A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar

DEBRECENI EGYETEM BÖLCSÉSZETTUDOMÁNYI KAR PSZICHOLÓGIAI INTÉZET

A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar

Raffai Gellért Károly Pszichológia BA Nappali

2011

Önálló munkáról szóló nyilatkozat Alulírott…………Raffai Gellért Károly…………………, a Debreceni Egyetem Bölcsészettudományi Karának hallgatója ezennel büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom és aláírásommal igazolom, hogy ….…A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar……. ………………………………….……………………………………… című műhelymunkám saját, önálló munkám; az abban hivatkozott nyomtatott és elektronikus szakirodalom felhasználása a szerzői jogok nemzetközi szabályainak megfelelően készült.

Tudomásul veszem, hogy műhelymunka esetén plágiumnak számít: · szó szerinti idézet közlése idézőjel és hivatkozás megjelölése nélkül; · tartalmi idézet hivatkozás megjelölése nélkül; · más publikált gondolatainak saját gondolatként való feltüntetése.

Alulírott kijelentem, hogy a plágium fogalmát megismertem, és tudomásul veszem, plágium esetén a műhelymunkám visszautasításra kerül.

Debrecen, ............év …………………hó ………..nap

.……….....……………… aláírás

Tartalomjegyzék

Bevezetés

3. oldal

1. Témafelvetés

3. oldal

2. Szakirodalmi áttekintés

4. oldal

2.1. A pszichoszomatikus szemlélet fejlődése

4. oldal

2.1.1. Ókori előzmények

4. oldal

2.1.2. Az ókortól a XIX. századig

5. oldal

2.1.3. A biomedikális modell

5. oldal

2.1.4. A pszichológia megszületése

6. oldal

2.1.5. A pszichoszomatika korai irányzatai

6. oldal

2.1.6. A biopszichoszociális szemlélet

7. oldal

2.1.7. A pszichoneuroimmunológia

9. oldal

2.1.8. Az egészségpszichológia kialakulása

10. oldal

2.1.9. A szomatoform zavarok modern szemlélete

11. oldal

2.2. A vitiligo

13. oldal

2.2.1. A leukoderma típusú betegségek

13. oldal

2.2.2. A vitiligo etiológiája

13. oldal

2.2.3. A vitiligo klinikai képe

14. oldal

2.2.4. A vitiligo típusai

14. oldal

2.2.5. A vitiligo differenciáldiagnosztikája

15. oldal

2.2.6. A vitiligo kezelése

15. oldal

2.3. Az érzelemszabályozás

15. oldal

2.3.1. Az érzelemszabályozás bemutatása

15. oldal

2.3.2. Az érzelemszabályozás szerepe az egészségben

16. oldal

2.3.3. Az alexitímia jelentősége

17. oldal

2.3.4. A DERS bemutatása

17. oldal

2.4. A coping

18. oldal

2.4.1. Pszichoanalitikus alapok

18. oldal

2.4.2. A stressz jelentősége

19. oldal

2.4.3. A coping kutatásának fejlődése

20. oldal

2.4.4. A coping modern szemlélete

21. oldal

2.4.5. A WCQ (Ways of Coping) bemutatása

22. oldal

2.5. A szomatoform zavarok kutatásai

23. oldal

2.5.1. Pszichoneuroimmunológia a bőrgyógyászatban

23. oldal

2.5.2. A szomatoform zavarok etiológiai modelljei

24. oldal

2.5.3. A vitiligo, mint differenciálatlan szomatoform zavar

25. oldal

2.5.4. A szomatoform zavarok és az érzelemszabályozás

26. oldal

2.5.5. A szomatoform zavarok és a coping

27. oldal

3. Kérdésfelvetés

28. oldal

4. A kutatás bemutatása

30. oldal

4.1. A minta

30. oldal

4.2. Eszközök

31. oldal

4.3. A vizsgálat menete

32. oldal

4.4. Az eredmények kiértékelése

32. oldal

5. Eredmények és azok értékelése

33. oldal

6. Következtetések és javaslatok

36. oldal

Összefoglalás

37. oldal

Irodalomjegyzék

38. oldal

Mellékletek

40. oldal

Bevezetés A „pszichoszomatikus” kifejezés kapcsán valószínűleg Franz Alexander neve jut először eszünkbe, azonban a test és lélek összefüggéseinek holisztikus szemlélete

sokkal

korábbi

kialakulású.

A

legmodernebbnek

tekintett

biopszichoszociális szemléleti keret olyan diszciplínák fejlődését indította útjára, mint

a

pszichoneuroimmunológia,

az

egészségpszichológia,

valamint

a

magatartásorvoslás. Ezzel együtt az orvostudomány számára ismeretlen eredetű betegségek,

a

szomatoform

zavarok

pszichológiai

aspektusú

kutatása

létjogosultságot nyert (Kulcsár, 2002). A jelen műhelymunka a vitiligot helyezi pszichológiai aspektusba. A betegséget, mint később látni fogjuk, autoimmun jellege révén jogosan hozhatjuk összefüggésbe a pszichoneuroimmunológiával, diagnosztikai szempontból pedig a szomatoform zavarokkal is (Kulcsár, 1993, 2002). A felvetett pszichológiai kérdés társadalmi és/vagy szakmai jelentősége abban áll, hogy a hazánkban kb. 150.000 beteggel rendelkező vitiligo kialakulását és lefolyását a pszichológia eszközeinek segítségével jobban megérthetjük (Vitiligo Hungary, 2011).

1. Témafelvetés A vitiligo esetében konszenzus van azzal kapcsolatban, hogy a tünetek a szervezet saját pigmentjei elleni autoimmun működéssel magyarázhatóak. Ha ezt a mechanizmust etiológiaként fogadjuk el, akkor post hoc ergo propter hoc logikai torzítást vétünk, hiszen az immunreakció kialakulását nem tudjuk magyarázni. A betegség de jure a differenciálatlan szomatoform zavar diagnosztikai kritériumait is teljesíti (Kulcsár, 2002). A kutatás újszerű, eredeti problémakört vizsgál, hiszen a vitiligo soha nem volt szomatoform zavarként pszichológiai kutatás által vizsgálva, pedig a laikus teóriák is gyakran magyarázzák a betegséget pszichoszociális stresszorokkal. A témaválasztás során személyes kapcsolatomat is megemlíteném. Magam is rendelkezem enyhe vitiligo tünetekkel, így ez a körülmény és kutatói attitűdöm konstellációja miatt esett a témaválasztás a vitiligora.

2. Szakirodalmi áttekintés A műhelymunka első részében bemutatom a pszichoszomatikus szemlélet kialakulását és fejlődését az ókortól egészen napjainkig. Ennek kettős célja van, egyrészt a szomatoform zavarokkal kapcsolatos megközelítéseket értjük meg jobban, másrészt a pszichológia fejlődési állomásainak bemutatásával szeretném bebizonyítani, hogy a pszichológusok igenis kompetensek a szomatoform zavarokkal kapcsolatban, ahogy a modern egészségpszichológia is kimondja. A szemléleti fejlődését bemutató állomásokat ugyanolyan kronológiai sorrendben építem fel, ahogyan azt a téma hazai szakértői (Kulcsár, 2002; Csabai és Molnár, 2009). A második részben a vizsgált betegséget, a vitiligot szakorvosi szempontból mutatom be a téma hazai szakértője, Dobozy Attila, akadémikus és munkatársai által írt szakorvosi tankönyv alapján (Dobozy, Horváth, Hunyadi és Schneider, 2004). A harmadik fejezet a kutatás egyik konstruktumáról, az érzelemszabályozás bemutatásáról és kapcsolódó kutatásokról szól (Kökönyei, 2008). A negyedik fejezet a kutatás második vizsgált konstruktumáról szól, amely a coping kutatását a korai pszichoanalitikus elméletektől kezdve egészen a modern egészségügyi helyzetekben megjelenő coping működésekig tárgyalja a legutóbbi coping kézikönyv (Handbook of Coping) szerint (Parker és Endler, 1996). A szakirodalmi áttekintés utolsó fejezete a szomatoform zavarok és a kutatási konstruktumok összefüggéseit tárgyalja (Lakatos, 2000; Kulcsár, 2002; Csabai, 2006, Szili és Borgos, 2006, Csabai és Molnár, 2009)

2.1. A pszichoszomatikus szemlélet fejlődése 2.1.1. Ókori előzmények Az i.e. 4. században élt Hippokratészt, az ókori görög orvost méltán tekinthetjük az „orvoslás atyjának”, arról azonban kevesebb szó esik, hogy a pszichoszomatikus

szemlélet

első

megfogalmazása

is

nevéhez

köthető.

Hippokratész szerint az egészség csak akkor tud megvalósulni, ha az ember testilelki, valamint önmaga és a környezete közötti folyamatokban képes elérni a harmónia állapotát. Ezzel szemben a betegség csak akkor tud kialakulni, ha a harmónia megszűnik, ekkor pedig valamelyik komponensek között diszharmónia

lesz. Logikailag is evidens, hogy Hippokratész szerint a gyógyítás folyamata nem más, mint a harmónia visszaállítása, ami természetesen testi és lelki kezelésen is alapult (Csabai és Molnár, 2009).

2.1.2. Az ókortól a XIX. századig A Hippokratész-i iskola egyik alaptétele, a jó orvos-beteg kapcsolat kialakítása a középkor századai során egyre inkább visszaszorult. A Descartes-i dualista szemléletnek és az azt követő filozófiai hagyományoknak, valamint az orvostudomány fejlődésének ebben nagy a szerepe, még úgy is, hogy a XIX. századi orvosi eljárások a modern kor embere számára még eufemisztikusan is nonszensznek tűnnek (pl. hánytatás, véreztetés). A korra jellemző társadalmi elégedetlenség hatására kezdtek elterjedni azok a természetes gyógymódok, amelyeket ma alternatív medicinaként ismerünk. Az orvostudománynak a XX. századi óriási fejlődése és megnövekedett hatékonysága azonban könnyen dominánssá tudott válni alig néhány évtized alatt (Kulcsár, 2002; Csabai és Molnár, 2009).

2.1.3. A biomedikális modell A fentebb említett fejlődés során az orvosi diagnosztikus eszközök hihetetlen gyarapodása (amelyek pontosabb diagnózisadást tesznek lehetővé), a védőoltások elterjedése (amelyek a járványokat visszaszorították), valamint a műtétek

hatékonyságának

növekedése

valóban

hozzájárult

a

lakosság

elégedettségéhez és a modell gyors elterjedéséhez. A modell azonban szigorúan aszimmetrikus viszonyra törekszik, így a gyógyító-beteg kapcsolat általi potenciális gyógyító tényezőről megfeledkezik (Kulcsár, 2002; Csabai, 2006). Sarafino (1990) híres kritikája szerint a biomedikális modell szűklátókörű, hiszen csakis olyan egyenes okságban képes gondolkodni, amelyben a betegséget kiváltó ok mérhető fiziológiai vagy biológiai zavar lehet. Az ok hátterében három tényezőre redukálható le a betegség kialakulása, ezek a fizikai sérülés, biokémiai egyensúlyzavar, valamint a fertőzés (idézi Kulcsár, 2002).

A biomedikális modell a maga által kialakított egyenes oksági gondolkodás miatt természetesen rengeteg betegség esetében elsődleges, viszont az összetett okú, krónikus betegségek kezelésében nem fordít kellő figyelmet a betegre ható életeseményekre, a betegség okozta érzésekre, így a kezelésben sem tud kellő hatékonysággal működni (Kulcsár, 2002).

2.1.4. A pszichológia megszületése A pszichológia, mint tudomány születése Wilhelm Wundt 1879-es lipcsei laboratóriumának megnyitásához kötődik. A kezdeti pszichológiai kísérletek döntően az észlelés köré csoportosultak, így a pszichológia gyógyításban jelentkező szerepe később kezdődött. A Sigmund Freud által alapított pszichoanalitikus iskola és követői, pl. Ferenczi Sándor elméletei azonban az orvostudomány olyan kérdéseire adtak válaszokat, ami miatt a pszichoanalitikus képzés az orvosi képzésben is méltó szerepet kapott (Csabai és Molnár, 2009).

2.1.5. A pszichoszomatika korai irányzatai A pszichoszomatikus kifejezés megalkotása Heinroth 1818-as könyvéből származik, amelyben a test és lélek egységét kiemeli a szerző, sőt, a lelket elsődleges jelentőségűnek tartja. Szerinte a lelki tényezők ezáltal minden mentális betegség kialakulásáért, valamint több „szomatikus” betegségért is felelősek. Heinroth szemlélete a fentebb már említett orvostudományi fejlődés miatt azonban visszaszorult (Császár, 1980). Az 1930’-as években az analitikus orientáltságú Franz Alexander dolgozta ki a pszichoszomatika első olyan tudományos igényű elméletét, amelyben a betegség kialakulásában a pszichológiai tényezők kiemelt fontosságúak. Elmélete szerint

a

speciális

tudattalan

konfliktusaink

előbb-utóbb

szerveink

működészavarát okozzák. A betegség abban a szervben nyilvánul meg, amely potenciálisan sérülékenyebb, az idegrendszeri és a szervi kapcsolat pedig a vegetatív idegrendszer innervációján keresztül működik. Alexander ekkor hét betegségről írt, az azóta „pszichoszomatikus hétszentség” néven ismert betegségek a magas vérnyomás (hipertónia), gyomorfekély, pajzsmirígy-

túlműködés (hipertireózis), sokizületi gyulladás (rheumatoid arthritist), a fekélyes vastagbélgyulladás

(colitis

ulcerosa),

a

bőrgyulladás

egy

formája

(neurodermatitis) és az asztma. A betegség kialakulásában az agresszió elfojtása szimpatikus,

míg

a

dependenciaszükségletek

elfojtása

paraszimpatikus

idegrendszeri működés révén vezet meghatározott betegségekhez (Kulcsár, 2002). Az Alexander-i pszichodinamikus irányzattal szinte párhuzamosan fejlődött a pszichofiziológiai pszichoszomatika irányzata is. Ebben nagy szerepe volt Harold Wolffnak, aki a Selye János által megalkotott stressz-elmélet nyomán a pszichoszociális stressz fiziológiai hatásait kutatta évtizedeken keresztül. Az ő elmélete szerint a stressz által kiváltott fiziológiai válaszok okozzák a szervezet olyan mértékű megterhelését, ami miatt a működészavarok kialakulnak (Kulcsár, 2002). Különálló irányzatot nem képvisel, azonban fontos megemlítenünk a korai pszichoszomatikával foglalkozó kutatók közt G. Ammon nevét. Szerinte az összes pszichoszomatikus betegség olyan korai sérülésre vezethető vissza, mint a pszichotikus zavarok. Ammon szerint az anya a gyerekével megélt szimbiózis szakasza során „pszichoszomatogén anyaként” viselkedhet. A gyermekét ekkor tudatos szinten szereti, tudattalan szinten azonban elutasítja, így gyermeke azt éli meg, hogy anyja csak akkor foglalkozik vele, ha megbetegszik. Mivel a gyerek ösztönösen törekszik a túlélésre, ezért az anyával való kommunikációt és támogatást is muszáj kiváltania, ezt azonban csak betegen éri el, ez pedig sajnos rögzül benne (Fodor, 1989).

2.1.6. A biopszichoszociális szemlélet Miután világossá vált, hogy a biomedikális modell a krónikus betegségek kezelésében kevéssé hatékony, szükségessé vált az a szemlélet, amely szerint a fiziológiai tényezők mellett a környezeti, pszichológiai és társadalmi tényezőket is vegyük figyelembe. Elsőként Engel (1977) fogalmazta meg a biopszichoszociális szemléletet (idézi Kulcsár, 2002). Az új szemléletre valószínűleg nagy hatással volt a XX. század másik nagy szemlélete, a rendszerelmélet. Az elmélet a Gestalt hagyományaiból építkezve kimondja, hogy minden rendszerben (pl. család, közösségek, de maga a test is) a

rendszert felépítő részek állandó kölcsönhatásban vannak egymással, ezáltal egymás működésének befolyásolására is képesek. Az emberi szervezetben ez úgy nyilvánul meg, hogy a testet megtámadó betegség az adott sérült szerven kívül az egész test működésére is hatni fog. Ha pedig az egyénre nem csak fiziológiai szinten hat a betegség, hanem pszichológiai szinten is, akkor ő is hatni fog az őt körülvevő tágabb rendszerre (család, közösség, társadalom) (Kulcsár, 2002). Engel (1977) tehát a biomedikális modell egyenes oksági következtetései helyett multikauzális oksági modellt javasol. A biopszichoszociális szemlélet szerint a betegségben a biológiai, pszichológiai és szociológiai tényezők egyaránt fontosak, ezt pedig a terápiában is alkalmazni kell. A modell elfogadásával egyszerre értelmét is veszti a „pszichoszomatikus betegség” terminológia, hiszen minden betegségben megfigyelhető a „korreláció”, vagyis a tényezők kölcsönös kapcsolata. Engel óriási hatása, hogy a fentebb leírt ókori hagyományokkal rendelkező orvos-beteg kapcsolat ismét fontossá vált, a betegeket pedig interperszonális kapcsolataik alapján is kezdték vizsgálni (idézi Csabai és Molnár, 2009). A biopszichoszociális szemlélettel kapcsolatban nem mehetünk el amellett, hogy mára sok kritika érte azt, emiatt pedig valamelyest háttérbe is szorult. Engel elmélete a holisztikussága miatt kezdetben igen népszerű volt, azonban ez csak elméleti kiteljesedést ért meg. Gyakorlati szempontból a paradigma nem volt képes legitimmé válni, hiszen a multidiszciplináris kutatási és gyógyítási lehetőségek, amelyet az elmélet hangsúlyoz, gyakorlatilag nem megvalósíthatóak. Gondoljunk csak bele, hogy adott betegségek biológiai, pszichológiai és társadalmi szinten, egyszerre, integrált módon kutatni lehetetlen. Egyetlen lehetősége lett volna a megvalósulásnak: a pszichiátria, mint orvostudomány a betegségek biológiai/fiziológiai és pszichológiai tényezőit integráltan tudná kutatni, illetve ilyen módon kezelni, azonban a pszichiátria molekuláris és neurokémiai fejlődései miatt tendenciát mutat a biológiai/fiziológiai zavarok dominanciájának irányába, ezzel együtt pedig egyre inkább „idegtudománnyá” válik (Csabai és Molnár, 2009).

2.1.7. A pszichoneuroimmunológia Az 1980-as évek elején, az immunológia területén folytatott kísérleteket összefüggésbe lehetett hozni a rendszerszemlélettel. Először rájöttek ugyanis, hogy az immunrendszer alapegységeinek tekintett fehérvérsejtek még a szervezetből kiválasztva is reakciót váltanak ki a kórokozók hatására. A rendszerszemlélet pedig úgy valósul meg, hogy az immunrendszer a központi idegrendszer irányítása alatt áll. Könnyen belátható tehát, hogy az agy meghatározott részei (pl. hipotalamusz) serkentőleg és gátlólag is képesek hatni immunműködésünkre. A kutatások később még direktebbé tették az összefüggést, hiszen kiderült, hogy elsősorban azok az agyi központok hatnak az immunrendszer működésére, amelyek az érzelmek átélésében szerepet játszanak (Kulcsár, 1993). Besedovsky és Sorkin (1981) kutatási kimutatták, hogy a fehérvérsejteken kimutathatóak olyan receptorok, amelyek érzékenyek a stresszhormonokra, de ugyanígy a központi idegrendszer által termelt neurotranszmitterekre is. Blalock és Smith (1985) kutatásai a folyamatot ellentétes irányban is képesek voltak igazolni. Eredményeik szerint az immunrendszer nem csak passzívan reagál az őt ért hormonális hatásokra, hanem maga is képez olyan neurotranszmittereket és hormonszerű anyagokat, amelyek által aktívan képes visszahatni a központi idegrendszerre. A pszichoneuroimmunológia területe tehát tudományos módon volt képes arra, hogy a biopszichoszociális szemlélet és a rendszerszemlélet alapelveit az emberi szervezet aspektusában a legdominánsabban képviselje (idézi Kulcsár, 1993). Amint azt tudjuk, minden érzelem és életesemény megélése idegrendszeri folyamatokban jelenik meg (pl. limbikus rendszer). A fentebb leírt módon a központi idegrendszeri folyamatok (amelyeket az életesemények kiváltanak) belátható módon fognak neurotranszmitter- és hormontermelés kiváltásához vezetni,

így

kijelenthetjük,

hogy

az

aktuális

lelkiállapotunk

és

az

immunműködésünk között tudományosan is igazolható kölcsönhatás van (Kulcsár, 2002). A pszichoneuroimmunológia az azóta eltelt évek alatt sokkal több olyan kutatási eredményt hozott, amely bizonyítja a személyiség, a neuroimmunológiai

folyamatok és a betegség közötti láncolat összefüggését. Ezzel együtt a multikauzális oksági rendszer is jellemző rá, kétségkívül azonban bonyolult a tényezők közötti kapcsolatok feltárása. Nem mehetünk el azonban amellett, hogy a krónikus betegségek és az immunrendszerrel kapcsolatos autoimmun betegségek mind jobban megérthetőek a pszichoneuroimmunológia által (Csabai és Molnár, 2009).

2.1.8. Az egészségpszichológia kialakulása Az egészségpszichológia születése hivatalosan az Amerikai Pszichológia Társaság (APA) 1978-as kongresszusán az egészségpszichológiai szekció alapításával történt. Az egészségpszichológia a fentebb felsorolt állomásokhoz szervesen köthető okok miatt alakult, többek közt a biomedikális modell kudarca a betegségek értelmezésében, a társadalom növekvő egészségtudatossága, a viselkedéstudományok fejlődése (pl. stresszkutatások és a megküzdési stratégiák vizsgálatai), végül az egészséggondozás módszerei is növekedtek, így a drága gyógyszeres terápiák helyett alternatív megoldásokra volt szükség (Kulcsár, 2002). Jól látható, hogy a biomedicina betegségszemléletével szemben az emberek

hamar

népszerűvé

tették

az

egészségorientáltságot

hirdető

egészségpszichológiát. Az egészségpszichológia egyik vezéralakja, Joseph Matarazzo (1984) fogalmazta meg a diszciplína első definicióját. Szerinte az egészségpszichológia a pszichológia alkalmazott területe, amely oktatási, tudományos és szakmai hozzájárulásával hat az egészség megőrzésére és fenntartására, a betegségek diagnosztikájára és kezelésére, ezáltal pedig formáló hatást fejt ki az egészségügyi rendszerre és az egészségpolitikára (idézi Csabai és Molnár, 2009). A klinikai pszichológia a pszichológiának olyan alkalmazott területe, ahol a klinikai jelző arra utal, hogy a pszichológus a kóros, beteg lelki jelenségekkel foglalkozik (Csiky-Mészáros és Bugán, 1996). Kulcsár (2002) szerint a klinikai pszichológia hosszú időn keresztül behatárolta magát a mentális betegségek gyógyítására és olyan ideggondozókban vagy elmeosztályokon kellett dolgoznia, ahol a kvázi „felette álló” pszichiáter gyakran alárendelt helyzetbe kényszerítette.

Kulcsár szerint az egészségpszichológia megjelenése azért is paradigmaváltásnak tekinthető, mert a pszichológusok ezután olyan osztályokon és helyzetekben is tevékenykedhetnek, ahol kompetenciájuk azt lehetővé teszi (pl. szülészet, onkológia) (Kulcsár, 2002). A

klinikai

pszichológiával

nagy

átfedést

mutató

klinikai

egészségpszichológia identitása a Matarazzo-i egészségpszichológiából és a biopszichoszociális szemléletből alakult ki. Ennek szellemében a végzett klinikai egészségpszichológusok egészségügyi területeken helyezkednek el, és a szomatikus betegségekkel küzdök kezelésében nyújtanak pszichológiai segítséget. A főbb tevékenységek megegyeznek a klinikai pszichológia módszereivel: állapotfelmérés, terápia, tanácsadás és kutatás tartozik ide (Csabai és Molnár, 2009). Az klinikai egészségpszichológiának az orvostudomány talaján is megvan a megfelelője. A magatartásorvoslás a bio-pszichoszociális szemlélet kritikájában megfogalmazott hiányzó gyakorlati terület megvalósítása lehet a jövőben, hiszen célul tűzte ki, hogy biomedikális és viselkedéses módszerek integrálásával közelít az egészség és betegség kérdéséhez (Csabai és Molnár, 2009).

2.1.9. A szomatoform zavarok modern szemlélete A szomatoform zavarok a pszichiátria által megalkotott és alkalmazott kategóriák. Minden pszichés betegség diagnózisa előtt alapelv, hogy az organikus hátteret kizárjuk, a szomatoform zavarok esetében ez különös nehézséget okoz, hiszen a beteg szubjektív élménye alapján nehéz azt kizárni. A szomatoform betegségeket legegyszerűbben úgy definiálhatnánk, hogy a patofiziológiai vagy organikus elváltozások nem magyarázzák meg azt az eltúlzott vagy fokozott betegségélményt, amit a betegen látunk. Gyakran előfordul, hogy a beteg által megélt

betegség

semmilyen

biomedikális

diagnosztikai

eszközzel

nem

támasztható alá, testi kórfolyamat nem zajlik a szervezetben. Természetesen patofiziológiai tényezők és tünetek ettől függetlenül megjelenhetnek (Kulcsár, 2002). Kulcsár (2002) szerint egyértelmű, hogy a szomatoform zavarokat lehetetlen kizárólag biológiai okokra visszavezetni, ezért a biomedikális

paradigma egysíkú szemlélete nem képes a zavart értelmezni és kezelni. Ezzel szemben a szociálpszichiátria megközelítése reálisnak tűnik: szerintük a szomatoform zavarokat egy jellegzetes típusú szociális kommunikációnak kell tekintenünk, amelyben a betegség által a hat a környezetre, hogy ezáltal gondoskodást, együttérzést és támogatást nyerjen (Kulcsár, 2002). A

diagnózisalkotás

fentebb

leírt

nehézsége

megnyilvánul

a

differenciáldiagnosztikában is: a szomatoform zavarral diagnosztizált betegekről több alkalommal kiderült, hogy a szomatizáció egy valós testi betegség tüneteit rejtette el. Amint azt a biopszichoszociális szemlélet kimondja, a pszichés tényezők is visszahatnak a szervezetre, emiatt több szomatizációs beteg esetében a szomatizáció felgyorsította a testi betegség kialakulását is (Kulcsár, 2002). A szomatoform zavarok osztályzása a DSM-IV által alkalmazott kategóriák alapján történik. Ez jelenleg hat kategóriából áll, ezek a következők: szomatizációs zavar, differenciálatlan szomatoform zavar, konverziós zavar, fájdalomzavar, hipochondriázis, test-dizmorfiás zavar. A műhelymunka témájához leginkább az első két kategória áll közel, közülük is a differenciálatlan szomatoform zavar kategória tagjaként írok a vitiligoról, így a helyhiány miatt a többi kategória nem kerül részletesebb kifejtésre (idézi Kulcsár, 2002). A szomatizációs zavar esetében számos olyan testi tünetről számol be a beteg, amelynek biológiai okait nem tudjuk kimutatni. A diagnózis meglehetősen merev, hiszen legalább 13 tünet jelenléte szükséges. Ezek közül legalább négy fájdalomtünet, két tünet vonatkozzon a gyomor- és bélrendszerre, egy-egy tünet pedig szexuális zavart és pszeudoneurológiai tünetet okozzon (Kulcsár, 2002). A második kategória a differenciálatlan szomatoform zavarok csoportja. A diagnosztikai kritériumai alapján a szomatizációs zavarokhoz hasonlít, azonban kevesebb tünet alapján felállítható a diagnózis: akár egy tünet is elegendő. A második kritérium, hogy a betegség hátterében kórfolyamat nem állapítható meg, a betegség eredetének ismeretlennek kell lennie. A harmadik kritérium, hogy a beteg a tünetek hatására megéli a szomatoform zavarok általános jellemzőjeként megjelenő betegségélményt, vagyis a tünetektől szenved, amelyet akár fel is nagyíthat. A diagnózis negyedik kritériuma, a tünetek legalább féléves fennállása (Kulcsár, 2002).

2.2. A vitiligo 2.2.1. A leukoderma típusú betegségek A vitiligot (Leucopathia acquisita) a pigmentzavarokon (dyschromyák) belül a leukoderma típusú betegségek közé soroljuk. A típus betegségeinek általános

jellemzője,

hogy

a

bőr

felszínén

jól

megfigyelhető

a

bőr

pigmentációjának hiánya, ami több okkal magyarázható. A leggyakoribb okok a melanocyták hiánya, a melaninszintézis vagy a tirozin-bioszintézis zavara, de a melanintranszport károsodása is kiváltja a pigmentáció hiányát. A csoportba tartozik még a süketséget is okozó Vogt-Koyanagi-Harada-szindróma és az éles szélű, 1 cm átmérőjű foltokkal járó Sutton-Naevis-szindróma (Dobozy, Horváth, Hunyadi és Schneider, 2004).

2.2.2. A vitiligo etiológiája Dobozy et al. (2004) szerint a betegség eredete ismeretlen. A betegség következtében megjelenő pigmenthiányos foltok oka az, hogy a melanocyták autoimmun működése miatt a melanocyták pigmenttermelésében a körülírt területeken károsodást okoznak. A betegség autoimmun eredetét támogatja az a tény is, hogy a vitiligo gyakran társul más autoimmun betegségekhez is, az esetek 10%-ában a betegek vérszérumában pajzsmirígy ellenes autoellenanyag is kimutatható. Ezek a betegségek legtöbbször az anaemia perniciosa (vészes vérszegénység), diabetes mellitus (cukorbetegség), Addison-kór (elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség), alopecia areata (gyulladásos eredetű körkörös hajhullás),

lupus

(idegrendszeri

(krónikus

autoimmun

autoimmun

betegség),

betegség),

scleroderma

myasthenia

gravis

(bőrgyulladást

okozó

autoimmun betegség) és a Crohn-betegség (emésztőrendszeri autoimmun betegség) (Dobozy et al, 2004). A betegség kialakulásában genetikai tényezőket kell feltételeznünk, hiszen az esetek 30% - ában a családban más is rendelkezik vitiligo tünetekkel. Megfigyelhető az is, hogy a nők gyakrabban betegszenek meg vitiligoban, mint a férfiak (Dobozy et al., 2004).

2.2.3. A vitiligo klinikai képe A betegség tüneteként megjelenő foltok körülírtak, térképszerűek, éles szélűek és szimmetrikusan helyezkednek el. A pigmentált és a leukodermás területek között nagy különbség az is, hogy a leukodermás bőrfelület fokozott érzékenységet mutat a napfényre. A vitiligo tünetek helyén akár enyhe napfény hatására is gyulladásos reakciók alakulhatnak ki. A napfény nincs hatással a leukodermás bőr színére, emiatt ha a pigmentált bőrfelület lebarnul, akkor a leukodermás felület szegélye sötétebb, így a két bőrfelület közötti kontraszt sokkal szembetűnőbb (Dobozy et al., 2004). A betegség terjedése a nagyon gyors és a nagyon lassú terjedés között igen változatos módon jelenhet meg. Ha a vitiligo tünetei már kialakultak, akkor azok nagy valószínűséggel megmaradnak. Ritka esetben van spontán remisszió, ekkor a pigmentált szőrszálak tövétől indul meg az újrapigmentálódás (Dobozy et al., 2004).

2.2.4. A vitiligo típusai A vitiligon belül megkülönböztetünk három típust. A segmentalis vitiligoban a foltok gyakran lokalizáltak, ekkor a hajas fejbőrön, az arcon, a kézen és az anogenitális régió környékén figyelhetőek meg (Dobozy et al., 2004). Generalizált vitiligoban az arcon, a karon, a nyak bőrén, a törzsön és a genitáliák rövid idő alatt alakulnak ki kerek vagy ovális alakú, éles határral rendelkező depigmentált foltok, amik a test két oldalán szimmetrikusak. A depigmentált területek „összefolyhatnak”, ekkor nagyobb depigmentált területeket hoznak létre, amelyeket gyakorta sötétebb színű bőrgyűrű határol el a pigmentált területektől. Ha a pigmentált bőrfelületen megjelenik a depigmentált tünet, vagy a depigmentált folt átterjed a pigmentált bőrfelületre, akkor az ott lévő szőrszálak is elszíntelenednek az autoimmun-működés miatt (Dobozy et al., 2004). Vitiligo universale esetében a szinte az egész test depigmentált, ezért az albinizmustól nehéz is elkülöníteni, azonban az albinizmusra jellemző szemtünetek nem jelentkeznek (Dobozy et al., 2004).

2.2.5. A vitiligo differenciáldiagnosztikája A vitiligot el kell különíteni más betegségek által kiváltott másodlagos leukodermáktól, kémiai vegyszerek okozta bőrirritációtól, valamint a naevus anaemicustól (érhiányos anyajegy) (Dobozy et al., 2004).

2.2.6. A vitiligo kezelése Jelenleg nem létezik olyan kezelési mód, amely tökéletesen eltüntetné a tüneteket.

Foto-kemoterápiás

kezelések

eredményezhetnek

részleges

újrapigmentálódást, de a bőrfelület egyenetlensége miatt a kezelés utáni állapot rosszabb lehet az eredeti állapotnál. Hasonló módszer lehet még a helyi kortikoszteroid-kezelés, vagy a leukodermás terület közepébe transzplantált pigmentált saját bőr, ezek a kezelések azonban ritkák. A fentebb említett napfényérzékenység miatt javasolt fényvédő krémek, az esztétikai panaszok enyhítésére pedig fedőpúderek használata (Dobozy et al., 2004).

2.3. Az érzelemszabályozás 2.3.1. Az érzelemszabályozás bemutatása Az érzelemszabályozás az 1980-as évektől használt fogalom és kutatási terület, amely hasonlóságot mutat a pszichoanalízis által alkalmazott elhárító mechanizmusokkal és a stresszkutatásban alkalmazott coping kutatásokkal. Definícióként Thompson (1994) leírása a legelfogadottabb: az érzelemszabályozás külső vagy belső motiváció hatására megvalósuló folyamat, amelynek szerepe az érzelmi reakciók megfigyelése, értékelése és szükség esetén az érzelmi reakciók megváltoztatása. Az érzelemszabályozás attól függ, hogy az adott érzelmi reakciók mennyire erősek és mennyire hosszú ideig tartanak az adott személy számára. A szabályozás hatásmechanizmusa az érzelmi arousal befolyásolásán keresztül valósul meg, ez a folyamat lehet serkentő vagy gátló, így pedig a személy a pozitív és negatív érzelmeinek szabályozására is képessé válik (idézi Kökönyei, 2008). Greenberg (2007) felvetése szerint az érzelemszabályozást két típusra kell osztanunk: tudatos vagy explicit és tudattalan vagy implicit működésre. A

különbség a két működés között a kialakulásban és abban nyilvánul meg, hogy a személy mennyire van a szabályozás képességének birtokában. Bell és Calkins (2000) szerint az implicit típus kora gyerekkori kialakulásra vezethető vissza: ha az anya hatékonyan képes a gyereket érő distresszt kezelni, akkor az anya-gyerek kapcsolatban történt tanulás hatására a gyerek személyiségébe is automatikusan beépül az implicit érzelemszabályozás (idézi Kökönyei, 2008). Az explicit típus kialakulása későbbre tehető, a későbbi szocializációnak van kulcsszerepe benne. A szabályozás képessége gyakorlatilag bármikor megvan, ugyanakkor vannak olyan pszichológiai technikák, amik a hatást felerősíthetik (pl. relaxáció), de bizonyított az is, hogy a szervezet automatikus válasza explicit működés esetén is működik (pl. Solomon és Corbit, 1974, ellenfolyamat-elmélet) (idézi Kökönyei, 2008).

2.3.2. Az érzelemszabályozás szerepe az egészségben Az

első

pszichoszomatikus

megközelítés betegségek

Alexanderhez kialakulását

(1953) az

kötődik,

érzelmek

aki

a

elnyomásával

magyarázta. A fentebb már kifejtett módon tehát Alexander véleménye szerint mindig

elfojtott

emocionális

feszültségek

vezettek

a

vegetatív

szervi

innervációkhoz. Sifneos (1996) szerint a másik történi előzmény az alexitímia kérdésköre, amely a következő pontban kerül részletesebb kifejtésre (idézi Kökönyei, 2008). Az érzelemszabályozás gyógyításban és terápiában való alkalmasságának kutatását a kondicionálással kapcsolatos kutatások alapozták meg. A mögöttes agyi képletek feltárása félelmi reakciók kondicionálásával történt. A szorongásos reakciók kiváltása, később kioltása állati és humán kísérletek sorával bizonyította, hogy a limbikus rendszer, azon belül az amygdala kulcsszerepű a folyamatban (Kökönyei, 2008). Azóta a kutatások legfőbb implikációja, hogy az érzelemszabályozás maladaptívvá válhat, ez pedig visszahat az egészségi állapotra. Martin (2001) kutatásai igazolták, hogy ha a krónikus betegségekben szenvedő beteg próbálja a negatív helyzeteket és információkat elkerülni, akkor hiába van olyan tudatos szándéka, hogy hangulatát és érzelemszabályozását pozitív irányba változtassa, az

elkerülő válaszai szenzitizálni fogják a szorongásos reakciókra (idézi Kökönyei, 2008).

2.3.3. Az alexitíma jelentősége Az alexitímia az érzelmek átélésének nehézségét vagy képtelenségét, illetve az érzelmek kifejezésének nehézségét vagy képtelenségét jelenti. Az érzelemszabályozással olyan kontextusba hozható, hogy annak maladaptív formájának tekinthetjük (Kökönyei, 2008). Az alexitímia bizonyos betegségek kialakulásában és/vagy lefolyásában különösen nehéz körülmény lehet. Az alexitímia miatt ugyanis nem rendelkezik a személy olyan kognitív apparátussal, amely strukturálná érzelmi világát. Ennek egyértelmű következménye, hogy a beteg érzelmei nehezen felismerhetőek, ez pedig a gyógyító munkáját nehezíti meg (Csabai és Molnár, 2009).

2.3.4. A DERS bemutatása Gratz és Roemer (2004) nevéhez kötődik az Érzelemszabályozási Nehézségek Kérdőív megalkotása (Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS), amelynek hazai adaptálását Kökönyei végezte. A kérdőív 36 tételére ötfokú Likert skálán kell a kitöltőnek jelölnie válaszát. A hat faktorból álló kérdőív faktorai a következők: (1) érzelmi reakciók elfogadhatatlansága (ÉRE), (2)

nehézségek

a

célirányos

viselkedés

fenntartásában

(NCVF),

(3)

impulzuskontroll nehézségek (IKN), (4) érzelmi tudatosság hiánya (ÉTUH), (5) érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés (ÉSVH), (6) érzelmi tisztaság hiánya (ÉTIH) (idézi Kökönyei, 2008). Az ÉRE faktor tételei azt fejezik ki, hogy a személy negatív érzések megtapasztalása esetén milyen másodlagos negatív érzelmekkel reagál, az NCVF faktor tételei a negatív érzések koncentrációra való hatását, az IKN tételei a viselkedés szabályozásának nehézségeit, az ÉTUH tételek az érzések fontosnak elismerését jelzik. Az ÉSVH tételek hosszantartó negatív állapotot jeleznek, az ÉTIH tételek pedig az érzések azonosításának nehézségeit mutatják meg (Kökönyei, 2008).

2.4. A coping 2.4.1. Pszichoanalitikus alapok Annak a jelenségnek a vizsgálata, ahogyan az emberek a stressz vagy feszültség hatására viselkednek, nem olyan modern kutatás, ahogy azt gondolnánk. A védekezés, elhárítás és a hozzájuk kapcsolódó mechanizmusok visszanyúlnak a XIX. század végéig, hiszen a pszichoanalitikus iskola központi fogalmairól van szó (Parker és Endler, 1996). Freud és Breuer (1893) szerint a zavaró vagy kellemetlen dolgok egyszerűen elérhetetlenné válnak a tudatosság számára, s csak tudattalan szinten vagyunk képesek kezelni őket. Freud 1926-ban azonban nagyban megváltoztatta a „védekezés” kifejezés jelentését. Ekkortól írja azt, hogy a „védekezés” az EGO olyan küzdelmeit jelenti, amik a kellemetlen érzések és gondolatok irányába hatnak (idézi Parker és Endler, 1996). Anna Freud 1936-os koncepciója az elhárító mechanizmusokról óriási népszerűséget hozott a pszichoanalitikus irányzat számára. Ekkor már 10 elhárító mechanizmust le tudott leírni apja művei alapján, ezek a következők: regresszió, elfojtás, tagadás, projekció, izoláció, reakcióképzés, meg-nem-történtté tevés, introjekció, áttolás és szublimáció. A későbbiekben a típusok bővültek, bevezette az agresszorral azonosulás és az intellektualizáció jelenségeket is. Anna Freud az orvostudományra és a társadalomtudományokra óriási jelentőséggel ható új és sokoldalú szemléletet honosított meg. Ennek egyik lényeges eleme az, hogy a rengeteg potenciális elhárító mechanizmus közül az egyének tendenciát mutatnak arra, hogy csak néhányat használjanak, vagyis mindenki rendelkezik egyéni kedvelt technikákkal problémái elhárítására. Ez a szemlélet a coping kutatóit a mai napig foglalkoztatja: Lazarus (1993) a coping stratégiák kapcsán azt írja, hogy

az

egyes

pszichopatológiák

teljesen

lineárisan

összekapcsolhatók

meghatározott védekezési stílusokkal (idézi Parker és Endler, 1996). A pszichoanalízis jelenlegi álláspontja szerint a Vaillant (1971) által bevezetett

rendezési-elv

mechanizmusok

nagyon

a

leghatékonyabb,

primitívek

(pl.

szerinte

hasítás),

bizonyos

néhány

elhárító

érettebb

(pl.

reakcióképzés), néhány pedig kifejezetten érett (pl. szublimáció) (idézi Parker és Endler, 1996).

2.4.2. A stressz jelentősége A stresszkutatás előzményének tekinthető Cannon (1932) munkássága. Cannon megfigyelte, hogy a szervezet veszély esetén jellegzetes vészreakciókat mutat. A vészreakció során a szimpatikus idegrendszer aktivitása nő, a paraszimpatikusé pedig csökken, ezáltal a személy fokozott erőforrásokkal rendelkezik a normál állapotához képest. Cannon úgy vélte, hogy ez az állapot evolúciós adaptáció szempontjából a szervezetet vagy erős támadásra, vagy gyors menekülésre készíti fel, így a „fight or flight” (magyarul sok fordításban ismert) elnevezést tartotta megalapozottnak. Mivel a reakció gyors változásokkal jár, ezért a

társuló

neurohumorális

változások

képesek

felborítani

a

szervezet

homeosztázisát, amikor pedig a vészreakció permanens a személy életében (akár emocionális szinten is), akkor bekövetkezhet a reakcióban részt vevő szervek funkcionális vagy organikus károsodása (idézi Luban, Pöldinger és Kröger, 1994). A stressz fogalmának megalkotásában és kezdeti kutatásában jelentős munkássága volt Selye Jánosnak (1946). Selye a stresszhelyzetet általános adaptációs

szindrómaként

(GAS)

definiálta,

ekkor

a

személy

olyan

életeseménnyel (stresszor) szembesül, amely a személy események feletti kontroll-érzetét elbizonytalanítja. A GAS során három fázist ír le, amik egyben fokozatokat is jelölnek. Az alarm vagy vészreakció fázisa szinte mindennap előfordulhat, ekkor a személy képes kezelni a helyzetet. Az ellenállás fázisa huzamosabb és jobban igénybe veszi a szervezetet, ha ezt nem sikerül megoldani, a személy a kimerülés fázisába kerül. A permanens kimerülés állapota vagy krónikus stressz a személyt a szervi sérülékenységének függvényében betegíti meg (idézi Császár, 1980). Lazarus és Folkman (1984) a stresszel kapcsolatos kutatásaik alapján írták le híres kognitív stresszelméletüket. A stresszélményt három folyamatra bontották fel. Az elsődleges értékelés során a fenyegető veszély jeleit észleli a személy, a másodlagos értékelés folyamán a személy végiggondolja, hogy a rendelkezésére álló lehetőségek közül melyik alkalmas a fenyegetés elkerülésére, a harmadik folyamat a coping (megküzdés). Az elmélet kognitív jellege abból adódik, hogy az első két fázis során a személy perceptuális funkciói alapján méri fel, hogy az észlelt ingerek milyen mértékben jelentenek számára valós veszélyt, ezek a

fázisok tehát kognitív kiértékelésnek is tekinthetőek. Lazarus (1966, 1984) felismerése volt az is, hogy adott stresszor a kognitív kiértékelés miatt nem azonos feszültséget jelent mindenkinek, azért a potenciális stresszor kifejezés bevezetését javasolta. Kutatásai a stresszel és a copinggal kapcsolatban olyan hírnevet hoztak számára, hogy a szakmán belül Mr. Coping néven híresült el (Lazarus és Folkman, 1984).

2.4.3. A coping kutatásának fejlődése A 60-as évek elejétől kezdve nagy változás történt a védekezéskutatásokban. Ekkortól használják az adaptív védekezési mechanizmusokra (pl: humor) a coping tevékenység címkét. Az adaptív védekezések kutatása vezetett a tudatos stratégiák kutatásához, hiszen fontos volt feltárni azt, hogyan tud védekezni a személy a stresszes, feszült helyzetek ellen a tudattalan stratégiák mellett tudatos módon is. A kutatási terület fölénye aztán gyorsan nőtt a korábbi védekező mechanizmusokkal szemben. A coping kutatása során a legtöbb kutató egyetértésével két dimenzió vált elfogadottá: az érzelemközpontú és a problémaközpontú coping stratégiák dimenziói. Az érzelemközpontú stratégiát követők a rossz érzéseket kiventilálva, az érzéseiket megváltoztatva, míg a problémaközpontúak a probléma újragondolásával, újraértelmezésével próbálja meg csökkenteni vagy meg is szüntetni azt. A két coping dimenzió előrejelzésére azóta egészen sok coping skálát alkottak meg: Billings és Moss, 1981; Carver, Sheier és Weintraub, 1989; Endler és Parker, 1990; Epstein és Meier, 1989; Folkman és Lazarus, 1980, 1985, 1988; Nowack, 1989; Patterson és McCubbin, 1987 (idézi Parker és Endler, 1996). Az első generációs coping kutatók hajlamosak voltak arra, hogy az egyének megküzdési stratégiáit csak nagyon extrém, vagyis életet veszélyeztető vagy erősen traumatikus helyzetekben vizsgálják. Emiatt azonban szembesülniük kellett azzal, hogy az egyéni eltérések lecsökkentek. Hiába tudták tehát, hogy az egyéni coping preferenciák változatosak, az extrém helyzetekben tipikusan csak nagyon szűk mozgástere van az embereknek a megküzdési stratégiákat illetően. Nem meglepő tehát, hogy a 70-es, 80-as években a coping kutatók konszenzusra jutottak abban, hogy nem pusztán az egyéni tulajdonságok határozzák meg az

egyénre jellemző coping stratégiákat, hanem a helyzet és a szituáció kontextusa is (Parker és Endler, 1996). Endler és Parker (1992) szerint a szituáció kontextusának vizsgálata megalapozta azt is, hogy a coping stratégiák vizsgálatakor elengedhetetlenné vált a környezeti faktorok és az egyéni vonások összekapcsolt vizsgálata. A kutatók között azonban megoszlanak a vélemények abban, hogy mely tényezők fontosabbak, így a két tényezőt egymás fölé helyezve két elméleti irányzat alakult ki. Az interindividuális irányzat kutatói a személyiségből fakadó tényezőket és az egyéni vonásokat, míg az intraindividuális irányzat kutatói a helyzeti tényezőket emelik ki az adott egyének coping stratégiáinak vizsgálatakor. Ezzel együtt az interindividualisták szerint az egyéni coping stratégiák bármilyen típusú stresszes helyzetben állandóak, vagyis a személy bármilyen helyzet esetén csak a preferált stratégiáit használja. Az intraindividualisták szerint azonban a különböző szintű frusztrációs

helyzetekkel

kapcsolatos

legjellemzőbb

coping

viselkedések

feltárására van szükség (idézi Parker és Endler, 1996).

2.4.4. A coping modern szemlélete A coping legjobb definíciója Lazarus és Launier (1978) nevéhez kapcsolódik: a coping magatartási választ vagy intrapszichés mechanizmust igénylő reakció, amely a belső és a környezeti kihívásokat, valamint a köztük fennálló konfliktusokat hatékonyan képes kezelni (idézi Molnár és Csabai, 2009). A coping működésére vonatkozóan a két fentebb említett irányzat sokáig nem jutott konszenzusra, azonban kialakult egy olyan integratív koncepció, amelybe mindkét elmélet beilleszthető. Az integratív modell tényezőit a két irányzat a saját elméletét alátámasztó módon fontosabbnak vagy kevésbé jelentősnek tartják. Az interindividualisták tehát a személyiségből fakadó tényezőket, míg az intraindividualisták a helyzeti tényezőket tartják fontosabbnak. A modell lényegében egy folyamatábra, amelyben a tényezők folyamatos kölcsönhatásban vannak. Amint azt láthatjuk, az egészség és jóllét állapota visszahat a környezetünkre és személyiségünkre is egyaránt (lásd az 1. ábrán)(Holahan, Moss és Schaefer, 1996).

Környezeti rendszer (szociális források, társas támasz) Személyiség rendszer

Krízisek

Kognitív

Egészség

Kihívások

kiértékelés

Jóllét

Stressz

Coping

(személyiségfaktorok,

válaszok

pl: önbizalom) 1. ábra: A coping működés általános modellje (Holahan, Moss és Schaefer, 1996).

2.4.5. A WCQ (Ways of Coping) bemutatása Ahogy a fenti modell alapján is láttuk, a kutatók között viszonylagos konszenzus alakult ki azzal kapcsolatban, hogy az interindividualista és az intraindividualista irányzat által hangsúlyozott személyiségbeli és környezeti tényezők egyaránt fontosak. A modern integratív vagy tranzakcionalista szemlélet szerint a két tényező dinamikus kölcsönhatásban van, így az ezt vitató kutatások mára már kevésbé jelentősek (Lazarus és Folkman, 1984). Jelenleg a coping kutatások két fő megküzdési stratégiát különböztetnek meg: a problémaközpontú (vagy problémafókuszú) és az érzelemközpontú (vagy érzelemfókuszú) stratégiákat. A problémaközpontú stratégia során a személy olyan aktív erőfeszítést tesz, amellyel hatékonyan képes a stresszélményt kiváltó körülményeket megszüntetni vagy befolyásolni. Érzelemközpontú stratégia esetén a személy a stresszélmény bekövetkeztekor saját érzéseit fogja szabályozni. Mindkét stratégia megjelenik minden személynél, azonban a stratégiák arányának összevetése tekintetében az emberek közt jelentős különbségeket találni, ami személyes diszpozíciókra utal. A megküzdési stratégiák meghatározására önkitöltő papír-ceruza teszteket alkalmazunk, amelyek közül különösen népszerűvé vált a Folkman és Lazarus által kifejlesztett Megküzdési Módok vagy Konfliktusmegoldó Kérdőív néven elhíresült módszer (Ways Of Coping Questionnaire, WCQ, Folkman és Lazarus, 1980)(idézi Rózsa, Purebl, Susánszky, Kő, Szádóczky, Réthelyi, Danis, Skrabski és Kopp, 2008). Lazarus és Launier (1978) a kérdőív kidolgozását megalapozva 68 tételt gyűjtött össze olyan jellegzetes stratégiák közül, amit a szakirodalom alapján

megalapozottnak tartottak (pl. elkerülés, izoláció, cselekvés gátlás). Az első 100 fős vizsgálat után hét elkülöníthető faktort sikerült azonosítaniuk, ezek közül egy problémaközpontú, hat pedig érzelemközpontú volt. Lazarus és Folkman (1988) további módosításai után 66 tételes, 4 fokú Likert-skálás tesztet dolgoztak ki, amelyet a következő kitöltések és faktoranalízis után nyolc skálára tudtak felosztani. Miután a teszt több mintán kitöltve is ugyanazt a nyolc faktort eredményezte, a faktorok elnevezése után megkezdődött a széleskörű alkalmazás (idézi Rózsa et al., 2008). A kérdőívet Frecska Ede fordította magyar nyelvre, magyar mintán 1988tól kezdve Kopp Mária és Skrabski Árpád folytat vele vizsgálatokat. Az eredeti 8 skála (menekülés, meggondolás, céltudatos cselekvés, a probléma jelentőségének csökkentése, támogatás keresése, önvádlás, egyezkedés és események értelmének kereséses) legjellemzőbb tételei alapján 22 tételes rövidített változatot dolgoztak ki. Kopp és Skrabski (1995) a majdnem 21 ezer fős mintán végzett reprezentatív vizsgálat faktoranalízise 7 skála alkalmazását javasolták, ezek a problémaelemzés, céltudatos cselekvés, érzelmi indíttatású cselekvés, alkalmazkodás, segítségkérés, érzelmi egyensúlykeresés és visszahúzódás (idézi Rózsa et al., 2008).

2.5. A szomatoform zavarok kutatásai 2.5.1. Pszichoneuroimmunológia a bőrgyógyászatban A bőrbetegségek kialakulásában a pszichológiai tényezők szerepe sokszor vitatott a modern orvostudományban. Ennek oka, hogy nehéz a rosszul értelmezhető „pszichoszomatikus jellegű” címkével illetni a betegségeket. A klinikai megfigyelések azonban azt mutatják, hogy jól meghatározott kapcsolat van az érzelmi stresszorok, a pszichiátriai betegségek, a személyiség, a hangulat és a bőrbetegségek (akár kialakuló, kialakult vagy gyógyuló) között; a pszichofarmakológia és a pszichoterápia pedig pozitív eredményeket ér el a betegségek kezelésében. A pszichés mechanizmusokkal tehát több bőrgyógyászati betegséget is összefüggésbe lehet hozni, pl. a pikkelysömört, az ekcémát, a herpeszt és a vitiligot (Urpe, Buggiani és Lotti, 2005). Klinikai és kísérleti bizonyítékok utalnak arra, hogy a vitiligo kialakulásában a humorális szabályozás és a sejtes autoimmunitás kiemelt

szerepű: megváltozik a T-limfociták szintje, ami olyan mentális állapotokban jelenik meg, mint a depresszió, a szorongásos zavarok és hangulatzavarok (Urpe, Buggiani és Lotti, 2005). A vitiligo hipopigmentált bőrfelülete általában esztétikailag is zavaró, így szomatopszichés zavar is egyben: a külsejük érzelemszabályozási nehézségeket okoz. Kutatták azt is, hogy a stresszkeltő események hogyan gyorsítják meg a vitiligo kifejlődését: egy betegcsoportot és egy megfeleltetett kontrollcsoportot arra kértek, hogy 12 hónapig az életükben bekövetkező összes stresszes életesemény gyakoriságát és számát jegyezzék fel. Az eredmények szerint a betegek jelentősen magasabb számú életeseménytől szenvednek, mint a kontrollcsoport, vagyis a pszichés stressz hozzájárult állapotuk kialakulásához. Ugyanebben a kutatásban a kognitív-viselkedésterápia hatását tesztelve a vitiligoval való megküzdésben és a testkép negatív változásaihoz való alkalmazkodásban, önbecsülésben és az életminőséget javító területeken kaptak segítséget a betegek. A kutatás igazolta azt is, hogy a pszichoterápia hatással volt a betegek állapotára (Urpe, Buggiani és Lotti, 2005).

2.5.2. A szomatorfom zavarok etiológiai modelljei A modellek között időrendben első a pszichoanalízis által alkotott pszichodinamikus

modell.

Furcsa

módon

a

pszichodinamikus

elvekhez

hasonlítanak leginkább a laikusok által megfogalmazott betegségokok. Jellemző magyarázóelv a konverzió klasszikus elve, emiatt pedig a tünetet az analitikus hajlamos szimbolikus módon értelmezni, annak jelentését az egyén élettörténete alapján azonosítani. A pszichoanalízis múltba tekintő jellege, a kora gyerekkori eseményekkel való magyarázat gyakori: az analitikus traumaelmélet alapján a terapeuta sokszor tartja kiváltó oknak a bántalmazó vagy elhanyagoló szülői attitűd élményét. Gyakorinak tekinthető még a betegségelőnyök hangsúlyozása, vagyis a szomatizáció figyelemfelhívó jelleggel bír, így pedig a kommunikáció eszköze lehet. Napjainkban ritkább, azonban még előfordul az elégtelen elhárító mechanizmusokkal való magyarázat, a betegek szerint megalapozott lehet a szomatizációt valamilyen konfliktus elhárításának tulajdonítani (Szili és Borgos, 2006).

A tanuláselméleti modellel kapcsolatban két tényezőt lehet felfedezni, a szomatizáló betegek gyakran megfogalmazzák azt, hogy sokszor éreztek a családból eredő megfelelési kényszert. Ennél súlyosabb tényező volt, ha a személy kifejezett kudarcokkal szembesült. A két ok egybevág a stresszelmélettel is, vagyis a személy a rá nehezedő elvárásokat hosszú távon képtelen legyőzni, az ellenállás pedig szervezetkárosító hatással lesz rá (Szili és Borgos, 2006). A szomatizáló betegek az egészségpszichológiai modellekkel kapcsolatban leggyakrabban a fentebb már kifejtett stresszelméletet ismerik fel magukon. Másodlagos magyarázatként az amplifikáció fogalma jelenik meg: a szomatizáló beteg ekkor kiemelt jelentőséget tulajdonít minden testi folyamatnak, ha pedig a referenciaértékektől

való

bármilyen

eltéréssel

szembesül,

akkor

azt

kórfolyamatnak véli, „bebeszéli magának a betegséget” (Szili és Borgos, 2006). Pszichofiziológiai magyarázatnak tekinthetjük azt az oktulajdonítást, amikor a beteg genetikai tényezőket emel ki a betegség kialakulásában. Ehhez kapcsolódó betegségoknak tekinthető a szervi sérülékenység gondolata, illetve előfordul, hogy a pszichoneuroimmunológia elvei alapján a pszichés működést a betegek összekapcsolják az immunrendszer működésével (Szili és Borgos, 2006). A felsorolásban az utolsó modell a kognitív pszichoterápiás modell. A betegek a kognitív irányzat fő magyarázóelvét, a perceptuális szakasz torzításának lehetőségeit nehezen ismerték el, a modellnek mind közül a legkisebb jelentőséget tulajdonítottak. Abban a néhány esetben, amely összefüggésbe hozható a modellel, a negatív gondolkodás, a negatív szűrő és a katasztrofizálás jelensége volt a betegek között a leggyakoribb (Szili és Borgos, 2006).

2.5.3. A vitiligo, mint differenciálatlan szomatorform zavar Amint azt fentebb már tárgyaltuk, a differenciálatlan szomatoform zavar diagnózishoz egy tünet is elegendő: a vitiligoban szenvedő betegek esetében ez a tünet a testfelszínen megjelenő fehér foltot vagy foltokat jelenti. A második kritérium, hogy a betegség hátterében kórfolyamat nem állapítható meg, a betegség eredetének orvosi szempontból ismeretlennek kell lennie – a vitiligo, ahogy a szakorvosi leírásban is látszik, ismeretlen eredetű. A harmadik kritérium, hogy a beteg a tünetek hatására megéli a szomatoform zavarok általános

jellemzőjeként megjelenő betegségélményt. A vitiligo esetében a betegségélmény megélése véleményem szerint kiemelt, hiszen a testi tünetek által okozott esztétikai hibák a testfelszínen olyan nehézséget jelentenek a betegek számára, hogy az pszichológiai aspektusból is jelentős. A diagnózis negyedik kritériuma, a tünetek legalább féléves fennállása, mivel azonban a vitiligo tünetei a szakorvosi leírás szerint nem tűnnek el, így ez is fennáll. Nyilvánvaló, hogy a vitiligo komplex és mélyebb eredetű betegség annál, hogy a differenciálatlan szomatoform zavar diagnózisával foglalkozzunk vele, ez csupán a műhelymunka célja miatti praktikus hozzáállás (Kulcsár, 2002).

2.5.4. A szomatoform zavarok és az érzelemszabályozás A szomatoform zavarok kutatásában többször bizonyítást nyert, hogy az alexitímiás jegyek, vagyis az érzelemszabályozás nehézségeinek jelei, gyakran társulnak szomatoform zavarokhoz. Sajnos az eredmények nem egységesek minden zavar esetében. Az alexitímiás jegyek keresése a szomatoform zavarok esetében azonban létjogosult (Kulcsár, 1993). Nemiah (1996) kutatásai szerint az alexitímiás jegyek nagyban hozzájárulnak a pszichoszomatikus betegségek kialakulásához, hiszen a személy ezekben az esetekben nem képes a stresszel társuló arousalt adaptív módon megélni, emiatt válik az testi tünetté (idézi Kökönyei, 2008). Bach és Bach (1996) eredményei szerint differenciálatlan szomatoform zavarban szenvedő betegek alexitímiás pontszámai szignifikánsan felülmúlják a kontrollcsoport eredményeit, sőt, még azokét a társaikét is, akik a zavar remissziós állapotában vannak (idézi Kulcsár, 2002). Bagby és Taylor (1997) a kutatásaik alapján egyenes következtetéseket is megfogalmaztak. Szerintük az alexitímia, mint érzelem-szabályozó deficit miatt a beteg a tüneteire fókuszál, ez pedig a megnyilvánuló emocionális arousal következtében hipochondriázist és szomatizációt okozhat. Emellett fiziológiai aspektusa is van a folyamatnak: az alexitímia miatt növekvő vegetatív idegrendszeri aktivitás olyan neuroendokrin reakciókat vált ki, ami a korábban ismertetett

pszichoneuroimmunológia

értelmében

szintén

szomatizációs zavarok kialakulására (idézi Kökönyei, 2008).

hajlamosít

a

A hazai kutatások között Lakatos Zsuzsanna (2000) vizsgálata bizonyította a differenciálatlan szomatoform zavarok és az alexitímiás jegyek összefüggését: a Torontói Alexitímia Skála (TAS, Taylor, 1991) első két dimenziójában, vagyis az érzelmek azonosításának nehézségében és az érzelmek leírásának nehézségében az eredmények szignifikáns különbséggel alátámasztották hipotéziseit (Lakatos, 2000).

2.5.5. A szomatoform zavarok és a coping Lazarus (1993) szerint a megküzdési stratégia a helyzettől (betegségtől) függően lehet kedvező, de kedvezőtlen kimenetelű is. A megküzdés természete, hogy különböző érzelmi válaszokat vált ki a személyből. A problémamegoldó stratégiájú emberek a megküzdés során pozitív érzelmeket élnek meg, az érzelemközpontúak viszont gyakran negatívat (idézi Csabai és Molnár, 2009). A kérdéskör áttekintésekor ki kell kiemelnünk, hogy a megküzdési stratégiák milyen egyéb vonásokkal hozhatóak kapcsolatba. Szondy (2006) szerint a problémaközpontú és az érzelemközpontú kettős megközelítés összefüggésbe hozható a kontrollhellyel: a belső kontrollal rendelkező személyek a problémamegoldás a jellemző stratégiájuk, míg a külső kontrollal rendelkező személyek az érzelemközpontú, vagy érzelemszabályozó megküzdést választják többször (idézi Csabai és Molnár, 2009). Thompson, Kent és Smith (2002) vitiligo betegekkel interjúkat vettek fel, amelynek eredményei szerint az elkerülés, mint érzelemközpontú stratégia a hátrányai mellett is gyakoribb náluk. Ezzel szemben a (problémaközpontú) kognitív stratégiák esetükben hatékonyabbak lennének, de képtelenek a következetességre. A kutatás alacsony mintája (7fő) indokolttá tesz további kutatásokat (Thompson, Kent és Smith, 2002). Kulcsár (2002) szerint a krónikus betegségek és a megküzdés összefüggéseinek vizsgálatakor mindig a problémaközpontú megközelítés vizsgálata a kiemeltebb, hiszen a problémaközpontú személy a problémát próbálja meg kezelni, ami egy krónikus betegség (pl. rák) esetében elég nehéz. Valószínűleg a szomatoform zavarok esetében ugyanígy a problémaközpontú megközelítés vizsgálatának van nagyobb létjogosultsága (Kulcsár, 2002).

3. Kérdésfelvetés A szakirodalmi áttekintés ötödik fejezete során világossá vált, hogy a vitiligo diagnosztikai szempontból tekinthető differenciálatlan szomatoform zavarnak, így a pszichológiai aspektusú kutatása is létjogosult. A szomatoform zavarokhoz

társuló

alexitímiás

jegyek

megléte

bizonyított,

így

az

érzelemszabályozási nehézségek jellegzetességeinek keresése megalapozott (Kulcsár, 1993, 2002). A kérdés fontosságát bizonyítják Nemiah (1996) valamint Bagby és Taylor (1997) azon eredményei, hogy a szomatoform zavarok esetében az alexitímiás jegyek megléte indikátor szerepű, de akár oksági előzmény is lehet (idézi Kökönyei, 2008). Ha figyelembe vesszük Bach és Bach (1996) valamint Lakatos (2000) kutatásainak eredményeit, vagyis azt, hogy a differenciálatlan szomatoform zavarokban az alexitímiás jegyek szignifikánsan felülmúlják a kontrollcsoport pontszámait, a szintén differenciálatlan szomatoform zavarnak tekintett vitiligo esetén ugyanilyen eredményekre számíthatunk (idézi Kulcsár, 2002 és Lakatos, 2000). Az alexitímiás jegyek az érzelmek átélésének nehézségét vagy képtelenségét, illetve az érzelmek kifejezésének nehézségét vagy képtelenségét jelentik. A DERS kérdőíven ezt három skála képes jól megragadni: az impulzuskontroll nehézségek skála az érzelemszabályozás nehézségeiből adódó viselkedésszabályozási nehézségeket méri, az érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés tételei az érzelmi kifejezés nehézsége miatt hosszantartó negatív állapotot jeleznek, az érzelmi tisztaság hiánya skála pedig az érzések azonosításának nehézségét mutatja meg (Kökönyei, 2008).

Mindezek alapján az érzelemszabályozással kapcsolatos hipotézisem:

1. hipotézis: Az impulzuskontroll nehézségek (IKN) skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan nagyobb, mint a kontrollcsoporté.

2. hipotézis: Az érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés (ÉSVH) skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan nagyobb, mint a kontrollcsoporté.

3. hipotézis: Az érzelmi tisztaság hiánya (ÉTIH) skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan nagyobb, mint a kontrollcsoporté.

A vitiligo a szakirodalom szerint gyógyíthatatlan, így a vele való megküzdés analóg helyzet a krónikus betegségekben lévő megküzdéssel: a személy nem képes a betegséget kontrollálni. A problémaközpontú coping stratégiák a stresszkeltő körülményt, jelen esetben a betegséget vagy még szűkebb értelemben a vitiligot próbálják meg leküzdeni. A vitiligo leküzdésének lehetetlensége miatt kiemelt jelentőségű, hogy a problémaközpontú stratégiáit hogyan képes felhasználni a beteg (Kulcsár, 2002; Csabai és Molnár, 2009). Thompson, Kent és Smith (2002) kutatása alapján a vitiligo betegek kevésbé tudnak élni problémaközpontú stratégiákkal, pedig ez esetükben hatékonyabb lenne. Az alacsony mintájú kutatásuk további kutatást indokol, vagyis annak bizonyítását, hogy a problémaközpontú stratégia valóban alárendeltebb-e vitiligo betegeknél (Thompson, Kent és Smith, 2002). A jelenlegi kutatásban van egy praktikus oka is annak, hogy a problémaközpontú stratégiákat emelem ki. A fentebbi érzelemszabályozás sok szempontból összefüggésbe hozható az érzelemközpontú megküzdéssel, így az érzelemszabályozás vizsgálata valamelyest lefedi az érzelemközpontú stratégiák vizsgálatát is, így a WCQ problémaközpontú skáláit mérem (Kökönyei, 2008).

Mindezek alapján a coping stratégiákkal kapcsolatos hipotézisem:

4. hipotézis: A problémaelemzés skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontrollcsoport átlaga.

5. hipotézis: A céltudatos cselekvés skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontrollcsoport átlaga.

4. A kutatás bemutatása 4.1. A minta A kutatás kérdőívét 138 személy töltötte ki. Miután a felhasználhatatlan kérdőíveket (jellemzően csak az egyik kérdőív kitöltése miatt) töröltem, 129 fő került be a vizsgálatba, akik főbb demográfiai jellemzőit összefoglalom. A 129 kitöltő közül 90 személy nő, 39 pedig férfi volt. A kérdőív kitöltésének kritériuma a betöltött 18. év volt. Az életkori jellemzők ennek megfelelően a következők: a legfiatalabb kitöltő 18, a legidősebb 60 éves volt, a válaszadók életkorának átlaga: 31,1 év. Az iskolai végzettséget lásd az 1. táblázatban. 1. táblázat: A vizsgálat résztvevőinek iskolai végzettsége

VÉGZETTSÉG TÍPUSA

SZEMÉLYEK SZÁMA

Általános iskolai

8 fő

Szakmunkásképző

10 fő

Gimnáziumi érettségi

52 fő

Főiskolai / Egyetemi

59 fő

Összesen:

129 fő

A kutatási mintát a kontrollcsoport és a betegcsoport szétválasztásával szintén érdemes külön-külön elemeznünk. A kontrollcsoportba 44 személy került be, közülük 29 nő, 15 pedig férfi volt. A legfiatalabb kitöltő 18, a legidősebb 57 éves, az átlagéletkoruk 26,7 év volt. A kontrollcsoport betegségei között előfordult agyalapi ciszta, gyomorfekély és rheumatoid arthritis. A betegcsoport, vagyis a vitiligo tünetekkel rendelkező kitöltők száma 85 fő volt, közülük 61 nő és 24 férfi volt. A legfiatalabb kitöltő 18, a legidősebb kitöltő 60 éves volt, a csoport átlagéletkora 33,4 év. A betegcsoport a vitiligo tünetei mellett gyakran szenvedett jellemzően krónikus és autoimmun betegségekben, a leggyakoribbak a hypothyreosis, a hyperthyreosis, a sclerosis multiplex, a hipertónia, a cukorbetegség, az ekcéma, a rozacea és az allergia különböző formái voltak. Ez az eredmény megfeleltethető Dobozy et al. (2004) szakorvosi leírásának: a vitiligo a vizsgálati mintában is gyakran társult autoimmun eredetű betegségekhez (Dobozy et al., 2004).

4.2. Eszközök A kutatásban való részvétel kérdőívek kitöltésével zajlott. A kérdőív négy részre osztható fel (lásd a 1. mellékletben). Az első rész egy fejlécből (Vitiligo kutatási kérdőív – 2011) és egy általános informatív szövegrészből áll, amelyben megfogalmaztam a kutatás célját, a kérdőív kitöltésére vonatkozó alapelveket (névtelenség, önkéntesség), a kérdőív tételeinek számát, a kitöltés becsült időtartamát percben, valamint azt, hogy a kutatást a Debreceni Egyetem Pszichológiai Intézete felügyeli. A második rész a demográfiai részből áll, itt adta meg a kérdőív kitöltője a nemét, életkorát, végzettségét, betegségeit valamint kiválaszthatta, hogy vitiligo betegként vagy a kontrollcsoport tagjaként vesz-e részt a kutatásban. A demográfiai rész során nyert adatokat a 4.1. A minta fejezetben ismertettem. A harmadik részben töltötték ki a személyek a Gratz és Roemer (2004) nevéhez kötődő Érzelemszabályozási Nehézségek Kérdőívet (Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS), amelynek hazai adaptálását Kökönyei végezte. A kérdőív 36 tételére ötfokú Likert skálán kell a kitöltőnek jelölnie válaszát.

Az

elemzésben

három

skála

eredményeit

vizsgáltam.

Az

Impulzuskontroll nehézségek (IKN) tételei a viselkedés szabályozásának nehézségeit mutatják, az Érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés (ÉSVH) tételek hosszantartó negatív állapotot jeleznek, az Érzelmi tisztaság hiánya (ÉTIH) tételek pedig az érzések azonosításának nehézségeit mutatják meg (Kökönyei, 2008). A negyedik részben töltötték ki a válaszadók a Folkman és Lazarus (1980) által kifejlesztett Megküzdési Módok vagy Konfliktusmegoldó Kérdőív néven elhíresült teszt (Ways Of Coping Questionnaire, WCQ) rövidített változatát, amelyet Kopp és Skrabski (1995) adaptált. A kérdőív 22 tételből áll, amelyre a válaszadó négyfokú Likert skálán jelöli válaszát. A WCQ hét skálán méri a személyek megküzdését, ezek közül a két problémaközpontú skálát, a Problémaelemzés és a Céltudatos cselekvés skálák eredményeit használtam fel a kutatásban (Perczel-Forintos, Kiss és Ajtay, 2005; Rózsa et al., 2008).

4.3. A vizsgálat menete A vizsgálat elején azzal a nehézséggel szembesültem, hogy a kórházi betegek bevonásához az ETT TUKEB (Minisztérium Etikai bizottsága) által kiadott engedélyre lett volna szükség, amelynek átfutási ideje 3 hónap. Mivel ennyi időm nem volt és szerettem volna legális keretek között végezni a kutatást, ezért a kérdőívet a betegcsoportnak a Vitiligo Hungary – A magyar vitiligo betegek közösségi weblap adminisztrátorainak szíves együttműködésével juttattam el interneten kitölthető formában. A kérdőív március elsején készült el a Gmail internetes levelezőrendszer kérdőívszerkesztő

eszközével.

Ekkor

a

kérdőívet

megmutattam

a

témavezetőmnek, valamint a szakorvosi témavezetőmnek, akik pszichológiai és bőrgyógyászati szakmai szempontok alapján is jóváhagyták azt. Ezután vettem fel a kapcsolatot a Vitiligo Hungary adminisztrátoraival, akik hírlevélben továbbították a kérdőívet a regisztrált betegeik részére. A kérdőívet magam is továbbítottam az ismert közösségi weblapokon ismerőseim számára. A kérdőívet ilyen előzmények után példás gyorsasággal, március 2. és 8. között 138-an töltötték ki.

4.4. Az eredmények kiértékelése Az internetes kérdőív az eredményeket Excell-táblázat formájában letölthetővé tette, így az Excell program segítségével végeztem el a beérkezett minták elsődleges elemzését. Az adathalmaz többszöri áttekintése után biztosan ki tudtam zárni az elemzésből azt a 11 kérdőívet, amelyek nem voltak értékelhetőek. Ezután végeztem el a demográfiai adatok elemzését. Először a teljes adathalmazon nemek szerinti elkülönítést végeztem, ezután átlagoltam az életkorokat és kimutatást végeztem a végzettségekkel kapcsolatban. Ezután a kontrollcsoport és a betegcsoport adatait elkülönítettem, hogy a nemek és az életkor megoszlását nemenként is szemléltessem. A statisztikai elemzést az R programmal végeztem. Először az eloszlások vizsgálata miatt minden mintán egymintás Kolmogorov – Smirnov próbát alkalmaztam, majd a minta eloszlások nemnormális volta miatt nemparaméteres eljárásokat, Mann-Whitney próbákat alkalmaztam a szignifikancia vizsgálatokra.

5. Eredmények és azok értékelése Az eredmények bemutatását egy olyan oszlopdiagrammal kezdem, amely a betegcsoportot és a kontrollcsoportot az öt skálán megnyilvánuló különbségek alapján szemlélteti (lásd a 2. ábrán). Ez az ábra természetesen nem statisztikai elemzés eredménye, azonban alkalmas arra, hogy a különbségeket jól láthatóan bemutassa, és ezáltal megalapozza a skálák szerinti elemzést és értékelést.

25 20 15

Kontroll Betegek

10 5 0 IKN

ÉSVH

ÉTIH

Prob.elemzés

Célt.cselekvés

2. ábra: A kontrollcsoport és a betegcsoport átlagolt pontértékei a vizsgált skálákon.

A kérdésfeltevés során megfogalmazott öt hipotézis tehát már az ábra alapján igazoltnak tűnik, vagyis az első 3 érzelemszabályozási nehézségek skálán (IKN – Impulzuskontroll nehézségek, ÉSVH – Érzelmi stratégiákhoz való csökkent hozzáférés, ÉTIH – Érzelmi tisztaság hiánya) a betegcsoport láthatóan felülmúlja a kontrollcsoport eredményeit, a negyedik és ötödik megküzdési skálán (Problémaelemzés, Céltudatos cselekvés) pedig a kontrollcsoport eredményei tűnnek magasabbnak, mint a betegcsoport eredményei.

Hipotézisvizsgálatok: 1. hipotézis: Az impulzuskontroll nehézségek (IKN) skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan nagyobb, mint a kontrollcsoport átlaga.

Az IKN skála statisztikai elemzései a 2. mellékletben találhatóak. A minták eloszlásvizsgálatát egymintás Kolmogorov-Smirnov próbákkal végeztem. Ezek eredményei (p-érték < 2.2e-16; p-érték < 2.2e-16) szerint a minták eloszlása nem normális. Az ezt követő nemparaméteres próba, a Mann-Whitney (vagy független mintás Wilcoxon-próba) eredménye (p-érték = 8.217e-08) szerint a betegcsoport szignifikánsan különbözik a kontrollcsoport eredményeitől.

A jelen vizsgálat eredményei alapján a betegcsoport Impulzuskontroll nehézségek skálán mért értékei szignifikánsan magasabbak, mint a kontrollcsoporté, a hipotézis tehát teljesül. Az eredmény a várakozásoknak megfelelő és a szakirodalom vizsgálati eredményeit is megerősíti.

2. hipotézis: Az érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés (ÉSVH) skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan nagyobb, mint a kontrollcsoport átlaga.

Az ÉSVH skála statisztikai elemzései a 3. mellékletben találhatóak. A minták eloszlásvizsgálatát egymintás Kolmogorov-Smirnov próbákkal végeztem. Ezek eredményei (p-érték < 2.2e-16; p-érték < 2.2e-16) szerint a minták eloszlása nem normális. Az ezt követő nemparaméteres próba, a Mann-Whitney (vagy független mintás Wilcoxon-próba) eredménye (p-érték = 2.082e-09) szerint a betegcsoport szignifikánsan különbözik a kontrollcsoport eredményeitől.

A jelen vizsgálat eredményei alapján a betegcsoport Érzelemszabályozó stratégiákhoz való csökkent hozzáférés skálán mért értékei szignifikánsan magasabbak, mint a kontrollcsoporté, a hipotézis tehát teljesül. Az eredmény a várakozásoknak megfelelő és a szakirodalom vizsgálati eredményeit is megerősíti.

3. hipotézis: Az érzelmi tisztaság hiánya (ÉTIH) skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan nagyobb, mint a kontrollcsoporté.

Az ÉTIH skála statisztikai elemzései a 4. mellékletben találhatóak. A minták eloszlásvizsgálatát egymintás Kolmogorov-Smirnov próbákkal végeztem. Ezek eredményei (p-érték < 2.2e-16; p-érték < 2.2e-16) szerint a minták eloszlása nem normális. Az ezt követő nemparaméteres próba, a Mann-Whitney (vagy független mintás Wilcoxon-próba) eredménye (p-érték = 1.806e-06) szerint a betegcsoport szignifikánsan különbözik a kontrollcsoport eredményeitől.

A jelen vizsgálat eredményei alapján a betegcsoport Érzelmi tisztaság hiánya skálán mért értékei szignifikánsan magasabbak, mint a kontrollcsoporté, a hipotézis tehát teljesül. Az eredmény a várakozásoknak megfelelő és a szakirodalom vizsgálati eredményeit is megerősíti.

4. hipotézis: A problémaelemzés skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontrollcsoport átlaga.

Az Problémaelemzés skála statisztikai elemzései az 5. mellékletben találhatóak. A minták eloszlásvizsgálatát egymintás Kolmogorov-Smirnov próbákkal végeztem. Ezek eredményei (p-érték < 2.2e-16; p-érték < 2.2e-16) szerint a minták eloszlása nem normális. Az ezt követő nemparaméteres próba, a Mann-Whitney (vagy független mintás Wilcoxon-próba) eredménye (p-érték = 5.081e-07) szerint a betegcsoport szignifikánsan különbözik a kontrollcsoport eredményeitől.

A jelen vizsgálat eredményei alapján a betegcsoport Problémaelemzés skálán mért értékei szignifikánsan alacsonyabbak, mint a kontrollcsoporté, a hipotézis tehát teljesül. Az eredmény a várakozásoknak megfelelő és a szakirodalom vizsgálati eredményeit is megerősíti.

5. hipotézis: A céltudatos cselekvés skálán a betegcsoport átlaga szignifikánsan alacsonyabb, mint a kontrollcsoport átlaga.

A Céltudatos cselekvés skála statisztikai elemzései a 6. mellékletben találhatóak. A

minták

eloszlásvizsgálatát

egymintás

Kolmogorov-Smirnov

próbákkal

végeztem. Ezek eredményei (p-érték < 2.2e-16; p-érték < 2.2e-16) szerint a minták eloszlása nem normális. Az ezt követő nemparaméteres próba, a MannWhitney (vagy független mintás Wilcoxon-próba) eredménye (p-érték = 3.278e08) szerint a betegcsoport szignifikánsan különbözik a kontrollcsoport eredményeitől.

A jelen vizsgálat eredményei alapján a betegcsoport Céltudatos cselekvés skálán mért értékei szignifikánsan alacsonyabbak, mint a kontrollcsoporté, a hipotézis tehát teljesül. Az eredmény a várakozásoknak megfelelő és a szakirodalom vizsgálati eredményeit is megerősíti.

6. Következtetések és javaslatok Az elemzések utáni legfontosabb következtetések azok, hogy a hipotézisekben is meghatározott érzelemszabályozási és megküzdési képességek különbségeit

empirikus

módon

is

sikerült

bizonyítani.

A

három

érzelemszabályozással kapcsolatos hipotézis beigazolódott: a betegcsoport szignifikánsan felülmúlta a kontrollcsoportot az Impulzuskontroll nehézségek, az Érzelmi stratégiákhoz való csökkent hozzáférés valamint az Érzelmi tisztaság hiánya skálákon. A két problémaközpontú megküzdéssel kapcsolatos hipotézis szintén igazolódott, a Problémaelemzés és a Céltudatos cselekvés skálákon a kontrollcsoport szignifikánsan felülmúlta a betegcsoport eredményeit. A vizsgálat szakmai jelentősége és gyakorlati alkalmazhatósága abban rejlik, hogy a vitiligo betegek fentebb igazolt nehézségeivel kiemelt feladat lenne foglalkozni a terápiák során. A műhelymunka írása során két olyan körülmény merült fel, amik a kutatás esetleges megismétlése esetén fontos szempontokként szerepelnének. Az

első a vitiligo látható járulékos tüneteivel kapcsolatos: érdemes lenne olyan aspektusban is csoportokra osztani a mintát, hogy a tünet milyen mértékben látható vagy tüntethető el, hiszen ez befolyásolja a beteg megjelenését, ezzel pedig kihat önértékelésére és valószínűleg a mért konstruktumokra egyaránt. A második a mintavételi nehézség, vagyis a jövőben érdemes lenne minisztériumi engedéllyel kutatni és egy nagyobb kórházi mintán is igazolni a hipotéziseket.

Összefoglalás A vitiligo feltételezéseim szerint differenciálatlan szomatoform zavarnak is

tekinthető,

így a

szomatoform

zavarok

legjellemzőbb

pszichológiai

jellegzetességeinek vizsgálatát tűztem ki célul. A két fő konstruktum az érzelemszabályozás és a megküzdési képességek vizsgálata volt. A kutatásban 85 vitiligo beteg és 44 egészséges személy eredményét elemeztem az interneten elérhető kérdőív kitöltése után. Az eredmények szerint az érzelemszabályozási nehézségek szempontjából a betegcsoport felülmúlta a kontrollcsoportot azokban a skálákban, amelyek az alexitímiás jellegekhez köthetők. A szomatoform zavarokban az alexitímiás jellegek bizonyítottak, így a hipotézisek beigazolódása megfelel a szakirodalmi elvárásoknak. A megküzdési képességek során a problémaközpontú

stratégiákat

vizsgáltam.

Az

eredmények

szerint

a

kontrollcsoport jelentősen felülmúlta a betegcsoport eredményét, ami szintén megfeleltethető a szakirodalom elvárásainak. Az eredmények alapján az a legfontosabb következtetés vonható le, hogy a vitiligo betegeket a fentebb vizsgált jellegzetességeik mentén kiemelten fontos kezelni a pszichoterápiák során.

Irodalomjegyzék

Csabai, M. (2006). A szomatizáció szociálpszichológiai kutatásának tudományos és társadalmi környezete. Pszichológia, 26, 4, 289-304. Csabai,

M., & Molnár, P. (2009). Orvosi egészségpszichológia. Budapest: Medicina.

pszichológia

és

klinikai

Császár, Gy. (Szerk.) (1980). Pszichoszomatikus orvoslás. Budapest: Medicina. Csiky-Mészáros, M., & Bugán, A. (1996). A klinikai pszichológia. In Balogh L., Bugán A., Kovács Z. & Tóth L. (Szerk.): Fejezetek az alkalmazott lélektan köréből. Debrecen: KLTE Pszichológiai Intézet. Dobozy, A., Horváth, A., Hunyadi, J. & Schneider, I. (2004). Bőrgyógyászat. Budapest: Eklektikon Kiadó. Fodor, L. (1989). Bevezetés a pszichoszomatikába. In Brückner Á., Csáky P. R., Kónya O., & Tomcsányi T. (Szerk.): Krízis, pszichoszomatika, alkoholizmus, narkománia (szöveggyűjtemény), Budapest: Híd Családsegítő Központ, 93-123. Holahan, C. J., Moss, R. H. & Schaefer, J. A (1996). Coping, Stress Resistance, and Growth: Conceptualizing Adaptive Functioning. In M. Zeidner & N. S. Endler (szerk.): Handbook of coping: theory, research, applications. New York: John Wiley & Sons, Inc., 24-43. Kökönyei, Gy. (2008). Érzelemszabályozás krónikus fájdalomban. Nem publikált doktori (Ph.D.) értekezés. Budapest: Eötvös Lóránd Tudományegyetem, Pedagógiai és Pszichológiai Kar. Kulcsár, Zs. (1993). Pszichoszomatika. Budapest: Nemzeti Tankönyvkiadó. Kulcsár, Zs. (2002). Egészségpszichológia. Budapest: Elte Ötvös Kiadó. Lakatos, Zs. (2000). Az alexitímia, a személyiségintegráció és a megküzdés mutatói differenciálatlan szomatoform zavarban szenvedő nőbetegeknél. Alkalmazott Pszichológia, 2, 3, 25-43. Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. New York: Springer Publishing Company.

Luban, B., Pöldinger W. & Kröger, F. (1994). Pszichoszomatikus betegek az orvosi gyakorlatban. Budapest: Animula Kiadó. Parker, J. D. A. & Endler, N. S. (1996). Coping and Defense: A Historical Overview. In M. Zeidner & N. S. Endler (Szerk.): Handbook of coping: theory, research, applications. New York: John Wiley & Sons, Inc., 3-23. Perczel-Forintos, D., Kiss, Zs. & Ajtay, Gy. (Szerk.) (2005). Kérdőívek, becslőskálák a klinikai pszichológiában. Budapest: Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet. Rózsa, S., Purebl, Gy., Susánszky, É., Kő, N., Szádóczky, E., Réthelyi, J., Danis, I., Skrabski, Á. & Kopp, M. (2008). A megküzdés hazai dimenziói: A konfliktusmegoldó kérdőív hazai adaptációja. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 9, 3, 217-241. Szili, K. & Borgos, A. (2006). A laikus és tudományos diskurzusok párhuzamai: orvos-beteg kapcsolati és pszichoterápiás vonatkozások. Pszichológia, 26, 4, 347-364. Thomas, A. R., Kent, G. & Smith, J. A. (2002). Living with vitiligo: Dealing with difference. British Journal of Health Psychology, 7, 2, 213-225. Urpe, M., Buggiani, G. & Lotti, T. (2005). Stress and Psychoneuroimmunologic Factors in Dermatology. Dermatology Clinics, 23, 4, 609-617. Vitiligo Hungary (2011) - A magyar vitiligo betegek közösségének weblapja. http://www.freeweb.hu/vitiligo-web Letöltve: 2011. 02. 22

Mellékletek 1. melléklet: a kutatás kérdőíve Vitiligo kutatási kérdőív - 2011 Tisztelt Hölgyem /Uram! Az alábbi kérdőív a vitiligo pszichológiai összefüggéseit vizsgálja, ezáltal segít a vitiligo jobb megértésében. Kitöltése névtelen és önkéntes. A 36 + 22 tételből álló kérdőív kitöltése kb. 8 perc. A kutatást a Debreceni Egyetem Pszichológiai Intézete felügyeli. Értékes segítségét előre is köszönöm.

Az Ön neme. * Az Ön életkora. * Az Ön végzettsége. * Az aktuális képzés nem, csak a befejezett képzés számít.

Kapott-e Ön valaha vitiligo diagnózist vagy rendelkezik-e a betegség tünetének megfelelő jól körülírt, térképszerű, éles szélű és szimmetrikusan elhelyezkedő fehér foltokkal? * Kérem, hogy IGEN és NEM válasz esetén is folytassa a kérdőívet. Rendelkezik-e Ön más egyéb betegséggel? * Elsősorban krónikus és autoimmun jellegű betegségekre gondoljon. Amennyiben az előző kérdésre IGEN választ adott, kérem írja ide a betegség nevét.

I. Kérdőív A kérdőív 36 tételből áll, kitöltése kb. 4 percet vesz igénybe. Kérem, hogy a válaszlehetőségek közül válasszon úgy, hogy az állítások milyen gyakran igazak Önre! 1 = szinte soha (az esetek 0-10%-ában) 2 = néha (az esetek 11-35%-ában) 3 = kb. az esetek felében (az esetek 36-65%-ában) 4 = legtöbbször (az esetek 6690%-ában) 5 = szinte mindig (az esetek 91-100%-ában) 1. Tisztában vagyok az érzéseimmel. * 2. Odafigyelek arra, amit érzek. *

3. Az érzelmeimet nyomasztónak és irányíthatatlannak élem meg. * 4. Fogalmam sincs arról, hogyan érzek. * 5. Nehezen tudok értelmet tulajdonítani az érzéseimnek. * 6. Figyelemmel vagyok az érzéseimre. * 7. Pontosan tudom, hogy mit érzek. * 8. Törődöm azzal, hogy mit érzek. * 9. Össze vagyok zavarodva az érzéseimmel kapcsolatban. * 10. Amikor zaklatott vagyok, tudomásul veszem az érzéseimet. * 11. Amikor valaki felzaklat, mérges leszek magamra, hogy így érzek. *

12. Amikor zaklatott vagyok, akkor kínosan érzem magam emiatt. * 13. Amikor zaklatott vagyok, nem tudom végezni a munkám. * 14. Amikor zaklatott vagyok, elveszítem az önuralmamat. * 15. Amikor zaklatott vagyok, azt gondolom, hogy sokáig fog tartani ez az állapot. * 16. Amikor valami felzaklat, azt gondolom, hogy a végén nagyon lehangolt leszek. * 17. Amikor zaklatott vagyok, azt gondolom, hogy az érzelmeim megalapozottak és fontosak. * 18. Amikor valaki felzaklat, nehezen tudok másra összpontosítani. * 19. Amikor felzaklat valami, úgy érzem, elveszítem a kontrollt. * 20. Attól, hogy zaklatott vagyok, még el tudom látni a feladataimat. *

21. Amikor zaklatott vagyok, szégyellem magam, hogy így érzek. * 22. Amikor zaklatott vagyok, tudom, hogy meg fogom találni a módját, hogy végül jobban érezzem magam. * 23. Amikor valaki felzaklat, úgy érzem, mintha gyenge lennék. * 24. Amikor zaklatott vagyok, akkor is úgy érzem, hogy úrrá tudok lenni a viselkedésemen. * 25. Amikor felzaklat valami, lelkiismeret furdalásom van emiatt. * 26. Amikor zaklatott vagyok, nehezen tudok koncentrálni. * 27. Amikor zaklatott vagyok, nehezen tudok uralkodni magamon. * 28. Amikor zaklatott vagyok, azt gondolom, hogy semmit sem tehetek azért, hogy jobban érezzem magam. * 29. Amikor zaklatott vagyok, bosszankodom, hogy így érzek. * 30. Amikor zaklatott vagyok, akkor elkezdem nagyon rosszul érezni magam amiatt, hogy így érzek. * 31. Amikor zaklatott vagyok, úgy érzem, hogy csak annyit tudok tenni, hogy belesüppedek ebbe az állapotba. * 32. Amikor zaklatott vagyok, elveszítem az irányításomat a viselkedésem felett. *

33. Amikor zaklatott vagyok, nehezen tudok bármi másra gondolni. * 34. Ha felzaklat valami, időt szánok arra, hogy kitaláljam, hogyan is érzek valójában. * 35. Ha felzaklat valami, hosszú ideig tart, míg újra jól érzem magam. * 36. Amikor zaklatott vagyok, az érzelmeim nyomasztanak. *

II. kérdőív A kérdőív 22 tételből áll, kitöltése kb. 3 percet vesz igénybe. Nehéz helyzetben az ember sok mindent tehet és gondolhat, miközben próbál megbirkózni a helyzettel. Emlékezzen vissza egy ilyen helyzetre, amikor az adott esemény bekövetkezett, élje bele magát az akkori lelkiállapotába és jelölje a megfelelő számmal az alábbiakban felsorolt reakciókat attól függően, hogy azok közül melyek és milyen mértékben fordultak elő Önnél az eseményt követő hetekben. Nincsenek jó, vagy rossz válaszok, csak az Ön akkori lelkiállapota a fontos. 0 = Nem volt jellemző. 1 = Alig volt jellemző. 2 = Jellemző volt. 3 = Nagyon jellemző volt. 1. Megpróbáltam elemezni a problémát, hogy jobban megértsem. * 2. Engedtem, vagy egyezkedtem, hogy valami jó származzon a dologból. *

3. Valami olyasmibe fogtam, amiről tudtam, hogy nem fog beválni, de legalább csináltam valamit. * 4. Magamat okoltam és hibáztattam. * 5. Gondoltam, minden rosszban van valami jó is, próbáltam derűsen felfogni a dolgokat. * 6. Kifejeztem haragomat a probléma előidézői elé. * 7. Elfogadtam mások együttérzését és megértését. * 8. A helyzet valamilyen kreatív, alkotói tevékenységre ösztönzött. * 9. Más emberként kerültem ki a helyzetből - jó értelemben véve. * 10. Valahogy szabadjára engedtem érzéseimet. * 11. Igyekeztem megszabadulni a problémától egy időre, megpróbáltam pihenni vagy szabadságra mentem. * 12. Evéssel, ivással, dohányzással, nyugtatók vagy gyógyszerek szedésével próbáltam segíteni magamon. * 13. Egy lapra tettem fel mindent, vagy valami nagyon kockázatosba fogtam. *

14. Egy általam nagyra tartott baráttól, vagy rokontól kértem tanácsot. *

15. Nem akartam, hogy mások megtudják, milyen nehéz helyzetbe kerültem. *

16. Másokon vezettem le feszültségemet. * 17. Tudtam, mit kell tennem, így megkétszereztem erőfeszítésemet a siker érdekében. * 18. Több különböző megoldást találtam a problémára. * 19. Azt kívántam, hogy bárcsak megváltozna a helyzet. * 20. Imádkoztam. * 21. Átgondoltam, hogy mit fogok mondani, vagy tenni az ügyben. * 22. Igyekeztem a dolgokat a másik személy szempontjából nézni. *

A kérdőív véget ért. Köszönöm szépen a segítségét!

2. melléklet: az IKN skálák statisztikai vizsgálata az R-ben

> minta=read.csv("c:/minta.csv", header=T, sep=";") > atlag=mean(minta$IKN[minta$Csoport==1]) > szoras=sd(minta$IKN[minta$Csoport==1]) > ks.test(minta$IKN[minta$Csoport==1],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$IKN[minta$Csoport == 1] D = 0.9699, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> atlag=mean(minta$IKN[minta$Csoport==2]) > szoras=sd(minta$IKN[minta$Csoport==2]) > ks.test(minta$IKN[minta$Csoport==2],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$IKN[minta$Csoport == 2] D = 0.9975, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> wilcox.test(minta$IKN~minta$Csoport, correct=FALSE)

Wilcoxon rank sum test

data: minta$IKN by minta$Csoport W = 795, p-value = 8.217e-08 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0

3. melléklet: az ÉSVH skálák statisztikai vizsgálata az R-ben

> minta=read.csv("c:/minta.csv", header=T, sep=";") > atlag=mean(minta$ÉSVH[minta$Csoport==1]) > szoras=sd(minta$ÉSVH[minta$Csoport==1]) > ks.test(minta$ÉSVH[minta$Csoport==1],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$ÉSVH[minta$Csoport == 1] D = 0.9495, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> atlag=mean(minta$ÉSVH[minta$Csoport==2]) > szoras=sd(minta$ÉSVH[minta$Csoport==2]) > ks.test(minta$ÉSVH[minta$Csoport==2],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$ÉSVH[minta$Csoport == 2] D = 0.9998, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> wilcox.test(minta$ÉSVH~minta$Csoport, correct=FALSE)

Wilcoxon rank sum test

data: minta$ÉSVH by minta$Csoport W = 668.5, p-value = 2.082e-09 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0

4. melléklet: az ÉTIH skálák statisztikai vizsgálata az R-ben

> minta=read.csv("c:/minta.csv", header=T, sep=";") > atlag=mean(minta$ÉTIH[minta$Csoport==1]) > szoras=sd(minta$ÉTIH[minta$Csoport==1]) > ks.test(minta$ÉTIH[minta$Csoport==1],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$ÉTIH[minta$Csoport == 1] D = 0.9456, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> atlag=mean(minta$ÉTIH[minta$Csoport==2]) > szoras=sd(minta$ÉTIH[minta$Csoport==2]) > ks.test(minta$ÉTIH[minta$Csoport==2],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$ÉTIH[minta$Csoport == 2] D = 0.9885, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> wilcox.test(minta$ÉTIH~minta$Csoport, correct=FALSE)

Wilcoxon rank sum test

data: minta$ÉTIH by minta$Csoport W = 920, p-value = 1.806e-06 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0

5. melléklet: a Problémaelemzés skálák statisztikai vizsgálata az R-ben

> minta=read.csv("c:/minta.csv", header=T, sep=";") > atlag=mean(minta$Prob.elem[minta$Csoport==1]) > szoras=sd(minta$Prob.elem[minta$Csoport==1]) > ks.test(minta$Prob.elem[minta$Csoport==1],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$Prob.elem[minta$Csoport == 1] D = 0.8517, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> atlag=mean(minta$Prob.elem[minta$Csoport==2]) > szoras=sd(minta$Prob.elem[minta$Csoport==2]) > ks.test(minta$Prob.elem[minta$Csoport==2],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$Prob.elem[minta$Csoport == 2] D = 0.9502, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> wilcox.test(minta$Prob.elem~minta$Csoport, correct=FALSE)

Wilcoxon rank sum test

data: minta$Prob.elem by minta$Csoport W = 2868.5, p-value = 5.081e-07 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0

6. melléklet: a Céltudatos cselekvés skálák statisztikai vizsgálata R-ben

> minta=read.csv("c:/minta.csv", header=T, sep=";") > atlag=mean(minta$Célt..Cse.[minta$Csoport==1]) > szoras=sd(minta$Célt..Cse.[minta$Csoport==1]) > ks.test(minta$Célt..Cse.[minta$Csoport==1],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$Célt..Cse.[minta$Csoport == 1] D = 0.9871, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> atlag=mean(minta$Célt..Cse.[minta$Csoport==2]) > szoras=sd(minta$Célt..Cse.[minta$Csoport==2]) > ks.test(minta$Célt..Cse.[minta$Csoport==2],dnorm,atlag,szoras)

One-sample Kolmogorov-Smirnov test

data: minta$Célt..Cse.[minta$Csoport == 2] D = 0.9871, p-value < 2.2e-16 alternative hypothesis: two-sided

> wilcox.test(minta$Célt..Cse.~minta$Csoport, correct=FALSE)

Wilcoxon rank sum test

data: minta$Célt..Cse. by minta$Csoport W = 2974, p-value = 3.278e-08 alternative hypothesis: true location shift is not equal to 0