Gyermekkori pszichoszomatikus megbetegedések diagnosztikus kritériumai
Barna Csilla SE ÁOK Klinikai Pszichológiai Tanszék
Szomatizáció = lelki zavarok - testi tünetek A betegségek biológiai, pszichológiai és szociokulturális kóroki tényezők kontextusában értelmezhetők
Bio-pszicho-szociális nézőpont
Szomatizáció • Az érzelmi zavarok elsődlegesen testi tünetben való megjelenítődése • Az érzelmi zavar egyes tünetei manifeszt módon jelen lehetnek, de nem dominálják a tüneti képet • Ha az érzelmi zavar tünetei megfelelnek valamely mentális kórképnek, akkor azt kell diagnosztizálni (pl. depresszió, vagy szorongásos képek része is lehet a vegetatív zavar vagy fájdalom)
A szomatizáció folyamata A pszichoszociális tényezők stresszként hatnak: kilendítik a szervezetet nyugalmi állapotából Hármas válasz: • Emocionális (feszültség, kontrollálhatóság vagy kontroll vesztés) • Vegetatív (neurohumorális, immun) • Viselkedéses (lemerevedés, menekülés, támadás) Stressz: minden életesemény, mely váratlan vagy/ és intenzív érzelmi hatást idéz elő a gyermek életében és jelentős alkalmazkodást igényel (pozitív életesemény is lehet)
1
Stressz szerepe az immunrendszer működésében
A tartós vagy krónikus stressz hatásai • Vegetatív rendszer kimerülése Általános adaptációs szindróma (Selye J.) 1. Alarmállapot (szimpatikus túlsúly) 2. Rezisztencia állapota (paraszimpatikus hatások) 3. Kimerülési állapot (vegetatív szinten)
• Érzelmi zavar kialakulása A tartós kontrollvesztés szorongást, depressziót idéz elő
Stressz-hatások gyermekkorban A kontrollvesztés (tehetetlenség érzése) sokkal több helyzetben jelentkezik: • Aktuális ingerek összevetése az előző tapasztalatokkal (hippocampus) Gyermekeknél kevesebb a tárolt információ Inger-igény (genetikus) •
Kompetencia-igény (a helyzet feletti kontroll megtartása vagy átengedése) Gyermekkorban a szülő a kompetens személy Kisgyermek korban a szülő jelenléte adja a biztonságérzetet, távolléte már önmagában stresszként hathat Szorongó szülő(anya) túl sok helyzetet ítél veszélyesnek (reálisnál fenyegetőbb világ képe épül be) A szorongó szülő reakciója a váratlan helyzetekben inadekvát: (modellkövetéssel beépül)
Neurotranszmittereken keresztül (A stressz a szimpatikus idegrendszer aktivitásának fokozása mellett növeli az agy noradrenergműködését, ami fokozza a szimpatikus hatást, másrészt csökkenti az immunvédekezést. Lymphocyták kétféle noradrenerg receptora: az alacsony NA koncentrációra érzékenyek növelik, a magas koncentrációra érzékenyek csökkentik az immunvédekezést ) • Hormonális mechanizmus (A stressz a hypothal.-hypophysis-mellékvese tengelyen keresztül fokozza a corticosteroidok kibocsátását, mely először serkenti a szervek működését. kb. 30 perc után a stressz-hormonok szintje ugrásszerűen megnő. A szervezet a túlműködés ellen védekezve a különböző receptor-mezőkön keresztül gátló hatást indít be. A gátló parancsra termelődésük csökkenni kezd, tehát a túl magas corticosteroid szint rontja az immunrendszer aktivitását. ) Stresszre adott válaszok • A stresszre létrejövő életmód-változások is ronthatják az immunvédekezést. A stressz okozta feszültségtől kevesebbet eszik, alszik, mozog az egyén és gyakran fokozza az élvezeti szerek használatát. Az életmódbeli és viselkedés változások gyorsíthatják a a vegetatív és immunrendszer kimerülésének folyamatát • Személyiségstílusok: A stresszre optimizmussal, jó megküzdési stratégiákkal rendelkezők immunműködését jobbnak találták •
Szomatizációra prediszponáló tényezők 1. Biológiai Fokozott hajlam a szorongásra Fokozott vegetatív válaszkészség Szervi vulnerabilitás
Szociokulturális Iskolai (pl. túlzott elvárások, sorozatos kudarcok) Családi (pl.szociális, anyagi gondok) Média hatások (szorongáskeltő ingerek)
A pozitív megküzdési stratégiák (coping) gyermekkorban még nem alakultak ki • A megküzdési stratégiák kialakulásánál is meghatározó a szülői modell
1
Szomatizációra prediszponáló tényezők 2.
A szomatizációs zavarok lehetnek:
Pszichológiai Konfliktus-telített családi miliő Biztonságot nem nyújtó anyai attitüd (szomatizáló, szorongó, túlféltő, érzelmileg elhanyagoló)
Pszichotrauma (pl. abúzus, veszteség) Gyermek személyisége • • • •
Érzelmileg nehezen megélő és kifejező (ezt helyettesíti a tünet) Introvertált Lazításra képtelen Teljesítményorientált, perfekcionista
Szomatoform zavarok jellemzői: Elsősorban pszichés eredetű A beteg nem akarja, illetve nem tudatosan idézi elő a tüneteket ( <-> színlelt zavar) A beteg meg van győződve arról, hogy panaszainak szervi okai vannak
1. Szomatoform zavarok (fájdalom, vagy funkcionális testi tünet) 2. Pszichofiziológiai zavarok (fizikális szervi eltérések) Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok
Szomatoform tünet: • 1. a tünet megfelelő kivizsgálás után nem értelmezhető teljes mértékben valamely ismert betegség (orvosi diagnosztikus kategória) terminusaiban, illetve nem tulajdonítható valamely (kémiai) anyag (önkényesen alkalmazott drog, vagy orvos által előírt gyógyszer) hatásának, illetve • 2. ha sikerül is kimutatni a tünetekkel kapcsolatos általánosan elfogadott diagnosztikus kategóriába sorolható kórképet, de a testi panasz súlyosabb, illetve a társas élet beszűkülése, vagy a munkaképességnek a fizikai panaszra visszavezethető csökkenése fokozottabb annál, amit a kórtörténet, a fizikális vagy laboratóriumi vizsgálatok eredménye indokol."
1
Klinikai kép (szomatoform zavarok):
Számos, változó szomatikus panasz Súlyosnak érzi a beteg Gyakran társulnak szorongásos és depressziós tünetek Organicitás nem mutatható ki – de ez nem nyugtatja meg a beteget Nagy dependenciaigény Segítségkérés csak testbeszéddel működik (a betegség lehetőség a környezettel való kommunikációra) A betegség a mindennapi tevékenységet korlátozza Színlelés és akaratlagosság kizárható Testi fájdalmaktól nehéz az elkülönítés (a szomatikus és pszichogén fájdalmak nem zárják ki egymást + a fájdalomérzet egyéni és szubjektív) A pszichológiai tényezők feldolgozásával a fájdalom csökkenhet
Pszichofiziológiai zavarok: Pszichoszomatikus betegségek Pszicho-neuroimmunológiai zavarok
Pszichoszomatikus betegségek
Klinikai kép (pszichoszomatikus betegségek):
Nem tisztázott, mitől függ, hogy melyik szerv betegszik meg. Lehetséges okok: Az adott szerv sérülékenyebb volta (genetikus?) Lappangó fertőzések A szorongás minden életkorban a legintenzívebben fejlődő funkciókban okoz elakadást vagy visszaesést
A stressz a szomatikus hátterűnek tartott betegség kialakulásában jelentős szerepet játszik A betegség összefüggésbe hozható a korábbiakban átélt életeseményekkel A beteget az érzelmek megélésének és kommunikációjának nehézsége, képtelensége (alexitímia) jellemzi
1
Pszichofiziológiai zavarok - Pszichoneuroimmunológiai zavarok • Az utóbbi évtizedek kutatásai kimutatták, hogy a stressz a hagyományosan szomatikus hátterűnek tartott betegségek (infectiók, tumorok) kialakulásában is jelentős szerepet játszik • Retrospektív vizsgálatok egyértelműen igazolták, hogy a megbetegedett emberek a megelőző években sokkal több sorsfordulót (stresszt) értek meg, mint az egészségesek • Később prospektív vizsgálatokkal bejósolták a megbetegedés valószínűségét • Egyre több betegség volt összefüggésbe hozható az előző évben átélt életesemények mennyiségével • Ezek az eredmények sarkalltak az immunrendszer és a stressz kapcsolatának vizsgálatára és vezetett egy új tudományterület kialakulásához: pszichoneuro-immunológiai kutatások
1. Szomatoform zavarok (DSM-IV-R) F45.0 Szomatizációs zavar F45.1 Differenciálatlan szomatoform zavar F44.x Konverziós zavar .4 motoros tünet v. deficit (pl. koordinációs zavar, izomgyengeség) .5 rohamok vagy konvulziók jelenléte .6 szenzoros tünet v. deficit (pl. kettőslátás, elemi hallucinációk) .7 kevert klinikai kép F45.4 Fájdalom zavar F45.2 Hypochondriasis F45.2 Test-dysmorphiás zavar F45.8 Szomatoform zavar MNO
Szomatoform zavarok Pszichofiziológiai zavarok A pszichofiziológiai zavarok abban térnek el a szomatoform zavaroktól, hogy keletkezésükben mind pszichológiai, mind fizikai tényezők közrejátszanak és valóságos egészségkárosodással járnak.
2. Pszichofiziológiai zavarok jellemzői Pszichoszociális és fiziológiai tényezők kölcsönhatásának következtében jönnek létre Besorolásuk az érintett szerv szerint történik A DSM korábbi változatai pszichoszomatikus vagy pszichofiziológiai zavarokként tartotta számon DSM-IV: „ általános egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők”
1
DSM -5.
Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok
Szomatikus tünet és kapcsolódó zavarok (300.82, F45.1) A.
Egy vagy több szomatikus tünet, ami szenvedést okoz vagy a mindennapi életvitelt jelentősen akadályozza. B. A szomatikus tünetekre vagy az azzal összefüggő, egészséggel kapcsolatos aggodalmakra vonatkozó túlzott gondolatok, érzések, viselkedések, melyek az alábbiak közül legalább egyben megnyilvánulnak: 1. A személy tüneteinek súlyosságával kapcsolatos aránytalan és tartósan fennálló gondolatok. 2. Az egészséggel vagy a tünetekkel kapcsolatos tartósan fennálló erős szorongás. 3. A személy e tüneteknek vagy az egészséggel kapcsolatos aggodalmaknak túlzottan sok időt és energiát szentel. c. Bár a szomatikus tünet esetleg nem áll fenn folyamatosan, a szimptomatikus állapot tartós (6 hó) Jelölni: túlnyomóan fájdalommal/ tartósan fennálló/ enyhemérsékelten súlyos-súlyos
Betegségszorongás (300.7, F45.2) A. Túlzott aggodalom valamilyen betegség fennállásával vagy
kialakulásával kapcsolatban. B. Szomatikus tünetek nem állnak fenn, vagy ha fennállnak, akkor intenzitásukat tekintve csak enyhék. Ha más betegség is fennáll vagy nagy kialakulásának kockázata, akkor az aggodalom aránytalan. C. Az egészséggel kapcsolatban erőteljes szorongás áll fenn, a személy könnyen aggódni kezd egészségi állapota miatt. D. A személy túlzásba viszi az egészséggel kapcsolatos viselkedéseket vagy maladaptív elkerülést mutat. E. A betegséggel kapcsolatos túlzott aggodalom legalább 6 hónapja áll fenn. F. Nem magyarázható jobban más zavarral. Jelölni: ellátást kereső/ellátást kerülő típus
Konverziós zavar (Funkcionális neurológiai tünet zavar) A. Egy vagy több, akaratlagos motoros vagy szenzoros funkciók megváltozásával kapcsolatos tünet. B. A klinikai vizsgálatok eredményei alapján a tünet és a felismert neurológiai /egészségi állapot nem illik össze. C. Nem magyarázható jobban más mentális zavarral. D. Klinikailag jelentős szenvedést okoz, orvosi kivizsgálást igényel. Jelölni: akut/ tartós Pszichológiai stresszorral/anélkül
1
Más egészségi állapotot befolyásoló pszichológiai tényezők (306, F54) A. B.
Factitius (színlelt) zavar (300.19, F68.10)
Testi tünet vagy betegség áll fenn (a mentális zavaron kívül) A testi betegséget a pszichológiai vagy viselkedéses tényezők az alábbi módok egyikén hátrányosan befolyásolják: 1. A tényezők befolyásolták a testi betegség lefolyását (szoros időbeli összefüggés tükrözi) 2. A tényezők akadályozzák a testi betegség kezelését (adherencia) 3. A tényezők további eü kockázatot jelentenek. 4. A tényezők befolyásolják a tünetek hátterében álló patofiziológiát. C. A B kritériumban szereplő pszichológiai vagy viselkedéses faktorok nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral. Jelölni: enyhe/ mérsékelten súlyos/súlyos/extrém
A. Testi vagy pszichológiai jelek vagy tünetek meghamisítása, sérülés vagy betegség előidézése megtévesztéssel összefüggésben. B. A személy magát másoknak betegnek, károsodottnak vagy sérültnek mutatja. C. A megtévesztő viselkedés az egyértelmű külső megerősítők hiányában is nyilvánvaló. D. A viselkedés nem magyarázható jobban más mentális zavarral. Jelölni: egyszeri/visszatérő epizód • Másoknak előidézett factitius (színlelt )zavar
• Egyéb meghatározott szomatikus tünet és kapcsolódó zavar (300.89, F 45.8)
• Pontos epidemiológiai adatok nincsenek ( A nemek aránya közel azonos) • A betegekkel főleg az alapellátás orvosai találkoznak. • A lefolyás krónikus, mert a beteg nem, vagy ritkán fogadja el a pszichogén eredetet és az ennek megfelelő kezelést.
(Dominálnak a szomatikus tünet és kapcsolódó zavarra jellemző tünetek, de nem teljesülnek az egyes dg kategóriák kritériumai. Pl: Rövid szomatikus tünet zavar, Rövid betegségszorongászavar, íbetegségszorongászavar túlzott egészséggel kapcsolatos viselkedések nélkül, Pseudocyesis)
• Nem meghatározott szomatikus tünet és kapcsolódó zavar (300.82, F45.9)
A dg-t az elkövető kapja.
Akkor használjuk, ha nem áll rendelkezésre megfelelő információ konkrétabb diagnózishoz.
1
A diagnózis felállításakor Szomatikus betegségek biztos kizárása, túlvizsgálás, betegségtudat erősítése nélkül A szomatikus betegségek kizárása mellett más pszichiátriai kórképektől is differenciálni kell: Depresszió, szorongásos kórformák, schizophrénia részjelenségeként is előfordulnak testi panaszok A szomatizációs zavar tartós fennállása másodlagosan szorongást és deprimáltságot eredményezhet A betegek dependencia igénye nagy, de a pszichoterápiára való alkalmasság rossz, az alexitimiás jegyek miatt
Terápiás cél: Pszichogén tényezők feltárása Ép én-részek erősítése Betegség korrekt értelmezése, megértetése Szupportív és kognitív terápia
Pszichoszomatikus zavarok gyermekkorban 1.
Pszichoszomatikus zavarok gyermekkorban 2.
Az egyes kórképek sajátosak és gyakoribbak az életkortól függően Csecsemő- és kisdedkor: Hasfájás Étvágyzavarok Alvászavarok Óvodás- és kisiskoláskor: Gastrointestinális zavarok (hasfájások, obstipáció) Urogenitális zavarok Fokozott hajlam infekcióra (szeparációs helyzet okozta szorongás miatt)
Iskoláskor: Fejfájások Infekcióra való hajlam a teljesítmény- és szeparációs szorongás miatt Serdülőkor: Iskoláskorra jellemző panaszok Collapsus Evészavarok
1
A gyermekkori pszichoszomatikus manifesztáció formái 1: Pszichoszomatikus reakció: A csecsemő fiziológiás működésében is megnyilvánulnak pszichés affektusok (sírás), melyek nem kórosak Később ez az új készségek (beszéd) kialakulásával háttérbe szorul Ennek ellenére gyakran visszakanyarodnak ehhez a kifejezésmódhoz (még nem tekinthető kórosnak) – pl. nyugtalan éjszakai alvás
Szomatizációra hajlamos gyermekek jellemzői: Fokozott hajlam a szorongásra (archaikus félelmek, korábbi szomatizációk) Elvárásoknak mindenben megfelelni akaró (túl lelkiismeretes, túl jó gyerek) Perfekcionista (teljesítményében maximalista) Dependencia igényük fokozott Alexitímiás jegyek
A gyermekkori pszichoszomatikus manifesztáció formái 2: Pszichoszomatikus zavar: Már van bizonyos biológiai eltérés + az interperszonális események, interakciók patogén szerepe is feltárható A megfelelő időben érkező, adekvát kezelés hatására még reverzibilis
Pszichoszomatikus betegség: Szervi érintettség + pszichés tényező szerepe a kialakulásban, lezajlásban, tünetváltásban (migrén, anorexia, asthma..)
Szomatizációra hajlamosító/vagy azt megerősítő szülői attitűdök: A gyermek a vele való foglalkozást vagy a túlzott elvárások alóli mentesülést csak a testi tünettel éri el A szülői minta átvétele: csak a testi betegség mentesít a kötelezettségek teljesítése alól
1
Pszichoszomatikus megbetegedésekre hajlamosító családtípusok (Wirsching): Beszűkült család: Jellemző az érzelemszegénység, a tárgyilagosság, a fejlődést gátló hatás, a család fő konfliktuspontja a váratlan eseményekre bekövetkező szorongás. A család számára leginkább az individuáció és a leválás – így az adolescens kor bizonyul fenyegetőnek
Konfliktust kerülő, harmóniára törekvő család: Jellemző a konfliktusok megoldásának nehézsége, a nyílt érzelemkifejezések tiltása, látszatharmóniára törekvés
Befelé összeolvadó, kifelé izolálódó család: Jellemző a családon belüli generációs határok elmosódása, összeolvadás, külső kapcsolatok beszűkülése
Pszichoszomatikus zavarok/kórképek 2. Endokrin zavarok (pl. premenstruális tünetcsoport, hyperthyreosis) Bőrgyógyászati betegségek (pl. psoriasis) Fejfájások (tensiós fejfájás, migrén)
Pszichoszomatikus zavarok/kórképek 1. Kardiovaszkuláris betegségek (pl. hypertónia, szívtájra lokalizált fájdalmak) Gyomor-bélrendszer betegségei (pl. colitis ulcerosa, gyomor- és nyombél fekély) Táplálkozási zavarok (pl. anorexia, bulimia) Légzőrendszer betegségei (pl. köhögés, asthma bronchiale)
A klinikai pszichológus feladata: Pszichopatológiai háttér feltárása A bio-pszicho-szociális tényezők feltárása Pszichoterápiára való motiváció Kezelési terv felállítása Pszichoterápia Pszichoszomatikus betegségnél a szomatikus állapot és kezelés követése
1
Terápiás lehetőségek: • A pszichoterápiák közül a leggyakrabban használtak: • • • • • •
Relaxáció, autogén tréning Kognitív terápia Családterápia Hipnózis Pszichodinamikus terápiák Mozgás- és művészetterápiák
• A gyerek betegségére vonatkozó szülői attitűd megismerése és „kezelése” • A szülő szorongásszintjének, szomatizációjának tisztázása (Elutasítja-e a tünetek pszichogén hátterét,vagy megerősíti a gyereket a tünethordozásban)
Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban – pszichogén fejfájás 1. Az orvosi kivizsgálásra kerülő fejfájások 90%-át teszik ki Vizsgálatok szerint már 4-5 éves kortól megfigyelhető (ekkor még valószínűbb, hogy utánzásról van szó, mert a kor másféle tünetképződésnek kedvez – pl. alvászavarok)
• A pszichoszomatikus betegeknél a szomatikus állapot és kezelés követése is feladata a pszichoterapeutának • Gyógyszeres kezelés pszichiátriai indikációból: súlyos és középsúlyos esetekben
Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban – pszichogén fejfájás 2. Jelentkezése: iskolakezdés szakasza, pubertáskor, adolescencia
értelmi-érzelmi-ösztönfejlődés szignifikáns szakaszai + nyugtalanságot keltő új szociális tér
Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban – pszichogén fejfájás 3. Magyarázatok: Intellektuális gátlás jellemzi (P. Marty) Emocionális zavarok Túlméretezett alarm-reakció a szorongást keltő helyzetre (P. Bourdier)
1
Pszichoszomatikus kórképek gyermekkorban – pszichogén fejfájás 4. Csoportosításuk: Tensiós fejfájások Okai sokfélék és súlyosságuk sem egyforma Családi élettel összefüggő konfliktusok, vagy a gyermek képességeihez túlméretezett iskolai feladatok Általában átmeneti pszichoszomatikus zavar Kezelés: autogén tréning, önismereti tréning, pszichoterápia
Vasculáris – migrén jellegű fejfájások Különösen gyakori, ha van más migrénes a családban Nem jellemző az intellektuális gátlás Jó képességű, ambiciózus, iskolai követelményeknek kiválóan megfelel Versenykészség, küzdeni akarás jellemzi Ingerlékenyebbek, haragosak, de agressziójukat magukba fojtják Kezelés: gyógyszer, pszichoterápia, autogén tréning
1
