SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP) Nama : ............................................................................ Jabatan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada lampiran) Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... Luas Tanah : ......................................................... Jumlah Unit : ......................................................... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan Tanda tangan
(..................NAMA................)
LAMPIRAN SPPL A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA 1. Nama perusahaan/Usaha 2. Alamat perusahaan/usaha 3. Nomor telp. Perusahaan
B. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan ijinnya) 1. Informasi luasan kegiatan usaha No. Pemanfaatan Lahan Luas (m2) 1. Kavling Rumah 2. Kavling Komersial (Ex:Toko, dll) 3. Fasilitas umum/Fasilitas Sosial C. STATUS LAHAN Legalitas yang Dimiliki 1. Status Lahan dan Nomor Dokumen 2. SKRK a. Peruntukkan lahan b. Penggunaan bangunan
Keterangan SHM/HGB Nomor: Nomor: a. b.
D. PRASARANAN DAN SARANA SANITASI DAN UTILITAS KEGIATAN/ USAHA 1. Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada perumahan bersumber dari air PDAM. Lengkapi penjelasan volume kebutuhan air bersih pada perumahan dan flowchart penggunaan air bersih/neraca air. 2. Pengelolaan Air Limbah Pengelolaan air limbah pada perumahan bisa menggunakan pengolahan jenis septictank biofilter (dipasang pada masing-masing kavling) atau IPAL komunal (untuk melayani semua kavling). 3. Pengelolaan Persampahan Pengelolaan persampahan untuk masing-masing kavling rumah diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dan harus mencukupi sesuai dengan volume sampah yang dihasilkan. Serta wajib menyediakan TPS kawasan perumahan. 4. Penanggulangan Kebakaran Pada penanggulangan kebakaran ini masing-masing kavling rumah diwajibkan untuk minimal menyediakan 1 unit APAR dan untuk pihak pengelola perumahan diwajibkan untuk membuat jalur evakuasi keadaan darurat di kawasan perumahan. E. JADWAL KEGIATAN (Untuk kegiatan/ usaha yang belum beroperasi) Jadwal Waktu Jenis Kegiatan (sebutkan bulan & tahunnya) 1. Persiapan 2. Konstruksi 3. dst.
F. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak 1. Peningkatan Limbah cair Aktifitas perumahan (MCK) domestik 2. Peningkatan Limbah Aktifitas perumahan padat domestik (sampah) 3. dst. G. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan Lokasi Pengelolaan 1. Peningkatan Limbah cair Menyediakan Septick tank Di lokasi septicktank domestik biofilter atau IPAL komunal biofilter atau IPAL komunal 2. Peningkatan Limbah padat Menyediakan tempat sampah Di lokasi penempatan domestik (sampah) terpilah pada masing-masing tempat sampah terpilah kavling rumah serta TPS dan TPS kawasan kawasan perumahan perumahan 3. dst. H. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK Jenis Jenis Lokasi No Pemanta Dampak Pemantauan uan 1. Peningkatan Uji Outlet septick tank Limbah cair kualitas biofilter atau IPAL domestik air Komunal 2.
Peningkatan Limbah padat domestik (sampah)
3.
dst.
Pengama Titik penempatan tan tempat sampah langsung pada masingmasing kavling rumah dan TPS kawasan perumahan
Parameter KepmenLH No. 112 tahun 2003 Jumlah timbulan sampah harian
Frekuensi
Pengawas
1 bulan Pemrakarsa sekali dan BLH Kota Surabaya Setiap hari Pemrakarsa selama dan BLH kegiatan Kota berlangsung Surabaya
Pelaporan BLH Kota Surabaya
BLH Kota Surabaya
I. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP No.27 tahun 2012. Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha perumahan: izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3. J. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.
3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya. 4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait. K. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Keterangan Belum Sudah
Uraian Identitas Pemrakarsa Akte Notaris Pembentukan Badan Usaha/ Badan Hukum Bukti Kepemilikan Tanah Gambar Rencana Siteplan Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) Dokumentasi lokasi proyek
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,
(..................NAMA................)
Nomor Bukti Penerimaan Tanggal Penerimaan Penerima
Nama:
ttd
Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya:
