Kapucijnenvoer 39 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.be
MONITORING SYSTEMEN EN INDICATOREN
Ontwerptekst ten behoeve van de discussie voor de Denkdag Hervorming van de Geestelijke Gezondheidszorg
Veerle De Jaegere Ann DeSmet Prof. dr. Chantal Van Audenhove
Leuven Januari 2011
Colofon Opdrachtgever Federale Overheidsdienst Volksgezondheid
Onderzoeksleiding Prof. dr. Chantal Van Audenhove
Wetenschappelijk medewerkers Veerle De Jaegere, Ann DeSmet
Administratieve ondersteuning Lut Van Hoof, Manuela Schröder
Leuven, januari 2011
Inhoud 1
Monitoren van gegevens
5
1.1
Criteria van effectieve monitoringssystemen in de huidige hervorming
5
1.2
Bestaande monitoringssystemen in het binnenland
6
1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6
1.3
Verplichte registratiesystemen binnen ziekenhuizen 6 Verplichte registratie instrumenten binnen CGG 9 EPD binnen ziekenhuizen 10 EPD 11 VDIP-score borden (gebaseerd op de FACT-borden uit Nederland) 14 Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM) van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) 16 1.2.7 Zorgcoördinatieplan 17 Bestaande monitoringssystemen in buitenland 18 18 21 23 26
1.4
1.3.1 Het FACT-bord in Nederland 1.3.2 Landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) uit Nederland 1.3.3 De zorgmonitor in Zuid-Limburg (Nederland) 1.3.4 The Clinical Outcome for Routine Evaluation (CORE) system De inter-Resident Assessment Instrument (inter-RAI) geheel van assessment instrumenten als voorbeeld in binnen- en buitenland
27
1.4.1 Een toepassing van de Inter-RAI in België Een kritische vergelijking tussen bestaande registratiesystemen
34 38
1.5 2
Kwaliteitsindicatoren
39
2.1
Inleiding
39
2.2
2.1.1 Een stappenplan voor de ontwikkeling van indicatoren 2.1.2 Aandachtspunten bij het opstellen van indicatoren 2.1.3 Valkuilen bij het werken met indicatoren 2.1.4 Een checklist voor indicatoren Kwaliteitsindicatoren vanuit de literatuur
41 41 42 42 45
2.3
2.2.1 Doelstellingen van de hervorming – overzicht indicatoren 2.2.2 Uitwerking structuur indicatoren 2.2.3 Uitwerking proces indicatoren 2.2.4 Uitwerking outcomeindicatoren Meetinstrumenten voor het bevragen van kwaliteitsindicatoren
45 46 46 49 53
2.3.1 Algemeen 2.3.2 Schematisch overzicht per groep indicatoren
53 54
1
Monitoren van gegevens
1.1
Criteria van effectieve monitoringssystemen in de huidige hervorming
In het kader van het hervormingsprogramma ‘Betere GGZ’ is er nood aan een registratie/monitoringssysteem dat het mogelijk maakt om relevante informatie toegankelijk en bruikbaar te maken over verschillende voorzieningen en sectoren heen. Personen met geestelijke gezondheidsproblemen doen namelijk in toenemende mate beroep op verschillende zorgsettings. Voor die personen verhoogt een communicatiesysteem de continuïteit van zorg. Voor de betrokken organisaties biedt het de mogelijkheid om effectief te communiceren met andere voorzieningen en sectoren, om zorgplannen te implementeren die meer aansluiten bij de noden van cliënten, alsook om het gebruik van zorgplannen ook na ontslag te continueren (Hirdes et al., 2008). Aandachtspunten bij het hanteren van een dergelijk registratie/monitoringssysteem ((Knowles, 2009) en vanuit Interface-studie (Buntinx et al., 2003; De Lepeleire et al., 2005)).
Internationale validatie
Gestandaardiseerde systemen opdat het mogelijk is om de verzamelde data te hanteren over verschillende voorzieningen en sectoren heen en een samenwerking in een interdisciplinair team mogelijk is. Om deze reden dient de informatie eveneens inhoudelijk relevant te zijn voor elke betrokken organisatie.
Rekening houdend met de verschillende culturen van de disciplines die betrokken zijn, kan een opsplitsing in meerdere secties hierbij aangewezen zijn. Vb. een sectie enkel voor psychologen met objectieve en subjectieve informatie die hen kunnen helpen in hun eerste assessment van de cliënt. Een sectie voor zowel de psychologen als de eerstelijnswerkers met informatie rond assessment en planning van de behandeling.
Het hanteren van een gedeelde taal om de communicatie te bevorderen. Communicatie dient op een beknopte manier te gebeuren, begrijpbaar voor iedereen.
Toegankelijkheid voor professionele zorgverstrekkers op hetzelfde moment. Het is natuurlijk een mogelijkheid dat verschillende personen toegang hebben tot verschillende delen of secties van het registratiesysteem (zie puntje hierboven).
De bruikbaarheid van gegevens op niveau van zorgequipe, netwerk, beleid en voor onderzoeksdoeleinden.
Geheimhouding en vertrouwelijkheid: het is belangrijk om de cliënt te informeren over de registratie van gegevens en hun toestemming te vragen. Gegevens dienen ook beveiligd te worden opdat ze niet direct beschikbaar zijn voor deze die er geen toegang toe hebben. Het systeem kan eventueel ook registreren wie informatie heeft opgevraagd, op welk moment en met welke bedoeling.
5
Evaluatie is mogelijk op een regelmatige basis: Er is een flexibele aanpassing mogelijk aan de noden van specifieke functies (vb. modules die gericht zijn op preventie en vroegdetectie), het is aanpasbaar aan alle zorgcontexten.
Inhoudelijke vereisten:
Zorgcontinuïteit, de klinische toestand longitudinaal opvolgen.
Holistische visie (globaal) op het assessment van de cliënt. Het omvatten van alle relevante informatie voor de behandeling van een bepaalde persoon.
(Hulp bij) het opstellen van een zorgplan.
Mogelijkheid om kwaliteitsindicatoren te bepalen.
Een minimale belasting in gegevensverzameling. Een goed evenwicht vinden tussen te veel en te weinig informatie. Psychologen zouden een key role moeten spelen in het bepalen welke data waardevol is om te verzamelen en documenteren, alsook hoe dit gebruikt wordt als deel van een cliëntendossier.
Het KCE (Vlayen et al., 2006) formuleerde een aantal aanbevelingen om in overweging te nemen bij het ontwikkelen van een kwaliteitsindicatorsysteem, namelijk:
De doelstellingen en het gebruik van elk kwaliteitsindicatorsysteem dienen op voorhand duidelijk afgesproken en geëxpliciteerd te worden.
Een valide en volledige database, met nadruk op een administratieve vereenvoudiging, het vermijden van dubbele registraties, een uniforme registratiemethode en benadering, alsook tijdig feedback geven aan de gebruikers om bruikbaar te zijn.
Een transparante betrokkenheid van klinische experten bij de selectie en formulering van klinische kwaliteitsindicatoren.
1.2
Bestaande monitoringssystemen in het binnenland
1.2.1
Verplichte registratiesystemen binnen ziekenhuizen1
De Minimale Psychiatrische Gegevens (MPG) en Résumé Psychiatrique Minimum (RPM) De MPG/RPM is een verplichte registratie in alle Belgische psychiatrische ziekenhuizen (PZ), psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen (PAAZ), initiatieven beschut wonen (IBW) en de psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT). De geregistreerde informatie omvat:
De socio-economische kenmerken van de cliënt.
De diagnose (DSM-IV) en problemen op verschillende domeinen bij opname.
De behandelingsgegevens en therapeutische doelstellingen (stabiliseren van symptomen, het aanbieden van omvattende zorg).
1
http://v2p.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Registrationsystems/index.htm
6
De diagnose en overblijvende problemen bij ontslag.
De registratie van deze informatie gebeurt op continue wijze, namelijk bij de aanvang van de medisch-psychiatrische behandeling, bij elke afzonderlijke periode van de behandeling en bij het afsluiten van de behandeling. Het doel van de MPG/RPM-registratie Het te voeren gezondheidsbeleid te ondersteunen op vlak van:
De vaststelling van de behoeften aan psychiatrische voorzieningen.
De omschrijving van de kwalitatieve en kwantitatieve erkenningsnormen van de psychiatrische ziekenhuizen en diensten, de psychiatrische verzorgingstehuizen of de initiatieven van beschut wonen.
De organisatie van de financiering van de psychiatrische ziekenhuizen en diensten, de psychiatrische verzorgingstehuizen of de initiatieven van beschut wonen, met inbegrip van de controle op het goed gebruik van de overheidsmiddelen.
Het uitstippelen van een beleid op basis van epidemiologische gegevens.
Knelpunten en mogelijke oplossingen (De Groof, Bianchi, Jacob, Declercq, & Van Audenhove, 2009; Verniest et al., 2008)
Ontevredenheid in sector over de MPG/RPM. Het is een vrij uitgebreid instrument waardoor het een grote registratielast met zich meebrengt voor GGZ-voorzieningen. Bovendien levert het niets op voor de hulpverlening, want het omvat geen gevalideerde uitkomstmetingen.
Niet goed afgesteld op bepaalde leeftijdsgroepen (zoals kinderen) en opnamemodaliteiten (zoals IBW).
Een mogelijke oplossing is een betere afstelling door voor enkele onderdelen specifieke vragen per leeftijdsgroep en opnamemodaliteit te gebruiken.
Het is niet mogelijk om zorgcircuits van cliënten over verschillende voorzieningen heen te volgen.
Een mogelijke oplossing is het beperken van de registratielast. Dit kan door de continue registratie in te perken en daarnaast op bepaalde momenten uitgebreidere informatie op te vragen over cliënten die op dat moment in de voorziening aanwezig zijn. Op die manier is de bekomen informatie ook fijner en kwaliteitsvoller. Nadelen hierbij zijn dat er niet over alle cliënten informatie wordt verzameld, dat het klinisch profiel van de cliënt niet meer over de tijd kan gevolgd worden, alsook dat er piekmomenten kunnen ontstaan waarop er veel gegevens verzameld dienen te worden.
Een mogelijke oplossing is zorgcircuits zichtbaar maken via het aanmaken van een uniek cliëntennummer op basis waarvan in kaart kan gebracht worden in welke voorzieningen een bepaalde persoon hulp ontvangen heeft.
Enkel een indicatie of een bepaalde activiteit al dan niet heeft plaatsgevonden. De intensiteit van deze activiteiten, noch de geschiktheid of doelbewust gebruik van deze activiteiten worden in kaart gebracht. 7
Data van het InterMutualistisch Agentschap (IMA-gegevens) De gegevens worden verzameld via de individuele ziekteverzekeringsinstellingen ('mutualiteiten') door het Intermutualistisch Agentschap (IMA). Zij omvatten informatie over:
de verzekerden: woonplaats, geslacht, leeftijd, terugbetalingsregeling, …
de medische prestaties, zoals consultaties, medische onderzoeken, labo-analyses, terugbetaalde geneesmiddelen,… De informatie over de medische prestaties is beperkt tot de datum en de aard van de voorschrijver. De resultaten van de onderzoeken of de redenen voor consultatie, opname of interventie zijn niet gekend.
De IMA gegevens omvatten geen informatie over de inhoud van zorg, of over patiënt profielen en/of klinische profielen. Tabel 1: vergelijking MPG data en IMA data met betrekking tot medicatie (Verniest et al., 2008)
MPG
IMA
Gebruik van medicatie gedurende de laatste 6 Gebruik van medicatie gedurende 2 jaar. maanden. Indeling van medicatie in 9 algemene categoriën.
Gedetailleerde informatie over het gebruik van medicatie.
Registratie van medicatie in andere settings/ziekenhuizen/afdelingen bij een kortere Registratie van medicatie gedurende een verblijf onderbreking dan 6 maanden. Informatie over in een specifieke afdeling van 1 ziekenhuis. niet terugbetaalde medicatie ontbreekt (Dcategorie), behalve als persoon gehospitaliseerd is en merendeel van personen in PVT.
De Minimale ZiekenhuisGegevens (MZG)2 De MZG is een verplichte registratie in alle Belgische niet-psychiatrische ziekenhuizen. Deze registratie omvat administratieve, medische, verpleegkundige en personeelsgegevens, alsook gegevens in het kader van de functie “mobiele urgentiedienst”. De registratie van verpleegkundige en personeelsgegevens is per periode van 4 x 15 dagen. De registratie van medische gegevens gebeurt dagelijks. De registratie van de MUG-gegevens gebeurt dagelijks. De registratie van MZG-gegevens heeft enerzijds als doel om het gezondheidsbeleid in het ziekenhuis te ondersteunen via een algemene en individuele feedback. Op die manier kunnen ziekenhuizen zich ten opzichte van andere analoge ziekenhuizen situeren en hun intern beleid
2
Vanaf 2007 omvat de registratie van MZG alle voorgaande registraties van Minimale Klinische Gegevens (MKG), de Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG) en de MUG (Mobiele urgentiegroep).
8
bijstellen. Anderzijds heeft het ook als doel om het te voeren gezondheidsbeleid te ondersteunen, namelijk:
Het bepalen van de behoeften inzake ziekenhuisinstellingen.
Het vaststelen van de kwalitatieve en kwantitatieve erkenningnormen voor de ziekenhuizen en hun diensten.
De organisatie van de financiering van de ziekenhuizen.
Het uitstippelen van het beleid betreffende de uitoefening van de geneeskunde, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.
Het uitstippelen van een epidemiologisch beleid.
MKG/MFG database Deze database omvat ICD codes die worden gecombineerd met gebruik van nomenclatuurcodes inclusief geneesmiddelen. Deze database kent volgende beperkingen:
De mogelijkheid van over- en onderrapportering en het gebrek aan primaire validatie
Geen registratie van informatie over bepaalde klinische gegevens, tijdsnotie en informatie over niet-terugbetaalde medicatie.
De vertraging waarmee gekoppelde MKG/MFG gegevens beschikbaar zijn, alsook nood aan een vereenvouding van de administratieve procedure om deze gegevens te kunnen exploiteren.
1.2.2
Verplichte registratie instrumenten binnen CGG
Het decreet van 18 mei 1999 betreffende de geestelijke gezondheidszorg bepaalt voor alle vestigingen en antennes van centra voor geestelijke gezondheidszorg (CGG) een verplichte registratie met betrekking tot3:
Een geüniformiseerde verzameling van kwantitatieve en kwalitatieve gegevens van de kenmerken van de patiëntenpopulatie en van de geleverde verantwoorde zorg en dit met het oog op de zelfevaluatie van het centrum voor geestelijke gezondheidszorg en het leveren van relevante informatie aan de regering (Artikel 12).
De factoren die op systematische wijze de geestelijke gezondheid van de bevolking van hun werkgebied beïnvloeden en dit door interpretatie van de gegevens die worden verzameld in het kader van de registratie. Deze signalering aan de regering gebeurt driejaarlijks (Artikel 15).
Deze gegevens worden maandelijks geanonimiseerd (namelijk zonder namen of adressen van cliënten of personeelsleden) verstuurd naar de Vlaamse overheid (Agentschap Zorg en Gezondheid). Tot 2007 werkten alle CGG met het registratiesysteem Arcade, ofwel met een 3
http://www.zorg-en-gezondheid.be/Cijfers/Over-deze-cijfers/Databestand--EPD---registratie-CGG/
9
eigen systeem, namelijk "Idefix" (4 centra). In de loop van 2007 werd dit stopgezet en schakelden alle CGG in het Vlaamse en Brusselse Gewest over op een eigen elektronisch patiëntendossier (EPD) waaruit dezelfde informatie kan gehaald worden. Deze registratie gebeurt aan de hand van de elektronische agenda’s van de hulpverleners en omvat het aantal, de duur en het al dan niet plaatsvinden van hulpactiviteiten. Er is geen registratie van aanmeldingsactiviteiten (zoals telefonisch onthaal, administratief openen van dossiers, overleg met verwijzer) en indirecte hulpactiviteiten (zoals teamvergaderingen, rapporten schrijven en overleg met hulpverleners die niet binnen een CGG werken). 1.2.3
EPD binnen ziekenhuizen
De FOD Volksgezondheid heeft E-health-plannen die de uitwisseling van lokaal-regionale zorgdossiers mee wil stimuleren. Eén project (S3 project) omvat het opstarten van een portaalsite dat het mogelijk maakt om onderling medische cliëntengegevens uit te wisselen tussen ziekenhuizen en dokters op een beveiligde manier. Via een portaalsite zal de arts (die inlogt op het systeem) op één centrale plaats alle relevante medische gegevens van zijn cliënten terugvinden, ongeacht in welk ziekenhuis ze zijn opgenomen of onderzocht. De cliënt moet bij opname in het ziekenhuis expliciet toestemming geven vooraleer inzage in zijn medisch dossier wordt toegestaan. Dit project werd echter verdeeld over de 3 gewesten toen de subsidies voor het S3 project werden stopgezet. Wallonië: Réseau Santé Wallon (RSW)4 Het Waals gezondheidsnetwerk Réseau Santé Wallon (RSW) is de verderzetting van het S3 project (later ‘Flow’) van de Federale Overheid dat in 2005 is stopgezet. RSW heeft als bedoeling om alle Waalse ziekenhuizen met elkaar te verbinden en het persoonlijke medische dossier van patiënten opvraagbaar maakt voor gemachtigde medische zorgverstrekkers, zowel binnen als buiten een ziekenhuiscontext. De gegevens van cliënten blijft binnen ziekenhuizen. Een centrale server houdt alleen maar een index van de beschikbare documenten bij. Het gaat om documenten als een consultatierapport, een uitslag van het laboratorium, een verslag van ziekenhuisopname, … Heel wat Waalse zorginstellingen testen het RSW-platform intussen en wisselen informatie uit in realtime. Elk ziekenhuis dat inhaakt op de RSW krijgt een subsidie van 12.000 euro toegestopt. Brussel De Franstalige ziekenhuizen in Brussel hebben een gelijkaardig project lopen (‘Abrumet’), maar uiteindelijk is het de bedoeling dat Abrumet en de RSW aan elkaar gekoppeld worden. 4
https://www.reseausantewallon.be/ProfessionnelEspace/les%20Constats/Forms/AllItems.aspx
10
Vlaanderen In Vlaanderen zijn de initiatieven in navolging van het S3 project minder goed op elkaar afgestemd. Zo vormen er zich een vijftal regionale ‘hubs’ die elk apart doorverwijzen naar de plaats waar informatie over ‘hun’ cliënten zit opgeslagen. De hub rond het UZ Leuven is goed voor een 35-tal ziekenhuizen, Gent voor een twintigtal. Op termijn zal er een verbinding komen tussen alle regionale hubs in België. 1.2.4
EPD
De zorg kent slechts één EPD generatiemodel en deze stamt uit 1998 en is opgesteld door de Gartner analist Dr. Thomas Handler. Dit model kent vijf EPD generaties: van eenvoudige systemen met rapportagemogelijkheden tot complexe, geïntegreerde systemen die real-time ondersteuning bieden bij de zorg activiteiten op locatie5.
Eerste generatie (The Collector): Dit zijn simpele systemen die data uit verschillende bronnen aanbieden, zoals data uit laboratoria. Er is sprake van eenrichtingsverkeer.
Tweede generatie (The Documentor): Basissystemen waarbij naast gegevens raadplegen ook gegevens kunnen toegevoegd worden door de zorgverlener.
Derde generatie (The Helper): Geavanceerde systemen die de zorgverlener ondersteunen bij zijn werkzaamheden, doordat het proces dat de patiënt doorloopt stap voor stap opvolgbaar is. Momenteel zijn de meeste EPD‟s van de derde generatie.
Vierde generatie (The Colleague): Meer geavanceerde systemen die kennis kunnen koppelen aan het specifieke ziektebeeld van een patiënt, om zo adviserend te werken met bv. het voorschrijven van medicatie. Deze systemen worden verwachten rond 2010.
Vijfde generatie (The Mentor): Deze complexe systemen bestaan nog niet. Ze gaan vanuit de specifieke situatie van de patiënt de zorgverlener ondersteunen bij het nemen van beslissingen. Deze systemen worden verwacht rond 2015.
Om alle gegevens bij elkaar te brengen zou het EPD moeten gebouwd worden op bestaande systemen zoals CareNet, MyCareNet, e-Health, Portahealth, Medibridge en Mediring (Thijssen, 2009).
CareNet en MyCareNet verzorgen de uitwisseling tussen zorgverstrekkers en verzekeringsinstellingen.
Portahealth is een gecentraliseerd systeem waarmee anonieme gegevens van verschillende registratiesystemen van alle ziekenhuizen in België op een beveiligde manier kunnen uitgewisseld worden tussen het ziekenhuis en de FOD Volksgezondheid.
Medibridge en Mediring zijn platformen om uitslagen uit te wisselen tussen alle zorgverstrekkers.
5
http://www.embrazit.com/EPD-Generatie-Model-Gartner.html
11
De primaire doelstelling van het EPD is het ondersteunen van het zorgproces. Het EPD is een geautomatiseerd multidisciplinair zorgdossier waarin diverse hulpverleners verslag doen van de zorgbehoefte en zorgverlening van de toevertrouwde patiënten. Meer bepaald omvat een EPD alle gegevens in elektronisch vorm die nodig zijn om een patiënt te kunnen behandelen waaronder medische, verpleegkundige, psychologische, psychiatrische gegevens, laboratoriumuitslagen, enzovoort. Een goed EPD kan inspelen op zorgtrajecten en de betrokkenen helpen in het opvolgen hiervan. Concreet zou bv. een verpleegkundige een herinnering kunnen krijgen als een bepaalde handeling moet uitgevoerd worden. Hierdoor kan het zorgproces efficiënter en kwaliteitsvoller verlopen (Thijssen, 2009). Het EPD is een communicatie-instrument tussen zorgverleners en een hulpmiddel om grote hoeveelheden informatie sneller te kunnen raadplegen, te verwerken en te bewaren. Het verhoogt de accuraatheid en precisie van cliëntendata, er zijn meer mogelijkheden om documentatie te standaardiseren en de administratieve lasten worden verminderd (Thijssen, 2009). Tabel 2: overzicht van voor- en nadelen van EPD (Thijssen, 2009)
12
Minimale inhoudelijke vereisten voor patiëntendossier Het patiëntendossier moet bruikbaar zijn voor elke behandelaar in de gezondheidszorg (algemene richtlijn voor verschillende disciplines). Het dossier omvat volgende documenten (Beenackers, 1999; Beenackers, 2003):
Getypt intakeverslag met minstens een duidelijke beschrijving van de klachten en condities die deze klachten mogelijk in stand houden.
Onderzoeksverslag
Behandelplan
Omschrijving van klachten, gespecificeerd in termen van aard, ernst en consequenties daarvan voor het dagelijks leven. Vertrekt vanuit cliënt en zoveel mogelijk formuleren met de woorden van de cliënt
Hypothese over condities die de klachten in stand houden (en niet zozeer condities die de klachten veroorzaken). Dit is het terrein van hulpverlener.
Voorgenomen behandelmethode/wijze om condities te wijzigen, zowel kwalitatief (methode) als kwantitatief (frequentie en duur). Dit is het terrein van de hulpverlener.
Beoogd resultaat. Het is aan de cliënt om te bepalen wat de uitkomst van de behandeling zou moeten zijn.
Een aantekening waaruit blijkt dat de cliënt instemt met het plan.
Doorlopende aantekeningen die zich toespitsen op het verband tussen de belevenissen van cliënt en de activiteiten van de hulpverlener. Op die manier is er een actueel beeld van het verloop van de behandeling.
Tussentijdse evaluatie, vb. om de zes maanden, of incidenteel (als daarvoor een bepaalde reden is), waarbij wordt nagegaan of de middelen volgens plan worden aangewend, en of dat leidt tot het resultaat at in het plan is voorzien: het verdwijnen of verminderen van klachten.
Afsluitende evaluatie
Correspondentie, zoals brieven voor behandelplan, voor tussentijdse en afsluitende evaluatie, voor aanmelding en verwijzing. Die informatie is feite bestemd voor iedereen die deze informatie nodig heeft. Correspondentie omvat ook de daarvoor benodigde toestemmingsverklaringen van de cliënt.
Omslag dossier: dossiernummer, naam van cliënt, namen van alle verantwoordelijke hulpverleners met periode
Alle dossierstukken zijn:
gedateerd en ondertekend
systematisch gerangschikt en gebundeld
De inhoud van dossier kan verdeeld worden over twee mappen, namelijk documentenmap en werkmap:
Documentenmap omvat stukken die getypt en goed verzorgd zijn. Samen geven deze stukken een volledig beeld van alle belangrijke aspecten van de behandeling. Als er aan 13
derden informatie verstrekt moet worden, volstaat het een kopie te maken van bepaalde documenten uit de map. Informatie die van andere instellingen komt, komt ook in deze map. Als er twee of meer behandelaars zijn, delen zij de documentenmap.
De werkmap is voor intern gebruik en draagt de stempel van de individuele hulpverlener. Aan deze documenten worden minder hoge eisen gesteld (oa qua leesbaarheid en begrijpbaarheid).
De tweedeling biedt volgende voordelen:
Het sluit aan bij het gevoel dat niet alle stukken even belangrijk zijn.
Elke behandelaar heeft een eigen werkmap (tenzij ze samen dezelfde behandeling geven) en delen de documentenmap met elkaar en stellen dit ook samen op. Integratie kan gegarandeerd worden, terwijl anderzijds iedere individuele therapeut ook genoeg speelruimte krijgt voor zichzelf.
Het sluit aan bij de ontwikkeling van een elektronisch dossier, waarbij inhoud van documentenmap dit van het elektronisch dossier wordt.
Een studie van LUCAS toetst de haalbaarheid van deze criteria aan behandelingsplannen in een CGG. 1.2.5
VDIP-score borden (gebaseerd op de FACT-borden uit Nederland)
Het digitaal bord bij ‘Vroege Detectie en Interventie bij initiële Psychose’ (VDIP) is gekoppeld aan het Elektronisch PatiëntenDossier (EPD) van het CGG. Het opvolgbord biedt een overzicht van alle cliënten, ingedeeld volgens de verschillende types van opvolging:
Aanmelding: het verrichten van alle pre-intake activiteiten met als afronding het stellen van voorlopige hypothesen binnen het team. Er wordt hierbij tevens een checklist van inclusiecriteria gebruikt.
Assessment: dit loopt vanaf het eerste face-to-face contact. Op het einde is er een overeenstemming tussen cliënt en zorgverantwoordelijke over een aantal behandelplandoelen.
Individuele opvolging.
F-ACT: dit omvat een behandelfocus op het voorkomen van crisis, zorgmijders, hinder en overlast, dreigend herval en opname, onduidelijkheid bij nieuwe cliënten. De cliënt wordt minimaal wekelijks gezien en besproken. Verschillende hulpverleners kunnen bijspringen om dreigend herval of crisis te voorkomen of de familie mee te ondersteunen. Dit opvolgingstype kan enkel veranderd/afgesloten worden door instemming van de psychiater.
Follow-up: het gezondheidsniveau bij de cliënt is voldoende stabiel en er is een wederzijds besluit tot het afronden van zorg of doorverwijzing naar een andere zorgaanbieder.
14
Watch en Wait: Er zijn tekenen dat de cliënt een zorgwekkende zorgmijder is. Het contact wordt zeer laagdrempelig gehouden met het doel een gunstiger moment te vinden om verder te exploreren. Contacten verlopen met een afgezwakte frequentie (vb. driemaandelijks) via mail of SMS.
Een detailfiche van de cliëntbespreking omvat volgende informatie:
De klinische monitoring van risicofactoren, met een opvolging bij elke bespreking.
Het monitoren van levensdomeinen.
Extra toezicht, waarbij de ernst van een dossier aangegeven wordt. Zo zijn cliënten met de sterkste nood aan toezicht duidelijk zichtbaar.
Afspraken (do’s en dont’s) van de huidige bespreking.
Datum en type van volgende bespreking.
Extra knoppen voor bijzondere registratie, zoals ‘medicatie’, ‘opname’ en ‘FACTcriteria’.
Een visualisatie van ernst door het gebruik van verschillende kleuren:
Groen: het item kent een normaal verloop en vraagt geen specifieke opvolging.
Oranje/geel: het item is nog onduidelijk of stelt problemen die de stabiliteit ondergraven. De zorgverantwoordelijke volgt dit item regelmatig op.
Rood: F-ACT opvolging is nodig. Het inschakelen van meerdere teamleden en een psychiatrisch consult dient overwogen te worden. Verandering kleur ‘extra toezicht’ dient overwogen te worden.
Meerwaarde
Cliënten systematisch opvolgen tijdens cliëntenoverleg.
De registratie van relevante gegevens, die niet opgenomen zijn in EPD.
Het voorzien van rapporten voor de eigen evaluatie en voor de overheid.
Visualisatie van ernst door gebruik van kleuren.
Knelpunten
Het digitaal VDIP bord is gekoppeld aan het EPD (elektronisch patiëntendossier CGG). Om deze reden moeten cliëntgegevens eerst ingebracht worden in het EPD. Pas na updating zijn die gegevens beschikbaar in het VDIP opvolgbord.
Dit bord is een Access toepassing (vs2007) die optimaal werkt op 1 toestel ofwel met verschillende toestellen in eenzelfde netwerk-gebouw. Dit is geen webgeöriënteerde toepassing, maar dit kan wel een volgende stap zijn. Door het VDIP bord op een externe server te plaatsen, is het mogelijk om in een netwerk te werken.
15
1.2.6
Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM) van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG)
Wat is het precies? De TUM bevraagt 4 behandel- en procesaspecten, namelijk klinische evolutie, evolutie met betrekking tot het functioneren, tevredenheid over de behandeling en hulpverlener, alsook therapeutische relatie, als één van de beste voorspellers van behandelresultaten. Aanvankelijk werden die aspecten gemeten aan de hand van betrouwbare, valide en veranderingsgevoelige instrumenten, maar de implementatie ervan bij 35 organisaties (van oktober 2007 tot december 2009) duidde op een aantal praktische problemen bij hulpverleners (instrumenten waren te uitgebreid, niet aangepast aan de Vlaamse GGZ-context of de datacollectie verliep niet geautomatiseerd). Om deze reden werd er in januari 2010 gestart met een web-based Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM). Een onderzoek naar de validering van de TUM is momenteel lopende in Vlaamse CGG’s. De web-based TUM bestaat uit veertien items die gescoord worden op visueel analoge schalen. De cliënt vult zelf de TUM in en dient dus hiervoor toestemming te geven. Het invullen van de TUM kan zowel online als op papier gebeuren:
De eerste zeven items bevragen wat de cliënt de laatste week heeft gevoeld. De afname hiervan gebeurt voor de sessie.
De laatste zeven items gaan de tevredenheid en therapeutische relatie na. De meting hiervan gebeurt na de sessie.
De gegevens die verzameld worden door de TUM worden ingegeven in een bepaald computersysteem. Dit systeem heeft volgende kenmerken:
Cliënten kunnen ingevoerd worden en krijgen hierbij automatisch een ‘patient ID’ toegekend. Hulpverleners kunnen ook zelf een ‘public ID’ toekennen (vb. nummer van het elektronisch patiëntendossier). Het ingeven van het ‘geslacht’ en de ‘geboortedatum’ is verplicht en wordt doorgestuurd naar de VVGG. Vrijblijvend kan de naam ingevuld worden, alsook bijkomende nota’s.
Als hulpverlener krijg je een unieke toegangscode waardoor je enkel toegang hebt tot je eigen cliënten.
De data verzameld door de TUM kan geëxporteerd worden om verdere analyses op uit te voeren. Momenteel zijn er twee online analysemogelijkheden, namelijk ofwel scores berekenen voor de vier schalen ofwel grafieken genereren over de tijd (namelijk “Klinisch”, “Functioneren”, “Tevredenheid” of “Relatie”).
Wat is de meerwaarde?
16
Het is een korte, online vragenlijst. De verwerking gebeurt automatisch door een computersysteem waardoor hulpverleners onmiddellijk feedback krijgen over de verandering van behandel- en procesaspecten over de tijd.
Het aanreiken van handvaten aan hulpverleners en cliënten om behandelingen systematisch te evalueren en bij te sturen.
Op een efficiënte en genuanceerde manier het in kaart brengen van verschillende behandeluitkomsten en kernprocessen. Bovendien wordt er ook gewerkt met kleuren (rood en groen).
1.2.7
Zorgcoördinatieplan
Een West-Vlaamse projectgroep heeft samen met LUCAS een zorgcoördinatieplan ontworpen. In hun studie worden de basisprincipes, het ontwerp en de procedure voor het gebruik van een zorgcoördinatieplan toegelicht (De Rick, Loosveldt, Van Audenhove, & Lammertyn, 2003). Basisprincipes Een eerste basisprincipe is dat het zorgcoördinatieplan is een middel om een overzicht te bewaren van alle ondersteuning die de cliënt krijgt of niet krijgt. Op die manier hebben zowel de cliënt als de hulpverleners of andere betrokkenen een houvast gedurende de periode waarin de cliënt ondersteund wordt. Zo wordt afstemming van zorg mogelijk. Een tweede basisprincipe is dat het zorgcoördinatieplan dient aan te sluiten bij de wensen van de cliënt. Het aansluiten bij de wens van de cliënt kan worden geformaliseerd door de cliënt voldoende te informeren en hem of haar uitdrukkelijk om toestemming vragen voor bepaalde acties (de zogenaamde geïnformeerde toestemming). Ontwerp Een zorgcoördinatieplan omvat een registratie van de gegevens die belangrijk zijn voor de afstemming van de zorg en begeleiding die de verschillende hulpverleners bieden. Het zorgcoördinatieplan is een middel om het overleg tussen verschillende hulpverleners op een gestructureerde manier te laten verlopen. Een gedetailleerde uitwerking van de zorg of begeleiding komt in de individuele begeleidingsplannen die elke hulpverlener apart opstelt. Het zorgcoördinatieplan omvat 7 verschillende rubrieken die in grote lijnen past voor elke cliënt, maar de precieze uitwerking ervan kan verschillen naargelang het belang ervan voor die specifieke cliënt:
Persoonlijke gegevens van de cliënt.
Een overzicht van hulpverleningsgeschiedenis.
Een overzicht van de medicatie.
Een overzicht van derden die ondersteund of bij de zorg betrokken moeten worden.
Een beschrijving van de behandeling en begeleiding aan de hand van 8 levensdomeinen.
Een beschrijving van het verloop van de behandeling en begeleiding.
Een formulier met de contactgegevens van alle betrokken (in)formele zorgverstrekkers.
17
Procedure voor het gebruik Procedures zijn belangrijk om het werken met zorgcoordinatieplannen te standaardiseren en die ervoor zorgen dat er geen problemen rijzen in verband met aspecten zoals beslissingsvrijheid en autonomie van de cliënt, privacy en verantwoordelijkheid. De procedure bestaat uit volgende stappen:
Hulpverleners dienen initiatief te nemen voor het opstellen van het zorgcoördinatieplan.
Het vragen van de uitdrukkelijke toestemming aan de cliënt.
Afspraken maken over de inhoud en wie er toegang toe heeft.
Afspraken maken over de manier waarop informatie gedeeld wordt.
1.3
Bestaande monitoringssystemen in buitenland
1.3.1
Het FACT-bord in Nederland
FACT staat voor Functie Assertive Community Treatment en is de Nederlandse vertaling van het ACT model. FACT biedt hulp voor alle cliënten in een bepaalde regio en combineert de werkwijze van individueel casemanagement met intensieve teamzorg. Het FACT-bord is een ondersteuning voor het overleg binnen een FACT-model. Op het FACT-bord zijn cliënten weergegeven die intensieve zorg nodig hebben (d.i. zorg van het volledige team) met als doel een fysieke opname te voorkomen of te verkorten. In tegenstelling tot de ACT teams die eveneens dit bord hanteren en waar automatisch alle cliënten komen op te staan, dienen FACT teams wel een keuze te maken over wie er al dan niet op het FACT-bord dient opgenomen te worden. Er zijn duidelijke criteria om te bepalen of iemand op het FACT-bord te plaatsen (OP-criteria), alsook om iemand er af te halen (AFcriteria). Het gebruik van het FACT-bord kent eveneens een duidelijk beschreven procedure (van Veldhuizen, Bähler, Polhuis, & van Os, 2007a). OP-criteria
Toename van symptomen, crisis
Overlast
Verwaarlozing
Zich niet houden aan afspraken, zorgmijdend gedrag
Cliënten die regelmatig worden opgenomen
Cliënten die bovenstaande redenen langdurig vertonen
Tijdens en na opname
Intensivering van behandeling (vb instellen nieuwe medicatie)
Levensgebeurtenissen
Nieuwe cliënten
18
AF-criteria
Beslissing door team tijdens FACT overleg
Cliënt informeren
Met het team een evaluatie van de periode op effectiviteit en tevredenheid
Een evaluatie met cliënt en diens naasten
Indien nodig het crisisplan bijstellen
Indien nodig het behandelplan aanpassen
Een duidelijk beschreven procedure rond het FACT-bord
Elke hulpverlener kan een cliënt aanmelden voor het FACT-bord.
De plaatsing van een cliënt op het FACT-bord leidt tot een aantal standaardstappen:
Een hantering van het crisisplan.
De psychiater maakt op basis van het crisisplan en de huidige situatie een inschatting of hij/zij de cliënt wil beoordelen, of er sprake is van gevaar en of de medicatie dient bijgesteld te worden. In principe ziet de psychiater de cliënt binnen 48 uur.
Bij een plaatsing op het bord worden de cliënt en zijn netwerk geïnformeerd over de extra zorg die geleverd kan worden door het team en over de werkwijze.
De hulpverleners die instaan voor de telefonische bereikbaarheid buiten de kantooruren worden geïnformeerd over de plaatsing van de cliënt op het bord.
In geval van crisisdreiging gaat er een melding naar de 24uursdienst en de kliniek.
Als teamzorg niet meer nodig is, wordt de naam van de cliënt van het bord verwijderd tijdens de FACT-bordbespreking in aanwezigheid van de psychiater. Ingeval van onenigheid is het de psychiater die beslist.
Het FACT-bord overleg De bespreking van het FACT-bord gebeurt idealiter iedere werkdag. Veel teams nemen eenmaal per week extra tijd om uitgebreid de weekplanning te maken (‘Wie gaat wanneer naar welke cliënt?’). Op andere dagen duurt dit overleg korter (maximaal een half uur) en gebeurt er een bespreking van de belangrijkste zaken. Dit FACT-bord overleg is geen behandelplanbespreking. Het ‘digibord’: illustratie en overzicht Het FACT-bord kent verdere ontwikkelingen, zoals het digitaliseren (nl. het digibord), alsook het hanteren ervan in situaties waarbij er een intensifiering is van de behandeling (vb. bepaalde medicatie waarbij een frequente controle en lab wenselijk is) en niet zozeer van de zorg. Een ‘digibord’ omvat per cliënt volgende informatie:
De categorie waarin de cliënt zich bevindt (zie Tabel 3 voor een overzicht van de verschillende categorieën).
De naam en geboortedatum van de cliënt.
19
De startdatum van de teamzorg (‘datum erop’)6
De diagnose, wat belangrijk is bij het goed kunnen afwegen van mogelijke interventies.
Juridische status.
Reden van opname van cliënt op het FACT-bord.
De geplande interventies van het FACT-team die regelmatig worden aangevuld en fungeert als de agenda van het team.
Familie en maatschappelijk steunsysteem (deze kolom is later toegevoegd vanuit de praktijk en hierdoor krijgt dit nu meer aandacht dan voorheen).
Een weekoverzicht dat aangeeft welke medewerkers op welke dagen bij die cliënt op huisbezoek zullen komen. De andere afspraken die een cliënt heeft (vb. het spreekuur van de psycholoog) staan niet op het FACT-bord.
Identificatie van de dossierhouder van de cliënt.
Vervolgens zijn er ook nog andere tabbladen, namelijk:
‘RM’: een lijst met cliënten uit de wettelijke groep. De datum van een cliënt licht op 6 weken voordat een maatregel dient verlengd te worden.
‘Wachtlijst’: indien er personen op staan, worden deze regelmatig besproken en gekeken naar de urgentie.
‘Bespreeklijst’: cliënten die niet op het FACT-bord staan, maar voor wie het wel wenselijk is dat er kort in het team overlegd wordt (vb. een melding, een vraag aan een behandelaar om iemand op te roepen, een leuk voorval of succes van een cliënt).
Tabel 33: een overzicht van de 7 categorieën van cliëntengroepen op het FACT-bord
Crisisvoorkomend Intensief kort
Intensief lang
Cliënten die eerste signalen vertonen van mogelijke decompensatie, al dan niet op basis van het signaleringsplan (opnamevoorkomend). Cliënten met tijdelijke toename van psychiatrische symptomen of crisis, alsook cliënten die na een opname weer thuiskomen. Cliënten die langdurig intensieve zorg nodig hebben, vb. door langdurige decompensatie of door blijvende kwetsbaarheid (GAF-score onder 40) die een blijvende dagelijkse ondersteuning nodig maakt.
Zorgmijders
Cliënten die geen contact willen met GGZ maar waarbij er geen ernstig zorgwekkende situatie is. Het contact wordt wel aangeboden maar niet opgedrongen (presentie). Een mogelijk steunsysteem wordt in kaart gebracht.
Zorgwekkende zorgmijders
Cliënten die geen zorg van de GGZ willen, maar wel zichzelf en/of hun omgeving verwaarlozen, of overlast bezorgen. Hierbij is het inzetten van assertieve hulpverlening vereist en ingeval van gevaar desnoods drang en dwang.
6
Automatisch verschijnt in de kolom ernaast dan de datum van 6 weken later (‘datum eraf’). Dit heeft vooral met financiëring te maken en niets met het afhalen van de cliënt van het FACT-bord.
20
Opname Nieuw De wettelijke groep
Cliënten die opgenomen zijn in de psychiatrie, gevangenis, algemeen ziekenhuis of andere. Cliënten die nieuw zijn bij het team en waarbij er een 2-3tal weken volgt van kennismaking en inschatting. Cliënten met een Bopz-machtiging7 of een justitiële titel.
De meerwaarde van het FACT-bord Het FACT-bord biedt volgende mogelijkheden:
Via een dagelijks overleg zijn de activiteiten van hulpverleners goed op elkaar afgestemd. Het is de agenda van het team en geeft structuur aan het handelen van het team.
De informatie over bepaalde cliënten is bij het volledige team gekend.
Een geheugensteun waarbij alle cliënten op het bord blijvend opgevolgd worden (vb. het tijdig aanvragen van een eventuele verlenging van de Bopz-maatregel).
1.3.2
Landelijk elektronisch patiëntendossier (EPD) uit Nederland8
Het landelijk EPD is de landelijke uitwisseling van bepaalde noodzakelijke gegevens over heel Nederland. Zorgverleners kunnen via een Landelijk Schakel Punt (LSP, zie figuur 1) relevante cliënteninformatie opvragen uit de informatiesystemen van andere zorgverleners. Het is dus geen landelijke database van patiënteninformatie. De persoonlijke medische gegevens blijven op de computer van de arts die de cliënt behandelt of behandeld heeft. De computers van de artsen worden met elkaar verbonden via het LSP. Er wordt bijgehouden van welke cliënten gegevens beschikbaar zijn en bij welke zorgverleners. Er wordt ook vastgelegd welke zorgverleners gegevens hebben opgevraagd en van welke cliënten. Om misbruik te voorkomen moet de identiteit van de zorgverlener bij raadpleging van het EPD bekend zijn. Sinds 2006 is het Unieke Zorgverlener Identificatienummer (UZI) opgezet en via de UZI-pas krijgen zorgverleners toegang tot het LSP, dat uitwisseling van medische gegevens mogelijk maakt. Enkel artsen en zorgverleners die een behandelrelatie met de cliënt hebben, krijgen via de UZI-pas toegang tot de gegevens in het EPD (behalve in geval van spoed). Hulpverleners moeten eerst de toestemming vragen aan de cliënt voor inzage (behalve in geval van spoed). De cliënt mag zijn eigen gegevens inzien, en kan tevens opvragen wie gegevens over hem/haar heeft aangemeld en geraadpleegd. In de loop van 2011 komt er ook
7
Als cliënten een gevaar vormen voor zichzelf of hun omgeving, kunnen ze gedwongen worden opgenomen. De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz) regelt een gedwongen opname en beschermt mensen die hiermee te maken krijgen. 8
http://nl.wikipedia.org/wiki/Elektronisch_pati%C3%ABntendossier
http://www.infoepd.nl/page/De-landelijke-infrastructuur
21
de mogelijkheid dat cliënten een e-mail of sms-bericht te ontvangen zodra zijn/haar medische gegevens zijn geraadpleegd via de landelijke infrastructuur. Naast het landelijk EPD is er een regionaal netwerk dat uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners binnen een bepaalde regio mogelijk maakt. De afspraken over deze gegevensuitwisseling worden regionaal gemaakt. Per regio is het dus verschillend welke gegevens uitgewisseld worden en welke zorgverleners meedoen. De sterktes en knelpunten van het landelijk EPD Het landelijk EPD biedt volgende voordelen voor de cliënt:
Informatie delen, dat is vooral bij spoedeisende zaken van belang maar ook in andere situaties.
Fouten voorkomen in overdracht van zorg en bij verwijzing.
Overal is dezelfde informatie beschikbaar; vooral belangrijk voor chronisch zieken maar ook voor andere patiënten.
Minder missers in voorschrijven medicijnen.
Recht op inzage van eigen dossier wordt gemakkelijker uit te voeren voor de patiënt.
Vermelde knelpunten zijn:
Gevaar van misbruik en schending van privacy.
Het systeem is tot nu toe erg storingsgevoelig gebleken.
Geen controle of een gebruiker gemachtigd is om een dossier van een patiënt in te zien.
Op dit moment is er het principe dat alleen de betrokken zorgverleners inzage hebben. Er is nog onduidelijkheid over verdere ontwikkelingen hierrond. Vb. toegang voor bedrijfsartsen, werkgevers, (zorg)verzekeringsmaatschappijen of hypotheekverstrekkers.
Onduidelijkheid over wie de eigenaar is van het EPD, namelijk de hulpverlener of de cliënt. Hiermee hangt de aansprakelijkheid bij misbruik samen.
Vragen rond de bewaarplicht, namelijk hoelang moeten gegevens in het dossier bewaard of toegankelijk blijven?
De cliënt kan zelf geen onjuistheden uit zijn elektronisch patiëntendossier verwijderen, alsook is het niet mogelijk om selectief informatie te blokkeren.
Critici zijn van mening dat aan de invoering van het Landelijk EPD hoge kosten zijn verbonden. Er is een schatting van 30 miljoen euro per jaar voor alleen coördinatie en architectuur.
Stand van zaken9 Het landelijk EPD is 1 november 2008 van start gegaan. De invoering van EPD gaat gefaseerd, waarbij in een eerste fase alleen huisartsen, waarnemend huisartsen, apotheken en 9
http://medischcontact.artsennet.nl/Dossiers/EPD.htm
22
medisch specialisten de medicatiegegevens en de huisartswaarneemgegevens beschikbaar zijn. Op dit moment is er enkel sprake van een vrijwillige aansluiting via het LSP. Op 31 maart 2010 zijn 730 zorgaanbieders aangesloten via het LSP: 52 huisartsenposten, 200 huisartspraktijken, 11 ziekenhuizen en 467 apotheken. Van bijna twee miljoen mensen kunnen gegevens worden geraadpleegd. Tot dat moment is dat 904.000 keer gebeurd.
Figuur 1: Opzet landelijk EPD van Nederland (Thijssen, 2009)
Afstemming landelijk EPD en EPD in ziekenhuizen10 Zorgverleners in Nederland houden elk hun eigen medische dossiers met specifieke medische gegevens bij over de patiënten die zij behandelen. Deze dossiers verschillen omdat vb. een huisarts eerstelijns zorg verleent, terwijl medisch specialisten tweedelijns en meer gespecialiseerde zorg verlenen. Door de medische gegevens van cliënten digitaal vast te leggen is het voor zorgverleners mogelijk deze met elkaar uit te wisselen. Het is de bedoeling dat samenvattingen van EPD binnen ziekenhuizen via het landelijk EPD uitgewisseld kunnen worden. 1.3.3
De zorgmonitor in Zuid-Limburg (Nederland)
De Universiteit Maastricht heeft de zorgmonitor ontwikkeld; deels ontwikkeld vanuit het oude ‘psychoseprotocol’. De zorgmonitor heeft een tweeledige doelstelling: 1. zicht bieden op de zorgconsumptie (type zorg, waar, hoeveel en aan wie) 2. zicht bieden op de zorgbehoeften van GGZ cliënten met complexe combinatie van psychiatrische en sociaal-maatschappelijke problematiek In Zuid-Limburg is er een afname van het Zorgmonitor-Interview. Door een ervaren interviewer duurt de afname minder dan 1 uur, in bepaalde gevallen (nl. ingeval van afname CGI) zelfs minder dan 30 minuten. Het Zorgmonitor-Interview omvat volgende vragen: 10
http://www.asz.nl/patienten/vragen/EPD/
23
Psychiatrische Diagnostiek:
DSM-IV
Clinical Global Impression Scale (CGI) OF Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
Sociaal functioneren en Zorgbehoeften:
Globaal functioneren: (Global Assessment of Functioning Scale – GAF-symptomen en GAF-belemmeringen)
Individuele zorgbehoeften: (Camberwell Assessment of Need – CAN)
Kwaliteitsbeoordelingen van het leven en zorg:
Kwaliteit van het Leven (‘Quality of Life’ – QoL)
Zorgsatisfactie (‘Quality of Care’ – QoC)
De verzamelde gegevens van dit Zorgmonitor Interview worden geregistreerd op het zorgmonitor scoreformulier. Dit formulier dient binnen de maand ingevuld en opgestuurd te worden. Uiterlijk binnen 7 werkdagen wordt er een cumulatief grafisch verslag van het protocol teruggestuurd voor gebruik in de klinische praktijk en archivering in het dossier. Dit scoreformulier bestaat uit een aantal luiken:
24
Identificatiegegevens van de Cliënt:
geboortenaam, echtgenote van, geslacht, geboortedatum, hoofdbehandelaar, leeftijd 1ste psychische symptomen; leeftijd 1ste psychotische symptomen leeftijd (of bij verslaving eerste drugsgebruik); leeftijd eerste GGZ contact.
Indien de cliënt reeds in de Zorgmonitor database bekend is, is een voorgedrukt formulier op naam beschikbaar.
Gegevens over de Afname
wanneer, door wie en waarom
tijdstip aangeven waarop heronderzoek ten laatste dient plaats te vinden
behandelplan: op 7-punten schaal aangeven in welke mate de afname van het ZMInterview gebeurt in het kader van de evaluatie van een lopend behandelplan c.q. de planning van een nieuw of aangepast behandelplan.
Behandelrelatie: op 7-punten schaal aangeven in welke mate hulpverlener en cliënt op 1 lijn staan rond het behandelplan en de behandelrelatie
Referentie rapport met twee typen gegevens, namelijk de weergave van de evolutie van de cliënt over de tijd en de plaatsing van de meest recente gegevens van de cliënt ten opzichte van een referentiegroep.
Privacy gerelateerde aspecten: op verzoek van de cliënt kan het verslag dat aangemaakt wordt voor ZM-interview beperkt blijven tot de actuele setting. De cliënt kan eveneens aangeven dat de gegevens niet geanonimiseerd voor onderzoek gebruikt mogen worden.
Actuele behandeling: gegevens over de actuele of afgelopen behandeling, met een onderscheid tussen somatische behandelingen en psychosociale interventies. Het is de bedoeling dat de verschillende behandelindicaties worden aangegeven en (indien bekend) het type interventie.
De resultaten van het Zorgmonitor-Interview (zie eerder).
De afname van een Zorgmonitor-Interview gebeurt op de volgende momenten:
Aan het begin van de behandelepisode (bij inschrijving);
Aan het eind van de behandelepisode (bij uitschrijving);
Bij doorlopende behandeling:
bij grote veranderingen in het behandelplan;
minimaal 1x per jaar;
volgens de richtlijnen van een lopend evaluatieprotocol
Het zorgmonitor rapport biedt een meerwaarde op verschillende niveaus:
Op niveau van de individuele zorg voor de cliënt
Structureren van reguliere zorg, door hulp te bieden bij opstellen en bijstellen van het behandel- en begeleidingsplan van de individuele cliënt
Een zicht op de onopgeloste zorgbehoeften en de zwakke aspecten in vaardigheden van de cliënt en zijn omgeving.
Een zicht op de niet problematische zorgthema’s en opgeloste zorgbehoeften van de cliënt en diens omgeving.
De veranderingen van genoemde vaardigheden en zorgbehoeften over de tijd.
Een zicht op de situatie van de cliënt in relatie tot een bepaalde referentiegroep. Zo kan nagegaan worden op de cliënt wel in die specifieke zorg thuishoort.
De regelmatige bespreking van het rapport met de cliënt, maakt een actiever participatie van de cliënt in behandel- en begeleidingsplannen mogelijk. Het rapport is een onderdeel van het Elektronisch Patiënt Dossier (EPD).
Voor de professionalisering van de basiswerkers
een consequente registratie draagt bij tot een standaardisering van diagnostiek.
hulpverleners communiceren nauwkeuriger over de geconstateerde psychopathologie en de zorgbehoeften van cliënten.
Het ontwikkelen van een gemeenschappelijke taal, met betrekking tot bijvoorbeeld psychiatrische stoornis en zorgbehoeften.
Voor het management
De ZM biedt ook de mogelijkheid effecten te evalueren op groepsniveau. ZM zicht geeft op de situatie in de eigen regio.
25
De ZM biedt de mogelijkheid om Routine Outcome Assessment ook buiten de doelgroep van mensen met een integrale zorgbehoefte te implementeren in andere zorglijnen.
De ZM gegevens kunnen belangrijk zijn bij de certificering van de kwaliteit van zorg.
De ZM data kunnen gebruikt worden om cliëntprofielen vast te stellen. Bijvoorbeeld: welke cliënten met welke problematiek en zorgbehoeften zitten waar?
1.3.4
The Clinical Outcome for Routine Evaluation (CORE) system11
CORE system voorziet een raamwerk om een antwoord te bieden aan de stijgende vraag in gezondheidszorg en andere sectoren om evidentie te voorzien voor kwaliteit en effectiviteit van diensten. Het biedt kwaliteitsinformatie over de patiëntengroep en prestaties van diensten. It is the first standardised public domain approach to audit, evaluation and outcome measurement for UK psychological therapy and counselling services. The Psychological Therapies Research Centre at the University of Leeds co-ordinated the development of CORE from 1995-1998 through a multi-disciplinary team of researchers and practitioners representing the major psychological therapy professions. Het CORE System biedt volgende voordelen:
Use of the UK's most widely used system for service quality monitoring, measurement and benchmarking
CORE System forms are free to download, copy and use
The System is easy to use and implement
Ongoing training and CORE PC software support is available
CORE PC software facilitates data storage and provides powerful data analysis and reporting
Access to membership of the CORE Benchmarking Network for networking and sharing best practice
Ongoing research & development ensure the system's long term relevance and utility
The CORE System facilitates performance management and helps fulfil NHS clinical governance standards & requirements
11
http://www.coreims.co.uk/index.php?name=EZCMS&menu=100&page_id=1&menu=1
26
1.4
De inter-Resident Assessment Instrument (inter-RAI) geheel van assessment instrumenten als voorbeeld in binnen- en buitenland
Inhoudelijke kenmerken In de jaren 1980 is het gebruik van de inter-RAI12 gestart in de USA om toe te passen bij een variëteit van kwetsbare doelgroepen. Het eerste instrument is de RAI en had als doel om de kwaliteit van zorg in de rusthuizen te verbeteren. Ondertussen zijn er verscheidene instrumenten ontwikkeld voor verschillende settings en doelgroepen, alsook werden bestaande RAI instrumenten herzien in 2000. De Inter-RAI Mental Health (iMH) en de Inter-RAI Community Mental Health (iCMH) zijn in 1996 in Canada ontwikkeld, specifiek voor de GGZ. De Inter-RAI MH richt zich naar volwassen psychiatrische cliënten die opgenomen zijn. De Inter-RAI CMH richt zich naar volwassenen die ambulant gebruik maken van één of meerdere diensten binnen de GGZ. De BelRAI-instrumenten zijn de aan de Belgische situatie en aan het Belgisch taalgebruik aangepaste instrumenten (zie 1.4.1. Een toepassing van de Inter-RAI in België). Een interRAI-instrument bestaat uit een vragenlijst met vragen over de zorgsituatie van een patiënt, onderverdeeld in een twintigtal hoofdstukken, zoals persoonlijke gegevens, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn, continentie, ziektebeelden, gezondheidstoestand en geneesmiddelen (zie Tabel 4). Tabel 4: Een overzicht van de ‘Minimum Data Set (MDS)
Persoonlijke gegevens
Intake en voorgeschiedenis
Indicatoren voor geestelijk functioneren
Middelengebruik of extreem gedrag
Zichzelf of anderen schade toebrengen
Gedrag: gaat na of de persoon zich aangepast kan gedragen in de samenleving
Cognitie: capaciteit om dagelijks beslissingen te nemen, geheugen, bewustzijn…
Algemeen dagelijks functioneren: inschatting van zowel het vermoedelijke vermogen tot het uitvoeren als de actuele uitvoering van dagelijkse activiteiten.
Communicatie en gezichtsvermogen
Gezondheidstoestand
Stress en trauma
Geneesmiddelen: gebruik ervan in de laatste 3 dagen
Zorgconsumptie en behandelingen
Vrijheidsbeperkende maatregelen en observatie (enkel voor Inter-RAI MH)
12
http://www.interrai.org
27
Toestand van voeding
Sociale omgang
Werk, opleiding en financiën
Ontslagmogelijkheden of beoordeling van de omgeving
Diagnostische informatie
Ontslaginformatie
Beoordelingsinformatie
Uit deze vragen worden resultaten berekend volgens internationaal gevalideerde algoritmes. Voorbeelden van dergelijke resultaten zijn CAP’s (Clinical Assessment Protocols) en zorgschalen. CAP’s geven triggers aan, waarschuwingen die een bepaald probleem kunnen signaleren, terwijl zorgschalen samenvattende berekeningen van cliëntkarakteristieken zijn, zoals de DRS (Depression Rating Scale). Voor de iMH zijn dit Mental Health Assessment Protocols (MHAPs) die de analyse en de planning van zorg ondersteunen (Hirdes et al., 2008) (zie Tabel 5). Tabel 5: Een overzicht van de ‘Mental Health Assessment Protocols (MHAPs)(Hirdes, 2002)
Violence MHAPs gerelateerd aan geweld of criminele Self-harm activiteiten Abuse by others Criminal activity MHAPs gerelateerd aan zelfzorg
Self-care
MHAPs gerelateerd aan het vervullen van rollen Social function (role performance) Interpersonal conflict Vocational rehabilitation MHAPs related to social resources
Support systems Economic status Adherence Psychotropic drug review
MHAPs related to psychiatric oversight
Physical restraints and seclusion Chemical restraint Revolving door Discharge resources
MHAPs related to substance use MHAPs related to health and functional problems
Addictive behaviors Nutrition Dehydration
28
Polydipsia Skin and foot conditions Oral health Pain Bladder/bowel functioning Cognition Communication disorders Behavior disturbance Decisional integrity
Daarnaast kunnen ook kwaliteitsindicatoren (QI) en zorgzwaarte-indexen (RUG’s) berekend worden. Ten slotte is het mogelijk om te voorzien in statistieken waarmee de evolutie van de cliënt doorheen de tijd opgevolgd wordt (op cliënt-niveau), samenvattende statistieken voor de organisatie (op organisatie- of afdelings-niveau) of statistieken over alle cliënten in België of een regio in België (op macro-niveau). De instrumenten worden het best ingevuld door verschillende disciplines samen. De berekende resultaten kunnen helpen om een geïndividualiseerd zorgplan op te stellen of om het bestaande zorgplan te verbeteren. De meerwaarde van deze instrumenten Ze kunnen toegepast worden voor zowel klinische als beleidsmatige doeleinden ((Gibbons et al., 2008) (De Groof et al., 2009) (Hirdes et al., 2008)):
Op vlak van de zorg voor cliënten
Het optimaliseren van de directe zorg aan cliënten door de registratie van een accurate en omvattende assessment van kwetsbare personen (psychiatrische, medische, functionele en psychosociale aspecten). Het vormt de basis voor probleemanalyse, formuleren van diagnoses en/of aandachtspunten, het opstellen van een individueel begeleidingsplan en het formuleren van een prognose. Het biedt suggesties over mogelijk te verifiëren diagnoses en kan zo een ondersteunende factor zijn voor het preventief werken.
Het gebruik van de RAI oefent een positieve invloed uit op de processen en uitkomsten van zorg. Er is tevens een formulering van 35 indicatoren van uitkomstenen processen van zorg. (Achterberg, van Campen, Pot, Kerkstra, & Ribbe, 1999) (Hirdes, 2002) (De Groof et al., 2009).
Meest positieve impact op zorgprocessen, voornamelijk een verbetering van de uitgebreidheid en de accuraatheid van de zorgplannen.
Positieve impact op uitkomsten van zorg, voornamelijk een verbetering van de gezondheidstoestand van personen die in een rusthuis verblijven met een verminderd
29
fysisch en mentaal functioneren. De positieve impact op het psychosociaal functioneren is beperkter.
30
Het gebruik van de RAI strookt met de herstelvisie. Het hanteert namelijk de onderliggende assumptie dat een toename van de levenskwaliteit mogelijk is voor elke persoon met een psychiatrische aandoening.
De verzamelde data zijn een hulpmiddel om de mate van nood aan zorg (Levels of Care) te bepalen bij personen met een psychiatrische aandoening. Er werd hiervoor een algoritme ontwikkeld, maar dit dient nog verder ontwikkeld en bestudeerd te worden. Echter, het is wel een eerste aanzet om een goede schatting te maken van de nood aan zorg opdat er een meer effectieve zorg aangeboden wordt (Gibbons et al., 2008).
Het draagt bij tot een opvolging van de evolutie van de cliënt doorheen de tijd en over verschillende voorzieningen heen, alsook tot ketencommunicatie. Er ontstaat namelijk een gemeenschappelijke, betrouwbare klinische taal die gebruikt kan worden door interdisciplinaire teams in verschillende settings. Dit is een noodzakelijke conditie voor het werken met elektronische cliëntendossiers.
De afzonderlijke instrumenten zijn compatibel ontwikkeld waardoor ze één geheel vormen. Alle instrumenten omvatten namelijk een gemeenschappelijke kernset van items (70%) die belangrijk worden geacht in alle mogelijke settings (huis, rusthuis, ziekenhuis, ...). Vervolgens zijn er ook optionele en gespecialiseerde items (30%) die enkel aan bod komen in specifieke instrumenten. De gemeenschappelijke items hebben dezelfde definities, dezelfde tijdskaders en dezelfde scoringsmogelijkheden. Op die manier wordt het veel eenvoudiger om informatie door te laten stromen van één setting naar een andere.
Op beleidsniveau
Het vaststellen van de zorgintensiteit en een efficiente planning van hulpmiddelen om een antwoord te bieden aan de noden van zowel de zorgverstrekkers als de maatschappij. Er werd een bepaald algoritme ontwikkeld om de noden van cliënten te bepalen (zie eerder). Dit betekent dat de RAI bijdraagt tot de terugbetaling van praktijken die een antwoord bieden op de noden van cliënten, alsook stimuli aanbieden om zorg aan te bieden voor personen die dit het meest nodig hebben (Hirdes, 2002; Gibbons et al., 2008).
De mogelijkheid om data over verschillende settings heen te linken zodat kwaliteit van zorg over settings heen kan bestudeerd worden, alsook het maken van regionale, nationale en internationale vergelijkingen (Hirdes et al., 2008; De Groof et al., 2009).
Een ondersteuning voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren (De Groof et al., 2009).
Het aanreiken van pistes voor reflectie en actie voor wetenschappelijk onderzoek (De Groof et al., 2009).
De minpunten van deze instrumenten (De Groof et al., 2009)
Praktisch (vermeld in volgorde van belang):
Tijdsinvestering door de uitgebreidheid van de RAI instrumenten. Echter, de verkregen informatie kan wel gebruikt worden door de zorgverleners in de zorg voor cliënten. Er dient dus een afweging te gebeuren van de inhoudelijke voordelen ten opzichte van de tijdsinvestering.
Overlap met andere instrumenten. Een absolute voorwaarde voor implementatie is daarom de integratie van RAI instrumenten binnen de reeds bestaande instrumenten.
Nood aan extra middelen, personeel en vorming.
Vrees dat (huis)dokters en psychiaters niet zullen kunnen/willen meewerken.
Praktische organisatie en de impact ervan op de organisatie.
Inhoudelijk (vermeld in volgorde van belang):
Te uitgebreid en items zijn niet voor elke setting relevant.
Een mogelijke oplossing is nagaan welke items in welke setting weggelaten kunnen worden. Op die manier dienen voorzieningen enkel informatie in te vullen die voor hen bruikbaar en relevant is.
Soms perceptie van nogal statische instrumenten. Nochtans biedt de RAI wel de mogelijkheid om op een continue manier de toestand van en de zorg voor de cliënt in kaart te brengen.
Verwachtingen van cliënt komen te weinig aan bod.
Een mogelijke oplossing is dat de Inter-RAI een nieuw instrument ontwikkelt waarin de cliënt zijn/haar visie op zijn/haar levenskwaliteit en de ontvangen zorg kan weergeven.
Schrik voor te veel standaardisatie van hulpverlening door het gebruik van geinformatiseerd advies dat enkel algemene informatie zal inhouden.
Cliënten zullen nadeel ondervinden van het doorgeven van de gegevens tussen voorzieningen.
De gegevens zullen gebruikt worden op hoger niveau en op basis daarvan zullen subsidies toegekend worden.
Deontologisch (vermeld in volgorde van belang):
Schrik dat gebruik van persoonlijke gegevens op een hoger niveau de cliënten schade zal berokkenen, alsook dat gegevens zullen gebruikt worden om subsidies toe te kennen.
Een mogelijke oplossing is het benadrukken van het belang van anonimiteit en beperkte toegang tot gegevens, alsook duidelijk naar voorzieningen communiceren wat er wel en niet met de gegevens zal gebeuren.
Het zal moeilijk zijn om toestemming van cliënten te krijgen. Werken met informed consent kan tot gevolg hebben dat er een specifieke uitval ontstaat en de gegevens niet representatief zijn voor de gehele cliëntenpopulatie. 31
Het kan problematisch zijn als de cliënt de eigen gegevens kan inkijken.
Een beperkte doelgroep, namelijk de RAI is enkel bedoeld voor volwassen cliënten.
Een volgende stap in de ontwikkeling is het linken van deze inter-RAI instrumenten aan de vakterminologie in medische rapporten (Hirdes et al., 2008).
Factoren die bijdragen tot een succesvolle implementatie van de RAI (oa(Hirdes et al., 2008):
De clinici die de RAI zullen gebruiken, dienen overtuigd te zijn dat het gebruik van de RAI bijdraagt tot een goede zorg en waardevol is erin te investeren.
Bij de ontwikkeling van de inter-RAI was het vereist om intensief te overleggen met clinici om zekerheid te hebben over de culturele geschiktheid, klinische relevantie en bruikbaarheid van de assessment items. Dit proces mag dus zeker niet over het hoofd gezien worden bij de implementatie van dit instrument.
Vorming en training zijn essentiële voorwaarden om ervoor te zorgen dat clinici het gebruik van de RAI aanvaarden.
Programmadirecteurs dienen het nut te zien van een consistent en accuraat gebruik van instrumenten. Een sterke drijfveer voor hen om gebruik te maken van RAI instrumenten is de mogelijkheid om over meer gesofisticeerde systemen te beschikken om zorgaanbieders (providers) te betalen en om kwaliteit te vergelijken over zorgprogramma’s heen.
Factoren die de implementatie van de RAI bemoeilijken (oa (Hirdes et al., 2008):
De perceptie van de RAI als onnodig, belastend, minder precies/exact dan bestaande instrumenten, te medisch georiënteerd en een inbreuk op de verantwoordelijkheid van bepaalde beroepen.
De moeilijkheid om compatibele en consistente assessment instrumenten te introduceren over verschillende settings en sectoren heen waarbij elk een eigen cultuur, geschiedenis en benadering heeft om informatie te verzamelen en te gebruiken.
De nood aan tijd en middelen om een data systeem te introduceren, te onderhouden en ten volle te benutten.
Een personeelsverloop verhindert een consistent en continu gebruik van het instrument.
Het gebruik van de RAI wordt beïnvloed door toevallige factoren als gepercipieerde crisissen die de publieke aandacht opeisen.
Betrouwbaarheid en validiteit Inter-RAI heeft een internationaal onderzoeksprogramma gestart voor de crossnationale en crossculturele evaluatie van de RAI MH(Hirdes, 2002). De Inter-RAI instrumenten Het geheel van de Inter-RAI instrumenten kent een aanvaardbare of hoger dan gemiddelde betrouwbaarheid (Hirdes et al., 2008). De verschillende levensdomeinen die bevraagd worden door de Inter-RAI kan effectief gebruikt worden in verschillende settings die werken met personen van verschillende leeftijd met verschillende sterktes, voorkeuren en noden. De InterRAI instrumenten zijn betrouwbaar in verschillende talen en landen. De betrouwbaarheid 32
tussen de verschillende inter-RAI instrumenten varieert wel. De specifieke setting kan een mogelijke verklaring zijn voor bepaalde verschillen. Vb. in de thuiszorg zijn zorgverstrekkers meer afhankelijk van familie ed. voor bepaalde informatie, terwijl in voorzieningen die informatie veel gemakkelijker en op een meer objectieve manier voorhanden is. De RAI-MH De convergente validiteit is aanvaardbaar. Voor minstens bepaalde kerndomeinen werden de verwachte verbanden teruggevonden tussen de geselecteerde variabelen. De MHAPs zijn valide metingen van huidige of potentiële problemen in verschillende domeinen. De meerderheid van de MHAPs hebben een goede tot excellente sensitiviteit en specificiteit. Een aantal MHAPs zijn minder sensitief en specifiek, meer bepaald de MHAPs die gerelateerd zijn aan psychosociale aspecten (vb. sociale ondersteuning, economische status), die van toepassing zijn buiten residentiële psychiatrische diensten. De MHAPs dienen nog verder ontwikkeld en verfijnd te worden tot meer complexe triggering algoritmes die individuen zouden kunnen onderscheiden op basis van te verwachten uitkomsten (vb. mogelijkheid tot verbetering, risico op verder verval) (Martin et al., 2009; Hirdes, 2002). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (gebaseerd op de Kappa coëfficiënten en het percentage van overeenkomst tussen beoordelaars) is aanvaardbaar of hoger dan gemiddeld voor de meerderheid van de items. Het is meer zinvol de betrouwbaarheid van de RAI-MH te beoordelen voor de afzonderlijke items. Het ene domein kent een grotere betrouwbaarheid dan het andere domein, alsook is er binnen een bepaald domein ook verschillen met betrekking tot de betrouwbaarheid van de afzonderlijke items. Een aantal items kenden wel een aanvaardbare betrouwbaarheid, maar werden uiteindelijk verwijderd uit het instrument omdat het personeel die items niet aanvaardde of er de indruk was dat die items overdreven last zou bezorgen (en deze items niet essentieel waren).Er zijn verschillende redenen om verklaren waarom de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor specifieke items resulteert in lage Kappawaarden (Martin et al., 2009; Hirdes, 2002): 1. Scheve verdelingen zijn meer geneigd om een lage Kappa waarde te hebben omwille van het weinig voorkomen. Vb. een item met betrekking tot de veranderlijkheid van storend gedrag dat niet behandeld wordt heeft een lage Kappa waarde (0.03), maar er was 91% overeenkomst tussen de onafhankelijke beoordelaars. 2. Voor bepaalde items is er een hoge mate van werkelijk klinisch verschil tussen het eerste en tweede moment van registratie. Bijvoorbeeld ingeval van koorts. 3. Bepaalde items omvatten condities die moeilijk zijn om waar te nemen. De veronderstelling is dat deze items een lager niveau van betrouwbaarheid zouden vertonen dan items waarvan de condities duidelijk waar te nemen zijn. Vb. de betrouwbaarheid van items gerelateerd aan delirium zou lager zijn dan van items gerelateerd aan continentie. 4. Instructies kunnen verkeerd begrepen zijn of onduidelijk. Vb. een item met betrekking tot het voorkomen van ernstige accidenten of ziektes gedurende de voorbije 12 maanden leidde tot enige verwarring, aangezien bepaalde assessoren onzeker waren of
33
de stoornis beperkt was tot gezondheidsstoornis omvatte.
iets
fysisch/lichamelijks
of
een
geestelijke
5. Bepaalde items zijn minder sterk ontwikkeld en hebben overlappende antwoordcategorieën. Vb. sommige anticonvulsieve medicatie kan ook gebruikt worden als stemmingsstabilisatoren. Assessoren waren soms onzeker over hoe ze deze medicatie nu dienden te scoren. 6.
Een beperkt aantal items rekenen op de aanwezigheid van een geschikte informant om het perspectief van de familie in kaart te brengen. Het is mogelijk dat er niet altijd zo een informant aanwezig is, wat resulteert tot een lagere betrouwbaarheid van het item dan vanuit het werkveld zou verwacht worden.
7. Van een beperkt aantal items was het niet mogelijk om deze te herzien om de betrouwbaarheid te verbeteren. Toch bleven deze items in de finale versie van de RAIMH omdat de mening was toegedaan dat deze items van voldoende klinisch belang waren en behouden moesten blijven in het instrument, ongeacht de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. 1.4.1
Een toepassing van de Inter-RAI in België
De Bel-RAI Er zijn verschillende projecten over of met Bel-RAI die lopen in België (zie tabel 6). Omwille van de relevantie wordt enkel het project met betrekking tot iMH en iCMH hieronder verder toegelicht. Verdere informatie hierover kan teruggevonden worden in het rapport van LUCAS (De Groof et al., 2009). Kort gesteld had dit project drie doelen, namelijk:
Vertalingen in het Nederlands en het Frans maken van de instrumenten iMH en iCMH en de bijbehorende manuals.
Nagaan of het mogelijk en wenselijk is om de iMH en iCMH te implementeren in België.
Een vergelijking maken tussen MPG/MPG 2 en de iMH en iCMH.
De meerwaarde en knelpunten die in deze studie vermeld werden, staan aangegeven op (zie eerder ‘meerwaarde en minpunten van deze instrumenten’). Tabel 6: Overzicht van de projecten over of met BelRAI
2.1
Project
Duurtijd
Opdrachtge ver
Uitvoerders
Interface supra)
(zie 2003-2005
DG I
K.U. Leuven (ACHG), UCL, ULB, Ulg
BelRAI I
Maart 2007
2006-maart DG I
Lucas, CZV en CUO K.U. Leuven), Ulg
RAI – projecten September 2005- DG II GDT’s I September 2006
34
GDT’s
2.2
BelRAI II
Mei 2007 – mei DG I 2008
Lucas en CUO - K.U. Leuven), Ulg
RAI – projecten September 2007 – DG II GDT’s II mei 2008
GDT’s
2.3
Acurate.be I
September 2007 – DG I september 2008
CZV – K.U. Leuven en Ulg
2.4
BelRAI III
Juni 2008 december 2008
Lucas en CUO - K.U. Leuven), Ulg
2.5
Vergelijking RAI Januari 2008 en BEL-schaal November 2008
– DG I
3 projecten: – Vlaams Minister van GDT Brussel Welzijn, Volksgezondh Landelijke Thuiszorg eid en Gezin
Vlaamse Vereniging Diensten voor Gezinszorg (met Lucas als onderaannemer)
2.6
RAI MH & CMH
November 2008 – DG I februari 2009
Lucas – K.U. Leuven in samenwerking met AIGS
2.7
Acurate.be II
Maart 2009 december 2009
– DG I
CZV – K.U. Leuven en Ulg
2.8
BelRAI IV
Maart 2009 februari 2010
– DG I
Lucas, K.U. Leuven, Ulg en Pyxima
2.9
BelRAI V
Maart 2010 – maart DG I 2011
Lucas, CZV – K.U. Leuven, Ulg en Pyxima
2.10
Protocol 3
Januari 2010 december 2014
UCL, Lucas –K.U. Leuven, UA en Ulg
– RIZIV
De webapplicatie BelRAI BelRAI is internationaal de eerste webapplicatie die het echte gebruik van de InterRAI Suiteinstrumenten over organisaties en sectoren heen mogelijk maakt. Het is het platform waarop de gegevens kunnen worden ingevoerd en waarmee de resultaten kunnen worden berekend. Op dit moment staan enkel de instrumenten voor de ouderenzorg (iHC, iLTCF en iAC) op de BelRAI-webapplicatie, maar nog niet de instrumenten voor de geestelijke gezondheidszorg (iMH en iCMH).
35
Ervaringen in Canada en de V.S. leren dat het gebruik van de RAI in de beginperiode een meerkost impliceert. Op termijn kan er echter bespaard worden door de systematiek, door het niet moeten zoeken naar reeds verzamelde informatie, door een betere communicatie en door een lagere gezondheidszorg consumptie dankzij de betere opvolging van cliënten. Sterktes van de Bel-RAI-webapplicatie:
Gebruiksvriendelijk (onderworpen aan usability-testen, met verwerking van de opmerkingen).
Integratie van handboeken (in een wiki site, namelijk Bel-RAI Wiki).
Mogelijkheid om verschillende talen te hanteren.
Integratie in het eHealth-platform.
Voldoet aan de strengste veiligheidsvereisten van de privacycommissie en is erdoor gemachtigd.
Laat toe om de evoluerende zorgsituatie van de cliënt te volgen over de sectoren (ziekenhuis, thuiszorg, residentiële zorg) heen.
Maakt het mogelijk om statistieken op meso- en macroniveau te bekijken, over de sectoren heen.
Zwaktes en hiaten van de Bel-RAI webapplicatie:
De medicatielijsten zijn momenteel niet gebruiksvriendelijk. Het invullen is erg arbeidsintensief en het is moeilijk om de kwaliteit van de gegevens te controleren.
Het iAC-instrument is minder ‘rijp’ dan de iLTCF- en iHC-instrumenten.
Integratie met andere software die reeds wordt gebruikt (elektronische patiëntendossiers, bewonersdossier, etcetera) om de administratieve overlast zoveel mogelijk te beperken en zo ook de kwaliteit van de data te waarborgen. Dankzij deze integratie wordt het probleem van de medicatielijsten wellicht ook mee opgelost.
Integratie met andere instrumenten die gebruikt worden is vereist om een minimale administratieve overlast te realiseren.
Nog niet alle CAP’s zijn aangepast aan de Belgische situatie.
Nadenken over een mogelijke inschakeling van iPAC, namelijk wanneer de oudere nog wel in het ziekenhuis verblijft, maar de zorg niet langer acuut is.
Het is aangewezen om een Duitstalige versie te creëren van de handboeken en de wikisite.
Het is nodig om een groep van ‘permanente vormers’ te creëren, waaronder liefst een groot aantal mensen met praktijkervaring, en een permanente organisatie om het operationele luik van het BelRAI project beter ter kunnen uitvoeren.
36
Tabel 7: SWOT-analyse BelRAI
Sterktes
Zwaktes
Sterk onderbouwde en internationaal geaccepteerde instrumenten. Webapplicatie van wereldniveau qua functionaliteit en beveiliging.
Administratieve overlast.
Steeds vertrekken vanuit de basis.
Versnipperde helpdesk succes opleiding.
Grote veranderingen in manier van werken werpt vaak weerstand op. Te veel pionier bv. eHealth.
Opportuniteiten
en
wisselend
Bedreigingen
Integratie met bestaande applicaties kan aantal weerstanden verhelpen.
Weerstand vanwege artsen o.w.v. eHealth, administratiewerk en “big brother” gevoel.
Mogelijk gunstig effect op levenskwaliteit ouderen en op totale kost gezondheidszorg.
Soms te weinig bereidheid tot delen informatie (angst voor onbekende). Uitblijven van bestendige politieke beslissing over RAI kan motivatie van alle betrokkenen fnuiken.
Andere projecten VVI-RAI Zorgnet Vlaanderen, op dat moment nog het VVI, startte in 2006 een stuurgroep VVI-RAI13 op. Van daaruit werd een pilootproject uitgeschreven waarbij 13 WZC’s het instrument RAI 2.0 NH testen met de Nederlandse software van NedRAI. Evaluatie proefprojecten geriatrisch dagziekenhuis Tijdens de evaluatie van de proefprojecten geriatrisch dagziekenhuis, in opdracht van het KCE en de FOD Volksgezondheid, werd gebruikt gemaakt van de RAI-screener (versie 2.0) (Van Den Noortgate et al. 2007). Qualidem Qualidem was een onderzoeksproject in twee fases (1999-2002, 2002-2005) op initiatief van en gefinancierd door het RIZIV. De projecten omvatten verschillende delen. In sommige onderdelen werd gebruik gemaakt van de interRAI-instrumenten (versies 2.0).
13
www.vvirai.net
37
1.5
Een kritische vergelijking tussen bestaande registratiesystemen
OVERZICHT
iMH/iCMH Bel-RAI Internationale validatie
Gestandaardiseerd - hanteerbaar in verschillende contexten Gestandaardiseerd – Gedeelde taal - inhoudelijk relevant voor elke betrokken organisatie Toegankelijkheid voor professionele zorgverstrekkers op hetzelfde moment Bruikbaarheid voor verschillende doeleinden Geheimhouding en vertrouwelijkheid Regelmatige evaluatie Klinische toestand longitudinaal opvolgen Alle relevante informatie voor zorg Opname van een zorgplan Kwaliteitsindicatoren bepalen Minimale belasting in gegevensverzameling
38
FACTbord
VDIPbord
ZM
MPG+ MZG
EPD (CGG, TUM ZCP IMA ZH, Landelijk)
2
Kwaliteitsindicatoren
2.1
Inleiding
The European Foundation for Quality Management (EFQM) is een organisatie opgericht in 1988 door 14 Europese landen. Het EFQM model biedt een kader voor zelfevaluatie door de organisatie op te delen in 9 deeldomeinen. De eerste vijf deeldomeinen zijn de basisvereisten, de hefbomen voor het bereiken van de vier resultaatsdomeinen van de organisatie (Poelman, Hermans, & Van Audenhove, 2011)):
De basisvereisten
Leiderschap: de inspirerende en trekkende rol van de leidinggevende in de organisatie.
Personeelsmanagement: de selectie en vorming van het personeel en de manier waarop autonomie, betrokkenheid en inspraak van de medewerkers wordt gegarandeerd.
Beleid en strategie: de visie, strategie en concretere actieplannen en doelstellingen van de organisatie.
Middelen en partnerschappen: het omgaan met en beheren van middelen evenals het beleid rond de relaties met partnerorganisaties.
Processen: de aaneensluitingen van handelingen die plaatsvinden om een bepaald resultaat tot stand te brengen.
De resultaten
Medewerkers: tevredenheid, absenteïsme, te laat komen, etc.
Cliënten: tevredenheid informatieverstrekking, etc.
Maatschappij: imago van de organisatie, invloed op de omgeving, bijdrage aan de maatschappij (bieden van werkgelegenheid, stageplaatsen).
Kernresultaten: vaak in termen van winst of verlies, kosten of opbrengsten, bed bezetting, aantal cliënten, wachtlijsten, etc.
met
de
dienstverlening,
inspraak,
respect,
Daarnaast heeft het model ook aandacht voor indicatoren voor alle aspecten van een organisatie, namelijk ((Poelman et al., 2011) (van Veldhuizen, Bähler, Polhuis, & van Os, 2007b)):
Structuur van de zorg: de organisatie van en voorwaarden voor een goede zorgverlening, alle bronnen en middelen die gebruikt worden bij het leveren van de zorg. Bv. het aantal FTE medewerkers ten opzichte van het aantal cliënten.
Zorgproces: het handelen van zorgverleners, het geheel van gebeurtenissen tussen zorgopname en ontslag. Kenmerkend voor de procesindicatoren is dat ze direct beïnvloedbaar zijn, namelijk ze meten hoe (vaak) iets gedaan wordt. Bv. het aantal gesprekken per cliënt.
39
Uitkomsten van zorg: de effecten die met de zorg bij cliënten wordt bereikt, de veranderingen in de gezondheidstoestand en welbevinden van de cliënten. De uitkomsten zijn van vele factoren afhankelijk en daardoor vaak moeilijk louter toe te schrijven aan de geleverde zorg.
Het vaststellen van de uitkomsten van zorg heeft enkel zin als deze in relatie kunnen gebracht worden met de behandeling of begeleiding die er is gegeven (met de structuur en proceskenmerken). Binnen de geestelijke gezondheidzorg worden de uitkomstindicatoren door Walburg (Walburg, 2003) verder onderverdeeld in een uitkomstenkwadrant of ‘balanced scorecard’:
Klinische uitkomsten: de waarneembare veranderingen in de symptomen van de cliënt ten gevolge van een zorginterventie. Dit is niet noodzakelijk een indicatie voor het goed uitvoeren van een behandeling.
Functionele uitkomsten: het fysiek, psychisch en maatschappelijk functioneren van de cliënt in zijn dagelijks leven (kwaliteit van leven).
Cliëntenwaardering: het resultaat van een proces van overweging tussen de verwachting die iemand heeft en de feitelijke zorgverlening.
Kosten zorgproces: de kosten verbonden aan het zorgproces op micro-, meso- en macroniveau.
Het is belangrijk om zich bewust te zijn van het volgende onderscheid (van Veldhuizen et al., 2007b).
Clinical management: zorgverstrekkers gebruiken gevalideerde meetinstrumenten routinematig om de evolutie bij de individuele cliënt vast te stellen. Deze informatie kan de behandeling sturen en vormt een vast onderdeel van de rapportages over cliënten. Het gebruik van generieke en specifieke meetinstrumenten is hierbij aanbevolen.
Uitkomstenmanagement: deze data wordt gebundeld om het behandelbeleid te sturen en te evalueren. Het gebruik van generieke meetinstrumenten maakt het mogelijk om de gegevens te vergelijken met gegevens van andere instellingen of normen.
De meerwaarde voor het verrichten van uitkomstmetingen en het meten van de zorgkwaliteit is (van Veldhuizen et al., 2007b; OECD, 2010):
40
Het toetsen en verbeteren van de kwaliteit van zorg.
Routine Outcome Measurement zorgt voor een verminderd aantal ziekenhuisopnames (Slade et al., 2006).
Een onderzoek (Lambert et al., 2002) toonde aan dat als cliënten feedback kregen over behandelresultaten er tweemaal zoveel cliënten verbeterden en driemaal minder cliënten verslechterden.
Een betere detectie van cliënten die dreigen af te haken, wat moeilijker verloopt zonder een uitkomstenmanagement (Lambert et al., 2004).
Een kennisvermeerdering, zorgvoorzieningen helpen van elkaar te leren.
Onderzoek, het nagaan van effectieve beleidsontwikkelingen vereenvoudigen.
Het verantwoordelijksgevoel van zorgorganisaties stimuleren.
De zorgcoördinatie stimuleren.
Uitkomst indicatoren kunnen onderverdeeld worden in indicatoren op korte termijn (minder dan 3 maand), middellange term (3-12 maanden) en lange termijn (meer dan een jaar) (Tyrer, Coid, Simmonds, Joseph, & Marriott, 2007). 2.1.1
Een stappenplan voor de ontwikkeling van indicatoren
De ontwikkelingsfase bestaat uit 13 stappen. Een aantal stappen zijn onontbeerlijk in het ontwikkelingsproces, namelijk (Poelman et al., 2011):
Het bepalen van Smart–doelstellingen
Het bepalen van de scope van de monitoring: wat meten we wel en wat niet?
Selecteren en opstellen van indicatoren
Betrek stakeholders
Doe ruime brainstorming over relevante indicatoren (los van beschikbaarheid van data)
Breng internationaal vergelijkbare indicatoren in beeld (longlist van indicatoren)
Analyseer beschikbare data en databanken
Vergelijk theoretische indicatoren en beschikbare data
Ontwikkel shortlist van indicatoren
Beschrijf metadata van de indicatoren
Beoordeel kwaliteit en haalbaarheid van shortlist met indicatoren
Pilootfase in beperkte setting om indicatoren te berekenen
Na de ontwikkelingsfase volgt een pilootonderzoek, een evaluatie om dan tot de definitieve implementatie te komen van de ontwikkelde indicatoren. 2.1.2
Aandachtspunten bij het opstellen van indicatoren
Bij het opstellen van indicatoren mogen we enkele aandachtspunten niet uit het oog verliezen (Poelman et al., 2011):
Let op voor enkelvoudige indicatoren. Veel onderwerpen hebben verschillende dimensies.
Wees selectief zodat indicatorensets niet overladen worden
Let op voor samenvattende maten. Deze samenvattende maten kunnen misleidend zijn doordat ze de zwakheden van de onderliggende indicatoren maskeren. Het gewicht dat aan de verschillende indicatoren wordt toebedeeld is vaak niet gebaseerd op empirische informatie wat een onjuiste kwantificering suggereert.
41
Kies voor indicatoren die moeilijk te manipuleren zijn om te vermijden dat mensen cijfers mooier voorstellen dan ze in werkelijkheid zijn.
Kies voor een redelijk aantal indicatoren, waarbij er niet te veel wordt gemeten, alsook dat er gemeten wordt wat er echt toe doet. De ontwikkeling van indicatoren kan niet los gezien worden van de prioriteitsbepaling van overheidsdoelen.
Bepaal verantwoordelijkheden voor elke fase.
2.1.3
Valkuilen bij het werken met indicatoren
Meerdere auteurs wijzen op mogelijke valkuilen bij het werken met prestatie-indicatoren (Poelman et al., 2011):
Indicatoren geven slechts een indicatie van een achterliggend fenomeen.
Indicatoren zijn een momentopname en laat toe veranderingen in kaart te brengen. Een indicator is bijgevolg enkel nuttig wanneer hij in zijn context wordt geplaatst zodat hij correct kan worden geïnterpreteerd.
Op beleidsniveau:
Gegevens verzamelen is niet voldoende, er moet iets gedaan worden met de resultaten.
Indicatoren helpen bij verklaringen maar een antwoord kan niet worden opgebouwd op basis van gegevens die beschikbaar zijn.
Op het werkveld:
(Productiviteit) meten kan innovaties blokkeren.
Een te sterke focus op cijfers kan de professionele habitus verdrijven.
Het werken met prestatie-indicatoren kan perverterend werken. Het maakt het aantrekkelijk om de eenvoudig te behandelen patiënt te verkiezen boven de moeilijkere doelgroepen.
2.1.4
Een checklist voor indicatoren
Een goede indicator is relevant, valide, meetbaar, betrouwbaar, inzichtelijk, gedragen en vergelijkbaar. Het AIRE (Appraisal of indicators through research and evaluation) instrument werd ontwikkeld om indicatoren te evalueren en bestaat uit een checklist van 20 stellingen (Poelman et al., 2011)
42
Doel, relevantie en organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft
Het doel waarvoor de indicator is ontwikkeld is duidelijk beschreven
De criteria op basis waarvan het onderwerp van de indicator is gekozen, zijn specifiek beschreven
Het organisatorisch verband waarop de indicator betrekking heeft, is specifiek beschreven
Het kwaliteitsdomein waar de indicator betrekking op heeft, is specifiek beschreven
De aard en omvang van de zorgprocessen waar de indicator betrekking op heeft, zijn specifiek beschreven en afgebakend
Betrokkenheid van belanghebbenden
De leden van de commissie die de indicator hebben ontwikkeld, zijn afkomstig uit relevante beroepsgroepen
Gezien het doel van de indicator zijn alle relevante partijen betrokken bij de indicatorontwikkeling
De indicator is formeel vastgesteld
Wetenschappelijk bewijs
Systematische methoden zijn toegepast voor het zoeken naar wetenschappelijk bewijs
De indicator is gebaseerd op evidence based richtlijnen of in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerde studies
De kwaliteit van het wetenschappelijk bewijsmateriaal waarop de indicator is gebaseerd, is systematisch onderzocht en/of samengevat
Verdere onderbouwing, formulering en gebruik
De teller en noemer van de indicator zijn specifiek beschreven
De doelgroep waarop de indicator betrekking heeft is specifiek afgebakend
Een strategie voor risicocorrectie is overwogen en beschreven (risk adjustment)
De indicator meet wat hij beoogt te meten (validiteit)
De indicator meet precies en consistent (betrouwbaarheid)
De indicator laat in voldoende mate verschillen zien (discriminerend vermogen)
De vertrouwelijkheid van de gegevens wordt bewaakt
De indicator is getest in de praktijk
Er is rekening gehouden met de inspanningsvereisten voor het verzamelen van data
De indicator wordt ondersteund met een specifieke instructie voor de weergave en interpretatie van de resultaten. De indicator is begrijpbaar en de statistische bewerking die eraan voorafgaan duidelijk.
43
Thornicroft
Bevordert autonomie Continu Effectief Toegankelijk Omvattend Rechtvaardig Geeft verantwoording Gecoördineerd Efficiënt
Verantwoorde zorg
Doeltreffend Doelmatig Continu Maatschappelijk aanvaardbaar Gebruikersgericht
European Union Algemeen
Beschikbaar Toegankelijk Betaalbaar Gebruikergericht Omvattend Continu Outcome oriented
Relatie tussen diensten en gebruikers
Respect voor rechten van gebruikers Participatie en empowerment
Relatie tussen diensten, overheden, sociale partners en andere
Partnerschap Good governance
Human and physical capital
44
Goede werkcondities en werkomgeving Adequate fysieke infrastructuur
OECD
Aanvaardbaar Toegankelijk Gepast Capaciteit Competent Effectief, gezondheidsbevorderend Efficiënt Bevordert zelfredzaamheid Gebruikergericht Veilig Duurzaam
2.2
Kwaliteitsindicatoren vanuit de literatuur
Literatuur duidt op het belang om verschillende uitkomstdomeinen vast te stellen bij het bepalen van de impact van de zorg die geleverd werd aan cliënten. Er kan/mag niet enkel aandacht besteed worden aan het bepalen van de ernst van symptomen, maar de impact van die problematiek op het leven de cliënt dient eveneens beoordeeld te worden (Durbin, Prendergast, Dewa, Rush, & Cooke, 2003). Een aantal organisaties hebben al een concrete set van kwaliteitsindicatoren uitgewerkt. Hieronder volgt een opsomming van een aantal voorbeelden. Uitkomstenmanagement in de geestelijke gezondheidszorg in Vlaanderen Hebben verschillende publicaties uitgebracht, alsook is de TUM (zie eerder bij monitoringssystemen) daarop gebaseerd. Basisset Prestatie-indicatoren in Nederland (Trimbos-instituut) Een eerste Basisset Prestatie-indicatoren voor de GGZ en verslavingszorg werd opgesteld in Nederland in 2006. De bedoeling van de basisset PrestatieIndicatoren is om de kwaliteit van aanbod zichtbaar en vergelijkbaar te maken. Op die manier kan er transparantie en kwaliteitsverbetering nagestreefd worden. Er kunnen drie blokken onderscheiden worden, namelijk cliëntgerichtheid, effectiviteit en veiligheid. Inter-RAI De Inter-RAI groep heeft per ontworpen vragenlijst ook kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. In het kader van het hervormingsprogramma artikel 107 zijn de kwaliteitsindicatoren van de RAI MH interessant. Department of Health (UK) Outcome indicators for severe mental illness. 2.2.1
Doelstellingen van de hervorming – overzicht indicatoren
Structuurindicatoren
Kenmerken van populatie
Kenmerken van personeelsleden
Context (regelgeving, gezondheidszorgsysteem)
Organisatorische structuur
Procesindicatoren
Toegankelijkheid: een toegankelijke zorg waarin cliënten en omgeving ervaren dat ze beroep kunnen doen op een zorgaanbod waar en wanneer dit nodig is.
45
Geschikt: een vraaggestuurde GGZ of een geïndividualiseerde zorg met keuzevrijheid voor cliënten - cliëntgericht. Alsook gebaseerd op goede praktijken.
Continuiteit en coördinatie: een continue en gecoördineerde zorg (longitudinaal en crosssectioneel) door de organisatie in zorgcircuits en zorgnetwerken. Continuiteit van zorg: er is contact tussen cliënt en diensten zolang als nodig. Cliënten verdwijnen niet uit het zicht.
Een herstelgeoriënteerde zorg met de creatie van een nieuwe cultuur, namelijk cliënten ondersteunen in hun herstelproces om te leren leven met hun symptomen en beperkingen.
Een gedifferentieerde of allesomvattende zorg, zowel horizontaal als verticaal.
Outcomeindicatoren
Effectief
(psychiatrische) symptomen
Fysische gezondheid
Toename van ADL, sociaal of autonoom functioneren van de cliënt. Cliënten en hun natuurlijke omgeving zijn in staat om zo veel als mogelijk autonoom te handelen, ze nemen rollen op in het maatschappelijk leven (mate van individueel herstel)
Invulling van de zorgnoden
Toename van levenskwaliteit
Verhoging van tevredenheid met diensten
Efficiënt
Gebruik van diensten
Ziekenhuisopnames verminderen: De cliënt blijft zo lang als mogelijk in zijn/haar natuurlijke omgeving. Een verblijf in een residentiële setting wordt in de mate van het mogelijke vermeden.
Ingeval van opname, wordt dit zo kort mogelijk gehouden.
Economisch – kosten effectief
2.2.2
Uitwerking structuur indicatoren
Kenmerken van populatie
Kenmerken van personeelsleden
Context (regelgeving, gezondheidszorgsysteem)
Organisatorische structuur
2.2.3
Uitwerking proces indicatoren
Toegankelijkheid Allen krijgen zorg die ze nodig hebben. Afwezigheid van formele, financiële, sociale en geografische belemmeringen. Een bepaalde mate van begrenzing en sturing is wel vereist om negatieve uitwassen tegen te gaan. 46
Geschikt (relevant en EBP) Deze indicator kan opgedeeld worden in verschillende aspecten (Basisset prestatieindicatoren Nederland ‘cliëntgerichtheid(11 indicatoren)’; (Shepherd, Boardman, & Slade, 2009; Tondora & Davidson, 2006)
Wachttijd tot start van de behandeling
Toegang tot de zorg
Informed consent
Keuzevrijheid
vervulling zorgwensen
evaluatie individueel begeleidingsplan, behandelplan en herstelplan
samenwerking tussen de ketenpartners
aantal dagdelen deelname aan dagactiviteiten
oordeel over de woonsituatie
adequate bejegening door hulpverlener
adequate informatievertrekking
Participatie van cliënten en zijn/haar omgeving in alle aspecten en fasen van de zorg.
Een wijziging van de personeelsbezetting - de inzet van ervaringsdeskundigen.
Het aanbod van cliëntgestuurde opleidingen en trainingsprogramma’s.
Belang van indicator? (Havenaar, van Splunteren, & Wennink, 2008)
Cliënten hebben het recht om goed geïnformeerd te worden over de (te verwachten resultaten van) behandeling, over de werking en eventuele bijwerkingen van medicijnen, over second opinion en klachtenprocedures, en over alternatieve vormen van behandeling.
Cliënten krijgen steeds grotere en meer gelijkwaardige rol toebedeeld. Dit is zichtbaar onder de vorm van meer keuzevrijheid en meer inspraak.
Betrokkenheid van informele zorgverstrekkers(Becker et al., 2000): Het in kaart brengen van de leefomgeving van cliënten om bestaande, maar tot dan toe onbekende hulpbronnen te identificeren. (Tondora et al., 2006) Continuïteit en coördinatie: Coördinatie is de mate waarin informatie en diensten binnen een bepaalde episode van zorg (zowel binnen als tussen diensten), alsook gedurende een langere periode (namelijk over verschillende episodes heen) afgestemd zijn op elkaar. Table Artikel Hirdes 2000 (RAI MH) Visie op zorg (Verwijzing in boek ‘vermaatschappelijking van zorg’ p69), (Tyrer et al., 2007) (Ramonet, Roelandt, Defromont, & Daumerie, 2000) Uniek aan continuïteit van zorg is de zorg over tijd, alsook focus op individuele cliënten (namelijk hoe zij dit ervaren). Er zijn 3 vormen van continuïteit van zorg (Haggerty, 2003):
47
Informationeel, namelijk voorzieningen heen.
Management, namelijk aandacht/ruimte voor evoluerende noden.
Relationeel, namelijk een ononderbroken contact tussen cliënt en zorgverstrekker, over de tijd heen.
een
continue
informatieoverdracht
binnen
en
tussen
Belang van indicator Meest homogeen en reproduceerbaar indicator Een herstelgeoriënteerde zorg (Shepherd et al., 2009) (Tondora et al., 2006)
De creatie van een ‘herstelopleidingscentrum’ als ondersteuning.
Het belang van leiderschap en organisatorische betrokkenheid voor de creatie van een herstelgerichte ‘cultuur’.
Een wijziging van het risico-assessment en –management.
Het personeel ondersteunen in hun eigen herstelproces.
Toegankelijke zorg en het benaderen van een cliënt als persoon en niet enkel contact maken met zijn/haar stoornis.
Herstel is mogelijk in een zorgaanbod dat continuïteit verzekert van betekenisvolle relaties en ondersteuningsvormen van de cliënt doorheen de tijd en over verschillende episodes en diensten heen.
Het hanteren van een benadering die gebaseerd is op de sterktes van de cliënten in plaats van gebaseerd op zijn/haar gebreken.
Cliënten ondersteunen in hun herstelproces, alsook dit proces faciliteren. (aanvullende hierop: Visie op zorg (Verwijzing in boek ‘vermaatschappelijking van zorg’ p69) verwerking en zingeving van de ziekte)
Het identificeren van en reageren op mogelijke barrières voor herstelgericht werken.
Een gedifferentieerde of allesomvattende zorg Het voorziet in alle mogelijke zorgmodules voor personen met psychische problemen die behoren tot een specifieke leeftijdsdoelgroep, namelijk kinderen en jongeren, (jong)volwassenen of ouderen. Een zorgnetwerk is een netwerk van zorgaanbieders (samenwerking tussen zorgaanbieders) die samen één of meerdere zorgcircuits realiseren.
48
2.2.4
Uitwerking outcomeindicatoren
Effectief Sterfte (Tyrer et al., 2007) Geweld aan anderen of zichzelf (Tyrer et al., 2007) (Psychiatrische) symptomen (Walburg, 2003; Ramonet et al., 2000) (Tyrer et al., 2007) (Hirdes et al., 2000) (Slade, 2002) Belang van indicator (Walburg, 2003):
Monitoren en tijdig bijsturen van een behandeling
Informeren van cliënt over vorderingen van behandeling
Verbeteren van behandelproces
Verbeteren van professionele kennis
Evidentie in het TAPSproject, namelijk een vermindering van negatieve symptomen door gemeenschapsgerichte zorg (toename van sociale stimulatie). Praktisch betekent dit dat de reactie van negatieve symptomen op sociale omgeving bemoedigend is.
Bedenkingen(Walburg, 2003):
Loutere focus op symptomatologie is te beperkend. Het zegt te weinig over de aard van het probleem of over de beste manier om het op te lossen.
Dit is niet noodzakelijk een indicatie voor het goed uitvoeren van een behandeling.
Studies die hiervan gebruik maken laten niet toe een link te leggen tussen het zorgaanbod van de cliënt en de evolutie van zijn pathologie. Om deze link te bestuderen is het dus nodig om meer globale evolutiecriteria te hanteren. (Ramonet et al., 2000)
Lichamelijke gezondheid Blijven aandacht hebben voor medische, lichamelijke opvolging/behandeling van de cliënt. Sociaal of autonoom functioneren van de cliënt (ADL – mate van herstel) Deze indicator duidt op de mate van sociale autonomie van de cliënt, bepaald aan de hand van objectieve indicatoren (Trimbos); (Ramonet et al., 2000); (Slade, 2002) (de equipe van JP Escaffre, onderzoek tijdens de jaren 1980-1990 in (Ramonet et al., 2000), TAPs); (Shepherd et al., 2009); (Tyrer et al., 2007) (gelijklopend met 5 items uit Visie op zorg (Verwijzing in boek ‘vermaatschappelijking van zorg’ p69). Indicatoren die de graad van sociaal functioneren aantonen, zijn:
Dagbesteding (dagelijkse bezigheden breed opgevat, inclusief arbeid).
Leefsituatie (inclusief dak- en thuisloosheid).
Sociale integratie (netwerk van kennissen, vrienden, familie, ondersteuning).
Financiële situatie.
Comorbiditeit (lichamelijke en psychische gezondheid). 49
Belang van indicator In TAPs studie (Leff, 1993) waren er significante verbeteringen in huishoudelijke en maatschappelijke vaardigheden. Opmerkelijk hierbij is dat cliënten die in het ziekenhuis verbleven ook de mogelijkheid hadden om activiteiten buitenshuis te doen. Dit kan te wijten zijn aan de onzichtbare psychologische barrière dat het ziekenhuis afscheidt van de buitenwereld. Invulling van de zorgnoden Deze indicator gaat na welke behoeften aan zorg en begeleiding de doelgroep heeft wat integratie betreft(Becker et al., 2000) en Trimbos. De zorgnoden kunnen opgedeeld worden in verschillende domeinen:
Dagbesteding (dagelijkse bezigheden breed opgevat, inclusief arbeid),
Leefsituatie (inclusief dak- en thuisloosheid)
Sociale integratie (netwerk van kennissen, vrienden, familie, ondersteuning)
Financiële situatie
Co-morbiditeit (lichamelijke en psychische gezondheid)
Belang van indicator Het beantwoorden van noden van cliënten heeft een positieve invloed op kwaliteitsbeleving van het leven van de cliënt. Deze relatie is zowel crosssectioneel als longitudinaal (Slade et al., 2004; Slade, Leese, Cahill, Thornicroft, & Kuipers, 2005) Levenskwaliteit De indicator duidt op het subjectief welbevinden van de cliënt in zijn/haar dagelijks leven met al zijn aspecten ((Ramonet et al., 2000; Slade, 2002; Becker et al., 2000) (Walburg, 2003). Zorgvraagindicatoren uit ‘monitoren van vermaatschappelijking – Trimbos’ (Shepherd et al., 2009), TAPs, (Tyrer et al., 2007). De levenskwaliteit kan beoordeeld worden op verschillende aspecten:
Dagbesteding (dagelijkse bezigheden breed opgevat, inclusief arbeid),
Leefsituatie (inclusief dak- en thuisloosheid)
Sociale integratie (netwerk van kennissen, vrienden, familie, ondersteuning)
Financiële situatie
Comorbiditeit (lichamelijke en psychische gezondheid)
Belang van indicator
Kwaliteit van leven kan behandeldoel zijn.
Kwaliteit van leven beïnvloedt de behandeling.
Een toename in de levenskwaliteit kan een argument zijn om een kostenverhoging te accepteren.
Meest homogeen en reproduceerbaar indicator (Ramonet et al., 2000
50
Bedenkingen bij indicator
Kwaliteit van leven is een multidimensionaal, subjectief begrip met alle meetproblemen vandien.
Tevredenheid met diensten Deze indicator duidt op de mate van tevredenheid bij cliënten en het informele netwerk over ontvangen diensten. Dit is het resultaat van een proces van overweging tussen de verwachting die iemand heeft en de feitelijke zorgverlening. (Walburg, 2003); (Ramonet et al., 2000; Slade, 2002; Becker et al., 2000) (Tyrer et al., 2007) Belang van indicator Meest homogeen en reproduceerbaar indicator (Ramonet et al., 2000). Biedt participatiemogelijkheden voor cliënten en familie en biedt zo volgende meerwaarde (Havenaar et al., 2008), website Trimbos):
Medische overwegingen: een goed geïnformeerde, respectvol benaderde en bij de behandeling betrokken cliënt is eerder geneigd zich aan de richtlijnen betreffende een behandeling te houden en zich beter te houden aan de afspraken.
Efficiency: een ontevreden cliënt eist meer aandacht op
Ervaringsdeskundigheid: de cliënt is vaak de enige die het succes van een bepaalde behandeling kan beoordelen, met name in het geval van psychisch lijden.
Kwaliteitsverbetering: het vragen naar het oordeel en de mening van de cliënt levert informatie op over zorgprocessen (vb. toegangstijd, wachttijd, juiste behandeling, en betrokkenheid bij het behandelplan) en kan zo leiden tot verbeteringen.
Humanistische overwegingen: cliënten hebben recht op een menselijke dienstverlening die onderdeel is van de professionaliteit van de behandelaars.
Marktwerking: door de toenemende concurrentie in de gezondheidszorg kunnen cliënten van zorgaanbieder veranderen als zij niet tevreden zijn.
Bedenkingen bij indicator
Erg generieke metingen
Geïsoleerde meting van cliënttevredenheid heeft een relevante, maar ook een relatieve waarde.
Efficiënt Gebruik van diensten De indicator ‘gebruik van diensten’ kan verder opgesplitst worden in 2 sub-indicatoren, namelijk ‘verblijfsduur in het ziekenhuis’ en ‘ziekenhuisopnames’. 8. Verblijfsduur in het ziekenhuis Deze indicator duidt op het aantal dagen in het ziekenhuis (Tyrer et al., 2007). Dit is een objectieve indicator, gemakkelijk te meten en reproduceerbaar (Ramonet et al., 2000). 51
Een bedenking bij deze indicator is dat het eerder ontvangen diensten van een cliënt meet dan de werkelijke noden. Het is slechts een gedeeltelijke reflectie over klinische toestand van cliënt in de mate waarin hij/zij afhankelijk is van medische locale praktijken en van indicaties van deze hospitalisatie. Op het moment dat een ambulant alternatief wordt aangeboden, neemt de duur en het aantal dagen van ziekenhuisopname af (Ramonet et al., 2000). 9. Ziekenhuisopnames: Deze indicator verwijst naar het aantal heropnames van de cliënt (Ramonet et al., 2000) (Tyrer et al., 2007). Een bedenking bij deze indicator is dat het een indicatie is van herval en dus geen significant verschil aantoont tussen verschillende diensten (Ramonet et al., 2000). Econonomisch – kosten effectief
De maatschappij: aspecten van geestelijke gezondheidsproblemen van de cliënt die een inbreuk doen op het bredere sociale leven, zowel op het individueel niveau van de last van zorg als het macro-niveau van kosten. (Slade, 2002)
(Becker et al., 2000) De kosten verbonden aan het zorgproces op micro-, meso- en macroniveau (Walburg, 2003)
Economische kosten van diensten (Tyrer et al., 2007)
52
2.3
Meetinstrumenten voor het bevragen van kwaliteitsindicatoren
2.3.1
Algemeen
De belangrijkste aanbeveling voor het gebruik van algemene meetinstrumenten in de psychiatrische praktijk is om korte instrumenten te kiezen die goed aansluiten bij het hulpverleningsproces (Havenaar, van Os, & Wiersma, 2004). Essentiële eigenschappen van meetinstrumenten die uitkomsten van cliënten opvolgen (Gilbody, House, & Sheldon, 2003; van Veldhuizen et al., 2007b; Mulder et al., 2010; Durbin et al., 2003) http://phi.uhce.ox.ac.uk/instruments.php:
Verschillende domeinen en perspectieven
Psychometrische eigenschappen:
Valide en betrouwbare instrumenten.
Gevoeligheid voor verandering: Detecteert het instrument veranderingen over de tijd die van belang zijn voor de cliënt?
Klinische relevantie. Is de inhoud van het instrument geschikt om de vraagstelling na te gaan die men beoogt te meten? Is het specifiek voor cliënten met ernstige en langdurige psychische problemen, is:
Het belang van observatieschalen omwille van de beperkingen bij de cliënt.
De ruimere registratie dan enkel en alleen de ‘psychiatrische symptomen’
Praktische en in korte tijd afneembare instrumenten. Is het instrument gemakkelijk om af te nemen en te verwerken?
Aanvaardbaar: is het instrument aanvaard door cliënten?
Nauwkeurige instrumenten die interpreteerbare scores reproduceren.
Kwaliteit van data: missing data, alsook vermijden van floor en ceiling effect.
Beslissingsondersteunende instrumenten.
53
2.3.2
Schematisch overzicht per groep indicatoren
Procesindicatoren Betrokkenheid van informele zorgverstrekkers
Herstelgeoriënteerde zorg
Gedifferentieerde of allesomvattende zorg
Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) (Becker et al., 2000)
AACP Rose – Recovery Oriented Services Evaluation
Recovery Enhancing Environment Measure (REE)
Recovery Oriented System Indicators Measure (ROSI)
Recovery Self-Assessment (RSA)
De Recovery Oriented Practices Index (ROPI)
Komt aan bod in vragenlijsten herstelgeoriënteerde zorg
Mini International Neuropsychiatric Interview (CIM-10)
Brief psychiatric rating scale (BPRS)
Present State Examination (PSE)
Behaviour and symptom identification scale (Basis 32)
Clinical Global Impression Scale (CGI)
Brief Symptom Inventory (BSI)
General Health Questionnaire (GHQ)
Health of the nation outcome scale (HONOS)
Uitkomst indicatoren
Ernst psychiatrische symptomen
54
Zorgnoden
Mate van individueel herstel
Sociaal functioneren / maatschappelijke positie
Camberwell assessment of need (CAN)
CAN-Short Appraisal Schedule (CANSAS)
The Need for Support and Service Questionnaire (NSSQ)
Needs for care assessment instruments (MRC-NCA)
Consumer recovery outcomes system (CROS 3.0)
Illness Management and Recovery (IMR) Scales
Mental Health Recovery Measure (MHRM)
Ohio Mental Health Consumer Outcomes System
Relationships and Activities that Facilitate Recovery Survey (RAFRS)
Reciprocal Support Scale
Recovery Assessment Scale (RAS)
Recovery Measurement Tool Version 4 (RMT)
Peer Outcomes Protocol (POP)
Mechelse Activiteiten Schaal (MAS)
Social Behaviour Schedule (SBS)
Basic Everyday Living Skills (BELS)
Social Network Schedule (SNS)
Role functioning scale
Life Skills Profile
Interview schedule for social interaction
Multnomah community ability scale (MCAS)
Social adjustment Scale
55
Tevredenheid over ontvangen diensten
Levenskwaliteit
Gebruik van diensten en kosten
56
Independent living Skills survey
Global Assessment of functioning (GAF)
Severity of Psychiatric Illness Scales
Colorado Client Assessment Record (CCAR)
Toolkit for measuring psychosocial outcomes (HSRI)
Thermometer cliëntwaardering
Consumer Quality Index (CQ-Index)
Verona Service Satisfaction Scale
Patient Attitude Questionnaire (PAQ)
Client Satisfaction Questionnaire (CSQ)
Lancashire quality of life Profile (LQoLP)
Lehmans Quality of life interview
Manchester Short Assessment of Quality (MANSA)
World Health Organization Quality of life (WHOQOL-bref)
(Oregon) Quality of life Questionnaire
Quality of life checklist
Quality of life scale
(Wisconsin) Quality of life Index- mental health (QLI-MH)
Quality of Life Enjoyment and satisfaction Questionnaire
Quality of Life Interview (QOLI)
Medical Outcomes Study Questionnaire (SF-36)
Client Socio-demographic and Service Receipt Inventory (CSSRI)
Reference List
Achterberg, W. P., van Campen, C., Pot, A. M., Kerkstra, A., & Ribbe, M. W. (1999). Effects of the Resident Assessment Instrument on the care process and health outcomes in nursing homes. A review of the literature. Scand J Rehabil Med., 31, 131-137. Becker, T., Knapp, M., Knudsen, H. C., Schene, A. H., Tansella, M., Thornicroft, G. et al. (2000). Aims, outcome measures, study sites and patient sample. Epsilon Study 1. Not defined. Beenackers, A. (1999). Riagg - dossiers bijgewerkt: van spaarzame aantekeningen naar regelmatig een brief. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54, 3-10. Beenackers, A. (2003). Maatwerk in de behandelkamer. Gedrag en gezondheid, 31, 43-53. Buntinx, F., Closon, M. C., De Lepeleire, J., Di Notte, D., Falez, F., Paquay, L. et al. (2003). INTERFACE RAPPORT 2003. De organisatie en de financiering van een grensoverschrijdend zorgaanbod in de ouderenzorg/Organisation et financement offre de soins transinstitutionnelle secteur soins aux personnes agées. De Groof, M., Bianchi, J., Jacob, B., Declercq, A., & Van Audenhove, Ch. (2009). RAI Mental Health. Onderzoek naar de mogelijkheid tot implementatie van de instrumenten RAI Mental Health en Community Mental Health/Estimation des possibilités d'implementation des outils RAI, Mental Health et Community Mental Health. Leuven: LUCAS KULeuven. De Lepeleire, J., Falez, F., Swine, C., Ylieff, M., Pepersack, T., & Buntinx, F. (2005). Interface: Rapport 2005 Leuven - Bruxelles. De Rick, K., Loosveldt, G., Van Audenhove, Ch., & Lammertyn, F. (2003). De vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg Leuven: LUCAS KULeuven. Durbin, J., Prendergast, P., Dewa, C., Rush, B., & Cooke, R. (2003). Mental Health Program Monitoring: Towards Simplifying a Complex Task. Psychiatric Rehabilitation Journal. Everaert, S., Scheerder, G., De Coster, I., Van Audenhove, C. (2007). Getrapte zorg voor personen met depressie in de centra geestelijke gezondheidszorg. Analyse, evaluatie en optimalisering van het zorgaanbod. Leuven: LUCAS. Gibbons, C., Dubois, S., Ross, S., Parker, B., Morris, K., Lim, T. et al. (2008). Using the Resident Assessment Instrument-Mental Health (RAI-MH) to Determine Levels
57
of Care for Individuals with Serious Mental Illness. The journal of behavioral health services & research, 35. Gilbody, S., House, A. O., & Sheldon, T. (2003). Outcomes Measurement in Psychiatry. A critical review of outcomes measurement in psychiatric research and practice. (Rep. No. 24). The University of York: Centre for reviews and dissemination. Haggerty, J. L. (2003). Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ.British medical journal, 327, 1219. Havenaar, J., van Os, J., & Wiersma, D. (2004). Algemene meetinstrumenten in de psychiatrische praktijk. Tijdschrift voor psychiatrie, 46. Havenaar, J., van Splunteren, P., & Wennink, J. (2008). Koersen op kwaliteit in de GGZ. Uitgeverij Van Gorcum. Hirdes, J. P. (2002). The resident assessment instrument-mental health (RAI-MH): Inter-rater reliability and convergent validity. The journal of behavioral health services & research, 29, 419. Hirdes, J. P., Ljunggren, G., Morris, J. N., Frijters, D. H. M., Soveri, H. F., Gray, L. et al. (2008). Reliability of the interRAI suite of assessment instruments: a 12-country study of an integrated health information system. BMC Health Services Research, 8, 277. Hirdes, J. P., Marhaba, M., Smith, T. F., Clyburn, L., Mitchell, L., Lemick, R. A. et al. (2000). Development of the Resident Assessment Instrument - Mental Health (RAIMH). Hospital Quarterly. Knowles, P. (2009). Collaborative communication between psychologists and primary care providers. Journal of clinical psychology in medical settings, 16, 72. Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Vermeersch, D. A., Nielsen, S. L., & Smart, D. W. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A metaanalysis. Clinical Psychology, 10, 288-301. Lambert, M. J., Whipple, J. L., Vermeersch, D. A., Smart, D. W., Hawkins, E. J., Nielsen, S. L. et al. (2002). Enhancing psychotherapy outcomes via providing feedback on client progress: a replication. Clinical Psychology and Psychotherapie, 9, 91-103. Leff, J. (1993). The TAPS project. London: London The Royal College of Psychiatrists 1993. Leys, M., Cès, S., Thomeer, K., Feys, P., Kohn, L., & Paulus, D. (2007). Instruments for assessing outcomes in mental health services Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg - Centre fédéral d'expertise des soins de santé. Martin, L., Hirdes, J. P., Morris, J. N., Montague, P., Rabinowitz, T., & Fries, B. E. (2009). Validating the Mental Health Assessment Protocols (MHAPs) in the Resident
58
Assessment Instrument Mental Health (RAI-MH). Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 646-653. Mulder, C. L., van der, G. M., Bruggeman, R., Cahn, W., Delespaul, P. A., Dries, P. et al. (2010). [Routine Outcome Monitoring for patients with severe mental illness: a consensus document]. Tijdschr Psychiatr, 52, 169-179. OECD (2010). Improving value in health care: Measuring quality. OECD Health Ministerial Meeting. Poelman, M., Hermans, K., & Van Audenhove, Ch. (2011). Ontwikkeling indicatoren in het kade van PACT 2020. Leuven: Steunpunt Welzijn Volksgezondheid en Gezin (niet gepubliceerde ontwerptekst onder embargo). Ramonet, M., Roelandt, J. L., Defromont, L., & Daumerie, N. (2000). Modèles de soins en psychiatrie: comment mesurer leurs effets cliniques? Revue de la littérature. ??. Shepherd, G., Boardman, J., & Slade, M. (2009). Implementing recovery: a methodology for organisational change Sainsbury Centre for Mental Health. Slade, M. (2002). What outcomes to measure in routine mental health services, and how to assess them: a systematic review. Australian and New Zealand journal of psychiatry, 36, 743-753. Slade, M., Leese, M., Cahill, S., Thornicroft, G., & Kuipers, E. (2005). Patientrated mental health needs and quality of life improvement. British journal of psychiatry, 187, 256-261. Slade, M., Leese, M., Ruggeri, M., Kuipers, E., Tansella, M., & Thornicroft, G. (2004). Does meeting needs improve quality of life? Psychotherapy Psychosomatics, 73, 183-189. Slade, M., McCrone, P., Kuipers, E., Leese, M., Cahill, S., Parabiaghi, A. et al. (2006). Use of standardised outcome measures in adult mental health services: randomised controlled trial. British journal of psychiatry, 189, 330-336. Thijssen, B. (2009). Het elektronisch patiëntendossier: informatisering voor een efficiënte en kwaliteitsvolle gezondheidszorg. KULeuven: KH Kempen. Tondora, J. & Davidson, L. (2006). Practice guidelines for recovery-oriented behavioral health care. Connecticut Department of Mental Health and Addiction Services. Tyrer, P., Coid, J., Simmonds, S., Joseph, P., & Marriott, S. (2007). Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality (Review). The Cochrane Collaboration. Van Audenhove, C., Van Humbeeck, G., Van Meerbeeck, A. (2005). De vermaatschappelijking van de zorg voor psychisch kwetsbare mensen. Onderzoek, praktijk en beleid. Leuven: Lannoo Campus.
59
van Veldhuizen, J. R., Bähler, M., Polhuis, D., & van Os, J. (2007a). Het FACTbord en de regie. In Handboek FACT ( Utrecht: de Tijdstroom. van Veldhuizen, J. R., Bähler, M., Polhuis, D., & van Os, J. (2007b). Routine Outcome Monitoring in FACT-wijkteams: implementatie en gebruiksmogelijkheden. In Handboek FACT ( Utrecht: de Tijdstroom. Verniest, R., Laenen, A., Daems, A., Kohn, L., Vandermeersch, G., Fabri, V. et al. (2008). Langverblijvende psychiatrische patiënten in T-bedden / Les séjours psychiatriques de longue durée en lits T (Rep. No. KCE Reports 84A). Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg / Centre fédéral d'expertise des soins de santé. Vlayen, J., Van De Water, G., Camberlin, C., Paulus, D., Leys, M., Ramaekers, D. et al. (2006). Klinische kwaliteitsindicatoren (Rep. No. KCE reports vol.41A). Walburg, J. A. (2003). Uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg. Het opbouwen van lerende teams in de zorgorganisaties. Maarsen, Elsevier gezondheidszorg.
60
