Tijdschrift voor Urologie

Colofon

Inhoud

Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media bv. Verschijnt achtmaal per jaar. ISSN 2211-3037

Tijdschrift voor Urologie

Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, drs. R.P. Meijer, dr. J.H. van Roijen De Urograaf: drs. J. Schaafstra (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa International Advisory Board Prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België Prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, tel. 030-638 38 38 Redactie­ secretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel. 030-638 37 98 of [email protected] Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer 32107635 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Advertentieverkoop Paul Bakker, tel. 030-638 39 28, [email protected]; Gertjan Verhoog, tel. 030-638 37 65, [email protected]. Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, GA Houten, tel. 030-638 37 36, fax 030-638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

Editorial159 Abstracts Najaarsvergadering NVU, 16 november 2012160

Editorial Deze keer kreeg de wetenschappelijke commissie te maken met een recordaantal inzendingen van abstracts. Derhalve was er sprake van een strenge selectie en hebben we velen moeten teleurstellen. Het advies is om dit onderzoek nog een keer goed te bekijken, indien mogelijk aan te vullen met relevante gegevens en opnieuw in te dienen. Vele zullen weer het presenteren waard zijn. De najaarsvergadering zal vele presentaties laten zien van goed onderzoek met interessante resultaten; een goede reflectie en discussie waardig. Ook zijn er abstracts met gegevens die vanuit de multidisciplinaire benadering bekeken kunnen worden, met de urologen in de lead. Dit laatste staat toch al onder druk. Steeds vaker worden we geconfronteerd met oordelen over de urologie vanuit andere specialismen en moeten we weer aantonen dat we hier bekwaam in zijn. Richtlijnen van medisch oncologen, algemeen chirurgen en radiotherapeuten gaan over urologische tumoren, waarbij volledig voorbij wordt gegaan aan onze eigen expertise en de onbekwaamheid van de andere specialismen in deze. Onze beroepsvereniging moet alle zeilen bijzetten om hier de lead in te houden, maar de wind wordt maar al te vaak uit de zeilen gehaald. Met eerder achteruitgang dan vooruitgang als gevolg. Een vergadering als de komende kan helpen om onze gelederen te sluiten en consistent een goede strategie te kiezen. Laat wetenschap en beleid samengaan om aan te tonen dat we dit kunnen. Tot bij de najaarsvergadering! Peter Mulders, sectieredacteur wetenschappelijk gedeelte Tijdschrift voor Urologie

Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. verzend- & administratie­kosten), particulieren en instellingen: e 72,95, studenten: e 36,48, losse nummers: e 13,95. Prijswijzigingen voorbehouden. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossier­ nummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie www.nvu.nl

Nederlandse Vereniging voor Urologie



Abstracts Najaarsvergadering NVU, 16 november 2012 1 Keuze tussen prostatectomie en radiotherapie: RCT met een keuzehulp voor prostaatkanker J.J. van Tol-Geerdink, J.W.H. Leer, I.M. van Oort, E.N.J.T.

Conclusie De keuzehulp, met evidence-based informatie over de behandelopties, bleek effectief bij het betrekken van patiënten bij de behandelkeuze zonder angst of spijt te veroorzaken.

van Lin, P.C. Weijerman, H. Vergunst, J.A. Witjes, P.F.M. Stalmeier Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Introductie Voor gelokaliseerd prostaatcarcinoom bestaan meerdere behandelopties. In een RCT werd de keuze van de behandeling onderzocht. De studie richtte zich met name op het effect van een keuzehulp.

2 Het effect op de kwaliteit van leven van hormonale behandeling versus gecombineerde hormonale en lokale externe radiotherapeutische behandeling bij patiënten met een primair ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom L.M.S. Boevé, M.C.C.M. Hulshof, K.P.J. Delaere, H. Ver-

Materiaal en methode Op grond van literatuuronderzoek werd, in samenwerking met een groep urologen en radiotherapeuten, een keuzehulp ontwikkeld met evidence-based informatie over de voor- en nadelen van de verschillende behandelopties. Van 2008 tot 2011 werden in 3 ziekenhuizen in totaal 240 patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker geïncludeerd. Alleen patiënten die in aanmerking kwamen voor zowel radicale prostatectomie als uitwendige radiotherapie werden in de studie opgenomen. Brachytherapie was daarnaast een derde behandeloptie voor ongeveer de helft van de patiënten. Patiënten werden gerandomiseerd naar: 1) een groep die de behandelkeuze met de uroloog besprak zoals gebruikelijk (usual-caregroep) en 2) een groep die daarnaast de keuzehulp kreeg aangeboden door een onderzoeker (keuzehulpgroep). De patiënten werden gevolgd met vragenlijsten vóór en kort na de behandelkeuze en 6 en 12 maanden na de behandeling. Resultaten De behandelkeuze werd beïnvloed door het gebruik van de keuzehulp (p = 0,03) en door het ziekenhuis (p < 0,001). De keuzehulp leidde ertoe dat meer mensen een voorkeur aangaven (p < 0,05) en meer patiënten brachytherapie kozen (p = 0,02). Prostatectomie bleef de meest gekozen behandeling. De keuzehulp leidde daarnaast bij de patiënt tot meer kennis (p = 0,006) en een actievere rol bij de besluitvorming (p = 0,002), maar niet tot meer angst of spijt over de keuze naderhand. Voor mannen die 12 maanden na behandeling bijwerkingen hadden, werd zelfs een trend naar minder spijt gevonden (p = 0,06) wanneer er een keuzehulp was gebruikt. 160

gunst, G.A.E.M. Buijs, A.C. Viddeleer, P. Verhagen, G. van Andel Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Introductie De standaardbehandeling van patiënten met een primair ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom is hormonaal. Er zijn aanwijzingen dat zelfs bij een gemetastaseerde ziekte gecombineerde systemische en lokale behandeling tot betere resultaten leidt dan alleen systemische behandeling. Bij het gemetastaseerd prostaatcarcinoom is dat nog nooit onderzocht. In het huidige onderzoek (de HORRAD-studie) wordt bij deze patiënten bestudeerd of gecombineerde systemische en lokale behandeling inderdaad beter is. Het primaire eindpunt is overleving, een van de secundaire eindpunten is kwaliteit van leven (KvL). De resultaten van de KvL-analyses van de eerste 200 patiënten worden hierbij gepresenteerd. Materiaal en methode De HORRAD-studie is een prospectieve, longitudinale, gerandomiseerde, nationale, multicenterstudie bij patiënten met een primair ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Patiënten worden gerandomiseerd voor arm 1, ‘hormonale behandeling (LHRH-analoog)’, of arm 2, ‘hormonale behandeling (LHRH-analoog) + externe radiotherapie op de prostaat (70 Gy)’. Patiëntkarakteristieken (onder andere leeftijd, performance status, pijnscore, stagering, aantal metastasen, LAB) bij aanvang van de studie werden geregistreerd. Voor het meten van de KvL werd een gevalideerde kankerspecifieke vragenlijst (EORTC QLQC30) en een gevalideerde prostaatkankerspecifieke vragenlijst (EORTC PR25) gebruikt. De KvL werd gemeten voor Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

het starten van de behandeling en na 3, 6, 12 en 24 maanden. Voor de statistische KvL-analyses (SPSS) werd de Student-t-toets gebruikt. Resultaten Er werden 200 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 74 jaar. De compliance van de ingevulde vragenlijsten is goed (87%). Patiëntkarakteristieken bij aanvang van de studie zijn gelijk in beide armen. Dit geldt ook voor de KvL-scores. Na 3 maanden rapporteerden patiënten uit beide armen een betere emotionele functie, toegenomen eetlust, verminderde seksuele activiteit en bijwerkingen van de hormonale therapie ten opzichte van de uitgangswaarden. Daarnaast hadden patiënten die gecombineerd behandeld waren na 3 maanden een betere algehele KvL, een betere sociale functie en minder pijn ten opzichte van de uitgangswaarden. Na 24 maanden was de KvL bij patiënten uit arm 1 in alle domeinen (behoudens bijwerking hormonale behandeling en seksuele functies) weer vergelijkbaar met de uitgangswaarden, terwijl patiënten uit arm 2 nog steeds een betere algehele kwaliteit van leven en een betere emotionele functie hadden en minder pijn ervoeren. Wel rapporteerden deze patiënten (arm 2) meer plasklachten en problemen met de ontlasting. De mictieklachten waren verdwenen na 6 maanden, terwijl de ontlastingsproblemen na 24 maanden nog aanwezig waren. Ook hadden deze patiënten persisterende bijwerkingen van de hormonale therapie en afgenomen seksuele functies. Conclusie Het effect op de kwaliteit van leven van gecombineerde hormonale en lokaal externe radiotherapeutische behandeling bij patiënten met een primair ossaal gemetastaseerd prostaatcarcinoom is beter en houdt langer aan dan bij patiënten die alleen hormonaal worden behandeld. Wel hebben patiënten die gecombineerd worden behandeld meer (tijdelijke) plasklachten en (aanhoudende) problemen met de ontlasting.

3 Bekkenfysiotherapie versus alfa-1blokkers als behandeling voor mannen met LUTS in de tweede lijn A. Sprakel, W.K. van der Heide, E.J. Messelink, J.H. Dekker Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Introductie Bemoeilijkte mictie wordt vaak in verband gebracht met de prostaat. Hierop is ook de huidige eerstelijnsbehandeling met alfablokkers gericht. De etiologie van LUTS is echter multifactorieel en niet beperkt tot prostaatafwijkingen. Bij vrouwen met LUTS is bekkenfysiotherapie een effectieve behandeling gebleken. Deze Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

behandeling is kosteneffectief en kent vrijwel geen bijwerkingen. Aanleiding genoeg om bij mannen met LUTS bekkenfysiotherapie (BFT) als nieuwe therapie te vergelijken met de gangbare therapie, die bestaat uit a1-blokkers. Materiaal en methode Deze studie is een pilot-RCT met een non-inferiority design. De vraagstelling luidt of bekkenfysiotherapie bij mannen met LUTS ‘niet minder effectief ’ is dan een a1-blokker. De studiepopulatie bestond uit mannen tussen de 20 en 70 jaar met LUTS (IPSS > 13 en Qmax < 15 ml/sec). Bij alle deelnemers werd naast flowmetrie, IPSS en mictiefrequentie ook de bekkenbodemfunctie bepaald (volgens ICS-classificatie). Bij randomisatie werd vervolgens gestratificeerd voor het al of niet aanwezig zijn van een bekkenbodemdisfunctie. De patiënten die gerandomiseerd werden voor bekkenfysiotherapie (n = 20) werden door een bekkenfysiotherapeut behandeld volgens een standaardprotocol. De patiënten voor de a1-blokker (n = 17) kregen tamsulosine 1dd 0,4 mg of doxazosine 1dd 4 mg. Beide groepen werden 4 maanden behandeld. Resultaten Bij 22 van de 37 geïncludeerde patiënten werd een bekkenbodemdisfunctie vastgesteld. 14 mannen in de BFT-groep en 13 mannen in de medicatiegroep werden geanalyseerd volgens een ‘per protocol’analyse. Er was geen significante verbetering in de primaire uitkomstmaat, de Qmax. In beide groepen trad wel een verbetering in de IPSS op, zonder significant verschil tussen beide groepen. De verbetering van Qavg, het residu, de kwaliteit van leven en de mictiefrequentie verschilden niet significant van elkaar in beide groepen. De verbetering van de functie van de bekkenbodemspieren was wel significant beter in de BFT-groep. Conclusie Gebaseerd op deze pilotstudie met 27 geanalyseerde mannen in de tweede lijn lijkt het effect van bekkenfysiotherapie op zijn minst vergelijkbaar met dat van de standaardbehandeling met a1-blokkers bij mannen met LUTS, inzake de Qmax, Qavg, residuaal volume, kwaliteit van leven, IPSS-score en mictiefrequentie. Dit laat zien dat voor mannen met LUTS, bekkenfysiotherapie een mogelijk alternatief is voor de behandeling met alfablokkers. Vanwege de kleine aantallen is meer onderzoek nodig om deze resultaten te bevestigen.

4 Secundaire maligniteiten bij patiënten met een seminoma testis stadium I behandeld met adjuvante radiotherapie R. Richardson, M. Brink, M. Schaapveld, A.E. Boeken Kru-

161



ger, H.E. van Melick, J.L.H.R Bosch St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht

Introductie Tot voor kort adviseerden de (inter)nationale richtlijnen adjuvante radiotherapie (AR) op de para-aortale klieren voor patiënten met een seminoma testis stadium I (STI). Tegenwoordig zijn active surveillance (AS) of single agent carboplatin chemotherapie ook gangbare opties voor het STI. Nog steeds wordt een aanzienlijk percentage patiënten behandeld met AR, met name als er sprake is van risicofactoren. Radiotherapie wordt echter geassocieerd met een verhoogd risico op een secundaire maligniteit (SM). In deze studie vergelijken we het voorkomen van een SM tussen patiënten met STI die werden behandeld met AR en patiënten met STI die een AS-beleid hebben gehad. Methode Data werden verkregen via het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Alle 2143 patiënten in Nederland ouder dan 15 jaar die tussen 1989 en 2005 waren gediagnosticeerd met STI werden achterhaald. Vervolgens werd geanalyseerd hoeveel patiënten een SM ontwikkelden in het bestralingsveld. Het relatieve risico werd bepaald door te vergelijken met de algemene Nederlandse bevolking middels de standardized incidence ratio (SIR). Daarnaast werd het cumulatieve risico bepaald op een SM voor de AR-groep en de ASgroep.

Probabilility of second tumor (%)

20

15

10

5

Radiotherapy

Wait&see

0 0

5

10 years

15

Figuur 4.1. Incidentie van een secundaire maligniteit bij patiënten met een STI die zijn behandeld met radiotherapie en met active surveillance.

162

20

Resultaten Van de 2143 patiënten met een STI werden 1601 (74,7%) patiënten behandeld met AR. De SIR op een SM in het bestralingsveld was 2,3 (95%-BI = 1,5-3,4) voor patiënten die waren behandeld met AR. De 15-jaars cumulatieve incidentie op een SM in het bestralingsveld bedroeg 2,0% (95%-BI = 1,2-3,1) voor bestraalde patiënten, terwijl dit 0,5% (95%-BI = 0,01,8%) was in de AS-groep, met een hazardratio van 5,2 (95%-BI = 1,2-22,0) (figuur 4.1). Conclusie Patiënten met een STI die worden behandeld met AR hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een SM in het bestralingsveld.

5 Sacrale neuromodulatie voor idiopathisch overactieve blaasklachten na initiële behandeling met botulinetoxine M.A.C. Smits, P.E.V. van Kerrebroeck, S.G.G. de Wachter Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Introductie De behandeling met intravesicale botulinetoxine (BoNTA) injecties wordt in toenemende mate voorgesteld en toegepast voor idiopathische overactieve blaasklachten (iOAB) die refractair zijn voor conservatieve therapie. De behandeling wordt beschouwd als effectief, goed te verdragen en veilig. Desondanks beëindigt tot 37% van de patiënten de behandeling na de eerste 2 injecties. De redenen hiervoor zijn voornamelijk beperkte effectiviteit, bijwerkingen (zoals postmictioneel residu waarvoor zelfkatheterisatie vereist is) en het verlangen naar een blijvende oplossing. In deze studie hebben we geëvalueerd of patiënten die ontevreden zijn met de BoNTA-behandeling, succesvol en naar tevredenheid kunnen worden behandeld met sacrale neuromodulatie (SNM). Materiaal en methode In deze observationele studie werden alle patiënten geïncludeerd die met de natte vorm van iOAB naar ons centrum werden doorverwezen voor behandeling met SNM, nadat eerdere behandeling met BoNTA was gestaakt. Alle patiënten ondergingen een SNMteststimulatie. De effectiviteit van de teststimulatie werd beoordeeld met behulp van mictiedagboeken. De primaire uitkomstmaat was afname van het urineverlies. Succes van de teststimulatie werd gedefinieerd als > 50% afname van de episoden van urineverlies en de mate van verlies. De secundaire uitkomstmaat was afname van de frequentie en urgentie, waarbij succes werd gedefinieerd als > 50% afname. Indien de teststimulatie succesvol was, vond een definitieve implantaTijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

tie plaats. Een jaar na de implantatie werd tijdens poliklinische controle gevraagd naar de tevredenheid over de behandeling met SNM.

succespercentage van de teststimulatie is bij deze patiënten gelijk aan het succespercentage van patiënten die nooit behandeld zijn met BoNTA. De tevredenheid van de patiënten is vergelijkbaar met die van patiënten die direct met SNM werden behandeld na falen van de conservatieve therapie.

Resultaten Twintig patiënten met de natte vorm van iOAB, die eerder BoNTA-behandelingen hadden ondergaan, werden geïncludeerd: 17 (85%) patiënten hadden onvoldoende baat van de eerste of daaropvolgende BoNTA-behandelingen bemerkt. De overige 3 patiënten waren succesvol behandeld met BoNTA, maar waren ontevreden over het herhaaldelijk moeten ondergaan van de behandeling en wilden graag gescreend worden voor behandeling met SNM. Het gemiddelde interval tussen de laatste BoNTA-behandeling en de start van de SNM-teststimulatie bedroeg 23 maanden (range: 7-53). Bij 14 patiënten (70%) was de teststimulatie succesvol (tabel 5.1). Uit de mictiedagboeken bleek dat de episoden van urineverlies, de mate van urineverlies, de frequentie en de urgentie met > 50% waren afgenomen, in vergelijking met de dagboeken van voor de teststimulatie. Bij 5 patiënten was er zelfs sprake van > 90% afname van de episoden van urineverlies. Alle 14 patiënten ondergingen een definitieve implantatie van een neuromodulator. Een jaar na implantatie waren 11 patiënten (79%) tevreden met de SNM-behandeling.

6 Sacrale neuromodulatie voor nietobstructieve urineretentie met een voorgeschiedenis van blaasoverdistensie groter dan 1500 cc M.A.C. Smits, P.E.V. van Kerrebroeck, S.G.G. de Wachter Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

Introductie Sacrale neuromodulatie (SNM) is een door de FDA goedgekeurde behandeling voor niet-obstructieve urineretentie. Ondanks dat er verschillende prognostische factoren voor succes van deze behandeling zijn voorgesteld, is een teststimulatie de enige betrouwbare voorspeller van succes van de behandeling. Geen enkele studie heeft de relatie geëvalueerd tussen de mate van overdistensie ten tijde van de klinische presentatie van urineretentie en het succes van de behandeling. Deze pilotstudie evalueert de uitkomst van SNM-teststimulatie bij patiënten met niet-obstructieve urineretentie, die ten tijde van de diagnose een blaasdistensie groter dan 1500 cc hadden.

Conclusie Patiënten die ontevreden zijn met of beperkt effect bemerken van de behandeling met BoNTA, zijn potentiële kandidaten voor de behandeling met SNM. Het

Tabel 5.1. Overzicht van patiëntendata. succesvolle SNM-testsimulatie patiënt ID effect BoNTA

reden stop BoNTA

implantatie lekkageverbetering

tevredenheid na 1 jaar

1

geen effect

geen effect, retentie

ja

> 50%

niet tevreden

2

geen effect

geen effect

ja

> 50%

tevreden

3

droog

herhalen behandeling

ja

> 50%

tevreden

4

geen effect

geen effect

ja

> 50%

tevreden

5

droog

herhalen behandeling

ja

> 50%

niet tevreden

6

geen effect

geen effect

ja

> 90%

tevreden

7

droog

herhalen behandeling

ja

> 90%

tevreden

8

geen effect

geen effect

ja

> 90%

tevreden

9

geen effect

retentie, incontinentie persisteert

ja

> 50%

tevreden

10

geen effect

geen effect

ja

> 50%

tevreden

11

geen effect

geen effect

ja

> 50%

tevreden

12

geen effect

geen effect

ja

> 90%

tevreden

13

geen effect

geen effect

ja

> 50%

niet tevreden

14

geen effect

geen effect

ja

> 90%

tevreden

niet-succesvolle SNM-testsimulatie 15

geen effect, retentie

nee

< 50%

16

herhalen behandeling, geen effect

nee

< 50%

17

retentie, incontinentie persisteert

nee

< 50%

18

geen effect

nee

< 50%

19

geen effect

nee

< 50%

20

geen effect

nee

< 50%

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

163



Materiaal en methode In deze retrospectieve studie werden alle patiënten geïncludeerd die naar ons centrum werden doorverwezen met niet-obstructieve urineretentie en een voorgeschiedenis van blaasdistensie van minimaal 1500 cc (> 6 maanden geleden). Conventionele en ambulante urodynamica werden gebruikt om obstructie als oorzaak van de retentie uit te sluiten. Alle patiënten pasten op het moment van verwijzing zelfkatheterisatie toe en ondergingen een SNM-teststimulatie. De effectiviteit van de behandeling werd geëvalueerd met behulp van mictiedagboeken. Het doel van de teststimulatie was een verbetering van de spontane mictie. Succes van de teststimulatie werd daarom gedefinieerd als ≥ 50% verbetering van het spontane mictievolume per 24 uur (en ≥ 50% afname van het gekatheteriseerd volume). Als stimulatie succesvol was, werd overgegaan tot een definitieve implantatie met een neuromodulatiesysteem. Resultaten Veertien patiënten presenteerden zich op onze polikliniek met niet-obstructieve urineretentie en een voorgeschiedenis van blaasoverdistensie van minstens 1500 cc. Het volume van de overdistensie varieerde van 1500-6000 cc, met een gemiddelde van 2860 cc. Twee patiënten hadden initieel een mechanische obstructie, die chirurgisch werd verwijderd; 2 patiënten hadden initieel een hernia nuclei pulposi, die chirurgisch werd hersteld; 1 patiënt had postoperatieve blaasoverdistensie na hysterectomie; 1 patiënt had peroperatieve blaasdistensie doorgemaakt als gevolg van een verstopte blaaskatheter. Bij de resterende 8 patiënten kon geen duidelijke oorzaak voor de urineretentie worden

aangetoond. Geen enkele van de 14 patiënten kwam tot spontane mictie tijdens de teststimulatie (tabel 6.1). Conclusie Patiënten met niet-obstructieve urineretentie en een voorgeschiedenis van blaasoverdistensie van meer dan 1500 cc zijn slechte kandidaten voor behandeling met SNM. De mate van blaasoverdistensie kan worden gezien als een prognostische factor voor succes tijdens de SNM-teststimulatie. Het aantal patiënten in deze studie is klein. Toch menen we dat geconcludeerd kan worden dat een SNM-teststimulatie niet voorgesteld moet worden aan patiënten met een urineretentie van meer dan 1500 cc.

7 Ontwikkeling van een rattenblaasstripmodel om de bioactiviteit van botulinetoxine type A te meten J.I.M. van Uhm, G.M.A. Beckers, W.J. van der Laarse, E.J.H. Meuleman A.A. Geldof, J.A. Nieuwenhuijzen Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam

Introductie Botulinetoxine type A (BTX-A) blijkt effectief in het remmen van blaascontracties bij een overactieve blaas. Er zijn echter grote verschillen in de duur en de mate van het remmende effect. Er is steeds meer bekend over het werkingsmechanisme van BTX-A. Het proces van diffusie en afbraak is echter grotendeels onbekend. Een gestandaardiseerd in-vitromodel kan tot meer inzicht leiden in deze processen, maar ontwikkeling hiervan lukte in het verleden slechts ten dele.

Tabel 6.1. Overzicht patiëntendata. patiënt

geslacht

leeftijd (jaren)

volume retentie/ overdistensie klinische presentatie (in ml)

oorzaak/ klinische presentatie

1

man

65

6.000

acuut

obstructie in het verleden, chirurgisch verwijderd

2

man

56

3.000

acuut op chronisch

obstructie in het verleden, chirurgisch verwijderd

3

man

53

2.000

acuut

lumbale hernia in het verleden, chirurgisch verholpen

4

vrouw

62

1.500

chronisch

lumbale hernia in het verleden, chirurgisch verholpen

5

man

55

1.800

acuut

peroperatieve overdistensie

6

vrouw

46

2.000

acuut

postoperatieve overdistensie

7

man

60

2.100

acuut

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

8

man

64

4.500

acuut op chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

9

man

64

4.000

acuut op chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

10

man

73

3.000

acuut op chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

11

man

54

3.500

acuut op chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

12

man

59

1.600

acuut op chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

13

vrouw

43

3.500

chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

14

vrouw

60

1.500

acuut op chronisch

idiopathisch, geen duidelijke oorzaak

acuut = een pijnlijke, palpabele of percuteerbare blaas, waarbij de patiënt niet in staat is spontaan te plassen; acuut op chronisch = onvermogen tot spontane mictie, geen abdominale pijn, een voorgeschiedenis van frequente mictie/kleine mictieporties; chronisch = een niet-pijnlijke blaas, die palpabel of percuteerbaar blijft na spontane mictie.

164

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Wij completeerden en valideerden een in-vitromodel om het effect van BTX-A te meten in blaasstrips. Materiaal en methode Rattenblaasstrips werden opgehangen in orgaanbadjes en gespoeld met verschillende oplossingen: fysiologisch (= Krebs), Carbachol (1 µM), kaliumchloride (80 mmol/L) en verschillende concentraties BTX-A (5, 25 en 50 ng/ml). Deze strips werden chemisch gestimuleerd door carbachol- en kaliumchloridespoeling (= controle op vitaliteit van de strips) en elektrisch gestimuleerd (100 shocks, 50 V, 20 Hz) in verschillende concentraties BTX-A of Krebs-oplossing. Om het inhiberende effect (I) van BTX-A vast te stellen werd de contractiekracht gemeten. Hiertoe moest BTX-A eerst diffunderen in de blaasstrips. Met de volgende formule kan worden berekend wat het maximale inhiberende effect is en of het model (en de desbetreffende concentratie BTX-A) ook diffusie weerspiegelt door de gemeten inhibitie uit te zetten op een ideale diffusiecurve: I = Imax / (1 + exp [- b ln (t / m)]), waarbij Imax de berekende maximale inhibitie is, b de vormparameter van de curve, t de tijd (uren) en m = 0,5 Imax (uren). Het model volstaat bij een betrouwbaarheidsinterval van Imax = 0-1, m > 1 en b > 1 en R2 > 0,95. Resultaten De data zijn weergeven in tabel 7.1. Incubatie van strips in 50 ng/ml BTX-A resulteerde in inhibitie van de contractiekracht en het model weerspiegelt adequate diffusie. Concentraties van 5 ng/ml lieten in het geheel geen inhibitie zien. Een concentratie van 25 ng/ml liet in slechts in 1 van de 3 runs inhibitie zien. Mogelijk ligt rond deze concentratie de minimale concentratie voor adequate inhibitie. Stimulatie met carbachol en kaliumchloride liet zien dat alle strips vitaal waren bij de start en dat bleven gedurende de gehele meting.

Conclusie Wij ontwikkelden een in-vitromodel om een remmend effect van BTX-A te meten in blaasstrips. De optimaal inhiberende BTX-A-concentratie in vitro ligt rond de 50 ng/ml.

8 Differentiatie tussen de verschillende spieren van de bekkenbodem gemeten met de Multiple Array Probe (MAPLe) P.J. Voorham-van der Zalm, H.C. Voorham, C.W.L. van den Bos, H. Putter, M.C. de Ruiter, R.C.M. Pelger Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Introductie De Multiple Array Probe (MAPLe) is ontwikkeld om de EMG-signalen van de diverse spieren en zijden van de bekkenbodem optimaal te registreren. Het doel van deze studie was te onderzoeken of er verschillen tussen de EMG-waarden zijn van de verschillende spieren van de bekkenbodem. Materiaal en methode 250 gezonde mannen en vrouwen zonder klachten werden geïncludeerd in deze studie. De vrouwen werden onverdeeld naar pariteit en hormonale status. Metingen van de bekkenbodem werden verricht met de MAPLe en signaalanalyse vond plaats met behulp van Mathlab. Geanalyseerd werden de gemiddelde EMG-waarden voor de elektroden in de nabijheid van de musculus (m.) pubococcygeus, de m. puborectalis, de m. bulbospongiosus, de m. ischiocavernosus en de externe anale sfincter (EAS) in rust, bij een maximale contractie (MVC) en bij een duurcontractie. One-way ANOVA-tests werden uitgevoerd om de verschillen te analyseren.

Tabel 7.1. De data van de berekende maximale inhibitie (Imax), de helft van de tijd tot maximale inhibitie (m), de vormparameter van de curve (b) en de mate waarin het model de werkelijke waarden benadert (R2). BTX-A concentratie (ng/ml)

run

lmax

BI

m

BI

b

BI

R²

50

1

0,42

0,37-0,47

2,33

2,22-2,44

6,44

5,33-7,54

0,99

50

2

0,62

0,46-0,77

1,49

1,18-1,80

3,35

1,90-4,79

0,99

50

4

1,00

0,66-1,33

1,80

1,31-2,28

3,23

1,55-4,90

0,99

25

3

0,99

0,61-1,37

2,08

1,33-2,82

2,44

1,54-3,33

0,99

25

4

0,82

min 0,02-1,65

2,43

<0-5,22

1,83

0,59-3,08

0,99

25

5

1,00

min 0,25-2,25

3,26

0,51-6,01

2,96

0,89-5,03

0,98

5

5

0,06

0,05-0,08

1,19

0,87-1,50

4,45

< 0-9,31

0,96

5

6

0,83

min 8,04-9,71

7,51

< 0-64,79

2,02

< 0-5,30

0,89

0

1

0,02

min 17,7-17,7

0,52

< 0-3305

0,32

< 0-420

-

0,03-0,29

0,24

< 0-1,87

1,83

< 0-21,7

0

2

0,16

0

3

-

-

-

0,35 -

R² kon niet worden berekend voor 0 ng/ml van run 1. Er kon geen diffusiecurve worden berekend voor 0 ng/ml van run 3. Het model volstaat als het betrouwbaarheidsinterval (BI) van Imax = 0-1, BI van m > 1, BI van b > 1 en R2 > 0,95. Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

165



Resultaten Anale registratie. In de groep mannen waren er significante verschillen tussen de EMG-waarden van de m. puborectalis en de EAS in rusttonus en tussen de m. pubococcygeus en de EAS voor de MVC (p ≤ 0,02). Binnen de groep niet-bevallen premenopauzale vrouwen liet de rusttonus verschillen zien tussen de m. pubococcygeus en de m. puborectalis en tussen de m. puborectalis en de EAS (p ≤ 0,02). De EMG-waarden in de groep bevallen postmenopauzale vrouwen liet significante verschillen zien tussen de rusttonus van de m. pubococcygeus en de m. puborectalis, de MVC en de duurcontractie en tussen de MVC van de m. puborectalis en de EAS (p ≤ 0,05). Vaginale registratie. Bij niet-bevallen premenopauzale vrouwen werden er significante verschillen gevonden tussen de m. pubococcygeus en m. puborectalis en tussen de m. puborectalis en de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus voor de rusttonus, MVC en de duurcontractie (p ≤ 0,001). In de groep bevallen premenopauzale vrouwen werden er voor de MVC significante verschillen gevonden tussen de gemiddelde EMG-waarden van de m. pubococcygeus en de m. puborectalis en voor de duurcontractie tussen de m. puborectalis en de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus (p ≤ 0,05). De MVC liet bij bevallen postmenopauzale vrouwen significante verschillen zien tussen de m. puborectalis en de m. bulbospongiosus en de m. ischiocavernosus (p = 0,04). Conclusie De MAPLe is in staat om de verschillende EMGwaarden van de verschillende spieren te meten in de groepen mannen en vrouwen. De uitkomst van deze studie heeft tot gevolg dat onderzoek en behandeling van mictieklachten ten gevolge van bekkenbodemdisfuncties gedifferentieerder en specifieker plaats kunnen vinden.

9 Een nieuwe eHealthservice voor vrouwen met urine-incontinentie: een internet Diagnostisch Expertprogramma (DEP) gecombineerd met continentieverpleegkundige zorg aan huis

ceert risico- en complicerende factoren en genereert persoonlijke adviezen. Een eHealthversie van DEP werd gecombineerd met de vaardigheden van continentieverpleegkundigen. Materiaal en methode Via internet hebben 1286 vrouwen met urine-incontinentie zich aangemeld, van wie 102 het DEP in combinatie met een continentieverpleegkundige service hebben gebruikt en de overigen 1184 het DEP enkel als zelfzorg. Het protocol bestond uit gebruik van het DEP, de kwaliteit van levenscore (KvL), een mictiedagboek, een thuisbezoek, urine- en lichamelijk onderzoek en telefonische controle na 4 en na 8 weken. Het type incontinentie en de risicofactoren werden gebruikt voor persoonlijk advies over leefregels, training en verbandgebruik. Complicerende factoren werden gebruikt voor verwijsadvies. Evaluatie was gebaseerd op veranderingen in KvL, verbandverbruik en blaasfunctie. Resultaten De leeftijd van de 102 vrouwen met urine-incontinentie varieerde van 29 tot 88 jaar (gem. 61 jaar). Complicerende factoren voor verwijsadvies waren: comedicatie (48%), abnormale defecatie (26%), chirurgie van het kleine bekken (17%), neurologische ziekte (16%), psychiatrische behandeling (13%), diabetes mellitus (12%), slechte mobiliteit (7%), hematurie (6%), prolaps (6%), afwijkende urine (25%), vaginale atrofie (2%) en slechte bekkenbodemfunctie 22%. Van de vrouwen werd 25% gediagnosticeerd met stressincontinentie, 66% met gemengde incontinentie en 9% met urge-incontinentie. Instructie en advies met leefregelaanpassingen werden gegeven aan 89% van de vrouwen: 38% vochtaanpassing, 28% afvallen, 21% laxerend dieet en 16% stoppen met roken. 91% van de vrouwen kreeg instructie voor bekkenbodemspieroefeningen en 73% voor blaastraining. Veranderingen van KvL, verbandverbruik en blaasfunctie staan in tabel 9.1. Alles bij elkaar trad er verbetering op bij 91% van de vrouwen. De gemiddelde KvL-score verbeterde 31%. Bij aanvang was het gemiddelde verbandgebruik 3,2 per dag, de gemiddelde afTabel 9.1. Uitkomsten van het Diagnostisch Expertprogramma (DEP) (n = 102).

M.J.F.M. de Bruin verbeterd

verslechterd

kwaliteit van leven

72%

4%

incontinentie gerapporteerd

55%

2%

verbandgebruik geregistreerd

62%

7%

verbandgebruik gerapporteerd

45%

4%

mictiefrequentie*

56%

22%

mictievolume, gem. per keer*

72%

15%

Laurentius Ziekenhuis, Roermond

Introductie De hoge prevalentie van urine-incontinentie bij vrouwen en frequente onderbehandeling hebben geleid tot de ontwikkeling van een internet Diagnostisch Expertprogramma (DEP) dat onderscheid maakt in verschillende typen urine-incontinentie. DEP heeft een aangetoonde voorspellende waarde van 90%, identifi166

* blaasfunctie-evaluatie met complete mictielijsten bij 72 vrouwen. Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

JEVTANA

EEN STAP VERDER

OVERLEVING VAN PROSTAATCARCINOOM NEEMT VERDER TOE Verbeter met Jevtana® de overleving van patiënten met gemetastaseerd hormoonresistent prostaatcarcinoom dat niet (meer) reageert op docetaxel.

• Mediane overleving neemt toe van 12,7 maanden naar 15,1 maanden1 • Behoud van performance status1,2 • Hanteerbare bijwerkingen; beperkte neuropathie1,2 1 De Bono et al. The Lancet 2010; 376:1147-1154 2 Oudard et al. Ann Oncol 2010, Abstract 871PD Voor verkorte productinformatie zie elders in dit blad.

NL.CAB.12.01.03

• Pijnrespons vergelijkbaar met mitoxantron2

Urologie Onder redactie van prof. dr. C.H. Bangma • Tweede, herziene druk • Inclusief cd-rom • Praktisch in gebruik

Paperback, 168 pagina’s

ISBN 978 90 313 5293 7 Prijs € 42,95

www.bsl.nl Deze herziene uitgave van Urologie biedt een helder overzicht van de actuele stand van zaken in de urologie en plaatst symptomen, diagnose en therapie in het bredere kader van pathologie, anatomie en fysiologie. Aan de orde komen onder meer de behandelmethoden bij incontinentie, bemoeilijkte mictie en infertiliteit. De probleemgeoriënteerde benadering, met herkenbare en veelvoorkomende urologische casuïstiek als uitgangspunt, is helder en compact. Dankzij de schema’s, tabellen, figuren en het register is Urologie uiterst praktisch in gebruik. Daarnaast is achter in het boek een beschrijving van het urodynamische onderzoek als leermodule op cd-rom bijgevoegd. Urologie is primair geschreven voor studenten geneeskunde en basisartsen. Het boek is daarnaast handig als naslagwerk voor specialisten en huisartsen.

Verkrijgbaar bij boekhandel en op www.bsl.nl

name was 25% en 13% van de vrouwen rapporteerde na afloop continentie/geen verband. Conclusie eHealth, gebaseerd op het DEP, gecombineerd met een continentieverpleegkundige, protocolgestuurde service met laagdrempelige toegang in de thuisomgeving, is bedoeld om meer continentie te brengen bij meer vrouwen. De resultaten tonen dat deze service continentie brengt bij 13%, verbetering bij 78% en een verbandreductie van 25% in deze studiepopulatie.

10 Seksuele bijwerkingen van cardiale medicatie

negatieve effecten van β-blokkers. Dat ACE-remmers en ARBs een positief effect op de erectie en het seksuele functioneren kunnen hebben, was bij 8,2% resp. 9,2% van de cardiologen bekend. Bijna de helft (48%) zei weleens de medicatie aan te passen om het seksueel functioneren te verbeteren. Ervaren cardiologen deden dit significant vaker dan jonge cardiologen en assistenten (p < 0,001). Op de poli vroeg 19% van de cardiologen naar het gebruik van PDE5-remmers; 43,5% zei voorlichting te geven over het gebruik van erectiebevorderende middelen bij patiënten na een MI of hartfalen. II. De uitkomsten van de systematische review zijn opgenomen in tabel 10.1. Tabel 10.1. Praktisch overzicht van de effecten van cardiale

M.P.J. Nicolai, S.S. Liem, S. Both, R.C.M. Pelger, H. Putter M.J. Schalij, H.W. Elzevier

geneesmiddelen op de seksuele functie bij mannen.a

Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

middel

effect

ß-blokkersb

N/-

Introductie Cardiale geneesmiddelen, zoals diuretica, kunnen seksuele bijwerkingen hebben. Vaak is dat erectiele disfunctie (ED). Deze bijwerkingen tasten de kwaliteit van leven aan en leiden tot verminderde therapietrouw. Sommige groepen cardiale medicatie, waaronder de angiotensine-II-receptorblokkers (ARBs), kunnen echter juist de erectie en het seksueel functioneren ten goede komen. Tot nu toe was onbekend wat cardiologen weten van de effecten op de seksualiteit van de door hen voorgeschreven medicatie, noch wat cardiologen in de praktijk met deze informatie doen. Ook is niet bekend of cardiologen voorlichting geven of informeren over het gebruik van PDE5-remmers, die in combinatie met nitraten sterk zijn gecontra-indiceerd in verband met het additieve hypotensieve effect.

diureticac

N/-

α-blokkers

+/N

ACE-remmers

N/+

angiotensine receptorblokkers

+/N

calciumantagonisten

N/-

statines

+/N

digoxine

N/-

Materiaal en methode I. Een vragenlijst, bestaande uit 31 items, werd verstuurd naar 980 Nederlandse cardiologen en arts-assistenten cardiologie. De vragen hadden betrekking op de praktijkvoering wat betreft de omgang met de seksuele bijwerkingen van medicatie en waren kennisvragen over deze bijwerkingen. II. Een systematische review werd uitgevoerd, waarbij werd gekeken naar de bijwerkingen van de 8 belangrijkste groepen cardiale geneesmiddelen. Resultaten I. 54% van de cardiologen retourneerde de vragenlijst. De meerderheid (76,8%) zei patiënten na een myocardinfarct (MI) of bij hartfalen regelmatig of vaak voorlichting te geven over de effecten van medicatie op de seksualiteit. Van de respondenten wist 45% dat diuretica een negatief effect op de seksuele functie kan hebben; 93% van de respondenten was bekend met de Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

a Informatie uit randomized controlled trials, dubbelblinde cross-overstudies, reviews en prospectieve vragenlijststudies; b derdegeneratie β-blokkers lijken geen invloed te hebben op de seksuele functie; c kaliumsparende diuretica lijken geen invloed te hebben op de seksuele functie. - = negatief effect op de erectie en/of het seksueel verlangen; N = neutraal/geen effect op de seksuele functie; + = positief effect op de erectie en/of het seksueel verlangen.

Conclusie De kennis van cardiologen wat betreft de seksuele bijwerkingen van cardiale medicatie is onvoldoende. Slechts de helft van de cardiologen past weleens de medicatie aan om te trachten het seksueel functioneren van de patiënt te verbeteren. Een minderheid geeft voorlichting of informatie over het gebruik van PDE5remmers.

11 De resultaten van ruim 20 jaar chirurgische behandeling van neurogene en niet-neurogene incontinentie bij kinderen M.J. Yska, J. van den Hoek Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Er zijn veel verschillende chirurgische behandelingen 167



ter bevordering van de uitgangsweerstand van de blaas bij kinderen met een neurogene blaas of blaasextrofie/ epispadiecomplex. In de literatuur zijn maar weinig artikelen over dit onderwerp verschenen en is het aantal onderzochte patiënten vaak klein. Ook in de internationale literatuur is er maar weinig bekend over het effect van deze chirurgische interventies op de lange termijn. Wij presenteren de resultaten van een retrospectief onderzoek naar blaashalsplastieken en fascieslings uitgevoerd in de periode 1990 t/m 2011. Materiaal en methode Van 1990 t/m 2011 zijn alle blaashalsplastieken en fascieslings nagekeken op patiëntkenmerken, onderliggend lijden, type operatie en resultaat op continentie binnen 12 maanden na de operatie. Continentie hebben wij gedefinieerd als compleet droog gedurende 4 uur tussen mictie dan wel katheterisatie. De verschillende re-interventies in geval van persisterende incontinentie en de resultaten hiervan worden beschreven. De totale onderzoeksgroep bestond uit 102 kinderen (47 jongens en 55 meisjes). Hiervan hadden er 60 een neurogene blaas, meestal op basis van een spina bifida. Er waren 42 patiënten met een niet-neurogene oorzaak, zoals epispadie/extrofie (69%) of cloacale malformatie (19% [vaak ook neurogeen]). De gemiddelde leeftijd van de patiënt ten tijde van chirurgische behandeling was 10 jaar. Resultaten Van de kinderen met een neurogene blaas kregen er 14 (24%) een blaashalsplastiek (Young-Dees, Mitchell, Pippi Sallee) en 44 (73%) een fasciesling. In de nietneurogene groep kregen 39 kinderen (93%) een blaashalsplastiek en 8 kinderen (19%) een fasciesling. In de neurogene groep was slechts 25% continent binnen 1 jaar en 42% onderging een re-interventie van de blaashals (14% blaashalsplastiek; 5% fasciesling; 31% bulking agent injectie). In de niet-neurogene groep was 40% binnen 1 jaar continent. Aanvullend onderging 45% een re-interventie van de blaashals (38% blaashalsplastiek; 19% bulking agent injectie). Uiteindelijk was met een gemiddelde follow-up van 8 jaar uiteindelijk 66% van de patiënten in de neurogene groep en 90% van de patiënten in de niet-neurogene groep volledig continent. Conclusie Het effect van blaashalsplastieken en fascieslings op incontinentie is enigszins teleurstellend. Toch kan met additionele interventies, bijvoorbeeld met een bulking agent, bij het merendeel van de patiënten een redelijke continentie worden verkregen. De niet-neurogene groep heeft hierbij een betere uitkomst dan de neurogene groep. 168

12 Kwaliteit van leven bij patiënten met laaggradig gelokaliseerd prostaatkanker C.C. Schoffelmeer, H.G. van der Poel Nederlands Kankerinstituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Introductie Naast de medische factoren die de behandelkeuze voor laaggradig gelokaliseerd prostaatkanker bepalen, zijn de verwachte veranderingen in de kwaliteit van leven (KvL) belangrijk voor de patiënt. Behandelmogelijkheden voor laaggradig gelokaliseerd prostaatkanker zijn brachytherapie, radicale prostatectomie en active surveillance. Er is echter weinig bekend over hoe de KvL wordt beïnvloed door de behandeling en een afname van de KvL bij een bepaalde behandeling te voorspellen valt. Het doel van deze studie is te onderzoeken hoe de KvL wordt beïnvloed door verschillende behandelmogelijkheden voor prostaatkanker. Materiaal en methode Uit een prospectieve database werden 144 patiënten geselecteerd met laaggradig gelokaliseerd prostaatkanker, die in aanmerking kwamen voor een active surveillance-beleid en kozen voor een van de volgende behandelingen: brachytherapie, robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP) of active surveillance. De KvL van deze patiënten werd geëvalueerd door middel van gevalideerde vragenlijsten (EORTCQLQ-C30/EORTC-QLQ-PR25, IIEF-15 en de ICIQSF*). De beginwaarde van de KvL van deze patiënten werd vergeleken met de KvL na de behandeling, met een follow-up van ten minste 1 jaar. Ook werd gekeken of een bepaalde behandeling de KvL van de patiënt kon voorspellen. Resultaten Na behandeling bleek de score op bepaalde KvL-domeinen te zijn afgenomen. De patiënten in de brachytherapiegroep lieten met name een significante afname zien van de KvL in de domeinen plasklachten (p = 0,010), het gebruik van incontinentiemateriaal (p = 0,011), seksueel functioneren (p = 0,011) en erectiele functie (p ≤ 0,001). In de RALP-groep was er voornamelijk een significante afname te zien in het seksuele domein (p ≤ 0,001), het incontinentiedomein (p ≤ 0,001) en het domein van de erectiele functie (p ≤ 0,001). In de active surveillance-groep werd er significant meer incontinentiemateriaal gebruikt na followup (p ≤ 0,001). Klinische factoren zoals leeftijd, body mass index (BMI) en prostaatgrootte waren niet voorspellend voor de KvL na de behandeling van de individuele patiënt (p = 0,676). Brachytherapie gaf het vaakst een verslechtering van de plasklachten (58% van de Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

mannen) in vergelijking met active surveillance (43%) en RALP (40%). Na een RALP hadden meer patiënten een slechter seksueel functioneren (71%) dan na brachytherapie (59%), maar ook bij de active surveillance toonde 30% van de mannen een verslechtering.

bij koorts boven 38,5 °C. Patiënten met een positieve urine- en/of bloedkweek na de ingreep werden geïncludeerd. Patiënten met een reeds bestaande urineweginfectie of corpus alienum in de urinewegen werden geëxcludeerd.

Conclusie Bij patiënten met laagrisico gelokaliseerd prostaatkanker wordt voornamelijk op het gebied van plasklachten, incontinentie en het seksueel functioneren een afname gezien van de KvL na chirurgische en brachytherapeutische behandeling. Verslechtering van plasklachten was specifiek voor brachytherapie. De algemene KvL werd echter niet beïnvloed en verbeterde zelfs iets in de brachytherapie- en chirurgiegroep. Klinische factoren waren geen voorspellers van de KvL van de individuele patiënt. Patiënten die staan voor de behandelkeuze, dienen dus rekening te houden met de genoemde specifieke KvL-veranderingen, zonder dat dit op basis van individuele factoren is te voorspellen.

Resultaten Er werden 1302 biopsieën of goudmarkerimplantaties verricht. Bij 40 patiënten (3,1%) werd een positieve kweek (18 bloed- en 30 urinekweken) gevonden, gemiddeld 4 dagen na de ingreep. Het betrof 38 biopsieën en 2 goudmarkerimplantaties. Minimaal 27 keer (2,1%) voldeed een patiënt aan de criteria voor het systemic inflammatory response syndrome. Een totaaloverzicht van de antibiogrammen laat een hoog percentage intermediaire gevoeligheid, dan wel resistentie zien voor de meest gebruikte orale antibiotica, maar goede gevoeligheid voor intraveneuze antibiotica (tabel 13.1). Tabel 13.1. Overzicht van antibiogrammen na prostaatbiopsie of

* EORTC-QLQ-C30/EORTC-QLQ-PR25= European

goudmarkerimplantatie.

Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30 en Prostate Related 25 item questionnaire; IIEF-15 = International Index

intermediair sensitief/resistent

sensitief

%

n

%

n

for Erectile Function 15 item questionnaire; ICIQ-SF =

augmentin

38

5

62

8

International Consultation on Incontinence Questionnaire

ciprofloxacine

53

20

47

18

– Short Form questionnaire.

[-]cotrimoxazol

55

22

45

18

ceftazidim

67

2

33

1

cefuroxim

16

6

84

31

imipenem

0

0

100

3

tobramycine

20

8

80

32

13 Antibiotische behandeling van urosepsis na prostaatbiopten G.J. van der Wielen, O.E. van Rossum-Arguedas Flores, J.A. Bellaar Spruyt, F.M.J.A. Froeling HagaZiekenhuis, Den Haag

Introductie In Nederland worden jaarlijks meer dan 10.000 mannen gediagnosticeerd met prostaatcarcinoom. Er zijn 4 biopsiesessies nodig om een prostaatcarcinoom te vinden. Derhalve worden jaarlijks ongeveer 40.000 prostaatbiopsieën verricht. Na een biopsie wordt 1-3,5% van de patiënten opgenomen vanwege koorts. Dit betekent tot wel 1400 opnamen per jaar. Deze studie wil een advies geven voor de antibiotische behandeling van urosepsis na een transrectale prostaatbiopsie of een transrectale goudmarkerimplantatie op basis van de gevonden resistentiepatronen. Materiaal en methode Patiënten die een prostaatbiopsie of goudmarkerimplantatie ondergingen tussen januari 2008 t/m 30 september 2011 werden onderzocht. Eén uur voor de ingreep werd 500 mg of 750 mg ciprofloxacine ingenomen. Patiënten kregen de instructie zich te melden Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Conclusie In de meeste gevallen wordt urosepsis veroorzaakt door een Escherichia coli die niet gevoelig is voor de standaardprofylaxe met ciprofloxacine. In tegenstelling tot de recente studie van Loeb et al. laat dit onderzoek juist een hoge resistentie zien voor orale antibiotica bij koorts na prostaatbiopsieën. Derhalve moeten deze patiënten laagdrempelig met intraveneuze antibiotica worden behandeld.

14 Pathologische, oncologische en functionele uitkomsten na robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) bij kandidaten voor active surveillance (AS) E.R.P. Colette, R.P. Engel, M. Kliffen, D. van den Ouden, O.S. Klaver Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

169



Introductie Selectie van patiënten die zich presenteren met laag­ risicoprostaatcarcinoom (PCa) en in aanmerking komen voor AS, is gebaseerd op klinisch stadium, echogeleide biopten en serum-PSA. Beperking van deze methode is de potentiële onderschatting van het werkelijke pathologisch stadium en de Gleason-score. Wij vergelijken de uitkomst van preoperatieve stadiëring met pathologische karakteristieken van het RALP-preparaat bij kandidaten voor AS. Daarbij beschrijven wij functionele en oncologische uitkomsten. Materiaal en methode Patiënten die in aanmerking kwamen voor AS werden gecounseld voor de verschillende behandelstrategieën. Van de patiënten die voor RALP opteerden, werden de preoperatieve karakteristieken gedocumenteerd: serum-PSA, klinisch stadium, biopsie Gleason-score en aantal positieve biopten. AS-criteria waren: PSA ≤ 10 ng/ml, cT1c of cT2, biopt Gleason-score ≤ 3+3=6 en ≤ 2 positieve biopten. Patiënten werden geclassificeerd als niet geschikt voor AS bij een pathologische Gleason-score ≥ 3+4=7 of in geval van pT3 PCa. Resultaten Tussen januari 2009 en maart 2012 ondergingen 730 patiënten een RALP. Hiervan voldeden 124 patiënten aan de preoperatieve AS-criteria (gemiddelde leeftijd 62,4 jaar [range 48-74]). Na definitief pathologischanatomisch onderzoek voldeden 84 van de 124 (68%) patiënten aan de AS-criteria. Veertig van de 124 (32%) patiënten hadden een ≥ pT3 PCa (n = 16) en/of een gecombineerde Gleason-score van ≥ 3+4=7 (n = 35). Door 100 van de 124 patiënten werd 12 maanden follow-up bereikt. Veertien van de 124 (11%) patiënten hadden een positief snijvlak; 12 van de 105 (11%) hadden pT2 en 2 van de 16 (13%) hadden pT3. 97 van de 100 (97%) patiënten waren vrij van biochemisch recidief (PSA < 0,1), 71 van de 81 (88%) patiënten waren continent (0-1 safety pad per dag) (90% van de patiënten was < 60 jaar; 83% was ≥ 60 jaar). Van 71/114 (62%) preoperatief potente patiënten behaalden 20/47 (43%) na een BNS RALP een SHIM-score van ≥ 17 (52% is < 60 jaar, 32% ≥ 60 jaar). Een complicatie werd bij 7 van de 124 (6%) patiënten gezien; bij 5 patiënten minor (Clavien 1-2) en bij 2 patiënten major (Clavien 3-4-5). Conclusie Huidige methoden van risicoanalyse voorafgaand aan AS zouden mogelijk inadequaat zijn, aangezien bijna 1 op de 3 AS-kandidaten, op basis van pathologische bevindingen na RALP, niet meer aan de AS-criteria voldoen. Oncologische en functionele resultaten zijn in de jongere patiëntenpopulatie zeer acceptabel. Deze inzichten zijn relevant in het kader van counseling van 170

patiënten met betrekking tot AS of actieve behandeling in de vorm van RALP.

15 Reproduceerbaarheid van de PCA3-score in een prostaatkankerscreeningspopulatie Y. Versluis, R. Kranse, G. Jenster, M. Roobol Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Bij de eerste publicatie over het PCA3-gen in 1999 bleek dat de expressie van PCA3 hoger is in prostaatcarcinoom (PCa) dan in normaal prostaatweefsel of andere carcinomen. We hebben de veranderingen onderzocht in de PCA3score (PCA3 RNA/PSA RNA*1000) in een bepaalde periode in een PCa-screeningspopulatie, omdat er weinig bekend is over de verandering van PCA3 in een patiënt. Materiaal en methode 159 mannen kregen een PCA3-test in het kader van een screeningsprogramma. Aan mannen met een PSA ≥ 3,0 ng/ml of een PCA3-score ≥ 10 werden prostaatbiopsieën aangeboden. 88 mannen met negatieve prostaatbiopten kregen gemiddeld 19 maanden later een tweede PCA3-test. Ditmaal kwamen mannen met een PSA ≥ 2,5 ng/ml of een PCA3-score ≥ 35 in aanmerking voor rebiopsieën. 33 mannen werden gerebiopteerd, van wie 7 mannen PCa hadden. Serum PSA-waarden werden ook gemeten. De verandering van de PCA3-score werd berekend; daarnaast werd bestudeerd of de gemiddelde PCA3-score, de tijd tussen metingen en de afzonderlijke RNA-niveaus van de test invloed hadden op de verandering in PCA3-score. Resultaten Van de 88 mannen hadden er 10 een stabiele PCA3score; 21 mannen (23,9%) hadden een toename en 57 (64,8%) een afname van de PCA3-score. Het gemiddelde van de eerste PCA3-test was significant hoger dan die van de tweede test (92,5 vs. 59,6) (p < 0,001). Een hoger gemiddelde PCA3-score correleerde met een groter absoluut verschil tussen de scores. De tijd tussen de tests had geen invloed op de verandering in PCA3-score. Beide RNA-niveaus droegen in gelijke mate bij aan de verandering van de score. De gemiddelde serum PSA-waarden verschilden niet significant tussen de screeningsronden (2,7 vs. 2,6). Conclusie De sterke daling van de scores was een onverwachte bevinding. Het is aannemelijker dat de PCA3-score toeneemt of niet verandert door een toenemende of Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

gelijkblijvende hoeveelheid tumor. Het is onwaarschijnlijk dat de PCA3-score daalt door de relatieve toename van benigne cellen ten opzichte van PCa-cellen, omdat de gemiddelde serum-PSA-(eiwit)waarde niet significant verschilde tussen de metingen. De verandering van de afzonderlijke RNA-niveaus van PCA3 en PSA verklaart niet de afname van de PCA3-score.

16 Eiwitten in urine-exosomen identificeren patiënten met gemetastaseerd prostaatkanker I.V. Bijnsdorp, A.A. Geldof, M. Lavalei, S. Piersma, C.R. Ji-

Conclusie Wij hebben eiwitten in exosomen geïdentificeerd die (1) een functie hebben in PCa-metastasering, en (2) verhoogd tot expressie komen in urine-exosomen van patiënten met gemetastaseerde PCa. Integrines in urine-exosomen zouden kunnen worden gebruikt om bij PCa-patiënten het risico op metastasering in te schatten.

17 Heeft behandelvertraging tussen diagnose en prostatectomie bij laagrisicoprostaatkanker invloed op de uitkomsten?

menez, R.J.A. van Moorselaar Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam

R.C.N. van den Bergh, C. Tillier, E. van Muilekom, W. de Blok, C. Schoffelmeer, H.G. van der Poel

Introductie Om de kans op prostaatkanker (PCa) metastasering in te schatten, zijn nieuwe niet-invasieve diagnostische methoden belangrijk. Exosomen zijn kleine microvesicles die worden uitgescheiden door (kanker) cellen. Exosomen die worden uitgescheiden door prostaat(kanker)cellen zijn terug te vinden in de urine. Daarom zijn deze urine-exosomen uitstekend geschikt voor diagnostiek en een potentiële bron voor het vinden van nieuwe eiwitbiomarkers. Materiaal en methode Met proteomicsanalyse (LC-MS/MS) van exosomen van 2 PCa-cellijnen is het eiwitprofiel bepaald en zijn functionele relaties geanalyseerd (David-database). De functie van eiwitten in exosomen is onderzocht in gezonde prostaatcellen met behulp van migratie en invasieve assays. Exosomen uit urine van patiënten met benigne prostaathyperplasie (BPH), PCa en gemetastaseerd PCa zijn geïsoleerd door ultracentrifuge. Eiwitexpressie is bepaald met Western blotting. Resultaten Het eiwitprofiel van exosomen die zijn uitgescheiden door de metastaserende PCA-cellijn (PC3), in vergelijking met de niet-metastaserende cellijn (LNCaP), bevatte verhoogde niveaus van onder andere migratie-/ invasie-eiwitten (zoals integrines). Exosomen die worden uitgescheiden door deze PCa-cellen stimuleerden de migratie en invasie van gezonde prostaatcellen. Specifiek remmende antilichamen gericht tegen deze exosoomeiwitten zorgden voor een afname hiervan, wat betekent dat deze eiwitten waarschijnlijk een actieve functie hebben. In urine-exosomen van patiënten met gemetastaseerd PCa vonden wij een hoge expressie van de integrines, en een lage tot geen expressie in BPH of PCa. In toekomstige studies zullen deze integrines verder worden onderzocht op hun voorspellend karakter in grotere patiëntengroepen. Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Introductie Active surveillance is een strategie om de overbehandeling van laagrisicoprostaatkanker te beperken en heeft de afgelopen jaren aan populariteit gewonnen. De strategie levert een mogelijk ongunstige vertraging op tussen diagnose en definitieve behandeling. In deze studie werd geanalyseerd of de tijdsfactor ‘behandelvertraging’ gerelateerd was aan uitkomsten bij patiënten met laagrisicoprostaatkanker. Materiaal en methode Retrospectief werden alle (deels verwezen) patiënten geanalyseerd die stadium ≤ T2 prostaatkanker hadden, met Gleason-score 6, preoperatief prostaatspecifiek antigeen < 20,0 ng/ml, die allen (uiteindelijk) werden geopereerd. Active surveillance wordt in ons ziekenhuis standaard met patiënten besproken. Patiënten werden onderverdeeld in groepen op basis van hun behandelvertraging in maanden (0-3, 3-6, 6-9, 9-12, > 12 maanden) en ook in percentielgroepen (0-25, 25-50, 50-75, 75-100e percentiel). Verschillen tussen groepen werden geanalyseerd en gerelateerd aan 3 klinische en 3 pathologische uitkomsten in multivariate analyses. Resultaten De studiegroep bestond uit 479 patiënten. Alle patiënten ondergingen robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP; periode 2004-2012). De gemiddelde behandelvertraging was 4,60 maanden (standaarddeviatie (SD) 4,69); 79 patiënten ondergingen RARP na 6 maanden en 24 patiënten na 12 maanden. De gemiddelde snijtijd was 108,5 minuten (SD 43,46), bloedverlies 215,5 ml (SD 225,44) en de opnameduur was 1,86 dagen (SD 1,44). Een totaal van 16,6% patiënten had pT ≥ 3, 37,0% had positieve snijvlakken en 34,0% had 171



een Gleason-score ≥ 7 na RARP. De mate van behandelvertraging had in geen van de vergelijkingen of analyses enige invloed op deze uitkomsten.

werden histologisch (prostaatbiopsieën en/of pelviene lymfeklierdissectie) bewezen bij 63% van de patiënten, door middel van bevestigende beeldvorming bij 14 van de 60 (23%) patiënten en via follow-up na salvageablatie bij 8 van de 60 (14%) patiënten. Op basis van de PET/CT-resultaten ondergingen 50 van de 74 (68%) patiënten salvagecryoablatie. Bij 24 van de 74 (32%) patiënten werd van de salvagecryoablatie afgezien en de behandeling gewijzigd, gestart met active surveillance of androgeendeprivatietherapie. Zie tabel 18.1.

Conclusie Er werden geen aanwijzingen gevonden dat een vertraging tussen diagnose en prostatectomie leidt tot slechtere uitkomsten bij laagrisicoprostaatkanker. Dit lijkt ruimte te bieden voor in ieder geval een initiële periode van active surveillance na diagnose.

18 Klinische impact van 1 1 C-choline PET/ CT bij de selectie van patiënten voor cryoablatie bij recidief prostaatcarcinoom na EBRT

Conclusie 11 C-choline-PET/CT-scan bleek beslissend en de directe aanleiding tot een wijziging van de behandeling bij 32% van de onderzochte patiënten.

A.J. Breeuwsma, M. Rybalov, A.M. Leliveld, J. Pruim, R.A.

19 Toepassing van 99m Technetium-HYNIC (tricine/TPPTS)-Aca-Bombesine(7-14) SPECT/CT bij prostaatcarcinoompatiënten

Dierckx, IJ. de Jong Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Introductie 11 C-choline-PET/CT wordt steeds meer toegepast bij de detectie van recidief prostaatcarcinoom na radiotherapie (EBRT). Wij onderzochten de impact van 11C-choline-PET/CT bij de selectie van patiënten voor salvage cryoablatie bij recidief prostaatcarcinoom na EBRT. Materiaal en methode 74 patiënten (leeftijd mediaan 70 jaar, PSA @ PET gemiddeld 6,1 [1,7-17,9]) met een biochemisch recidief (BCR) na EBRT bij histologisch bewezen prostaatkanker (ASTRO-Phoenix-criteria) werden onderzocht met 11C-choline PET/CT-scan. Na intraveneuze toediening van gemiddeld 400 MBq 11C-choline werd een whole body scan verricht. Tot 2009 via PET (Siemens HR+) met CT-fusie en vanaf dat jaar via een geïntegreerd PET/CT (Siemens MCT) systeem. Als referentie werden histologie, bevestigende beeldvorming (botscan, CT-scan) en/of klinische follow-up gebruikt. Resultaten Op basis van de PET/CT-scan werden bij 40 (54%) patiënten een lokaal recidief en bij 20 (27%) patiënten regionale en/of afstandsmetastasen vastgesteld. Bij 14 (19%) patiënten werd een (vals) negatieve PET/ CT-scan gezien. De afwijkende PET/CT-bevindingen

H.J.K. Ananias, Z. Yu, H.D. Hoving, S. Rosati, R.A. Dierckx, J. Pruim, P.H. Elsinga, I.J. de Jong Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Introductie De peptide bombesine (BN) en afgeleiden daarvan hebben een hoge affiniteit voor de gastrinereleasing peptidereceptor (GRPR). GRPR komt tot overexpressie in primair en gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Het op bombesine gebaseerde radiofarmacon 99m Technetium-HYNIC (tricine/TPPTS)-Aca-Bombesine(7-14) (99mTc-HABN) werd in deze first-in-man­ studie gebruikt om de werkzaamheid van 99mTc-HABN SPECT/CT voor de detectie van prostaatcarcinoom in patiënten te evalueren. Materiaal en methode Acht patiënten met een door middel van biopsie bewezen prostaatcarcinoom, die stonden ingepland voor radicale prostatectomie of uitwendige radiotherapie, ondergingen 99mTc-HABN-scintigrafie en SPECT/CT voorafgaand aan de behandeling. Seriële bloedafnamen werden gedaan ter bepaling van de radioactiviteit in het bloed en de metabole stabiliteit in vivo. Omdat dit een first-in-manstudie was, werden in het eerste uur na injectie de hartslag, bloeddruk en zuurstof-

Tabel 18.1. PET/CT-scan

behandeling

PSA @ PET

No

negatief

loc

met

cryoablatie

ADT

active surveillance

0-4 ng/ml

20

3 (15%)

15 (75%)

2 (10%)

19 (95%)

1 (5%)

0 (0%)

4-10 ng/ml

42

8 (19%)

21 (50%)

13 (31%)

27 (64%)

14 (33%)

1 (3%)

> 10 ng/ml

12

3 (25%)

4 (33%)

5 (42%)

4 (33%)

6 (50%)

2 (17%)

totaal

74

14 (19%)

40 (54%)

20 (27%)

50 (68%)

21 (28%)

3 (4%)

172

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

saturatie gemeten en werden ook de door de patiënt vermelde bijwerkingen genoteerd. Daarnaast werden alle beschikbare prostaatcarcinoomweefsels immunohistochemisch gekleurd op GRPR. Resultaten 99m Tc-HABN werd gesynthetiseerd met hoge opbrengst, specifieke activiteit en zuiverheid. Er waren geen significante veranderingen in klinische parameters en er waren geen bijwerkingen. Lage metabole stabiliteit werd gezien, met minder dan 20% van het radiofarmacon intact, 30 minuten na injectie. Met behulp van immunohistochemische kleuring werd GRPR gezien in de prostaatcarcinoomweefsels van alle patiënten. 99mTc-HABN-scintigrafie en SPECT/CT waren niet in staat om prostaatcarcinoom te detecteren in patiënten met bewezen ziekte. Conclusie 99m Technetium-HYNIC (tricine/TPPTS)-Aca-Bombesine(7-14) SPECT/CT voor beeldvorming van prostaatcarcinoom is veilig, maar klinische toepasbaarheid wordt belemmerd door onverwacht lage in-vivo metabole stabiliteit in de mens. Het verschil tussen de uitstekende in-vitrostabiliteit van 99mTc-HABN in humaan serum, zoals vastgesteld in onze vorige studie, en de lage in-vivo metabole stabiliteit die is bepaald in deze studie, is merkwaardig.

20 Resultaten van pathohistologisch onderzoek na robotgeassisteerde laparoscopische radicale prostatectomie (RALP) van klinisch hoogrisicoprostaatkankerpatiënten E.R.P. Colette, R.P. Engel, M. Kliffen, D. van den Ouden, O.S. Klaver Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

Introductie Een analyse van resultaten na pathohistologisch onderzoek van patiënten die zich presenteerden met een klinisch hoogrisicoprostaatkanker (PCa) die een RALP ondergingen. Doel van de studie was te bepalen welk deel van de patiënten zich na chirurgie presenteren met geheel gunstige tumorkarakteristieken (OFTC), dat wil zeggen: pT2a-b-c en een pGleason-score ≤ 7a en pN0.

PCa en 213 patiënten een hoogrisico-PCa. Er werd een vergelijking gedaan tussen de pathohistologische bevindingen van alle prostatectomiepreparaten van de klinische laag-/intermediair risico- en hoogrisicopatiënten. Tussen patiënten met verschillende hoogrisicovormen werd ook een vergelijking gemaakt. Gleason-score 3+4 werd geclassificeerd als 7a, Gleason-score 4+3 als 7b. Resultaten Hoogrisico-PCa-patiënten lieten significant vaker niet-orgaanbeperkt PCa zien (46% vs. 19%; p < 0,0001), vaker een pathologische Gleason-score ≥ 7b (44% vs. 15%; p < 0,0001), vaker lymfekliermetastase (18% vs. 0%; p < 0,03) en vaker een positief snijvlak (29% vs. 18%; p < 0,001) in vergelijking met laag- of intermediair risico-PCa-patiënten. Bij hoogrisico-PCapatiënten was minder vaak sprake van OFTC (39% vs. 72%; p < 0,0001) in vergelijking met laag- of intermediair risico PCa-patiënten. Dat betekent dat bijna van 4 op de 10 patiënten met een klinisch hoog risico op PCa-progressie na RALP, de pathologische karakteristieken uiteindelijk gunstig zijn, waarbij sprake is van een mogelijk cureerbaar PCa. Bij patiënten met PSA > 20 ng/ml als enige hoogrisicofactor was in 64% van de gevallen sprake van OFTC. In de groep met een cT2c-3-tumor als enige hoogrisicofactor had 40% van de patiënten OFTC. Bij patiënten met als enige hoogrisicofactor een biopt met een Gleason-score van 8-10 was in 17% van de gevallen sprake van OFTC. Conclusie Huidige methoden van risicoanalyse voorafgaand aan RALP, zouden mogelijk inadequaat zijn. In ons cohort laten bijna 4 op de 10 patiënten die klinisch verdacht worden van een hoog risico op PCa-progressie na RALP, in het prostatectomiepreparaat OFTC zien. Voornamelijk patiënten met een PSA > 20 ng/ml als enige hoogrisicofactor werden dikwijls niet juist geclassificeerd. Oncologische follow-up is nodig ter evaluatie van deze bevindingen.

21 Stereotactische radiotherapie met Cyberknife (eventueel met een focale boost op een tumor zichtbaar met MRI) voor laag- en intermediair risico prostaatkankerpatiënten: 2 jaar followupresultaten W.J Kirkels, S. Aluwini, P.H.E. van Rooij, I.K. Kolkman-

Materiaal en methode Prospectieve dataverzameling en retrospectieve analyse van 727 patiënten die een RALP ondergingen tussen januari 2009 en maart 2012. Van de 514 patiënten hadden, volgens de D’Amico-criteria, 256 patiënten een laagrisico-PCa, 258 patiënten een intermediair risicoTijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Deurloo, C.H. Bangma Erasmus Medisch Centrum, Daniël den Hoed, Rotterdam

Introductie Er is steeds meer bewijs voor de bevinding dat prostaatkankercellen gevoeliger zijn voor radiothera173



pie met een hoge fractiedosis (hypofractionering). HDR-brachytherapie als monotherapie zoals wordt toegepast voor prostaatkanker is de ideale vorm van behandeling om die hoge fractiedosis te geven. Deze behandeling heeft haar effectiviteit bewezen in meer dan 10 jaar follow-up. Deze hypofractionering kan ook worden bereikt met stereotactische radiotherapie met Cyberknife, gezien de hoge nauwkeurigheid die met dit apparaat kan worden bereikt. Wij rapporteren onze resultaten betreffende toxiciteit, PSA-controle en kwaliteit van leven (KvL). Materiaal en methode Van juli 2008 t/m november 2011 werden 50 patiënten zonder hormonale behandeling stereotactisch bestraald als monotherapie voor hun laag- en intermediair risico prostaatcarcinoom. De meeste van deze patiënten (n = 38) waren niet geschikt voor HDRbrachytherapie vanwege de omvang van het prostaatvolume, een slechte urineflow met grote residuen en TURP, of een buikoperatie of heupprothese in de voorgeschiedenis. De totale dosis die werd toegediend was 38 Gy, gegeven op 4 dagen binnen 1 week. De dagelijkse fractie was 9,5 Gy. Bij alle patiënten werden tevoren 4 goudmarkers geïmplanteerd in de prostaat om de positie te kunnen verifiëren. Bij patiënten met een zichtbare tumor op de MRI-scan werd een boost van 11 Gy op tumorgebied gegeven. De toxiciteit en KvL werden op prospectieve wijze verzameld met behulp van gevalideerde vragenlijsten. Resultaten De mediane leeftijd van de patiënten was 68 jaar (range 48-79). Er waren 3 patiënten met een T2bstadiëring, 17 met een T2a-stadiëring en 30 patiënten een T1c-stadiëring; 9 patiënten hadden een GS van 7, alle anderen hadden een GS van 6. Veertien patiënten hadden een evidente tumor op de contrast-enhanced MRI. Hier werd een boost op gegeven. De mediane follow-up was 23 maanden. Mediane iPSA voor de behandeling was 8,3 ng/ml (range 1,3-13,6 ng/ml). Mediane nadir-PSA was 0,6 ng/ml. Er werden geen biochemische recidieven vastgesteld en alle patiënten zijn in leven. De mediane IPSS-waarden stegen van 9 voor de behandeling, naar 10, 11, 13, 13 na respectievelijk 3, 6, 12 en 24 maanden follow-up. De EORTC/RTOG gastro-intestinale (GI) acute toxiciteit graad 2 en 3 werden gerapporteerd in 12% respectievelijk 2% van de gevallen. De late graad 2 GItoxiciteit was 3% gedurende de 24 maanden FU. Urogenitale (GU) graad 2-toxiciteit werd gerapporteerd in 15% van de gevallen in de acute fase, en in 20% van de gevallen na 12 maanden, dalend naar 10% na 24 maanden. Een graad 3 GU-toxiciteit werd gerapporteerd in 8% van de gevallen in de acute fase en in 6% van de gevallen daarna. 174

De urogenitale, de gastro-intestinale en seksuele domeinen van de EORTC-PR25-schalen herstelden goed in de loop van de tijd, na een kortdurende verslechtering gedurende het eerste jaar FU. Conclusie Stereotactische radiotherapie met Cyberknife bij deze groep patiënten met een laag- en intermediair risico prostaatkanker die niet geschikt waren voor HDR-brachytherapie, resulteerde in een uitstekende dosisverdeling in de prostaat en in het tumorgebied. De toxiciteit is laag en een goede KvL wordt behouden. Een langere FU en meer patiënten zijn vereist om deze conclusie te bevestigen, bij voorkeur in een gerandomiseerde trial.

22 Introductie van de HOPE (Hypospadias Objective Penile Evaluation)-score: een validatiestudie van een objectieve scoringsmethode ter evaluatie van het cosmetisch resultaat na hypospadiechirurgie F. van der Toorn, T.P.V.M. de Jong, R.P.E. de Gier, Piet R. H. Callewaert, M.G. Steffens, P. Hoebeke, J.M. Nijman, N.C. Bush, K.P. Wolffenbuttel, M.M.C. van den Heijkant, J.W. van Capelle, M. Wildhagen, R. Timman, J. van Busschbach Sophia Kinderziekenhuis, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Hoewel een normaal cosmetisch uiterlijk een belangrijk doel is van hypospadiechirurgie bestaat er tot op heden geen objectieve en gevalideerde scoringsmethode voor het evalueren van het cosmetisch resultaat. Doel van deze studie is om de intraobserver reliability, interobserver reliability en de (non-parametric en parametric) internal validity na te gaan van de nieuw ontwikkelde Hypospadias Objective Penile Evaluation (HOPE)-score. Materiaal en methode De HOPE-score bestaat uit de volgende chirurgisch corrigeerbare items: positie van meatus, vorm van de meatus, vorm van de glans, vorm van de huid, de curvatuur en de torsie. Objectiviteit bij de HOPE-score wordt nagestreefd met behulp van gestandaardiseerde foto’s, anonieme patiënten, standaard voor een ‘normaal’ cosmetisch uiterlijk en beoordeling van de mate van ‘abnormaliteit’ met behulp van referentiefoto’s. Aan een panel van 13 kinderurologen werden 2 vragenlijsten van ieder 45 fotoseries voorgelegd, met een interval van minstens 1 week. Geanalyseerd werden de intraobserver reliability, interobserver reliability en de (non-parametric en parametric) internal validity. Een correlatiecoëfficiënt (r) van 0,7-0,8 werd als een volTijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

De meest selectieve α-blokker voor de behandeling van BPH1-3

Silodyx is ongeëvenaard prostaat selectief 1-3

110511SIL

Toename van de urinestroom 4,5 Consistente afname van nycturie 4,6 < 2% Hypotensie 7,8 Te combineren met antihypertensiva en met PDE-5 remmers 7-9

De ideale Cathetergel Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg harde capsules - Verkorte SPC Benaming: Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg. Samenstelling: bevat per capsule 8 mg resp. 4 mg silodosin. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Behandeling van de tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie (BPH). Dosering: dagelijks één capsule Silodyx 8 mg. Bij patiënten met een matig-ernstige nierfunctiestoornis (CLCR ≥ 30 tot < 50 ml/min) wordt een startdosis van eenmaal daags 4 mg aanbevolen, wat na één week behandeling kan worden verhoogd tot eenmaal daags 8 mg, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Zeer vaak: retrograde ejaculatie of anejaculatie (23%). Vaak: verstopte neus, diarree, duizeligheid, orthostatische hypotensie (1,2%). Soms: verminderd libido, misselijkheid, droge mond, erectiestoornissen. Niet bekend: syncope, Floppy Iris Syndroom. Waarschuwingen: Bij sommige patiënten die α1-blokkers gebruiken of vroeger gebruikt hebben, is tijdens cataractchirurgie IFIS (een variant van het kleine-pupilsyndroom) waargenomen. Het starten van de behandeling met Silodyx wordt niet aanbevolen bij patiënten: voor wie cataractchirurgie gepland is, met orthostatische hypotensie, met een ernstige nierfunctiestoornis (CLCR < 30 ml/min) of met een ernstige leverfunctiestoornis. Vóór de start van de behandeling prostaatcarcinoom uitsluiten. Niet gelijktijdig gebruiken met andere α-blokkers of krachtige CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol of ritonavir). RVG-nummers: 8 mg: EU/1/09/607/0011, 4 mg: EU/1/09/607/004 Afleverstatus: uitsluitend recept. Registratiehouder: Recordati Ireland Ltd., Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Ierland. Informatie: Zambon Nederland B.V. Datum: 29.01.2010 Voor volledige productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde samenvatting van de kenmerken van het product. Deze is op te vragen bij Zambon Nederland B.V. tel: 033-4504370 en is tevens beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/. Referenties 1. Lepor H. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia: Insights From Medical Therapy for the Disease. Rev Urol 2009;11 (suppl 1):S9–S13 2. Michel MC. The Pharmacological Profile of the α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin. Eur Urol Suppl 2010;9:486-90. 3. Roehrborn CG. Efficacy of α-Adrenergic Receptor Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Rev Urol 2009;11(Suppl 1):S1-8. 4. Chapple CR. et al. Eur Urol 2011;59:342-52 5. Marks LS. et al Rapid Efficacy of the Highly Selective α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin in Men With Signs and Symptoms of Benign Prostatic Hyperplasia: Pooled Results of 2 Phase 3 Studies. J Urol 2009;181:2634-40. 6. Gittelman MC. et al. Effect of silodosin on specific urinary symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: analysis of international prostate symptom scores in 2 phase III clinical studies. J Urol 2011;3:1-5. 7. CHMP assessment report for Silodyx, January 2010 8. SmPC Silodyx 8 mg 9. MacDiarmid SA. et al. Lack of pharmacodynamic interaction of silodosin, a highly selective alpha1a-adrenoceptor antagonist, with the phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafil and tadalafil in healthy men. Urology 2010;75(3):520-5.

Urogliss Urogliss-S Montavit Pharma Almelo. Tel. 0546-456106, Fax 0546-456118, E-mail [email protected]

2700039_Bijsluiter 80x100.indd 1

Verkorte Productinformatie Jevtana 60 mg concentraat en oplosmiddel voor oplossing voor infusie

Samenstelling: Vesicare 5 mg en Vesicare 10 mg filmomhulde tabletten bevatten respectievelijk 5 mg en 10 mg solifenacinesuccinaat overeenkomend met 3,8 mg en 7,5 mg solifenacine. Solifenacine is een competitieve, specifieke cholinerge-receptorantagonist. Therapeutische indicatie: Symptomatische behandeling van urge-incontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie en aandrang zoals kan voorkomen bij patiënten met het overactieve blaas syndroom. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 5 mg eenmaal daags. Indien nodig mag de dosering worden verhoogd tot 10 mg eenmaal daags. Vesicare tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen en dienen met wat vloeistof geheel te worden doorgeslikt. Vesicare dient niet gebruikt te worden bij kinderen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; urineretentie; gesloten kamerhoekglaucoom; myasthenia gravis; een ernstige gastro-intestinale aandoening (met inbegrip van toxisch megacolon) en patiënten die hemodialyse ondergaan; patiënten met ernstige leverinsufficiëntie; patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie die worden behandeld met een sterke CYP3A4-remmer zoals ketoconazol. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Andere oorzaken van frequent urineren (hartfalen of nierziekte) dienen te worden onderzocht voordat de behandeling met Vesicare wordt gestart. Indien een urineweginfectie aanwezig is, dient een passende antibacteriële therapie te worden ingezet. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met klinisch significante obstructie van de blaas met een risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructie; risico op verminderde gastro-intestinale motiliteit; gelijktijdige behandeling met een sterke CYP3A4-remmers, zoals ketoconazol; hiatus hernia/gastro-esofageale reflux en/of gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die oesofagitis kunnen veroorzaken of verergeren, zoals bisfosfonaten en bij patiënten met autonome neuropathie. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≤ 30 ml/min) of met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh score van 7 tot 9). De dagelijkse dosering mag voor deze beide patiëntgroepen niet hoger zijn dan 5 mg. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld in patiënten met een neurogene oorzaak van overactiviteit van de blaas. Angio-oedeem met luchtwegobstructie is gemeld bij sommige patiënten op solifenacinesuccinaat. Indien angio-oedeem optreedt, dient solifenacinesuccinaat te worden gestaakt en zal een geschikte behandeling moeten worden ingesteld. Omdat solifenacine, zoals andere anticholinerge stoffen, wazig zien en soms slaperigheid en vermoeidheid kan veroorzaken, kan het vermogen om voertuigen te besturen of machines te bedienen negatief worden beïnvloed. Bijwerkingen: Zeer vaak (≥1/10) droge mond; vaak (≥1/100, <1/10) constipatie, misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en wazig zien; soms (≥1/1.000, <1/100) urineweginfectie, cystitis, slaperigheid, dysgeusie, droge ogen, droge neusslijmvliezen, gastro-oesofageale reflux, droge keel, droge huid, moeilijkheden met mictie, vermoeidheid, perifeer oedeem; zelden (≥1/10.000, <1/1.000) duizeligheid, hoofdpijn, colon-obstructie, fecale impactie, braken, pruritus, huiduitslag, urineretentie; zeer zelden (<1/10.000) hallucinaties, verwarde toestand, erythema multiforme, urticaria, angio-oedeem. Verlengde QT-tijd en torsade de pointes zijn gerapporteerd. Vesicare is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V., Postbus 108, 2350 AC Leiderdorp, Tel. (071) 5455 854, Fax (071) - 5455 850. Laatste wijziging SmPC: September 2011.

Samenstelling: JEVTANA® concentraat en oplosmiddel voor oplossing voor infusie; elke injectieflacon met 1,5 ml (nominaal volume) concentraat bevat 60 mg cabazitaxel, overeenkomstig met 40 mg/ml cabazitaxel in polysorbaat 80 en citroenzuur; elke injectieflacon oplosmiddel bevat 4,5 ml (nominaal volume) ethanol 96% (15% v/v) in water voor injectie. Indicaties: JEVTANA in combinatie met prednison of prednisolon is bestemd voor de behandeling van patiënten met hormoon refractair gemetastaseerde prostaatkanker die voorheen behandeld werden op basis van een docetaxel-behandelingsschema. Dosering: De aanbevolen dosis JEVTANA is 25 mg/m² toegediend als een 1-uur-durende intraveneuze infusie om de 3 weken in combinatie met 10 mg oraal prednison of prednisolon per dag gedurende de gehele behandeling. Aan alle patiënten dient tevens premedicatie te worden gegeven 30 minuten vóór elke toediening met JEVTANA bestaande uit antihistaminicum (5 mg dexchloorfeniramine of 25 mg difenhydramine of equivalent), corticosteroïd (8 mg dexamethason of equivalent steroïd) en H2-antagonist (ranitidine of equivalent). Anti-emetica profylaxe wordt aanbevolen, oraal of intraveneus. Kinderen: Effectiviteit en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen en adolescenten onder 18 jaar. Ouderen: Er zijn geen specifieke instructies voor dosisaanpassing voor het gebruik bij bejaarden. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Aan patiënten met leverfunctiestoornissen mag geen JEVTANA worden toegediend. Doseringsaanpassingen tijdens behandeling: de dosering dient tijdens de behandeling te worden aangepast bij optreden van langdurige neutropenie, febriele neutropenie al dan niet gecompliceerd door infectie, persisterende diarree graad ≥3, en/of perifere neuropathie graad ≥2. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor cabazitaxel, andere taxanen of voor één van de hulpstoffen. Neutrofielenaantal <1.500 cellen/mm3. Leverfunctiestoornis (bilirubine ≥1xULN, of AST en/of ALT ≥1,5×ULN). Gelijktijdige vaccinatie met het gele koorts vaccin. Waarschuwingen: Overgevoeligheidsreacties: Vereisen onmiddellijke beëindiging, passende behandeling en geen herbehandeling. Neutropenie: Neutropenie is de meest frequent optredende hematologische bijwerking en kan reductie van de dosis vereisen. Frequente bepalingen van het totale aantal bloedcellen zijn vereist, in ieder geval vóór iedere toediening. G-CSF kan profylactisch gegeven worden om de kans op hematologische toxiciteit te verkleinen. Gastrointestinale reacties: Klachten van diarree, misselijkheid en braken vereisen adequate interventie met anti-diarrhoica, anti-emetica en/of rehydratie-middelen en zo nodig dosismodificatie. Neuropathie: Persisterende perifere neuropathie (graad ≥2) vereist een dosisverlaging. Nierinsufficiëntie: De water- en electrolytenhuishouding dient tijdens de behandeling intensief te worden gemonitord; bij ernstige nierinsufficiëntie dient de behandeling te worden beëindigd. Hartaritmieën: Hartritmestoornissen zijn waargenomen bij toepassing van JEVTANA. Leverfunctiestoornissen: JEVTANA is gecontra-indiceerd bij leverfunctiestoornissen. Interacties: Toepassing van JEVTANA gelijktijdig met krachtige remmers of inductoren van cytochroom CYP3A4 en met OATP1B1 substraten dient te worden vermeden. Bijwerkingen: Hematologie: De meest frequent optredende bijwerking (graad ≥3) was neutropenie al dan niet gecompliceerd met koorts en/of infectie. Diarree: Ernstige klachten van diarree (graad ≥3) zijn waargenomen: Hartaandoeningen: Aritmieën bij toepassing van JEVTANA zijn gemeld. Zie voor een volledig overzicht van bijwerkingende samenvatting van de productkenmerken. Verpakking: JEVTANA® 60 mg concentraat en oplosmiddel voor infusie omvat 1 injectieflacon met 1,5 ml (nominaal volume) concentraat en 1 injectieflacon met 4,5 ml (nominaal volume) oplosmiddel (EU/1/11/676/001). Aflevering en vergoeding: U.R. Voor meer informatie zie de geregistreerde productinformatie. Sanofi Netherlands B.V., Kampenringweg 45 D-E , 2803 PE Gouda +31 182 557 755. 10 september 2012.

13-03-12 Bijsl 11:24 140007091 ZS 90x132.indd 1

NL.CAB.12.10.01

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE

2158-AST - Ib 90x132.indd 1

25-05-2011 15:16:33

23-10-12 17:05

doende correlatie beschouwd en r > 0,8 als een sterke correlatie.

Figuur 23.1. De da Vinci Skills Simulator.

Resultaten De correlatiecoëfficiënten van de HOPE-score waren: intraobserver reliability 0,817, interobserver reliability 0,790, non-parametric internal validity 0,849 en parametric internal validity 0,842. Deze uitkomsten geven een goede reproduceerbaarheid weer, alsook een valide meting van verschillen en overeenkomsten in cosmetisch uiterlijk en resultaat. Conclusie De HOPE-score bestaat uit alle relevante chirurgisch corrigeerbare items bij hypospadie en is de eerste scoringsmethode die voldoet aan de criteria van een meetinstrument: objectiviteit, reproduceerbaarheid en validiteit. Daarom zal de HOPE-score in de Nederlandse Hypospadie Studie gebruikt gaan worden als uitkomst van het cosmetisch resultaat na hypospadiechirurgie.

23 Hoe geschikt is de da Vinci Skills Simulator om te trainen voor het behalen van streefwaarden en om de leercurve in basis robotvaardigheden te bepalen?

Resultaten Er werd door de onervaren gebruikers in 10 keer significant geleerd op 5 parameters, namelijk: ‘overall score’, ‘time to complete’, ‘instrument collision’, ‘instruments out of view’ en ‘critical errors’ (p < 0,05). ‘Economy of motion’ en ‘excessive instrument force’ verbeterden alleen tijdens de eerste 5 herhalingen. Er werd geen significante verbetering gevonden op de parameter ‘drops and master workspace range’. Als we de score van de ervaren roboturologen (n = 3) als streefwaarden gebruiken, (overall score = 90%), dan behalen 9 van de 17 onervaren deelnemers die streefwaarden binnen 10 herhalingen.

W.M. Brinkman, J.M. Luursema, B. Kengen, B. Schout, J.A. Witjes, R.A Bekkers Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Introductie Robotgeassisteerde laparoscopie wordt in toenemende mate gebruikt, vooral binnen de urologie en de gynaecologie. Als gevolg hiervan zijn nieuwe trainingsmiddelen ontwikkeld om de vaardigheden te kunnen opdoen die nodig zijn voor het werken met de da Vincirobot. De meest recente aanvulling is de da Vinci Skills Simulator (figuur 23.1). Eerder onderzoek bewees de face-, content-, construct- en predictive validity van deze nieuwe simulator. Het doel van ons onderzoek was nagaan hoe de leercurve is van de verschillende parameters op de da Vinci Skills Simulator voor onervaren gebruikers en welke parameters bruikbaar zijn om te trainen voor het behalen van streefwaarden. Materiaal en methode Zeventien onervaren deelnemers zaten 2 sessies (binnen 3 dagen) achter de simulator. Elke trainingssessie bestond uit een warming-uptaak gevolgd door 5 keer de ‘ring and rail II’-taak. Drie ervaren roboturologen deden dezelfde warming-uptaak en 3 keer de ‘ring and rail II’-taak. We analyseerde alle 9 parameters die de simulator geeft.

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Conclusie Basis robotvaardigheden kunnen relatief snel worden geleerd met de da Vinci Skills Simulator. Sommige parameters zijn echter niet geschikt om te trainen voor het behalen van streefwaarden, omdat er geen verbetering in score optreedt, of omdat de scores van onervaren deelnemers en ervaren urologen gelijk zijn.

24 Chirurgische complicaties van katheteriseerbare stomata bij kinderen T.C. de Oliveira Barbosa, K. Wolffenbuttel, F. van der Toorn, J, Scheepe, J. van den Hoe Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Introductie Bij kinderen bij wie intermitterende transurethrale katheterisatie niet mogelijk is, kan een continent katheteriseerbaar kanaal worden aangelegd. De meest toegepaste vormen hiervan zijn de appendicovesicostomie (AVS) volgens Mitrofanoff en het ileumconduit volgens Monti. In deze retrospectieve studie berichten wij over de conduitgerelateerde complicaties, waarvoor chirurgische interventie noodzakelijk was.

175



Materiaal en methode Van alle kinderen die tussen 1993 en 2011 een AVS of ileumconduit kregen, verzamelden wij retrospectief data. Wij registreerden het onderliggend lijden (neurogeen en niet-neurogeen), het type en de locatie van het stoma en conduitgerelateerde complicaties, waarbij operatief ingrijpen noodzakelijk was. De chirurgische techniek waarmee de complicatie werd behandeld, is eveneens vastgelegd. Resultaten Tussen 1993 en 2011 kregen 144 kinderen een katheteriseerbaar stoma; de mediane leeftijd van de kinderen was 11 jaar (p25-p75; 8-14). De verdeling tussen jongens en meisjes was gelijk. Bij 66,7% van de kinderen was er sprake van neurogeen onderliggend lijden. Andere veelvoorkomende afwijkingen waren blaasextrofie en cloacale malformatie. In 92,4% van de gevallen werd een AVS aangelegd, bij 6,9% een Montibuis en bij 1 patiënt werd blaaswand gebruikt als conduit. Na een mediane follow-up van 8,1 jaar (p25-p75; 4,411,9) trad bij 33,3% van de patiënten een complicatie op waarvoor chirurgische interventie noodzakelijk was. De meest voorkomende complicaties waren stenose op huid-fascieniveau (30,6%), urine-incontinentie (22,2%) en poliepen in het conduit (6,9%). Een tweede, derde of vierde ingreep was in respectievelijk 17,8%, 4,2% en 0,7% nodig. De meest voorkomende interventie was revisie van het stoma (40,3%), gevolgd door dilatatie van een stenose (18,1%). Conclusie Van de kinderen met een continent katheteriseerbaar stoma ontwikkelt een derde een complicatie waarvoor chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is. Over het algemeen zijn deze complicaties goed te behandelen. Een continent katheteriseerbaar kanaal is een geschikt alternatief voor kinderen bij wie transurethrale katheterisatie niet mogelijk is.

25 De toepasbaarheid van peniele infraroodthermografie bij de diagnostiek van de cavernosale autonome innervatie J.A. van der Spruit, P. Abu Khamis, R.M. Verdaasdonk, E.J.H. Meuleman Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam

Introductie Na een radicale prostatectomie is neuropraxie de belangrijkste oorzaak van erectiele disfunctie. Een klinische methode om beschadiging van de autonome peniele innervatie te meten, ontbreekt. Op grond van het fysiologische gegeven dat een erectie berust op een neurogeen geïnduceerde vasodilatatie van het zwellichaam 176

en dat dit proces gepaard gaat met een stijging van de temperatuur van de penis, kan worden verondersteld dat temperatuurstijging een maat is voor de functie van de autonome innervatie van het zwellichaam. In deze studie testen wij deze hypothese door bij gezonde proefpersonen die visueel erotisch werden gestimuleerd, temperatuurveranderingen in de penis te meten met behulp van infraroodthermografie. Materiaal en methode Tien seksueel functionele mannen werden onderzocht in een rustige privékamer. Het visueel-erotische stimulatie (VES) protocol bestond uit neutrale filmfragmenten, gevolgd door erotische filmfragmenten. Gedurende de VES werd de temperatuur aan de penisschacht continu geregistreerd middels een infraroodcamera (Xenics Gobi-384). De temperatuur tijdens de middelste minuut van de neutrale film werd vergeleken met die tijdens de middelste minuut van de VES. Resultaten Bij alle mannen werd een temperatuurstijging in de penisschacht gezien in respons op de erotische filmfragmenten (gem. 2,54 ºC; SD 1,19 ºC; SD van het gemiddelde = 0,38 ºC; 95%-BI = 1,69-3,39). Conclusie Met infraroodthermografie is het mogelijk om de temperatuurstijging die optreedt ten gevolge van neurogeen gemedieerde cavernosale vasodilatatie te registreren. Hiermee lijkt peniele thermografie een veelbelovende methode om de functie van de peniele autonome innervatie te meten, waarmee deze methode een bijdrage kan leveren aan een seksueel revalidatieprogramma dat op de individuele patiënt is toegesneden.

26 Infectieuze complicaties en antibiotische profylaxe na transrectale echogeleide prostaatbiopten A.E.C. Ruiter, A. Vlek, J. Kaan, P.L.M. Vijverberg St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht

Introductie De transrectale echogeleide prostaatbiopsie voor het stellen van de diagnose prostaatcarcinoom wordt doorgaans verricht onder antibiotische profylaxe met ciprofloxacine. De laatste jaren wordt in de westerse wereld niet alleen een stijging gezien in het gebruik van ciprofloxacine, maar ook in de resistentie hiervoor onder Gram-negatieve verwekkers. In dit onderzoek wordt nagegaan of er een toename aantoonbaar is in de incidentie van infectieuze complicaties na het nemen van prostaatbiopten, ondanks antibioticaprofylaxe. Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Materiaal en methode Retrospectieve analyse vond plaats van klinische en microbiologische gegevens in een topklinisch perifeer ziekenhuis in de periode 2008-2011. Infectieuze complicaties werden gedefinieerd als een lichaamstemperatuur > 38,5 °C binnen 1 week na het nemen van prostaatbiopten. Tevens werd de ontwikkeling van urineweginfecties en urosepsis onderzocht door urine-, respectievelijk bloedkweken te analyseren. Alle geïncludeerde patiënten zijn profylactisch behandeld met 3 tabletten ciprofloxacine 500 mg, tenzij bekende contra-indicaties of eerdere ciprofloxacineresistente micro-organismen in een urine- of bloedkweek aanwezig waren. Resultaten In de periode 2008-2011 werden 2736 transrectale echogeleide prostaatbiopsieën verricht. Totaal ontwikkelden 43 patiënten koorts, waarbij een stijging werd gezien in incidentie van 0,4% naar 3,0% in respectievelijk 2008 en 2011 (p voor trend < 0,01). Het percentage patiënten dat een urineweginfectie ontwikkelde, steeg van 0,4 in 2008 tot 2,0 in 2011 (p voor trend 0,02). Tevens nam ook de incidentie van urosepsis toe. Gramnegatieve Escherichia (E.) Coli bleek de veroorzaker bij 96,5% van de urineweginfecties; sepsis werd in 100% van de gevallen veroorzaakt door E. Coli. In de urinekweken werd een stijging aangetoond van ciprofloxacineresistente E. Coli van 62,5% (in 2008) naar 92,9% (in 2011). In de bloedkweken werd een stijging van respectievelijk 33,3% naar 85,7% aangetoond. Conclusie De studie laat een stijging zien in de incidentie van infectieuze complicaties na prostaatbiopsieën, ondanks antibioticaprofylaxe, en een stijging van ciprofloxacineresistentie. Volgens recente literatuur verdient ciprofloxacine als profylaxe nog altijd de voorkeur, waarbij een eenmalige dosering volstaat. Gezien de verwachte verdere stijging van de ciprofloxacineresistentie is meer onderzoek naar alternatieve profylactische regimes noodzakelijk.

27 Urethraplastieken: 66 patiënten retrospectief geëvalueerd I. Hofmeester, M.G. Steffens J.W. van Capelle. Isala Klinieken, Zwolle

Introductie Bij recidiverende of lange urethrastricturen is een open urethraplastiek de aangewezen behandeling. Het behandelplan is geïndividualiseerd op basis van preen peroperatieve bevindingen. De wetenschappelijke onderbouwing is gestoeld op expert opinion. Transplantaten van het mondslijmvlies geven goede functionele en subjectieve resultaten, met een lage morbiditeit van de donorplaats. In deze studie worden de resultaten geëvalueerd van urethraplastieken die zijn uitgevoerd tussen 2005 en 2012 en gaan nader in op het gebruik van lip, wang en tongslijmvlies. Materiaal en methode Het betreft een retrospectief statusonderzoek. Van de preoperatieve data werden de oorzaak en locatie van de strictuur, het urethrogram, klachten en uroflowmetrie nagegaan, evenals voorgaande operaties; van de peroperatieve data: het type operatie (‘end-to-end’, ‘inlay’, ‘onlay’ en gecombineerde ingrepen: ‘overig’), de lengte en het type van het eventuele transplantaat; van de postoperatieve data: uroflowmetrie, cystoscopie, urethrogram, mictieklachten en seksuele functie, klachten van de donorplaats, recidieven en heroperaties. Resultaten 66 patiënten (gem. leeftijd 41 jaar [2-79]) ondergingen een urethraplastiek voor stricturen met wisselende etiologie (4 congenitaal, 10 trauma, 11 iatrogeen letsel, 5 lichen sclerosis, 18 na eerdere hypospadiecorrectie of urethraplastiek, 18 onbekend). Er werden diverse operatietechnieken gebruikt. Zie tabel 27.1. Conclusie Deze retrospectieve studie laat een positieve uitkomst op korte en lange termijn zien van de behandeling van

Tabel 27.1. Gegevens urethraplastieken uitgesplitst naar operatietype.

end-to-end

 

Qmax preoperatief

Qmax na 3 mnd

n

gem.

s

n

gem.

s

n

OK’s

heroperatie pat.

%

n

MUG na 2-3 wkn lekkage n

%

3

4

0-8

3

6

6-6

1

3

2

67

3

1

33

inlay

41

8

0-28

28

16

5-37

19

11

7

17

27

10

37

onlay

6

11

4-20

5

12

8-19

4

3

2

33

4

0

0

overig

16

8

0-20

12

24

7-47

6

5

3

19

12

2

17

totaal

66

8

0-28

48

17

5-47

30

22

13

20

46

13

28

Qmax = stroomsnelheid geplaste straal; MUG = mictie-urethrogram; s = spreiding; n = aantal. Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

177



(p = 0,02) keer zo hoge kans zien voor ziektespecifieke sterfte onder cN0-patiënten die waren gediagnosticeerd tussen 1954 en 1993 vergeleken met cN0-patiënten die waren gediagnosticeerd tussen 1994 en 2012.

urethrastricturen met behulp van een urethraplastiek. 20% van de patiënten onderging een heroperatie wegens recidief, waarbij end-to-end en onlay minder succesvol waren dan inlay en gecombineerde ingrepen.

Figuur 28.1.

28 Langetermijnoverleving bij peniscarcinoom; ervaring met 1000 opeenvolgende patiënten

Horenblas Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam

Introductie De behandeling van peniscarcinoom is de afgelopen decennia aan verandering onderhevig geweest. Enerzijds werd de primaire tumor van oudsher door een vorm van amputatie behandeld, tegenwoordig gebeurt dit vaak zoveel mogelijk op een penissparende manier. Anderzijds is bij patiënten zonder klinische kliermetastasen (cN0), de profylactische liesklierdissectie eerst vervangen door de ‘risk adapted’ liesklierdissectie en later, in 1994, door de schildwachtklierprocedure. In deze studie rapporteren wij de ziektespecifieke 5-jaarsoverleving voor peniscarcinoom binnen verschillende tijdscohorten, correlerend met verschillende behandelprotocollen. Materiaal en methode Op basis van de invoering van de volgende beleidsverandering: gestandaardiseerde behandeling en followup, invoering van de schildwachtklierprocedure en verbetering van het schildwachtklierprotocol, werden 1000 patiënten die zich presenteerden met een plaveiselcelcarcinoom van de penis tussen 1956 en 2012 in 4 cohorten ingedeeld, namelijk: het cohort 1956-1987 (1), het cohort 1988-1993 (2), het cohort 1994-2000 (3) en het cohort 2001-2012 (4). Alle patiënten werden gestadieerd volgens de 2009 TNM-classificatie voor peniscarcinoom. Er werden 56 patiënten geëxcludeerd in verband met weigering van therapie of ontbreken van PA, vaak door radiotherapie op de primaire tumor. De ziektespecifieke overleving binnen de cohorten werd berekend met de Kaplan-Meiermethode en er werd een Cox-regressieanalyse verricht. Resultaten De mediane follow-up van de resterende 944 patiënten was 64 maanden. De ziektespecifieke 5-jaarsoverleving voor de hele groep was 81% (95%-BI = 78-84) en voor de cN0-patiënten in cohort 1, 2, 3 en 4 respectievelijk 85%, 78%, 89% en 92% (Log Rank p < 0,001). Zie figuur 28.1. Na correctie voor covariabelen als T-stadium en differentiatiegraad liet de Cox-regressieanalyse een 2,21 178

ziektespecifieke overlevingskans

R.S. Djajadiningrat, N.M. Graafland, E. van Werkhoven, S.

1,0

0,8 2001-2012 1994-2000 1954-1987 1988-1993

0,6

0,4

0,2

0,0

59

1954-19987

50

43

37

32

29

38

1988-1993

34

28

23

22

21

126

1994-2000

121

112

99

94

84

440

2001-2012

377

300

239

183

133

2 3 tijd (jaren)

4

5

0

1

Conclusie Deze studie laat na correctie voor T-stadium en differentiatiegraad een verbetering zien van ziektespecifieke overleving in cN0-patiënten sinds 1994, waarschijnlijk door de invoering van de schildwachtklierprocedure.

29 PET/CT bij spierinvasief blaascarcinoom: belangrijke impact op behandeling L.S. Mertens, B.W.G. van Rhijn, W. Meinhardt, W.V. Vogel, A. Bex, H.G. van der Poel, E. Vegt, S. Horenblas Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

Introductie Betrouwbare stadiëring is noodzakelijk om de optimale, in opzet curatieve, behandeling van het spierinvasief blaascarcinoom te bepalen. In deze studie werd de impact van een FDG-PET/CTscan op de behandeling van blaaskankerpatiënten onderzocht. Materiaal en methode Alle opeenvolgende patiënten die een PET/CT-scan ondergingen in verband met stadiëring van spierinvasief blaascarcinoom in de periode van 1-10-2009 en 1-6-2012 werden geïncludeerd. De patiënten waren voorafgaand gestadieerd met een diagnostische CTthorax en -abdomen. Het tumorstadium voor en na de Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

PET/CT-scan werd bepaald volgens de TNM-classificatie (2009), evenals de voorkeursbehandeling: lokale curatieve behandeling (cystectomie of brachytherapie), neoadjuvante chemotherapie, of palliatie, overeenkomend met de EAU-richtlijn. Resultaten 96 patiënten werden geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 65 jaar). De mediane tijd tussen de diagnostische CTen PET/CT-scan was 0 dagen (range 0-29 dagen). Bij 22% van de patiënten was het tumorstadium voor en na de PET/CT-scan verschillend. De PET/CT-scan leidde vaker tot upstaging dan downstaging (20% versus 2%, respectievelijk). Hierdoor veranderde de voorkeursbehandeling van 13 van de 96 patiënten (14%); 6 patiënten die gepland waren voor lokale behandeling werden geselecteerd voor neoadjuvante chemotherapie, en bij 7 patiënten werd van curatieve behandeling afgezien op basis van metastasen op de PET/CT-scan. De PET/ CT-scan detecteerde een tweede primaire maligniteit bij 8 patiënten. Hierdoor veranderde de behandeling van het blaascarcinoom bij nog eens 4 van de 96 (4,2%) patiënten. Alle laesies die leidden tot een beleidsverandering werden histopathologisch bevestigd. Conclusie Beeldvorming met een FDG-PET/CT-scan levert aanvullende stadiëringsinformatie op, ten opzichte van conventionele CT. Hierdoor verandert de behandeling van bijna 1 op de 5 patiënten met spierinvasief blaascarcinoom. Gebruik van PET/CT kan patiëntenselectie voor neoadjuvante chemotherapie verbeteren en niet-geïndiceerde cystectomieën voorkomen.

30 Infectieuze complicaties na radicale cystectomie: een gedetailleerde analyse M. Pelkman, H.M. Bruins, T.J.H Arends, A.G. Van der Heijden, J.A. Witjes Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

Introductie Radicale cystectomie (RC) is een chirurgische procedure die gepaard gaat met een hoge perioperatieve morbiditeit. Ongeveer 40-50% van de patiënten krijgt één of meerdere complicaties binnen 30 dagen na de operatie. Infectieuze complicaties zijn veelvoorkomend en kunnen het herstel van de operatie sterk nadelig beïnvloeden. In deze studie wordt de incidentie, de bron van de infectie en de behandel- en preventieve mogelijkheden onderzocht. Materiaal en methode Geïncludeerd werden patiënten die tussen 2008 en Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

2011 een in opzet curatieve RC ondergingen met negatieve preoperatieve urinekweek (UK), geen antibiotica (AB) gebruikten en geen nefrostomiekatheter of dubbel-J in situ hadden. Koorts werd gedefinieerd als lichaamstemperatuur > 38,5 ºC. Alle patiënten kregen preoperatief eenmalig kefzol/flagyl (1000/500 mg). Splints werden, zonder AB-profylaxe, verwijderd op dag 7 en 8 bij een Bricker-urinedeviatie en op dag 9 en 10 bij een neoblaas. De transurethrale kathether werd onder AB-profylaxe (eenmalig 250 mg ciprofloxacine) verwijderd. Onderzocht werd wat de associatie was van de preoperatieve bloedwaarden: CRP (verhoogd > 10), BSE (verhoogd > 20), leukocyten (verhoogd > 11,0) en preoperatief sediment met koorts. Resultaten Er werden 90 patiënten geïncludeerd, waarvan 77% man. De mediane leeftijd was 68 jaar. Een neoblaas werd aangelegd bij 40 (44,4%) patiënten. In totaal ontwikkelden 50 (55,6%) patiënten koorts < 30 dagen na RC, waarvan 24 (48,0%) patiënten een neoblaas hadden. De mediane duur tot het ontwikkelen van koorts na RC was 6 dagen, met een piek op dag 5 (n = 7) en 6 (n = 7). Er was geen piek op dagen waarop splints werden verwijderd. Er werd een UK en een bloedkweek (BK) afgenomen bij 45 patiënten. De meest voorkomende verwekkers van een infectie waren de Escherichia (E.) Coli (n = 16; 25,6%) en enterokokken (n = 14; 31,1%). Bij 12 patiënten was de BK positief, met de E. Coli als meest voorkomende (58,3%) bacterie. In geen van de positieve bloedkweken werd een enterokok gekweekt. Bij 28 patiënten werd een X-thorax gemaakt; bij 8 van deze patiënten (28,5%) werd een pneumonie gevonden. Verhoogd preoperatief CRP (p = 0,10) en BSE (p = 0,34), en > 25 leukocyten/gezichtsveld in het preoperatief sediment (p = 0,11) waren niet geassocieerd met koorts binnen 30 dagen na RC. Conclusie Infectieuze complicaties na RC is een veel voorkomend probleem. De bron is vaak urogenitaal met E. Coli als meest voorkomende en pathogene verwekker. Het optreden van infectie na RC lijkt moeilijk te voorspellen en de indicatie en timing van profylactische AB moet nader worden onderzocht.

31 Vroege mitomycinespoeling na TURBT dient als richtlijn te worden geschrapt P.L.M. Vijverberg, J.J.H. Beck, H.H.E. van Melick, J.R. Spermon St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht

Introductie Volgens zowel de Nederlandse als de EAU-richt179



lijn ‘Blaascarcinoom’ dienen alle patiënten met een niet-spierinvasief blaascarcinoom binnen 24 uur na TURBT, en bij voorkeur dezelfde dag, een eenmalige blaasspoeling met mitomycine te krijgen. Blaasperforatie is een contra-indicatie. Deze richtlijn werd nadien als kwaliteitsindicator opgenomen door de stuurgroep Zichtbare Zorg. Complicaties na toepassing van deze richtlijn in onze algemene praktijk en toenemende bezwaren vanuit het veld waren de redenen om de literatuur over dit onderwerp grondig te bestuderen. Het doel van deze studie was om een standpunt ten aanzien van de vroege Mito-spoeling voor de eigen maatschap te kunnen formuleren. Materiaal en methode Wij verrichtten een uitgebreide literatuurstudie naar de onderbouwing van de huidige Nederlandse (2009) en EAU (2011 update) richtlijn ‘Vroege Mitomycineblaasspoeling na TURBT’. Resultaten De literatuur meldt 8 gerandomiseerde trials over post­ operatieve chemotherapie na TURBT, waarvan er 6 geïncludeerd zijn in een EORTC meta-analyse (2004), waarop de EAU-richtlijn is gebaseerd. Slechts bij 2 studies werd gebruik gemaakt van mitomycine, waarvan 1 studie met 64 patiënten, de andere met 157 patiënten. Het voordeel van de mitospoeling, namelijk een afname van de recidiefkans van 48% naar 36% werd alleen gezien bij laagrisicopatiënten, dat wil zeggen: kleine (< 3 cm), primaire, solitaire tumoren. Geen voordeel werd aangetoond bij patiënten met een gemiddeld en een hoog risico op recidief. Eenmalige spoeling heeft geen aangetoonde invloed op progressie en geen aangetoond voordeel bij een recidieftumor of als wordt gekozen voor schematische onderhoudsspoeling. Het safety profile ontbreekt en, waar gemeld, is sprake van tot 22% complicaties. Extravasatie na TURBT kan ernstige complicaties geven. Zelfs indien de uroloog geen perforatie ziet tijdens TURBT, kan de mitomycine door necrosevorming uiteindelijk extravesicaal komen. Vroege mitospoeling wordt in de Verenigde Staten van Amerika slechts bij 4% van de patiënten toegepast. In de Italiaanse richtlijn over blaascarcinoom (2010) wordt de vroege blaasspoeling niet meer geadviseerd. De stuurgroep Zichtbare Zorg heeft de vroege blaasspoeling als kwaliteitsindicator geschrapt. Conclusie Het voordeel van een vroege eenmalige blaasspoeling na TURBT is gering en weegt niet op tegen de mogelijke zeer ernstige complicaties. Voor onze maatschap voorlopig reden om af te zien van deze vroege spoeling, in de hoop dat de landelijke en de EAU-richtlijn worden aangepast.

180

32 De waarde van RENAL- en PADUA-indices bij het voorspellen van complicaties als gevolg van laparoscopische cryoablatie van niertumoren B.W. Lagerveld, M. Brenninkmeijer, J.A. van der Zee, E.P. van Haarst St. Lucas Andreas ziekenhuis, Amsterdam

Introductie De RENAL- en PADUA-indices scoren de anatomische complexiteit van niertumoren. Hoewel zij hiervoor niet ontwikkeld zijn worden deze indices in de literatuur gebruikt bij de evaluatie van complicaties die optreden als gevolg van de behandeling van niertumoren door middel van een partiële nefrectomie. Om te bepalen welke nierfunctiesparende behandeling bij een niertumor voor een individuele patiënt het meest geschikt is, dient eerst te worden bepaald of deze indices toepasbaar zijn op elk van deze behandelmodaliteiten. In deze studie kijken we naar de rol van deze indices ten opzichte van complicaties ten gevolge van laparoscopische cryoablatie (LCA) niertumoren. Materiaal en methode Bestudeerd werden de 93 opeenvolgende niertumoren (doorsnee 15-50 mm) die in de periode december 2006 tot juli 2012 werden behandeld met LCA. De anatomische complexiteit van iedere tumor werd gecategoriseerd aan de hand van de RENAL- en PADUAindices. De Clavien-Dindo-complication classification score (CCS) werd gebruikt voor het categoriseren van complicaties. De minimale follow-up was 1 maand. De rol van de indices ten opzichte van complicaties van LCA werd geanalyseerd met behulp van univariate en multivariate logistische regressiemodellen. Een pwaarde < 0,05 werd beschouwd als significant. Resultaten In totaal deden zich 18 complicaties voor (19%). Een CCS 1 werd gescoord bij 11 patiënten, een CCS 2 bij 6 patiënten en een CCS 3a bij 1 patiënt. Een laag-, intermediair- en hooggradige complexiteit werd gescoord bij respectievelijk 39, 36 en 18 tumoren volgens de PADUA-index en bij 46, 44 en 3 tumoren volgens de RENAL-index (figuur 32.1). Bij univariate analyse bleek een correlatie te bestaan tussen complicaties en de RENAL-component ‘nearness to collecting system’ en geen correlatie met een van de componenten van de PADUA-score. Bij multivariate analyse, met complicatie als onafhankelijke waarde, bleek de RENALcomponent ‘nearness to collecting system’ een determinant.

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

veiligheid van intravesicale behandeling met TMX101.

Figuur 32.1. Distributiepatroon van anatomische complexiteit van dezelfde niertumoren (n = 93) volgens de RENAL- en PADUA-indices.

Materiaal en methode Patiënten met een pathologisch bewezen laaggradige Ta- of T1-blaastumor werden geïncludeerd in een van de dosisgroepen (0,05%, 0,1%, 0,2%, 0,4%). Twee weken na de TURT werd gestart met 6 keer een wekelijkse instillatie TMX-101. Wekelijks vond evaluatie van de bijwerkingen plaats, evenals bloed- en urineonderzoek.

Conclusie In deze studie is de RENAL-component ‘nearness to collecting system’ een onafhankelijke voorspeller voor het verkrijgen van complicaties bij LCA. Gezien de verschillende complexiteitscores tussen beide indices zal verdere validatie in een groter cohort noodzakelijk zijn om de exacte waarde te bepalen.

33 Resultaten van een fase 1-dosisescalatiestudie naar intravesicale behandeling met TMX-101 bij patiënten met een niet-spierinvasief blaascarcinoom J. Falke 1, R.J.M. Lammers 1, H.C. Arentsen 1, M. Ravic 2, R.

Resultaten In 4 Nederlandse centra werden in totaal 16 patiënten geïncludeerd, 4 per dosisgroep. In totaal werden 88 instillaties gegeven en traden 118 bijwerkingen op, alle graad 1 (mild) of 2 (matig). Van de 84 behandelinggerelateerde bijwerkingen was 70% beperkt tot het urogenitale stelsel. Er vielen 2 patiënten uit na de tweede instillatie, in de laagste 2 dosisgroepen. Een van deze patiënten had bijwerkingen gerelateerd aan de behandeling, namelijk lokale irritatie en dysurie. Tussen de dosisgroepen zat geen verschil in aantal of ernst van de bijwerkingen. Geen van de bijwerkingen behoefde interventie. Er was geringe systemische opname van TMX-101 tot en met de derde dosisgroep. In dosisgroep 4 was de maximale plasmaconcentratie 71,7 ng/ml; dit is ruim beneden de grens van 128 ng/ ml waarboven bij eerdere studies systemische bijwerkingen werden geobserveerd.

Pozzi 3, E.B. Cornel 4, H. Vergunst 5, T.M. de Reijke 6, J.A. Witjes 1

Introductie De huidige behandeling van het niet-spierinvasief blaascarcinoom (NSIBC) is suboptimaal, getuige de hoge kans op recidieven en/of progressie. TMX-101 is een formulering van imiquimod, geschikt voor intravesicale instillatie. Imiquimod is een Toll-Like-Receptor (TLR)-7 agonist met een immunomodulerende werking. TLR-7-agonisten worden klinisch succesvol gebruikt als topicale behandeling van huidmaligniteiten en hebben een antiproliferatief effect op urotheelcarcinomen in vitro en in vivo. In deze fase 1-dosisescalatiestudie onderzoeken we de

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7

Conclusie TMX-101 is een potentiële intravesicale behandeling van NSIBC. In deze studie tonen we aan dat een serie van 6 opeenvolgende blaasinstillaties met TMX-101 veilig is. De bijwerkingen zijn mild tot matig en veelal beperkt tot het urogenitale stelsel. Een markerlaesiestudie is geïnitieerd met de doses 0,2% en 0,4%. 1

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

2

Pharma Integra Ltd., Verenigd Koninkrijk

3

Telormedix SA, Zwitserland

4

Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo

5

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

6

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

181

I n z e n d e n v a n k o pi j

Voorschriften voor inzenders van kopij (verkorte instructie) A anlev ering

Liter atuur

Het manuscript wordt online ingediend, vergezeld van een begeleidende brief aan de redactie.

Verwijzing naar literatuur gebeurt door een nummer als noot in de tekst te plaatsen (achter de punt van de zin, niet tussen haakjes). De nummering van de literatuurlijst verloopt in de volgorde van de verwijzing in de tekst. Wordt meermalen naar dezelfde bron verwezen, dan telt de eerste verwijzing. De redactie volgt de regels van de Vancouver Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Voorbeelden vindt u in de volledige auteursinstructie.

Vermeld of het gaat om een wetenschappelijk onderzoek, review, patiëntenbespreking of praktische tips. Door het aanbieden van kopij verklaart de auteur: • dat hij/zij het recht van publicatie aan dit tijdschrift overdraagt; • dat het manuscript niet tegelijkertijd aan een ander tijdschrift ter publicatie is aangeboden en niet reeds eerder is gepubliceerd, tenzij anders overeengekomen met de redactie; • dat de met name genoemde personen, die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen, akkoord gaan met de vermelding van hun naam; • dat de betrokkenen toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto’s waarop een persoon herkenbaar is; Verzeker u van toestemming van patiënten alvorens foto’s (ook röntgenfoto’s) ter publicatie aan te bieden (in het kader van de Wet persoonsregistratie). • dat de redactie en de uitgever niet aansprakelijk zijn voor eventuele nadelige gevolgen door toepassing van in het tijdschrift beschreven diagnostiek en behandeling. U vrijwaart redactie en uitgever tegen alle vorderingen van derden. Wel neemt de redactie het op zich de kopij in dit opzicht zeer kritisch te beoordelen. • dat hij/zij ermee instemt dat de redactie, in samenspraak met de referenten, beoordeelt of het artikel gepubliceerd wordt; • de beslissing over publicatie berust uitsluitend bij de redactie

Indeling Voor de indeling van het manuscript volgt het TVU de richtlijnen zoals gehanteerd op de website van de “International Committee of Medical Journal Editors (zie: http://www.icmje.org/) Bouw het manuscript als volgt op: Titelpagina: 1 Titel (zo kort mogelijk); 2 Auteur(s), met initialen, voornamen en titulatuur; 3 Correspondentieadres;  Manuscript, pagina’s genummerd, met regelnummering: 4 Samenvattingen in het Nederlands en Engels conform de indeling van het artikel (elk max. 150 woorden), drie tot zes trefwoorden en drie tot zes ‘keywords’; 5 Tekst (max. 3500 woorden) opgebouwd als volgt:  inleiding/materiaal/resultaten/conclusie. Het manuscript kan zowel in het Engels als in het Nederlands worden aangeleverd; 6 Literatuurlijst (max. 40 referenties); 7 Elke tabel als afzonderlijk bestand; 8 Afbeeldingen (afzonderlijke figuurbestanden); 9 Onderschriften van figuren.

182

Figuren en tabellen Alle tabellen en figuren worden genummerd en als aparte bestanden ingeleverd. Is dit niet mogelijk, dan kunnen contrastrijke foto’s of dia’s in overleg per post worden ingestuurd. • Naar iedere tabel en figuur moet in de tekst worden verwezen (bijv. [fig 1.]). Geef in de tekst niet aan waar de tabel of figuur te vinden is; de tabel of figuur wordt zo dicht mogelijk bij de verwijzing opgenomen. • Geef tabellen en figuren een volgnummer en bijschrift.

Conflict of interests Bij insturen voor review dienen de auteurs van het manuscript eventuele “conflict of interests” te vermelden in de indieningsbrief. Tevens dient in de beschrijving van het onderzoek te worden vermeld of informed consent bij patiënten is verkregen en, waar van toepassing, het onderzoeksprotocol is beoordeeld door een (locale) (dier)ethische commissie.

Spelling Voor de spelling van de Nederlandse taal wordt de voorkeurspelling gevolgd van de Woordenlijst van de Nederlandse taal (het ‘groene boekje’), voor de medische terminologie de laatste editie (2006) van het Geneeskundig woordenboek (de ‘Pinkhof’). De redactie behoudt zich het recht voor zo nodig veranderingen aan te brengen in woordgebruik, zinsbouw, spelling en indeling. Essentiële veranderingen geschieden in overleg met de auteur. Alle auteurs krijgen 2 presentexemplaren van het tijdschrift waarin het artikel is gepubliceerd. Deze worden verzonden aan de corresponderend auteur.

Inlev eren v an kopij • Uw manuscript voor het Tijdschrift voor Urologie kunt u online insturen: www.editorialmanager.com/tsvu/ • Bewaar een kopie van uw bestanden. Wij wensen u veel succes bij uw schrijfwerkzaamheden! De volledige instructie is te downloaden via www.bsl.nl/schrijven-bij-bohn-stafleu-van-loghum/ auteursinstructies/ en de site van de NVU: www.nvu.nl. De redactiesecretaris Petra Rijntjes is bereikbaar via [email protected]

Tijdschrift voor Urologie november 2012 - nr. 7