Taakherschikking : Raakt het ons? Wat moeten we er dan mee? pag 5

nr. 3 2008 Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

● “Taakherschikking”: Raakt het ons?

Wat moeten we er dan mee? pag 5

● Collegae aan het roer bij Orde en Jonge Orde:

“Anesthesiologen zijn echte teamspelers” pag 11

● Wetenschap: Help de patiënt is wakker! pag 13

En verder: AIOS Anesthesiologie en Intensive Care: onze toekomstvisie ● ‘Anesthesie bij paarden is veel riskanter dan bij mensen’ ● Jonge Orde pleit met succes voor onregelmatigheidstoeslag (ORT) aios ● Verknocht aan de NVA ●

de anesthesioloog 3 • 2008

1

Oproep tot het indienen van aanvragen voor een

NVA YOUNG INVESTIGATOR GRANT 2009 € 50.000 VOOR EEN PERIODE VAN TWEE JAAR De onderzoeker, het onderzoek en de infrastructuur De aanvrager is reeds gepromoveerd of bevindt zich in de laatste fase van zijn promotieonderzoek en is lid van de NVA (promotiedatum binnen één jaar). Naast wetenschappelijke ambitie beschikt de aanvrager over een duidelijk en goed uitgewerkt plan voor vervolgonderzoek. De resultaten van het voorgestelde onderzoek dienen voor de anesthesiologie belangrijke klinische of fundamentele onderzoeksvragen te beantwoorden. Multidisciplinaire onderzoeksamenwerking wordt sterk aangemoedigd. Op de afdeling of binnen de vakgroep waar hij/zij werkt is een goede infrastructuur voor onderzoek en is er een senioronderzoeker die als begeleider en klankbord functioneert. ‘Matching’: De afdeling draagt bij in de kosten van het onderzoek Omdat een dergelijke persoonsgebonden tweejarige NVA subsidie slechts voor een deel kostendekkend kan zijn, wordt van de instelling waar de onderzoeker werkzaam is verwacht dat deze een bijdrage levert aan het project welke minimaal gelijk is aan de toegekende subsidie (‘matching’). Deze bijdrage kan bestaan uit het ter beschikking stellen van (een deel van) de onderzoektijd, onderzoekassistentie (research nurse) of laboratoriumfaciliteiten. Aanvragen, inclusief begroting dienen vóór vrijdag 16 januari 2009 12.00 uur elektronisch (Adobe pdf) te worden gemaild naar de NVA: [email protected]. Het aanvraagformulier kan via de website worden gedownload. De uitreiking vindt plaats tijdens de Anesthesiologendagen 2009.

2009

Namens het Bestuur van de NVA, de Commissie Wetenschap

COLOFON Redactieraad J. Klein J.W. Kallewaard K.S.A.E. Liem C.J. van Oort S.A.B. Gijtenbeek Bureauredactie Marianne Meijerink Druk Graficiënt Printmedia, Laren De NVA Nieuwsbrief is een officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en wordt maximaal zesmaal per jaar gratis aan de leden toegestuurd. Deadline inzenden kopij voor volgende Nieuwsbrief maandag 10 november 2008 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie opgericht 24 januari 1948

INHOUD

jaargang 4 • nummer 3 • oktober 2008

Voorwoord

3

“Taakherschikking”: Raakt het ons? Wat moeten we er dan mee? Theo van Gelder over de toekomst van de Nederlandse Anesthesioloog.

5

AIOS Anesthesiologie en Intensive Care: onze toekomstvisie Naar aanleiding van het NIVEL onderzoek betreffende de behoefteraming intensive care voor volwassenen 2006-2016 geeft de CAGA haar visie op de toekomst.

9

“Anesthesiologen zijn echte teamspelers” Collegae aan het roer bij Orde en Jonge Orde: interview met Willem van der Ham en Wouter Bóza.

11

Wetenschap: Help de patiënt is wakker! Dr. Christa Boer interviewt dr. Jo Mourisse.

13

Nascholing en accreditatie: Stand van zaken Wilco van Genderen praat u bij over de ontwikkelingen ten aanzien van bij- en nascholing.

17

Jonge Orde pleit met succes voor onregelmatigheidstoeslag (ORT) aios 19 Wouter Bóza over de geleverde inspanningen van aios en De Jonge Orde die een succesvol resultaat hebben opgeleverd. Geschiedenis: Tot wanneer gebruikten wij ether en chloroform? Dr. Marten van Wijhe vraagt uw hulp bij het antwoord op deze vraag.

20

Herregistratie aandachtsgebied intensive care Vanaf 1 januari 2009 gaat na vele jaren van voorbereiding de procedure tot herregistratie voor het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde van start.

21

‘Anesthesie bij paarden is veel riskanter dan bij mensen’ Thijs van Loon heeft zich gespecialiseerd in anesthesie bij paarden.

22

Verknocht aan de NVA Interview met Patricia Liem die deze maand 10 jaar bij de NVA werkt.

28

Structuurwijziging CKAP Uitleg over de nieuwe structuur van de CKAP.

29

Fax 030 282 3856

Anesthesiologendagen 2008 Korte terugblik op de afgelopen anesthesiologendagen.

30

E-mail: [email protected]

Wat verder ter tafel komt Promoties Overleden

31

Autorisatie Richtlijnen Uitleg nieuwe procedures autorisatie richtlijnen.

31

Familieportret In de serie familieportretten dit maal de broers Ter Riet die niet alleen anesthesioloog zijn maar ook nog in dezelfde maatschap werken.

32

Doe mij maar een dokter Deel 2 (laatste deel) van de lezing van Heleen Crul voorgedragen tijdens Lustrumviering.

34

Bureau NVA Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht Correspondentieadres Postbus 20063 3502 LB Utrecht Telefoon 030 282 3385 030 282 3855 030 282 3387 030 282 3270 030 282 3880

Algemeen nummer Patricia Liem Janine Spruit Sandra Gijtenbeek Marjolein Swinkels

Website www.anesthesiologie.nl


3

Voorwoord SAMEN STAAN WE STERK

D

e zomer is weer achter de rug; een fase die we hebben mogen ervaren als een rustige. Geen vergaderingen, beleidsdagen of DBC-perikelen. Maar schijn bedriegt. Daar waar geen officiële meetings in de agenda verschijnen draait de wereld gewoon door en dat merk je vanaf september. De agenda’s zijn gevuld en belangrijke zaken staan op de agenda om de komende maanden hun afronding te vinden. Belangrijke CBO-richtlijnen als pijnstilling durante partu en sedatie door niet-anesthesiologen zullen besluitvormend op de agenda van de najaarsvergadering verschijnen. Er zal een beslissing worden genomen hoe de IC-opleiding er in de toekomst uit zal zien, waarbij de NVA alleen akkoord kan gaan met een modus waarin altijd ruim plaats zal blijven voor anesthesioloog-intensivisten. Ook de pijnbestrijding staat voor veranderingen. Een groot deel van de pijnbestrijding zal volgend jaar onderdeel uitmaken van het B-segment, het onderhandelbare deel van de zorg. Daarnaast gaat per 1 januari 2010 het huidige DBC-systeem totaal veranderen, een proces dat intensief door de NVA wordt begeleid. In deze tijd waar zoveel zaken veranderen die onze toekomstige praktijkvoering kunnen beïnvloeden is het noodzaak dat we naar buiten treden als één vereniging en niet als individuen of maatschappen die enkel opkomen voor hun eigen belangen. Het zonder overleg, met het bestuur van de NVA, publiceren van gevoelige zaken in publieke of opiniebladen kan, hoe goed bedoeld ook, de positie van anesthesiologen enorm verzwakken. Daar tegenover staat dat de verschillende besturen van de NVA hun best zullen doen om u over de voortgang van verschillende zaken te informeren en met u te discussiëren via de website van de NVA. Onder het motto “Samen staan we sterk” wens ik u een vruchtbaar laatste deel van het jaar toe. J.W. Kallewaard, vice-voorzitter

Ledenvergadering NVA 25 november 2008 Aanvang: 19.00 uur Locatie: Domus Medica

4


Taakherschikking en de NVA Taakherschikking staat hoog op de agenda. Dit leidt tot publicaties in opiniërende bladen en andere publieke uitingen. Inmiddels staat dit onderwerp op de agenda van meerdere gremia binnen de vereniging. Zo heeft de Juridische Commissie bijgaand artikel opgesteld, richt de CBRA zich op de financiële aspecten en zal de CKAP de kwalitatieve kant belichten. Het bestuur roept u op uw mening kenbaar te maken. U kunt deze kwijt op het discussieplatvorm van de website. In de loop van het jaar zal het bestuur op basis van uw mening en de mening van diverse gremia tot een standpunt komen.

‘Taakherschikking’: Raakt het ons? Wat moeten we er dan mee? Juridische Commissie Theo van Gelder, lid

H

oe ziet de toekomst van Nederlandse anesthesiologen eruit?

Een aantal scenario’s: A. De anesthesioloog draait samen met drie anesthesieverpleegkundigen een drie-tafelsysteem. B. De anesthesieverpleegkundigen in het ziekenhuis dienen zelfstandig de anesthesie toe (spinaal en algeheel), terwijl de verantwoordelijke anesthesioloog thuis bereikbaar is voor calamiteiten. C. Vanuit een controlekamer houdt de anesthesioloog video-toezicht op drie anesthesieverpleegkundigen en een arts-assistent in opleiding, die ieder zelfstandig de volledige anesthesie van een eigen tafel (dus 4 tafels in totaal) verzorgen. D. In het ziekenhuis is geen anesthesioloog werkzaam. De maatschap van anesthesieverpleegkundigen doet zelfstandig poli en geeft zelfstandig algehele en regionale anesthesie, op verzoek van de snijdend specialisten. De anesthesieverpleegkundigen declareren hun honorarium rechtsreeks bij de zorgverzekeraar.

Uw eerste reactie is misschien “Dat zal hier in Nederland toch niet gebeuren?”. Toch zijn alle vier de scenario’s dagelijkse praktijk in de Westerse wereld: Scenario A bijvoorbeeld in delen van Frankrijk. Scenario B in delen van Scandinavië (met name Noorwegen). Scenario’s C en D kunnen we aantreffen in diverse staten van de USA. ‘Taakherschikking’ is de juridische ontwikkeling die in Nederland zo’n verandering in werkwijze zou kunnen veroorzaken. Waar

komt het begrip

‘Taakherschikking’

vandaan?

Taakherschikking is een begrip dat in 2002 door de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) is geïntroduceerdI om capaciteitsproblemen in de gezondheidszorg op te lossen. Het rapport van de Raad is in eerste instantie een aantal jaren werkloos op de plank blijven liggen. Vorig jaar kwam daar beweging in: • In december 2007 een notitie van de Inspectie over taakherschikkingII. • In april 2008 een pre-advies van de Vereniging voor GezondheidsrechtIII.


5

• In juni 2008 het besluit van de regering om het rapport van de Raad te volgen en in wetswijzigingen te gaan omzettenIV.

• Verbetering van de carrièremogelijkheid van bepaalde beroepsgroepen. • Verlaging van de kosten van de zorg.

Voor de begripsvorming en heldere discussie over het onderwerp is het belangrijk om de definities van de Raad voor de Volksgezondheid aan te houden. De Raad onderscheidt taakverschuiving en taakherschikking. Taakverschuiving is het ‘gewone proces’ dat we in de zorg kunnen waarnemen. Met taakverschuiving wordt bedoeld dat doktersassistenten, verpleegkundigen, nurse practicioners en physician assistants werkzaamheden uitvoeren die voorheen alleen door artsen werden gedaan. Die verschuiving van taken is binnen de bestaande kaders van de wet BIG mogelijk, mits wordt vastgehouden aan de structuur van de wet: Er moet steeds een Beeld shutterstock zelfstandig bevoegde (arts) zijn die opdracht geeft aan een nietzelfstandig bevoegde opdrachtnemer, waarbij de kennis en kunde van de opdrachtnemer en de mogelijkheid tot toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever zijn gewaarborgd. Taakherschikking gaat een stap verder: De Raad definieert dit als het structureel en formeel herverdelen van taken over verschillende beroepenV. Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden daarbij overgedragen van de ene beroepsgroep naar de andere. Waarom is taakherschikking in opkomst? Er zijn vijf redenen om voor taakherschikking te kiezen: • Capaciteitstekorten bij een bepaalde beroepsgroep. • Verbetering van de toegankelijkheid van bepaalde zorg. • Verbetering van de kwaliteit van bepaalde zorg.

6


Het advies van de RVZ stelt verbetering van toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg centraal. Voorbeelden

van taakherschikking die vaak

worden genoemd:

• Mondhygiënistes behandelen zelfstandig patiënten en brengen vullingen aan. • Fysiotherapeuten zien patiënten met klachten van het bewegingsapparaat rechtsreeks, zonder verwijzing door de huisarts. • Nurse Practitioners nemen de behandeling van diabetespatiënten over van de huisarts en internist. • Physician Assistent nemen de behandeling van patiënten met hartfalen over van de cardioloog. • Doktersassistenten doen praktisch zelfstandig de triage van patiënten die zich telefonisch melden bij de huisartsenpost. Wat is de kern van het advies van de R aad voor de Volksgezondheid? De meeste deskundigen op het gebied van het gezondheidsrecht zijn van mening dat onder de huidige Wet BIG en WGBO taakverschuiving wél, maar taakherschikking niet mogelijk isVI. Om taakherschikking mogelijk te maken adviseert de RVZ een pakket maatregelen: • Aanpassen van de Wet BIG zodat nieuwe beroepen makkelijker in het systeem kunnen worden opgenomen. • Aanpassen van de Wet BIG zodat bepaalde beroepsgroepen (verpleegkundigen, doktersassistenten, mondhygiënistes) zelfstandig bevoegd kunnen worden verklaard voor het verrichten van bepaalde voorbehouden

andelingen en de “opdrachtrelatie” met de h arts vervalt. • Uitbreiding van het aantal beroepen met functionele zelfstandigheid. • Parallel aanpassen van de WGBO (dossierplicht, informatieplicht en vragen van toestemming) voor de nieuwe zelfstandige beroepen. • Mogelijk maken voor verpleegkundigen om recepten te schrijven (Inmiddels al gebeurd door invoering van de Geneesmiddelenwet). • Aanpassen van de zorgverzekeringswetgeving zodat de nieuwe zelfstandige beroepen ook hun nieuwe werkzaamheden vergoed kunnen krijgen. Hoe loopt het proces nu verder? Met het kabinetsbesluit van 13 juni om het advies van de Raad over te nemen is in feite een start gemaakt met het uitvoeren van de voorgestelde maatregelen. Natuurlijk is er nog een lang traject te gaan (de wetsontwerpen gaan eerst naar de Raad van State voor advies, daarna naar de Tweede Kamer en dan naar de Eerste Kamer voor parlementaire behandeling). De tekst van het wetsvoorstel wordt pas openbaar nadat de Raad van State advies heeft uitgebracht en het wetsvoorstel is ingediend bij de Tweede Kamer. Dan zal de discussie in volle omvang losbarsten. Aan ons de taak om daarop voorbereid te zijn. Taakverschuiving

en taakherschikking binnen de

Nederland? Binnen de anesthesiologie is taakverschuiving nu reeds mogelijk en gebruikelijk: Anesthesiemedewerkers, verpleegkundigen en doktersassistentes verrichten in onze opdracht en onder onze verantwoordelijkheid dagelijks een groot aantal voorbehouden en risicovolle handelingen. Toezicht en tussenkomst zijn daarbij geregeld. anesthesiologie in

De grenzen van die taakverschuiving worden nu bepaald door wat de anesthesiologen in Nederland ‘verstandig en veilig’ vinden. Onze vereni-

ging heeft die grenzen in de vorm van richtlijnen en standpunten vastgelegd. Bij de visitaties door CKAP en MSRC wordt de werkwijze periodiek getoetst. Daarnaast is er toetsing door de Inspectie en de Tuchtrechter bij incidenten. Taakherschikking in de anesthesiologie zou het overdragen van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de anesthesioloog naar de anesthesiemedewerker of verpleegkundige inhouden. Met het overdragen van taken en bevoegdheden op het gebied van acute pijnservice en oncologische pijnbehandeling zullen misschien weinig anesthesiologen moeite hebben. Daar staat tegenover dat een aantal van ons de eindverantwoordelijkheid voor die behandelingen en de (mogelijkheid tot) directe sturing ervan toch in eigen hand zal willen houden. Die bereidheid tot overdragen van taken en bevoegdheden op de pre-operatieve screeningspoli is, gelet op de vele reacties op het artikel van Van Klei en Hennis in Medisch Contact, al duidelijk minder. Tenslotte is het een open vraag hoeveel van ons zich spontaan zullen kunnen vinden in een van de bij de inleiding beschreven scenario’s. Wat staat ons binnen de vereniging te doen? Als juridische commissie zien we de komende wetswijziging als een ‘onafwendbaar’ proces. Juridisch “kan straks alles”: Wij verwachten dat de nieuwe wetgeving het in principe mogelijk zal maken om in ieder denkbaar scenario te gaan werken. Desgewenst ook in één van de vier bij inleiding geschetste scenario’s. De vraag is welke invulling wij binnen de anesthesiologie aan deze nieuwe wetsartikelen geven. Het advies van de juridische commissie is om het komende jaar te gebruiken om in verenigingsverband een discussie te voeren en ten slotte een aantal vragen te beantwoorden: 1) Hoe willen we binnen de Anesthesiologie in Nederland de komende jaren werken?


7

2) Kunnen we die werkwijze bereiken met het huidige instrument van de taakverschuiving? (Waarbij in feite de anesthesioloog de directe verantwoordelijkheid en de eindverantwoordelijkheid houdt voor alle anesthesiologische handelingen). 3) Of is voor die werkwijze het instrument van de taakherschikking nodig? Met andere woorden gaan we taken, bevoegdheden en (eind)verantwoordelijkheid overdragen aan andere beroepsgroepen, zoals anesthesiemedewerkers, verpleegkundigen en doktersassistenten?

Een onderbouwde en door de leden van de vereniging gedragen visie over (wél of géén) taakherschikking is voor het bestuur een belangrijk politiek en juridisch instrument in de discussie met de buitenwereld over dit onderwerp. Niets doen houdt het aanmerkelijke risico in dat taakherschikking in de anesthesiologie een eigen leven gaat leiden waarop we vervolgens als vereniging geen invloed van betekenis meer kunnen uitoefenen.

4) Áls taakherschikking een optie is, dan moeten we ons kritisch afvragen: 4.a) Welke (langdurige) capaciteitsproblemen worden door die taakherschikking opgelost? 4.b) Draagt die taakherschikking bij aan verbetering van de toegankelijkheid van de anesthesiologische zorg? 4.c) Verbetert die taakherschikking de kwaliteit van de geleverde anesthesiologische zorg?

Raad voor de Volkgezondheid en Zorg; “Taakherschikking in de Zorg”, RVZ, Zoetermeer, 2002. Staatstoezicht op de Volksgezondheid; Rapport “Staat van de Gezondheidszorg 2007”. III “De toekomst van de Wet BIG”; pre-advies van de Vereniging voor Gezondheisrecht, SDU uitgevers, ISBN 90 12 38014 0. IV “Kabinet stemt in met taakherschikking in de zorg”; persbericht vanuit de ministerraad van 13 juni 2008. V M.J.M Legrand-Van den Boogaard en G,P.M. Maas; “Taakherschikking: een kwestie van durven kiezen”, ZorgMagazine, oktober 2003, pag. 1. VI Zie ook het artikel van collega Kop en ondergetekende in Medisch Contact VII Medisch Contact van 1 aug 2008, pag. 1314. I

II

8


AIOS Anesthesiologie en Intensive Care en Onze Toekomstvisie Commissie Assistent Geneeskundigen Anesthesiologie (CAGA) Mw. Eline Vlot, lid

N

aar aanleiding van het NIVEL-onderzoek betreffende de behoefteraming intensive care voor volwassenen 20062016, willen wij als AIOS anesthesiologie onze visie geven op de ontwikkelingen op de intensive care. Dit onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg berekent in verschillende scenario’s het aantal benodigde IC-fellows. Concluderend blijft er vanuit ons toekomstperspectief behoefte aan anesthesioloog-intensivisten. In de slotbeschouwing van het onderzoek blijft de vraag open hoe de interesse van een toekomstige generatie medici ten aanzien van de intensive care zich ontwikkelt, en of het een zelfstandig specialisme zou moeten worden. Ten aanzien van de wens van de NVIC om tot een eigen volledige opleiding te komen is vorig jaar door de AIOS verenigingen gezamenlijk gereageerd, waarbij de conclusie is dat de nu nog in opleiding zijnde generatie medisch specialisten de verzelfstandiging van het specialisme intensive care géén goede ontwikkeling vindt. De aankomende generatie specialisten kiest voor multidisciplinaire intensivisten waarbij deze breed opgeleide specialisten ook verbonden kunnen blijven met hun moederspecialisme. Vanuit de anesthesiologie is het aanbod van kandidaten die fellow IC willen worden groter dan er plaats geboden wordt, aangezien niet iedereen die solliciteert ook wordt aangenomen. Bij de selectieprocedure lijkt er sprake te zijn van voorkeur voor AIOS anesthesiologie die, als ernaar gevraagd

wordt bij de sollicitatie, te kennen geven hun werktijd in de toekomst volledig aan de IC te willen besteden. Verder zijn in verschillende regio’s de fellow-plaatsen reeds ver vooruit, momenteel tot 2010/11, toegezegd aan door de IC-opleiders geselecteerde kandidaten. Als wordt uitgegaan van het aantal benodigde FTE voor zowel toename in behoefte door demografische ontwikkelingen alsook het alsnog voldoen aan de richtlijn IC, zijn er de komende jaren nog meer intensivisten nodig. Van de AIOS anesthesiologie die willen differentiëren richting intensive care, wil een deel echter in de toekomst zowel binnen de anesthesiologie als op de IC werkzaam blijven. Deze anesthesioloog-intensivisten zullen voorkeur hebben voor perifere klinieken. Met

Van de AIOS anesthesiologie die willen differentiëren richting intensive care, wil een deel echter in de toekomst zowel binnen de anesthesiologie als op de IC werkzaam blijven. name perifere IC’s met maar een paar FTE kunnen vanuit multidisciplinaire achtergrond door deeltijd IC dus met méér mensen, alle direct patiëntgebonden IC zorg leveren. Met de toenemende schaalvergroting en werken in dienstverband is er ruimte voor parttime werken. Managementparticipatie, visitatie en na- en bijscholing van intensivisten zijn IC gerelateerde werkzaamheden, echter dit betreft geen direct patiëntgebonden zorg. Ook onderwijs, opleiding en wetenschappelijk onderzoek zijn belangrijke taken, met name voor een grotere IC. Je kunt dus concluderen dat direct patiëntgebonden werk op een (grote) IC meestal parttime is. Voor de toekomst is nog ruime vraag naar fellows IC (zie NIVEL). Hierbij zijn meer fellows vanuit de anesthesiologie nodig, rekening houdend met de wens van een deel van de toekomstige

Beeld shutterstock de anesthesioloog 3 • 2008

9

a nesthesioloog-intensivisten om zowel op de OK als de IC werkzaam te blijven. Deze groep kan met name de tekorten op de IC in de algemene ziekenhuizen vullen. Bijkomend voordeel van ruim voldoende IC-fellows opleiden is dat er op de betreffende IC’s waar wordt opgeleid ook in de toekomst voldoende fellows zijn voor het direct patiëntgebonden werk en de begeleiding van overige IC-artsen.

Niet alle AIOS hebben een even sterke ambitie om naast patiëntenzorg ook een gróót deel van hun tijd te besteden aan managen én wetenschap en onderwijs. Niet alle AIOS hebben een even sterke ambitie om naast patiëntenzorg ook een gróót deel van hun tijd te besteden aan managen én wetenschap en onderwijs. Dus naast mogelijk parttime werkende intensivisten en full-timers met veel niet patiëntgebonden taken is er ruimte voor anesthesioloogintensivisten. Juist deze laatste groep behoudt vanzelfsprekend zijn klinische vaardigheden, temeer daar een groot deel van de werkzaamheden in elkaars verlengde liggen.

Samenvattend is een ruim aanname beleid van IC fellows vanuit de anesthesiologie voor de hand liggend, zowel vanuit historisch perpectief, alsook om in de toekomst de multidisciplinaire samenstelling van intensivistengroepen in algemene ziekenhuizen te behouden. Het is onwenselijk om IC-fellows te selecteren die hun moederspecialisme los willen laten, om zo na een aantal jaar intensivisten over te houden die enkel nog op de IC werkzaam kunnen zijn. Die ontwikkeling lijkt overigens het meest op een omweg naar alsnog verzelfstandigen van het specialisme intensive care met een eigen opleiding. Wat de multidisciplinaire samenstelling van het team van intensivisten teniet zou doen. Correspondentie adres: NVA, tav CAGA Postbus 20063 3502 LB Utrecht [email protected]

1. Behoefteraming Intensive Care voor volwassenen 2006-2016. J Hansen, LFJ Velden, L Hingstman. NIVEL, Utrecht, januari 2008.

Data CCA-examens 2009

10

vrijdag 6 maart

A-examen B-examen

vrijdag 4 september

vrijdag 5 juni

A-examen C-examen

Via de 4website kunt Au– zich aanmelden vrijdag december examen voor examens. C – examen

vrijdag 12 juni

D - examen

vrijdag 11 december


A - examen B - examen

D – examen

Collegae aan het roer bij Orde en Jonge Orde

tekst: Marianne Meijerink

“Anesthesiologen zijn echte teamspelers” Noteert u even: www.orde.nl. Hier kunt u lid worden van de Orde van Medisch Specialisten. Want de kans dat u dat níet bent is bijna fiftyfifty. Bent u nog in opleiding, ga dan vooral naar (www.dejongeorde.nl), want van de aios is maar iets meer dan eenvijfde aangesloten.

D

at gaat snel veranderen als het aan aios anesthesiologie Wouter Bóza ligt, per 1 juli voorzitter van De Jonge Orde. “Gewoon laksigheid”, geeft Willem van der Ham, anesthesioloog en sinds 1 januari voorzitter van de Orde, als verklaring voor die lage ‘organisatiegraad’. “Veel mensen denken dat het wel genoeg is als ze lid zijn van een wetenschappelijke vereniging. Maar wíj vertegenwoordigen al die partijen bij de overheid. Wíj komen op voor de belangen van specialisten. De Orde heeft een kwaliteitsbeleid en wij motiveren, initiëren, en stimuleren de medisch specialisten en wetenschappelijke verenigingen. Wij zijn de aanjagers!” Foto Mel Sikkema Het zijn geen loze kreten. Laten zien wat we doen, dat is het credo, zowel van Willem van der Ham als van Wouter Bóza. En wát ze doen is veel. De Jonge Orde kreeg onlangs voor elkaar dat ook in academische ziekenhuizen aios in aanmerking komen voor een onregelmatigheidstoeslag

De NVA is een actieve vereniging, met een goede democratische structuur. Daar kunnen we als Orde van profiteren. (zie elders in dit nummer). En de Orde opende vorige maand de Academie voor Medisch Specialisten. Hier kunnen (aankomend) specialisten terecht voor nascholing op het gebied van management en andere onderwerpen die van belang zijn voor de medische bedrijfsvoering en om zoals

Van der Ham het formuleert, “als specialist maatschappelijke verantwoording te kunnen afleggen.”. De Academie is een gezamenlijk initiatief van Erasmus Universiteit (iBMG) en de VVAA. Dit zijn slechts enkele recente wapenfeiten. De Jonge Orde blijft ijveren voor de positie van aios, onder meer door te participeren in CAO-onderhandelingen. De opleiding is een ander belangrijk aandachtspunt. Bóza neemt plaats in de CBOG werkgroep voor kwaliteitsindicatoren, die naast de opleidingsvisitaties moeten gaan functioneren. Bóza wil resultaat zien en volgens hem kunnen kwaliteitsindicatoren helpen om de opleiding op korte termijn te verbeteren. “We kunnen [daarmee] een duidelijk beeld geven van de kwaliteit van de opleiding. Het ministerie van VWS wil de opleidingskwaliteit zelfs gevolgen laten hebben


11

voor de financiering ervan”, zei hij onlangs in een interview met MedNed Magazine. Een andere zaak die hem aan het hart gaat is dat de anesthesiologie geen regulier co-assistentschap is, terwijl bijna één op de vijftien medisch specialisten toch anesthesioloog is. Ook Van der Ham zet hoog in op kwaliteitsbeleid, maar dan van de zorg als zodanig. “We hebben daar extra mensen voor aangetrokken binnen ons bureau, met veel expertise. Kijk, wil je de zorg echt verbeteren, dan heb je niet genoeg aan richtlijnen. We hebben er nu 130, maar dat is nog geen

Anesthesiologen zijn van nature heel erg op kwaliteit gericht. garantie dat ze effectief zijn en dat ze ook worden toegepast. Daar moeten we ook meetinstrumenten en indicatoren voor ontwikkelen.” Op hetzelfde vlak ligt het door de Orde ontwikkelde kwaliteitsinstrument ‘Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS)’. Het is een methode waarmee specialisten met behulp van collegae hun eigen functioneren evalueren. De Orde biedt medische staven een trainingsprogramma voor gespreksleiders aan. Een ander agendapunt voor de komende tijd is de vernieuwingsslag die rond de dbc’s gemaakt gaat worden. De Orde werkt mee aan de herziening. Van de nu gebruikte 30.000 dbc’s moeten er als het aan Van der Ham ligt zo’n 3000 overblijven. Van der Ham vertelt het handenwrijvend en glunderend. “De diagnose wordt leidend”, zegt hij, dus geen verdoving op de rekening omdat dat nu eenmaal standaard is bij een ingreep, terwijl je die verdoving helemaal niet hebt gehad. Zo wordt het ook een stuk duidelijker voor de patiënt.” Over verdoving gesproken. Anesthesiologen aan het roer, bij zowel de Orde als De Jonge Orde. Is dat toeval? “Je ziet veel anesthesiologen in leidinggevende functies”, zegt Van der Ham, veel leidinggevenden van OK’s zijn anesthesioloog, ze zitten vaak in besturen.” “Het zijn echte teamspelers”, vult Bóza aan. “Dat moet ook, want je hebt als anesthesioloog met veel verschillende specia-

12


lismen te maken. Je moet dus goed kunnen samenwerken.” Van der Ham: “Die mentaliteit zie je ook bij de NVA. Dat is een actieve vereniging, met een goede democratische structuur. Daar kunnen we als Orde van profiteren. En anesthesiologen zijn van nature ook heel erg op kwaliteit gericht.”

Help, de patiënt is wakker… Interview met dr. Jo Mourisse, afdeling Anesthesiologie, UMC St. Radboud Nijmegen Mw. Christa Boer PhD, research-coördinator Perioperative Care, VU medisch centrum

D

it jaar ontving dr. Jo Mourisse tijdens de Anesthesiologendagen de NVA-Abbott Publicatie Award voor het beste anesthesiologische proefschrift van 2007. Mourisse is als anesthesioloog verbonden aan het UMC St. Radboud te Nijmegen en werkte samen met zijn promotores (Prof.dr. L. Booij / Prof.dr. M. Zwarts) en co-promotor (Dr. J. Lerou) jaren aan het concept dat ten grondslag ligt aan de ‘diepte’ van de anesthesie. Het proefschrift van Mourisse gaat onder andere in op mechanismen die kunnen verklaren waarom een patiënt kan bewegen terwijl deze ogenschijnlijk onder anesthesie lijkt te zijn. De NVA wetenschapscommissie die het proefschrift beoordeelde was niet alleen onder de indruk van de wetenschappelijke inhoud van het proefschrift, maar ook van de consciëntieuze wijze waarop Mourisse het bovenstaande concept heeft proberen te kwantificeren.

zoals de sterkte van de knipperreflex en terugtrekreflex. Hij deed dit samen met de afdeling neurofysiologie door middel van het toepassen van electromyografie (EMG). De knipperreflex bleek uit drie componenten te bestaan, en ieder van deze componenten had een andere gevoeligheid voor anesthesiemiddelen zoals propofol of opiaten. Er bleek tevens een vertraging te zitten tussen de daling van het bewustzijn (BIS waarden) en het verdwijnen van reflexen tijdens anesthesie inductie. Wanneer patiënten met propofol onder anesthesie werden gebracht daalde eerst het bewustzijn alvorens de reflexen verdwenen. Het vervolgens toedienen van opiaten bleek essentieel te zijn om de reflexen te onderdrukken. In het geval van dampvormige anesthetica werd een geheel ander beeld gezien. Dampvormige anesthetica bleken zeer effectief in het onderdrukken van het bewustzijn én de reflexen. Rond 2003 ging Mourisse actief verder met dit concept. Hij maakte een gestandaardiseerde

Dr. Mourisse is opgeleid binnen de afdeling Anesthesiologie van het UMCN, waar van oudsher een sterke onderzoeksmentaliteit heerst. Van zijn opleiders leerde hij dat anesthesie niet alleen een kwestie is van het correct doseren van farmaca. Het is juist belangrijk om de effecten van anesthesie te leren begrijpen, enerzijds aan de hand van anesthesie-geïnduceerde veranderingen in de hersenactiviteit, en anderzijds door het meten van subcorticaal gegenereerde reflexen. Al in de jaren negentig voerde zijn oud-collega Gerard Nijhuis experimenten uit die zich richtten op de manifestatie van reflexen tijdens de narcose. Nijhuis toonde aan dat, wanneer de dosering van een anestheticum werd verlaagd zonder dat het bewustzijn van de patiënt meetbaar terugkwam, bepaalde reflexen oproepbaar werden. De vraag rees of deze reflexen een representatie waren van subcorticale activiteit die in onvoldoende mate wordt onderdrukt door anesthetica. Mourisse richtte zich daarom op kwantificatie van reflexen,


13

nderzoeksopstelling om naast de knipperreflex o ook de terugtrekreflex tijdens anesthesie te kunnen bestuderen. Hij richtte zich onder andere op het verschil tussen propofol en sevofluraan ten aanzien van de onderdrukking van bewustzijn en deze reflexen. De knipperreflex bleek gevoeliger te zijn dan de BIS in het representeren van de diepte van anesthesie. Daarnaast bleek ook hier dat sevofluraan de reflexen sterker kon onderdrukken dan propofol. Mourisse geeft aan dat er enige weerstand is om het nieuwe concept toe te passen in de kliniek. Zijn zuiverwetenschappelijke artikelen werden goed ontvangen door de verschillende anesthesiologische

Het onderbuikgevoel van veel anesthesiologen wordt bevestigd door mijn resultaten. tijdschriften, maar het blijkt lastig te zijn om de vertaling van zijn concept naar de kliniek te publiceren. Een van de dingen die hij terughoort is dat veel collega’s vinden dat zijn bevindingen al bekend waren. Mourisse spreekt dit stellig

14


t egen. ‘Inderdaad, het onderbuikgevoel van veel anesthesiologen wordt bevestigd door mijn resultaten. Echter, tot op heden heeft niemand ooit geprobeerd om het verschil tussen corticale en subcorticale effecten te kwantificeren. Deze kwantificatie is dan ook de nieuwswaarde van mijn onderzoek’. Essentieel voor het toepassen van het nieuwe concept in de kliniek is dat je effecten meet, bijvoorbeeld met de BIS, en hier op stuurt. Mourisse gebruikt zijn concept actief wanneer hij anesthesie geeft. Tijdens cardiothoracale chirurgie –maar ook andere chirurgie- worden in zijn centrum patiënten onder anesthesie gebracht door een hypnoticum te titreren naar een BIS tussen 50 en 60, waarbij de subcorticale reflexen met een opiaat worden onderdrukt op geleide van de systemische bloeddruk. Ondertussen heeft Mourisse zijn werk al op verschillende bijeenkomsten mogen presenteren. Zijn onderzoek wordt onder andere gebruikt in de discussie over de waarde van BIS monitoring tijdens anesthesie. Mourisse is dan ook in samenwerking met Prof. dr. G.J. Scheffer actief betrokken geweest bij het opstellen van protocol voor toepassing van BIS monitoring in het UMCN.

‘BIS monitoring heeft zijn beperkingen, en het is belangrijk dat iedereen die met deze techniek werkt de beperkingen goed kent’. Er zijn verschillende verstorende factoren die de BIS waarden kunnen beïnvloeden, zoals een toegenomen spiertonus. Tijdens cardiale chirurgie met koelen aan de extracorporele circulatie gaan patiënten vaak rillen. Omdat het frequentiegebied van EMG activiteit bij oppervlakkige anesthesie overlapt met het door het BIS algoritme gebruikte frequentiegebied van EEG wordt een vals hoge BIS waarde berekend. Het vermoeden dat het EMG een belangrijke rol speelt in de BIS waarde is aan te tonen door het geven van spierrelaxantia in rillende patiënten. De BIS waarde zal vrij snel weer dalen naar de werkelijke waarde die gebaseerd is op het EEG. De BIS monitor beschikt ook over een indicatie van de hoeveelheid EMG activiteit (EMG-bar). Ook leidt het gebruik van BIS tot het ontdekken van een falende systeemcirculatie en breinperfusie.

spiegelingen van de subcorticale en corticale effecten. In zijn beleving zijn de gevallen waarin de chirurg tegen de anesthesioloog roept ‘Help, de patiënt is wakker….’ vaak geen situaties waarin de patiënt een verhoogd bewustzijnsniveau heeft. De bewegingen die patiënten onder anesthesie kunnen maken zijn eerder het gevolg van een te zwakke remming van de subcorticale reflexen, bijvoorbeeld door een te lage toegepaste dosering van opiaten tijdens propofol anesthesie. Het leren sturen van anesthesie op basis van deze reflexen zou van toegevoegde waarde kunnen zijn in optimalisatie van het concept van gebalanceerde anesthesie.

In het UMCN is BIS monitoring in alle operatiekamers beschikbaar, en wordt standaard gebruikt bij iedere TIVA anesthesie. Het protocol van Mourisse beschrijft precies in welke patiëntengroepen BIS moet worden toegepast.

Gevallen waarin de chirurg tegen de anesthesioloog roept ‘Help de patiënt is wakker..’ zijn vaak geen situaties waarin de patiënt een verhoogd bewustzijnsniveau heeft. Over het algemeen wordt tijdens korte ingrepen of ingrepen waarbij voornamelijk dampvormige anesthetica worden gebruikt geen BIS ingezet. De eind-expiratoire concentraties van de dampvormige anesthetica zijn al een betrouwbare maat voor de diepte van anesthesie. In het licht van anesthesie awareness roept het onderzoek van Mourisse veel vragen op. Volgens Mourisse bestaat het hele concept van ‘anesthesiediepte’ niet, althans, ‘diepte’ is nog nooit goed gekwantificeerd. De enige meetmethoden die tot onze beschikking staan zijn indirect, en meten af-


15

Mocht u een bepaald wetenschappelijk onderwerp aan bod willen laten komen in deze column dan kunt u een mail sturen naar [email protected]. Samen met Prof. dr. C.J. Kalkman zal Mourisse de voor en nadelen van de BIS en de indicatiestelling voor BIS gebruik beschrijven in een artikel voor het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie. Mocht u geïnteresseerd zijn in het BIS protocol of het proefschrift van dr. Mourisse dan kunt u direct contact met hem opnemen: j.mourisse@anes. umcn.nl. Het proefschrift van Mourisse wordt gekenmerkt door translationeel, klinisch onderzoek, uitgevoerd door een specialist-onderzoeker die dankzij wekelijkse onderzoekstijd zijn experimenten kon uitvoeren. Deze combinatie van klinisch werk en onderzoek wint zichtbaar aan populariteit in Nederland, en vormt een belangrijke basis voor de toekomst voor de academische anesthesiologie. De NVA wetenschapscommissie kijkt dan ook uit naar dergelijke proefschriften die in 2008 zullen

verschijnen en in aanmerking komen voor de NVA-Abbott publicatie award.

• M ourisse J, Lerou J, Struys M, Zwarts M, Booij L. Multi-level approach to anaesthetic effects produced by sevoflurane or propofol in humans: 2. BIS and tetanic stimulus-induced withdrawal reflex. Br J Anaesth 2007;98:746-755. • Mourisse J, Lerou J, Struys M, Zwarts M, Booij L. Multi-level approach to anaesthetic effects produced by sevoflurane or propofol in humans: 1. BIS and blink reflex. Br J Anaesth 2007;98:737-745. • Lerou JG, Mourisse J. Applying a physiological model to quantify the delay between changes in end-expired concentrations of sevoflurane and bispectral index. Br J Anaesth 2007;99:226-236.

Arthur Bouwman ontvangt de Dr. E. Dekker laureaat De Nederlandse Hartstichting heeft Arthur Bouwman, AIOS anesthesiologie, de dr. E. Dekker laureaat toegekend. Hiermee wil hij klinisch onderzoek opzetten naar de oorzaak van een verstoorde coronaire bloedstroom tijdens operaties. Het gaat daarbij om een vergelijking tussen diabetische patiënten met cardiovasculaire autonome neuropathie (CAN) en gezonde patiënten. Het onderzoeksbudget bedraagt 160.000 euro. Het dr. E. Dekker-programma is een persoonsgebonden beurzenprogramma van de Nederlandse Hartstichting. Onderzoek binnen het E. Dekkerprogramma richt zich op de bestrijding van hart-en vaatziekten. Bij de klinische beurzen ligt het accent op patiëntgericht onderzoek. Jaarlijks is er één beurs beschikbaar voor artsen in opleiding tot specialist. De begeleiders zijn prof.dr. S.A. Loer en mw. dr. C. Boer.

16


Nascholing en accreditatie: stand van zaken Commissie nascholing en accreditatie Wilco van Genderen, lid

E

lke 5 jaar worden wij als medisch specialist geconfronteerd met herregistratie. De herregistratie vindt alleen plaats als voldaan is aan drie criteria. De aanvragend specialist dient ten eerste zijn medisch specialisme regelmatig (gemiddeld minstens 16 uur patiëntgebonden werkzaamheden per week) uit te oefenen. Verder dient hij te hebben deelgenomen aan het visitatieprogramma van de betreffende wetenschappelijke medisch specialistenvereniging volgens de systematiek van die wetenschappelijke vereniging. Als laatste geldt dat hij in voldoende mate deelgenomen heeft aan deskundigheidsbevordering op het terrein van het betreffende medisch specialisme. Met deze invoering van verplichte kwantitatief aantoonbare deskundigheidsbevordering per 1 januari 2006, is een aantal zaken veranderd. MSRC Ten eerste geldt de verplichting om aan te tonen dat men heeft voldaan aan de criteria om 200 uur deskundigheidsbevordering per 5 jaar te hebben gevolgd. Dit betekent per jaar ten minste 40 uur. De Medische Specialisten Registratie Commissie (MSRC) hanteert in de overgangsfase een redelijk coulante houding wat betreft dit criterium, maar feit blijft dat dit een wettelijk gegeven is. Indien niet het volledige aantal uren wordt gehaald, vindt herregistratie plaats voor een periode naar rato van het wel aantoonbare aantal uren. Dit betekent in dat geval eerder herregistreren dan na 5 jaar en hierdoor meer kosten en administratie. Wanneer meer dan 50% te weinig is deelgenomen aan deskundigheidsbevordering, wordt de registratie altijd doorgehaald, zonder dat de medisch specialist in de gelegenheid wordt gesteld de te weinig gevolgde deskundigheidsbevordering in te halen (Beleidsregels Herregistratie MSRC 2005 artikel 4.4. derde lid). De MSRC wordt vrij vaak gebeld door collegaspecialisten die klagen over het niet kunnen

a antonen van bepaalde nascholingsactiviteiten of over niet op de hoogte zijn van de aangescherpte regelgeving. Deze protesten hebben weinig succes, omdat elke specialist in Nederland ruim op tijd geïnformeerd is over deze aanscherping van de herregistratie-eisen. GAIA Ten tweede participeert de NVA sinds 1 februari 2008 in de Gemeenschappelijke Accreditatie Internet Applicatie (GAIA). De applicatie is enerzijds bedoeld voor standaardisering van het aanvragen en toekennen van accreditatie aan nascholing (aanbieders). Een tweede module is ontwikkeld om de specialist de mogelijkheid te bieden de via GAIA toegekende accreditatie te verzamelen in een persoonlijk dossier. U heeft hierover medio 2007 bericht ontvangen vanuit de KNMG, inclusief een inlogcode aan (uw BIG registratienummer) en een wachtwoord. Doordat aanbieders van nascholing uw presentie (BIG-nummer) in GAIA invoeren na afloop van de nascholing, wordt deze nascholing automatisch in uw persoonlijk dossier bijgeschreven. Met nadruk wil ik u op het volgende wijzen! Alleen Nederlandse vakinhoudelijke deskundigheidsbevordering die via GAIA ter accreditatie wordt aangeboden bij de Commissie Nascholing en Accreditatie en wordt goedgekeurd, zal automatisch in uw GAIA persoonlijk dossier geregistreerd worden. Algemene deskundigheidsbevordering (bijvoorbeeld een managementcursus) wordt geaccrediteerd door het Accreditatie Bureau Medisch Specialisten (ABMS). Ook deze deskundigheidsbevordering kan automatisch in GAIA worden geregistreerd. Alle andere vormen van individuele deskundigheidsbevordering, zoals bijvoorbeeld publicaties in wetenschappelijke tijdschriften, spreken tijdens geaccrediteerde bijeenkomsten of het bijwonen van refereeravonden, zullen zelf moeten worden bijgehouden in GAIA.


17

Dit geldt ook voor het bijwonen van buitenlandse congressen. Het is mogelijk om deze activiteiten te registreren met vermelding van de hoedanigheid door een zogenaamd “pull down” menu in GAIA. Ook kan een verstrekt certificaat of de titelpagina van de publicatie worden geupload. In dat geval hoeft u de certificaten niet meer te bewaren, hoewel wij adviseren deze certificaten of ander bewijsmateriaal toch goed te bewaren. In de toekomst zullen steeds meer aanbieders van nascholing (in Nederland) stoppen met het verstrekken van certificaten omdat het persoonlijk dossier uit GAIA bij de MSRC de voorkeur geniet als bewijslast voor uw herregistratie. Welke activiteiten als deskundigheidsbevordering aangemerkt worden zonder dat dit door de Commissie Nascholing en Accreditatie dient te worden beoordeeld, kunt u terugvinden op www.anesthesiologie.nl/accreditatie. Hier vindt u tevens meer informatie over GAIA etcetera. Uitgebreidere informatie over de regelgeving rond uw herregistratie kunt u vinden op http://knmg.artsennet.nl onder de kopjes Opleiding & nascholing en Accreditering & nascholing. Ontwikkelingen Welke nieuwe ontwikkelingen kunnen wij verwachten? Eén van de eerste agendapunten van de vernieuwde Commissie Nascholing en Accreditatie zal zijn om een beleidsvoorstel te doen over de nieuwere ontwikkelingen op dit gebied, zoals e-learning en CME credits van buitenlandse zusterverenigingen. Deskundigheidsbevordering is immers een belangrijk gegeven in ons medisch specialistisch functioneren. Vanuit de maatschappij komen kritische vragen richting de politiek over de transparantie, controleerbaarheid en mogelijke vrijblijvendheid van de medisch specialistische deskundigheidsbevordering. Hierbij wordt zelfs al een vergelijking gemaakt om, net zoals in de luchtvaart, de verplichting in te voeren om na een bepaalde periode opnieuw een proeve van bekwaamheid, dus een soort examen af te moeten leggen. Verder moet de deskundigheidsbevordering gedifferentieerder worden en meer op specifieke lacunes in het kennisniveau van de individuele specialist inspelen. Hierbij vindt beoordeling plaats naar een zevental competenties volgens het zogenaamde CanMedsmodel. Deze competenties

18


worden ook al gebruikt in het opleidingscurriculum en bevatten naast medisch handelen (dit wordt vertaald naar vakinhoudelijke nascholing) de competenties communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit. Over deze ontwikkelingen worden een gemeenschappelijk beleid gevoerd in nauwe samenwerking met 28 zusterverenigingen van overige medisch specialisten via het Accreditatie Overleg. Leidraad hierbij is wel dat de wetenschappelijke verenigingen door het voeren van een proactief beleid zelf de teugels in handen houden en niet worden geconfronteerd met regelgeving “van bovenaf”… Uiteraard houden wij u op de hoogte van deze nieuwe ontwikkelingen.

Jonge Orde pleit met succes voor onregelmatigheidstoeslag (ORT) aios Wouter Boza, voorzitter van De Jonge Orde & lid van de CAGA

V

óór 1 april 2008 bestond er in de UMC’s een situatie waarin bijna alle medewerkers een extra bijdrage kregen voor werken tijdens diensten. Deze toelage voor onregelmatige diensten gold voor verpleegkundigen, radiologie-, anesthesie-, laboratoriummedewerkers, etcetera. De universitair medisch specialisten hadden een specifieke toelageregeling voor onder meer 24-uurs diensten. Alleen de arts in opleiding tot (medisch) specialist (aios) viel om onduidelijke redenen buiten de boot. In de perifere ziekenhuizen hadden de aios daarentegen wel recht op onregelmatigheidstoeslag. De Jonge Orde heeft begin 2007 voor de CAO UMC als inzet gekozen, dat ook aios in aanmerking zouden moeten komen voor de ORT. In mei en oktober 2007 hebben wij de aios in de UMC’s met rondgangen hierover geïnformeerd. Voor de werkgevers, de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU), werd hiermee duidelijk dat het de aios menens was en dat er echt iets moest gebeuren. Dit bleek echter nog onvoldoende. Om meer druk te zetten op de onderhandelingen heeft De Jonge Orde vervolgens in december 2007 een schoenzetactie georganiseerd. Verspreid over de 8 UMC’s hadden ongeveer 1000 aios hun papieren schoen gezet bij de deur van de voorzitters van de Raden van Bestuur. Vanaf dat moment was het voor de UMC’s duidelijk dat de aios goed zijn georganiseerd en dat ze in staat zijn om acties te organiseren. De inspanningen van de aios en De Jonge Orde hebben het resultaat opgeleverd, dat de aios in de UMC’s nu ook ORT ontvangen. Inmiddels hebben we dit kunnen uitbreiden naar de groep van anios. De NFU was uiteindelijk ook van mening dat voorkomen moest worden dat collega’s die dezelfde diensten draaien verschillend worden beloond. Discussie is er nu nog over vergoeding voor telefonisch overleg tijdens bereikbaarheidsdiensten. Deze discussie tussen NFU en

nderhandelaars is nog gaande. In dat kader roeo pen wij aios op om goed bij te houden hoe vaak men tijdens een bereikbaarheidsdienst telefonisch wordt gestoord. De CAO UMC 2008-2011 is per 1 april 2008 in werking getreden. Sindsdien hebben dus ook de a(n) ios anesthesiologie recht op ORT voor de gewerkte uren in de diensttijd. Indien aios en/ of anios de ORT nog niet krijgen, dan kunnen ze contact opnemen met het Aios meldpunt! Ga daarvoor naar www.dejongeorde.nl. Momenteel inventariseert De Jonge Orde via een poll of de a(n)ios de toeslag ook al daadwerkelijk ontvangen hebben.


19

Geschiedenis Tot wanneer gebruikten wij ether en chloroform? Commissie Geschiedenis van de Anesthesiologie Dr. Marten van Wijhe, lid

I

n dit stukje wil ik proberen erachter te komen waar en tot wanneer er nog ether en chloroform gebruikt werden in Nederland. Tot in de jaren ‘60 van de vorige eeuw waren er in Nederland in kleinere plaatsen ziekenhuizen, soms zo klein dat er geen medische staf was. Eens in de week bezocht een chirurg of gynaecoloog zo’n instelling en deed er ook operaties. De anaesthesie werd verzorgd door verpleegkundigen. Omdat zulke instellingen buiten het gezichtsveld van de anaesthesisten van de jaren ’50 vielen zal het niet meevallen erachter te komen wat zich daar precies afspeelde. Door een gelukkig toeval: een attente arts die een doos met oud papier doorzocht, dat richting afval ging bij een opruim actie in een verpleeghuis, vond de operatieboeken vanaf 1930 tot de sluiting van het ziekenhuis in 1963. Zulke boeken zijn een goudmijn van feiten: wat werd er geopereerd, door wie, wat voor anaesthesie werd er gegeven, door wie en hoe liep het af? In het St. Elisabethziekenhuis te Stad Delden (Twente) werden in de naoorlogse jaren zo’n 150 patiënten per jaar geopereerd. Voor 1950 werd uit-

sluitend inhalatie anaesthesie toegepast, ook voor de inleidingen. Eerst chlooraethyl op de open kap en als de patiënt niet meer reageerde met ether. Voor kinderen werd chloroform gebruikt omdat het prettiger te verdragen was. In 1948 werd voor het eerst hexobarbiton gebruikt bij een gynaecologische ingreep; kemithal volgde in 1950 bij de chirurgie. In 1951 vonden er 3 operaties plaats zonder narcose, 129 met ether, 14 met alleen kemithal, en 38 met lokale anaesthesie. Vanaf 1956 werden alle volwassenen intraveneus ingeleid. Over het gebruik van hexobarbiton (Evipan) von-

20


den in de medische tijdschriften heftige discussies plaats. Tegenstanders van het gebruik door nietanaesthesisten wezen op het gevaarlijke gemak, terwijl er sprake was van een geringe therapeutische breedte. In Delden kregen patiënten tot 2G per operatie. In 1959 overleed een 30 jarige vrouw tijdens een curettage en in dat zelfde jaar nog een vrouw die een ingreep aan haar voet onderging. Hierna werd er geen anaesthesie met uitsluitend barbituraat meer gegeven. Er werden opmerkelijk veel electieve appendectomieën verricht, in 1951 bij 1 op de 150 inwoners (landelijk 1 op de 1200). In 1963 werd het ziekenhuis, dat nooit een specialistische staf had gehad, op instigatie van de inspectie voor de volksgezondheid, gesloten en omgevormd tot verpleeghuis. Wie van u heeft de beschikking over operatieboeken waar zulke gegevens in terug te vinden zijn? Wie weet hoe het toeging in het ziekenhuis waar u (of uw ouders) werkten? Tot wanneer werd er ether en chloroform gebruikt? Ik hoor graag van u: [email protected] Er is een vragenlijst beschikbaar voor collegae die hun ervaringen met inhalatie anaesthetica in vroeger jaren willen delen. Wij denken aan narcose bij bevallingen thuis, specialistische praktijken thuis, kleine en grote klinieken. Ook tropenartsen hebben ervaringen met inhalatie anaesthesie op een wijze die niet meer gebruikelijk is.

Herregistratie aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde

V

anaf 1 januari 2009 zal na vele jaren van voorbereiding de procedure tot herregistratie voor het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde van start gaan. Leden Als u lid bent van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) wordt u hiervoor automatisch opgeroepen via het bureau van de NVA. Uw aanvraag wordt vervolgens beoordeeld door de GIC. De GIC rapporteert schriftelijk aan NVA of het herregistratieverzoek wel of niet akkoord is. Als er door de GIC een positief advies uitgebracht wordt, zal de GIC de NVA adviseren om uw registratie in het aandachtsgebied Intensive Care Geneeskunde met vijf jaar te verlengen vanaf de dagtekening van de brief van de GIC. De NVA brengt kosten in rekening voor de registratie, zie verderop in dit artikel. Het is niet mogelijk om zelf een herregistratieverzoek in te dienen bij de GIC, aangezien (her)registratie altijd gekoppeld is aan de registratie bij de wetenschappelijke vereniging. In het onderstaande overzicht kunt u zien wanneer u een oproep voor herregistratie kunt verwachten. In verband met het grote aantal geregistreerd (jaar) in 1993 tussen januari en juni 1994 tussen juli en december 1994 in 1995 in 1996 in 1997 in 1998 in 1999 in 2000 in 2001 in 2002 in 2003 tussen januari en juni 2004 tussen juli en december 2004 tussen januari en juni 2005 tussen juli en december 2005 tussen januari en juni 2006 tussen juli en december 2006 tussen januari en juni 2007 tussen juli en december 2007 tussen januari en juni 2008 tussen juli en december 2008

erregistratieaanvragen dat de GIC de komende h jaren te verwerken krijgt, vragen wij u dringend om de oproep rustig af te wachten. Niet-leden Als u geen lid (meer) bent van de NVA, maar wel herregistratie wenst, dient u contact op te nemen met het bureau van de NVA (030-28 23 385). Zij kunnen u informeren over de eventuele noodzaak van lidmaatschap voor uw herregistratie. Herregistratie in het aandachtsgebied intensive care kan uitsluitend via de wetenschappelijke vereniging van uw moederspecialisme. De NVA brengt kosten in rekening voor uw (her) registratie in rekening. In 2008 geldt voor (her)registratie een tarief van € 125 voor leden en € 525 voor niet-leden. Deze worden na afloop van de herregistratieprocedure in rekening gebracht. De herregistratie-eisen zijn als PDF-bestand verkrijgbaar via de website. Het aanvraagformulier ontvangt u te zijner tijd. Voor vragen kunt u terecht bij het bureau van de NVA: [email protected] of tel. 030-282 3385.

wordt opgeroepen voor herregistratie omstreeks 15 september 2008 in maart 2009 in september 2009 in oktober 2010 in april 2011 in januari 2012 in januari 2012 in april 2012 in oktober 2012 in oktober 2012 in april 2013 omstreeks 15 september 2008 omstreeks 15 september 2008 in januari 2009 in augustus 2009 in januari 2010 in augustus 2010 in januari 2011 in augustus 2011 in januari 2012 in augustus 2012 in januari 2013

uiterste inleverdatum 1 maart 2009 1 september 2009 1 maart 2010 1 april 2011 1 oktober 2011 1 juli 2012 1 juli 2012 1 oktober 2012 1 april 2013 1 april 2013 1 oktober 2013 1 februari 2009 1 februari 2009 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie 6 weken vóór einddatum IC-registratie


21

Thijs van Loon:

Tekst: Sandra Gijtenbeek

‘Anesthesie bij paarden is veel riskanter De vereniging telt 42 buitengewone leden. Dit zijn leden die belangstelling hebben voor het vakgebied maar zelf geen anesthesioloog zijn. Maar, wat doen ze dan wel? Een van die buitengewoon leden is Thijs van Loon. Ik zocht Thijs op bij de faculteit diergeneeskunde in Utrecht, afdeling Paarden.

O

ndanks de grootte van het terrein waarop de diergeneeskundefaculteit ligt, is de afdeling waar Thijs werkt niet moeilijk te vinden. Al snel komen trailers in het zicht. Er wordt een paard uitgeladen. Ook de typische geur van paarden, vermengd met stro en zaagsel geeft aan dat ik op het goede adres ben. Thijs van Loon herken ik nog vanuit de CCA cursusweken die hij een aantal keren heeft bijgewoond. Gelijk

maar de hamvraag: waarom diergeneeskunde? ‘Mijn liefde voor dieren heb ik meegekregen vanuit mijn jeugd. Ik ben opgegroeid met honden, katten maar ook met paarden.’ Jongste bediende Al snel na afronding van zijn zesjarige opleiding tot basisdierenarts kwam Thijs met anesthesie in aanraking. ‘Ik werkte in een algemene eerstelijnspraktijk en naast kleine huisdieren behandelde ik vooral paarden. Ik was toen de jongste bediende en die houdt zich vaak bezig met ‘wat anesthesie’, zo gaat dat vaak in de hiërarchie. Ik vond dat zo interessant dat ik besloot mij alsnog daarin te specialiseren. Thijs vertelt dat de meeste dierenartsen na afronding van hun studie direct aan de slag gaan in een praktijk, maar dat specialisatie ook tot de mogelijkheden behoort. Net als in de humane geneeskunde kent de faculteit opleidingsplaatsen. Enkele keuzemogelijkheden voor specialisaties zijn: chirurgie van het paard, interne geneeskunde van het paard en chirurgie gezelschapsdieren. De specialisatie veterinaire anesthesie is diersoort overschrijdend. Het komt dus voor dat Thijs zich moet melden in een dierentuin. ‘Maar’, zegt hij, ‘juist het werken met verschillende diersoorten maakt het vak zeer interessant’. Slechts een handjevol mensen kiest voor de specialisatie anesthesie. Het is een Europees erkende specialisatie die ook de intensive care behelst; iedereen kent elkaar dus ook. ‘Aangezien wij natuurlijk altijd wat achter hebben gelopen op de humane ontwikkelingen is er nog veel werk

22


dan bij mensen’

te verrichten om het niveau omhoog te krijgen. Wij hebben niet de illusie dat de anesthesie altijd door specialisten gedaan moet worden; dat is niet reëel en ook niet nodig. Om dierenartsen naar een

Ook binnen de diergeneeskunde is pijnbestrijding en pijnherkenning een actueel onderwerp. hoger niveau te brengen bezoeken wij regelmatig praktijken in het land en draaien we een dag praktijk mee.’ Maar het omgekeerde gebeurt ook. ‘Assistenten anesthesiologie draaien hier een dag mee. Ze verbazen zich vaak over de overeenkomsten met de humane geneeskunde. Veel stoffen die voor de anesthesie worden gebruikt komen overeen met de stoffen in de humane geneeskunde, zoals de opiaten morfine en fentanyl en de inhalatie anesthetica isofluraan en sevofluraan. Maar er zijn ook stoffen die bij de humane geneeskunde onbekend zijn, zoals de veelgebruikte sedativa detomidine en romifidine, α2-agonisten zoals het humaan bekende clonidine en centraal werkende spierrelaxantia zoals guaiphenesine.’ Pijnherkenning en pijnbestrijding In de veterinaire OK is de kliniekbediende, een paraveterinair, tegelijkertijd de anesthesie- assistent en operatie-assistent. Daarnaast is de kliniekbediende betrokken bij de handling van de patiënt bij het premediceren, bereidt hij het wondgebied voor, is omloop voor de chirurg en

assisteert bij de recovery. De verantwoordelijkheid van de anesthesioloog reikt vanaf de preanesthetische evaluatie tot na het uitleiden. Dat is tot en met het moment dat het paard kan staan en terug gaat naar stal.’ Thijs: Wij zorgen voor een postoperatief analgesieprotocol voor de eerste 24 uur. Paarden die niet direct mee kunnen met de eigenaar herstellen in de kliniek op de verpleegafdelingen of op de IC. Op de IC zijn dat meestal paarden die voor koliekchirurgie, buikproblemen, zijn geweest. Strangulaties, invaginaties en veranderende liggingen, van de darmen bijvoorbeeld, komen vaak voor. Deze dieren hebben vrij intensieve postoperatieve zorg nodig. Bij de veterinairen wordt de IC ook door anesthesiologen beheerd. Pijnstilling na de operatie, bij patiënten op de verpleegafdeling en bij revaliderende paarden, valt ook onder de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog.’ Ook binnen de diergeneeskunde is pijnbestrijding en pijnherkenning een actueel onderwerp dat zowel in de politiek als in de media veel aandacht krijgt. Een voorbeeld hiervan is het verdoven bij het castreren van biggen. Er wordt hier zelfs wereldwijd onderzoek naar gedaan. Thijs is onlangs gestart met promotieonderzoek op dit gebied. ‘Ik ben op zoek naar betrouwbare neurofysiologische


23

en gedragsmatige parameters voor het objectief herkennen en kwantificeren van pijn bij het paard. Het onderzoekt loopt parallel aan mijn specialisatie- en kliniekwerkzaamheden hier.’ Stressrespons Ook veiligheid is, net als in de humane geneeskunde, een heel belangrijk thema. Thijs: ‘Het anesthesierisico ligt bij paarden hoger dan bij kleine huisdieren en zeker bij dat van mensen. Paarden zijn vluchtdieren. Stressrespons zoals paniek en angst kunnen bij de inleiding een rol spelen. Bij de recovery speelt stress zeker een rol; een paard dat tijdens de recovery in paniek raak is levensgevaarlijk. Het paard loopt risico op een fractuur dat enorme consequenties kan hebben. In sommige gevallen is euthanasie zelfs het gevolg. Vanwege deze stressfactoren en de omvang van de meeste patiënten, een gemiddeld volwassen volbloed weegt zo’n 500 tot 600 kilo, speelt het

24


aspect veiligheid ook voor de dierenarts en studenten een heel belangrijke rol. Er wordt dan ook uitgebreid bij stilgestaan tijdens de opleiding.’ Thijs vertelt dat vooral in Amerika en Engeland, waar veel volbloeden worden gehouden, dat zijn zeer temperamentvolle paarden, nog wel eens iets mis gaat in de recovery. Naast het temperament is tijdens de anesthesie ook het gewicht een factor van betekenis. Een paard is nu eenmaal niet gemaakt om te liggen. ‘Problemen zijn bijvoorbeeld onvoldoende spierperfusie met als mogelijk gevolg postanesthetische myopathie, ventilatie/ persfusieverstoring in de longen met shunting van bloed en problemen met de gaswisseling. Paarden beschikken over een enorm maagdarmkanaal en een middenrif dat koepelt in de buik ventraal tot aan het sternum. De longen liggen boven op de darminhoud. Als een paard op zijn rug gelegd wordt dan ligt dat hele maagdarmkanaal op het middenrif en oefent druk uit op de longen. Hierdoor zien we nogal eens hypoxie bij patiënten die

lang op tafel liggen. Wij werken daarom ook altijd met honderd procent zuurstof. Paarden in rugligging anestheseren met veertig tot vijftig procent zuurstof leidt nagenoeg zeker tot hypoxieproblemen. Wij monitoren zo optimaal mogelijk en beschikken over adequate protocollen. We doen ECG, capnografie, pulsoximetrie, bloedgasanalyse en invasieve bloeddrukmonitoring. Er is echter geen BIS monitoring. Momenteel wordt daar wel onderzoek naar gedaan. In Nederland is nog weinig onderzoek gedaan naar anesthesierisico, maar in Engeland is in de laatste jaren een studie gedaan op basis van 45.000 paarden. Het onderzoek toont dat het aantal anesthesie gerelateerde doden ongeveer één op de honderd is. Hierbij werden alle typen ingrepen en anesthesieën bij ASA 1 en 2 patiënten op een hoop gegooid. Bij het uitvoeren van korte ingrepen met behulp van TIVA lag het anesthesierisico beduidend lager, 0.2 procent. Ter vergelijking: bij gezelschapsdieren is dat één op de zevenhonderd. Opvallend is dat deze getallen sinds de jaren tachtig en negentig weinig veranderd zijn. Het risico op complicaties bij het anestheseren van grote dieren zoals paarden blijft dus aanwezig. Het niveau van de anesthesie daarentegen is wel verbeterd. We zijn in staat meer complexe en langdurige ingrepen te verrichten, maar dus wel met vergelijkbare kans op complicaties. De problemen met bijvoorbeeld postanesthetische myopathie die eind vorige eeuw veelvuldig voorkwamen zijn daarentegen nagenoeg verdwenen. Door het verlaten van het gebruik van ha-

lothaan en door veel adequatere mogelijkheden voor bloeddrukmonitoring en ondersteuning. De uitdaging voor de toekomst is om deze getallen naar beneden te krijgen.’ K aakfractuur Zojuist is een paard binnen gekomen van het CHIO, een bekend concour in Rotterdam. Hij gaat naar de Olympische Spelen. Ter voorbereiding hiervan gaan alle Olympische paarden eerst in quarantaine, om vervolgens met het vliegtuig naar Hongkong te vertrekken. Thijs: ‘Ze zijn in China heel bang voor ziektes. De paarden hebben nu hun laatste grote wedstrijden. Vanmiddag heeft een paard een kaakfractuur opgelopen. Dit paard wordt zo direct geopereerd en direct weer terug gebracht naar de quarantaine van het concourscomplex. Een kaakfractuur bij een paard klinkt ernstiger dan het is. Het is een vrij onschuldig probleem dat met het plaatsen van een beugel


25

26

goed op te lossen is. Ze moeten er wel voor onder narcose.’ In een van de OK’s van de faculteit staat het paard met de kaakfractuur. Zichtbaar gespannen, met nog de adrenaline van de wedstrijd in zich, krijgt hij premedicatie om te kalmeren. Het paard geeft zich niet snel gewonnen.

wanden die om hem heen worden geklemd zodat het paard met beleid en op de juiste plek neergelegd kan worden. Vervolgens wordt het dier via een takel gepositioneerd op de enorme operatietafel. De behandelaars kunnen aan de slag. (Zie kader 1 voor uitleg van Thijs over de ingreep en anesthesie.)

Een wirwar van mensen loopt rustig om hem heen. Zodra de medicatie het wint van zijn wilskracht staat iedereen precies op het juiste moment op de juiste plek. Door middel van zachte mobiele

Ook in de verkoeverruimte is rekening gehouden met eventuele stressrespons van de paarden bij het ontwaken. De ruimte is omkleed met zacht materiaal. Via openingen aan de zijkanten van de


Uit de praktijk van Thijs van Loon: Het zetten van de kaakfractuur Om deze fractuur te kunnen zetten en fixeren met behulp van cerclage draden is in de meeste gevallen algehele anesthesie noodzakelijk. Na pre-anesthetisch onderzoek werd het paard gepremediceerd met detomidine (een 2-agonist die voor het paard gepremediceerd is) en het opiaat butorphanol (een kappa-agonist). Jugulair werd een intraveneuze katheter geplaatst die wordt vastgehecht ter voorkoming van dislocatie tijdens de inductie. De anesthesie werd geïnduceerd met behulp van ketamine en midazolam, een veelgebruikte combinatie bij het paard. In verband met de ingreep in de mond werd het paard nasotracheaal geïntubeerd en werd het op de OK-tafel getakeld. De anesthesie werd onderhouden met het inhalatieanestheticum isofluraan. Monitoring van de anesthesie werd uitgevoerd met capnografie, pulsoxymetrie, ECG en invasieve bloeddrukmonitoring. Indien nodig kan de cardiac output en bloeddruk ondersteund worden met behulp van dobutamine en eventueel phenylefrine. Nadat de chirurg de fractuur zo goed mogelijk weer gereponeerd had en met cerclage-draden een beugel had gefabriceerd ter fixatie, kon het paard naar de recovery gebracht worden. Met behulp van touwen, katrollen en mankracht werd het paard geassisteerd tijdens de recovery en kon het na een kort verblijf in de recovery ruimte terugkeren naar de quarantaine stallen in Rotterdam en zich verder gaan voorbereiden op de olympische spelen.

Breedlipneushoornvrouwtje van 1800 kilo Naast het anestheseren van paarden houd ik mij ook bezig met dierentuindieren. Zo zijn we een paar keer naar de Beekse Bergen geweest voor een ingreep bij een breedlip neushoorn. Het betrof hier een vrouwtje van 1800 kilo, dat door problemen aan de eierstokken niet drachtig kon worden. We hadden met een busje onzer anesthesie apparatuur meegenomen en hebben met een internationaal team van dierenartsen en wetenschappers de ingreep uitgevoerd. De anesthesie verliep geheel probleemloos, een ovariumcyste werd verwijderd en er werden follikels verzameld om in de toekomst IVF-technieken toe te kunnen gaan passen. De locale en landelijke pers was ruim vertegenwoordigd en de volgende dag stonden we met ons anesthesietoestel in veel kranten. Dit werk met exoten hoort ook bij de opleiding tot europees erkend specialist en zijn voor mij altijd de krenten in de pap.

ruimte worden de narcosegassen afgevoerd die door het paard nog worden uitgeademd. Door een verhoging achter de ruimte, kunnen de behandelaars boven de verkoeverruimte staan om het dier in te gaten te houden. Via een systeem van touwen en katrollen kan het paard indien nodig hulp krijgen bij het opstaan.

gen in de stal, terwijl het infuus en medicatie continu toegediend kunnen worden. Het bezoek wordt afgesloten met nog even een kijkje bij de kraamkamers. Altijd aandoenlijk die stuntelige veulens!

In de IC staan paarden te herstellen na een operatie. Het systeem voor het hanteren van het infuus is praktisch en ingenieus. De intraveneuze katheter is met behulp van slangen verbonden aan een singel die om de buik van het paard gewikkeld is. De slang is verbonden aan een soort haspel die boven in de stal bevestigd is. Hierdoor kunnen de paarden zonder veel belemmering gewoon bewe-


27

Verknocht aan de NVA

Tekst: Marianne Meijerink

Patricia Liem:

“Ik hou van mensen die hun werk met passie doen” Deze maand werkt Patricia Liem tien jaar bij de NVA. Onnodig te zeggen dat ze zich als een vis in het water voelt. Wat haar betreft was er in die tien jaar ‘never a dull moment’. Al kort nadat ze was begonnen, toen nog als uitzendkracht, wist ze dat ze goed zat. “Ik hou van structuren en systemen, ben altijd op zoek naar grotere verbanden. En ik geloof dat anesthesiologen mij wel liggen.”

A

ls afgestudeerd bioloog wist Patricia Liem (42) in elk geval heel duidelijk wat ze niet wilde. “Gepriegel op de vierkante millimeter is niets voor mij. Ik heb me niet voor niets gespecialiseerd in epidemiologie en immunologie. Onderzoek trok me niet, ik wilde iets met grote structuren. En ik zag mezelf ook niet voor de klas staan. Vreselijk, van die pubers die nergens in geïnteresseerd zijn. Ik hou meer van volwassenen, mensen die hun werk met passie doen. Ja, zo simpel zag ik het toen nog. Ik ben er inmiddels ook wel achter gekomen dat volwassenen natuurlijk soms ook net kinderen zijn.” “Maar”, voegt ze eraan toe, “dat heeft ook zijn leuke kanten.” Is er in tien jaar veel veranderd bij de NVA? “Ja, eigenlijk alles”, zegt Patricia zonder aarzelen. “Het ligt niet in mijn aard om alleen maar opdrachten uit te voeren. Ik heb de neiging om dingen naar me toe te trekken, want ik vond het zonde dat het bestuur tijd stak in zaken die iemand anders ook kon doen. Dat deed ik allemaal openlijk en in goed overleg natuurlijk, maar zo is geleidelijk aan de rol van het bureau veranderd.” De grote omslag kwam voor Patricia toen ze een

28


cursus verenigingsmanagement ging volgen. “Ik vond het heel interessant om meer te weten te komen over de verenigingstructuur en hoe je die optimaal laat functioneren. Kijk”, ze laat een schema zien uit een studieboek, “een vereniging heeft drie functies: individuele ontplooiing, collectieve belangenbehartiging en strategische positionering. Ik realiseerde me dat dat laatste bij ons te weinig aandacht kreeg, omdat op politiek niveau specialistenverenigingen allemaal worden vertegenwoordigd door de Orde. Ik heb me verdiept in de contacten met de Orde, ga mee naar vergaderingen en probeer zo informatie te kanaliseren. Je moet weten wat er speelt. We moeten zorgen dat we in een vroeg stadium meepraten over belangrijke thema’s. Zo is het jammer dat we niet eerder betrokken waren bij de ontwikkeling van het nieuwe visitatiemodel. Nu moeten we

Wat is nou mooier dan bouwen aan je eigen kennis en kunde en tegelijkertijd daarmee de vereniging ondersteunen. dat met terugwerkende kracht oppakken. Ik bedoel niet dat ik dat zelf zou moeten doen, maar ik zie het wel als een van mijn taken om een structuur op te zetten waarin onze relatie met de Orde goed is ingebed. Wat ik wil zeggen is: we moeten veel groter denken. Van een kleine vereniging die

meer gefocust was op dienstverlening groeien we naar een professionele organisatie die zich ook strategisch moet ontplooiien. De inzet van actieve commissieleden is niet meer toereikend.” Patricia vindt dat het bureau daarom zwaarder moet worden. Naast de huidige werknemers die belangrijke structurele activiteiten begeleiden en uitvoeren, moeten er beleidsmedewerkers bijkomen voor de kernactiviteiten: kwaliteit, opleiding en beroepsbelangen. Daarover is ze in gesprek met het bestuur. “We zitten nu nog even in de ongemakkelijke positie dat we van alles willen, maar nog niet de poppetjes hebben.” Patricia is, vindt ze zelf, niet de persoon van de strategische beleidsontwikkeling. “Dat is natuurlijk een taak voor het bestuur. Laat mij die strategieën maar omzetten in iets toepasbaars, de structuren bedenken waarin nieuwe taken en plannen hun plaats krijgen.” Zelf noemt ze het een vorm van zorgzaamheid. “Wat je er ook van mag denken, volgens mij zit dat gewoon in vrouwen. Ik vind het leuk om ervoor te zorgen dat alles goed geregeld is. Maar ik ben ook heel blij met de vrijheid die ik hier heb. Want ik zorg dan wel voor die baas, dat bestuur, maar dat zit op afstand en geeft mij alle ruimte om mij geestelijke en persoonlijk te ontplooien. Dat vind ik echt ideaal. Wat is nou mooier dan bouwen aan je eigen kennis en kunde en tegelijkertijd daarmee de vereniging ondersteunen?”

Hoopte ze tien jaar geleden, tijdens haar eerste dagen bij de NVA nog dat het snel drukker zou worden, tegenwoordig is ze zo vergroeid met de vereniging dat het werk een groot deel van haar leven in beslag neemt. “De NVA is mijn partner. Voor de grap zeg ik er wel eens bij, ‘en ik heb 2000 kinderen’. Ik steek echt zowat al mijn energie in de vereniging. Misschien is dat niet zo gezond, maar mijn werk ligt zo dicht bij mijn persoonlijke interesses, dat ik dat niet erg vind. Ik ben één van die weinige gelukkige mensen met een baan die echt helemaal matcht. Kijk, ik hou ook heel erg van autorijden. Ik ben lid van een autoclub. Ik heb een cabrio, een Mazda mx5. Ik ben dol op dat ding, dat is m’n lust een m’n leven. En ik vind het ook heerlijk om er ritjes in te maken. Maar ik denk ook wel eens stiekem dat ik als hobby eigenlijk best graag de ledendatabase van die club zou willen opzetten. Dat geeft wel aan hoe leuk ik dat soort dingen vind.”

Structuurwijziging CKAP

I

n 2008 heeft het bestuur ingestemd met een structuurwijziging van de CKAP. De werkzaamheden zijn dusdanig uitgebreid dat onderverdeling van de werkzaamheden noodzakelijk is.

Alle leden van de subcommissies worden benoemd tot lid van de koepel CKAP, voorgezeten door mw. Floor Haak-van der Lely, zodat de kennis en eenheid van de CKAP bewaard wordt.

Momenteel wordt gewerkt aan taakomschrijvingen en samenstelling van de volgende subcommissies: • Visitatiecommissie (oude CKAP) • Commissie Richtlijnen en Indicatoren • Commissie Complicatieregistratie


29

Terugblik Anesthesiologendagen 2008

H

oewel de voorbereidingen voor de Anesthesiologendagen 2009 alweer in volle gang zijn blikken we, vooral in beeld, nog even terug op de afgelopen anesthesiologendagen. Na de opening vond de traditionele Professor Vermeulen Cranch lezing plaats. Dit jaar was de eer aan prof.dr. Ben Crul met zijn lezing Anesthesie: Wakker naar de toekomst.

NVA – Abbott Publicatie Award 2008 is uitgereikt aan J. Mourisse voor zijn proefschrift met de titel A Multi-Leval Approach to Measure Components of Anesthesia (zie de rubriek Wetenschap in dit nummer). Tijdens de ledenvergadering zijn de volgende anesthesiologen benoemd tot erelid:

Prof.dr. Hans Priebe uit Freiburg, Duitsland.

Prof.dr. Thomas Pasch uit Zurich, Zwitserland. De jaarlijkse prijs voor de beste wetenschappelijk voordracht gehouden door een assistent-geneeskundige in opleiding voor het specialisme Anesthesiologie in het jaar 2007 is toegekend aan: M. Truin. De titel van de voordracht luidt: Spinal Cord Stimulation in a Mouse Chronic Neuropathic Pain Model De Young Investigator Grant 2008 is dit jaar toegekend aan Ronald Deumens. De titel van zijn projectonderzoek luidt: Novel Avenue in Spinal Cord Injury Pain Treatment: Targeting Inflammation

Prof.dr. Philippe Scherpereel uit Lille, Frankrijk.

Sir Peter Simpson uit Bristol, Verenigd Koninkrijk.

Prof.dr. Hugo van Aken uit Munster, Duitsland.

De anesthesiologendagen 2009 vinden plaats op 14 en 15 mei. Het thema is dan ‘communicatie’.

30


W

Autorisatie richtlijnen

D

e Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) wordt regelmatig benaderd voor deelname aan richtlijnontwikeling, of initieert zelf richtlijnontwikkeling. Gezien de veelheid aan onderwerpen en de uiterst beperkte aantallen commentaren die op de meeste concepten worden ingediend, heeft het bestuur besloten de autorisatieprocedure van richtlijnen aan te passen. NVA-richtlijnen De richtlijnen die door de NVA zelf worden geïnitieerd (eventueel in samenwerkingsverband met andere wetenschappelijke verenigingen) blijven het traject volgen dat wij al jaren hanteren: conceptrichtlijnen worden voor commentaar beschikbaar gesteld via (het besloten deel van) de website, zodat alle leden de kans krijgen hierop commentaar te leveren. De leden worden per brief hierop ge attendeerd. Na de sluitingsdatum verdwijnt het concept van de website om te voorkomen dat dit concept gaat circuleren als werkdocument, terwijl een nieuw concept wordt opgesteld aan de hand van de ingediende commentaren. Het definitief concept wordt uiteindelijk ter stemming voorgelegd in een ledenvergadering. Definitieve richtlijnen worden in PDF-format op de website

geplaatst. De NVA stopt het in druk uitbrengen van de richtlijnen. Uiteraard zijn ze wel in print opvraagbaar bij het bureau. Overige richtlijnen Voor richtlijnen waarvoor onze medewerking wordt gevraagd volgen wij voortaan een andere procedure: ook de concepten van dergelijke richtlijnen worden voor commentaar beschikbaar gesteld via de website, maar de leden worden niet meer per post geïnformeerd. Wel zal een nieuwsbericht worden geplaatst op het besloten deel van de website. Na het verschijnen van de definitieve richtlijn wordt de CKAP subcommissie Richtlijnen & Indicatoren gevraagd een advies te formuleren voor het bestuur, die uiteindelijk zonder consultatie van de leden haar goedkeuring geeft afhankelijk van het advies van de commissie. Definitieve richtlijnen worden op de NVA-website vermeld met een verwijzing naar de website waar deze als PDF-bestand verkrijgbaar is.

Wat verder ter Wat verder ter tafel komt PROMOTIES 27 mei 2008 Fellery de Lange, Universiteit Utrecht Rodentmodels of cardiopulmonary bypass: utility in improving perioperative outcomes 28 mei 2008 Ingrid Mertens zur Borg, Erasmus Universiteit Rotterdam Anaesthesia and peri-operative Care for Laparoscopic Donor Nephrectomy

17 oktober 2008 Hans Donald de Boer, Radboud Universiteit Nijmegen Sugammadex, a new reversal agent for rocuroniuminduced neuromuscular block A step forward in improving patient’s safety

OVERLEDEN Andrzej M. Zielinski op 61 jarige leeftijd.


31

Broers in anesthesiologie

Tekst: Sandra Gijtenbeek

“We gaan het toch niet wéér over het werk hebben?!” In de serie familieportretten ditmaal twee broers die niet alleen beiden anesthesioloog zijn maar ook nog in dezelfde maatschap werken. Stefan (40) en Peter (46) ter Riet werken in het Diaconessenhuis in Leiden.

D

e enige manier om de broers gezamenlijk te ontmoeten voor een interview is als ze gelijktijdig dienst hebben. Hoewel? Bij aankomst op de OK-afdeling klinken uit de omroepinstallatie afwisselend de namen van dokter S. ter Riet en P. ter Riet, met het verzoek zich te melden. Maar gelukkig kunnen we een halfuurtje ongestoord praten. Al snel blijkt dat interesse van Peter en Stefan voor de gezondheidszorg, niet uit de lucht komt vallen. “Onze vader”, vertelt Stefan,“is nu gepensioneerd maar was ook anesthesioloog, toevallig ook in deze regio.” “Er is een korte periode geweest”, vult Peter aan “dat er drie ‘Ter Rieten’ als anesthesioloog in de dezelfde postcoderegio werkten.” De keuze voor anesthesiologie was voor zowel Stefan als Peter niet gelijk vanzelfsprekend. Peter: “Ik ben begon-

Door onze karakterverschillen vullen we elkaar uitstekend aan en zijn er dus geen twee kapiteins op een schip. nen als agnio bij de interne geneeskunde omdat ik graag op een IC wilde werken. Toen er een opleidingsplaats anesthesiologie vrij kwam ben ik de opleiding gaan doen, nog steeds met de gedachte om op een IC te gaan werken. Na mijn opleiding kon ik in dit ziekenhuis aan de slag als waarnemer en zo ben uiteindelijk in de maatschap terechtgekomen.” Ook de interesse van Stefan ging na zijn studie geneeskunde niet direct uit naar anesthesiologie. “In het begin leek psychiatrie mij interessant maar ook huisartsgeneeskunde. Pas toen ik als

32


keuze co-schap anesthesiologie ben gaan doen, bleek hoe leuk ik dat eigenlijk vond. Wat mij ook aantrok was dat in die tijd anesthesiologie niet een gangbare studie was. Je werd geen notaris, advocaat of ‘gewone’ dokter, wat toen gangbare opleiding was. Naar mijn idee was het toch iets bijzonders om voor anesthesiologie te kiezen.” Zowel Stefan als Peter herinneren zich dat hun vader veel afwezig was. Toch hebben ze daar geen negatieve indruk aan overgehouden. “Ik vond zijn werk eigenlijk wel spannend”, vertelt Peter. Stefan herinnert zich dat Peter meer dan hij bij hun vader doorvroeg als er over zijn werk gesproken werd. Peter: “Ik ging ook wel eens mee naar het ziekenhuis en vond dat allemaal erg interessant.” Wordt er tijdens verjaardagen over het werk gesproken? Stefan: “Soms wordt er tijdens een verjaardag gezegd: we gaan het toch niet wéér over het werk hebben hè?! We praten wel regelmatig over werk maar het is gelukkig nog wel binnen proportie. We kunnen het ook over andere dingen hebben.” “Het is ook voorgekomen” vertelt Peter, “dat was in een periode waarbij we samen veel aan het klussen waren - we hebben toen samen een tuin aangelegd - waarbij we uren aan het werk waren en opeens begint een van ons: goh, die patiënt van vorige week..,dan komt dat ineens ter sprake.” Dat twee broers hetzelfde specialisme hebben is al bijzonder, maar dat ze dan ook nog in dezelfde maatschap zitten is redelijk uniek. Peter: “Ik werkte al in deze maatschap toen we een vacature hadden en ik wist dat Stefan aan het solliciteren

was. Ik heb toen voorgesteld om Stefan te vragen. In het ziekenhuis had men in eerste instantie wel wat weerstand. Zo van, gaat dat wel goed twee broers in een maatschap.” “Een familierelatie binnen een werkkring kan natuurlijk verstorend werken”, zegt Stefan. Zelf hebben Stefan en Peter zich geen moment zorgen gemaakt over hun samenwerking. Stefan: “Wij verschillen enorm qua karakter. Peter is meer een leidinggevende, manager en bestuurder en ik ben meer de medicus practicus. Door onze karakterverschillen vullen we elkaar

itstekend aan en zijn er dus geen twee kapiteins u op een schip.” Is er een mogelijkheid dat er meer ‘Ter Rieten’ het vak in gaan? Stefan: “Misschien wel, mijn oudste is 7. Haar heb ik onlangs een OK laten zien. Dat maakte toch wel indruk. Ze weet dat ik een slaapdokter ben en mensen help als ze pijn hebben.” Peter: “Mijn kinderen zijn 7 en 10 jaar oud, vooral de oudste is geïnteresseerd, dus wie weet!”

Data CCA-cursussen 2009 Mei 25 t/m 28 mei (wk22) 25 mei B/D 26 mei B/D 27 mei C 28 mei C

November 2 t/m 5 november (wk 45) 2 nov B/D 3 nov B/D 4 nov C 5 nov C


33

Heleen Crul gaf tijdens het 12de lustrum van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie op 26 januari 2008 een indrukwekkende lezing. Het eerste deel van haar lezing is in de vorige uitgave van de anesthesioloog gepubliceerd. In deze uitgave leest u het tweede en tevens laatste deel van haar lezing.

“Doe mij maar een dokter”

D

aarmee nader ik mijn twee conclusie: Tegenwoordig werk je om te leven.

De meeste 50-plusartsen zullen deze visie niet delen. Zij vinden meestal dat de jongere generatie artsen ‘een heel andere mentaliteit heeft’. Tot uiting komend in de wens korter te werken, en daarnaast, nog een leuk leven naast het werk te hebben. Hóe wordt dat verschil in levensgevoel, in denken en doen, veroorzaakt? Zoals we hier zitten maken we allemaal deel uit van biologische generaties, soms zelfs van vier generaties. Maar we maken ook deel uit van lééfstijlgeneraties. De generatiesociologie, een aparte wetenschap, onderkent vijf generaties. Ik beperk me tot het noemen van drie, die het meest in mentaliteit verschillen. De eerste is de zogeheten ‘Vooroorlogse generatie’ geboren tussen 1920 en 1030. De tweede is de ‘Protestgeneratie’, geboren tussen 1940 en 1955. De derde zijn de kinderen daarvan, die de ‘Pragmatische generatie’ worden genoemd. Geboren tussen 1970 en 1990. De genoemde generaties onderscheiden zich van elkaar als groep, als generatie, door verschillende leefstijlen. Waarom heeft de generatie van vóór de oorlog zo duidelijk herkenbare leefstijl? Zijn hun opvattingen, hun gedrag, hun normen en waarden zo totaal anders? Waarom vond de protestgeneratie, mijn generatie. Dat ‘alles anders moest’? Wat kenmerkt de huidige twintigers en dertigers, zodanig dat ze de pragmatische generatie worden

34


genoemd? En: hoe komt het dat de leden van één generatie zich in het profiel, in het denken en doen van hún generatie herkennen?

E

en generatie wordt, volgens de generatiesociologen, gevormd door een: gezámenlijk beleefde en dóórleefde historische ligging, dus een groot scharniermoment in de formatieve periode. Die formatieve periode bestaat uit de jonge jaren, tussen de 15 en 25. In de periode keer je je af van het ouderlijk gezag, ga je op eigen jonge, sterke benen staan. In die fase ontwikkel je je eigen identiteit, ga je op zoek naar antwoorden op vragen: Wie ben ik? Wat wil ik? Wat is mijn relatie met de wereld om mij heen? Bij de vorming van een eigen identiteit is je omgeving, de groep leeftijdsgenoten, met wie je je ervaringen en een tijdperk deelt, van groot belang. Maar minstens zo belangrijk zijn ook de mensen met een voorbeeldfunctie. Popsterren, topsporters, leiders, leermeesters. Cognitief psychologen geven aan die ontwikkelingsslag, de intellectuele en emotionele gevoeligheid in de jonge jaren, een evolutionaire betekenis. In deze fase is een mens, vrouw of man, lichamelijk het sterkst en het mooist, intellectueel het best en emotioneel het gevoeligst, omdat zij of hij een partner dient te vinden. Met het doorgeven van de best mogelijke genen is het behoud van de soort gediend. Dat alles geldt dus voor iedere generatie weer

opnieuw. Maar de intense ontvankelijkheid van deze fase wordt ingekleurd door de tijdgeest, waarin je leeft. En vooral door die historische ligging die in die tijd van je jeugd plaats vindt. Met andere woorden: iedere generatie jongeren surft mee op een nieuwe tijdgeest die zich op dat moment gaat ontwikkelen.

W

at zijn nou de fundamentele scharniermomenten, die de leefstijl van de drie eerder genoemde generaties in hun jonge jaren hebben bepaald? Voor mijn ouders, de vooroorlogse generatie, geboren tussen 1910 en 1930, was dat de crisistijd. Die vreselijke werkeloosheid en bestaansonzekerheid. Daarbij voegde zich later ook, voor de generatie na hen, die tussen 1930 en 1940 werd geboren, de Tweede Wereld Oorlog . Voor mijn generatie, de protestgeneratie waren dat de gebeurtenissen in de jaren zestig, de opstand tegen de gevestigde orde, en de waarden en normen daarvan. Maar er was ook het zogeheten Kennedymoment, dat wij ons allemaal herinneren. De dag waarop Kennedy werd vermoord. Hij was de eerste televisiepresident, wij de eerste generatie wereldkinderen die rechtstreeks toegang hadden tot het Witte Huis. De pragmatische generatie, geboren tussen 1970 en 1990, heeft als historische ligging dat ze behoort tot een generatie die voor het merendeel bestaat uit bewust gewenste en verwekte kinderen. Vaak opgegroeid in kleine gezinnen, met grote welvaart, veel vrijheid, en met volledige co-educatie, evenveel kansen voor jongens en meisjes. Nieuw was ook dat ze een verlengde jeugd kregen van zo’n acht jaar. Pas laat volwassen hoefde te worden. Tegen de achtergrond van crisistijd, armoede, oorlog en ontreddering wordt het begrijpelijk dat voor de generatie van vóór de oorlog, werk,inkomen en structuur in het leven, heel belangrijk is. Kenmerken van die generatie zijn dan ook: de hoge arbeidsethos, kerkelijk, vaste rolpatronen voor mannen en vrouwen. Mannen zijn kostwinners, vrouwen echtgenote en moeder. Ter bescherming van het kostwinnerschap was het vrouwen wettelijk verboden om te blijven werken, als ze trouwden. Waren heleboel beroepen voor vrouwen ook niet toegankelijk. Andere kenmerken van deze

vooroorlogse generatie zijn: gezagstrouw, vaste normen en waarden, sober en spaarzaam. Kenmerken die niet verbazingwekkend zijn, wanneer je weet dat Nederland tot de Tweede Wereldoorlog een verzuilde, gesloten standenmaatschappij was. En die draad na de oorlog weer werd opgepakt. Kerk en Staat vonden toen dat het volk in fatsoen hersteld moest worden, en gezinsherstel wás volksherstel. Een ontredderd volk dat uitkeek op puinhopen en enorme schaarste aan alles en nog wat, was maximaal ontvankelijk voor het herstelde gezag en de richtlijnen voor wat dat gezag als een normaal leven zag.


35

Wie jong was tijdens de crisistijd en daarna de oorlog meemaakte, had nooit een normaal leven gehad. De verzuiling gaf het gezag nog een extra dimensie. Want je kwam je zuil niet uit. Onderwijs, vrijetijdsbesteding, studentenvereniging, radio-omroep, de krant, de bibliotheek, het ziekenhuis, het was katholiek, protestant, socialistisch, of desnoods algemeen. Alles lag vast, alles was voor het leven. Huwelijken, banen, werkgevers. Wie als dubbeltje geboren was, werd nooit een

kwartje. Mannen van vijftig-plus regeerde de wereld, het bedrijfsleven, de wetenschap. Dan pas was je rijp als baken van stabiliteit, wijsheid en levenservaring.

D

e kinderen van die generatie, voor het overgrote deel de naoorlogse geboortegolf van vreugdekindjes, hebben die statische wereld op zijn kop gezet. Dat gebeurde overal in de westerse wereld. Maar in Nederland gebeurde dat aanzienlijk heftiger dan elders, constateerde de Amerikaanse historicus James Kennedy nog eens in 1995. The Dutch have stopped being dull, constateerde men met enige verbazing in het buitenland. Want tot midden jaren zestig was Nederland het meest gezagstrouwe land van Europa. De jaren zestig kende een voorhoede van jongeren, vaak studenten, die actie voerde voor democratisering, gevolgd door de seksuele revolutie, milieuactivisme, de emancipatiegolf, de kraakbeweging. Alles ging op de helling. Rolpatronen, gezag, huwelijk en gezin, vaste normen en waarden. Er werd actie gevoerd voor de gelijkheid, voor acceptatie van andere seksuele voorkeuren, andere relatiepatronen, voor meer inspraak en medezeggenschap voor burgers in het algemeen en voor iedere belangengroep afzonderlijk in de samenleving. De zuilen verdwenen, ook mede door de televisie, en de leegloop van de kerken begon. Nee saai was Nederland toen niet meer, wel in een hoge staat van verwarring.

‘G

ekker dan zo moet het niet worden’ vindt de pragmatische generatie over het Nederland van nu. Ze worden pragmatisch genoemd omdat ze zelfbewust, nuchter en ondogmatisch zijn. Het activisme, het maatschappelijk engagement van hun ouders niet zo delen. Ze zijn conservatiever, Andere kenmerken zijn: sociaal vaardig, opener wat hun emoties betreft, gehecht aan vrije tijd en vriendschappen. Huisje, boompje, beestje, prima toch. Werken oké, hard werken ook, maar daarnaast moet er tijd zijn voor een leuk, veelzijdig leven. De oogst van dit alles? Niets is meer voor het leven. De menselijke levensloop is een dynamisch,

36


persoonlijk keuzemenu, verandering is de wet van het leven geworden. Als protestgeneratie krijgen we een koekje van eigen deeg. We hebben er voor dat jongeren een factor van belang werden in een samenleving, En nu we ouder en oud zijn geworden, tellen we niet meer mee. Nooit eerder waren 50-plussers zo’n jong en vitaal, hadden ze nog zo’n lange levensverwachting. En waren ze toch als generatie zo vroeg oud in het arbeidsproces. 55-plussers komen nauwelijks aan het werk. Ook medisch specialisten van die leeftijd zijn het onderwerp van discussie. Zijn ze nog betrouwbaar? Kun je ze al die snelle veranderingen binnen het vak, ook binnen de anesthesiologie, nog wel bijbenen? Het leven wordt voorwaarts geleefd als je jong bent, maar achterwaarts begrepen, wanneer je oud bent. En dat begrip ontstaat pas na je vijftigste. Dan ga je verschijnselen veel minder als incidenten zien, maar herken je samenhang, procesgang. Je hebt meer ervaring, meer geduld, eigenschappen die op een werkplek een grote immateriële waarde hebben. Oudere artsen hebben een fantastische klinische blik, gebaseerd op een grote kennis van symptomen die bij bepaalde ziekten horen. Een kennis die na hen uitsterft. Tenzij deze kan worden overgedragen. Het besef moet groeien dat oudere artsen als erflaters van de geneeskunde van groot kunnen zijn. Het vernietiging van kapitaal is, wanneer je ze dwingt tot het eind van de rit op dezelfde wijze te laten werken als jonge collega’s. Want dan dwing je ze ook tot afhaken, tot afbranden. Natuurlijk, gaat je leeftijd bij nachtdiensten tellen, omdat je biologische klok niet meer zo lenig is. En ja, je jongleert als 55-plusser ook niet meer zo handig met nieuwste technologie als jongere collega’s. Maar je kunt een andere bijdrage leveren. Bij planning, bij leeroverdracht, en vooral bij zorg. Hoe meer high tech in de geneeskunde, des te meer behoefte aan high touch. Houd die oudere anesthesiologen binnen. Kom ze tegemoet. In 2009 gaan de eerste golf babyboomers met pensioen. Een proces dat minstens tien jaar duurt. Tot grote tekorten op de arbeidsmarkt zal leiden. Want die massale generatie kan niet vervangen worden door het twee kindergezin dat de babyboomers zelf voortbrachten. Dan worden ouderen weer een zeer gewild artikel.

‘Mama ik wil anesthesioloog worden’. De titel van dit lustrumcongres geeft de situatie binnen de geneeskunde aardig weer. Niet tot ieders genoegen. Onlangs stevende een hoogleraar interne geneeskunde op mij af. ‘U moet eens schrijven over de teloorgang van dat mooie, levensvervullende ambt van arts door de feminisering’, zei hij. Hij ergerde zich dood aan al die modieuze discussies over korter werken en ouderschapsverlof die volgens hem niet in de medische opleiding thuishoren. ‘Wij moeten ons veel meer verdiepen in de vraag waarom dit vak niet meer aantrekkelijk is voor mannen, riep hij uit. Op dit moment zijn er discussies over positieve discriminatie van jongens bij het toelaten tot de medische studie. Wanneer meisjes hogere cijfers halen bij het eindexamen dan de jongens, en daardoor betere kansen hebben dan jongens, dan is er maar één conclusie mogelijk. Ze doen het gewoon beter. Hoe zijn de sekseverhoudingen op dit moment in de geneeskunde? De laatste zes jaar is de instroom van vrouwelijke studenten geneeskunde gestabiliseerd op 66 procent. Tegelijkertijd is het aandeel van de jongens bij de aanmelding: 36 procent. Ook al jaren stabiel. De vrees dat populariteit van de geneeskunde nog verder zal dalen, is dus ongegrond. Diversiteit op de werkvloer is van belang omdat mannelijke en vrouwelijke eigenschappen elkaar aanvullen. Een aandeel van 33 procent mannelijke artsen zou voldoende moeten zijn om de diversiteit te benutten. Een minderheid van vrouwelijke artsen daarentegen verhoogt de kans op ontmoediging door seksediscriminatie en een dominante mannencultuur, stelde de Vereniging van Vrouwelijke Artsen onlangs vast. Seksediscriminatie en een dominante mannencultuur zijn er de oorzaak van dat de diversiteit, het volwaardig waardering van vrouwelijke kwaliteiten, binnen de geneeskunde nog steeds te wensen over laat. Dit leidt ook tot een sterke ondervertegenwoordiging van vrouwen bij een aantal specialismen, bijvoorbeeld orthopedie en neurochirurgie. Daar is minder dan tien procent vrouw. Bij urologie, de cardiothoracale chirurgie, de heelkunde en de cardiologie is dat tien tot vijftien procent. Bij KNO, plastische chirurgie en radiologie, vijftien tot twintig.


37

Dat zijn volgens een onderzoek van de VVVA, gepubliceerd in Medisch Contact de percentages vrouwen in de tien grotere medisch specialismen. Waaronder ook de revalidatiegeneeskunde en de dermatologie zouden vallen. De anesthesiologie valt kennelijk niet onder de grotere medisch specialismen. Want die wordt niet genoemd. Weer die onzichtbaarheid van het vak. Een zelfbewuste reactie van de NVA, was op zijn plaats geweest. Bijna 70 procent van alle huisartsen in opleiding is vrouw, bij specialisten is dat 53 procent. Omdat tweederde van de geneeskundestudenten vrouw is, zal het aandeel van vrouwen vanaf 2027 geleidelijk verder toenemen. Misschien dat er dan sprake zal zijn van doorstroom naar hogere functies, als staflid, universitair hoofddocent, hoogleraar en allerlei bestuursfuncties.

D

e pragmatische generatie gaat het gezicht van de geneeskunde in de eerste helft van deze eeuw bepalen. Eerst zelf, dan via de mensen die ze hebben opgeleid. Verontrustend vind ik dat de huidige AIOS toegewijd en bevlogen zijn, maar tekenen van oververmoeidheid vertonen, door de hoge werkdruk en intensieve opleiding. Een op de vijf voldoet aan de criteria van een burn-out. Burn-out wordt gezien als een werkgerelateerd stresssyndroom met drie componenten: emotionele uitputting – het gevoel helemaal leeg of op te zijn – depersonalisatie (een cynische, afstandelijke houding) en verminderde persoonlijke bekwaamheid tot uiting komen in het gevoel van minder te presteren op het werk. Ik kom tot mijn derde conclusie: Tijden veranderen, het levensgevoel ook, maar binnen de geneeskunde wordt dat genegeerd. De pragmatische generatie binnen de geneeskunde bestaat uit meer vrouwen, heeft een andere een andere levensinstelling, grotere sociale vaardigheden, en vooral ook een hoger gevoelsquotiënt, ze staan dichter bij hun emoties. Kwaliteiten die weinig kans krijgen tijdens de opleiding, en ook weinig toepassingsmogelijkheden bieden binnen de geneeskunde. De geneeskunde heeft haar oude paradigma’s nog niet afgeschaft. Wordt nog gekenmerkt door hiërarchische verhoudingen, een meester-leerling verhouding, strenge groepscodes, en vooral ook een sterk rationeel cartesiaans mensbeeld, dat een scheiding tussen lichaam en geest voorstaat.

38


De protestgeneratie kon daarin nog in meegaan, als kind van twee tijden, temeer omdat de verworvenheden van de jaren zestig, begin jaren zeventig, pas eind jaren zeventig, begin jaren tachtig echt gemeengoed werd in ons land.

M

aar jonge artsen in opleiding willen, blijkt uit onderzoek, gelijkwaardigheid, samenwerking, betrokkenheid en openheid. Ze vinden hulp geven belangrijker dan wetenschap bedrijven, ze willen liever in onderling overleg werken dan als solist. Liever invoelend zijn dan almaar objectiverend. Ze vinden care belangrijker dan cure of minstens zo belangrijk. Ze willen plaats voor echte, oprechte gevoelens. Zo zijn ze opgevoed, zo gaan ze met elkaar om. Ze willen het vak beleven, in dat vak iets terug zien van het avontuur van het menszijn, bij zichzelf en bij hun patiënten. En ja, ze hebben ook een lagere frustratietolerantie dan de generaties artsen voor hen. Omdat ze gewenste, gekoesterde kinderen zijn, niet zijn afgeknepen in hun opvoeding, op scholen. Aangemoedigd zijn en niet ontmoedigd, weinig tegenslag gewend zijn, omringd zijn door vrijheid, welvaart en comfort. Inderdaad: ze hebben een heel andere mentaliteit. Daarom is het strakke medisch model waarbinnen ze opgeleid worden, de groepscodes, de werkdruk bezwaarlijk voor ze. Patiënten willen empathische artsen. Dat komt uit ieder onderzoek naar voren. Dat blijkt ook uit hun klachten. Die zijn zelden alleen ingegeven door de behandeling, heel vaak door de bejegening. Ze voelen zich niet gekend door de dokter. Die dokter zoekt afstandelijk naar de oorzaak van de ziekte. Voor hem of haar is de ervaring en beleving van die ziekte belangrijker. Ze willen geen nummer zijn, geen geval, maar een individu. Die wensen sluiten naadloos aan bij de manier waarop de pragmatische generatie artsen naar patiënten zou willen kijken. Dat vraagt aanmoediging van hun opleiders in plaats van ontmoediging, en ook meer tijd per patiënt. Daarnaast wil deze nieuwe generatie artsen de breedte van het leven. Tijd hebben voor de concurrerende noodzakelijkheden: hun relatie, het ouderschap, hobby’s, sociale contacten. Opmerkelijk is dat niet alleen de vrouwelijke specialisten minder werken, maar de mannelijke dat eveneens

zijn gaan doen. Of dat eigenlijk zouden willen. Wanneer je identiteit meer omvat dan het arts zijn, je er nog een vervullend leven naast hebt, dan ben je niet zo kwetsbaar, doe je aan risicospreiding. Ik denk dat het schone ambt van arts zo aantrekkelijker wordt voor de beoefenaars en geloofwaardiger voor de patiënten. En dat onvermijdelijke veranderingen binnen de gezondheidszorg, zoals bijvoorbeeld de noodzaak 12 uur per dag te gaan werken, dus van acht uur ’s morgens tot acht uur ’s avonds, in plaats van 8 tot 5 uur, de flexibiliteit van arbeid zal geven die de pragmatische generatie wil. Dus dagen van twee keer zes uur, of van acht uur, afgewisseld met avonden van vier uur. Dat komt de continuïteit van de gezondheidszorg voor patiënten ook ten goede, en ziekenhuizen met al hun peperdure voorzieningen worden zo efficiënter gebruikt.

D

oe mij maar een dokter. Die dokter van mannelijke makelij, die rustige onverwoestbare arts van vroeger, bestaat niet meer. Zoveel is duidelijk. En toch zijn dokters opeens weer in trek, blijkt uit een onderzoek onder 4000 hoogopgeleide Europese vrouwen. Vorig jaar gaven ze nog de voorkeur aan kunstenaars, met name architecten. Die werden geafficheerd als spannende partners.De voorkeur voor dokters, zou wortelen in de herwaardering van oude waarden en normen. Vrouwen willen nu vooral een hoffelijke en rustige man, met wie ze een goed gesprek kunnen voeren. Die bovendien ook nog eens een goed salaris heeft. Een arts dus.

T

ijd om af te sluiten. Daarmee sluit ik ook de periode van mijn coming-out als vrouw van een specialist, af. Ik ga als partner ook met pensioen, omdat mijn man met pensioen is, al werkt hij nog een paar dagen per week als adviseur. Als schrijfster ga ik niet met pensioen. Wacht mij een nieuwe coming-out: als oma van zeven kleinkinderen. De jongste net geboren, de oudste nog geen negen. Ik ben een boek aan het schrijven over de nieuwe generatie grootouders. Die zijn ook niet meer wat ze ooit waren. Vooral de oma’s niet. Ik hoop u duidelijk gemaakt te hebben, dat het getij van de generaties beheerst wordt door actie

en reactie. Dat iedere jongere generatie, liftend op een veranderende tijdgeest, vernieuwing brengt. Noodzakelijke vernieuwing. Maar óók dat je - levend binnen die generaties - van elkaar kunt leren. Ik wens de NVA nog vele feestelijke lustra toe. Alle hier aanwezige anesthesiologen wens ik veel voldoening bij de uitoefening van hun mooie, veelzijdige vak. Kom op tijd thuis. Heb daar een goed gesprek. Wees hoffelijk. En jullie, partners van anesthesiologen, houd niet op daar naar te verlangen. En dat af en toe, zonodig, gewoon te eisen.

Heleen Crul is freelancejounaliste, schrijfster en columniste (waaronder voor Plus magazine, Margriet, Arts & Auto). Tevens werkte zij zeven jaar als coördinator van de wetenschapsrubriek bij het opinieblad Elsevier. Ze wordt veel gevraagd voor bijdragen aan tijdschriften, als spreker of dagvoorzitster op symposia. Daarnaast wordt zij regelmatig uitgenodigd voor radio- en tv programma’s. Zo was zij onder andere te gast in het programma Soeterbeeck waar de stelling ‘werken tot je 65e is goed voor je’ centraal stond. In 2000 staan haar boeken “Doe mij maar een dokter’ en ‘Waarom Frida aardige heren aait’ in de top tien van meest verkochte medische boeken. In 2004 verscheen van haar hand ‘De wereld van Heleen’, het nieuwe levenslandschap van de babyboomers. Heleen verzorgde diverse lezingen waarbij het thema ‘generaties’ centraal stond. Zo gaf zij een lezing voor de Vlaamse huisartsen met als titel: ‘De arts van de toekomst’ en tijdens een lezing van een CDA partijcongres klonk de titel van haar lezing ‘tussen de generaties’. Heleen Crul is getrouwd met anesthesioloog en NVA lid professor Ben Crul die onlangs afscheid nam in het St. Radboud in Nijmegen.


39

Congreskalend Congreskalender

De volledige congreskalender en meer informatie over de hieronder genoemde congressen en bijeenkomsten vindt u op de NVA-website www.anesthesiologie.nl.

De toegang tot de luchtweg

Groningen

7 november

Jaarcongres Dutch Spine Society 2008

Nijmegen

10 november

De eerste klap is een daalder waard

Amsterdam

10 november

Three-day course on Obstetric Anaesthesia and Analgesia

Londen

14 november

7e onderwijsprogramma Sectie Pijnbestrijding

Veldhoven

15 november

The preoperatieve bleeding patiënt: current and new concepts in treatment

Zwolle

21 november

Updates on Intensive Care

Den Haag

25 november

Regionaal overleg traumazorg Noord-West Nederland (Vumc) Akersloot

27 november

5e TRIP symposium

Bussum

3 december

Advanced Trauma Life Support provider cursus

Riel

3 december

Echo-geleide perifere zenuwblokkades

Leiden

11 december

NVIC Mechanische-beademingsdagen 2008

Ede

12 december

62nd PostGraduate Assembly in Anaesthesiology (PGA)

New York

12 december

Geneeskunde en geneeskundigen in Nederland tijdens de bezettingsjaren

Utrecht

12 december

Praktische cursus Bovenste Extremiteit

Leiden

18 december

Topics in Intensive Care 2008

Lunteren

2008

30 oktober

v o o r a a n k o n d i g i n g

10

–e

Lustrumcongres Congres van de Sectie Pijnbestrijding van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie in samenwerking met VAVP Vrijdag 14 november 2008 - Nascholing en lustrumfeest Zaterdag 15 november 2008 - Congres NH Koningshof te Veldhoven

Thema’s • Voorspelling van effecten • Organisatie van pijnbehandeling Congrescommissie H.J.G.M. Cornelissen M.J.P.G. van Eerd K.C.P. Vissers F. Wille A.P. Wolff Informatie Congressecretariaat Pijncongres NVA Sanne van den Biggelaar Postbus 18 5298 ZG Liempde Tel 0411-611199 Fax 0411-633805 [email protected]

40


Taakherschikking : Raakt het ons? Wat moeten we er dan mee? pag 5

Recommend Documents