FORM III
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)
Depok, Tanggal Bulan Tahun Nomor Lampiran Perihal
: : :
........................ Permohonan Persetujuan Yth. Dokumen UKL UPL
Kepada Walikota Depok Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Depok di Depok
Bersama ini kami mengajukan permohonan kepada bapak/ibu untuk memberikan tanggapan terhadap dokumen UKL UPL Nama Kegiatan
:
Nama Pemrakarsa
:
Alamat Pemrakarsa
:
Lokasi Kegiatan
:
Luas lahan
:
m2
Terdiri dari
:
Unit
Dokumen UKL UPL ini telah kami susun sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pemohon Nama Badan Usaha (Materai 6000) Nama Jabatan
FORM IV
SURAT REKOMENDASI UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)
Depok, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor
:
Lampiran
: -
Perihal
: Rekomendasi Persetujuan Dokumen
Yth. Walikota Depok
UKL-UPL .........................................
diKota Depok
Berdasarkan hasil penilaian dan evaluasi Dokumen UKL-UPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang telah diperiksa oleh Komisi Penilai AMDAL Kota Depok terhadap Kegiatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang berlokasi di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kota Depok dengan luas lahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m2 yang terdiri dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unit yang diajukan oleh: Pemrakarsa
:...........................
Alamat
:........................... ...........................
maka diputuskan bahwa Dokumen UKL – UPL sebagaimana dimaksud dinyatakan disetujui. Selanjutnya Dokumen UKL – UPL ini akan diajukan untuk mendapatkan pengesahan dari Walikota. Rencana kegiatan yang akan dilakukan wajib dilaksanakan dan ditaati sepenuhnya oleh pemrakarsa untuk seluruh tahapan kegiatan yang akan dilakukan dan dapat dijadikan acuan dalam pengelolaan pemantauan lingkungan lebih lanjut. Demikian rekomendasi ini dibuat sesuai Keputusan Walikota Depok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tentang Pembentukan Komisi Penilai AMDAL Kota Depok. Bersama ini terlampir surat pengesahan Dokumen UKL – UPL dimaksud, untuk kiranya dapat Bapak tandatangani.
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP SELAKU KETUA KOMISI AMDAL KOTA DEPOK
........................... NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FORM V
PERSETUJUAN DOKUMEN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL-UPL)
Depok, Tanggal Bulan Tahun Kepada Nomor
:..........................
Lampiran
:
Perihal
: Persetujuan Dokumen
Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................
-
diKota Depok
UKL-UPL . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berdasarkan Rekomendasi Komisi Penilai AMDAL Kota Depok tanggal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . perihal Rekomendasi terhadap Dokumen UKL-UPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang berlokasi di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kota Depok dengan luas lahan . . . . . . . . . . . . . . m2 yang terdiri dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Unit, yang diajukan oleh: Pemrakarsa
:...........................
Alamat
:........................... ...........................
maka dinyatakan bahwa Dokumen UKL-UPL sebagaimana dimaksud dinyatakan disetujui dan memenuhi persyaratan kelayakan lingkungan, dengan syarat bahwa Dokumen UKL-UPL wajib dilaksanakan dan ditaati sepenuhnya oleh pemrakarsa untuk seluruh tahapan kegiatan yang akan dilakukan dan dapat dijadikan acuan dalam pengelolaan/pemantauan lingkungan lebih lanjut. Demikian persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya dan dilaksanakan sebaik-baiknya. WALIKOTA DEPOK
...........................
Tembusan Yth. : 1. Gubernur Jawa Barat di Bandung 2. Kepala BPLHD Propinsi Jawa Barat di Bandung
FORM VI
SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Depok, Tanggal Bulan Tahun
Nomor Lampiran Perihal
: : :
1 Berkas Yth. Persetujuan Surat Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL)
Kepada : Walikota Depok Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Depok Di DEPOK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama
:
...........................
Jabatan
:
...........................
Alamat rumah
:
........................... ...........................
Dengan ini mengajukan Persetujuan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
dan
Pemantauan
Lingkungan
(SPPL)
pada
Badan
Lingkungan Hidup (BLH) Kota Depok. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan identitas kegiatan yang kami laksanakan :
Nama Kegiatan
:
...........................
Nama Perusahaan
:
...........................
Jenis Kegiatan
:
...........................
Lokasi Kegiatan
:
...........................
No. Telepon / Fsx
:
...........................
Luas Lahan
:
...........................
Jumlah karyawan
:
...........................
Status bangunan
:
...........................
Batas Utara
:
...........................
Batas Selatan
:
...........................
Batas Timur
:
...........................
Batas Barat
:
...........................
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk : 1.
Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga di sekitar usaha dan/atau kegiatan kami;
2.
Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha dan/atau kegiatan;
3.
Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut;
4.
Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat berwenang pada pemerintahan Kota Depok;
5.
Menjaga kelestarian sumberdaya alam dan lingkungan hidup dilokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;
6.
Bersedia memperbaharui Rekomendasi Pengelolaan Lingkungan Hidup apabila terjadi perubahan pada usaha dan/atau kegiatan kami.
7.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 diatas, kami bersedia menghentikan usaha dan/atau kegiatan
dan
bertanggung
jawab
sesuai
dengan
peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
A. Dampak Lingkungan Yang Terjadi : 1.
Limbah padat / sampah
2.
Limbah Cair
3.
Limbah Tinja/WC
4.
Menurunnya air tanah/air bersih
5.
...........................
6.
Dst.
B. Pengelolaan Dampak Lingkungan : 1.
Diangkut oleh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Membuat Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) sederhana
3.
Membuat Septic Tank
4.
Membuat Lubang Resapan Biopori dan Sumur Resapan
5.
...........................
6.
Dst.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Pemohon (Materai 6000) Nama Lengkap
FORM VII
SURAT PERSETUJUAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Depok, Tanggal Bulan Tahun
Nomor
:
Lampiran
:
Perihal
:
........................ Persetujuan
Surat
Pernyataan Kesanggupan
Kepada Yth.
........................... ...........................
Pengelolaan
dan Pemantauan Lingkungan (SPPL)
........................... ...........................
DASAR : 1. Undang – Undang Nomor . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . .; 2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup RI Nomor . . . . . . . . . . . .tentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; 3. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor . . . . . . . . . . . .Tentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; 4. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor . . . . . . . . . . . .Tentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; 5. Peraturan Walikota Depok Nomor . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; 6. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) dari Pemohon dan dibubuhi materai cukup pada tanggal . . . . . . . . . . . .; 7. Peninjauan ke lokasi kegiatan pada hari . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . .
Sehubungan dengan dasar tersebut diatas maka Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) dari :
a. Nama b. Alamat
c. Nama Kegiatan d. Nama Perusahaan e. Jenis Kegiatan f. Luas Lahan g. Luas Bangunan h. Jumlah Karyawan i. Lokasi Kegiatan
: ........................ : ........................ ........................ ........................ : ........................ : ........................ : ........................ : . . . . . . M2 : . . . . . . M2 : . . . . . . Orang ........................ ........................ ........................
dapat disetujui dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persetujuan ini merupakan rekomendasi untuk bahan pertimbangan proses perizinan operasi sesuai peraturan yang berlaku; 2. Pemrakarsa wajib melaksanakan isi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) dan memenuhi segala peraturan/ketentuan yang berkaitan dengan izin yang diberikan; 3. Menyediakan tempat sampah disetiap ruang yang dianggap penting dan strategis, dengan menyediakan 2 (dua) macam jenis tempat sampah, yaitu : a. Warna hitam untuk kategori sampah anorganik (kertas, kardus, styrofoam, plastik, dan sejenisnya) b. Warna hijau untuk kategori sampah organik (sisa bekas makanan dll); 8. Pemrakarsa wajib melaksanakan penanaman pohon peneduh atau yang sesuai dengan lokasi kegiatan; 9. Pemrakarsa wajib menjaga kebersihan dan keindahan pada lokasi kegiatan; 10. Pemrakarsa wajib memelihara kelestarian fungsi lingkungan hidup serta mengendalikan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup; 11. Apabila pihak pemrakarsa dalam menjalankan kegiatannya melakukan perbuatan melanggar hukum berupa pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang menimbulkan kerugian pada orang lain atau lingkungan hidup akan diproses sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku; 12. Persetujuan ini dapat dicabut atau dibatalkan apabila pemrakarsa tidak mentaati ketentuan – ketentuan tersebut diatas. 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................... 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................... 15. Dst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............................................
Masa Berlaku : sampai dengan bulan . . . . . . Tahun Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP KOTA DEPOK
........................... NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tembusan Yth. 1. Walikota Depok di Depok (sebagai laporan); 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Dst
FORM VIII
SURAT PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN
Depok, Tanggal Bulan Tahun Nomor Lampiran Perihal
: : :
........................ Permohonan Izin Yth. Lingkugan
Kepada Walikota Depok Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kota Depok di Depok
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin lingkungan terhadap : Nama Kegiatan
:
Nama Pemrakarsa
:
Alamat Pemrakarsa
:
Lokasi Kegiatan
:
Luas lahan
:
m2
Terdiri dari
:
Unit
Dokumen UKL UPL ini telah kami susun sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pemohon Nama Badan Usaha (Materai 6000) Nama Jabatan
FORM IX
SURAT IZIN LINGKUNGAN Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dasar
:
1. Undang – Undang Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . . . ............... ;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . . . . ; 3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................. ;
4. Persetujuan Rekomendasi Dokumen UKL-UPL . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . ;
MENGIZINKAN : Kepada
:
Nama Badan/ Perorangan
:...........................
Alamat
:........................... ...........................
Nama Usaha/ Kegiatan
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., ...........................
Jumlah
:...........................
Lokasi
:........................... ...........................
Untuk melaksanakan usaha dan/atau kegiatan dengan wajib perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup dengan ketentuan : 1. Wajib mengikuti dan melaksanakan arahan sebagaimana dalam Rekomendasi Dokumen UKL- UPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2.
Izin lingkungan mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berlaku selama usaha dan/atau kegiatan tetap berlangsung, sepanjang tidak ada perubahan dan tidak dicabut ;
3.
Dengan diterimanya izin lingkungan ini pemilik usaha dan/atau agar segera mengurus Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup seperti : a. Izin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; b. Izin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
4.
Apabila terdapat penyimpangan dan kelalaian atas ketentuan dari pelaksanaan izin ini, mengakibatkan izin ini dicabut dan dinyatakan batal;
5.
Bilamana pemegang izin akan merubah usaha dan/atau kegiatan ini maka pemegang izin harus mengajukan permohonan kembali UKL-UPL.
Ditetapkan di
: Depok
Pada tanggal
:
WALIKOTA DEPOK
...........................
Tembusan Yth. : 1. Gubernur Jawa Barat di Bandung 2. Kepala BPLHD Propinsi Jawa Barat di Bandung 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Arsip
FORM IX
PENGUMUMAN Sehubungan dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . pasal . . . . . . . . Tentang pengumuman ijin lingkungan diumumkan bahwa : NAMA KEGIATAN Pemrakarsa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Kota Depok.
Telah mendapatkan ijin lingkungan dengan No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Sehubungan dengan itu kami mengharap tanggapan
masukan dari masyarakat . Tanggapan / masukan disampaikan paling lambat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . setelah pengumuman ini ke alamat : Badan Lingkungan Hidup Kota Depok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............................
Atas perhatianya disampaikan terimakasih
Depok, Tanggal Bulan tahun
TTD
Badan Lingkungan Hidup
