SUPPORTIEVE ZORG AAN HET LEVENSEINDE

SUPPORTIEVE ZORG AAN HET LEVENSEINDE

IRIDIUM POSTGRADUAAT 16 maart 2011 – MALLE Chr. LANGENAEKEN 1

SUPPORTIEVE ZORG AAN HET LEVENSEINDE      

Vanuit kunstzinnig perspectief Een levensfase met een eigen perspectief Symptomen aan het levenseinde Symptoom evaluatie Supportieve zorg en symptoomcontrole Besluit

2

Kunstzinnig: ‘the art of dying’ Looking at the Dying Patient: The Ferdinand Hodler Paintings of Valentine Godé-Darel “…. the impressive paintings which the Swiss painter Ferdinand Hodler (1853–1918) made of his beloved Valentine Godé-Darel before, during, and after her illness. In January 1914, only 3 months after the birth of their daughter, Pauline, Godé-Darel had an operation for a gynecologic cancer, from which she died 1 year later. Between 1912 and 1915, Hodler painted her many times. He documented her wasting and eventual extinction without mercy and yet with intense sympathy. He created a series of paintings that force the viewer to face the process of dying.” Pestalozzi B C JCO 2003;21:74-76 3

.

Jong en mooi

Pestalozzi B C JCO 2003;21:74-76

©2003 by American Society of Clinical Oncology

4

.

Ziek



5

.

Slaap die lijden verlicht



6

.

Pijn



7

.

Het einde nabij



8

.

Het is volbracht



9

.

De zon gaat onder…



10

Het levenseinde: een aparte levensfase  het levenseinde: perspectief van eindigheid op korte termijn  zorg voor het levenseinde: “palliatieve zorg-plus”    

kwaliteit van leven én van sterven zorg voor het sterven van de patient zorg voor het lijden van de familie zorg voor de zorgverleners

11



12



13

Symptomen aan het levenseinde Symptoom

Voorkomen

Pijn

15 – 99 %

Anorexie

73 – 81 %

Nausea/braken

20 – 36 %

Dyspnoe

17 – 47 %

Depressie

44- 59 %

Angst

49 – 67 %

Delirium

9 – 68 %

Doodsreutel

45 – 56 %

ESMO Handbook of Advanced Cancer Care, 2006 Up to Date® 14

Symptomen aan het levenseinde Belangrijkste symptomen volgens arts en patient PATIENT

THUISZORG

HOSPICE

HOSPITAAL

1

vermoeidheid

vermoeidheid

pijn

pijn

2

versuffing

pijn

anorexie

delirium

3

pijn

anorexie

GI obstructie

misselijkheid

4

mondlast

vermagering

dyspnoe

GI obstructie

5

GI obstructie

dyspnoe

vermoeidheid dyspnoe

ESMO handbook of advanced cancer care, 2006 15

Symptomen aan het levenseinde Belangrijkste symptomen volgens arts en patient PATIENT

THUISZORG

HOSPICE

HOSPITAAL

1

vermoeidheid

vermoeidheid

pijn

pijn

2

versuffing

pijn

anorexie

delirium

3

pijn

anorexie

GI obstructie

misselijkheid

4

mondlast

vermagering

dyspnoe

GI obstructie

5

GI obstructie

dyspnoe

vermoeidheid dyspnoe

ESMO handbook of advanced cancer care, 2006 16

Symptomen aan het levenseinde  Symptomen • moeilijk: te behandelen met medicatie, hulpmiddelen • refractair: niet onder controle te krijgen met medicatie, … mogelijke indicatie voor palliatieve sedatie

 Behandeling • medicatie: o nodig: analgetica, anti-emetica, sedativa, anxiolytica,… o niet meer nodig: corticoiden, diuretica, anti-diabetica,… o stoppen: anti-hypertensiva, anticoagulantia, PPI,… • toedieningweg: o IV indien poort, anders subcutaan (SC) of rectaal

17



18



19

Symptomen: hoe evalueren ? Patient is zwak, dus: • hou het eenvoudig

• evalueer zo veel mogelijk aan bed • doe bijkomend onderzoek gericht en op indicatie

Vertrek vanuit de patient: • • • • • • •

neem je tijd en creëer een rustige sfeer bekijk of patient helder, of verward is vrààg naar symptomen stel ‘open’ vragen gebruik kwantitatieve schalen evalueer je interventies herevalueer de patient regelmatig

20

Symptomen: hoe evalueren ? Patient is zwak, dus: • hou het eenvoudig

• evalueer zo veel mogelijk aan bed • doe bijkomend onderzoek gericht en op indicatie

Vertrek vanuit de patient: • • • • • • •

neem je tijd en creëer een rustige sfeer bekijk of patient helder, of verward is vrààg naar symptomen stel ‘open’ vragen gebruik kwantitatieve schalen evalueer je interventies herevalueer de patient regelmatig

21

Symptoom evaluatie: meetschalen  Voor meerdere symptomen o o o o

Memorial Symptom Assessment Scale- Short (MSAS) Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) Rotterdam Symptom Checklist (RSC) en anderen

 Voor één welbepaald symptoom  pijn: o Visueel analoge schaal (VAS) o Brief Pain Inventory (BPI) o Memorial Pain Assessment Card

22

Symptoom evaluatie: meetschalen  Voor meerdere symptomen o o o o

Memorial Symptom Assessment Scale- Short (MSAS) Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) Rotterdam Symptom Checklist (RSC) en anderen

 Voor één welbepaald symptoom  pijn: o Visueel analoge schaal (VAS) o Brief Pain Inventory (BPI) o Memorial Pain Assessment Card

23

Edmonton symptom assessment

24

.

Rhodes D J et al. JCO 2001;19:501-508


25

Symptoom evaluatie: valkuilen - beperkingen  verschilt naargelang: patient – familie – zorgverlener  beïnvloed door: attitudes familie - zorgverlener  moeilijk bij dementerenden  niet haalbaar bij terminale patiënten

26


27


28

Supportieve zorg en symptoomcontrole Symptomen bij het levenseinde • • • • • • • • •

Pijn Misselijkheid en braken Vermoeidheid Anorexie-cachexie Dehydratatie Depressie Delirium Dyspnoe Doodsreutel

29

1. Pijn  komt veel voor, en in elke zorgomgeving • ziekenhuis, thuis, hospice: > 50%

 frequent symptoom in het eindverloop van veel ziekten • kanker : < 70 % • terminaal hartfalen: ≤75 % • MS, CVA, dementie….

 voor patiënten het meest gevreesde symptoom  voor familie vaak een bron van schuldgevoel, ergernis

30

Pijn  toch nog vaak onderbehandeld… o artsen: • onvoldoende kennis van pijnbehandeling • onvoldoende aandacht voor pijn-signalen • impact pijn onderschat • vrees om het overlijden te versnellen o patiënten: • onderrapportering • gebrekkige therapietrouw • geloven dat pijn er bij hoort • angst voor gewenning en verslaving

o gezondheidszorg: • beschikbaarheid van medicatie

31



32



33

Pijn - Diagnostiek  belang van een grondige evaluatie: o ‘Pijn is wat de patient zegt dat het is’ o de pijn zo goed mogelijk in kaart brengen: • plaats, duur, verloop, beïnvloedende factoren,… • geschiedenis van de pijn en effect vroegere R/

 komen tot een pijn-’kader’ dat een leidraad is bij de aanpak en de behandeling van de pijn o nociceptieve pijn o neuropathische pijn

34

Pijn - Diagnostiek  belang van een grondige evaluatie: o ‘Pijn is wat de patient zegt dat het is’ o de pijn zo goed mogelijk in kaart brengen: • plaats, duur, verloop, beïnvloedende factoren,… • geschiedenis van de pijn en effect vroegere R/

 komen tot een pijn-’kader’ dat een leidraad is bij de aanpak en de behandeling van de pijn o nociceptieve pijn o neuropathische pijn

35

Pijn - Behandeling  medicamenteuze behandeling  farmacotherapie is de basis van de pijnbehandeling  niet-opiate pijnstillers: paracetamol, NSAID  opiaten  adjuvante pijnstillers  niet-medicamenteus  radiotherapie  palliatieve heelkunde  interventionele technieken

36

Pijn - Behandeling  medicamenteuze behandeling  farmacotherapie is de basis van de pijnbehandeling  niet-opiate pijnstillers: paracetamol, NSAID  opiaten  adjuvante pijnstillers  niet-medicamenteus    

radiotherapie palliatieve heelkunde interventionele technieken integratieve behandelwijzen

37

Levy M. N Engl J Med 1996;335:1124-1132

38

Welke pijnscore Krijgt hij/zij al heeft patient ? medicatie ?

Wat gaan we geven?

licht tot matige pijn nog geen pijnstillers trap 1 niet opiaat pijnstiller matige pijn (start met trap 2 zwak opiaat?) licht tot matige pijn trap 1 pijnstiller

dosis trap 1 pijnstiller maximaliseren trap 2 pijnstiller bijgeven

matig tot hevige pijn

trap 2 pijnstiller

dosis trap 2 pijnstiller maximaliseren anders trap 3 pijnstiller

matig tot hevige pijn

trap 3 pijnstiller

dosis trap 3 pijnstiller maximaliseren 39

OPIATEN  hoeksteen in de behandeling van ernstige pijn  individuele verschillen in respons  keuze bepaald door: o voorschrijver: ervaring opgebouwd met bepaald product o product: formulatie (oraal-parenteraal), beschikbaarheid, …

 referentieproduct: MORFINE

40

OPIATEN  Morfine o beschikbaar in veel formulaties o kan via diverse toedieningswegen gegeven worden (weinig resorptie bij sublinguale toediening)

o o o o

metabolisatie in de lever – excretie via de nier morfine-3-glucuronide: leidt tot toxische effecten morfine-6-glucuronide: draagt bij tot analgetisch effect hogere concentraties metabolieten bij nierinsufficiëntie !

o toxiciteit: • delirium, hallucinaties, myoclonieën • misselijkheid, braken • urineretentie • obstipatie 41


o o o o




o o o o



Andere OPIATEN WIE

MERK ®

BEMERKINGEN

tramadol

Contramal Dolzam

• plafond effect • misselijkheid !

hydromorfone

Palladone IR, SR

• lage [glucuron-metabolieten]: bruikbaar bij nierinsufficiëntie

oxycodone

Oxynorm instant Oxycontin

• ook beschikbaar in ampullen

buprenorfine

Transtec

• • • •

fentanyl

Durogesic

• geen actieve metabolieten: bruikbaar bij nierinsufficiëntie • minder jeuk, urticaria

pleister

pleister

partiële agonist plafond effect interactie SSRI effect op neuropathische pijn ?

44

Andere OPIATEN WIE

MERK ®

BEMERKINGEN

methadon

Mephenon

• N-methyl-D-aspartaat antagonisme (pijnstilling én omkering opioid tolerantie) • lange halfwaardetijd • grote variatie in t1/2 tussen patiënten • onvoorziene effecten op sterkte en werking • moeilijke individuele dosering • cave accumulatie en late toxiciteit

45

OPIATEN – OPMERKINGEN  toedieningsweg: als oraal niet (meer) kan… o transdermaal: voor stabiele, chronische pijn niet voor optitreren of snelle aanpassingen o SC pomp: flexibiliteit ! zeer geschikt in de terminale fase

 bij onvoldoende pijnstilling ondanks opiaten: o o o o

opioid rotatie toevoegen niet-opiaten en/of adjuvante pijnstilling interventionele technieken integratieve behandelwijzen

46

OPIATEN – OPMERKINGEN  toedieningsweg: als oraal niet (meer) kan… o transdermaal: voor stabiele, chronische pijn niet voor optitreren of snelle aanpassingen o SC pomp: flexibiliteit ! zeer geschikt in de terminale fase

 bij onvoldoende pijnstilling ondanks opiaten: o o o o

opioid rotatie toevoegen niet-opiaten en/of adjuvante pijnstilling interventionele technieken integratieve behandelwijzen

47

ADJUVANTE MEDICATIE  (opiaat-refractaire) neuropathische pijn o corticoiden o anti-epileptica met specifiek spectrum: pregabaline (Lyrica®) o antidepressiva : tricyclisch: amitriptyline (Redomex®) SSRI: duloxetine (Cymbalta®)

 botpijn o NSAID o corticoiden o bisfosfonaten

In de terminale fase alle medicatie, ook adjuvant, kritisch bekijken ! 48







2. NAUSEA-BRAKEN  Etiologie: multifactorieel o o o o

medicatie: opiaten GI: ulcus, obstipatie, obstructie metabool: hyperCa++ neurologisch: hersenoedeem, meningeale carcinomatose

 Diagnostiek o gericht op opsporen van behandelbare oorzaken

 Behandeling o oorzakelijk: indien mogelijk o symptomatisch • metoclopramide (Primperan®) effect op maaglediging én centraal • corticoiden: versterken prokinetica • haloperidol (Haldol®): centraal werkend o toedieningsweg: oraal-subcutaan-(rectaal) 51

2. NAUSEA-BRAKEN  Etiologie: multifactorieel o o o o

medicatie: opiaten GI: ulcus, obstipatie, obstructie metabool: hyperCa++ neurologisch: hersenoedeem, meningeale carcinomatose

 Diagnostiek o gericht op opsporen van behandelbare oorzaken

 Behandeling o oorzakelijk: indien mogelijk o symptomatisch • metoclopramide (Primperan®) effect op maaglediging én centraal • corticoiden: versterken prokinetica • haloperidol (Haldol®): centraal werkend o toedieningsweg: oraal-subcutaan-(rectaal) 52

Maligne darmobstructie  Oorzaken o mechanisch: occlusie van het lumen door tumor • intralumineel, intramuraal • extrinsiek o gestoorde darmmotiliteit • slechte algemene toestand • paraneoplastisch • medicatie

 Verloop

o (acuut) o aan het levenseinde vaak subacuut

53

Malignant bowel obstruction Partial OR Complete Bowel Obstruction

Increased Bowel Contractions

Transit of Bowel Content reduced or stopped ↑

Bowel Distension

↑ ↑ ↑

Volume of Bowel Content Surface of Bowel Epithelia Bowel Secretions: H2O, NaCl

Damage of Bowel Epithelia Inflammation with oedema en hyperaemia Production of nociceptive mediators Production of PG, VIP

Continuous pain

Nausea and Vomiting

Colicky pains

Ripamonti et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001; 9: 223-233 EAPC guidelines 54

Maligne darm obstructie: Medicale therapie

55

Maligne darmobstructie Werkingsmechanisme van octreotide

Inhibits gastrointestinal and pancreatic peptide hormone secretion

Inhibits gastric acid secretion Inhibits pancreatic exocrine secretion

Reduces splanchnic blood flow decrease of portal tension Reduces stool volume and diarrhoea

Slows gastrointestinal transit Stimulates water and electrolytic absorption

Reprinted with permission from Lamberts SW et al. N Engl J Med. 1996;334:246-254.

56

3. VERMOEIDHEID  Etiologie: multifactorieel o o o o o o

anemie, hypoxie infectie dehydratie pijn depressie slapeloosheid

 Diagnostiek

o gericht op opsporen van behandelbare oorzaken

 Behandeling

o oorzakelijk: indien mogelijk o symptomatisch • farmacologisch: ψstimulantia (Rilatine®), antidepressiva • niet-farmacologisch: relaxatie, meditatie, .. en andere integratieve behandelwijzen

57

3. VERMOEIDHEID  Etiologie: multifactorieel o o o o o o

anemie, hypoxie infectie dehydratie pijn depressie slapeloosheid

 Diagnostiek

o gericht op opsporen van behandelbare oorzaken

 Behandeling

o oorzakelijk: indien mogelijk o symptomatisch • farmacologisch: ψstimulantia (Rilatine®), antidepressiva • niet-farmacologisch: relaxatie, meditatie, .. en andere integratieve behandelwijzen

58

4. ANOREXIE - CACHEXIE  Etiologie o onvoldoende calorie-inname o én verstoord metabolisme met verhoogd basaal energieverbruik en verlies van spier- en vetweefsel o terminale pt: eten minder vaak, minder gevarieerd, vrl vloeibaar

 Behandelen aan het levenseinde ? o doel: meer symptomatisch, dan nutritioneel o nog kunnen genieten van smaken o aandacht voor het sociale aspect van ‘samen eten’

 Farmacotherapie o corticoiden: effect op eetlust, misselijkheid, energie o progestagenen: •effect op eetlust, vermoeidheid; •vochtretentie , gewichtstoename •geen effect op voedingstoestand of levenskwaliteit 59







ESMO Milaan 2010 RANDOMIZED PHASE III CLINICAL TRIAL OF 5 DIFFERENT ARMS OF TREATMENT FOR PATIENTS WITH CANCER RELATED ANOREXIA/CACHEXIA SYNDROME (CACS) C. Madeddu et al. Three hundred and thirty-two assessable pts with CACS received as basic oral treatment poliphenols + alpha lipoic acid + carbocysteine + vitamins ACE and then were randomly assigned to one of five arms of treatment: 1 - medroxyprogesterone 500 mg/d or megestrol acetate 320 mg/d; 2 – oral supplementation with EPA; 3 - L-carnitine 4 g/d; 4 - thalidomide 200 mg/d; 5 - a combination of the above. Treatment duration: 4 months.

Conclusion: The most effective treatment for all three primary efficacy endpoints as well as secondary endpoints appetite, IL-6, TNF-a, GPS and ECOG PS was the combination regimen which included all selected agents. Dr Lybaert, post-ESMO meeting, november 2010 62

5. DEHYDRATATIE  Discussie o Vocht: vloek of zegen ? o Uitdroging: zo laten, of iets aan doen ?

 Rehydratatie PRO

CONTRA

Betere symptoomcontrole ?

Gemiste kans op minder symptomen ?

Minder kans op delirium ?

Minder bronchiale secreties/reutelen

Minder dorstgevoel ?

Minder GI secreties/nausea-braken

Toegangsweg palliatieve medicatie Minder ascites en oedemen Weinig extra werk voor zorgteam

Minder levenskwaliteit bij overvulling

Geen bewijs dat doodsstrijd langer duurt

63

Dehydratatie  Vochtbehoefte o terminale pt heeft minder nodig o ≤1500 ml/dag is voldoende

 Toedieningsweg o subcutaan • infuus via SC naald • kan in de thuiszorg • toevoegen hyaluronidase voor betere absorptie niet nodig • problemen: overvulling, allergie hyaluronidase o rectaal • vloeistof via rectale sonde • indien geen SC naald, infuus, … ter beschikking

 Besluit o individuele beslissing in overleg met pt en familie o na rijp beraad van voor-/nadelen 64

Dehydratatie  Vochtbehoefte o terminale pt heeft minder nodig o ≤1500 ml/dag is voldoende

 Toedieningsweg o subcutaan • infuus via SC naald • kan in de thuiszorg • toevoegen hyaluronidase voor betere absorptie niet nodig • problemen: overvulling, allergie hyaluronidase o rectaal • vloeistof via rectale sonde • indien geen SC naald, infuus, … ter beschikking

 Besluit o individuele beslissing in overleg met pt en familie o na rijp beraad van voor-/nadelen 65

6. DEPRESSIE  Achtergrond o bedrukte stemming, verdriet, droefheid … normale reacties o gevoelens van hopeloosheid, hulpeloosheid, schuld, of zelfmoordgedachten … een aanwijzing voor depressie o bij depressie grotere kans op zelfmoord(gedachten) en vaker vraag naar levensbeëindiging o depressie maakt het lijden van pt en familie nog zwaarder

 Diagnostiek o anamnese: “was u de laatste twee weken vaak depressief ?” o korte screeningstesten (HADS, BEDS)

 Behandeling o behandelen van andere symptomen o ondersteunende psychotherapie o antidepressiva

66

6. DEPRESSIE  Achtergrond o bedrukte stemming, verdriet, droefheid … normale reacties o gevoelens van hopeloosheid, hulpeloosheid, schuld, of zelfmoordgedachten … een aanwijzing voor depressie o bij depressie grotere kans op zelfmoord(gedachten) en vaker vraag naar levensbeëindiging o depressie maakt het lijden van pt en familie nog zwaarder

 Diagnostiek o anamnese: “was u de laatste twee weken vaak depressief ?” o korte screeningstesten (HADS, BEDS)

 Behandeling o behandelen van andere symptomen o ondersteunende psychotherapie o antidepressiva

67

7. DELIRIUM  Etiologie Primair (terminale onrust) vs. secundair (uitlokkend): o opioiden–neurotoxiciteit o psychotrope medicatie o hersentumor, hersenmetastasen o metabool: hyperCa++, hypoNa+, nierfalen o infecties, sepsis o urineretentie, fecale impactie

 Kliniek o gestoord en wisselend bewustzijn, cognitief falen, desoriëntatie, wisselende agitatie, wanen en hallucinaties,..

 Belang o heel frequent, en toch soms nog miskend o zeer belastend voor pt en familie o ‘de ervaring van nu is de herinnering van morgen’: voor de naasten een onuitwisbare indruk die blijft hangen… 68

7. DELIRIUM  Etiologie Primair (terminale onrust) vs. secundair (uitlokkend): o opioiden–neurotoxiciteit o psychotrope medicatie o hersentumor, hersenmetastasen o metabool: hyperCa++, hypoNa+, nierfalen o infecties, sepsis o urineretentie, fecale impactie

 Kliniek o gestoord en wisselend bewustzijn, cognitief falen, desoriëntatie, wisselende agitatie, wanen en hallucinaties,..

 Belang o heel frequent, en toch soms nog miskend o zeer belastend voor pt en familie o ‘de ervaring van nu is de herinnering van morgen’: voor de naasten een onuitwisbare indruk die blijft hangen… 69

Delirium  Evaluatie o Delirium observatieschaal (DOS) o Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

 Behandeling o o o o

‘Voorkomen beter dan genezen’ Aanpakken van behandelbare oorzaken Verwardheid: R/ Haldol Onrust en agitatie: R/ benzodiazepines

Aandacht voor informatie en ondersteuning van familie en zorgverleners !

70

8. DYSPNOE  Etiologie o o o o o o

longen: longca., meta’s, COPD, pneumonie, longembolie pleura: vochtuitstorting hart: decompensatie, pericardvocht anemie algemene spierzwakte abdominale opzetting: ascites, fecale impactie

 Evaluatie

o ‘dyspnoe is wat de patient zegt dat het is’  VAS schaal: 0-10  aangepaste Borg schaal ‘hoeveel moeite kost het’: 0-10

71

8. DYSPNOE  Etiologie o o o o o o

longen: longca., meta’s, COPD, pneumonie, longembolie pleura: vochtuitstorting hart: decompensatie, pericardvocht anemie algemene spierzwakte abdominale opzetting: ascites, fecale impactie

 Evaluatie

o ‘dyspnoe is wat de patient zegt dat het is’  VAS schaal: 0-10  aangepaste Borg schaal ‘hoeveel moeite kost het’: 0-10

72

Dyspnoe  Behandeling

o gericht: aanpakken van behandelbare oorzaken o symptomatisch: • opiaten  Verminderen ventilatoire respons op hypoxie en hypercapnie  verminderen cardiale preload  hebben anxiolytisch effect • O2  stijging saturatie ≠ verbetering dyspnoe  masker vermijden !  ventilator, frisse lucht,… rechtop zitten ! • corticoiden  bij lymfangitis carcinomatosa, vena cava superior ∑, COPD • bronchodilatatoren  bij onderliggend COPD, astma  aerosol met morfine ?: niet beter dan placebo • benzodiazepines: evt toevoegen bij morfine 73

Urgenties aan het levenseinde  massieve bloeding  acute stridor  grand-mal epilepsie Indicatie voor palliatieve sedatie !

74

BESLUIT  het levenseinde is een periode van voortschrijdende achteruitgang met toenemende lichamelijke en psychosociale klachten  bij patient en familie groeit het besef van het naderend einde  in deze fase is een goede pijn- en symptoomcontrole essentieel  daarnaast moet er aandacht zijn voor communicatie op maat van de patient en voor ondersteuning van familie en zorgverleners

75

MSAS

(Memorial symptom assessment scale )

76

Met dank aan het thuisfront

En aan u allen voor uw aandacht en aanwezigheid !

77

Rotterdam Symptom Checklist physical symptom distress (23 items) s1: lack of appetite s3: tiredness s5: sore muscles s7: lack of energy s8: low back pain s10: nausea s12: difficulty sleeping s13: headaches s14: vomiting s15: dizziness s16: decreased sexual interest s18: abdominal (stomach) aches s20: constipation s21: diarrhoea s22: acid indigestion s23: shivering s24: tingling hands or feet s25: difficulty concentrating s26: sore mouth/pain when swallowing s27: loss of hair s28: burning/sore eyes s29: shortness of breath s30: dry mouth

psychological distress (7 items) s2: irritability s4: worrying s6: depressed mood s9: nervousness s11: despairing about the future s17: tension s19: anxiety

activity level (8 items) act1: care for myself (wash etc.) act2: walk about the house act3: light housework/household jobs act4: climb stairs act5: heavy housework/household jobs act6: walk out of doors act7: go shopping act8: go to work

overall evaluation of life (1 item) all1: all things considered

78

Delirium

79

SUPPORTIEVE ZORG AAN HET LEVENSEINDE

Recommend Documents