A gyermekkori hiperkinetikus zavar Gádoros Júlia Vadaskert Kórház Budapest
Az ADHD és a Hiperkinetikus zavar A korszerű diagnosztikai rendszerek a hiperakti vitással és figyelem hiányával jellemzett gyermekkori mentális zavarok meghatározásánál a korábban elterjedt minimális cerebrális diszfunkció (MCD) illetve pszichooganikus szindróma (POS) diagnózisait már nem alkalmazzák. BNO 10 és DSM-IV rendszerek egyezések és különbségek diagnosztikai feltételek
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Figyelemzavar Nem figyel a részletekre Figyelmét nehéz tartósan lekötnie
1. 2.
3. Mintha nem hallaná ha szólnak hozzá 4. Nem követi a feladatot, gyakran félbehagyja Szervezetlen a feladatai ellátásában 5.
7.
Kerüli a mentális erőfeszítést igénylő feladatokat Gyakran elveszíti a tárgyakat
6. 7.
8. 9.
Külső ingerek könnyen eltérítik Feledékeny a napi dolgaiban
8. 9.
Túlmozgékonyság és impulzivitás Állandóan izeg-mozog Nem tud hosszan ülve maradni, amikor kellene Állandóan rohan, ugrál, mászkál Játék vagy pihenő helyzetben képtelen csendben maradni Folyton mozgásban van, mintha felhúzták volna Túl sokat beszél, túl hangos A kérdések végét meg sem várva már válaszol Nehezére esik kivárni a sorát Gyakran félbeszakít másokat
Epidemiológia Pont prevalencia 1 - 3 % A gyermekpszichiáterek praxisában a leggyakoribb kórkép. Fiú - lány arány az orvoshoz forduló gyermekek között 6:1, populációs vizsgálatokban 3:1. Lányoknál kevesebb a társuló zavar és gyakoribb a tisztán figyelemhiányos forma.
125
Okai Temperamentum, "Újdonság keresés" (novelty seeking) Genetika: dopamin D4 receptor génjének polimorfizmusa (7 repeat allel) Központi idegrendszeri okok: hypoxia, dysfunkció Környezeti tényezők: -Nevelési környezet, korai kötődés, -Toxikus környezeti ártalmakat Diagnózis felállítása Belgyógyászati és neurológiai vizsgálat, labor, EEG vagy agyi képalkotó eljárások nem indokoltak, csupán ddg miatt. Közvetlen megfigyelés különböző helyzetekben, kérdőívek, becslöskálák, figyelemtesztek, neuropszichológiai vizsálatok. HKZ és életkor első életévben Két-három éves Óvódás korban Iskolakezdéskor Iskoláskor Serdülőkor Fiatal felnőtt kor Felnőtt korra
"nehéz" csecsemő hiperaktivitás, veszélyhelyzetek túlmozgékonyság és engedetlenség, indulatkitörések iskolaéretlenség, figyelemhiány szervezetlenség, kudarc, bohóckodás figyelemhiány, szervezetlenség szocializációs hátrányok nyughatatlanság az életvezetésben
Kezelés Ped agógi ai -gyógypedagógia: - pszichoedukáció, társult problémák kezelése Viselkedésterápia, kognitív tréning - nevelési módszerek célzott alkalmazása, mely a sajátos idegrendszeri jelenségeket figyelembe veszi Családi konzultáció - pszichoedukáció, másodlagos problémák kezelése Gyógyszeres kezelés Pszichostimulánsokkal: - Methylphenidat - Amphetamin származékok - Pemolin Számos kontrollált vizsgálat igazolja, hogy ezekkel a gyógyszerekkel a betegek legalább 75 %-a mutat mérsékelt, illetve jelentős mértékű javulást Antidepresszivumok, és egyéb kezelések alkalmazhatók. Kezelés pszichostimulánsokkal Hazai lehetőségek elsősorban Methylphenidat :Ritalin 10 mg (korábban Centedrin), amely 2000 óta törzskönyvezett: - piperidin származék - katekolaminok reuptake gátlás - dopaminra erőteljesebben, a noradrenalinra kevésbé
Klinikai hatás Bevétel után fél órával kezdi kifejteni hatását, legmagasabb plazmaszintet 1-2 óra alatt éri el, felezési ideje 2-3 óra, elimináció 5-7 óra. Gyermekeknél orálisan adva könnyen felszívódik, plazma proteinekhez gyengén kötődik és könnyen áthalad a vér-agy gáton. Clearence jelentős egyéni változatosságot mutat, gyógyszerszint mérése nem szükséges. Mellékhatások Étvágytalanság, inszomnia, szisztolés és diasztolés vérnyomást emelkedés, szívritmus emelkedés, testmagasság (?), hangulati nyomottság, szomorú arckifejezés, rebound hatás A gyógyszeres kezelés beállítása A terápiás dózis 0.3 - 1.0 mg/tskg/die. Általában napi 20 mg-40 mg, kivételesen magasabb is adható. Hétvégeken vagy a nyári szünetben egyéni megfontolás szerint gyógyszer szünet tartható. - Dóziskorrekció kérdése - Gyógyszeres kezelés befejezése A vádak és a válaszok Jan Buitelar nyomán Figyelemhiány-hiperaktivitás betegség- hiperkinetikus zavar fogalma, meghatározása: - pszichiátriai gyógykezelés általában, különös tekintettel a gyermekkorúak kezelésére - pszichostimuláns kezelés sajátosságai A hiperkinetikus zavar fogalma és meghatározása Részben igaz, hiszen a diagnózis döntő Az ADHD nem is igazi betegség, mértékben támaszkodik a szülők és a hanem egy szociális stigma, mellyel tanárok megfigyeléseire. azokat a gyermekeket illetik, akiket a Ugyankkor nem igaz, mert az ADHD jól környezet (szülők, tanárok) nehezen definiált és vizsgálható agyi funkcionális visel el, vagy nehezen kezelhetőnek elváltozásokkal hozható kapcsolatba és tart. több mint egy 'címke'. Általában nem igaz, hiszen az ADHD leíró kategória, mely így független az oki Azzal, hogy az ADHD-t önálló feltételezésektől. betegségként (zavarként) nevesítjük, a A gyakorlatban mégis néha igaz, mert az lényegi környezeti hatásokat ADHD diagnózisát indokolatlanul is ködösítjük. használhatják, anélkül hogy a környezeti hatásokat figyelembe vennék. Altalánosságban Európára nem igaz, a vizsgálatok egyértelműen amellett szólnak, Az ADHD diagnózisát túlságosan hogy inkább "aluldiagnosztizálják", de gyakran alkalmazzák, tehetséges, hogy az Észak Amerikai "túldiagnosztizálják". kontinens egyes részein valóban túl széles körben diagnosztizálják. 127
Nincs éles határ a normális 'túlaktivitás' és az inadekvált hiperaktivitás között.
Részben igaz, de a súlyossági mutatók (pervazivitás, fennállás, funkcionális károsodás) segítségünkre lehetnek egy klinikai (noha önkényes) különbségtételben normális és abnormális között.
Nincs rendelkezésre álló biológiai vagy pszichológiai teszt az ADHD diagnózisához.
Igaz, de ez érvényes az összes pszichiátriai szindróma esetén is, mint a skizofréniánál, a depressziónál és a demenciánál.
A pszichiátriai gyógykezelés általában, különös tekintettel a gyermekkorúnk kezelésére A gyógyszeres terápia nem helyettesítheti a megfelelő nevelést és oktatást A gyógyszerrel való kezelés egy pszichoszocíális problémát medikalizál A gyógyszeres terápia csökkenti a szülők és a gyerekek motivációját, hogy részt vegyenek a pszichoszocíális változtatásokban. A gyógyszeres kezelés nem gyógyítja meg a problémát. Nem ismerjük eléggé a kezelések hosszú távú hatását.
Túl sok a gyógyszer-rendelés; hova vezet az, ha gyermekeink tekintélyes részét gyógyszerekre állítjuk be.
Igaz, de a gyógyszeres kezelés és az oktatásnevelés inkább egymást kiegészítő semmint egymásnak ellentmondó megközelítések. Nem igaz, ez csupán érzelmi vagy ideológiai érvelés Néha igaz, de általában nem, mert a hatékony gyógyszerelés inkább elősegíti a pszichoszocíális beavatkozásokban való részvételt. Igaz, de semmit nem von le abból az értékes és lényegi előnyből, amit a gyógyszeres kezelés az ADHD terápiájában jelent. Igaz: számos vizsgálat bizonyítja a gyógyszerek középtávú biztonságos alkalmazását, de még további kutatások szükségesek a tartós kezelések megítéléséhez. Nem igaz: a rendelkezésre álló epidemiológiai adatok szerint az ADHD-soknak csupán kis hányada részesül megfelelő kezelésben
A pszicho stimuláns kezelés sajátosságai Alábecsülik a pszichostimuláns Nem igaz, a stimulánsok melléhatásait kezelés mellékhatásait, pedig ezek alaposan vizsgálták, és enyhének bizonyultak. elfedik a jótékony hatást. Alábecsülik a pszichostimuláns Nem igaz: az ADHD-soknál a stimulánssal való visszaélés alig ismertjelenség. abuzus potenciáját Nem igaz: a stimulánssal való kezelés a Nem veszik figyelembe azt, hogy vizsgálatok szerint éppen ellenkező eredményt ezzel növekszik a kábítószer mutat: csökkenti a későbbi szerhasználat használatának kockázata. kockázatát A pszicho-stimulánsokat az utcán Igaz, erre fontos odafigyelni a klinikai is árulhatják, drogkereskedés gyakorlatban. lehetősége A pszicho-stimulánsok 'normális' Igaz, de ez érvényes más gyógyszerekre is, (nem hiperaktív) személyeknek is mint pld. az altatókra. segítenek Ez nem csökkenti a stimulánsok alkalmazásának eredményeit az ADHD-ban. 128
Csalás, agy k á r o s í t á s — és h a s z o n A
fiacaloloiak adott amiet a m i n ő k é t m á i r vadatbefolyásoló gyógyszerek piüchiácriai használata n é h á n y orsiágban, külónöaen az E g y e s ü l t Á l l a m o k b a n , k i k « n i le a k o n t r o l l a l ó l ás a m a g a s b a s z o k o t t . A j i l y e n u e r e b virágzó illegális kereskedelmének következménye ét velejárója a megnúvckedect iskolai crfl«alf A metüfenidác n e v ű Mer (amely Rlcalin néven v a n forgalomban) a valaha volt leggyakoribb aun/ecamin-tarralmű anyag, amelyet a gyerekeknek adnak. A ..zavarok** k ö z ü l , a m e l y e k r e a pszichiáterek felírják ezeket a « e T e k e t , leggyakoribb a figyel e n v h i á n y a * z a v a r ( A D D ) ás a f i g y e l e m h i á n y o * h i p e r a k t í v zavar (ADUD). E z e k n e k az á l l í t ó l a g o s gyermekkori zavaroknak a .tünetei" — a pszichiáterek dlagnatzclkai kézikönyve alapján — olyanok.
L
hogy életének egyik-másik p o n t ' ján bármelyik gyerek viselkedésére r á i t l e n e k . V a l ó j á b a n esek a • a v a r o k és t ü n e t e i k n e m a l a p szartak olyan bizonyítékokon, a m e l y e k e t patológLailag, neurolő-
I F E L M X V ^ V S I PSZICHIÁTRIAI SZEREK VISELKEDÉSI PROBLÉMÁKRA?
DISZLEXIA
<£s m i n d e n T a n u l á s t probléma Kezelése IA. T t o n T j u t i b a r d tanulást fechnolúgiQJa alapján. "Fjfvjon m o s t l C z u t o r Jli 2 9 0 - 7 3 - 7 3 — co s ÍZ r> <Ti •r = \ cn
=
Ezek e g y b e n biztosítják a pszichiá t e r e k és a g y ó g y szergyártók számára a nyereség folyamatos áramlását Is. Az elmülc évtizedben a gyerek e k n e k az A D D és A D H D „ k e zelésére" adott ser k e n t ó s z e r e k f e l í r á s a c ö b b »ráz százalékkal n ö v e k e d e t t - A ciszr*a*tfBc*len diagnózisokkal és drogozással k a p csolatos kétségek ezt m a m á r utólérik — beleértve azokat a t a n u l m á n y o k a t is. a m e l y e k n e m csak hogy kétségbe vonják a serkentószeres „kezelés" bármil y e n hatásosságát, d e aggasztó
JL
AikaNnaron Oktatástan
— 03 "1 cS
giailag vagy t u d o m á n y o s a n m e g h a c á r o t o r t á l l a p o t a l a p j á n igazoLni l e h e t n e . Ezek helyett a pszichiáterek olyan „tüneteket" pipálnak k i , m i n t fészkelődik a székén: ú g y válaszol a k é r d é s e k r e az osztályban, hogy n e m várja meg. amíg r á k e r ü l a sor-, e l v e s z í t i a c e r u z á i t v a g y más tárgyakat; k é p t e l e n csendeden játszani, „ h a n y a g ' m u n k á t végez; és k ö n n y e n m e g z a v a r h a t ó . M á s s z ó v a l , au egész f e l t e v é s s é és v é l e m é n n y é s ü l l y e d . E z e k és m á s o s t o b a . j a v s r o k " — a . . m a t e m a t i k a i zavar"-tÓl a „másképp m e g n e m határozott tanulási zavar"-ig — biztosítják a kiszámlázható „mentális á l l a p o t o k " t á g cerületéc, a m e l y e k r e drogokat lehet felírni.
a VO § OJ
CO
=J V dj erj a r > CHI t—
Ha gyermeke „tanulási probléma'* vagy „ viselkedési rendellenesség " miatt p s z i c h i á t r i a i s z e r e k e t s z e d , és ú g y é r z i . hogy a gyermek állapota semmit s e m változott, v a g y r o s s z a b b o d o t t emiatt, keresse az Á l l a m p o l g á r i B i z o t t s á g u Emberi J o g o k é n Alapítványt.
=J r> s* dl M s
T e l e f o n : <1) 3 4 2 (5355 C í m : 1461 B u d a p e s t . Pf. 182 E-mail:
[email protected]
Minden Információt bizalmasan ke elünk.
A pro és kontra tanulságai Az orvostudomány iránti bizalom kérdései, a betegségfogalom kiterjesztése, az egészség nökvelésének jelentősége, orvos mágus helyett orvos partner. Ismeretterjesztés, betegedukáció, őszinte konfrontáció a valódi kérdéseinkkel.
129
