Taalontwikkeling bij preverbale kinderen met autisme: Een transactioneel model

    Taalontwikkeling bij preverbale kinderen met autisme:  Een transactioneel model.  Ingrid Singer      SAMENVATTING: In dit literatuuroverzicht wordt onderzocht hoe de preverbale taalontwikkeling verloopt  bij kinderen die later een diagnose autisme krijgen. Zowel de ontwikkeling van taalbegrip als van de  fonologie blijken bij kinderen met autisme trager te verlopen. Veel meer in het oog springend zijn echter de  tekorten die de kinderen in de eerste twee levensjaren vertonen op het gebied van sociale communicatie.  Er is een duidelijke samenhang tussen deze tekorten en het vertraagd op gang komen of uitblijven van de  spraak. Dit effect wordt bij veel kinderen met autisme nog eens versterkt door cognitieve tekorten, die voor  extra beperkingen zorgen bij het leren begrijpen en produceren van taal, terwijl kinderen met voldoende  cognitieve vermogens juist kunnen compenseren voor hun tekorten in sociale communicatie. Een  responsieve sociale omgeving die weet hoe het met de beperkingen van het kind om kan gaan is een  beschermende factor die meer aandacht verdient.         Universiteit van Amsterdam, Juni 2009  Studentnummer: 9228098  Begeleider: dr. Hilde M. Geurts  Bachelorthese Psychonomie: 13773 woorden 

Taalontwikkeling bij preverbale autistische kinderen: Een transactioneel model.   Autisme is een pervasieve ontwikkelingsstoornis waarvan de eerste kenmerken meestal tijdens de  peuter‐ of kleuterjaren worden opgemerkt (Naber et al., 2008). De stoornis blijft gedurende het hele leven  bestaan, hoewel de symptomen milder kunnen worden in de volwassenheid. Mensen met autisme  ondervinden problemen op drie gebieden, waarbij de ernst en uitingsvorm variabel is (Rapin & Tuchman,  2008). Ten eerste zijn er kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie, verminderde sociabiliteit, minder  empatisch vermogen en een verminderd inlevingsvermogen in de gedachten en gevoelens van een ander.  Een tweede kenmerk zijn de stereotypische en rigide gedragspatronen, het blijven herhalen van  handelingen en weerstand hebben tegen veranderingen. Een derde cluster van symptomen betreft de  communicatie, waarbij er zowel problemen kunnen zijn met taalbegrip als met de verbale en non‐verbale  taalproductie. Bovendien is fantasiespel vertraagd of afwezig (Diagnostic and statistical manual of mental  disorders, 4th ed., text rev. [DSM‐IV‐TR]; American Psychiatric Association [APA], 2000).   Er zijn grote individuele verschillen tussen mensen met autisme op het gebied van taal en  communicatie. Sommigen leren nooit spreken of spraak blijft beperkt tot enkele onduidelijk uitgesproken,  niet grammaticale uitingen (Smith, Mirenda, & Zaidman‐Zait, 2007). Anderen spreken haast nooit, maar  produceren zo nu en dan ineens een vloeiende zin. Bij weer anderen ontwikkelt de gesproken taal zich op  het eerste gezicht normaal, maar is de woordkeuze vreemd of zijn er andere bijzonderheden zoals  echolalie, letterlijk taalgebruik en verminderde prosodie (Rapin & Tuchman, 2008).   Vrijwel alle mensen met autisme ondervinden problemen met de semantiek, syntaxis en  pragmatiek van de taal. Een kleiner aantal heeft ook fonologische problemen. In een recent  overzichtsartikel beschrijven Groen, Zwiers, van der Gaag en Buitelaar (2008) de verschillende kenmerken  van expressieve en receptieve taal bij autisme. De pragmatische en prosodische vermogens vertonen vaak  opvallende afwijkingen. Mensen met autisme kunnen moeite hebben met het aanbrengen van structuur in  hun verhaal en er zijn afwijkingen gevonden in het vermogen om betekenis te destilleren bij figuurlijk,  ironisch en impliciet taalgebruik. Het vermogen tot non‐verbale communicatie, het begrijpen van de  intenties van anderen en het toepassen van sociale gedragsregels is vaak zeer beperkt en brengt ook bij  goed sprekende mensen met autisme de nodige problemen met zich mee. Ook het begrip en gebruik van  prosodie wijkt vaak ernstig af, wat gevolgen heeft voor het ritme, de intonatie en de nadruk in de  gesproken taal. Op semantisch gebied komen problemen met het begrijpen en produceren van lexicale  uitingen vaak voor, vooral bij mensen met autisme en beperkte verstandelijke vermogens. Een  achterblijvende spraakontwikkeling is vaak één van de eerste signalen dat er mogelijk sprake is van autisme  en de mate van taalachterstand is een goede voorspeller van het verloop van de ontwikkeling. Ondanks dat 

2   

er veel onderzoek is gedaan naar dit aspect van de communicatie, is niet duidelijk hoe semantische  problemen precies ontstaan en waarom ze bij de één ernstiger zijn dan bij de ander. Noch is bekend  waarom taalbegrip en taalproductie niet altijd gelijk op gaan.   Veel minder onderzoek heeft zich gericht op het specificeren van de problemen met syntaxis. Over  het algemeen is vastgesteld dat er minder lange zinnen worden geproduceerd en ook het begrip van  ingewikkelde grammaticale constructies is soms beperkt (Groen et al., 2008). De resultaten van onderzoek  naar woord‐ en werkwoordvervoegingen is echter inconsistent. Dit erop kan wijzen dat slechts een deel van  de mensen problemen ondervindt, waardoor er bij kleine onderzoekspopulaties soms wel en soms geen  afwijkingen op groepsniveau worden gevonden. Gezien het voorkomen van fonologisch correcte echolalie  is lang gedacht dat de fonologische ontwikkeling bij mensen met autisme normaal verloopt. Onderzoek  naar articulatie heeft pas recentelijk meer aandacht gekregen. Sommige mensen met autisme hebben een  vertraagde of afwijkende fonologische ontwikkeling, terwijl anderen geen afwijkingen vertonen. De  onderzoekers menen dat er mogelijk sprake is van twee subtypen in taalvaardigheid: bij de ene groep is de  grammatica beperkter dan de woordenschat en is er mogelijk een samenhang met fonologische  beperkingen. Bij de andere groep zijn vooral de semantiek en pragmatiek beperkt (Groen et al., 2008).  Hoewel beperkingen in de communicatie kenmerkend zijn voor autisme, variëren mensen met autisme dus  sterk in de vorm die deze beperkingen aannemen en in de mate waarin ze optreden.   Tegen de tijd dat de diagnose autisme wordt gesteld, zijn de beperkingen in taal en communicatie  meestal evident. Ook bij mensen met autisme is de taalontwikkeling een proces. Beperkingen ontstaan niet  van de ene op de andere dag; de ontwikkeling wijkt geleidelijk af van het typische pad (Braet & Prins, 2008,  p. 6). Aan de productie en het begrip van een eerste woord of zin gaat bij typisch ontwikkelende kinderen  een traject van kleinere stappen vooraf, waarin ze onderdelen van de spraak en communicatie leren  beheersen (Sharp & Hillenbrand, 2008). Door te onderzoeken hoe kinderen die later de diagnose autisme  krijgen deze verschillende stappen doorlopen, kan inzicht worden verkregen in de manier waarop  afwijkingen en vertragingen van de verschillende aspecten van taal en communicatie kunnen ontstaan.  Deze literatuurstudie richt zich op de preverbale ontwikkeling bij autistische kinderen en geeft een  overzicht van de moeilijkheden die zij ondervinden bij de taalverwerving.   De diagnose Autisme Spectrum Stoornis (ASS) wordt vaak gesteld aan de hand van DSM criteria.  Een van de punten waar naar wordt gekeken zijn beperkingen in taal en communicatie. De diagnose  autisme en PDD‐NOS gaan meestal samen met ernstige beperkingen in de communicatie, terwijl bij het  syndroom van Asperger, hoog functionerend of atypisch autisme de taalproblemen vaak subtieler zijn en  pas later aan het licht komen (APA, 2000). Omdat de taalvaardigheid medebepalend is voor de diagnose, 

3   

kan de diagnose zelf niet gebruikt worden om onderscheid te maken tussen mogelijke  ontwikkelingstrajecten. Bovendien zijn de criteria voor het toekennen van de ene of de andere diagnose  niet altijd even helder en interpreteren onderzoekers de criteria niet altijd hetzelfde (Roeyers, 2008, p. 27).  In dit overzicht zal ik daarom geen onderscheid maken tussen de verschillende typen binnen de autisme  spectrum stoornis.  Voor de grote variatie in de uitkomst van de taalontwikkeling kunnen zowel top‐down  (neurologische problemen veroorzaken taalproblemen) als bottom‐up (waarnemingsproblemen  veroorzaken taalproblemen) verklaringen worden gegeven (Groen et al., 2008). Bovendien vindt  taalontwikkeling plaats in constante interactie met de omgeving (Sharp & Hillenbrand, 2008). Een  transactioneel model doet recht aan deze uiteenlopende oorzaken van een afwijkende taalontwikkeling.  Een transactioneel model beschrijft hoe kindkenmerken en de omgeving elkaar beïnvloeden en door elkaar  beïnvloed worden, en hoe beiden veranderen als gevolg van deze interactie. Taalontwikkeling is vanuit dit  model een transformationeel proces, omdat verondersteld wordt dat het oude gedrag door interactie met  de omgeving verandert in nieuw gedrag. Bovendien verandert ook de omgeving, door zich aan te passen  aan de nieuwe vaardigheden van het kind (Roeyers & Warreyn, 2008). In dit overzicht zal ik daarom  aandacht besteden aan kindfactoren, omgevingfactoren en aan de afstemming tussen kind en omgeving  voor zover dit van belang lijkt voor de taalontwikkeling.   De taalontwikkeling begint op het moment dat een kind aandacht gaat geven aan mensen in het  algemeen en sprekende mensen in het bijzonder. Deze neiging lijkt genetisch gestuurd te worden, zodat  het kind zo vroeg mogelijk ervaring op kan doen met taal en wordt ondersteund door neurale adaptaties in  de vorm van specifieke hersengebieden voor het verwerken van gezichten en stemmen (Locke, 1997).  Tijdens de taalontwikkeling moet een kind ten eerste leren om vocale signalen te onderscheiden, te  identificeren en te interpreteren. Tijdens dit proces neemt een kind kennis van de fonologische en  prosodische vorm van uitingen in de moedertaal en leert deze te koppelen aan objecten en gebeurtenissen  in de omgeving. Het vermogen om de opgeslagen uitingen te reproduceren geeft een kind de mogelijkheid  om te communiceren met zijn omgeving. Bij deze pregrammaticale spraak speelt vooral de  rechterhemisfeer een rol. Het aantal uitingen dat op deze pregrammaticale manier kan worden opgeslagen  is beperkt, maar de 50 tot 100 formules die op deze manier worden verkregen leggen de basis voor het  verwerven van grammatica. De volgende stap is de analyse van het opgeslagen materiaal. Telkens wanneer  een kind een uiting toepast kan het analyseren op welke wijze de semantiek, fonologie, syntaxis en  prosodie onderdeel zijn van de uiting. Het verwerven van een minimale hoeveelheid uitingen is dan ook  een voorwaarde voor het kunnen doorlopen van dit stadium. Ten slotte kunnen de grammaticale  vaardigheden worden gecombineerd met het vermogen om uitingen uit de omgeving over te nemen. Dit is  4   

het stadium waarin de bekende lexicale groeispurt kan worden waargenomen (Locke, 1997). De normale  taalontwikkeling vindt dus plaats in een aantal stappen die op elkaar voortbouwen.   Tijdens de typische preverbale ontwikkeling wordt een aantal observeerbare vaardigheden  ontwikkeld, die uitmonden in (pregrammaticale) receptieve en expressieve taal. Tabel 1, op de volgende  bladzijde, geeft een overzicht van deze preverbale mijlpalen (Sharp & Hillenbrand, 2008) aangevuld met  mijlpalen in sociaal‐ communicatieve vaardigheden (Adamson et al., 2004; Sowden, Perkins, & Clegg, 2008;  Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006). Kinderen voltooien in het pregrammaticale stadium vier  belangrijke ontwikkelingstaken die de basis leggen voor de ontwikkeling van taal en communicatie:  sensorische verkenning, vocaliseren en lokaliseren, aandacht vragen en geven en intentionele  communicatie. In elk stadium zijn bovendien drie dimensies van taal (receptief en expressief taalgebruik en  sociaal‐communicatieve vaardigheden) te onderscheiden. Omdat veel kinderen met autisme ook een  verstandelijke handicap hebben wordt bij de ontwikkeling van autistische kinderen zoveel mogelijk gekeken  naar de verstandelijke leeftijd (MA), in plaats van de kalenderleeftijd (CA) of de verbale leeftijd (VA). In dit  literatuuroverzicht komt naar voren of de preverbale taalontwikkeling bij kinderen die later de diagnose  autisme krijgen, overeenkomt of juist verschilt van de typische ontwikkeling. Per stadium wordt de  preverbale ontwikkeling bij kinderen met autisme beschreven. Dit onderzoek beschrijft in hoeverre  kinderen die later met autisme worden gediagnosticeerd de ontwikkelingstaak op typische wijze  volbrengen, of dat er sprake is van een afwijkend patroon (kwalitatief) of een afwijkend niveau  (kwantitatief) van ontwikkeling. De factoren die bijdragen aan de taalontwikkeling en de interactie tussen  kind en omgeving worden per stadium expliciet gemaakt. Bovendien wordt onderzocht of afwijkingen en  achterstanden in het ene domein de ontwikkeling in een ander domein of in een volgende fase  beïnvloeden. Het eindresultaat van deze analyse is in een opzet voor een transactioneel model van  preverbale taalontwikkeling bij kinderen met autisme.   Er is gezocht naar literatuur in de databases van PiCarta (inclusief de Catalogus van de UvA),  Academic Search Premier, Web of Science en ScienceDirect met combinaties van steekwoorden (autism,  ASD) EN (infant, infancy) EN (communication development, language development, pragmatic language,  prelingual, preverbal, turn taking, joint attention, theory of mind, central coherence, executive functions).  Artikelen die betrekking hebben op diagnostiek en interventie zijn niet opgenomen in dit overzicht. Gezien  het aantal onderzoeksartikelen worden alleen de meest recente en meest relevante artikelen besproken.  

5   

  Tabel 1  Mijlpalen in de preverbale taalontwikkeling        Receptief taalgebruik  Sensorische  verkenning  MA 0;0 – 0;3       

  Expressief taalgebruik 

  Sociaal‐communicatieve vaardigheden 

Schrikt van harde geluiden 

Kraait als uiting van plezier 

Wordt rustig of lacht naar bekende  stem  Gaat sneller of langzamer zuigen  als reactie op geluid    

Huilen is verschillend naar gelang de  oorzaak    

Heeft aandacht voor geluiden, bewegingen  en uitdrukkingen op gezichten   Lacht tegen bekende mensen 

Vocaliseren  Kijkt in de richting waar geluid  en lokaliseren  vandaan komt  MA 0;4 – 0;8  Reageert op veranderingen in  manier van spreken     Is zich ervan bewust dat speelgoed  geluid kan maken     Luistert naar muziek        Aandacht  vragen en  geven  MA 0;7 – 1;2          

Draait het hoofd als het zijn naam  hoort     Luistert naar spraak en kijkt in  richting waar het vandaan komt 

  

  

Begint klinkerfonemen te produceren 

Produceert geïsoleerde gebaren (zonder  vocalisaties)  Lacht en kijkt minder als volwassene de blik  afwendt  Volgt de blik van een volwassene 

Imiteert mondbewegingen, klinkers en  vocalisaties (bv pfff) van volwassenen  Brabbelt klinkers en medeklinkers (bv.  bababa), vaak met /b/, /p/, and /m/  Gebruikt stem om positief en negatief  affect te communiceren  Maakt gorgelgeluiden tijdens solitair spel  en bij spel met volwassenen     Brabbelt in kortere sessies 

Onderscheidt fonemen in de  Voegt fonemen /k/, /g/, /t/ en /d/ toe  moedertaal  Herkent bekende woorden zoals  Gebruikt enkele echte woorden zoals  "papa" en "sap"  ''mama'' of ''dag''  Reageert op sommige vragen zoals     "Nog meer?"       

Intentionele  Kan een aantal lichaamsdelen  communicatie  identificeren  MA 1;0 – 2;0  Reageert op eenvoudige verzoeken  in context zoals "Gooi de bal"  Meisjes vaak  Begrijpt eenvoudige vragen in  iets sneller  context zoals "Waar is je sok?"     Luistert naar verhaaltjes, liedjes en  rijmpjes       

Gebruikt ten minste 10 woorden op  leeftijd van 18 maanden  Gebruikt veel verschillende medeklinkers  aan het begin van woorden  Vereenvoudigt volwassen spraak door  samenvoegen, vervangen en weglaten  Gestage toename van vocabulaire vanaf  18 maanden  Produceert uitingen bestaand uit  combinaties van 2 woorden 

 

 

 

Imiteert bewegingen van gezichten 

Heeft gedeelde aandacht voor objecten,  maar nog niet voor partner        Beleeft plezier aan sociale spelletjes in  beurt nemen, zoals kiekeboe  Gebruikt vocalisaties (niet huilen) om  aandacht te krijgen en vast te houden  Reageert op verzoeken tot gedeelde  aandacht voor objecten en voor de partner  Produceert aanvullende gebaar‐woord  combinaties (bijvoorbeeld wijzen + hond)      Wijst op bekende plaatjes in een boek   Produceert inhoudelijk geïntegreerde  gebaren (bijvoorbeeld wijzen + mijn)  Initieert gedeelde aandacht voor objecten  en voor de partner         

Noot. Aanpassing van Sharp & Hillenbrand, 2008 

 Methoden van onderzoek naar jonge kinderen met autisme  In de hier beschreven onderzoeken wordt vaak gebruik gemaakt van twee retrospectieve methoden. Bij  vragenlijstonderzoek wordt aan ouders van kinderen met autisme gevraagd om terugkijkend te  rapporteren over de vroege ontwikkeling van hun kind dat later de diagnose autisme heeft gekregen. Het  voordeel van deze methode is dat ouders het gedrag van het kind in context kunnen plaatsen. Wel kunnen  er makkelijk vertekeningen optreden wanneer ouders geneigd zijn om vanuit de kennis die ze hebben  opgedaan over de kenmerken van autisme, deze kenmerken vaker te rapporteren. Bovendien wordt een  sterk beroep gedaan op het geheugen van de ouders (Clifford & Dissanayake, 2008). Vanwege deze 

6   

tekortkoming wordt de vragenlijstmethode veelal aangevuld met een analyse van homevideo’s. Het nadeel  van deze methode is dat ouders van plezierig gedrag van hun kind vaker video’s maken dan van onplezierig  gedrag, wat kan leiden tot een vertekening van de onderzoeksresultaten. De methode biedt echter het  voordeel dat het gedrag van het kind zonder kennis van de diagnose autisme door externe professionals  kan worden beoordeeld en dat het geheugen van de ouders geen rol speelt (Maestro et al., 2002).  Daarnaast wordt steeds vaker een meer directe methode toegepast: prospectief onderzoek bij siblings van  autistische kinderen of in algemene populaties. Het voordeel van prospectief onderzoek is dat een  mogelijke latere diagnose geen invloed uit kan oefenen op de interactie tussen ouder en kind. Omdat  autisme bij kinderen met een oudere broer of zus met autisme vaker voorkomt, heeft het uitvoeren van  prospectief sibling onderzoek bovendien het voordeel dat er relatief kleine steekproeven nodig zijn om  toch betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de groep kinderen die later met autisme worden  gediagnosticeerd (Fombonne, Bolton, Prior, Jorda, & Rutter, 1997; Landa & Garrett‐Mayer, 2006).   Fase 1: sensorische verkenning  In de eerste drie maanden van het leven is een kind vooral bezig met het leren herkennen en interpreteren  van sensorische informatie. Kinderen reageren vrijwel vanaf de geboorte op harde geluiden en bekende  stemmen en ook kunnen ze geluiden (toon en volume) van elkaar onderscheiden (Sharp & Hillenbrand,  2008). Ze hebben in de eerste drie maanden na de geboorte een voorkeur voor het luisteren naar de taal  die de moeder sprak tijdens de zwangerschap en reageren op verschillen in prosodie (Locke, 1997). Het  verloop van de ontwikkeling van deze receptieve vaardigheden bij kinderen met autisme komt in de  volgende alinea aan de orde. Typisch ontwikkelende pasgeborenen uiten zich door te kraaien van plezier en  hun huilen verschilt naar gelang van de oorzaak (Sharp & Hillenbrand, 2008). Naast huilen heeft lachen een  belangrijke communicatieve functie en lachen naar bekende personen wordt vanaf 3 weken na de geboorte  waargenomen (Esposito & Venuti, 2003). Of de expressieve vaardigheden van kinderen die later de  diagnose autisme krijgen zich onderscheiden van die van typisch ontwikkelende kinderen is het onderwerp  van de derde alinea. Een pasgeboren kind is volledig afhankelijk van de buitenwereld voor het vervullen van  zijn levensbehoeften (Sharp & Hillenbrand, 2008). In deze fase van de ontwikkeling hebben typisch  ontwikkelende kinderen al aandacht voor geluiden, bewegingen en uitdrukkingen op gezichten en imiteren  zij bewegingen van gezichten (Locke, 1997). Dat menselijke gezichten en geluiden een bijzondere  aantrekkingkracht uitoefenen is dan ook geen toeval (Farroni, Csibra, Simion, & Johnson, 2002). Door de  gerichtheid op de sociale omgeving slaagt het kind erin gevoed, verzorgd en beschermd te worden (Locke,  1997). De vroege ontwikkeling van kinderen met autisme op sociaalcommunicatief gebied is het onderwerp  van de vierde alinea van deze paragraaf. Uit deze bespreking komt naar voren hoe kinderen met autisme de  fase doorlopen waarin sensorische verkenning centraal staat.  

7   

In oudere diagnostische modellen (bijvoorbeeld Wing & Gould, 1979) werden afwijkingen in  sensorische en perceptuele functies gezien als primaire symptomen van autisme. Er werd gedacht dat de  ernst van deze problemen samenhangt met de ernst van de autistische stoornis. Autobiografische  beschrijvingen van symptomen door volwassen mensen met autisme leggen vaak nadruk op sensorische  problemen (Rogers, Hepburn, & Wehner, 2003). In een retrospectief vragenlijstonderzoek werd aan ouders  gevraagd aan te geven of zij vonden dat hun kind afwijkend reageerde op geluid in de eerste twee  levensjaren (Dahlgren & Gillberg, 1989). Een groep kinderen met autisme bleek zich in dit opzicht te  onderscheiden van een groep kinderen met een verstandelijke handicap en een groep kinderen met een  typische ontwikkeling. Abnormale reacties op geluid kwamen bij kinderen met autisme volgens de ouders  veel vaker voor, maar het oordeel van de ouders kan makkelijk vertekend zijn in het licht van de diagnose  die over het kind is gesteld (Dahlgren & Gillberg, 1989). Afwijkende reacties worden bovendien niet in alle  gevallen en ook niet bij alle geluiden gerapporteerd; 65% van de ouders van kinderen met autisme  rapporteerde in retrospectief milde tot heftige onrust in reactie op bepaalde, variërende geluiden, waarbij  er grote individuele verschillen waren tussen de kinderen (Bettison, 1994). Afwijkende reacties op auditieve  stimuli kunnen een indicatie zijn van een afwijkende auditieve verwerking. Er is naar mijn weten nog geen  onderzoek gedaan dat zich specifiek richt op geluidsperceptie en ‐verwerking in de eerste drie maanden bij  kinderen die later een diagnose autisme krijgen. Verstoorde verwerking van auditieve input in de vroege  kindertijd zou ontwikkelingsstoornissen in meer complexe cognitieve vaardigheden tot gevolg kunnen  hebben doordat er sensorische deprivatie ontstaat als gevolg van de afwijkende verwerking (Tanguay &  Edwards, 1982). Het is echter niet bekend of kinderen die later de diagnose autisme krijgen in de eerste  maanden na de geboorte al afwijkingen vertonen in reacties op of de verwerking van auditieve stimuli ten  opzichte van typisch ontwikkelende kinderen. Daarom blijft het moeilijk om vast te stellen of de auditieve  afwijkingen die op een‐ tot tweejarige leeftijd worden gevonden (Redcay & Courchesne, 2008; Rogers et al.,  2003) een primair tekort vertegenwoordigen dat al vanaf de geboorte bestaat, of dat ze het gevolg zijn van  een verstoorde ontwikkeling op andere gebieden.   In de eerste maanden van het leven vormt huilen de belangrijkste vorm van expressie voor een  kind. Bij typisch ontwikkelende kinderen kunnen ouders meestal goed inschatten wat de reden van huilen  is (Sharp & Hillenbrand, 2008). Huilen is daarmee de eerste vorm van communicatie met de omgeving.  Hoewel het in eerste instantie vooral reflexmatig gebeurt, wordt huilen vanaf zes maanden vaker een  middel om de aandacht te trekken en te reageren op externe en stimuli (Ziefman, 2003). Uit een studie  naar huilen bij kinderen die later de diagnose autisme kregen is gebleken dat de ouders van deze kinderen  vaker moeite hebben met het interpreteren van de oorzaak van het huilen van hun kind, ook ten opzichte  van ouders van kinderen met een verstandelijke handicap (Esposito & Venuti, 2008). Deze 

8   

interpretatieproblemen veroorzaken frustratie bij de ouders, en hebben mogelijk minder adequate reacties  op het huilen van het kind tot gevolg. Het kind krijgt daarmee niet de feedback die het nodig heeft en leert  dat huilen niet per se leidt tot het wegnemen van de aanleiding. Omdat hier echter sprake is van  retrospectief onderzoek kan de interpretatie van de ouders in het licht van de diagnose die hun kind heeft  gekregen vertekend zijn. Dezelfde onderzoekers voerden daarom ook een experimentele studie uit waarin  geluidsfragmenten van het huilen van kinderen van 13 maanden die later wel of geen diagnose autisme  hadden gekregen werden beoordeeld door vrouwen die zelf een jong kind hadden (Esposito & Venuti,  2008). Zij bleken het huilen van oudere autistische kinderen in te schatten als het afkomstig van jongere  kinderen, dus als niet passend bij de leeftijd. Het huilen van kinderen die later de diagnose autisme krijgen  riep ook minder positieve reacties op en was minder makkelijk te interpreteren. Huilen van kinderen met  autisme wijkt bovendien ook in akoestisch opzicht af van typisch ontwikkelende kinderen, waarbij de  kinderen met autisme minder hoge tonen, stembuigingen, een korter ritme van ademhalen en minder  onderbrekingen vertonen (Esposito & Venuti, 2008). Dit is een indicatie dat de vroegste vorm expressie bij  kinderen die later de diagnose autisme krijgen afwijkt van die van typisch ontwikkelende kinderen.   Ook in de ontwikkeling van de sociale interactie zijn in dit hele vroege stadium afwijkingen  gevonden. Uit analyse van homevideo’s van kinderen van zes maanden die later de diagnose autisme  kregen, bleek dat deze kinderen minder aandacht hadden voor andere personen en minder sociale  gedragingen lieten zien vergeleken met typisch ontwikkelende kinderen (Maestro et al., 2002). Dit kwam  tot uitdrukking in lagere frequenties waarmee ze naar andere mensen keken, zich oriënteerden richting  door mensen gemaakte geluiden, contact zochten, naar mensen lachten, geluiden maakten richting andere  mensen en anticiperen op handelingen van andere mensen. Wel schonken ze evenveel aandacht aan  voorwerpen in hun omgeving als een controlegroep, wat bleek uit een vergelijkbare frequentie van het  kijken naar voorwerpen. Ook zich oriënteren op door voorwerpen geproduceerde geluiden, lachen naar  voorwerpen en geluiden maken richting voorwerpen deden de kinderen met autisme niet minder vaak  (Maestro et al., 2002). Deze studie toont aan dat kinderen met autisme in de eerste zes maanden minder  gericht zijn op sociale interactie en stimuli met een sociale betekenis dan hun typisch ontwikkelende  leeftijdsgenootjes.   Conclusie  Het onderzoeken van preverbale kinderen brengt specifieke uitdagingen met zich mee, gezien het nog  beperkte gedragsrepertoire waarop onderzoekers hun metingen kunnen baseren. Onderzoek naar de  ontwikkeling van autistische kinderen wordt nog eens extra gecompliceerd doordat het niet eenvoudig is  om een voldoende grote steekproef van kinderen die later als autistisch worden gediagnosticeerd te  betrekken in het onderzoek. Dit verklaart waarom er relatief weinig empirische studies zijn gedaan naar  9   

kinderen (met of zonder autisme) in dit eerste ontwikkelingsstadium. Desondanks zijn al in dit vroege  stadium van de ontwikkeling ‐ op groepsniveau ‐ afwijkingen te zien in communicatief gedrag bij kinderen  die later als autistisch worden gediagnosticeerd. Als de kinderen zes maanden zijn hebben ze vergeleken  met typisch ontwikkelende leeftijdsgenootjes minder aandacht voor sociale stimuli, wat tot uitdrukking  komt tot minder sociale gedragingen (Maestro et al., 2002). Bovendien hebben ouders van deze kinderen  meer problemen met het interpreteren van de signalen van hun kind, ook vergeleken met ouders van  kinderen met een verstandelijke handicap (Esposito & Venuti, 2008). Meer onderzoek is wenselijk naar  geluids‐ en foneemperceptie en ‐verwerking bij zeer jonge kinderen die later een diagnose autisme krijgen.  Prospectief sibling‐onderzoek en analyse van bijvoorbeeld consultatiebureaugegevens zou bovendien meer  inzicht kunnen geven in de mate waarin zeer jonge kinderen reageren op menselijke en niet menselijke  geluiden in hun omgeving. Ook zou het interessant zijn om het onderzoek van Esposito en Venuti (2008) te  repliceren en een meer precies profiel op te stellen van de akoestische afwijkingen die zij hebben  gevonden, om een beter inzicht te krijgen in het ontwikkelingsverloop van kinderen met autisme in het  stadium waarin sensorische verkenning centraal staat.   Fase 2: vocaliseren en lokaliseren   In de leeftijdsperiode van vier tot acht maanden wordt bij typisch ontwikkelende kinderen de bron van  geluid steeds belangrijker, het kind leert dat de bron informatie geeft over de betekenis van geluid. Het  leert bepaalde geluiden te herkennen, zoals de eigen naam en het leert de non‐verbale aanwijzingen die  volwassenen geven te gebruiken bij het analyseren van de omgeving (Sharp & Hillenbrand, 2008). Deze  receptieve vaardigheden zijn het onderwerp van de volgende alinea. Kinderen die zich op typische wijze  ontwikkelen, beginnen in de fase van ‘vocaliseren en lokaliseren’ ook om gericht geluiden te produceren,  wat uiteindelijk leidt tot acquisitie van fonemen van de moedertaal en toenemende controle over de stem  en het spraakapparaat (Locke, 1997). Het ontwikkelingsverloop van preverbale uitingen bij kinderen met  autisme wordt besproken in de derde alinea. Bij typisch ontwikkelende kinderen breidt het repertoire van  sociaal‐communicatieve uitingen zich in deze fase uit naar het gebruik van geïsoleerde gebaren (Sowden et  al., 2008), het volgen van de blik van een volwassene en het hebben van gedeelde aandacht voor objecten  (Adamson et al., 2009). Ten slotte wordt onderzoek besproken dat betrekking heeft op de sociaal‐ communicatieve vaardigheden van kinderen met autisme. Uit deze bespreking blijkt hoe kinderen met  autisme de fase van het vocaliseren en lokaliseren doorlopen.   Het onderzoek naar de ontwikkeling van het vocaliseren en lokaliseren bij kinderen die later de  diagnose autisme krijgen, kent een vergelijkbaar hiaat als het onderzoek naar de fase van sensorische  verkenning. Ook in de leeftijdsgroep van 4 – 8 maanden is naar mijn weten geen onderzoek gedaan dat  inzicht geeft in auditieve perceptie en verwerking van kinderen die later de diagnose autisme krijgen. Wel is  10   

uit een analyse van video‐opnames van de eerste verjaardag (Osterling, Dawson, & Munson, 2002) naar  voren gekomen dat kinderen met autisme minder reageren op hun eigen naam en minder naar gezichten  van andere mensen kijken, vergeleken met zowel kinderen met een ontwikkelingsachterstand als met  typisch ontwikkelende kinderen. Gezien de leeftijd van deze kinderen kan geconcludeerd worden dat  kinderen met autisme een achterstand hebben ten opzichte van hun typische en vertraagd ontwikkelende  leeftijdsgenootjes in het kunnen lokaliseren en interpreteren van de bron van geluid (Osterling et al., 2002).    

Typisch ontwikkelende kinderen leren in dit stadium om controle uit te oefenen over hun 

vocalisaties. In een case study van een kind dat later de diagnose autisme kreeg, bleken de vocalisaties van  het kind op de leeftijd van negen maanden beperkt tot keelklanken. Herkenbare medeklinkers en  lipgeluiden werden vrijwel niet waargenomen (Dawson, Osterling, Melzoff, & Kuhl, 2000). Deze observaties  zijn bevestigd in een longitudinaal sibling‐onderzoek waarbij maandelijks video‐opnames werden gemaakt  van 21 kinderen tussen de vijf en veertien maanden (Iverson & Wozniak, 2007). In dit onderzoek werden  kinderen die een verhoogd risico op autisme hadden vanwege de diagnose van een oudere sibling,  vergeleken met een groep kinderen zonder verhoogd risico. Dit onderzoek liet zien dat kinderen met een  verhoogd risico gemiddeld meer dan een maand later beginnen met brabbelen dan de controlegroep, wat  wijst op een vertraagde ontwikkeling van foneemproductie (Iverson & Wozniak, 2007). Bij dit onderzoek is  echter geen rekening gehouden met eventuele algemene ontwikkelingachterstand van de groep met een  verhoogd risico op autisme. Bovendien is niet bekend welke van de kinderen binnen deze groep later zelf  een diagnose autisme kregen, omdat de kinderen ten tijde van beëindiging van het onderzoek nog te jong  waren voor het stellen van een diagnose, zodat aanvullend onderzoek naar foneemproductie en brabbelen  bij kinderen met autisme wenselijk is. In een studie waarin video‐opnames van de eerste verjaardag van  kinderen met autisme en kinderen met een typische ontwikkeling werden vergeleken (Werner & Dawson,  2005), werd gevonden dat kinderen met autisme minder brabbelen dan typisch ontwikkelende kinderen.  Dit gold echter alleen voor de kinderen waar autisme al vroeg was vastgesteld, niet bij een groep die  regressie vertoonde en bovendien is er niet gecontroleerd voor de invloed van een mogelijke verstandelijke  beperking (Werner & Dawson, 2005). Brabbelen is dus meestal iets vertraagd en in sommige gevallen blijft  de achterstand bestaan, wat wijst op aanhoudende problemen met foneemproductie.   Dat kinderen met autisme in dit stadium problemen ondervinden met de ontwikkeling van sociaal  communicatieve vaardigheden blijkt uit een studie van Clifford en Dissanayake (2008). Zij voerden een  analyse uit van homevideo’s en deden retrospectief vragenlijstonderzoek bij ouders van kinderen die later  een diagnose autisme zouden krijgen. Hoewel het onderzoek de eerste twee levensjaren bestreek, zijn voor  de fase van het lokaliseren en vocaliseren vooral de bevindingen uit de tweede helft van het eerste  levensjaar relevant. De ouders rapporteerden vanaf een leeftijd van zes maanden minder frequent en  11   

minder goed oogcontact. Ook namen zij in het eerste levensjaar afwijkende affectieve gedragingen en  afwijkend kijkgedrag waar. Het richten van de blik en het verkrijgen van positief affect uit sociale interactie  blijken samen te hangen met de ontwikkeling van gedeelde aandacht, een vaardigheid die in de volgende  fase belangrijk wordt. Sociaal lachen deden de kinderen met autisme echter niet minder vaak dan typisch  ontwikkelende kinderen (Clifford & Dissanayake, 2008). Een andere analyse van videofragmenten laat zien  dat de cognitieve vermogens van kinderen met autisme bijdragen aan de ontwikkelingsuitkomst (Receveur,  et al., 2005). Deze studie kende een longitudinale opzet, waarbij de vroegste fragmenten opgenomen  waren op de leeftijd tussen 10 maanden tot 1 jaar en de laatste wanneer de kinderen ouder dan vier jaar  waren. Al in de eerste periode was er verschil te bemerken in de mate van activiteit van de kinderen,  waarbij de groep die ernstige verstandelijke beperkingen had minder actief was dan de kinderen met  mildere verstandelijke beperkingen. Op vrijwel alle sociaal‐communicatieve vaardigheden scoorden de  kinderen met ernstige cognitieve beperkingen bovendien lager dan de groep met mildere verstandelijke  beperkingen. Hoewel de verschillen in de mate waarin beide groepen aandacht besteden aan andere  mensen en hun handelen niet significant waren totdat de kinderen 16 maanden werden, bleven deze  vaardigheden wel stabiel door de tijd (Receveur, et al., 2005). Het algemene lagere activiteitsniveau van  kinderen met een ernstige verstandelijke handicap in combinatie met autisme, is een eerste aanwijzing  voor twee te onderscheiden ontwikkelingstrajecten van laag en hoger functionerende kinderen met  autisme (Receveur et al., 2005).   Conclusie  In de fase van het vocaliseren en lokaliseren is het achterblijven van de ontwikkeling van sociaal‐ communicatieve vaardigheden opvallender dan die van de fonologie en expressie, hoewel ook hier een  vertraagde ontwikkeling ‐ op groepsniveau ‐ is waargenomen (Iverson & Wozniak, 2007). Ouders  rapporteren, ook weer op groepsniveau, minder frequent oogcontact en bovendien wijkt oogcontact ook in  kwalitatief opzicht af van wat bij typisch ontwikkelende kinderen wordt gevonden (Clifford & Dissanayake,  2008). Doordat de kinderen minder oog hebben voor de communicatie van hun verzorgers, hebben zij  minder gelegenheid om te leren door imitatie. Hoe lager het ontwikkelingsniveau van een kind in dit  stadium, hoe ernstiger de gerapporteerde afwijkingen zijn en hoe groter de gevolgen voor het  socialisatieproces (Receveur et al., 2005). Problemen met auditieve perceptie en verwerking zouden  kunnen verergeren door een verminderde interesse in sociale stimuli. Voor deze vermoede samenhang  bestaat echter weinig empirische evidentie. In een vragenlijstonderzoek werd bij kinderen van 20 maanden  die later de diagnose autisme kregen, geen samenhang gevonden tussen sensorische beperkingen en  achterstand in sociaal‐communicatieve vaardigheden (Rogers et al., 2003). Als een verminderde interesse  in sociale stimuli invloed zou uitoefenen de auditieve verwerking, dan zou je juist wel een samenhang 

12   

verwachten op een leeftijd dat beide functies enigszins tot ontwikkeling zijn gekomen. Vanwege dit gebrek  aan samenhang en het feit dat sensorische problemen ook bij andere ontwikkelingsstoornissen worden  waargenomen, zonder dat er sprake is van sociaal‐communicatieve beperkingen, is het waarschijnlijk om te  veronderstellen dat de beide problemen onafhankelijk van elkaar ontstaan, waarbij beiden invloed  uitoefenen op de taalontwikkeling van een kind met autisme (Rogers et al., 2003).   Fase 3: aandacht vragen en geven  Vanaf de leeftijd van zeven maanden beginnen kinderen gewoonlijk aan de volgende ontwikkelingstaak:  het gericht vragen en geven van aandacht. Een typisch ontwikkelend kind heeft vanaf de periode van zeven  tot veertien maanden aandacht voor de spraak van anderen en kan fonemen van de moedertaal  onderscheiden (Sharp & Hillenbrand, 2008). Het begint klankuitingen en bepaalde voorwerpen en  gebeurtenissen met elkaar te associëren (Locke, 1997), herkent bekende woorden en zinnetjes en reageert  hierop (Sharp & Hillenbrand, 2008). Taalbegrip speelt in deze fase een belangrijke rol en komt eerder tot  ontwikkeling dan de taalproductie (Locke, 1997). De ontwikkeling van het taalbegrip bij kinderen met  autisme is het onderwerp van de volgende alinea. In de fase van aandacht vragen en geven wordt door  typisch ontwikkelende kinderen het foneemrepertoire verder uitgebreid en vaak wordt ook een belangrijke  ontwikkelingsmijlpaal waargenomen: het eerste woordje. Het verloop van de ontwikkeling van  taalproductie is het tweede onderwerp dat in deze paragraaf aan de orde komt. De meest spectaculaire  ontwikkelingen zijn bij typisch ontwikkelende kinderen te zien op het gebied van sociaal‐communicatieve  vaardigheden. Het kind beleeft in toenemende mate plezier aan sociale spelletjes, zoals kiekeboe (Clifford  & Dissanayake, 2008), het produceert gebaar‐woord combinaties; bijvoorbeeld wijzen en zeggen “hond”  (Sowden et al., 2008) en het reageert op verzoeken tot gedeelde aandacht voor objecten en voor de  partner (Clifford & Dissanayake, 2008; Elsabbagh et al., 2008). Naar de ontwikkeling van sociaal‐ communicatieve vaardigheden van kinderen met autisme in deze fase is veel onderzoek gedaan. De  bevindingen uit dit onderzoek worden in de vierde alinea besproken. Deze paragraaf laat zien hoe kinderen  met autisme de fase van het aandacht vragen en geven doorlopen. De leeftijd van kinderen met autisme  die in deze ontwikkelingsfase zitten, wijkt in toenemende mate af van de leeftijd waarop typisch  ontwikkelende kinderen de ontwikkelingstaak volbrengen. Daarom zullen de kalenderleeftijden van de  kinderen in het onderzoek dat wordt beschreven steeds minder overeenkomen met de genoemde typische  leeftijden in Tabel 1 (Sharp & Hillenbrand, 2008). Een aantal onderzoeken waaraan kinderen met een  kalenderleeftijd van 18 maanden hebben deelgenomen, heeft betrekking op de ontwikkelingstaak van het  aandacht vragen en geven en worden daarom in deze paragraaf besproken.   Het taalbegrip van kinderen met autisme blijft op de kalenderleeftijd van 18 maanden achter bij dat  van typisch ontwikkelende kinderen (Wetherby, Watt, Morgan, & Shumway, 2007). Er werd bij een groep  13   

kinderen met autisme een reeks testen afgenomen om te kijken in hoeverre hun verbale en non‐verbale  communicatieve vaardigheden afweken van een groep kinderen met een ontwikkelingsachterstand (o.a.  met Ernstige Spraaktaal Moeilijkheden) en met een groep typisch ontwikkelende kinderen. De groep  kinderen met autisme had significant minder taalbegrip dan de groep kinderen met een typische  ontwikkeling. Vergeleken met de groep kinderen met een ontwikkelingsachterstand was er echter geen  verschil te zien. Taalbegrip bleek bovendien de beste voorspeller te zijn voor verbale en non‐verbale  communicatieve vaardigheden op driejarige leeftijd (Wetherby et al. 2007). De kinderen met autisme en de  kinderen met een ontwikkelingsachterstand zijn onvoldoende in staat om klankuitingen in de omgeving en  bepaalde voorwerpen en gebeurtenissen met elkaar te associëren (Locke, 1997), waardoor het opbouwen  van een eigen repertoire van verbale en non‐verbale uitingen vertraging oploopt. Doordat de ontwikkeling  van het taalbegrip vertraagd is, kan dus ook de taalproductie vertraging oplopen (Locke, 1997).  Er lijkt dus een verband te bestaan tussen achterblijvend taalbegrip en een langzamer ontwikkeling  van taalproductie. Door de jaren heen is de taalontwikkeling van mensen met autisme heel verschillend  (Groen et al., 2008; Sharp & Hillenbrand, 2008). Omdat het verwerven van een minimale hoeveelheid  uitingen een voorwaarde is voor het maken van combinaties van woorden, valt te verwachten dat het  uitblijven van het eerste woordje samengaat met een langzamere ontwikkeling van de verdere  spraaktaalontwikkeling (Locke, 1997). Het uitblijven van het eerste woordje op de leeftijd van 16 maanden  wordt gezien als een waarschuwingssignaal dat er misschien sprake is van een autistische stoornis (Sharp &  Hillenbrand, 2008), maar toch kent de verdere ontwikkeling van spraak bij kinderen met autisme en grote  mate van variatie. Een longitudinaal onderzoek naar de taalontwikkeling bij kinderen met autisme op een  mentale leeftijd van 18 maanden geeft meer inzicht in het ontstaan van verschillende profielen van  vocabulaireacquisitie (Smith et al., 2007). De onderzoekers stelden vast dat bij jonge kinderen vier te  onderscheiden profielen bestonden: geen groei, langzame toename, hoge gestage toename en snelle,  explosieve toename. Kinderen die de snelste groei in vocabulaire hadden bij de intake een uitgebreider  vocabulaire en ze vertoonden meer verbale imitatie, fantasiespel met objecten en ze gebruikten meer  gebaren bij het vragen van aandacht. De twee groepen kinderen met de minste groei in vocabulaire hadden  de grootste ontwikkelingsachterstand en ernstigste mate van autisme bij de tweede meting, terwijl ze bij  de intake niet verschilden van de andere groepen. Er lijkt dus invloed te zijn van zowel de ernst van de  autistische symptomen en de mate van algemene cognitieve beperkingen op het verloop van de  taalverwerving (Smith et al., 2007). Deze combinatie van de ernst van autisme en ernst van cognitieve  beperkingen kan ten grondslag liggen aan de verschillende niveaus van taalvaardigheid die te zien is bij  volwassenen met autisme (Groen et al., 2008). 

14   

Uit de voorgaande paragrafen is gebleken dat een belangrijk deel van de problemen die autistische  kinderen ondervinden met het sociale aspect van communicatie te maken heeft. De tekenen van mogelijk  autisme in het eerste levensjaar zijn subtiel, er zijn weinig direct waarneembare symptomen en slechts  kleine vertragingen ten opzichte van een typisch ontwikkelend kind. Daardoor kunnen ze alleen op  groepsniveau worden waargenomen. Bij kinderen vanaf ongeveer 14 maanden zijn de afwijkingen meer  opvallend, juist vanwege de verwachte toename van sociaal‐communicatieve vaardigheden in dit stadium.  Als er op individueel niveau afwijkingen zichtbaar worden is het dan ook vaak vanaf deze fase (Clifford &  Dissanayake, 2008; Elsabbagh et al., 2008; Wetherby et al. 2007). Zo is uit retrospectief  vragenlijstonderzoek naar voren gekomen dat de problemen met sociale communicatie op een  kalenderleeftijd van 18 maanden herkend worden door de ouders (Clifford & Dissanayake, 2008). Sociaal‐ communicatieve gedragingen blijken niet zozeer geheel afwezig te zijn, maar zich wel vertraagd te  ontwikkelen. Kiekeboe spelen doen kinderen met autisme bijvoorbeeld minder vaak dan kinderen zonder  autisme, hoewel de frequentie wel toeneemt door de tijd. Het initiëren van en reageren op gedeelde  aandacht bleek lastig voor de kinderen met autisme in hun tweede levensjaar. Opvallend is dat de  gedragingen die met het delen van aandacht te maken hebben, minder toenemen door de tijd zoals bij  typisch ontwikkelende kinderen. Problemen met het vertonen van gedeelde aandacht voor voorwerpen,  breiden zich op termijn uit naar gedeelde aandacht voor personen en voorwerpen, wellicht omdat het  kinderen ontbreekt aan motivatie om sociale interactie op te zoeken (Clifford & Dissanayake 2008), maar  de gevonden verschillen waren alleen significant op groepsniveau. De in de vorige paragraaf  geïntroduceerde longitudinale analyse van videofragmenten laat ook zien dat kinderen die later de  diagnose autisme kregen variëren in de mate waarin ze interactie‐ en imitatiegedrag vertonen (Receveur,  et al. 2005). De afwijkingen in zowel interactie als imitatie waren ernstiger bij kinderen met een lager  ontwikkelingsniveau. Vanaf een kalenderleeftijd van 16 – 18 maanden werd er verschil waargenomen in de  mate waarin de kinderen andere mensen negeren, beperkt zijn in de sociale interactie, gebaren gebruiken,  afgeleid zijn, visueel zoeken en handelingen met voorwerpen imiteren. Dit zijn allemaal taken die typisch  ontwikkelende kinderen tussen acht en veertien maanden beheersen. De ontwikkeling van interactie‐ en  imitatiegedrag liet bij de lager ontwikkelde groep minder vooruitgang zien dan bij de kinderen die een  algemeen hoger ontwikkelingsniveau hadden. Dit wijst op twee te onderscheiden ontwikkelingstrajecten:  van laag en hoger functionerende kinderen met autisme (Receveur, et al., 2005). Het andere longitudinale  onderzoek dat ook al in de vorige paragraaf werd geïntroduceerd, vergeleek de ontwikkeling van sociaal‐ communicatieve vaardigheden van kinderen met autisme in het tweede levensjaar met een groep kinderen  met een ontwikkelingsachterstand en een groep typisch ontwikkelende kinderen (Wetherby at al., 2007).  De kinderen met autisme scoorden significant lager op vijf aspecten van sociale communicatie (blik volgen,  blik richten, frequentie van communicatieve uitingen, aandacht delen en aantal gebruikte gebaren) dan de  15   

kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Vergeleken met de typisch ontwikkelende kinderen zijn de  gevonden afwijkingen in het derde levensjaar nog veel groter (Wetherby et al., 2007), wat evidentie is voor  gescheiden invloeden op sociaal communicatieve vaardigheden van autisme en van een vertraagde  verstandelijke ontwikkeling. Er lijkt sprake te zijn van doorwerkende effecten van de vroege problemen met  sociale interactie, waarbij de gevolgen van gebrekkige sociaal communicatieve vaardigheden voor de  taalontwikkeling ernstiger zijn bij kinderen met een algemeen laag ontwikkelingsniveau (Wetherby et al.,  2007). Dat er ook op individueel niveau afwijkend kijkgedrag naar sociale stimuli kan worden  waargenomen, komt naar voren in een case study (Klin & Jones, 2008). In deze studie lieten de  onderzoekers een zogenaamd ‘biological motion’ figuurtje zien op een computerscherm aan een kind met  autisme met een mentale leeftijd van negen maanden en twee typisch ontwikkelende kinderen die waren  gematcht op kalenderleeftijd en mentale leeftijd. Een biological motion figuurtje bestaat uit bewegende  lichtpuntjes die duidelijk te herkennen zijn als een lopend persoon. Het kind met autisme keek in deze  studie net zo lang naar dit biological motion figuurtje als naar willekeurige bewegende lichtpuntjes, terwijl  de typisch ontwikkelende kinderen vooral aandacht hadden voor het biological motion figuurtje (Klin &  Jones, 2008). In een eye‐tracking experiment van dezelfde onderzoekers bleek bovendien dat het kind met  autisme bij voorkeur keek naar de mond van een acteur in plaats van naar de ogen, terwijl de kinderen  zonder autisme juist meer aandacht voor de ogen hadden (Klin & Jones, 2008). Hieruit blijkt dat in deze  fase zowel op individueel als op groepsniveau afwijkende patronen van aandacht voor sociale stimuli  kunnen worden waargenomen.  Conclusie  In de fase waarin aandacht vragen en geven centraal staat, beginnen kinderen met autisme zich duidelijker  te onderscheiden van typisch ontwikkelende kinderen (Clifford & Dissanayake, 2008; Elsabbagh et al., 2008;  Wetherby et al., 2007). Kinderen die later de diagnose autisme krijgen, vertonen atypisch kijkgedrag en  richten meer aandacht op niet‐sociale stimuli dan kinderen die zich op typische wijze ontwikkelen. In deze  fase wordt op groepsniveau een afwijkend aandachtspatroon gevonden voor sociale stimuli bij kinderen  met autisme, maar de afwijkingen zijn ernstiger bij kinderen met autisme in combinatie met beperkte  cognitieve vermogens (Clifford & Dissanayake 2008; Receveur, et al. 2005; Wetherby et al., 2007).  Bovendien kan afwijkend kijkgedrag op individueel niveau worden vastgesteld, wat de waarnemingen uit  retrospectief onderzoek bevestigt (Klin & Jones, 2008). Evidentie voor een autistisch fenotype, getypeerd  door afwijkende oogcontact en aandacht voor sociale stimuli, is dus al aanwezig in deze fase en kan worden  gezien als een aanwijzing voor autisme. Het taalbegrip van kinderen met autisme blijft achter ten opzichte  van typisch ontwikkelende kinderen, maar niet vergeleken met kinderen met een ontwikkelingsachterstand  (Wetherby et al., 2008). De mate van autistische kenmerken, het algemene ontwikkelingsniveau en het 

16   

taalbegrip zijn in dit stadium voorspellers voor het achterblijven van expressieve taal (Wetherby et al.,  2007). Voldoende tot goede verstandelijke vermogens bieden compensatiemogelijkheden voor expressieve  taal bij sommigen kinderen met autisme, waardoor de mate waarin expressieve taal tot ontwikkeling komt  erg uiteen kan lopen (Smith et al., 2007), iets wat we ook terug zien bij oudere kinderen en volwassenen  met autisme (Groen et al., 2008).   Fase 4: Intentionele communicatie  Om tot intentionele communicatie te komen moeten zowel de perceptie en de productie van taal  voldoende tot ontwikkeling zijn gekomen. Normaal gesproken is dit het geval wanneer een kind één tot  twee jaar oud is, waarbij meisjes vaak wat vroeger zijn dan jongetjes (Sharp & Hillenbrand, 2008). Ook de  motivatie om met de omgeving te communiceren is essentieel om de ontwikkelingstaak in dit stadium te  volbrengen (Clifford & Dissanayake, 2008). Er is een flink repertoire aan verbale en non‐verbale  vaardigheden nodig om intentioneel met de omgeving te communiceren, waarbij er begrip moet zijn van  de betekenis van communicatieve uitingen van anderen en van de betekenis die anderen geven aan  uitingen van het kind. Typisch ontwikkelende kinderen reageren in dit stadium op eenvoudige vragen in  context, wat een indicatie is van de aanwezigheid een associatief netwerk tussen spraakklanken en  voorwerpen of handelingen (Locke, 1997). Hoe de receptieve vaardigheden zich ontwikkelen bij kinderen  met autisme in deze fase wordt in de volgende alinea besproken. Een typisch ontwikkelend kind gebruikt  ten minste 10 woorden actief op de leeftijd van 18 maanden, waarbij een uitgebreid foneemrepertoire  wordt aangewend (Sharp & Hillenbrand, 2008). In de tweede helft van het tweede levensjaar breidt het  vocabulaire zich gestaag uit en begint het kind combinaties van twee woorden te gebruiken. Inhoudelijke  integratie van gebaren (wijzen) met woorden (bv. mijn) vindt steeds vaker plaats, ten koste van op zichzelf  staande gebaren (Sowden et al., 2007). Deze expressieve vaardigheden worden besproken in de derde  alinea. De gedragingen die met het delen van aandacht te maken hebben breiden zich uit naar triadische  interacties tussen kind, een voorwerp en een sociale partner (Adamson et al., 2009). De ontwikkeling van  de sociaal‐communicatieve vaardigheden bij kinderen met autisme is het laatste onderwerp van deze  paragraaf. Samen geven de besproken onderzoeken een beeld van de ontwikkeling van intentionele  communicatie bij kinderen met autisme.     In de vorige paragraaf zagen we al dat het taalbegrip van kinderen met autisme en de kinderen met  een ontwikkelingsachterstand vertraagd is (Locke, 1997; Wetherby et al., 2007). In een fMRI onderzoek  naar foneemperceptie (Redcay & Courchesne, 2008) werd een mogelijk verband tussen achterblijvend  taalbegrip en mogelijke perceptuele problemen onderzocht. Bij kinderen met autisme met een  kalenderleeftijd van twee tot drie jaar, werd minder corticale activiteit gevonden in de gebieden die te 

17   

maken hebben met vroege taalverwerving bij kinderen met autisme in vergelijking met een op mentale  leeftijd gematchte groep. De onderzoekers lieten kinderen tijdens de slaap fragmenten horen van  gesproken taal en registreerden de hersengolven van de kinderen. Vergeleken met de op kalenderleeftijd  gematchte controlegroep vertoonden de kinderen met autisme verminderde corticale activiteit. In  tegenstelling tot typisch ontwikkelende kinderen, vertoonden ze de meeste activiteit in de rechter en  mediale frontale gebieden. Dit is een indicatie dat de prikkels bij kinderen met autisme op een  pregrammaticale manier worden verwerkt op een leeftijd waarop typisch ontwikkelende kinderen al zijn  begonnen met grammaticale verwerking van uitingen, waarbij vooral de linkerhemisfeer betrokken is  (Locke, 1997). Bovendien was er sprake van een verhoogde corticale activatie tijdens rust. Er bleek een  verband te bestaan tussen de hoeveelheid activiteit in de rechterhemisfeer en de receptieve  taalvaardigheid. Er lijkt bij autistische kinderen een verschil te zijn in neurale processen die ten grondslag  liggen aan foneemperceptie ten opzichte van typisch ontwikkelende kinderen, wat een top‐down proces  impliceert. De mate van afwijking ten opzichte van het typische patroon bleek samen te hangen met de  ernst van de autistische stoornis en de taalvaardigheid op twee‐ tot driejarige leeftijd (Redcay &  Courchesne, 2008). In hoeverre een afwijkend patroon aanwezig is bij kinderen met een specifieke  taalstoornis is echter niet onderzocht, dus kan niet geconcludeerd worden dat de afwijkende activatie  specifiek is voor kinderen met autisme. Bovendien kan vanwege de leeftijd van de kinderen allerminst  worden gesteld dat de afwijkende manier van verwerken al vanaf de geboorte aanwezig is. Een mogelijk  causaal verband tussen een afwijkende auditieve verwerking en achterblijvende taalontwikkeling kan  hiermee dan ook niet worden aangetoond. Daarvoor zou het onderzoek gerepliceerd moeten worden bij  kinderen in de fase van sensorische verkenning. Uit een vragenlijstonderzoek naar sensorische perceptie  (Rogers et al., 2003) kwam naar voren dat kinderen met autisme op een mentale leeftijd van 22 maanden,  vaker problemen hadden met het filteren van auditieve informatie vergeleken met kinderen met fragiel X‐ syndroom, een ontwikkelingsachterstand en typisch ontwikkelende kinderen. Overgevoeligheid voor  auditieve stimuli werd op groepsniveau echter niet gevonden. Bovendien hing het probleem met het  filteren van informatie niet samen met sociaal‐communicatieve beperkingen, wat de eerder gevonden  onafhankelijkheid van problemen met auditieve perceptie en sociale communicatie ondersteunt (Rogers et  al., 2003).   

Uit een case study van twee kinderen met autisme (Sowden et al., 2008) is gebleken dat zowel 

het systeem voor spraak als dat voor gebaren bij kinderen met autisme later tot ontwikkeling komt,  waardoor synchronisatie van gebaren en vocalisaties ook later plaatsvindt. De ontwikkeling volgt daarna  wel hetzelfde traject als bij typisch ontwikkelende kinderen (Sowden et al., 2008). In een studie met een  grotere groep kinderen met een verbale leeftijd van 14 maanden (Sheinkopf, Mundy, Oller, & Steffens, 

18   

2000) werden bij kinderen met autisme meer afwijkende vocalisaties gevonden ten opzichte van kinderen  met een ontwikkelingsachterstand met een vergelijkbaar niveau van taalontwikkeling. Er was geen verband  tussen de vocale uitingen en non‐verbale communicatie van kinderen met autisme; de afwijkende  vocalisaties correleren dus niet met gevonden afwijkingen in het delen van aandacht, wat opnieuw wijst op  twee aparte processen. Brabbelen, als dit eenmaal ontstaat, ontwikkelt zich bij kinderen met autisme niet  anders dan het brabbelen van kinderen met een ontwikkelingsachterstand, wat ondersteuning biedt aan  het idee van een vertraagde en niet zozeer afwijkende ontwikkeling van expressief taalgebruik (Sheinkopf  et al., 2000). Omdat er sprake is van twee verschillende processen kan het vaststellen van afwijkende  vocalisaties wellicht als positieve early marker worden gebruikt om kinderen met autisme te onderscheiden  van kinderen met een ontwikkelingsachterstand (Sheinkopf et al., 2000). Individuele verschillen in het  verloop van de taalontwikkeling tussen kinderen met autisme kunnen hiermee echter niet worden  verklaard.      

In een onderzoek bij twee‐ tot driejarige kinderen (Chiang, Soong, Lin, & Rogers, 2008), werden 

de sociaal communicatieve vaardigheden van kinderen met en zonder autisme getest. De kinderen met  autisme vertoonden tekorten in gedeelde aandacht. Qua frequentie waren pogingen tot sociale  communicatie beperkt bij kinderen met autisme, zelfs vergeleken met typisch ontwikkelende kinderen die  een lagere mentale leeftijd hadden. De lagere frequentie van de sociaal‐communicatieve uitingen kon  daarom niet verklaard worden door een tragere cognitieve ontwikkeling. De ontwikkeling van de sociaal‐ communicatieve vaardigheden van kinderen met autisme wijken daarmee af van kinderen die zich op  typische wijze ontwikkelen (Chiang et al., 2008). Ook uit de eerder genoemde analyse van homevideo’s  (Clifford & Dissanayake, 2008) bleek dat de problemen van kinderen met autisme met de intentionaliteit  van sociale communicatie in het tweede levensjaar evident waren. Het initiëren van en reageren op  pogingen om aandacht te delen bleek moeilijk voor hen. Bovendien nam de frequentie van deze  gedragingen niet toe door de tijd zoals bij de controlegroep. Kinderen met autisme lieten niet zozeer  vertragingen zien in de sociale communicatie als het doel van het kind was om een voorwerp in handen te  krijgen, maar meer wanneer het delen van de aandacht met een ander het doel op zich was. In eerste  instantie hebben kinderen met autisme minder aandacht voor andere mensen, wat op termijn verandert in  minder gedeelde aandacht voor objecten, terwijl de aandacht voor objecten zelf niet minder aanwezig is  dan bij typisch ontwikkelende kinderen (Clifford & Dissanayake, 2008). Deze bevinding werd bevestigd in  een prospectief longitudinaal onderzoek naar de ontwikkeling van intentionele sociale communicatie  (Naber et al., 2008). De onderzoekers maakten onderscheid tussen de ontwikkeling van basale gedeelde  aandacht (zelf wijzen en blik volgen), diadische gedeelde aandacht (volgen van wijzen en controleren) en  triadische gedeelde aandacht (samen naar iets kijken en controleren). Kinderen met autisme bereiken een  19   

lager piekniveau in basale gedeelde aandacht en diadische gedeelde aandacht vergeleken met typisch  ontwikkelende kinderen. Zowel bij kinderen met en zonder ontwikkelingsstoornis neemt de frequentie van  deze gedragingen af door de tijd tot een laag eindniveau. Triadische gedeelde aandacht neemt echter toe  door de tijd bij kinderen met een typische ontwikkeling, met autisme en met een ontwikkelingsachterstand.  Wel beginnen kinderen met autisme op een veel lager niveau en houden zij een achterstand op beide  andere groepen. Het ontbreken van een piek in het vertonen van basale en diadische gedeelde aandacht bij  kinderen met autisme zou daarmee een verklaring kunnen geven voor de achterblijvende taalproductie. Uit  prospectief sibling onderzoek (Sullivan et al., 2007) blijkt namelijk dat het nemen van initiatief tot diadische  gedeelde aandacht kinderen met autisme onderscheid van kinderen zonder autisme. Bovendien kon de  mate van initiatief tot diadische gedeelde aandacht op de leeftijd van 14 maanden de uitkomst van de  taalontwikkeling voorspellen (Sullivan et al., 2007). Hoewel in deze studie niet gecontroleerd is voor de  achterstanden in de cognitieve ontwikkeling die bij kinderen met autisme vaak een rol spelen, kan tekort  aan diadische gedeelde aandacht mogelijk een verklaring bieden voor de verschillende niveaus van  taalontwikkeling bij kinderen met autisme. In een longitudinale studie (Adamson et al., 2009) vertoonden  kinderen met autisme door de tijd heen tekorten in diadische gedeelde aandacht waarbij zowel een  voorwerp als een sociale partner betrokken is. Net als voor typisch ontwikkelende kinderen en kinderen  met Down Syndroom gold voor de kinderen met autisme dat diadische gedeelde aandacht voor een object  en aandacht voor gesproken taal een voorspeller was voor de verschillen in expressief en receptief  taalgebruik. Dit stond los van het taalniveau aan het begin van de studie en of het kind al dan niet aandacht  toonde voor de sociale partner (triadische gedeelde aandacht). In dit onderzoek werd wel gecontroleerd  voor de cognitieve capaciteiten door het opnemen van een controlegroep met Down Syndroom (Adamson  et al., 2009). Kinderen met autisme hadden, los van hun niveau van taalontwikkeling, vooral moeite met  diadische gedeelde aandacht, maar niet met aandacht voor voorwerpen. Kinderen met Down Syndroom  hadden daarentegen vooral minder aandacht voor het gebruik van symbolen. Dit is een aanwijzing dat de  ernst van de autistische stoornis en de ernst van de cognitieve beperkingen ieder een verschillende invloed  hebben op de ontwikkeling van taal. Een ontwikkelingsachterstand heeft vooral een negatieve invloed op  taalbegrip, terwijl autisme vooral een negatieve invloed heeft op de aandacht voor sociale stimuli  (Adamson et al., 2009). In dit onderzoek werden drie trajecten van ontwikkeling van taalproductie  onderscheiden: kinderen die aan het begin van de studie verbaal waren en dat bleven, die aan het begin  niet‐verbaal waren en dat ook niet werden en die niet verbaal waren maar dat in de loop van de studie  werden (Adamson et al., 2009). De mate waarin een kind gedeelde aandacht had voor een object en voor  taal, maar niet voor de partner voorspelde de verschillen in expressief en receptief taalgebruik. Dit stond  los van het taalniveau aan het begin van de studie. Dat kinderen met autisme anders kijken naar sociale  stimuli werd ten slotte bevestigd in ERP onderzoek (Elsabbagh et al., 2008), waaraan een grote groep  20   

kinderen met autisme deelnam. Er werd geen verschil gevonden in de vroege corticale verwerking van  sociale stimuli bij kinderen op de kalenderleeftijd van twee tot drie jaar, maar de aandachtsmodulatie die  daarna plaatsvindt, bleek bij deze kinderen vergelijkbaar te zijn met die van oudere kinderen en  volwassenen die een diagnose van autisme hadden gekregen (Elsabbagh et al., 2008). Er lijkt bij het  ontstaan van een voorkeur voor niet‐sociale stimuli dus sprake te zijn van een bottom‐up effect (Elsabbagh  et al., 2008). De aandacht van jonge kinderen met autisme voor niet sociale aspecten van stimuli, kan zo  leiden tot verwerking van minder input of sociaal minder relevante input. Een samenhang tussen  verminderde input door een afwijkend aandachtspatroon kan daarmee van invloed zijn op het leren van  productieve taal (Elsabbagh et al., 2008), maar aanvullend prospectief onderzoek naar een jongere   

doelgroep is wenselijk, omdat er op twee‐ tot driejarige leeftijd vaak al een taalachterstand bestaat.     Conclusie  Bij kinderen met autisme lijken functionele problemen met de perceptie van spraak geen samenhang te  vertonen met gebrekkige sociale communicatie (Rogers et al, 2003). Dit is een aanwijzing dat een verstoord  bottom‐up proces van auditieve verwerking los moet worden gezien van een verstoord top‐down proces  van sociale communicatie (Elsabbagh et al, 2008). In de vorige paragraaf bleek al dat het taalbegrip van  kinderen met autisme achterblijft ten opzichte van typisch ontwikkelende kinderen (Wetherby et al., 2007).  Nu blijkt bovendien dat aandacht voor gesproken taal een goede voorspeller is de ontwikkeling van  receptief en expressief taalgebruik (Adamson et al., 2009). Brabbelen ontstaat weliswaar iets later, maar  ontwikkelt wel op de normale manier bij kinderen met autisme. Dit duidt erop dat de kinderen wel alle  gangbare klanken kunnen produceren, maar dat zij meer dan typisch ontwikkelende kinderen klanken  blijven produceren die atypisch zijn in hun moedertaal of die niet passen bij de situatie (Sheinkopf et al.,  2000, Sowden et al., 2008). Dit heeft waarschijnlijk te maken met de moeite die de kinderen ondervinden  bij het interpreteren van signalen uit hun sociale omgeving. De integratie van vocalisaties met gebaren  vindt bij kinderen met autisme bovendien later in de ontwikkeling plaats (Sowden et al., 2008). De  gevonden afwijkende patronen in oogcontact en kijkgedrag in de eerste levensjaren worden waarschijnlijk  veroorzaakt door afwijkende neurale connectiviteit. Dit blijkt uit het hogere niveau van neurale activiteit in  rust bij kinderen met autisme (Redcay & Courchesne, 2008). Bij de vroege problemen met socialisatie is er  daarom mogelijk sprake van een afwijkende top‐down verwerking van prikkels. Deze problemen worden op  groepsniveau al in de fase van sensorische verkenning waargenomen, wat een aanwijzing is dat ze al bij de  geboorte bestaan. De problemen met het zoeken en delen van aandacht zijn opvallend en hangen niet  samen met de gevonden afwijkingen in vocalisaties (Sullivan et al., 2007). Dit impliceert dat er twee  ontwikkelingsproblemen bestaan die van elkaar moeten worden onderscheiden. Expressieve taal is vooral  vertraagd, terwijl de sociaal‐communicatieve vaardigheden zich niet alleen later, maar ook in kwalitatief  21   

opzicht anders ontwikkelen, vooral wanneer het gaat om het vragen en delen van aandacht (Sullivan et al.  2007). Beide processen zijn echter een voorwaarde voor intentionele communicatie. Wanneer het kind een  van beide of beide processen niet doorloopt, zal het problemen ondervinden in het op een bij de leeftijd  passende manier overbrengen van zijn of haar wensen en bedoelingen (Locke, 1997).     Conclusie en discussie  Uit dit overzicht van de onderzoeksliteratuur naar de preverbale ontwikkeling van kinderen met autisme  komt het beeld naar voren dat er voor deze kinderen een oplopend moeilijkheidsniveau is van receptief  taalgebruik via expressief taalgebruik naar sociale communicatie. Al in de fase van sensorische verkenning  hebben kinderen die later een diagnose autisme krijgen minder interesse in sociale stimuli (Maestro et al.,  2002). Deze afwijkende reacties en verminderde interesse blijven later in de ontwikkeling bestaan en  breiden zich uit naar het gebruik van gebaren, minder interactie, minder volgen van de blik van anderen en  minder gedeelde aandacht voor voorwerpen en personen (Clifford & Dissanayake, 2008; Elsabbagh et al.,  2008; Klin & Jones, 2008; Redcay & Courchesne, 2008; Receveur et al., 2005; Sowden et al., 2008;  Wetherby et al., 2007). De mate waarin kinderen gedeelde aandacht hebben voor voorwerpen is een goede  voorspeller voor de taalontwikkeling (Sullivan et al., 2007).      

De expressieve vaardigheden vertonen vanaf de geboorte bijzonderheden, waardoor ouders 

minder goed in staat zijn het huilen van hun kind te duiden (Esposito & Venuti, 2008). Bovendien is er een  afwijkend akoestisch profiel gevonden (Esposito & Venuti, 2008). Het ontstaan van brabbelen is vertraagd  (Iverson & Wozniak, 2007), maar ontwikkelt zich daarna normaal (Sheinkopf et al., 2000; Sowden et al.,  2008), hoewel een subgroep waar autisme vroeg is vastgesteld minder brabbelt dan hun typisch  ontwikkelende leeftijdsgenootjes (Werner & Dawson, 2005). Kinderen met autisme laten langer afwijkende  vocalisaties horen (Sheinkopf et al., 2000; Sowden et al., 2008; Sullivan et al., 2007), wat erop kan duiden  dat ze moeite hebben met het interpreteren van signalen uit de omgeving. Kinderen met autisme zijn  gemiddeld later met hun eerste woordje (Sharp & Hillenbrand, 2008) en de daaropvolgende vocabulaire  acquisitie is vaak vertraagd (Smit et al., 2007), maar de mate verschilt per kind (Sharp & Hillenbrand, 2008;  Smit et al., 2007).      

Kinderen met autisme lijken minder interesse te hebben in de bron van geluiden, vooral wanneer 

het spraak betreft (Osterling et al, 2002). Ouders rapporteren soms abnormale reacties op geluiden  (Dahlgren & Gillberg, 1989; Bettison, 1994). Problemen met perceptie en verwerking van auditieve stimuli  zijn echter pas vanaf een tweejarige leeftijd aangetoond (Redcay & Courchesne, 2008; Rogers et al., 2003)  en het is daarom niet duidelijk of top down problemen met sensorische verwerking de oorzaak of juist het  22   

gevolg zijn van de achterblijvende (taal)ontwikkeling. Kinderen met autisme reageren minder snel op de  eigen naam (Osterling et al., 2002) en het taalbegrip blijft achter bij typisch ontwikkelende kinderen  (Wetherby et al., 2007). Taalbegrip is de beste voorspeller voor latere verbale en non‐verbale  communicatieve vaardigheden (Wetherby et al., 2007). Tabel 2 geeft een overzicht van de belangrijkste  problemen van kinderen met autisme bij de preverbale taalontwikkeling die uit de besproken onderzoeken  naar voren komen.     Tabel 2  De preverbale taalontwikkeling bij kinderen met autisme         Receptief taalgebruik  Expressief taalgebruik  Sensorische  verkenning 

Ouders rapporteren soms  afwijkende reacties op geluiden      Is wel geïnteresseerd in geluiden  van voorwerpen, maar minder in  spraak  Kijkt minder in de richting waar  Vocaliseren  en lokaliseren  geluid vandaan komt    Reageert minder op het horen van  eigen naam  Aandacht  vragen en  geven 

Taalbegrip blijft achter (maar  invloed verstandelijke  beperkingen) 

 

 

Intentionele  Minder corticale activiteit bij het  communicatie  horen van spraak    Minder goed filteren van auditieve  informatie     

 

  Sociaal‐communicatieve vaardigheden 

Huilen is door ouders minder makkelijk te  interpreteren en lijkt afkomstig van  jongere kinderen  Huilen wijkt in akoestisch opzicht af 

Minder aandacht voor geluiden,  bewegingen en uitdrukkingen van andere  personen   

Minder herkenbare klinkerfonemen  

Minder actief ( maar invloed van  verstandelijke beperkingen)  Sociaal lachen wijkt niet af  Minder goed oogcontact, minder interesse  in sociale stimuli  Spelen minder vaak sociale spelletjes in  beurt nemen, zoals kiekeboe  Reageert minder op verzoeken tot gedeelde  aandacht  Minder interactie‐ en imitatiegedrag   Gebuikt minder gebaren  Minder adequaat kijkgedrag naar sociale  stimuli, volgt blik van volwassenen minder    Minder initiatie van en reactie op gedeelde  aandacht voor objecten en voor de partner  Gebruik van gebaren en afstemmen  gebaren en vocalisaties komt later tot  ontwikkeling   Andere verwerking van sociale stimuli   

Begint later met brabbelen, waarna  ontwikkeling soms normaal verloopt en  soms achterblijft   Is later met het eerste woordje  Vocabulaire acquisitie variabel (maar  invloed verstandelijke beperkingen)      

Er zijn langer afwijkende vocalisaties te  horen  Spraak komt later tot ontwikkeling en  varieert in de snelheid waarmee de  ontwikkeling wordt doorlopen (maar  invloed van verstandelijke beperkingen)   

   

Kinderen met autisme hebben in veel gevallen ook cognitieve beperkingen (Receveur et al., 2005). 

In de besproken onderzoeken komt naar voren dat de ontwikkeling van taalbegrip en taalproductie extra  vertraging oploopt door de combinatie van autisme en verstandelijke beperkingen. Beperkte verstandelijke  vermogens zijn dus een extra risicofactor bij de taalontwikkeling van kinderen met autisme (Adamson et al.,  2009; Clifford & Dissanayake, 2008; Receveur et al., 2005; Smith et al., 2007; Wetherby et al., 2007). De  ontwikkeling van taal‐ en spraakproductie is bij alle kinderen met autisme in meer of mindere vertraagd  (Groen et al., 2008; Rapin & Tuchman, 2008; Smith et al, 2007). De mate van vertraging is afhankelijk van  het ontwikkelingsniveau van het kind, waarbij opvalt dat hoogfunctionerende autistische kinderen (bv. met  Asperger) vaak een op het oog normale ontwikkeling van expressieve taal vertonen (Groen et al., 2008). Pas  tijdens de schoolleeftijd worden bij deze kinderen afwijkingen in het prosodisch taalgebruik evident (Groen  23   

et al., 2008; Rapin & Tuchman, 2008). Het verschil in cognitief functioneren van kinderen met autisme kan  daarom helpen bij het verklaren van het verschil in taalvaardigheid dat bij kinderen met autisme wordt  gevonden (Adamson et al., 2009; Clifford & Dissanayake, 2008; Receveur et al., 2005; Smith et al., 2007;  Wetherby et al., 2007).     Een transactioneel model van de preverbale taalontwikkeling  De taalontwikkeling vindt plaats in constante interactie met de omgeving (Sharp & Hillenbrand, 2008). Het  is een transactioneel proces, waarbij het kind en de omgeving elkaar beïnvloeden en door elkaar beïnvloed  worden en waarbij beiden veranderen als gevolg van deze interactie (Roeyers & Warreyn, 2008). Een  voorbeeld van een dergelijke interactie zagen we in het onderzoek van Esposito en Venuti (2008), waaruit  naar voren kwam dat ouders van kinderen met autisme moeite hebben met het interpreteren van het  huilen van hun kind. Dit kan frustrerend zijn voor de ouders en minder adequate reacties op het huilen tot  gevolg hebben (Esposito & Venuti, 2008). In een aantal van de besproken onderzoeken in dit overzicht zijn  de ouders door middel van vragenlijsten betrokken in het onderzoek (Clifford & Dissanayake, 2008; Smith  et al., 2007) en in een aantal onderzoeken is de interactie tussen ouders en hun kind geobserveerd, hetzij in  een testsituatie (Adamson et al., 2009; Naber et al., 2008; Receveur et al., 2005; Sheinkopf et al., 2000;  Sullivan et al., 2007; Toth et al., 2006; Wetherby et al), hetzij op video‐opnames (Clifford & Dissanayake,  2008; Iverson & Wozniak, 2007; Maestro et al., 2002). In de beschreven onderzoeken is de sociale  omgeving echter niet  meegenomen als een te manipuleren variabele in de taalontwikkeling. Toch is  aangetoond dat de manier waarin de verzorgers van het kind omgaan met hun kind met autisme een  relatie heeft met latere taalverwerving. Dit is een belangrijke constatering, omdat de vermeende invloed  van de sociale omgeving  het gegeven is waar veel interventies op gebaseerd zijn. Siller en Sigman (2008)  vonden in een longitudinale studie niet alleen dat kinderen met autisme die meer initiatief tot gedeelde  aandacht namen, een snellere taalverwerving hadden dan kinderen die in eerste instantie minder  initiatieven vertoonden. Bovendien constateerden zij dat ouders die meer inhaakten op de dingen waaraan  hun kind tijdens het spelen aandacht besteedde, een betere taalvaardigheid ontwikkelden dan kinderen  waarvan de ouders minder responsief waren tijdens het spelen. Beide voorspellende relaties stonden los  van elkaar en konden niet worden verklaard door initiële variatie in ontwikkelingsniveau (zoals IQ, MA of  VA). De sociaal‐communicatieve ontwikkeling van kinderen met autisme is dus afwijkend, maar verloopt  zeker niet in een vacuüm (Siller & Sigman, 2008). De verminderde en afwijkende manier van interactie met  de omgeving kan gaandeweg veranderen in een vicieuze cirkel, die vaak pas met het stellen van de  diagnose autisme kan worden doorbroken. Psychoeducatie bij de ouders en interventievormen gericht op  het trainen van vaardigheden in gedeelde aandacht lijken een belangrijke rol te spelen in het op gang  brengen van constructieve communicatie tussen kind en verzorger (Roeyers & Warreyn, 2008). Onderzoek  24   

naar de effectiviteit van vroege en preventieve interventies zou informatie kunnen geven over de manier  waarop de sociale omgeving invloed uitoefent op de ontwikkeling van de sociaal‐communicatieve  vaardigheden van kinderen met autisme. Doordat de effectiviteit van interventies buiten het bereik van dit  literatuuronderzoek valt,  is de invloed van de sociale omgeving niet als een belangrijke variabele naar  voren gekomen. Toch mag deze factor niet ontbreken in een transactioneel model van de preverbale  taalontwikkeling van kinderen met autisme, juist doordat de relevantie van de sociale omgeving voor het  ontwikkelen van interventies zo groot is (Siller & Sigman, 2008; Roeyers & Warreyn, 2008).     Schematisch laten de factoren die de preverbale ontwikkeling beïnvloeden van kinderen met  autisme zich samenvatten in drie belangrijke componenten. In Figuur 1, op de volgende bladzijde, is te zien  dat een autistische stoornis risicofactoren met zich meebrengt waarbij de sociaal‐communicatieve  ontwikkeling afwijkend verloopt, door top‐down processen die leiden tot verminderde aandacht voor  sociale stimuli. De verstoorde sociale communicatie hangt samen met een vertraagde ontwikkeling van  expressief taalgebruik. Bovendien heeft de autistische stoornis zelf ook, maar in mindere mate, een directe  negatieve invloed op expressief en receptief taalgebruik (Clifford & Dissanayake, 2008; Elsabbagh et al.,  2008; Klin & Jones, 2008; Redcay & Courchesne, 2008; Receveur et al., 2005; Sowden et al., 2008;  Wetherby et al., 2007). Normale of goede cognitieve vermogens kunnen de ernst in de communicatieve  beperkingen verminderen, vooral omdat ze een kind met autisme de mogelijk geven om te compenseren  voor sociaal‐communicatieve tekorten door een beter taalbegrip en –productie. Omdat autisme echter  veelal in combinatie met beperkingen in cognitief functioneren voorkomt, hebben de meeste kinderen  deze compensatiemogelijkheden niet. Sterker nog, een verstandelijke handicap draagt bij aan extra  beperkingen in de ontwikkeling van expressieve en receptieve taal (Adamson et al., 2009; Clifford &  Dissanayake, 2008; Receveur et al., 2005; Smith et al., 2007; Wetherby et al., 2007). Het cognitieve  vermogen is daarmee de tweede component die bijdraagt de taalontwikkeling van kinderen met autisme.  Vanwege de veel voorkomende combinatie van verstandelijke beperkingen en autisme, zijn veel kinderen  daarom aangewezen op hun sociale omgeving om te compenseren voor hun beperkingen. Dit geeft het  belang aan van de derde component in het model: een tijdige ondersteuning en psychoeducatie van de  ouders (Siller & Sigman, 2008; Roeyers & Warreyn, 2008). De invloed van de autistische stoornis vormt  samen met de cognitieve vermogens van het kind en de responsiviteit van de sociale omgeving een  transactioneel systeem waarbinnen de preverbale communicatieve vaardigheden van een kind met  autisme zich ontwikkelen.    

25   

    Ernst autistische  stoornis 

       

Top‐down 

Bottom‐up  Expressief  taalgebruik en  taalproductie 

Receptief    taalgebruik en    taalbegrip 

Sociale  communicatie en  aandacht voor  sociale stimuli 

         

 

Cognitieve  vermogens 

Responsiviteit  sociale omgeving 

  Figuur 1 Een transactioneel model voor taalontwikkeling bij preverbale kinderen met autisme     Belang voor interventie en richtingen voor verder onderzoek  Dit transactionele model is gebaseerd op een beperkte hoeveelheid onderzoeksgegevens, omdat er nog  relatief weinig onderzoek is gedaan naar zeer jonge kinderen met autisme. De meeste onderzoeken die zijn  uitgevoerd bij zeer jonge kinderen met autisme maken gebruik van ouderrapportages. Deze methode levert  minder dan gecontroleerde studies de mogelijkheid om de ontwikkeling van kinderen met autisme te  vergelijken met die van typisch ontwikkelende kinderen, omdat er eenvoudig vertekening op kan treden in  het licht van de verkregen diagnose (Clifford & Dissanayake, 2008). De aanvullende methode die vaak  wordt gebruikt, analyse van videofragmenten, biedt wel de mogelijkheid om beide groepen kinderen met  elkaar te vergelijken, maar er kan geen controle worden uitgeoefend over de hoeveelheid en de kwaliteit  van het materiaal dat wordt bekeken (Maestro et al., 2002). Om het beschreven transactionele model te  toetsen zou een prospectief longitudinaal onderzoek bij siblings van kinderen met autisme het meest  informatief zijn. Op een gecontroleerde wijze kunnen tests worden aangeboden die passen bij het  ontwikkelingsstadium van het kind, terwijl de gegevens achteraf in verband kunnen worden gebracht met  de taalvaardigheid en gecontroleerd kunnen worden voor mogelijke cognitieve beperkingen (Fombonne et  al., 1997; Landa & Garett‐Mayer, 2006). Een hiaat in de onderzoeksliteratuur dat bijzondere aandacht  verdient zijn de perceptieve vaardigheden en auditieve verwerking. Onderzoek hiernaar heeft zich gericht  26   

op kinderen vanaf een leeftijd van twee jaar (Redcay & Courchesne, 2008; Rogers et al., 2003). In  rapportages van ouders en van mensen met autisme zelf krijgen perceptuele problemen vaak nadruk, wat  onderzoek naar het bestaan van deze problemen bij de geboorte rechtvaardigt (Dahlgren & Gillberg, 1989;  Bettison, 1994). Pas dan kan worden vastgesteld of bottom‐up problemen met sensorische verwerking de  oorzaak of juist het gevolg zijn van de achterblijvende (taal)ontwikkeling. Ook zouden de akoestische  kwaliteiten van het huilen van zeer jonge kinderen die later de diagnose autisme krijgen verder onderzocht  kunnen worden. Als het door Esposito & Venuti (2008) gevonden afwijkende akoestische profiel kan  worden gerepliceerd en verduidelijkt, biedt dit aanknopingspunten voor een nieuwe manier om op zeer  jonge leeftijd een verhoogd risico op autisme vast te stellen. Ook het feit dat ondanks een normale  ontwikkeling van brabbelen, afwijkende vocalisaties te horen zijn bij kinderen met autisme, maar niet bij  kinderen met een ontwikkelingsachterstand verdient de aandacht. Als er sprake is van twee verschillende  processen kunnen afwijkende vocalisaties kinderen met autisme mogelijk onderscheiden van kinderen met  een ontwikkelingsachterstand (Sheinkopf et al., 2000), wat aanknopingspunten biedt voor vroege diagnose.      

Uit de besproken onderzoeksliteratuur over de preverbale ontwikkeling blijkt dat vooral 

diadische vormen van gedeelde aandacht een sterk verband hebben met de ontwikkeling van taal (Sullivan  et al., 2007). In een experimentele studie (Dawson et al., 2004) naar dit onderwerp werden verschillende  vormen van gedeelde aandacht in verband met de taalontwikkeling bij kinderen met autisme, kinderen met  een ontwikkelingsachterstand en typisch ontwikkelende kinderen met een mentale leeftijd van ongeveer 2  jaar. Bij het testen van de sociaal‐communicatieve vaardigheden, bleek dat kinderen met autisme slechter  scoorden dan kinderen met een ontwikkelingsachterstand en typisch ontwikkelende kinderen op diadische  gedeelde aandacht. Deze diadische gedeelde aandacht bleek bovendien de beste voorspeller te zijn voor  taalcapaciteiten van kinderen met autisme op drie‐ tot vierjarige leeftijd (Dawson et al., 2004). Kinderen  van ouders die meer ingaan op de dingen waaraan hun kind aandacht besteed tijdens het spelen werden  vaardiger met taal dan kinderen van minder responsieve ouders (Siller & Sigman, 2008). Dit verband biedt  aanknopingspunten voor interventies. Ouders zouden getraind kunnen worden in responsiviteit als  daarmee de diadische gedeelde aandacht en taalontwikkeling van hun kind met (een vermoeden van of  een risico op) autisme gestimuleerd kan worden. Om een dergelijke interventie te rechtvaardigen, zou  echter ook in een gecontroleerde opzet het verband tussen responsiviteit van de ouders en diadische  gedeelde aandacht en de taalvaardigheid van het kind aangetoond moeten worden.      

Het beschreven transactionele model voor de preverbale ontwikkeling kan een verklaring bieden 

voor de initiële verschillen in taalvaardigheid die bij kinderen met autisme worden waargenomen. Er lijken  trajecten te ontstaan waar bij sommige kinderen met autisme de receptieve en expressieve vaardigheden  27   

vrijwel niet tot ontwikkeling komen, terwijl bij anderen de ontwikkeling vertraagd begint en zich langzamer  voltrekt en bij weer anderen vrijwel geen vertraging plaatsvindt. Door Groen et al. (2008) werden behalve  kwantitatieve afwijkingen echter ook twee kwalitatief verschillende clusters van problemen gevonden: met  semantiek en syntaxis of juist met prosodie en fonologie. In een onderzoek bij hoogfunctionerende  kinderen in autisme in de schoolleeftijd (McCann, Peppé, Gibbon, O'Hare, Rutherford, 2007) bleek dat de  meerderheid van de kinderen met autisme afwijkingen vertoonden op ten minste één van deze onderdelen  van de taalontwikkeling. Ook hadden alle kinderen met autisme moeite met ten minste één aspect van  sociale communicatie en vertoonden ze minder prosodische vaardigheden. Deze vaardigheden  correleerden sterk met zowel het expressieve en het receptieve taalgebruik. Non‐verbale capaciteiten en  foneemproductie hingen niet samen met expressief en receptief taalgebruik. Dat de expressieve  vaardigheden bij de groep met autisme achterbleef bij hun fonologische vermogens wijst op een kwalitatief  afwijkende ontwikkeling van expressieve vaardigheden: de kinderen kunnen wel alle fonemen produceren,  maar wenden deze vaardigheden onvoldoende aan. Schoolkinderen met autisme lijken de meeste  problemen te ondervinden met prosodie, vervolgens met expressieve en receptieve vaardigheden, terwijl  de fonologische vaardigheden zich relatief normaal ontwikkelen. Dit oplopende moeilijkheidsniveau laat  zich goed vergelijken met het oplopende moeilijkheidsniveau dat in dit overzicht naar preverbale kinderen  met autisme is gevonden. Preverbale kinderen lijken de meeste problemen te hebben met sociale  communicatie, daarna met expressie en het minste met receptieve vaardigheden en fonologie. Hoe dit zich  op termijn vertaalt in problemen met semantiek en syntaxis of juist met prosodie en fonologie (Groen et  al., 2008) is iets wat toekomstige studies wellicht duidelijk zullen maken.      

Ten slotte is het van belang om op te merken dat er bij autisme sprake is van drie clusters van 

symptomen, waarvan problemen met communicatie, taalbegrip en verbale en non‐verbale taalontwikkeling  er slechts één is. Uit dit overzicht komt een relatie naar voren tussen de sociale interactie en de mate van  sociabiliteit en de taalontwikkeling. Een mogelijk verband tussen taalontwikkeling en het derde cluster van  symptomen, stereotypische en rigide gedragspatronen, het blijven herhalen van handelingen en het  hebben van weerstand tegen veranderingen, is een onderwerp dat niet in dit overzicht aan de orde komt.  Bij kinderen met autisme komen de symptomen echter gezamenlijk voor (Rapin & Tuchman, 2008). Hoewel  communicatie van groot belang is voor het functioneren, verdienen ook problemen op andere gebieden  aandacht. Een te nauwe focus op communicatieve en sociale vaardigheden kan leiden tot irrelevante of  onrealistische doelen voor interventies.      

28   

Literatuur  Adamson, L. B., Bakeman, R., Deckner, D. F., Romski, M. A. (2009). Joint engagement and the emergence of  language in children with autism and down syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders,  39(1), p. 84‐96.     American Psychiatric Association. (2000). DSM‐IV‐TR : Diagnostic and statistical manual of mental  disorders. Washington DC: American Psychiatric Association.   Bettison, S. (1994). "Auditory Training" as a treatment for sound sensitivity in autism: Preliminary  results. Special Education Perspectives, 3(1).   Braet, C., & Prins, P. (2008). Ontwikkeling en psychopathologie. In: Prins, P., & Braet, C. (Eds.) Handboek  klinische ontwikkelingspsychologie, p. 3‐63. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.  Chiang, C. H., Soong, W. T., Lin, T. L., Rogers, S. (2008). Nonverbal communication skills in young children  with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 38( 10), p. 1898‐1906.     Clifford, S. M. , Dissanayake, C. (2008). The early development of joint attention in infants with autistic  disorder using home video observations and parental interview. Journal of Autism and Developmental  Disorders, 38(5), p. 791‐805.     Dahlgren, S. V, & Gillberg, C. (1989). Symptoms in the first two years of life: A preliminary population study  of infantile autism. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 238, p. 169‐174.    Dawson, G., Osterling, J., Meltzoff, A. N., & Kuhl, P. (2000). Case study of the development of an infant with  autism from birth to two years of age. Journal of Applied Developmental Psychology, 21, p 299–313.    Dawson, G., Toth, K., Abbott, R., Osterling, J., Munson, J., Estes, A., & Liaw, J. (2004). Early social attention  impairments in autism: social orienting, joint attention, and attention to distress. Developmental  Psychology, 40(2), p. 271.     Elsabbagh, M., Volein, A., Csibra, G., Holmboe, K., Garwood, H., Tucker, L., Krljes, S., Baron‐Cohen, S.,  Bolton, P., Charman, T., Baird, G., Johnson, M.H. (2009).  Neural correlates of eye gaze processing in the  infant broader autism phenotype.  Biological Psychiatry, 65(1), p 31‐38.  

29   

  Esposito, G., & Venuti, P. (2008). How is crying perceived in children with autistic spectrum disorder?  Research in Autism Spectrum Disorders, 2(2), p. 371 – 384.     Farroni, T., Csibra, G., Simion, F., & Johnson, M. H. (2002). Eye contact detection in humans from birth.  Proceedings of the National Academy of Sciences, 99 (14), p. 9602–9605.     Fombonne, E., Bolton, P., Prior, J., Jorda, H., & Rutter, M. (1997). A family study of autism: Cognitive  patterns and levels in parents and siblings. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, p. 667–683.     Groen, W. B., Zwiers, M. P., Gaag, R. J. van der, & Buitelaar, J. K. (2008). The phenotype and neural  correlates of language in autism: An integrative review. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 32, p.  1416 – 1425.     Iverson, J. M., & Wozniak, R. H. (2007). Variation in vocal‐motor development in infant siblings of children  with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, p. 158 – 170.     Klin, A.,& Jones, W. (2008). Altered face scanning and impaired recognition of biological motion in a 15‐ month‐old infant with autism. Developmental Science, 11(1), p. 40 – 46.     Locke, J. (1997). A theory of neurolinguistic development. Brain and Language, 58, p 265.     Landa, R., & Garrett‐Mayer, E. (2006). Development in infants with autism spectrum disorders: A  prospective study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, p. 629–638.    Maestro, S., Muratori, F., Cavallaro, M. C., Pei, F., Stern, D, Golse, B., & Palacio‐Espasa, F. (2002).   Attentional skills during the first 6 months of age in autism spectrum disorder. Journal of the American  Academy of Child and Adolescence Psychiatry, 41, p. 1239 ‐ 1245.     McCann, J., Peppe, S., Gibbon, F. E., O'Hare, A., & Rutherford, M. (2007). Prosody and its relationship to  language in school‐aged children with high‐functioning autism. International Journal of Language and  Communication Disorders, 42(6), p 682‐702.     Naber, F. B. A., Bakermans‐Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., Dietz, C., Van Daalen, E., Swinkels, S.   30   

H. N., Buitelaar, J. K., & Van Engeland, H. (2008). Joint attention development in toddlers with autism.  European Child and Adolescent Psychiatry, 17 (3), p 143 – 152.     Osterling, J., Dawson, G., & Munson, J. (2002). Early recognition of one year old infants with autism  spectrum disorder versus mental retardation: A study of first birthday party home videotapes. Development  and Psychopathology, 14, p. 239–252.     Rapin, I., & Tuchman, R. F. (2008). Autism: Definition, Neurobiology, Screening, Diagnosis, Pediatric Clinics  of North America, Developmental Disabilities 55(5), p. 1129‐1146.    Receveur, C., Lenoir, P., Desombre, H., Roux, S. Barthelemy, C.,& Malvy, J. (2005). Interaction and imitation  deficits from infancy to 4 years of age in children with autism ‐ A pilot study based on videotapes. Autism, 9  (1), p. 69 – 82.     Redcav, E., & Courchesne, E, (2008). Deviant functional magnetic resonance imaging patterns of brain  activity to speech in 2–3‐year‐old children with autism spectrum disorder. Biological Psychiatry, 64(7), p.  589.   Roeyers, H. (2008). Autisme: Alles op een rijtje. Leuven: Acco Uitgeverij.   Roeyers, H., & Warreyn, P. (2008). Pervasieve ontwikkelingsstoornissen. In: Prins, P., & Braet, C. (Eds.)  Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, p. 427 ‐ 447. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.  Rogers, S. J., Hepburn, S., & Wehner, E. (2003). Parent reports of sensory symptoms in toddlers with autism  and those with other developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33(6), p.  631 – 642.  Sharp, H. M., & Hillenbrand, K. (2008). Speech and language development and disorders in children.  Pediatric Clinics of North America, 55(5), p. 1159 – 1173.     Sheinkopf, S. J., Mundy, P., Oller, K. D., & Steffens, M. (2000). Vocal atypicalities of preverbal autistic  children.  Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(4), p. 345.     Siller, M., & Sigman, M. (2008). Modeling longitudinal change in the language abilities of children with  autism: parent behaviors and child characteristics as predictors of change. Developmental Psychology,  44(6), p. 1691.   31   

Smith,V., Mirenda, P., & Zaidman‐Zait, A. (2007). Predictors of expressive vocabulary growth in children  with autism. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 50, pp. 149–160.     Sowden, H., Perkins, M., & Clegg, J. (2008). The co‐development of speech and gesture in children with  autism. Clinical Linguistics & Phonetics, 22(10/11), p804‐813.   Starreveld, P. A. (Ed.). (2007). Verslaglegging van psychologisch onderzoek. Amsterdam: Boom.    Sullivan, M., Finelli, J., Marvin, A., Garrett‐Mayer, E., Bauman, M., & Landa, R. (2007). Response to joint  attention in toddlers at risk for autism spectrum disorder: A prospective study. Journal of Autism and  Developmental Disorders , 37(1), p37 – 48.     Tanguay, P. E., & Edwards, R. M. (1982). Electrophysiological studies of autism: The whisper of the bang.  Journal of Autism and Developmental Disorders, 12, p. 177–184.    Toth, K., Munson, J., Meltzoff, A. N., & Dawson, G. (2006). Early predictors of communication development  in young children with autism spectrum disorder: joint attention, imitation, and toy play. Journal of Autism  and Developmental Disorders , 36(8), p. 993‐1005.     Werner, E., & Dawson, G. (2005). Validation of the phenomenon of autistic regression using home  videotapes. Archives of General Psychiatry, 62, p. 889–895.    Wetherby, A. M., Watt, N., Morgan, L., & Shumway, S. (2007). Social communication profiles of children  with autism spectrum disorders late in the second year of life. Journal of Autism and Developmental  Disorders, 37(5), p. 960‐975.     Wing, L., & Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in  children: epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, p. 11 ‐29.     Ziefman, D. M. (2003). Predicting adult responses to infant distress: Adult characteristics associated with  perceptions, emotional reactions, and timing of intervention. Infant Mental Health Journal, 24, p. 597–612. 

32