Tijdschrift voor Urologie

COLOFON

INHOUD

Het Tijdschrift voor Urologie wordt uitgegeven onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media bv. Verschijnt achtmaal per jaar. ISSN 2211-3037

Tijdschrift voor Urologie

Redactie dr. H.G. van der Poel (hoofdredacteur) TvU: prof. dr. P.F.A. Mulders (sectieredacteur), drs. M.T.W.T. Lock, drs. R.P. Meijer, dr. B.F.M. Blok De Urograaf: drs. J. Schaafstra (sectieredacteur), drs. M.C. Hovius, dr. P.F.W.M. Rosier, drs. R.E. Stuurman-Wieringa International Advisory Board Prof. dr. H. Van Poppel, Leuven, België Prof. dr. C.F. Heyns, Tygerberg, Zuid-Afrika Redactieadviesraad prof. dr. C.H. Bangma, drs. A.E. Boeken Kruger, prof. dr. J.L.H.R. Bosch, dr. M.F. van Driel, drs. J.F. Felderhof, drs. F.M.J.A. Froeling, drs. E.A. Heldeweg, dr. A.J.M. Hendrikx, dr. I.J. de Jong, prof. dr. T.P.V.M. de Jong, prof. dr. Ph.E.V.A. van Kerrebroeck, prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt, prof. dr. E.J.H. Meuleman, prof. dr. T.M. de Reijke, prof. dr. J.A. Schalken, drs. T. Tuytten Uitgever/Redactieadres Uitgever: R. Kroeks Uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, 3990 GA Houten. Redactiesecretariaat mw. P.C.A. Rijntjes, tel. 030-638 37 98 of [email protected] Het overnemen en vermenigvuldigen van artikelen en berichten uit dit tijdschrift is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van de uitgever. Het verlenen van toestemming tot publicatie in deze uitgave houdt in dat de Standaardpublicatievoorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de KvK te Utrecht onder dossiernummer 32107635 van toepassing zijn, tenzij schriftelijk anders is overeengekomen. De Standaardpublicatievoorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl (onder auteurs), of kunnen bij de uitgever worden opgevraagd. Advertentieverkoop Paul Bakker, tel. 030-638 39 28, [email protected]; Gertjan Verhoog, tel. 030-638 37 65, [email protected]. Abonnementenadministratie Klantenservice Bohn Stafleu van Loghum, Postbus 246, GA Houten, tel. 030-638 37 36, fax 030-638 39 99. Voor informatie en bestellingen raadpleeg www.bsl.nl. Nieuwe abonnementen Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Adreswijziging Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar de afdeling Klantenservice (adres zie boven). Abonnementsprijzen Jaarabonnement (incl. verzend- & administratiekosten), particulieren en instellingen: € 78,00, studenten 50% korting op de reguliere prijs, losse nummers: € 15,00. Prijswijzigingen voorbehouden. Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag op deze prijzen. Het tijdschrift wordt gratis toegezonden aan de leden van de Nederlandse Vereniging voor Urologie. Levering en diensten geschieden volgens de voorwaarden van Springer Media, gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te Utrecht onder dossiernummer 32107635 op 17 juni 2010. De voorwaarden zijn in te zien op www.bsl.nl of worden de koper op diens verzoek toegezonden.

Een cutane metastase van peniscarcinoom in het gelaat: een zeer slechte prognostische factor 94 M.A. Salomons, A. Navabifard-Jahromi, J.S. van der Laan en H. Roshani Nierdonatie ter behandeling van therapieresistente ureterovaginale fistel R.L. den Dekker, F.C.H. d’Ancona en R.J.A.M. Davits Met ketaminegebruik geassocieerde urologische symptomen A. Jansonius en J.R. Oddens Urotheelcelcarcinoom van de ureterstomp na nefrectomie wegens nierdonatie R.M. Dubbeling en M.T. de Goeij

98

101

105

Het intraossaal lipoom F. Bangert en N.P.H. van Adrichem

108

(Pseudo)melanosis van de blaas M.H.J. Smeets, P.E.J. de Wit en D.K.E. van der Schoot

111

EDITORIAL Wetenschappelijke publicaties hebben meer en meer het karakter van complexe klinische studies waarbij de gerandomiseerde, liefst multicentrische studie als het hoogste goed wordt ervaren. Maar al te vaak is de afgelopen jaren de relativiteit van dergelijke studies gebleken. Rofecoxib®, beter bekend als Vioxx® is een goed voorbeeld. Meer dan 40 gerandomiseerde studies met vele duizenden patiënten gingen vooraf aan de registratie van het middel rond de laatste eeuwwisseling. Nog geen 5 jaar later moest het van de markt vanwege onverwachte cardiotoxiciteit. Nauwkeurige rapportage van gebeurtenissen binnen de klinische praktijk leiden ook binnen de urologie vaak tot discussies. Zo bleek uit Amerikaanse registratiegegevens dat de kans op overlijden tijdens opname na een laparoscopische nefrectomie 50% hoger is dan na een open nefrectomie. De klinische praktijk is dus vaak weerbarstig en bestand tegen de bewijslast van grote klinische trials. Mogelijk dat patiëntenselectie en ervaring met nieuwe mogelijkheden in het dagelijks medisch veld hierbij een rol spelen. Een belangrijk element zal ook liggen in het feit dat patiënten nooit volledig onderling vergelijkbaar zijn. Deze ervaring met individuele patiënten raakt tegenwoordig wat ondergesneeuwd tussen alle multicentrische studies. Vandaar deze uitgave van ons tijdschrift met bijzondere casus. Misschien zult u zelf nooit een ketamineblaas zien of een groeiende bijmilt. Maar na het lezen van dit nummer zult u het bestaan ervan nooit meer vergeten. Veel plezier. Henk van der Poel, hoofdredacteur

Lidmaatschap Nederlandse Vereniging voor Urologie www.nvu.nl

Nederlandse Vereniging voor Urologie

Urologie 13 04_1.indd

93

13-06-13

11:06

CASE REPORT. EEN CUTANE METASTASE VAN PENISCARCINOOM IN HET GELAAT

Case report. Een cutane metastase van peniscarcinoom in het gelaat: een zeer slechte prognostische factor M.A. Salomons, A. Navabifard-Jahromi, J.S. van der Laan en H. Roshani 1

Samenvatting Peniscarcinoom is een zeldzame aandoening in de westerse wereld. De aanwezigheid van inguïnale tumorpositieve lymfeklieren is de belangrijkste prognostische factor voor peniscarcinoom. De kans op lymfekliermetastasering is afhankelijk van tumorstadiëring, differentiatiegraad en lymfovasculaire invasie en varieert van circa 4-77%. Metastasen op afstand daarentegen komen slechts in 2% van de gevallen voor. Wij beschrijven een patiënt met een cutane metastase van peniscarcinoom in het gelaat. Er zijn slechts enkele casus van huidmetastasering op afstand in de literatuur beschreven. PALGA, de Nederlandse histopathologische databank, rapporteerde over de jaren 1991-2010 slechts 6 huidmetastasen op afstand bij 1804 patiënten met plaveiselcelcarcinoom van de penis. Het is echter van belang op huidmetastasen bedacht te zijn, aangezien deze een aanwijzing zijn voor uitgezaaide ziekte en de daarbij behorende zeer slechte prognose. Trefwoorden: peniscarcinoom, huidmetastase, cutane metastase

Summary Penile carcinoma metastasizing to the facial skin: a very poor prognosis Penile cancer is a rare disease in western countries. The most important prognostic factor in penile carcinoma is the presence of inguinal lymph node involvement. The risk of developing lymph node metastasis depends on several penile tumour factors, including primary tumour stage, histologic grade, and lymphovascular invasion and ranges from circa 4-77%. However, distant metastasis via hematogeneous route, accounts only for 2% of the cases. We present an unusual case of penile carcinoma metastasizing to the facial skin. Only a few cases of distant cutaneous metastasis are reported in literature. During 1991-2010, the Dutch natio-

1

M.A. Salomons, MD, afdeling Urologie, HagaZiekenhuis,

Den Haag A. Navabifard-Jahromi, MD, afdeling Pathologie, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam J.S. van der Laan, MD, afdeling Pathologie, HagaZiekenhuis, Den Haag H. Roshani, MD, PhD, afdeling Urologie, HagaZiekenhuis, Den Haag Correspondentie [email protected]

94


nal histopathology registry (PALGA) shows only 6 distant cutaneous metastases from 1804 patients with squamous cell carcinoma of the penis. Recognition of cutaneous metastasis is important, because they are indicative of disseminated disease and a corresponding poor prognosis. Keywords: penile cancer, carcinoma of the penis, skin metastasis, cutaneous metastasis

Casus Een 68-jarige man presenteerde zich met een sinds 9 maanden bestaande pijnloze laesie op zijn voorhuid, die progressief van aard was. Zijn voorhuid was altijd vernauwd geweest en niet retraheerbaar over de glans penis. De overige voorgeschiedenis vermeldde, behoudens hypertensie, geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek werd een laesie op het preputium gezien. De glans penis was niet zichtbaar. In de liezen en supraclaviculair werden geen vergrote klieren gepalpeerd. In verband met verdenking op lokaal gevorderd peniscarcinoom werd een MRI-scan van de penis verricht (figuur 1). Deze toonde een tumor die beperkt leek te zijn tot het preputium. Op de CT-thorax en -abdomen waren geen aanwijzingen te zien voor viscerale metastasen; wel waren de klieren in de liezen beiderzijds vergroot. Er werd besloten om peroperatief te bepalen of een glanssparende operatie, dan wel een partiële penectomie nodig zou zijn. Tijdens de operatie leek de tumor zich te beperken tot het preputium en er werd een circumcisie verricht. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd. Histologisch werd de tumor getypeerd als een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom van 11 bij 6,5 cm, die radicaal verwijderd was. De patiënt werd verwezen naar het Nederlands Kankerinstituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis voor nadere analyse van eventuele lymfekliermetastasen. Een echografie van de liezen liet verdachte klieren zien, die werden gepuncteerd voor een cytologische diagnose. Metastasen van het plaveiselcelcarcinoom van de penis werden hiermee bevestigd. Er volgde een bilaterale inguïnale klierdissectie. Uit histologisch onderzoek bleek dat zich rechts 7 positieve klieren bevonden, waarvan 1 met extracapsulaire groei, en links 5 positieve klieren, zonder extracapsulaire groei. Naar aanleiding van deze Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4

94

13-06-13

11:06

A

B

C

D

E

F

Figuur 1. MRI- en CT-scan van het peniscarcinoom met

Figuur 2. Cutane metastase bij patiënt met peniscarcinoom.

metastasen. A. Peniscarcinoom beperkt tot het preputium. B Metastase linkerbijnier. C. Metastase wervel (L4). D. Longmetastase. E. Subcarinaal vergrote lymfeklier. F. Metastase linkernier.

bevinding volgde een iliacale klierdissectie, waarbij 1 positieve lymfeklier werd gevonden. Op grond hiervan bestond er een indicatie voor postoperatieve externe radiotherapie op beide liezen en op beide iliacale trajecten. Op de aanvullend verrichte PET-scan waren geen voor metastasen verdachte hotspots te zien en de tumor werd als pT1N3M0 gestadieerd. De patiënt verdroeg de radiotherapie goed, behoudens een epidermiolyse. Bij controle in de polikliniek, ongeveer 1 jaar na het eerste consult, bleek de patiënt sinds 3 weken een progressief groeiende pijnloze zwelling voor zijn rechteroor te hebben. Daarnaast gaf hij pijn in zijn rug aan. Bij lichamelijk onderzoek werd een pre-auriculaire zwelling gezien van ongeveer 1 cm doorsnede (figuur 2). Een open excisiebiopt van deze afwijking liet histologisch het beeld van een metastase van een plaveiselcelcarcinoom zien, passend bij het eerder gediagnosticeerde peniscarcinoom. Een CT-thorax/abdomen toonde progressie van de ziekte met metastasen in de longen, mediastinale en abdominale lymfeklieren, linkerbijnier en -nier en een lytische laesie in het skelet (figuur 1). De patiënt werd verwezen naar de internistoncoloog voor eventuele adjuvante therapie. Hij werd lokaal bestraald op de metastase in zijn lumbale wervelkolom en er werd een palliatief beleid ingezet. Enkele weken hierna overleed hij.

Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4


95

Beschouwing Epidemiologie en etiologie

Peniscarcinoom is een zeldzame aandoening in de westerse wereld; het betreft 0,4-0,6% van alle maligniteiten bij mannen. In Azië, Afrika en Zuid-Amerika kan dit oplopen tot 10%.1 Risicofactoren voor peniscarcinoom zijn fimose, persoonlijke hygiëne, infectie met het humaan papillomavirus (HPV), roken en lichen sclerosus.2-4 Een voorstadium van peniscarcinoom is carcinoma in situ. Dit wordt Quéyrat-erytroplasie genoemd als het de glans penis of het preputium betreft, en morbus Bowen als het de schacht van de penis betreft. Progressie van carcinoma in situ naar invasief carcinoom komt voor in 5-33% van de gevallen.5 Invasief peniscarcinoom komt met name op oudere leeftijd voor, met de hoogste incidentie tussen het 60e en 70e levensjaar.6,7 Peniscarcinoom begint over het algemeen met een pijnloze laesie op de glans (48%) of het preputium (21%), zoals in deze casus.8 Zonder behandeling zal de laesie zich uitbreiden, met uiteindelijk autoamputatie tot gevolg. Bij bijna 95% van de patiënten is er histologisch sprake van een plaveiselcarcinoom. Bij de overige patiënten is sprake van basaalcelcarcinoom, melanoom, sarcoom en metastasen van andere tumoren.6,7 Peniscarcinoom wordt verder ingedeeld naar graad van differentiatie; 95

13-06-13

11:06

CASE REPORT. EEN CUTANE METASTASE VAN PENISCARCINOOM IN HET GELAAT

slecht gedifferentieerde tumoren (graad 3) hebben een grotere kans op lymfekliermetastasen en daarbij een slechtere prognose, terwijl laaggradige maligniteiten (graad 1) minder snel metastaseren.9 Peniscarcinoom wordt gestadieerd volgens het TNMclassificatiesysteem. De zevende editie van het TNMclassificatiesysteem van peniscarcinoom houdt rekening met differentiatiegraad, vasculaire invasie en de uitgebreidheid van lymfekliermetastasering als prognostische factoren.10 Metastasering

De fascie van Buck, een diepe fascie die de zwellichamen omgeeft, is een natuurlijke barrière voor lokale uitbreiding van de tumor. Deze fascie beschermt de corpora cavernosa en het corpus spongiosum voor tumorinvasie. Penetratie van deze fascie en de tunica albuginea kan leiden tot ingroei in de vasculaire corpora met een kans op hematogene uitzaaiing.11 Metastasering van peniscarcinoom vindt primair plaats naar de inguïnale en iliacale lymfeklieren. De kans op lymfekliermetastasering varieert van circa 4-77% en is afhankelijk van tumorstadiëring, differentiatiegraad en lymfovasculaire status.9,12,13 Metastasen op afstand daarentegen komen slechts bij ongeveer 2% van de patiënten voor en zijn het meest frequent beschreven naar longen, lever en botten.14 Lokale doorgroei naar de huid, vanuit inguïnale lymfeklieren, komt regelmatig voor en wordt lymfangitis carcinomatosa genoemd. Huidmetastasen op afstand, waarmee onze patiënt zich presenteerde, zijn echter zeer zeldzaam met slechts enkele in de literatuur beschreven casus.15-18 Het uitzaaiingsmechanisme van cutane metastasen is niet geheel duidelijk. Verschillende mogelijkheden worden in de literatuur beschreven, zoals metastasering door directe invasie, lokale uitzaaiing via de oppervlakkige huidvasculatuur of lymfevaten, alsook hematogene metastasering.19 Cutane metastasen op afstand worden, zeer waarschijnlijk, veroorzaakt door hematogene uitzaaiing. Het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA), de databank waarin alle uittreksels van histopathologieverslagen uit Nederland zijn opgeslagen, rapporteert in de periode 1991-2010 2046 patiënten met peniscarcinoom, waarvan het in 1804 gevallen een plaveiselcelcarcinoom betrof. Bij deze 1804 patiënten werd in de jaren na de diagnose in zeker 6 gevallen een cutane uitzaaiing op afstand geconstateerd, die bij 1 patiënt was gelokaliseerd op de bovenarm, bij 1 patiënt op het hoofd, bij 1 patiënt op de bovenbuik en bij 3 patiënten op de bovenrug.20 Huidmetastasering vanuit andere primaire tumoren dan peniscarcinoom komt vaker voor. Brownstein en Helwig onderzochten 724 cutane metastasen en kwamen tot het resultaat dat mammacarcinoom (69%), coloncarcinoom (9%), longcarcinoom (4%) en ovari96


umcarcinoom (4%) bij vrouwen het meest frequent tot huidmetastasering leiden. Bij mannen metastaseren longcarcinoom (24%), coloncarcinoom (19%) en knomaligniteiten (12%) het vaakst naar de huid.21 Mueller et al. vonden in de literatuur 2369 gevallen van cutane metastasering ontstaan uit 81.618 primaire tumoren, ofwel een overall incidentie van 3%. Cutane uitzaaiing vanuit primaire urologische tumoren kwam in 1,1% van de gevallen voor; niercelcarcinoom het vaakst (3,4%), gevolgd door urotheelcelcarcinoom van de blaas (0,84%), prostaatcarcinoom (0,36%) en testistumor (0,4%). Mueller et al. vonden slechts 1 patiënt bij wie het peniscarcinoom de oorzaak was van een huidmetastase.22 In deze patiëntengroep met urologische tumoren met huidmetastasering was de mortaliteit binnen 12 maanden > 98%. Daarnaast was opvallend vaak sprake van een delay in diagnosestelling.22 Het is dus belangrijk bedacht te zijn op huidmetastasen, aangezien een dergelijke metastase duidt op een hematogeen gemetastaseerde ziekte en een daarbij behorende slechte prognose. Diagnostiek en behandeling

Lichamelijk onderzoek alleen is een accurate methode om oppervlakkig peniscarcinoom te stadiëren. Wanneer lichamelijk onderzoek geen duidelijkheid geeft over de mate van infiltratie in de corpora is een MRIscan het onderzoek van eerste keuze.23 De aanwezigheid van positieve lymfeklieren is de belangrijkste prognostische factor voor peniscarcinoom.24 Lymfeklierstatus behoort dan ook nauwkeurig te worden vastgesteld. In de westerse wereld presenteren 20% van de patiënten zich met palpabele lymfekliermetastasen.7 Van de patiënten met een cN0-stadiëring blijkt 20-25% toch metastasering naar de lymfeklieren te hebben.13 Lichamelijk onderzoek heeft dus een beperkte waarde, met name voor micrometastasen. Onze patiënt onderging echografie gecombineerd met een cytologische punctie. Andere non-invasieve diagnostische hulpmiddelen voor stadiëring van lymfekliermetastasen zijn de LN-MRI- en de PET/CT-scan, maar deze technieken zijn nog niet optimaal geschikt voor het opsporen van occulte lymfekliermetastasen.25 Een minimaal invasieve techniek om occulte lymfekliermetastasen in cN0-patiënten te identificeren, is dynamic sentinal node biopsy (DSNB). Deze techniek heeft een fout-negatieve waarde van slechts 4,8%, met een complicatierisico van 5,7%.26 In principe behoren patiënten met uitzaaiingen naar de inguïnale klieren chirurgisch behandeld te worden. Een 5-jaarsoverleving van 90% na lymfeklierdissectie is beschreven bij patiënten met 1 of 2 inguïnale lymfekliermetastasen, zonder extranodale groei.27 Iliacale lymfeklierdissectie wordt verricht bij patiënten met 2 of meer positieve inguïnale klieren of bij vaststelling van extranodale groei.25 Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4

96

13-06-13

11:06

Behandeling van peniscarcinoom hangt dus onder andere af van de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen. In vroege gelokaliseerde stadia van peniscarcinoom varieert de behandeling van circumcisie, cryoof laserablatie en lokale excisie tot partiële penectomie. Totale penectomie met ilio-inguïnale lymfeklierdissectie of palliatieve radio- of chemotherapie kan een behandeling van keuze zijn in gevorderde stadia.24

10. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (Eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th ed. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp. 239-42. 11. Letendre J, Saad F, Lattouf JB. Penile cancer: what’s new? Curr Opin Support Palliat Care. 2011;5:185-91. 12. Slaton JW, Morgenstern N, Levy DA, et al. Tumor stage, vascular invasion and the percentage of poorly differentiated cancer: independent prognosticators for inguinal lymph node metastasis in penile squamous cancer. J Urol. 2001;165:1138-42.

Conclusie Cutane metastasering is zeldzaam, met name in het geval van peniscarcinoom, waarvan nog maar enkele casus in de literatuur beschreven zijn. Cutane metastasen worden vaak niet als zodanig herkend; het is echter van groot belang op deze metastasen bedacht te zijn, aangezien deze een aanwijzing zijn voor uitgezaaide ziekte en een daarbij behorende zeer slechte prognose. Hematogene metastasering komt niet tot nauwelijks voor zonder lymfekliermetastasen, waardoor lymfekliermetastasering de belangrijkste prognostische factor en leidraad is voor de in te stellen behandeling.

13. Solsona E, Algaba F, Horenblas S, et al. EAU guidelines on penile

Literatuur

18. Tunio MA, Hashmi AH, Rafi M. Penile cancer: skin metastasis.

cancer. Eur Urol. 2004;46:1-8. 14. Rippentrop JM, Joslyn SA, Konety BR. Squamous cell carcinoma of the penis: evaluation of data from the surveillance, epidemiology, and end results program. Cancer. 2004;15:1357-63. 15. Youngberg GA, Berro J, Young M, et al. Metastatic Epidermotropic Squamous Carcinoma Histologically Simulating Primary Carcinoma. Am J Dermat. 1989;11(5):457-65. 16. Khandpur S, Reddy BSN, Kaur H. Multiple Cutaneous Metastases form Carcinoma of the Penis. J Dermat. 2002:29;296-9. 17. Merwe A van der, Zarrabi A, Basson J, et al. Distant cutaneous metastases secondary to squamous carcinoma of the penis. Can J Urol. 2009:16(1);4498-501.

1. Gloeckler-Ries LA, Hankey BF, Edwards BK. Cancer statistics review 1973-1987. Bethesda (MD): National Cancer Institute; 1990 NIH Pub. No. 90-2789. 2. Maich AG. Epidemiological aspects of cancer of the penis in Finland. Eur J Cancer Prev. 1992:1;153-8. 3. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world. Lancet Oncol. 2004;5(4)240-7. 4. Maden C, Sherman KJ, Beckman AM, et al. History of circumcision, medical conditions, and sexual activity and risk of penile cancer. J Nat Cancer Inst. 1993;85(1):19-24. 5. Buechner SA. Common skin disorders of the penis. BJU Int. 2002;90:498-506. 6. Ritchie AWS, Foster PW, Fowler S, et al. Penile cancer in the UK: clinical presentation and outcome in 1998/99. BJU Int. 2001;94:1248-52. 7. Persson B, Sjodin JG, Holmberg L, et al. The National Penile Cancer Register in Sweden 2000-2003. Scand J Urol Nephrol. 2007;41:278-82. 8. Burgers JK, Badalament RA, Drago JR. Penile cancer. Clinical presentation, diagnosis and staging. Urol Clin North Am. 1992;19:247-56. 9. Graafland NM, Lam W, Leijte J, et al. Prognostic factors for

Prof Med J. 2009:16(4);606-8. 19. Lookingbill DP, Spangler B, Sexton FM. Skin involvement as the presenting sign of internal carcinoma. A retrospective study of 7316 cancer patients. J Am Acad Dermatol. 1990;22:19-26. 20. Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief (PALGA). Databank.1991-2010. 21. Brownstein MH, Helwig EB. Metastatic tumors of the skin. Cancer.1972;29:1298-307. 22. Mueller TJ, Wu H, Greenberg RE, et al. Cutaneous metastases from genitourinary malignancies. Urology. 2004;63(6):1021-6. 23. Lont AP, Besnard APE, Gallee MPW, et al. A comparison of physical examination and imaging in determining the extent of primary penile carcinoma. BJU Int. 2003;91(6):493-5. 24. Pizzocaro G, Algaba F, Horenblas S, et al. EAU penile cancer guidelines 2009. Eur Urol. 2010;57:1002-12. 25. Horenblas S. Lymphadenectomy in penile cancer. Urol Clin Am. 2011;38;459-69. 26. Leijte JA, Kroon BK, Valde´s Olmos RA, et al. Reliability and safety of current dynamic sentinel node biopsy for penile carcinoma. Eur Urol. 2007;52:170-7. 27. Lont AP, Kroon BK, Gallee MP, et al. Pelvic lymph node dissection for penile carcinoma: extent of inguinal lymph node involvement

occult inguinal lymph node involvement in penile carcinoma and

as an indicator for pelvic lymph node involvement and survival. J

assessment of the high-risk EAU subgroup: A two-institution

Urol. 2007;177:947.

analysis of 342 clinically node-negative patients. Eur Urol. 2010;58:742-7.



97

97

13-06-13

11:06

CASE REPORT. NIERDONATIE TER BEHANDELING VAN THERAPIERESISTENTE URETEROVAGINALE FISTEL

Case report. Nierdonatie ter behandeling van therapieresistente ureterovaginale fistel R.L. den Dekker, F.C.H. d’Ancona en R.J.A.M. Davits 1

Samenvatting Na een uitgebreide, gecompliceerde behandeling voor cervixcarcinoom ontwikkelt een 40-jarige vrouw een ureterovaginale fistel. Droogleggen middels verscheidene ureterkatheters en nefrostomieën biedt geen oplossing. Op basis van secundaire problematiek komt patiënte niet in aanmerking voor reconstructieve operatieve behandeling. Hierdoor lijkt een nefrectomie de enig overgebleven oplossing. Het lijkt erg triest om na vele vervelende complicaties ook nog een gezonde nier in te moeten leveren, tot patiënte meldt dat haar broer lijdt aan terminale nierinsufficiëntie. Door goede samenwerking tussen verschillende specialisten en ziekenhuizen wordt een donornefrectomie mogelijk gemaakt. Met het schrijven van deze casus hopen we in het kader van de problematiek rond de wachtlijsten voor een donornier het blikveld van collegae te verruimen. We willen laten zien dat creatief denken mogelijkheden schept om deze problematiek te verminderen. Trefwoorden: ureterovaginale fistel, donornefrectomie, niertransplantatie

Summary Donor nephrectomy as treatment for an ureterovaginal fistula Following an extensively complicated treatment for carcinoma of the cervix, a 40 year old woman developed an ureterovaginal fistula. Draining by means of various ureteral catheters and nephrostomy did not offer a solution. Based on secondary problems, reconstructive surgical treatment was not an option. Due to this, nephrectomy seemed to be the only remaining possibility for a cure. Losing a kidney after a cascade of complications seemed to be very sad, until the patient reported that her brother suffered from end-stage renal insuffici-

1

R.L. den Dekker, MSc, arts-assistent, Tweesteden

Ziekenhuis, Tilburg prof. dr. F.C.H. d’Ancona, uroloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen drs. R.J.A.M. Davits, uroloog, Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg prof. dr. A. van der Merwe, uroloog, Tygerberg Akademiese Hospitaal, Kaapstad Zuid-Afrika Correspondentie [email protected]

98


ency. Due to tight collaboration of the involved specialists in different hospitals a donor nephrectomy was made possible. By writing this report we hope to influence the perspective of our colleagues with regard to the lengthy kidney transplant waiting list. We want to demonstrate that with an open mind and creative thinking opportunities can be created to support these problems. Keywords: ureterovaginal fistula, donor nephrectomy, kidney transplantation

Introductie Ureterletsels zijn relatief frequent voorkomende complicaties van gynaecologische operaties. Uit een ureterletsel kan een persisterende fistel naar de vagina ontstaan. Als andere behandelingen falen, blijft soms helaas een nefrectomie als enige resterende behandelingsmogelijkheid over. Wij beschrijven een casus van een 40-jarige vrouw met een dergelijk probleem, waarbij het scalpel aan 2 kanten sneed. Casus Bij een 40-jarige vrouw werd door de gynaecoloog een slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom van de cervix FIGO IIB graad III gediagnosticeerd, waarvoor patiënte primaire chemoradiatie kreeg. In verband met een van maligniteit verdachte lymfeklier kreeg patiënte aanvullend radiotherapie. Negen maanden later werd wegens een ruimte-innemend proces rechts van de uterus een laparotomische uterusextirpatie en een appendectomie verricht, na plaatsing van ureterkatheters beiderzijds. Uit pathologisch anatomisch onderzoek bleek dit weefsel geen actieve tumor te bevatten; het ruimte-innemend proces werd geduid als abces. Na 2 maanden kreeg patiënte een recidiefabces dat zich spontaan ontlastte via de vagina. In verband met slecht herstel werd patiënte verwezen voor hyperbare zuurstoftherapie. Wegens voedingsproblematiek werd tevens een diëtist geconsulteerd. Drie maanden later werd een enterovaginale fistel gevonden, die behandeld werd door middel van resectie van 20 cm terminaal ileum tot aan de ileocaecale hoek met een sideto-side anastomose. Eén maand daarna ontstond een verdenking op een vesicovaginale fistel. Nader onderzoek middels cystoscopie toonde een onrustig beeld van de blaas, maar geen aanwijzingen voor een fistel. Bij vulling van de blaas trad wel vagiTijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4

98

13-06-13

11:06

naal vochtverlies op. Na intravesicale instillatie van methyleenblauw werd 2 keer de vaginale tampon wel nat, maar niet blauw. Bij retrograde pyelografie werd rechts wel, maar links geen ureter afgebeeld. Een en ander duidde sterk op een ureterovaginale fistel links. Het plaatsen van een dubbel-J-katheter links mislukte, omdat de roadrunner in de vagina belandde. Een nefrostomiekatheter links werd geplaatst. Zes maanden na plaatsing van de nefrostomie waren de klachten niet verbeterd. Patiënte was inmiddels in een sociaal isolement geraakt. Een transuretero-ureterostomie werd nog overwogen, maar afgewezen gezien de uitgebreide bestraling, de vele operaties en de slechte conditie van patiënte. Op dat moment woog patiënte 40 kg bij een lengte van 1,58 m. De behandeling werd als mislukt beschouwd en helaas leek een nefrectomie de enige overgebleven behandeling. Het leek natuurlijk erg triest om na een opeenstapeling van complicaties ook nog eens een nefrectomie te moeten ondergaan van een gezonde nier. Totdat patiënte aan haar uroloog meldde dat haar broer aan terminale nierinsufficiëntie leed en op de wachtlijst stond voor een donornier. Hierdoor ontstond het idee de geplande nefrectomie om te zetten in een donornefrectomie en werd de mogelijkheid hiertoe onderzocht. Gezien de voorgeschiedenis van patiënte bleek dit een flinke uitdaging. Op basis van literatuuronderzoek en wegens het feit dat biopten uit het gebied van de fistel vrij waren van maligniteit werd de kans op metastasen in deze nier nihil geacht. De nierfunctie werd nauwgezet geanalyseerd en de gezonde en bruikbare ureterlengte werd geschat. Uit het renogram bleek dat beide nieren functioneel waren, rechts voor 61% en links voor 39% van het totaal. Ook vond bloedgroepbepaling en HLAtypering plaats. Een en ander vereiste een nauwe samenwerking tussen uroloog, nefroloog, gynaecoloog en het academisch donorteam. Uiteindelijk werd een laparoscopische donornefrectomie uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum St Radboud onder leiding van collega d’Ancona. Ondanks het feit dat het een magere patiënte betrof met een klein intraperitoneaal volume en er enkele adhesies werden gezien, was patiënte goed transabdominaal operabel middels laparoscopie. Na uitname werd naast de nier, ook de ureter doorgespoeld ter beoordeling van pyelum- of ureterale lekkage, die niet aanwezig bleek te zijn. Gezien de beperkte lengte van de bruikbare ureter werd een hoge anastomose bij de ontvanger overwogen. Hierbij zou lengte gespaard worden door de transplantaatureter hoog in de ureter van de ontvanger te implanteren in plaats van direct in de blaas. Peroperatief bleek dit echter niet nodig te zijn. De operaties verliepen zonder complicaties en patiënten werden vlot in goede conditie ontslagen.



99

Beschouwing De problematiek rond het tekort aan donornieren is uitgebreid bekend. Regelmatig wordt hiervoor de aandacht gevraagd in de media. Redenen voor het tekort aan donornieren zijn onvoldoende geregistreerde donoren en het kleine aantal mensen dat overlijdt onder omstandigheden die niertransplantatie mogelijk maken. Ondanks alle media-aandacht en het overheidsbeleid blijft er een tekort aan donornieren. De gemiddelde wachttijd voor een donornier wisselt sterk en ligt rond de 4,5 jaar. Voor de oplettende uroloog is een kans weggelegd om hier een steentje aan bij te dragen. De resultaten van niertransplantaties hebben de laatste jaren een flinke progressie doorgemaakt. Immuunsuppressieve therapie is zodanig verbeterd dat op lange termijn bloedverwanten en niet-bloedverwanten dezelfde transplantaatoverleving hebben. Ook hebben transplantaties met levende donoren – sinds 2008 meer dan de helft van alle transplantaties – een langere overlevingstijd.1 De nier verkeert dan namelijk in betere conditie dan een post-mortemdonornier. Anders dan bij een post-mortemtransplantatie kan het moment van operatie worden gepland, zodat optimale conditie van de ontvanger wordt gewaarborgd. Tevens is met een levende donor een pre-emptieve transplantatie mogelijk, dus een transplantatie voordat de patiënt is begonnen aan hemodialyse. Dit blijkt gunstig voor de overleving van het transplantaat op lange termijn.2 Een voordeel van transplanteren binnen de familie is dat de weefselkenmerken vaak zeer goed overeenkomen. Bovenstaande voordelen zien we terug in de overlevingscijfers van donornieren. De overlevingsduur van een levend getransplanteerde nier is veel langer dan die van een post-mortemnnier.3 Een nefrectomie van een gezonde nier die geschikt is voor donatie komt niet vaak voor. Wanneer de situatie zich voordoet, wordt niet vaak gedacht aan donatie. Een nefrectomie is vaak een eindpunt van een lang en gecompliceerd ziektetraject. Daarom kan een eventueel voorstel van nierdonatie door de arts worden beschouwd als bedreigend voor de arts-patiëntrelatie. Voor de beleving van de patiënt kan echter het omgekeerde gelden: na een vervelend traject gebeurt er toch nog iets goeds met de nier. Uit bovenstaande gegevens blijkt dat een dergelijke nierdonatie meer is dan een druppel op een gloeiende plaat. Voor de individuele patiënt kan dit het verschil betekenen tussen een postmortemdonornier met voorafgaand een lang en vervelend traject van hemodialyse en een pre-emptieve transplantatie met significant langere overlevingsduur. Daarom adviseren wij altijd de optie voor transplantatie te overwegen. Decursus Enkele maanden na de donornefrectomie ontwikkelde patiënte een rectovaginale fistel waaruit plaveiselcel99

13-06-13

11:06

CASE REPORT. NIERDONATIE TER BEHANDELING VAN THERAPIERESISTENTE URETEROVAGINALE FISTEL

carcinoom werd gebiopteerd. Hiervoor onderging zij een exenteratio totalis, waarbij een Bricker-deviatie en colostoma werden aangelegd. Een en ander werd verder gecompliceerd door vaatletsel, leidend tot claudicatioklachten links. Uiteindelijk onderging patiënte hiervoor een axillobifemorale bypass. Sindsdien maakt patiënte het gelukkig goed; zij heeft een prima nierfunctie en is nu 3 jaar klachtenvrij. En bij elke controleafspraak meldt ze met gepaste trots dat het met haar broer ook prima gaat. Literatuur 1. Kim SJ, Lee HH, Lee DS, et al. Prognostic factors affecting graft and patient survival in cadaveric and living kidney transplantation. Transplant Proc. 2004;36:2038-9. 2. Gill JS, Tonelli M, Johnson N, Pereira BJ. Why do preemptive kidney transplant recipients have an allograft survival advantage? Transplantation. 2004;78:873-9. 3. Davis CL, Delmonico FL. Living-donor kidney transplantation: a review of the current practices for the live donor. J Am Soc Nephrol. 2005:16:2098.

Commentaar van prof. dr. A. van der Merwe, uroloog en nieroorplantingchirurg – Tygerberg Akademiese Hospitaal, Tygerberg, Kaapstad, Suid Afrika Ek voel sekerlik geëerd and bevoorreg om gevra te word om kommentaar te lewer (in Afrikaans) betreffende hierdie geval. Eerstens moet die pasiënt geluk gewens word dat sy verby haar eie moeilike omstandighede gekyk het om iemand anders te help – en selfs dalk so sy lewe gered het. Die samewerking tussen die verskillende spesialiteite om die nierskenking moon-

tlik te maak is ook noemenswaardig. Die verhouding tussen die pasiënt en haar dokters kon onverkwikbaar eindig, maar nou sal daar waarskynlik ŉ goeie verhouding heers vir baie jare vorentoe. Ek dink die donor het dalk ook baie voordeel getrek: minstens op ’n sielkundige front. Dit is bekend dat donors net so lank leef en beter voel oor hulself met beter lewenskwaliteit as die algemene populasie nadat hulle ’n nier geskenk het.1 Skenkers voel dat hulle iemand se lewe gered het en voel dus hulle het iets baie goed gedoen. Die skenker het hierdie gevoel nodig na al die trouma waardeur sy gegaan het. Mens moet natuurlik versigtig wees om nie dalk per ongeluk kankerselle saam met ’n nier oor te plant nie. Dit gebeur gelukkig min, maar is glad nie raar in die literatuur nie. Hedendaagse skaarste aan organe maak ruimte vir uitgebreide donor kriteria wat ouer skenkers insluit en dus meer kans om kanker saam met die nier oor te plant. Sover ek weet was plaveisel karsinoom nog nie oorgeplant saam met ’n nier nie, maar wel melanoom,2,3 pankreas karsinoom,4 sarkoom5 en adenokarsinoom van die nier.6 Daar was ’n aansienlike tydverloop tussen die skenker se kankerbehandeling en die skenking self, so die kans dat die oorgeplante nier ŉ saamoorgeplante plaveisel karsinoom sal ontwikkel is gelukkig klein. Tog sal die kans altyd bly en ek hoop dat hierdie inspirerende storie altyd ’n gelukkige einde sal behou. Verwysings 1. Ibrahim HN, Foley R, Tan L, et al. Long-term consequences of kidney donation. N Engl J Med. 2009;360(5):459-69. 2. Stephens JK, Everson GT, Elliott CL, et al. Fatal transfer of malignant melanoma from multiorgan donor to four allograft recipients. Transplantation. 2000;70(1):232-6. 3. Morris-Stiff G, Steel A, Savage P, et al. Transmission of donor melanoma to multiple organ transplant recipients. Am J Transplant. 2004;4(3):444-6. 4. Gerstenkorn C, Thomusch O. Transmission of a pancreatic adenocarcinoma to a renal transplant recipient. Clin Transplant. 2003;17(5):473-6. 5. Detry O, De Roover A, de Leval L, et al. Transmission of an undiagnosed sarcoma to recipients of kidney and liver grafts procured in a non-heart beating donor. Liver Transpl. 2005;11(6):696-9. 6. Ghafari, A. Transplantation of a kidney with a renal cell carcinoma after living donation: a case report. Transplantation proceedings.

Figuur 1. Dr. Andre Merwe op de top van de Kilimanjaro.

100


2007;(39)5:1660-1.


100

13-06-13

11:06

CASE REPORT. MET KETAMINEGEBRUIK GEASSOCIEERDE UROLOGISCHE SYMPTOMEN

Case report. Met ketaminegebruik geassocieerde urologische symptomen A. Jansonius en J.R. Oddens 1

Samenvatting Ketamine wordt gebruikt als een anestheticum en in de derdelijns pijnbehandeling. Daarnaast is het middel toenemend populair als partydrug vanwege de dissociatieve en hallucinogene effecten ervan. Bij langdurig gebruik kan er urotheelschade optreden, met mogelijk langetermijnschade aan de blaas en de hoge urinewegen. Een overigens gezonde rokende 22-jarige patiënte werd verwezen naar de polikliniek urologie. Vlak na het starten van recreatief ketaminegebruik kreeg zij macroscopische hematurie, urgency, frequency en dysurie. Zij had geen koorts of flankpijn. De urinekweken waren steriel. Bij lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, urinecytologie en echografie van de nieren werden geen afwijkingen aangetroffen. Cystoscopie gaf echter een sterk ontstoken blaasslijmvlies te zien. Biopten toonden gedenudeerd urotheel en inflammatie van het submucosale weefsel zonder aanwijzingen voor maligniteit. Vooralsnog is het exacte mechanisme achter de urologische symptomen die worden geassocieerd met ketaminegebruik onbekend. De behandeling is daarom gestoeld op het staken van het ketaminegebruik. Bij patiënten met onbegrepen urologische klachten adviseren wij om expliciet naar het gebruik van ketamine te vragen. Trefwoorden: ketamine, partydrug, macroscopische hematurie, urologische symptomen

Summary Ketamine associated urological symptoms Ketamine is used as an anaesthetic and in third line pain management. Furthermore, recreational use is increasingly popular due to its dissociative and hallucinogenic effects. Ketamine can affect the urothelium, possibly with long term damage of the bladder and kidneys. An otherwise healthy 22 year old smoking female was referred to our clinic. Shortly after starting recreational ketamine, she experienced gross haematuria, urgency, frequency and dysuria. There were no febrile episodes or flank pain. Her urine cultures were sterile. Physical examination, blood tests, uri1

drs. A. Jansonius, uroloog Tergooiziekenhuizen,

Blaricum/Hilversum drs. J.R. Oddens, uroloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch Beide auteurs zijn als uroloog werkzaam op de afdeling Urologie van het desbetreffende ziekenhuis. Correspondentie [email protected]



101

nary cytology and abdominal ultrasound were normal. At cystoscopy a severely inflamed bladder was seen. Biopsies showed denuded urothelium and inflammation of the submucosa without malignancy. Currently the precise mechanism of ketamine associated urological symptoms is unknown. Treatment therefore is symptom targeted and cessation of ketamine is imperative. We recommend that ketamine use is considered in patients with otherwise unexplained urological symptoms. Keywords: ketamine, partydrug, macroscopic haematuria, urological symptoms

Introductie Ketamine wordt sinds tientallen jaren gebruikt als anestheticum, daarnaast wordt ketamine gebruikt als derdelijns pijnstilling. Vanwege het dissociatieve en hallucinogene effect wordt ketamine ook gebruikt als partydrug. Mondiaal is er een sterke toename van recreatief ketaminegebruik; er lijkt ook een lichte toename te zijn in Nederland.1,2 Bij regelmatig gebruik veroorzaakt ketamine ontsteking van het urotheel en onderliggend bindweefsel, met mogelijk ernstige langetermijngevolgen voor de urinewegen. Het is daarom van groot belang dat urologische klachten die te associëren zijn met ketaminegebruik op tijd als zodanig herkend worden. Hierin is een belangrijke rol weggelegd voor onder meer huisartsen, verslavingsartsen, radiologen, SEH-artsen en urologen. In ons ziekenhuis presenteerden zich in korte tijd een drietal patiënten met gelijksoortige klachten, die alle drie ketamine bleken te gebruiken. Aan de hand van deze casus willen wij graag de mogelijke urologische consequenties van ketaminegebruik onder de aandacht brengen. Casus Patiënt A is een gezonde 22-jarige rokende vrouw, zonder relevante voorgeschiedenis. Zij werd in 2009 verwezen naar de uroloog wegens macroscopische hematurie, urgency, frequency en dysurie. De patiënte had geen koortsepisoden doorgemaakt en klaagde niet over flankpijn. De symptomen waren niet verbeterd na 2 antibioticumkuren die de huisarts had voorgeschreven. Bij lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkende bevindingen. Bij urineonderzoek was sprake van microscopische hematurie, zonder afwijkende cytologie. Leukocyten waren nauwelijks en in latere urineonderzoeken in het geheel niet aanwezig, nitriet 101

13-06-13

11:06


was in alle onderzoeken negatief. De urinekweken waren bij herhaling steriel. In het bloed waren de infectieparameters niet verhoogd, het serumcreatininegehalte was normaal. Echografisch onderzoek van de nieren was zonder afwijkingen. Wegens aanhoudende klachten werd er een cystoscopie onder narcose verricht. Hierbij werd er een diffuus rode en oedemateuze blaaswand gezien, met op het trigonum een wit beslag. Er werden meerdere blaaswandbiopten verricht. Bij pathologisch onderzoek van de biopten bleek sprake te zijn van verregaande denudatie van het urotheel. Resterend urotheel was reactief veranderd met squameuze differentiatie. Onderliggend bindweefsel toonde toename aan bloedvaten, granulatieweefsel met ontstekingsinfiltraat, lymfocyten en plasmacellen. Er was geen aanwijzing voor maligniteit. Gedurende de work-up bleek de patiënte sinds 2 maanden elk weekend ketamine te snuiven. De mictieklachten waren vlak hierna begonnen. De patiënte werd geadviseerd het ketaminegebruik te staken. Hierop verminderden de klachten iets, en deed de macroscopische hematurie zich niet meer voor. Wel bleef er sprake van hinderlijke urge en dysurie ondanks pijnstilling en anticholinergica, zodat een cyclus van 6 natriumchondroïtinesulfaat (Uracyst®) blaasspoelingen werd gegeven. Gedurende enkele maanden was er een lichte verbetering waarneembaar volgens de patiënte. In de loop van de tijd namen de klachten echter weer toe. De patiënte bleek inmiddels dagelijks ketamine te snuiven, volgens haarzelf mede omdat dit de pijn in de blaasregio juist deed afnemen. Begin 2011 werd de patiënte opgenomen in een ontwenningskliniek voor hulp bij het staken van de ketamine. Patiënt B is een 27-jarige rokende man die vrijwel dagelijks ketamine en amfetaminen gebruikt. Eerder langdurig gebruik van de amfetaminen was nooit gepaard gegaan met urologische klachten. Enkele weken nadat de patiënt begonnen was met het snuiven van ketamine bemerkte hij macroscopische hematurie, urgency, dysurie en suprapubische pijn. Er waren geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Urinekweken bleken meerdere keren negatief, ook cytologie was zonder afwijkingen. Op een CT-scan werd geen hydronefrose of urolithiasis waargenomen. Bij urethrocystoscopie werd een groot stolsel aangetroffen op de achterwand, elders diffuus erytheem en bulleus urotheel. In blaasbiopten werd geen overgangsepitheel aangetroffen. In de submucosa was sprake van een gemengdcellig ontstekingsinfiltraat, dat voornamelijk bestond uit neutrofiele granulocyten. Er was geen aanwijzing voor carcinoma in situ of interstitiële cystitis. Wij adviseerden de patiënt het ketaminegebruik te staken. Bij het laatste polikliniekbezoek waren de hematurie alsmede de klachten geheel verdwenen.

102


Patiënt C is een 38-jarige rokende drugs- en alcoholverslaafde man. Hij had 7 maanden lang alleen methadon gebruikt, met daarbij sinds enkele weken ook ketamine, een drug die hij nooit eerder had gebruikt. Hij bezocht de polikliniek urologie wegens macroscopische hematurie, urgency, frequency, dysurie en suprapubische pijn. Bij het lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Ook de meervoudig afgenomen urinekweken en urinecytologie waren zonder afwijkingen. Bij urethrocystoscopie viel de kleine blaascapaciteit op en een uitgebreide trabeculatie overigens zonder mucosalaesies. Een CT-scan liet normale nieren zonder steenlijden zien; wel was er een verdikte blaaswand. Na het staken van de ketamine verdween de macroscopische hematurie vrijwel onmiddellijk. Ook de irritatieve klachten namen duidelijk af, hoewel bij het laatste polikliniekbezoek nog wel enige urgency bestond. Ketamine algemeen Ketamine hydrochloride, een N-Methyl-D-aspartaat receptorantagonist, is in de jaren zestig van de vorige eeuw ontwikkeld als anestheticum. Tegenwoordig wordt het niet meer routinematig als zodanig gebruikt wegens de bijwerkingen van psychomimetische aard. Patiënten kunnen ernstige hallucinaties bij het ontwaken ervaren, en postoperatieve delieren doen zich regelmatig voor na anesthesie met ketamine. Juist die hallucinogene bijwerkingen die ketamine minder geschikt maken voor medisch gebruik, zijn de reden dat het middel populair is geworden als partydrug. Toch blijft ketamine in de algehele anesthesie een niche innemen. Bij kinderen en volwassenen met cardiopulmonale problematiek is het nog steeds een frequent gebruikt middel, omdat er nauwelijks ademhalingsdepressie optreedt. Dit maakt ketamine ook bijzonder geschikt voor anesthesie in noodomstandigheden zoals oorlogschirurgie. In de derdelijns pijnbehandeling speelt ketamine een groeiende rol sinds gebleken is dat het middel naast oncologische pijn ook effectief is bij pijn die niet aan kanker is gerelateerd. De analgetische werking wordt toegeschreven aan de interactie met diverse receptoren, waaronder opioïde receptoren. Bovendien is er een inhibitie van serotonine- en dopamineheropname.1 Er bestaan 2 vormen van ketamine: de S-vorm en de R-vorm. In medische setting wordt de S-vorm van ketamine toegepast, bij recreatief gebruik meestal een racemisch mengsel van de S-vorm en de R-vorm. De verschillende farmacologische eigenschappen verklaren de verschillen in mogelijke bijwerkingen. Naar urologische bijwerkingen van medisch toegepaste ketamine is weinig onderzoek verricht. Er is 1 casus bekend waarin urologische klachten worden beschreven na het starten met ketamine bij een complex regionaal pijnsyndroom. De klachten verminderden na Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4

102

13-06-13

11:06

het reduceren van de dosis ketamine en verdwenen uiteindelijk volledig.4 Dat er meer bericht wordt over bijwerkingen van recreatief gebruikte ketamine zou verklaard kunnen worden uit het feit dat deze ketamine een andere farmacologische vorm heeft dan de medisch gebruikte ketamine. Een andere mogelijkheid is dat de dosering als partydrug veelal hoger is dan die bij medisch gebruik. In de literatuur worden vooral de kortetermijneffecten (zowel gewenst als ongewenst) van ketamine beschreven. Op de voorgrond staan hierbij de dissociatieve, hallucinogene en indirect sympathicomimetische effecten. Bij het onderzoek naar de langetermijneffecten van ketamine komt vooral de aantasting van het geheugen en mogelijk het concentratievermogen naar voren. Daarnaast kunnen schizotypische symptomen en perceptiestoornissen aanhouden ondanks staken van het gebruik.1,3 Ketamine en urologie Sinds 2007 zijn er artikelen bekend over het effect van ketamine op de tractus urogenitalis. De grootste caseseries komen uit Azië, waar ketamine ongekend populair is onder de jeugd. In Hongkong is het zelfs de meest gebruikte drug bij jongeren onder de 21 jaar.5,6 Als partydrug is ketamine goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar onder de naam Special K, Vitamine K of Kit Kat. In Noord-Amerika en het Verenigd Koninkrijk verschenen meerdere artikelen die grote series patiënten beschrijven met urologische problemen die kunnen worden geassocieerd met ketaminegebruik.7,8 De patiënten die worden genoemd in de caseseries presenteren zich allen met dysurie, urgency en frequency. De meerderheid heeft daarbij macroscopische hematurie. Op een enkele uitzondering na zijn de urinekweken steriel. Bij cystoscopie worden multiple erythemateuze laesies beschreven, wat past bij actieve cystitis. Biopten laten over het algemeen gedenudeerd urotheel zien met chronische ontsteking. Geen van onze patiënten had hydronefrose bij presentatie. Dit wordt echter wel bij ongeveer de helft van de patiënten in de literatuur aangetroffen. Als uitgangsonderzoek kiest men vrijwel altijd voor echografie van de urinewegen. Bij verdenking op cystitis die kan worden geassocieerd met ketaminegebruik wordt echter geadviseerd ook een CT-scan van de urinewegen te verrichten. Hierop kan de eventuele betrokkenheid van de ureters (wandverdikking/dilatatie) ook in beeld worden gebracht. Daarnaast is het onderscheid met een maligniteit goed te maken en is er een uitgangssituatie gedocumenteerd. Uiteraard dient men rekening te houden met een verhoogde kans op contrastnefropathie, zeker aangezien er bij circa 10% van de patiënten ook nierfunctiestoornissen bestaan. Helaas blijken deze lang niet altijd reversibel te zijn na staken van ketaminegebruik.9 Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4


103

In de gevallen waar urodynamisch onderzoek is verricht, blijkt een sterk verminderde blaascapaciteit de norm te zijn. Daarbij is er verminderde compliantie van de blaas en is er een overactieve detrusor. In enkele gevallen leidt dit tot vesico-ureterale reflux.5,6 Bij ongeveer een derde van de patiënten met nietmedisch ketaminegebruik leken de klachten ook te verminderen dan wel te verdwijnen na het staken van het ketaminegebruik. Bij een derde bleven de klachten echter gelijk en bij een derde was er progressie van de klachten ondanks dat er (anamnestisch) geen ketamine meer werd gebruikt. Er wordt niet alleen een dosiseffectrelatie gepostuleerd, maar ook zou er mogelijk een relatie zijn tussen de duur van het gebruik en de klachten.10 Het mechanisme waardoor ketamine de urotheelschade induceert, is vooralsnog onbekend. Wel bekend is dat ketamine en de metabolieten norketamine en hydroxynorketamine in hoge concentraties aangetroffen worden in de urine na gebruik van ketamine. Mogelijk is er een direct toxische werking van ketamine en/of de metabolieten op het urotheel. Een tweede suggestie is dat er microvasculaire schade optreedt met relatieve ischemie van de blaaswand en, in de nier, papilnecrose. Ook een auto-immuunreactie is nog niet uitgesloten. Een andere hypothese voor de schade aan hoge urinewegen is een postrenaal verhoogde druk. Deze zou kunnen ontstaan door de blaasfunctiestoornissen (al dan niet met vesico-ureterale reflux) of door directe obstructie van de ureteren.3, 5-8 Verder onderzoek naar de effecten van ketamine op de tractus urogenitalis is nodig om de korte- en langetermijneffecten van ketamine in kaart te brengen. Behandeling Momenteel is er nog geen uniforme therapie voorhanden om uropathie die met ketaminegebruik kan worden geassocieerd, te behandelen. De hoeksteen van elke behandeling is het staken van de ketamine. Ondanks dat ketamine geen lichamelijk verslavende drug is, brengt het wel degelijk een sterke psychische afhankelijkheid tot stand. Staken is dan ook vaak een groot probleem, zeker aangezien de ketamine ook een pijnstillend effect kan hebben. Net als bij onze patiënte A blijft er dan een vicieuze cirkel bestaan. Mogelijk kan een multidisciplinaire aanpak de kans op het staken vergroten. Om de met ketamine geassocieerde urologische symptomen te reduceren, wordt een breed scala aan algemeen ondersteunende maatregelen beschreven, zoals gebruik van NSAID’s, opioïden, steroïden, anticholinergica en, in geval van bewezen infectie, antibiotica. Geen van deze maatregelen blijkt een panacee. Aan het toedienen van intravesicale spoelingen om de beschermende glycosaminoglycaanlaag van het urotheel te herstellen, wordt wel enige symptoomverlichting 103

13-06-13

11:06


toegeschreven. Dit is echter slechts in een beperkt aantal gevallen gedocumenteerd en de langetermijnresultaten hiervan zijn nog niet bekend.6,7 Maximale inspanning dient geleverd te worden om de urinewegen te beschermen tegen blijvende schade. In enkele gevallen is drainage middels zelfkatheterisatie, een suprapubische katheter of percutane nefrostomiekatheters noodzakelijk gebleken. In ultimo kan radicaler chirurgie, zoals een augmentatieplastiek van de blaas, dan wel een supravesicale urineafleiding worden verricht. De ervaringen hiermee zijn echter beperkt en de resultaten vooralsnog niet eenduidig positief.3, 5-9 In analogie met neurogene blaasstoornissen zou wellicht gebruik gemaakt kunnen worden van botulinetoxine bij bewezen overactiviteit van de detrusor. Hierover is nog geen literatuur beschikbaar. Gezien de urotheelschade zal er absorptie van de botulinetoxine kunnen plaatsvinden. De mate waarin dit gebeurt en de mogelijke systemische toxische effecten die hierbij kunnen optreden zijn momenteel onbekend. Onderzoek zal eerst moeten uitwijzen of intravesicale botulinetoxine zinvol is en zonder schade kan worden gebruikt bij deze populatie.

thologie aan de lage en hoge urinewegen voorkomen. Wij adviseren daarom bij patiënten met onverklaarde urologische klachten specifiek naar ketaminegebruik te vragen. Literatuur 1. Kalsi SS, Wood DM, Dargan PI. The epidemiology and patterns of acute and chronic toxicity associated with recreational ketamine use. Emerg Health Threats J. 2011;4:10.3402/ehtj.v4i0.7107. 2. Trimbos Nationale Drug Monitor 2009. www.trimbos.nl/projectenen-onderzoek/nationale-drug-monitor. Geraadpleegd oktober 2011. 3. Wood D, Cottrell A, Baker SC, et al. Recreational ketamine: from pleasure to pain. BJU Int. 2011;107;1881-4. 4. Gregoire MC, MacLellan DL, Finley GA. A pediatric case of ketamine-associated cystitis. Urology. 2008;71:1232-3. 5. Chu PS, Ma WK, Wong SC, et al. The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse: a new syndrome? BJU Int. 2008;102:1616-22. 6. Tsai TH, Cha TL, Lin CM, et al. Ketamine associated bladder dysfunction. Int J Urol. 2009;16:826-9. 7. Shahani R, Streutker C, Dickson B, et al. Urology. 2007;69:810-2. 8. Oxley JD, Cottrell AM, Adams S, et al. Ketamine cystitis as a mimic of carcinoma in situ. Histopathology. 2009;55:705-8.

Conclusie Gezien de toenemende populariteit van ketamine als partydrug, alsmede het gebruik van ketamine in medische context, is de kennis over urologische klachten die met ketaminegebruik kan worden geassocieerd relevant. Vroege herkenning van de klachten kan mogelijke verdere schade beperken en wellicht ernstige pa-

104


9. Mason K, Cottrell AM, Corigan AG, et al. Ketamine-associated lower tract urinary destruction: a new radiological challenge. Clin Radiol. Z010;65:795-800. 10. Cottrell A, Warren K, Ayres R, et al. The relationship of chronic recreational ketamine use and severe bladder pathology: presentation, management of symptoms and public health concerns. Eur Urol Suppl. 2009;8:170.


104

13-06-13

11:06

UROTHEELCELCARCINOOM VAN DE URETERSTOMP NA NEFRECTOMIE WEGENS NIERDONATIE

Urotheelcelcarcinoom van de ureterstomp na nefrectomie wegens nierdonatie R.M. Dubbeling en M.T. de Goeij 1

Samenvatting Urotheelcelcarcinoom van de ureterstomp, het segment van de ureter dat achterblijft na nefrectomie, is een uiterst zeldzaam fenomeen. Wij beschrijven een casus van een patiënt met urotheelcelcarcinoom van de ureterstomp na nefrectomie wegens nierdonatie ten behoeve van zijn echtgenote. Bij poliklinische controle na blaascarcinoom 6 jaar geleden werd atypische cytologie gevonden. Radiodiagnostiek toonde een afwijkend beeld van de ureterstomp, dat deed denken aan maligniteit. Na resectie en pathologisch onderzoek van de ureterstomp bleek dit daadwerkelijk het geval. Postoperatief toonde de CT-scan een groot lokaal recidief van de tumor met invasie en levermetastasen, waarna werd gestart met palliatieve behandeling. Trefwoorden: nefrectomie, nierdonatie, ureterstomp, carcinoom

Summary Transitional cell carcinoma of ureteral stump after nefrectomy for kidney donation Transitional cell carcinoma of ureteral stump, which is the segment of the ureter that is left in place after nephrectomy, is extremely rare. We describe a case of a patient with transitional cell carcinoma of ureteral stump after nephrectomy for kidney donation in favor of his wife. During routine control after bladder cancer six years earlier, urine cytology revealed atypical cells. Radiological examination showed a different aspect of the ureteral stump suspect for a malignancy, which was confirmed after resection and pathological examination. Postoperative, CT scan showed recurrent growth of the tumor and livermetastasis, so palliative treatment was started. Keywords: nephrectomy, kidney donation, ureteral stump, carcinoma

Inleiding Urotheelcelcarcinoom van de ureterstomp, het segment van de ureter dat achterblijft na nefrectomie, is een uiterst zeldzaam fenomeen. In tegenstelling tot een ureterstomptumor na nefrectomie in verband met een benigne of maligne aandoening is een dergelijke tu-

1

R.M. Dubbeling, anios chirurgie, Maasstad Ziekenhuis,

Rotterdam dr. M.T. de Goeij, uroloog, afdeling Urologie, Diaconessenhuis Leiden Correspondentie [email protected]



105

mor, voor zover ons bekend, in de literatuur nog nooit beschreven na een nefrectomie wegens nierdonatie. Wij beschrijven een casus van een patiënt die een ureterstomptumor ontwikkelde nadat hij een van zijn nieren had afgestaan ter donatie aan zijn echtgenote. Casus Een 69-jarige vrouw werd gedialyseerd in verband met terminale nierinsufficiëntie op basis van diabetische nefropathie. Zij kwam in aanmerking voor niertransplantatie, met haar echtgenoot als living-unrelated donor. Deze was weliswaar bekend met urotheelcelcarcinoom van de blaas in het verleden, maar na intensieve screening bleken er geen belemmeringen voor nierdonatie te zijn. Na een ongecompliceerde transplantatie verliep het herstel voorspoedig. Er werd gestart met het immunosuppressivum tacrolimus ter profylaxe van een afstotingsreactie. Bij follow-up bleef men alert op tekenen van neoplasie, zeker gezien de verminderde immuunstatus van patiënt en het urotheelcelcarcinoom van de donor in het verleden. Haar 74-jarige echtgenoot werd op de polikliniek urologie gecontroleerd in verband met een pT1G3-urotheelcelcarcinoom van de blaas 6 jaar geleden. Destijds bestond de behandeling uit transurethrale resectie van de blaastumor en adjuvante mitomycineblaasspoelingen. Daarnaast werd circa een jaar daarvoor ten behoeve van zijn echtgenote zijn linkernier verwijderd. Bij controlecystoscopie werd een diffuus rode blaaswand zonder papillaire afwijkingen gezien en urinecytologie toonde atypische urotheelcellen. Zowel de tractusanamnese als het lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Laboratoriumonderzoek toonde een C-reactieve proteïne (CRP) van 16 mg/l, leukocytengetal 10,2×109/l, kreatinine 145 μmol/l, ureum 8,8 mmol/l en een klaring van 41 ml/min, berekend volgens de modification of diet in renal disease (MDRD) methode. Op grond van een verdenking op recidief urotheelcelcarcinoom werd een CT-abdomen gemaakt om de hogere urinewegen in kaart te brengen. Deze scan toonde, behoudens een gedilateerde ureterstomp met verdikte wand, geen evidente afwijkingen (figuur 1). Retrograde pyelografie liet vervolgens een verdacht aspect van de caudale ureterstomp zien. Selectieve cytologie uit de ureterstomp toonde necrose (figuur 2). Er werd besloten tot resectie van de ureterstomp. Pathologisch onderzoek toonde een hooggradig urotheelcelcarcinoom met squameuze dif105

13-06-13

11:06

UROTHEELCELCARCINOOM VAN DE URETERSTOMP NA NEFRECTOMIE WEGENS NIERDONATIE

ferentiatie en invasieve groei tot in het resectievlak. Zes weken postoperatief bleek tijdens poliklinische controle op het CT-abdomen sprake van een evidente groei van de tumor met invasie en levermetastasen (figuur 3), waarna werd gestart met palliatieve behandeling. Bij zijn echtgenote is tot op de dag van vandaag geen enkel teken van urotheelcelcarcinoom gevonden; de follow-up is inmiddels geïntensiveerd.

Figuur 1. CT-scan met daarop een gedilateerde ureterstomp met verdikte wand (stippellijn).

Figuur 2. Retrograde pyelografie met een verdacht aspect van de ureterstomp (pijl).

Figuur 3. Postoperatieve CT-scan met evidente tumorgroei en weefselinvasie (pijlen).

106


Discussie Primaire ureterstomptumoren na nefrectomie vanwege een niet-maligne aandoening zijn uiterst zeldzaam. Een ureterstomptumor kan worden gedefinieerd als een tumor die zich ontwikkelt vanuit het restant van de ureter nadat nefrectomie of partiële nefrectomie is uitgevoerd, zonder dat zich een tumor bevindt in het nierparenchym, het pyelum of het geëxcideerde gedeelte van de oorspronkelijke ureter.1 Malek et al. hebben de uitkomsten beoordeeld van 4889 nefrectomieën die in de loop van 29 jaar werden uitgevoerd op benigne gronden. Maligniteiten in de ureterstomp werden slechts gevonden in 4 gevallen.2 Slechts 1 onderzoek in de literatuur bestudeerde de relatie tussen nefrectomie wegens nierdonatie en ureterstomptumoren. In deze studie ondergingen 318 patiënten nefrectomie in verband met een benigne nieraandoening (216 patiënten) of wegens nierdonatie (102 patiënten). In totaal werden 8 ureterstomptumoren gevonden, maar niet één daarvan bevond zich in de groep van de nierdonoren.3 De incidentie van urotheelcelcarcinoom in de bovenste urinewegen is 10 per 100.000 per jaar, met een piekincidentie in de leeftijdscategorie van 75-79 jaar. De incidentie in de verschillende landen wereldwijd loopt echter zo sterk uiteen, dat de statistieken niet als accuraat kunnen worden beschouwd.4 Uit een recente analyse van de Surveillance Epidemiology and End Result (SEER) database bleek dat uiteindelijk slechts 0,8% van de patiënten met een blaascarcinoom tumoren in de bovenste urinewegen ontwikkelt en inspectie weinig aanvullende waarde heeft, tenzij de patiënt hematurie heeft of die een hooggradige tumor rond het ostium hadden.5 Bij veel patiënten met een ureterstomptumor blijkt sprake te zijn van een pre- of co-existente blaastumor.6 De pathogenese van een ureterstomptumor is niet exact bekend. Mogelijk is bij patiënten met een blaascarcinoom in de voorgeschiedenis reflux van tumorcellenbevattende urine in de ureterstomp het mechanisme dat leidt tot een ureterstomptumor. Andere hypothesen voor de etiologie in de pathogenese van urogenitale maligniteiten zijn chronische ontsteking, leukoplakie en blootstelling aan carcinogene stoffen. Ongeacht de oorzaak is het essentieel zich bewust te zijn van het feit dat de ureterstomp een integraal onTijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4

106

13-06-13

11:06

derdeel blijft van de urinewegen en de kans op neoplasie in de ureterstomp even groot is als in de rest van het urogenitale systeem. Aangezien de ureterstomp geen rol meer speelt in de urineafvloed, is het stellen van de diagnose ureterstomptumor niet altijd eenvoudig. Dit kan leiden tot diagnostische onvolkomenheden en een aanzienlijke vertraging bij het opstarten van een passende behandeling. In een dergelijke situatie is argwaan belangrijk en kunnen diagnostische hulpmiddelen als retrograde pyelografie, een CT- en een MRIscan wellicht waardevolle informatie geven.7 De behandeling van ureterstompcarcinoom bestaat uit secundaire ureterectomie met blaasmanchetexcisie. Resectie van de gehele ureter bij nefrectomie vanwege een niet-maligne oorzaak is niet evidence-based en wordt daarom niet routinematig gedaan. De belangrijkste redenen hiervoor zijn dat er in dat geval een verlengde of tweede incisie nodig is en een transabdominale benadering. Bovendien is het onwaarschijnlijk dat een ureterstomp symptomatisch wordt als deze geen afwijkingen vertoonde ten tijde van nefrectomie.2

ning ten grondslag lag. Desondanks dient men na het verrichten van een nefrectomie de mogelijkheid van een ureterstompcarcinoom in het achterhoofd te houden. Literatuur 1. Wisheart JD. Primary tumour of ureteric stump following nephrectomy: presentation of a case and review of literature. Br J Urol. 1968;40:344-9. 2. Malek RS, Moghaddam A, Fortow WL, et al. Symptomatic ureteral stump. J Urol. 1971;106:521-8. 3. Kim YJ, Jeon SH, Huh JS, et al. Long-term follow up of ureteral stump after nephrectomy for benign renal disease. Eur Urol. 2004;46:748-52. 4. Flanigan RC. Urothelial tumors of the upper urinary tract. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, red. CampbellWalsh Urology, 9e ed. Piladelphia: WB Saunders, 2006;1638. 5. Wright JL, Hotaling J, Porter MP. Predictors of upper tract urothelial cell carcinoma after primary bladder cancer: a population based analysis. J Urol. 2009;181(3):1035-9. 6. Satheesan B, Jayanand SB, Kathiresan N. Ureteral stump transitional cell carcinoma after radical nephrectomy: A case report

Conclusie Ureterstompcarcinoom is een uiterst zeldzame aandoening. Dat geldt zeker indien nefrectomie is verricht zonder dat daaraan een benigne of maligne aandoe-



107

with review of literature. Urol Ann. 2009;1:64-6. 7. Pollack HM, Banner MP, Popky GL. Radiologic evaluation of the ureteral stump. Radiology 1982;144:225-30.

107

13-06-13

11:06

CASE REPORT. HET INTRAOSSAAL LIPOOM

Case report. Het intraossaal lipoom F. Bangert en N.P.H. van Adrichem 1

Samenvatting Het intraossaal lipoom is een zeldzame benigne bottumor. Een 83-jarige man werd naar onze polikliniek verwezen in verband met hematurie. Bij analyse bleek deze hematurie te berusten op een prostaatcarcinoom. Zowel op de skeletscintigrafie als op de röntgenfoto van het femur werd een laesie gezien die de verdenking opriep van een metastase in het rechter proximale femur, waarop met hormonale therapie werd gestart. Omdat de metastase in het rechter femur niet afnam, werd een MRI-scan gemaakt waarop bleek dat er sprake was van een intraossaal lipoom. De incidentie, prognose, kenmerken en behandeling van deze tumor zullen worden beschreven. Trefwoorden: intraossaal lipoom, vetnecrose, curettage

Summary Case report: The intraosseous lipoma The intraosseous lipoma is a rare benign tumor of the bone. An 83-year-old man was referred to our outpatient clinic with haematuria. Examination revealed a carcinoma of the prostate. The bone scintigraphy and X-ray of the femoral shaft demonstrated a lesion suspicious for metastasis in the right proximal femur. Hormonal therapy was started. Because the metastasis did not decrease, an additional MRI-scan was made which revealed an intraosseous lipoma. Incidence, prognosis, characteristics and treatment will be described. Keywords: intraosseous lipoma; fat necrosis; curettage

Introductie Het intraossaal lipoom is een zeldzame benigne bottumor. In de meeste gevallen is de diagnose een toevalsbevinding. In enkele gevallen is de diagnose op basis van conventionele röntgenfoto’s te stellen. Vanwege de uitgebreide differentiaaldiagnose is echter vaak een aanvullende CT- of MRI-scan nodig om de diagnose te bevestigen. Wij presenteren een man met hematurie die bij nader onderzoek bleek te berusten op een prostaatcarcinoom. Het beeld op de skeletscintigrafie en de röntgenfoto van het femur deden een metastase in het rechter proximale femur vermoeden, waarop hormonale therapie werd gestart. Omdat de metastase in het

1

rechter femur niet kleiner werd, werd een MRI-scan gemaakt, waarop bleek dat het een intraossaal lipoom betrof. Casus Een 83-jarige man met in de voorgeschiedenis een appendectomie en COPD werd naar onze polikliniek verwezen in verband met eenmalige pijnloze macroscopische hematurie. Bij lichamelijk onderzoek werden behoudens een wat kleine vaste prostaat geen afwijkingen gevonden. Analyse van de urine liet geen afwijkingen zien. Bij cystoscopie werd geen blaastumor gevonden. Op verzoek van de patiënt werd in het bloedonderzoek ook het PSA bepaald, dat 7,6 μg/l bleek te zijn. De uitslagen werden met de patiënt besproken. Patiënt drong aan op prostaatbiopten, waarna echogeleide transrectale prostaatbiopten werden genomen. Pathologisch onderzoek toonde aan de linkerkant in alle vier de biopten adenocarcinoom Gleason 4+4=8 (100% van het weefsel). Rechts werd in een van de 3 biopten een klein focus Gleason 4+4=8 (1% van het weefsel) adenocarcinoom gevonden. Deze uitslag werd met patiënt besproken, waarbij gezegd werd dat metastasen niet uitgesloten waren, gezien de hoge Gleason-score. Patiënt verzocht om aanvullende diagnostiek. Er werd een CT-scan van het abdomen gemaakt. Deze liet een niet-homogene prostaat zien met wat vetinfiltratie, maar geen aanwijzingen voor lymfadenopathie. De skeletscintigrafie toonde degeneratieve afwijkingen aan de wervelkolom, schouders en knieën. Daarnaast werd verhoogde activiteit gezien in het proximale deel van het rechter femur (figuur 1). De afwijking zou kunnen wijzen op een morbus Paget, maar een ske-

drs. F. Bangert, anios urologie. Thans aios radiologie,

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein drs. N.P.H. van Adrichem, uroloog, afdeling Urologie, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Correspondentie

Figuur 1. Skeletscintigrafie met vrij diffuus verhoogde activiteit

[email protected]

in het proximale deel van het rechter femur.

108



108

13-06-13

11:06

Figuur 2. Conventionele röntgenfoto van het rechter femur met

Figuur 3. Coronale doorsnede van de T1-gewogen MRI-scan

in de proximale femurschacht aan de rechterzijde een grote

van de femora met weefsel met verhoogde signaalintensiteit in

permeatieve opheldering met een lengte van ten minste 11 cm.

het beenmerg van het proximale femur rechts, passend bij een intraossaal lipoom.

letmetastase van het prostaatcarcinoom was op basis van dit beeld niet uit te sluiten. Er werd een conventionele röntgenfoto van de beide femora gemaakt. Er was een grote afwijking zichtbaar in de proximale femurschacht aan de rechterzijde, met verminderde botdensiteit. Hoewel het lytische aspect aspecifiek is, was toch de waarschijnlijkheidsdiagnose dat het hier ging om een metastase van het weinig gedifferentieerde prostaatcarcinoom (figuur 2). Vanwege de leeftijd van onze patiënt en de hoge Gleason-score van de tumor is besloten geen biopt van deze afwijking te nemen. Er werd gestart met hormonale behandeling. Vier maanden later kwam patiënt op de polikliniek en vertelde pijn te hebben gehad in het rechter bovenbeen. Vanwege deze pijnklachten werd opnieuw een skeletscintigrafie gemaakt, waaruit bleek dat er geen verandering was opgetreden in de afwijking in het rechter femur. Hierop werd besloten een MRI-scan van de femora te maken. Er werd lipomateus weefsel zonder calcificaties of ossificaties in het beenmerg van het proximale femur rechts gezien, passend bij een stadium I intraossaal lipoom (figuur 3). Omdat nu vaststond dat de laesie geen metastasen van het prostaatcarcinoom betrof, en vanwege de grote behandelwens bij deze patiënt, vond verwijzing plaats voor externe radiotherapie die patiënt goed doorstond. Hij bleef onder poliklinische controle. Beschouwing Het intraossaal lipoom is een zeldzame benigne botafwijking. De incidentie bedraagt minder dan 0,1% van de primaire beentumoren, hoewel deze de laatste jaren om verschillende redenen wat onderschat lijkt te zijn.1 Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4


109

Vaak is het lipoom een toevalsbevinding, maar patiënten presenteren zich ook regelmatig met pijn.2 Over het algemeen betreft het een solitaire laesie in de calcaneus of metafyse van lange pijpbeenderen.2,3 Multipele lipomen zijn beschreven, maar ze zijn zeldzaam.3 Milgram stadieerde de intraossale lipomen op basis van histopathologische en radiologische kenmerken in drie stadia. Histopathologisch bestaan lipomen in stadium I uit vetcellen, met nauwelijks botstructuren. In stadium II zijn daarnaast een beginnende vetnecrose,en calcificaties of ossificaties te zien. Stadium-III-laesies bestaan uit necrotisch vet, cysten, calcificaties van de vetnecrose en er is perifere reactieve botvorming. De progressie wordt veroorzaakt door ischemie en infarcering van de laesie. Parallel aan de histopathologische classificatie loopt de radiologische stadiëring. Stadium-I-lipomen zijn gebieden die ontstaan als gevolg van botresorptie en de vervanging van deze aangedane locatie door het radiolucente vet. In stadium II worden dezelfde afwijkingen gevonden, echter met densere gebieden als gevolg van beginnende vetnecrose en calcificaties. In stadium III zijn de laesies nog denser, is er cystevorming en is er een reactieve sclerotische wand rondom de gecalcificeerde gebieden ontstaan.4,5 De diagnose kan gesteld worden op basis van een conventionele röntgenfoto, maar in sommige gevallen kan de laesie niet onderscheiden worden van andere afwijkingen. In deze gevallen kan een MRI- of CT-scan de diagnose bevestigen. De radiologische differentiaaldiagnose is uitgebreid en omvat botinfarct, fibreuze dysplasie, enchondroom, osteoblastoom, chondrosarcoom en een simpele botcyste.1 Over de diagnostiek naar botmetastasen bij patiënten met een hoogrisico-prostaatcarcinoom is 109

13-06-13

11:06

CASE REPORT. HET INTRAOSSAAL LIPOOM

discussie gaande. Op dit moment is skeletscintigrafie nog de standaard, maar de sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek is laag. Vaak is aanvullende beeldvorming nodig om een afwijking beter in beeld te brengen. Men neigt ertoe een MRI-scan boven skeletscintigrafie te verkiezen in de diagnostiek naar botmetastasen bij hoogrisico-prostaatcarcinomen. MRI heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit voor de detectie van botmetastasen dan skeletscintigrafie.6 Ten opzichte van skeletscintigrafie, conventionele radiologie en CT heeft MRI bovendien als voordeel dat het een onderzoek is zonder contrast- of stralingsbelasting.7 De kosten van het onderzoek liggen echter wel hoger. Perifere botmetastasen zonder metastasen in het axiale skelet (wervelkolom, bekken en proximale femur) zijn zeldzaam. Lecouvet et al. vergeleken de detectie van botmetastasen bij patiënten met een hoogrisico-prostaatcarcinoom met whole-body-MRI enerzijds en een MRI-scan van het axiale skelet anderzijds. Geen van de patiënten bleek positief te zijn op de whole-body MRI en negatief op de MRI-scan van het axiale skelet door geïsoleerde laesies in het ‘perifere’ skelet die buiten bereik van de MRI-scan van het axiale skelet lagen. Zij stelden dan ook dat op basis van hun data volstaan zou kunnen worden met een MRI-scan van het axiale skelet.8 Over de etiologie van het intraossaal lipoom heerst nog veel onduidelijkheid. Er wordt enerzijds gesuggereerd dat dit lipoom een benigne tumor van het medullaire vetweefsel is. Anderzijds zou het een reactieve verandering zijn als gevolg van infarcering, infectie of trauma van het bot.1,3 Asymptomatische intraossale lipomen behoeven geen behandeling. Er is een aantal indicaties voor behandeling. Dit zijn pijn, dreigende fracturen, de behoefte aan een histopathologische diagnose of de angst voor maligne transformatie, hoewel dit laatste zeer zeldzaam is. Gezien het feit dat recidiefvorming nooit is beschreven na curettage met bone grafting, is dit de eerste keuze van behandeling.3,9

zaam. In geval van verdenking op enkel perifere metastasen is het raadzaam aanvullende diagnostiek te verrichten in de vorm van MRI-scan of biopsie. Het intraossaal lipoom is een zeldzame benigne botafwijking. De diagnose is meestal een toevalsbevinding. De behandeling is in principe conservatief. Alleen in geval van pijn, dreigende fracturen, de behoefte aan een histopathologische diagnose of de angst voor maligne ontaarding is curettage met bone grafting geïndiceerd. Literatuur 1. Eyzaguirre E, Liqiang W, Karla GM, et al. Intraosseous lipoma. A clinical, radiologic, and pathologic study of 5 cases. Ann Diagn Pathol. 2007;11:320-5. 2. Murphey MD, Carroll JF, Flemming DJ, et al. From the archives of the AFIP: benign musculoskeletal lipomatous lesions. Radiographics. 2004;24:1433-66. 3. Goto T, Kojima T, Iijima T, et al. Intraosseous lipoma: a clinical study of 12 patients. J Orthop Sci. 2002;7:274-80. 4. Milgram JW. Intraosseous lipomas. A clinicopathologic study of 66 cases. Clin Orthop Relat Res. 1988;231:277-302. 5. Milgram JW. Intraosseous lipomas: radiologic and pathologic manifestations. Radiology. 1988;167:155-60. 6. Lecouvet FE, Geukens D, Stainier A, et al. Magnetic resonance imaging of the axial skeleton for detecting bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: diagnostic and costeffectiveness and comparison with current detection strategies. J Clin Oncol. 2007;25:3281-7. 7. Lecouvet FE, El Mouedden J, Collette L, et al. Can whole-body magnetic resonance imaging with diffusion-weighted imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for single-step detection of metastases in patients with high-risk prostate cancer? Eur Urol. 2012 Jul;62(1):68-75. 8. Lecouvet FE, Simon M, Tombal B, et al. Whole-body MRI (WB-MRI) versus axial skeleton MRI (AS-MRI) to detect and measure bone metastases in prostate cancer (PCa). Eur Radiol. 2010;20:2973-82. 9. Milgram JW. Malignant transformation in bone lipomas. Skeletal

Conclusie Perifere skeletmetastasen van een prostaatcarcinoom zonder metastasen in het axiale skelet zijn zeer zeld-

110


Radiol 1990;19:347-52.


110

13-06-13

11:06

CASE REPORT. (PSEUDO)MELANOSIS VAN DE BLAAS

Case report. (Pseudo)melanosis van de blaas M.H.J. Smeets, P.E.J. de Wit en D.K.E. van der Schoot 1

Samenvatting Deze casus beschrijft een zeldzame afwijking van de blaas, geduid als pseudomelanosis. In het blaasurotheel werden bij cystoscopie bruin-zwarte lijntjes gezien. Dit kan wijzen op melanosis of op pseudomelanosis van de blaas, waarbij er een abnormale depositie is van melaninepigment of op melanine gelijkend pigment. Deze afwijking is zeldzaam en opmerkelijk, omdat blaasurotheel normaal geen melanocyten bevat. Pseudomelanosis bestaat uit melaninepigment of een combinatie hiervan zonder aanwezigheid van melanocyten. Met name vanwege deze afwezigheid van melanocyten beschouwen we pseudomelanosis als benigne en niet als een precursor van maligne melanoom. Trefwoorden: pseudomelanosis, blaasmelanosis, simpele melanosis, melanosis vesica, blaasmelanoom

Summary (Pseudo)melanosis of the bladder This case describes a rare abnormality of the bladder, defined as pseudomelanosis. During cystoscopy brown-black lines were noticed within the urothelium of the bladder. This may indicate melanosis or pseudomelanosis of the bladder, which is due to abnormal deposition of melanin containing pigment or pseudomelanin containing pigment in the urothelium. This is rare and remarkable since normal bladder urothelium does not contain melanocytes. Pseudomelanosis consists of melanin containing pigment or pigment combined with melanin, without the presence of melanocytes. In particular because of the absence of melanocytes, we consider pseudomelanosis te be a benign condition and not a precursor of malignant melanoma. Keywords: pseudomelanosis, melanosis of the bladder, simple melanosis, melanosis vesica, melanoma of the bladder

scopie en urinecytologie waren niet afwijkend. Aanvullende diagnostiek leverde geen bijzonderheden op, behoudens een urineresidu, waarvoor zij sinds 2005 zelfkatheterisatie toepaste. In 2008 werd in verband met stressincontinentie een cystoscopie uitgevoerd, waarbij bleek dat het blaasslijmvlies normaal was. Begin 2010 kwam zij opnieuw op de polikliniek vanwege macroscopische hematurie. Nu werden bij cystoscopisch onderzoek multipele zwarte lijntjes (pigmentdeposities) in de blaas gezien, waarvan biopten werden genomen (figuur 1). De histologische biopten toonden pigmentdeposities, aankleurend in de Schmorlkleuring en negatief in de Perls-kleuring (figuur 2). Morfologisch en immunohistochemisch waren er in de biopten geen melanocyten te zien. Daarom werd, in navolging van Wieringa et al., geconcludeerd dat er geen sprake was van melanosis, maar van pseudomelanosis.1 Een halfjaar later werd opnieuw cystoscopisch

Casus In 2003 werd een 52-jarige vrouw op de polikliniek Urologie gezien met recidiverend macroscopische hematurie volgend op een urineweginfectie. Cysto-

1

drs. M.H.J. Smeets, uroloog, chef de clinique ‘Urologen

voor U’ dr. P.E.J. de Wit, patholoog, Amphia Ziekenhuis, Breda drs. D.K.E. van der Schoot, uroloog, Amphia Ziekenhuis, Breda Correspondentie [email protected]



111

Figuur 1. Gepigmenteerde lijntjes in de blaas.

111

13-06-13

11:06


A

B

Figuur 2. A. Hematoxyline-eosinekleuring. B. Schmorl-kleuring.

Figuur 3. Pigmentatie van de blaas.

onderzoek verricht, waarbij de gepigmenteerde lijntjes in de blaas nog aanwezig bleken (figuur 3). Patiënt heeft geen hematurie of klachten meer gehad. Beschouwing Pathologie

(Pseudo)melanosis van de blaas is een bruin tot zwarte pigmentatie van het blaasslijmvlies in gestreepte dan wel gestippelde patronen, die zich in alle kwadranten van de blaas kan voordoen. Het gaat om een abnormale depositie van pigment in het blaasslijmvlies. Er zijn verscheidene soorten pigment. Pigmentdeposities kunnen bestaan uit melanine (melanosis), lipofuscine (lipofuscinose), hemosiderine (hemosiderose) of een combinatie hiervan (pseudomelanosis). In de literatuur worden de termen melanosis en pseudomelanosis door elkaar gebruikt. Biologisch gezien zou het beter onderbouwd zijn te spreken van melanosis indien er sprake is van aanwezigheid van zowel melanine als melanocyten. Pseudomelanosis bestaat uit melaninepigment of een combinatie van melanine- en lipofuscinepigment zonder dat er melanocyten aanwezig zijn. 112


De relevante vraag is of er melanocyten zijn, omdat deze melanocytaire cellen een risico kunnen geven op maligne ontaarding, met name tot een melanoom. Dit risico kan aanleiding zijn tot gerichte follow-up. In de routinepathologie wordt een aantal kleuringen gebruikt om histologisch onderscheid te maken (tabel 1). In onze casus werden blaasbiopten volgens standaardprocedures verwerkt tot histologische coupes van 4 μm dikte met meerdere kleuringen. Microscopisch onderzoek van de met hematoxyline-eosine gekleurde coupes toonde in alle biopten hetzelfde beeld (figuur 2A). Het urotheel toonde een normale opbouw zonder atypie en er waren geen ontstekingskenmerken. Zowel in het cytoplasma van urotheelcellen als in de macrofagen tussen de urotheelcellen werden wisselende ophopingen gezien van bruin-zwarte pigmentdeposities bestaande uit kleinere en grovere korrels. Ook losliggend en in macrofagen in het oppervlakkige suburotheliale stroma werden deze pigmentdeposities gezien. Deze korrels kleurden niet aan in de Perlskleuring (ijzerkleuring/hemosiderine), maar toonden wel een blauwgroene kleur in de Schmorl-kleuring (figuur 2B). De Schmorl-kleuring is een histochemische Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4

112

13-06-13

11:06

Tabel 1. Kleuringen om histologisch onderscheid te maken. histochemie/ immunohistochemie

pigment/marker

hematoxyline-eosine

routine pathologie kleuring, morfologie

Fontana Masson

melanine (zeldzaam lipofuscine)

Schmorl

melanine (zeldzaam lipofuscine)

depigmentatie/bleachingprocedure

melanine

Perls

hemosiderine

PAS (periodic acid schiff)

lipofuscine

S-100

melanocyten

HMB-45

melanocyten

Melan-A

melanocyten

CD-68

macrofagen

Tabel 1. Kleuringen voor (blaas)pigmentatie.

kleuringsreactie die onder andere melaninepigment aankleurt, maar ook bijvoorbeeld de pigmentaties in pseudomelanosis coli, waar het lysosomale afbraakproducten aankleurt, zoals lipofuscine mogelijk in combinatie met ‘echt’ melanine. Histomorfologisch werden in de biopten geen melanocyten aangetroffen. Ook immunohistochemisch onderzoek met melanocytaire markers S-100 en Melan A was negatief. Een CD68-kleuring voor macrofagen bevestigde de ligging van het pigment in en buiten macrofagen. Aangezien melanocytaire cellen in alle biopten ontbraken en patiënte verder niet bekend was met een melanoom elders in het lichaam, werden de afwijkingen uiteindelijk geclassificeerd als pseudomelanosis van de blaas en niet als melanosis. Dit is conform Wieringa et al., die als enigen een casus beschrijven waarin op deze manier onderscheid wordt gemaakt tussen melanosis en pseudomelanosis.1 In de overige literatuur wordt gesproken over melanosis van de blaas indien er melaninepigment of pigment gecombineerd met melanine wordt aangekleurd, ongeacht of er wel of geen melanocyten aanwezig zijn (tabel 2). Zowel Di Fiore et al. als Rossen & Petersen tonen melaninepigment aan met behulp van de Fontana-Masson-kleuring en de depigmentatieprocedure.2,3 Bij de

depigmentatieprocedure verdwijnt melaninepigment na bleken, wat erop wijst dat er melanine aanwezig is. Tevens werd er met immunohistochemische markers S-100 en HMB-45 aangetoond dat er melanocyten aanwezig waren. Naar ons idee wordt hier dus terecht gesproken over melanosis. De overige artikelen spreken over melanosis met melaninepigment in de kleuringen, maar in afwezigheid van melanocytaire cellen. In zo’n geval is het naar onze mening beter om van pseudomelanosis te spreken. Hier ligt dus een discrepantie in nomenclatuur. Zowel Jin et al. als Sen Gupta et al. spreken van pseudomelanosis indien het pigment bestaat uit lipofuscine.4,5 Bij Wieringa et al. en Sanborn et al. bestaat het pigment uit melanine gecombineerd met lipofuscine, waarbij Wieringa et al. spreken over pseudomelanosis en Sanborn over melanosis. 1,6 Kliniek

Pseudomelanosis van de blaas of pseudomelanosis vesica is eenmaal als zodanig beschreven in het case report van Wieringa et al. uit 2006.1 Over melanosis van de blaas, melanosis vesica ofwel simpele melanosis, wordt in circa 20 casus gerapporteerd. Ondanks de histologische verschillen tussen pseudomelanosis en melanosis, lijkt het klinische beeld weinig van elkaar te verschillen. Symptomen van (pseudo)melanosis zijn niet specifiek. In de literatuur wordt regelmatig gesproken over mictieklachten in de vorm van dysurie, incontinentie, hematurie, frequency, nycturie en recidiverende cystitis.4,6,7 Patiënten melden zich met een of meer van deze klachten op de polikliniek en indien er een cystoscopisch onderzoek volgt, wat zeker niet altijd het geval zal zijn, zal afwijkend blaasslijmvlies opgemerkt worden. De etiologie van (pseudo)melanosis is onbekend. Normaliter bevat blaasurotheel geen melanocyten. Melanocyten zijn dendritische cellen afkomstig uit de neurale lijst, die melanine produceren via een complex katabolisch proces. Mogelijkerwijs zijn bij ‘echte’ melanosis de melaninekorrels geproduceerd door melanocyten die een aberrante migratie vanuit de neurale lijst ondergingen tijdens de embryogenese of door een

Tabel 2. Overzicht van de literatuur over het onderscheid tussen melanosis en pseudomelanosis. melanine

lipofuscine

melanocyten

benaming in literatuur

Wieringa et al.1

ja

ja

nee

pseudomelanosis

Di Fiore et al.2

ja

nee

ja

melanosis

ja

nee

ja

melanosis

Jin et al.

ja

nee

nee

melanosis

Sen Gupta et al.5

ja

nee

nee

melanosis

Rossen & Petersen 4

6

3

ja

ja

nee

melanosis

Talmon et al.7

ja

nee

nee

melanosis

Alroy et al.8

ja

nee

niet beschreven

melanosis

Chong et al.9

ja

nee

nee

melanosis

Harikrishnan11

ja

nee

nee

melanosis

Sanborn et al.



113

113

13-06-13

11:06


afwijkende differentiatie van urotheliale stamcellen. De exacte incidentie van (pseudo)melanosis van de blaas is niet bekend. Er is slechts beperkte literatuur over deze aandoening beschikbaar. Alroy et al. beschreven in 1986 de eerste casus waarbij er zowel sprake was van multifocale pigmentatie van het urotheel van de blaas als van de prostaat.8 Uit de literatuur is wel duidelijk dat (pseudo)melanosis van de blaas alleen bij volwassenen (43-86 jaar) voorkomt, en dat het vaker mannen dan vrouwen betreft.2-7, 9-10 In de overige tractus uropoeticus is (pseudo)melanosis niet beschreven. Differentiaaldiagnose

Bij het zien van pigmentatie van blaasurotheel moet er gedacht worden aan (figuur 4): 2,4,5 – melanosis: depositie van melanine waar het zich normaal gesproken niet bevindt; – pseudomelanosis: depositie van melanine of melanine in combinatie met lipofuscine zonder aanwezigheid van melanocyten; – melanoom: primair/metastase; – lipofuscinose: geel tot lichtbruin pigment, ophoping van lipofuscine (onoplosbare lipiden) dat zich op latere leeftijd vooral in levercellen, hartspiercellen en zenuwcellen vormt, mogelijk druginduced; – hemosiderose: donkergeel tot bruin pigment, ophoping van hemosiderine (ijzerhoudend afbraakproduct van hemoglobine) in verscheidene organen door een verhoogde ijzeropname, vaak als bijwerking van bloedtransfusies.

Lokalisatie in andere organen

Melanosis is de ongebruikelijke aanwezigheid van melanocyten met een toename van melaninepigment. Melanosis kan in elk orgaan voorkomen, maar met name in de huid, orale mucosa, conjunctiva, colon en genitaliën.12-20 De oorzaak van (pseudo)melanosis coli is meestal het gebruik van laxeermiddelen en antrachinon. (Pseudo)melanosis coli geeft geen symptomen en er is tot op heden geen relatie met coloncarcinoom aangetoond. Ook bij andere organen worden de termen melanosis en pseudomelanosis door elkaar gebruikt. Bij melanosis coli is er sprake van pigmentdepositie van lipofuscine in de lamina propria van de dikke darm. Het betreft geen melaninedepositie, maar depositie van lipofuscine en de term melanosis coli wordt daarom niet correct geacht in de literatuur. Naar onze mening zouden hier de termen lipofuscinosis of pseudomelanosis coli gepaster zijn. Melanosis is echter nog steeds de algemeen beschrijvende diagnose zodra er in een orgaan pigment wordt geconstateerd. In de literatuur worden de termen melanosis en pseudomelanosis van het gastro-intestinale kanaal dan ook door elkaar gebruikt. Dit kan tot enige verwarring leiden. Associatie met maligniteit en follow-up

In de literatuur wordt gesproken over een associatie tussen melanosis en een melanoom.2,6,7,9,21-23 Er is echter weinig literatuur over patiënten met melanosis die later een melanoom ontwikkelen. Kerley et al. beschrijven als enigen een casus van een patiënt met

bruin-zwart pigment

oud bloed hemosiderine

(pseudo) melanine

geen melanocyten

melanine

melanine

melanine + lipofuscine

melanocyten

lipofuscine

geen atypie

atypie

lipofuscinose

melanosis

(metastase) melanoom

pseudomelanosis Figuur 4. Stroomdiagram van de differentiaaldiagnose bij pigmentatie van blaasurotheel.

114



114

13-06-13

11:06

vulvaire melanosis en maligne melanoom van de labia majora en de clitoris.21 Later ontwikkelde deze patiënt melanosis van de blaas en 3 jaar later maligne melanoom van de vagina, urethra en blaas. Er zijn wel casus beschreven waarbij er naast een melanoom ook sprake was van melanosis in aanwezigheid van melanocyten.3,6,12-14,21-23 Met name bij melanocytaire cytologische atypie zou er een risico op maligne ontaarding kunnen bestaan en melanosis zou dus een precursorlaesie kunnen zijn. In dat geval moeten er melanocyten zijn die atypie vertonen. Bij onze patiënte bij wie wel melaninepigment aanwezig was, maar geen melanocyten, verwachten wij geen risico op maligne ontaarding in een melanoom. Literatuuroverzicht

De beperkte literatuur over (pseudo)melanosis betreft met name casuïstiek met een review van de literatuur. Op basis daarvan doet men uitspraak over het te volgen beleid en/of de follow-up. Het case report van Sen Gupta et al. adviseert om bij afwijkende pigmentatie van het urotheel altijd biopten te nemen om onderscheid te kunnen maken tussen een benigne dan wel een maligne afwijking van de blaas.5 Deze onderzoekers doen echter geen uitspraak over de te volgen follow-up. Talmon et al. verwijzen naar literatuur waarin melanosis af en toe in verband gebracht wordt met primair maligne melanoom.7 Zij beschrijven een casus waarbij sprake is van melanosis zonder dat er tevens sprake is van urotheliale of melanocytaire atypie. De afwezigheid van melanocyten beschouwen zij als een mogelijke sampling error. Op basis van literatuur zou melanosis dan een precursorlaesie kunnen zijn. Om die reden wordt follow-up geadviseerd middels cystoscopie met blaasbiopten. De frequentie hiervan wordt niet nader toegelicht.7,9 Engelhardt et al. beschrijven eveneens dat er ter controle standaard blaasbiopten moeten worden genomen bij gebrek aan richtlijnen vanwege het beperkte aantal casus.10 Ainsworth et al. rapporteren een primair maligne melanoom van de blaas.23 Histologisch is er sprake van een primair melanoom en niet van een melanoommetastase indien zich atypische melanocyten aan de randen van de tumor bevinden. Dit primaire melanoom ontstaat uit melanocytaire ectopie, omdat melanocyten zich normaal gesproken niet in de blaas bevinden. Jin et al. sluiten zich hierbij aan, in die zin dat melanosis zich zou kunnen ontwikkelen uit melanocytaire ectopie. Zij adviseren jaarlijkse controle met cystoscopie.4,23 Rossen & Petersen beschouwen melanosis als benigne. Zij refereren naar casus waar zowel maligne melanoom aanwezig is alsook melanosis.3,6,12-14,21-23 In die casus is er (deels) sprake van cytologische atypie. Tijdschrift voor Urologie juni 2013 - nr. 4


115

Slechts in een van de casus blijft onvermeld of atypie histologisch aantoonbaar is. Tevens beschrijven Sanborn et al. een casus van een patiënte met melanosis van de blaas bij wie een jaar na diagnose hooggradig urotheelcelcarcinoom werd ontdekt.6 Zowel Rossen & Petersen als Sanborn et al. adviseren close surveillance middels jaarlijks cystoscopie. Recent is door Harikrishnan et al. een tweede casus beschreven waarin zowel melanosis van de blaas als urotheelcelcarcinoom van de hogere urinewegen aanwezig was. Ook zij adviseren monitoring van de urinewegen op maligniteit.11 Een relatie met urotheelcelcarcinoom is hiermee niet aangetoond, daar het urotheelcelcarcinoom zich in deze casus in de nier en de ureter bevond en niet in de blaas. In de rest van de case reports wordt eveneens close surveillance geadviseerd, meestal in de vorm van een jaarlijkse cystoscopie. De langste follow-up die tot op heden is beschreven, duurt 10 jaar. Het gaat hierbij om een patiënt met mictieklachten bij melanosis van de blaas en een beperkte blaascapaciteit, die 10 jaar na de diagnose een cystoprostatectomie onderging in verband met progressie van zijn klachten. In het preparaat werd geen maligniteit gevonden.10 Aanbevelingen (Pseudo)melanosis van de blaas wordt in de literatuur als een benigne aandoening beschouwd, maar omdat de kennis over deze aandoening beperkt is, wordt het in de meeste artikelen toch raadzaam geacht patiënten met deze diagnose jaarlijks te blijven controleren. Op basis van de huidige beschikbare literatuur is het dus niet mogelijk een goed gefundeerd advies te formuleren wegens gebrek aan eenduidigheid, alsmede door de kleine aantallen. Grotere series zouden moeten volgen, maar het beeld is zeldzaam. In 3 artikelen wordt als follow-up geadviseerd tevens blaasbiopten te nemen ter uitsluiting van maligne ontaarding. Een bijpassende frequentie voor deze follow-up wordt niet genoemd. Bij patiënten met onduidelijke pigmentaties van de blaas moeten naar onze mening na een eerste cystoscopie histologische biopten worden genomen ter diagnostiek, met name ter uitsluiting van melanoom. Omdat melanocyten afwezig waren in onze casus, is de kans op een maligne ontaarding tot melanoom onwaarschijnlijk en zou de cystoscopische controle minder frequent kunnen plaatsvinden. Indien er sprake is van ‘echte’ melanosis met aanwezigheid van melanocyten adviseren wij, net als in de literatuur wordt gedaan, follow-up middels cystoscopie, met eventueel aanvullend blaasbiopten ter uitsluiting van atypie of melanoom(metastase). Belangrijk blijft te benadrukken dat er een goede communicatie moet zijn tussen uroloog en patholoog met 115

13-06-13

11:06


betrekking tot het klinische en histologische beeld om de biologische aard van de pigmentaties goed te duiden. Dit is essentieel om tot een juiste diagnose en een verantwoord geïndividualiseerd follow-upbeleid te komen.

11. Harikrishnan JA, Chilka S, Jain S. Urinary tract transitional cell carcinoma and melanosis of the bladder: a case report and review of the literature. Ann R Coll Surg Engl. 2012;94:e152-e4. 12. Stein BS, Kendall AR. Malignant melanoma of the genitourinary tract. J Urol. 1984;132:859-68. 13. Maize JC. Mucosal melanosis. Dermatol Clin. 1988;6:283-93.

Literatuur 1. Wieringa RE, Blaauwgeers HJ, van Andel G. Pseudomelanosis of the bladder: a case report. Acta Cytol. 2006 Jul-Aug;50(4):473-5. 2. Di Fiore F, Pone D, Domizio S, et al. Melanosis of the bladder: a rare endoscopic and histopathological finding. Urol Int. 2007;78(2):185-7. Review. 3. Rossen K, Petersen MM. Simple melanosis of the bladder. J Urol. 1999 May;161(5):1564. 4. Jin B, Zaidi SY, Hollowell M, et al. A unique case of urinary bladder simple melanosis: a case report and review of the literature. Diagn Pathol. 2009 Jul 22;4:24. 5. Sen Gupta R, Seidl E, Oberpenning F. An unusual and rare case of urinary bladder melanosis. J endourol. April 2010;24(4):525-6. 6. Sanborn SL, MacLennan G, Cooney MM, et al. High-grade transitional cell carcinoma and melanosis of urinary bladder: case report and review of the literature. Urology. 2009 Apr;73(4):928. e13-5. Review. 7. Talmon GA, Khan AU, Koerber RK, et al. Simple melanosis of the bladder: a rare entitiy. Int J Surg Pathol. 2010 Dec;18(6):547-9. Epub 2010 May 5. 8. Alroy J, Ucci AA, Heaney JA, et al. Multifocal pigmentation of prostatic and bladder urothelium. J Urol. 1986 Jul;136(1):96-7. 9. Chong FK, Wolfe GZ, Coukos WJ. Melanosis vesica urinaria: is it a premalignant lesion? J Urol. 1999 Jun;161(6):1904-5. 10. Engelhardt PF, Hohlbrugger G, Riedl CR. Melanosis of the urinary

14. Doval DC, Rao CR, Sabitha KS, et al. Malignant melanoma of the oral cavity: report of 14 cases from a regional cancer centre. Eur J Surg Oncol. 1996;22:245-9. 15. Jae Myung Cha, et al. Melanosis ilei associated with chronic ingestion of oral iron. Gut and Liver. 2009 dec;3(4):315-7. 16. Krier K, Henderson JB, Bocklage Th, et al. Duodenal pseudomelanosis. Surgery. 2012 jan;151(1):129-30. Epub 2010 oct 22. 17. Kibria R, Ali A, Akram S. Pseudomelanosis ilei associated woth ingestion of oral iron therapy. Endoscopy. 2010;42:E243-4. 18. Kibria R, Barde CJ. Pseudomelanosis of the stomach. Endoscopy. 2010;42:E60. 19. Kim J, et al. Pseudomelanosis ilei assiociated with ingestion of charcoal: case report and review of literature. Digestive Endoscopy. 2010;22,56-8. 20. Kakati B, Krishna S, Sharma S, et al. Pseudomelanosis duodeni: a rare finding from upper endoscopy, a letter. Digestive Endoscopy. 2010;23,201-2. 21. Kerley SW, Blute ML, Keeney GL. Multifocal malignant melanoma arising in vesicovaginal melanosis. Arch Pathol Lab Med. 1991 Sep;115(9):950-2. Review. 22. Kojima T, Tanaka T, Yoshimi N, et al. Primary malignant melanoma of the urinary bladder. Arch Pathol Lab Med. 1992 Nov;116(11):1213-6. 23. Ainsworth AM, Clark WH, Mastrangelo M, et al. Primary

bladder: a case report with ten years of follow-up and review of

malignant melanoma of the urinary bladder. Cancer. 1976;37:1928-

literature. Aktuelle Urol. 2006 May;37(3):222-4.

36.

116



116

13-06-13

11:06

Tijdschrift voor Urologie

Recommend Documents