Thuis in complexiteit

ARTEVELDEHOGESCHOOL OPLEIDING SOCIAAL WERK

Sint-Annaplein 31 - 9000 Gent

●◌○ Thuis in complexiteit EEN METHODIEK VOOR ZORGBEGELEIDERS Hilde Vlaeminck en Tim Vanhove 23 april 2013 Methodiek ontwikkeld in het kader van een intermutualistisch project gesubsidieerd door de Provincie Oost-Vlaanderen (2011-2013) Stuurgroep: Els Desmet (Christelijke Mutualiteit), Bruno Van Dam (Christelijke Mutualiteit), Gerda De Groote (Bond Moyson), Karen Vanden Hende (Partena, onafhankelijk ziekenfonds), Ann Van Hauteghem (Liberale Mutualiteit), Hans Rottiers en Katrien Carael (Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen) en Bert Mostien (Provincie Oost -Vlaanderen)

Zorgbegeleiding: thuis in complexiteit Inleiding Deel I.

Methodiek voor Zorgbegeleiding ..................................................................................................................................................................4

Deel II.

Zorgbegeleiding stap voor stap ................................................................................................................................................................... 16 (Fase 1) Vraagverheldering: inzicht krijgen in complexiteit........................................................................................................................................ 16 (Fase 2) Opstart: vertrouwen winnen......................................................................................................................................................................... 20 (Fase 3) Zorgbegeleiding: tijd geven ........................................................................................................................................................................... 23 (Fase 4) Woonzorgplanning: durven vooruit kijken.................................................................................................................................................... 26 (Fase 5) Afsluiten zorgbegeleiding: stoppen met of zonder pauze ............................................................................................................................ 28

Deel III.

Hulpmiddelen en tools voor zorgbegeleiding ............................................................................................................................................... 30 Tool ❶: Informatieblad over zorgbegeleiding voor de gebruiker............................................................................................................................. 30 Tool ❷: Indicatiestelling Zorgbegeleiding ................................................................................................................................................................. 33 Tool ❸: Zorgbegeleidingsplan................................................................................................................................................................................... 35

Tool ❺: Inschatting draagkracht van gebruiker en netwerk .................................................................................................................................... 40 Tool ❻: Registratie zorgbegeleidingscontacten ....................................................................................................................................................... 41 Tool ❼: Bereikte effecten ......................................................................................................................................................................................... 42 Tool ❽: Afronding en evaluatie ................................................................................................................................................................................ 43 Deel IV.

Aanbevolen literatuur ................................................................................................................................................................................ 45

Methodiek Zorgbegeleiding

Tool ❹: Ecogram vanuit perspectief van de zorgbegeleider .................................................................................................................................... 39

2

INLEIDING De methodiek “Zorgbegeleiding”, voorgesteld in deze tekst , kadert binnen het Woonzorgdecreet (2009). Dit decreet beoogt een naadloze afstemming tussen Thuiszorg en Ouderenzorg. Het wil vooral de continuïteit in de zorg beter garanderen. Het uitgangsprincipe is mensen zo lang mogelijk thuis laten wonen. Vraagsturing, zorg-op-maat en participatie van de gebruiker zijn de basisprincipes. Het decreet wil tevens preventief werken . Een proactieve benadering geniet de voorkeur. Het Woonzorgdecreet (art 15, 6°) vermeldt: “De Vlaamse regering bepaalt welke activiteiten een erkende dienst maatschappelijk werk van het ziekenfonds moet verrichten om zijn opdracht uit te voeren. In elk geval moet die dienst ten minste de volgende activiteiten verrichten: 1° Ondersteuning bieden….2° informatie, advies, ondersteuning en bemiddeling…; 3° administratieve en psychosociale ondersteuning…4° het zelfzorgvermogen .. 5° gebruiker proactief benaderen… 6° In complexe zorgsituaties of als een wijziging van zorgvorm wenselijk is, de mogelijkheid tot langdurige begeleiding en ondersteuning aanbieden waarbij de gebruiker in elke fase van zijn persoonlijk zorgtraject een beroep kan doen op een professionele zorgverlener”.

De Diensten Maatschappelijk Werk van de ziekenfondsen wensen Zorgbegeleiding aan te bieden. Een gefundeerde, bruikbare en geteste methodiek diende hiervoor ontwikkeld, Dankzij de subsidies van de provincie Oost-Vlaanderen werd een driejarig project mogelijk gemaakt. Een intermutualistische stuurgroep werkte hiervoor nauw samen met de Arteveldehogeschool . Het project werd een combinatie van onderzoek en ontwikkeling waaraan 28 basiswerkers 1intens participeerden, registreerden en testten maar ook gebruikers en mantelzorgers een stem kregen. Verder leverden ook niet-sociaal werkers uit het (thuiszorglandschap een bijdrage door de methodiek kritisch tegen het licht te houden. Tenslotte hebben leidinggevenden uit elke landsbond samen met een vertegenwoordiger van de Vlaamse Overheid op sleutelmomenten de stuurgroep bijgewoond, teksten becommentarieerd en daarmee het draagvlak vergroot.

1

Veertien basiswerkers, deelnemers aan zes intervisiebijeenkomsten : Coune Jet (Partena onafhankelijk ziekenfonds); Cremer Kim , De Bruycker Brigitte en Van Impe Hilde (Liberale Mutualiteit), De Bondt Martine, De Muyter Emmelie en Vangheit Daisy (Bond Moyson); De Bruyne Emmy (Decock Leen , Decuyper Petra; De Soete Kathy, De Vreese Hans en Meganck Wim (Christelijke Mutualiteit), Padot Carine (Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen). Veertien ‘duocollega’s’, deelnemers in de testfase: Baeke Kimberly; Baekelandt Jolien en Van der Straten Dana (Liberale mutualiteit), De Munck Kelly, Martens Ann, , Mestdag Valerie, Moens Lieve, Van de Velde An en Verschueren Isabel (Christelijke Mutualiteit), Pessemier Johan (Neutraal Ziekenfonds Vlaanderen) ; Roelants Jins en Van Glabeke Anneleen, Van Mieghen Carine (Bond Moyson) en Vanhijfte Annemie (Partena – onafhankelijk ziekenfonds)


De ‘langdurige begeleiding en ondersteuning in complexe zorgsituaties door een professionele zorgverlener krijgt de naam ‘Zorgbegeleiding’.

3

Deze tekstbundel presenteert het eindproduct: “Methodiek Zorgbegeleiding, thuis-in-complexiteit” en is in eerste instantie bedoeld voor maatschappelijk werkers uit de Diensten Maatschappelijk Werk van de ziekenfondsen die zich willen bekwamen als professionele zorgbegeleiders. Deel 1 verheldert het begrip zorgbegeleiding en aanverwante termen aan de hand van acht vragen. Naast vier basisconcepten, kenmerkend voor zorgbegeleiding-situaties., is er aandacht voor de theoretische fundering van deze methodiek en voor de ethische principes en dilemma’s. Deel 2 brengt de vijf fasen van het hulpverlenend proces in een kleurrijk schema. Stap voor stap worden de kerndoelstelling, de concrete doelen, de acties weergegeven, geïllustreerd met voorbeelden en aangevuld met bruikbare tips. Deel 3 bevat de concrete instrumenten – de tools – waarvan de zorgbegeleider gebruik kan maken op verschillende momenten in het proces. Een literatuurlijst sluit het geheel af.

Deel I.

METHODIEK ZORGBEGELEIDING

Methodiek beschrijft helder wat de hulpverlener doet op welk moment, in welke fase, met welke intensiteit, wat de beoogde effecten zijn zodat nieuwe medewerkers zich deze manier van werken kunnen eigen maken Movisie, 2008) . Praktijkwerkers benoemen dit vaak als ‘kapstokken’ (Vlaeminck, 2009). Dit alles wordt in deel II op een kleurrijke en overzichtelijke manier weergegeven en concreet toegelicht. Maar methodiekontwikkelaars en kritische lezers willen ook weten of de methodiek de “juiste” dingen vooropstelt (vanuit theorieën en referentiekaders) en of er sprake is van (ethisch) goed handelen. (Snellen, 2007)

vraag 1. Wat is Zorgbegeleiding?; vraag 2. Wat betekent complexiteit in Zorgbegeleiding? ; vraag 3. Welke impact heeft ‘Ziekte-inzicht’ in Zorgbegeleiding?; vraag 4. Wat is de rol en het belang van het sociaal netwerk?; vraag 5. Waarom is het toekomstperspectief essentieel? ; vraag 6. Wat is het verschil tussen Zorgbegeleiding en Zorgbemiddeling? vraag 7. Welke theorie(en) fundeert/funderen de methodiek Zorgbegeleiding?; vraag 8: wat is ethisch “goede” Zorgbegeleiding? Voor de antwoorden op deze vragen putten de onderzoekers uit diverse bronnen: het decreet, literatuur, analyse van registratiedocumenten uit de intervisiereeksen, mondelinge citaten van gebruikers en mantelzorgers, ervaringen van maatschappelijk werkers die de methodiek uittestten, de feedback van de vaste stuurgroep, de suggesties vanuit de landsbonden maar ook de schriftelijke feedback van kritische lezers (niet-sociaal werkers)2 .

2

De Coninck Leen (ergotherapeute), Dons Gretl (Dienst ondersteuningsplatform) Exelmans Harlinde (interregiodirecteur Familiehulp, Fruyt, Patricia (Sociaal verpleegkundige UZ Gent), Mentens Linda (staflid CAW) , Noreilde, Stefaan (directeur Thuisverpleging) , Van Damme Ellen (Woonzorgcentrum), Van de Steene Gerry (OCMW), Verdonk, P. (huisarts, voorzitter SEL),


Deel 1 legt de kernbegrippen uit aan de hand van 8 vragen:

4

Vraag 1: Wat is ZORGBEGELEIDING? “Zorgbegeleiding is een methodiek die geïndiceerd is bij complexe woonzorgsituaties. Het gaat om langdurige - en af en toe intense - psychosociale, administratieve en/of financiële ondersteuning. Die wordt aangeboden door een centrale zorgprofessional - de zorgbegeleider. De doelen zijn: het toekomstperspectief van de woon- en zorgsituatie bespreekbaar maken, en/of, het ziektebesef van de gebruiker (en mantelzorger) vergroten, en/of het sociaal netwerk handhaven of evenwichtig ontwikkelen om de gebruiker zo lang mogelijk kwaliteitsvol en ethisch verantwoord thuis te laten wonen.”

’ Complexiteit’;, ‘’ Ziekte-inzicht’; ’ Sociaal Netwerk’ ; ’Toekomstperspectief’. Merk op dat het Woonzorgdecreet niet spreekt over cliënt systeem maar over de “gebruiker. Zorgbegeleiding kan door diverse diensten worden aangeboden. Deze tekst beschrijft de zorgbegeleider specifiek vanuit een Dienst Maatschappelijk Werk van een ziekenfonds.


De definitie van Zorgbegeleiding bevat vier basisconcepten, het zijn de pijlers van de methodiek.

5

toekomstperspectief Methodiek Zorgbegeleiding

ziekte-inzicht

complexiteit

sociaal netwerk

6

Vraag 2: Wat betekent COMPLEXITEIT in zorgbegeleiding? “Complexiteit is een samenloop van… een combinatie van verschillende factoren die een invloed hebben op het dagelijks leven… …als het niet met 1 of enkele handelingen/gesprekken op te lossen is;

….als het tijd nodig heeft;

…als ook de hulpverlener het allemaal op een rij moet zetten; ….als het probleem bestaat uit verschillende lagen, een veelheid van probleemdomeinen; …als de gebruiker inziet dat het complex is;

……als er op meerdere vlakken hulp nodig is; …………als iets moeilijk is om los te laten..”3

Complexiteit van de woonzorgsituatie is een diagnostische inschatting van: een dreigend/acuut/langdurig (on)evenwicht tussen draagkracht en draaglast zoals dit wordt gezien door de gebruiker , de mantelzorger , de zorgbegeleider ( in overleg met het team en binnen de krijtlijnen van de organisatie), de thuiszorgdiensten ; de impact van het ziek zijn op diverse levensdomeinen: materieel, financieel, emotioneel en relationeel nu en later.

a. de situatie is complex want ze beantwoordt tenminste aan twee criteria uit de indicatiestelling : gebruiker is ziek voor langere tijd/doet beroep op anderen om te helpen/maakt gebruik van hulpmiddelen/beperkt inkomen (armoederisico)/hulp uit omgeving is beperkt; b. de situatie is complex omdat één levensdomein dermate problematisch is dat de situatie verzwaart, zelfs blokkeert; c. de situatie is complex omdat diverse actoren uiteenlopende – soms onverzoenbare - visies hebben op de woon/zorgsituatie;

3


Complexiteit wordt ’geteld’ aan de hand van de indicatiestelling of via de ‘BELRAI-score’ én ’via een verhaal verteld en beargumenteerd’ :

Citaten van praktijkwerkers die de methodiek uittesten. (Afsluitende discussiebijeenkomst di 29 januari 2013)

7

d. de situatie is complex op dit moment, maar blijft (na het geven van directe hulp of dienstverlening) niet complex.. Vuistregels bij het vaststellen van complexiteit: Niet elke complexe situatie leidt tot zorgbegeleiding. Eenvoudige aanmeldingen kunnen na enkele gesprekken leiden tot…zorgbegeleiding.

Vraag 3: Welke impact heeft het ZIEKTE-INZICHT in zorgbegeleiding? Lang niet elke gebruiker of mantelzorger heeft van bij aanvang voldoende ziektebesef, laat staan ziekte–inzicht. Dit proces vergt tijd. Het ziekte-inzicht kan bovendien ook verschillend zijn tussen gebruiker en mantelzorger. Wat weet de gebruiker over de ziekte? over de evolutie van de hulpbehoevendheid? ziet en beseft de gebruiker de impact van de ziekte op het dagelijks leven? hoe kijkt de mantelzorger hiernaar? De zorgbegeleider zal hierbij de rol van de huisarts en de verpleegkundige erkennen en activeren waar nodig. Wie onvoldoende ziekte-inzicht heeft of een onrealistisch ziektebeeld , zal minder openstaan voor hulp en niet willen/kunnen meewerken aan oplossingen voor woonzorgproblemen in de nabije toekomst. Bij sommige gebruikers – denk aan mensen die lijden aan Alzheimer – is dit vaak een ernstig probleem.

“Er komen eigenlijk nu minder mensen over de vloer. Vaste steunpunten vielen af en het is heel moeilijk deze door andere te vervangen. Ook het financiële speelt daarin een rol. Ik zal de stap naar inschakeling van diensten moeilijk zetten. Ik sta intussen wel wat meer open voor het zoeken naar opvang voor mijn echtgenote voor het ogenblik dat ik de zorg niet meer zou kunnen opnemen.” “Er komen nu meer mensen over de vloer. Meer diensten. Voor ons niet gemakkelijk omdat we alles zelf deden.” “De familie komt weinig of is zelf hulpbehoevend.”4

4

Citaten uit de bevraging van mantelzorgers


Vraag 4: Wat is de rol en het belang van het SOCIAAL NETWERK?

8

Het sociaal netwerk omvat zowel de familiale (gezin, ruimere familie) en de persoonlijke relaties (buren, vrienden, kennissen) als de functionele, institutionele relaties (diensten, organisaties, projecten). Het sociaal netwerk waarover de gebruiker beschikt is voor de zorgbegeleider een blijvend aandachtspunt en actieterrein. De zorgbegeleider zal dit netwerk systematisch in kaart brengen (is vaardig met ecogram en genogram), is alert voor wijzigingen en zal actief de aanwezige krachten opsporen, benoemen en versterken en waar nodig bepaalde veranderingen (uitbreiding met nieuwe personen, diensten, contacten of wijzigende frequentie van contacten) bespreekbaar stellen.

Vraag 5: Waarom is het TOEKOMSTperspectief essentieel? “Je weet dat ik bang ben, maar ik wil daar niet aan denken. Als er met mijn man iets gebeurt, dan moet ik naar een instelling. “ “We willen niet te ver vooruit kijken. We leven vooral in het hier en nu en zijn dankbaar voor de tijd die we nog hebben.” “Ik zie de toekomst positiever in; ik leef van dag tot dag” “ik ben meer bezig met de dichte toekomst….en heel voorzichtig ook al met de verdere toekomst .”5

Vraag 6: Wat is verschil tussen zorgBEGELEIDING en zorgBEMIDDELING? Zorgbemiddeling is een hulpvorm die reeds een aantal jaren geleden werd ontwikkeld. Deze hulpvorm KAN een onderdeel zijn van zorgbegeleiding.

5

Citaat uit de bevraging van de gebruiker en de mantelzorger.


Wie zorgbegeleiding geeft aan de gebruiker en/of aan diens mantelzorger zal in élke situatie over de toekomst moeten (durven) spreken. In het Woonzorgdecreet staat dat “langdurige begeleiding en ondersteuning” wordt aangeboden wanneer een “wijziging van zorgvorm wenselijk” is. Het aansnijden van “een wenselijke wijziging in de toekomst “ is essentieel maar niet altijd meteen haalbaar. Vaak zal de zorgbegeleider voldoende tijd moeten geven om vertrouwen te winnen bij de gebruiker en de mantelzorger. In de fasering van zorgbegeleiding (zie Deel II) is de toekomst vertaald in fase 5 “Durven vooruit kijken”.

9

Maar Zorgbemiddeling kan ook perfect als een autonome hulpvorm worden aangeboden. Anderzijds kan Zorgbegeleiding worden gegeven zonder dat de zorgbegeleider per definitie ook zorgbemiddelaar moet zijn. Onderstaande tabel 6 lijst de verschillen op.

ZorgBEGELEIDING

ZorgBEMIDDELING = gekoppeld aan zorgenplan

ruimer

“valt sowieso onder zorgbegeleiding (zou moeten in een ideale situatie, is nu niet altijd zo)” zorgbemiddelaar = verbindingspersoon, aangeduid door gebruiker

langdurig traject

kan ad hoc zijn

planmatig, taken en afspraken, doelstellingen

kan vluchtig zijn

cliëntgericht en netwerkgericht

zorg/netwerk gericht

diepgaande begeleiding over de verschillende levensdomeinen heen

verbindingspersoon die situatie vanuit helikoptervisie overziet

coördinatie van de zorgsituatie

toekomstperspectief opnemen

gaat verder dan zorgbemiddeling; langer in tijd

6

hier en nu & af en toe

kan onderdeel zijn van zorgbegeleiding; hier en nu (relatief korte termijn); de bedoeling om


brug en bemiddelaar begeleider

Tabel opgemaakt op basis van de afsluitende discussiebijeenkomst met de testduo’s (di 29 januari 2013)

10

iets concreet op te lossen; vraaggestuurd

“kan enkel door dienst MW worden opgenomen” “kan nooit onderdeel zijn van bemiddeling, staat erboven” “traject”

“kan door verschillende personen/diensten opgenomen worden (thuisverpleegkundigen/gezins- en bejaardenhulp)” “kan onderdeel zijn van zorgbegeleiding” “hoeft niet complex te zijn”; “kan eenmalig zijn”

Vraag 7: Welke THEORIE(en) fundeert/funderen de methodiek zorgbegeleiding? Analyses van de registratiedocumenten en discussies tijdens de intervisies leren dat zorgbegeleiders diverse begrippen, tools en inzichten uit meerdere referentiekaders of theorieën combineren. 7 Hieronder worden drie theoretische kaders kort voorgesteld: de presentietheorie, outreaching of aanklampende methode en empowerrment. Tevens wordt bij elk theoretisch kader geduid in welke zin het de methodiek zorgbegeleiding inspireert.

De presentietheorie legt het accent op de kwaliteit van het ontmoeten. Het zet zich af tegen zogenaamde ‘ interventionistische’ methoden die vooral willen ingrijpen, doelgericht veranderen en oplossen. Presentie daarentegen wil vooral “een zorgzame betrekking,aangaan met mensen die ook geslaagd is als er uiteindelijk geen enkel probleem van betekenis is opgelost” (Baart, 2001, 733). De presentietheorie oordeelt dat deze zorgzame betrekking vooral bestaat uit aandacht geven, moeite doen om de ander te leren kennen, zich open stellen voor de leefsituatie van de ander (‘exposure’). De presentiebeoefenaar brengt vooral “het trouwe aanbod van zichzelf” (Baart, 2001): gaat langs bij de mensen thuis, luistert, maakt tijd, leeft mee met de mensen. De presentiebeoefenaar doet moeite om de mens te leren kennen, om betrokken te raken bij het ‘geleefde leven’, om van daaruit te zien wat iemand wil of nodig heeft (Ravelli, 2009). Presentie vraagt andere dingen van de werker. Deze theorie erkent het belang van ‘normale vakkennis’ van de hulpverlener 7

Wanneer een methodiek put uit meerdere theorieën, duidt men dit aan met de term ‘eclectische methode’. (Snellen, 2007)


●◌○ Theorie van de Presentie (Baart, 2001)

11

maar benadrukt tevens de noodzaak van een bepaalde intuïtieve gevoeligheid, een vorm van “praktische wijsheid en trouw”. Verder is er vooral moed nodig, om een langlopende relatie te willen aangaan. De “moed om ongebaande paden te kiezen, om het uit te houden waar anderen weg zouden gaan, en ook om je mond open te doen waar dat dringend gewenst is” (Ravelli, 2009). De methodiek Zorgbegeleiding vertoont een basiskenmerk van de presentietheorie. Het plaatst de persoon van de gebruiker en diens leefwereld centraal. Het doet inspanningen om de gebruiker op te sporen en herhaaldelijk zelf te gaan opzoeken. De zorgbegeleider neemt de tijd om mensen en hun situatie te leren kennen. Geen aansturing vanuit een aanbod. De zorgbegeleider kan, net als de presentiebeoefenaar, niet alle problemen ‘oplossen’, maar hoopt door het aangaan van de zorgzame betrekking over een lange(re) periode te zien wat de gebruiker en diens netwerk nodig hebben om het thuis wonen op een kwaliteitsvolle en verantwoorde wijze mogelijk te houden. ●◌○ Aanklampende of outreachende hulpverlening (Van Doorn, 2008) Aanklampende en outreachende hulpverlening is een proactieve manier van contactleggen met mensen die wellicht hulp behoeven, maar die zelf niet om hulp vragen en die (nog) geen (adequate) hulp ontvangen. Daarbij wordt de hulp desnoods ongevraagd aangeboden in de thuisomgeving, op straat of op andere plaatsen waar potentiële cliënten zich bevinden (Van Doorn, 2008).

De methodiek Zorgbegeleiding heeft in een aantal situaties zowel te maken met zorgmissers als met zorgmijders. Ziekenfondsen zullen zorgmissers tijdig en systematisch opsporen en dragen hun sociaal werkers op om vooral proactief te werken. Sociaal werkers gaan systematisch na welke personen of gezinnen in aanmerking komen voor bepaalde tegemoetkomingen. Ze informeren hun leden hierover, doen de nodige stappen en volgen aanvraagprocedures stipt op. Zorgmijders daarentegen ontkennen de hulpvraag, hebben geen of onvoldoende ziekte-inzicht en geven geen blijk van enig ziektebesef (zoals bij sommige psychiatrische ziektebeelden). Daarom vereist deze doelgroep veel doorzettingsvermogen maar ook incasseringsvermogen en geduld van de hulpverlener . De methodiek dient de hulpverlener hierop voor te bereiden en te ondersteunen. Bovendien plaatst aanklampend werken de zorgbegeleider voor een ethisch vraagstuk. Klassieke hulpverleningsmethodiek gaat immers uit van het zelfbeschikkingsrecht terwijl aanklampend werken bij zorgmijders vooral aanzet om een hulpaanbod – min of meer – op te dringen. ●◌○ Empowerment (Van Regenmortel, 2008)


Het uitgangspunt bij dit referentiekader is dat bepaalde doelgroepen niet worden bereikt door de reguliere hulpverlening. Enerzijds gaat het om zorgmissers die door gebrek aan informatie niet (tijdig) de nodige hulpverlenende instanties vinden. Anderzijds gaat het om zorgmijders die zich afzetten tegen hulpverlenende instanties omdat ze hun autonomie willen behouden (geen bemoeienissen van derden), of omwille van negatieve hulpverlenende ervaringen in het verleden.

12

Empowerment wil mensen vooral sterker maken. Het benadrukt de kracht van mensen, hun mogelijkheden, talenten, vaardigheden (en focust niet op hun tekorten of falen). De hulpverlener die empowerend optreedt zal vooral inspanningen doen om de kracht te versterken. Bijvoorbeeld via het verwerven van controle op hun eigen leven, het stimuleren van participatie, het zicht krijgen op beschikbare steun en hulpbronnen, het vaardiger worden om deze hulpbronnen te hanteren. De methodiek Zorgbegeleiding focust op de draagkracht van mensen. De methodiek benut het ‘krachtenperspectief’ en gelooft sterk in de betekenisvolle impact van het familiaal en persoonlijk netwerk. Het grondig bevragen van het netwerk, het inschatten van de huidige kracht van het netwerk, het uittekenen van toekomstige, wenselijke netwerkontwikkelingen zijn allen in verband te brengen met empowerment. Het benutten van een genogram, maar ook en vooral van het ecogram, kan in deze context niet genoeg worden onderlijnd. Zorgbegeleiders dienen vooral experts te zijn in deze materie. Steyaert (2010) spreekt in dit verband over de vitale coalitie tussen formele en informele zorg. Het ecogram brengt beide soorten zorgnetwerken perfect in beeld. Recent onderzoek bestudeert de ‘juiste’ balans tussen formele zorg en informele zorgnetwerken (Steyaert, 2010). ●◌○ Een mix van referentiekaders gewenst voor Zorgbegeleiding

Zorgbegeleiders moeten kunnen verantwoorden waarom een langdurige, ondersteunende relatie noodzakelijk is. Dit is niet onbelangrijk, want in de praktijk gaat het niet zelden om uitzichtloze of tragische situaties waar verandering in de zin van een oplossing niet mogelijk is. Ziekteprocessen zijn slopend, hebben onrustwekkende prognoses en lopen soms fataal af. Mantelzorgers kunnen sterk zijn, of sterk worden (doorheen de jarenlange zorg), maar kunnen ook zelf worden ondermijnd en uitvallen. Presentie en empowerment kunnen hiertoe valabele argumenten aanleveren. De zorgbegeleider kent de regels van het overleg, kan zowel begeleidend, ondersteunend maar ook bemiddelend of coördinerend optreden. Enerzijds gaat het om een vorm van management: systematisch (ook moeilijke en confronterende) vragen durven stellen, herhaaldelijk en betrouwbaar informeren, heldere en bereikbare doelen vooropstellen, bijspijkeren, effecten noteren. De regie durven nemen (zoals via casemanagement), monitoren, directief


Wie complexe situaties wil verkennen en begrijpen heeft nood aan meerdere theoretische referentiekaders. (Snellen, 2007). Niet zelden zijn de wensen, belevingen en vragen van de betrokken actoren incompatibel, soms ronduit tegenstrijdig. Bovendien zijn wensen en krachten voortdurend in beweging, in ontwikkeling. Zorgbegeleiders zijn tijdsstrategen die kunnen en durven aansturen, aandringen waar nodig, maar ook (tijdelijk) gas kunnen terugnemen, wachten en tijd geven. Hiertoe hebben ze kennis nodig van individuele bewustwordingsprocessen, rouw- en verwerkingsprocessen. Bovendien zijn ze vaardig in empowerend werken met individuen maar ook met systemen en netwerken (zowel familiale als institutionele). Ze kunnen zowel individuele beïnvloedingsstrategieën als systeemgerichte interventies plegen. Ze zijn wisselend non-directief en ondersteunend maar ook directief en aanklampend waar het nodig is. Ze moeten begeleidingsprocessen kunnen ontwikkelen zowel bij welwillende en gemotiveerde cliënten als bij weerbarstige of angstige burgers. Ze moeten de regie houden, ook (en vooral) wanneer de belangen al te zeer uit elkaar liggen.

13

optreden, aansturen. Maar… ook begrip opbrengen, wachten, tijd gunnen en uiteenlopende en zelfs tegenstrijdige belevingen accepteren. Buiten de lijntjes durven kleuren waar nodig… Er bestaat geen echte blauwdruk voor élke complexe thuiszorgsituatie. Elke keer opnieuw dient de zorgbegeleider een uniek aanbod – het fameuze maatwerk – uit te dokteren. Geen vrijbrief voor impulsieve acties. Wel een competent hanteren én verantwoorden van discretionaire ruimte in handelingskeuzes. De zorgbegeleider dient systematisch een afweging te maken. Ga ik wel degelijk aanklampend verder? Tot hoever wil/kan ik het zelfbeschikkingsrecht verdedigen? Hoeveel en welke verantwoordelijkheid kan ik laten bij de gebruiker? Heeft de gebruiker voldoende tools om te kunnen beslissen? Zorgbegeleiders moeten verantwoorden waarom ze als organisatie hulpverlening al dan niet (blijven) aanbieden of opdringen. Vaak roepen deze keuzes ook ethische vragen op. De zorgbegeleider heeft theoretische kaders nodig om keuzes te verantwoorden niet alleen ten aanzien van de gebruiker, ook ten aanzien de mantelzorger, de eigen organisatie en zelfs de samenleving. Bijvoorbeeld: de vraag hoeveel publieke middelen besteed mogen worden aan onwillige burgers, aan patiënten zonder ziektebesef, aan mensen die omwille v an een psychiatrisch ziektebeeld niet (meer) helder kunnen denken.

Vraag 8: Wat is (ethisch) GOEDE zorgbegeleiding?

“We hebben het gevoel dat er in ons moeder niet meer veel ‘in zit’ en daarom vinden we dat ze meer zou kunnen geactiveerd worden. Waar het kan het werk niet uit handen nemen…. Niet in plaats van, maar dingen samen doen, zolang het kan..”8

“Aanvankelijk stelde ik me de vraag wat komt die hier doen? waarmee gaat die zich bemoeien?… Schrik voor teveel mensen over de vloer” Zorgbegeleiding plaatst zowel de zorgbegeleider, diens team en de organisatie geregeld voor indringende ethische kwesties. Het Woonzorgdecreet predikt de autonomie van de gebruiker en diens zelfbeschikkingsrecht. In het sociaal werk is dit een hoog gewaardeerd goed. Maar in vele situaties staat de autonomie van de gebruiker op gespannen voet met de autonomie van de mantelzorger. Wensen beiden hetzelfde? En brengt de ultieme wens om toch 8


De eerste ethische plicht is recht doen aan de gebruiker en aan de mantelzorger. Wat wenst de gebruiker? Wat wenst hij/zij niet? Wat vreest de gebruiker? Wat kan hij/zij zelf nog doen? zelf beslissen? Waaruit put de gebruiker kracht?

Citaat van een mantelzorger (bevraging decmeber 2013)

14

thuis te kunnen blijven wonen ook de veiligheid of gezondheid van anderen in het gedrang? Als de autonomie van de gebruiker moet worden afgewogen tegenover gezondheid van de mantelzorger of tegenover de veiligheid van thuiszorgprofessionals, dan stelt zich een dilemma. Geldt het zelfbeschikkingsrecht van de gebruiker in absolute zin of gaat het in de praktijk veeleer om een relatieve garantie op zelfbeschikking? Een ‘gewogen’ oordeel dringt zich op. Wie loopt risico’s? Wie dreigt schade te lopen als de gebruiker langer thuis blijft wonen? De kwestie van de verantwoordelijkheid kan niet worden ontkend. Zorgbegeleiders hebben de slogan “zo lang mogelijk thuis wonen” gewijzigd in “zo lang mogelijk verantwoord en kwaliteitsvol thuis kunnen blijven wonen”. Hiermee leggen ze de ethische lat voor zorgbegeleiding meteen een pak hoger. Zorgzaam en respectvol inschatten van de draagkracht is niet alleen een methodische of diagnostische opdracht, maar ook een ethische. Het opvolgen van de draagkracht van het netwerk, het durven uitspreken van grenzen, het anticiperen op donkere prognoses,… beroeren het ethisch vermogen van de zorgbegeleider.

“Iedereen die een steentje kan bijdragen aan de puzzel, moet dit doen”9

9

Citaat kritische lezer methodiek


Zorgbegeleiders zijn experts in de sociale kaart: ze zijn zeer goed op de hoogte van het actuele hulpverleningsaanbod. Ze hebben de ethische plicht om mensen de weg te wijzen, degelijk te informeren, hen ‘tot’ én ‘aan’ hun recht te laten komen. Ze kennen de sterkte maar ook de kwetsbaarheid en betrouwbaarheid van netwerken. Ze zijn verantwoordelijk voor een ethisch verantwoorde thuiszorg, maar blijven tegelijk ook afhankelijk van de toestemming van de gebruiker. Het is evenzeer een ethische plicht om de contacten met de partners uit het netwerk uit te bouwen en in te schakelen. Zorgbegeleiding veronderstelt stevig teamwerk en overleg met alle betrokkenen. Geen afwachtende strategie, maar de verantwoordelijkheid helder stellen van bij aanvang. Bijvoorbeeld: wie blijft verantwoordelijk aanspreekpunt tijdens een ziekenhuisopname. Wie contacteert wie? Partners en diensten contacteren, in afspraak en overleg met de gebruiker.

15

ZORGBEGELEIDING STAP VOOR STAP

Tools: ❶ Informatieblad over zorgbegeleiding voor gebruikers | ❷ Indicatiestelling Zorgbegeleiding | ❸ Zorgbegeleidingsplan | ❹ Ecogram | ❹ Inschatting netwerk | ❺ Inschatting draagkracht | ❻ Registratie zorgbegeleidingscontacten | ❼ Bereikte effecten Zorgbegeleiding | ❽ Afronding en evaluatie Zorgbegeleiding

Dit schema is enkel een houvast. In de praktijk verlopen de fasen niet perse chronologisch. Soms loopt het gelijktijdig, soms wordt een stap terug gezet.

Zorgbegeleiding stap voor stap

Deel II.

16

(Fase 1) Vraagverheldering: inzicht krijgen in comp lexiteit ●◌○ De kerndoelstelling De vraagverheldering brengt de complexiteit van de situatie in kaart: essentieel voor zorgbegeleiding.

●◌○ De concrete doelen De gebruiker /mantelzorger is bereid om met de maatschappelijk werker een gesprek te hebben. Laat een huisbezoek toe. De zorgbegeleider heeft correcte informatie over de actuele ZORGsituatie vanuit diverse perspectieven (gebruiker, mantelzorger, familie, professionals) en begrijpt of en in welke zin de lichamelijke en/of psychische ziekte het dagelijks leven – binnen en buiten de woonomgeving - complex(er) maken. De zorgbegeleider heeft correcte informatie over de WOONsituatie vanuit diverse perspectieven (gebruiker, mantelzorger, professionals, anderen) en schat in of thuis wonen haalbaar is en blijft mits bepaalde voorwaarden of aanpassingen. De zorgbegeleider heeft correcte informatie over de FINANCIËLE en MATERIËLE situatie vanuit diverse perspectieven (gebruiker, mantelzorger, familie, professionals) en schat het armoederisico in. De zorgbegeleider heeft correcte informatie over de SOCIAAL-RELATIONELE situatie - het netwerk - vanuit diverse perspectieven (gebruiker, mantelzorger, familie, professionals) en schat de sterkte, zwakte en betrouwbaarheid in van het netwerk.

●◌○ De concrete acties De zorgbegeleider bevraagt systematisch, tactvol en doortastend de items op de vier domeinen aan de gebruiker en/of diens mantelzorger. De zorgbegeleider bevraagt de gevolgen van het lichamelijk en/of psychisch ziek zijn op het dagelijks leven bij de diverse actoren: gebruiker, mantelzorger, derden, partners uit de thuiszorg (huisarts..).10 Peilt naar de kracht van het zelfzorgvermogen. Gaat na of bepaalde beperkingen worden ingeschat.. De zorgbegeleider observeert en bevraagt de woonsituatie en peilt naar actuele en toekomstige woonwensen en woonzorgen bij diverse actoren. 10

Het contacteren van derden kan enkel mits toestemming van de gebruiker/mantelzorger.


De zorgbegeleider duidt de complexiteit aan: hetzij een veelheid van probleemdomeinen, hetzij één kleine wijziging met sterke impact op het leven.

17

De zorgbegeleider bevraagt systematisch de financiële en materiële situatie op basis van een grondige kennis van tegemoetkomingen en sociale voorzieningen. Hij/zij observeert welke materiële hulpmiddelen reeds/nog niet dagelijks worden benut. De zorgbegeleider bevraagt systematisch de vier kwadranten van de sociaal relationele situatie (familierelaties, vrienden-kennissen-burenrelaties, functionele relaties, institutionele relaties) en kan deze informatie beschrijven en grafisch voorstellen. Hij/zij maakt een eerste inschatting van de draagkracht van het netwerk

●◌○ Voorbeelden “Laat ons een gewone dag eens overlopen: u wordt ‘s ochtends wakker… Kunt u alleen uit bed? Kunt u zorgen voor het ontbijt? Kunt u zonder hulp naar toilet?…” “Ik zie hier een rolstoel staan, gaat u nog regelmatig buiten?” “Hier op de foto op de kast staat een jong meisje: uw kleindochter? Komt ze soms langs?” “De buurman kwam net buiten: kent u hem? Komt hij hier soms binnen? Doet hij al eens een boodschap?” “Wat zou er gebeuren indien uw schoondochter die nu dagelijks komt, ziek wordt?”

●◌○ Suggesties en tips Een goede vraagverheldering vereist systematiek: benut tools en vragenschema’s. Ontwerp zelf of samen met je team een checklist. Maak onderscheid tussen informatie verkregen via de gebruiker, via de mantelzorger, via andere familieleden, via derden. Heb oog voor verschillen. Contacteer – na toestemming van de gebruiker/mantelzorger - derden voor informatie: andere gezins- en familieleden, huisarts, verpleegkundige, verzorgende,… Zet al je gesprekscompetentie in bij de vraagverheldering: wees tactvol, stel korte vragen, herhaal en herformuleer waar nodig, temporiseer, stem tempo af op de gebruiker, accepteer dat sommige vragen (nog) niet toegankelijk zijn. Noteer zorgvuldig welke informatie nog niet helder is, welke leemtes er nog zijn, waar spanningsvelden zitten.


“We weten uit ervaring dat ziek zijn veel extra kosten met zich mee brengt – vreest u soms de kosten niet meer te kunnen betalen? Zijn er al eerder aanvragen ingediend voor financiële hulp of tegemoetkomingen?”

18

Spoor sterktes op . Geef erkenning aan de kracht van mensen. Besef dat sommige ziektebeelden de informatie ‘kleuren’, het bevragen bemoeilijken of zelfs geheel onmogelijk maken, waardoor de gebruiker de waarheid (nog) niet onder ogen zal willen zien. Hou er rekening mee dat zowel het geconcentreerd luisteren naar je vragen als het correct begrijpen van je vragen niet evident is voor een gebruiker/mantelzorger. Het adequaat beantwoorden van vragen is een niet-vanzelfsprekende vaardigheid. Wees alert op sociaal wenselijke antwoorden bij lichamelijk en/of psychisch zieken. Geef tijd, herhaal desnoods en… stel uit tot een volgend contact of adresseer de vraag aan derden.

●◌○ Hulpmiddelen en tools


❶ Informatieblad over zorgbegeleiding voor gebruikers | ❷ Indicatiestelling Zorgbegeleiding | ❹ Ecogram

19

(Fase 2) Opstart: vertrouwen winnen ●◌○ De kerndoelstelling De opstart – eventueel de “overweging tot het opstarten van zorgbegeleiding” – beoogt het vertrouwen te winnen van de gebruiker en de mantelzorger.

●◌○ De concrete doelen De zorgbegeleider slaagt er in om de problematiek bespreekbaar te stellen. De gebruiker en de mantelzorgers zijn bereid om over de actuele zorgsituatie te spreken. De gebruiker en de mantelzorgers zijn bereid om zorg (van diensten, nieuwe projecten ….) toe te laten in de woning. De gebruiker en de mantelzorgers geven mandaat aan de zorgbegeleider om bijkomende informatie in te winnen over financiële toestand, over ziekte, medicatie. De zorgbegeleider heeft inzicht in de draagkracht van het netwerk. De zorgbegeleider weet in welke zin het netwerk best zou evolueren of dient te veranderen (uitbreiden, andere vormen van ondersteuning).

●◌○ De concrete acties De zorgbegeleider verhoogt het vertrouwen door na te gaan of er recht kan zijn op tegemoetkomingen, vrijstellingen en eventueel zo te zorgen voor meer financiële ademruimte. De zorgbegeleider polst naar de betekenis van ziekte en zorg in het dagelijks leven bij gebruiker en mantelzorgers, luistert actief en stelt verdiepende vragen.

11

Bij de beslissing om al of niet zorgbegeleiding aan te bieden kan een teamoverleg binnen de organisatie wenselijk/noodzakelijk zijn.


In overleg met de gebruiker/mantelzorger wordt beslist om zorgbegeleiding op te starten. Of wordt beslist om GEEN zorgbegeleiding te bieden en wordt een meer passende hulpvorm voorgesteld. 11

20

De zorgbegeleider bepaalt concrete doelen en checkt of deze gerealiseerd (kunnen) worden. Bijvoorbeeld: de zorgbegeleider besluit dat vertrouwen winnen een haalbare doelstelling is/wordt van zorgbegeleiding. Of concludeert dat het winnen van vertrouwen onhaalbaar is en sluit zorgbegeleiding af. De zorgbegeleider licht het informatieblad toe rond zorgbegeleiding en benadrukt het zelfbeslissingsrecht van de gebruiker of mantelzorgers. De zorgbegeleider spoort actief bijkomende informatie op in verband met het netwerk. Moedigt aan om verbroken contacten of uit het oog verloren familieleden of vrienden opnieuw op te nemen. De zorgbegeleider komt op regelmatige basis langs – bijvoorbeeld om de maand of om de zes weken – en gaat na of dit het vertrouwen bevordert.. De zorgbegeleider schat het toekomstig crisisgehalte in en benut deze fase als een vorm van preventie.

●◌○ Voorbeelden “Vindt u het goed als ik de mevrouw van het nieuwe project Psychiatrische Thuiszorg vraag om eens bij u langs te komen? Ze kan dan zelf eens kort uitleggen wat ze precies voor u kunnen doen. Mag ze eens een keertje langskomen?” “Uw vader komt niet vaak langs, zei u de vorige keer. Enig idee hoe dit komt? Zou u in de toekomst willen dat hij terug wat vaker komt?” “U had mannelijke oppashulp geweigerd tot hiertoe. Is er in het verleden iets fout gelopen met een mannelijke hulpverlener?”

●◌○ Suggesties en tips Wantrouwen kan deel uitmaken van het ziektebeeld: bijvoorbeeld bij dementie herinnert de gebruiker zich niet meer wie de zorgbegeleider was en wat die nu precies kwam doen. Soms zal de mantelzorger dan de “gebruiker” zijn. Soms zal onvermogen tot communicatie een reden zijn om zorgbegeleiding stop te zetten. Vertrouwen winnen kan tijd vergen – de zorgbegeleider stelt vast dat er niets wijzigt, dat “het kabbelt”, dat contacten enkel “de deur op een kier houden”: niet meer, maar ook niets minder. Dit hoort erbij.



“Vroeger ging u regelmatig naar een kaartnamiddag… Er al eens aan gedacht om dat terug op te nemen?”

21


❶ Informatieblad over zorgbegeleiding voor gebruikers | ❷ Indicatiestelling Zorgbegeleiding | ❸ Zorgbegeleidingsplan | ❹ Inschatting netwerk met Ecogram | ❻ Registratie zorgbegeleidingscontacten

22

(Fase 3) Zorgbegeleiding: tijd geven ●◌○ De kerndoelstelling De zorgbegeleidingscontacten beogen vooral veranderingen doorheen de tijd tot stand te brengen.

●◌○ De concrete doelen De gebruiker heeft een groter ziektebesef en/of ziekte-inzicht -

De gebruiker heeft een andere kijk : o

-

bijvoorbeeld een genuanceerder inzicht in zijn of haar situatie of psychiatrisch ziektebeeld; beseft beter wat hij of zij kan en niet kan; accepteert de situatie; ziet de gevolgen in van het eigen gedrag; kan het eigen gedrag verklaren.

De gebruiker geeft mandaat: o

bijvoorbeeld gaat akkoord om zich in te schrijven voor opname in rusthuis; wordt het eens met de strikte(re) afspraken tussen diensten.

De draagkracht-draaglast balans van de gebruiker is gewijzigd: De gebruiker heeft méér draagkracht: o

bijvoorbeeld de gebruiker is minder afhankelijk van de mantelzorger omdat andere diensten (deels) de zorg overnemen; de gebruiker vergroot zelfzorg.

De gebruiker/mantelzorger heeft vertrouwen in de zorgbegeleider: o

bijvoorbeeld: de gebruiker en/of de mantelzorger laten toe dat de zorgbegeleider op huisbezoek mag of kan blijven komen; de gebruiker of mantelzorger delen meer vertrouwelijke gegevens mee; uiten hun (on)tevredenheid over andere diensten.


-

23

Het sociaal netwerk is mede door een goed overleg tussen de gebruiker /mantelzorger en de zorgbegeleider geactiveerd en gewijzigd: -

Er is een wijziging in het functioneel, institutioneel netwerk: o

-

bijvoorbeeld de gebruiker bezoekt regelmatig de psychiater; de gebruiker accepteert ergotherapie; de gebruiker gaat naar het dagcentrum; de gebruiker overweegt het inschakelen van vrijwilligershulp.

Er is een wijziging in het familiaal of persoonlijk netwerk o

bijvoorbeeld de draaglast met betrekking tot het problematisch gedrag van de gebruiker is verdeeld over diverse hulpverleners; het problematisch contact met de mantelzorger is hersteld; alle leden van het familiaal netwerk hebben nu contact met gebruiker; de rol van de ‘vergeten’ zoon wordt ter sprake gebracht; iedereen uit het netwerk is gecontacteerd en houdt zich aan dezelfde afspraak; de mantelzorger geeft uiting van draaglast en durft dit nu te erkennen in het bijzijn van de gebruiker; de relationele problematiek is uitgesproken; de gebruiker en de mantelzorger worden uitgedaagd om een keuze te maken; de impact van de zorgsituatie op het dagelijks leven wordt nu bespreekbaar; de mantelzorger en gebruiker beseffen dat het netwerk open moet blijven voor nieuwe sociale contacten; de mantelzorger stimuleert vaker zelfzorg bij de gebruiker.

●◌○ De concrete acties

De zorgbegeleider hanteert motiverende technieken om gebruiker en mantelzorger aan te zetten tot nieuw gedrag, tot haalbare acties. De zorgbegeleider bemiddelt tussen gebruiker en mantelzorger. De zorgbegeleider bemiddelt tussen gebruiker en dienstverlenende organisaties, zorgen hulpverleners en vrijwilligers en werkt drempelverlagend. De zorgbegeleider vertaalt – en herhaalt – informatie over nieuwe hulpverlenende projecten, over regelgeving en tegemoetkomingen. De zorgbegeleider is zowel ondersteunend-luisterend aanwezig als actief-sturend en aanklampend. De zorgbegeleider volgt nauwkeurig alle administratieve en financiële procedures op en is alert voor nieuwe financiële noden.


De zorgbegeleider stelt moeilijke gezinsrelaties bespreekbaar en benut de opgebouwde vertrouwensrelatie om meer diepgaande en confronterende vragen te stellen.

24

●◌○ Voorbeelden “Momenteel komt uw schoondochter die ook verpleegkundige is, elke dag langs – maar dit vergt een steeds grotere inspanning van haar. Heeft u dit met haar al eens kunnen bespreken?” De zorgbegeleider stelt vast: “De omgeving is zeer onderhevig aan veranderingen”; “Er is bijna geen netwerk”; “De beleving wijzigt doorheen de tijd – maar wordt niet persé beter: zorgbegeleiding kan blijkbaar de negatieve spiraal niet wijzigen en is als hulpvorm dus niet effectief.” De zorgbegeleider vraagt zich af: “Soms belt de gebruiker zeer veel, soms teveel: waar liggen grenzen?” ; “Als de beleving in een blijvende negatieve spiraal blijft hangen, moet worden nagegaan: op welke momenten/in welke situaties is de steun vanuit de zorgbegeleiding vooral nodig en om welke reden”.

●◌○ Suggesties en tips Bekijk regelmatig het Ecogram ❹, actualiseer je diagnose van het netwerk, noteer en dateer wijzigingen. Markeer wenselijke en haalbare wijzigingen in het ecogram. Ga na hoe de gebruiker en/of de mantelzorger de evolutie van hun draagkracht inschatten. Wat is jouw inschatting van de draagkracht? Op basis van welke feiten, intuïtie geef je een appreciatie (zeer goed, goed, redelijk, eerder zwak, zeer zwak) van hun draagkracht van gebruiker en mantelzorger? Kun je de evolutie van de draagkracht zichtbaar maken?(zie Draagkracht ❺).

Wees alert voor de tegenstelling tussen de doelen van de zorgbegeleider – zoals anticiperen op uitbreiding diensten en tijdig bespreekbaar stellen – versus de doelen van de gebruiker en/of de mantelzorger: hulpdiensten minimalistisch houden. Blijf realistisch over de impact van zorgbegeleiding op de wijzigende beleving doorheen de tijd. Ofwel: zorgbegeleiding helpt de gebruiker en mantelzorger met de negatieve spiraal te leren omgaan. Ofwel: zorgbegeleiding kan de negatieve spiraal niet wijzigen en is niet effectief. Ofwel: zorgbegeleiding stelt nauwkeurig vast op welke momenten of in welke situaties zorgbegeleiding steun kan bieden en begrenst. Overlegt met thuiszorgpartners.

●◌○ Hulpmiddelen en tools ❸ Zorgbegeleidingsplan | ❹ Inschatting netwerk met Ecogram | ❺ Inschatting draagkracht | ❻ Registratie zorgbegeleidingscontacten


Ook gezinnen met voldoende financiële middelen kunnen nood hebben aan zorgbegeleiding. Uitsluitend financiële problemen daarentegen volstaan niet als enige indicatiestelling voor zorgbegeleiding.

25

(Fase 4) Woonzorgplanning: durven vooruit kijken ●◌○ De kerndoelstelling Woonzorgplanning beoogt vooral het bespreekbaar stellen van het toekomstperspectief, het durven vooruit kijken, het anticiperen.

●◌○ De concrete doelen De gebruiker laat toe dat de zorgbegeleider de haalbaarheid om (nog/niet langer) thuis te kunnen blijven wonen, bespreekt. De gebruiker en de mantelzorger durven de mogelijke of nakende grenzen van de thuiszorg onder ogen zien. Samen met de gebruiker en de mantelzorger lukt het de zorgbegeleider om het netwerk redelijk te stabiliseren, te versterken, uit te breiden. De gebruiker en/of de mantelzorger hebben meer ziekte-inzicht rond de prognose.

●◌○ De concrete acties De zorgbegeleider benut de vertrouwensrelatie om toekomstige woon- en zorgkwesties stapsgewijs en herhaaldelijk aan te snijden en te verdiepen. De zorgbegeleider durft confronterende vragen stellen en toekomstbeelden schetsen.

De zorgbegeleider taxeert de ethische haalbaarheid: bvb de veiligheid en verantwoordelijkheid van thuis wonen en thuiszorg. De zorgbegeleider is belangenbehartiger en anticipeert op toekomstige ontwikkelingen door gepaste acties bij externe diensten en via overleg.

●◌○ Voorbeelden “Nu voel ik dat ik er al iets over mag zeggen… Niet aan het begin van het gesprek, maar zo… meer op het eind, soms langs mijn neus weg.” “Mijnheer laat niet toe om te spreken over de onhoudbaarheid van de situatie in de nabije toekomst. Hij is er van overtuigd dat hij de zorg voor zijn vrouw zal kunnen blijven opnemen. Maar dat is echt niet houdbaar. Ik moet dat respecteren. Maar toch wil ik het de volgende keren al eens voorzichtig aansnijden.”


De zorgbegeleider (h)erkent crisissignalen en maakt heldere afspraken over het vangnet.

26

●◌○ Suggesties en tips Spreken over de (problematische, donkere, moeilijke) toekomst is geen evidentie en verdient zorgvuldige overweging en timing. Besef dat gebruiker, mantelzorger en hulpverleners mogelijks andere en soms tegenstrijdige visies hebben op de toekomst. Hou rekening met de fasen in een rouw- of verwerkingsproces: het onder ogen durven zien van een somber toekomstbeeld , het accepteren van de dood… gebeurt pas na fasen van ontkenning, boosheid, …



❹ Inschatting netwerk met Ecogram | ❺ Inschatting draagkracht | ❻ Registratie zorgbegeleidingscontacten | ❼ Bereikte effecten Zorgbegeleiding

27

(Fase 5) Afsluiten zorgbegeleiding: stoppen met of zonder pauze ●◌○ De kerndoelstelling De afsluitfase beoogt het helder afronden van het proces zorgbegeleiding. Helderheid in twee betekenissen: ofwel duidelijk de hulpverlening stopzetten ofwel duidelijk een ‘pauze’ inlassen.

●◌○ De concrete doelen De gebruiker en/of de mantelzorger accepteren de ziekte en de zorgaanpassingen & wijzigingen die dit vereist. Zorgbegeleiding wordt stopgezet, is niet langer haalbaar. Bijvoorbeeld: de gebruiker is mentaal niet (meer) in staat tot communiceren tijdens de zorgbegeleidingscontacten. De situatie is (tijdelijk) gestabiliseerd en daarom wordt in overleg met de gebruiker/mantelzorger beslist om een ‘pauze’ in te lassen. Zorgbegeleiding wordt niet stopgezet, maar voor een bepaalde periode opgeschort (bijvoorbeeld 1, 3 of 6 maanden) . De gebruiker en/of mantelzorger is gerustgesteld: er is een vangnet gerealiseerd voor noodsituaties.

De zorgbegeleider bereidt de gebruiker en diens omgeving voor op de afronding of afsluiting van zorgbegeleiding: geeft informatie, herhaalt deze, volgt afspraken op. De zorgbegeleider motiveert de beslissing tot afronding ten aanzien van de gebruiker en de betrokken hulpverlenende diensten en het eigen team. De zorgbegeleider overweegt zorgvuldig de noodzaak tot het inlassen van een pauze. Kan de duur van de pauze gemotiveerd inschatten. Schat de kans op herval in. De zorgbegeleider verwijst naar andere diensten, organisaties en personen. De zorgbegeleider reflecteert kritisch over de aangeboden zorgbegeleiding en signaleert beperkingen, tekortkomingen en noodzakelijke aanpassingen of acties aan het thuiszorgteam, het eigen team, het ziekenfonds..


●◌○ De concrete acties van de zorgbegeleider

28

●◌○ Voorbeelden “Het gezin heeft enkel nog budgetproblemen: die kunnen beter door het OCMW worden opgevolgd. Alle tegemoetkomingen in verband met ziekte zijn aangevraagd en toegekend. Er is geen woonprobleem.” “Beide partners zijn dement – ze herkennen de zorgbegeleider niet (meer).” “Zorgbegeleiding zal stoppen als mevrouw overlijdt. Levensverwachting na diagnose: twee jaar”.

●◌○ Suggesties en tips Vermijd eindeloze processen van zorgbegeleiding. Wees kritisch en alert. Bewaak de vooropgestelde doelen. Navigeer niet uitsluitend op losse, dringende of praktische vragen van de gebruiker. Durf erkennen dat zorgbegeleiding niet (meer) aangewezen is en kies voor een meer adequate hulpvorm.



❻ Registratie zorgbegeleidingscontacten | ❼ Bereikte effecten Zorgbegeleiding | ❽ Afronding en evaluatie Zorgbegeleiding

29

Deel III.

HULPMIDDELEN EN TOOLS VOOR ZORGBEGELEIDING

12

Tool ❶: Informatieblad over zorgbegeleiding voor de gebruiker ●◌○ Informatie voor gebruiker op voorhand

En wenst u … O … een vaste contactpersoon die met u op weg gaat, O … iemand die uw toekomstige (woon en zorg)situatie bespreekt O … iemand die opkomt voor uw belangen. … dan kunt u gebruik maken van zorgbegeleiding. Wat mag u verwachten?  Een maatschappelijk werker of een sociaal verpleegkundige komt bij u langs,  neemt tijd voor uw vragen, problemen en wensen,  luistert, bespreekt, begrijpt en doet voorstellen,  gaat uw recht op financiële hulp en tegemoetkomingen na en brengt dit in orde,  zorgt dat u zo lang mogelijk kwaliteitsvol en verantwoord thuis kunt blijven wonen,  overlegt met u of de hulp nog volstaat, moet uitgebreid, beperkt of afgebouwd worden,  gaat na welke wijzigingen op korte of lange termijn in uw woonsituatie noodzakelijk zijn,  benut de uitstekende contacten met alle woon(zorg)vormen in de regio, 12

Hulpmiddelen en tools voor zorgbegeleiding

Door de invoering van het Woonzorgdecreet (2009) kunt u van de Dienst Maatschappelijk Werk van uw Ziekenfonds voortaan ook ‘Zorgbegeleiding’ krijgen. Beantwoordt uw situatie aan minstens twee van de hieronder beschreven kenmerken? O U bent ziek, u hebt voor een langere tijd nood aan zorg O U doet beroep op anderen om u te helpen in uw (thuis)zorgsituatie. O U maakt gebruik van hulpmiddelen. O U heeft een beperkt inkomen. O De hulp uit uw omgeving is beperkt.

De tools werden ontwikkeld via de intervisiereeksen en uitgetest. Het is basismateriaal. Elk ziekenfonds bepaalt of en in welke vorm een tool wordt ingezet .

30

 bemiddelt voor de meest passende hulp  ijvert voor een vlotte toegankelijkheid van diensten en voorzieningen. Waarom de Dienst Maatschappelijk werk (DMW) van uw ziekenfonds vragen voor Zorgbegeleiding? Uw ziekenfonds heeft uitstekende troeven in handen voor zorgbegeleiding! Zoals….  De Dienst Maatschappelijk werk van uw ziekenfonds kan uw gezondheidsgeschiedenis opvolgen,  heeft een jarenlange ervaring in sociale wetgeving,  heeft ervaring in thuiszorg,  is vertrouwd met zorgbemiddeling: neemt dit zelf op of werkt nauw samen met de persoon of dienst die zorgbemiddeling doet,  vertaalt moeilijke regelgeving in begrijpelijke taal,  volgt dossiers op van bij de aanvraag tot afsluiting,  signaleert de overheid leemtes en nieuwe behoeften,  weet welke diensten en organisaties aansluiten bij uw vraag, op gemeentelijk én regionaal niveau,  beschikt over professioneel opgeleide medewerkers met een ruime praktijkervaring.


Wenst u méér informatie over Zorgbegeleiding? Of wil u dat uw huidige zorgbemiddelaar ook Zorgbegeleiding opneemt? Contacteer ……

31

●◌○ Opstart zorgbegeleidingsdossier - voor gebruiker ZORGBEGELEIDING Zorgbegeleiding aangevraagd

op __________________ (datum)

Zorgbegeleiding werd toegekend

op __________________ (datum)

De zorgbegeleider is ____________________________________ (naam) Adres, telefoon en kantooruren van zorgbegeleider: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

Als gebruiker of als mantelzorger wenst u in eerste instantie dat…. 1.

__________________________________________________________________________________________________

2.

__________________________________________________________________________________________________

De zorgbegeleider zal in eerste instantie vooral werk maken van de volgende doelen: 1.

__________________________________________________________________________________________________

2.

__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________

32

Tool ❷: Indicatiestelling Zorgbegeleiding


●◌○ Korte uitleg zorgsituatie (lichamelijke en psychische ziekte, ziekte-inzicht, woonsituatie, financiële situatie, netwerk, toekomstperspectief…)

33

●◌○ Indicaties INDICATIES EN DE IMPACT OP DE GEBRUIKER

INDICATIES EN IMPACT OP DE GEBRUIKER

VOLGENS ZORGBGELEIDER

VOLGENS GEBRUIKER

a) De gebruiker is fysiek en/of psychisch ziek met groot gevolg voor de dagelijkse levenskwaliteit b) De gebruiker heeft onvoldoende ziekteinzicht c) De mantelzorg heeft onvoldoende ziekteinzicht d) De gebruiker heeft een fragiel en/of beperkt sociaal netwerk

f) De gebruiker loopt een armoederisico g) De zorgsituatie is complex (combinatie van fysiek en psychische gezondheid, netwerk, wonen en/of financiën,…) h) De woonsituatie van de gebruiker vergt aanpassingen i)

j)

Er worden kleine of grote wijzigingen in de situatie verwacht die de woonzorg moeilijker kunnen maken De gebruiker maakt frequent gebruik van hulpmiddelen (rolstoel, rollator, traplift, bedlift,…) Uitsluitend informatie geven of praktische, financiële en sociaal-administratieve ondersteuning geven = GEEN indicatie voor ZORGBEGELEIDING


e) De gebruiker heeft voor een langere tijd nood aan medische en psychosociale zorg

34

Tool ❸: Zorgbegeleidingsplan ●◌○ Omgeving van de gebruiker AANTAL BETROKKENEN

GESLACHT, LEEFTIJD EN BIJZONDERE EIGENSCHAPPEN VAN DE BETROKKENEN IN DE OMGEVING VAN DE GEBRUIKER

ACTIEF ALS MANTELZORGER?

Partner

Andere gezinsleden

Ruime familie

Andere:


Inwonende gezinsleden

35

●◌○ Inschatting van het sociaal netwerk (zie ook Ecogram ❹) Het sociaal netwerk als geheel

Mantelzorg

o o o o o o

o o o o o o

Er is een krachtige mantelzorger. Er is onvoldoende mantelzorg. De mantelzorger heeft zelf onvoldoende sociale contacten en steun De mantelzorger maakt voor zichzelf gebruik van maatschappelijk werk Er is frictie tussen de gebruiker en de mantelzorger De mantelzorg is momenteel nog niet zorgwekkend, maar kan het wel worden

Hulpverleners

Organisaties

o o o o

o o o o o

Het aantal hulpverleners volstaat Het aantal hulpverleners is te beperkt of te eenzijdig Er worden geen nieuwe hulpverleners toegelaten Er is frictie tussen de gebruiker en de hulpverleners

Er zijn voldoende diensten ingeschakeld Er zijn onvoldoende hulporganisaties betrokken Er worden geen nieuwe hulporganisaties toegelaten Organisaties worden niet vertrouwd Door wachtlijsten is noodzakelijke zorg nog niet mogelijk

Aard steun en relaties

Familiale en niet-familiale contacten

o o o o o

o o o o o

Er is/zijn nog wederkerige relaties Het netwerk geeft vooral, maar krijgt weinig terug (eenzijdige relaties) De gebruiker kent vooral frictievolle relaties Gezelschap komt in hoofdzaak van professionele hulpverleners Het betreft een multiproblemgezin

Doelstellingen ten aanzien van het netwerk:

Er is één of er zijn /enkele familieleden nauw betrokken Er zijn te weinig familiale personen in het netwerk Er zijn te veel niet-familiale contacten in het netwerk De contacten met familie en vrienden is frictievol en niet stabiel Er worden geen nieuwe personen toegelaten


Er is een sterk netwerk Het netwerk is beperkt maar betrouwbaar Het netwerk is beperkt en (zeer) kwetsbaar Het netwerk is behoorlijk groot maar onbetrouwbaar Het netwerk is eenzijdig ontwikkeld Het netwerk is momenteel nog niet zorgwekkend, maar kan het wel worden

36

●◌○ Beslissing zorgbegeleiding Zorgbegeleiding is geïndiceerd bij complexe woonzorgsituaties waar langdurige en - af en toe - intense psychosociale, administratieve en/of financiële hulpverlening gebeurt door een professionele zorgverlener (cfr Woonzorgdecreet) - hier de zorgbegeleider genoemd - , om - het toekomstperspectief van de woon- en zorgsituatie bespreekbaar te maken, en/of - het ziektebesef van het cliëntsysteem te vergroten, en/of - het sociaal netwerk te handhaven of evenwichtig te ontwikkelen met als doel om de gebruiker zo lang mogelijk kwaliteitsvol en ethisch verantwoord thuis te laten wonen. (geen zorgbegeleiding)

O

De volgende hulpvorm is meer aangewezen: ________________________________________________________________________________

O

Doorverwijzing naar: ___________________________________________________________________________________________________

O

Opgenomen door: _____________________________________________________________________________________________________

O

Bij twijfel: zorgbegeleiding indien….:

O Beslissing 2: Zorgbegeleiding is geïndiceerd

(wel zorgbegeleiding)

Inschatting totale duur zorgbegeleiding: min 3maanden 6 maanden Duur intense begeleiding: _____ maanden Frequentie huisbezoek: ____________________2 à 3 contacten/maand

9 maanden

12 maanden

max 36 mnd

_____________________________

Voorwaarden om thuis te kunnen blijven: _____________________________________________________________________________________________ Herbekijken woonzorgsituatie op ______________ (datum) of bij aanleiding: ________________________________________________________________


O Beslissing 1: Zorgbegeleiding is (nog) niet geïndiceerd

37

●◌○ Doelen van zorgbegeleiding (kan meerder keren opgemaakt worden vanuit het perspectief van zorgbegeleider, gebruiker, mantelzorger, (in)formeel netwerk…)

TE VERWACHTEN WOONSITUATIE

Na 1 maand

O O O O

thuis wonen is haalbaar thuis wonen is twijfelachtig thuis wonen is tijdelijk niet haalbaar thuis wonen is blijvend onhoudbaar

Na 3 maand

O O O O


Na 6 maand

O O O O


Na 1 jaar

O O O O



DOELEN VANUIT PERSPECTIEF VAN: O ZORGBEGELEIDER | O GEBRUIKER | O MANTELZORGER | O _____________ Zoals het toekomstperspectief van de woon- en zorgsituatie bespreekbaar maken, het ziektebesef van het cliëntsysteem vergroten, het sociaal netwerk handhaven of evenwichtig ontwikkelen,…

38

Datum: ___________________


Tool ❹: Ecogram vanuit perspectief van de zorgbegeleider

39

SITUATIE

WOON-

FINANCIEEL

RELATIONEEL

SOCIAAL EN

PSYCHISCH

FYSIEK

Tool ❺: Inschatting draagkracht van gebruiker en netwerk TE VERWACHTEN SITUATIE (TOEKOMSTIGE PROBLEMEN OF VOORUITGANG)

Draagkracht gebruiker volgens gebruiker

Draagkracht netwerk volgens gebruiker Draagkracht netwerk volgens zorgbegeleider Draagkracht ___________ volgens ___________ ++: ZEER GOED | +: MATIG TOT GOED 0: NEUTRAAL | -: ZWAK | --: SLECHT


Draagkracht gebruiker volgens zorgbegeleider

40

Tool ❻: Registratie zorgbegeleidingscontacten ONDERWERP CONTACT Concrete vragen, wensen, problemen DATUM

BETROKKENEN gebruiker, mantelzorger, centrale verzorger, familie, netwerk …

ACTIES EN GEMAAKTE AFSPRAKEN informatie, ondersteuning, bemiddeling, belangenbehartiging, doorverwijzing

BEREIKTE DOELEN toekomstperspectief woonzorgvorm bespreekbaar; ziektebesef vergroot, sociaal netwerk handhaaft zich

VORM CONTACT O Huisbezoek O Bureelgesprek O Telefonisch

O E-mail O Teamoverleg O Bilateraal overleg O Andere:


O Schriftelijk

41

Tool ❼: Bereikte effecten

a)

het dagelijks functioneren is verbeterd

b)

een terugval of verslechtering wordt voorkomen

c)

de situatie is draaglijker of (gedeeltelijk) opgelost

d)

de gebruiker heeft een beter inzicht in de situatie

e)

de mantelzorger heeft een beter inzicht in de situatie

f)

de gebruiker is vaardiger om sociale rollen op te nemen

g)

de mantelzorger is vaardiger maken om sociale rollen op te nemen

h)

Andere:

i)

Andere:

DOEL? BEREIKT

DEELS

NIET

BEREIKT

BEREIKT

UITLEG


DATUM: ____________________________

42

Tool ❽: Afronding en evaluatie Reden tot afronding of evaluatie O

Er is een (tijdelijke) wijziging in de situatie

O

Er is een dreigende verandering

O

De grens van de thuiszorg is bereikt

O

Andere: _______________________________________________________________________________________________________________

Bij stopzetting zorgbegeleiding O

Stopgezet op ________________ (datum) wegens ___________________________________________ (vb. genezing, sterfte, verhuis, opname)

O

Er wordt een andere hulpverleningsvorm aangeboden en doorverwezen naar _________________________________

O

Het zorgbegeleidingsplan wordt aangepast (nieuwe doelen, nieuwe actoren,…)

O

Er worden nog 1 of 2 opvolgingscontacten binnen de 3 à 6 maanden vastgelegd

O

Tijdelijke stopzetting wegens (vb. ziekenhuisopname): _________________________________________________________________________


KORTE UITLEG OMTRENT REDEN TOT AFRONDING OF EVALUATIE

43

44


Deel IV.

AANBEVOLEN LITERATUUR

Baart, A. (2001) Een theorie van de presentie. Boom: Lemma. Foolen, N., Van der Steege, M., de Lange, M. (2011) Beschrijven van methodisch handelen. Handreiking om te komen tot een overdraagbare interventie. Nederlands Jeugdinstituut. Herman, S. (2009) Het ecogram. Sociale netwerken in kaart gebracht. VVSG. Hermans, I. (2011) Trajectbegeleiding versus zorgbegeleiding in het Woonzorgdecreet als vraagstuk voor het sociaal werk. Masterproef K.U.Leuven. Movisie (2008) Evalueren van interventies in de sociale sector. Onderzoeksprogramma inzicht in sociale interventies. Utrecht: Movisie. Gratis te downloaden via www.movisie.nl/effectievesocialeinterventies Netwerk Thuiszorg Oost-Vlaanderen (2010) Grenzen in de thuiszorg. Praktijkgids voor hulpverleners. Leuven: Acco. Ravelli, A., Van Doorn, L., Wilken, J.P. (2009) Werk(en) met betekenis. Dialooggestuurde hulp- en dienstverlening. Bussum: Coutinho. Rutten, S. (2012) Het Woonzorgdecreet vanuit het perspectief van de ziekenhuizen. Masterproef. K.U.Leuven. Snellen, A. (2007) Basismodel voor methodisch hulpverlenen in het maatschappelijk werk. Bussum: Coutinho. Steyaert, J. , Kwekkeboom, R. (2010) Op zoek naar duurzame zorg. Vitale coalities tussen formele en informele zorg. Movisie. Gratis te downloaden via www.wmowerkplaatsen.nl Van Doorn L., Van Etten Y., (2008) Outreachend werken, handleiding voor werkers in de eerste lijn, Bussum, Coutinho, blz.21 Van Regenmortel, T. (2008) Zwanger van empowerment. Een uitdagend kader voor sociale inclusie en moderne zorg. Eindhoven: Fontys Hogescholen. e

Vlaeminck, H. (2009) Theorievorming in het sociaal werk. Over kale kapstokken en stoffige sokkels. In Brodala, J., Cuyvers, G. e.a. (2009) Met een dubbele lus. Prikkelend nadenken over Sociaal Werk. Antwerpen: Garant. Vlaeminck, H., Vanhove, T. (2007) Grenzen aan de thuiszorg, een multidisciplinaire kwelling. Journal of Social Intervention, theory and practice. 2007/2, pp 6-12.

Aanbevolen literatuur

Vlaeminck, H., Saelens, S., Malfliet, W. (2010). Social Casework in de 21 eeuw. Mechelen: Kluwer.

45

© ARTEVELDEHOGESCHOOL Opleiding Bachelor Sociaal werk April r 2013

Hilde Vlaeminck Tim Vanhove

Aanbevolen literatuur

23 april 2013

46

Thuis in complexiteit

Recommend Documents