depresszió, mánia, bipoláris zavar, perzisztáló hangulat-zavar
“Az élet minősége sokkal fontosabb, mint az élet maga.” A. Carell, 1873-1944
érzelmi élet, hangulat befolyásolja érzékelést, információszerzést, szelekciót információ értékelését – címkézés információ tárolását – tanulás döntéshozatalt válaszcselekményt érzelmi ablak
hangulatzavar, kedélybetegség érzelmi élet zavara hangulat – örömképesség érzelmi viszonyulás (poz./neg.) érzelmi reakciókészség kognitív folyamatok zavara információ megszerzése feldolgozása tárolása visszakeresése aktivitás, magatartás, késztetés, energiaszint szomatikus, vegetatív tünetek
kronobiológia és hangulatzavar tünetek – napszaki ingadozása fiziológiai ritmusok zavara – eltolódás deszinkronizáció instabilitás amplitúdócsökkenés külső szinkronizálók iránt megváltozott érzékenység klinikai megnyilvánulás – alvás-ébrenlét testhőmérséklet hormonszekréció belső ritmusában változás szociális szinkronizálók másként működnek
tünetek magtünet cirkadián ritmusok zavara – alvás, energetikai szint, éberség – természetesés szociális szinkronizálók szerepe hangulat instabilitás – kevert, labilis hangulat, szorongás kognitív diszfunkció – figyelem, memória, exekutív funkciók zavara – tervezés, flexibilitás, kognitív kontroll Soreca, Frank, Kupfer, 2008
neurokognitív tünetek irányított információ feldolgozás károsodik: figyelem – szelektivitás, információ szűrés munkamemória – kódolás előhívás felismerés végrehajtó működés döntéshozatal válaszcselekmény kezdeményezése reakcióidő kognitív rigiditás Ottowitz és mtsai, 2002
hangulatzavar komplex pszichobiológiai szindróma biológiai, fiziológiai változások szubjektív tünetek, közérzet, „jóllét-érzés” magatartás tünetek, aktivitás szociális funkciók, szerepek zavara - család, munkaképesség, szociális aktivitás
DSM-IV, BNO-10 alapkritérium: hangulat (érzelmek) és az aktivitás (vitalitás) általános megváltozása az epizód súlyosság megítélése: milyen mértékű a károsodás a munkaképességben a szociális funkciókban a társas kapcsolatokban egyéni és kulturális különbségek
BNO-10 enyhe közepes súlyos – a szokásos tevékenység erősen limitált vagy leállt pszichotikus tünetek nélkül kifejezett pszichomotoros változás agitáció vagy gátoltság pszichotikus tünetekkel
betegséglefolyás unipoláris MD egyszeri v. visszatérő/ismétlődő bipoláris rövid visszatérő depresszió, hipománia rapid ciklus szezonális krónikus dupla, kettős
depresszió
mindenre kiterjedő gátlás
megjelenés - koránál idősebb benyomást tesz, tartása tónustalan, mozgása, beszéde meglassult
hangulat - stabilan alacsony fekvésű kognitív funkciók - figyelem mozgékonysága csökken, felfogás, gondolkodás lassult, tartalmilag negatív séma
érdeklődés, örömképesség csökken motiváció, energia csökken vegetatív tünetek - alvás, étvágy szex egyéb fizikális tünetek - fájdalom, diszkomfort
betegségbelátás gyakran inadekvát
depresszió „...amit tanultam, olvastam, átéltem eltünt...az agyam összeszűkült ...megszűnt számomra a múlt, jelen és jövő...érzelmeim nincsenek... üres vagyok...nem tudok terveket készíteni ...órákat gondolkodom, hogy lemenjek az utcára vagy ne”
interperszonális kapcsolatok a beteg visszahúzódó állandó megnyugtatást, megerősítést keres másokra nem figyel, érdektelen folyamatosan aggodalmaskodik, panaszkodik hallgatag, ingerlékeny, ellenséges magatartás a környezet – család, barátok tehetetlenségérzés több súrlódás feszült légkör Keitner, 1990 Petty és mtsai, 2004
altípusok nem-melankóliás melankóliás öröm átélésének és anticipációjának képessége súlyosan károsodik pszichotikus depresszió realitáskontroll károsodik depressziós stupor atípusos depresszió szorongás, fóbiák, interperszonális túlérzékenység
depresszió elkülönítés gyász levertség, veszteségérzés, önbecsülés elvesztése nem jellemző
más pszichiátriai zavar szkizofrénia szorongásos zavarok evészavarok alkohol/drog abúzus/dependencia
organikus betegség általános szomatikus megbetegedés agyi károsodás
mánia gátlások felszabadulása megjelenés - koránál fiatalabb benyomást tesz, hiperaktív, mozgása, beszéde gyors
hangulat - emelkedett vagy irritált kognitív funkciók - figyelem könnyen terelődik, felfogás, gondolkodás gyors, tartalmilag expanzív, grandiózus elképzelések
érdeklődés, örömképesség fokozott energia kimeríthetetlen vegetatív tünetek - alvás, étvágy, szex betegségbelátás gyakran inadekvát
mánia korlátlan vidámság, leállíthatatlan, sürgető tenni akarás, korlátok érvénytelenek „... mintha az energiacellák folyamatosan fel lennének töltve. Minden szakadatlan és határtalan lendülettel van átitatva. A gondolatok gyorsan és folyamatosan vezetnek egyik fantasztikus elképzelésből a másikba... Minden impozáns, a látvány, a szagok, a hangok. A naplemente szinte transzcendens élmény. A zene olyan extatikus állapotba vihet, mint korábban még soha. Minden simán megy, sok mindent szeretnél csinálni, mindenhez van kedved, minden érdekesnek tűnik” Hert és mtsai, 2004
mánia rengeteg ötlet, sok gondolat a fejben, emiatt a hétköznapi dolgok nehezen valósulnak meg (szóródás) megszakítás nélküli, állandó gondolatok miatt balesetveszély (majdnem nekimentem egy villamosnak) több kapcsolatteremtés, több szexuális kezdeményezés, nagy aktivitás a feldobottságot fokozza a tánc (néptánc is erotizál), ékszerek, tűzijáték, zene (zongora, gitár, dob), élénk színek, Nap, Hold, égi jelenségek, szép férfiak, szép nők, buja zöld növényzet (nagy-nagy zöld dzsungel)
interperszonális kapcsolatok a beteg hiperaktív, társaságkedvelő társaság középpontja folyamatosan beszél, szórakoztat harsány, ingerlékeny antiszociális megnyilvánulások a környezet – család, barátok fárasztónak érzik kritikátlan magatartás következményei kényelmetlenek – anyagi, erkölcsi hangos veszekedések, verekedések
altípusok hipománia pszichotikus 10-20%-nál átmenetileg K. Schneider-i elsőrendű tünetek, grandiózus, perszekútoros téveszmék
mániás stupor delirózus mánia – akut, dezorientált kevert, diszfóriás mánia depresszió és mánia tünetei keverten
kevert epizód bipoláris zavar speciális formája mániás epizód 2-4 depressziós tünet diszfória, szomatikus tünetek depressziós epizód 2 vagy több hipomán tünet irritabilitás, pszichomotoros nyugtalanság fokozott beszédkésztetés Rihmer, 2010
mánia elkülönítés más pszichiátriai zavar szkizofrénia antiszociális személyiségzavar amphetamin abúzus/dependencia
organikus betegség általános szomatikus megbetegedés agyi károsodás
első depressziós epizód % 35 30 25 20 15 10 5 0 5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55 60 év
kumulatív kockázat % 40 35
32%
30 25 18%
20 15 10 5
p<0,0001
10
20
30
40
50
60 év
első mániás epizód % 60 50 40 30 20 10
0 5
10
15
20
25
30
35
40
45
50 év
kumulatív kockázat % 6
5,5%
5 4 3
3%
2 1
10
20
30
40
50
60 év
MDD (UD) hosszmetszet
epizód tartam - kronicizálódás epizód ismétlődés remisszió - reziduális tünetek következmények bipolaritás
MDD lefolyás
teljes remisszió
nem teljes remisszió
teljes remisszió disztímiás zavarral
nem teljes remisszió disztímiás zavarral
MD epizód kimenetele 7-12% krónikus (2 évnél hosszabb) epizód krónikus depresszió veszélye folyamatos
1 éven belül nem gyógyulók 25%-a gyógyultaknál ismétlődés 5 éven belül 60% 10 éven belül 70% részleges tüneti és pszichoszociális remisszió - reziduális tünetek (30%) relapszus valószínűbb (60-86%) Collaborative Depr. Study Lavori és mtsai, 1994
maradványtünetek alacsony hangulatfekvés alvászavar szorongás fáradékonyság kognitív funkciózavar csökkent mentális flexibilitás negatív kognitív séma koncentráció zavara verbalizációs készség romlása
BP stresszérzékenység egész életen át
fokozott – kindling korai betegségkezdet súlyos pszichoszociális következmények teljes remisszió ritka – reziduális
szubszindrómális depresszió, szorongás öngyilkossági kockázat magas élettartam rövidebb (egyéb betegségek)
betegséglefolyás első epizód – gyermek- serdülőkor (59%) gyakori ismétlődés (45%)
szuicídium (15-25%) kísérlet leggyakoribb az első epizód alatt, később ritkább, de egyre súlyosabb DMDA, 1999
betegséglefolyás ismétlődés >90% funkcionális gyógyulás rosszabb 73% más diagnózis a diagnózisig átlag 8 év telik el 50%-át a tünetek kezdete után még 5 évvel sem kezelik Keck, 1997
betegséglefolyás Angst és mtsai (2000):13,5 éves követés 11% gyógyul 46% javul 43% súlyosan károsodik 7% öngyilkos 77% rehospitalizáció MDD→BD évente 1%
betegséglefolyás depressziós epizóddal indul több depressziós, mint mániás epizód, gyakoribb más pszichiátriai zavar – szorongás, alk/szer abúzus gyakoribb elhízás → következmény diabetesz, kardiovaszkuláris betegségek Soreca, Frank, Kupfer, 2008
BD lefolyás
bipoláris I.
rapid ciklus
bipoláris II.
ciklotímia
szociális helyzet iskola, képzés – megszakad munka – munkanélküliség család – nem házasodik, elvált, különél lakhely – gyakori változtatás Sharkey és mtsai, 2002
szociális helyzet a betegség lefolyása során szociális, anyagi helyzete, és életkörülményei romlanak
következmények öngyilkosság alkohol/drog probléma szomatikus betegségek morbiditása, mortalitása magasabb szociális aktivitás – életminőség károsodás interperszonális kapcsolatok – családi, baráti munkateljesítmény rekreációs aktivitás
anyaghasználat „terápiás” célra a depressziós fázisban kokain – hipománia mániás és depressziós fázisban alkohol – szedatív hatás
következménye stimulánsok esetén – mánia megvonás esetén – depresszió
droghasználat %
nincs hz
60
60
56
BP 50
50
BP I BP II
40 32
30
28
31 22
20
15
10 0 drog abúzus/dependencia
alkohol dependencia
Regier és mts, 1990
droghasználat és szuicídium
szuicíd kísérlet
van
nincs
alkohol dep/abúzus
31,4%
28,4%
drog dep/abúzus
17,4%
9,2%
Dalton és mts, 2003
krónikus depresszió disztímia (tiszta)
dupla depresszió
krónikus MD I.
krónikus MD II.
tartós küszöbalatti depresszió
krónikus depresszió
alacsonyabb iskolai végzettség súlyosabb depresszió fizikális betegség inadekvát kezelés
Baldwin, 2000
pszichoszociális funkciók SAS SF
kr. depr. populáció
szociális aktivitás
3,01
1,83
családi funkciók
2,16
1,34
házastárs
2,69
1,75
szülő
2,26
1,40
közvetlen család
2,56
1,46
munka
2,39
1,40
össz. pszichoszociális funkció
2,60
1,59
Miller és mts., 1998
disztímia nem az MDD reziduuma krónikus (min. 2 év) folyamatos vagy intermittáló tünetek a depressziós tünettan enyhe egyidejűleg személyiségzavar a közösségben stabilan funkcionál WPA Dysthymia Working Group, 1995
…kezdet a serdülőkorban... az élet szomorú, fájdalmas, kellemetlen dolgai iránt különösen fogékonyak. Minden terhes számukra, minden feladat hegyként tornyosul előttük. Egész életüket a szenvedés hatja át… gyengének, energiátlannak érzik magukat. Alvásuk nem kielégítő, folyton aludnának, de nehezen alszanak el és reggel fáradtan, felfrissülés nélkül ébrednek… a nap későbbi szakában kissé elfogadhatóbb az állapotuk. Ez az állapot nagyobb változás nélkül egész életen át fennmaradhat. Kraepelin, 1909
negatív látásmód negatív interpretáció inadekvát döntések inadekvát problémakezelés negatív életérzés örömtelenség
disztímia kumulatív betegségkezdet
prevalenciák élettartam
1-éves
1-hónapos
MDD
4,4-18,0% 15,1%
3,4-5,2% 7,1%
1,5-5,2% 2,6%
BD
0,5-5,5% 5,1%
0,3-1% 1,1%
0,01-0,6% 0,5%
disztímia
1,7-10,4% 4,5%
0,8%
0,8-4,5% 0,5%
transzmisszió genetika – assortive mating magzati expozíció – kortizol hatás a magzat HPA tengely működésére környezet – egyén-specifikus események családi légkör szülőszerep, nevelés anya-gyermek kapcsolat – ősbizalom interperszonális kapcsolatok kialakítása stigma
szociológia társas támogatás, szociális kohézió bizalom – anya-gyermek kapcsolat csoporthoz tartozás kulturális azonosságtudat stabil emberi kapcsolatok – párkapcsolat, család problémakezelést javítja, nehéz élethelyzetben a kontrollvesztett állapot kialakulását csökkenti
szociális energia Kopp és mtsai, 1998
CNS fejlődése
kortárs-partner kapcsolatok
szocializáció, személyiségfejlődés
nyugdíjazás, veszteségek munkakezdés családalapítás
vulnerabilitás genetika 40-50% protektív család iskola anya-magzat védelem
megfelelő munka, munkahely, család családi hátér stabil környezet
szociális háló
genetikai vulnerabilitás 5-HTTLPR polimorfizmus TCI-vel mért nagyobb kitartás kedvezőbb döntéshozatali stratégia kapcsolatot mutat a II alléllal Must és mtsai, 2007
epigenetikai faktorok anya-gyermek kapcsolat táplálkozás hormonok gyógyszerek fertőzés stressz
diagnózis medikális – az adott betegség tünetei
hossz- és keresztmetszeti, komorbid állapotok pszichés – személyiség, problémakezelés önbizalom, önértékelés, alkalmazkodási készség, flexibilitás kulturális környezet szociális támogatottság
diagnózis keresztmetszeti pszichopatológiai tünetek epizód típusa, súlyossága, specifikus jellemzők
hosszmetszet, lefolyás polaritás, szezonalitás, kronicitás, rapid ciklus
egyéb klinikai jellemzők időzítés (posztpartum, klimax), személyiség, szomatikus betegség
életminőség, munka, családi-, szociális
szerepek környezeti faktorok, életesemények
diagnosztikus nehézségek gyermek-, serdülőkorban
beteg és környezetének attitűdje normális fejlődési krízis - internalizációs problémák atípusos tünetek - ingerlékenység - introspekció hiánya - magatartászavar, droghasználat
környezetei problémák, „zűrös” család
diagnosztikus nehézségek időskorban
beteg és környezetének attitűdje panaszok sajátosságai - szomatizáció atípusos tünetek - kognitív deficit, memóriakárosodás - irritabilitás - szorongás (60-90%)
szomatikus betegségek
a depresszió tünettana nőkre jellemző szorongásos tünetek szomatikus tünetek fáradékonyság alvászavar étvágyzavar ruminatív koping szociális készségek jobban károsodnak családi, házastársi szerepek Nolen-Hoeksema és mtsai,1999 Silverstein,1999
a depresszió tünettana férfiakra jellemző
alacsony stressz-tolerancia csökkent impulzus-kontroll, acting out irritabilitás, nyugtalanság, elégedetlenség antiszociális viselkedés, agresszivitás, kockázatkereső magatartás öngyógyítás: munka-, drog- alkoholabúzus regresszió – gyermeki magatartás Ríhmer, Rutz, 2000
diagnosztikus nehézségek férfiaknál
beteg attitűdje panaszok sajátosságai - agresszivitás - ingerlékenység - másodlagos alkohol probléma
társadalmi előítéletek - segítség elutasítása
öngyilkossági veszély öngyilkosság a családban előző öngyilkossági kísérlet bipoláris depresszió alkohol/drog abuzus hiányzó szociális támasz súlyos testi betegség
preszuicidális szindróma (Ringel)
beszűkülés szituatív, affektív, kognitív kifelé gátolt, önmaga felé fordult agresszió öngyilkossági fantáziák
életút elemzés (bipol. zavarban szenvedő nő) antipszichotikum -----Lithium ====== AD *********** CA oooooooo pszichoth, ++++++ kórházi kezelés
---
******** ***** ========
******
OOOOO OOOOOOOOOOOOOOOO +++++++++++++++++++++++
kezelés mánia depresszió
életesemények
megjegyzések
80
ápr. 26 szülés a
81
szuic. kísérlet b
a - kezdet szülés után
82
83
84
85
szülés c
d
c - CA-t terhesség miatt elhagyta
b - Li-t elhagyta
d - rapid ciklus
86 87
anyja halála
életút elemzés (bipol. zavarban szenvedő férfi) 18 31
25
22
szuic
27
30
40
szuic Lithium
szuic Lithium
