Tijdschrift voor Urologie

Colofon

Inhoud

Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media bv. Verschijnt achtmaal per jaar. ISSN 2211-3037

Tijdschrift voor Urologie

Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, drs. R.P. Meijer, dr. B.F.M. Blok De Urograaf: drs. J. Schaafstra (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa International Advisory Board Prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België Prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgever: R. Kroeks Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten. Redactiesecretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel. 030-638 37 98 of p.rijntjes@bsl.nl Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer 32107635 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Advertentieverkoop Paul Bakker, tel. 030-638 39 28, p.bakker@bsl.nl; Gertjan Verhoog, tel. 030-638 37 65, g.verhoog@bsl.nl. Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, GA Houten, tel. 030-638 37 36, fax 030-638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. verzend- & administratiekosten), particulieren en instellingen: e 78,00, studenten 50% korting op de reguliere prijs, losse nummers: e 15,00. Prijswijzigingen voorbehouden. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossier nummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden. Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie www.nvu.nl

Eerste resultaten van de robotcystectomie met aanleg van de urinedeviatie volgens Bricker intracorporeel K. Hendricksen, P.C. Weijerman, G.A.H.J. Smits en C.J. Wijburg Urineflowcytometrie (Sysmex UF500i) als screeningsmethode om urineweginfecties uit te sluiten K.J.M. Boonen, E.L. Koldewijn, N.L.A. Arents, P.A.M. Raaymakers en V. Scharnhorst

118

125

De follow-up na chirurgische behandeling van het gelokaliseerde niercelcarcinoom: een vragenlijst onder Nederlandse urologen 130 T.J. van Oostenbrugge, S.G.C. Kroeze, J.L.H.R. Bosch en H.H.E. van Melick Case report. Lokaal recidief niercelcarcinoom of reactief groeiende bijmilt? B. Bakker, W. Meinhardt en C.A. Hoefnagel

137

Case report. Vesicovasocutane fistel op basis van geïnfecteerde stenen in een utriculuscyste F. Groenveld en S.M. Haensel

139

Editorial De zomer is al weer bijna voorbij. Naast alle activiteiten om ons vak goed op de kaart te houden en de kwaliteit en noodzaak van urologische ingrepen te blijven verantwoorden, was een aantal weken vakantie welkom. Maar niet alleen dat. Deze periode bood ook tijd om over wat we doen te communiceren met de vakbroeders. Dit nummer van het tijdschrift is daar weer een goed voorbeeld van. Hendricksen et al. inventariseerden de stand van zaken in Nederland inzake robotchirurgie en bediscussiëren de verschillen tussen de traditionele open cystectomie en de cystectomie door middel van robotchirurgie. Boonen et al. presenteren een test voor de diagnostiek van urineweginfecties, een groot probleem in de urologische praktijk. Zo’n gemakkelijke test is dus zeer welkom. Na chirurgie vanwege het niercelcarcinoom is er altijd een kans op recidief, met een zeer slechte prognose. Hoe we patiënten moeten vervolgen, staat blijvend ter discussie. Kroeze et al. hebben aan de hand van hun enquête geprobeerd hier meer eenduidigheid in te brengen. De casuïstiek van Bakker et al. laat zien dat het nuttig is om te publiceren: recent opereerde ik een patiënt aan een vermeend lokaal recidief niertumor; het bleek een bijmilt te zijn. Die bijmilt stond wel in de differentiële diagnose, maar zekerheid was bij deze jonge patiënt geboden. Ten slotte doen Haensel et al. verslag van een zeldzame casus, die na lezing wellicht ook in úw praktijk voorkomt of wellicht al is voorgekomen. Dit zomernummer is dus zeker de moeite van het lezen waard, om vervolgens met een frisse mindset het nieuwe seizoen tegemoet te treden. Blijf u verantwoorden voor de door u verleende urologische zorg en het verbeteren van die zorg. Het publiceren van de eigen resultaten in dit tijdschrift zal daarbij zeker helpen. Peter Mulders, sectieredacteur wetenschappelijk gedeelte Tijdschrift voor Urologie

Nederlandse Vereniging voor Urologie

r o b o t c y s t ec t o m ie m e t a a n l e g v a n d e u r i n e d e v i a t ie v o l g e n s B r ic k e r i n t r a c o r p o r ee l

Eerste resultaten van de robotcystectomie met aanleg van de urinedeviatie volgens Bricker intracorporeel K. Hendricksen, P.C. Weijerman, G.A.H.J. Smits en C.J. Wijburg 1

Samenvatting Introductie: Het doel van deze studie is evaluatie van de eerste ervaringen en perioperatieve complicaties met de robotgeassisteerde radicale cystectomie (RARC) en de intracorporele aanleg van de urinedeviatie volgens Bricker. Materiaal: 20 patiënten ondergingen een RARC wegens een klinisch gelokaliseerd blaascarcinoom. Onderzocht zijn perien postoperatieve complicaties tot 30 dagen na de operatie, duur van de operatie, en het verloop en duur van de opname. Resultaten: De gemiddelde operatieduur was 377 (285-491) minuten, het bloedverlies bedroeg 202 (50-800) ml en de opnameduur was 15,3 (8-39) dagen. Er waren in totaal 11 (55%) chirurgische complicaties: 4 Clavien I-, 5 Clavien IIen 2 Clavien IIIb-complicaties. Er waren geen Clavien IV- of V-complicaties. Conclusie: Het is goed mogelijk om een RARC in een Nederlands perifeer ziekenhuis uit te voeren, inclusief de aanleg van de urinedeviatie volgens Bricker intracorporeel. Er is een duidelijk dalende trend in de operatieduur en het bloedverlies is gering. Trefwoorden: blaaskanker, Bricker, radicale cystectomie, robotgeassisteerd, intracorporele urinedeviatie

Summary Initial results of robotassisted radical cystectomy with the intracorporeal construction of Brickers’ ureteroileocutaneostomy Introduction: It is our objective to evaluate the first experiences and perioperative complications of the robot-assisted radical cystectomy (RARC) and intracorporeal urinary diversion. Materials: 20 patients with a clinically localized bladder carcinoma underwent RARC. Evaluation was done of perioperative and postoperative complications up to 30 days after operation, the operating time, and the course and length of the hospital stay. Results: The mean operating time was 377 (285-491) minutes,

1

dr. K. Hendricksen, aios urologie

dr. P.C. Weijerman, uroloog dr. G.A.H.J. Smits, uroloog drs. C.J. Wijburg, uroloog Alle auteurs zijn werkzaam op de afdeling Urologie, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem. Correspondentie cwijburg@rijnstate.nl

118

the blood loss 202 (50-800) ml and the length of the hospital stay 15.3 (8-39) days. 55% of patients experienced a surgical complication: 4 Clavien I, 5 Clavien II and 2 Clavien IIIb complications. There were no Clavien IV or V complications. Conclusion: It is feasible and safe to perform a RARC in a Dutch teaching hospital, including the construction of a intracorporeal urinary diversion. There is a steady decline in the average operating time and blood loss is small. Keywords: bladder cancer, Bricker, radical cystectomy, robotassisted, intracorporeal urinary diversion

Introductie Voor patiënten met een gelokaliseerd spierinvasief urotheelcarcinoom (UC) is volledige verwijdering van de blaas met de prostaat bij de man of van de genitalia interna bij de vrouw (voorste exenteratie) de standaardbehandeling.1,2 Seksualiteitssparende cystectomie, laparoscopische cystectomie (LC) en robotgeassisteerde radicale cystectomie (RARC) zijn mogelijk, maar dienen volgens de richtlijnen als experimentele behandelingen te worden beschouwd, aangezien nog relatief weinig casus beschreven zijn met deze technieken, met vooralsnog alleen functionele en oncologische resultaten van korte duur. In 1992 werd voor het eerst een LC uitgevoerd.3 In de jaren hieropvolgend werden de eerste kleine series met LC-resultaten van verschillende centra gepubliceerd. Met de komst van het Da Vinci®-systeem in 2001 verschijnen ook de eerste resultaten van de RARC in de internationale literatuur.4 Sedertdien zijn wereldwijd meerdere centra die de beschikking hebben over dit systeem, overgeschakeld van de LC naar de RARC. Het grote voordeel zou zijn dat urologen zonder laparoscopische ervaring een kortere leercurve hebben voor de RARC dan voor de LC.5 Mogelijke voordelen van robotgeassisteerd opereren zijn de goede focus op een klein operatiegebied en meer bewegingsvrijheid door de gewrichten van de instrumenten, waardoor uitgebreide laparoscopische ervaring minder van belang is. Ook zou hechten eenvoudiger aan te leren zijn. Aangenamere ergonomie speelt mogelijk ook een rol, omdat tijdens de leercurve de operatieduur aanzienlijk langer is. In Nederland werd in 2006 het eerste Da Vinci®systeem in gebruik genomen. Het aantal systemen is sindsdien in korte tijd snel toegenomen. De meest uitgevoerde ingreep met de robot is de robotgeassisTijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

teerde laparoscopische prostatectomie (RALP). In Nederland wordt de RARC nog slechts in enkele centra verricht, en het aanleggen van een urinedeviatie heeft tot nu toe alleen extracorporeel plaatsgevonden. De eerste resultaten van het laparoscopisch intracorporeel aanleggen van een urinedeviatie na een LC waren niet goed, met een toename in het aantal ernstige complicaties ten opzichte van het extracorporeel aanleggen van een urinedeviatie na LC.6 Met de bovengenoemde voordelen van robotgeassisteerd opereren is er opnieuw aandacht voor het intracorporeel aanleggen van de urinedeviatie. In 2003 zijn de eerste resultaten beschreven van een RARC met de robotgeassisteerde intracorporele aanleg van een urinedeviatie volgens Bricker,4 evenals de robotgeassisteerde intracorporele aanleg van een neoblaas.7 Inmiddels is ook een aantal kleine series van deze technieken beschreven, die verderop in dit artikel besproken zullen worden. In dit artikel rapporteren wij onze ervaring met de RARC, inclusief de intracorporele aanleg van een urinedeviatie volgens Bricker. Het is ons doel de eerste ervaringen en perioperatieve complicaties met de RARC te evalueren en te vergelijken met de internationale literatuur. Materiaal Van november 2010 tot en met maart 2012 ondergingen 20 patiënten een RARC in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, vanwege een klinisch gelokaliseerd blaascarcinoom. Bij al deze patiënten werd de indicatie voor radicale cystectomie gesteld in het MDO urologie-medische oncologie van het ziekenhuis, en gezamenlijk beoordeeld of robotgeassisteerde chirurgie mogelijk werd geacht. Retrospectief werden voorgeschiedenis en preoperatieve risicofactoren, perien postoperatieve complicaties tot 30 dagen na operatie, duur en verloop van de operatie, opnameduur en pre- en postoperatieve oncologische parameters onderzocht. Chirurgische complicaties werden bij deze patiënten gescoord volgens de Clavienclassificatie (tabel 1).8 De weefselpreparaten werden door de patholoog nagekeken en classificatie vond plaats volgens WHO 1973 en stadiëring volgens TNM 2002.9,10 Opname vond 1 dag voor de operatie plaats in verband met darmvoorbereiding, bestaande uit 4 l lavagevloeistof (Colofort®) en eenmalig 20 g magnesiumsulfaat. Antibioticaprofylaxe werd gegeven op de dag van de operatie en 2 dagen postoperatief, bestaande uit cefuroxim 1500 mg driemaal daags en metronidazol 500 mg driemaal daags intraveneus. Peroperatief werd standaard een maaghevel ingebracht. Maagprotectie bestond uit omeprazol 20 mg eenmaal daags intraveneus. De maaghevel werd afgedopt als deze minder dan 100 ml/24 h had geproduceerd; deze kon worden verwijderd bij maagretenties < 100 ml na 24 h afdoppen, Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

Tabel 1. Classificatie van chirurgische complicaties volgens Clavien.8 definitie I

elke afwijking van het normale postoperatieve beloop, zonder dat farmacologische behandeling of chirurgische, endoscopische of radiologische interventie noodzakelijk is; medicatie ter profylaxe telt niet als complicatie

II

farmacologische behandeling met andere medicijnen dan toegestaan bij graad I, bloedtransfusie en noodzaak tot TPV*

III

chirurgische, endoscopische of radiologische interventie

a

zonder algehele anesthesie

b

onder algehele anesthesie

IV

levensbedreigende complicatie(s)

a

disfunctie van 1 orgaan

b

multiorgaanfalen

V

overlijden van de patiënt

* TPV = totaal parenterale voeding. Dit werd bij alle patiënten standaard gegeven en wordt derhalve niet als complicatie geteld.

zonder misselijkheid en in aanwezigheid van peristaltiek (auscultatoir) en flatus. Na het verwijderen van de maaghevel werd het dieet geleidelijk aan hervat. Alle patiënten kregen perioperatief een centraal veneuze lijn (CVL) ten behoeve van totaal parenterale voeding (TPV) postoperatief. De TPV werd afgebouwd naargelang de orale inname, en gestopt bij volledige hervatting van het normale dieet. De drain werd vanaf de tweede dag postoperatief verwijderd bij productie < 250 ml/24 h. De uretersplints werden verwijderd op dag 9 en 10 postoperatief, tenzij er sprake was van urinelekkage, koorts of een ileus. Tromboseprofylaxe bestond uit nadroparine 9500 IE/ml, 0,3 ml eenmaal daags subcutaan gedurende de ziekenhuisopname; patiënten kregen peroperatief geen compressiekousen. Techniek Er werd gebruik gemaakt van een vierarmig Da VinciSi®-robotsysteem (Intuitive Surgical). In Arnhem wordt sinds februari 2010 robotgeassisteerd geopereerd. De opzet was om voor 3 urologen de leercurve zo efficiënt mogelijk te houden door middel van modulaire training, en kruisbestuiving van ieders ervaring en kunde bij de laparoscopie en open chirurgie. Alvorens te beginnen met de RARC, werden 70 RALP’en verricht door met name CJW; PCW en GAHJS hadden de meeste ervaring met de laparoscopische radicale prostatectomie en ORC. Ook de partiële cystectomie met plaatsing van brachytherapiekatheters en het grootste deel van de laparoscopische nierchirurgie (inclusief nefro-ureterectomie) worden inmiddels volledig robotgeassisteerd uitgevoerd (GAHJS). Ten tijde van de twintigste RARC, waren er 220 RALP’en verricht. Alvorens hun eerste RARC uit te voeren, bezochten de operateurs meerdere malen gespecialiseerde robotcen119


tra. Allereerst dr. A. Mottrie te Aalst, België, die daarna proctor was bij de aanleg van de eerste deviatie volgens Bricker te Arnhem. Later dr. M. Annerstedt te Kopenhagen, Denemarken, die proctor was bij de aanleg van de eerste neoblaas te Arnhem. De 3 vaste urologen hebben de RARC telkens als duo, achter de console en als assisterende steriel aan de operatietafel, uitgevoerd. Hierbij werd tussen de pelviene lymfeklierdissectie beiderzijds, de cystectomie met prostatectomie dan wel hysterectomie, en de aanleg van de urinedeviatie volgens Bricker, gewisseld van operateur. Hierna volgt een beschrijving van de operatietechniek bij een mannelijke patiënt. Patiënt onder algehele narcose, gepositioneerd met de benen in beensteunen en in 30° Trendelenburg. Open introductie van een ballontrocar 3 cm boven de navel in de mediaanlijn, ten behoeve van de camera. Na inspectie en insufflatie van de buik (12 mmHg) plaatsen van twee 8 mm trocars, 8 cm naar lateraal en 2 cm naar caudaal beiderzijds. Rechts in de onderbuik een 12 mm disposable trocar voor de assistent. Links in de onderbuik een 15 mm disposable trocar; via deze trocar wordt de 8 mm robottrocar ingebracht voor robotarm 3. Craniaal en ongeveer 3 cm lateraal van de camera een 5 mm trocar voor spoel/zuig van de assisterende. Standaard wordt gebruik gemaakt van de Prograsp forceps, de Bipolar fenestrated of de Maryland bipolar forceps en een Monopolar scissor voor de dissectie, de Grasping retractors voor darmmanipulatie en een Needle driver (alle Intuitive Surgical). Er wordt begonnen met het vrijleggen van de ureters tot aan de blaas. Incisie van het peritoneum lateraal van het umbilicale ligament en vervolgen umbilicale ligament tot aan de arteria iliaca interna. Lymfeklierdissectie beiderzijds boven de arteria iliaca communis en de fossa obturatoria. Doornemen van de ureters tussen Hem-o-lok®-clips (Teleflex, paars of goud), waarbij op de clips op de ureteruiteinden een vicryldraad is gehecht. Vriescoupes worden ingestuurd. De arteria iliaca communis rechts wordt vervolgd tot aan de aortabifurcatie, waarna prepareren over de linker arteria iliaca communis. Vanuit de rechter 12mm-poort kan een prepareerklem onder het sigmoïd en over de bifurcatie heen worden geplaatst, zodat de linker ureter kan worden opgepakt en onder het sigmoïd doorgehaald naar rechts. Openen van het peritoneum tot in cavum Douglasi, vrijleggen van de vesikels, doornemen van Denonvilliers en dissectie tot aan de prostaatapex. Doornemen van de pijlers beiderzijds tussen Hemo-loks®. De achterzijde en de pijlers van de prostaat moeten zo ver mogelijk worden vrijgemaakt voordat de blaas van de voorste buikwand wordt losgemaakt. Doornemen van de umbilicale ligamenten ter hoogte van de navel en vrijleggen van cavum Retzii. Dissectie van de prostaatapex. Tijdelijk verhogen van de druk tot 120

20 mmHg, waarna scherp doornemen van het dorsaal vasculair complex. Doorlopend sluiten van het dorsaal vasculair complex, weer verlagen van de druk tot 12 mmHg. Vrijleggen van de urethra en verwijderen van de katheter. Doornemen van de urethra tussen twee grote Hem-o-lok®-clips (goud). Via de 15mm-poort in de linker onderbuik inbrengen van een grote endobag waarin het preparaat wordt geplaatst. Eventueel te grote en gemarkeerde lymfeklierpakketten worden hier bijgeplaatst. Side-to-side anastomose van de ureters volgens Wallace I met een monocryl 4/0.11 Manipulatie van de brickerlis met een Grasping retractor in robotarm 1 en 2. In de beginfase werd een steriel meetlint ingebracht en werd 15-20 cm van de ileocoecale overgang een lis van 10-15 cm lang geselecteerd. Later werd met de lengte van de Grasping retractor (5 cm lang) de afstand bepaald. Via de linker 15mm-poort inbrengen van de endostapler (Tristapler, Covidien) en doornemen van het ileum op de vooraf bepaalde plaatsen. De lengte van de endostapler is 6 cm, met soms een extra vulling van 3 cm om voldoende lengte in het mesoderm te krijgen. De brickerlis wordt naar caudaal gebracht. Aanleggen van een side-to-side anastomose van het ileum met een lengte van ongeveer 10 cm. Sluiten van de anastomose met een laatste dwarse stapler. Verwijderen van de nietjes aan de orale zijde van de brickerlis. Verwijderen van een klein hoekje aan de aborale zijde van de brickerlis. Inbrengen van 2 Ch 10 siliconen splints vanuit de 15mm-poort met de uiteinden eerst ingebracht en doorgeleiding van links naar rechts door de ileumlis. Zo blijven de uiteinden met de gaatjes die in de ureters worden ingebracht schoon. Opvoeren van de splints in de ureters, waarna fixatie met een vicryl rapide 4/0. Aanleggen van de dorsale zijde van de Wallace-ileumanastomose met een monocryl 4/0, en als laatste de voorzijde. Excisie van de vooraf aangetekende huid ten behoeve van stoma-inhechting. Plaatsen van de fasciehechtingen en openen van het peritoneum. Onder zicht wordt de brickerlis opgepakt en naar buiten geleid. Naar buiten brengen van de endobagdraad via de 5mm-poort en achterlaten van Tabel 2. De (buik)chirurgische voorgeschiedenis (n = 20). aantal

operatie(s)

12

geen

2

appendectomie

1

appendectomie en abdominale uterusextirpatie

1

aortabroekprothese en neoadjuvante radiotherapie/ laparoscopische brachytherapie blaas

1

biliaire pancreatitis en laparoscopische/open cholecystectomie

1

laparoscopische nefro-ureterectomie rechts

1

TURP en open cholecystectomie

1

TURP en hernia inguinalis

TURP = transurethrale resectie prostaat. Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

De meest selectieve α-blokker voor de behandeling van BPH1-3

Silodyx is ongeëvenaard prostaat selectief 1-3

110511SIL

Toename van de urinestroom 4,5 Consistente afname van nycturie 4,6 < 2% Hypotensie 7,8 Te combineren met antihypertensiva en met PDE-5 remmers 7-9

Vakliteratuur koop je bij de specialist Kom kijken en kopen bij BSL Shop n

Onderscheidend in kwaliteit en service: 91% van de klanten recommandeert BSL Shop bij collega’s, 98% blijft bij BSL Shop bestellen;

n

Meer dan 2.000 titels voor professionals en studenten in de zorg;

n

Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, handboeken, agenda’s en meer;

n

24/7 online bestellen, levering uit voorraad in binnen- en buitenland;

n

U koopt rechtstreeks bij de uitgever: altijd de meest actuele uitgaven

BESTEL NU

Ga meteen naar www.bsl.nl

BSL Shop: de kwalitatieve bron van kennis Professionals en studenten in de zorg gaan voor relevante en betrouwbare vakinformatie naar BSL Shop. Het adres voor literatuur en lectuur voor de dagelijkse praktijk en opleidingen. Want bij BSL Shop koopt u rechtstreeks bij de uitgever. Dus beschikt u altijd over de meest actuele uitgaven en een klantenservice met kennis van zaken. Ervaar het zelf, kom kijken en kopen op www.bsl.nl

Baanbrekend. Betrouwbaar. Bohn Stafleu van Loghum.

een Ch 24 siliconen wonddrain in de onderbuik via de 12mm-poort. Desufflatie van de buik en verwijderen van alle trocars. Lege artis inhechten van het stoma. De incisie van de camerapoort wordt stapje voor stapje groter gemaakt, totdat de endobag kan worden verwijderd. Sluiten van de fascie (inclusief de 15mm-poort) met een vicryl of PDS-loop. Bij een vrouwelijke patiënt kan het preparaat doorgaans via de vagina worden verwijderd.

uretersplints in dagbehandeling werden verwijderd, en een tweede patiënt is vanaf dag 6 met tussentijds verlof geweest en is opnieuw opgenomen voor het verwijderen van de uretersplints. Eén patiënt heeft geen maaghevel gekregen, omdat deze peroperatief niet te plaatsen bleek. Bij 3 patiënten is de maaghevel teruggeplaatst op dag 5 wegens een ileusbeeld (in tabel 3 is voor de duur van de maaghevel gerekend met de dag waarop de hevel er voor de tweede keer uitging). Eén patiënte kreeg geen CVL, maar wel perifere voeding, en bij 1 patiënte is de CVL na 1 dag geluxeerd.

Resultaten Bij 20 patiënten werd een RARC verricht, 16 mannen en 4 vrouwen. Bij alle patiënten werd de volledige operatie robotgeassisteerd intracorporeel uitgevoerd; er heeft geen conversie naar een open operatie plaatsgevonden. In tabel 2 wordt de (buik)chirurgische voorgeschiedenis weergegeven. In tabel 3 zijn de operatie- en opnamekarakteristieken weergegeven en in figuur 1 de chronologische operatie duur per patiënt. Bij 1 (5%) patiënte was peroperatief 2 bloedtransfusies noodzakelijk. Zij had 800 ml bloedverlies peroperatief. Eén patiënt is geopereerd onder fraxiparine 0,6 ml tweemaal daags, het bloedverlies betrof 100 ml. Twee patiënten gingen tussentijds naar huis. Eén patiënt was 8 dagen opgenomen, waarna de

Er waren in totaal 11 (55%) chirurgische complicaties: 4 Clavien I-, 5 Clavien II- en 2 Clavien IIIb-complicaties. Er waren geen Clavien IV- of V-complicaties. Vier patiënten (20%) hadden een Clavien I-complicatie vanwege het terugplaatsen van de maaghevel bij een ileusbeeld op dag 5 (n = 2), een delier (n = 1) en een heropname in verband met obstipatie op dag 16 (n = 1). Vijf patiënten (25%) hadden een Clavien II-complicatie wegens antibioticagebruik bij koorts om onduidelijke reden (n = 1), een flebitis die gepaard ging met koorts (n = 1), het terugplaatsen van de maaghevel bij een ileusbeeld op dag 5 (n = 1), een pneumonie op dag 9 (n = 1) en koorts na uithalen van beide uretersplints op dag 10 (n = 1). Twee patiënten (10%) hadden een Clavien IIIb-complicatie. Eén vrouw had een langdurig ileusbeeld op basis van een naadstenose van het terminale ileum, waarvoor op dag 16 een exploratieve laparotomie is verricht waarbij een nieuwe entero-enterostomie is aangelegd; van dag 18 tot en met 36 heeft zij ook een abdominale drain gehad en is zij met antibiotica behandeld wegens een geïnfecteerd vervloeid hematoom (opnameduur 39 dagen). Dit was tevens de enige patiënte voor wie peroperatief bloedtransfusies nodig waren wegens een laag bloedgehalte preoperatief en 800 ml bloedverlies bij uitvoerige adhesiolyse na biliaire pancreatitis en een open cholecystectomie

Tabel 3. Operatie- en opnamekarakteristieken. karakteristieken

gemiddeld

spreiding

geslacht, n (%) man

16 (80)

vrouw

4 (20)

patiëntkarakteristieken leeftijd

66,5

47,9-83,8

BMI

24,7

17,8-32,5

ASA

1,7

1-3

operatie (minuten)* totaal

377

285-491

man

357

285-491

vrouw

458

421-485

600

bloedverlies (ml) totaal

202

50-800

man

171

50-600

vrouw

325

100-800

15,3

8-39

500

totaal man

13,9

8-24

vrouw

21,0

15-39

7,0

1-14

overige drain (dagen) maaghevel (dagen)

4,7

2-18

CVL/TPV (dagen)

9,3

1-37

splint 1

10,8

8-19

splint 2

11,9

9-21

* Skin-to-skintijd. ASA = American Society of Anesthesiologists,

tijd (minuten)

opname(dagen)

400 300 200 100 0

1

2

3 4

vrouw

Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

8

9 10 11 12 13 14 15 16

man aantal patiënten

BMI = Body Mass Index, CVL = centraal veneuze lijn, TPV = totaal parenterale voeding.

5 6 7

Figuur 1. Operatieduur.

121


Tabel 4. Pathologische resultaten. t-stadium

preoperatief n (%)

postoperatief n (%)

pTX

1 (5%)

pT0

5 (25%)

pTis

1 (5%)

pT1

3 (15%)

≥ pT2

15 (75%)

pT2b ≥ pT3

3 (15%) 3 (15%)

1 (5%)

pT3a

3 (15%)

pT3b

2 (10%)

pT4a

1 (5%)

2 (10%)

tevens CIS*

5 (25%)

7 (37%)

n-stadium

n

pN0

16 (80%)

pN1

1 (5%)

pN2

3 (15%)

klieropbrengst

ngem. (sd)

links

5,9 (1-11)

rechts

6,9 (0-14)

pos. chirurg. snijvlak n (%) R0

18 (90%)

R1

2 (10%)

* carcinoma in situ; sd = standaarddeviatie.

in de voorgeschiedenis. Bij deze 54-jarige vrouw werd voor RARC gekozen, omdat het chirurgische alternatief (ORC) net zo lastig werd geacht, zeker bij haar BMI (32,5). De tweede patiënt was een man met eveneens een ileusbeeld op basis van een torsie van de terminale ileumlis na de entero-enterostomie, waarvoor op dag 8 een exploratieve laparotomie is verricht met aanleg van een enterocolostomie (opnameduur 24 dagen). In tabel 4 zijn de pathologische resultaten opgenomen. De 2 patiënten die niet radicaal geopereerd zijn, hadden beiden een rechter uretersnijvlak dat positief was voor CIS, ondanks bij herhaling inkorten van de ureter. Discussie De gouden standaard voor patiënten met een gelokaliseerd spierinvasief blaascarcinoom is een open radicale cystectomie (ORC) met pelviene lymfeklierdissectie beiderzijds. ORC is een oncologisch effectieve behandeling, maar de morbiditeit is aanzienlijk.12,13 Dit komt mede door de vaak gevorderde leeftijd van de patiënt, die gepaard gaat met significante comorbiditeit. Met technieken die worden geacht minimaal-invasief te zijn, initieel de laparoscopie en steeds meer het robotgeassisteerd opereren, wordt gepoogd minimaal hetzelfde oncologische resultaat te bereiken als met de ORC, maar met minder comorbiditeit. In deze studie evalueren wij onze eerste perioperatieve ervaringen met de RARC. ‘De leercurve’ is lastig vast te stellen. Er is geen standaarddefinitie van en de curve laat zich niet accuraat meten.14 In het algemeen is het een zelfbepaald tijdstip 122

waarop de operateur zich vertrouwd voelt met de ingreep.15 In de database van het International Robotic Cystectomy Consortium werd het effect gemeten van het aantal verrichte RALP’en op de uitkomst van verrichte RARC’en.16 496 patiënten hadden een RARC ondergaan, die door 21 operateurs waren verricht in 14 ziekenhuizen in de jaren 2003 t/m 2008; de operateurs werden onderverdeeld naar ervaring van ≤ 50, 51-100, 101-150 en > 150 RALP’en. De gemiddelde operatietijd was 386 minuten (178-827) en bloedverlies 408 ml (25-3500). Er was een significant verschil in operatietijd van respectievelijk 421 en 338 minuten tussen de operateurs die ervaring hadden met ≤ 50 en 51-100 RALP’en, en een verschil in bloedverlies van respectievelijk 418 en 286 ml. Bij de andere groepen was dit verschil er niet, waarschijnlijk door selectie van hogere tumorstadia door meer ervaren operateurs. RALP-ervaring had geen effect op het aantal positieve snijvlakken, maar gaf bij meer ervaring wel een hogere klieropbrengst. In een andere studie worden 164 RARC’en beschreven, geopereerd door 1 uroloog.17 Er was geen verschil in het aantal complicaties, de omvang van het bloedverlies of het aantal positieve snijvlakken vroeg of laat in de leercurve; wel nam de operatietijd voor (alleen) cystectomie af van gemiddeld 180 naar 136 minuten, en ging de klieropbrengst omhoog van gemiddeld 16 naar 24 klieren tussen respectievelijk RARC 1-50 en 101-164. In een studie van Pruthi et al. worden de eerste 50 RARC’en beschreven.18 Na de dertigste patiënt nam het gemiddelde bloedverlies (245 ml) niet meer verder af; de gemiddelde operatietijd ging van 378 minuten voor patiënt 1-10 naar 276 minuten voor patiënt 21-30, waarna ook deze nauwelijks meer afnam. Binnen de eerste 50 patiënten verschilde de gemiddelde lymfeklieropbrengst (19) en het aantal complicaties niet. In een vergelijkbare studie met 60 patiënten nam tussen de eerste en laatste 20 patiënten de gemiddelde operatieduur af van 525 naar 401 minuten, daalde het gemiddelde bloedverlies van 511 naar 302 ml en nam het optreden van complicaties af van 70% naar 30%.19 In onze studie zien we vergelijkbare resultaten. Er is duidelijk een dalende trend in de operatieduur bij de mannen (figuur 1), bij een gemiddelde operatieduur van 357 minuten. In de verschillende studies wordt echter niet genoemd of de auteurs rekenen met consoletijd of skin-to-skintijd; wij hebben skin-to-skintijd aangehouden. Ook wordt het type urinedeviatie en of deze intracorporeel of extracorporeel wordt aangelegd niet altijd beschreven. Wat betreft de vrouwen staan wij nog aan het begin van de leercurve. Bij de 2 laatst geopereerde vrouwen in deze studie bedroeg de operatieduur 485 minuten. Zij hadden weliswaar allebei een significante buikchirurgische voorgeschiedenis (appendectomie en abdominale uterusextirpatie, en biliaire pancreatitis en laparoscopische naar open geTijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

converteerde cholecystectomie), maar bij de mannen bleek dit ook geen probleem (tabel 2). Waarschijnlijk hebben wij als uroloog meer ervaring met de anatomie van de man, getuige ook de betere getallen van meer ervaren RALP-operateurs in het International Robotic Cystectomy Consortium.16 Daar staat tegenover dat het nog slechts om 4 vrouwen gaat, en de eerste 2 vrouwen werden geopereerd na man 4 (figuur 1); qua operatieduur volgen zij precies de lijn van de mannencurve. Bij de genoemde studies wordt er geen onderscheid gemaakt tussen mannen en vrouwen. Het gemiddelde bloedverlies voor de mannen en vrouwen tezamen is laag ten opzichte van de verschillende studies, namelijk 203 ml. Verschillende, veelal Amerikaanse studies rapporteren een gemiddelde opnameduur van 7,4-9,2 (3-21) dagen.19,20 De opnameduur in onze studie bedroeg gemiddeld 15,3 (8-39) dagen en is dus lang te noemen. Hiervoor is een aantal redenen aan te geven. Onze patiënten bleven opgenomen tot na verwijdering van de uretersplints op dag 9 en 10. De genoemde studies rapporteren niet over uretersplints. Daarna heeft een aantal patiënten nog gewacht op thuiszorg of een tijdelijke plek in een verpleeghuis. Bovendien ging het gemiddelde van een nog kleine onderzoekspopulatie sterk omhoog door de 2 patiënten (10%) met een graad IIIb-complicatie, omdat deze patiënten respectievelijk 24 en 39 dagen waren opgenomen. In onze ervaring lijken patiënten, gaandeweg de leercurve van de RARC, juist steeds vlotter (dag 6-8) naar huis te kunnen, maar dat is tot nu toe nog niet gelukt, omdat in Nederland thuiszorg niet geregeld kan worden voor een vermoedelijke ontslagdatum en stomazorg thuis niet mogelijk is zolang de uretersplints in situ zijn. Verdere winst in opnameduur kan waarschijnlijk ook nog worden behaald door het uitvoeren van een fast-trackprotocol, met als doel postoperatieve ileus te verminderen en herstel te bevorderen door middel van snel voeden (oraal), snel mobiliseren en snel de maagsonde verwijderen.21,22 In 2012 zijn wij gestart met een fast-trackprotocol. In de huidige studie is de duur van TPV gemiddeld 9,3 dagen (range 1-37), wat inherent is aan de lange opnameduur. Verschillende oncologische centra rapporteren een complicatierisico tussen de 30% en 60% voor de ORC.12,13,23 In oudere studies ontbreekt echter vaak een standaardrapportage van complicaties. De komst van de Clavien-classificatie heeft hier verandering in gebracht, maar heeft er ook toe geleid dat huidige studies hogere complicatierisico’s rapporteren.5,8 In een ORC-serie van Shabsigh et al. blijkt het complicatierisico 90 dagen na chirurgie, gebruik makend van de Clavien-classificatie, 64% te zijn.23 85% had een graad I-II-complicatie, 13% een graad III-IV-complicatie, met een mortaliteit van 1,5% (graad V). De kleine RARC-series die inmiddels zijn verricht, hebben allemaal als nadeel dat er, gezien de Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

start van de leercurve, relatief betere patiënten voor de series waren geselecteerd. In een vergelijkende, niet-gerandomiseerde studie van Ng et al. worden 83 RARC-patiënten vergeleken met 104 ORC-patiënten.24 90 dagen na RARC is het complicatierisico 48% versus 62% voor de ORC, en is het risico op een graad III-IV-complicatie respectievelijk 17% versus 31%. Het hogere ORC-complicatierisico van Ng et al. ten opzichte van de studie van Shabsigh doet vermoeden dat er een verschil was in chirurgische ervaring, dan wel een ongelijkheid in de onderzochte groepen. In de studie van Hayn et al. was het complicatierisico voor de RARC 64%.17 76% van de patiënten had een graad I-II-complicatie en 22% graad III-IV-complicatie, met een mortaliteit van 2%. Zoals boven beschreven, zagen Richards et al. een daling van het complicatierisico van 70% naar 30%, tussen respectievelijk RARC-patiënt 1-20 en 41-60.19 In onze studie bedroeg het totale complicatierisico 55%, waarvan 82% Clavien graad I-II- en 18% graad III-complicaties. Graad IV- en V-complicaties hebben zich tot op heden niet voorgedaan. Naar aanleiding van de naadstenose van de entero- enterostomie van een van onze patiënten (Clavien graad IIIb) hebben wij de techniek van anastomosering aangepast. De lengte van de endoscopische stapler bedroeg maximaal 60 mm, hetgeen mogelijk niet toereikend is geweest voor afdoende doorgankelijkheid van het terminale ileum. We gebruiken nu 2 staplers (60 mm en 30 mm) om een goede lengte te krijgen van de side-to-side ileumanastomose. De kans op conversie van RARC naar ORC bedraagt 0-3%.4,25 Dit heeft zich in onze studie niet voorgedaan. Ondanks de mogelijke perioperatieve voordelen van de RARC ten op zichte van de ORC, is er nog weinig bekend over de oncologische resultaten op lange termijn. Vrije snijvlakken en een adequate lymfeklierdissectie zijn belangrijke chirurgische factoren die bepalend zijn voor de overleving van de patiënt.26 Herr et al. gebruikten de resultaten van 16 ervaren ORCchirurgen om tot een aanbeveling te komen van < 10% positieve snijvlakken en een lymfeklieropbrengst van > 10-14 klieren.27 Verschillende kleine RARC-series voldoen wel aan deze criteria, maar hebben mogelijk een gunstiger patiëntencategorie geselecteerd aan het begin van de leercurve. Uit bovengenoemde studies blijkt dat er voor de RARC geen verschil is in positieve snijvlakken vroeg en laat in de leercurve, maar dat de lymfeklieropbrengst wel toeneemt met de ervaring van de operateur.16,17 Met onze resultaten voldoen wij ook aan de aanbevelingen van Herr et al., maar de oncologische resultaten volgen pas op de lange termijn. Voor de toekomst is het van belang de krachten te bundelen in een prospectieve, multicentrische, gerandomiseerde studie waarin de RARC wordt vergeleken met de ORC om de definitieve plaats van beide ingrepen te bepalen. 123


Conclusie Het blijkt goed mogelijk om een RARC in een Nederlands perifeer ziekenhuis uit te voeren, inclusief de aanleg van een urinedeviatie volgens Bricker intracorporeel. Het gemiddelde bloedverlies peroperatief is gering. Vanaf de eerste patiënt is er tot nu toe een duidelijk dalende trend in operatieduur bij de mannen. Bij de vrouwen wordt dit nog niet waargenomen, daarvoor is de leercurve te kort. Het perioperatieve complicatierisico (55%) is vergelijkbaar met RARCseries uit de literatuur. Het grootste deel betreft Clavien graad I-II-complicaties. Slechts 10% (n = 2) van de patiëntenpopulatie had een graad IIIb-complicatie en er deden zich geen graad IV- of V-complicaties voor. Langere follow-up is noodzakelijk om de perioperatieve en oncologische resultaten van de RARC verder te valideren.

treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001;19:666-75. 13. Lowrance WT, Rumohr JA, Chang SS, et al. Contemporary open radical cystectomy: analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2008;179:1313-8. 14. Orvieto MA, DeCastro GJ, Trinh Q-D, et al. Oncological and functional outcomes after robot-assisted radical cystectomy: critical review of current status. Urol. 2011;78:977-85. 15. Herrell SD, Smith JA Jr. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: what is the learning curve? Urol. 2005;66:105-7. 16. Hayn MH, Hellenthal NJ, Hussain A, et al. Does previous robotassisted radical prostatectomy experience affect outcomes at robotassisted radical cystectomy? Results from the International Robotic Cystectomy Consortium. 2010;76:1111-6. 17. Hayn MH, Hellenthal NJ, Seixas-Mikelus SA, et al. Is patient outcome comprised during the initial experience with robotassisted radical cystectomy? Results of 164 consecutive cases. BJUI. 2010;108:882-7.

Literatuur 1. Battermann JJ, Feller N, Hamelers-Paulus HWG, et al. Landelijke werkgroep richtlijn blaascarcinoom, versie 1.0. 2009. Beschikbaar via: www.oncoline.nl. 2. Stenzl A, Witjes JA, Compérat E, et al. Guidelines on bladder cancer muscle-invasive and metastatic. European Association of Urology. Febr 2012. 3. Parra RO, Andrus CH, Jones JP, et al. Laparoscopic cystectomy:

18. Pruthi RS, Smith A, Wallen EM. Evaluating the learning curve for robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. J Endourol. 2008;22:2469-74. 19. Richards KA, Kader K, Pettus JA, et al. Does initial learning curve compromise outcomes for robot-assisted radical cystectomy? A critical evaluation of the first 60 cases while establishing a robotics program. J Endourol. 2011;25:1553-8. 20. Hayn MH, Hussain A, Mansour AM, et al. The learning curve of

initial report on a new treatment for the retained bladder. J Urol.

robot-assisted radical cystectomy: results from the international

1992;148:1140-4.

robotic cystectomy consortium. Eur Urol. 2010;58:197-202.

4. Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Robot assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int. 2003;92:232-6. 5. Challacombe BJ, Bochner BH, Dasgupta P, et al. The role of laparoscopic and robotic cystectomy in the management of muscleinvasive bladder cancer with special emphasis on cancer control and complications. Eur Urol. 2011;60:767-75. 6. Haber GP, Campbell SC, Colombo JR Jr, et al. Perioperative outcomes with laparoscopic radical cystectomy: ‘pure laparoscopic’ and ‘open-assisted laparoscopic’ approaches. Urology. 2007;70:910-5. 7. Beecken WD, Wolfram M, Engl T, et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy and intra-abdominal formation of an orthotopic neobladder. Eur Urol. 2003;44:337-9. 8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;244:931-7. 9. Mostofi FK, Sobin LH, Torloni H. Histological typing of urinary bladder tumours. International classification of tumors 19. Geneva: World Health Organization; 1973. 10. Sobin LH, Wittekind C, editors. Union Internationale Contre le Cancer. TNM Classification of malignant tumors. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.

21. Maffezzini M, Campodonico F, Canepa G, et al. Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidenceof postoperative ileus. Surg Oncol. 2008;17:41-8. 22. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, et al. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010;210:93-9. 23. Shabsigh A, Korets R, Vora KC, et al. Defining early morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol. 2009;55:164-76. 24. Ng CK, Kauffman EC, Lee MM, et al. A comparison of postoperative complications in open versus robotic cystectomy. Eur Urol. 2010;57:274-82. 25. Yuh B, Padalino J, Butt ZM, et al. Impact of tumour volume on surgical and pathological outcomes after robot-assisted radical cystectomy. BJU Int. 2008;102:840-3. 26. Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, et al. Surgical factors influence bladder cancer outcomes: a cooperative group report. J Clin Oncol. 2004;22:2781-9. 27. Herr H, Lee C, Chang S, et al. Standardization of radical

11. Wallace DM. Uretero-ileostomy. Br J Urol. 1970;42:529-34.

cystectomy and pelvic lymph node dissection for bladder cancer: a

12. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the

collaborative group report. J Urol. 2004;171:1823-8.

124


U r i n e f l o w c y t o m e t r ie ( S y s m e x UF 5 0 0 i ) a l s s c r ee n i n g s m e t h o d e o m u r i n e w e g i n f ec t ie s u i t t e s l u i t e n

Urineflowcytometrie (Sysmex UF500i) als screeningsmethode om urineweginfecties uit te sluiten K.J.M. Boonen, E.L. Koldewijn, N.L.A. Arents, P.A.M. Raaymakers en V. Scharnhorst 1

Samenvatting Introductie: Urineflowcytometrie is een aantrekkelijk alternatief voor de standaardkweek, om urineweginfecties uit te sluiten. In deze studie hebben we een afkapwaarde vastgesteld om negatieve kweken te kunnen selecteren. Methode: Gedurende 3 maanden zijn 281 poliklinische patiënten (51% mannen) van de afdeling Urologie geïncludeerd. Er is gebruik gemaakt van ROC-analyse om de effectiviteit van flowcytometrie ten opzichte van dipstickanalyse en kweek te evalueren. Resultaten: Een afkapgrens van 60 bacteriën/μl urine geeft een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 60%. Retrospectief zou 49% van de kweken overbodig zijn geweest als deze afkapgrens was gebruikt. 20% van de patiënten die met antibiotica werden behandeld, kregen deze mogelijk onterecht. Bij gebruik van deze afkapgrens was het berekende percentage fout-negatieven 0% (95%-BI = 0-3,3%). Conclusie: Urineflowcytometrie is een betrouwbare screeningsmethode om urineweginfecties uit te sluiten. Trefwoorden: screening, urineweginfecties, urineflowcytometrie

Summary Urine flow cytometry as a primary screening method to exclude urinary tract infections Introduction: Urine flow cytometry is an attractive alternative for bacterial culture to exclude urinary tract infections. In this study, a cut-off value to screen for negative cultures was determined. Methods: 281 outpatients (51% male) of a general population visiting the urology department during 3 months were included. ROC analysis was performed to evaluate the screening performance of flow cytometry and dipstick analysis compared to culture.

1

dr. K.J.M. Boonen, klinisch chemicus in opleiding,

drs. P.A.M. Raaymakers, analist, dr. V. Scharnhorst, klinisch chemucus, Algemeen Klinisch Laboratorium, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven dr. E.L. Koldewijn, uroloog, afdeling Urologie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven dr. N.L.A. Arents, arts microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Laboratorium voor Pathologie en Medische Microbiologie (PAMM), Veldhoven Correspondentie volkher.scharnhorst@catharinaziekenhuis.nl Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

Results: A cut-off value of 60 bacteria/μL urine leads to a sensitivity of 100% and a specificity of 60%. Retrospectively, with a cut-off value of 60 bacteria/μL urine, 49% of the cultures would have been redundant. 20% of patients receiving antibiotics possibly had received those unnecessarily. The calculated percentage of false negatives was 0% (95%-CI = 0-3.3%) Conclusion: Urine flow cytometry is a reliable screening method to exclude urinary tract infections. Keywords: screening, urinary tract infections, urine flow cytometry

Introductie Ongecompliceerde urineweginfecties (UWI’s) worden vaak gediagnosticeerd en behandeld door de huisarts, die de diagnose baseert op symptomen, soms in combinatie met een dipstickanalyse. Die symptomen kunnen bestaan uit koorts, pijn, een branderig gevoel bij de mictie of verhoogde aandrang. Het diagnosticeren van een UWI louter op basis van klachten leidt echter tot een overschatting van de aandoening, wat kan leiden tot het onnodig voorschijven van antibiotica.1 Urineweginfecties zijn ook vaak onderdeel van de differentiaaldiagnose bij een patiënt die zich op de spoedeisende hulp presenteert met koorts en algehele malaise. Het is echter lastig om deze diagnose uit te sluiten, omdat de resultaten van de urinekweek vaak minimaal 24 uur op zich laten wachten. Soms worden dan toch blind antibiotica voorgeschreven, vooral bij een hoge verdenking op een UWI. Urologen hebben vooral te maken met gecompliceerde of recidiverende UWI’s en schrijven bij een hoge verdenking soms ook antibiotica voor voordat de resultaten van de urinekweek bekend zijn. Daarnaast moeten zij bacteriurie uitsluiten voorafgaand aan endo-urologische of open procedures. Vanzelfsprekend leidt dit tot een groot aantal (procedurele) negatieve kweken.2 De toenemende antibioticaresistentie is een groot probleem in de huidige gezondheidszorg.3 In een meta-analyse is aangetoond dat resistentie van bacteriën die vaak betrokken zijn bij UWI’s geassocieerd is met het voorschrijven van antibiotica in de eerste lijn.4 Het verminderen van het onnodig voorschrijven van antibiotica zal daarom mogelijk leiden tot minder resistentie en minder gecompliceerde UWI’s door resistente bacteriën. In het algemeen is vaak meer dan de helft van de uitgevoerde kweken op een microbiologisch laborato125


Tabel 1. Populatie.

Tabel 2. Soorten bacteriën geïsoleerd uit positieve kweken.57 uitsluiten asymptomatische bacteriurie

verdenking UWI

patiënten

169

112

mannen (%)

57

41

vrouwen (%)

43

59

antibiotica vooraf (%)

14

19

antibiotica achteraf (%)

8

42

positieve kweken (%)

11

34

bacteriën/μl (mediaan)

23,6

227,2*

* significant verschil (p < 0,001).

rium negatief; in de literatuur worden percentages tot maximaal 80% gerapporteerd.5,6 Logischerwijs is deze uitkomst afhankelijk van de definitie die men hanteert voor een negatieve kweek. In een recente studie die bij het microbiologisch laboratorium uit deze studie is uitgevoerd, was 40% van de kweken negatief (< 104 kolonievormende eenheden (KVE) per milliliter).7 Het uitvoeren van een kweek, inclusief Gram-kleuring en eventuele resistentiebepaling, is een kostbare en tijdrovende procedure. Het gebruik van een screeningsmethode om negatieve monsters te selecteren, zou daarom kunnen leiden tot zowel tijdwinst als kostenreductie. Daarnaast zou door selectie van negatieve monsters mogelijk onnodig voorschrijven van antibiotica kunnen worden voorkomen. Als screeningsmethode kan urineflowcytometrie worden gebruikt. Bij deze techniek worden deeltjes in een vloeistof gekarakteriseerd op basis van hun grootte, interne complexiteit en fluorescent signaal (indien een fluorescente kleurstof wordt toegevoegd) met behulp van een laser. De Sysmex UF500i is zo’n flowcytometer, die een specifieke lysis- en kleurmethode gebruikt om (onder andere) bacteriën te kunnen detecteren. Recentelijk is aangetoond dat screening met flowcytometrie een hoge sensitiviteit geeft, waardoor het aantal monsters dat gekweekt moet worden, afneemt.8-12 Deze studies waren echter vaak gebaseerd op huisartsenpopulaties. Het doel van deze studie was de bruikbaarheid van de Sysmex UF500i als screeningsmethode te evalueren. Daarnaast wilden we een afkapgrens voor bacteriën vaststellen om routinematig te kunnen gebruiken in de polikliniek Urologie. Methode Vanuit de polikliniek Urologie werden monsters van 281 patiënten (gemiddelde leeftijd 51 jaar, 51% mannen) geïncludeerd in de studie. Het enige inclusiecriterium was het aanvragen van een kweek. Er werd gebruik gemaakt van een inclusieformulier waarop de reden van de kweek (verdenking urineweginfectie of exclusie asymptomatische bacteriurie), antibioticagebruik voor en na de afspraak bij de uroloog, leeftijd en sekse van de patiënt moesten worden ingevuld. In het 126

bacteriën

aantal positieve kweken

Escherichia coli

32

Klebsiella pneumoniae

7

Enterococcus faecalis

6

β-hemolytische streptokokken*

5

Proteus mirabilis

3

Pseudomonas aeruginosa

3

Citrobacter freundii

2

Enterobacter cloacae

2

Staphylococcus epidermidis

1

Staphylococcus aureus

1

Staphylococcus coagulase neg.

1

‘vergroenende’ streptococcus

1

Citrobacter koseri

1

Klebsiella oxytoca

1

Providencia stuartii

1

Providencia rettgeri

1

Aerococcus urinae

1

* Groep B.

laboratorium werd de tijd-tot-analyse bijgehouden. Urine werd opgevangen in een steriele vacuüm container met een geïntegreerd monsternamesysteem (BD Vacutainer® Collection Container, BD Biosciences, Breda, Nederland). Een UriSwab® (Copan Diagnostics, Brescia, Italië) met conserveringsmiddel (boorzuur) werd in de steriele container gedipt voor de kweek. Daarnaast werd een monster afgenomen in een steriele buis zonder conserveringsmiddel. Deze buis werd gebruikt voor dipstickanalyse met de Clinitek Atlas (Siemens Healthcare Benelux, Breda, Nederland) en bacteriën- en leukocytentelling met de Sysmex UF500i (Sysmex Benelux, Etten-Leur, Nederland). De UriSwab werd naar het laboratorium voor medische microbiologie (PAMM) gestuurd. Daar werd deze gecentrifugeerd. Na Gram-kleuring werd 10 μl uitgeplaat op een Brilliance UTI Clarity Agar (Oxoid, Basingstoke UK) en een bloedagarplaat met 5 μg/ml colistine en 2 μg/ml aztreonam (CAP-agar). Beide platen werden onderzocht op groei na 18-24 uur incubatie bij 35 ºC. Kolonies werden geïdentificeerd op kleur of VITEK2® (bioMerieux, Frankrijk) indien noodzakelijk. Een resultaat van > 104 KVE/ml urine werd als positief beschouwd, overeenkomstig de European Urinalysis Guidelines, ongeacht de soort bacterie of het aantal soorten bacteriën.13 Tweezijdige poweranalyse liet een statistische power van 95% zien bij een verschil van 5%. Data-analyse werd uitgevoerd met SPSS 17.1 en Analyze-it, een Microsoft Excel add-in (Analyze-it Software, Leeds, UK). Sensitiviteit en specificiteit bij verschillende afkapgrenzen werden geëvalueerd met behulp van een ROC-analyse. Of er significante verschillen tussen de groepen waren, werd nagegaan met Student-t-toetsen.


Resultaten Bij ongeveer de helft van de patiënten (tabel 1) was een bacteriekweek aangevraagd om asymptomatische bacteriurie uit te sluiten voorafgaand aan een operatie of een andere ingreep. De andere helft van de patiënten presenteerde zich met UWI-klachten. Mannen en vrouwen waren ongeveer gelijk verdeeld over de 2 groepen, met iets meer mannen in de groep waar werd gescreend om procedurele redenen. 44 patiënten gebruikten al antibiotica voorafgaand aan de afspraak met de uroloog en 60 patiënten kregen antibiotica voorgeschreven naar aanleiding van het consult. Tussen deze groepen bestond een overlap van 20% (patiënten die al antibiotica gebruikten en het nogmaals kregen voorgeschreven). Alle UriSwabs werden naar het microbiologisch laboratorium gestuurd, waar ze volgens reguliere procedures werden behandeld. 57 (20%) van de 281 kweken waren positief (> 104 KVE per ml urine); de geïdentificeerde organismen waren vooral Escherichia coli (56%), Klebsiella pneumoniae (12%), Enterococcus faecalis (11%) en β-hemolytische streptokokken groep B (9%) (tabel 2).

telling van de flowcytometer (figuur 1). Van de afkapgrens die deze analyse voortbracht en de verschillende uitkomsten van de dipstickanalyse werden de sensitiviteit, specificiteit, negatief voorspellende waarde (NVW) en positief voorspellende waarde (PVW) berekend (tabel 3). De bacterietelling bleek het grootste oppervlak onder de curve te hebben en had de hoogste sensitiviteit bij elke specificiteit. De diagnostische waarde werd niet vergroot door het toevoegen van een van de andere variabelen. In figuur 2 wordt de gouden standaard (kweek) vergeleken met de bacterietelling van de flowcytometer. Het is duidelijk dat een hogere concentratie bacteriën is geassocieerd met een groter aantal kolonievormende eenheden in de kweek. Er is echter een groot verschil tussen mannen en vrouwen, vooral bij de negatieve kweken, waarin de vrouwen vaak veel hogere concentraties bacteriën hebben dan mannen. Het 99e percentiel van bacterietellingen behorend bij positieve kweken was 93 bacteriën per μl urine. Vanwege de omvang van de populatie besloten we om een afkapgrens te kiezen van 60 bacteriën per μl urine, op veilige afstand van het 99e percentiel. Het gebruik van deze afkapgrens zou retrospectief hebben geleid tot een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 60% met een negatief voorspellende waarde van 100%. Het percentage fout-negatieven zou 0% zijn (berekend 95%-BI = 0-3,3%). De toepassing van flowcytometrie als een screeningsmethode in deze populatie zou het aantal kweken hebben gereduceerd met 49% (139 van de 282 monsters had een bacterietelling < 60/μl urine). Bovendien zou flowcytometrie er mogelijk toe hebben geleid dat er 20% minder antibiotica zou zijn voorgeschreven. Retrospectief zou het gebruik van flowcytometrie als screeningsmethode de materiaalkosten in deze studie (reagentia flowcytometer) met ongeveer 210 euro hebben verhoogd en de hands-on-time met

Daarnaast werden de monsters ook in het laboratorium geanalyseerd met behulp van dipstickanalyse en flowcytometrie, zo snel mogelijk na binnenkomst (gemiddeld binnen 2,5 uur). De tijd-tot-analyse had geen significante invloed op het aantal bacteriën. ROC-analyse werd uitgevoerd op de bacteriën- en leukocyten-

1 0,9

0,7 0,6 0,5

100000

0,4

10000

bacteriën (per µl urine

Sensitivity (true positives)

0,8

0,3 0,2 0,1 0

0

0,2

0,4

0,6 0,8 1 1 - Specificity (false positives)

No discrimination Bacteria Leukocytes

1000 100 60 bact/ µl urine

10 1

<10^3 10^3-10^4 >10^4 Kolonievormende eenheden (KVE) per ml urine mannen vrouwen

Figuur 1. ROC-analyse: van de bacterietelling is het oppervlak

Figuur 2. Gouden standaard (kweek) vergeleken met

onder de curve 0,94 en van de leukocytentelling met

bacterietelling door de Sysmex UF500. De rode lijn is de

flowcytometrie 0,87.

afkapgrens die in deze studie is gedefinieerd.


127


Tabel 3. Sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden per afkapwaarde. afkapwaarde

sensitiviteit

specificiteit

NVW

PVW

nitriet positief

46%

98%

84%

88%

leukocyten zwak positief

93%

59%

36%

97%

leukocyten positief 79%

84%

56%

94%

bacteriën > 60/μl 100% urine

62%

100%

40%

NVW = negatief voorspellende waarde; PVW = positief voorspellende waarde.

30 minuten. Daarentegen zou het teruggelopen aantal kweken de materiaalkosten met ongeveer 167 euro hebben verlaagd en de hands-on-time met 240 minuten. In totaal zou dit hebben geleid tot een kostenverlaging. D i s c u ss i e Urineflowcytometrie is een aantrekkelijke screeningsmethode voor het selecteren van negatieve monsters, zodat deze niet gekweekt hoeven te worden. Dit kan leiden tot een versnelling van het diagnostisch proces en een verlaging van de kosten. Bovendien zou urineflowcytometrie ertoe kunnen leiden dat er minder vaak onnodig antibiotica worden voorgeschreven. De sensitiviteit en de negatief voorspellende waarde zijn belangrijker dan de specificiteit en de positief voorspellende waarde, aangezien het belangrijkste doel het voorkómen van fout-negatieven is. Een relatief hoog aantal fout-positieven is dus acceptabel. De specificiteit dient echter zo hoog mogelijk te zijn, om het aantal kweken en voorgeschreven antibiotica significant te verminderen en winst te behalen in de tijd-tot-diagnose. Alleen op deze manier kan de toepassing van flowcytometrie kostenefficiënt zijn.14 Wij hebben laten zien dat het gebruik van een afkapgrens van 60 bacteriën/μl urine kan leiden tot een reductie van 50% van het aantal monsters dat moet worden gekweekt. De organismen die werden geïdentificeerd in de kweken (tabel 2) waren vergelijkbaar met de organismen die werden gerapporteerd in ander onderzoek.5,7,10 Kweken waarbij meer dan 104 KVE/ml werd gerapporteerd met multipele pathogenen (dus mogelijk klinisch minder relevant), werden beschouwd als positief, omdat de flowcytometer geen onderscheid kan maken tussen pathogenen. Onze afkapgrens en de reductie van het aantal kweken is vergelijkbaar met die in andere studies. Jolkkonen et al. hebben bijvoorbeeld voor mannen een afkapwaarde van 42 bacteriën per μl urine gevonden om negatieve kweken (< 104 KVE/ml urine of < 103 KVE/ml onder bepaalde voorwaarden) te selecteren, wat leidde tot een negatief voorspellende waarde (NVW) van 99,2% en een reductie van 64,5% in het aantal kweken.8 Daarnaast vonden Van der Zwet et al. een NVW van 128

99% bij een afkapwaarde van 50 bacteriën per μl urine of 20 leukocyten per μl urine voor kweekresultaten met > 104 KVE/ml urine, resulterend in een reductie van 40%.9 Broeren et al. daarentegen hebben een sensitiviteit van 95% met een reductie van slechts 28% gerapporteerd bij een afkapgrens van 39 bacteriën per μl urine van kweken met > 104 KVE/ml urine.7 Zij concludeerden dan ook dat screening met flowcytometrie niet kostenefficiënt zou zijn, vanwege de lage reductie van het aantal kweken en het relatief hoge aantal foutnegatieven. Deze ogenschijnlijk tegengestelde bevindingen kunnen mogelijk worden verklaard door een verschil in studiepopulatie. Wij hebben alleen monsters gebruikt van de polikliniek Urologie, aangezien we dachten dat deze populatie het meeste profijt zou hebben van een snelle en betrouwbare screeningsmethode met een hoge negatief-voorspellende waarde. In de studie van Broeren et al. daarentegen was bijna de helft van de monsters (43%) afkomstig uit de eerste lijn.7 In Nederland wordt in de richtlijn voor huisartsen geadviseerd UWI’s te behandelen met 2 antibioticakuren alvorens monsters in te sturen voor een kweek.15 Dit verklaart mogelijk waarom het aantal negatieve urinemonsters en dus de reductie in kweken relatief laag was. Wij hebben geen toegevoegde diagnostische waarde gevonden van de overige tests die in deze studie werden uitgevoerd, vergelijkbaar met de bevinding van Broeren et al.7 In andere studies had het toevoegen van de leukocytentelling in het algoritme een toegevoegde waarde.9,16 Afhankelijk van de lokale logistiek (die van invloed kan zijn op bijvoorbeeld de tijd-tot-analyse) en het materiaal (bijvoorbeeld (niet-)steriele containers of preservatieven), kan de bacterietelling oplopen in de tijd door groei, terwijl het leukocytenaantal kan dalen door celverval. Het is daarom belangrijk om een locatieafhankelijke afkapgrens te bepalen. Een lage afkapgrens leidt onherroepelijk tot een relatief hoog percentage fout-positieven. Vooral in van vrouwen afkomstige monsters waren veel bacterietellingen fout-positief. Dit kan deels afgevangen worden door een seksespecifieke afkapgrens te hanteren, zoals al eerder is bewezen.8 Over het algemeen worden in monsters van vrouwen veel hogere concentraties bacteriën gemeten dan in monsters van mannen. De verklaring hiervoor komt voort uit de kweekomstandigheden. Monsters worden 1 dag onder aerobe omstandigheden gekweekt, waarbij commensale vaginale flora niet kan groeien, terwijl deze wel geteld kan worden met flowcytometrie. Deels kan de verklaring ook liggen in dode bacteriën (die in de kweek niet groeien, maar wel geteld worden met flowcytometrie). Voor verschillende patiëntengroepen is de afkapgrens die we hebben vastgesteld mogelijk niet geldig, omdat een kweek klinisch relevant wordt bevonden bij lagere aantallen KVE. Dit geldt voor bijvoorbeeld zwangere Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

vrouwen, kinderen, immuungecompromitteerde patiënten en patiënten die antibiotica gebruiken. Daarnaast kan resistentieonderzoek alleen in kweekcondities worden uitgevoerd. Het is daarom belangrijk om de mogelijkheid voor het aanvragen van een kweek te behouden, onafhankelijk van de uitslag van de flowcytometer. Wij hebben daarom 2 aanvraagmogelijkheden geïmplementeerd in de routine. Bij ‘uitsluiten UWI’ wordt de UriSwab alleen ingestuurd voor kweek indien de bacterietelling boven de afkapgrens uitkomt. Bij ‘bacterietelling’ wordt de kweek altijd uitgevoerd naast de bacterietelling. Evaluatie van de eerste 2 maanden na de implementatie van deze aanvraagmogelijkheden liet zien dat 62% van de bacterietellingen waren aangevraagd via ‘bacterietelling’. Toch resulteerde dit in een reductie van 40% van het aantal monsters dat werd doorgestuurd voor een kweek. Dit heeft geleid tot een significante kostenreductie, die opweegt tegen de kosten van het uitvoeren van extra flowcytometrie.

2. Naber KG. Urogenital Infections: The pivotal role of the urologist. Europ Urol. 2006;50:657-9. 3. Bader MS, Hawboldt J, Brooks A. Management of complicated urinary tract infections in the era of antimicrobial resistance. Postgrad Med. 2010;122(6):7-15. 4. Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, et al. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010;340:c2096. 5. Brilha S, Proença H, Cristino JM, et al. Use of flow cytometry (Sysmex® UF-100) to screen for positive urine cultures: in search for the ideal cut-off. Clin Chem Lab Med. 2010;48(2):289-92. 6. Manoni F, Fomasiero L, Ercolin M, et al. Cutoff values for bacteria and leukocytes for urine flow cytometer Sysmex UF1000i in urinary tract infections. Diagn Microbiol Infect Dis. 2009;65(2):103-7. 7. Broeren MAC, Bahçeci S, Vader HL, et al. Screening for urinary tract infection with the sysmex UF-1000i urine flow cytometer. J Clin Microbiol. 2011;49(3):1025-9. 8. Jolkkonen S, Paattiniemi EL, Kärpänoja P, et al. Screening of urine samples using flow cytometry reduces the need for culture. J Clin

Conclusie Flowcytometrie is een waardevolle screeningsmethode voor het uitsluiten van UWI’s. Resultaten zijn snel beschikbaar en kunnen dus meegewogen worden in de beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven. Bovendien zou de logistiek gewijzigd kunnen worden, zodat patiënten het laboratorium bezoeken vóór de afspraak bij de uroloog, waardoor resultaten beschikbaar zijn ten tijde van de afspraak. Dit zou kunnen leiden tot een versnelling van het diagnostisch proces, een kostenreductie en een afname van het antibioticagebruik.

Microbiol. 2010;48(9):3117-21. 9. Van der Zwet WC, Hessels J, Canbolat F, et al. Evaluation of the Sysmex UF-1000i® urine flow cytometer in the diagnostic work-up of suspected urinary tract infection in a Dutch general hospital. Clin Chem Lab Med. 2010;48(12):1765-71. 10. De Rosa R, Grosso S, Brushetta G, et al. Evaluation of the Sysmex UF1000i flow cytometer for ruling out bacterial urinary tract infection. Clin Chim Acta. 2010;411:1137-42. 11. Manoni F, Tinello A, Fornasiero L, et al. Urine particle evaluation: a comparison between the UF-1000i and quantitative microscopy. Clin Chem Lab Med. 2010;48(8):1107-11. 12. Pieretti B, Brunati P, Pini B, et al. Diagnosis of bacteriuria and leukocyturia by automated flow cytometry compared with urine

Dit artikel is eerder gepubliceerd als Urine flow cytometry as a primary screening method to exclude urinary tract infections, in het World Journal of Urology. DOI: 10.1007/s00345-012-0883-4. Epub ahead of print, 2012. Met toestemming overgenomen (Springer Science & Business Media).

culture. J Clin Microbiol. 2010;48(11):3990-6. 13. European Confederation of Laboratory Medicine. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000;231:1-86. 14. Thompson R, Gammie A, Lewis D, et al. Evidence review: Automated urine screening systems. NHS Purchasing and Supply Agency. 2010;CEP10030:1-46. 15. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG standaard voor

Literatuur 1. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, et al. The diagnosis of urinary tract infection. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(21):361-7.

urineweginfecties. 2005. 16. Wang J, Zhang Y, Xu DW, et al. Evaluation of the Sysmex UF-1000i for the diagnosis of urinary tract infection. Am J Clin Pathol. 2010;133:577-82.


129

De f o l l o w - u p n a c h i r u r g i s c h e b e h a n d e l i n g v a n h e t g e l o k a l i s ee r d e n ie r ce l c a r ci n o o m

De follow-up na chirurgische behandeling van het gelokaliseerde niercelcarcinoom: een vragenlijst onder Nederlandse urologen T.J. van Oostenbrugge, S.G.C. Kroeze, J.L.H.R. Bosch en H.H.E. van Melick 1

Samenvatting

Summary

Inleiding: Momenteel bestaat er geen consensus over de followupstrategie na de chirurgische behandeling van een gelokaliseerd niercelcarcinoom (NCC). Het doel van deze studie is inzicht te krijgen in de klinische toepassing en de persoonlijke visie van Nederlandse urologen over de follow-upstrategieën bij NCC. Materiaal: Een anonieme enquête is verzonden naar alle Nederlandse urologen. Vragen betroffen enkele karakteristieken van de uroloog in kwestie, het huidige follow-upbeleid dat is gevolgd door deze uroloog en de persoonlijke mening over het nut en de toekomst van follow-up bij NCC. De uitkomsten zijn gekwantificeerd en vergeleken. Resultaten: Er reageerden 154 urologen (41%). 86% van de respondenten gebruikt een richtlijn, de helft volgt deze richtlijn exact. De meest gebruikte richtlijnen zijn die van de EAU (27%) en de VIKC/NVU (46%), of een combinatie van beide (14%). De voornaamste reden voor follow-up is het vroeg ontdekken en behandelen van recidieven (64%). 42% van de respondenten is van mening dat het vroeg behandelen van metastasen de overleving verbetert en 52% denkt zo over het vroeg behandelen van lokale recidieven. Een meerderheid (68%) vindt dat de follow-upstrategie gestandaardiseerd zou moeten worden in Nederland; 67% denkt dat deze strategie zou moeten worden aangepast aan het risicoprofiel van de tumor. Conclusie: De meerderheid van de urologen is van mening dat er 1 gestandaardiseerde follow-uprichtlijn in Nederland zou moeten zijn, gebaseerd op het risicoprofiel van de tumor. Trefwoorden: vragenlijst, uroloog, follow-up, niercelcarcinoom

Follow-up strategies for surgically treated localized renal cell carcinoma (RCC): a questionnaire among Dutch urologists Background: There is no consensus regarding follow-up strategies for surgically treated localized renal cell carcinoma (RCC). This study aimed to get an insight in current clinical practice and attitude of urologists regarding follow-up strategies for RCC. Design: A 16-point anonymous questionnaire was sent to all urologists in the Netherlands. Questionnaire subjects were respondent characteristics, current clinical practice regarding follow-up, personal perceptions on the use of follow-up and future directions. Answers were quantified and compared. Results: The response rate was 41% (154/374). At decisive moments 86% used a guideline, approximately 50% followed these guidelines exactly. A majority (67%) agreed that the follow-up guidelines should be standardized and adapted to the risk-profile of the tumor. Conclusions: The majority of Dutch urologists use guidelines for follow-up after surgical treatment of localized RCC. However, these are often not specifically followed. The majority believes that one standardised follow-up guideline should be available, a guideline adapted to the risk profile of the tumor. Keywords: questionnaire, urologist, follow-up, renal cell carcinoma

1

drs. T.J. van Oostenbrugge, thans anios urologie,

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen dr. S.G.C. Kroeze, thans arts-assistent chirurgie, St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein prof. dr. J.L.H.R. Bosch, uroloog, afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht dr. H.H.E. van Melick, uroloog, afdeling Urologie, St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein Correspondentie h.van.melick@antoniusziekenhuis.nl

130

Introductie De afgelopen decennia zijn er veel ontwikkelingen geweest op het gebied van het niercelcarcinoom (NCC). Tegenwoordig bestaat 50-60% van alle gediagnosticeerde NCC’s uit incidenteel gevonden kleine tumoren.1 Deze tumoren metastaseren minder vaak dan tumoren met een hogere gradering en metastasen worden vaker na een langere follow-upduur gevonden.2 De variatie in presentatie in de kliniek van het NCC en het daarmee corresponderende risico van progressie van de ziekte stellen de uroloog voor het dilemma welke follow-upstrategie gevolgd moet worden. Om de uroloog hierbij behulpzaam te zijn, zijn er meerdere postoperatieve nomogrammen ontwikkeld op basis van prognostische studies, om zo patiënten te identificeren die een verhoogd risico hebben op progressie van de ziekte.3,4 Op grond van deze nomogrammen, Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

maar ook op grond van stadiëring van de tumor zijn meerdere follow-upstrategieën beschreven.5,6 Over welke richtlijn gevolgd moet worden bestaat echter geen consensus. Dit heeft als gevolg dat urologen een verschillende frequentie in follow-upbezoeken adviseren aan hun patiënten, en dat ook de frequentie van aanvullende beeldvorming verschilt. Het gebrek aan consensus komt voornamelijk voort uit een gebrek aan prospectief opgezette gerandomiseerde studies, die de optimale frequentie en duur van de follow-up bestuderen. Tevens bestaat er geen eenduidig bewijs dat vroeg diagnosticeren van recidieven door routine follow-up een positief effect heeft op de overleving. De gedachte achter de huidige follow-uprichtlijnen bij NCC zijn zowel medisch als psychosociaal van aard. Argumenten voor zowel intensieve als minder intensieve follow-up in selecte groepen zijn bekend. Naast het opsporen van recidieven tijdens de follow-up moet er aandacht zijn voor kankerspecifieke overleving die samenhangt met de follow-upperiode na de behandeling.7 Het is geen vaststaand gegeven dat frequente follow-up een verbetering in de kwaliteit van leven of de overleving waarborgt.8 Het routinematig maken van CT-scans kan zelfs de gezondheid van de patiënt schaden op de langere termijn en is bovendien kostbaar. Zoals geconcludeerd is er een grote variatie in mogelijkheden voor follow-up na chirurgische resectie van een gelokaliseerd NCC. Tot op heden is echter onbekend wat de huidige manier van handelen door urologen in de kliniek is op dit gebied. Naast het verkrijgen van inzicht hierin, is het zinvol inzicht te krijgen in de mening van urologen over de rol van de follow-up. Het doel van deze studie is om de huidige aanpak in de kliniek en de persoonlijke houding van urologen ten opzichte van de huidige follow-upstrategieën voor curatieve behandeling van gelokaliseerd NCC inzichtelijk te maken. Materiaal Voor deze studie is een zestien items tellende vragenlijst gemaakt (beschikbaar via www.nvu.nl). Deze vragenlijst is getest door enkele vrijwilligers met ervaring binnen de urologie. De vragenlijst is verstuurd naar alle 374 geregistreerde urologen (NVU-database) en was anoniem. Thema’s van de vragenlijst zijn: karakteristieken van de respondent, huidige manier van handelen in de kliniek met betrekking tot de follow-up, persoonlijke mening en toekomstvisie over de follow-up. Op elke vraag zijn enkele voorgestructureerde antwoorden gegeven waaruit de uroloog kon kiezen; door middel van open velden was de uroloog bij enkele vragen ook in de gelegenheid om zelf een antwoord te formuleren. Persoonlijke visie is bevraagd middels een Likert-schaal die liep van 1 (volledig mee eens) tot en met 5 (volledig mee oneens). Bij de analyse is de respons verdeeld in ‘eens’ (1 en 2), ‘neutraal’ (3) en ‘oneens’ (4 en 5). Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

Resultaten Huidige praktijkvoering met betrekking tot followupstrategieën bij NCC

Van de 374 verstuurde vragenlijsten werden er 154 geretourneerd (41%). Karakteristieken van de respondenten zijn weergegeven in tabel 1. De meest voorkomende follow-upduur na chirurgische behandeling van NCC is 10 jaar (35%) of 5-10 jaar, afhankelijk van het risicoprofiel van de tumor (43%) (figuur 1A). Een minderheid van de respondenten (17%) houdt een standaard follow-upduur aan van 5 jaar. Eén respondent ontslaat specifieke patiënten na een follow-up-duur van 1-2 jaar (0,6%), en 1 respondent vervolgt patiënten zo lang mogelijk, langer dan 10 jaar (0,6%). Van de respondenten geeft 86% aan dat er een NCC follow-upprotocol beschikbaar is in hun ziekenhuis; 14% van de urologen gebruikt geen richtlijn (figuur 1B). De meest gebruikte richtlijnen zijn die van de European Association of Urology (EAU, tabel 2) (27%) en die van de Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC, tabel 3) (46%).9,10 De VIKC-richtlijn is identiek aan die van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). 14% van de respondenten geeft aan een combinatie van beide richtlijnen te Tabel 1. Karakteristieken van de respondenten (n = 154). variabele

% respondenten (n)

soort ziekenhuis perifeer

62 (95)

opleiding

24 (37)

academie

14 (22)

ervaring >10 jaar

49 (75)

6-10 jaar

18 (28)

0-5 jaar

33 (51)

NCC-diagnosen per jaar <10

9 (14)

10-25

40 (62)

25-50

41 (63)

>50

10 (15)

ziekenhuis behandelt > 30 NCCpatiënten per jaar

66 (102)

chirurgische behandeling open radicale nefrectomie

82 (126)

open partiële nefrectomie

64 (99)

laparoscopische radicale nefrectomie

55 (84)

laparoscopische partiële nefrectomie

24 (37)

robot radicale nefrectomie

7 (11)

robot partiële nefrectomie

9 (14)

minimaal invasieve procedures percutane RFA

3 (5)

laparoscopische RFA

0

percutane CA

2 (3)

laparoscopische CA

3 (5)

NCC = niercelcarcinoom; RFA = radio frequency ablation; CA = cryo ablation.

131


Tabel 2. Voorstel follow-upschema EAU-richtlijn.9 risicoprofiel behandeling

beeldvorming 6 maanden

1 jaar

2 jaar

3 jaar

4 jaar

5 jaar

na 5 jaar

laag

alleen RN/PN

X-th. en echo

X-th. en echo

X-th. en echo

X-th. en echo

X-th. en echo

X-th. en echo

ontslag

middel

RN/PN/cryo/RFA

CT

X-th. en echo

CT

X-th. en echo

X-th. en echo

CT

jaarlijks X-th. en echo

hoog

RN/PN/cryo/RFA

CT

CT

CT

CT

CT

CT

X-th./CT om het jaar

RN = radicale nefrectomie; PN = partiële nefrectomie; cryo = cryoablatie; RFA = radiofrequente ablatie; echo = echo van de nieren. Tabel 3. VIKC/NVU NCC-richtlijn.10 risicoprofiel

bezoek

onderzoek

optioneel

doel

alle T-stadia

4-6 weken

lichamelijk onderzoek

alkalinefosfatase

controle complicaties chirurgie

Hb

vaststellen nierfunctie

kreatinine T1,2

controle herstel en anemie

jaar 1-3: elke 6 mnd


alkalinefosfatase

complicaties chirurgie

jaar 3-5: jaarlijks

X-thorax

beeldvorming nieren

vaststellen metastase en/of lokaal recidief uitsluiten longmetastasen en lokaal recidief na partiële nefrectomie

T3,4

jaar 1-3: elke 6 mnd


complicaties chirurgie

jaar 3-10: jaarlijks

X-thorax

vaststellen metastase en/of lokaal recidief

afbeelden retroperitoneum

uitsluiten longmetastasen en lokaal recidief na partiële nefrectomie

gebruiken in de kliniek. In 11% van de gevallen wordt er een lokaal ontwikkeld protocol gebruikt. In 1 kliniek is dit protocol gebaseerd op de University of Los Angeles Integrated Staging System (UISS) en in 1 andere kliniek op de Mayo Clinic Stage, Size, Grade and Necrosis (SSign).11,12 De VIKC/NVU-richtlijn is de meest gebruikte richtlijn in perifere ziekenhuizen (72%), de lokaal ontwikkelde protocollen in opleidingsziekenhuizen (57%) en in de academische centra overheerst de combinatie van de VIKC/NVU- en de EAU-richtlijnen. Na inventarisatie van de andere factoren die de followupstrategie van de uroloog kunnen beïnvloeden, bleek dat 15% van de urologen rekening houdt met de co morbiditeiten van de patiënt en dat 7% de prognos-

tische tumormarkers (vasculaire invasie, hoeveelheid bloedplaatjes, tumornecrose) bij hun overwegingen betrekken. In 44% van de gevallen worden patiënten met gelokaliseerd NCC multidisciplinair besproken; patiënten met gemetastaseerd NCC in 98% van de gevallen. Aanleiding voor de multidisciplinaire bespreking zijn het syndroom van Von Hippel-Lindau, aanwezigheid van bilaterale tumoren of specifieke comorbiditeiten. De beeldvormende techniek voor longen en abdomen in de follow-up zijn bij voorkeur een X-thorax (90%) en een echo van het abdomen (75%). Van de door de uroloog aangegeven gebruikte richtlijn werden de geadviseerde duur van de follow-up en de strategie vergeleken met de daadwerkelijke invul-

50

50

40

40

30

30 %

% 20

20

10

10

0 a

0 5 jaar

10 jaar

5-10 jaar

anders

b

VIKC

EAU

VIKC/EAU

lokaal

geen

Figuur 1. A. Toepassing van follow-upprotocollen na chirurgische behandeling van gelokaliseerd NCC door urologen (n = 154). B. Duur van follow-up bij patiënten na chirurgische behandeling van gelokaliseerd NCC. VIKC = Vereniging Integrale Kanker Centra; NVU = Nederlandse Vereniging voor Urologie; EAU = European Urology Association.

132


ling hiervan in de praktijk. De helft van de respondenten wijkt af van de aanbevelingen in de gebruikte richtlijn in het eerste jaar van de follow-up. Ongeveer twee derde volgt in de eerste 5 jaar van de follow-up de richtlijn op de juiste wijze (figuur 2). Urologen die niet volgens protocol werken of een lokaal ontwikkeld protocol gebruiken, verrichten evenveel beeldvorming in de eerste 5 jaar van de follow-up als aangeraden in de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) en VIKC. De mediane frequentie van lichamelijk onderzoek is 2 maal (range 0-4) in de eerste 5 jaar van de follow-up, routine bloedonderzoeken worden 3 maal (range < 1-5) en 2 maal (range 0-6) verricht in respectievelijk het eerste jaar en in het eerste tot en met het vijfde jaar van de follow-up. Twee urologen vragen zowel renografieën als botscans routinematig aan in de eerste 5 jaar van de follow-up. Persoonlijke perceptie op follow-upstrategieën bij NCC

De respondenten is gevraagd naar hun mening over de follow-up van NCC (figuur 3A). De voornaamste reden voor het doen van follow-up is opsporing van recidieven of metastasering en deze direct te behandelen (64% eens). Een andere voorname reden is andere morbiditeit dan NCC vast te stellen en deze tevens direct te behandelen (62% eens). Follow-up om de kwaliteit van leven te beoordelen en vanwege sociale of psychische problemen die zijn gerelateerd aan de overleving, worden relatief minder relevant geacht (46% eens). Tevens is er gevraagd naar de mening van urologen over de rol van follow-up betreffende de overleving (figuur 3B). Iets meer dan de helft van de respondenten (54%) deelt de mening dat vroege opsporing van een lokaal recidief de kansen op betere overleving vergroot, terwijl 42% deze mening is toebedeeld over vroege opsporing van metastasering. De meerderheid van de respondenten is van mening dat het intensiveren van de huidige follow-up geen effect heeft op de overall overleving of de kankerspecifieke overleving (34%).

de duur van de follow-up: 40% ziet meer in een standaardduur van 10 jaar, 45% ziet meer in 5 jaar. Discussie Er is geen consensus over de follow-up na in opzet curatieve chirurgische behandeling van een gelokaliseerd NCC. De huidige invulling van de follow-up in de praktijk en de mening van urologen hierover is onbekend. Deze studie laat zien dat de meerderheid van de urologen aangeeft een of meerdere richtlijnen te volgen. De meest gebruikte richtlijnen zijn die van de European Association of Urology (EAU) en van de Vereniging Integrale Kanker Centra (VIKC)/Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU). De richtlijn van de EAU is een voorstel gebaseerd op observationele en casestudy’s, en maakt een onderverdeling in verscheidene follow-upstrategieën naar het risico op recidivering (tabel 2).10 Opvallend is dat deze richtlijn niet exact beschrijft waar het risicoprofiel op gebaseerd is. De richtlijn van de VIKC/NVU is grotendeels gebaseerd op de richtlijn van de EAU, met dat verschil dat eerstgenoemde richtlijn follow-upstrategieën onderverdeelt naar tumorstadiëring (tabel 3).9 Interessant gegeven is dat urologen aangeven niet strikt de richtlijn van keuze te volgen. Met name in het eerste jaar en 5 jaar na chirurgische behandeling wijkt de frequentie van beeldvorming af van de frequentie zoals beschreven in de richtlijnen. Tevens strookt in ongeveer de helft van de gevallen de duur van de followup niet met de gebruikte richtlijn. Omdat 67% van de respondenten het eens is met de stelling dat de richtlijn rekening moet houden met het risicoprofiel van de tumor, en de richtlijnen van de EAU en VIKC/NVU dit reeds doen, moet de verklaring dat urologen de richtlijn niet volgen waarschijnlijk ergens anders in gezocht worden. Een reden kan zijn dat de EAU en de VIKC/ NVU aangeven dat hun richtlijnen gezien moeten worden als voorstellen, omdat kwalitatief voldoende wetenschappelijk bewijs dat de richtlijnen onderjaar 1


> 5 jaar

100

Toekomstbeeld voor de follow-up van NCC

De meerderheid van de urologen (68%) is het eens met de stelling dat een nationaal gestandaardiseerde richtlijn nodig is (figuur 3C). 67% vindt dat deze richtlijn gevormd moet worden aan de hand van het risicoprofiel van de tumor, 57% vindt dat prognostische nomogrammen opgenomen kunnen worden in de follow-upstrategie. Een minderheid van 23% vindt het gebruik van prognostische tumormarkers waardevol. De respondenten vinden de huidige invulling van de follow-up niet te frequent (22% eens) en zijn het er grotendeels mee oneens dat patiënten alleen gezien moeten worden indien zij symptomatisch zijn (60% oneens). De mening is verdeeld over de toekomst van

jaar 1-5

80 60 % 40 20 0

longen abdomen longen abdomen longen abdomen minder

gelijk

meer

Figuur 2. Vergelijking van frequentie van beeldvorming gebruikt in de dagelijkse praktijk in het eerste jaar van de follow-up (jaar 1), eerste 5 jaar van de follow-up (jaar 1-5) en na 5 jaar (> 5 jaar).

133


FU moet worden aangepast aan het risicoprofiel van de tumor FU zou gestandaardiseerd moeten worden in Nederland Er is ruimte voor prognostische nomogrammen in de FU FU zou standaard 10 jaar moeten zijn Ik volg momenteel strikt een FU-protocol FU zou standaard 5 jaar moeten zijn Er is ruimte voor prognostische markers bij FU FU is momenteel te frequent Patiënten zouden alleen gezien moeten worden bij symptomen

A

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Neutraal

Eens

90

100%

Oneens

Vroege detectie van een lokaal recidief verbetert de overleving Vroege detectie van metastasen verbetert de overleving Ik prefereer een meer intensieve FU dan het missen van een recidief/metastase Een intensievere FU verbetert OS Een intensievere FU verbetert CSS

B

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Neutraal

Eens

90

100%

Oneens

Recidief/metastase diagnosticeren: direct behandelen Bijbehorende morbiditeit diagnosticeren: direct behandelen Geruststelling voor de patiënt Bijbehorende morbiditeit diagnosticeren: behandelen bij klachten Qol en sociaal/geestelijk welzijn vaststellen Persoonlijke geruststelling Recidief/metastase diagnosticeren: behandelen bij klachten

C

0

10

20 Eens

30

40

50

60

Neutraal

70

80

90

100%

Oneens

Figuur 3. A. Persoonlijke perceptie van het doel van de follow-up na chirurgische behandeling van het gelokaliseerde NCC. B. Persoonlijke perceptie van het effect van follow-up op de overleving na chirurgische behandeling van het gelokaliseerde NCC. C. Persoonlijke perceptie van het toekomstbeeld van de follow-up na chirurgische behandeling van het gelokaliseerde NCC.

steunt, niet voorhanden is. De richtlijnen zijn waardevol, maar voor de individuele patiënt in de kliniek nemen zij niet alle factoren in ogenschouw die invloed hebben op de overweging van urologen om voor een bepaalde follow-upstrategie te kiezen. Enkele factoren die niet zijn meegewogen in de richtlijnen zijn leeftijd, conditie van de patiënt, comorbiditeit en pathologisch type NCC.13,15 Om deze reden hebben urologen geen keuze en moeten zij afwijken van de door hen gekozen richtlijn. Terwijl de EAU- en VIKC/NVU-richtlijnen een follow-upduur van 5-10 jaar adviseren, afhankelijk van de tumorkarakteristieken, ontslaat de helft van de urologen de patiënten na een standaard follow-up duur van 5 dan wel 10 jaar. Uit literatuur is bekend dat de meeste recidieven voorkomen in de eerste 3-5 jaar van de follow-up (85-93%).16 Echter, met name laagrisicopatiënten ontwikkelen metastasen meer dan 5 jaar na primaire tumorresectie.17 Metastasen die na 5 jaar ontstaan, zijn vaak wel geschikt voor chirurgische resectie.18 Er zijn enkele soortgelijke vragenlijsten met betrekking tot de mening van de specialist over de followup na borst- en colonkanker gepubliceerd.19,20 Aan de diagnostische en follow-upstrategieën bij deze kankersoorten is veel aandacht besteed. Hoewel de incidentie van NCC veel lager is, wijst het hoge percentage pa134

tiënten met progressieve ziekte na in opzet curatieve behandeling (25%) op het belang van een goede follow-up.21 In enkele retrospectieve studies is geanalyseerd hoe vaak recidivering aan het licht komt door follow-up, dan wel door symptomatische presentatie. De uitkomst van deze studies loopt sterk uiteen.22-24 Dit kan mogelijk verklaard worden vanuit het feit dat de meeste studies niet benoemen welke followupstrategie er gekozen is. Patiënten met metastasering die ontdekt wordt tijdens de follow-upperiode hebben mogelijk een significant betere overleving.22 Het blijkt dat deze metastasen vaker geschikt zijn voor chirurgische resectie en er is bewijs (niveau 3) voor het feit dat dit de overleving verbetert.18,25 Standaardisatie van de follow-up na behandeling van NCC zou het mogelijk maken om kwalitatief sterkere studies op te zetten. Uitkomsten daarvan zouden de bewijskracht kunnen leveren voor reguliere follow-up ten behoeve van overleving na behandeling. Hoewel de ontdekking van recidivering als belangrijkste reden voor follow-up wordt gezien, is de follow-up ook zinvol om andere redenen.10 De populatie die zich met NCC presenteert is toenemend ouder en presenteert zich daarom vaker met comorbiditeiten. Het is mede daarom dat zowel deze factor, als psychologische en sociale problematiek in de toekomst een mogelijk grotere rol gaan spelen.15 Daarbij is de meerderheid Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

van de nieuw ontdekte niertumoren een kleine renale tumor, waarvan bekend is dat de overleving bijzonder goed is.26 Daarom zal het aantal overlevenden na behandeling van NCC toenemen. Deze patiënten kunnen psychosociale problemen ontwikkelen gerelateerd aan hun overleving na kanker. Aan deze problematiek wordt na borstkankeroverleving al aandacht besteed en deze kennis zou van toepassing kunnen zijn bij patiënten met NCC.7,27 Deze studie bevat geen specifieke informatie over de houding van urologen ten opzichte van de follow-up na nefronsparende en minimaal invasieve therapieën. Dit is het gevolg van de beperking in de hoeveelheid vragen die mogelijk is voor het verkrijgen van een adequate respons op de vragenlijst. Het overgrote deel van de respondenten voert zelf (frequent) chirurgische behandelingen vanwege NCC uit en werkt in ziekenhuizen waar zeer regelmatig patiënten met NCC gezien worden. Het responspercentage op de vragenlijst kan, gezien voorgaande, voortkomen uit het feit dat urologen die niet betrokken zijn bij de behandeling en/ of follow-up van het NCC de vragenlijst niet hebben geretourneerd. Uiteraard is het logisch verklaarbaar dat reacties uit zeer gespecialiseerde klinieken (bijv. kindercentra) uitblijven. Desalniettemin laat een respons van 41% zien dat de accuratesse van de enquêteresultaten in het 90- en 95%-betrouwbaarheidsinterval liggen.28 De mening van de urologen over de toekomst van de follow-up brengt aan het licht dat een meerderheid een gecentraliseerde follow-upstrategie prefereert. Studies laten zien dat voor zulke richtlijnen het kunnen maken van onderscheid in risico voor individuele patiënten een vereiste is.3,4 Ondanks dat de EUA- en VIKC/ NVU-richtlijnen erg waardevol zijn, blijft er ruimte voor verbetering. Enkele voorbeelden van studies die aandacht besteed hebben aan onderscheid in risico, die kunnen dienen als basis voor een verbetering van de follow-up zijn de SSIGN en de UISS, die een uitstekende C-index hebben en extern gevalideerd zijn.3,4 Er zijn al pogingen gedaan om een follow-upstrategie te formuleren op basis van de UISS.5,6 Een breed gebruik van zo’n follow-uprichtlijn zou het mogelijk maken om het effect van de follow-up op overleving van patiënten met NCC, bij voorkeur op grote schaal en in meerdere landen, te bestuderen. Al deze ontwikkelingen moeten uiteindelijk bijdragen aan optimalisatie van de zorg voor patiënten met NCC.

kelen van een richtlijn voor follow-up die rekening houdt met tumorkarakteristieken, verrichte chirurgische procedure en patiëntkarakteristieken zou van grote waarde zijn. De auteurs zijn van mening dat er een groot opgezette prospectieve studie nodig is om de evidence voor deze richtlijn te verbeteren. Echter, een retrospectieve studie die verschillende tot nu toe in de kliniek gebruikte follow-upstrategieën analyseert, is als eerste stap bij het verkrijgen van bewijs over de effectiviteit van de follow-up tot nu toe, een goede optie. Literatuur 1. Lightfoot N, Conlon M, Kreiger N, et al. Impact of noninvasive imaging on increased incidental detection of renal cell carcinoma. Eur Urol. 2000;37:521-7. 2. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer. 2003;97:1663-71. 3. Patard JJ, Kim HL, Lam JS, et al. Use of the University of California Los Angeles integrated staging system to predict survival in renal cell carcinoma: an international multicenter study. J Clin Oncol. 2004;22:3316-22. 4. Zigeuner R, Hutterer G, Chromecki T, et al. External validation of the Mayo Clinic stage, size, grade, and necrosis (SSIGN) score for clear-cell renal cell carcinoma in a single European centre applying routine pathology. Eur Urol. 2010;57:102-9. 5. Antonelli A, Cozzoli A, Zani D, et al. The follow-up management of non-metastatic renal cell carcinoma: definition of a surveillance protocol. BJU Int. 2007;99:296-300. 6. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, et al. Postoperative surveillance protocol for patients with localized and locally advanced renal cell carcinoma based on a validated prognostic nomogram and risk group stratification system. J Urol. 2005;174:466-72; discussion 72; quiz 801. 7. Ganz PA, Hahn EE. Implementing a survivorship care plan for patients with breast cancer. J Clin Oncol. 2008;26:759-67. 8. Khatcheressian J, Swainey C. Breast cancer follow-up in the adjuvant setting. Curr Oncol Rep. 2008;10:38-46. 9. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol. 2010;58:398-406. 10. Urological Tumours National Working Group. Renal cell carcinoma Nation-wide guideline, Version: 2.0 [Internet]. Dutch Association of Comprehensive Cancer Centres, 23-10-2006. Beschikbaar via: http://www.oncoline.nl/files/richtlijn_pdf/ 774/ Niercelcarcinoom2.0.pdf. 11. Zisman A, Pantuck AJ, Dorey F, et al. Improved prognostication of renal cell carcinoma using an integrated staging system. J Clin Oncol. 2001;19:1649-57. 12. Frank I, Blute ML, Cheville JC, et al. An outcome prediction model

Conclusie Een meerderheid van de Nederlandse urologen gebruikt een richtlijn voor de follow-up na chirurgische resectie van een gelokaliseerd NCC. Deze follow-uprichtlijnen worden vaak niet precies nageleefd. Een evidente verbetering van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de follow-up voor NCC is nodig. Het ontwikTijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

for patients with clear cell renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy based on tumor stage, size, grade and necrosis: the SSIGN score. J Urol. 2002;168:2395-400. 13. Scoll BJ, Wong YN, Egleston BL, et al. Age, tumor size and relative survival of patients with localized renal cell carcinoma: a surveillance, epidemiology and end results analysis. J Urol. 2009;181:506-11.

135


14. Siddiqui SA, Frank I, Cheville JC, et al. Postoperative surveillance for renal cell carcinoma: a multifactorial histological subtype specific protocol. BJU Int. 2009;104:778-85.

22. Adamy A, Chong KT, Chade D, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with recurrence 5 years after nephrectomy for localized renal cell carcinoma. J Urol. 2011;185:433-8.

15. Santos Arrontes D, Fernandez Acenero MJ, Garcia Gonzalez JI, et

23. Ljungberg B, Alamdari FI, Rasmuson T, et al. Follow-up guidelines

al. Survival analysis of clear cell renal carcinoma according to the

for nonmetastatic renal cell carcinoma based on the occurrence of

Charlson comorbidity index. J Urol. 2008;179:857-61. 16. Skolarikos A, Alivizatos G, Laguna P, et al. A review on follow-up strategies for renal cell carcinoma after nephrectomy. Eur Urol. 2007;51:1490-500;discussion 501. 17. Kim SP, Weight CJ, Leibovich BC, et al. Outcomes and

metastases after radical nephrectomy. BJU Int. 1999;84:405-11. 24. Stephenson AJ, Russo P, Kaplinsky R, et al. Impact of unnecessary exploratory laparotomy on the treatment of patients with metastatic germ cell tumor. J Urol. 2004;171:1474-7. 25. Hofmann HS, Neef H, Krohe K, et al. Prognostic factors and

Clinicopathologic Variables Associated With Late Recurrence After

survival after pulmonary resection of metastatic renal cell

Nephrectomy for Localized Renal Cell Carcinoma. Urology. 2011.

carcinoma. Eur Urol. 2005;48:77-81;discussion -2.

18. Breau RH, Blute ML. Surgery for renal cell carcinoma metastases. Curr Opin Urol. 2010;20:375-81. 19. Donnelly P, Hiller L, Bathers S, et al. Questioning specialists’ attitudes to breast cancer follow-up in primary care. Ann Oncol. 2007;18:1467-76. 20. Baravelli C, Krishnasamy M, Pezaro C, et al. The views of bowel cancer survivors and health care professionals regarding survivorship care plans and post treatment follow up. J Cancer Surviv. 2009;3:99-108. 21. Sun M, Thuret R, Abdollah F, et al. Age-adjusted incidence, mortality, and survival rates of stage-specific renal cell carcinoma

26. Umbreit EC, Shimko MS, Childs MA, et al. Metastatic potential of a renal mass according to original tumour size at presentation. BJU Int. 2011. 27. Grunfeld E. Optimizing follow-up after breast cancer treatment. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21:92-6. 28. Bennekom F. Greatbrook.com, 2003. Beschikbaar via: http://www. greatbrook.com. 29. Kutikov A, Egleston BL, Wong YN, et al. Evaluating overall survival and competing risks of death in patients with localized renal cell carcinoma using a comprehensive nomogram. J Clin Oncol. 2010;28:311-7.

in North America: a trend analysis. Eur Urol. 2011;59:135-41.

136


Voorheen Astma Fonds

De beste zorg voor longpatienten In Nederland zijn ruim één miljoen mensen met een chronische longziekte. Het Longfonds zet zich voor hen in, want longen zijn van levensbelang. Wij strijden voor gezonde longen en tegen chronische longziekten.

Als zorgverlener geeft u zorg aan longpatiënten. Met de patiëntenversies van de zorgstandaarden astma en COPD kunt u samen met de patiënt aan de slag voor de beste zorg. Bestel de patiëntenversies gratis op longfonds.nl/bestellen

volg ons op: @longfonds facebook.com/longfonds youtube.com/longfonds

longfonds.nl

De ideale Cathetergel Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg harde capsules - Verkorte SPC Benaming: Silodyx 8 mg en Silodyx 4 mg. Samenstelling: bevat per capsule 8 mg resp. 4 mg silodosin. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: Behandeling van de tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie (BPH). Dosering: dagelijks één capsule Silodyx 8 mg. Bij patiënten met een matig-ernstige nierfunctiestoornis (CLCR ≥ 30 tot < 50 ml/min) wordt een startdosis van eenmaal daags 4 mg aanbevolen, wat na één week behandeling kan worden verhoogd tot eenmaal daags 8 mg, afhankelijk van de respons van de individuele patiënt. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Zeer vaak: retrograde ejaculatie of anejaculatie (23%). Vaak: verstopte neus, diarree, duizeligheid, orthostatische hypotensie (1,2%). Soms: verminderd libido, misselijkheid, droge mond, erectiestoornissen. Niet bekend: syncope, Floppy Iris Syndroom. Waarschuwingen: Bij sommige patiënten die α1-blokkers gebruiken of vroeger gebruikt hebben, is tijdens cataractchirurgie IFIS (een variant van het kleine-pupilsyndroom) waargenomen. Het starten van de behandeling met Silodyx wordt niet aanbevolen bij patiënten: voor wie cataractchirurgie gepland is, met orthostatische hypotensie, met een ernstige nierfunctiestoornis (CLCR < 30 ml/min) of met een ernstige leverfunctiestoornis. Vóór de start van de behandeling prostaatcarcinoom uitsluiten. Niet gelijktijdig gebruiken met andere α-blokkers of krachtige CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol of ritonavir). RVG-nummers: 8 mg: EU/1/09/607/0011, 4 mg: EU/1/09/607/004 Afleverstatus: uitsluitend recept. Registratiehouder: Recordati Ireland Ltd., Raheens East, Ringaskiddy Co. Cork, Ierland. Informatie: Zambon Nederland B.V. Datum: 29.01.2010 Voor volledige productinformatie verwijzen wij naar de goedgekeurde samenvatting van de kenmerken van het product. Deze is op te vragen bij Zambon Nederland B.V. tel: 033-4504370 en is tevens beschikbaar op de website van het Europese Geneesmiddelen Bureau (EMA) http://www.ema.europa.eu/.

Montavit Pharma Almelo. Tel. 0546-456106, Fax 0546-456118, E-mail montintl@wxs.nl

Meer informatie over Vesicare / verkorte productinformatie. Samenstelling. Vesicare 5 mg en Vesicare 10 mg filmomhulde tabletten bevatten respectievelijk 5 mg en 10 mg solifenacinesuccinaat overeenkomend met 3,8 mg en 7,5 mg solifenacine. Solifenacine is een competitieve, specifieke cholinerge-receptorantagonist. Therapeutische indicatie. Symptomatische behandeling van urge-incontinentie en/of verhoogde mictiefrequentie en aandrang zoals kan voorkomen bij patiënten met het overactieve blaas syndroom. Dosering en wijze van toediening. De aanbevolen dosering voor volwassenen (inclusief ouderen) is 5 mg eenmaal daags. Indien nodig mag de dosering worden verhoogd tot 10 mg eenmaal daags. Vesicare tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen en dienen met wat vloeistof geheel te worden doorgeslikt. Vesicare dient niet gebruikt te worden bij kinderen. Contra-indicaties. Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; urineretentie; gesloten kamerhoekglaucoom; myasthenia gravis; een ernstige gastro-intestinale aandoening (met inbegrip van toxisch megacolon) en patiënten die hemodialyse ondergaan; patiënten met ernstige leverinsufficiëntie; patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of matige leverinsufficiëntie die worden behandeld met een sterke CYP3A4-remmer zoals ketoconazol.Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Andere oorzaken van frequent urineren (hartfalen of nierziekte) dienen te worden onderzocht voordat de behandeling met Vesicare wordt gestart. Indien een urineweginfectie aanwezig is, dient een passende antibacteriële therapie te worden ingezet. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met klinisch significante obstructie van de blaas met een risico op urineretentie; gastro-intestinale obstructie; risico op verminderde gastro-intestinale motiliteit; gelijktijdige behandeling met een sterke CYP3A4remmers, zoals ketoconazol; hiatus hernia/gastro-esofageale reflux en/of gelijktijdige behandeling met geneesmiddelen die oesofagitis kunnen veroorzaken of verergeren, zoals bisfosfonaten en bij patiënten met autonome neuropathie. Voorzichtigheid is ook geboden bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring ≤ 30 ml/min) of met matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh score van 7 tot 9). De dagelijkse dosering mag voor deze beide patiëntgroepen niet hoger zijn dan 5 mg.QT-verlenging en torsade de pointes zijn waargenomen bij patiënten met risicofactoren zoals bestaande lange-QTsyndroom en hypokaliëmie. De veiligheid en werkzaamheid zijn nog niet vastgesteld in patiënten met een neurogene oorzaak van overactiviteit van de blaas. Angio-oedeem met luchtwegobstructie is gemeld bij sommige patiënten op solifenacinesuccinaat. Indien angio-oedeem optreedt, dient solifenacinesuccinaat te worden gestaakt en zal een geschikte behandeling moeten worden ingesteld. Anafylactische reacties zijn gerapporteerd bij patiënten die werden behandeld met solifenacinesuccinaat. Bij patiënten die anafylactische reacties ontwikkelen dient het gebruik van solifenacinesuccinaat te worden gestaakt en passende behandeling en/of maatregelen te worden genomen. Omdat solifenacine, zoals andere anticholinerge stoffen, wazig zien en soms slaperigheid en vermoeidheid kan veroorzaken, kan het vermogen om voertuigen te besturen of machines te bedienen negatief worden beïnvloed. Bijwerkingen. Zeer vaak (≥1/10) droge mond; vaak (≥1/100, <1/10) constipatie, misselijkheid, dyspepsie, buikpijn en wazig zien; soms (≥1/1.000, <1/100) urineweginfectie, cystitis, slaperigheid, dysgeusie, droge ogen, droge neusslijmvliezen, gastro-oesofageale reflux, droge keel, droge huid, moeilijkheden met mictie, vermoeidheid, perifeer oedeem; zelden (≥1/10.000, <1/1.000) duizeligheid, hoofdpijn, colon-obstructie, fecale impactie, braken, pruritus, huiduitslag, urineretentie; zeer zelden (<1/10.000) hallucinaties, verwarde toestand, erythema multiforme, urticaria, angio-oedeem; frequentie niet bekend (post-marketing meldingen): anafylactische reactie, verminderde eetlust, hyperkaliëmie, delirium, glaucoom, torsade de pointes, elektrocardiogram QT verlengd, dysfonie, ileus, abdominale klachten, leveraandoening, abnormale resultaten leverfunctie test, exfoliatieve dermatitis, spierzwakte, nierfalen. Vesicare is uitsluitend verkrijgbaar op recept. Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar bij: Astellas Pharma B.V. Sylviusweg 62 2333 BE Leiden Tel.: 071-5455854 Fax: 071-5455850. Laatste wijziging SmPC januari 2013 Astellas Pharma B.V., Postbus 344, 2300 AH Leiden. Tel: 071 - 5455854, Fax: 071 - 5455850.

2700039_Bijsluiter 80x100.indd 1

25-05-2011 15:16:33

XGEVA® - denosumab - verkorte productinformatie. Samenstelling: Elke injectieflacon bevat 120 mg denosumab in 1,7 ml oplossing (70 mg/ml). (EU/1/11/703/001-2). Afleveringsvorm: Verpakking per stuk of per vier. Farmacotherapeutische groep: geneesmiddelen voor de behandeling van botziekten - andere geneesmiddelen die de botstructuur en mineralisatie beïnvloeden, ATC-code: M05BX04. Indicaties: Preventie van botcomplicaties (pathologische fractuur, bestraling van bot, ruggenmergcompressie of chirurgie van het bot) bij volwassenen met botmetastasen van solide tumoren. Contra-indicaties: Ernstige, onbehandelde hypocalciëmie. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Calcium- en vitamine D-suppletie is bij alle patiënten noodzakelijk, tenzij er sprake is van hypercalciëmie. Hypocalciëmie moet voorafgaand aan behandeling worden gecorrigeerd. Hypocalciëmie kan op elk moment gedurende de therapie met XGEVA optreden en treedt het vaakst op tijdens de eerste 6 maanden van toediening. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) of patiënten die worden gedialyseerd, hebben een hoger risico om hypocalciëmie te ontwikkelen. In de post marketing setting zijn gevallen van ernstige symptomatische hypocalciëmie (inclusief gevallen met fatale afloop) gerapporteerd. Osteonecrose van de kaak: Bij patiënten die werden behandeld met XGEVA is osteonecrose van de kaak (ONJ) opgetreden. In klinische onderzoeken was de incidentie van ONJ hoger naarmate het tijdsbestek van de blootstelling toenam. Bij patiënten met actieve aandoeningen van gebit en kaak, gevorderde maligniteiten, infecties of gelijktijdige behandelingen (zoals chemotherapie, corticosteroïden, angiogeneseremmers, radiotherapie van hoofd en hals), dient een tandheelkundig onderzoek met passende preventieve tandheelkundige behandeling te worden overwogen voorafgaand aan behandeling met XGEVA. Gedurende de behandeling dienen patiënten indien mogelijk invasieve tandheelkundige procedures te vermijden. Gedurende een behandeling dient een goede mondhygiëne te worden gehandhaafd. Atypische femurfracturen zijn gerapporteerd bij patiënten die worden behandeld met XGEVA. Indien een atypische femurfractuur bij een patiënt vermoed wordt, dient het staken van de therapie met XGEVA te worden overwogen in afwachting van de op de individuele risico-batenbalans gebaseerde evaluatie van de patiënt. Patiënten dienen te worden geadviseerd om nieuwe of ongebruikelijke pijn in de dij, de heup of de lies te melden. Patiënten met deze symptomen moeten worden onderzocht op een onvolledige femurfractuur. Huidinfecties: In klinische onderzoeken bij patiënten met gevorderde maligniteiten waarbij bot was betrokken, werden huidinfecties gerapporteerd die leidden tot ziekenhuisopname (overwegend cellulitis). Patiënten moet worden geadviseerd onmiddellijk medische hulp in te roepen als zich bij hen klachten of verschijnselen van cellulitis voordoen. Overige: Patiënten die worden behandeld met XGEVA dienen niet tegelijkertijd te worden behandeld met andere denosumab-bevattende geneesmiddelen (voor de indicatie osteoporose) of met bisfosfonaten. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoening fructose-intolerantie mogen XGEVA niet gebruiken. Bijwerkingen: Zeer vaak: dyspnoe, diarree. Vaak: hypocalciëmie, hypofosfatemie, tandextractie, hyperhidrosis, osteonecrose van de kaak. Soms: cellulitis, overgevoeligheid voor het geneesmiddel. Zelden: anafylactische reactie, atypische femurfractuur. Aflevering en vergoeding: U.R. XGEVA wordt volledig vergoed. Voor prijzen zie Z-index. Gebaseerd op SmPC 25 april 2013 / Crystal nr. Jun2013518I Amgen B.V. te Breda, Minervum 7061, 4817 ZK BREDA, tel. 076-5732500 Zie voor meer informatie de geregistreerde productinformatie. Deze productinformatie wordt regelmatig aangepast. Voor de meest recente versie van de productinformatie verwijzen wij u daarom naar onze website www.amgen.nl. Referentie: 1 SmPC XGEVA. April 2013. AMGEN B.V. Jul2013615R

Urogliss Urogliss-S

Referenties 1. Lepor H. Pathophysiology of Benign Prostatic Hyperplasia: Insights From Medical Therapy for the Disease. Rev Urol 2009;11 (suppl 1):S9–S13 2. Michel MC. The Pharmacological Profile of the α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin. Eur Urol Suppl 2010;9:486-90. 3. Roehrborn CG. Efficacy of α-Adrenergic Receptor Blockers in the Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptoms. Rev Urol 2009;11(Suppl 1):S1-8. 4. Chapple CR. et al. Eur Urol 2011;59:342-52 5. Marks LS. et al Rapid Efficacy of the Highly Selective α1A-Adrenoceptor Antagonist Silodosin in Men With Signs and Symptoms of Benign Prostatic Hyperplasia: Pooled Results of 2 Phase 3 Studies. J Urol 2009;181:2634-40. 6. Gittelman MC. et al. Effect of silodosin on specific urinary symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: analysis of international prostate symptom scores in 2 phase III clinical studies. J Urol 2011;3:1-5. 7. CHMP assessment report for Silodyx, January 2010 8. SmPC Silodyx 8 mg 9. MacDiarmid SA. et al. Lack of pharmacodynamic interaction of silodosin, a highly selective alpha1a-adrenoceptor antagonist, with the phosphodiesterase-5 inhibitors sildenafil and tadalafil in healthy men. Urology 2010;75(3):520-5.

C a s e r e p o r t . L o k a a l r eci d ie f n ie r ce l c a r ci n o o m o f r e a c t ie f g r o eie n d e b i j m i l t ?

Case report. Lokaal recidief niercelcarcinoom of reactief groeiende bijmilt? B. Bakker, W. Meinhardt en C.A. Hoefnagel 1

Samenvatting Wij presenteren een 70-jarige man bij wie 15 jaar na splenectomie en nefrectomie, een hypertrofische milt van 6,5 cm diameter werd waargenomen, lijkend op een tumorrecidief. Om onnodige interventie te voorkomen is met beeldvorming de differentiaaldiagnose opgelost. Reactieve hypertrofische bijmilt en splenose komen voor na splenectomie. Wij beschrijven een casus van een hypertrofische bijmilt die een recidief niercelcarcinoom imiteert na radicale nefrectomie. Trefwoorden: bijmilt, niercelcarcinoom, splenectomie, levermiltscintigrafie

Summary Local recurrence of renal cancer or reactive accessory spleen? We present a 70 year old man with a hypertrofic accesory spleen of 6,5 cm diameter, 15 years after splenectomy and nefrectomy, which imitates a local recurrence. Before unnecessary intervention, such as an operation, imaging needs to be performed. Cases of reactive hypertrofic accessory spleens and splenoses have been described. We report a case of an accessory spleen imitating local recurrence of renal cancer after radical nefrectomy. Keywords: accessory spleen, renal cancer, splenectomy, liverspleen scintigrafy

Casus In november 2011 presenteerde zich in onze kliniek een 70-jarige man, die sinds 2 dagen pijn had in de rechter flank. In 1996 had hij een nefrectomie links ondergaan, in verband met een cT3NxM0-pT2-niercel carcinoom. Peroperatief ontstond toen een scheur van de milt, waarvoor een splenectomie werd verricht.

1

Urineonderzoek toonde macroscopische hematurie. Er werden een buikoverzichtsfoto en echo gemaakt, die echter geen resultaat opleverden, waarna een CTabdomen werd verricht. Daarop was een distale uretersteen te zien in de distale rechter ureter, op de ureterovesicale overgang, en een kleine massa links mediodorsaal in de bovenbuik (figuur 1). Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een langzaam progressief recidief van het niercelcarcinoom, een hypertrofische bijmilt of splenose. Om tussen miltweefsel en een mogelijk recidief van het niercelcarcinoom te kunnen differentiëren werd een levermiltscintigram gemaakt met Tc-99m-tincolloïd, met aanvullend een SPECT/CT-scan. Het planaire scintigram van de lever toonde homogene stapeling van technetium-99m-colloïd in de lever. Op deze dorsale opname werd tevens colloïdstapeling gezien in een kleine milt. De SPECT/CT-scan bevestigde dat de plaats hiervan precies overeenkwam met de afwijking op de CT-scan. De geconstateerde massa berustte dus op een bijmilt links mediodorsaal in de bovenbuik met de afmetingen 6,5 bij 4,3 cm (figuur 2 en 3). Beschouwing Bij 5,13% van de patiënten bij wie een nefrectomie wordt verricht, wordt peroperatief besloten tot splenectomie.1-3 Een bijmilt na splenectomie in combinatie met een nefrectomie bij niercelcarcinoom komt vaak voor; deze kan lijken op een recidief. Er is 1 casus bekend van een reactieve hypertrofie van een bijmilt na splenectomie die een recidief van niercelcarcinoom na

drs. B. Bakker, anios chirurgie heelkundige oncologi-

sche disciplines dr. W. Meinhardt, uroloog dr. C.A. Hoefnagel, nucleair geneeskundige Alle auteurs zijn werkzaam in het Nederlands Kankerinstituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam. Correspondentie

Figuur 1. 11-2011 CT-abdomen: kleine milt links mediodorsaal

berdine.bakker@gmail.com

in de bovenbuik.


137

C a s e r e p o r t . L o k a a l r eci d ie f n ie r ce l c a r ci n o o m o f r e a c t ie f g r o eie n d e b i j m i l t ?

Figuur 2.1. Planair lever-miltscintigram (anterior projectie).

Figuur 2.2. Planair lever/miltscintigram (posterior projectie).

Figuur 3.1. SPECT/CT fusiebeelden in



coronale projectie.

sagittale projectie.

transaxiale projectie.

nefrectomie imiteerde.4 Het is dan ook belangrijk om voorafgaand aan een interventie te differentiëren tussen recidief en miltweefsel. Bijmilten zijn congenitaal. Ze komen bij 21% van de mensen voor en ontstaan vanuit de linkerkant van het dorsale mesogastrium, tijdens de embryonale periode van de ontwikkeling.5,6 Een bijmilt is in principe een solitair orgaan met een gemiddelde diameter van 5 mm.7,8 In 10-30% van de gevallen is sprake van meerdere bijmiltjes.5 Een bijmilt komt het vaakst voor rond het splenopancreatische of gastrosplenische ligament.6,7 De bloedvoorziening is dan afkomstig van een tak van de arteria lienalis. Bijmilten zijn echter ook beschreven in de pancreas, de nier, het scrotum of adnex.7 De histologie is normaal miltweefsel. Na splenectomie kan een bijmilt hypertrofiëren tot gemiddeld 3,5-5,0 cm, na een follow-up van 4-34 jaar.9 Niet zelden wordt splenose beschreven na traumatisch of iatrogene verspreiding van de milt, waarbij autotransplantatie van miltweefsel plaatsvindt, verspreid over verschillende compartimenten in het lichaam.7 In tegenstelling tot bijmiltjes kan splenose in 100 tot wel 400 kleine noduli verspreid over het lichaam voorkomen.7 Daarnaast laat het weefsel in splenose gestoorde en gevarieerde architectuur zien en vindt bloedvoorziening plaats vanuit omringende structuren.7 Differentiëren tussen miltweefsel en maligniteit kan het beste met een lever-miltscintigrafie met behulp van 99mTc-colloïd.9 Functionerend miltweefsel kan ook worden aangetoond met behulp van 99mTc-gelabelde door hitte gedenatureerde autologe erytrocyten. Deze techniek is echter bewerkelijker. Er zijn casus beschreven waarin postoperatief uit het verslag van de patholoog bleek dat het om een bijmilt of splenose ging en 138

dus een onnodige interventie plaatsvond.4,5,10 Wij menen dat een scan van de lever en milt, aangevuld met SPECT/CT afdoende zekerheid geeft voor de differentiatie tussen een hypertrofie van een bijmilt en een lokaal recidief van niercelcarcinoom. Om te voorkomen dat er onnodige interventie plaatsvindt, kan beeldvorming gedaan worden ter differentiatie. Literatuur 1. Tan K, Lewis GR, Chahal R, et al. Iatrogenic splenectomy during left nephrectomy: a single-institution experience of eight years. Urol Int. 2011;87(1):59-63. 2. Cassar K, Munro A. Iatrogenic splenic injury. J R Coll Surg Edinb. 2002 Dec;47(6):731-41. 3. Cooper CS, Cohen MB, Donovan JF Jr. Splenectomy complicating left nephrectomy. J Urol. 1996 Jan;155(1):30-6. 4. Tjaden C, Werner J, Buechler MW, et al. Reactive hypertrophy of an accessory spleen mimicking tumour recurrence of metastatic renal cell carcinoma. Asian J Surg. 2011 Jan;34(1):50-2. 5. Rosenblatt GS, Luthringer DJ, Fuchs GJ. Enlargement of accessory spleen after splenectomy can mimic a solitary adrenal tumor. Urology. 2010 Mar;75(3):561-2. Epub 2009 Aug 13. 6. Dodds WJ, Taylor AJ, Erickson SJ, et al. Radiologic imaging of splenic anomalies. Am J Roentgenol. 1990;155:805-10. 7. Fremont RD, Ride TW. Splenosis: A Review. South Med J. 2007 Jun;100(6):589-93. 8. Khan ZAJ, Dikki PE. Return of a normal functioning spleen after traumatic splenectomy. J R Soc Med. 2004 Aug;97(8):391-2. 9. Beahrs JR, Stephens DH. Enlarged accessory spleens: CT appearance in postsplenectom patients. AJR AM J Roentgenol. 1980 Sep; 135(3):483-6. 10. Varkarakis J, Neururer R, Steiner H, et al. Splenosis mimicking local recurrence after laparoscopic radical nephrectomy. Urology. 2003 Sep;62(3):552. Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

C a s e r e p o r t . Ve s ic o v a s o c u t a n e f i s t e l o p b a s i s v a n g e ï n f ec t ee r d e s t e n e n i n ee n u t r ic u l u s c y s t e

Case report. Vesicovasocutane fistel op basis van geïnfecteerde stenen in een utriculuscyste F. Groenveld en S.M. Haensel

Samenvatting Een 76-jarige man presenteerde zich met chronische epididymitis links. Na orchidectomie ontwikkelde hij een urinefistel in zijn linker lieswond. Deze bleek uit te gaan van geïnfecteerde utriculusstenen en via het vas deferens naar de huid te gaan. Na prostatectomie volgens Millin, marsupialisatie van de utriculuscyste en ligatie van het fistelkanaal werd de fistel opgeheven. Trefwoorden: fistel, utriculus, steen, vesicovasocutane fistel, vas deferens, prostaat

Summary Vesicovasocutaneous fistula due to infected calculi in a utriculus cyst A 76-year old man presented with chronic epididymitis on the left side. After orchidectomy, he developed a urinary fistula of the wound in the groin. The fistulogram showed a vesicovasocutaneous fistula, due to infected calculi in an utriculus cyst. After retropubic prostatectomy, marsupialisation of the cyst and ligation of the fistula, the wound in his groin has been healed. Keywords: fistula, utricle, calculus, vesicovasocutaneous fistula, vas deferens, prostate

Casus Patiënt A, een 76-jarige man, meldde zich op de polikliniek Urologie vanwege een pijnlijke, opgezette testikel aan de linkerzijde sinds anderhalf jaar. De voorgeschiedenis vermeldde een CABG-procedure, epilepsie en hypercholesterolemie. Verdere urologische anamnese leverde geen bijzonderheden op. In verband met aanhoudende klachten en onvoldoende reactie op diverse antibiotische therapieën werd een radicale orchidectomie uitgevoerd. Vanwege het atypische beeld bij scrotale echografie werd gekozen voor een inguïnale incisie. Pathologisch onderzoek toonde een chronische ontsteking. De patiënt kreeg nadien klachten van

1

drs. F. Groenveld, anios

pusuitvloed en onvoldoende genezing van de operatiewond in de linker lies. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een diepe wondinfectie. Poliklinisch, en later onder algehele anesthesie, werd de wond in totaal driemaal geëxploreerd en gedraineerd, maar het litteken bleef vocht produceren. Analyse van het wondvocht bracht aan het licht dat er urine uit het wondgebied vloeide. De patiënt onderging vervolgens een fistulografie en een MRI-onderzoek. Het fistulogram liet een verbinding zien van een divertikel in de ampulla van de prostaat, via het vas deferens, naar de huid (figuur 1). Op de MRI bleek het divertikel een gedilateerde utriculuscyste te zijn die een aantal stenen bevatte. Daarnaast werd forse prostaathyperplasie gezien (figuur 2). Om de oorzaak van de klachten te elimineren en het fistelkanaal te onderbreken, werden diverse mogelijkheden overwogen. Vanwege het grote prostaatvolume zagen we af van een transurethrale resectie van de prostaat. Bovendien zou bij een transurethrale resectie onderbinding van het vas deferens niet mogelijk zijn. Een laparoscopische radicale prostatectomie met medeneming van de utriculus werd als een te rigoureuze ingreep beschouwd. Een dorsale benadering van de utriculus en het vas deferens met intact houden van de prostaat, open of laparoscopisch, beoordeelden we als technisch te uitdagend. Uiteindelijk heeft de patiënt een prostatectomie volgens Millin ondergaan, waarbij 103 gram adenoom werd verwijderd. De utriculus werd geopend, de stenen werden verwijderd en het fistelkanaal werd onderbonden. Ten slotte werd de gedilateerde utriculus gemarsupialiseerd. Helaas is het peroperatief niet gelukt om ter plaatse van het ontstoken weefsel het vas deferens te identificeren en te excideren. Het postoperatief beloop was ongecompliceerd. Patiënt kon na 5 dagen in goede conditie het ziekenhuis verlaten en heeft electief nog 3 weken een blaaskatheter gehad. Hij heeft tot op heden geen urineverlies meer gehad uit het litteken in zijn linker lies.

dr. S.M. Haensel, uroloog Beide auteurs zijn werkzaam in het Havenziekenhuis, Rotterdam. Correspondentie s.m.haensel@havenziekenhuis.nl Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

Beschouwing Deze zeldzame casus betreft een patiënt met een vesicovasocutane fistel op basis van stenen in een utriculuscyste. In eerste instantie heeft deze fistel een chronische epididymitis veroorzaakt, als gevolg van fisteling 139

C a s e r e p o r t . Ve s ic o v a s o c u t a n e f i s t e l o p b a s i s v a n g e ï n f ec t ee r d e s t e n e n i n ee n u t r ic u l u s c y s t e

Figuur 1. Fistulogram toont een verbinding van huid, via het vas

Figuur 2. Sagittale MRI-afbeelding waarbij achter de prostaat de

deferens naar een met stenen gevulde utriculuscyste.

utriculus met stenen (pijl) zichtbaar is.

via het vas deferens. Na orchidectomie is deze fistel geëindigd in het littekengebied, waarna patiënt klachten ontwikkelde van continu urineverlies via de huid. De utriculus is een embryonaal overblijfsel van de buis van Müller, die bij de vrouw zich onder andere ontwikkelt tot de uterus. De opening zit meestal bij de apex van het verumontanum, en kan soms bij cystoscopie worden gezien. Soms ontwikkelt deze opening zich tot een divertikel en dat wordt vaker gezien bij mannen met ambigue genitaliën.1 Bij onze patiënt werden geen tekenen van ambigue genitaliën aangetroffen. In de literatuur zijn enkele case reports te vinden over het ontstaan van vesicovasocutane, urethrovasocutane en vesicocutane fistels.2-5 White en Berry beschreven al in 1954 een patiënt met een vesicocutane fistel via het vas deferens op basis van verhoogde druk in de urethra na een partiële prostatectomie.2 Een beschrijving van een (iatrogene) fistel van de utriculus naar de huid via het vas deferens hebben wij niet kunnen traceren. Wel is epididymitis eenmaal eerder geassocieerd met stenen in een utriculuscyste.6 De oorzaken van fistelvorming via het vas deferens zijn divers. Bij kinderen ligt aan deze fistelvorming vaak een congenitale afwijking ten grondslag. Met name urethrovasale reflux,3,7 epididymo-orchitis5 of een congenitale urethrastrictuur7 kunnen deze klachten veroorzaken. Een vesicovasale of urethrovasale fistel bij volwassenen ontwikkelt zich vanwege concrementen, zoals bij onze patiënt, urethrovasale reflux, bij paraplegie,3 of een verhoogde druk in de urethra na eerdere operatieve ingrepen.2,4 Chronische of recidiverende epididymitis kan een van de eerste kenmerken zijn van fistelvorming via het vas deferens.2,3,6,7 Secundaire fisteling naar de huid wordt met name beschreven na operatieve benadering van de oorzaak van de primaire fistel.2,3,7 Wanneer er diagnostisch gedacht wordt aan een vesicocutane fistel, kan deze het best worden afgebeeld met 140

behulp van een fistulogram. Radiologisch onderzoek door middel van CT of MRI kan eveneens behulpzaam zijn bij het achterhalen van de oorzaak van de fistel. Bij gerichte verdenking op een geïnfecteerde utriculuscyste kan een transrectale echografie eveneens behulpzaam zijn. De behandeling van een vesicovasale fistel is, vanwege het incidenteel voorkomen en de diversiteit van de eerder beschreven fistels, niet eenduidig te geven. In onze casus onderging de patiënt een prostatectomie volgens Millin, waarbij de fistelgang is onderbonden en het inwendige wondgebied daarnaast is ontlast met behulp van een blaaskatheter, waarna patiënt geen klachten meer heeft ontwikkeld. Conclusie Bij een niet-genezende operatiewond met vochtuitvloed in het urogenitale gebied, dient men te denken aan een vesicocutane fistel. Literatuur 1. Brooks JD. Anatomy of the lower urinary tract and male genitalia. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al., editors. CampbellWalsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 61. 2. White EP, Berry NE. Urinary fistula of the vas deferens. Canad MAJ. 1954 Aug;75(15):301-2. 3. Ahn JH, Reiter R, Farcon E, et al. Scrotal fistula from urethro-vasal reflux in paraplegia. Urology. 1989 Dec;34(6):383-4. 4. Assimos DG, Basile JJ, Boyce WH. Urethrovasocutaneous fistula. Urology. 1988 Apr;31(4): 338-9. 5. Arat A, Midia M, Ozturk H, et al. Urethro-vaso-cutaneous fistula in a 5-year-old child. Pediatr Radiol. 1997:11-3. 6. Ardill RH, Manivel JC, Beier-Hanratty S, et al. Epididymitis associated with Müllerian duct cyst and calculus: sonographic results. Am J Roentgenol. 1990 July;155:91-2. 7. Kiviat MD, Shurtleff D, Ansell JS. Urinary reflux via the vas deferens: Unusual cause of epididymitis in infance. TJO Pediatrics. 1972 Mar;80(3):476-9. Tijdschrift voor Urologie augustus 2013 - nr. 5

Tijdschrift voor Urologie

Recommend Documents