Therapie Stabiel Coronairlijden

Therapie Stabiel Coronairlijden Dr. Luc Muyldermans Dr. Yves Vandekerckhove Dr. Luc Missault Dr. Daniël Dendooven Dr. Patrick Coussement Prof. Mattias Duytschaever Prof. René Tavernier Dr. Philippe Debonnaire

Revascularisatie 1964 - 2014

1. Casussen 2. Historiek revascularisatie 3. Prognose 4. Diagnose

5. Therapie 6. Conclusie



Man 67 jaar – AP CCS 2

1-taksziekte: LAD 90% BVS 2,5 x 18 mm










3-taksziekte + LVEF 34 % 2003: LIMA - LAD









Coronaire revascularisatie 1964 - 2014

S. Windecker, Eur Heart J., September 2014

PTCA 1977: Andreas Grüntzig

Coronaire stents: 1986

Palmaz-Schatz™ stent

•1986 eerste implantaties door Puel (Toulouse) & Sigwart (Lausanne) • Subacute Stentthrombose < 1% met ticlopidine en clopidogrel •BENESTENT & STRESS studies: minder restenose dan PTCA

Stentgebruik stijgt tot 70 à 90% van de interventies in 2000

Multilink™ stent

BeStent™

Angiografische Restenose Risico Post-Procedure In-Stent MLD

Lesie lengte 10 mm

15 mm

20 mm

25 mm

2.5 mm

27%

30%

33%

37%

3.0 mm

17%

19%

22%

25%

3.5 mm

10%

12%

14%

16%

4.0 mm

6%

7%

8%

10%

2.5 mm

35%

39%

43%

46%

3.0 mm

23%

26%

30%

33%

3.5 mm

15%

17%

19%

22%

4.0 mm

9%

10%

12%

14%

Non-diabetici

Diabetici

Courtesy by R. Kuntz, Harvard Medical School

Effect Sirolimus op Intima Hyperplasie In een varkensrestenosemodel 3 dagen

30 dagen

Controle

Sirolimus-coated

RAVEL – Klinische Follow-up 94.0%

sirolimus stent

70.7%

P (FE) < 0.0001

P (LR) = 0.0001

standaard stent

Morice MC, et al. N Eng J Med 2002;346:1773-80

DES: drug eluting stent 2003

Evolutie Complicaties PCI

Acute occlusie

1977 1986 2003 Ballon Stent BMS Stent DES 5-10% 0% 0%

Restenose

30%

20%

5%

Stentthrombose

0%

(6)<1%

laattijdig

CASUS Man 59 jaar • 04.02.05 - onstabiele AP goede LV, 1-taksziekte CX 95 % • 10.02.05 - 2 DES in proximale CX • 15.06.06 - stop Asaflow (urologische ingreep) • 21.06.06 - acuut voorwandinfarct thrombus in hoofdstam LCA

DES vertraagde heling

BMS

DES

DES – BMS Off-Label NHLBI Registry (n=6551)

p< 0.001

tijd (d) Marroquin O et al. NEJM 2008,358:342

Stents - Plaatjesaggregatieremmers Stentthrombose

Bloeding

Morbiditeit - mortaliteit

•Aspirine + Clopidogrel 1 maand na BMS  1 jaar na DES • FDA december 2006 • ACC/AHA oktober 2007 •Mortaliteit stentthrombose 20-50 %

•LMWH, GpIIbIIIa remmers niet zinvol

Stents - Plaatjesaggregatieremmers Timing chirurgie AHA/ACC Guidelines

BMS

DES

>4 w

<4 w

Chirurgie onder ASA

Chirurgie uitstellen tenzij levensnoodzakelijk

<1j

>1j

Chirurgie onder ASA

Fleisher L. et al, Circulation 2007,116:1971

BVS: niets blijft achter Acute

> 24 months

Historiek PCI • • • •

1997 1986 2003 2012

PTCA: ballon BMS : stent DES : drug eluting stent BVS : bioresorbeerbare stent

Revascularisatie - Medicatie Stabiel coronairlijden Courage Trial: BMS

W. Boden, NEJM 2007; 356:1503

Revascularisatie – Medicatie Stabiel coronairlijden

S. Windecker, BMJ 2014; 348: g3859

Revascularisatie – Medicatie Re-revascularisatie


Revascularisatie – Medicatie Mortaliteit


Revascularisatie – Medicatie Myocardinfarct




(Onstabiel coronairlijden) • Plaqueruptuur, acuut, onvoorstelbaar • STEMI : PCI < 60 min (<120) • Non-STEMI : PCI < 24 u (<72)

Coronaire anatomie

Prognose stabiel coronairlijden 1 > 2 > 3 taks lijden 1 taks 2 taks

3 taks

Jaren

A. Bruschke, Circulation 1973; 47:1147

Prognose stabiel coronairlijden LV functie

LV functie A. Bruschke, Circulation 1973; 47:1154

Risico Score SYNTAX




Angina pectoris • Typische AP : 3 symptomen 1. thoracale beklemming, typisch karakter en duur 2. uitgelokt door inspanning of stress 3. snel over in rust of na nitraten

• Atypische AP : 2 symptomen • Niet-angineuze thoraxpijn: ≤ 1 typische symptomen

Pre-test Probabiliteit Symptomen Stabiel coronairlijden

G. Montalescot , Eur Heart J. 2013; 34:2949

Diagnostiek Coronairlijden


Diagnostiek stabiel CAD




Medicatie Stabiel coronairlijden


Revascularisatie stabiel CAD


Revascularisatie stabiel CAD


PCI - CABG Stabiel coronairlijden


PCI - CABG Stabiel coronairlijden + hoofdstamstenose




Conclusie Pathofysiologie, prognose en therapie van stabiel en onstabiel coronair lijden zijn verschillend. Beide ziektebeelden kunnen mekaar afwisselen in de ziekteprogressie van de patiënt.

Conclusie Diagnostiek van stabiel coronair lijden gebeurt voornamelijk op grond van: – anamnese – inspanningstesten – CT coronaro bij laagrisico patiënten – coronair angiografie bij hoogrisico patiënten

Conclusie • De prognose van stabiel coronairlijden wordt hoofdzakelijk bepaald door: – uitgebreidheid van coronair lijden (1,2,3-taks, hoofdstamstenose) – LV functie (LVEF) • Bij stabiel coronairlijden wordt de keuze tussen medicatie en revascularisatie bepaald door: – symptomen – prognose: uitgebreide aantasting is prognostisch beter met revascularisatie

Conclusie •

Nieuwere DES verbeteren niet alleen de symptomen, maar ook de prognose t.o.v. medicatie.

•

Keuze tussen PCI en CABG wordt bepaald door: – uitgebreidheid van coronairlijden (complexer = chirurgie) – technische geschiktheid voor PCI (oude occlusies, bifurcatieletsels, enz.)

• Hartteambespreking is noodzakelijk bij complexe beslissingen.

Therapie Stabiel Coronairlijden

Recommend Documents