Systemen, stakeholders en sturing

&

Systemen, stakeholders en sturing DE TOENEMENDE INVLOED VAN FINANCIËLE PRIKKELS IN HET MANAGEMENT VAN DE ZORG1 Ben Crom

Interne budgettering is een instrument van management control dat invloed uitoefent op keuzes over te leveren ziekenzorg en de wijze van leveren. Dat middel kan op verschillende manieren worden toegepast, op grond van verschillende overwegingen en met verschillende effecten. Dat blijkt uit een studie naar de invloed van externe budgetparameters op de interne budgettering bij universitaire medische centra (UMC’s).2 Stakeholders zoals de Raad van Bestuur, het divisiemanagement en medische professionals (afdelingshoofden) blijken invloed te hebben op de keus die parameters wel of geen rol te laten spelen bij het toewijzen van middelen. Daarnaast neemt als gevolg van marktwerking de druk toe verhoogde financiële risico’s in de externe omgeving met behulp van externe parameters op organisatieonderdelen af te wentelen. Dat heeft gevolgen voor de invloed en rol van verschillende stakeholders binnen deze ziekenhuizen. Een herbezinning op de vraag wie in het ziekenhuis waarover in control is, zal door de pregnantere rol van externe budgetparameters in het managementcontrolsysteem onvermijdelijk zijn.

Ben Crom is universitair docent bij de Faculteit Bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen.

Inleiding In een studie naar sturing en beheersing (management control) binnen ziekenhuisorganisaties is de volgende hoofdvraag als uitgangspunt genomen: Welke factoren beïnvloeden de toepassing van externe budgetparameters in de interne budgettering van UMC’s en welke effecten heeft het gebruik van interne budgetten? Het antwoord op die vraag zal in dit artikel worden gepresenteerd (zie meer uitgebreid Crom, 2005). Externe budgetparameters zijn parameters die de hoogte van het totale ziekenhuisbudget bepalen. In het bekostigingsstelsel van de functiegerichte budgettering (FB) zoals dat de afgelopen jaren van kracht is geweest en voor het grootste deel nog is, worden deze parameters vastgesteld door de overheid. Ze bestaan voor wat betreft het variabele, productiegebonden deel van het zorgbudget uit gewogen opnamen, 48

&

N U M M E R 2 - M A A RT / A P R I L - 2 0 0 7

S Y S T E M E N , S TA K E H O L D E R S E N S T U R I N G

Ben Crom

verpleegdagen, dagverplegingen, gewogen eerste polikliniekbezoeken en specifieke verrichtingen voor de reguliere (routinematige) zorg, alsmede uit zogenaamde topklinische (hooggespecialiseerde) verrichtingen. De mate waarin deze parameters (volume en prijs) een rol spelen bij het bepalen van de hoogte van interne budgetten op verschillende organisatieniveaus (divisies, afdelingen), is in het onderzoek aangeduid als de mate van koppeling (tussen het externe en interne budget). Met de beantwoording van bovengenoemde vraag is nagegaan of de in de wetenschappelijke literatuur veronderstelde verbanden tussen budgetteringssystemen, contextuele variabelen en effecten ook daadwerkelijk opgeld doen. In het bijzonder is aandacht besteed aan de vraag in welke mate de aard en omvang van de activiteiten zich binnen ziekenhuizen lenen voor de toepassing van rekenkundige budgetteringssystemen (P maal Q, met bijvoorbeeld externe budgetparameters als Q). Het antwoord op die vraag is van belang voor het bepalen van de rol van externe budgetparameters (volume en prijs) bij het bepalen van de hoogte van interne budgetten op verschillende organisatieniveaus (divisies, afdelingen). Dat belang neemt aan gewicht toe door de ingrijpende veranderingen in de externe budgettering van ziekenhuizen. Diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) zullen als nieuwe producttyperingen van de ziekenhuiszorg per 1 januari 2005 via een stapsgewijze invoering meer invloed krijgen op het externe budget: ze zullen de functiegerichte-budgetteringsparameters gaan vervangen. Inventarisatie van de huidige situatie kan leiden tot inzichten die van nut zijn voor de toepassing van internebudgetteringssystemen als instrument van management control binnen (universitaire) ziekenhuizen onder het nieuwe bekostigingsregiem. In de eerste paragraaf wordt een korte schets gegeven van de contingentietheorie, het theoretische raamwerk dat als vertrekpunt heeft gediend voor de bestudering van de onderzoeksvragen. In het verlengde hiervan wordt kort de methodologische aanpak van het onderzoek beschreven. Daarna worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd, beginnend met de internebudgetteringssystemen (de mate van koppeling) die in de UMC’s worden toegepast. Vervolgens wordt ingegaan op de (contingente) factoren en de stakeholders die van invloed zijn op het besluit wel of niet te koppelen. Welke effecten verschillende maten van koppeling genereren, is onderwerp van de volgende paragraaf. Het artikel wordt afgesloten met enkele concluderende opmerkingen.

1. Contingentietheorie als raamwerk Het ontwerp van een managementcontrolsysteem wordt volgens de contingentietheorie beïnvloed door specifieke karakteristieken van de organisatie en haar omgeving (Otley, 1980; 1995). Er is geen universeel accountingsysteem voor alle organisaties, want afhankelijk van de context zal een bepaald systeem meer of minder succesvol zijn om de organisatiedoelstellingen te realiseren. De belangrijkste factoren die volgens de contingentietheorie invloed hebben, zijn organisatiestructuur, organisatieomvang (grootte), omgeving, strategie en technologie. In het onderzoek heeft de aandacht zich toegespitst op de invloed van omgeving en technologie. Aangezien de onderzochte ziekenhuizen en divisies op gelijksoorti-

49

&



ge wijze gestructureerd en van gelijkwaardige grootte zijn, spelen de contingente factoren organisatiestructuur en grootte geen rol bij het verklaren van verschillen in toegepaste budgetteringssystemen. Strategie is niet als een onafhankelijke contingente variabele in beschouwing genomen vanuit de optiek dat de strategie van een organisatie een bewuste beleidskeuze is om de doelstellingen van de organisatie op een bepaalde wijze te realiseren. Die keuze heeft consequenties voor de omgeving, alsook voor de technologie waarop de organisatie zich besluit te richten (zie ook Chenhall, 2003, p. 150). De invloed van strategie komt daarom tot uitdrukking in de mate van omgevingsonzekerheid en de gekozen technologie.

Ben Crom

UMC’s worden geconfronteerd met diverse ontwikkelingen in hun externe omgeving, zoals de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg en de toenemende invloed van zorgverzekeraars als regisseurs van de zorg. Vooral de hieruit voortkomende financiële risico’s voor UMC’s kunnen invloed hebben op toegepaste managementcontrolsystemen en meer specifiek internebudgetteringssystemen. Geldt dit in beginsel voor alle ziekenhuizen, per individueel ziekenhuis kunnen verschillen bestaan in de omvang van die risico’s, alsook binnen ziekenhuizen tussen divisies onderling. Dat wordt onder andere bepaald door de opstelling van de lokale zorgverzekeraar ten aanzien van de beschikbaarstelling van middelen en de toegestane productiegroei. Zijn standpunt wordt waarschijnlijk beïnvloed door het zorgaanbod in de regio en de verschillende alternatieven die een zorgverzekeraar heeft om bepaalde zorg in te kopen. Dat hangt weer samen met de strategie van het ziekenhuis als zorgaanbieder, i.c. de marktsegmenten waarin ze zich wenst te profileren. Overigens is niet alleen de omvang van het risico van belang, maar ook de mate waarin een organisatie in staat is die risico’s te dragen. Haar reservepositie speelt in dit verband een rol. Chenhall (2003, p. 138) trekt de conclusie op grond van zijn review van de literatuur dat naarmate organisaties externe financiële druk als meer bedreigend ervaren, zij over het algemeen de nadruk leggen op tight control, zoals een sterke sturing op budgetten (Merchant en Van der Stede, 2001, p. 124). Het budgetteringssysteem kan bijvoorbeeld worden gebruikt om externe risico’s intern af te wentelen op de organisatorische eenheden op wier productie die risico’s betrekking hebben. De meest voor de hand liggende wijze om dat te realiseren lijkt het toepassen van externe budgetparameters in de interne budgettering. Dat systeem wordt dan niet zozeer gebruikt om middelen, maar om risico’s te distribueren. Verder blijkt uit bovenstaand betoog dat contingente factoren zoals financiële risico’s ook een grote invloed kunnen hebben op de doelstellingen die worden nagestreefd. Te denken valt aan het stimuleren van financieel interessante productie. Verondersteld is daarom dat toegenomen financiële risico’s en de noodzaak die te beheersen, zullen leiden tot een sterkere mate van koppeling. Verder is binnen het onderzoek een nadrukkelijke plaats ingeruimd voor de contingente factor technologie. De vraag is gesteld in hoeverre de mate van taakonzekerheid van een medisch specialisme (afdeling) zich leent voor het wel of niet budgetteren ervan met een rekenkundig systeem door het besturingsniveau erboven. De mate van taakonzekerheid wordt vastgesteld op basis van het aantal uit50

&



Ben Crom

zonderingen in taken en de analyseerbaarheid ervan (Perrow, 1970; Abernethy en Brownell, 1997). Het aantal uitzonderingen is een indicatie of veel gelijksoortige dan wel juist verschillende, mogelijk nieuwe, taken worden uitgevoerd. Het gaat er dus om in hoeverre activiteiten een repetitief karakter hebben. Analyseerbaarheid heeft betrekking op de mate waarin er inzicht bestaat in de relatie tussen activiteiten en producten. Bepalend is of er gevestigde technieken en werkwijzen bestaan om taken uit te voeren, dat wil zeggen dat men weet wat men moet doen om het eindresultaat te bereiken. Het gaat er dus om in welke mate inzicht bestaat in uitgevoerde processen. Als dat inzicht bestaat, kan in handboeken en dergelijke worden vastgelegd welke taken moeten worden uitgevoerd om een bepaald resultaat (output) te realiseren en kan de uitvoering van het werk worden teruggebracht tot het uitvoeren van programmeerbare, mechanistische stappen. Naarmate het aantal uitzonderingen in taken geringer is en de analyseerbaarheid ervan hoger, neemt de mate van taakonzekerheid af. Daarmee ontstaan condities om normen te ontwikkelen en rekenkundige systemen zoals koppeling toe te passen bij de budgettering van afdelingen door divisies. Evenzo kan worden verwacht dat de mate van koppeling laag zal zijn bij een hoge mate van taakonzekerheid.

2. Onderzoeksopzet Het doel van het onderzoek is het verklaren van een complex fenomeen binnen een specifieke organisatiecontext met behulp van bestaande theorie, waarbij nadrukkelijk ook plaats is ingeruimd voor het ontdekken van nieuwe variabelen en verbanden. De meest geëigende methode om dit type onderzoek te verrichten is veldonderzoek, waarbij informatie wordt verzameld door interviews met betrokkenen in de praktijk en door documentanalyse. Het veldonderzoek is in twee fasen uitgevoerd. In een eerste inventariserende fase is met een ‘compleet’ veldonderzoek bij alle acht UMC’s nagegaan welke rol deze organisaties toekennen aan externe budgetparameters bij het bepalen van interne budgetten. Deze inventarisatie is toegesneden op de budgettering van divisies door de Raad van Bestuur vanuit de invalshoek dat het externe budget op ziekenhuisniveau wordt bepaald en deze middelen intern topdown worden toebedeeld aan divisies. Een verdiepende analyse van de onderzoeksthema’s heeft in een tweede onderzoeksfase plaatsgevonden door een gevalsstudie bij één UMC. Aangezien de onderzoeksthema’s vooral ook geïdentificeerd kunnen worden op afdelingsniveau (zoals de invloed van taakonzekerheid), is het accent gelegd op de budgettering van afdelingen door divisies. Geselecteerd is een UMC dat bij de budgettering van divisies door de Raad van Bestuur een sterke mate van koppeling toepast, teneinde koppeling bij de budgettering van afdelingen door divisies een realistische optie te doen zijn. Binnen dat ziekenhuis zijn twee divisies in beschouwing genomen die hun afdelingen op een sterk verschillende wijze budgetteren: divisie A past net als de Raad van Bestuur een sterke mate van koppeling toe, terwijl divisie B dat juist niet doet. Binnen elke divisie zijn twee afdelingen geselecteerd die zich naar verwachting van elkaar onderscheiden wat betreft de aard van hun productie en de 51

&



Ben Crom

daaruit voortkomende veronderstelde verschillen in taakonzekerheid. Verder is dat deel van het budget in beschouwing genomen dat betrekking heeft op de kerntaak zorg, waarbij overigens wel de invloed op de andere kerntaken, te weten onderwijs en onderzoek, is betrokken. Aangezien het stelsel van diagnose-behandelingcombinaties bij de aanvang van het onderzoek nog in ontwikkeling was, heeft het onderzoek zich wat betreft de mate van koppeling toegespitst op de vigerende functiegerichte-budgetteringsparameters en zich wat betreft DBC’s beperkt tot de inventarisatie van voornemens, verwachtingen en eerste ervaringen. De theoretische beschouwingen uit de vorige paragraaf hebben geleid tot de formulering van veronderstellingen over de verbanden tussen diverse concepten. In het onderzoek is nagegaan of die verbanden in de praktijk blijken op te gaan. Gezien de focus van dit artikel zal ik me beperken tot de volgende: 1. vanuit het perspectief van taakonzekerheid zal de mate van koppeling laag zijn bij een hoge mate van taakonzekerheid, terwijl er een hoge mate van koppeling zal zijn bij weinig taakonzekerheid. De prijsbasis zal bij een hoge mate van koppeling vooral zijn ingegeven door de mate waarin externe vergoedingen aansluiten op de kosten van zorg; 2. toegenomen financiële risico’s in combinatie met de noodzaak die te beheersen zullen leiden tot een sterkere mate van koppeling, een sterker vasthouden aan de realisatie van het afgesproken budget en het benadrukken van doelstellingen die betrekking hebben op financiële sturing en beheersing; 3. bij een sterke mate van koppeling zal de invloed van de budgetgever (degene die het budget beschikbaar stelt) op het beleid afnemen, doordat middelen automatisch worden doorgesluisd van het externe budget naar de budgethouders (degenen die het budget ontvangen). Een van de belangrijkste mogelijkheden die de budgetgever heeft om te sturen, namelijk het faciliteren van beleid met middelen, zal door dit automatisme minder krachtig worden.

3. Toegepaste internebudgetteringssystemen Bij de interne budgettering van divisies door de Raad van Bestuur blijken de acht UMC’s verschillende keuzes te maken waar het de toepassing van externe budgetparameters betreft (de mate van koppeling). Ook bij de budgettering van afdelingen kiezen divisies verschillende systemen waar het de invloed van die externe budgetparameters op de hoogte van interne budgetten betreft. Als vertrekpunt kiezen alle ziekenhuizen, alsook de beide onderzochte divisies binnen het ziekenhuis van de gevalsstudie, wel voor een systematiek van historische inputbudgettering: de hoogte van het budget van vorig jaar vormt het uitgangspunt waarop vervolgens een bepaalde mutatie wordt toegepast (zie meer uitgebreid Crom, 2003). Het is bij het bepalen van deze budgetmutaties dat verschillen in koppeling blijken te bestaan. Daarbij worden drie systemen aangetroffen: 1. volledige inputbudgettering. Er wordt geen koppeling toegepast, maar er is sprake van een historisch inputbudget. Budgetmutaties worden benaderd op basis van mutaties in activiteiten en daarvoor benodigde productiemiddelen; 52

&



2. een combinatie van inputbudgettering (historisch budget) en output- en procesbudgettering waar het de vaststelling van budgetmutaties betreft, berekend op basis van volumemutaties in de reguliere productieparameters en de topklinische verrichtingen vermenigvuldigd met interne prijzen; 3. dit systeem is gelijk aan II met het verschil dat geen interne prijzen, maar (vaste percentages van) externe tarieven (waaronder 100 procent) als prijsbasis voor de budgetmutaties worden toegepast. In de volgende paragraaf zal worden ingegaan op de factoren die de verschillende keuzes bepalen.

4. De invloed van factoren op budgetteringssystemen Ben Crom

In deze paragraaf wordt eerst stilgestaan bij de invloed die de Raad van Bestuur bij het budgetteren van divisies en het divisiemanagement bij het budgetteren van afdelingen toekennen aan de contingente factoren uit het theoretische raamwerk. Daarnaast blijken nog enkele andere, min of meer objectieve factoren te kunnen worden onderkend. Meer subjectieve kenmerken van de Raad van Bestuur en het divisiemanagement spelen ook een rol. Daarnaast laten deze stakeholders zich beïnvloeden door een andere stakeholder: het afdelingshoofd oftewel de medische professional. C O N T I N G E N T E FA C T O R E N

Bestuurders en divisiemanagers kennen aan taakonzekerheid geen invloed toe bij het bepalen van internebudgetteringssystemen. Divisies binnen UMC’s zijn te beschouwen als kleine ziekenhuizen en op dat abstractieniveau is moeilijk de mate van taakonzekerheid te duiden, waardoor het bij de budgettering door de Raad van Bestuur geen rol speelt. Anders ligt dat bij afdelingen die worden gebudgetteerd door divisies in het ziekenhuis van de gevalsstudie. Zowel het management van divisie A als B past echter bij de budgettering van alle afdelingen binnen haar divisie eenzelfde systeem toe voor het bepalen van de budgetten van afdelingen. Dat taakonzekerheid bij die keuze geen rol speelt, blijkt ook uit de argumenten (zie hierna) waarom wel of geen koppeling wordt toegepast. Veranderingen in de contingente factor externe omgeving, dat wil zeggen de eerder geschetste toegenomen financiële risico’s in combinatie met de noodzaak die te beheersen, blijken bij sommige UMC’s te leiden tot een sterke mate van koppeling door de Raad van Bestuur en het divisiemanagement en het benadrukken van doelstellingen die betrekking hebben op financiële sturing en beheersing. In geval van krapte is het moeilijker een flexibele toewijzing van budgetmutaties in stand te houden: de druk om te koppelen wordt dan groter. Opvallend is dat dat slechts geldt tot een bepaald percentage. Naarmate externe opbrengsten vollediger worden doorgegeven, zal juist de noodzaak toenemen om een lager percentage dan 100 procent toe te passen, teneinde op centraal ziekenhuisniveau beleidsruimte te creëren en/of de reservepositie van het ziekenhuis te versterken. Toege53

&



nomen financiële risico’s blijken ook te leiden tot het sterker aanspreken van budgethouders door budgetgevers, terwijl budgethouders die met een sterkere mate van koppeling worden geconfronteerd, ook uit zichzelf al hun budgettaire discipline versterken (zie ook paragraaf 5).

Ben Crom

De contingente factor organisatiegrootte blijkt anders dan verwacht wel van invloed te zijn op het budgetteringssysteem, zij het dat die rol anders is dan de contingentietheorie veronderstelt. Grootte in de zin van het aantal verschillende afdelingen en afdelingshoofden bemoeilijkt het bereiken van consensus over veranderingen in het budgetteringssysteem, waardoor het divisiemanagement wordt gedwongen het bestaande budgetteringssysteem in stand te houden, ook al bestaat er behoefte het te veranderen. Grootte van divisies, opgevat als het aantal verschillende zorgproducten dat de divisie voortbrengt, stimuleert de Raad van Bestuur tot de toepassing van koppeling op grond van het argument dat verschillen tussen kosten en vergoedingen van individuele zorgproducten elkaar in het totale divisiebudget compenseren of dat het divisiemanagement gezien dat volume daarop kan aansturen. O V E R I G E O B J E C T I E V E FA C T O R E N

Diverse andere, gedeeltelijk met financiële risico’s samenhangende en min of meer als objectief te beschouwen factoren met invloed op het internebudgetteringssysteem zijn: • de omvang van onevenwichtigheden tussen de kosten van zorg en de vergoedingen in het externe budget Deze factor blijkt van grote invloed te zijn. Als discrepanties gering zijn of elkaar compenseren binnen het totale budget van de budgethouders (of dat de budgetgever die veronderstelling is toegedaan, zie volgende punt), leidt koppeling tot een redelijk kostendekkend budget. Als de onevenwichtigheden groot zijn (of als vermoed wordt dat ze groot zijn), zal geen koppeling worden nagestreefd om te voorkomen dat deze financiële prikkels leiden tot beleidsmatig onwenselijk geachte zorgproductie; • (het ontbreken van) informatie over zorgproducten en de kostprijzen ervan in relatie tot de opbrengsten Als de externe budgetparameters en de daaraan gekoppelde tarieven de productie respectievelijk de kosten goed weerspiegelen, leidt koppeling vanuit het perspectief van vergoeding van kosten tot reële budgetten. Als adequate informatie over zorgproducten en kostprijzen ontbreekt, zijn budgetten moeilijk ter discussie te stellen. Dat kan zowel leiden tot het niet toepassen van koppeling (een historisch gegroeide situatie van geen koppeling wordt dan bijvoorbeeld gecontinueerd als blijkt dat divisies en afdelingen in staat zijn met hun budget uit te komen) als het wel toepassen ervan (bij gebrek aan beter worden budgetten toegewezen op basis van het verdienersbeginsel); • de solvabiliteit van het ziekenhuis / zijn divisies Als een adequate reservepositie aanwezig is of de mogelijkheid bestaat die snel te kunnen verbeteren door vergroting van productie met gunstige marges, is het 54

&



minder noodzakelijk financiële risico’s via koppeling af te wentelen op budgethouders; • het academische zorgprofiel van het ziekenhuis Naarmate een ziekenhuis(divisie) zijn bestaansrecht sterker ontleent aan profilering met vooral ‘topreferente’ (supergespecialiseerde) zorg en het daaraan verbonden onderzoek, vormt het met koppeling stimuleren van reguliere en topklinische zorg door gunstige externe financiële prikkels een grotere bedreiging. Dergelijke prikkels wil men intern vermijden. Bovendien wordt bij een dergelijke profilering een relatief kleiner deel van het budget door de productieparameters bepaald, doordat het ziekenhuis sterk leunt op andere (onderzoeks)middelen. Het financiële risicoprofiel vereist dan ook minder sterk de afwenteling van risico’s op divisies en afdelingen. Ben Crom

S U B J E C T I E V E FA C T O R E N VA N S TA K E H O L D E R S R A A D VA N B E S T U U R E N DIVISIEMANAGEMENT

Zowel bij de Raad van Bestuur als bij het divisiemanagement spelen ook meer subjectieve voorkeuren een rol bij de keus van het internebudgetteringssysteem, te weten: • de besturingsfilosofie en de persoonlijke opvattingen (ethiek) van de budgetgever Zo kan het divisiemanagement van divisie A van de gevalsstudie met koppeling een besturingsfilosofie realiseren die verantwoordelijkheid voor integraal management op afdelingsniveau benadrukt. Hierbij worden financiële en zorginhoudelijke afwegingen zoveel mogelijk in één hand gelegd, namelijk die van het afdelingshoofd (de medische professional). Die draagt daarbij zowel verantwoordelijkheid voor kosten als opbrengsten. Bij divisie B worden afdelingshoofden direct via afdelingsbudgetten aangesproken op kosten, maar het aanspreken op opbrengsten vindt indirect plaats via de productiebudgetten. Het uit elkaar trekken van opbrengsten en kosten is een zeer bewuste keuze van het divisiemanagement op basis van ethiek. Men wil niet dat medische professionals zich op afdelingsniveau in hun keuzes laten leiden door (on)gunstige financiële marges in plaats van door zorginhoudelijke afwegingen. Het divisiemanagement neemt daarom vooral de bewaking van de opbrengsten van de divisie als geheel voor zijn rekening en stuurt afdelingshoofden aan op hun productie, zodat zij voldoende opbrengsten genereren voor een op divisieniveau sluitende exploitatie; • de achtergronden van bestuurders en managers In verlengde van het vorige punt wordt de keus voor een budgetteringsmodel ook mede bepaald door de feitelijke mogelijkheden die bestuurders en managers hebben op grond van hun kennis van de complexe zorgverlening en de daarvoor benodigde middelen. Als zij al langer deel uitmaken van de organisatie, hebben zij vaak een uitgebreid netwerk van persoonlijke relaties met andere managers en medische professionals. Dat stelt hen in staat middelenaanvragen goed te beoordelen en daarmee een realistische hoogte van de benodigde budgetten te bepalen. Het niet toepassen van koppeling biedt dan vrijheid voor het zoeken naar maatwerkoplossingen. Bestuurders en managers met een kortere staat van dienst moe55

&



ten noodzakelijkerwijs meer op afstand sturen en beheersen. Zij vallen terug op de keus voor integraal management met een daarop aansluitend budgetteringsmodel, zoals een hoge mate van koppeling. Omdat zij ook van buiten de ziekenhuiswereld komen, zullen zij mogelijk voorkeur hebben voor meer transparante, in de private sector toegepaste vormen van outputbudgettering. S U B J E C T I E V E FA C T O R E N VA N D E S TA K E H O L D E R A F D E L I N G S H O O F D E N

Ben Crom

Waar het de vormgeving van het internebudgetteringssysteem betreft, worden de Raad van Bestuur en het divisiemanagement in hun keuzevrijheid beperkt door de invloed van een andere belangrijke stakeholder: het afdelingshoofd oftewel de medische professional in zijn rol als budgethouder. De volgende subjectieve factoren zijn in dit verband onderkend: • het hebben van inzicht bij de budgethouder in de opbrengsten die hij genereert Zodra dat inzicht bij medische professionals ontstaat, wordt de verleiding groot die opbrengsten op te eisen, zeker als de indruk bestaat dat die groter zijn dan de (variabele) kosten. Dergelijk claimgedrag vertaalt zich in de roep om koppeling. Het blijkt in de praktijk moeilijk te zijn voor het divisiemanagement dergelijke claims van hoogleraren met een grote reputatie te weerstaan; • medische ethiek in samenhang met de betekenis van het budget als verworven recht Uit het onderzoek blijkt dat budgetten voor medische professionals de betekenis hebben van verworven rechten waaraan een sterke ethische lading kleeft. De economische beschikkingsmacht over het budget vertegenwoordigt een bepaalde hoeveelheid zorg die aan de patiënten van het eigen specialisme kan worden verleend. Afbreuk doen aan budgetten betekent afbreuk doen aan die zorgpotentie, wat op gespannen voet staat met de eed die medische professionals hebben gezworen. Dat gevoel van recht wordt versterkt door het rekenkundige karakter van koppeling: objectief is te bepalen wat de afdeling en dus de eigen patiënten toekomt. Een systeem van koppeling wordt daardoor in stand gehouden, want verandering in het budgetteringssysteem kan consequenties hebben voor de hoogte van de budgetten, daarmee voor de opgebouwde rechten op middelen en zo ook voor de mogelijkheden zorg te leveren aan eigen patiënten. Zelfs medisch specialismen met ongunstige financiële vergoedingen die hun exploitatie moeizaam sluitend krijgen, spreken hun voorkeur uit voor een systeem van koppeling; • de onderlinge afhankelijkheid van budgethouders Deze blijkt in het verlengde van het vorige punt invloed te hebben op de mate waarin medisch-professionele afdelingen binnen een divisie elkaar middelen gunnen, wat invloed heeft op de bestendiging van de budgetteringssystemen bij de divisies van het ziekenhuis van de gevalsstudie. Bij divisie B van de gevalsstudie zijn afdelingen sterker dan bij divisie A met elkaar verbonden in ketens van zorg. Dat wil niet zeggen dat onderlinge solidariteit en elkaar middelen gunnen door altruïsme worden ingegeven. Eigenbelang van medische professionals, of liever gezegd het belang van de eigen patiënten, speelt daarbij een grote rol, want die ontvangen ook diensten van andere afdelingen binnen de divisie. Bij divisie A delen afdelingen zorginhoudelijk weinig met elkaar en hebben ze weinig onder56

&



Ben Crom

linge afhankelijkheid, waardoor het belang van een andere afdeling niet direct verbonden is aan het eigen (patiënten)belang. Dat moet vooral binnen de afdeling worden bewaakt; • de geaardheid van de medisch specialismen en de daarin werkzame medisch specialisten Divisie B van de gevalsstudie kenmerkt zich door snijdende vakken, gericht op chirurgisch handelen. Dat vereist actiegerichtheid en vaak snelle besluitvorming van de professionals die dat werk uitvoeren. Die houding faciliteert het nemen van besluiten en het veranderen van budgetteringssystemen, ook al kan dat gepaard gaan met pittige discussies. Divisie A bestaat uit een mix van snijdende en beschouwende vakken. Bij laatstgenoemde specialismen moet in het zorgverleningproces vaak op basis van een complex geheel van factoren een besluit worden genomen. Dat beschouwende karakter drukt ook zijn stempel op andere besluitvormingsprocessen. Concluderend kan worden gesteld dat de eerste veronderstelling – de mate van koppeling zal laag zijn bij een hoge mate van taakonzekerheid, terwijl een hoge mate van koppeling zal plaatsvinden bij weinig taakonzekerheid – niet blijkt op te gaan. De aard van de productie heeft geen enkele invloed op de keuze van het internebudgetteringssysteem. Veronderstelling 2 – toegenomen financiële risico’s in combinatie met de noodzaak die te beheersen, zullen leiden tot een sterkere mate van koppeling, een sterker vasthouden aan de realisatie van het afgesproken budget en het benadrukken van doelstellingen die betrekking hebben op financiële sturing en beheersing – blijkt wel op te gaan met de kanttekening dat koppeling voor de volle 100 procent juist onwenselijk is vanuit het oogpunt van financiële beheersing. Daarnaast speelt nog een mix aan andere factoren van objectieve en subjectieve aard een rol, zoals onevenwichtigheden in de externe vergoedingen, beschikbare informatie over kosten en opbrengsten, de mate van zorginhoudelijke samenhang tussen afdelingen en de ethiek van bestuurders, managers en medische professionals. De score op die factoren kan per ziekenhuis afwijken en tot een andere uitkomst leiden waar het wel of geen koppeling tussen het externe en interne budget betreft.

5. Effecten van verschillende budgetteringssystemen Van verschillende budgetteringssystemen blijken sterk verschillende sturingsimpulsen uit te gaan. Onderstaand zal worden beschreven dat die verschillende effecten hebben voor zowel de financiën als de kerntaken van het ziekenhuis. Ook ontstaan verschillende consequenties voor de verhoudingen tussen stakeholders, onder andere waar het gaat om uit te oefenen invloed op het beleid. FINANCIËLE EFFECTEN

De financiële prikkels van koppeling blijken sterk te zijn, ook in een medischprofessionele organisatie. Afdelingshoofden laten hun gedrag hierdoor sterk 57

&



Ben Crom

beïnvloeden. Dat heeft verschillende consequenties voor het bedrijfsmatig functioneren van afdelingen. Koppeling is veel sterker disciplinerend waar het gaat om het nemen van budgettaire verantwoordelijkheid en bedrijfsmatig werken in vergelijking met het niet toepassen ervan. Zo blijkt koppeling te leiden tot efficiencyverbetering en bezinning op de noodzakelijkheid van medische verrichtingen bij afdelingen. Dat heeft een gunstige invloed op het realiseren van een sluitende financiële exploitatie door medische professionals. Zij worden echter niet direct geconfronteerd met de consequenties van veranderingen in de productie voor de opbrengsten die ze daarmee genereren, als geen koppeling wordt toegepast. Doelmatigheid en financiële sturing en beheersing worden dan veel minder gestimuleerd. In een academische setting leidt dat tot een sterke focus op onderzoek, de kerntaak die medische professionals in een UMC als het zwaartepunt van hun activiteiten zien. Vanwege de relatief hoge kosten daarvan en de derving van opbrengsten uit hoofde van de kerntaak patiëntenzorg, beïnvloedt dat de solvabiliteit ongunstig. Op langere termijn bedreigt dat de continuïteit van de betreffende afdeling en divisie. E F F E C T E N V O O R D E K E R N TA K E N

Doordat medische professionals (afdelingshoofden) zich in geval van koppeling sterker laten sturen door financiële prikkels, gaan deze prikkels ook sterker in de beleidsvorming doorklinken. Dat heeft niet alleen consequenties voor de zorgverlening, maar ook voor de andere kerntaken. Financieel interessante zorgproductie wordt bij het toepassen van koppeling opgevoerd. Weliswaar hoeft die niet direct aan academische profilering bij te dragen, indirect doet zij dat wel door middelen voor die profilering te genereren. Ook de al genoemde efficiencywinsten kunnen worden geïnvesteerd in de realisatie van extra kerntaken. De financiële prikkel van koppeling stimuleert medische professionals bovendien zich te beraden op bestaande gewoontes en die te doorbreken, wat gunstig is voor de kwaliteit van de zorgverlening. Die stimulans gaat namelijk niet ten koste van de behandeling van de individuele patiënt, maar leidt wel tot bezinning op de noodzaak van medische verrichtingen. Opmerkelijk in dit verband is dat het budgetteringssysteem medische professionals dwingt tot een gestandaardiseerde wijze van werken, doordat zij zich ‘eigen smaken’ financieel niet kunnen of willen veroorloven. Het internebudgetteringssysteem dwingt dan tot meer taakzeker handelen, terwijl de causale relatie tussen beide concepten in de contingentietheorie andersom wordt verondersteld. Verder leidt koppeling tot bezinning op te bedienen patiëntencategorieën: kosten-batenanalyses gaan een sterkere rol spelen. Evenzo vindt onder invloed van verschillen in vergoedingen een nadrukkelijker afweging plaats in opnamebeleid (klinisch of in dagbehandeling) voor een bepaalde aandoening. Onder druk van bezuinigingen bestaat bij sommige medische professionals ook de neiging in te teren op onderwijstaken, als dat financieel gunstiger is dan opbrengsten te derven van bepaalde zorgproductie. Het moge op grond van voorgaande duidelijk zijn dat koppeling direct en indirect grote invloed heeft op alle kerntaken, een invloed die niet zonder meer als positief of negatief is aan te duiden. 58

&



Als geen koppeling wordt toegepast, voelen medische professionals niet direct de financiële consequenties van een lagere productie van de kerntaak zorg. De kerntaak onderzoek die voor de meeste medische professionals in een UMC het primaat heeft, kent dan minder tegenwicht in de vorm van budgettaire (on)genoegens verbonden aan de kerntaak zorg. De sterkere focus op onderzoek is weliswaar gunstig voor de academische profilering van deze kerntaak, het leidt ook sneller tot onwenselijk geachte lagere productie bij andere kerntaken. Bovendien worden door de geringe focus op efficiencyverbetering niet alle mogelijkheden benut om extra kerntaken te realiseren. E F F E C T E N V O O R D E V E R S C H I L L E N D E S TA K E H O L D E R S

Ben Crom

Verschillende internebudgetteringssystemen plaatsen medische professionals ook in verschillende posities ten opzichte van andere stakeholders zoals de Raad van Bestuur en het divisiemanagement. Als geen koppeling wordt toegepast, vergt het veel inspanning van het divisiemanagement de afdelingen te overtuigen van het belang zich te committeren aan productieafspraken met de zorgverzekeraar. De zorg om voldoende opbrengsten te genereren om de totale kosten van de divisie te dekken wordt vooral gedragen door het divisiemanagement, niet door afdelingshoofden. Die worden juist onwetend gehouden van opbrengsten om te voorkomen dat ze zich te sterk laten leiden door die financiële prikkels. Beide partijen zijn dan sterk tot elkaar veroordeeld: het divisiemanagement heeft het commitment nodig van de afdelingen om hun productie te realiseren, terwijl afdelingshoofden afhankelijk zijn van het divisiemanagement voor extra middelen, doordat die alle opbrengsten niet rekenkundig doorberekent. In een situatie van koppeling, zeker als externe vergoedingen volledig intern worden doorgegeven, liggen de verhoudingen heel anders. De hogere bestuurslagen zien dan hun invloed op het ziekenhuisbeleid afnemen. Zo hebben afdelingshoofden bij koppeling het gevoel aan de hand van de zorgverzekeraar te lopen. Immers, die vergoedt de productie van de afdeling, niet de Raad van Bestuur of het divisiemanagement, zo is de beleving. De toegevoegde waarde van beide bestuurslagen wordt dan sterker ter discussie gesteld. Verder kunnen de Raad van Bestuur en het divisiemanagement in geval van sterke koppeling (het integraal doorgeven van externe vergoedingen) minder makkelijk overstijgend beleid realiseren, doordat op deze besturingsniveaus minder geld blijft ‘hangen’. Ten slotte kan de financiële sturing door afdelingshoofden haaks staan op wat de beide andere bestuurslagen zorginhoudelijk wenselijk achten. Opvallend is dat binnen het ziekenhuis van de gevalsstudie de Raad van Bestuur en het divisiemanagement de mate van koppeling terug willen draaien om zo invloed terug te veroveren op de medische professionals, en om de vermogenspositie van de organisatie te versterken. Dat blijkt echter heel moeilijk te zijn door weerstand bij de afdelingshoofden. Een systeem van koppeling wordt ervaren als een systeem van budgettaire rechten dat zij willen bestendigen op grond van medische ethiek. Bovendien biedt koppeling afdelingshoofden de mogelijkheid zelf veel invloed uit te oefenen op hun exploitatie en kerntaken, zonder daarbij afhankelijk te zijn van de Raad van Bestuur of het divisiemanagement. Al met al 59

&



lijkt er door koppeling een zekere verwijdering te ontstaan tussen bestuurslagen. Afdelingen gedragen zich dan meer autonoom, waardoor zij in conflict kunnen komen met de Raad van Bestuur en het divisiemanagement over zeggenschap over beleidsinhoudelijke ontwikkelingen.

Ben Crom

Ook andere conflicten blijken zich bij koppeling voor te doen. Medische professionals verdiepen zich sterker in de werking van het budgetteringssysteem, naarmate zij meer een directe relatie ervaren tussen hun beslissingen en de financiële consequenties daarvan. Zij komen daarmee op het terrein van het divisiemanagement, waardoor conflictsituaties ontstaan over te nemen maatregelen richting de zorgverzekeraar om de opbrengsten verder te vergroten. Ook blijken discussies te ontstaan als externe vergoedingen met terugwerkende kracht door de overheid en zorgverzekeraar opwaarts worden bijgesteld. Divisies en afdelingen claimen deze voordelen, ook als de betreffende begrotingsjaren al zijn afgesloten, terwijl de Raad van Bestuur dat niet noodzakelijk vindt als die jaren met een sluitende exploitatie zijn afgesloten. Een ander nadelig effect is dat deze inspanningen van medische professionals ten koste gaan van de activiteiten waarvoor zij primair verantwoordelijk zijn, namelijk de kerntaken van het UMC. Concluderend blijkt veronderstelling 3 op te gaan: bij een sterke mate van koppeling zal de invloed van de budgetgever op het beleid (sturing) afnemen, doordat middelen automatisch worden doorgesluisd van het externe budget naar de budgethouder. Daarnaast blijkt koppeling, mits niet voor de volle 100 procent doorgevoerd om centrale reserves te vormen, een financieel gunstige invloed te hebben op het ziekenhuis. Wel zal dat het resultaat zijn van selectievere keuzes over te bedienen patiëntencategorieën en behandelwijzen. Behaalde voordelen zullen vooral worden gebruikt voor het versterken van de kerntaak onderzoek.

6. Conclusie UMC’s passen op uiteenlopende wijzen het instrument van interne budgettering toe om sturing en beheersing binnen hun organisaties uit te oefenen. De Raden van Bestuur en het divisiemanagement laten zich bij het bepalen van de invloed van externe budgetparameters op de interne budgettering (mate van koppeling) beïnvloeden door een complex van factoren. Anders dan verwacht speelt de aard van de productie (de mate van taakonzekerheid) daarbij geen enkele rol. De omvang van financiële risico’s uit de externe omgeving, die met de (toekomstige) invoering van DBC’s zal toenemen, en de mate waarin het ziekenhuis of de divisie in staat zijn die te dragen, hebben echter wel grote invloed op de mate van koppeling. Ook andere factoren hebben invloed op het internebudgetteringssysteem. Zo blijken in een medisch-professionele organisatie ethische overwegingen, zowel van medische professionals als van bestuurders en managers, een rol te spelen. Daarom onderstreept deze studie het belang van bezinning op de contingentietheorie en de factoren die volgens deze theorie een rol spelen. 60

&



Ben Crom

Een andere belangrijke conclusie is dat verschillende systemen ook een afwijkende invloed hebben op de wijze waarop sturing en beheersing binnen de ziekenhuisorganisatie worden uitgeoefend. Niet alleen resulteren verschillende systemen in andere inhoudelijke accenten, maar ook in verschillen waar het de stakeholders betreft die deze accenten leggen. Om met dat laatste te beginnen: wie betaalt, bepaalt. De Raad van Bestuur en het divisiemanagement blijken via een systeem van koppeling invloed uit handen te geven aan de afdelingshoofden die het gevoel hebben via een dergelijk rekenkundig mechanisme vooral zaken te doen met de zorgverzekeraar, niet met beide bovenliggende bestuurslagen. De (nog) grotere rol van medische professionals in de sturing van de zorg leidt tot een bezinning op de rol van de Raad van Bestuur en het divisiemanagement. De verschillende bestuurslagen zullen een antwoord moeten vinden op de vraag welke invloed ze op de beleidsvorming willen hebben en via welke instrumenten van management control ze die willen uitoefenen. In ieder geval blijkt uit deze studie dat het raadzaam is niet een volledige koppeling van 100 procent tussen extern en intern budget toe te passen, maar middelen af te romen om de uitvoering van door het management wenselijk geachte beleid met middelen te kunnen faciliteren en de solvabiliteit van de divisies en de organisatie als geheel te kunnen versterken. Neemt de invloed van medische professionals toe, dan laten zij geld in hun afwegingen een grotere rol spelen zodra zij via koppeling sterker met externe financiële risico’s, maar ook mogelijkheden, worden geconfronteerd. Het gevoel niet anders te kunnen en dat de politiek (de zorgverzekeraar) het blijkbaar zo wil, maakt dat medische professionals financiële overwegingen een sterkere rol laten spelen in hun beleidsvorming. En dat betekent niets anders dan dat patiëntencategorieën waarvoor de financiële balans tussen kosten en opbrengsten gunstiger uitvalt dan voor andere, in geval van interne budgettering met een systeem van koppeling een grotere toegang zullen hebben tot ziekenhuisvoorzieningen. Wenselijk of niet, deze consequenties voor de ‘stakeholder’ patiënt zullen zich met de invoering van DBC’s des te sterker laten gelden.

Noten 1. Mijn dank gaat uit naar de anonieme reviewers voor hun commentaren die bij hebben gedragen aan de totstandkoming van dit artikel. 2. Na fusie met de faculteiten Medische Wetenschappen of Geneeskunde worden academische ziekenhuizen aangeduid als universitaire medische centra.

61

&



Literatuur

Ben Crom

Abernethy, M.A. and Brownell, P. – Management control systems in research and development organizations: the role of accounting, behavioral and personal controls. – In: Accounting, Organizations and Society 22 (1997) p. 233-248 Chenhall, R.H. – Management control systems design within its organizational context: findings from contingency-based research and directions for the future. – In: Accounting, Organizations and Society 28 (2003) p. 127-168 Crom, B. – De invloed van de externe budgettering op de interne budgettering van academische ziekenhuizen. – In: Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie 77 (2003) (januari-februari) p. 37-50 Crom, B. – De invloed van externe budgetparameters op de interne budgettering van academische ziekenhuizen – Verklaringen voor verschillen in budgetteringssystemen en hun effecten. – Ridderkerk : Labyrint Publication, 2005 Merchant, K.A., en W.A. van der Stede – Management control systems. – Prentice-Hall, 2001 Otley, D.T. – The contingency theory of management accounting: achievement and prognosis. – In: Accounting, Organizations and Society 5 (1980) p. 413-428 Otley, D.T. – Management control, organizational design and accounting information systems – In: Issues in Management Accounting (1995) p. 45-63 Perrow, C. – Organizational analysis : a sociological view. – New York : Tavistock Publications, 1970.

62

Systemen, stakeholders en sturing

Recommend Documents