Tijdschrift voor Urologie

Colofon

Inhoud

Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Uro logie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media. Verschijnt achtmaal per jaar. ©Bohn Stafleu van Loghum 2015 ISSN 2211-3037

Tijdschrift voor Urologie

Redactie Dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) (Henk) Prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur) (Peter) Drs. M.T.W.T. Lock, Dr. R.P. Meijer, Dr. B.F.M. Blok De Urograaf Dr. A.N. Vis (sectieredacteur) Drs. B. van Bezooijen, Drs. M.C. Hovius, Dr. M.S. Rahnama’i, Drs. M.J. Yska International Advisory Board Prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België Redactieadviesraad Prof. dr. C.H. Bangma, Drs. A.E. Boeken-Kruger, Prof. dr. J.L.H.R. Bosch, Dr. M.F. van Driel, Drs. J.F. Felderhof, Drs. F.M.J.A. Froeling, Drs. E.A. Heldeweg, Dr. A.J.M. Hendrikx, Prof. dr. I.J. de Jong, Prof. dr. T.P.V.M. de Jong, Prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, Prof. dr. A.A.B. Lycklama a Nijeholt, Prof. dr. E.J.H. Meuleman, Prof. dr. T.M. de Reijke, Prof. dr. J.A. Schalken, Drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgever: R. Kroeks Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten. Redactiesecretariaat mw. W.D.J.G.M. Koevoet-Snels, tel. 030-638 37 09 of [email protected] Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer 32107635 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Advertentieverkoop Paul Bakker, tel. 030-638 39 28, [email protected]; Gertjan Verhoog, tel. 030-638 37 65, [email protected]; Peter de Jong, tel. 030-638 38 88, [email protected]; Chris Janssen, tel. 030-638 52 09, c.janssen@ springermedia.nl. Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten, tel. 030-638 37 36, fax 030638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

De blinde vlekken in de follow-up na (partiële) nefrectomie voor niercelcarcinoom46 T.J. van Oostenbrugge, S.G.C. Kroeze, J.L.H.R. Bosch en H.H.E. van Melick

Intravesicale chemotherapie na nefro-ureterectomie verlaagt de kans op urotheelcarcinoom van de blaas

52

P.J. van Leeuwen en J.L. Boormans

Case report. Liposarcoom van het scrotum

58

A.F. Albersen, R.A. van Dijk, E.J.T. Krul en E.A. Heldeweg

Case report. Patiënt met poortmetastasen na een robotgeassisteerde radicale cystectomie

62

F.C. Lely, N. van Casteren, D.L. Liem en R.I. Nooter

Editorial De follow-up na oncologische behandeling verdient meer aandacht. Terwijl diagnose en behandelingsmogelijkheden op vele vlakken ruime belangstelling genieten, is de controle na behandeling nog onderbelicht. Recente data in het Journal of Clinical Oncology (Stewart, 2014) laten zien dat voor het niercelcarcinoom follow-up tot 38 jaar nodig is om alle recidieven op te sporen. Uit deze studie werd duidelijk dat bij strikte navolging van de NCCN-AUA-richtlijnen een derde van de recidieven na niercelcarcinoom zal worden gemist. Van Oostenbrugge et al. in dit nummer van ons tijdschrift onderzochten de resultaten in Nederland bij navolging van de IKNL-richtlijnen voor follow-up na chirurgische behandeling van niercelcarcinoom. Van de kleinere tumor (pT1a) trad 40% van de recidieven op na meer dan vijf jaar, de geadviseerde follow-upduur in de IKNL-richtlijnen. Opvallend is dan weer de bevinding dat dit voor de overleving weinig uitmaakte. De psychische belasting voor de patiënt en de kosten die zijn verbonden aan medische controles zullen in de toekomst meegewogen worden bij het maken van een goede kosten-batenanalyse voor het nut en de noodzaak van het vroegtijdig detecteren van tumorrecidieven. Daarbij geldt voor het niercelcarcinoom: onderzoekers in dit veld zullen zeker een lange adem nodig hebben. H.G. van der Poel, hoofdredacteur

Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Abonnementsprijs (print + online toegang): € 85,50. Abonnementsprijs (enkel online toegang): € 51,30. Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossier nummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie www.nvu.nl

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Urologie_1502.indd 45

12-03-15 10:46

De b l i n d e v l e k k e n i n d e f o l l o w - u p n a ( p a r t i ë l e ) n e f r ec t o m i e v o o r n i e r ce l c a r c i n o o m

De blinde vlekken in de follow-up na (partiële) nefrectomie voor niercelcarcinoom T.J. van Oostenbrugge, S.G.C. Kroeze, J.L.H.R. Bosch en H.H.E. van Melick*

Samenvatting Doel: Het doel van deze studie was patiënten te identificeren die baat hebben bij toekomstige aanpassingen in het IKNL follow-up (FU) schema na nefrectomie voor niercelcarcinoom (NCC). Patiënten en methode: Alle recidieven na (partiële) nefrectomieën vanwege NCC die zijn verricht tussen 2000 en 2010 werden gecategoriseerd als gedetecteerd door routine FUbeeldvorming binnen de duur van het IKNL FU-schema of daarbuiten. Ook symptomatische presentatie en overleving werden gescoord. Resultaten: 81 van de 398 patiënten ontwikkelden een recidief na (partiële) tumornefrectomie. Gemiddelde tijd tot recidivering in maanden was 54 bij T1a- (n = 5), 56 bij T1b- (n = 16), 24 bij T2- (n = 18), 20 bij T3- (n = 39) en 11 bij T4tumoren (n = 2). Detectie binnen zes maanden na nefrectomie kwam voor bij 28% van de patiënten, waarvan 65% T3- en T4-gestadieerd waren. 40% van de T1a- en 50% van de T1b-tumoren recidiveerde na een periode van vijf jaar of langer. Een significant verschil in overlevingsduur tussen de groep die binnen het FU-schema versus daarbuiten was gediagnosticeerd en tussen symptomatisch versus asymptomatische presentatie werd niet aangetoond. Conclusie: Een intensievere FU gedurende de eerste zes maanden na nefrectomie bij T3- en T4-tumoren en langer dan vijf jaar FU bij met name T1b-tumoren kan vroege detectie van recidivering na nefrectomie vanwege NCC bevorderen. Trefwoorden: niercelcarcinoom, follow-up, surveillance, recidief, metastase

*

drs. T.J. van Oostenbrugge, thans arts-onderzoeker

Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen dr. S.G.C. Kroeze, thans arts-assistent urologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch prof. dr. J.L.H.R. Bosch, uroloog, afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. H.H.E. van Melick, uroloog, afdeling Urologie, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht Correspondentie [email protected]

46


Summary The blind spots in follow-up after nephrectomy for renal cell carcinoma Introduction: Objective of this study was to identify patients who might benefit from future improvements in (national Dutch) guidelines regarding follow up (FU) after nephrectomy for renal cell carcinoma (RCC). Patients and methods: All recurrences after (partial) nephrectomy performed between 2000 and 2010 were categorized as either being detected within or outside the duration of the guideline FU scheme. Also symptomatic presentation and survival were screened. Results: 81 out of 398 patients developed recurrent disease after (partial) tumornephrectomy. Mean time to recurrence in months was 54 (n = 5) for T1a, 56 (n = 16) for T1b, 24 (n = 18) for T2, 20 (n = 39) for T3 and 11 (n = 2) for T4 tumours. Detection of recurrence within 6 months occurred in 28% of patients with recurrence, of which 65% were T3 or T4 tumours. Of the T1a tumors 40% recurred ≥ five years after nephrectomy, for T1b that was 50%. No significant benefit in survival between diagnosed within versus outside the FU schedule and symptomatic versus asymptomatic presentation was found. Conclusion: A more intensive FU the first six months after nephrectomy for higher staged and a FU scheme > five years especially for T1b tumors might improve early and asymptomatic detection of recurrent disease after nephrectomy for RCC. Keywords: renal cell carcinoma, follow-up, surveillance, recurrent disease, metastasis

Introductie Ongeveer 2-3% van de nieuw gediagnosticeerde kankers betreft niercelcarcinoom (NCC). In 2010 werden er 2140 nieuwe gevallen van NCC gediagnosticeerd in Nederland.1 Van alle gevonden nierkanker wordt ongeveer 90% vertegenwoordigd door NCC.2 De laatste 20 jaar is de mortaliteit ten gevolge van NCC gestabiliseerd of zelfs afgenomen in de meeste Europese landen.3 Met het toenemend aantal incidentalomen de laatste jaren, is het aantal kleinere en lager gestadieerde NCC’s gegroeid.4 Deze tumoren metastaseren minder vaak vergeleken met hoger gestadieerde tumoren en metastasen worden gevonden na langere follow-up (FU) duur.5 Dit maakt dat het karakter van NCC en het patroon van recidiveren de laatste jaren is veranderd, Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

wat leidt tot discussies omtrent de FU van het NCC. De FU na partiële of radicale nefrectomie vanwege NCC is afhankelijk van anatomische, klinische en vooral histologische karakteristieken van de gereseceerde tumor.6 De laatste 20 jaar zijn de invloeden van vele factoren op de prognose en het risico op recidivering bestudeerd. Deze factoren zijn gebruikt om diverse prognostische nomogrammen te ontwikkelen, die het fundament vormen voor verschillende voorgestelde FU-schema’s.7 Echter, door het gebrek aan studies van voldoende kwaliteit, blijft er onduidelijkheid bestaan over het meest geschikte FU-schema. Daarom bestaan er geen evidencebased, maar alleen voorgestelde schema’s voor de FU na nefrectomie vanwege NCC in de Nederlandse en Europese richtlijnen.7,8 Naast de studies betreffende de prognostische factoren die de basis vormen voor de voorgestelde FU-schema’s, bestaan er geen studies die betrekking hebben op het effect van de FU op de uiteindelijke overleving. De reden voor het doen van FU na nefrectomie, is het vroeg en asymptomatisch diagnosticeren van recidivering, om zo de kans op effectieve (eventueel palliatieve) therapie te vergroten. Voor zover de auteurs bekend is, bestaat er geen gepubliceerde studie die aantoont dat de behandeling van asymptomatische recidieven gevonden door routine FU-beeldvorming daadwerkelijk een betere overleving geeft ten opzichte van symptomatische recidivering.9 Het doel van deze studie was twee typen recidieven van elkaar te onderscheiden en met elkaar te vergelijken: recidieven gedetecteerd door middel van beeldvorming binnen de duur van het voorgestelde FUschema van het Integraal KankerCentrum Nederland (IKNL) en recidieven gedetecteerd buiten de duur van dit schema. Hiermee beoogden wij patiënten te identificeren die baat hebben bij toekomstige aanpassingen in het FU-schema. Methode Patiëntenselectie

Alle patiënten ≥ 18 jaar die een (partiële) nefrectomie hebben ondergaan vanwege NCC van een niet-getransplanteerde nier, in de periode januari 2000 tot en met december 2010 in twee klinieken (St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein en het Universitair Medisch Centrum Utrecht) zijn gescoord. Exclusiecriteria waren: peroperatief overlijden, overlijden voor ontslag na de nefrectomie en het niet beschikbaar zijn van het patiëntendossier. Dataextractie

Data betreffende demografische gegevens, initiële nefrectomie, tumorkarakteristieken, tumorstadiëring en FU zijn gescoord.

Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2


Initiële stadiëring, behandeling en follow-up

Bij vaststellen van een ruimte-innemend proces van de nier werden ter stadiëring minimaal een CT-abdomen met contrast (indien niet mogelijk in verband met contra-indicaties een MRI-scan) en een X-thorax gemaakt. Bij verdenking op minimaal een T3-tumor of hoger werden de longen afgebeeld door middel van een CT-thorax. Indien haalbaar werd er in het geval van T1-tumoren een open partiële nefrectomie verricht. Indien niet haalbaar en bij grotere tumoren werd een radicale nefrectomie verricht. Vanaf 2005 is er een progressief aantal radicale nefrectomieën laparoscopisch verricht. De eerste FU-beeldvorming werd maximaal zes maanden na nefrectomie verricht, daarna werd conform de nationale richtlijn minimaal tweemaal per jaar FU-beeldvorming van het retroperitoneum en de thorax verricht. De geldende duur van vijf jaar bij T1- en T2-tumoren en tien jaar bij T3- en T4tumoren werd gehanteerd (tabel 1). Op verzoek van de patiënt of op inzicht van de behandelend uroloog werd de beeldvorming na deze periode gecontinueerd. De soort beeldvorming die werd gebruikt voor FU werd aan de oordeelkundigheid van de behandelend uroloog overgelaten. Follow-upanalyse

De duur van de FU werd berekend vanaf de datum van nefrectomie tot aan de datum van overlijden of het laatst bekende vastgelegde moment van de conditie van de patiënt. Doodsoorzaken waren of kankerspecifiek of niet gerelateerd aan de ziekte. Alle patiënten met recidieven werden gecategoriseerd als gedetecteerd binnen de duur van het aanbevolen IKNL-FU-schema of daarbuiten. Binnen de definitie recidivering vallen alle patiënten met afstandsmetastasen en lokale recidieven. De beeldvorming binnen het schema start zes maanden na de nefrectomie en eindigt (bij afwezigheid van metachrone metastasen) na vijf jaar in het geval van laagrisicotumoren (T1 en T2) en na tien jaar in het geval van tumoren met een hoger risico (T3 en T4) (tabel 1). Daarnaast werd in het geval van recidivering vastgesteld of de patiënt gediagnosticeerd werd door routinematige FU-beeldvorming of door evaluatie van symptomen (asymptomatisch versus symptomatisch). Statistische analyse

Voor de statistische analyse is Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 19.0 gebruikt. GroepsverTabel 1. FU-schema IKNL-richtlijn.8 risicoprofiel

bezoek

onderzoek

T1,2

jaar 1-3: elke 6 mnd jaar 3-5: jaarlijks

X-thorax optioneel: beeld vorming nieren

T3,4

jaar 1-3 : elke 6 mnd jaar 3-10: jaarlijks

X-thorax afbeelden retro peritoneum

47

12-03-15 10:46


Tabel 2. Demografie van groep met recidivering. patiënten (n = 81) man

Tabel 3. Tijd tot recidivering per T-stadium. T-stadium

64%

leeftijd (gem., SD)

64 (±10)

incidentaloom

42% (34)

onbekend

9% (7)

subtype heldercellig papillair

80% (65) 14% (11)

chromofoob

2,5% (2)

ongeclassificeerd

2,5% (2)

onduidelijk

initiële stadiëring (n = 398) n (% van totaal)

recidief in FU (n = 81) n (% van eigen T stadium)

maanden van nefrectomie tot recidivering (gem., SD)

Ia

143 (35,9)

5 (4)

54 (±36)

Ib

88 (22,1)

16 (18)

56 (±40)

II

70 (17,5)

18 (26)

24 (±25)

III

92 (23,1)

39 (42)

20 (±22) 11 (±8)

IV

3 (0,8)

2 (67)

onbekend

2 (0,5)

1 (50)

1% (1)

gelijkingen zijn gedaan met behulp van een chi-kwadraattoets. Overlevingsanalyse werd gedaan met behulp van Kaplan-Meier-analyse. P-waarden ≤ 0,05 werden beschouwd als statistisch significant.

Stadiëring

Initiële stadiëring van de 398 patiënten was 143 T1a (36%), 88 T1b (22%), 70 T2 (18%), 92 T3 (23%) en 3 T4 (1%). Van de 81 patiënten met een recidief waren er vijf initieel gestadieerd als T1a, 16 als T1b, 18 als T2, 39 als T3 en 2 als T4. De gemiddelde tijd in maanden (spreiding) tot metastasering gemeten vanaf de nefrectomie was 54 (18-92) bij T1a-, 56 (3-142) bij T1b-, 24 (1-82) bij T2-, 20 (2-101) bij T3- en 11 (5-17) bij T4tumoren (tabel 3). Metastasevrije overleving verschilde significant tussen de verschillende T-stadia (log rank 74,2; p < 0,01) (figuur 2).

Resultaten Patiëntenselectie

In totaal werden 461 nefrectomieën bekeken, 13 patiën ten werden geëxcludeerd. Elf patiënten overleden voor ontslag uit het ziekenhuis en twee patiëntendossiers bleken te ontbreken. Van de 448 geïncludeerde nefrectomieën waren er 22 lost to follow-up en 50 werden gediagnosticeerd met synchrone metastasen. Van de 398 resterende patiënten ontwikkelden er 81 (20%) een recidief gedurende een gemiddelde FU van 66 (SD ± 39) maanden (figuur 1).

Recidivering per behandeling

Van de overgebleven 398 patiënten met gelokaliseerde ziekte werden er 207 (52%) behandeld middels open radicale nefrectomie, 113 (28%) middels laparoscopische radicale nefrectomie en 78 (20%) middels open partiële nefrectomie. De soort recidivering per behandeling in de FU is weergegeven in figuur 3 en 4.

Demografie

Van de 81 patiënten met een recidief was 64% man, de gemiddelde leeftijd waarop men de nefrectomie onderging was 64 jaar. De meest voorkomende histologische typering binnen deze groep was heldercellig (80%), gevolgd door papillair (14%), chromofoob en ‘niet nader omschreven subtype’ (beide 3%). Eén pathologisch rapport vermeldde geen specifiek histologisch subtype van de tumor (tabel 2).

T-stadium

1.0

1a 1b 2 3 4 1a-censored 1b-censored 2-censored 3-censored 4-censored

461 (partiële) nefrectomieën voor NCC van januari 2000 t/m december 2010

13 exclusies

50 synchrone metastasen

448 inclusies 22 lost to FU

398 niet gemetastaseerd gelokaliseerd NCC

recidiefvrije overleving

0.8

0.6

0.4

0.2

P < 0,01 0.0

317 metastasevrije overleving

Figuur 1. Patiëntenflowchart.

48


81 metachrone metastasen 2 data over diagnose niet beschikbaar

0

20

40

60

80

100

120

140

follow-up

Figuur 2. Cohort recidiefvrije overleving. Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

De selectieve α1a-blokker bij de behandeling van BPH1-3

1-3 Silodyx ongeëvenaard prostaat selectief Silodyxis is ongeëvenaard prostaat selectief 1-3

Productinformatie elders in deze uitgave

Urologie_1502 advertenties.indd 48 ZAM50008_Silodyx_adv_210x297.indd 1

140115SIL

Toename van de urinestroom 4,5 Consistente afname van nycturie 4,6 < 2% Hypotensie 7,8 Te combineren met antihypertensiva en met PDE-5 remmers 7-9

12-03-15 06-03-14 10:32 14:23

abirateronacetaat

Enjoy your life Enjoy your passion

4,4

mediane overlevingswinst met Zytiga + prednison t.o.v. placebo + prednison1

16,5

mediane progressievrije overleving (rPFS) in de Zytiga + prednison groep1

mnd

mnd

>2

mediane tijd tot start chemotherapie in de Zytiga + prednison groep (25,2 mnd)1

33,4

mediane tijd tot start opiaatgebruik in de Zytiga + prednison groep1

jaar

mnd

* Voor mannen met mCRPC zonder symptomen of met milde klachten en chemotherapie nog niet geïndiceerd. 1. SmPC Zytiga - Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave.

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/ZYT/0115/0001

Zytiga + prednison bij mCRPC na falen van eerdere hormonale behandeling*

Janssen-Cilag B.V.

Urologie_1502 advertenties.indd 48

12-03-15 10:32

FU in jaren na radicale nefrectomie 350 300

Patiënten

250 200 150 100 50 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

combinatie

2

1

2

0

0

1

0

0

0

0

lokaal recidief

1

1

0

1

1

0

0

0

0

0

afstandsmetastasen

25

20

6

3

1

3

6

0

2

0

geen metastasen

292

256

230

192

159

132

102

78

58

46

Figuur 3. Soort recidivering na radicale nefrectomie in de follow-up (n = 320).

FU in jaren na partiële nefrectomie 90 80

Patiënten

70 60 50 40 30 20 10 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

combinatie

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

lokaal recidief

0

0

0

0

0

0

0

2

0

0

afstandsmetastasen

0

0

0

0

0

0

0

2

0

0

geen metastasen

78

75

73

67

62

53

45

30

21

19

Figuur 4. Soort recidivering na partiële nefrectomie in de follow-up (n = 78).

Moment van detectie van het recidief

In totaal werden nul van de T1a-tumoren, 2% (2/88) van de T1b-tumoren, 9% (6/70) van de T2-tumoren, 15% (14/92) van de T3-tumoren en 33% (1/3) van de T4-tumoren binnen zes maanden na de nefrectomie gediagnosticeerd met een recidief. Van de T1a-, T1ben T2-gestadieerde tumoren werd respectievelijk 40% (2/5), 50% (8/16) en 17% (3/18) gediagnosticeerd met een recidief langer dan vijf jaar na de nefrectomie (tabel 4). Van de tien patiënten met in een laat stadium gediagnosticeerde recidieven van T1-tumoren, ondergingen er drie een initiële partiële nefrectomie; alle drie kregen zij een lokaal recidief na 89-92 maanden. Alle recidieven werden gevonden door routinematige beeldvorming die gecontinueerd was tot na vijf jaar FU. In twee gevallen volgde radicale chirurgie, één patiënt had doorgroei in de bijnier en onderging systemische therapie. Alleen deze patiënt overleed, zeven maanden na diagnose. De zeven andere patiënten met laat ontdekte recidieven van de T1-tumoren die een Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2


radicale nefrectomie hadden ondergaan, werden allen gediagnosticeerd met afstandsmetastasen tussen de 73 en 147 maanden FU. Alle recidieven werden gedetecteerd door analyse van klachten; routinematige FUbeeldvorming was in alle gevallen reeds gestopt. Drie van de zeven patiënten overleden gedurende de FU, Tabel 4. Detectie van recidieven ten opzichte van het IKNL FU-schema. vroege detectie* % (n)

late detectie** % (n)

binnen FU-duur schema % (n)

T1a (n = 5)

0

40 (2)

60 (3)

T1b (n = 16)

13 (2)

50 (8)

37 (6)

T2 (n = 18)

33 (6)

17 (3)

50 (9)

T3 (n = 39)

36 (14)

0

64 (25)

T4 (n = 2)

50 (1)

0

50 (1)

totaal (n = 80)

29 (23)

16 (13)

55 (44)

* < 6 maanden na nefrectomie. ** T1 en T2 > 5 jaar na nefrecto mie. T3 en T4 > 10 jaar na nefrectomie.

49

12-03-15 10:46


respectievelijk één, 12 en 31 maanden nadat het recidief was vastgesteld. De patiënten met laat gemetastaseerde T2-tumoren ondergingen in alle gevallen een initiële radicale nefrectomie. Diagnose van het recidief was 63-82 maanden na nefrectomie. Twee patiënten waren symptomatisch, één patiënt werd nog wel vervolgd met beeldvorming en het recidief werd door FUbeeldvorming vastgesteld. In het geval van de T3- en T4-tumoren werd geen recidief gevonden na tien jaar FU. Symptomatisch versus asymptomatisch

Van twee patiënten bestonden geen data omtrent de diagnose van het recidief; van de 79 andere recidieven waren 26 patiënten symptomatisch op het moment van diagnose en 53 patiënten werden gediagnosticeerd door routinematige FU-beeldvorming. Van alle symptomatische patiënten werd een significant deel, 65% (17/26), gediagnosticeerd buiten de aanbevolen duur van het IKNL-FU-schema (p = 0,01). Van de patiënten met vroeg gedetecteerde recidieven (≤ zes maanden na nefrectomie) was een niet-significant deel, 35% (8/23), symptomatisch ten tijde van diagnose (p = 0,74). Recidieven gedetecteerd na de voorgestelde FU-duur waren wel significant vaker symptomatisch (69% (9/13); p < 0,01). Overleving

Er werd geen significant voordeel in overlevingsduur gevonden voor de groep die gediagnosticeerd werd met een recidief binnen de voorgestelde FU-duur ten opzichte van de groep die daarbuiten werd gediagnosticeerd (log-rank 1,34; p = 0,25). Binnen de groep die was gediagnosticeerd binnen de voorgestelde FUduur, werd geen significant verschil in overlevingsduur gezien tussen symptomatische en asymptomatische patiënten (log rank 3,37; p = 0,07). Hetzelfde werd gezien voor de groep die was gediagnosticeerd buiten de voorgestelde FU-duur (log rank 1,05; p = 0,35). Discussie In deze studie hebben wij de groep patiënten geïdentificeerd die baat hebben bij toekomstige aanpassingen in het FU-schema na nefrectomie voor NCC. In het geval van T1a- en T1b-tumoren is recidivering gemiddeld 54 respectievelijk 56 maanden na nefrectomie vastgesteld. Dit komt overeen met de literatuur.5 Daarnaast is bijna de helft van de recidieven in het geval van T1-tumoren meer dan vijf jaar na nefrectomie gedetecteerd. Tevens is bij een groot deel van de hoger gestadieerde tumoren recidivering vastgesteld binnen zes maanden na nefrectomie. Door het verrichten van beeldvorming vóór de aanbevolen start van FU na zes maanden, is maar 35% symptomatisch ten tijde van diagnose. Dit geeft aan dat beeldvorming binnen zes 50


maanden in het geval van T3- en T4-tumoren vroege, asymptomatische diagnosticering zou kunnen bevorderen. Verder laat deze studie geen significant verschil in overleving zien tussen patiënten die zijn gedetecteerd binnen de voorgestelde duur van het FU-protocol en daarbuiten, en tussen asymptomatische versus symptomatische patiënten. Uit eerdere studies is reeds bekend dat hoger gestadieerde tumoren eerder recidiveren.10-13 In lijn met onze bevindingen betreffende de T2-, T3- en T4-tumoren is bekend dat de meeste van deze recidieven vastgesteld worden binnen drie tot vijf jaar.10,11 Ook is al eerder voorgesteld om na drie maanden te starten met beeldvorming vanwege vaker voorkomende vroege recidivering.10 De FU van T1-tumoren blijft een punt van aandacht. Onze studie laat zien dat de overallkans op recidivering in ons cohort bij T1a-tumoren 4% en bij T1b-tumoren 18% is en dat 1% van de T1a- en 9% van de T1b-tumoren meer dan vijf jaar na nefrectomie gediagnosticeerd wordt met een recidief. Bij T1a-tumoren betreft het 40% (2/5) van de totaal gediagnosticeerde recidieven, bij T1b-tumoren is dit 50% (8/16). Omdat de overallkans op recidivering in het geval van T1a-tumoren laag is en daarmee de getallen binnen deze groep erg klein zijn, is niet met zekerheid te stellen of een langere FU-duur binnen deze groep opweegt tegen het aantal gevonden late recidieven. Studies met grotere aantallen patiënten zullen deze bevindingen moeten bevestigen. Wel zou de FU-duur van met name T1b-tumoren langer dan vijf jaar moeten zijn om de kans op vroege diagnosticering van recidieven zo groot mogelijk te maken. De cijfers van deze analyse zijn grotendeels conform het cohort van Kim et al., een van de eerdere studies die stelden dat late metastasering niet zelden voorkomt en dat de FU-duur na nefrectomie verlengd zou moeten worden.14,15 Na een initiële ziektevrije periode van vijf jaar na nefrectomie, is de kans op afstands metastasen in ons cohort 7,4% (versus 11,8) en de kans op een lokaal recidief 1,6% (versus 4,3%). De recidi veringspercentages liggen waarschijnlijk lager in ons cohort, gezien de kortere mediane FU-duur: voor afstandsmetastasen 6,5 versus 9,6 en voor een lokaal recidief 7,4 versus 9,3 jaar. Ook is het begrip late renal tumor recurrence dat Kim et al. gebruiken, breder dan ons lokaal recidief, het betreft namelijk onder andere recidivering in de contralaterale nier. Dit kan een uiteindelijk hoger percentage in het cohort van Kim et al. verklaren. Het retrospectieve karakter van deze studie maakt dat verschillende niet nader bestudeerde factoren van invloed kunnen zijn geweest op de gevolgde FU-strategie, zoals de aanwezigheid van een secundaire maligniteit. Ook kunnen patiënten een andere specialist bezocht hebben, of beeldvorming hebben ondergaan Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

buiten het kader van de FU. Dit gegeven staat echter los van het feit of de diagnose binnen of buiten de duur van de FU is gesteld. Ook konden wij in het kader van de studie altijd nagaan of de beeldvorming is verricht in het kader van symptomen of niet. Een significante invloed op de uitkomst van de resultaten heeft dit dus niet gehad. Over de afgelopen jaren is ook de richtlijn wat betreft behandeling veranderd. Vanaf 2005 zijn in onze centra laparoscopische radicale, en vanaf 2010 ook laparoscopische partiële nefrectomieën (n = 3) verricht. Het pathologisch rapport van laatstgenoemde operaties liet echter geen niercelcarcinoom zien en daarom zijn deze niet meegenomen in de analyse. Maar met de veranderingen in richtlijnen wat betreft therapie zal kritisch gekeken moeten worden naar de FU na met name de partiële nefrectomiën, en de in toenemende aantallen verrichtte ablaties in verband met het veranderd risico op recidivering. Buiten het doen van FU-beeldvorming ten behoeve van vroege detectie van recidieven, wordt FU ook om andere redenen gedaan. Ook psychische aspecten, het evalueren van het effect en de bijwerkingen van de gegeven therapie en de controle van de nierfunctie zijn uiterst belangrijk. Wij stellen dat deze factoren mee moeten wegen in het ontwikkelen van een verbeterd FU-protocol. Voor zover de auteurs bekend, bestaat er geen studie die inzicht geeft in de mening van patiënten omtrent dit onderwerp. Het grote aantal vroege metastasen doet eveneens de vraag rijzen in hoeverre men te maken heeft met mogelijk langer bestaande occulte metastasen. Een verdiepende studie naar de beeldvorming voor stadiëring in de work-up naar nefrectomie zou in dit kader waardevol zijn. Om uiteindelijk de richtlijnen te verbeteren, is het nodig om onze kennis over het effect van therapeutische opties in het geval van recidivering te vergroten. Grotere studies aangaande overleving zijn hiervoor noodzakelijk. Alleen dan kan goed onderzocht worden welke groep patiënten voordeel heeft bij vroege diagnosticering van recidivering. Tot dát mogelijk is, zal het doel van het doen van FU blijven, alle recidieven zo vroeg mogelijk te detecteren.

van recidivering kan bevorderen. Of dit ook daadwerkelijk de overleving verbetert, dient nader bestudeerd te worden. Literatuur 1. Nederlandse Kankerregistratie (NKR) beheerd door medewerkers van Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Beschikbaar: www.cijfersoverkanker.nl. 2. Tavani A, La Vecchia C. Epidemiology of renal-cell carcinoma. J Nephrol. 1997 ;10(2):93-106. 3. Levi F, Ferlay J, Galeone C, et al. The changing pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int. 2008;101(8):949-58. 4. Lightfoot N, Conlon M, Kreiger N, et al. Impact of noninvasive imaging on increased incidental detection of renal cell carcinoma. Eur Urol. 2000 2000;37(5):521-7. 5. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: A stratification tool for prospective clinical trials. Cancer. 2003 Apr 1;97(7):1663-71. 6. Escudier B, Eisen T, Porta C, et al. Renal cell carcinoma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012;23(SUPPL.7):vii65; vii71. 7. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: The 2010 update. Eur Urol. 2010;58(3):398406. 8. Landelijke werkgroep urologische tumoren. Landelijke richtlijn Niercelcarcinoom, versie: 2.0 [Internet] Vereniging Integrale KankerCentra, 10-12-2010. Beschikbaar via http://www.oncoline. nl/files/richtlijn_pdf/774/Niercelcarcinoom2.0.pdf. 9. Skolarikos A, Alivizatos G, Laguna P, Rosette J de la. A review on follow-up strategies for renal cell carcinoma after nephrectomy. Eur Urol. 2007;51(6):1490-501. 10. Ljungberg B, Alamdari FI, Rasmuson T, Roos G. Follow-up guidelines for nonmetastatic renal cell carcinoma based on the occurrence of metastases after radical nephrectomy. BJU Int. 1999 Sep;84(4):405-11. 11. Sandock DS, Seftel AD, Resnick MI. A new protocol for the followup of renal cell carcinoma based on pathological stage. J Urol. 1995 1995;154(1):28-31. 12. Stephenson AJ, Chetner MP, Rourke K, et al. Guidelines for the surveillance of localized renal cell carcinoma based on the patterns of relapse after nephrectomy. J Urol. 2004;172(1):58-62.

Conclusie Er zijn in totaal twee belangrijke groepen patiënten met recidieven die niet optimaal gedetecteerd worden wanneer het voorgestelde IKNL-FU-schema na nefrectomie voor het gelokaliseerd niercelcarcinoom wordt gevolgd. Ten eerste de recidieven van T1-tumoren na vijf jaar FU en ten tweede recidivering binnen zes maanden na nefrectomie in het geval van T3-4-gestadieerde tumoren. Onze data laten zien dat een langer FU-schema dan de nu geldende vijf jaar bij met name T1b-tumoren en een intensievere FU voor hoger gestadieerde tumoren de eerste zes maanden na nefrectomie, de vroege asymptomatische diagnosticering Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2


13. Levy DA, Slaton JW, Swanson DA, Dinney CPN. Stage specific guidelines for surveillance after radical nephrectomy for local renal cell carcinoma. J Urol. 1998;159(4):1163-7. 14. Kim SP, Weight CJ, Leibovich BC, et al. Outcomes and clinicopathologic variables associated with late recurrence after nephrectomy for localized renal cell carcinoma. Urology. 2011;78(5):1101-6. 15. Adamy A, Chong KT, Chade D, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with recurrence 5 years after nephrectomy for localized renal cell carcinoma. J Urol. 2011;185(2):433-8.

51

12-03-15 10:46

P o s t o p e r a t i e v e i n t r a v es i c a l e c h e m o t h e r a p i e u r o t h ee l c a r c i n o o m v a n d e b l a a s n a n e f r o - u r e t e r ec t o m i e

Intravesicale chemotherapie na nefroureterectomie verlaagt de kans op urotheelcarcinoom van de blaas P.J. van Leeuwen en J.L. Boormans*

Samenvatting Introductie: De huidige studie beschrijft de incidentie van het recidief urotheelcarcinoom (UC) van de blaas en geeft inzicht in de risicoreductie van een eenmalige intravesicale spoeling met chemotherapie na nefro-ureterectomie. Materiaal en methode: Data zijn verzameld door Integraal Kankercentrum Nederland en betreffen patiënten die zijn behandeld met nefro-ureterectomie vanwege UC van de hoge urinewegen tussen 2001 en 2006. Patiënten met een UC van de blaas bij diagnose of in voorgeschiedenis zijn geëxcludeerd. De incidentie van een UC van de blaas is vergeleken met een gekoppeld cohort in de Nederlandse bevolking. De effectiviteit van een postoperatieve intravesicale chemotherapeutische spoeling na nefro-ureterectomie is vastgesteld middels een systematische review. Resultaten: In totaal werden 461 patiënten geïncludeerd. Eén jaar na nefro-ureterectomie bleken 889 per 10.000 personen gediagnosticeerd te zijn met een UC van de blaas versus zeven per 10.000 in de algemene populatie (RR = 128; 95%-CI = 61,0-269,8; p < 0,05). De systematische review toonde een 52% risicoreductie door eenmalig intravesicale chemotherapie (OR = 0,48; 95%-CI = 0,28-0,83; p < 0,05). Conclusie: Patiënten hebben een significant verhoogd risico op een UC van de blaas na radicale nefro-ureterectomie. De incidentie van een UC van de blaas na nefro-ureterectomie kan worden verlaagd door een eenmalige postoperatieve spoeling met chemotherapie. Trefwoorden: urotheelcarcinoom, blaaskanker, nefro-ureterectomie, intravesicale chemotherapie

Summary Postoperative intravesical chemotherapy reduces urothelial carcinoma recurrence after nephroureterectomy Introduction: While intravesical instillations are widely used to prevent recurrence after transurethral resection for bladder tumors, intravesical instillations following nephroureterectomy are rarely practiced.

* dr. P.J. van Leeuwen, aios urologie, afdeling Urologie dr. J.L. Boormans, uroloog, afdeling Urologie Beide auteurs zijn verbonden aan het Medisch Centrum Rotterdam. Correspondentie [email protected]

52


Methods: Data collections by Integral Cancer center the Netherlands. Inclusion of patients treated by radical nephroureterectomy for histologically proven urothelial carcinoma (UC) of the upper urinary tract between 2001 and 2006. Patients with UC of the bladder in history or at diagnosis were excluded. The incidence of UC of the bladder was compared to a matched cohort of persons in general population. The effectiveness of a single postoperative intravesical installation with chemotherapy was determined based on a systematic review. Results: In total 461 patients were included. 889 per 10,000 persons were diagnosed with UC of the bladder 1 year after nephroureterectomy compared to 7 per 10,000 persons in general population (RR = 128; 95%-CI = 61.0-269.8; p < 0.05). Systematic review showed a 52% significant risk reduction in favor of a single postoperative intravesical chemotherapy installation (OR = 0,48; 95%-CI = 0.28-0.83) p < 0.05). Conclusion: After nephroureterectomy patients have a significantly increased risk of UC recurrence in the bladder. Single postoperative intravesical chemotherapy significantly decreases the risk of bladder recurrence after nephroureterectomy. Keywords: urothelial carcinoma, bladder cancer, nephroureterectomy, intravesical chemotherapy

Introductie Het urotheelcarcinoom (UC) is, na borstkanker, prostaatkanker, longkanker en colorectale kanker, de vijfde meest voorkomende vorm van kanker in Nederland.1 Het UC komt voor in de lage urinewegen (blaas en urethra) en de hoge urinewegen (pyelocalycieel systeem en ureter). In tegenstelling tot het UC van de blaas, is het UC van de hoge urinewegen relatief zeldzaam: 5-10% van het totaal aantal gevallen van UC.2 In vergelijking met de vrij gunstige overleving van het UC van de blaas, is de overleving van UC van de hoge urinewegen matig. De voornaamste reden hiervoor is dat reeds 60% van deze tumoren bij diagnose invasief is.3 De vijfjaarsoverleving is minder dan 50% voor stadium pT2/T3-tumoren en minder dan 10% voor stadium pT4-tumoren.3 Aan de hand van recent ontwikkelde risicostratificaties is na te gaan welke patiënten met een laagrisicoUC van de hoge urinewegen in aanmerking komen voor behandeling middels orgaansparende endoscopische chirurgie.2 Een radicale nefro-ureterectomie met Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

excisie van een blaasmanchet is de standaardbehandeling voor patiënten met een gelokaliseerd hoogrisicoUC.2 De karakteristieken van een hoogrisico-UC van de hoge urinewegen zijn: hooggradige tumoren, positieve urinecytologie, tumordoorsnee > 1 cm, hydronefrose en het multifocaal voorkomen.2 Een recidief-UC van de blaas na nefro-ureterectomie komt vaak voor. De incidentie varieert van 20-50% en de meeste recidieven presenteren zich in het eerste jaar na nefro-ureterectomie.4-7 Halfjaarlijkse controle middels cystoscopie is noodzakelijk.2 In het algemeen wordt aangenomen dat de intraluminale verspreiding van maligne cellen naar de blaas tijdens nefro-ureterectomie verantwoordelijk is voor het hoge recidiefpercentage van het UC van de blaas.8 Een postoperatieve spoeling met intravesicale chemotherapie heeft theoretisch de potentie om de implantatie van maligne cellen te voorkomen en zodoende het recidiefpercentage van dit carcinoom in de blaas te verminderen. Het gebruik van intravesicale chemotherapie is, evenals het gebruik van immunotherapie, na transurethrale resectie van primair blaascarcinoom algemeen geaccepteerd.9 Postoperatieve intravesicale spoelingen met chemotherapie na nefro-ureterectomie worden in Nederland nog maar incidenteel toegepast bij de behandeling van het UC van de hoge urinewegen, ondanks de recent aangepaste aanbeveling in de Europese richtlijn.2 De huidige studie heeft als doel inzicht te geven in het percentage recidieven van een UC van de blaas na radicale nefro-ureterectomie vanwege een UC van de hoge urinewegen in Nederland. Daarnaast geeft het, op basis van een systematisch literatuuronderzoek, inzicht in de effectiviteit van een eenmalige postoperatieve intravesicale spoeling met chemotherapie na nefro-ureterectomie. Materiaal Patiënten

Data werden verzameld via het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Alle patiënten die in Nederland tussen 2001 en 2006 een radicale nefro-ureterectomie voor een pathologisch bewezen UC van de hoge urinewegen ondergingen, werden geïncludeerd. Patiëntkarakteristieken ten tijde van radicale nefroureterectomie werden verzameld aan de hand van data van het IKNL. Patiënten werden geëxcludeerd indien gelijktijdig of in de voorgeschiedenis een UC van de blaas was gediagnosticeerd. Patiënten werden gedurende vijf jaar gevolgd voor de incidentie van UC van de blaas middels koppelingen van het IKNL. Deze inclusiecriteria garandeerde een voldoende aantal patiënten met een complete dataverzameling gedurende vijf jaar follow-up.



Literatuuronderzoek

De literatuur werd doorzocht met behulp van de zoekmachines van Medline en PubMed. De volgende zoektermen werden gebruikt: ‘urothelial carcinoma’, ‘intravesical instillation’, ‘bladder tumor and recurrence’. Inclusiecriteria waren dat het artikel Nederlands- of Engelstalig moest zijn en van na 1980. Studies die aan deze inclusiecriteria voldeden en radicale nefro-ureterectomie met of zonder een eenmalige postoperatieve intravesicale chemotherapie onderzochten, werden geïncludeerd, waarbij de interventie- en de controlegroep alleen mochten verschillen op het wel of niet toegevoegd krijgen van intravesicale chemotherapie. Alleen studies met als primair eindpunt een recidiefUC van de blaas werden geïncludeerd. Studies met conservatieve therapie, andere neoadjuvante therapie en behandeling van gemetastaseerd UC werden geëxcludeerd. Statistische analyse

De eenjaars- en vijfjaarsincidentie van UC van de blaas na nefro-ureterectomie werd berekend per 10.000 personen en vergeleken met de incidentie van UC van de blaas in de algemene bevolking. Patiënten werden gekoppeld met de algemene bevolking op basis van leeftijd, geslacht en kalenderjaar. Het aantal recidieven per 10.000 personen werd vergeleken met behulp van een Poisson-regressieanalyse. De risicofactoren ten tijde van nefro-ureterectomie op het ontwikkelen van een recidief-UC van de blaas werden geïdentificeerd middels een multivariate Cox-regressieanalyse. Voor de systematische review werden de odds ratio’s (OR’s) voor iedere individuele studie berekend op basis van het totaal aantal beschikbare patiënten en het totaal aantal patiënten met een recidief-UC in iedere studiegroep. OR’s van de individuele studies werden samengevoegd op basis van een Mantel-Haenszel-toets. Een forest plot laat de OR’s van de systematische review zien met het bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsinterval. Een p-waarde < 0,05 is aangenomen als statistisch significant. Analyses werden uitgevoerd met het statistisch computerprogramma SPSS versie 22. Resultaten Risico op recidief-UC van de blaas na radicale nefroureterectomie

In totaal werden 461 patiënten geïncludeerd in deze studie. De patiëntkarakteristieken ten tijde van nefroureterectomie staan vermeld in tabel 1. Meer dan 70% van de tumoren van de hoge urinewegen waren spier invasief (71,3% ≥ pT2) en middel- tot hooggradig (87% ≥ G2) ten tijde van de radicale nefro-ureterectomie. In totaal werden 86 patiënten (18,6%) gediagnosticeerd met een recidief-UC van de blaas, van wie 41 patiënten (8,9% van totale populatie) in het eerste jaar 53

12-03-15 10:46


Risico op recidief-UC van de blaas vermindert door eenmalige postoperatieve spoeling met chemotherapie

In totaal werd in vijf studies het effect onderzocht van postoperatieve chemotherapie op het recidief-UC van de blaas na radicale nefro-ureterctomie.4,6,10-13 Eén studie werd geëxcludeerd vanwege de taal (artikel alleen in Japans)11 en twee studies werden geëxcludeerd vanwege het wisselend aantal herhaalde intravesicale installaties.10,12 In beide wél geïncludeerde studies werd een eenmalige intravesicale installatie (Mitomycine-C en Pirarubicine) gegeven binnen tien dagen na de nefro-ureter Tabel 1. Patiëntkarakteristieken nefro-ureterectomie. patiënten, totaal

461

leeftijd, mediaan (jr)

70

geslacht man

272 (59%)

vrouw

189 (41%)

tumorlocatie pyelum

344 (74,6%)

ureter

117 (25,4%)

tumorstadium pTa/T1

122 (26,5%)

pT2

79 (17,1%)

pT3/T4

250 (54,2%)

onbekend

10 (2,2%)

tumorgraad graad 1

23 (5,0%)

graad 2

137 (29,7%)

graad 3

264 (57,3%)

onbekend

37 (8,0%)

54


1,0

cumulatieve overleving

na radicale nefro-ureterectomie (figuur 1). De tumorkarakteristieken van het recidief-UC van de blaas zijn weergegeven in tabel 2. In totaal bleek 84,9% van de recidieven van de blaas niet-invasief (pTa/T1). Alle recidieven van de blaas waren graad 2 (70,9%) of graad 3 (29,1%). In totaal werden 889 per 10.000 personen gediagnosticeerd met een UC van de blaas in het eerste jaar na nefro-ureter ectomie. De verwachte incidentie op basis van de gekoppelde algemene Nederlandse bevolking was zeven per 10.000 personen. Het relatieve risico (RR) op een recidief-UC van de blaas na nefro-ureterectomie was daarmee 128 (95%-CI = 61,0-269,8; p < 0,05). De incidentie van UC van de blaas vijf jaar na de nefro-ureter ectomie was 1865 per 10.000 versus 39 per 10.000 personen in de gekoppelde algemene Nederlandse bevolking (RR = 48; 95%-CI = 34,9-65,6; p < 0,05). De multivariate analyse toont dat patiënten met een tumorstadium ≥ pT2 een significant verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een recidief-UC van de blaas (tabel 3). De locatie van de tumor en de gradering van de tumor waren in multivariate analyse niet significant gecorreleerd met het ontwikkelen van een recidief-UC van de blaas (tabel 3).

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0

10

20

30

40

50

60

tijd in maanden Figuur 1. Urotheelcarcinoom van de blaas-recidiefvrije overleving na nefro-ureterectomie.

ectomie. De studie met Mitomycine-C toonde een niet significant voordeel (p = 0,09), de studie met Pirarubicine toonde een significant voordeel (p < 0,05).4,6 In totaal werden 311 patiënten geïncludeerd in de systematische review, 155 patiënten ondergingen nefroureterectomie zonder intravesicale chemotherapie en 156 patiënten een nefro-ureterectomie met aanvullende intravesicale therapie. Een recidief-UC van de blaas werd gediagnosticeerd bij 47 (30,3%) van de patiënten na alleen een nefro-ureterectomie en bij 27 (16,7%) van de patiënten na een nefro-ureterectomie met intravesicale chemotherapie. De risicoreductie was 52% (OR = 0,48; 95%-CI = 0,28-0,83; p < 0,05); de absolute risicoreductie was 13% (figuur 2). In totaal zouden acht patiënten behandeld moeten zijn geweest met een eenmalige postoperatieve intravesicale spoeling met chemotherapie om één recidief-UC van de blaas te voorkomen. Discussie Patiënten die zijn behandeld met een radicale nefroureterectomie vanwege een pathologisch bewezen UC van de hoge urinewegen hebben een significant verhoogd risico op een recidief-UC van de blaas. In Nederland krijgt 19% van de patiënten een recidief-UC van de blaas in de eerste vijf jaar na radicale nefroureterectomie, waarvan 47% in het eerste jaar na de operatie. De UC-recidieven van de blaas presenteren zich meestal als een niet-invasief, middel- tot hooggradig UC. Een eenmalige postoperatieve intravesicale chemotherapie-installatie na radicale nefro-ureterectomie kan de kans op een recidief-UC van de blaas met 52% verlagen. UC kan zich synchroon (multifocaal) of metachroon presenteren op verschillende locaties in de hoge en lagere urinewegen.14-16 Twee hypothesen worden breed gedragen. Volgens de field-changes-hypothesis veroorzaken de mutagene stoffen in de urine transformaTijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

XOFIGO BIJ DE BEHANDELING VAN mCRPC ®

voor volwassenen met castratieresistent prostaatcarcinoom, symptomatische botmetastasen en geen bekende viscerale metastasen.1

Verlengt het leven. Gericht op botmetastasen. 1

1

3,6

maanden

langere overleving met Xofigo® HR = 0,70 (95% BI: 0,58 – 0,83)1

• 3,6 maanden overlevingswinst§1,2 • Significante overlevingswinst in chemonaïeve en post-docetaxel subgroepen§2 • Uitstel van eerste skeletgerelateerde event met 5,8 maanden§2 • Minder bijwerkingen t.o.v. placebo2 • Toename kwaliteit van leven t.o.v. placebo2

§Ten opzichte van placebo.

Tijd voor meer

Zie voor referenties en productinformatie elders in dit blad. L.NL.SM.01.2015.0780

Urologie_1502 advertenties.indd 1503-NL122_Xofigo Advertentie54TvU_210x297.indd 1

12-03-15 10-03-15 10:32 10:40

Voor productinformatie zie elders in deze uitgave 13-VSO-042

Gecombineerde aanpak van LUTS/BPH1* VESOMNI: Vesicare en Omnic OCAS in één tablet

49% van de mannen met LUTS heeft zowel blaas- als prostaatsymptomen2 VESOMNI behandelt beide1

* Behandeling van matige tot ernstige opslagsymptomen (aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie) en mictiesymptomen gerelateerd aan benigne prostaathyperplasie (BPH) bij mannen die onvoldoende reageren op monotherapie.


solifenacine/tamsulosine

12-03-15 10:32

VERSPEEL GEEN KOSTBARE TIJD Snel, krachtig & betrouwbaar

FIRMAGON® HEEFT EEN ONDERSCHEIDEND WERKINGSMECHANISME1 Geen stimulatie van de tumor 2** - 3 weken eerder op castratieniveau - krachtigere PSA onderdrukking in de 1e maand 7 maanden langere PSA progressie-vrijeoverleving (TTP25%*) 3** Een goed veiligheidsprofiel


* The time for 25% of patients with baseline PSA > 20 ng/ml to experience PSA failure of death ** In vergelijking met leuproreline, zie referentie 2 en 3 Referenties: 1) Drudge-Coates L. Int J Urol Nurs. 2009;3:85-92; 2) Klotz et al., BJU Int, 2008, 102: 1531-8; 3) Boccon-Gibod L, et al. Ther Adv Urol. 2011 Jun;3(3):127-40.

12-03-15 10:32

Cathejell Cathejell-S Montavit Pharma Almelo. Tel. 0546-456106, Fax 0546-456118, E-mail [email protected]

Verkorte productinformatie Vesomni 6 mg/0,4 mg. Samenstelling: Elk tablet met gereguleerde afgifte bevat 6 mg solifenacinesuccinaat (4,5 mg solifenacine) en 0,4 mg tamsulosinehydrochloride (0,37 mg tamsulosine). Farmacotherapeutische groep: alfa1-adrenoceptor antagonisten G04CA53. Therapeutische indicatie: Behandeling van matige tot ernstige opslagsymptomen (aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie) en mictiesymptomen gerelateerd aan benigne prostaathyperplasie (BPH) bij mannen die onvoldoende reageren op monotherapie.Dosering en wijze van toediening: Dosering voor volwassen mannen inclusief oudere mensen is eenmaal daags één Vesomni tablet (6 mg/0,4 mg), oraal met of zonder voedsel. De tablet dient heel ingenomen te worden en niet fijngemaakt of gekauwd te worden. Vesomni dient niet gebruikt te worden bij kinderen en adolescenten.Contra-indicaties: Patiënten met overgevoeligheid voor één of beide werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstof(fen); patiënten op hemodialyse of met ernstige leverinsufficiëntie; patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie die sterke CYP-3A4 remmers gebruiken (zoals ketoconazol); patiënten met ernstige gastro-intestinale aandoeningen (inclusief toxisch megacolon), myasthenia gravis of nauwe kamerhoekglaucoom en patiënten met een risico op deze aandoeningen; patiënten met een geschiedenis van orthostatische hypotensie.Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Vesomni dient met voorzichtigheid gebruikt te worden bij patiënten met: ernstige nierinsufficiëntie; matige leverinsufficiëntie; risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructieve aandoeningen; risico op verminderde gastro-intestinale motiliteit; hiatus hernia/ gastro-esofageale reflux en/of patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken (zoals bisfosfonaten) die oesofagitis kunnen veroorzaken of verergeren; autonome neuropathie. Andere aandoeningen die dezelfde symptomen veroorzaken als BPH dienen te worden uitgesloten. Andere oorzaken van frequent urineren (hartfalen of nierziekte) dienen te worden onderzocht voor start met Vesomni. Bij een urineweginfectie dient een passende antibacteriële therapie te worden ingezet. QT-verlenging en torsade de pointes zijn waargenomen bij patiënten behandeld met solifenacinesuccinaat met risicofactoren zoals bestaande lange-QT-syndroom en hypokaliëmie. Angio-oedeem met luchtweg obstructie is gemeld bij gebruik van solifenacinesuccinaat of tamsulosine. Anafylactische reacties zijn gerapporteerd bij gebruik van solifenacinesuccinaat. Indien angio-oedeem of een anafylactische reactie optreedt, dient Vesomni te worden gestaakt en niet te worden hervat en een geschikte behandeling en/of passende maatregelen moet worden ingesteld. Bij het gebruik van tamsulosine kan in individuele gevallen een bloeddrukdaling optreden, waardoor in zeldzame gevallen syncope kan ontstaan. Patiënten die starten met Vesomni moeten geadviseerd worden te gaan zitten of liggen bij de eerste tekenen van orthostatische hypotensie (duizeligheid, zwakte) totdat de symptomen verdwenen zijn. Het ‘Intra-operative Floppy Iris Syndrome’ (IFIS) is gezien tijdens cataract- en glaucoomoperaties bij patiënten (voorheen) behandeld met tamsulosinehydrochloride. IFIS kan het risico op oogcomplicaties tijdens en na de operatie verhogen. Geadviseerd wordt Vesomni niet te starten bij patiënten voor wie een cataract- of glaucoomoperatie gepland is. Bij pre-operatief onderzoek voor cataract- of glaucoomoperaties dient vastgesteld te worden of patiënten Vesomni (voorheen) gebruik(t)en om juiste voorzorgsmaatregelen te nemen om IFIS tijdens de operatie te ondervangen. Vesomni dient met voorzichtigheid te worden gebruikt in combinatie met matige of sterke CYP3A4-remmers, omdat dit kan leiden tot verhoogde blootstelling aan solifenacine en tamsulosine. Vesomni dient niet gecombineerd te worden met sterke CYP3A4-remmers (bijvoorbeeld ketoconazol) bij patiënten met een CYP2D6 langzame metaboliseerder fenotype of die sterke CYP2D6-remmers gebruiken. Informeer patiënten over het mogelijke optreden van duizeligheid, wazig zien, vermoeidheid en soms slaperigheid, waardoor de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen negatief zou kunnen worden beïnvloed. Interacties: Gelijktijdige behandeling met andere geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen kan therapeutische effecten en bijwerkingen versterken. Voor start met een andere anticholinerge therapie dient Vesomni ongeveer een week te zijn gestopt. Het therapeutische effect van solifenacine kan verminderd worden bij gelijktijdig gebruik van cholinerge receptoragonisten. Gelijktijdig gebruik van Vesomni met CYP3A4 induceerders kan leiden tot afname van plasmaconcentraties van solifenacine en tamsulosine. Het effect van middelen die de motiliteit van het maag-darmkanaal bevorderen, zoals metoclopramide en cisapride, kan door solifenacine verminderd worden. Gelijktijdige toediening van andere alfa1-adrenoceptor antagonisten zou kunnen leiden tot hypotensieve effecten. Diclofenac en warfarine kunnen de eliminatie van tamsulosine versnellen. Zie voor interacties met CYP3A4-remmers waarschuwingen en voorzorgen hierboven. Bijwerkingen: Zeer vaak: droge mond Vaak: duizeligheid, wazig zien, dyspepsie, constipatie, misselijkheid, buikpijn, ejaculatiestoornissen waaronder retrograde ejaculatie en anejaculatie, vermoeidheid; Soms: urineweginfectie, cystitis, slaperigheid, dysgeusie, hoofdpijn, droge ogen, palpitaties, orthostatische hypotensie, rhinitis, droge neusslijmvliezen, gastro-esofageale reflux, diarree, droge keel, braken, pruritis, droge huid, huiduitslag, urticaria, urineretentie, moeilijkheden met mictie, perifeer oedeem, asthenie; Zelden: syncope, colonobstructie, fecale impactie, angio-oedeem; Zeer zelden: hallucinaties, verwarde toestand, Stevens-Johnson syndroom, erythema multiforme, priapisme; Frequentie niet bekend: anafylactische reacties, verminderde eetlust, hyperkaliemie, delirium, Intra-operative Floppy Iris Syndrome (IFIS), glaucoom, visuele stoornissen, torsade de pointes, elektrocardiogram QT verlengd, atriumfibrillatie, aritmie, tachycardie, dyspneu, dysfonie, epistaxis, ileus, abdominale klachten, leveraandoening, abnormale resultaten leverfunctie test, exfoliatieve dermatitis, spierzwakte, nierfalen. Vesomni is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie op www.astellas.nl. Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden 071-5455854. SPC 7 oktober 2013 13-VSO-042A Referenties: 1. Vesomni 6 mg/0,4 mg SmPC Astellas Pharma B.V. (oktober 2013). 2. Sexton CC, et al. BJU Int 2009; 103(Suppl 3): 12-2

Zytiga verkorte productinformatie - Productinformatie bij advertentie elders in dit blad ASVO1424.v2 VPI 90130.indd 1 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen.

04-07-14 09:26

abirateronacetaat

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZYTIGA 250 mg tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 250 mg abirateronacetaat. Hulpstoffen met bekend effect: Elke tablet bevat 189 mg lactose en 6,8 mg natrium. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Witte tot gebroken witte, ovale tabletten, waarop aan één kant AA250 werd aangebracht. Therapeutische indicaties: ZYTIGA is met prednison of prednisolon geïndiceerd voor: - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen die asymptomatisch of licht symptomatisch zijn na falen van androgeendeprivatietherapie en voor wie behandeling met chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is; - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen bij wie de ziekte progressief was tijdens of na een chemotherapieschema op basis van docetaxel. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 1.000 mg (vier tabletten van 250 mg) als eenmalige dagelijkse dosis, niet met voedsel in te nemen (zie de informatie over de wijze van toediening). Als de tabletten met voedsel worden ingenomen, verhoogt dat de blootstelling aan abirateron. ZYTIGA moet worden gebruikt met een lage dosis prednison of prednisolon. De aanbevolen dosis prednison of prednisolon is 10 mg per dag. Bij patiënten die niet chirurgisch zijn gecastreerd, moet chemische castratie met een LHRH-analoog tijdens de behandeling worden voortgezet. Serumtransaminases moeten worden bepaald voordat de behandeling wordt gestart, elke twee weken in de eerste drie maanden van de behandeling en daarna maandelijks. De bloeddruk, het serumkalium en de vochtretentie moeten maandelijks worden gemeten. Patiënten met een aanzienlijk risico op congestief hartfalen dienen echter gedurende de eerste drie maanden van de behandeling elke twee weken gecontroleerd te worden en daarna maandelijks. Bij patiënten met reeds bestaande hypokaliëmie of degenen die hypokaliëmie ontwikkelen terwijl ze met ZYTIGA worden behandeld, dient overwogen te worden de kaliumconcentratie bij de patiënt op ≥ 4,0 mM te houden. Voor patiënten die ≥ graad 3 toxiciteiten ontwikkelen, waaronder hypertensie, hypokaliëmie, oedeem en andere, nonmineralocorticoïde toxiciteiten, dient de behandeling te worden onderbroken en geschikte medische behandeling te worden ingesteld. Behandeling met ZYTIGA mag niet eerder worden hervat dan nadat de symptomen van de toxiciteit zijn afgenomen tot graad 1 of tot baseline. In geval van een gemiste dagdosis van ZYTIGA, prednison of prednisolon, moet de behandeling de volgende dag worden hervat met de gebruikelijke dagdosis. Levertoxiciteit: Voor patiënten die tijdens de behandeling levertoxiciteit ontwikkelen (alanineaminotransferase [ALAT] verhoogd of aspartaataminotransferase [ASAT] verhoogd tot meer dan 5 maal de bovengrens van de normaalwaarde [ULN]), moet de behandeling onmiddellijk worden onderbroken. Nadat de leverfunctietestwaarden weer op baseline van de patiënt zijn, kan de behandeling worden hervat in een verlaagde dosis van 500 mg (twee tabletten) eenmaal per dag. Bij patiënten bij wie de behandeling is hervat, moeten serumtransaminases minimaal elke twee weken gedurende drie maanden gecontroleerd worden en daarna maandelijks. Als de levertoxiciteit bij de verlaagde dosis van 500 mg per dag opnieuw optreedt, moet de behandeling worden beëindigd. Als patiënten op enig moment tijdens de behandeling ernstige levertoxiciteit ontwikkelen (ALAT of ASAT 20 maal de bovengrens van de normaalwaarde), moet de behandeling worden stopgezet en mogen patiënten niet opnieuw worden behandeld. Leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met reeds bestaande milde leverinsufficiëntie, Child-Pugh Klasse A. Aangetoond is dat matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B) de systemische blootstelling aan abirateron met ongeveer een factor 4 verhoogt na eenmalige orale doses van 1.000 mg abirateronacetaat. Er zijn geen gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid van meervoudige doses abirateronacetaat, toegediend aan patiënten met matige of ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B of C). Een dosisaanpassing kan niet voorspeld worden. Het gebruik van ZYTIGA moet zorgvuldig worden geëvalueerd bij patiënten met matige leverinsufficiëntie, bij wie het voordeel duidelijk moet opwegen tegen de mogelijke risico’s. ZYTIGA mag niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige leverinsufficiënte (zie de rubriek Contra-indicaties). Nierinsufficiëntie: Bij patiënten met nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk.. Er is echter geen klinische ervaring bij patiënten met prostaatkanker en ernstige nierinsufficiëntie. Bij deze patiënten is voorzichtigheid geboden. Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van dit geneesmiddel bij pediatrische patiënten, aangezien prostaatkanker bij kinderen en adolescenten niet voorkomt. Wijze van toediening: ZYTIGA moet minstens twee uur na het eten worden ingenomen en na het innemen van de tabletten mag men minstens één uur niet eten. Deze tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met water. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de vermelde hulpstoffen. - Vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn. - Ernstige leverinsufficiëntie [Child-Pugh-klasse C].Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen die worden gezien, zijn perifeer oedeem, hypokaliëmie, hypertensie en urineweginfectie. Andere belangrijke bijwerkingen zijn onder andere hartaandoeningen, levertoxiciteit, breuken en allergische longblaasjesontsteking. ZYTIGA kan hypertensie, hypokaliëmie en vochtretentie veroorzaken als farmacodynamisch gevolg van het werkingsmechanisme. In klinische studies werden verwachte mineralocorticoïde bijwerkingen vaker gezien bij patiënten die werden behandeld met abirateronacetaat dan bij patiënten die werden behandeld met placebo: hypokaliëmie bij 21% versus 11%, hypertensie bij 16% versus 11% en vochtretentie (perifeer oedeem) bij 26% versus 20%. Bij patiënten die werden behandeld met abirateronacetaat werden CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypokaliëmie en CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypertensie gezien bij respectievelijk 4% en 2% van de patiënten. Mineralocorticoïde reacties konden in het algemeen succesvol medisch worden behandeld. Gelijktijdig gebruik van een corticosteroïd verlaagt de incidentie en de ernst van deze bijwerkingen. Samenvatting van bijwerkingen in tabelvorm: In studies bij patiënten met gemetastaseerde gevorderde prostaatkanker die een luteinising hormone-releasing hormone (LHRH)-analoog gebruikten of eerder een orchidectomie ondergingen, werd ZYTIGA toegediend in een dosis van 1.000 mg per dag in combinatie met een lage dosis prednison of prednisolon (10 mg per dag). Bijwerkingen die tijdens klinische studies en postmarketingervaring zijn waargenomen, staan hieronder vermeld naar frequentiecategorie. De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiecategorie zijn de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst. Tabel 1: Bijwerkingen vastgesteld in klinische studies en postmarketing: Infecties en parasitaire aandoeningen: zeer vaak: urineweginfectie. vaak: sepsis. Endocriene aandoeningen: soms: bijnierinsufficiëntie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: hypokaliëmie. vaak: hypertriglyceridemie. Hartaandoeningen: vaak: hartfalen*, angina pectoris, aritmie, atriale fibrillatie, tachycardie. niet bekend: myocardinfarct. Bloedvataandoeningen: zeer vaak: hypertensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: zelden: allergische longblaasjesontstekinga. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: diarree. vaak: dyspepsie. Lever- en galaandoeningen: vaak: alanineaminotransferase verhoogd, aspartaataminotransferase verhoogd. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: rash. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: myopathie, rabdomyolyse. Nier- en urinewegaandoeningen: vaak: hematurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: zeer vaak: oedeem perifeer. Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: vaak: breuken**. (* Hartfalen omvat ook congestief hartfalen, linkerventrikeldisfunctie en ejectiefractie verlaagd / ** Breuken omvat alle breuken met uitzondering van pathologische breuk / a Spontane rapportage uit postmarketingervaring). De volgende CTCAE (versie 3.0)-graad 3 bijwerkingen traden op bij patiënten die met abirateronacetaat werden behandeld: hypokaliëmie 3%; urineweginfectie, alanineaminotransferase verhoogd, hypertensie, aspartaataminotransferase verhoogd, breuken 2%; perifeer oedeem, hartfalen en atriale fibrillatie elk 1%. CTCAE (versie 3.0)-graad 3 hypertriglyceridemie en angina pectoris kwamen voor bij < 1% van de patiënten. CTCAE (versie 3.0)-graad 4 perifeer oedeem, hypokaliëmie, urineweginfectie, hartfalen en breuken kwamen voor bij < 1% van de patiënten. Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: Cardiovasculaire reacties: Beide fase 3-studies sloten patiënten uit met ongecontroleerde hypertensie, klinisch relevante hartziekte blijkens een myocardinfarct of een manifestatie van arteriële trombose in de afgelopen 6 maanden, ernstige of onstabiele angina of hartfalen met NYHA klasse III of IV (studie 301) of hartfalen klasse II tot IV (studie 302) of een gemeten cardiale ejectiefractie van < 50%. Alle ingesloten patiënten (zowel behandeld met medicatie als met placebo) werden gelijktijdig behandeld met androgeendeprivatietherapie, voornamelijk door middel van LHRH-analogen, hetgeen geassocieerd is met diabetes, myocardinfarct, cerebrovasculair accident en plotse hartdood. De incidentie van cardiovasculaire bijwerkingen in de fase 3-studies bij patiënten die abirateronacetaat gebruikten, ten opzichte van patiënten die placebo innamen, waren als volgt: hypertensie 14,5% vs. 10,5%, atriale fibrillatie 3,4% vs. 3,4%, tachycardie 2,8% vs. 1,7%, angina pectoris 1,9% vs. 0,9%, hartfalen 1,9% vs. 0,6% en aritmie 1,1% vs. 0,4%. Levertoxiciteit: Levertoxiciteit met verhoogd ALAT, aspartaattransaminase (ASAT) en totaal bilirubine, is gemeld bij patiënten die met abirateronacetaat werden behandeld. In alle klinische studies werden verhoogde leverfunctietestwaarden (ALAT- of ASAT-verhoging > 5 x ULN (upper limit of normal) of bilirubineverhoging > 1,5 x ULN) gemeld bij ongeveer 4% van de patiënten die abirateronacetaat ontvingen, doorgaans tijdens de eerste 3 maanden na het starten van de behandeling. Patiënten met verhoogde ALAT- of ASAT-waarden op baseline hadden in de klinische studie 301 een grotere kans op verhoogde leverfunctietestwaarden dan degenen met normale waarden op baseline. Wanneer verhogingen van ALAT of ASAT > 5 x ULN of verhogingen van bilirubine > 3 x ULN werden gezien, werd abirateronacetaat onderbroken of stopgezet. In twee gevallen trad er een aanzienlijke verhoging op van de leverfunctietestwaarden. Deze twee patiënten, met normale leverfunctie op baseline, kregen ALAT- of ASAT-verhogingen van 15 tot 40 x ULN en bilirubineverhogingen van 2 tot 6 x ULN. Na beëindiging van de behandeling normaliseerden bij beide patiënten de leverfunctietestwaarden en één patiënt werd opnieuw behandeld zonder dat de verhoogde waarden terugkeerden. In studie 302 werden verhogingen van ALAT of ASAT van graad 3 of 4 waargenomen bij 35 (6,5%) patiënten die met abirateronacetaat werden behandeld. De verhogingen van aminotransferases verdwenen bij alle patiënten op 3 na (2 met nieuwe multipele levermetastases en 1 met ASAT-verhoging ongeveer 3 weken na de laatste dosis van abirateronacetaat). Staken van de behandeling wegens verhoging van ALAT en ASAT werd gemeld bij respectievelijk 1,7% en 1,3% van de patiënten behandeld met abirateronacetaat en bij respectievelijk 0,2% en 0% van de patiënten behandeld met placebo. Er werden geen overlijdensgevallen gemeld als gevolg van levertoxiciteit. In klinische studies werd het risico voor levertoxiciteit beperkt door uitsluiting van patiënten met hepatitis of significante afwijkingen van de leverfunctietesten op baseline. In studie 301 werden patiënten met ALAT en ASAT ≥ 2,5 x ULN op baseline in afwezigheid van levermetastases en > 5 x ULN indien er wel levermetastases aanwezig waren uitgesloten van deelname. In studie 302 konden patiënten met levermetastasen niet worden geïncludeerd en werden patiënten met ALAT en ASAT ≥2,5 x ULN op baseline uitgesloten. Als zich bij patiënten die deelnamen aan klinische studies abnormale leverfunctietestwaarden ontwikkelden, werden deze op doortastende wijze behandeld door middel van een verplichte onderbreking van de behandeling en hernieuwde behandeling alleen toe te staan nadat de leverfunctietestwaarden waren gedaald tot de waarden zoals gemeten bij de patiënt op baseline. Patiënten met verhogingen van ALAT of ASAT > 20 x ULN werden niet opnieuw behandeld. De veiligheid van hervatting van de behandeling bij dergelijke patiënten is onbekend. Het mechanisme dat tot levertoxiciteit leidt, is niet duidelijk. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Ronde witte HDPE flessen met een polypropyleen kindveilige dop, met 120 tabletten. Elke verpakking bevat 1 fles. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV. Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/714/001. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/11/2014. - Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/0115/0001

De ideale Cathetergel

Internet: www.janssennederland.nl - E-mail: [email protected] - Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.


12-03-15 10:32

Tabel 2. Tumorkarakteristieken UC-recidieven van de blaas.

Tabel 3. Multivariate analyse recidief urotheelcarcinoom van de

tumorstadium

blaas.

pTa/T1

73 (84,9%)

pT2

13 (15,1%)

pT3/T4

0 (0%)

tumorgraad graad 1

0 (0%)

graad 1

61 (70,9%)

graad 3

25 (29,1%)

exp (B) (95%-CI)

p-waarde

0,99 (0,96-1,02)

0,693

geslacht

1,52 (0,85-2,71)

0,158

tumorlocatie

0,76 (0,42-1,40)

0,383

tumorstadium pTa/T1

ties in cellen op verschillende plekken in de urinewegen, doordat ze in aanraking komen met het gehele urotheel.15 Volgens de intraluminal seeding and implantation hypothesis ontwikkelt het recidief-UC zich op multipele locaties door verspreiding van tumorcellen vanuit de primaire tumor, die enten op andere locaties in de urinewegen.14,15 Beide hypothesen dragen bij aan het hoge recidiefpercentage UC van de blaas na radicale nefro-ureterectomie. Het is aangetoond dat een intravesicale installatie, mits gegeven binnen 24 uur na transurethrale resectie van een blaastumor, de recidiefkans significant verlaagt bij patiënten met een niet-spierinvasieve blaastumor.16 Chemotherapie gegeven binnen 24 uur na resectie zou implantatie van de tumorcellen voorkomen.16 In de studie van O’Brien et al. is het onwaarschijnlijk dat een eenmalige postoperatieve intravesicale installatie na nefro-ureterectomie de inplanting van tumorcellen in de blaas heeft voorkomen.4 In deze studie was het moment van de eenmalige postoperatieve installatie niet gestandaardiseerd. De spoeling werd tot tien dagen na nefro-ureterectomie toegediend. Hiermee lijkt de intravesicale chemotherapie een aanvullend effect te hebben; mogelijk wordt voorkomen dat de ingeplante tumorcellen kunnen uitgroeien tot significante tumoren. In de studie van Ito et al. is de eenmalige chemotherapie binnen 48 uur na nefro-ureterectomie gegeven.6 In vergelijking met de studie van O’Brien et al. was de reductie van het percentage recidieven in de studie van Ito et al. veel groter (figuur 2).4,6 Mogelijk is het effect groter door het relatief vroege tijdstip van toedienen. Aanvullend onderzoek zal moeten aantonen of vroege chemotherapie significant effectiever is dan een relatief late toediening. Ook is het mogelijk dat de werking van intravesicaal Pirarubicine effectiever is dan Mitomycine-C. study name

variabele leeftijd

*

pT2

2,92 (1,19-7,15)

< 0,05

pT3/T4

1,97 (0,88-4,39)

0,097

tumorgraad graad 1

*

graad 2

2,29 (0,30-17,34)

0,422

graad 3

1,72 (0,23-12,96)

0,596

* Referentiegroep binnen de variabele; CI = confidence interval.

De toxiciteit van intravesicale chemotherapie is vermeld in de studies van O’Brien et al. en Ito et al.4,6 Het meest gevreesde risico, extravasatie van chemotherapie intraperitoneaal, is in beide studies niet waargenomen.4,6 Milde klachten werden gerapporteerd bij enkele patiënten. Er werd geen systemische toxiciteit of afwijkende laboratoriumwaarden waargenomen. In deze systematische review zijn twee studies geëxcludeerd die het effect hebben onderzocht van meerdere herhaalde postoperatieve intravesicale chemotherapie-installaties.10,12 Ook in deze studies werd een significant effect van postoperatieve chemotherapie aangetoond op de reductie van het aantal UC-recidieven van de blaas, hoewel de compliance met het studieprotocol in beide studies matig was. Wu et al. bereikten in een gerandomiseerde studie met 192 patiënten een relatieve reductie van 30% aan in het aantal recidieven, door patiënten postoperatief zes tot acht keer intravesicaal chemotherapie (Mitomycine-C of Epirubicine) te geven.10 Sakamoto et al. bereikten in een gerandomiseerde studie met 82 patiënten een relatieve reductie van 17,2% in het aantal recidieven bij patiënten die zes tot acht keer wekelijks een intravesicale chemotherapie-installatie (Mitomycine-C met Arabinoside) kregen.12 Naast het geven van een eenmalige installatie met chemotherapie zijn er meer invasieve factoren van invloed op het recidief-UC van de blaas. De noodzaak tot het verrichten van een nefro-ureterectomie met het verwijderen van de blaascuff is reeds vastgesteld door

statistics for each study

odds ratio and 95% CI

odds ratio

lower limit

upper limit

z-value

p-value

O’Brien et al. 20114

0.577

0.310

1.073

–1.737

0.082

Ito et al. 20136

0.280

0.093

0.840

–2.271

0.023

0.484

0.282

0.831

–2.629

0.009 0.01

0.1

intervention

1

10

100

control

Figuur 2. Effect van eenmalige intravesicale chemotherapie na nefro-ureterectomie. Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2


55

12-03-15 10:46


Kimball en Ferris in 1934, door het hoge recidiefpercentage UC in de distale ureter.17 Echter, er bestaat geen consensus over de methode van het verwijderen van de blaascuff. In een grote retrospectieve studie van Li et al. is geen verschil aangetoond in het percentage UC van de blaas tussen het endoscopisch, transvesicaal of extravesicaal verwijderen van de blaascuff.18 Een meer recente grotere retrospectieve studie toonde een significant verhoogde incidentie van recidief-UC van de blaas na het endoscopisch verwijderen van de blaascuff in vergelijking met de trans- of extravesicale methode.19 Het vroeg ligeren of clippen van de distale ureter tijdens nefro-ureterectomie heeft theoretisch een voordeel; studies die deze theorie onderbouwen ontbreken echter. Een recente meta-analyse van 15 studies toonde geen significant verschil in recidief-UC van de blaas na een open versus een laparoscopische nefro-ureterectomie.20 Hoewel het totale percentage recidieven na nefro-ureterectomie hoog is, is een recidief-UC van de blaas na nefro-ureterectomie voor een niet-invasief, laaggradig UC (graad 1) van de hoge urinewegen zeldzaam (4,3% in de huidige studie). Dit komt overeen met de literatuur.4,7,13 Hiermee lijkt een postoperatieve installatie bij deze groep patiënten overbodig. Een goede aanvullende risicostratificatie was in de huidige studie niet mogelijk. Alleen de patiënten met een stadium ≥ pT2 hadden in multivariate analyse een significant verhoogd risico op een recidief-UC van de blaas. Ook dit komt overeen met bevindingen in eerdere studies. Een recent overzichtsartikel laat zien dat persoonlijke risicostratificatie van een recidief-UC na nefro-ureterectomie geen betrouwbare resultaten geeft.13 Leeftijd, geslacht, tumorstadium, -graad, -grootte en -locatie zijn reeds in meerdere studies onderzocht met sterk wisselende resultaten.5,13,21-23 De meest consequent geïdentificeerde risicofactoren zijn voorgeschiedenis van een UC van de blaas, het multifocaal voorkomen van een UC in de hoge urinewegen, de tumorgraad en een preoperatieve positieve urinecytologie.13 Patiënten bij wie dit het geval is worden volgens de huidige richtlijnen geïdentificeerd als hoogrisicopatiënten.2 In lijn met de resultaten van onze systematische review heeft de European Association of Urology (EAU) recent een advies toegevoegd aan de richtlijn UC van de hoge urinewegen. Geadviseerd wordt een eenmalige postoperatieve intravesicale chemotherapie-installatie toe te dienen na nefro-ureterectomie in patiënten met hoogrisico-UC .2 Ondanks de resultaten van de huidige studie en het advies van de EAU, blijven de auteurs van de huidige studie enkele vragen houden. In Nederland presenteren na radicale nefro-ureterectomie alle recidieven zich als een graad 2- of graad 3-UC van de blaas. Studies na transurethrale resectie van het primair hoogrisico-blaascarcinoom hebben aangetoond dat behandeling met Bacillus Calmette-Guérin (BCG) 56


effectiever is dan intravesicale chemotherapie. Een meta-analyse kwam voor de subgroep primair pTa/1-, G2/G3-UC tot een relatieve reductie van 30% op het aantal recidieven ten gunste van BCG, met als controlebehandeling Mitomycine-C.24,25 BCG wordt al meer dan dertig jaar toegepast voor de behandeling van niet-spierinvasief blaaskanker.26 Omdat het recidiefUC van de blaas na nefro-ureterectomie in de meeste gevallen middel- of hooggradig is, zou het goed mogelijk kunnen zijn dat het vervangen van adjuvant intravesicale chemotherapie door intravesicale BCG het aantal recidieven UC van de blaas nog meer kan reduceren. Over het effect van adjuvant intravesicaal BCG na radicale nefro-ureterectomie is momenteel nog niet gepubliceerd. De huidige studie heeft meerdere limitaties. Data zijn verzameld middels koppelingen van het IKNL, waarbij de incidentie van recidief-UC van de blaas onderschat kan zijn. Er zijn geen data beschikbaar over de operatietechniek (wel of niet verwijderen van de blaasmanchet), het multifocaal voorkomen van de tumor, preoperatieve urinecytologie en de frequentie van postoperatieve cystoscopieën. Daarnaast is de incidentie van een recidief-UC van de blaas in vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking mogelijk overschat, omdat het aanvullend koppelen van de data met risicofactoren, zoals roken, niet mogelijk was.27 Conclusie In de eerste jaren na een nefro-ureterectomie hebben patiënten een significant verhoogd risico op een recidief-UC van de blaas. Een eenmalige postoperatieve intravesicale installatie met chemotherapie kan het aantal personen met een dergelijk recidief significant verlagen. Aanvullend onderzoek is gewenst voor het vaststellen van de optimale timing van de eenmalige postoperatieve installatie. De meeste recidieven zijn middelen hooggradig ten tijde van de diagnose (100% G2 of G3). Factoren zoals het weghalen van de blaascuff en de methode van het verwijderen van de blaascuff zijn ook van belang bij het terugdringen van een recidief-UC van de blaas na een nefro-ureterectomie. Erkenning

Wij bedanken het Integraal Kanker Centrum Nederland (IKNL) voor het verzamelen en ter beschikking stellen van de data. Literatuur 1. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013 Apr;49(6):1374-403. 2. Roupret M, Babjuk M, Comperat E, et al. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol. 2013 Jun;63(6):1059-71. Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

3. Margulis V, Shariat SF, Matin SF, et al. Outcomes of radical

carcinoma with respect to anatomical location. J Urol. 2007

carcinoma collaboration. Cancer. 2009 Mar 15;115(6):1224-33.

May;177(5):1715-20.

4. O’Brien T, Ray E, Singh R, et al. Prevention of bladder tumours after nephroureterectomy for primary upper urinary tract urothelial carcinoma: a prospective, multicentre, randomised

15. Harris AL, Neal DE. Bladder cancer – field versus clonal origin. N Engl J Med. 1992 Mar 12;326(11):759-61. 16. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Meijden AP van der. A single

clinical trial of a single postoperative intravesical dose of

immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the

mitomycin C (the ODMIT-C Trial). Eur Urol. 2011 Oct;60(4):703-

risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a

10.

meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J

5. Matsui Y, Utsunomiya N, Ichioka K, et al. Risk factors for subsequent development of bladder cancer after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology. 2005 Feb;65(2):279-83. 6. Ito A, Shintaku I, Satoh M, et al. Prospective randomized phase ii

Urol. 2004 Jun;171(6):2186-90. 17. Kimball FN, Ferris HW. Papillomatous tumor of the renal pelvis associated with similar tumors of the ureter and bladder: review of literature and report of two cases. J Urol. 1934(31):257. 18. Li CC, Chang TH, Wu WJ, et al. Significant predictive factors for

trial of a single early intravesical instillation of pirarubicin (THP)

prognosis of primary upper urinary tract cancer after radical

in the prevention of bladder recurrence after nephroureterectomy

nephroureterectomy in Taiwanese patients. Eur Urol. 2008

for upper urinary tract urothelial carcinoma: The THP Monotherapy Study Group Trial. J Clin Oncol. 2013 Apr 10;31(11):1422-7. 7. Azemar MD, Comperat E, Richard F, et al. Bladder recurrence after surgery for upper urinary tract urothelial cell carcinoma: Frequency, risk factors, and surveillance. Urol Oncol-Semin Ori. 2011 Mar-Apr;29(2):130-6. 8. Kang CH, Yu TJ, Hsieh HH, et al. The development of bladder tumors and contralateral upper urinary tract tumors after primary transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Cancer. 2003 Oct 15;98(8):1620-6. 9. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al. EAU Guidelines on nonmuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol. 2013 Oct;64(4):639-53. 10. Wu WJ, Ke HL, Yang YH, et al. Should patients with primary upper urinary tract cancer receive prophylactic intravesical chemotherapy after nephroureterectomy? J Urology. 2010 Jan;183(1):56-61. 11. Tari K, Satake I, Kojima S, et al. [Prophylactic intravesical

Nov;54(5):1127-34. 19. Xylinas E, Rink M, Cha EK, et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma. Eur Urol. 2014 Jan;65(1):210-7. 20. Yuan H, Chen X, Liu L, et al. Risk factors for intravesical recurrence after radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma: A meta-analysis. Urol Oncol. 2014 Jul (14):989-1002. 21. Xylinas E, Kluth L, Passoni N, et al. Prediction of intravesical recurrence after radical nephroureterectomy: development of a clinical decision-making tool. Eur Urol. 2014 Mar;65(3):650-8. 22. Habuchi T. Origin of multifocal carcinomas of the bladder and upper urinary tract: molecular analysis and clinical implications. Int J Urol. 2005 Aug;12(8):709-16. 23. Raman JD, Ng CK, Boorjian SA, et al. Bladder cancer after managing upper urinary tract transitional cell carcinoma: predictive factors and pathology. BJU Int. 2005 Nov;96(7):1031-5.

chemotherapy in bladder tumors after surgery of upper tract

24. Maffezzini M. Re: Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus

urothelial carcinoma]. Hinyokika Kiyo. 1987 Jun;33(6):852-6.

mitomycin C for Ta and T1 bladder cancer. Eur Urol. 2006

12. Sakamoto N, Naito S, Kumazawa J, et al. Prophylactic intravesical instillation of mitomycin C and cytosine arabinoside for prevention of recurrent bladder tumors following surgery for upper urinary tract tumors: a prospective randomized study. Int J Urol. 2001 May;8(5):212-6. 13. Azemar MD, Comperat E, Richard F, et al. Bladder recurrence after surgery for upper urinary tract urothelial cell carcinoma: frequency, risk factors, and surveillance. Urol Oncol. 2011 MarApr;29(2):130-6.



14. Catto JW, Yates DR, Rehman I, et al. Behavior of urothelial

nephroureterectomy: a series from the upper tract urothelial

Dec;50(3):623-4. 25. Shelley MD, Court JB, Kynaston H, et al. Intravesical Bacillus Calmette-Guerin in Ta and T1 Bladder Cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2000(4):CD001986. 26. Redelman-Sidi G, Glickman MS, Bochner BH. The mechanism of action of BCG therapy for bladder cancer-a current perspective. Nat Rev Urol. 2014 Mar;11(3):153-62. 27. Burger M, Catto JW, Dalbagni G, et al. Epidemiology and risk factors of urothelial bladder cancer. Eur Urol. 2013 Feb;63(2):234-41.

57

12-03-15 10:46

L i p o s a r c o o m v a n h e t sc r o t u m

Case report. Liposarcoom van het scrotum A.F. Albersen, R.A. van Dijk, E.J.T. Krul en E.A. Heldeweg*

Samenvatting Het liposarcoom in het scrotum is een zeldzame aandoening. Aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling zijn veelal gebaseerd op case reports en expert opinions. Tijdige diagnose en adequate behandeling maken de ziekte lokaal controleerbaar en vergroten de kans op curatie. Chirurgische resectie is de hoeksteen van de behandeling. Bij goed gedifferentieerde liposarcomen van het scrotum kan worden volstaan met radicale resectie met beperkte marges. Deze lipo sarcomen metastaseren niet, maar hebben een grote kans op lokaal recidief. De follow-up moet dan ook hierop gericht zijn. Adjuvante radiotherapie verlaagt mogelijk de kans op een lokaal recidief zonder effect op de overall survival. Trefwoorden: laaggradig liposarcoom, scrotum

Summary Liposarcoma of the scrotum The liposarcoma of the scrotum is a rare condition. Recommendations regarding diagnostics and treatment are mostly based upon case reports and expert opinions. Early diagnosis and accurate treatment benefit local control and increase the chance of curation. Surgical resection is the mainstay of treatment. In low grade liposarcomas of the scrotum a radical resection with limited margins is sufficient. These liposarcomas do not metastasize, but have a high incidence of local recurrence. Therefore, the follow up should be aimed at early detection of local recurrence. Adjuvant radiotherapy probably reduces the risk of local recurrence without having an effect on overall survival. Keywords: low grade liposarcoma, scrotum

Introductie Het liposarcoom van het scrotum is een zeldzame entiteit. De aanbevelingen met betrekking tot diagnostiek en behandeling zijn daarom veelal gebaseerd op casuïstiek en expert opinions.1

*

drs. A.F. Albersen, aios urologie, Academisch Medisch

Centrum, Amsterdam drs. R.A. van Dijk, aios radiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam dr. E.J.T. Krul, radioloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam drs. E.A. Heldeweg, uroloog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Correspondentie [email protected]

58


Tijdige diagnose en adequate behandeling maken de ziekte lokaal controleerbaar en vergroten de kans op curatie. Deze casus beschrijft een liposarcoom in het scrotum van ruim 2 kg bij een vitale 69-jarige man. De casus wordt gevolgd door een uiteenzetting van aanbevelingen vanuit de literatuur. Casus Een 69-jarige man is bekend op de polikliniek Urologie in verband met een symptomatische hydrocele links, waarvoor hij een operatieve correctie ondergaat in 2008. Vanaf juni 2011 klaagt patiënt over lichte zwelling in het scrotum aan de contralaterale zijde. Bij lichamelijk onderzoek wordt aanvankelijk opnieuw gedacht aan een hydrocele. Er zijn op dat moment geen pijnklachten, geen tekenen van infectie en geen mechanische bezwaren. In overleg met patiënt wordt besloten tot een afwachtend beleid. In maart 2012 wordt patiënt teruggezien op de polikliniek in verband met toename van de zwelling. Omdat patiënt op dat moment geen interventies wenst, wordt geen aanvullend onderzoek ingezet. In oktober 2012 meldt patiënt zich met mechanische klachten bij de inmiddels fors in omvang toegenomen zwelling scrotaal, met een maximale diameter van ruim 20 cm. Het betreft een vastelastische zwelling, goed afgrensbaar van de huid, diafanie negatief. De rechter testis en funiculus kunnen niet worden geïdentificeerd. Bij echografie wordt een met vetweefsel gevuld scrotum van mogelijk intraabdominale origine gezien. De testes vertonen geen afwijkingen. Aangezien het beeld in eerste instantie verdacht is voor een grote hernia scrotalis, wordt een CT-scan verricht ter nadere diagnosticering. Op de scan wordt een hypodense massa met verdikte schotten beschreven, zonder aanwijzingen voor hernia scrotalis. Het beeld past bij een lipomateuze tumor, waarbij differentiaaldiagnostisch wordt gedacht aan een liposarcoom. Er zijn op dat moment geen aanwijzingen voor locoregionale, inguïnale, mesenteriale, para-aortale of para-iliacale lymfadenopathie. Het retroperitoneum vertoont geen afwijkingen. Besloten wordt een operatieve exploratie te verrichten via een inguïnoscrotale incisie rechts, met als doel de afwijking te verwijderen. Peroperatief wordt de funiculus vanuit inguïnaal vervolgd tot in een scherp begrensde lipomateuze tumor in het scrotum rechts. Er wordt besloten de lipomateuze tumor niet te openen om de testis te identificeren, gezien het feit dat het mogelijk een liposarcoom betreft. De funiculus kan met een ruiTijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

A

1

1

2

2

3

*

3

r.t.

l.t .

1

B

*

2

3

Figuur 1. CT-abdomen (A sagittaal, B coronaal; corresponderende segmenten 1 t/m 3 axiaal). Zeer forse heterogene, hypodense massa uitgaande van de rechter scrotumhelft met multipele verdikte septae en een lipomateus aspect met 75 Hounsfield Units (kwantitatieve schaal voor het beoordelen van densiteiten op CT-scans). De rechter funiculus (*) is goed te vervolgen tot aan de rechter testis (r.t.), die een normaal aspect vertoont en vergelijkbaar is met de linker testis (l.t.) die gecomprimeerd wordt in het scrotum.

me marge ten opzichte van de tumor worden doorgenomen. Vervolgens wordt de tumor optisch radicaal en met meenemen van de rechter testis verwijderd. Het totale gewicht van de tumormassa bedraagt ruim 2 kg. De patholoog concludeert dat het een goed gedifferentieerd liposarcoom betreft met een maximale diameter van 22 cm. In het weefsel wordt een testikel herkend 1 zonder afwijkingen. Het funiculusresectievlak is vrij van tumor. De casus wordt nabesproken in het multidisciplinair oncologisch team. Geconcludeerd wordt dat, na radicale resectie, adjuvante radiotherapie geen overlevings-

winst geeft, maar wel invloed kan hebben op het ontstaan van een eventueel lokaal recidief. Voorts wordt geadviseerd eenmaal een controle-MRI-scan te verrichten vier maanden na de resectie, en vervolgens alleen bij klinische verdenking op een recidief. Patiënt ziet af van adjuvante radiotherapie. Nu, twee jaar later, is hij nog altijd vrij van recidief. Bespreking Epidemiologie

Liposarcomen vormden 12% van alle wekedelentumoren die tussen 2000 tot 2008 in Nederland werden gediagnosticeerd. Slechts 2% hiervan was gelokaliseerd in het mannelijk geslachtsorgaan. Het scrotale liposarcoom komt op alle leeftijden voor met een piekincidentie tussen 45 en 69 jaar.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek

Figuur 2. Peroperatief gemaakte foto van het resectiepreparaat. Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2


De meerderheid, ruim 80%, van de extratesticulaire tumoren, is benigne en ontstaat uit de funiculus spermaticus. Meestal betreft dit een lipoom.3 Bij een asymptomatische zwelling in het scrotum wordt vaak in eerste instantie gedacht aan een hydrocele of hernia scrotalis. De differentiaaldiagnose van zwelling in het scrotum is echter uitgebreid, en het is dan ook van groot belang om een grondige anamnese en een adequaat lichamelijk onderzoek te verrichten. 59

12-03-15 10:46

L i p o s a r c o o m v a n h e t sc r o t u m

Typerend voor een wekedelenmaligniteit is groei in een relatief lang bestaande laesie en het ontbreken van een uitlokkende factor, zoals trauma of infectie. Daarbij dient gelet te worden op een positieve familieanamnese voor predisponerende factoren, zoals neurofibromatosis, familiair retinoblastoom en het Li-Fraumenisyndroom of eventuele locoregionale radiotherapie in de voorgeschiedenis.4 Bij het lichamelijk onderzoek moet men gealarmeerd worden door groeiende laesies groter dan 5 cm, al dan niet met tekenen van weefseldestructie, lymfadenopathie en zwelling onder het niveau van de oppervlakkige spierfascie. Radiologisch onderzoek

Echografie is het aangewezen onderzoek om in het kader van palpabele afwijkingen in het scrotum te differentiëren tussen cysteuze of solide componenten. In het geval van een wekedelentumor wordt een heterogene, hypo-echoïsche afgekapselde massa geïdentificeerd met soms gebieden van necrose of discrete calcificaties. De laesies hebben voornamelijk een hypervasculaire ongeorganiseerde structuur, maar kunnen ook hypovasculair of zelfs avasculair zijn. MRI is de beste modaliteit voor nadere diagnosticering en lokale stagering van de wekedelentumor. Het liposarcoom kenmerkt zich als een massa met een variabele hoeveelheid vetweefsel en verdikte hypo-intense septae waarbij er soms sprake kan zijn van een cysteuze, nodulaire of glandulaire component.5 Een lipoom daarentegen bestaat uit homogeen vetweefsel zonder aankleuring. MRI kan differentiëren tussen benigne en maligne wekedelentumoren met een sensitiviteit van 73-91% en een specificiteit van 72-97%.6 Een CT-scan kan worden gebruikt voor het disseminatieonderzoek, dat is aangewezen bij hooggradige liposarcomen. Biopsie

Bij een wekedelentumor is preoperatief histopathologisch onderzoek alleen geïndiceerd wanneer een wekedelenmassa zonder de specifieke karakteristieken van een lipoom of goed gedifferentieerd liposarcoom wordt gevonden. Een biopt is dan van belang om de wekedelentumor te onderscheiden waar een andere dan gebruikelijke behandeling zou moeten plaatsvinden, zoals bij een hooggradig liposarcoom.2 Neoadjuvante therapie

Neoadjuvante therapie bij laaggradige liposarcomen is niet geïndiceerd. Bij verdenking op een hooggradige tumor kan neoadjuvante radiotherapie of chemotherapie overwogen worden, indien wordt ingeschat dat een radicale resectie niet mogelijk is. Er is tot op heden onvoldoende bewijs om het gebruik van neoadjuvante chemotherapie buiten studieverband te onderbouwen.7 60


Neoadjuvante radiotherapie zou mogelijk een lager lokaal recidiefpercentage geven bij de grotere sarcomen en mogelijk minder morbiditeit dan postoperatieve radiotherapie.2 Chirurgie

Bij het opstellen van een behandelplan is aanbevolen om iedere verdenking op een wekedelenmaligniteit te overleggen in een multidisciplinair oncologisch team, waarvan ten minste een van de teamleden lid is van de Nederlandse Werkgroep Weke-Delen Tumoren (NWWDT). De hoeksteen van de behandeling is een radicale resectie: een ‘en-bloc’resectie van de tumor met een marge van ten minste 2 cm gezond weefsel. Bij verdenking op een goed gedifferentieerd liposarcoom kan worden volstaan met een radicale resectie met marginale grenzen.8 Pathologie

Uiteindelijk zal de patholoog de definitieve diagnose stellen. Van belang is het soort wekedelenmaligniteit, de differentiatiegraad en de radicaliteit. Liposarcomen worden histologisch geclassificeerd in goed gedifferentieerd, gededifferentieerd, myxoïd en pleiomorf. De laatste vormen hebben een slechtere prognose.6 Adjuvante therapie

Zowel bij hooggradige als laaggradige liposarcomen lijkt het aannemelijk dat adjuvante uitwendige radiotherapie leidt tot reductie van de kans op een lokaal recidief. Er is bij laaggradige tumoren geen effect aangetoond op de overall survival.9 Goed gedifferentieerde liposarcomen retroperitoneaal of in de funiculus spermaticus hebben een hoge kans op lokaal recidief. Dit kan een extra argument zijn voor adjuvante radiotherapie.2 Bij een laaggradig wekedelensarcoom waarbij preoperatieve diagnostiek volgens de richtlijnen is verricht, en die zonder ‘spill’ en met een (histologisch bevestigde) R0-resectie verwijderd is, wordt adjuvante behandeling niet aanbevolen.7 Follow-up

Goed gedifferentieerde liposarcomen hebben de neiging lokaal te recidiveren na marginale resectie, maar zullen niet metastaseren.10 De kans op een recidief varieert tussen de 46 en 57%.11 De follow-up moet dan ook gericht zijn op het vroegtijdig opsporen van een lokaal recidief om de kans op een radicale reresectie te maximaliseren en zo de schade aan omliggend weefsel te beperken. Het wordt aanbevolen om vier maanden postoperatief ter controle een MRI-scan te verrichten van het operatiegebied. Vervolgens is beeldvorming, in het geval van oppervlakkige tumoren, alleen geïndiceerd bij een afwijkend lichamelijk onderzoek. Er is geen consensus Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

SvS-92x135.qxp

▼

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Xofigo® 1000 kBq/ml oplossing voor injectie Samenstelling: Werkzame stof: radium Ra-223 dichloride (radium-223 dichloride, 1000 kBq/ml, op de referentiedatum overeenkomend met 0,53 ng radium-223). Elke injectieflacon bevat 6 ml oplossing (op de referentiedatum 6,0 MBq radium-223 dichloride). Hulpstoffen: Water voor injecties, natriumcitraat, natriumchloride, zoutzuur verdund. Indicatie: Behandeling van volwassenen met castratieresistent prostaatcarcinoom, symptomatische botmetastasen en geen bekende viscerale metastasen. Xofigo dient alleen te worden toegediend door personen die bevoegd zijn om met radioactieve geneesmiddelen te werken binnen een hiertoe aangewezen klinische setting. Contra-indicaties: Er zijn geen contraindicaties bekend. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Beenmergsuppressie, met name trombocytopenie, neutropenie, leukopenie en pancytopenie, is gemeld. Hematologische evaluatie van patiënten moet uitgevoerd worden bij aanvang van de behandeling en vóór elke volgende dosis. Indien er binnen 6 weken na de laatste toediening van Xofigo geen herstel van het absolute aantal neutrofielen (ANC) en de hemoglobine is opgetreden, ondanks het ontvangen van standaard zorg, mag de behandeling met Xofigo alleen worden voortgezet na een zorgvuldige afweging van de voordelen en risico’s. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten met tekenen van verminderde beenmergreserve, bijv. na een eerdere cytotoxische chemotherapie en/of radiotherapie (EBRT, external beam radiation therapy) of patiënten met gevorderde diffuse infiltratie van het bot (EOD4; ‘superscan’), aangezien er een verhoogde incidentie van hematologische bijwerkingen zoals neutropenie en trombocytopenie is waargenomen. Beperkte beschikbare gegevens geven aan dat patiënten die chemotherapie krijgen nadat ze met Xofigo zijn behandeld, een vergelijkbaar hematologisch profiel hadden vergeleken met patiënten die chemotherapie kregen na placebo. Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa: omdat Xofigo via de feces wordt uitgescheiden, kan straling leiden tot een verergering van acute inflammatoire darmziekten. Daarom dient Xofigo alleen te worden toegediend na zorgvuldige afweging van de voordelen en risico’s bij deze patiënten. Bij patiënten met onbehandelde, dreigende of al aanwezige ruggenmergcompressie dient behandeling met standaardzorg volgens klinische indicatie te worden voltooid voordat de behandeling met Xofigo wordt gestart of hervat. Bij patiënten met botfracturen dienen de fracturen orthopedisch te worden gestabiliseerd voordat de behandeling met Xofigo wordt gestart of hervat. Bij patiënten die behandeld werden met bisfosfonaten en Xofigo kan een verhoogd risico op de ontwikkeling van osteonecrose van de kaak (ONJ) niet uitgesloten worden. In de fase III-studie zijn gevallen van ONJ gemeld bij 0,67% van de patiënten (4/600) in de Xofigo-arm in vergelijking met 0,33% van de patiënten (1/301) in de placeboarm. Alle patiënten met ONJ waren echter eerder of gelijktijdig aan bisfosfonaten blootgesteld en hadden eerder chemotherapie gehad. Xofigo draagt bij aan de totale cumulatieve hoeveelheid straling waaraan patiënten op de lange termijn worden blootgesteld en kan dan ook gepaard gaan met een verhoogd risico op kanker en erfelijke defecten. Er zijn geen gevallen gemeld van Xofigo-geïnduceerde kanker in de klinische studies met een follow-upperiode tot en met drie jaar. Afhankelijk van het toegediende volume kan dit geneesmiddel tot maximaal 2,35 mmol (54 mg) natrium per dosis bevatten. Bijwerkingen: Zeer vaak: trombocytopenie, diarree, braken, misselijkheid; Vaak: neutropenie, pancytopenie, leukopenie, injectieplaatsreacties; Soms: lymfopenie. Handelsvorm: Injectieflacon met 6 ml oplossing voor injectie. Nummer van de vergunning: EU/1/13/873/001. Vergunninghouder: Bayer Pharma AG, 13342 Berlijn, Duitsland. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel. 0297 280 666. Afleveringstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC: 01/2015. Versie: januari 2015. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag beschikbaar.

11-07-2005

16:37

Pagina 1

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

Referenties 1. SmPC Xofigo® (radium Ra-223 dichloride), 2013. 2. Parker C, et al. N Engl J Med. 2013;369(3):213-223.

radium Ra 223 dichloride

1503-NL122_Xofigo Bijsluiter TvU_90x132.indd 1

www.spierenvoorspieren.nl

10-03-15 10:39

VAKINFORMATIE KOOP JE BIJ DE SPECIALIST • Meer dan 2.000 producten voor professionals en studenten in de zorg • Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, e-learnings, web-tv’s en meer

Ga direct naar www.bsl.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.


12-03-15 10:32

Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg harde capsules Verkorte SPC

Verkorte productinformatie Xtandi™ (enzalutamide) 40 mg zachte capsules Samenstelling: Elke capsule bevat 40 mg enzalutamide. Therapeutische indicatie: De behandeling van volwassen mannen met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker die asymptomatisch of licht symptomatisch zijn na falen van androgeendeprivatietherapie en voor wie behandeling met chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is; de behandeling van volwassen mannen met gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij wie de ziekte progressief was tijdens of na behandeling met docetaxel. Dosering en wijze van toediening: De aanbevolen dosis is 160 mg enzalutamide (vier capsules van 40 mg) als eenmaal daagse orale dosis met of zonder voedsel. Bij patiënten die niet operatief zijn gecastreerd, dient chemische castratie met een LHRH-analoog tijdens de behandeling te worden voortgezet. Bij een ≥ Gr 3 toxiciteit of onverdraaglijke bijwerking, dient de behandeling gedurende een week gestopt te worden of tot symptomen verbeteren tot ≤ graad 2. Voorzichtigheid is geboden bij matige leverinsufficiëntie en gebruik is niet aanbevolen bij ernstige leverinsufficiëntie. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige nierinsufficiëntie of terminale nierziekte. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor enzalutamide of een van de hulpstoffen; vrouwen die zwanger zijn of kunnen worden. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een voorgeschiedenis van insulten of andere predisponerende factoren. Tevens kan het risico op insulten groter zijn bij gelijktijdig gebruik van insultdrempel verlagende geneesmiddelen. Xtandi is een krachtige enzyminductor en kan leiden tot verlies van werkzaamheid van geneesmiddelen die gevoelige substraten zijn van CYP2B6, CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, of UGT1A1. Een evaluatie van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen dient uitgevoerd te worden bij de start van behandeling. Gelijktijdig gebruik dient over het algemeen vermeden te worden als het therapeutische effect van deze geneesmiddelen van groot belang is voor de patiënt en dosisaanpassingen niet makkelijk uitgevoerd kunnen worden op basis van monitoring van werkzaamheid of plasma concentraties. Bij gelijktijdig gebruik dienen patiënten beoordeeld te worden op het mogelijke verlies van farmacologische effecten (of toename van de effecten in gevallen waarbij actieve metabolieten worden gevormd) tijdens de eerste maand van behandeling met Xtandi. Indien nodig dient een dosisaanpassing overwogen te worden. Effecten op enzymen kunnen gedurende een maand of langer na het stoppen met Xtandi aanhouden. Een geleidelijke dosisverlaging van het gelijktijdig toegediende geneesmiddel kan noodzakelijk zijn wanneer er wordt gestopt met de Xtandi behandeling. Gelijktijdige toediening met warfarine en coumarine-achtige anticoagulantia dient te worden vermeden en bij gelijktijdige toediening met een door CYP2C9 gemetaboliseerde anticoagulans dient extra INR monitoring te worden uitgevoerd. Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat in de klinische studies geen patiënten ingesloten werden met een recent MI (in de voorgaande 6 maanden) of onstabiele angina (in de voorgaande 3 maanden), hartfalen klasse III of IV van de NYHA behalve bij een LVEF ≥ 45%, bradycardie of ongecontroleerde hypertensie. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van of risico op QT-verlenging en bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken die mogelijk het QT-interval kunnen verlengen, dient de arts de baten/risicoverhouding, inclusief de kans op torsade de pointes, te evalueren voorafgaand aan de start van Xtandi. De veiligheid en werkzaamheid van Xtandi in combinatie met chemotherapie zijn niet vastgesteld. Patiënten met fructose-intolerantie dienen Xtandi niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdige toediening met sterke CYP2C8 remmers dient vermeden te worden. Indien niet mogelijk dient de dosering Xtandi in combinatie met remmers verlaagd te worden naar 80 mg. Naast verwachte interactie met geneesmiddelen die gevoelige substraten zijn van CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2 of UGT1A1, kunnen P-gp, MRP2, BCRP en OAT1B1 ook geïnduceerd worden. Geneesmiddelen met een nauw therapeutisch bereik die substraten zijn voor P-gp dienen met voorzichtigheid gelijktijdig gebruikt te worden. Bijwerkingen: zeer vaak (≥ 1/10) vermoeidheid, hoofdpijn, opvliegers, hypertensie; vaak (≥ 1/100 tot < 1/10) gynaecomastie, restless leg syndroom, angst, geheugenstoornissen, amnesie, aandachtsstoornis, droge huid, pruritus, fracturen, vallen; soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100) cognitieve aandoeningen, leukopenie, neutropenie, visuele hallucinaties, insult; niet bekend: QT verlenging. Aard en inhoud van de verpakking: Een kartonnen etui met daarin blisterverpakkingen met 28 zachte capsules. Elke doos bevat 4 etuis (112 zachte capsules). Afleverstatus: UR. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden. Telefoonnummer: 071-5455854 Fax: 071-5455850. Datum SmPC: 16 januari 2015.

Benaming: Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg. Samenstelling: bevat per capsule 8 mg resp. 4 mg silodosine. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Behandeling van de tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie (BPH). Dosering: dagelijks één capsule Silodyx 8 mg. Bij patiënten met een matig-ernstige nierfunctiestoornis (CLCR CR ≥ 30 tot < 50 ml/min) wordt een startdosis van eenmaal daags 4 mg aanbevolen, wat na één week behande-ling kan worden verhoogd tot eenmaal daags 8 mg, afhankelijk van de respons van de individue-le patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Zeer vaak: retrograde ejaculatie of anejaculatie (23%). Vaak: verstopte neus, diarree, duizeligheid, orthostatische hypotensie (1,2%). Soms: verminderd libido, misselijkheid, droge mond, erectiestoornissen, tachycardie, hypotensie, afwijkende leverfunctie-testen, huiduitslag, pruritus, urticaria, geneesmiddelenerupties. Niet bekend: syncope, Floppy Iris Syndroom. Waarschuwingen: Bij sommige patiënten die α1-blokkers gebruiken of vroeger ge-bruikt hebben, is tijdens cataractchirurgie IFIS (een variant van het kleine-pupilsyndroom) waar-genomen. Het starten van de behandeling met Silodyx wordt niet aanbevolen bij patiënten: voor wie cataractchirurgie gepland is, met orthostatische hypotensie, met een ernstige nierfunctie-stoornis (CLCR < 30 ml/min) of met een ernstige leverfunctiestoornis. Vóór de start van de be-handeling prostaatcarcinoom uitsluiten. Niet gelijktijdig gebruiken met andere α-blokkers of krachtige CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol of ritonavir). RVG-nummers: 8 mg: EU/1/09/607/0011, 4 mg: EU/1/09/607/004 Afleverstatus: uitsluitend recept Registratie-houder: Recordati Ireland Ltd., Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Ierland. Informatie: Zambon Nederland B.V. Datum: November 2013. Voor volledige productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde samenvatting van de kenmerken van het product. Deze is op te vragen bij Zambon Nederland B.V. tel: 033-4504370 en is tevens beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/. Referenties 1. Lepor H. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia: Insights From MedicalTherapy for the Disease. Rev Urol 2009;11 (suppl 1):S9–S13 2. Michel MC. The Pharmacological Profi le of the _1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin. Eur Urol Suppl 2010;9:486-90. 3. Roehrborn CG. Effi cacy of _-Adrenergic Receptor Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Rev Urol 2009;11(Suppl 1):S1-8. 4. Chapple CR. et al. Eur Urol 2011;59:342-52 5. Marks LS. et al Rapid Effi cacy of the Highly Selective _1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin in Men With Signs and Symptoms of Benign Prostatic Hyperplasia: Pooled Results of 2 Phase 3 Studies. J Urol 2009;181:2634-40. 6. Gittelman MC. et al. Eff ect of silodosin on specifi c urinary symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: analysis of international prostate symptom scores in 2 phase III clinical studies. J Urol 2011;3:1-5. 7. CHMP assessment report for Silodyx, January 2010 8. SmPC Silodyx 8 mg 9. MacDiarmid SA. et al. Lack of pharmacodynamic interaction of silodosin, a highly selective alpha1a-adrenoceptor antagonist, with the phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafi l and tadalafi l in healthy men. Urology 2010;75(3):520-5.

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Referenties: 1. Kerst JM et al., NVMO-commissie BOM, Med Oncol 2014;17(7):5759; 2. Xtandi Summary of Product Characteristics, 16 januari 2015; 3. Beer TM et al. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1405095. 15-XTA-002A

Verkorte productinformatie Betmiga 50 mg tabletten met verlengde afgifte

Naam van het geneesmiddel: Firmagon 80 en 120 mg. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: 80 of 120 mg degarelix (als acetaat) per flacon. Farmaceutische vorm: Poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. Therapeutische indicaties: Hormoonafhankelijke prostaatkanker in een vergevorderd stadium. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Langetermijnbehandeling met androgeendeprivatie kan een verlenging van het QT-interval tot gevolg hebben. Er is geen onderzoek verricht bij patiënten met een gecorrigeerd QT-interval >450 msec, bij patiënten met een voorgeschiedenis van of risico van torsades de pointes; en bij patiënten met concomiterende geneesmiddelen die het QT-interval zouden kunnen verlengen. Daarom dient bij dergelijke patiënten de benefit/ risk ratio zorgvuldig te worden afgewogen. Een gedetailleerde QT-studie heeft aangetoond dat degarelix geen intrinsiek effect op het QT/QTc-interval heeft. Wegens het ontbreken van gegevens dient men ook voorzichtig te zijn bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Er wordt geadviseerd de leverfunctie regelmatig te controleren bij patiënten met een vermoede of bekende leverfunctiestoornis. Lange periodes van testosterononderdrukking bij mannen zullen gevolgen hebben voor de botdichtheid. Bij mannen die een orchidectomie hebben ondergaan of die behandeld zijn met een GnRH-agonist is een vermindering van de glucosetolerantie geconstateerd. Er kan een ontwikkeling of verergering van diabetes optreden; bij diabetespatiënten kan het daarom nodig zijn de bloedsuikerspiegel regelmatiger te controleren. Van androgeenderivatie therapie is bekend dat cardiovasculaire bijwerkingen op kunnen treden. Daarom moeten alle cardiovasculaire risicofactoren in acht worden genomen. Bijwerkingen: Zeer vaak: opvliegers en bijwerkingen op de plaats van injectie. Vaak: anemie, gewichtstoename, insomnia, duizeligheid, hoofdpijn, diarree, misselijkheid, verhoogde levertransaminase, hyperhidrosis, uitslag, pijn en klachten van het bewegingsapparaat, gynaecomastie, testiculaire atrofie, impotentie, rillingen, pyrexie, vermoeidheid, griepachtige ziekte. Verder soms o.a. hartritmestoornissen en nierbeschadiging. Zelden hartfalen, hartinfarct of anafylactische reactie. Zeer zelden: ernstige bijwerkingen op de plaats van injectie. Registratiehouder: Ferring Pharmaceuticals A/S, Denemarken. Voor contact: Ferring B.V., Polarisavenue 130, 2132 JX Hoofddorp. Afleverstatus: U.R. Datum tekst: December 2014

▼Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via de website van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb (www.lareb.nl). Samenstelling: Elke tablet met verlengde afgifte bevat 50 mg mirabegron. Farmacotherapeutische categorie: Middelen bij urine-incontinentie, Urinaire antispasmodica, ATC-code: G04BD12. Indicatie: Symptomatische behandeling van aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie zoals deze kunnen voorkomen bij volwassen patiënten met het overactieve blaas (OAB) syndroom. Dosering: Aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 50 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. De tablet dient niet te worden gekauwd, gedeeld of fijngemaakt. Zie de volledige SmPC voor aanbevelingen voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Mirabegron dient niet gebruikt te worden bij kinderen jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Betmiga is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen bij patiënten met eindstadium nierfalen (of patiënten die hemodialyse nodig hebben), ernstige leverinsufficiëntie of ernstige ongecontroleerde hypertensie. Betmiga wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie gecombineerd met sterke CYP3A-remmers. Zie de volledige SmPC voor overige aanbevelingen voor patiënten met nierinsufficiëntie of leverinsufficiëntie al dan niet gecombineerd met sterke CYP3Aremmers. Voorzichtigheid bij gebruik bij patiënten met een voorgeschiedenis van QT-intervalverlenging of die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat ze het QT-interval verlengen. Voorzichtigheid bij patiënten met klinisch significante blaasuitgangsobstructie of die behandeld worden met antimuscarinica voor OAB i.v.m. risico op urineretentie. Betmiga wordt niet aanbevolen tijdens zwangerschap of bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie toepassen. Betmiga dient niet gebruikt te worden tijdens borstvoeding. Interacties: Er worden geen klinisch relevante geneesmiddeleninteracties verwacht tussen mirabegron en geneesmiddelen die één van de CYP-isozymen of transporteiwitten remmen, induceren of hiervoor een substraat vormen, met uitzondering van het remmend effect van mirabegron op het metabolisme van CYP2D6-substraten. Mirabegron is een matige en tijdsafhankelijke remmer van CYP2D6 en een zwakke remmer van CYP3A. Er is geen doseringsaanpassing nodig indien toegediend met CYP2D6-remmers of bij slechte CYP2D6-metaboliseerders. Voorzichtigheid is geboden als mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen met een smalle therapeutische index en die in belangrijke mate worden gemetaboliseerd door CYP2D6, zoals thioridazine, antiaritmica type 1C (bijv. flecaïnide, propafenon) en tricyclische antidepressiva (bijv. imipramine, desipramine). Voorzichtigheid is ook geboden indien mirabegron gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-substraten waarvan de dosis afzonderlijk wordt getitreerd. Mirabegron is een zwakke remmer van P-gp. Bij patiënten waar gestart wordt met een combinatie van Betmiga en digoxine, dient in eerste instantie de laagste dosering voor digoxine te worden voorgeschreven. Serumconcentraties van digoxine dienen te worden gemonitord en gebruikt voor titratie van de digoxinedosering. Wanneer Betmiga gecombineerd wordt met gevoelige P-gp-substraten zoals dabigatran, dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot remming van P-gp door mirabegron. Zie voor interacties ook bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en de volledige SmPC. Bijwerkingen:Vaak: urineweginfectie, tachycardie; Soms: vaginale infectie, cystitis, palpitaties, atriumfibrilleren, dyspepsie, gastritis, urticaria, huiduitslag, maculaire uitslag, papulaire uitslag, pruritus, gewrichtszwelling, vulvovaginale pruritus, verhoogde bloeddruk, GGT verhoogd, ASAT verhoogd, ALAT verhoogd; Zelden: ooglid-oedeem, lip-oedeem, leukocytoclastische vasculitis, purpura, angio-oedeem. Betmiga is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Raadpleeg volledige productinformatie (SmPC) op www.astellas.nl Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62, 2333 BE Leiden Nederland, tel 071-5455854. Datum: 28 november 2014 (gebaseerd op SmPC van 19 november 2014) 14-MIR-028B Referentie: 1. Betmiga Samenvatting van de Productkenmerken, 19 november 2014.

671240_FER_Firmagon_SMPC_90x132.indd 1 Urologie_1502 advertenties.indd 60

03-03-15 08:32 ASBE1462.v1 VPI 90132.indd 1

10-12-14 17:13 12-03-15 10:32

over het precieze interval, maar geadviseerd wordt om met regelmaat anamnese en lichamelijk onderzoek te herhalen gedurende tien jaar.2 Discussie In retrospectief had zowel de initiële anamnese als het lichamelijk onderzoek zorgvuldiger moeten worden uitgevoerd. Dit had kunnen leiden tot vroegere beeldvorming en diagnose, waardoor de kans op een radicale resectie zou zijn vergroot, met een lagere kans op lokaal recidief in de toekomst. In plaats van CT had beter MRI plaats kunnen vinden. Gezien de verdenking op een hernia scrotalis, is gekozen voor CT. Dit onderstreept nogmaals het belang van een zorgvuldige klinische evaluatie. Afhankelijk van de uitslag van de MRI-scan, had een preoperatieve biopsie overwogen moeten worden. Bij een hooggradig liposarcoom was immers neoadjuvante behandeling geïndiceerd om de kans op een radicale resectie te vergroten. Dit had voorbesproken moeten worden in een MDO met een lid van de NWWDT. Dit alles gezegd hebbende, kunnen we achteraf vaststellen dat de uiteindelijke behandeling in deze casus adequaat is geweest.

een lokaal recidief, maar heeft bij laaggradige liposarcomen geen effect op de overleving. De kans op lokaal recidief is significant en de follow-up moet dan ook gericht zijn op herkenning hiervan. Literatuur 1. Flugstad DL, Wilke CP, McNutt MA, et al. Importance of surgical resection in the successful management of soft tissue sarcoma. Arch Surg 1999;134:856-61. 2. www.oncoline.nl/wekedelentumoren. 2014. 3. Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn IA. From the archives of the AFIP: extratesticular scrotal masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2003;23:215-40. 4. Rosenthal TC, Kraybill W. Soft tissue sarcomas: integrating primary care recognition with tertiary care center treatment. Am Fam Physician 1999;60:567-72. 5. Moskovic E. Soft tissue sarcomas. Imaging in oncology. 2nd ed. London: Taylor and Francis; 2004. 6. Fletcher CDM. Diagnostic histopathology of tumors. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2014. 7. Gortzak E, Azzarelli A, Buesa J, et al. A randomised phase II study on neo-adjuvant chemotherapy for ‘high-risk’ adult soft-tissue sarcoma. Eur J Cancer. 2001;37:1096-1103. 8. Yang YJ, Damron TA, Cohen H, Hojnowski L. Distinction of welldifferentiated liposarcoma from lipoma in two patients with

Conclusie Uit deze casus en de literatuur kan worden gecon cludeerd dat een goede anamnese en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek essentieel zijn bij het diagnos ticeren en behandelen van het liposarcoom. Radicale resectie is de hoeksteen van de behandeling. Preoperatieve biopten dienen overwogen te worden bij grote tumoren zonder specifieke kenmerken van een lipoom of goed gedifferentieerd liposarcoom. Bij hooggradige liposarcomen kan neoadjuvante therapie overwogen worden. Adjuvante radiotherapie verlaagt de kans op



multiple well-differentiated fatty masses. Skeletal Radiol. 2001;30:584-9. 9. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol. 1998;16:197-203. 10. Evans HL. Atypical lipomatous tumor, its variants, and its combined forms: a study of 61 cases, with a minimum follow-up of 10 years. Am J Surg Pathol 2007;31:1-14. 11. Coleman J, Brennan MF, Alektiar K, Russo P. Adult spermatic cord sarcomas: management and results. Ann Surg Oncol. 2003;10:66975.

61

12-03-15 10:46

P a t i ë n t m e t p o o r t m e t a s t a se n n a ee n r o b o t g e a ss i s t ee r d e r a d i c a l e c y s t ec t o m i e

Case report. Patiënt met poortmetastasen na een robotgeassisteerde radicale cystectomie F.C. Lely, N. van Casteren, D.L. Liem en R.I. Nooter

Samenvatting Radicale cystectomie (RC) is de gouden standaard voor spierinvasieve en hooggradige niet-spierinvasieve therapieresistente blaastumoren. Er wordt steeds meer gestreefd radicale cystectomie minimaal invasief te doen, bijvoorbeeld robotgeassisteerd (RARC). De oncologische risico’s hiervan worden nog onderzocht, evenals de chirurgische complicaties; deze risico’s lijken echter niet significant te verschillen van die van een open radicale cystectomie. Een poortmetastase na RARC is een zeldzame complicatie. De kans op het ontwikkelen daarvan lijkt niet groter dan de kans op het ontwikkelen van wondmetastasen na open chirurgie (1%). Er is nog geen evidencebased behandeling van poortmetastasen. Wij presenteren een casus met poortmetastasen na RARC. Trefwoorden: urotheelcarcinoom, radicale cystectomie, robot geassisteerde radicale cystectomie, poortmetastasen

Summary Patient with port-site metastases after robot assisted radical cystectomy Radical cystectomy is the golden standard for muscle invasive and non-muscle invasive high grade therapy resistant bladder carcinoma. Minimally invasive treatment is being explored, for example the robot assisted radical cystectomy (RARC). The oncological risks are yet to be determined, as well as the surgical complications but they do not seem to differ from the risks of open cystectomy. Port-site metastasis is a very rare complication of RARC. The chance of develop ing this complication appears to be comparable to the chance of developing wound metastases after open cystectomy (1%). There is no evidence-based treatment of port-site metastasis. We present a case with port-site metastases after RARC.

*

drs. F.C. Lely, aios urologie, Polikliniek Urologie,

Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam dr. N. van Casteren, uroloog, afdeling Urologie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam dr. D.L. Liem, uroloog, afdeling Urologie, Vlietland Ziekenhuis, Schiedam drs. R.I. Nooter, uroloog, afdeling Urologie, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam Correspondentie [email protected]

62


Keywords: urothelial carcinoma, radical cystectomy, robot assist ed radical cystectomy, port-site metastases

Introductie Urotheelcarcinoom (UC) is de vierde meest voorkomende maligniteit in de algemene populatie. Van alle blaastumoren bestaat 90-95% uit UC; hiermee is dit de meest voorkomende maligniteit van de urinewegen.1 Radicale cystectomie (RC) met pelviene lymfe klierdissectie is de gouden standaard voor spierinvasieve blaastumoren en therapieresistente hooggradige nietspierinvasieve blaastumoren.2 Het doel is de morbiditeit van de behandeling steeds verder te verkleinen door minimaal invasieve methoden te gebruiken, zoals laparoscopische chirurgie en met name de robotgeassisteerde radicale cystectomie (RARC). De oncologische risico’s van RARC zijn nog relatief onbekend, maar lijken niet groter dan bij open cystectomie. In een recente, niet-gerandomiseerde studie, werd geen significant verschil aangetoond in de vijfjaarsoverleving (p = 0,93), kankerspecifieke overleving (p = 0,7) en recidiefvrije periode (p = 0,62) tussen laparoscopische en open cystectomie bij blaascarcinoom.3 Tevens werd in een review van meerdere kleine studies aangetoond dat er minder perioperatieve complicaties zijn na RARC dan na een open cystectomie (p < 0,04). Met name was er na RARC significant minder bloedverlies perioperatief (p < 0,001), waren er significant minder bloedtransfusies nodig (p < 0,001) en was de opnameduur significant korter (p < 0,001).4 Goede gerandomiseerde studies ontbreken echter nog. Helaas ontwikkelt 30% van de patiënten recidiefblaaskanker, ondanks RC. Ongeveer 25% hiervan ontwikkelt een lokaal recidief en 75% ontwikkelt metastasen op afstand. Dit gebeurt in 86% van de gevallen binnen drie jaar na de RC. De mediane tijd tot afstandsmetastasen en een lokaal recidief zijn 12 en 18 maanden respectievelijk.5 Wij presenteren een casus van een patiënt met poortmetastasen na een RARC wegens spier invasief UC van de blaas. Hoewel een poortmetastase een zeer zeldzame complicatie is na laparoscopische cystectomie (< 1%), moet hieraan gedacht worden bij de follow-up indien patiënten na een RARC klachten krijgen van de huid ter hoogte van de poortlittekens. Bij andere chirurgische ingrepen wordt het fenomeen poortmetastasen ook beschreven: 3,3% bij laparoscopie wegens galblaasmaligniteit,6 1,1% bij laparoscopische Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2

12-03-15 10:46

Figuur 1. Poortmetastasen 11 maanden na RARC, met:1) paraumbilicaal poortlitteken links met metastase-UC met beginnende huidinvasie, 2) subcutane metastase, 3) subcutane metastase met uitlopen tot uitname wond en 4) uitname litteken van het cystectomiepreparaat en lymfeklierdissectiemateriaal.

chirurgie wegens colorectale maligniteit7 en 1,4% bij robotchirurgie wegens een gynaecologische maligniteit.8 Casus Een 73-jaar oude man presenteerde zich in juli 2012 met pijnloze macroscopische hematurie op de poli kliniek. Er waren verder geen klachten van de mictie of de algehele conditie. De voorgeschiedenis bestond uit een hernia nucleus pulposi (HNP) operatie in 1997 en nicotineabusus. Bij lichamelijk onderzoek werden aan de genitalia externa en de prostaat geen bijzonderheden gevonden. Bij cystoscopie werd een solide ogend proces in de voorwand van de blaas gezien. De pathologie-uitslag van de transurethrale resectie van de blaastumor toonde een spierinvasief, slecht gedifferentieerd UC, pT2G3. Bij aanvullend stadiëringsonderzoek werden geen aanwijzingen voor lymfadenopathie of metastasering gevonden.

Patiënt werd neoadjuvant behandeld met vier kuren gemcitabine en cisplatin. Een controle CT-scan liet regressie van de tumor zien. Aanvullend onderging patiënt in januari 2013 een RARC met pelviene klierdissectie. Hierbij zijn vier robotpoorten gebruikt: rechts twee armen, links één arm para-umbilicaal en de camerapoort supra-umbilicaal. Links onder in de buik is een 15mm-disposable poort geplaatst. Via deze laterale 15mm-poort is het klierdissectiemateriaal verwijderd in een endobag en na verruiming van de incisie ook het cystectomiepreparaat in een endobag. Peroperatief is geen blaasletsel opgetreden en waren er geen aanwijzingen voor tumorspil. Het postoperatieve beloop was gunstig, en patiënt kon vlot het ziekenhuis verlaten. De definitieve uitslag van de patholoog toonde in de blaas een klein restant vitaal tumorweefsel ter plaatse van het blaasdak rechts (0,5 cm), met ingroei in het onderliggende stroma. Er werd geen vitaal tumorweefsel in de spier aangetroffen. Het overige blaasweefsel toont op enkele plaatsen het beeld van carcinoma in situ. Hiermee werd de differentiaaldiagnose urachuscarcinoom erg onwaarschijnlijk, aangezien het dan om een tweede primaire maligniteit zou gaan. Er werden geen pathologische lymfeklieren gevonden. Bij poliklinische controle na 11 maanden meldde de patiënt een gevoelige weerstand links onder in de buik. Bij onderzoek bleken er minimaal twee subcutane zwellingen aanwezig, in de buurt van de linker paraumbilicale robotpoort (figuur 1). Een CT-abdomen liet meerdere (sub)cutane afwijkingen zien, verdacht voor poortmetastasen (figuur 2). Een cytologische punctie uit de afwijkingen toonde inderdaad een metastase van het bekende UC. Het betrof meerdere subcutane metastasen, ontstaan vanuit één poort, de linker para-umbilicale poort. Patiënt werd besproken in

Figuur 2. Computed tomography (CT) van het abdomen. Met pijlen is aangegeven waar de (sub)cutane poortmetastasen links para-umbilicaal zich bevinden. Tijdschrift voor Urologie maart 2015 - nr. 2


63

12-03-15 10:46

P a t i ë n t m e t p o o r t m e t a s t a se n n a ee n r o b o t g e a ss i s t ee r d e r a d i c a l e c y s t ec t o m i e

de oncologiewerkgroep om de behandelopties, bestaande uit resectie van de metastasen dan wel lokale radiotherapie, te bespreken. Gezien de omvang en meerdere lokalisaties werd resectie afgeraden. Patiënt werd uiteindelijk behandeld met palliatieve radiotherapie. Discussie Poortmetastasen na robotgeassisteerde chirurgie zijn een zeldzame complicatie en worden gezien bij minder dan 2% van de patiënten.9 De incidentie van poortmetastasen bij robotgeassisteerde chirurgie ligt niet hoger dan de incidentie van wondmetastasen na open chirurgie, namelijk 0,8-1,6%.10 Na laparoscopische cystectomie wegens UC van de blaas ligt de incidentie van poortmetastasen lager, op < 1%.2 Poortmetastasen na laparoscopische radicale nefro-ureterectomie wegens UC van de hoge urinewegen komt ook in minder dan 1% voor.11 Poortmetastasen van UC worden geassocieerd met tumorgraad; poortmetastasen worden vaker aangetoond bij hooggradige tumoren (≥ G2).12 Er is weinig bekend over de etiologie van poortmetastasen. Een van de hypothesen is dat ze ontstaan, omdat het UC een maligniteit is die door de zeer snelle celdeling gemakkelijk lokaal en op afstand metastaseert. Tevens bestaat de gedachte dat de trocardingangen ten gevolge van turbulentie en gaslekkage een schoorsteeneffect zouden hebben, waarbij de tumorcellen zich via de lucht verspreiden en hechten bij de ingang van de poorten. Het feit dat een RARC langer duurt dan een open cystectomie en de patiënt in trendelenburg ligt, zouden deze theorie kunnen ondersteunen. Andere hypothesen die kunnen verklaren waarom poortmetastasen ontstaan, zijn lokale wondgenezing en de immuun- of stressreactie van de patiënt.13 Geen van deze hypothesen is tot nog toe bevestigd. Metastasen komen voor bij 50% van de patiënten met spierinvasief UC van de blaas, twee derde hiervan ontwikkelt metastasen op afstand en een derde ontwikkelt een lokaal recidief. Metastasen op afstand worden in principe palliatief behandeld met chemotherapie in de vorm van methotrexaat, vinblastine, doxorubicine en cisplatin of gemcitabine en cisplatin, waarbij momenteel de voorkeur uitgaat naar gemcitabine en cisplatin omdat deze combinatie beter verdragen wordt door de patiënt en de overlevingswinst in beide groepen gelijk is.14 Er zijn geen richtlijnen, noch is er bewijs voor een bepaald type behandeling van poortmetastasen. Onze patiënt werd behandeld met palliatieve radiotherapie.

poortmetastasen als een patiënt zich postoperatief presenteert met huidafwijkingen ter plaatse van de poortlittekens. Er is nog geen evidencebased aanpak voor de behandeling van poortmetastasen. Aangezien de RARC relatief nieuw is, lijkt het ons goed om complicaties, zoals poortmetastasen, landelijk te registreren in de NVU-database. Literatuur 1. Rouprêt M, Smith G, Irani J, et al. Oncological risk of laparoscopic surgery in urothelial carcinomas. World J Urol. 2009;27(1):81-8. 2. Huang J, Lin T, Liu H, et al. Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic ileal neobladder for bladder cancer: oncologic results of 171 cases with a median 3-year follow-up. Eur Urol. 2010;58(3): 442-9. 3. Aboumarzouk OM, Drewa T, Olejniczak P, Chlosta PL. Laparoscopic versus open radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer: a single institute comparative analysis. Urol Int. 2013;91:109-12. 4. Li K, Lin T, Fan X, et al. Systematic review and meta-analysis of comparative studies reporting early outcomes after robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy. Cancer Treat Rev. 2013;39:551-60. 5. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666-75. 6. Liu QD, Chen JZ, Xu XY, et al. Incidence of port-site metastasis after undergoing robotic surgery for biliary malignancies. World J Gastroenterol. 2012 Oct 28;18(40):5695-701. 7. Zanghì A, Cavallaro A, Piccolo G, et al. Dissemination metastasis after laparoscopic colorectal surgery versus conventional open surgery for colorectal cancer: a metanalysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 May;17(9):1174-84. 8. Rindos N, Curry CL, Tabbarah R, Wright V. Port-site metastases after robotic surgery for gynecologic malignancy. JSLS. 2014 JanMar;18(1):66-70. 9. Ivazzo C, Gkegkes ID. Port site metastases after robotic surgery: a systematic review. Int J Med Robot. 2013;9:423-7. 10. Kadi N, Isherwood M, Al-Akraa M, Williams S. Port-site metastasis after laparoscopic surgery for urological malignancy: forgotton or missed. Adv Urol, 2012;2012:609531. 11. Munteren M, Schaeffer EM, Romero FR, et al. Incidence of local recurrence and port site metastasis after laparoscopic radical nephoureterectomy. Urology. 2007;70:864-8. 12. Eng MK, Katz MH, Bernstein AJ, et al. Laparoscopic port-site metastasis in urologic surgery. J Endourol. 2008;22:1581-5. 13. El-Tabey NA, Shoma AM. Port site matastases after robot-assisted laparoscopic radical cystectomie. J Urol. 2005;66:1110e1-3. 14. Maase H von der, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and

Conclusie Poortmetastasen zijn een zeldzame complicatie van laparoscopische chirurgie en lijken niet vaker voor te komen dan wondmetastasen bij open chirurgie. De etiologie van het ontstaan van poortmetastasen is nog onbekend. De behandelaar moet altijd beducht zijn op 64


cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. Clin Oncol. 2000;18:3068-77.


12-03-15 10:46

Tijdschrift voor Urologie

Recommend Documents