A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája

A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája

Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest

RAF: rekurráló abdominális fájdalom (RAPain) • akut • - „sebészeti” (akut has) • - „belgyógyászati”

• krónikus, visszatérő (RAF) organikus

nem-organikus

1 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

„nem organikus” hasi fájdalom • • •

pszichés hasi fájdalom funkcionális hasi fájdalom „köldökkólika”

RAF: rekurráló abdominális fájdalom (RAP) • Apley kritériumok: – 4-16 év – több, mint 3 hónapja tart – normál aktivitást zavarja

Apley, Arch Dis Child 1958, 33, 165-170


Jellemző jegyek (Apley) • az óvodás és iskoláskorú gyermekek 10-15 % (3-15 év között) • 5-10 %-ban organikus ok • a betegek számottevő részében fordul elő: • Stressz, nyugtalanság, éjszakai felriadás, depresszió • Egyéb pszichoszomatikus betegség Apley, Arch Dis Child 1958, 33, 165-170

DE: Apley kritériumok óta • •

•

Közel 50 év telt el Nyelőcső pH monitorizálás és az endoszkópia előtt Újabb hasi fájdalmat okozó betegségek: - IBS - laktóz malabszorpció, ételallergia, - eozinofil özofagitisz, - enteritisz - GOR, H. pylori fertőzés


Újabb adatok 106 öt évesnél idősebb hasfájós gyermek

•

42%-ban organikus ok • • • • •

Laktóz intolerancia (15) GOR (14) Duodenitisz/gastritisz (13) H. pylori (7) Ételallergia (3)

• Nem volt egyértelműen kimutatható a pszichés faktorok szerepe Vd Meer et al. al. Acta Pediatr 1992, 81, 137137-140

Kérdések krónikus hasfájás estén (RAF) • • • • • •

Mutassa meg: hol fáj? (köldök körül, DE) Éjjel fölkel-e? Tejre rosszabb-e? Van-e refluxos panasz? Van-e székrekedés, hasmenés? Van haspuffadás, étvágytalanság, fogyás?


Ha valamennyi válasz: NEM

Akkor nagy valószínűséggel nincs organikus elváltozás

NO-RAF: nem organikus rekurráló abdominális fájdalom

Patofiziológiai eltérések (NORAF) NORAF: nem organikus rekurráló abdominális fájdalom

• Motilitászavarok: • Lassult gyomorürülés • Lassult/gyorsult intesztinális tranzit

• Intraluminális manometria: fokozott kontrakciós válasz • Ballon dilatáció: fokozott percepció


NORAF klinikai megjelenési formái

1. Szimpla köldök-körüli hasfájás 2. Hasfájás diszpesziás tünetekkel (GOR-szerű) 3. Hasfájás motilitászavar-szerű tünetekkel (IBS)

1. Szimpla, köldök-körüli hasfájás • • • • • • • •

fokozatos kezdet, általában nem hosszan (<3 óra) periumbilicalis lokalizációjú, nem sugárzik étkezésekkel nem mutat összefüggést normál aktivitást megzavarja, éjszaka nincs kísérő vegetatív tünetek stressz a családban (válás, iskola, „lelki” terror) családi anamnézis: IBS, migrén fájdalom megerősítő magatartás


2. NORAF diszpepsziás tünetekkel

• • • • •

Epigasztriális lokalizáció Étkezéssel összefüggést mutat Hányinger Korai teltségérzet Haspuffadás

3. NORAF motilitászavarral • Inkább diszkomfort érzés, mint fájdalom • Nagyobb gyermekekben, serdülőkben • Székürítéssel összefüggést mutat

• Székrekedés, vagy hasmenés kísérheti • Felnőttek IBS-ének megfelel


IBS: Római kritériumok • 8-12 héten át tartó hasfájás a megelőző 1 évben, melyre az alábbiakból 2 igaz: • székletürítés után enyhül • kezdete a székletürítés gyakoriságának változásával társul • kezdete a széklet formájának változásával egybeesik

• Nincs olyan strukturális, vagy metabolikus rendellenesség, amely a tüneteket magyarázná

„Stop” szignálok • • • • • •

Fájdalom intenzitása nem fokozódik Nincs éjszakai fájdalom Sok egyéb bizonytalan panasz Ambiciózus gyermek/szülők, iskolai gondok Családban hasonló panaszok Emocionális stressz a családban


„Alarm” szignálok • • • • • • •

Éjszakai felébredés a fájdalomtól Anorexia, hányás, diszfágia, fogyás Pozitív családi anamnézis (Hp, fekély, IBD) Növekedés, pubertás elmaradása Visszatérő láz Arthritis Perirektális megbetegedés

Kivizsgálás menete • Vérvétel (CRP/We, öf/alb, vas, vérkép, Ca, GOT, GPT, GGT, kreatinin, IgA) • EMA, TTG • Hasi UH • Laktóz H2 kilégzési teszt • C13 UBT • Széklet (bakt, parazita, hemoteszt)


Terápia (NORAF) • Feltételezett patomechanizmus ismertetése: „viscerális hiperszenzitivitás” • Triggerek kerülése • Környezet „fájdalom megerősítő” válaszának megszűntetése • Diéta • Gyógyszer? (görcsoldók) • Pszichológia

Prognózis Faktor

Jó prognózis

Család Nem Kor

normális lány 6 év alatt

Rossz prognózis túl aggódó fiú 6 év felett


Ételallergia

Akut, IgE mediált

Késői típusú

Akut ételallergia GI tünettana • Anafilaxia • Orális allergia szindróma • Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal) • Hasi disztenzió (disznóhús), flatulencia (tojás) • Hasmenés (répa)


Ételallergia

Akut, IgE mediált

Késői típusú

Késői típusú ételallergia • • • • •

Nem könnyű diagnosztizálni Tünet sokszor több nap után Nem IgE mediált sejt-mediált, Th1 Patch teszt (?) (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött


Késői ételallergia tünettana • • • • •

GOR (Iacono, JACI, 1997) Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998) Has(-menés,-fájás,-puffadás) Malabszorpció Véres széklet (AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia a csecsemőknél)

GOR és ételallergia • 42 GOR gyerekből 18 súlyos endoszkópos özofagitisz ill. reflux index>10% • Súlyos 18 gyermekből 10-nek bizonyított ételallergia • Patch teszt 50%-ban pozitív Nielsen, Husby, JPGN, 2004.október


Hematokézia • • • •

3 hónapos csecsemő, anyatejes táplálás Nincs vérzékenység Széklet: nincs fertőző ágens Nincs székrekedés, fisszúra

Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül) Anyai tejfehérje-mentes étrend

Kolonoszkópia • Limfonoduláris hiperplázia • Multiplex allergia az anyatejjel

bejutott allergénnel • Neocate (SHS): aminosavra lebontott tápszer

Meckel (5x2), polip, angiodiszplázia, nodus IBD, eozinofil kolitisz


Kórképek a késői ételallergiára • Ételallergiás enteropátia • Eozinofil özofagitisz, gasztritisz stb. • Krónikus hasfájás (RAP) • Fehérjevesztő enteropátia • Allergiás bélvérzés

Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia

Tehéntej megvonása

Tehéntej

atrófia


Ételallergiás enteropátia • „Cow’s milk sensitive enteropathy” (CMSE) • Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója gabona, hal, rizs • Tünet: malabszorpció • Boholyatrófia • Csecsemőkorban

Gabonaallergia

Cöliákia

• Csak egy adott gabonafélére allergiás • „Kinövi” • Allergén későbbi bevezetése prevencióval járhat • Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia


Eozinofil özofagitisz • GOR panasz, de nyelőcső pH normális • GOR panasz, de kezelésre nem javul • Idősebb gyermek: diszfágia • Terápia: steroid • Inhalatív steroid (Pulmicort, Flixotide) lenyelve

Eozinofil özofagitisz (endoszkópia)

Szemcsés nyálkahártya

Konc. körök és hosszanti barázdák


Eozinofil özofagitisz (szövettan)

• Papilla elongáció • 20 eozinofil • Epiteliális eozinofil „cluster”

Eozinofil özofagitisz • • • • • •

75% fiú Ételallergia 50%-ban, asztma: 33%-ban Átlagéletkor 11év (1-17év) Perif. eozinofilia 42% (> 700mm3) pH mérés: alkalikus !!? Minél idősebb (10 év fölött): diszfágia Sant’Anna, JPGN, 2004 okt.


Nehéz diagnózis Krónikus hasfájás (RAP) • • • •

Idősebb kor Nem is gondolunk ételallergiára Késői reakció (napok) Nem IgE (RAST, Prick teszt: neg)

Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia • 84 gyermek (1.6-15 év, átlag: 8 év) (válogatott beteganyag, endoszkópia) • 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia • Harmadában (!) ételallergia állt a RAP hátterében Kokkonen, Acta Paediatr, 2001


Limfonoduláris hiperplázia a duodenum bulbusában

75%-ban ételallergia

Kokkonen, JPGN, 1999

COLAP (colonoscopic allergen provocation)

Bischoff, 1997, Gut allergén

normális

• Spec. IgE és Prick teszt NINCS korreláció !

Caecum területén


Kezelés • Szemielementáris tápszerek Alfare, Pepti Junior, Humana HAT stb.

• Elementáris Neocate (SHS)

• Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy

• HA csak prevencióra, Sinlac (AR is egyben)

Kecsketej • 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiás DE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml) (Bellioni, JACI, 1999) • 93%-8% tolerálja a kecsketejet • Egerek szoptatási periódus után tehéntejet v. kecsketejet adtak tehéntejet rosszabbul viselték (kl. tünet, Th2, IL-4, spec Ig1, hisztamin)

Lara-Villoslada, JPGN 2004.október


Th2 dominancia, higiéné hipotézis • • • • •

Kevesebb infekció Több antibiotikum Védőoltások Városok „Steril környezet”

Th2 > Th1

T helper 2

„allergiás citokinek” (IL-4, IL-5, IL-13)


Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát • Asztma: Th2 • Cöliákia, IDDM, Reumatoid artritisz: Th1 • Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az asztma ellenében? • 60 254 gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno. • Mekkora az asztma incidenciája Th1 kórképekben? Kero, Isolauri, JACI, 2001

Asztma kumulatív incidenciája Kero, Isolauri, JACI, 2001

30

%

25 20 15 10 5 0 normál

cöliákia

reum. artr


Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok

GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%) • • • • •

Clein Goldman Gerrard Stinzing Hill

51 65 61 84 59

17 17 15 50 47


A gyermekkori hasfájás differenciáldiagnosztikája

Recommend Documents