SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP) Nama : ............................................................................ Jabatan : ............................................................................ Alamat : ............................................................................ Nomor Telp. : ............................................................................ Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada lampiran) Nama perusahaan/Usaha : ......................................................... Alamat perusahaan/usaha : ......................................................... Nomor telp. Perusahaan : ......................................................... Jenis Usaha/sifat usaha : ......................................................... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong.
Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan Tanda tangan
(..................NAMA................)
LAMPIRAN SPPL A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA 1. Nama perusahaan/Usaha 2. Alamat perusahaan/usaha 3. Nomor telp. Perusahaan 4. Tenaga Kerja
: ......................................................... : Jln............Kel..........Kec.........Kota....... : ......................................................... : ........... orang
B. STATUS LAHAN Legalitas yang Dimiliki Keterangan 1. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB/SIPT Nomor: *Melampirkan usulan siteplan sesuai dengan draft SKRK C. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan ijinnya) 1. Jenis dan Peralatan yang Mendukung Kegiatan/ Usaha Menjelaskan secara ringkas dan jelas terkait kegiatan/ usaha yang sudah beroperasi atau akan beroperasi. 2. Waktu Operasional Kegiatan/ Usaha Dalam operasional 1 hari, kegiatan/ usaha diharuskan untuk mengakhiri kegiatannya maksimal pada pukul 20.00. 3. Prasarana dan Sarana Sanitasi dan Utilitas Kegiatan/ Usaha Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada kegiatan/ usaha harus bersumber dari air PDAM. Pengelolaan Air Limbah Pengelolaan air limbah domestik pada kegiatan/ usaha ini diwajibkan untuk menggunakan septicktank biofilter. Sedangkan untuk kegiatan/ usaha yang menghasilkan limbah yang dimungkinkan membutuhkan pengolahan lebih lanjut terhadap air limbah yang dihasilkan (Contoh: Salon, Sentra PKL, Homestay) wajib menggunakan IPAL (lengkapi dengan penjelasan proses IPALnya). Pengelolaan Persampahan Pengelolaan persampahan pada kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dengan volume/kapasitas yang mencukupi. Untuk kegiatan Sentra PKL, wajib membuat tempat penampungan sampah komunal yang mengakomodir sampah dari semua stand serta dibangun sesuai dengan ketentuan teknis dari dinas terkait. Pengelolaan Limbah B3 (Khusus untuk kegiatan/ usaha toko obat dan apotik, contoh: Obat kadaluarsa) Dalam pengelolaan limbah B3, pemrakarsa diwajibkan untuk menyediakan pewadahan yang tertutup, kuat, dan berlabel. Serta wajib menyerahkan ke pihak ke-3 (yang mempunyai izin dari KLH untuk mengolah limbah B3) dalam waktu maksimal 90 hari. Penaggulangan Kebakaran Kegiatan/ usaha diwajibkan untuk menyediakan minimal 1 unit APAR pada lokasi kegiatan/ usaha.
D. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak 1. Peningkatan Limbah cair Aktifitas karyawan (MCK) domestik 2. Peningkatan Limbah padat Aktifitas karyawan domestik dst. *) Untuk kegiatan/ usaha apotik dan toko obat wajib menambahkan dampak Timbulnya limbah B3, dalam hal ini obat kadaluarsa. *) Untuk kegiatan/ usaha sentra PKL wajib menambahkan dampak Timbulnya kemacetan lalu lintas. *) Untuk kegiatan/ usaha homestay, kos-kosan, dan penginapan wajib menambahkan dampak keresahan masyarakat. E. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan 1. Peningkatan Menyediakan septick tank & resapan Limbah cair domestik 2.
Lokasi Pengelolaan Di lokasi penempatan septicktank dan resapan terpilah Di lokasi penempatan tempat sampah terpilah
Peningkatan Menyediakan tempat sampah Limbah padat berjumlah x buah domestik dst. *) Untuk kegiatan apotik, toko obat, sentra PKL, homestay, kos-kosan, dan penginapan wajib melengkapi upaya pengelolaan dampak tambahan sesuai dengan catatan pada poin D. F. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK Jenis Pemantauan
Lokasi Pemantauan
No
Jenis Dampak
Parameter
Frekuensi
1.
Peningkatan Uji Limbah cair air domestik
2.
Peningkatan Limbah padat domestik dst. *) Untuk kegiatan/ usaha apotik, toko obat, sentra PKL, homestay, kos-kosan, dan penginapan wajib melengkapi upaya pemantauan dampak tambahan sesuai dengan catatan pada poin D.
kualitas Sumur di KepmenLH 1 bulan dalam lokasi No.112 sekali kegiatan tahun 2003 Pengamatan Titik Jumlah Setiap hari langsung penempatan timbulan selama tempat sampah kegiatan sampah harian berlangsung
Pengawas
Pelaporan
Pemrakarsa dan BLH Kota Surabaya Pemrakarsa dan BLH Kota Surabaya
BLH Kota Surabaya
BLH Kota Surabaya
G. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP No.27 tahun 2012. Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha non perumahan dan non industri: izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3. H. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. 3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya. 4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait. I. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN Keterangan No. Uraian Belum Sudah 1. Rekening Listrik & Air 3 Bulan terakhir 2. Dokumentasi kegiatan/ usaha *Melampirkan copy bukti formal yang sudah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang.
Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan,
(..................NAMA................)
Nomor Bukti Penerimaan Tanggal Penerimaan Penerima
Nama:
ttd
Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota Surabaya:
