SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP) Nama : ............................................................................ Jabatan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada lampiran) Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... Jenis Usaha/sifat usaha : ......................................................... Kapasitas Produksi : ......................................................... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan Tanda tangan
(..................NAMA................)
LAMPIRAN SPPL A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA Nama perusahaan/Usaha Alamat perusahaan/usaha Nomor telp. Perusahaan Nilai Investasi (Modal) Tenaga Kerja
: ......................................................... : Jln..................Kel.............Kec........Kota…. : ......................................................... : ......................................................... : ........... orang
B. LEGALITAS YANG DIMILIKI TERKAIT LAHAN Legalitas yang Dimiliki Keterangan 1. SKRK Nomor: a. Peruntukan Lahan a. b. Penggunaan Bangunan b. 2. IMB Nomor: a. Penggunaan Bangunan a. 3. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB/SIPT Nomor: *Dilengkapi dengan gambar denah kegiatan/ usaha C. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan ijinnya) 1. Jenis dan Kapasitas Kegiatan/ Usaha Jenis Kegiatan/ Kapasitas Produksi Jenis Peralatan Jenis Alat Bantu usaha Utama 1. Kegiatan/ usaha utama a. b. dst. 2. Kegiatan/ usaha pendukung a. b. dst. *) dilengkapi dengan flowchart proses produksi kegiatan/ usaha industri. 2. BAHAN BAKU DAN PENOLONG Jenis Bahan Kapasitas Bentuk Fisik Sifat Bahan Asal Bahan Cara (1) (2) (3) Penyimpanan (4) a. Bahan Baku 1. 2. dst. b. Bahan Penolong 1. 2. dst (1) Bentuk Fisik: padat/ cair/ gas dan sebagainya. (2) Sifat Bahan : beracun/ korosif/ hygroskopis/ logam berat/ eksplosif/ berbau/ radioaktif/ nontoxic/ tidak berbahaya dan sebagainya.
(3) Asal Bahan : bila berupa galian/ tambang/ penebangan hutan dan sebagainya. (4) Cara Penyimpanan : gudang tertutup/ containner/ drum/ halaman terbuka/ halaman dengan perkerasan, dan sebagainya. 3. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha Waktu operasional: disesuaikan dengan kegiatan/ usaha industri yang dilaksanakan (untuk kegiatan/usaha industri yang terletak di wilayah perumahan diwajibkan untuk menyelesaikan kegiatan operasional maksimal pukul 19.00). Jumlah shift tenaga kerja: .................................. 4. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha industri harus bersumber dari air PDAM. Pengelolaan Air Limbah Domestik dan Limbah Cair dari Proses Produksi Pengelolaan air limbah domestik dan limbah cair dari proses produksi diwajibkan menggunakan IPAL. Pengelolaan Persampahan dan Limbah Padat dari Proses Produksi Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang mencukupi. Penaggulangan Kebakaran Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan minimal 1 unit APAR pada lokasi kegiatan/ usaha industri. Penggunaan Bahan Bakar dan Pelumas Kebutuhan per Penanganan Sisa Jenis Bulan (diolah/ diserahkan pihak ketiga yang berijin/ dsb) 1. Bensin …………liter 2. Solar …………liter 3. Olie …………liter Jenis Alat Angkut dan Kendaraan Penggunaan Jenis Kendaraam Jumlah Trip/hari atau (Sedan/Colt/Truck/ Trailer) Per Waktu Periodik 1) Bahan Baku/Penolong 2) Hasil Produksi 3) Limbah 4) Karyawan/Buruh 5) dst.
Jadwal Kegiatan Jenis Kegiatan
Jadwal Waktu (sebutkan bulan & tahunnya)
1. Prakonstruksi 2. Konstruksi 3. Operasional 4. dst. *Khusus untuk kegiatan/ usaha yang belum beroperasi
D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No Jenis Dampak 1. Peningkatan Limbah cair domestik 2. Peningkatan Limbah padat domestik 3. Timbulnya limbah cair industri 4. Timbulnya limbah B3 5. 6.
Peningkatan kebisingan dst.
Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak Aktifitas karyawan (MCK) Aktifitas karyawan Aktifitas operasional industri Aktifitas operasional industri (operasional mesin produksi) Aktifitas operasional alat-alat/ mesin produksi
E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan 1. Peningkatan Menyediakan sistem IPAL Limbah cair domestik 2. Peningkatan Menyediakan tempat sampah terpilah Limbah padat berjumlah x buah domestik 3. Timbulnya Menyediakan sistem IPAL limbah cair industri 4. Timbulnya Menyediakan tempat penyimpanan limbah B3 limbah B3 5. Peningkatan Memberikan peredam kebisingan pada mesin/ kebisingan alat produksi 6. dst.
Lokasi Pengelolaan Di dalam persil (galian) Lokasi penempatan tempat sampah Lokasi IPAL
Lokasi penyimpanan limbah B3 Lokasi penempatan mesin/ alat produksi
F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK Jenis Pemantauan
No
Jenis Dampak
1.
Peningkatan Uji Limbah cair Laboratorium domestik
2.
Peningkatan Limbah padat domestik Timbulnya limbah cair industri
Pengamatan langsung
Timbulnya
Pengamatan
3.
4.
Uji Laboratorium
Lokasi Pemantauan
Lokasi IPAL
Parameter
KepmenLH No.112 tahun 2003
Frekuensi
Pengawas
1 bulan Pemrakarsa sekali dan BLH Kota Surabaya Titik Jumlah Setiap hari Pemrakarsa penempatan timbulan selama dan BLH tempat sampah kegiatan Kota sampah harian berlangsung Surabaya Lokasi IPAL KepGub 1 bulan Pemrakarsa dan outlet Jatim No.45 sekali dan BLH IPAL tahun 2002 Kota Surabaya Lokasi PP No. 18 1 bulan Pemrakarsa
Pelaporan
BLH Kota Surabaya
BLH Kota Surabaya
BLH Kota Surabaya
BLH Kota
No
Jenis Dampak
limbah B3
5.
Peningkatan kebisingan
6.
dst.
Jenis Pemantauan
langsung
Lokasi Pemantauan
Parameter
Frekuensi
Pengawas
Penyimpanan Limbah B3
tahun 1999 sekali dan BLH Surabaya jo PP No. 85 Kota tahun 1999 Surabaya Uji fisik Lokasi KepmenLH 6 bulan Pemrakarsa BLH Kota kebisingan penempatan No.48 sekali dan BLH Surabaya mesin/ alat tahun 1996 Kota produksi dan Surabaya lingkungan sekitar kegiatan/ usaha
G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP No.27 tahun 2012. Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha industri: izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3. H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. 3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya. 4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait. I. LAMPIRAN DATA/ INFORMASI LAIN YANG DIANGGAP RELEVAN No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pelaporan
Uraian Identitas Pemrakarsa Akte Notaris Pembentukan Badan Usaha/ Badan hukum Bukti Kepemilikan Tanah Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) lengkap dengan layout/master plan IMB Gambar denah kegiatan/ usaha Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir Dokumentasi kegiatan/ usaha
Keterangan Belum Sudah
*Melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang. Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,
(..................NAMA................)
Nomor Bukti Penerimaan Tanggal Penerimaan Penerima
Nama:
ttd
Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya:
