Tijdschrift voor Urologie

Colofon

Inhoud

Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media. Verschijnt achtmaal per jaar. ©Bohn Stafleu van Loghum 2014 ISSN 2211-3037

Tijdschrift voor Urologie

Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, dr. R.P. Meijer, dr. B.F.M. Blok De Urograaf: dr. A.N. Vis (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, drs. M.S. Rahnama’i, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa, drs. M.J. Yska International Advisory Board prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België; prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgever: R. Kroeks Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten. Redactiesecretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel. 030-638 37 98 of [email protected] Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer 32107635 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd.

Editorial65 Abstracts Voorjaarsvergadering NVU, 22 en 23 mei 2014

66

Editorial Eind mei is het weer zover. De voorjaarsvergadering in Rotterdam met een interessant wetenschappelijk programma. In dit abstractnummer treffen jullie weer een grote variatie van onderwerpen aan. Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat veel abstracts uit bekende onderzoekslijnen komen, die ook regelmatig de revue passeren op de NVU- en andere congressen. Daarnaast zijn er opnieuw abstracts geselecteerd over de bekende registraties van veelal relatief nieuwe technieken, dan wel robotoperaties. Het is bekend dat deze registraties de kwaliteit van de ingrepen in ieder geval verbeteren, wat gunstig is voor de urologische patiënt. Er is deze keer ook een abstract opgenomen over infecties en blaasderivaties, een hot topic. Goed dat dit ­nader onderzocht wordt. Infecties en resistentie zijn een steeds groter wordend probleem. Ik verwacht dat urologen, arts-assistenten en promovendi in groten getale naar Rotterdam zullen afreizen om voor goede interactie te zorgen. Peter Mulders, sectieredacteur wetenschappelijk gedeelte Tijdschrift voor Urologie

Advertentieverkoop Paul Bakker, tel. 030-638 39 28, [email protected]; Gertjan Verhoog, tel. 030-638 37 65, g.verhoog@bsl. nl; Peter de Jong, tel. 030-638 38 88, [email protected] Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, tel. 030-638 37 36, fax 030638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Abonnementsprijs (print + online toegang): € 81,50. Abonnementsprijs (enkel online toegang): € 48,90 Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie www.nvu.nl

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Abstracts Voorjaarsvergadering NVU, 22 en 23 mei 2014 1 Recidiefvrije overleving van patiënten met intermediair- en hoogrisico nietspierinvasieve blaastumoren behandeld met chemohyperthermie of BCG. Een gerandomiseerde fase III-studie T.J.H. Arends, H. Arentsen, J. Falke, J.M. Lammers, A.G. van der Heijden en J.A. Witjes Radboudumc, Nijmegen

Introductie Het recidiefpercentage bij niet-spierinvasieve blaastumoren (NMIBC) is, ondanks aanvullende behandelingen, hoog. Nieuwe behandelingen zijn nodig om deze recidiefkans te verlagen. De 102.1-studie, een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde klinische trial, is opgezet om gecombineerde hyperthermie van de blaas en intravesicale chemotherapie (Synergo®; C-HT) te vergelijken met BCG-immunotherapie, als profylactische behandeling bij intermediair- en hoogrisico papillaire NMIBC. Materiaal en methoden Patiënten met een intermediair- of hoogrisico NMIBC werden tussen 2002 en 2012 gerandomiseerd tussen eenjaars-C-HT (inductie: zeswekelijks en nadien zes onderhoudsbehandelingen) en BCG-therapie (inductie: zeswekelijks en nadien negen onderhoudsbehandelingen). Mediane follow-up was 22 maanden in de C-HT- en 18 maanden in de BCG-groep. Recidiefvrije overleving (RVO) was het primaire doel. Het secundaire doel was de veiligheid van beide middelen. C-HT en BCG RVO 100

Recidiefvrije overleving

p = 0,023 80 60 40 C-HT 20

BCG

0 0

12 Maanden

24

Figuur 1.1.  Recidiefvrije overleving in de C-HT- en BCG-groep.

66

Resultaten 190 patiënten werden geïncludeerd. 132 patiënten waren geschikt voor RVO-analyse en 184 voor de veiligheidsanalyse. De basiskarakteristieken waren gelijk verdeeld over beide groepen. De tweejaars-RVO was 78,3% en 66,7% voor de C-HT-groep en de BCGgroep, respectievelijk (p = 0,023; figuur 1.1). Alhoewel de meeste bijwerkingen niet significant verschilden, werden koorts, vermoeidheid en artralgie significant vaker gezien in de BCG-groep. Daarentegen werden blaaspijn en blaaskrampen meer gemeld in de C-HTgroep. Spierinvasieve progressie, in zowel de C-HT als de BCG-groep, was laag: 1,7% en 2,8%, respectievelijk. Conclusie C-HT is een veilige en effectieve behandeling bij intermediair en hoogrisico papillaire NMIBC. De tweejaars-RVO is significant hoger bij C-HT in vergelijking met BCG. Het bijwerkingenprofiel is grotendeels vergelijkbaar. Het aantal systemische bijwerkingen is hoger in de BCG-groep.

2 Herstel van de urotheelbarrière bij blaaspijnsyndroom B.B. Rozenberg, D.A.W. Janssen, C.F.J. Janssen, J.P.F.A. Heesakkers en J.A. Schalken Radboudumc, Nijmegen

Introductie Bij patiënten met het blaaspijnsyndroom worden vaak verschillende blaasspoelingen toegepast. Een van deze spoelingen is chondroïtinesulfaat (CS). CS is een van de glycosaminoglycanen (GAG’s) en vormt een belangrijk onderdeel van de urotheelbarrière. Bij patiënten met BPS ontbreekt vaak de laag met CS aan de luminale zijde van het urotheel. Door een verminderde barrière kunnen bestanddelen vanuit de urine de blaaswand in diffunderen en klachten veroorzaken. In deze studie hebben we het effect van CS op de urotheelbarrière geëvalueerd met behulp van een in-vitromodel. Materiaal en methoden Primaire varkensurotheelcellen werden gekweekt op Transwell inserts waarover de weerstand gemeten werd met behulp van Transepithelial Electrical Resistance (TEER). De TEER is een maat voor de barrière van het Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Effect CS

TEER [%]

150

100 50

0

+C S Pr ot am in

Pr ot am in

N eg at ive

co n

tro l

-50

Experimental group

Figuur 2.1.

urotheel. De urotheelcellen werden aangezet tot differentiatie, zodat ze een dicht urotheel vormden met een hoge weerstand. Vervolgens werden de cellen behandeld met protamine, dat de bovenste laag beschadigt, waardoor een verminderde weerstand ontstaat, om zo de situatie zoals bij BPS na te bootsen. Een aantal inserts werd aanvullend met CS behandeld in een poging de weerstand te herstellen. De drie onderzoeksgroepen waren: negatieve controle, protamine, protamine plus CS, met n = 2 in alle groepen. Resultaten Na het spoelen van protamine daalde de TEER zoals verwacht. Na een dag werd de protamine verwijderd en CS toegevoegd. Hierop steeg de TEER procentueel significant (p < 0,01) meer in de groep met CS dan in de groep zonder CS (figuur 2.1). Conclusie Spoeling met CS in vitro geeft een significant beter herstel van de TEER, wat een maat is voor de barrièrefunctie. Dit kan een verklaring zijn voor het positieve effect van CS-spoelingen zoals toegepast in de kliniek bij BPS-patiënten.

3 ‘Human Leukocyte Antigen’ klasse 1-expressie in peniscarcinoom en relatie met klinische parameters R.S. Djajadiningrat, S. Horenblas, J. Sanders, J. de Jong en E.S. Jordanova Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek

Introductie Tumorcellen kunnen eigenschappen verwerven waarmee ze ontsnappen aan herkenning en vervolgens eliminatie door het immuunsysteem. Een van de cruciale mechanismen hiervoor is downregulatie van humaan leukocytenantigeen (HLA) klasse I-moleculen en upregulatie van niet-klassieke HLA-E- en -G-moleculen, nadelig voor de herkenning en lysis van tumorcellen door cytotoxische T-cellen en naturalkillercellen. Beide mechanismen zijn in verschillende kankers gerelateerd aan overleving. Ons doel was om de prognostische waarde van HLA-expressie te onderzoeken in een groot cohort patiënten met peniscarcinoom (PC). Materiaal en methoden Opgeslagen paraffinemateriaal van 154 patiënten die met PC waren behandeld tussen 2000 en 2009 werd opgevraagd uit ons pathologiearchief. Tissue microarrays werden geconstrueerd en gekleurd met antilichamen tegen HLA-A, HLA-B/C, ß2-microglobuline (ß2m), HLA-E en HLA-G. Expressie werd semikwantitatief gescoord op basis van de intensiteit en het percentage gekleurde tumorcellen. Vijfjaarsoverleving werd berekend met de Kaplan-Meier-methode en het Cox-regressiemodel. Resultaten Normale expressie van ß2m, HLA-A en HLA-B/C werd gezien bij respectievelijk 32%, 20% en 25% van de patiënten. Patiënten met zwakke ß2m-expressie hadden een slechtere vijfjaarsoverleving (82%) dan patiënten zonder expressie (97%; p = 0,02). Patiënten met zwakke HLA-A-expressie hadden ook een significant slechtere vijfjaarsoverleving (74%) dan patiënten met een normale (87%) of zonder expressie (93%; p = 0,039). Zwakke HLA-A-expressie was ook een onafhankelijke voorspeller van overleving na correctie voor lymfeklierstatus, differentiatiegraad en T-sta­ dium (HR = 4,1; 95%-CI = 1,4-12,2). Conclusie HLA-downregulatie komt vaak voor in PC, en partieel verlies van ß2m en HLA-A zijn gerelateerd aan een slechte overleving. HLA-A-expressie is een onafhankelijke prognostische factor voor overleving na correctie voor covariabelen. Dit is wereldwijd de eerste studie bij patiënten met peniscarcinoom waarbij HLA-expressie bepaald is. Een goed begrip van de relevantie en de mechanismen van HLA-downregulatie kan in de toekomst mogelijk bijdragen tot de ontwikkeling van tumorvaccins en Tcelgebaseerde immunotherapieën.

Ziekenhuis, Amsterdam; Vrije Universiteit Medisch ­C entrum, Amsterdam

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

67

4 Beeldfusie van [18F]-fluoromethyl­ choline PET/ CT en diffusiegewogen MRI voorspelt betrouwbaar de aanwezigheid van lymfekliermetastasen bij patiënten met primair prostaatcarcinoom T.D. de Haan, J. Beukinga, P.L. Jager, M.F. Boomsma, M. van ’t Veer-ten Kate, B. Ladde, J. van Dalen en

Conclusie Beeldfusie van de FCH PET/CT- met DW MRI-scan voorspelt betrouwbaar de aanwezigheid van lymfekliermetastasen bij patiënten met een hoogrisicoprostaatcarcinoom. Op grond van deze resultaten zou kunnen worden afgezien van extended PLND indien de gefuseerde FCH PET/CT- en DW MRI-beeldvorming positief is.

M.G. Steffens Isalaklinieken, Zwolle

Introductie Zowel [18F]-fluoromethylcholine (FCH) PET/CT als diffusiegewogen (DW) MRI wordt toegepast bij de lymfeklierstadiëring bij prostaatcarcinoom. Beide technieken hebben hun beperkingen voor betrouwbare stadiëring. Beeldfusie van beide technieken kan leiden tot een meer accurate stadiëring. Deze studie onderzocht prospectief de accuratesse van softwarematig gefuseerde FCH PET/CT- en DW MRIbeelden met histologie als gouden standaard. Materiaal en methoden 18 patiënten met een hoog risico op lymfekliermetastasen (> 30% MSK-nomogram) kregen een FCH PET/ CT- en een DW MRI-scan voorafgaand aan een extended PLND (lymfeklierdissectie). Het preparaat werd op een in acht regio’s verdeeld anatomisch model gespeld op dezelfde plaats waar het was uitgenomen en aangeboden voor histologisch onderzoek, waarbij elke lymfeklier afzonderlijk werd beoordeeld. Deze lymfeklier‘mapping’ werd gebruikt als gouden standaard. FCH PET/CT- en DW MRI-beelden werden na softwarematige fusie beoordeeld, waarbij een lymfeklier positief werd beoordeeld indien deze op MRI zichtbaar was (cutoff 5 mm) en opname te zien was van FCH. Resultaten werden vergeleken met histologie op drie manieren: overall per patiënt, per kant (links/rechts) en per regio. Resultaten 11 van de 18 patiënten hadden histologisch bewezen lymfekliermetastasen, waarbij 18 kanten en 25 regio’s positief waren. Op patiëntniveau scoorde gefuseerde FCH PET/CT- en DW MRI-stagering een sensitiviteit van 82% en een specificiteit van 100% met een positive predictive value (PPV) en een negative predictive value (NPV) van 100% en 78%, respectievelijk. Analyse per kant (n = 36) gaf een sensitiviteit en specificiteit van 61% en 94% met een PPV en NPV van 92% en 71%. Analyse per regio (n = 144) gaf een sensitiviteit en specificiteit van 52% en 98%, met een PPV en NPV van 87% en 91%. Analyse per regio werd bemoeilijkt door vergelijking van driedimensionale beeldvorming met het tweedimensionale anatomisch model.

68

5 MR-TRUS-fusiegeleide biopten bij klinische verdenking prostaatcarcinoom, gerelateerd aan de PI-RADS-score: een pilotstudie J.S. Sipkens, H. Vergunst, J.P.A. van Basten en D.M. Somford Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Introductie Bij patiënten met een verhoogd PSA en negatieve TRUS-geleide biopten wordt met MR-geleide biopten (MRGB) in 41-63% van de gevallen alsnog prostaatcarcinoom (PCa) gedetecteerd. MRGB is echter beperkt beschikbaar, tijdrovend en kostbaar. Gerichte biopten van op een MRI-scan voor PCa suspecte gebieden met behulp van MR-TRUS-fusie zouden een praktisch alternatief kunnen zijn voor MRGB. In deze pilotstudie worden de haalbaarheid en effectiviteit van MR-TRUS-fusiegeleide prostaatbiopsie onderzocht. Materiaal en methode Bij 22 patiënten (gemiddelde leeftijd: 68 jaar; mediaan PSA: 10,0 (bereik 1,2-29 ng/ml); mediaan aantal TRUS-geleide negatieve biopsiesessies: twee (bereik één tot vier sessies)) werd een 3-Tesla multiparametrische detectie-MRI-scan verricht. Middels MR-TRUSfusie werden voor PCa verdachte gebieden gemarkeerd, en vond vervolgens transperineale gerichte biopsie plaats. Bij vier patiënten betrof het herhaalbiopten binnen een active surveillanceprotocol (AS), bij één patiënt was er sprake van een biochemisch recidief na externe radiotherapie. In totaal werden 30 laesies gepuncteerd, waarvan 24 met een bekende PI-RADSscore. Resultaten Bij patiënten met eerdere negatieve TRUS-geleide biopten (n = 17) werd in 58,8% van de gevallen PCa gedetecteerd. In de AS-groep (n = 4) werd bij één patiënt geen PCa gevonden, bij twee patiënten werd een Gleason 3+3 = 6 PCa bevestigd en bij één patiënt werd Gleason 3+4 = 7 PCa vastgesteld. Geen enkele PIRADS 2-laesie bleek positief voor PCa. Bij PI-RADS 3- en 4-laesies werd in 16,7% respectievelijk 50% van Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

NIEUW: XOFIGO BIJ DE BEHANDELING VAN mCRPC ®

voor volwassenen met castratieresistent prostaatcarcinoom, symptomatische botmetastasen en geen bekende viscerale metastasen.1

Verlengt het leven. Gericht op botmetastasen. 1

1

3,6

maanden

langere overleving met Xofigo® HR = 0,70 (95% BI: 0,58 – 0,83)1

• 3,6 maanden overlevingswinst§1,2 • Significante overlevingswinst in chemonaïeve en post-docetaxel subgroepen§2 • Uitstel van eerste skeletgerelateerde event met 5,8 maanden§1 • Minder bijwerkingen t.o.v. placebo2 • Toename kwaliteit van leven t.o.v. placebo2

§Ten opzichte van placebo. Zie voor referenties en productinformatie elders in dit blad. L.NL.SM.02.2014.0601

Tijd voor meer

▼

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Xofigo® 1000 kBq/ml oplossing voor injectie Samenstelling: Werkzame stof: radium Ra-223 dichloride (radium-223 dichloride, 1000 kBq/ml, op de referentiedatum overeenkomend met 0,53 ng radium-223). Elke injectieflacon bevat 6 ml oplossing (op de referentiedatum 6,0 MBq radium-223 dichloride). Hulpstoffen: Water voor injecties, natriumcitraat, natriumchloride, zoutzuur verdund. Indicatie: Behandeling van volwassenen met castratieresistent prostaatcarcinoom, symptomatische botmetastasen en geen bekende viscerale metastasen. Xofigo dient alleen te worden toegediend door personen die bevoegd zijn om met radioactieve geneesmiddelen te werken binnen een hiertoe aangewezen klinische setting. Contra-indicaties: Er zijn geen contra-indicaties bekend. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Beenmergsuppressie, met name trombocytopenie, neutropenie, leukopenie en pancytopenie, is gemeld. Hematologische evaluatie van patiënten moet uitgevoerd worden bij aanvang van de behandeling en vóór elke volgende dosis. Indien er binnen 6 weken na de laatste toediening van Xofigo geen herstel van het absolute aantal neutrofielen (ANC) en de hemoglobine is opgetreden, ondanks het ontvangen van standaard zorg, mag de behandeling met Xofigo alleen worden voortgezet na een zorgvuldige afweging van de voordelen en risico’s. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met tekenen van verminderde beenmergreserve, bijv. na een eerdere cytotoxische chemotherapie en/of radiotherapie (EBRT, external beam radiation therapy) of patiënten met gevorderde diffuse infiltratie van het bot (EOD4; ‘superscan’), aangezien er een verhoogde incidentie van hematologische bijwerkingen zoals neutropenie en trombocytopenie is waargenomen. Beperkte beschikbare gegevens geven aan dat patiënten die chemotherapie krijgen nadat ze met Xofigo zijn behandeld, een vergelijkbaar hematologisch profiel hadden vergeleken met patiënten die chemotherapie kregen na placebo. Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa: omdat Xofigo via de feces wordt uitgescheiden, kan straling leiden tot een verergering van acute inflammatoire darmziekten. Daarom dient Xofigo alleen te worden toegediend na zorgvuldige afweging van de voordelen en risico’s bij deze patiënten. Bij patiënten met onbehandelde, dreigende of al aanwezige ruggenmergcompressie dient behandeling met standaardzorg volgens klinische indicatie te worden voltooid voordat de behandeling met Xofigo wordt gestart of hervat. Bij patiënten met botfracturen dienen de fracturen orthopedisch te worden gestabiliseerd voordat de behandeling met Xofigo wordt gestart of hervat. Bij patiënten die behandeld werden met bisfosfonaten en Xofigo kan een verhoogd risico op de ontwikkeling van osteonecrose van de kaak (ONJ) niet uitgesloten worden. In de fase III-studie zijn gevallen van ONJ gemeld bij 0,67% van de patiënten (4/600) in de Xofigo-arm in vergelijking met 0,33% van de patiënten (1/301) in de placeboarm. Alle patiënten met ONJ waren echter eerder of gelijktijdig aan bisfosfonaten blootgesteld en hadden eerder chemotherapie gehad. Xofigo draagt bij aan de totale cumulatieve hoeveelheid straling waaraan patiënten op de lange termijn worden blootgesteld en kan dan ook gepaard gaan met een verhoogd risico op kanker en erfelijke defecten. Er zijn geen gevallen gemeld van Xofigo-geïnduceerde kanker in de klinische studies met een follow-upperiode tot en met drie jaar. Afhankelijk van het toegediende volume kan dit geneesmiddel tot maximaal 2,35 mmol (54 mg) natrium per dosis bevatten. Bijwerkingen: Zeer vaak: trombocytopenie, diarree, braken, misselijkheid; Vaak: neutropenie, pancytopenie, leukopenie, injectieplaatsreacties; Soms: lymfopenie. Handelsvorm: Injectieflacon met 6 ml oplossing voor injectie. Nummer van de vergunning: EU/1/13/873/001. Vergunninghouder: Bayer Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC: november 2013. Versie: november 2013. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar. Referenties 1. SmPC Xofigo® (radium Ra-223 dichloride), 2013. 2. Parker C, et al. N Engl J Med. 2013;369(3):213-223.

Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte

▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/ of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering voor volwassen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Nierinsufficiëntie: Betmiga is niet onderzocht bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig hebben) en wordt daarom niet aanbevolen bij deze patiënten. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Leverinsufficiëntie: Betmiga is niet onderzocht bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie en wordt daarom niet aanbevolen bij deze patiënten. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met lichte en matige leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Hypertensie: Betmiga is niet geëvalueerd bij patiënten met ernstige ongecontroleerde hypertensie en wordt daarom niet aanbevolen bij deze patiënten. QT-interval verlenging: Bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of patiënten die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen, dient mirabegron met voorzichtigheid te worden gebruikt. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Mirabegron dient niet te worden gebruikt tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van de CYP-isozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten. Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide, propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met gevoelige P-gpsubstraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik (en volledige SmPC). Bijwerkingen:Vaak: Urineweginfectie, Tachycardie; Soms: Vaginale infectie, Cystitis, Palpitaties, Atriumfibrilleren, Dyspepsie, Gastritis, Urticaria, Huiduitslag, Maculaire uitslag, Papulaire uitslag, Pruritus, Gewrichtszwelling, Vulvovaginale pruritus, Verhoogde bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: Ooglid-oedeem, Lip-oedeem, Leukocytoclastische vasculitis, Purpura Afleveringsstatus: Uitsluitend recept Raadpleeg de volledige productinformatie (SmPC) voor meer informatie over Betmiga. Op aanvraag verkrijgbaar bij Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. www.astellas.nl Datum: 13-03-2014 (gebaseerd op SmPC van januari 2014) Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken, januari 2014.

14-MIR-028

radium Ra 223 dichloride

Zytiga verkorte productinformatie - Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/0414/0002

geneesmiddel is onderworpen aan 1aanvullende monitoring en het is hierdoor belangrijk om elke mogelijke bijwerking gerelateerd aan dit geneesmiddel te melden. ▼ Ditbijsluiter 1403-NL117 Xofigo TvU_90x132.indd 04-03-14 12:31 ASBE1419.v2 VPI 90132.indd 1 08-04-14 14:57 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZYTIGA 250 mg tabletten. • KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 250 mg abirateronacetaat. Hulpstoffen met bekend effect: Elke tablet bevat 189 mg lactose en 6,8 mg natrium. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Witte tot gebroken witte, ovale tabletten, waarop aan één kant AA250 werd aangebracht. Therapeutische indicaties: ZYTIGA is met prednison of prednisolon geïndiceerd voor: - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen die asymptomatisch of licht symptomatisch zijn na falen van androgeendeprivatietherapie en voor wie behandeling met chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is (zie rubriek 5.1); - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen bij wie de ziekte progressief was tijdens of na een chemotherapieschema op basis van docetaxel. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 1.000 mg (vier tabletten van 250 mg) als eenmalige dagelijkse dosis, niet met voedsel in te nemen (zie de informatie over de wijze van toediening). Als de tabletten met voedsel worden ingenomen, verhoogt dat de blootstelling aan abirateron (zie de rubrieken 4.5 en 5.2). ZYTIGA moet worden gebruikt met een lage dosis prednison of prednisolon. De aanbevolen dosis prednison of prednisolon is 10 mg per dag. Bij patiënten die niet chirurgisch zijn gecastreerd, moet chemische castratie met een LHRH-analoog tijdens de behandeling worden voortgezet. Serumtransaminases moeten worden bepaald voordat de behandeling wordt gestart, elke twee weken in de eerste drie maanden van de behandeling en daarna maandelijks. De bloeddruk, het serumkalium en de vochtretentie moeten maandelijks worden gemeten (zie rubriek 4.4). Patiënten met een aanzienlijk risico op congestief hartfalen dienen echter gedurende de eerste drie maanden van de behandeling elke twee weken gecontroleerd te worden en daarna maandelijks (zie rubriek 4.4). Bij patiënten met reeds bestaande hypokaliëmie of degenen die hypokaliëmie ontwikkelen terwijl ze met ZYTIGA worden behandeld, dient overwogen te worden de kaliumconcentratie bij de patiënt op ≥ 4,0 mM te houden. Voor patiënten die ≥ graad 3 toxiciteiten ontwikkelen, waaronder hypertensie, hypokaliëmie, oedeem en andere, non-mineralocorticoïde toxiciteiten, dient de behandeling te worden onderbroken en geschikte medische behandeling te worden ingesteld. Behandeling met ZYTIGA mag niet eerder worden hervat dan nadat de symptomen van de toxiciteit zijn afgenomen tot graad 1 of tot baseline. In geval van een gemiste dagdosis van ZYTIGA, prednison of prednisolon, moet de behandeling de volgende dag worden hervat met de gebruikelijke dagdosis. Levertoxiciteit: Voor patiënten die tijdens de behandeling levertoxiciteit ontwikkelen (alanineaminotransferase [ALAT] verhoogd of aspartaataminotransferase [ASAT] verhoogd tot meer dan 5 maal de bovengrens van de normaalwaarde [ULN]), moet de behandeling onmiddellijk worden onderbroken (zie rubriek 4.4). Nadat de leverfunctietestwaarden weer op baseline van de patiënt zijn, kan de behandeling worden hervat in een verlaagde dosis van 500 mg (twee tabletten) eenmaal per dag. Bij patiënten bij wie de behandeling is hervat, moeten serumtransaminases minimaal elke twee weken gedurende drie maanden gecontroleerd worden en daarna maandelijks. Als de levertoxiciteit bij de verlaagde dosis van 500 mg per dag opnieuw optreedt, moet de behandeling worden beëindigd. Als patiënten op enig moment tijdens de behandeling ernstige levertoxiciteit ontwikkelen (ALAT of ASAT 20 maal de bovengrens van de normaalwaarde), moet de behandeling worden stopgezet en mogen patiënten niet opnieuw worden behandeld. Leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met reeds bestaande milde leverinsufficiëntie, Child Pugh Klasse A. Aangetoond is dat matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B) de systemische blootstelling aan abirateron met ongeveer een factor 4 verhoogt na eenmalige orale doses van 1.000 mg abirateronacetaat (zie rubriek 5.2). Er zijn geen gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid van meervoudige doses abirateronacetaat, toegediend aan patiënten met matige of ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B of C). Een dosisaanpassing kan niet voorspeld worden. Het gebruik van ZYTIGA moet zorgvuldig worden geëvalueerd bij patiënten met matige leverinsufficiëntie, bij wie het voordeel duidelijk moet opwegen tegen de mogelijke risico’s (zie de rubrieken 4.2 en 5.2). ZYTIGA mag niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige leverinsufficiënte (zie de rubrieken 4.3, 4.4 en 5.2). Nierinsufficiëntie: Bij patiënten met nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk (zie rubriek 5.2). Er is echter geen klinische ervaring bij patiënten met prostaatkanker en ernstige nierinsufficiëntie. Bij deze patiënten is voorzichtigheid geboden (zie rubriek 4.4). Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van dit geneesmiddel bij pediatrische patiënten, aangezien prostaatkanker bij kinderen en adolescenten niet voorkomt. Wijze van toediening: ZYTIGA moet minstens twee uur na het eten worden ingenomen en na het innemen van de tabletten mag men minstens één uur niet eten. Deze tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met water. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. - Vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn (zie rubriek 4.6). - Ernstige leverinsufficiëntie [Child Pugh-klasse C (zie de rubrieken 4.2, 4.4 en 5.2)]. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen die worden gezien, zijn perifeer oedeem, hypokaliëmie, hypertensie en urineweginfectie. Andere belangrijke bijwerkingen zijn onder andere hartaandoeningen, levertoxiciteit, breuken en allergische longblaasjesontsteking. ZYTIGA kan hypertensie, hypokaliëmie en vochtretentie veroorzaken als farmacodynamisch gevolg van het werkingsmechanisme. In klinische studies werden verwachte mineralocorticoïde bijwerkingen vaker gezien bij patiënten die werden behandeld met ZYTIGA dan bij patiënten die werden behandeld met placebo: hypokaliëmie bij 21% versus 11%, hypertensie bij 16% versus 11% en vochtretentie (perifeer oedeem) bij 26% versus 20%. Bij patiënten die werden behandeld met ZYTIGA werden CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypokaliëmie en CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypertensie gezien bij respectievelijk 4% en 2% van de patiënten. Mineralocorticoïde reacties konden in het algemeen succesvol medisch worden behandeld. Gelijktijdig gebruik van een corticosteroïd verlaagt de incidentie en de ernst van deze bijwerkingen (zie rubriek 4.4). Samenvatting van bijwerkingen in tabelvorm: In studies bij patiënten met gemetastaseerde gevorderde prostaatkanker die een luteinising hormone releasing hormone (LHRH) analoog gebruikten of eerder een orchidectomie ondergingen, werd ZYTIGA toegediend in een dosis van 1.000 mg per dag in combinatie met een lage dosis prednison of prednisolon (10 mg per dag). Bijwerkingen die tijdens klinische studies en postmarketingervaring zijn waargenomen, staan hieronder vermeld naar frequentiecategorie. De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), zeer zelden (<1/10.000). Binnen elke frequentiecategorie zijn de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst. Tabel 1 Bijwerkingen vastgesteld in klinische studies en postmarketing: Infecties en parasitaire aandoeningen: zeer vaak: urineweginfectie, vaak: sepsis. Endocriene aandoeningen: soms: bijnierinsufficiëntie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: hypokaliëmie. vaak: hypertriglyceridemie. Hartaandoeningen: vaak: hartfalen*, angina pectoris, aritmie, atriale fibrillatie, tachycardie. Bloedvataandoeningen: zeer vaak: hypertensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: zelden: allergische longblaasjesontstekinga. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: diarree. vaak: dyspepsie. Lever- en galaandoeningen: vaak: alanineaminotransferase verhoogd, aspartaataminotransferase verhoogd. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: rash. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: myopathie, rabdomyolyse. Nier- en urinewegaandoeningen: vaak: hematurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: zeer vaak: oedeem perifeer. Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: vaak: breuken**. (*Hartfalen omvat ook congestief hartfalen, linkerventrikeldisfunctie en ejectiefractie verlaagd. ** Breuken omvat alle breuken met uitzondering van pathologische breuk. a Spontane rapportage uit postmarketingervaring). De volgende CTCAE (versie 3.0)-graad 3 bijwerkingen traden op bij patiënten die met ZYTIGA werden behandeld: hypokaliëmie 3%; urineweginfectie, alanineaminotransferase verhoogd, hypertensie, aspartaataminotransferase verhoogd, breuken 2%; perifeer oedeem, hartfalen en atriale fibrillatie elk 1%. CTCAE (versie 3.0)-graad 3 hypertriglyceridemie en angina pectoris kwamen voor bij < 1% van de patiënten. CTCAE (versie 3.0)-graad 4 perifeer oedeem, hypokaliëmie, urineweginfectie, hartfalen en breuken kwamen voor bij < 1% van de patiënten. Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: Cardiovasculaire reacties: Beide fase 3-studies sloten patiënten uit met ongecontroleerde hypertensie, klinisch relevante hartziekte blijkens een myocardinfarct of een manifestatie van arteriële trombose in de afgelopen 6 maanden, ernstige of onstabiele angina of hartfalen met NYHA klasse III of IV (studie 301) of hartfalen klasse II tot IV (studie 302) of een gemeten cardiale ejectiefractie van < 50%. Alle ingesloten patiënten (zowel behandeld met medicatie als met placebo) werden gelijktijdig behandeld met androgeendeprivatietherapie, voornamelijk door middel van LHRH analogen, hetgeen geassocieerd is met diabetes, myocardinfarct, cerebrovasculair accident en plotse hartdood. De incidentie van cardiovasculaire bijwerkingen in de fase 3-studies bij patiënten die ZYTIGA gebruikten, ten opzichte van patiënten die placebo innamen, waren als volgt: hypertensie 14,5% vs. 10,5%, atriale fibrillatie 3,4% vs. 3,4%, tachycardie 2,8% vs. 1,7%, angina pectoris 1,9% vs. 0,9%, hartfalen 1,9% vs. 0,6% en aritmie 1,1% vs. 0,4%. Levertoxiciteit: Levertoxiciteit met verhoogd ALAT, aspartaattransaminase (ASAT) en totaal bilirubine, is gemeld bij patiënten die met ZYTIGA werden behandeld. In alle klinische studies werden verhoogde leverfunctietestwaarden (ALAT- of ASAT verhoging > 5 x ULN (upper limit of normal) of bilirubineverhoging > 1,5 x ULN) gemeld bij ongeveer 4% van de patiënten die ZYTIGA ontvingen, doorgaans tijdens de eerste 3 maanden na het starten van de behandeling. Patiënten met verhoogde ALAT- of ASAT waarden op baseline hadden in de klinische studie 301 een grotere kans op verhoogde leverfunctietestwaarden dan degenen met normale waarden op baseline. Wanneer verhogingen van ALAT of ASAT > 5 x ULN of verhogingen van bilirubine > 3 x ULN werden gezien, werd ZYTIGA onderbroken of stopgezet. In twee gevallen trad er een aanzienlijke verhoging op van de leverfunctietestwaarden (zie rubriek 4.4). Deze twee patiënten, met normale leverfunctie op baseline, kregen ALAT- of ASAT verhogingen van 15 tot 40 x ULN en bilirubineverhogingen van 2 tot 6 x ULN. Na beëindiging van ZYTIGA normaliseerden bij beide patiënten de leverfunctietestwaarden en één patiënt werd opnieuw behandeld zonder dat de verhoogde waarden terugkeerden. In studie 302 werden verhogingen van ALAT of ASAT van graad 3 of 4 waargenomen bij 35 (6,5%) patiënten die met ZYTIGA werden behandeld. De verhogingen van aminotransferases verdwenen bij alle patiënten op 3 na (2 met nieuwe multipele levermetastases en 1 met ASAT-verhoging ongeveer 3 weken na de laatste dosis van ZYTIGA). Staken van de behandeling wegens verhoging van ALAT en ASAT werd gemeld bij respectievelijk 1,7% en 1,3% van de patiënten behandeld met ZYTIGA en bij respectievelijk 0,2% en 0% van de patiënten behandeld met placebo. Er werden geen overlijdensgevallen gemeld als gevolg van levertoxiciteit. In klinische studies werd het risico voor levertoxiciteit beperkt door uitsluiting van patiënten met hepatitis of significante afwijkingen van de leverfunctietesten op baseline. In studie 301 werden patiënten met ALAT en ASAT ≥ 2,5 x ULN op baseline in afwezigheid van levermetastases en > 5 x ULN indien er wel levermetastases aanwezig waren uitgesloten van deelname. In studie 302 konden patiënten met levermetastasen niet worden geïncludeerd en werden patiënten met ALAT en ASAT ≥2,5 x ULN op baseline uitgesloten. Als zich bij patiënten die deelnamen aan klinische studies abnormale leverfunctietestwaarden ontwikkelden, werden deze op doortastende wijze behandeld door middel van een verplichte onderbreking van de behandeling en hernieuwde behandeling alleen toe te staan nadat de leverfunctietestwaarden waren gedaald tot de waarden zoals gemeten bij de patiënt op baseline (zie rubriek 4.2). Patiënten met verhogingen van ALAT of ASAT > 20 x ULN werden niet opnieuw behandeld. De veiligheid van hervatting van de behandeling bij dergelijke patiënten is onbekend. Het mechanisme dat tot levertoxiciteit leidt, is niet duidelijk. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Website: www.fagg.be. Nederland, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Ronde witte HDPE flessen met een polypropyleen kindveilige dop, met 120 tabletten. Elke verpakking bevat 1 fles. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/714/001. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 16/01/2014. Meer informatie is beschikbaar op verzoek. www.janssennederland.nl, E-mail: [email protected], Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

JAN 0944 DEF TvU Bijsluiter 184x132 01.indd 1

28/04/14 17:11

Tabel 5.1. Detectiepercentages MR-TRUS-fusie. PI-RADS

n

PCa (%)

PCa > 3+3 = 6 (%)

X

6

4 (66,7)

3 (50)

2

3

0 (0)

0 (0)

3

6

1 (16,7)

0 (0)

4

6

3 (50)

0 (0)

5

9

7 (77,8)

5 (55,6)

de gevallen PCa aangetoond, terwijl PI-RADS 5-laesies in 77,8% van de gevallen positief waren voor PCa (tabel 5.1). Conclusie Deze eerste resultaten met MR-TRUS-fusiegeleide biopsie suggereren dat de PCa-detectiekans vergelijkbaar is met MRGB. De toepassing van deze techniek is veelbelovend en kan de implementatie van gerichte biopten in de algemene urologische praktijk in belangrijke mate faciliteren.

6 Resultaten van elektro-ejaculatie als methode voor fertiliteitspreservatie in puberale jongens met kanker M.C. Adank, W. van Dorp, N.J. van Casteren, J.S.E. Laven, R. Pieters, M.M. van den Heuvel-Eibrink en M. Dinkelman-Smit

on’ werd verricht in EMBASE en PubMed. De uitkomst van elektro-ejaculatie werd gerelateerd aan patiëntkarakteristieken en reproductieve hormoonwaarden. Resultaten Elektro-ejaculatie werd verricht bij 11 jongens met een gemiddelde leeftijd van 13,7 jaar (range 12-16), Tanner-stadium G3P3 (range 2-5) en testisvolume 9,5 ml (range 6-15). Bij drie van de 11 patiënten (27%) werd semen verkregen dat geschikt was voor cryopreservatie. In de literatuur werd succesvolle elektro-ejaculatie beschreven bij tien van de 18 jongens (56%). Serumtestosteron was significant hoger bij patiënten met een succesvolle elektro-ejaculatie (8,3 nmol/l range 5,242,4) dan bij patiënten zonder geschikte opbrengst (1,7 nmol/l range 0,01-17,9) (p = 0,006). Conclusies Als bij puberale jongens met kanker reguliere semencryopreservatie middels masturbatie faalt, kan elektroejaculatie overwogen worden. In 27-56% van de gevallen kan alsnog succesvol semencryopreservatie plaatsvinden.

7 Kans op het vinden van zaadcellen met TESE bij mannen met een nietobstructieve azoöspermie

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam W.P.A. Boellaard, M. Dinkelman-Smit, G.W. van der

Introductie De overleving van kinderen met kanker is in de afgelopen decennia sterk verbeterd. Hierdoor is veel aandacht voor de langetermijneffecten van oncologische behandelingen, zoals infertiliteit. Cryopreservatie van semen wordt routinematig aangeboden aan jongens met kanker. Bij puberale jongens bij wie masturbatie niet succesvol is, zou elektro-ejaculatie een mogelijkheid kunnen zijn om semen te cryopreserveren. Deze studie beschrijft de resultaten van cryopreservatie door middel van elektro-ejaculatie bij kinderen met kanker die in ons centrum zijn behandeld en van patiënten die zijn beschreven in de literatuur. Materiaal en methoden Tussen 1998 en 2013 werd cryopreservatie aangeboden aan 114 jongens ouder dan tien jaar met ten minste beginnende puberteit (Tanner-stadium ≥ G2P2) voor de start van gonadotoxische therapie. Masturbatie was succesvol bij 106 patiënten. Bij 78 patiënten bevatte het ejaculaat motiele zaadcellen en vond cryopreservatie plaats (74%). Elektro-ejaculatie werd aangeboden als masturbatie niet mogelijk was of geen ejaculaat verkregen werd. Een systematisch literatuuronderzoek met zoektermen ‘male’, ‘neoplasm’, ‘child’, ‘fertility’, ‘sperm’, ‘electric stimulation’ en ‘cryopreservatiTijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

­H eijden en G.R. Dohle Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Bij mannen met een niet-obstructieve azoöspermie (NOA) worden geen zaadcellen in het ejaculaat gevonden door een stoornis in de spermatogenese. De enige optie voor deze mannen om genetisch eigen kinderen te krijgen, is door middel van geassisteerde reproductieve technieken (ART) met chirurgisch verkregen zaadcellen. Hierbij worden zaadcellen verkregen uit de testis middels testiculaire spermaextractie (TESE) en vervolgens gebruikt voor intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). In ons ziekenhuis is vanaf 2007 TESE verricht. De hiermee verkregen zaadcellen werden gecryopreserveerd en gebruikt in voortplantingscentra in Nederland, Duitsland en België. Het doel van deze studie is om onze TESE-resultaten te evalueren en prognostische factoren voor het vinden van zaadcellen bij TESE vast te stellen. Materiaal en methoden Retrospectief werd van alle patiënten die bij ons TESE ondergingen de oorzaak van de azoöspermie (obstructief of niet-obstructief), hormonen, echografie van de testes en genetisch onderzoek vastgelegd in een data69

Resultaten In de periode juli 2007 tot 2013 werd bij 239 patiënten een TESE verricht vanwege kinderwens bij azoöspermie: 192 patiënten hadden een NOA. Bij 55% van deze patiënten werden zaadcellen gevonden en kon cryopreservatie worden verricht. De kans op het vinden van zaadcellen bij mannen met een obstructieve azoöspermie was 100%. De kans op het vinden van zaadcellen bij TESE was alleen geassocieerd met de testishistologie. FSH, testosteron, testisvolume, leeftijd of BMI hadden geen voorspellende waarde voor de uitkomst van TESE. Conclusie Bij mannen met NOA is de kans op het vinden van zaadcellen bij TESE 55%. Er zijn geen prognostische factoren voor het vinden van zaadcellen bij TESE. Wel kan de PA-diagnose dienen als kwaliteitscontrole van het andrologielaboratorium.

8 De spermakwaliteit bij gevaccineerde mannen na bof-geassocieerde orchitis M. Uijldert, A. Meissner, A.A. de Melker, M. van Wely, C. Swaan, M. van der Sande, F. van der Veen en S. Repping Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Introductie Bij 3-38% van de mannen met een bof-infectie treedt een orchitis op, hetgeen kan leiden tot verminderde spermakwaliteit en daarmee tot vruchtbaarheidsproblemen. In Nederland is de laatste jaren een uitbraak van de bof onder merendeels gevaccineerde jonge mensen gaande. Het is onbekend in hoeverre een boforchitis bij gevaccineerde mannen leidt tot verminderde spermakwaliteit. Het doel van dit onderzoek was om semenparameters en hormoonwaarden bij gevaccineerde mannen met een bof-orchitis te vervolgen gedurende één jaar. Materiaal en methoden Gevaccineerde mannen met een bof-orchitis, ouder dan 18 jaar, en positieve bofserologie werden geïncludeerd. Vervolgens werd twee, zes, 15, 26 en 52 weken na de orchitis een semenanalyse verricht. Tevens werden twee, 26 en 52 weken na de orchitis LH, FSH, ­inhibine B en testosteron bepaald. Mannen bij wie prospectieve inclusie volgens protocol niet mogelijk was, werden op een later tijdstip geïncludeerd.

70

Concentratie (10e6)/ml

base. Het vinden van zaadcellen bij de TESE en de testis­ histologie-uitslag van het gelijktijdig afgenomen testisbiopt werden gescoord.

100

80

60

40

20

0

2 weken 6 weken 15 weken 26 weken >52 weken

Figuur 8.1.

Resultaten Er werden 20 mannen geïncludeerd. Gedurende het jaar na orchitis waren er significante veranderingen in spermakwaliteit. De gemiddelde zaadcelconcentratie was twee en zes weken na orchitis significant lager dan na 15, 26 en 52 weken (14x106/ml, 23x106/ml vs. 95x106/ml, 88x106/ml en 82x106/ml (p < 0,01); figuur 8.1). Ook motiliteit was in de acute fase (twee, zes weken) significant lager (14% resp. 28% vs. 48% resp. 50% en 45% (p < 0,01)). Volume en morfologie toonden geen veranderingen. 15 weken na herstel van de orchitis lag bij iedere man de zaadcelconcentratie boven de referentiewaarde van 15x106/ml. Bij slechts één patiënt werd na 52 weken een verlaagde concentratie geconstateerd (4x106/ml). Gemiddelden van LH, FSH, inhibine B en testosteron vielen binnen referentiewaarden en bleven onveranderd gedurende de follow-up. Conclusie Deze studie laat zien dat de concentratie en motiliteit van zaadcellen in de acute fase na met bof geassocieerde orchitis bij gevaccineerde mannen sterk afnemen en na 15 weken weer herstellen tot een normaal niveau. Het is daarom onwaarschijnlijk dat met bof geassocieerde orchitis bij gevaccineerde mannen tot langdurige vruchtbaarheidsproblemen leidt.

9 Praktijkvariatie in de behandeling van LUTS/BPH C.L. Kruydenberg, J.R. Spermon, J.J.H. Beck, P.L.M. Vijverberg, J.L.H.R. Bosch en H.H.E. van Melick St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht/Nieuwegein, Diakonessenhuis, Utrecht en Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden

Introductie KPMG/Plexus rapporteerde in de periode 2010-2013 aanzienlijke praktijkvariatie in de behandeling van Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

LUTS/BPH binnen Nederland. Praktijkvariatie roept vragen op over de ‘passendheid’ van de behandeling, wat in direct verband zou kunnen staan met de kwaliteit van zorg. Diverse gremia gebruiken het Plexusrapport om druk uit te oefenen op zorgverleners, terwijl er veel vragen bestaan over de oorzaken van praktijkvariatie. Deze studie tracht onderliggende factoren te identificeren voor de variatie in behandelkeuze bij nieuw gediagnosticeerde LUTS/BPH in drie ziekenhuizen in dezelfde regio. Materiaal en methoden In deze retrospectieve cohortstudie werden nieuwe patiënten met LUTS/BPH geïdentificeerd aan de hand van DBC-codes. De primaire uitkomst was de initiële behandeling (chirurgisch vs. conservatief); de behandeling na drie jaar follow-up was de secundaire uitkomst. De associatie tussen de initiële behandeling en de drie ziekenhuizen werd bepaald door middel van logistische regressie. Casemix- en artsgerelateerde factoren die significant verschillend waren tussen de drie ziekenhuizen werden geïdentificeerd om uitkomsten te kunnen corrigeren. Resultaten Het cohort bestond uit 494 patiënten. De percentages operatief behandelde patiënten waren significant verschillend tussen de ziekenhuizen: 20,6% in A, 8,8% in B en 6,0% in C (p < 0,000). Na de follow-upperiode van drie jaar verdween de significantie van deze verschillen (32,9% in A, 25,4% in B en 25,7% in C: p = 0,25). Belangrijke casemixfactoren waren: socio-economische status, vooraf gebruik van prostaatmedicatie, prostaatvolume en urge-incontinentie. Na correctie voor deze factoren waren er geen significante verschillen meer in de initiële behandeling. Conclusies Praktijkvariatie kent vele oorzaken en correctie voor casemixfactoren zorgt ervoor dat deze verschillen niet meer significant zijn voor de beschreven populatie. Hoewel deze studie retrospectief is en slechts drie ziekenhuizen heeft geanalyseerd, suggereren onze resultaten dat de uitkomsten KPMG/Plexus met de nodige voorzichtigheid gebruikt moet worden. Nader onderzoek hiernaar is zeker aangewezen.

10 Patiëntenervaring tijdens cystoscopie; wordt de uroloog anders gewaardeerd dan a(n)ios?

Introductie Urethracystoscopie (UCS), een belangrijke diagnostische procedure binnen de urologie, wordt door zowel uroloog als a(n)ios uitgevoerd. Wij verrichtten een prospectief surveyonderzoek met de vraagstellingen: ‘Is er een verschil in pijnperceptie en patiëntcomfort bij UCS uitgevoerd door een uroloog vs. a(n)ios?’ en ‘Zijn er factoren die de patiëntervaring tijdens deze procedure beïnvloeden?’. Materiaal en methoden In vijf ziekenhuizen werden in het najaar van 2012 en 2013 gegevens verzameld door middel van klinische observaties (procedurele tijd, lokale analgetica, positionering van de patiënt) en patiëntvragenlijsten. Deze lijsten bevatten vragen over de patiëntenervaring tijdens de UCS, met als eindpunten VAS-score (0-10), comfortscore (0-10), tevredenheidsscore (0-10) en communicatie door de arts. Resultaten Gegevens van 138 patiënten die een UCS ondergingen, werden geïncludeerd; bij 32% van de patiënten werd de UCS uitgevoerd door een uroloog en bij 68% door een a(n)ios. De mediane VAS-score was 2 (range 0-8), de comfortscore 8 (2-10) en de tevredenheidsscore 10 (6-10). Er was geen verschil in VAS- en comfortscore tussen de uroloog of a(n)ios (resp. p = 0,78 en p = 0,55). De tevredenheidsscore bleek wel significant verschillend (p = 0,01), in het voordeel van de uroloog. De procedurele tijd was significant langer bij de a(n) ios (5 min vs. 2 min; p < 0,01). De duur correleerde echter niet met VAS-, comfort- of tevredenheidsscore. Gebruik van intra-urethrale lidocaïne en positionering van de patiënt tijdens UCS hadden geen invloed op pijn of patiëntenervaring. 33% van de patiënten gaf aan niet, of slecht deels geïnformeerd te zijn over eventuele complicaties of bijwerkingen van de procedure. Conclusies Er bestaat geen verschil in pijnbeleving en patiëntcomfort tussen een UCS die wordt uitgevoerd door uroloog dan wel een a(n)ios, ondanks dat de UCS significant langer duurt in de a(n)ios-groep. Wel ligt de patiënttevredenheid significant hoger bij urologen. Positionering of gebruik van intra-urethrale lidocaïne had geen invloed op de patiëntervaring. Verbetering is mogelijk in informatieverstrekking door zowel uroloog als a(n)ios over mogelijke complicaties en bijwerkingen van UCS.

E. Lesterhuis, A.H. de Vries, B.M. Schout, C. Wagner en H.J.R van der Horst Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

71

11 Routinematig stollingsstatus bepalen voorafgaand aan een nefrostomie: wat levert het ons op?

12 De topicale behandeling van balanitis xerotica obliterans bij jongens tot 16 jaar S.M.M. Lange en G.M.A. Beckers

D.T. Boom en M.W. van de Kamp

Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Introductie In ons ziekenhuis wordt routinematig stollingsonderzoek verricht, voorafgaand aan een nefrostomie, ongeacht of de patiënt bekend is met een stollingsstoornis of het gebruik van anticoagulantia. Literatuur, alsmede stollingsexperts beschrijven dat screenend stollingsonderzoek niet geïndiceerd is. In het kader van LEAN en efficiency zijn we genoodzaakt onze bedrijfsprocessen kritisch te evalueren. In dit onderzoek kijken wij naar het nut van routinematig stollingsonderzoek voorafgaand aan een nefrostomie, in termen van stollingsparameters en complicaties, onafhankelijk van het gebruik van anticoagulantia. Materiaal en methode In 2012 en 2013 werden alle patiënten die een nefrostomie ondergingen in ons ziekenhuis, retrospectief geanalyseerd. Gekeken werd naar het gebruik van anticoagulantia, het stoppen hiervan, de stollingswaarden op de dag van nefrostomie en het aantal complicaties dat optrad. Tevens werd berekend wat hiervan de kosten waren. Resultaten Van de 109 patiënten die een nefrostomie ondergingen, gebruikten er 13 patiënten (12%) vitamine K-antagonisten (VKA); één patiënt gebruikte fraxiparine (0,9%). In totaal werd bij 90 (83%) patiënten de stollingsstatus bepaald middels INR, aPTT, PT en/of trombocytenaantal. Een INR > 1,2 werd gevonden bij zeven patiënten, van wie er vijf (71%) een VKA gebruikten. Het aantal complicaties in de groep met een INR < 1,2 verschilde niet significant ten opzichte van de groep met een afwijkend INR (zonder VKA-gebruik) (p = 0,09). Ook een trombocytenaantal van meer of minder dan 150 laat geen significant verschil in complicaties zien (p = 0,68). Het routinematig bepalen van de stollingsstatus kostte bijna 2500 euro. Conclusie Er is nauwelijks sprake van spontaan verhoogde stollingsparameters, tenzij er sprake is van het gebruik van VKA. Tevens laat een verhoogde stollingsstatus geen verhoogde kans op complicaties zien in onze populatie. Het routinematig bepalen van de stollingsstatus voorafgaand aan een nefrostomie is dus niet zinvol en kan een blijvende kostenbesparing opleveren van bijna 2500 euro.

72

Introductie Balanitis xerotica obliterans (BXO) is een ontsteking van de voorhuid die geassocieerd wordt met verhoogde kans op peniskanker, meatusstenose, secundaire urethrastricturen en secundaire fimose. Over de behandeling van BXO bestaat internationaal discussie. Naast besnijden, wordt topicale behandeling met sterk werkende corticosteroïden (bijvoorbeeld betamethason­ valeraat) of tacrolimus (protopic®) beschreven. Materiaal en methoden 32 consecutieve patiënten (leeftijd drie tot 16 jaar) werden voor BXO behandeld met topicale corticosteroïden of tacrolimus in de periode 2006 tot 2013. Retrospectief werd gekeken naar de duur van deze behandeling, de klinische verbetering en naar een eventueel uitgevoerde operatie. Ook werden de duur van deze behandeling en eventuele nevenwerkingen gescoord. Resultaten Bij 20 patiënten (62,5%) verdween de BXO. In vier gevallen was na behandeling een verwijdingsplastiek nodig. Twee jongens werden na de verwijdingsplastiek nog verder topisch behandeld gedurende zes weken. Bij 12 jongens (37,5%) werd onvoldoende resultaat bereikt en werd een circumcisie doorgevoerd. In vijf gevallen moest na de besnijdenis verder met corticoïden behandeld worden om de ziekte volledig tot staan te brengen. Gemiddeld werd de behandeling met corticosteroïden 17 weken (vijf tot 20 weken) voortgezet. Er werden geen systemische bijwerkingen gemeld of vastgesteld. Lokale bijwerkingen beperkten zich tot roodheid van de peniele huid. Er waren geen recidieven. Conclusie Na doorgedreven topische behandeling van BXO verdwijnt de ziekte in meer dan de helft van de gevallen voorgoed. Met lokale therapie kan op kinderleeftijd ernstige pathologie evengoed worden voorkomen als met een besnijdenis, op voorwaarde dat de ziekte volledig onder controle gebracht wordt voor stoppen van de therapie.

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

De meest selectieve α-blokker voor de behandeling van BPH1-3

Silodyx is ongeëvenaard prostaat selectief 1-3

110511SIL

Toename van de urinestroom 4,5 Consistente afname van nycturie 4,6 < 2% Hypotensie 7,8 Te combineren met antihypertensiva en met PDE-5 remmers 7-9

Meer informatie over Vesomni / verkorte productinformatie. Samenstelling. Vesomni 6 mg/0,4 mg is een tablet met gereguleerde afgifte. Elke tablet bevat een laag met 6 mg solifenacinesuccinaat, overeenkomend met 4,5 mg solifenacine en een laag met 0,4 mg tamsulosinehydrochloride, overeenkomend met 0,37 mg tamsulosine. Solifenacine is een competitieve en selectieve antagonist van muscarinereceptoren. Tamsulosine is een alfa1-adrenoceptor antagonist. Het bindt selectief en competitief aan de postsynaptische alfa1-adrenoreceptoren. Therapeutische indicatie. Behandeling van matige tot ernstige opslagsymptomen (aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie) en mictiesymptomen gerelateerd aan benigne prostaathyperplasie (BPH) bij mannen die onvoldoende reageren op monotherapie. Dosering en wijze van toediening. Volwassen mannen inclusief oudere mensen: één Vesomni tablet (6 mg/0,4 mg) dient eenmaal daags oraal te worden ingenomen met of zonder voedsel. De maximale dagelijkse dosering is één Vesomni tablet (6 mg/0,4 mg). De tablet dient heel ingenomen te worden en niet fijngemaakt of gekauwd te worden. Vesomni dient niet gebruikt te worden bij kinderen en adolescenten. Contraindicaties. Patiënten met overgevoeligheid voor één of beide werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstof(fen); patiënten die hemodialyse ondergaan; patiënten met ernstige leverinsufficiëntie; patiënten met ernstige nierinsufficiëntie die ook worden behandeld met sterke cytochroom P450 (CYP) 3A4 remmers, zoals ketoconazol; patiënten met matige leverinsufficiëntie die ook worden behandeld met sterke CYP3A4 remmers, zoals ketoconazol; patiënten met ernstige gastro-intestinale aandoeningen (inclusief toxisch megacolon), myasthenia gravis of nauwe kamerhoekglaucoom en patiënten met een risico op deze aandoeningen; patiënten met een geschiedenis van orthostatische hypotensie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Vesomni dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met: ernstige nierinsufficiëntie; risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructieve aandoeningen; risico op verminderde gastro-intestinale motiliteit; hiatus hernia/ gastro-esofageale reflux en/of patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken (zoals bisfosfonaten) die oesofagitis kunnen veroorzaken of verergeren; autonome neuropathie. De patiënt dient onderzocht te worden om andere aandoeningen die dezelfde symptomen veroorzaken als benigne prostaathyperplasie uit te sluiten. Andere oorzaken van frequent urineren (hartfalen of nierziekte) dienen te worden onderzocht voordat de behandeling met Vesomni wordt gestart. Indien een urineweginfectie aanwezig is, dient een passende antibacteriële therapie te worden ingezet. Bij patiënten met risicofactoren zoals bestaande lange-QT-syndroom en hypokaliëmie, behandeld met solifenacinesuccinaat, zijn QT-verlenging en torsade de pointes waargenomen. Angiooedeem met luchtweg obstructie is gemeld bij sommige patiënten op solifenacinesuccinaat of tamsulosine. Indien angio-oedeem optreedt, dient het gebruik van Vesomni te worden gestaakt en mag de behandeling niet meer worden hervat. Een geschikte behandeling en/of passende maatregelen moeten worden ingesteld. Anafylactische reacties zijn gerapporteerd bij sommige patiënten die werden behandeld met solifenacinesuccinaat. Bij patiënten die anafylactische reacties ontwikkelen, dient het gebruik van Vesomni te worden gestaakt en een geschikte behandeling en/of passende maatregelen te worden genomen. Zoals bij andere alfa1-adrenoceptor antagonisten, kan bij het gebruik van tamsulosine in individuele gevallen een bloeddrukdaling optreden. Als gevolg hiervan kan in zeldzame gevallen syncope ontstaan. Patiënten die beginnen met het gebruik van Vesomni moeten geadviseerd worden te gaan zitten of liggen bij de eerste tekenen van orthostatische hypotensie (duizeligheid, zwakte) totdat de symptomen verdwenen zijn. Het ‘Intra-operative Floppy Iris Syndrome’ (IFIS, een variant van het kleine pupil syndroom) is gezien tijdens cataract- en glaucoomoperaties bij een aantal patiënten onder behandeling met tamsulosinehydrochloride, of die daarmee voorheen waren behandeld. IFIS kan het risico op oogcomplicaties tijdens en na de operatie verhogen. Het wordt daarom niet aangeraden een behandeling met Vesomni te starten bij patiënten voor wie een cataract- of glaucoomoperatie gepland is. Vesomni dient met de nodige voorzichtigheid gebruikt te worden in combinatie met matige of sterke CYP3A4-remmers en het mag niet in combinatie worden gegeven met sterke CYP3A4-remmers, bijvoorbeeld ketoconazol, bij patiënten met een CYP2D6 langzame metaboliseerder fenotype of die sterke CYP2D6-remmers gebruiken, bijvoorbeeld paroxetine. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over het mogelijke optreden van duizeligheid, wazig zien, vermoeidheid en soms slaperigheid, waardoor de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen negatief zou kunnen worden beïnvloed. Bijwerkingen. Zeer vaak (≥ 1/10) droge mond; vaak (≥ 1/100, < 1/10) duizeligheid, wazig zien, dyspepsie, constipatie, misselijkheid, buikpijn, ejaculatiestoornissen waaronder retrograde ejaculatie en anejaculatie, vermoeidheid; soms (≥ 1/1.000, < 1/100) urineweginfectie, cystitis, slaperigheid, dysgeusie, hoofdpijn, droge ogen, palpitaties, orthostatische hypotensie, rhinitis, droge neusslijmvliezen, gastro-esofageale reflux, diarree, droge keel, braken, pruritis, droge huid, huiduitslag, urticaria, urineretentie, moeilijkheden met mictie, perifeer oedeem, asthenie; zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000) syncope, colonobstructie, fecale impactie, angio-oedeem; zeer zelden (< 1/10.000) hallucinaties, verwarde toestand, Stevens-Johnson syndroom, erythema multiforme, priapisme; niet bekend (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) anafylactische reactie, verminderde eetlust, hyperkaliemie, delirium, Intra-operative Floppy Iris Syndrome (IFIS), glaucoom, visuele stoornissen, torsade de pointes, elektrocardiogram QT verlengd, atriumfibrillatie, aritmie, tachycardie, dyspneu, dysfonie, epistaxis, ileus, abdominale klachten, leveraandoening, abnormale resultaten leverfunctie test, exfoliatieve dermatitis, spierzwakte, nierfalen. Vesomni is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850. SmPC 7 oktober 2013 13-VSO-042 Referenties: 1. Vesomni 6 mg/0,4 mg SmPC Astellas Pharma B.V. (oktober 2013). 2. Sexton CC, et al. BJU Int 2009; 103(Suppl 3): 12-2

Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg harde capsules - Verkorte SPC Benaming: Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg. Samenstelling: bevat per capsule 8 mg resp. 4 mg silodosin. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Behandeling van de tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie (BPH). Dosering: dagelijks één capsule Silodyx 8 mg. Bij patiënten met een matig-ernstige nierfunctiestoornis (CLCR ≥ 30 tot < 50 ml/min) wordt een startdosis van eenmaal daags 4 mg aanbevolen, wat na één week behandeling kan worden verhoogd tot eenmaal daags 8 mg, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Zeer vaak: retrograde ejaculatie of anejaculatie (23%). Vaak: verstopte neus, diarree, duizeligheid, orthostatische hypotensie (1,2%). Soms: verminderd libido, misselijkheid, droge mond, erectiestoornissen. Niet bekend: syncope, Floppy Iris Syndroom. Waarschuwingen: Bij sommige patiënten die α1-blokkers gebruiken of vroeger gebruikt hebben, is tijdens cataractchirurgie IFIS (een variant van het kleine-pupilsyndroom) waargenomen. Het starten van de behandeling met Silodyx wordt niet aanbevolen bij patiënten: voor wie cataractchirurgie gepland is, met orthostatische hypotensie, met een ernstige nierfunctiestoornis (CLCR < 30 ml/min) of met een ernstige leverfunctiestoornis. Vóór de start van de behandeling prostaatcarcinoom uitsluiten. Niet gelijktijdig gebruiken met andere α-blokkers of krachtige CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol of ritonavir). RVG-nummers: 8 mg: EU/1/09/607/0011, 4 mg: EU/1/09/607/004 Afleverstatus: uitsluitend recept. Registratiehouder: Recordati Ireland Ltd., Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Ierland. Informatie: Zambon Nederland B.V. Datum: 29.01.2010 Voor volledige productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde samenvatting van de kenmerken van het product. Deze is op te vragen bij Zambon Nederland B.V. tel: 033-4504370 en is tevens beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/. Referenties 1. Lepor H. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia: Insights From Medical Therapy for the Disease. Rev Urol 2009;11 (suppl 1):S9–S13 2. Michel MC. The Pharmacological Profile of the α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin. Eur Urol Suppl 2010;9:486-90. 3. Roehrborn CG. Efficacy of α-Adrenergic Receptor Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Rev Urol 2009;11(Suppl 1):S1-8. 4. Chapple CR. et al. Eur Urol 2011;59:342-52 5. Marks LS. et al Rapid Efficacy of the Highly Selective α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin in Men With Signs and Symptoms of Benign Prostatic Hyperplasia: Pooled Results of 2 Phase 3 Studies. J Urol 2009;181:2634-40. 6. Gittelman MC. et al. Effect of silodosin on specific urinary symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: analysis of international prostate symptom scores in 2 phase III clinical studies. J Urol 2011;3:1-5. 7. CHMP assessment report for Silodyx, January 2010 8. SmPC Silodyx 8 mg 9. MacDiarmid SA. et al. Lack of pharmacodynamic interaction of silodosin, a highly selective alpha1a-adrenoceptor antagonist, with the phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafil and tadalafil in healthy men. Urology 2010;75(3):520-5.

Astellas Pharma B.V., Postbus 344, 2300 AH Leiden. Tel: 071 - 5455854, Fax: 071 - 5455850.

2700039_Bijsluiter 80x100.indd 1

25-05-2011 15:16:33

TISSUCOL Duo Twee componenten: ASVO1407.v2 VPI 90130.indd 1 500. Fibrinelijm met twee componenten, behandeld met stoom. Samenstelling na mixen: 17-04-14 16:30 de TISSUCOL-APROTININEOPLOSSING bevat per ml 100-130 mg (totaal) proteinen, waaronder 75115 mg coaguleerbare proteïnen, waarvan 70-110 mg fibrinogeen en 2-9 mg fibronectine, 10-50 IE1 Factor XIII en 3000 KIE2 (1,67 EPE) aprotinine (bovien). De TROMBINECALCIUMCHLORIDEOPLOSSING bevat per ml 500 IE3 trombine en 40 μmol calciumchloride. Farmaceutische vorm Weefsellijm Indicaties Het lijmen van wonden ter bevordering van wondgenezing in het algemeen en als hulp bij de chirurgische hechting van wonden of afsluiting van wonden waaruit lichaamsvocht weglekt in het bijzonder. Het bevorderen van lokale hemostase bij chirurgie. De toepassing is te beschouwen als supplementair bij de standaardbehandeling en niet als vervanging van deze behandeling. Contra-indicaties De behandeling van uitgebreide en hevige arteriële of veneuze bloedingen. Ter vervanging van huidhechtingen bedoeld om chirurgische wonden te sluiten. Intravasculaire applicatie. Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of een van de hulpstoffen. Belangrijkste waarschuwingen Uitsluitend voor epilaesionaal gebruik. Intravasculaire applicatie kan levensbedreigende trombo-embolische gevolgen hebben. Risico op lokale weefselbeschadiging bij injectie in weefsels. Bij injectie in het neusslijmvlies kunnen tromboembolische complicaties in de oftalmologische arteriele regio optreden. Bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen mogelijk vorming van intramuraal hematoom, in incidentele gevallen gepaard met pancreatitis. Zorgvuldige beoordeling van de differentiele diagnose voor pancreatitis is dan noodzakelijk. Delen van het lichaam buiten de beoogde applicatieplaats voldoende beschermen om ongewenste weefseladhesie te voorkomen. Voor adequate menging van de adhesieproteinenoplossing (TISSUCOL) en de trombineoplossing, moeten de eerste enkele druppeltjes vlak voor gebruik uit de applicatienaald worden verwijderd en vernietigd. Volg zorgvuldig de door de fabrikant beschreven instructies voor bereiding van TISSUCOL Duo 500. TISSUCOL Duo 500 dient in een dunne laag te worden aangebracht. Overmatige stollingsdikte kan de werkzaamheid van het product en het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden. Gevallen van ruptuur van weefsel of ingesloten luchtbellen met compressie evenals levensbedreigende/fatale lucht- of gasembolie hebben zich voorgedaan bij gebruik van spraytoestellen met drukregelaar voor het aanbrengen van fibrineweefsellijmen. Dit blijkt gerelateerd te zijn aan gebruik van het spraytoestel bij een hogere dan de aanbevolen druk en/of te weinig afstand tot het weefseloppervlak. Het risico blijkt hoger te zijn wanneer fibrineweefsellijmen worden verstoven met lucht in plaats van met CO2, en kan daarom niet worden uitgesloten bij verstuiving van TISSUCOL Kit tijdens open wondchirurgie. Wanneer TISSUCOL Duo 500 wordt aangebracht met een spraytoestel, dient u een drukwaarde in te stellen die valt in het drukwaardenbereik aanbevolen door de fabrikant van het spraytoestel. Gebruik TISSUCOL Duo 500 als spraytoepassing alleen als u nauwkeurig de sprayafstand kunt beoordelen die door de fabrikant wordt aanbevolen. Voorkom verstuiven op kortere dan de aanbevolen afstand. Bij verstuiving van TISSUCOL Duo 500 moeten wijzigingen in bloeddruk, polsslag, zuurstofsaturatie en end tidal CO2 nauwgezet worden gecontroleerd vanwege het mogelijk optreden van lucht- of gasembolie. Bij applicatie via een sprayinstrument dienen uitsluitend gevalideerde drukregelaars en sprayinstrumenten die door Baxter geleverd worden gebruikt te worden. Gebruik bij open wondchirurgie een drukregelaar die een maximumdruk van 2,0 bar (28,5 psi) levert en bij minimaal invasieve/laparoscopische procedures een drukregelaar met een maximumdruk van 1,5 bar (22 psi) levert en die alleen werkt op kooldioxide. De sprayafstand tot het weefseloppervlak bij open wondchirurgie mag niet minder dan 10 tot 15 cm bedragen. Doorgaans niet sprayen in gesloten lichaamsruimten. Het enige instrument voor sprayapplicatie in gesloten thoracale en abdominale ruimten, is de DuploSpray MIS-applicator en -drukregelaar. De instructies voor dit instrument moeten strikt worden nageleefd. TISSUCOL Duo 500 mag alleen worden aangebracht op zichtbare plaatsen van applicatie. In het geval van symptomen van (ernstige) overgevoeligheidsreacties (urticaria, gevoel van beklemming op de borst, piepende ademhaling, hypotensie en anafylaxie) moet de applicatie onmiddellijk worden stopgezet. Zelfs bij strikt lokale applicatie bestaat het risico op een anafylactische reactie gerelateerd aan de aanwezigheid van runderaprotinine, met name bij eerder hieraan blootgestelde patienten, ook al hebben zij het product toen goed verdragen. Elk gebruik van aprotinine of aprotininehoudende producten moet dan ook worden geregistreerd in het patientdossier. Ondanks genomen maatregelen kan het risico op overdracht van ziekteverwekkers niet helemaal worden uitgesloten bij bereiding uit humaan bloed of plasma. Dit geldt met name voor onbekende of opkomende virussen of andere ziekteverwekkers en voor kleine niet-ingekapselde virussen zoals parvovirus B19. Het noteren van de naam en het chargenummer (lot) van het product bij iedere applicatie wordt sterk aanbevolen. Belangrijkste bijwerkingen Overgevoeligheids- of allergische reacties: mogelijk angio-oedeem, branderig en stekend gevoel op de applicatieplaats, bradycardie, bronchospasme, koude rillingen, dyspneu, blozen, gegeneraliseerde of plaatselijke urticaria, hoofdpijn, hypotensie, lusteloosheid, misselijkheid, jeuk, rusteloosheid, tachycardie, gevoel van beklemming op de borst, tintelingen, braken, piepende ademhaling. In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie. Weefselbeschadiging, wat kan leiden tot intramuraal hematoom (bij endoscopische behandeling van maagdarmbloedingen). Trombo-embolische incidenten en diffuse intravasale stolling (DIC) (bij intravasculair gebruik). In zeldzame gevallen ontwikkeling van antistoffen tegen componenten van fibrineweefsellijm. Fibrineafbraakproducten verhoogd; inclusief verhoogd fibrine D-dimeergehalte (soms: ≥ 1/1000, < 1/100)). Procedurepijn (soms: ≥ 1/1000, < 1/100). Niet-bekende frequenties werden gebaseerd op spontane rapporten tijdens post-marketing toezicht van weefsellijmen van Baxter. Frequentie niet bekend: postoperatieve wondinfectie, overgevoeligheidsreacties*, arteria cerebri embolie**, cerebrale infarcering **, embolie arterieel**, darmobstructie, erytheem, huiduitslag, pijn in extremiteiten, verstoorde genezing, lichaamstemperatuur verhoogd, seroom. *In geisoleerde gevallen hebben deze reacties zich verder ontwikkeld tot ernstige anafylaxie (mogelijk fataal). **Als gevolg van onbedoelde intravasculaire applicatie. Wijze van werking TISSUCOL Duo 500 is een biologische fibrinelijm met twee componenten, in voorgevulde spuiten, te ontdooien voor gebruik. Mengen op het moment van toediening. Het mengsel verandert al snel in een witte, elastische massa met een gomachtige consistentie die stevig aan de weefsels kleeft. Deze reactie is de laatste stollingsfase. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Baxter AG, Industriestrasse 67, A-1220 Wenen, Oostenrijk. Nummers van de vergunning TISSUCOL Duo 500 RVG 17099. Afleveringswijze U.R. Datum van herziening April 2013. Voor informatie over dosering en wijze van toediening, interacties, zwangerschap en borstvoeding, rijvaardigheid en het bedienen van machines, overdosering, farmacologische eigenschappen en farmaceutische gegevens, raadpleeg de volledige versie van de samenvatting van de productkenmerken (OF: IB1-tekst). 1: Eén eenheid factor XIII is equivalent met de activiteit in één ml normaal humaan plasma. 2: 3000 kallidinogenase-inactiveringseenheden (KIE) = 1,67 EPE/ml (Europese Farmacopee-eenheden). 3: 1 internationale eenheid trombine is equivalent met de activiteit van 0,0853 mg van de eerste internationale standaard voor humane trombine (70/175). NL/BS/BS/2014/054 - Date of creation/review: Apr 2014

PRINT A 440 tissucol spc - advert.indd 1

b

11.04.14 10:56

13 Kans op carcinoma in situ van de testis in een cohort van 194 patiënten met nietobstructieve azoöspermie W.P.A. Boellaard, P. Soekham, G.R. Dohle en H.J. Looijenga

14 Geslachtsaanpassende operatie (GAO) van vrouw-man (VM) transgenders zonder urethraverlenging. Functionele resultaten, patiënttevredenheid en seksueel functioneren

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam G. Pigot, A. Bellaart Spruyt, M.B. Bouman, S. Horvat,

Introductie De incidentie van testiscarcinoom (testiculaire kiemceltumor, TKCT) is de laatste 20 jaar bij blanke mannen verdubbeld. In dezelfde periode is de semenkwaliteit in West-Europa afgenomen. Tevens is er een toegenomen kans op TKCT in het geval van mannelijke infertiliteit. Meestal is het eerste klinische teken van TKCT een palpabele tumor in de testis. Het niet-invasief voorstadium van TKCT (intratubular germcell neoplasia unclassified (IGCNU) of carcinoma in situ (CIS)) kan alleen door middel van een testisbiopsie worden gediagnosticeerd. De incidentie van TKCT in de algehele populatie is 0,001-0,01%: bij mannen met een afwijkende semen­ analyse is dit 0,5-1%. Testiculair CIS wordt gezien bij 2,2% van de infertiele mannelijke populatie. Er is nooit specifiek gekeken naar de prevalentie van CIS bij mannen die een testiculaire sperma-extractie (TESE) ondergaan vanwege een niet-obstructieve azoöspermie (NOA). Materiaal en methoden In de periode 2009 tot 2013 is van alle mannen die TESE ondergingen vanwege een non-obstructieve azoöspermie (NOA) de testiculaire histologie bekeken. Aanvullend zijn reproductieve hormonen, scrotale echografie, genetisch onderzoek, de Johnsen-score en risicofactoren voor TKCT bepaald. Resultaten Van de 192 patiënten met NOA werd bij negen patiënten CIS (4,7%) gevonden: hiervan hadden vijf mannen een TKCT in de voorgeschiedenis. Van de overige vier mannen met enkel CIS (2%) was de CIS bij één patiënt bilateraal. Bij twee van de vier patiënten met enkel CIS, kwam cryptorchisme in de anamnese voor. Conclusie Testiculair CIS komt bij mannen met NOA die TESE ondergingen vanwege kinderwens vaker voor dan in de algehele mannelijke populatie. Als een patiënt geen voorgeschiedenis heeft van TKCT is deze kans niet verhoogd ten opzichte van de algehele subfertiele man­ nelijke populatie. Bij mannen met NOA en TKCT in de voorgeschiedenis is de kans op het vinden van CIS in de contralaterale testis verhoogd (38%).

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

M. Buncamper, M. Mullender, B. Kreukels en E. Meuleman Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Introductie Het Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, is een van de weinige centra waar de geslachtsaanpassende operatie (GAO) zonder urethraverlenging wordt uitgevoerd. In deze studie werden functionele resultaten, patiënttevredenheid en seksueel functioneren beoordeeld. Patiënt en methode Transmannen die tussen 2007 en 2012 een GAO zonder urethraverlenging ondergingen, werden uitgenodigd. Postoperatieve complicaties werden geregistreerd. Urologische resultaten werden beoordeeld aan de hand van de International Prostate Symptom Score (IPSS) en uroflowmetrie. Drie domeinen van de seksuele responscyclus (seksueel verlangen, opwinding en orgasme), seksueel gedrag en tevredenheid werden beoordeeld door zelfvervaardigde vragenlijsten. Het statistisch onderzoek bestond uit het berekenen van het gemiddelde en de mediaan. Resultaten In dit onderzoek participeerden 13 transmannen (vier metaidoioplastieken en negen falloplastieken). De gemiddelde follow-up na GAO was 3,4 jaar (spreiding: zeven maanden tot 8,5 jaar). Alle patiënten hadden > twee jaar hormoontherapie voorafgaand aan de GAO. Twee patiënten ontwikkelden een complicatie die operatief ingrijpen vereiste. Functionele resultaten. Acht patiënten hadden, gemeten met de IPSS, milde mictieklachten en vijf matige mictieklachten. Niemand had ernstige klachten. De gemiddelde Qmax was 29 ml/s, het gemiddeld geplast volume was 400 ml, het gemiddelde residu na mictie was 14 ml. Patiënttevredenheid. Acht patiënten (61%) waren volledig tevreden met het esthetisch resultaat, vijf (39%) waren dat niet. Twaalf patiënten waren tevreden met de neopenis, vijf waren tevreden met het neoscrotum. Seksueel functioneren. Postoperatief werd er een sterker seksuele verlangen ervaren en een veel sterkere ontwikkeling van het seksueel verlangen. Opwinding en orgasmen zijn door het merendeel van de deelnemers gemakkelijk te bereiken. Over de hele groep varieerde de seksfrequentie van één keer per week tot één 73

keer per maand. In het algemeen gaven de deelnemers aan tevreden te zijn met hun seksleven.

tiefunctie (IIEF) in, waarbij een score > 22 duidt op een erectiele functie die voldoende is voor penetratie.

Conclusie Bij VM-transgenders is GAO zonder urethraverlenging een veelbelovende optie. De functionele en esthetische resultaten zijn goed, met weinig urologische complicaties. De meerderheid ervaart een goede seksuele gezondheid.

Resultaten Ofschoon slechts vier van de tien mannen preoperatief een IIEF > 22 scoorden, vertoonden alle mannen een temperatuurstijging op VES. Drie en zes maanden post­ operatief scoorde geen enkele man een IIEF > 22. Vier mannen vertoonden na drie maanden een temperatuurstijging; bij een vijfde man was dit het geval na zes maanden (tabel 15.1).

15 Peniele temperatuurmeting als maat voor de functie van de autonome peniele innervatie bij mannen die een radicale prostatectomie ondergaan B.C. Kortekaas, A.N. Vis, A.J. van der Veen, G.L.S. Pigot en E.J.H. Meuleman Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Introductie Lokaal beperkt prostaatcarcinoom wordt op een steeds jongere leeftijd bij seksueel actieve mannen gedetecteerd. Na een radicale prostatectomie is erectiele disfunctie (ED) een frequent voorkomende complicatie. Neuropraxie van de autonome cavernosale innervatie (ACI) speelt hierbij een belangrijke rol. Een methode om de functionaliteit van de ACI te meten ontbreekt. Wij onderzochten de toepasbaarheid van thermografie van de penis als parameter voor de functionaliteit van de ACI. De hypothese is dat peniele tumescentie, gestimuleerd door visueel erotische stimulatie (VES), wordt gemedieerd via ACI en resulteert in peniele temperatuurstijging. Materiaal en methoden Bij tien mannen is de temperatuur van de penisschacht gemeten met een infraroodcamera tijdens VES, voorafgaand aan en drie en zes maanden na robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP). Alle mannen vulden voorafgaand aan de metingen het erectiedomein van de internationale index voor erec-

Conclusie In deze groep mannen bestaat voorafgaande aan de radicale prostatectomie geen relatie tussen subjectief ervaren erectiel vermogen en peniele respons op visueel erotische stimulatie. Drie maanden postoperatief is de ACI niet gerelateerd aan de chirurgische inschatting van de mate van zenuwsparing. Het feit dat zes maanden postoperatief bij slechts één man een temperatuurstijging optreedt kan duiden op gewenning aan de VES-conditie of op fibrose van het zwellichaam.

16 Complicaties van psoas hitch ureter re-implantatie na intraoperatieve radiotherapie en resectie van locally adv anced of recidief rectumcarcinoom F. van den Heijkant, E. Vrijhof en H. Rutten Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Introductie Bij 10% van de patiënten met T4- en recidief rectumtumoren is de blaas en/of ureter betrokken. De belangrijkste prognostische factor voor overleving bij deze rectumcarcinomen is radicaliteit van de resectie. Deze radicale chirurgie gaat vaak gepaard met (partieel) meenemen van de ureter. In deze studie werd gekeken naar de resultaten en complicaties van ureterreconstructie middels de psoas hitch (PH) procedure na rec-

Tabel 15.1. patiënt

leeftijd

OK

IIEFpre

premeting

IIEF 3 mnd

3 mnd meting

IIEF 6 mnd

6 mnd meting

PA

PSA

 1

49 jr

bz zs

24

respons

2

respons

9

geen

pT2c gl3+4 = 7

5,5

 2

53 jr

bz zs

25

respons

7

respons

6

geen

pT2c gl3+4 = 7

13,2 12

 3

66 jr

bz zs

25

respons

1

geen

0

geen

pT2c gl4+3 = 7

 4

68 jr

bz zs

23

respons

0

geen

0

respons

pT2c gl3+4 = 7

3,7

 5

71 jr

bz zs

 4

respons

1

geen

1

geen

pT2c gl3+4 = 7

7,2

 6

72 jr

bz zs

 2

respons

0

geen

0

geen

pT2c gl3+4 = 7, re

 7

69 jr

li zs

 4

respons

0

geen

2

geen

pT2c gl4+4 = 8

5,9 16,6

 8

73 jr

li zs

10

respons

3

respons

5

geen

pT2c gl4+3 = 7

21,9

 9

74 jr

li zs

14

respons

0

geen

1

geen

pT2c gl3+4 = 7(comp5)

12,5

10

65 jr

niet zs

10

respons

1

respons

0

geen

pT2c gl3+4 = 7

74

2

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

tumchirurgie. Aangezien deze patiënten vaak neoadjuvante en/of intraoperatieve radiotherapie (IORT) ondergaan, is vervolgens de vraag of bestraling ook leidt tot een hoger percentage complicaties. Methode Patiënten die een PH ondergingen na resectie van rectumcarcinoom in de periode 1996 tot 2012 werden geïncludeerd. De incidentie en behandeling van urologische complicaties werden geanalyseerd en er werd een Kaplan-Meier-analyse verricht. Deze resultaten werden vergeleken met resultaten van PH in eerdere studies. Resultaten In totaal werden 55 patiënten geïncludeerd. 29 hadden geen complicaties tijdens follow-up (gemiddeld 55 maanden). De overige 26 (47%) patiënten hadden de volgende complicaties: urinelekkage en fistelvorming (n = 13), ureterstrictuur (n = 5), urosepsis (n = 3), functionele problemen (n = 3) en recidief rectumcarcinoom in de urinewegen (n = 2). Bij univariate analyse bleek IORT geen significante risicofactor te zijn voor het ontstaan van complicaties. Het tijdstip van optreden van complicaties was nul tot 66 maanden. Na drie maanden was slechts 52% van de complicaties opgetreden, na twee jaar 85%. Het percentage complicaties in deze populatie ligt aanzienlijk hoger dan in populaties van andere studies naar de resultaten van PH. Er zijn echter geen eerdere resultaten van PH in deze specifieke oncologische populatie bekend. Conclusie Dit is de eerste studie die urologische complicaties van PH na rectumchirurgie beschrijft. Tussen patiënten met en zonder urologische complicaties zagen wij geen significant verschil in overleving. Ook bij patiënten die IORT ondergingen, lijkt PH een veilige reconstructie. Het grootste gedeelte van de complicaties treedt op in de eerste twee jaar postoperatief.

17 Nierfunctieverlies en nierfuncti e­ gerelateerde re-interventies na urinedeviaties F.C. Lely, P.J. van Leeuwen, R. Nooter en J. Blom Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

Introductie Bij het aanleggen van een urinedeviatie na radicale cystectomie (RC) is het belangrijk een lagedruksysteem te creëren én het risico op obstructie van de hogere urinewegen te minimaliseren, omdat deze obstructie tot nierfunctieverlies kan leiden. Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Deze studie onderzoekt de verandering in nierfunctie (NF) op lange termijn bij patiënten na RC met een blaasvervanging (BV) of een urinestoma (US). Methode Tussen 1992 en 2011 ondergingen 150 patiënten een RC met urinedeviatie (76 keer BV, 74 keer US). NF werd geëvalueerd middels modification of diet in renal disease (MDRD); glomerular filtration rate (GFR) (ml/min per 1,73 m2) = 175 x (serumcreatinine) – 1,154 x (leeftijd) – 0,203 x (0,742 vrouw). Deze werd preoperatief bepaald én postoperatief tot januari 2013, datum van overlijden of de laatste follow-updatum. Significante achteruitgang van de NF werd gedefinieerd als een afname in de MDRD van > 2 ml/min/1,73 m2/jaar follow-up. Factoren die van invloed waren op MDRD (leeftijd, comorbiditeit, urinedeviatie en type obstructie) werden middels multivariate analyse geïdentificeerd. Een uretero-ileale obstructie werd gediagnosticeerd middels een 99mTcMAG3-renografie, een stomaobstructie of een parastomale hernia op basis van kliniek. Resultaten De mediane leeftijd was 66 jaar, mediane follow-up was 37,5 maanden. De MDRD daalde gemiddeld 0,5 ml/min/1,73 m2/jaar. Significant verlies van NF werd gezien bij 36% en 21% van de patiënten bij respectievelijk US en BV (p = 0,97). In totaal werd 19,3% van de patiënten gediagnosticeerd met een obstructie, 69% had significant verlies van NF (p < 0,01). Een linkszijdige obstructie ter hoogte van de anastomose was de meeste voorkomende obstructie (72%). Re-interventie door re-implantatie of een percutane nefrostomiekatheter resulteerde bij 70% van de patiënten in volledig herstel van de NF. Conclusie Een groot percentage patiënten heeft significant nierfunctieverlies in de periode na een RC. Een obstructie, in 72% van de gevallen linkszijdig, vermindert de NF significant bij 69% van de patiënten. Daarom dient NF na RC levenslang geobserveerd en bij achteruitgang direct behandeld te worden om irreversibele schade te voorkomen. Aandacht is geïndiceerd voor de techniek van de anastomose van de linker ureter.

18 Variabiliteit van de bulbaire arterie: een anatomische dissectie studie I. Perfors, L. de Kort, R. Bosch en R.L.A.W. Bleys Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Introductie Tijdens een bulbaire urethrareconstructie wordt een zeer variabel verloop van de bulbaire arteriën gezien. 75

Gerenommeerde anatomische literatuur ondersteunt deze bevinding echter niet. In deze studie is dissectie verricht om inzicht te krijgen in de inter- en intrapersoonlijke variabiliteit van het proximale deel van de bulbaire arterie.

ten werden gevraagd de Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS) in te vullen, om de seksuele disfunctie te evalueren. Seksuele disfunctie was gedefinieerd als een score > 5. De seksuele disfunctie en het type disfunctie werden berekend.

Materiaal en methoden Zes menselijke lichamen zijn gebruikt voor de studie naar het verloop van de bulbaire arterie. Ter visualisatie van de bulbaire arterie, werd de a. pundenda interna proximaal gevuld met plastic gepigmenteerde Araldite. Middels dissectie werd het verloop geanalyseerd. Eén preparaat werd bestudeerd met behulp van microcryotomie. Variatie in het beloop, de diameter, het aantal en de afstand tot de oriëntatiepunten werd beschreven. De bulbus penis, de a. dorsalis penis en de urethra werden als oriëntatiepunten gebruikt.

Resultaten Van de 134 benaderde mannen retourneerden 57 de ingevulde vragenlijst. De gemiddelde leeftijd was 20,8 jaar. De GRISS liet een seksuele disfunctie zien bij 60% van de patiënten. ‘Premature ejaculatie’ werd gevonden bij 40%, ‘impotentie’ bij 35,7% en ‘lage frequentie’ bij 60% van de patiënten. Een lage prevalentie werd gevonden voor de seksuele disfunctietypes ‘non-sensualiteit’ (11,6%), ‘vermijding’ (9,7%), en ‘non-communicatie’ (17,1%). ‘Ontevredenheid’ werd gevonden bij 8,6% van de patiënten.

Resultaten Geen enkel lichaam liet een symmetrisch verloop zien. Variaties werden gezien in diameter, aantal arteriën en lokalisatie. De lokalisatie van het intredepunt in de bulbus penis was zeer variabel en de vertakking van de a. dorsalis penis verschillend in zes van de 12 gevallen. Twee trends waren te differentiëren; de bulbaire arterie trad proximaal aan de dorsale zijde en craniaal de bulbus penis in.

Conclusie Er is een hoge prevalentie van seksuele disfunctie en premature ejaculatie onder volwassen mannen die een hypospadiecorrectie ondergingen. Opmerkelijk is dat desondanks de seksuele tevredenheid hoog is. Behandelend artsen zouden tijdens de follow-up van hypo­ spadiepatiënten aandacht moeten hebben voor de seksuele functie.

Conclusie Zowel het inter- als het intrapersoonlijke verloop van de bulbaire arterie was zeer variabel, zo ook de vertakking vanaf de a. dorsalis penis. Deze bevindingen zijn van belang tijdens chirurgie in dit gebied, met name met het oog op postoperatieve erectiele functie.

20 Eerste Nederlandse resultaten van de ATOMS male sling voor stress urineincontinentie (SUI) M.L. Mensink, K. Everaert en E.J.H. Meuleman Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam/ Al Azhar, Cairo, Egypte

19 Seksuele functie bij jongvolwassen mannen na hypospadiecorrectie; evaluatie aan de hand van de Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction I. Perfors, S. Rynja, R. Bosch, T. de Jong en L. de Kort Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

Introductie Het doel van hypospadiecorrecties is een voorwaarts gerichte urinestraal, een rechte erectie en een normaal cosmetisch uiterlijk te bewerkstelligen. Naast deze uitkomsten is de seksuele functie een belangrijke uitkomst. Inzicht in de prevalentie en het type seksuele disfunctie bij volwassen mannen na hypospadiecorrectie is belangrijk met het oog op voorlichting en begeleiding. Materiaal en methoden Patiënten die als kind tussen 1987 en 1995 een hypo­ spadiecorrectie ondergingen, werden benaderd. Patiën76

Introductie Wij rapporteren de eerste ervaringen in Nederland met betrekking tot de effectiviteit en de veiligheid van de ‘self-anchoring’ adjustable transobturator male sling (ATOMS) voor de behandeling van stress urine-incontinentie (SUI) bij mannen, ontstaan na operatie aan en/of bestraling van de prostaat. Het idee was om ook te zien of deze sling in hetzelfde indicatiegebied als bij de kunstsfincter ingezet kon worden. Materiaal en methoden In deze prospectieve, niet-gerandomiseerde multicenter-pilotstudie werden tussen mei 2011 en augustus 2013, patiënten met SUI secundair aan prostaatchirurgie, behandeld met de ATOMS sling. Pre- en postoperatief werden een 24-uurs-padtest, een urodynamisch onderzoek (UDO), vragenlijsten ten aanzien van incontinentie (ICIQ-male) en kwaliteit van leven (SF36) afgenomen, en met vaste regelmaat herhaald tot één jaar postoperatief. Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

21 Vergelijking van uitkomsten van primaire chirurgische behandeling versus herhaalde chirurgische behandeling van stressincontinentie bij vrouwen M.J. van der Doelen, M.I.J. Withagen, M.E. Vierhout en J.P.F.A. Heesakkers Radboudumc, Nijmegen

Figuur 20.1. ATOMS met de titaniumport om het kussentje te

Introductie Van de vrouwen die chirurgische behandeling voor stress urine-incontinentie (SUI) hebben ondergaan, ondergaat 8 tot 17% een tweede ingreep binnen acht tot tien jaar. In deze retrospectieve studie vergeleken wij de resultaten van primaire en recidiefchirurgie voor de behandeling van SUI.

vullen en de mesharmen die zorg dragen voor fixatie.

Resultaten In totaal werden 20 patiënten geïncludeerd in de studie (het merendeel na radicale prostatectomie). Er was één peroperatieve complicatie, die meteen hersteld kon worden. Gemiddeld werd vier keer een postoperatieve aanpassing verricht. Na een gemiddelde followup van 12 maanden (range 10-18) was de overall succesrate 65%. Hiervan was 38% droog (0-1 pad; < 15 ml/24-uurs padtest) en 62% verbeterde (> één padtest, maar > 50% afname van verbanden en < 100 ml/24uurs padtest). Bij 35% van de patiënten faalde de behandeling (> twee pads en > 100 ml/24-uurs padtest). De patiënten die succesvol behandeld werden, hadden preoperatief lichte tot matige SUI. In de groep bij wie de behandeling faalde, was het urineverlies > 500 ml/24 uur. Conclusies De behandeling met de ATOMS male sling lijkt bij lichte en matige SUI veilig en effectief. De optie om op lange termijn minimaal invasief de sling aan te passen, is een voordeel van deze sling. Als alternatief voor de kunstsfincter lijkt deze sling niet geschikt.

Materiaal en methoden Van alle patiënten die chirurgische behandeling voor SUI ondergingen tussen 2002 en 2010 werd statusonderzoek verricht. Exclusiecriteria waren ‘patiënten zonder predominante SUI’, ‘neurogene blaaspatiënten’, ‘patiënten met een neoblaas’ en ‘het ontbreken van follow-up’. Er werd gekeken naar het resultaat van de behandeling en naar het optreden van complicaties. Als succes werd beschouwd ‘geen urineverlies meer’ of ‘verbetering van de hoeveelheid urineverlies bij drukverhogende momenten’. Resultaten Er werden 242 patiënten geïncludeerd met primaire chirurgie en 197 patiënten die recidiefchirurgie hadden ondergaan (exclusie 102 patiënten). 97 patiënten (22%) hadden elders reeds twee of meer eerdere ingrepen ondergaan. Van de 439 patiënten werd 47% door de afdeling Urologie behandeld, 35% door de afdeling Gynaecologie en 18% door beide afdelingen gezamenlijk. Urologen behandelden de meeste recidiefcasus (66%). Bij de laatste follow-up bedroeg het succespercentage 86% voor de primaire operaties en 79% voor de herhaalde ingrepen (p = 0,05). Perioperatieve blaasperforaties traden op bij 27 patiën­ ten (6,2%), zonder significante verschillen tussen de

Tabel 21.1. Resultaten na primaire versus recidiefchirurgie voor stressincontinentie. succes 6 weken postoperatief n

primaire chirurgie (n = 242) n (%)

recidiefchirurgie (n = 197) n (%)

succes bij laatste follow-upmoment p

primaire chirurgie (n = 242) n (%)

recidiefchirurgie (n = 197) n (%)

p

Burch-colposuspensie

 30

  21 (91,3)

  4 (57,1)

0,07

  20 (87,0)

  4 (57,1)

0,12

urethrale bulkinjecties

 63

  12 (63,2)

  36 (81,8)

0,11

  9 (47,4)

  30 (68,2)

0,12

transvaginale tape

193

  84 (92,3)

  94 (92,2)

0,97

  82 (90,1)

  88 (86,3)

0,41

transobturator tape

147

  99 (94,3)

  34 (81,0)

0,01

  94 (89,5)

  33 (78,6)

0,08

minitape

  6

  4 (100,0)

  2 (100,0)

1.00

  4 (100,0)

  1 (50,0)

0,33

totaal

439

220 (90,9)

170 (86,3)

0,13

209 (86,4)

156 (79,2)

0,05

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

77

groepen (p = 0,12). Perioperatieve bloedingen traden op bij 17 patiënten (5,5%; p = 0,84) en postoperatieve pijn bij 22 patiënten (5,0%; p = 0,09). Bij de laatste follow-up hadden 11 patiënten (2,6%) persisterende residuen na mictie, waarvoor zelfkatheterisatie noodzakelijk was. Dit percentage was niet statistisch significant verschillend tussen beide groepen. Pijn ten tijde van de laatste follow-up werd gezien bij 57 patiënten (13,2%), zonder een statistisch significant verschil tussen beide groepen. Conclusies Ook bij recidiefchirurgie voor de behandeling van SUI worden hoge succespercentages bereikt, al liggen deze lager dan bij primaire chirurgie. Er waren geen statistisch significante verschillen in het optreden van complicaties.

22 Nieuw in-viv o-progressiemodel voor castratieresistent prostaatcarcinoom J.M. Moll, W.J. Teubel, C.M.A. de Ridder, G.W. Jenster en

bij hergroei na castratie) kregen alle dieren vervolgens een placebo of abirateronebehandeling. Resultaten Castratie remde prostaattumorgroei (p = 0,0004 vs. geen castratie). Dit castratie-effect was minder groot in de aanwezigheid van menselijke bijniertumoren (p = 0,0026 vs. castraten zonder bijniertumor). Behandeling met abiraterone had alléén effect op de groei van tumoren indien er ook menselijk bijnierweefsel aanwezig was (p = 0,0154). Conclusies Reactivatie van de AR in CRPC wordt in vivo in belangrijke mate gevoed door bijnierhormonen en het effect van CYP17-remmers komt vooral tot stand door remming van hormoonproductie in de bijnier. Door een prostaatkanker- met een menselijke bijnierxenograft te combineren in eenzelfde muis kunnen we de hormonale omgeving van CRPC in vivo beter modelleren en biedt dit model een goede basis voor verder onderzoek naar hormonale invloeden op de groei en progressie van CRPC.

W.M. van Weerden Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC) kan worden behandeld met de hormoonsynthese (CYP17A1) remmer abiraterone, of het antiandrogeen enzalutamide. Dit komt omdat in een CRPC de androgeenreceptor (AR) gereactiveerd wordt, die daarmee groei blijft stimuleren. Wij en andere groepen hebben eerder laten zien dat tumoren zelf testosteron kunnen produceren, maar dat in vitro de omzetting van bijnierhormoon naar testosteron veel potenter is dan de novosynthese. In muizen is dit echter niet te testen, omdat in de bijnier van de muis het enzym CYP17A1 ontbreekt, waardoor muizenbijnieren niet de hormonen produceren die in prostaatkanker omgezet kunnen worden in testosteron. In deze studie hebben we een nieuw xenograftmodel ontwikkeld om de bijdrage van bijnierhormonen aan de groei van CRPC en het antitumoreffect van abiraterone op deze groei te onderzoeken. Materiaal en methoden Castratienaïeve prostaatkanker xenografts van menselijke origine (VCaP) werden gegroeid in ongecastreerde mannelijke muizen, waarbij een deel aan de contralaterale zijde ook een menselijke bijniertumor kreeg. Na opkomst van de prostaattumoren werden de helft van de dieren met enkel een prostaattumor en alle dieren met een prostaat- en bijniertumor gecastreerd. Bij verdubbeling van het tumorvolume na castratie (dus 78

23 De correlatie van histologische beoordeling van prostaatbiopten tussen verwijzend patholoog en uropatholoog H.H.M. Al-itejawi, L. Rozendaal, R.J.A. van Moorselaar, J.A. Nieuwenhuijzen en A.N. Vis Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Introductie Er bestaat interindividuele variatie bij de histologische beoordeling van prostaatbiopten. De beschrijving van prostaatbiopten dient te voldoen aan de criteria die zijn opgesteld door de ISUP 2005. Wij onderzochten de variatie tussen pathologen en de toepassing van de ISUP-normen. Materiaal en methoden Prostaatbiopten van verwezen patiënten werden gereviseerd door een uropatholoog. Het betrof 245 mannen die geïndiceerd waren voor een RALP en prostaatbiopten ondergingen tussen 2010 en 2013 in een perifeer ziekenhuis. Histologische parameters waren de Gleason-score, tumorvolume en tumorlocatie. We beschouwden een verschuiving in risicogroep (laag, intermediate, hoog) als een substantieel verschil. Een verschuiving in het risico op lymfekliermetastasen volgens het MSKCC-nomogram (afkappunt 5%) werd tevens van belang geacht, omdat dit risico het behandeladvies verandert.

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Resultaten In pathologieverslagen van verwezen patiënten werden tumorvolume in mm en het tumorpercentage niet gemeld in respectievelijk 82,4% en 40,3% van de gevallen. In 26,1% van de gevallen werd noch het aantal mm, noch het tumorpercentage genoemd. In 50,6% van de perifere verslagen werd het aantal positieve prostaatbiopten niet of incorrect gerapporteerd. De verouderde WHO-classificatie (‘goed’, ‘intermediair’, ‘slecht gedifferentieerd’) werd gehanteerd in 36,3% van de gevallen, aanvullend aan de Gleason-score. Na revisie veranderde het aantal positieve prostaatbiopten bij 62 patiënten (25,4%). De correlatie tussen de Gleason-score van de verwijzend patholoog en de uropatholoog was 69,3% (kappa 0,54; p < 0,0005). Een verandering van de Gleason-score leidde in 13,9% van de gevallen tot indeling in een hogere risicogroep en in 4,1% van de gevallen tot indeling in een lagere risicogroep. Bij 29,7% van de patiënten leidde revisie van het prostaatbiopt tot een substantieel ander behandeladvies. Conclusies Het pathologieverslag van prostaatbiopten van verwijzend pathologen voldoet niet altijd aan de ISUP 2005-criteria. Een aanzienlijk deel van de patiënten zou een ander behandeladvies (zoals toevoeging van lymfeklierdissectie) hebben gekregen wanneer de prostaatbiopten initieel door een uropatholoog zouden zijn beoordeeld.

24 Laagpenetrante genetische prostaatkankermarkers bij erfelijk prostaatkanker: geen verschillen tussen erfelijk en sporadisch prostaatkanker R.G.H.M. Cremers, T.E. Galesloot, K.K.H. Aben, I.M. van Oort, H.F.A. Vasen, S.H. Vermeulen en L.A.L.M. Kiemeney

den gekwantificeerd met odds ratio’s (OR’s) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s) middels logistische regressie. De analyses werden gestratificeerd naar tumoragressiviteit (d’Amico-criteria: pT ≥ T2c of N+/ M+, Gleason-score > 7 of PSA > 20 ng/ml). Om de discriminerende kwaliteit van de markers te bestuderen, werden voor SPC en HPC apart modellen geconstrueerd met en zonder de genetische markers, met als uitkomstmaat de area under the ROC curve (AUC). Resultaten Gelijke aantallen SNP’s waren geassocieerd met SPC en HPC: 54 van de 74 SNP’s hadden OR’s > één voor zowel de heterozygote als homozygote dragers van de risico-allelen voor SPC, in vergelijking met 51 van de 74 SNP voor HPC. De hoogten van de OR’s waren vergelijkbaar. Er waren geen verschillen in resultaten voor agressief vs. niet-agressief SPC en HPC. De toename in discriminerend vermogen was vergelijkbaar voor SPC en HPC: de AUC voor SPC nam toe van 0,54 naar 0,64 door toevoeging van de SNP’s aan het model vs. een toename van de AUC voor HPC van 0,66 naar 0,73. Conclusie Aangezien de SNP’s met name ontdekt zijn in populatiestudies zonder selectie op familieanamnese, suggereren deze resultaten dat de etiologie van HPC niet wezenlijk anders is dan die van SPC. Dit betekent impliciet dat een aanzienlijk deel van de HPC-families ontdekt kan zijn door intensief testen op prostaatkanker en dat de huidige definitie van HPC niet meer goed bruikbaar is om mannen met een erfelijk verhoogd risico op prostaatkanker te identificeren.

25 De waarde van ultrasone hielbot­ meting bij patiënten met prostaat­ carcinoom en androgeendeprivatie­ therapie bij de opsporing van osteoporose

Radboudumc, Nijmegen E. Hoenjet, E. Tromp, E.J. ter Borg, B. Eefting en

Introductie Single nucleotide polymorphisms (SNP’s) zijn veel voorkomende variaties in het DNA. Door grote onderzoeksconsortia zijn in totaal 74 SNP’s in verband gebracht met een verhoogde kans op prostaatkanker. De meeste van deze SNP’s zijn gevonden in prostaatkanker in de algemene populatie (sporadisch prostaatcarcinoom (SPC)). In deze studie evalueerden wij de rol van deze SNP’s in erfelijk prostaatcarcinoom (HPC), met de nadruk op verschillen tussen SPC en HPC. Materiaal en methoden Bij 312 HPC-patiënten, 795 SPC-patiënten en 2027 controles werd het genotype bepaald van 74 bekende SNP’s. Associaties tussen de SNP’s en SPC/HPC werTijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

H.H.E. van Melick St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht/Nieuwegein

Introductie Androgeendeprivatietherapie (ADT) bij mannen met prostaatcarcinoom (PCa) kan leiden tot een verminderde botmineraaldichtheid (BMD). Mogelijke gevolgen zijn osteoporose en een verhoogd fractuurrisico. De ‘Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie’ beveelt bij deze patiënten behandeling aan bij T ≤ -2,0. De gouden standaard om de BMD te meten is de DualEnergy X-ray Absorptiometry (DEXA) scan. Dit is een enigszins belastend onderzoek. De ultrasone hielbotmeting is een goedkoop en weinig belastend alternatief dat op een polikliniek Urologie kan worden uitge79

voerd. Het doel van dit onderzoek is om de betrouwbaarheid van de hielbotmeting te onderzoeken. Materiaal en methoden 73 PCa-patiënten met ADT ondergingen een DEXAscan en een hielbotmeting. T ≤ -2,0 bij de DEXA-scan en T ≤ -1,5 bij de hielbotmeting werden als positieve tests beschouwd. Sensitiviteit (SE), specificiteit (SP), positief en negatief voorspellende waarde (PPV en NPV) werden berekend. Resultaten 73 PCa-patiënten werden geïncludeerd. Mediane leeftijd op moment van inclusie was 70,9 jaar (range 52,985,0). Bij 26 patiënten (36%) was sprake van lokaal gevorderd PCA en bij 47 patiënten (64%) van gemetastaseerd PCa (34% N1; 66% M1). ADT bestond bij 70 patiënten (96%) uit een GnRH-agonist, bij twee patiënten (3%) uit een GnRH-antagonist; één patiënt (1%) onderging een orchidectomie. Ernstige osteopenie (T = -2,0 tot -2,5) werd gevonden bij 15 patiënten (21%) en osteoporose (T ≤ -2,5) bij acht patiënten (11%). Bij 44% van de patiënten werden metingen verricht rond de start van ADT en bij 56% na een mediaan ADT-gebruik van 1,4 jaar (range 0,3-9,3). De hielbotmeting had een SE van 39% (95%-CI = 22-59) een SP van 76% (95%-CI = 63-86), een PPV van 43% (95%-CI = 23-66) en een NPV van 73% (95%-CI = 59-84). Een hoger afkappunt van de T-waarde verbeterde deze testresultaten nauwelijks. Conclusie De ultrasone hielbotmeting lijkt op basis van deze gegevens ongeschikt om een lage BMD bij PCa-patiënten op te sporen of uit te sluiten. Opvallend was dat 32% van de PCa-patiënten een T ≤ -2,0 had en daarmee de interventiegrens voor behandeling had overschreden. Meer aandacht hiervoor in de richtlijn PCa lijkt wenselijk.

26 Lokalisatie van prostaatkanker met contrast dispersion beeldvorming M. Mischi, M. Kuenen, H. Beerlage, J. de la Rosette en H. Wijkstra

Introductie Gebrek aan een betrouwbare beeldvormende techniek voor de lokalisatie van prostaatkanker maakt het gebruik van onder andere gerichte biopten, active surveillance en focale therapie moeilijk. Contrast Ultrasound Dispersion Imaging (CUDI) is direct gerelateerd aan veranderingen in de microvasculaire architectuur ten gevolge van angiogenese. Dit is bijvoorbeeld niet zo bij perfusiebeeldvorming. Wij presenteren de eerste resultaten van een multicenter-pilotstudie van CUDI. Materiaal en methoden Na een bolusinjectie van 2,4 ml SonoVue® (Bracco) werd de passage van het contrast door de prostaat in beeld gebracht. De intensiteit in elke pixel werd gemeten als functie van de tijd (tijd-intensiteitcurve (TIC)). Alle TIC’s werden geanalyseerd en in elke pixel werd de dispersionparameter (de verspreiding van het contrast) bepaald, wat resulteerde in parametrische plaatjes. De methode is gevalideerd met 43 metingen bij 24 patiënten, die een radicale prostatectomie ondergingen. Twee scanners in twee ziekenhuizen zijn gebruikt: een iU22 van Philips (19) en een UltraView 800 van BK Medical (5). Alle parametrische plaatjes werden vergeleken met de histologie na radicale prostatectomie. In elk plaatje werden twee regions of interest bepaald, één met alleen maligne en één met alleen benigne weefsel. De vergelijking werd op pixelniveau verricht. Verder werden traditionele perfusieparameters, zoals beschreven in de literatuur, bepaald. Resultaten De sensitiviteit, specificiteit en oppervlak onder de ROC-curve waren respectievelijk 77,9%, 82,4% en 0,88. De resultaten waren superieur ten opzichte van traditioneel gebruikte perfusieparameters. Conclusies De initiële resultaten van deze multicenter-pilotstudie tonen aan dat CUDI een aantrekkelijke en bruikbare optie is om prostaatkanker te lokaliseren. Verdere evaluatie in een grotere patiëntengroep is essentieel.

Technische Universiteit Eindhoven, Signal processing systems

Figuur 26.1. Grijswaarde ultrageluid, dispersion en histologie.

80

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

27 Kruisresistentie tussen taxanen en de nieuwe hormonale middelen abiraterone en enzalutamide heeft potentiële implicaties voor de volgorde van behandeling van het gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom R.J. van Soest, M.E. van Royen, E.S. de Morrée, J.M. Moll, W. Teubel, E.A.C. Wiemer, R.H.J. Mathijssen, W.M. van

abiraterone, enzalutamide na abiraterone en vice versa. Het effect op AR-transport van deze middelen is het overlappende werkingsmechanisme dat hieraan potentieel ten grondslag ligt.

28 Detectie van exosomen uit urine van mannen met prostaatkanker door middel van een gevoelige ELISA

Weerden en R. de Wit Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

C.A.M. van der Fels, D. Duijvesz, C.Y.L. Versluis, M.S. Van den Berg, C.H. Bangma en G. Jenster

Introductie De behandelmogelijkheden voor patiënten met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom (mCRPC) zijn de laatste jaren sterk toegenomen door de introductie van nieuwe middelen als cabazitaxel, abiraterone en enzalutamide. De optimale behandelvolgorde van deze middelen voor patiënten met mCRPC is echter onbekend. Retrospectieve klinische studies bij patiënten met mCRPC laten verminderde respons en overleving zien bij behandeling met docetaxel na eerdere behandeling met abiraterone, wat kruisresistentie tussen deze middelen suggereert. Het doel van deze studie is kruisresistentie aantonen tussen taxanen en de nieuwe hormonale middelen abiraterone en enzalutamide. Tevens onderzoeken we de translocatie van de androgeenreceptor (AR) naar de celkern als een mogelijk mechanisme hiervoor. Materiaal en methoden Om kruisresistentie te identificeren, hebben we de effecten van docetaxel, cabazitaxel, abiraterone en enzalutamide onderzocht op celproliferatie van prostaatkankercellijnen met verworven resistentie voor abiraterone en enzalutamide. Met confocale microscopie hebben we het AR-transport van het cytoplasma naar de kern van de prostaatkankercellen onderzocht. Resultaten Er was verminderde effectiviteit van de taxanen docetaxel en cabazitaxel in de abiraterone- en enzalutamideresistente cellijnen, wat kruisresistentie tussen deze middelen aantoont in vitro. Verder was er nauwelijks effect van abiraterone in de enzalutamideresistentiecellijn en vice versa. Docetaxel, cabazitaxel, abiraterone en enzalutamide inhibeerden alle het AR-transport naar de celkern, wat een overlappend werkingsmechanisme van deze middelen laat zien. Conclusies We hebben preklinische aanwijzingen gevonden voor kruisresistentie tussen taxanen en de AR-gerichte middelen abiraterone en enzalutamide. Dit is in overeenstemming met recente klinische studies die een verminderde effectiviteit laten zien van docetaxel na Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Exosomen zijn kleine blaasjes die uitgescheiden worden door vrijwel alle cellen. Ze bevatten veel membraan, cytoplasmatische eiwitten en RNA’s die iets zeggen over de cellen waarvan ze afkomstig zijn. Het detecteren van exosomen die worden uitgescheiden door prostaatkankercellen in lichaamsvloeistoffen zou gebruikt kunnen worden bij het diagnosticeren van prostaatkanker en het bepalen van de prognose van mannen met deze ziekte. In deze studie is een zeer gevoelige ELISA gebruikt om (prostaatkanker)exosomen uit urinesamples van verschillende patiëntengroepen te isoleren en te detecteren. Materiaal en methoden Een ELISA werd ontwikkeld met behulp van microtiterplaten met een streptavidinecoating. Hierbij werden biotinegeconjugeerde capture-antilichamen gebruikt en europiumgeconjugeerde detectie-antilichamen, gericht tegen de transmembraaneiwitten CD9 en CD63. Er werden 135 verschillende urinesamples toegevoegd die afkomstig waren van mannen met en zonder prostaatkanker, mannen die een radicale prostatectomie hadden ondergaan en van vrouwen. Bij sommige mannen (met of zonder prostaatkanker) werd voorafgaand aan de urineverzameling een rectaal toucher uitgevoerd om de hoeveelheid prostaatvloeistof in de urine te vergroten. Creatinine- en PSA-waarden in de urine werden bepaald om CD9- en CD63-waarden te normaliseren. Resultaten De CD9- en CD63-waarden waren significant hoger in urinesamples die na een rectaal toucher waren verkregen. CD63-waarden in urinesamples afkomstig van vrouwen en van mannen die een radicale prostatectomie hadden ondergaan, waren erg laag. Na normalisatie voor PSA-waarden in de urine werden significant hogere CD63-waarden in urinesamples van mannen met prostaatkanker gevonden ten opzichte van mannen zonder prostaatkanker (p = 0,0006). 81

Stroomschema (potentiële) deelnemers en uitkomsten

Conclusies Het is mogelijk om met behulp van een gevoelige ELISA met anti-CD9- en anti-CD63, exosomen in pure urinesamples te detecteren. CD63 komt voornamelijk tot expressie op exosomen die van de prostaat afkomstig zijn en wordt in verhoogde mate gevonden in urinesamples van mannen met prostaatkanker.

2220 benaderd voor deelname 671 deelname 552 eerder getest (42 prostaatkanker)

500 geen deelname 457 geen reactie 40 exclusie

1223 vragenlijsten verstuurd

29 De toegevoegde waarde van de PCA3urinetest bij prostaatkankerscreening middels PSA bij mannen met een BRCAmutatie R.G.H.M. Cremers, J. Ringelberg-Borsboom, H.F.A. Vasen,

1176 vragenlijsten ontvangen

5 terugtrekkingen

6 exclusies (DNA onbekend) 531 eerder getest (38 prostaatkanker)

634 verwezen uroloog

C.J. van Asperen, J.A. Schalken, G.W. Verhaegh en

56 terugtrekkingen

L.A.L.M. Kiemeney Radboudumc, Nijmegen; Stichting Opsporing Erfelijke

1 PSA ongeldig

Tumoren, Leiden

Introductie Recent zijn in European Urology de resultaten gepubliceerd van de eerste screeningsronde van IMPACT, een internationale studie over de waarde van (PSA) screening naar prostaatkanker bij mannen met een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen. Een Nederlands samenwerkingsverband heeft gezorgd voor inclusie van een groot deel van de deelnemers aan dit onderzoek. Onder deze deelnemers heeft een substudie plaatsgevonden naar de aanvullende diagnostische waarde van de PCA3-urinetest. Hiervan worden de eerste resultaten gepresenteerd. Materiaal en methoden Via de klinisch genetische centra werden mannen van 45 tot 69 jaar uit BRCA-families benaderd (zowel BRCA- als niet-BRCA-dragers) en ingelicht over de Nederlandse substudie. Mannen die al ooit eerder waren onderzocht voor prostaatkanker werden geëxcludeerd. De deelnemers consulteerden een uroloog en ondergingen een PSA-test, met advies voor prostaatbiopten bij een PSA ≥ 3,0 ng/ml. Daarnaast ondergingen alle deelnemers een PCA3-urinetest, waarvan het resultaat niet werd doorgegeven aan de uroloog/deelnemer. De positief-voorspellende waarde (PPV) van de beide testen werd vergeleken binnen de gebiopteerde deelnemers. Resultaten Bij 74 van de 574 mannen die deelnamen aan de screening werd een verhoogd PSA gemeten; 69 van deze 74 mannen ondergingen een prostaatbiopt en bij 14 van hen werd prostaatkanker gevonden (figuur 29.1). Het aantal prostaatkankers bij BRCA-mutatiedragers ten opzichte van niet-mutatiedragers was niet verhoogd. De PPV voor een PSA ≥ 3,0 was 20%. Res82

552 PCA3-waarden

574 PSA bepaald 74 PSA > 3,0 69 biopten

14 prostaatkanker

Figuur 29.1. Stroomschema (potentiële) deelnemers en uitkomsten.

pectievelijk 184 en 134 mannen van 552 mannen met een geldige PCA3-waarde hadden een PCA3-waarde boven de 25 respectievelijk 35. De PPV voor PCA3 binnen de gebiopteerde patiënten was 22% voor afkapwaarde 25 en 12% voor afkapwaarde 35. Conclusie In tegenstelling tot de recent gepubliceerde resultaten van de IMPACT-studie lijkt bij de daarin opgenomen Nederlandse subgroep van BRCA-mutatiedragers geen hogere detectierate van prostaatkanker te zijn. Vanwege het relatief kleine aantal gevonden kankers is het moeilijk een definitieve uitspraak te doen over de diagnostische waarde van de PCA3-urinetest in deze groep.

30 De voorspellende waarde van snijvlak­ eigenschappen voor biochemische progressie drie jaar na RARP: locatie, lengte en focaliteit E.R.P. Collette, M. Kliffen, M. Gan, R.P. Engel, D. van den Ouden, D.C.D. de Lange en O.S. Klaver Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Introductie Diversen prognostische variabelen voor biochemische Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Tabel 30.1. Proportie patiënten met BCR drie jaar na RARP, gestratificeerd naar pGleason-score, pTumorstadium en snijvlakeigenschappen: post-RALP biochemisch recidief-risicotabel na 36 maanden follow-up. pathologische Gleason-score pGl3+3

pG3+4

pGl4+3

pGl8-9-10

pathologisch tumorstadium

snijvlak negatief

snijvlak beperkt

snijvlak uitgebreid

pT2ab

  5% (2/41)

 Nb

  0% (0/1)

pT2c

  7% (6/88)

  0% (0/7)

  25% (1/4)

pT3a

20% (2/10)

 Nb

  33% (1/3)

pT3b

  0% (0/1)

 Nb

  Nb

pT2ab

13% (2/16)

 Nb

  Nb

pT2c

20% (15/76)

14% (1/7)

  33% (2/6)

pT3a

21% (3/14)

33% (1/3)

  29% (2/7)

pT3b

33% (3/9)

  0% (0/1)

  0% (0/1)

pT2ab

57% (4/7)

 Nb

  0% (0/1)

pT2c

20% (3/15)

  0% (0/1)

100% (1/1)

pT3a

27% (3/11)

50% (1/2)

100% (3/3)

pT3b

75% (3/4)

 Nb

100% (4/4)

pT2ab

50% (2/4)

  0% (0/1)

  0% (0/1)

pT2c

61% (11/18)

 Nb

  67% (4/6)

pT3a

50% (4/8)

 Nb

  80% (4/5)

pT3b

75% (15/20)

67% (2/3)

100% (10/10)

23% (78/342)

20% (5/25)

  60% (32/53)

totaal

progressie (BCR) na robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) zijn reeds bekend. Minder bekend is de voorspellende waarde van eigenschappen van het positief snijvlak, zoals locatie, lengte en focaliteit. In dit onderzoek is deze voorspellende waarde geanalyseerd. Materiaal en methoden Prospectieve registratie en retrospectieve analyse vonden plaats. Tussen januari 2009 en maart 2011 ondergingen 420 patiënten een RARP in ons ziekenhuis vanwege een klinisch lokaal prostaatcarcinoom. De ingrepen werden door één operateur uitgevoerd. Alle patiën­ ten werden na exact 36 maanden follow-up geanalyseerd. De beginvariabelen pTumor-stadium, pGleasonscore en snijvlakstatus werden geëvalueerd. Van de positieve snijvlakken werden locatie (apex vs. overig), lengte (kort (0,1-3,0 mm) vs. lang (> 3,0 mm)) en focaliteit (unifocaal vs. multifocaal) geanalyseerd. Een beperkt snijvlak werd gedefinieerd als 0,1-3,0 mm EN uni­focaal; een uitgebreid snijvlak als > 3,0 mm OF multifocaal. De eindvariabele BCR werd als PSA > 0,2 ng/ ml gedefinieerd. Resultaten Binnen 36 maanden trad bij 115/420 (27%) patiënten BCR op. De driejaars-BCR-uitkomsten staan in tabel 30.1. Met een univariate analyse werd geen significant verschil gezien tussen de locatie van de tumor en het optreden van BCR (apex 20/40 (50%) patiënten vs. overig 17/38 (45%) patiënten (p = 0,64)). Wel werd een significant verschil gezien ten aanzien van de lengte (kort 5/27 (19%) patiënten vs. lang 32/51 (63%) patiënten (p < 0,001)). Ook focaliteit liet een significant verschil zien (unifocaal 21/54 (39%) patiënten vs. mulTijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

tifocaal 16/24 (67%) patiënten (p = 0,02)). Er werd een significant verschil gezien tussen een beperkt snijvlak 5/25 (20%) patiënten vs. uitgebreid snijvlak 32/53 (60%) patiënten (p = 0,001). In een multivariabele logistische regressieanalyse werd gecorrigeerd voor chronologische volgorde van ingreep, initieel PSA, prostaatvolume, body mass index (BMI), leeftijd, pGleason-score en pTumor-stadium. Met een negatief snijvlak als referentie bleek een beperkt snijvlak geen voorspeller te zijn van BCR (p = 0,39) en een uitgebreid snijvlak bleek een sterke significante voorspeller van BCR te zijn (p = 0,02; OR = 2,385; 95%-CI = 1,1285,043). Conclusie Drie jaar na de operatie is 73% van de patiënten vrij van biochemisch recidief, ondanks dat de eerste 150 patiënten de oncologische leercurve van de operateur betreffen (eerder aangetoond) en dat 41% (174/420) van de patiënten een ≥ pT3a en/of een ≥ pGl7b betrof. Na correctie voor zeven bekende prognostische variabelen bleek een beperkt snijvlak geen voorspeller en een uitgebreid snijvlak een sterke significante voorspeller voor BCR te zijn. Bij keuze omtrent salvagetherapie zou men hier rekening mee kunnen houden.

31 Cribriform groeipatroon in prostaatkanker met Gleason-score 7 is voorspellend voor metastase- en ziektespecifieke overleving C.F. Kweldam, M.F. Wildhagen, E.W. Steyerberg, C.H. Bangma, T.H. van der Kwast en G.J.L.H. van Leenders Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

83

Introductie De overleving van patiënten met prostaatkanker (PCa) met Gleason-score (GS) 7 bij radicale prostatectomie (RP) loopt uiteen. Gleason-graad (GG) 4 PCa betreft een heterogene groep tumorgroeipatronen. Het doel van deze studie was de voorspellende waarde van GG 4-groeipatronen te bepalen voor metastase- en PCagerelateerde sterfte. Materiaal en methoden In totaal 161 patiënten met GS 7 bij RP werden geïncludeerd, namelijk 52 patiënten (met metastase- en/of PCa-gerelateerde sterfte) en 109 controles, die waren gematcht voor leeftijd, PSA-niveau bij diagnose en pathologisch tumorstadium. De aanwezigheid van GG 4-groeipatronen werd als volgt gescoord: gefuseerd, grillig, cribriform en glomeruloïd. Uitkomstvariabelen waren metastasevrije overleving (MFS) en ziektespecifieke overleving (DSS). Resultaten De mediane follow-up was 143 maanden (IQR: 94179). De geobserveerde groeipatronen betroffen gefuseerd (n = 121; 75,2%), grillig (n = 102; 64,4%), cribriform (n = 83; 48,4%) en glomeruloïd (n = 40; 24,8%). Zevenendertig van de 83 (44,6%) patiënten met een cribriform groeipatroon (CGP) ontwikkelden metastasen gedurende de follow-up, terwijl acht van de 78 (10,3%) patiënten zonder CGP metastasen ontwikkelden. Patiënten met CGP hadden een lagere vijf-, tienen vijftienjaars-MFS (77% vs. 97%, 56% vs. 91% en 49% vs. 89%) en DSS (95% vs. 100%, 76% vs. 97 en 58% vs. 87%) (log rank p < 0,001) ten opzichte van patiënten zonder CGP. Aanwezigheid van CGP was de enige onafhankelijke voorspeller in een multivariate Coxregressieanalyse voor MFS (HR = 6,586; 95%-CI = 2,750-15,773; p < 0,001) en DSS (HR = 7,385; 95%-CI = 2,514-21,693; p < 0,001). Conclusie CGP verschaft significant prognostische informatie in aanvulling op de huidige Gleason-gradering bij patiënten met GS 7 op RP.

Materiaal en methoden Van 2003 tot 2012 werden 635 patiënten met een T1T2 gelokaliseerd prostaatcarcinoom behandeld met I125-brachytherapie. In de analyse werden de klinische parameters leeftijd, prostaatspecifiek antigeen (PSA), T-stadium, Gleason-score, medicatie, prostaatvolume en de International Prostate Symptom Score (IPSS) opgenomen. Eén maand postbrachytherapie werd de dosimetrie berekend door middel van een CT-scan. Hierbij werden de Vp100 en de Vp90 berekend, het prostaatvolume dat respectievelijk 100% en 90% van de voorgeschreven dosis ontving. Tevens werd de maximaal ontvangen dosis door 90% (Du90) en 10% (Du10) van de urethra berekend. Alle parameters werden in univariate en multivariate analyse getoetst. Resultaten De mediane follow-up was 52 maanden. In totaal was bij 53 patiënten (8,3%) sprake van een urineretentie na brachytherapie. Binnen zes maanden na behandeling ontwikkelden 46 patiënten (7%) een urineretentie. Bij 25 van hen ontstond toch nog spontane mictie; 21 patiënten hielden retenties. Na 12 maanden ontwikkelden zeven patiënten (1%) alsnog een urineretentie. Van alle patiënten met een urineretentie onderging 47% een TURP (6% van de totale groep). In de multivariate analyse bleek dat gebruik van een alfablokker voorafgaand aan de brachytherapie was geassocieerd met urineretentie (p = 0,033). IPSS was een significante voorspeller van een TURP (p = 0,028). Conclusies Binnen zes maanden na brachytherapie is het risico op een urineretentie en TURP het grootst. Gebruik van een alfablokker voorafgaand aan de brachytherapie en IPSS waren significante voorspellers van respectievelijk urineretentie en TURP.

33 CT-geleide biopsie van retro­ peritoneale laesies bij urologische maligniteiten: kan het de diagnostische pelviene lymfeklierdissectie vervangen? M.E.M. van ’t Hof, P.J. van Leeuwen, F. Raat, S.H. de Vries

32 Mictieklachten na prostaatbrachy­ therapie: wat zijn de voorspellers voor urineretentie en TURP? H.J.H.P. Broos, H.J.E.J. Vrijhof en R.J.A. van Moorselaar Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Introductie Deze studie evalueert welke klinische en dosimetrische karakteristieken geassocieerd zijn met urineretentie en TURP na jodium-125 (I125) prostaatbrachytherapie. 84

en J. B.R. Rietbergen Sint Fransiscus Gasthuis, Rotterdam

Introductie Een diagnostische pelviene lymfeklierdissectie (DPLKD) wordt vaak gebruikt voor de histopathologische diagnose of stagering van een vermeende pathologische retroperitoneale lymfadenopathie. CT-geleide percutane biopsieprocedures zijn weinig invasief, leiden mogelijk tot minder morbiditeit, minder complicaties en lagere kosten in vergelijking met DPLKD. Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Bloeding een probleem? TISSUCOL*

Floseal

[Fibrin Sealant]

S P R AY

Hemostatic Matrix

PAT C H

FLOW

Wij hebben nu een compleet hemostasepakket voor u met de introductie van HEMOPATCH (Sealing Hemostat)! Voor meer informatie over onze producten kunt u altijd contact met ons opnemen (Tel: 030 2488 911, E-mail: [email protected]).

* De bijsluiter van Tissucol vindt u elders in het tijdschrift

b

De ideale Cathetergel

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

Cathejell Cathejell-S Montavit Pharma Almelo. Tel. 0546 - 456106, Fax 0546 - 456118, E-mail [email protected]

Montavit Pharma_FC_1/4.indd 1

www.spierenvoorspieren.nl 04-04-14 14:31

EEN PROFESSIONELE WEBSITE VOOR UW PRAKTIJK MET BSL PRAKTIJKINFO è Eenvoudig en snel uw eigen website è Met handige functionaliteiten die u ondersteunen bij de dagelijkse praktijkvoering è Probeer een maand gratis alle mogelijkheden

Call toinformatie action Meer of een proefaccount? Ga naar www.bsl.nl/praktijkinfo BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Doel van deze studie is vergelijking van de effectiviteit, veiligheid en kosten van de CT-geleide percutane biopsie van retroperitoneale lymfadenopathie met de laparoscopische DPLKD bij urologische maligniteiten. Materiaal en methode In deze prospectieve observationele studie is een CTgeleide biopsie uitgevoerd bij 17 patiënten (M:V = 16:1; mediane leeftijd 67 jaar) met retroperitoneale lymfadenopathie (diameter 0,5-2,5 cm) tussen januari en oktober 2013. Histologisch weefsel werd verkregen middels CT-geleide biopsie na lokale anesthesie middels coaxiale techniek; een 15F guidingnaald werd geplaatst tot aan de laesie, waarna aansluitend een corebiopsie is genomen met een 16F biopsienaald, waarvan de lengte varieerde tussen de 10-15 en 20 cm. Uitkomsten in effectiviteit werden bepaald op basis van histopathologisch onderzoek, en uitkomsten in morbiditeit middels de Clavien-complicatiescore. Morbiditeit werd vergeleken met literatuur waarbij een laparoscopische DPLKD werd uitgevoerd. Kosten werden berekend op basis van DBC-zorgproducten van ons ziekenhuis in 2013. Resultaten Bij alle 17 patiënten kon histopathologische maligniteit (12 prostaat, drie blaas, één niercel en één testiscarcinoom) worden aangetoond. Er traden geen grote complicaties op, Clavien III/IV (0% biopsie vs. 3,4% DPLKD). Er traden twee kleine complicaties op, Clavien I/II, (1 hematoom en één neuropraxie) beide reversibel (11,8% biopsie vs. 9,2% DPLKD). De kosten van CT-geleide biopsie waren 1073,77 vs. 6123,96 euro voor een DPLKD. Conclusie CT-geleide biopsie voor retroperitoneale lymfadenopathie is in ervaren handen een technisch mogelijke, accurate, veilige en goedkopere procedure. Het kan de laparoscopische DPLKD vervangen bij een significant aantal patiënten met een urologische maligniteit.

34 Waarde van het multidisciplinair urooncologisch overleg voor de patiënt met een urologische maligniteit

heidszorg. Ook in de oncologie, die complex en multidisciplinair is, lijkt een MDO in toenemende mate van belang. Deze studie beoogt de waarde van het MDO in de besluitvorming tot therapiekeuze voor een patiënt met een urologische tumor vast te stellen. Materiaal en methoden Retrospectief cohortonderzoek vond plaats over de periode 27-01-2011 t/m 24-01-2013. Geïncludeerd werden de patiënten die in het MDO in ons ziekenhuis besproken zijn, met een urologische tumor, de uroloog als hoofdbehandelaar en een compleet medisch dossier. Met Cohen’s kappa (κ) is de overeenkomst tussen behandelvoorstellen van de uroloog en de MDO per urologische tumor vastgesteld; de overeenkomst bleek negatief (κ < 0,00), weinig (κ = 0,00-0,20), matig (κ = 0,21-0,40), redelijk (κ = 0,41-0,60), substantieel (κ = 0,61-0,80) of bijna volledig (κ = 0,81-1,00). Bij prostaatcarcinoom (PC) werd ook de overeenkomst per behandelstrategie bepaald. Gekeken werd in hoeverre de patiënt het behandelvoorstel van het MDO volgde. Resultaten Van de 978 MDO-casus zijn 190 geëxcludeerd. Het MDO wijzigt het primaire behandelvoorstel bij 9% van de 788 geïncludeerde casus. Dit gebeurt vooral bij patiënten met niercelcarcinoom (κ = 0,507; p < 0,001). Overeenkomst tussen primair behandelvoorstel en MDO was voor patiënten met blaascarcinoom, testiscarcinoom en prostaatcarcinoom respectievelijk substantieel (κ = 0,719; p < 0,001), bijna volledig (κ = 0,803; p < 0,001) en substantieel (κ = 0,634; p < 0,001). Bij splitsing per PC-behandelstrategie bleek de overeenkomst voor brachytherapie en externe radiotherapie slechts redelijk (κ = 0,564 en κ = 0,568; p < 0,001). Uiteindelijk koos 93% van de PC-patiënten voor een van de behandelvoorstellen van het MDO. Conclusies Het MDO heeft de meeste invloed bij niercelcarcinoompatiënten. Ondanks zeer eenduidige richtlijnen voor testiscarcinoom is de kappa slechts 0,803. Door minder eenduidige richtlijnen voor prostaatcarcinoom is de waarde van het MDO minder zichtbaar. Bij de keuze tussen meerdere behandelopties valt of staat de behandelbeslissing met de uitleg en sturing van de behandelend uroloog.

L.K. Pellikaan 1, J.L.J. Vriesema 1, M.G.J. Brusse-Keizer 2 en E.B. Cornel 1 1

Ziekenhuisgroep Twente

2

Medical School Twente

Introductie Het multidisciplinaire overleg (MDO) is een niet meer weg te denken onderdeel in de Nederlandse gezondTijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

35 Intravesicale cytokines/chemokines na gecombineerde chemohyperthermie voor niet-spierinvasieve blaastumoren T.J.H. Arends, E. Oosterwijk, A.G. van der Heijden en J.A. Witjes Radboudumc, Nijmegen

85

Introductie Intravesicale chemotherapie gecombineerd met blaaswandhyperthermie (C-HT) is een veilige en effectieve behandeloptie voor patiënten met niet-spierinvasieve blaastumoren (NMIBC). Het mechanisme achter de toegenomen effectiviteit van C-HT is niet bekend. Om meer duidelijkheid te krijgen over de C-HT-geïnduceerde celdood zijn cytokines en chemokines (CK’s) bepaald tijdens de zeswekelijkse C-HT-therapie, met als doel eventuele verschillen in CK’s tussen standaard mitomycine-C (sMMC)- en C-HT-therapie vast te stellen. Tevens is onderzocht of er verschillen zijn tussen C-HT-responders en non-responders.

Conclusie Verschillen in CK’s kunnen worden gedetecteerd na MMC-behandeling. Voor MCP-1 en IL-6 zijn significante hogere concentraties in de C-HT-groep gemeten. MDC-pieken na de eerste C-HT-behandeling lijken gerelateerd aan een goede klinische uitkomst en kunnen waardevol zijn voor verdere individualisatie van deze behandeling. Meer patiënten en langere follow-up zijn nodig om deze resultaten te valideren.

Materiaal en methoden Twaalf NMIBC-patiënten zijn geïncludeerd. Negen patiënten kregen zesmaal C-HT en drie patiënten viermaal sMMC. Urine is verzameld op acht tot 12 tijdspunten voor en na elke behandeling, in totaal 624 urines. MDC-, IL-2-, IL-6-, IL-8-, IP-10-, MCP-1- en RANTES-concentraties werden bepaald via een Luminex®-analyse. Urines werden gecorrigeerd voor kreatinineconcentratie.

E. Rijgersberg, S. P. Stomps en W. Meinhardt

Resultaten Er waren duidelijke CK-pieken meetbaar na elke behandeling in beide behandelgroepen. De sMMC-concentratiepieken waren grotendeels lager dan de C-HTpieken. Significant hogere pieken waren er voor MCP1 en IL-6 (p = 0,049 en p = 0,032, respectievelijk). IP10 en IL-2 toonden significante cumulatieve effecten zonder duidelijk verschil tussen beide behandelgroepen (p < 0,001 en p = 0,023, respectievelijk). Bij de eerste C-HT waren de MDC-concentraties bij C-HT-responders significant hoger dan bij C-HT non-responders (p = 0,005; figuur 35.1). MDC 40

p = 0.005

20 10

re sp o N

on -

sp

Figuur 35.1. MDC-piekconcentratie na de eerste C-HTbehandeling, verdeeld tussen C-HT-responders (n = 4) en C-HTnon-responders (n = 5).

86

Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Introductie Het urethracarcinoom is een zeldzame aandoening met een incidentie van 1,5 per miljoen (< 1% van alle maligniteiten) en komt zowel voor bij mannen als vrouwen. De drie verschillende histologische types (urotheelcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom) en de verschillende stadia bij presentatie vereisen elk een andere behandeling en hebben een verschillende prognose. Patiënten en methoden 36 patiënten uit één centrum van de afgelopen 20 jaar werden geëvalueerd. De Kaplan-Meier-methode en de log-rank test werden gebruikt om de overleving te correleren aan stadium en histologisch type. Resultaten Van de 36 patiënten presenteerden 19 (52%) zich in een stadium > 2. Lagere stadia kunnen met excisie of radiotherapie worden behandeld. Radiotherapie met behoud van doorgankelijkheid bleek bij enkele patiënten mogelijk. Voor hogere stadia is een combinatietherapie aangewezen, waarbij urotheelcelcarcinoom bij voorkeur wordt behandeld met neoadjuvante chemotherapie en excisie; plaveiselcelcarcinoom met radiotherapie en excisie. Ook bij een infauste prognose is het nastreven van lokale controle van belang. De vijfjaarsoverleving bij stadium 1 en 2 is 82%. Bij hogere stadia was de vijfjaarsoverleving 42%, bij plaveiselcelcarcinoom 4/10, bij urotheelcelcarcinoom 3/4 en bij adenocarcinoom 1/5. De curven en enkele illustratieve casus worden gepresenteerd.

nd

on d

er s

er s

0

Re

µ gr/ml

30

36 Primair urethracarcinoom: resultaat bij 36 patiënten

Conclusie Het tumorstadium beïnvloedt de overleving het meest, de histologie bepaalt welke combinatietherapie voor de hogere stadia rationeel is. De andere belangrijke prognostische factor voor overleving is het histopathoTijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

maanden een cystoscopie. Een retrospectieve cohortanalyse werd uitgevoerd om het recidiefpercentage bij eerste scopie in ons academisch centrum te bepalen.

Survival functions 1,0

0,8

Cum survival

0,6

0,4

0,2

0,0 0

25

50

75 fu

100

125

Resultaten Histopathologisch onderzoek toonde 55% Ta-tumoren, 12% T1-tumoren en 4% carcinoma-in-situlaesies. Bij 30% van de TURBs werd geen maligniteit gevonden bij PA-onderzoek. Bij 35% van de TURBs (bij 34% van de patiënten) werd een recidief gezien na drie maanden. Een recidief werd het minst gezien bij TaG1tumoren (10%). Het recidiefpercentage bij de T1-tumoren (74%) en carcinoma-in-situtumoren (75%) lag een stuk hoger dan bij de Ta-tumoren (32%). Het recidiefpercentage bij tumoren groter dan drie cm (48%) was niet significant hoger dan bij tumoren kleiner dan 3 cm (30%) (p = 0,1201). Het recidiefpercentage na TURB door de arts-assistent onder supervisie, dan wel door een staflid, was niet significant verschillend, namelijk 37% vs. 31% (p = 0,4979).

Stagegrouping stage 0, 0is, I or II

III or IV

stage 0, 0is, I or II censord

III or IV-censord

Figuur 36.1. Overlevingscurve gestratificeerd naar stadium; lokaal (stadium 0-II) n = 17, of gevorderd (stadium III-IV), n = 19 (p = 0,002).

logisch type van de tumor, waarbij het adenocarcinoom de slechtste prognose heeft.

37 De recidiefpercentages na ‘radicale’ TURB voor niet-spierinvasief blaas­ carcinoom in ons academisch centrum A. Alberts en J. Boormans Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Recidief bij eerste controlescopie na TURB voor nietspierinvasief blaascarcinoom wordt meer en meer gezien als surrogaat marker voor irradicaliteit ten tijde van de TURB: onvolledige resectie van de tumor, dan wel gemiste tumor elders in de blaas. In de literatuur worden grote verschillen in recidiefpercentage na drie maanden beschreven tussen individuele centra (043%; 13% gemiddeld). Materiaal en methoden Tussen 2010 en 2012 werden 198 radicale TURBs voor niet-spierinvasief blaascarcinoom verricht bij 141 patiënten. Per TURB werden gemiddeld twee tumoren gereseceerd. De diameter van de grootste tumor was gemiddeld 1,8 cm. Bij 148 TURBs (75%) volgde na drie Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Conclusie Bij meer dan een derde van de controlescopieën drie maanden na TURB voor niet-spierinvasief blaascarcinoom in ons academisch centrum is sprake van een recidief. Aldus is meer dan een derde van de ogenschijnlijk radicale TURBs toch irradicaal. Ons recidiefpercentage is hoog vergeleken met het in de literatuur gevonden gemiddeld recidiefpercentage van 13%. Het feit dat het merendeel van de TURBs bij ons door assistenten onder supervisie wordt verricht, draagt hier mogelijk aan bij. Frappant is ook dat bij 30% van de TURBs geen sprake is van maligniteit. Er moet dus nauwkeuriger naar de indicatie voor TURB worden gekeken.

38 Een multicenter fase 1-studie naar de effectiviteit en veiligheid van TMX-101 0,2% en 0,4% voor niet-spierinvasieve blaastumoren T.J.H. Arends, J.M. Lammers, J. Falke, E.B. Cornel, H. Vergunst, T.M. de Reijke en J.A. Witjes Radboudumc, Ziekenhuis Groep Twente, Hengelo, ­C anisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Introductie TMX-101 is een vloeibare vorm van imiquimod, een toll-like receptor 7-agonist, voor intravesicale blaasspoelingen en is in vitro effectief gebleken bij de behandeling van niet-spierinvasieve blaastumoren (NMIBC). In deze fase 1-studie is de effectiviteit en veiligheid van TMX-101 getest bij patiënten met laaggradig NMIBC. 87

zoek. Nieuwe doses, en eventueel andere subgroepen NMIBC, zullen moeten worden getest voor het bepalen van de EBD van TMX-101.

IL-1ra

10.000

39 Mutaties in PIK3CA en FGFR3 correleren met een gunstige prognose na radicale cystectomie voor het spierinvasief blaascarcinoom

1000

100

F.C. Lely 1, T.C.M. Zuiverloon 1, J.L. Boormans 1, C. Abas 1,

10

1 pos t1 pre 2 pos t2 pre 3 pos t3 pre 4 pos t4 pre 5 pos t5 pre 6 pos t6

I. Lurkin 1, H. Roshani 2, E. Oomens 3, J. van der Hoeven 4,

pre

IL-1ra concentratie ng/ml

100.000

E. Boevé 5 en E.C. Zwarthoff 1 1

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

2

HAGAZiekenhuis, Den Haag

3

Amphia Ziekenhuis, Breda

Figuur 38.1. IL-1ra-concentratie voor en na TMX-101-

4

Reinier de Graaf Gasthuis, Delft

blaasinstillatie.

5

Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam

Materiaal en methoden Zeven patiënten ondergingen TURT met het achterlaten van een markerlaesie. Patiënten kregen zes wekelijkse spoelingen met TMX-101 0,2% (n = 3) of 0,4% (n = 4). Het primaire doel was de effectieve biologische dosis (EBD) vast te stellen (complete respons bij > 2 patiënten). Secundair werden 23 patiënten (van wie 16 uit een eerder deel van de studie en zeven uit de huidige inclusie) wekelijks geëvalueerd op bijwerkingen (AE’s), farmacokinetiek (PK) en farmacodynamiek (PD). Cystoscopische controle vond twee weken na de laatste instillatie plaats om de effectiviteit van TMX101 te beoordelen.

Introductie Oncogene mutaties in de PIK3CA- en FGFR3-genen stimuleren proliferatie van tumorcellen en spelen een rol bij de pathogenese van blaastumoren. In niet-spier­ invasief blaascarcinoom (NSI-BC) zijn mutaties in beide genen geassocieerd met een gunstig beloop. Wij onderzochten of mutaties in deze genen ook geassocieerd zijn met een gunstig beloop bij het spierinvasief blaascarcinoom (SI-BC) om patiënten te kunnen selecteren voor wel of geen systemische therapie.

Concentratie voor en na instillatie

Resultaten Bij 87% van de patiënten werd > 1 AE gemeld. AE’s waren allemaal van graad ≤ 2. Tijdens of na de instillatie werden geen klinisch significante veranderingen in laboratoriumparameters en/of vitale kenmerken geobserveerd. Definitie van de EBD bleek niet mogelijk, omdat geen van de patiënten een complete respons bereikte. Maximale plasmaconcentratie was 75,1 ng/ml in de TMX-101 0,4%-groep. Dosisaccumulatie werd bij geen van de patiënten waargenomen. IL-1ra toonde in de PD-analyse de meest consistente en uniforme reactie na TMX-101-instillatie (figuur 38.1). Cytokine-dosisafhankelijke verschillen werden niet gemeten. Conclusie TLR-7-agonisten zijn in preklinische onderzoeken effectief gebleken bij hooggradige urotheelcarcinomen. In deze fase 1-studie kon de EBD niet worden bepaald, omdat bij geen enkele patiënt een complete respons is bereikt. De veiligheid van TMX-101, ten aanzien van systemische uptake en bijwerkingen, is wel bevestigd. De consistente IL-1ra-pieken na instillatie kunnen waardevol zijn als urinebiomarker in vervolgonder88

Materiaal en methode Patiënten (n = 272) die tussen 1989 en 2008 een radicale cystectomie (RC) ondergingen vanwege SI-BC, werden geïncludeerd. Van 216 patiënten was tumorDNA beschikbaar en werd een mutatieanalyse van FGFR3 en PIK3CA uitgevoerd. Mutaties in FGFR3 en/ of PIK3CA werden gecorreleerd aan histopathologische parameters en aan ziektespecifieke en progressievrije overleving. Resultaten Van de patiënten was 82% man. De mediane leeftijd, ziektespecifieke overleving en progressievrije overleving waren respectievelijk 70 jaar, 21 maanden en 16 maanden. pT-stadium ≥ 3 werd gevonden bij 60% van de patiënten, 26% had positieve lymfeklieren en 8% van de tumoren bleek op afstand gemetastaseerd ten tijde van de RC. 23% van de patiënten had een mutatie in PIK3CA en/of FGFR3. Mutatie in PIK3CA en/of FGFR3 liet een trend zien tot een langere progressievrije en ziektespecifieke overleving (p = 0,072 en p = 0,068, respectievelijk) (figuur 39.1). De tumorgraad was significant lager bij patiënten met een PIK3CAen/of FGFR3-mutatie (p = 0,003). Er werd geen correlatie gevonden met pathologisch stadium, aanwezigheid van carcinoma in situ, of lymfovasculaire invasie. Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

Falen van Androgeen Deprivatie Therapie*

ZYTIGA®

Docetaxel gebaseerde chemotherapie

Falen van Androgeen Deprivatie Therapie*

Docetaxel gebaseerde chemotherapie

ZYTIGA®

Timing is everything Time is everything

• Ryan et al. N Engl J Med 2013; 368(2): 138-148 • Rathkopf DE, et al. Updated Interim Analysis 3. Eur Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2014.02.056 • K. Fizazi, et al., The Lancet Oncol 2012; 13:983-92 • Zie SmPC Zytiga voor meer informatie

Janssen-Cilag B.V.

©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/0414/0002

Zytiga®: een stap vooruit in hormonale behandeling

* Zytiga + prednison voor mannen met mCRPC zonder symptomen of met milde klachten na falen androgeen deprivatie therapie (ADT) en wanneer chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is.

Vind actuele vacatures

Maak een Job Alert aan

Solliciteer direct!

MAAK VANDAAG NOG EEN JOB ALERT AAN VOOR JOUW IDEALE BAAN! Medische banenbank • Actuele vacatures in de de gezondheidszorg • Gemakkelijk zoeken in het meest complete vacature aanbod • Ontvang dagelijks de nieuwste vacatures per email

Het actuele vacatureaanbod voor de gezondheidszorg!

Bekijk alle vacatures op medischebanenbank.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

p = 0,12

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

0

50

100 150 Tijd (maanden)

No MT in ether one

200

0

No MT in ether one-censored MT in ether one-censored

MT in ether one

0.6 0.4 0.2 0.0

100 150 Tijd (maanden)

200 No MT in ether one-censored MT in ether one-censored

MT in ether one

p = 0,092

1.0 Ziektespecifieke overleving

0.8

50

No MT in ether one

p = 0,072

1.0

Progressievrije overleving

p = 0,068

1.0 Ziektespecifieke overleving

Progressievrije overleving

1.0

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

0

50

100 150 Tijd (maanden)

No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation FGFR3 mutation, no PK3CA mutation No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation

200

No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation-cencored FGFR3 mutation, no PK3CA mutation-cencored No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation-cencored

0

50

100 150 Tijd (maanden)

No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation FGFR3 mutation, no PK3CA mutation No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation

200

No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation-cencored FGFR3 mutation, no PK3CA mutation-cencored No FGFR3 mutation, no PK3CA mutation-cencored

Figuur 39.1. Kaplan-Meier-curves van progressievrije en ziektespecifieke overleving met bijbehorende p-waarden.

Conclusie Analoog aan NSI-BC correleren mutaties in PIK3CAen/of FGFR3-genen in SI-BC met een lagere tumorgraad en een betere progressievrije en ziektespecifieke overleving. Onze resultaten dragen bij aan verdere moleculaire karakterisering van SI-BC. Meer onderzoek is nodig om te beoordelen of we met uitgebreidere moleculaire profielen nog beter kunnen prognosticeren en daarmee patiënten zouden kunnen stratificeren om ze te selecteren voor bijvoorbeeld wel of geen neoadjuvante chemotherapie.

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

40 Robotgeassisteerde radicale cystectomie (RARC) resulteert in lagere kosten en minder complicaties dan open radicale cystectomie (ORC) P.J. Stelwagen, L. Roovers, G.A.H.J. Smits, P.C. Weijerman, M.R. van Balken en C.J. Wijburg Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

Introductie Ondanks de inzet van de robot bij de radicale cystectomie (RARC) is er nog weinig bekend over de kosteneffectiviteit. Wij hebben de kosten en complicaties tot 90 dagen na operatie in beeld gebracht en deze percentueel vergeleken met de totale kosten van de historische groep open radicale cystectomie (ORC). 89

Tabel 40.1. ORC

S-ORC

RARC totaal

RARC 1-20

RARC 21-40

RARC 40-56

n

18

14

56

20

20

16

leeftijd

69

68

68

66

69

69

ASA-classificatie

1,7

2,5

1,9

1,8

1,85

2,1

bloedverlies (ml)

1750

2111

221

225

241

191

operatieduur (min)

325

368

339

371

341

297

opnameduur (dgn)

24

21

13,6

15

15

9,9

TPV-verbruik (dgn)

12,2

10

4,7

8,1

3,9

1,6

transfusieratio

38,9%

100%

8,9% 

10% 

15% 

0% 

Clavien 0 (%)

4 (22,2%)

3 (21,4%)

24 (42,9%)

8 (40%)

6 (30%)

10 (62,5%)

Clavien 1 (%)

2 (11,1%)

1 (7,1%)

15 (26,8%)

5 (25%)

6 (30%)

4 (25%)

Clavien 2 (%)

4 (22,2%)

7 (50%)

11 (19,6%)

5 (25%)

4 (20%)

2 (12,5%)

Clavien 3A (%)

1 (5,6%)

1 (7,1%)

1 (1,8%)

0

1 (5%)

0

Clavien 3B (%)

6 (33,3%)

1 (7,1%)

3 (5,4%)

2 (10%)

1 (5%)

0

Clavien 4A (%)

0

0

2 (3,6%)

0

2 (10%)

0

Clavien 4B (%)

1 (5,6%)

0

0

0

0

0

Clavien 5 (%)

0

1 (7,1%)

0

0

0

0

Clavien 3-5 (%)

8 (44,4%)

3 (21,4%)

6 (11%)

2 (10%)

4 (20%)

0 (0%)

kosten

100%

99%

93,5%

97,8%

101,7%

77,8%

Materiaal en methoden Alle patiënten die een cystectomie ondergingen tussen januari 2010 en september 2013 werden geanalyseerd. Tot november 2010 vonden alleen ORC’s plaats. Vanaf november 2010 werden de patiënten robotgeassisteerd geopereerd, tenzij er sprake was van een cT3-4-blaastumor of eerder uitgebreide buikchirurgie. Deze geselecteerde groep werd apart in beeld gebracht (S-ORC). De perioperatieve parameters, complicaties (Clavien) tot 90 dagen na operatie en alle kosten werden geanalyseerd. Kostenanalyse vond plaats door alle geregistreerde verrichtingen tot 90 dagen na operatie op te tellen bij de vaste en variabele kosten van de robot en de extra materialen bij operatie. Resultaten De ORC-groep bestond uit 18, de S-ORC-groep uit 14 en de RARC-groep uit 56 patiënten. De totale operatietijd (minuten, skin to skin) was gemiddeld 325 voor ORC, 368 voor S-ORC en 339 voor RARC. Het gemiddelde bloedverlies was voor RARC lager met 221 cc vs. 1750 cc voor ORC en 2111 cc voor S-ORC. De opnameduur was significant korter voor de RARCgroep: 13,6 dagen vs. 24 dagen voor ORC en 21 dagen voor S-ORC. De kans op een ernstige complicatie (Clavien 3-5) was 44,4%, 21,4% en 11% voor respectievelijk ORC, S-ORC en RARC. De totale kosten werden vergeleken met de ORC (100%). Voor S-ORC was dit 99% en voor RARC-totaal 93,5%. De RARC-groep werd onderverdeeld in groepen van 20. De kosten van de laatste RARC-groep betroffen 77,8%. Conclusie Deze retrospectieve kostenanalyse laat, inclusief alle meerkosten van de robotchirurgie, zien dat de RARC 90

niet duurder is dan de ORC, mogelijk zelfs goedkoper. Daarnaast zijn er significant minder complicaties en een kortere opnameduur. Deze resultaten dienen bevestigd te worden met een prospectieve (gerandomiseerde) doelmatigheidsstudie.

41 Analyse van 50 urachuscarcinomen W. Meinhardt, A. Metha, V. Verwaal en H. Boot Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Introductie De literatuur over urachuscarcinomen bestaat uit casusbeschrijvingen en kleinere series. Bovendien zijn er verscheidene histologische beelden die naar onze mening een daarop toegespitste behandeling behoeven. Wij evalueerden de uitkomsten van de laatste 20 jaar. Materiaal en methoden Voordat een behandelplan wordt gemaakt, wordt een laparoscopie verricht, om vast te stellen dat het peritoneum over de tumor nog intact is en er geen intraperitoneale laesies zijn. Beperkte tumorstadia (Sheldon I t/m IIIa = Mayo I) behandelen wij met 40 Gray preoperatieve radiotherapie, excisie en brachytherapie van de blaassnijrand. Hogere stadia worden behandeld met een combinatietherapie die past bij het histologisch beeld (bijvoorbeeld slijmvormend adenocarcinoom naar het vigerende protocol voor colontumoren, zegelringcelcarcinoom analoog met dergelijke maagcarcinomen.) Het betreft een retrospectief statusonderzoek.

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

42 Prevalentie en prognostische waarde van het humaan papillomavirus (HPV) in peniscarcinoom

Survival functions Stage: extensive

1.0

R.S. Djajadiningrat, E.S. Jordanova, B.K. Kroon,

Cum survival

0.8

J. de Jong, D. Pronk, P.J.F. Snijders, S. Horenblas en D.A.M. Heideman

0.6

Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam; Vrije Universiteit Medisch

0.4

­C entrum, Amsterdam

0.2 0.0 0

50

100

150

Follow-up time Histological type mucinous adenoca

mucinous adenoca-censored

signet cell ca

signet cell ca-censored

squamous cell ca

squamous cell ca-censored

urothelial cell ca

urothelial cell ca-censored

Introductie Een van de risicofactoren voor peniscarcinoom (PC) is een infectie met hoogrisicotypes van het humaan papillomavirus (hrHPV). De proportie hrHPV-gerela200 teerd PC’en varieert in de literatuur van 30% tot 100%. Voorgaande studies in ons instituut lieten een prevalentie van ongeveer 30% zien. Bij plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-halsgebied wordt een stijgende incidentie gezien van het aantal hrHPV-gerelateerde types. Het doel van deze studie was de hrHPV-prevalentie te bepalen in een hedendaags cohort patiënten met peniscarcinoom, evenals de relatie met overleving.

Figuur 41.1.

Resultaten Van de patiënten hadden er 28 een mucineuscarcinoom, 11 een zegelringcelcarcinoom, twee een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom, vijf een urotheelcelcarcinoom en vier een zeldzame tumor. Bij de lagere stadia werden geen lokale recidieven gezien, indien de behandeling bestond uit een combinatie van radiotherapie en resectie. Zeven patiënten ondergingen een HIPEC-behandeling vanwege intraperitoneaal uitgezaaid slijmvormend adenocarcinoom, van wie twee patiënten overleden en vier tumorvrij werden. Tumormarkers waren behulpzaam voor de follow-up bij 22 patiënten van de 36 bij wie deze waren bepaald. Conclusie Bij de hogere stadia werden enkele opvallende ziektevrije tienjaarsoverlevingen waargenomen. De prognose van zegelringcelcarcinomen is het slechtst. Bij hogere stadia intestinal type carcinoom zijn er acceptabele resultaten te behalen, ondanks intraperitoneale uitbreiding, zelfs één ziektevrije tienjaarsoverleving na HIPEC.

Materiaal en methoden Reeds opgeslagen paraffinetumormateriaal van 212 PC-patiënten die waren behandeld tussen 2001 en 2009 werd met behulp van GP5+/6+-PCR-EIA getest op de aanwezigheid van hrHPV-DNA; hrHPV-positieve monsters werden vervolgens getypeerd. Het klinisch verloop van alle patiënten wordt prospectief bijgehouden in onze institutionele PC-database. Ziektespecifieke overleving werd berekend met de KaplanMeier-methode en Cox-regressieanalyse. Resultaten hrHPV werd gedetecteerd in 25% van alle tumoren (53/212). HPV16 was het meest voorkomende type, aanwezig in 79% van alle hrHPV-positieve PC’en (42/53). Mediane follow-up was 59 maanden (interquartielrange 40-68). De ziektespecifieke vijfjaarsoverleving was 82% en 96% voor respectievelijk de hrHPV-negatieve en -positieve groep (log-rank test; p = 0,014). Na correctie voor covariaten als tumorpositieve lymfeklieren, pT-stadium, differentiatiegraad en lymfangio-invasie, was de hrHPV nog steeds een voorspeller van overleving (hazard ratio 0,2; 95%-CI = 0,05-0,8; p = 0,025). Conclusie Onze resultaten onderstrepen eerdere observaties bij patiënten met PC. hrHPV-infectie is geassocieerd met de subset van PC en de aanwezigheid van hrHPV geeft een overlevingsvoordeel. De prevalentie van hrHPV in het PC in Nederland lijkt niet te zijn toegenomen gedurende de laatste decennia.

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3

91

43 De eerste 39 robotcystectomieingrepen van een ervaren robot­ operateur: trends in perioperatieve parameters en complicaties

Complicaties p=0,01 20 10 0

E.R.P. Collette, R.P. Engel, D.C.D. de Lange, D. van den

2012

2013

Ouden en O.S. Klaver Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Figuur 43.1. Significante reductie van het aantal complicaties in 2012 vs. 2013 (p = 0,01).

Introductie Sinds januari 2012 wordt de cystectomie in ons ziekenhuis robotgeassisteerd uitgevoerd, inclusief het intracorporeel aanleggen van een urinedeviatie volgens Bricker of een neoblaas volgens Studer. Deze ingreep wordt door één operateur uitgevoerd, die bij aanvang reeds ervaring had met > 700 robotprostatectomieën. Materiaal en methoden Er vond prospectieve registratie en retrospectieve analyse plaats. Tussen januari 2012 en december 2013 ondergingen 39 patiënten een robotcystectomie. Achtmaal werd een functionele cystectomie uitgevoerd en 31 maal een radicale tumorcystectomie. Bij 21 patiënten werd neoadjuvante chemotherapie toegepast. Resultaten Driemaal werd geconverteerd, waarbij de Bricker extracorporeel werd aangelegd. Gemiddelde leeftijd was 67 jaar, de gemiddelde body mass index (BMI) was 27. ASA-score was I (n = 2), II (n = 22) en III (n = 15). De gemiddelde operatieduur was 316 minuten: er was geen significant verschil in gemiddelden tussen 2012 (n = 14; 315 min) en 2013 (n = 15; 305 min) (p = 0,94). Het gemiddelde bloedverlies was 879 ml: er was geen significant verschil in gemiddelde tussen 2012 (n = 14; 739 ml) en 2013 (n = 15; 1010 ml) (p = 0,49). De patiënten verbleven gemiddeld 14 dagen in het ziekenhuis: er was geen significant verschil in gemiddelde tussen 2012 (n = 20; 16 dagen) en 2013 (n = 19; 13 dagen) (p = 0,21). Zes patiënten verbleven langer dan één nacht op de IC. Gemiddelde neus-maagsondetijd was 1,2 dagen in 2012 vs. 0,9 dagen in 2013 (p = 0,66). Gemid-

92

delde TPV-tijd was twee dagen: 2,3 dagen in 2012 vs. 1,6 dagen in 2013 (p = 0,59). Er werd 16 maal < pT2 en 13 maal ≥ pT2 gevonden (met driemaal N+). Gemiddeld werden 13 lymfeklieren verwijderd (29 ingrepen): er was een significant verschil in gemiddelde tussen 2012 (n = 14; n = 10) en 2013 (n = 15; n = 16) (p = 0,02). Eén patiënt had een positief snijvlak (pT4B N2 M1 R1). Er werd een significante reductie van het aantal complicaties waargenomen: 17/20 (85%) in 2012 vs. 9/19 (47%) in 2013 (p = 0,01). Een laaggradige complicatie werd bij 21/39 (54%) van de patiënten vastgesteld; Clavien-graad 1: n = 5; Clavien-graad 2: n = 16 (n = 9 bloedtransfusie; n = 7 TPV). Een hooggradige complicatie werd bij 5/39 (13%) van de patiënten vastgesteld; Clavien-graad 3a: n = 1, Clavien-graad 3b: n = 4; Clavien-graad 5: n = 1 (12 dagen na de salvage-ingreep). Conclusie De resultaten van onze eerste serie robotcystectomieën laten een significante afname van complicaties zien. Er werden geen trends in operatietijd of bloedverlies waargenomen. Er werd een minimale trend in duur van opname, TPV en maagsonde waargenomen. RALC met IC-Bricker-derivatie is zeer feasable, maar niet zonder hindernissen, ook na uitgebreide robot­ ervaring (700-1000 RARPs). Het is oncologisch veilig volgens vroege oncologische resultaten. De cystectomie is een complicatiegevoelige ingreep. Heden treden in het eigen cohort slechts 13% hooggradige complicaties op, ondanks de leercurve.

Tijdschrift voor Urologie mei 2014 - nr. 3