STRATEGIE IN HET GEMEENTELIJKE DOMEIN

STRATEGIE IN HET GEMEENTELIJKE DOMEIN

SCRIPTIE STRATEGIE EN MANAGEMENT VAN ORGANISATIES IN DE GEZONDHEIDSZORG LEERGANG 11

W.P. HERNGREEN APRIL 2004

INHOUD VOORWOORD 1. INLEIDING 1.1. Doel van de verkenning en vraagstelling 1.2. Afbakening 1.3. Methode 1.4. Leeswijzer 2. DE GGD EN ZIJN POSITIE IN HET GEMEENTELIJKE DOMEIN 2.1. Ontstaan 2.2. Opbouw, stagnatie en revitalisering 2.3. Versterking OGZ 2.4. Gemeentelijk beheer en bestuur 2.5. De huidige situatie: de GGD als institutie voor OGZ van de gemeenten 3. OVERHEIDSBELEID, PREVENTIE, OGZ EN DE GGD 3.1. Landelijk beleid 3.2. Preventie, rijksbeleid en gemeenten 3.3. De aanpak door GGD’en 3.4. Besturing 3.5. De spanningsverhouding tussen lokale uitvoering en landelijk beleid 3.5.1. Jeugdgezondheidszorg 3.5.2. Infectieziektebestrijding 4. DE PLAATSBEPALING VAN GGD’EN IN PERSPECTIEF 4.1. Plaatsbepaling 4.2. Herordening naar uitvoeringsschaal en functie 4.3. Bestuurspeiling – de casus Noord- en Midden-Limburg 4.4. Beschouwing 5. DE VERSCHILLENDE OPTIES VOOR DE GGD 5.1. De vraagstelling 5.2. Doel, inhoud en organisatie 5.3. Bestuurlijke verhouding gemeenten – GGD 5.4. De organisatie 6. ALGEMENE CONCLUSIES 6.1. Beschouwing BIJLAGE - Opzet en resultaten van de peiling onder wethouders volksgezondheid

1

VOORWOORD e

De afsluiting van de 11 leergang van de opleiding Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg in de vorm van deze scriptie is in meerdere opzichten te beschouwen als een persoonlijke mijlpaal. Om te beginnen is er het motief om de opleiding te volgen, dat vooral werd ingegeven door mijn behoefte aan reflectie en verdieping. Als directeur van een middelgrote GGD die zich in een ingrijpende overgangsperiode bevindt, heb ik ervaren dat het nodig is om afstand te nemen, de gang van zaken als het ware van boven af te beschouwen. Dat is het reflexieve moment. Maar ook heb ik gemerkt dat het nodig is om kennis te verwerven - kennis over het oplossen van vraagstukken die de top van een organisatie tegenkomt wanneer het domein van de openbare politiek-bestuurlijke sturing verweven raakt met de sturingsprincipes van professionele organisaties. Vaak gaat het daarbij om het bereiken van harmonie in tegengestelde inzichten, visies en belangen, overigens niet in de rol van directeur als Kop van Jut, maar meer in de vorm van inhoudelijk bemiddelen, coachen en overbruggen. Dat is het verdiepende moment. De afsluiting is in een ander opzicht een mijlpaal, omdat er een eind komt aan een uiterst boeiende leerperiode in een groep medecursisten, waar ernst en luim, maar ook leerzame discussies de boventoon voerden. De leerstof, maar vooral de aanpak van de leergang die in menig opzicht ‘Socratisch’ was, heeft bijgedragen aan mijn verdere ontwikkeling. Het heeft mij inzicht gegeven in de tekortkomingen en sterkte kanten van mijn leiderschap en mij bewust gemaakt van de mogelijkheden om met de organisatie die ik leid nieuwe wegen in te slaan. In haar oratie merkt Pauline Meurs op dat in de bewustwording van de professionaliteit van directeuren drie lagen bestaan: technisch-inhoudelijke kennis, weet hebben van persoonlijke existentiële vragen en mogelijkheden, en de beoordeling van de maatschappelijke context waarbinnen zij hun taak vervullen. Nu, aan het eind van deze leergang, realiseer ik mij dat ik tien jaar geleden, toen ik aantrad als directeur GGD, dat bewustwordingsproces heb ingezet. Dat proces heeft met de leergang een nieuwe fase bereikt. In de wetenschap dat leren nooit eindigt, stemt dat tot tevredenheid. Het bereikte wettigt een dankwoord. Aad, Jan, zonder jullie enthousiasme en betrokkenheid, en dank zij de inspirerende uren die we hebben doorgebracht, was het niet zo ver gekomen. Henk, we hebben indringend gesproken over het onderwerp van dit werkstuk. Ik hoop dat het resultaat je bevalt. Dank voor je geduld, Loes. Er is weer ruimte voor andere dingen.

2

1. INLEIDING In het gezondheidsbeleid van gemeenten en Rijk spelen zich turbulente ontwikkelingen af die van beslissende invloed kunnen zijn op de toekomstige positie en rol van GGD’en. In het huidige stelsel is de belangrijkste opdracht van GGD’en de gemeentelijke taken op het gebied van de collectieve preventie en openbare gezondheidszorg (OGZ) uit te voeren. Dat vraagt van gemeenten én GGD’en intensieve wederzijdse betrokkenheid. Die betrokkenheid moet er enerzijds zijn vanuit het politiek-bestuurlijke belang van gemeenten om lokaal gezondheidsbeleid mede via hun GGD vorm te geven. Anderzijds hebben GGD’en de opdracht om taken en diensten uit te voeren die beantwoorden aan de gemeentelijke beleidskeuzes. Van gemeenten wordt daarbij verwacht beleid te maken en heldere keuzes te doen, terwijl GGD’en daar een transparant en doelmatig aanbod tegenover moeten stellen. Gebeurtenissen in het recente verleden laten zien dat de huidige positie van GGD’en, die gekenmerkt wordt door een nauwe binding aan de gemeenten als besturende, beleidsbepalende en beherende instanties met een publieke verantwoordelijkheid, minder vanzelfsprekend is dan op het eerste gezicht lijkt. In de per 1 januari 2003 herziene Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV, 1990) 1 is de aan de gemeenten gegeven opdracht gehandhaafd om een GGD in stand te houden. De gemeenten moeten uitvoering geven aan taken op het gebied van collectieve preventie en gezondheidsbescherming ten behoeve van jeugdigen en andere risicogroepen en op specifieke terreinen (milieu, hygiëne) beschermende maatregelen nemen. GGD’en hebben een adviestaak ten behoeve van het openbaar bestuur, waartoe zij beschikken over deskundigen op het gebied van onder meer epidemiologie, infectieziektebestrijding, milieuhygiëne en gezondheidsbeleid. De GGD’en vormen in deze opzet het institutionele kader voor de uitvoering van de OGZ en collectieve preventie. Zij zijn vanuit de aard van hun positie het sterkst betrokken op de levering van diensten en activiteiten zo dicht mogelijk bij de burger. Anders gezegd: een GGD vervult op grond van deze kenmerken twee hoofdfuncties. Enerzijds treedt hij op als beleidsadviseur van de gemeentebesturen en anderzijds functioneert hij als een gemeentelijke of intergemeentelijke organisatie die diensten levert op het brede terrein van preventie, gezondheidsbescherming en -bevordering. Kortom: de GGD is adviseur van gemeenten én zorginstelling voor burgers. Veel discussies over de plaatsbepaling van GGD’en hingen, en hangen ten dele nog steeds samen met de keus die GGD’en moeten maken over hun profilering en plaatsbepaling. De vraag is daarbij welke hoofdrichting voor de ontwikkeling van GGD’en de voorkeur verdient. Eén richting is dat GGD’en zich in hoofdzaak bezig houden met beleids- en regietaken voor het lokale en regionale gezondheidsbeleid, naast de levering van diensten en activiteiten op een breed terrein van preventie en gezondheidsbescherming. De andere richting is de ontwikkeling van GGD’en als professionele zorginstellingen die vooral geworteld zijn in de lokale en regionale netwerken van dienstverleners van aanpalende, in ketens geschakelde en complementaire aanbieders op het gebied van volksgezondheid, zorg en welzijn. ‘Vraagsturing’ staat daarbij meer op de voorgrond, met als belangrijke componenten de wettelijke taken ex WCPV, het gemeentelijke wensenlijstje en de positie als dienstverlener met diensten en activiteiten tegen directe betaling die een meer marktgeoriënteerde strategie en besturing verlangen. Deze richting 1

Minister van VWS. Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. Den Haag, 26 juni 1990; gewijzigd 1 januari 2003.

3

sluit aan bij het concept van de ‘ondernemende GGD’ dat immers nooit geheel van de ach2 tergrond is verdwenen. Er heeft zich in de ontwikkeling van GGD’en een tendens naar maatschappelijk ondernemerschap voorgedaan. Doorgaans echter hebben de pogingen van GGD’en om een meer autonome positie te verwerven in de markt van zorgaanbieders de beperkingen zichtbaar gemaakt die nu eenmaal samenhangen met de positie van een overheidsinstelling onder gemeentelijk bestuur en beheer. De laatste jaren is de vraag actueel geworden of de huidige schaal van de GGD’en in Nederland toereikend is om doelmatig en kosteneffectief te kunnen functioneren. Een schaalgrootte die vaak genoemd wordt is gebaseerd op de 25 hulpverleningsregio’s. Niet altijd is duidelijk of deze schaal voor alle taken en voor alle aandachtsgebieden in beleid en uitvoering zou moeten gelden. De discussie over de schaalgrootte is daarmee actueel geworden. De vraag is dan welke schaal geschikt is voor de GGD’en met hun huidige wettelijke en nietwettelijke taakstellingen en de daarbij noodzakelijke expertise. Het antwoord hierop kan niet worden gegeven zonder in te gaan op de vraag welke functies een GGD eigenlijk moet vervullen en over welke mogelijkheden voor zelfstandige strategiebepaling een dergelijke organisatie daartoe zou moeten beschikken. 1.1. Doel van de verkenning en vraagstelling Onderhavige verkenning van de zich wijzigende positionering van GGD’en in het gemeentelijke domein en in het veld van de OGZ tracht inzicht te geven op de strategische vragen die de komende jaren aan de orde zijn en welke opties de beleidsruimte kunnen bepalen. In het algemeen is deze verkenning in zo algemeen mogelijke termen beschreven. Het gaat immers om aspecten van het functioneren van een bepaald soort overheidsorganisaties die in veel opzichten vergelijkbaar zijn. Hiervan uitgaande is de vraagstelling voor deze verkenning als volgt: Welke strategische opties zijn er voor GGD’en in het licht van wijzigende opvattingen over de optimale schaalgrootte, veranderende opvattingen over maatschappelijk ondernemen in het publieke domein en veranderingen in de financiering van dit deel van de gezondheidszorg. Bij de behandeling van deze vraagstelling komen de volgende aspecten aan de orde: •

welke veranderingen hebben zich rond GGD’en voltrokken en zullen zich in de nabije toekomst afspelen;

•

sluit de huidige opzet van GGD’en als institutioneel kader van de OGZ aan bij recente inzichten en veranderingen ten aanzien van de OGZ en daarbinnen te onderscheiden ‘specialistische taken’;

•

welke ordeningsprincipes voor de besturing en organisatie spelen een rol en moeten prevaleren: sturing door professionaliteit versus het politiek primaat, en uitvoering van wet- en regelgeving versus maatschappelijk ondernemen o.b.v. behoefte en markt;

•

wat is de betekenis van deze modellen voor de GGD als uitgangspunt voor strategie en organisatie.

1.2. Afbakening Het functioneren van veel GGD’en vindt vaak plaats in een intensief politiek-bestuurlijk spanningsveld en is niet zelden moeizaam te noemen. De ontwikkelingsgeschiedenis sinds 2

Meijer, A.W.M, W. van den Ouwelant (red.). GGD-beleid - Beter voorbereid. Utrecht, LVGGD, 1997.

4

de inwerkingtreding van de WCPC in 1990 kent hoogte- en dieptepunten, met als markante punten het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) uit 1995 over de ge3 brekkige bestuurlijke betrokkenheid van gemeenten en het Nationaal Contract OGZ. Het samenspel tussen gemeenten en hun GGD speelt zich af in een omgeving die wordt gekenmerkt door heroverwegingen door gemeenten en Rijk van de rol van de overheid in het domein van zorg en welzijn en door budgettaire krapte. In het spoor van het project Versterking Gemeentelijk Gezondheidsbeleid hebben GGD’en zich ingespannen om de relatie met de gemeenten te versterken en politiek-bestuurlijk inhoud te geven door met gemeenten productafspraken te maken. Dit verloopt redelijk succesvol, maar is in tijden van budgettaire krapte ook uiterst riskant, zoals eind 2003 blijkt bij de vaststelling van de begroting van vele GGD’en. Recente gebeurtenissen in de sfeer van de openbare veiligheid hebben geleid tot hernieuwde aandacht voor en discussie over de ordening van delen van de OGZ voor zover landelijke aansturing en regie daarmee gemoeid is. De dreiging van bioterrorisme vraagt om strikte landelijke kaders. De incidenten rond vogelpest en SARS laten zien dat GGD’en landelijk gecoördineerd moeten worden. De landelijke coördinatiestructuur voor de infectieziektebestrijding dient te worden herzien. Voorstellen gaan in de richting van (re)concentratie en bundeling van vooral specialistische expertise. Vanuit deze waarneming doordenkend zou een herordening kunnen neerkomen op een vorm van verticale functionele differentiatie door opschaling van delen van de uitvoeringsorganisatie van de OGZ. Bijvoorbeeld in de vorm van bovenregionale dan wel landelijke concentratie van het geheel van de overhead (beleid, onderzoek en ontwikkeling, deskundigheidsbevordering) aan de ene kant en versterking van de praktische, uitvoerende dienstverlening kleinschalig in de regio (preventieve interventies, surveillance, advisering) aan de andere kant. De verantwoordelijkheden en taken van Rijk en gemeenten zouden dan ook helderder verdeeld moeten worden, met meer bevoegdheden voor de rijksoverheid en een meer prominente rol voor landelijke ondersteuningsinstituten en afstemmings- en beleidsstructuren. . Voor de JGZ zou een overeenkomstige ontwikkeling kunnen worden onderscheiden, zij het dat op hier de aandacht meer moet zijn gericht op uitvoering op het kleinschalige niveau van buurten, wijken en scholen. Vooral de aansluiting op voorzieningen en netwerken voor de jeugdzorg is daarbij van belang. Ook hier lijkt het streven naar een beter onderscheid tussen taken van Rijk en gemeenten nodig te zijn. 1.3. Methode Dit werkstuk is een literatuurstudie, aangevuld met een beknopte peiling onder wethouders van gemeenten in een GGD-regio. De literatuurgegevens zijn afkomstig uit beleidsdocumenten en tijdschriftartikelen. De peiling is als volgt uitgevoerd. Op basis van de verkregen gegevens uit de literatuur is een model opgesteld waarin op twee hoofddimensies aspecten van de functionele differentiatie van GGD’en zijn uitgezet. Opvattingen van bestuurders over de toekomstige ontwikkeling van GGD’en in termen van schaalomvang en de rol die zij spelen in lokale gezondheidsactiviteiten kunnen van belang zijn voor de omgevingsanalyse. Om ten behoeve van deze analyse informatie te verkrijgen, zijn 3

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie. Onderzoeksverslag Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Rijswijk, 1995.

5

bij wethouders volksgezondheid van gemeenten in het werkgebied van de GGD Noord- en Midden-Limburg met behulp van een vragenlijst gegevens verzameld. 1.4. Leeswijzer Deze studie begint in hoofdstuk 2 met een schets van de GGD en zijn positie in het gemeentelijke domein. Het taakveld van GGD’en wordt gepresenteerd tegen de achtergrond van de ontstaansgeschiedenis. Daaruit komt het beeld naar voren van de publieke organisatie die op het snijvlak van openbaar bestuur en gezondheidsbelangen haar diensten moet verlenen op een breed en sterk gediversifieerd terrein. De decentralisatie van de OGZ en collectieve preventie naar de gemeenten heeft aan de opbouw van GGD’en een specifieke dimensie toegevoegd. Hoofdstuk 3 bespreekt in kort bestek het preventiebeleid van het Rijk voor zover dat een relatie heeft met het gemeentelijk gezondheidsbeleid. Het betreft wetgeving en de ideeën van het ministerie van VWS over de toekomst van het gemeentelijk gezondheidsbeleid en de positie van GGD’en hierin. De ontwikkeling van GGD’en in hun streven naar een ondernemende positie binnen het gemeentelijke beleidsdomein en de complexiteit daarvan, worden besproken. Hier komt ook het deel van de vraagstelling aan de orde met betrekking tot de ordeningsprincipes voor de besturing. Vervolgens wordt de invloed van de schaalomvang van twee aandachtsvelden van de collectieve preventie en de noodzaak van aanpassingen daarin, besproken. In hoofdstuk 4. wordt de schaalproblematiek en de positionering van de GGD als taakorganisatie en als marktorganisatie verder uitgediept. Op twee assen tekent zich een functionele differentiatie binnen de OGZ en collectieve preventie af. De vraag wordt behandeld welke betekenis dit heeft voor de koers van GGD’en. Met behulp van een peiling onder wethouders volksgezondheid in een GGD-regio is informatie verzameld over het ‘voorkeursprofiel’ dat bestuurders voor zich zien. Hoofdstuk 5 en 6 ronden de studie af met een bespreking van de opties voor GGD’en in de nabije toekomst, maar met het oog op de trends in het macrobeleid.

6

2. DE GGD EN ZIJN POSITIE IN HET GEMEENTELIJKE DOMEIN Dit hoofdstuk schetst zeer beknopt een beeld van de ontwikkeling van GGD’en in Nederland. Het laat zien dat OGZ als aandachtsveld van de overheid geleidelijk een uniforme inkadering kreeg, waarbij ook zorg vanuit het particulier initiatief werd geïncorporeerd. GGD’en hebben in de vorm van WCPV een wettelijke basis gekregen, maar dat heeft gemeenten aanvankelijk niet gestimuleerd het gemeentelijke gezondheidsbeleid voortvarend aan te pakken. Er ontstond een proces van opbouw, stagnatie en revitalisering. De rijksoverheid heeft hierin een stimulerende rol op zich genomen, die uiteindelijk zijn beslag heeft gekregen in een aanscherping van de WCPV. GGD’en gingen in die periode van revitalisering aan de slag om hun beleidsruimte te vergroten en hun opties te expliciteren. Die ontwikkeling vormt de basis voor de huidige positionering van GGD’en in het gemeentelijke beleidsdomein. 2.1. Ontstaan De 40 GGD’en in Nederland zoals we die nu kennen, zijn het resultaat van een historische e ontwikkeling sinds het begin van de 20 eeuw. De diensten vormden destijds het antwoord van overheid en particulier initiatief op de soms deplorabele hygiënische en sociale omstandigheden waaronder grote delen van vooral de stedelijke bevolking leefde. Gemeentelijke gezondheidsdiensten bestonden lange tijd vooral in de grote steden; op het platteland werden de functies die in de steden in GGD’en verenigd waren, vaak door onafhankelijk van elkaar opererende organisaties vervuld. De schoolgezondheidszorg, de jeugdtandzorg en de TBC-bestrijding werd tot in de jaren 80 in aparte diensten georganiseerd. Ook hier was het particulier initiatief prominent aanwezig. Als uitvloeisel van de pogingen van de rijksoverheid om de gezondheidszorg via structuurmaatregelen te plannen en te reguleren (Wet Voorzieningen Gezondheidszorg - WVG) werden in de loop van de jaren 80 zogenaamde basisgezondheidsdiensten opgericht. Deze diensten vormden de kern van het ‘nulde echelon’, het niveau in het zorgstelsel waar alle preventieve en vangnetvoorzieningen - dus basisgezondheidszorg - moesten worden ondergebracht. De Stimuleringsregeling Basisgezondheidsdiensten die voortvloeide uit de WVG beoogde een landelijk netwerk van basisgezondheidsdiensten tot stand te brengen. Het betreft in belangrijke mate het domein van de OGZ of ‘public health’, het beleidsgebied van de overheid dat gericht is op het beschermen en bevorderen van de gezondheid van de bevolking in brede zin en het bestrijden van ziekteoorzaken. Het gaat om zorg die in het algemeen niet op grond van een actieve (hulp)vraag tot stand komt. De ontstaansgeschiedenis van GGD’en vormt mede een verklaring van een opvallend kenmerk van deze organisaties, namelijk het brede takenpakket waarvoor zij verantwoordelijk zijn. Dat takenpakket omvat infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor 4 – 19-jarigen, algemene advisering inzake lokaal gezondheidsbeleid aan gemeenten, epidemiologie, gezondheidsbevordering en gezondheidsvoorlichting- en opvoeding (GVO) en de uitvoering van bevolkingsonderzoeken. Ook bedrijfsgezondheidszorg, aanvankelijk vooral voor gemeentepersoneel, maakte deel uit van het pakket, maar werd in de loop van de jaren 90 aan ARBO-diensten overgedragen. Later in de jaren 90 werd na lang touwtrekken de medische opvang voor asielzoekers (MOA) aan de GGD’en toevertrouwd.

7

Een illustratie van de breedte van het taakveld van GGD’en geeft onderstaand overzicht (figuur 1.) met de producten van GGD’en gestandaardiseerd naar hoofdgroep van activiteiten en diensten: jeugdgezondheidszorg, algemene gezondheidszorg, gezondheidsbevordering en overige taken.

Figuur 1. Het taakveld van GGD’en HOOFDGROEP

ACTIVITEIT

BELANGRIJKSTE PRODUCTEN • • •

opsporing stoornissen en preventieve interventie bij kinderen en jongeren vaccinaties preventieve logopedie

• • • •

voorlichting / advies beïnvloeding gezondheidsbedreigingen in 1e/2e milieu zorgcoördinatie individueel netwerken, overleg en coördinatie: schoolgezondheidsbeleid

Overig

•

curatieve logopedie

Infectieziektebestrijding en Technische hygiënezorg

• • • •

algemeen casus- en collectief gericht SOA-/Aidsbestrijding casus- en collectief gericht TBC-bestrijding advisering algemeen, kindercentra en onderwijs

Medische milieukunde

•

meldingen en onderzoek en advisering

OGGZ

• • •

regie en netwerk vangnet casemanagement

Medische dienstverlening

• • • • •

reizigersadvies en vaccinatie verslavingszorg forensische geneeskunde zorg in penitentiaire inrichtingen sociaal-medische advisering (WVG e.a.)

Onderzoek en informatie; gezondheidsvoorlichting

• • • • •

epidemiologie gedragsgerichte gezondheidsbevordering advies preventiebeleid / lokaal gezondheidsbeleid ondersteuning bevolkingsonderzoeken publieksvoorlichting

Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen

• •

bureau inzet bij incidenten

Uniform deel Jeugdgezondheidszorg

Algemene Gezondheidszorg

Gezondheidsbevordering

Overig

Maatwerk deel

CPA / Ambulance Medische Opvang Asielzoekers

Niet alle GGD’en voeren alle taken op het gebied van de OGZ uit. Het onderscheid tussen de stedelijke diensten van ‘oude stempel’ en de GGD’en van na de stimuleringsregeling is nog steeds zichtbaar in het takenpakket. De oudere diensten voeren naast de standaard dienstverlening vaak ook activiteiten uit op het gebied van (openbare) geestelijke gezondheidszorg en maatschappelijke opvang, methadonverstrekking, bemoeizorg en dergelijke. Elders werd deze zorg door instellingen van particulier initiatief verleend, die bij de oprichting van basisgezondheidsdiensten veelal werd overgenomen. 8

Kenmerkend is verder dat GGD’en veel aspecten van de taken, namelijk beleidsontwikkeling, implementatie van bestaande methoden en instrumenten, innovatie, uitvoering en evaluatie zelf ter hand nemen. Dit betekent dat zeer verschillende functies op uniforme schaal moeten worden uitgeoefend. Samenwerking tussen GGD’en en de bijdrage van landelijke inhoudelijke koepels en instituten heeft hierin wel verbetering gebracht, maar voor veel aspecten van ontwikkeling en beleid zijn de mogelijkheden toch nog beperkt. In de loop van de jaren 80 trad een verschuiving op in het overheidsbeleid, waarbij de focus werd verlegd van gezondheidszorg naar gezondheidsbeleid. De grote structuurbenadering van het stelsel in de vorm van de WVG werd verlaten. Het afschaffen van de WVG noodzaakte echter de grondslag en gemeentelijke financiering (gemeentefonds) van de basisgezondheidsdiensten te codificeren in de WCPV van1990. De gemeenten in Nederland kregen door deze wet opdracht om in medebewind uitvoering te geven aan een aantal algemene taken in de OGZ. Ook dienen zij alleen of in samenwerking een GGD in stand te houden. Het aanzien van de GGD’en van een ‘opgetuigde kerstboom’ werd daarmee - onbedoeld bestendigd. In de GGD’en werd de uitvoering van taken samengebracht op de uniforme schaal van ongeveer 200.000 à 400.000 inwoners (excl. grote steden) met de bedoeling door gemeentelijk beheer die dienstverlening dicht bij de burger te brengen. Aanvankelijk ging het om ongeveer 60 diensten. De GGD’en dienden echter op diezelfde schaal aandacht te besteden aan zowel de praktisch uitvoerende dienstverlening als aan beleidsontwikkeling, onderzoek en innovatie. 2.2. Opbouw, stagnatie en revitalisering Vanaf midden jaren tachtig tot enkele jaren na de inwerkingtreding van de WCPV in 1990 was er sprake van een episode die als ‘start en opbouw’ van de GGD’en valt te typeren. De strategische opgaven waar veel van de dan nog jonge diensten voor staan betreffen het vinden van intern evenwicht tussen beleidstaken en uitvoerende taken, de opbouw van een deskundige staf en het creëren van een constructieve verstandhouding met de gemeenten. De periode tussen ca 1990 en 1996 valt te kenschetsen als ‘consolidatie en stagnatie’. GGD’en hebben een wettelijke basis in de WCPV, die de gemeenteraad opdraagt een GGD in stand te houden. De vaart raakt uit het opbouwproces, onder meer doordat de taak in medebewind voor de gemeenten nieuw, onwennig en niet erg geliefd is. De taak ‘collectieve preventie’ is opgelegd, de gemeenten ervaren te weinig beleidsimpulsen en zij werden bovendien bij de overheveling van rijksmiddelen naar het Gemeentefonds belast met een efficiencykorting van 10%. De GGD’en worden vervolgens geconfronteerd met bezuinigingen door de gemeenten. De eerste fusiebewegingen vallen waar te nemen en over het algemeen lijkt er in deze periode sprake te zijn van een algehele reorganisatiedrift: van 21 in 1995 door de IGZ onderzochte gemeenten hebben 14 fusieplannen, denken er 6 over verzelfstandiging 4 van de dienst en 20 over verzelfstandiging van deeltaken. Vanaf 1996 is een streven naar revitalisering van zowel de OGZ als van GGD’en waarneembaar. De resultaten van het rapport van de IGZ over de gemeentelijke betrokkenheid bij de collectieve preventie hebben daartoe bijgedragen. In deze periode tot heden zijn tal van discussies gevoerd over de meest wenselijke koers en inrichting van GGD’en, de wijze 4 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie. Onderzoeksverslag Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Ibid.

9

waarop zij hun taken uitvoeren en de verstandhouding en samenwerking met de gemeenten. Het is in deze periode dat de ‘ondernemende GGD’, vermarkting van producten en professionalisering van de dienstverlening veelvuldig de discussies domineren. De ontwikkelingen die toen op gang zijn gebracht bepalen de strategische ruimte van veel GGD’en in de komende jaren na 2003. Het gaat om de thema’s (1) versterking van de OGZ en (2) gemeentelijk beheer en besturing en de relatie met uitvoerende en beleidstaken. 2.3. Versterking openbare gezondheidszorg De publicatie van het onderzoek van de IGZ uit 1995 blijkt achteraf beschouwd een historisch keerpunt in het denken over en de ontwikkeling van GGD’en te zijn geweest. De belangrijkste conclusies komen erop neer dat de gemeentelijke bestuurlijke betrokkenheid bij de collectieve preventie divers is en tekort schiet. Er is geen algemeen gedragen opvatting over de plaats en inhoud van de OGZ. De gemeenten formuleren zelden op eigen initiatief gezondheidsbeleid, waardoor het de GGD aan beleidskader ontbreekt en de bestuurlijke verhouding omgekeerd lijkt te liggen: de GGD bepaalt het inhoudelijke beleid in plaats van andersom. Door gebrek aan inhoud en commitment met de intrinsieke beleidstaak blijft de gemeentelijke aansturing beperkt tot de financiële gang van zaken waarbij niet zelden de bodem van het bedrijfseconomisch verantwoorde volume wordt gezocht. Tenslotte stelt de IGZ vast dat gemeenten en GGD’en behoefte zeggen te hebben aan centrale sturing van de 5 collectief preventieve zorg. In opdracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft vervolgens een adviescommissie een visie ontwikkeld op de OGZ. De kern van het document dat deze commissie Versterking Collectieve Preventie in 1996 publiceerde is dat de betrokkenheid van de gemeenten bij het deel van de OGZ dat als collectieve preventie wordt aangeduid, veel beter moet worden geïntegreerd in het totale gemeentelijke beleid. De kern van het advies komt neer op herbevestiging van de gemeentelijke rol in de OGZ, maar dan wel op een steviger inhoudelijke basis. Het Rijk moet daarvoor uitgangspunten en richtpunten aangeven voor een continu proces dat resulteert in versterking van het gemeentelijke gezondheidsbeleid. Dit moet ertoe leiden dat noch de collectieve preventie, noch de GGD als geïsoleerde verschijnselen worden beschouwd. Zij dienen te worden bezien in het geheel van de voorzieningen die de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de gezondheid in termen van bescherming, preventie en bevordering behartigen. Gemeenten en GGD kunnen zich zodoende plaatsen in het geheel van de zorgnetwerken opdat een sluitend stelsel tot stand kan 6 komen. Om deze visie tot stand te brengen moeten gemeenten elke vier jaar lokaal c.q. gemeentelijk gezondheidsbeleid maken en dit vastleggen in een nota. Deze verplichting is naderhand vastgelegd in de herziene WCPV. Er komt verder een actieprogramma ‘versterking gemeentelijk gezondheidsbeleid’ van het ministerie van VWS dat is gericht op het formuleren van een visie op de OGZ. Het Platform Openbare Gezondheidszorg onder voorzitterschap van prof. W. Lemstra heeft deze visie vastgelegd in het document Spelen op de 7 Winst. In dit document worden doelen geformuleerd en wegen aangegeven om tot een be-

5

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie. Onderzoeksverslag Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Ibid. 6 Gemeentelijk gezondheidsbeleid beter op zijn plaats; advies van de commissie Versterking Collectieve Preventie. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Rijswijk, 1996. 7 Platform Openbare Gezondheidszorg. Spelen op de Winst – een visie op de openbare gezondheidszorg. Ministerie van VWS. Den Haag, 2000.

10

tere invulling van de taak van de lokale en nationale overheid te komen op het gebied van de OGZ: •

partijen die bij de OGZ betrokken zijn maken afspraken over haalbare gezondheidsdoelen;

•

er komt een nationaal contract waarin partijen zich verbinden aan de realisatie van de hoofddoelstellingen van het beleid, namelijk een zichtbare tendens dat mensen langer in goede gezondheid leven, dat verschillen in gezonde levensverwachting in relatie tot sociaal-economische status (SES) verminderen, dat jongeren minder risicogedrag vertonen en dat psychische problemen afnemen;

•

de vormgeving van het beleid is een zaak van onderop en van bovenaf, via lokale beleidsplannen en een landelijk beleidskader. Uiteindelijk dienen er financiële meerjarenafspraken komen om het geheel te steunen. Het Nationaal Contract OGZ werd getekend op 22 februari 2001 en liep tot 1 maart 2003. De ondertekenaars zijn de ministers van VWS en van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksaan8 gelegenheden, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en GGD Nederland. Over de resultaten van het Nationaal Contract is in januari 2003 gepubliceerd in een evaluatiever9 slag. Enkele conclusies van deze eindevaluatie zijn: •

Het contract en de Stuurgroep Nationaal Contract OGZ hebben de afgelopen twee jaar een goede functie gehad in het verder versterken van de OGZ.

•

Voor vrijwel alle contractafspraken zijn activiteiten ontwikkeld en in een aantal gevallen heeft dat ook al tot resultaten geleid. Die afspraken hierover zijn voldoende tot goed gerealiseerd. Het betrof: o het entameren van drie inhoudelijke thema’s, namelijk zo gelijk mogelijke kansen op gezondheid voor alle burgers, bevordering van gezond leven en samenwerking tussen cure en care; o het bevorderen van lokaal en nationaal beleid voor de OGZ en het vergroten van de bestuurlijke en beleidsmatige slagkracht van gemeenten en GGD’en; o de verbetering van de infrastructuur voor de uitvoering van taken in de OGZ (WCPV en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen); het tot stand brengen van kwaliteitscriteria; het verkrijgen van inzicht in de bedrijfsvoering van GGD’en; o de ontwikkeling van een kennisinfrastructuur en beleidsondersteuning ten behoeve van de basistaken collectieve preventie en de nota’s gemeentelijk gezondheidsbeleid.

•

De bestuurlijke en beleidsmatige verankering is voor een belangrijk deel van de resultaten echter nog onvoldoende geborgd. Hier zal de komende periode voldoende aandacht voor moeten zijn.

•

De Stuurgroep heeft niet alle (hoge) verwachtingen kunnen waarmaken en heeft een meer bestuurlijke dan inhoudelijke rol gespeeld. De zichtbaarheid en communicatie van de Stuurgroep was voor velen onvoldoende.

•

Een belangrijk resultaat van de Stuurgroep is de verbeterde samenwerking tussen de contractpartijen op ambtelijk en bestuurlijk niveau.

8

Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg – Intentie tot samenwerking 2001-2003. Stuurgroep Nationaal Contract OGZ, Den Haag, 2001. 9 Danen, S.C.A., J.N.M. Manshanden. Evaluatie nationaal contract openbare gezondheidszorg - terugblik op de contractperiode. Utrecht, 2003.

11

•

Voor het verder versterken van de OGZ zullen nieuwe instrumenten gezocht moeten worden. Voor een nieuw contract of verlenging van de Stuurgroep bestaat geen draagvlak. De gedachten gaan uit naar minder vrijblijvende en meer specifieke instrumenten, die ook meer toegespitst worden op de verschillende onderdelen van de OGZ.

Met de tot dusverre beschreven beleidslijn is een kader aangegeven waarbinnen het openbaar bestuur gestalte geeft aan zijn taak de volksgezondheid te behartigen. In de WCPV is geformuleerd wat de overheid moet doen aan OGZ, die hierbij wordt begrensd tot de collectieve preventie, dat wil zeggen de ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de volksgezondheid. In de Notitie Openbare Gezondheidszorg formuleert de Minister van VWS 10 de volgende afbakening van de OGZ: 1. de collectieve preventie (infectieziektebestrijding, jeugdgezondheidszorg, gezondheidsbevordering en gezondheidsbeleid, medische milieukunde, bevolkingsonderzoek, openbare geestelijke gezondheidszorg en technische hygiënezorg); 2. de vangnetfuncvtie voor verslaafden, dak- en thuislozen, asielzoekers en illegalen; 3. verdeling van voorzieningen en aanspraken op het terrein van sociaal-medische advisering, voorzieningen gehandicapten en integrale indicatiestelling; 4. gezondheidsbescherming; 5. geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. De spil van deze OGZ wordt gevormd door de GGD die door de gemeenten worden beheerd en bestuurd. De in de per 1 januari 2003 herziene WCPV opgenomen en scherper geformuleerde taken van de gemeenten in de collectieve preventie komen in essentie op het volgende neer: •

bevordering van samenhang en continuïteit binnen de collectieve preventie en afstemming tussen de collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg, waarbij moet worden gezorgd voor - inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking volgens landelijk protocol - bewaken van gezondheidskundige aspecten in bestuurlijke beslissingen - preventieprogramma’s met inbegrip van GVO - medisch-milieukundige zorg, waaronder het adviseren bij risico’s in het bijzonder bij (dreiging van) rampen - technische hygiënezorg - openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ)

•

uitvoering van infectieziektebestrijding

•

uitvoering van jeugdgezondheidszorg

•

het vierjaarlijks vaststellen van een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid waarin wordt aangegeven op welke wijze de in het voorgaande genoemde taken zullen worden uitgevoerd

•

het in stand houden van een gemeentelijke gezondheidsdienst, alsmede het vragen van advies aan deze dienst inzake besluiten met belangrijke gevolgen voor de collectieve preventie. De afkondiging van de herziene WCPV vormt een sluitstuk van het actieprogramma ‘versterking openbare gezondheidszorg’. Wanneer ook de opdeling van de jeugdgezondheidszorg in twee segmenten, namelijk voor 0 – 4-jarigen en voor 4 – 19-jarigen, wordt opgeheven, lijkt 10

Ministerie van VWS. Notitie Openbare Gezondheidszorg. Den Haag, 1999.

12

een bestuurlijke herordening (herschikking en herformulering van uitvoerende taken en een meer expliciete beleidsopdracht aan gemeenten) van de OGZ te zijn doorgevoerd. De belangrijkste wijzigingen zijn: •

gemeenten dienen een keer per vier jaar een nota inzake het gemeentelijk gezondheidsbeleid vast te stellen;

•

voorafgaand aan het opstellen van de beleidsnota dient de gezondheidssituatie van de bevolking op landelijk uniforme wijze te worden vastgesteld;

•

de gemeente wordt verantwoordelijk voor de jeugdgezondheidszorg voor 0 – 19-jarigen; voorheen betrof het alleen de groep van 4 – 19-jarigen. De taken zijn bij de herziening uitgebreider en nauwkeuriger omschreven;

•

tot de taken van de gemeenten worden meer expliciet gerekend het bevorderen van de o medisch-milieukundige zorg; o technische hygiënezorg; o openbare geestelijke gezondheidszorg; o infectieziektebestrijding, waaronder SOA- en TBC-bestrijding;

•

tot de rijkstaken behoort het eveneens vierjaarlijks opstellen van een nota met de landelijke prioriteiten inzake de collectieve preventie, alsmede een landelijk programma voor onderzoek op het terrein van de collectieve preventie.

Via wetgeving is een inhoudelijk fundament onder de gemeentelijke bemoeienis met de volksgezondheidszorg gelegd. GGD’en vinden een wettelijke basis in de WCPV, zij het alleen in kwalitatieve termen: de GGD is en blijft een gemeentelijke taak, maar gemeenten kunnen vrij autonoom de omvang van hun inspanningen op dit gebied bepalen. In de praktijk blijken gemeenten dan ook niet zelden de minimale verplichtingen die voortvloeien uit de WCPV te hanteren als de bovengrens van hun financiële inzet op dit terrein. De gewijzigde WCPV is echter ook een correctie op de oude situatie. Doordat het Rijk meer specifieke taken krijgt toebedeeld, de gemeenten de minimale verplichting krijgen vierjaarlijks hun gezondheidsbeleid in een nota vast te leggen en delen van de JGZ in uniforme voorschriften worden opgenomen, wordt de decentralisatie ten minste gedeeltelijk teruggedraaid. In hoeverre GGD’en door het versterkingsprogrmma en de wetswijziging ook in praktische termen een legitieme basis als erkend instituut van gemeenten voor de OGZ hebben gekregen, blijft echter afhankelijk van het ondernemerschap van elke GGD afzonderlijk. De discussie over de nieuwe verhouding tussen gemeenten en hun GGD begon niet lang nadat de resultaten van het onderzoek van de IGZ in 1995 gepubliceerd werden, en is nog steeds gaande. 2.4. Gemeentelijk beheer en bestuur Gemeentelijk beheer en besturing van GGD’en en de relatie tussen de uitvoerende taken en het lokaal gezondheidsbeleid vormen een ingewikkeld patroon van gemeentelijke beleidsontwikkeling en bestuurlijk opdrachtgeverschap. In de jaren 90 won het inzicht veld dat ook overheidsinstellingen als ondernemende organisaties met een expliciete marktoriëntatie op hun (bestuurlijke) omgeving te werk konden gaan. Met de term ‘ondernemende GGD’ kwam een zekere zelfbewustheid van GGD-directies tot uitdrukking dat uiteindelijk in allerlei vormen van contractmanagement tussen gemeenten en hun GGD werd uitgewerkt. Daarmee werd ook getracht een meer zakelijke inhoud aan de relatie tussen gemeenten en hun GGD te geven. Meijer (1999) vatte de essentie van de ontwikkeling van GGD’en samen door te 13

stellen dat het functionele, instrumentele denken over overheidsorganisaties dominant 11 wordt. GGD’en vinden hun legitimiteit niet louter in het dienen van waarden als ‘gezondheid’, maar in het innemen van een positie in een doel - middelenketen, waarbij de gemeente als opdrachtgever maatschappelijke waarden realiseert via de GGD. De positie van de GGD ligt volgens Meijer (ibid) daarbij echter allerminst vast. Wanneer de WCPV als legitimerend kader zou wegvallen, blijken politici geneigd de GGD op een lijn te stellen met andere 12 organisaties waarmee zij zaken doen. Deze opmerking stelt tevens een fundamentele vraag aan de orde, namelijk die naar de intrinsieke motivatie van de gemeentelijke bestuurders om op het terrein van de public health noodzakelijke voorzieningen tot stand te brengen. Anders gezegd: de legislatieve ligitimering verdringt in veel gevallen de morele legitimering om gezondheid tot een kernissue van beleid te maken. Terwijl er veel generieke wetgeving is - met op de eerste plaats de Grondwet en de Gemeentewet - die de overheid opdraagt de gezondheid van alle ingezetenen te beschermen en te bevorderen. Toenemend waren GGD’en ook in de jaren 90 op zoek naar besturingsvormen waarin gemeenten in hun rol als opdrachtgever enerzijds en de GGD als uitvoerder, taakorganisatie danwel opdrachtnemer anderzijds, hun verantwoordelijkheden konden waarmaken. De GGD Zuid-Hollandse Eilanden ontwikkelde een innovatief besturingsmodel waar het wisselwer13 kingsbeleid centraal stond. Dit beleid bevatte de volgende elementen: •

het ontwikkelen van een ondernemende organisatiecultuur;

•

het hanteren van een afstemmingsstructuur tussen gemeenten en hun GGD met een productgerichte besturingssystematiek;

•

het toepassen van een in- en extern communicatiebeleid als basis voor de andere elementen. De beweging die met het wisselwerkingsbeleid, het interactieve besturingsmodel of welke aanduiding er ook aan gegeven werd, ontstond, is dat GGD’en in een meer onafhankelijke positie tegenover gemeenten kwamen te staan. Het marktdenken in de besturing en het functioneren van GGD’en deed zijn intrede. Die markt is dan wel gestratificeerd, in samenhang met de verschillende stakeholders waarmee een GGD te maken heeft. Ten eerste zijn dat de gemeenten als opdrachtgever (de bestuurlijke ‘opdrachtgeversmarkt’) en, ten tweede, is het de samenleving waar de markt in termen van te lenigen behoefte aan gezondheids- en welzijnsnoden bestaat. De GGD Noord-Limburg ontwikkelde op basis van dit denken een alternatieve systematiek. Hierin kregen de gemeenten van de gemeenschappelijke regeling de taak uitspraken te doen over de inhoud van het productenaanbod en te kiezen uit een beperkt assortiment lokaal uit te voeren producten (plustakenpakketten). Tegen het eind van de jaren negentig ontwikkelden vele GGD’en nieuwe varianten die er echter allemaal op gericht waren de gemeenten op hun plaats te zetten met betrekking tot hun lokaal beleid en de aansturing van hun GGD. Bovendien breidden GGD’en hun diensten en activiteiten uit die tegen directe betaling worden aangeboden, zgn. tariefgefinancierde of ‘markttaken’, waaronder reizigersadvisering, forensische geneeskunde en arrestantenzorg, zorg in penitentiaire inrichtingen en sociaal-medische advisering t.b.v. indicatiestellingen. Kortom: het denken 11

Meijer, A. Het veranderlijke karakter van organisaties. GGD Nieuws, 1999, 10. Recente ervaringen van auteur dezes bevestigen dit vermoeden, toen de gemeenten en gemeenteraden van de regio Noord- en Midden-Limburg in 2003 bij hun inkoopbeleid bij de GGD van die regio expliciet verwezen naar hun relaties met andere instellingen en de budgettaire kortingen die daar werden opgelegd. In hun keuzes geven bestuurders dus blijk van hun gevoeligheid voor rivaliserende beleidsopties en zoeken zij naar de best passende substituten. 13 GGD Zuid-Hollandse Eilanden. Wisselwerkingsbeleid GGD – gemeenten. Spijkenisse, 1995. 12

14

over de besturing van GGD’en in termen van ‘outputsturing’ beïnvloedde deze organisaties over de volle breedte. Het heeft stellig bijgedragen aan een meer transparante relatie tussen gemeenten en GGD’en en als gevolg daarvan aan de versterking van de politiek-bestuurlijke legitimiteit van GGD’en. 2.5. De huidige situatie: de GGD als institutie voor OGZ van de gemeenten De ontwikkelingslijn van de GGD’en in Nederland is in het voorgaande geschetst als een proces van bundeling en ordening van de taken van de overheid in het kader van de OGZ. Rijk en de gemeenten dragen, ieder op hun specifieke gebied, verantwoordelijkheid voor beleidsvoorbereiding en voor uitvoering. GGD’en vormen in deze constellatie het institutionele kader waarin de uitvoering van de OGZ gestalte krijgt. De opbouw van de diensten in het verleden is er de oorzaak van dat ze een breed scala aan diensten en activiteiten ontplooien, en dat zij daarin bovendien zowel praktische uitvoering als beleidsvoorbereiding en – ontwikkeling tot hun werkterrein rekenen. GGD’en zijn te beschouwen als de uitkomst van twee bewegingen: 1. gemeenten richtten vanuit hun eigen beleid GGD’en op; 2. het Rijk had behoefte aan een uitvoeringsapparaat in de vorm van een landelijk netwerk 14 van diensten. 15 Het hybride karakter van GGD’en komt tot uitdrukking op twee manieren: •

GGD’en zijn zowel adviseur van gemeenten als dienstverlener met een breed pakket producten ten behoeve van instellingen (waaronder gemeenten) en burgers;

•

GGD’en worden geacht op uniforme schaal zowel beleid t.b.v. preventieve interventies en dienstverlening te vormen als de daaruit te ontwikkelen activiteiten en dienstenaanbod uit te voeren. GGD’en zijn daarmee instituties die ongelijksoortige beleids- en uitvoerende taken op dezelfde schaal uitvoeren. Het doel: bundeling en integratie van taken in het brede veld van de OGZ en andere vormen van dienstverlening is daarmee weliswaar geslaagd, maar lijkt inmiddels een verdere beleidsmatige doorontwikkeling en (landelijke) coördinatie van specialistische werksoorten in de weg te staan. Het ontbreekt veel individuele GGD’en aan schaalgrootte en dus aan draagvlak om ‘zware’ deskundigheid voor onderzoek, beleid, ontwikkeling en innovatie in te zetten. Ook vanuit het oogpunt van kostenontwikkeling is de vraag naar de optimale schaalgrootte actueel geworden. Ten slotte blijkt in de afgelopen periode de behoefte aan een verdergaande coördinatie en regie van het beleid en van grootschalige 16 acties op het gebied van de infectieziektebestrijding manifest te worden. Naast en boven de GGD’en vervullen landelijke organisaties en onderzoeks- en ontwikkelingsinstituten op het gebied van preventie en gezondheidsbescherming, waaronder het RIVM, in belang toenemende functies. Geleidelijk is het bestuurlijke spanningsveld rond GGD’en intensiever geworden. De legitimiteit van GGD’en als het integrerende kader voor de gemeentelijke kerntaken OGZ is niet meer vanzelfsprekend. Beleid en uitvoering hoeven niet per se op dezelfde schaal te worden 14

Citaat uit mondelinge mededelingen door A. Kerkhoff. In: Ouwelant, W. van den. Living Apart Together, de gemeenten en haar GGD. GGD Nieuws, 1996, 10. 15 In het volgende hoofdstuk wordt nog een andere vorm van hybridisering geïntroduceerd, namelijk de vermenging van aspecten van de taak- en van de marktorganisatie binnen GGD’en. 16 Minister van VWS, H. Hoogervorst. Toespraak van de minister ter gelegenheid van de ronde tafelconferentie van het project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding (VISI). Leiden, december 2003.

15

uitgevoerd; de wenselijkheid van herordening komt steeds nadrukkelijker in beeld. Tegelijkertijd speelt de discussie over de congruentie van werkgebieden van GGD’en met de veiligheidsregio’s, met als gevolg de opschaling van GGD’en naar de 25 regio’s die het land nu telt.

16

3. OVERHEIDSBELEID, PREVENTIE, OGZ EN DE GGD In dit hoofdstuk wordt het preventiebeleid van de rijksoverheid besproken voor zover dat een relatie heeft met het lokaal gezondheidsbeleid. Meer in het bijzonder gaat het om de collectieve preventie, dat in de aanpak van de overheid als kern van de OGZ wordt aangeduid (zie hst. 2). Vervolgens wordt ingegaan op de rol en positie van GGD’en in de verandering die zich aftekent. Waar gemeenten een opdracht hebben de collectieve preventie uit te voeren en daartoe lokaal gezondheidsbeleid vast te stellen, ligt er de keus voor gemeenten hun GGD daarvoor op een specifieke manier aan te spreken. Deze betreft de vraag of de GGD primair voor beleid en regie wordt ingezet of hoofdzakelijk voor beleidsuitvoering. Vanuit een ruimer perspectief komt vervolgens de vraag op of er ten aanzien van de plaatsbepaling van GGD’en ook andere ordeningsprincipes zijn te onderscheiden. In het volgende hoofdstuk wordt dit verder uitgewerkt. Rondom de GGD’en is sprake van een specifiek politiek-bestuurlijk en een professioneel c.q. vakinhoudelijk krachtenveld. De richting waarin de ontwikkelingen in dat krachtenveld gaan is van belang voor de oriëntatie van GGD’en op hun toekomstige rol. 3.1. Landelijk beleid Het document ‘Spelen op de winst’ van het Platform Openbare Gezondheidszorg bevat een kernachtige inhoudelijke beschrijving van de ambitie die in het actieprogramma versterking van het gemeentelijk gezondheidsbeleid besloten lag. De essentiële opdracht van de OGZ is om te voorkomen dat met de toename van de gemiddelde levensverwachting het aantal ongezonde jaren ook toeneemt. De taak is de kwaliteit van leven te laten toenemen. Het Platform stelt vast dat Nederland geleidelijk zijn koppositie in Europa verliest, een beeld dat nog 17 in de meest recente Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) is bevestigd. Algemeen komt naar voren dat de gezondheidsverschillen tussen sociaal-economische groepen nog 18 groot zijn en dat deze onvoldoende afnemen , en dat ongezonde gewoonten nog wijdverbreid zijn, met een oververtegenwoordiging in lagere sociaal-economische groepen. OGZ moet daarom worden versterkt, onder andere door versterking van professionele en bestuurlijke aandacht. Maar ook de zorgsector zelf (dus de organisaties in de zorg, waaronder GGD’en! - PH) moet oplossingen bieden voor het gebrek aan samenhang in de zorg, voor het ontbreken van synergie tussen verschillende benaderingen in de OGZ en voor het te veel van het toeval afhankelijke niveau van samenwerking. Meer toegespitst op het onderwerp: de conclusie zou moeten zijn dat GGD’en in hun verzorgingsgebied het voortouw nemen om deze punten op te pakken. Vervolgens (in het voorgaande werd dat al aangegeven bij de bespreking van de evaluatie van het Platform OGZ) formuleerde het Platform vier inhoudelijke speerpunten voor de collectieve preventie die in het beleid zou moeten worden opgenomen. En ten slotte sprak het Platform zich uit voor de bouw van een ‘structurerend proces’ waarin de verantwoordelijkheden voor de beleidsdoelen een herkenbare plaats zouden krijgen. Dit advies heeft erkenning van de minister gekregen in de Notitie Openbare Gezondheidszorg, waar zij haar voornemen uitspreekt om het beleid van gemeenten en Rijk in vierjaarlijkse nota’s te laten vastleggen. De relatie tussen deze nota’s zou eruit moeten be17

Oers, J.A.M van (red.). Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. RIVM. Bilthoven, 2002. 18 Algemene Rekenkamer. Preventieve gezondheidszorg (onderzoek naar beleid ter vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen). SDU Uitgevers. Den Haag, 2003.

17

staan dat het landelijke beleid wordt afgestemd op wat gemeenten als hun prioriteiten zien en van de andere kant de algemene gezondheidsdoelen die zich landelijk aandienen op grond van de algemene gezondheidssituatie van de bevolking. 3.2. Preventie, rijksbeleid en gemeenten Het Ministerie van VWS heeft er geruime tijd over gedaan haar visie op het preventiebeleid kenbaar te maken. In oktober 2003 is uiteindelijk de beleidsnota ‘Langer gezond leven’ verschenen, waarin de minister van VWS zijn prioriteiten vastlegt, die mede gebaseerd zijn op 19 de VTV. Het voornemen is om een breed scala aan beleidsinstrumenten in te zetten, waarbij het accent ligt op de preventie van belangrijke volksziekten en drie speerpunten zijn aangewezen: het terugdringen van roken, overgewicht en diabetes. Daarnaast is het streven gericht op het terugdringen van psychische klachten. De subtitel van de nota: ‘Ook een kwestie van gezond gedrag’, geeft daarbij aan dat de minister de burgers wil aanspreken op de verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid. Daarnaast moeten gemeenten, scholen, bedrijven, de gezondheidszorg en zorgverzekeraars hun verantwoordelijkheid nemen. Relevant is hier de visie van de minister op de rol van de gemeenten, zorgverleners en scholen. Gemeenten worden aangespoord om de speerpunten van het preventiebeleid in te passen in het lokale gezondheidsbeleid; het thema gezondheid zal worden opgenomen in het ‘Beleidskader grotestedenbeleid’ opdat grote steden gezondheidsachterstanden integraal kun20 nen aanpakken (leefstijl, leefomgeving, toegankelijkheid zorg). Het bedrijfsleven kan via zelfregulering (o.a. gezonde voeding, reclame gericht op kinderen) zijn verantwoordelijkheid nemen. Zorgverleners worden gestimuleerd om gezondheidsrisico’s in relatie tot gedrag tijdig te signaleren en leefstijl bij patiënten bespreekbaar maken. Verzekeraars moeten beter toezien op de totstandkoming van ketenzorg, inclusief preventie, en op het totstandkomen van standaarden en protocollen. Scholen ten slotte zullen worden ondersteund bij het gezonde scholenbeleid. In de beschrijving van de rol van de gemeenten grijpt de minister terug op de WCPV; beleid en uitvoering van activiteiten om de gezondheid te bevorderen moeten dicht bij de burger plaatsvinden. Gezondheidsbeleid is ook niet alleen een zaak van de gezondheidssector – gezondheid moet integraal onderdeel zijn van het beleid en de besluitvorming in alle sectoren. De gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid moeten de schakel vormen tussen de lokale situatie en het landelijke beleid. Hier ligt een taak voor de GGD’en die gemeenten moeten adviseren en ondersteunen bij de ontwikkelingen en de uitvoering van lokaal gezondheidsbeleid. De minister stelt echter vast dat de aandacht voor het gezondheidsbeleid nogal eens tekort schiet, en wil daarom de steun vanuit landelijke koepels (de zgn. gezondheidsbevorderingsinstituten – GBI’s) en fondsen stimuleren. VNG en GGD Nederland merken in een reactie op dat er een discrepantie is tussen de inzet van de minister en de kaders van waaruit gemeenten opereren. Het benadrukken van de ziektebenadering in de preventiedoelen van de minister en de public health benadering van de gemeenten, die gericht is op gelijke kansen op gezondheid en vermindering van SEGV, zijn er de oorzaak van dat landelijke beleidsvoornemens niet aansluiten op het gemeentelijke beleid. Anders gezegd: de minister baseert zich op de onjuiste veronderstelling dat het aan19

Minister van VWS. Langer gezond leven. Ook een kwestie van gezond gedrag. Den Haag, 2003. Gezien de gezondheidsachterstanden die ook in rurale gebieden worden aangetroffen lijkt de hier geïmpliceerde beperking tot de grote steden overigens onwenselijk. 20

18

21

pakken van ziekten effect heeft op het terugdringen van gezondheidsachterstanden. Partijen betreuren het dan ook dat de minister geen aandacht schenkt aan het implementatieprogramma SEGV. Ten slotte stelt men dat een inzet van 10.000.000 weliswaar een stap in de goede richting is, maar nog altijd onvoldoende om belangrijke knelpunten op te lossen. De beleidslijnen overziend, tekent zich een ontwikkeling af waarbij de landelijke ambities betreffende de preventie een financieel karige invulling krijgen en dat in het bijzonder gemeenten en hun GGD’en hun beleid bij beperkte middelen zullen moeten uitvoeren. Waar beperkte financiële kaders de verhouding tussen gemeenten en GGD’en steeds hebben geleid tot een gespannen relatie, valt niet te verwachten dat hierin de komende jaren veel verlichting komt. Dit dwingt tot keuzes in de beleidsdoelen die gemeenten en GGD’en met de OGZ en collectieve preventie de komende jaren willen bereiken. Voor GGD’en geldt bovendien meer dan in de afgelopen jaren dat zij hun richting zullen moeten bepalen in de wijze waarop zij hun bijdrage aan het gezondheidsbeleid leveren. De inhoudelijke kaders voor het overheidsbeleid inzake de preventie en meer in het bijzonder de rol van de OGZ daarin zijn in het voorgaande globaal in beeld gebracht. De contouren voor de strategische oriëntatie van GGD’en voor hun taakstelling op het gebied van gezondheidsbevordering lijken zich af te tekenen, maar duidelijk is dat GGD’en zelf veel aspecten van hun strategische oriëntatie zelf verder zullen moeten ontwikkelen. Tijdens het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling in 2002 heeft De 22 Goeij daartoe een handreiking geboden: •

concretisering van de inhoudelijke doelen van de preventienota op lokaal en regionaal niveau: toename van de kans op gezondheidswinst en vermindering van gezondheidsverschillen. Maatregelen die Rijk en gemeenten doorvoeren, ieder in hun eigen beleidsdomein en op hun eigen schaal, zouden aan die criteria moeten worden getoetst. Dat betekent dat afwijken van de (landelijke) norm in een regio zinnig kan zijn, maar dan moet dat wel aantoonbaar zijn;

•

verspreiding van methoden en technieken voor interventies in het kader van gezondheidsbevordering en -bescherming in de vorm van ‘good practices’. Uit oogpunt van kostenbeheersing, streven naar landelijk standaardisatie en kwaliteit zou te overwegen zijn dat GGD’en zich als franchiseorganisatie verbinden aan een landelijke instelling (kennisinstituut, GGD Nederland, etc.);

•

ontwikkeling van methoden en ‘settings’ voor interventies op verschillende niveaus: individuen, groepen en intermediairen (in scholen, huisartspraktijken of multidisciplinaire centra op wijkniveau);

•

multidisciplinaire aanpak van interventies en toepassing van multi-interventiestrategieën (bijvoorbeeld Hartslag Limburg - PH). Vaccinatie- en screeningsprogramma’s zullen onverkort gehandhaafd blijven. Onverminderd zullen GGD’en daarbij een inbreng leveren. In specifieke vormen van infectieziektebestrijding (SOA-klinieken, TBC-bestrijding) vindt echter beleidsontwikkeling plaats die de huidige 21

Vereniging Nederlandse Gemeenten. Brief aan de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Reactie op preventienota. Den Haag, 17 november 2003. 22 Goeij, H. de. Prioriteiten voor gezondheidsbeleid. Inleiding ter gelegenheid van de bijeenkomst ‘Lokaal gezondheidsbeleid’ van het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling. Den Haag / Utrecht, 2002.

19

kaders van de GGD’en overstijgt dan wel leidt tot bovenregionale samenwerking en specialisatie. 3.3. De aanpak door GGD’en De positie van GGD’en in deze constellatie blijft onverminderd wankel. De implicatie van de regelgeving van de WCPV is weliswaar dat gemeenten een GGD in stand moeten houden, maar daarmee is nog niet gezegd in welke omvang en op welk kwaliteitsniveau gemeenten de taakstelling via hun GGD (laten) uitvoeren. Gemeenten zouden zich moeten laten leiden door de intrinsieke noodzaak van de voorziening, maar blijken vaak - zoals hiervoor al is opgemerkt - hun inspanningen tot een minimumniveau te beperken. Alleen in termen van noodzakelijke deskundigheden geeft de wet een kwaliteitsaanduiding. Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid dient op de naleving van de bepaling van de WCPC toe te zien. Aangezien ook GGD’en onder de werking van de Kwaliteitswet Zorginstellingen zijn gebracht, kan de IGZ ook de kwaliteit toetsen. Daarmee valt echter niet de inzet in zijn volle omvang van de gemeenten op het terrein van de collectieve preventie te toetsen, met als gevolg dat gemeenten de bestedingen voor gezondheidsbeleid tot een minimumniveau kunnen beperken. In de praktijk blijken GGD’en maar beperkte mogelijkheden te hebben om in dit kader hun beleid voor continuïteit, kwaliteit en innovatie ten volle te ontwikkelen. Het gaat om: •

maatschappelijk ondernemerschap

•

relatieve autonomie in strategie en bedrijfsvoering enerzijds en directe besturing door gemeenten (via de gemeenschappelijke regeling) anderzijds

•

de versmelting van kenmerken van een overheidsdienst en een zorginstelling (met implicaties voor de samenwerking en uitwisseling met instellingen in de relevante netwerken voor volksgezondheid, zorg en welzijn).

In het voorgaande is de aanpak van GGD’en al bespoken die ertoe moesten leiden dat zij ‘dichter bij de gemeenten’ komen te staan en tegelijkertijd minder last FIGUUR 2. DE HYBRIDE VORM VAN DE GGD hebben van de grilligheden van het politieke bestuur waaraan zij onderORGANISATIETYPE worpen zijn. Bij die aanpak ging het FUNCTIE Taak Markt er om de gemeenten meer beleids(overheid stuurt) (vraag en aanbod) matig bij hun GGD te betrekken. GGD’en zochten en zoeken echter GGD als aanbieder Geen beleidsvrijheid; steeds ook naar verbreding van hun ontwikkelt product en inhoud en vorm wordt Product biedt dit aan op de bedrijfseconomische basis door het bestuurlijk bepaald markt ontplooien van activiteiten buiten het beleidsdomein van de CP. In de GGD als aanbieder Geen beleidsvrijheid; stelt beschikbaar; vorm van diensten en activiteiten inhoud wordt bestuurbeleidsmaker, afneCapaciteit mer en/of klant belijk bepaald voor derden tegen directe betaling palen inhoud en vorm realiseren GGD’en daarmee niet zelden 30 á 40% van hun omzet. Maar ook binnen de beleidssfeer van de OGZ zoeken GGD’en meer marktgerichte aanpakken, waarmee de besturing van GGD’en een meer bedrijfsmatige en zakelijke inkadering krijgt. Ook binnen de bestuurlijke kaders wordt zo getracht relatieve autonomie te bewerkstelligen, die tegelijkertijd tegemoet komt aan de wens van gemeenten om via hun GGD 20

aan hun taakstellingen te voldoen. GGD’en bewegen zich niet alleen op de markt van directe gebruikers van het aanbod, maar ook op de beleidsmarkt, waar de concurrentie betrekking heeft op strijdige of rivaliserende beleidsopties en politieke belangen. In de loop van de jaren 90 transformeerden GGD’en geleidelijk van primair door de overheid gereguleerde taakorganisaties naar hybride taak- en marktorganisaties (zie figuur 2.). De oriëntatie van dit type organisaties op hun omgeving tendeert naar vormen van maatschappelijk ondernemerschap. Kenmerkend is de grotere nadruk op het realiseren van (normatieve) waarden en de dienstbaarheid aan maatschappelijke doelen en openbare nutsfuncties. Echter, de zuivere vorm van de marktorganisatie die capaciteit inzet om de klant naar vorm en inhoud te bedienen, komt bij GGD’en hooguit marginaal voor. Te verwachten valt echter ook dat zowel in het politieke domein als in de omgeving van netwerken en ketens ten opzichte van afnemers en klanten, GGD’en toenemend hun strategische ruimte zullen moeten benutten en vergroten om hun doelen te verwezenlijken. De bestuurlijke structuren waarin veel GGD’en zijn ingebed, beperken echter de bewegingsruimte van GGD’en die hun beleid en bedrijfsvoering willen enten op de beginselen van maatschappelijk ondernemen. Een GGD zal nooit de zuivere vorm van de maatschappelijke onderneming kunnen aannemen, maar in zijn missie, doelen en uitvoerende dienstverlening komen veel kenmerken naar voren. Centraal staan de doelen en de kerntaken, die op het publieke belang gericht zijn. Maatschappelijke hulpvragen zijn leidend voor het aanbod, niet primair de koopkracht van individuele afnemers. De bedrijfsvoering is niet primair gericht op winst, maar op het efficiënt en effectief besteden van openbare middelen. En ten slotte dient een GGD in deze context naar transparantie en publieke verantwoording te streven. De GGD is bestuurlijk en juridisch echter niet autonoom, waarmee deze organisatie fundamenteel verschilt van instellingen in de (particuliere) zorgsector. Zorginstellingen worden gedreven door een missie die zij autonoom formuleren en communiceren; GGD’en formuleren weliswaar ook een missie maar hebben daarbij rekening te houden met politieke gevoeligheden waardoor de bewegingsruimte wordt ingeperkt. 3.4. Besturing In ruim de helft van de GGD’en vindt de besturing plaats via zogenaamd verlengd lokaal bestuur: GGD’en zijn onderdeel van een gemeenschappelijke regeling, veelal meervoudig, die de beïnvloeding door de individuele gemeente sterk beperkt. Die beperking geldt overigens niet alleen GGD’en. In de niet zelden heftige discussie over het beheer en bestuur van gemeenschappelijke regelingen zijn evenwel besturingsvormen opgekomen die de uitvoerende taken van die regelingen in de vorm van contractmanagement gestalte geven. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen beherende, faciliterende en uitvoerende taken. De uitvoeringsorganisatie van de gemeenschappelijke regeling - hier de GGD - stelt zich daarbij op als ‘aannemer‘ van gemeentelijke opdrachten. Dit past ook in de lijn van de ontwikkeling van gemeenten naar netwerkorganisaties, die de kerntaken als beleid en bestuur zelf uitvoeren en de uitvoering van het beleid neerleggen bij contractpartners, waaronder de gemeenschappelijke regeling c.q. de GGD. De aansturing van de GGD als taakorganisatie van de gemeente krijgt daarmee gestalte in de vorm van contractmanagement. Het verwerven van opdrachten is daarbij een strategische kerntaak van het GGD-management. Schema 1 illustreert de relatie tussen de gemeenten en hun GGD in termen van besturing via de gemeentelijke beleidscyclus enerzijds en bestuurlijk beheer en uitvoering anderzijds.

21

Indien nu gemeenten aan de uitvoering van hun taakstelling beperkingen willen of moeten opleggen, dan gebeurt dat via de omvang van de opdrachten aan de GGD en het beschikbare budget. GGD’en staat het vrij - en zijn daar vaak ook toe genoodzaakt - om als aanbieder van activiteiten en programma’s met andere partijen arrangementen te treffen om in samenwerking producten te leveren. In die zin ontwikkelt de GGD zich als maatschappelijke onderneming, dat wil zeggen als aanbieder van diensten met een maatschappelijke, op welzijn en gezondheid van de burgers gerichte doelstelling. Voor overheidsorganisatie die zich als maatschappelijke onderneming in de publieke sector willen profileren, geldt vraagsturing als leidend principe, zowel in de richting van gemeenten als van de burgers. Gemeenten plaatsen zich hierbij in de rol van ‘zorginkoper’ die ten behoeve van hun burgers bepaalde zorgdoelstellingen willen realiseren – in dit geval de doelen van het gezondheidsbeleid (zie figuur 3.). Burgers kunnen bij zo’n organisatie terecht om rechtstreeks in hun behoeften te voorzien. Een GGD is zodoende een vraaggestuurde overheidsorganisatie die marketing in het publieke domein bedrijft, zich op de behoeften van zijn omgeving richt en zijn doelen hierop afstemt. Voor veel GGD’en is het grote aantal gemeenten dat zij moeten bedienen een complicerende factor. Dit speelt vooral bij de uitvoerende taken op lokale of sublokale (wijkgerichte) schaal. De gemeentelijke wensen plegen nogal eens te divergeren waardoor projecten en programma’s niet overal hetzelfde kunnen zijn. Daarnaast krijgt de GGD te maken met meerdere samenwerkingspartners in het veld: aanbieders in de curatieve zorg, welzijnsinstellingen, instellingen voor maatschappelijke dienstverlening, jeugdhulpverlening etc. Het GGD management ervaart daarmee twee spanningsvelden: de eerste hangt samen met de grote diversiteit in uitvoerende dienstverlening, de andere in het beleid en beheer door de gemeenschappelijke regeling in relatie tot de bestuurlijke afstemming met de gezamenlijke

FIGUUR 3. DOMEINEN VAN BELEID EN BEHEER BELEID DOOR DE GEMEENTEN

Strategische doelstellingen van gemeenten

Evaluatie

Gewenste resultaten opdracht

Controle Productieafspraken

Werkplan

Producten

Integrale kosten

Begroting Regels voor bedrijfsvoering en kwaliteitszorg BEHEER DOOR DE GEMEENSCHAPPELIJKE REGELING / GGD

22

23

gemeenten. Meijer en Van den Ouwelant concluderen in hun onderzoek naar aanleiding van deze spanning dat het GGD management lijkt te opteren voor de ontwikkeling van de GGD naar een dienstverlener met hoofdzakelijk beleids- en regietaken, die aldus de gemeenten ondersteunt in zijn rol als netwerkorganisatie. De GGD zou zich daarmee meer ontwikkelen in de richting van een faciliterende organisatie. Een dergelijke organisatie stelt zich in het netwerk van het intergemeentelijke samenwerkingsverband op als makelaar tussen de gemeenten in hun rol van opdrachtgever enerzijds en instellingen die als dienstverlener daarop gerichte programma’s, projecten en activiteiten aanbieden anderzijds. Als uiterste kan men zich voorstellen dat ook tot dusverre als kerntaken van GGD’en beschouwde diensten als JGZ en infectieziektebestrijding elders worden afgenomen. In de Notitie Openbare Gezondheidszorg wijst de minister deze optie vooralsnog af en verwijst naar de door 24 het Platform te ontwikkelen visiedocument. In het document Spelen op de winst besteedt het Platform OGZ echter geen aandacht aan de specifieke bestuurlijke verhoudingen rond GGD’en. In het slotdocument van het Platform wordt aandacht besteed aan de besturing van GGD’en, met verwijzing naar het onderzoek van Meijer en Van den Ouwelant. Twee conclusies lijken op dat moment volgens het Platform van belang: 1. de discussie over het optimale bestuursmodel lijkt aan relevantie te hebben ingeboet. Als het model echter een vraagstuk is, dan hangt dat overwegend samen met de schaal van de samenwerking tussen de gemeenten. De schaalomvang van een GGD als zodanig is vooral een probleem van regionale maatvoering: het gaat om het model dat het beste bij de bestaande samenwerkingverhoudingen past (de adequate schaal); 2. bij de discussie over het beheer van de GGD concludeert het Platform dat gemeenten hoe dan ook een GGD nodig hebben. Een GGD is wel een bijzondere dienst, want hij beperkt zich niet tot gemeentelijke taken: hij vertoont hybride trekken. De kern van de missie vindt de GGD in de missie die de lokale overheid heeft op het terrein van de volksgezondheid. Verzelfstandiging is dientengevolge niet (meer) aan de orde. De GGD opereert op het raakvlak van het openbaar bestuur en de gezondheidszorg en is daar25 mee ideaal gepositioneerd voor zijn kernrol in de OGZ. 3.5. De spanningsverhouding tussen lokale uitvoering en landelijk beleid Er zijn twee beleidsterreinen in de collectieve preventie waar GGD’en een specifieke rol spelen, aan de hand waarvan de inhoudelijk gerichte ontwikkeling van GGD’en in exemplarische zin is te schetsen: JGZ en Infectieziektebestrijding. Het gaat binnen die aandachtsvelden om ontwikkelingen die deels een uit beheersoogpunt tegengestelde tendens lijken te vertonen. 3.5.1. Jeugdgezondheidszorg JGZ is een belangrijk onderdeel van de OGZ. Gemeten naar de capaciteit die GGD’en op JGZ inzetten neemt de JGZ de eerste plaats in; bij veel GGD’en beslaat JGZ bijna de helft van het budget. Door de werkwijze en benadering van de doelgroep is JGZ een kenmerkend onderdeel van de OGZ. Het doel van de JGZ wordt in het algemeen omschreven als het bevorderen en beschermen van de gezondheid en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van jeugdigen, zowel individueel als op populatieniveau. 23

Meijer, A.W.M., W. van den Ouwelant. De GGD nader beschouwd. Universiteit Maastricht / LVGGD. Maastricht / Utrecht, 1998. 24 Minister van VWS. Notitie Openbare Gezondheidszorg. Ibid. 25 Platform Openbare Gezondheidszorg. Slotdocument. Den Haag, augustus 2000.

23

In de herziene WCPV is de JGZ in zijn geheel, dus voor de gehele leeftijdsgroep van 0 – 19jarigen, onder de regie van de gemeenten gebracht. De gemeenten zijn ook verantwoordelijk voor de financiering van de JGZ. Via deze integratie van de voorheen gescheiden onderdelen van de JGZ wordt getracht een samenhangende en ongedeelde longitudinale zorg tot stand te brengen. De onderdelen zijn de JGZ voor 0 – 4-jarige, die door thuiszorgorganisaties via consultatiebureaus wordt aangeboden, en de JGZ voor 4 – 19-jarigen die door GGD’en wordt aangeboden. Door de JGZ integraal onder de regie van de gemeenten te brengen moet een betere samenhang, afstemming en complementariteit met de keten van jeugd(hulp)voorzieningen tot stand worden gebracht. Die voorzieningen zijn zowel lokaal, dus in gemeenten en wijken, als regionaal georiënteerd. Het gaat hier dus ook om versterking van de relatie preventieve en curatieve zorg. Over de inhoud van JGZ is decennia lang veel discussie geweest. In het kader van de versterking van de OGZ heeft de sectie Jeugdgezondheidszorg van het platform OGZ het advies gegeven om de basistaken van de JGZ uniform te omschrijven en deze in een AMvB vast te leggen. Die basistaken bevat de volgende zgn. ‘productgroepen’: 1. monitoring en signalering, dat wil zeggen het volgen van de gezondheid en ontwikkeling van individuele kinderen. Op populatieniveau betreft het voornamelijk beschrijvende epidemiologie; 2. afstemming zorgverlening op individuele zorgbehoefte, met andere woorden risicobepaling; jongeren met herkenbare zorgbehoefte kunnen geclusterd worden in een groep waarvoor specifieke maatregelen genomen kunnen worden; 3. screeningen en vaccinaties; 4. voorlichting, advies, instructie en begeleiding, gericht op kinderen en jongeren en hun ouders. Centraal hierin staat gedragsbeïnvloeding, individueel en groepsgewijs; 5. onderkenning van gezondheidsbedreigende factoren, dat wel zeggen fysieke en sociale factoren die een risico voor individu of groep kunnen inhouden. Deze activiteiten vragen veelal om samenwerking met andere zorgverleners of om beleidsbeïnvloeding; 6. zorgsystemen, waarbij JGZ op grond van het grote bereik vaak het voortouw kan nemen in het initiëren en/of coördineren van acties door aanpalende aanbieders van gezondheids-, welzijns- en andere voorzieningen. De basistaken zijn uiteindelijk niet in het herziene Besluit Collectieve Preventie Volksgezondheid maar - afgezien van de taken ter zake van zorgsystemen – in hoofdlijnen in de herziene WCPV opgenomen. In het Besluit Jeugdgezondheidszorg worden de gemeentelijke 26 taken op het gebied van de JGZ nader uitgewerkt. De nadruk op de gemeentelijke regie van de JGZ toont het belang dat de wetgever hecht aan de lokale inbedding van deze voorziening. Daarmee worden ook de inzichten en adviezen gevolgd die uit de kring van beroepsbeoefenaren en andere deskundigen naar voren werden gebracht. In elk geval moeten gemeenten uitvoering geven aan integrale JGZ, waarbij zij ervoor kunnen kiezen deze bij de GGD of één of meerdere thuiszorginstellingen onder te brengen, dan wel het aanbod in te kopen bij deze afzonderlijke instellingen. Het resultaat moet in elk geval inhoudelijk, organisatorisch en procesmatig zijn geïntegreerd, zodat sprake is van ongedeelde zorg die is afgestemd op het jeugdbeleid en het gezondheidsbeleid van de gemeente. Die JGZ werkt op de raakvlakken samen met de voorzieningen voor jeugdzorg en -welzijn en met onderwijsinstellingen in wijk, gemeente en regio. De sectie Jeugdge26

Minister van VWS. Besluit Jeugdgezondheidszorg. De Haag, 19 november 2002.

24

zondheidszorg gebruikt hier de term ketenmanagement om aan te geven dat gemeenten actief sturend zullen moeten optreden. In deze constellatie speelt het Bureau Jeugdzorg een centrale rol, omdat deze instelling de toegang vormt naar de geïndiceerde jeugdzorg en – hulpverlening. In het basistakenpakket is een onderscheid aangebracht in een uniform deel en een maatwerkdeel. Het uniforme deel beoogt landelijke uniformiteit in het aanbod van de JGZ; gemeenten hebben hier geen beleidsvrijheid. Het uniforme deel beschrijft diensten en activiteiten die aan alle kinderen op identieke wijze en met dezelfde kwaliteit aangeboden moeten worden. Deze opzet leidt lokaal wel tot een politiek spanningsveld. Er zijn gemeentebestuurders die zich hardop afvragen of gemeenten wel moeten (blijven) betalen voor de uitvoering van beleid waarop zij geen invloed hebben. Het adagium lijkt te zijn dat wie bepaalt ook moet betalen. Het maatwerkdeel bevat producten (het besluit jeugdgezondheidszorg noemt ‘werkzaamheden’) die afgestemd zijn, dan wel afstemming van activiteiten beogen, op het behoefteniveau van het individu, waarbij de lokale gezondheidssituatie maatgevend is voor de omvang en capaciteit van het aanbod van de gemeente. Als het goed is zal het gemeentelijke gezondheidsbeleid en jeugdbeleid voldoende aanknopingspunten bieden. Voor de GGD zijn in deze opzet van de JGZ richtinggevende kaders te onderscheiden (figuur 4.):

FIGUUR 4. KADERS VOOR DE JEUGDGEZONDHEIDSZORG BIJ DE GGD NORM

UITVOERING / TOEPASSING

Regelgeving (WCPV; Besluit Jeugdgezondheidszorg)

Basistakenpakket • uniform wet schrijft voor; gemeente volgt landelijke regie • maatwerk gemeente bepaalt omvang en reikwijdte

Professioneel; inhoudelijk / wetenschappelijk

• • •

Netwerk jeugdvoorzieningen

Afspraken / convenanten t.a.v. afstemming en complementariteit in zorgketens; gemeente faciliteert

Integrale JGZ

Samenwerking en afspraken met thuiszorg / consultatiebureaus over • longitudinaal programma van het basistakenpakket • aanbod aan gemeenten van uniform deel basistaken en afstemming maatwerk • organisatorische inbedding Gemeente ziet toe

kwaliteitsnormen resultaten uit wetenschappelijk onderzoek consensus in beroepsgemeenschap

Voor de positionering van GGD’en is de conclusie dat uitgegaan moet worden van een in hoofdzaak lokaal en regionaal gerichte aanbodstrategie. Er zijn landelijke wettelijke kaders die voorschrijven hoe het aanbod is samengesteld (uniform deel), maar gemeenten zullen zich in hun verhouding tot de GGD voornamelijk laten leiden door lokale beleidsvragen. De vakinhoudelijke invulling betreft in feite ook landelijke kaders, waarbij de vrijheidsgraden eveneens zullen verschillen. Over het uniforme deel zal er weinig discussie zijn, maar ten aanzien van het maatwerkdeel zal een grote diversiteit van inzichten optreden. Daarbij is niet 25

alleen de regie door de afzonderlijke gemeenten een essentiële parameter van het beleid door de GGD, maar zal ook de afstemming met de lokale ketenpartners in het netwerk leiden tot een sterk gediversifieerd aanbod. De vraag die zich hier voordoet betreft de mate waarin vooral GGD’en als regionale instelling met een groot aantal gemeenten in het verzorgingsgebied in staat zijn hierop in te spelen. 3.5.2. Infectieziektebestrijding In tegenstelling tot de JGZ lijkt er over de inhoud en uitvoering van de infectieziektebestrijding minder dispuut te zijn geweest op het moment dat de versterking van de OGZ landelijk werd aangepakt. In 2003 is de WCPV op dit punt niet aangepast. Enkele incidenten in de laatste jaren hebben echter vragen doen rijzen over de toereikendheid van de huidige structuur van de infectieziektebestrijding bij grootschalige gebeurtenissen. Het betreft incidenten als de legionella outbreak in Boven Karspel, de spoedvaccinaties tegen Meningitis-C in West-Brabant, de anthrax (‘poederbrieven’) affaire of de voorbereiding op grootschalige terroristische aanvallen met biologische wapens. Ook de flankerende maatregelen ter bescherming tegen aviaire influenza tijdens de vogelpestcrisis kunnen hiertoe worden gerekend. Van recente datum is de dreiging van de SARS-epidemie, en in kringen van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR) wordt gewerkt aan crisis interventieplannen voor een grieppandemie. In al deze gevallen spelen GGD’en, naast huisartsen, ziekenhuizen en de bureaus van de Regionaal Geneeskundige Functionaris (RGF), een centrale rol. GGD’en maken deel uit van een landelijk vormgegeven structuur voor de infectieziektebestrijding. De verantwoordelijkheid voor de infectieziektebestrijding ligt op rijks- en op gemeenteniveau, afhankelijk van de aard van de dreiging van een epidemie of de actuele gezondheidssituatie. De dreiging van de verspreiding van een infectieziekte door een andere dan natuurlijke noodzaak (bioterrorisme) heeft recentelijk de minister aanleiding gegeven om de structuur en de verantwoordelijkheidstoedeling in het kader van de infectieziektebestrijding en crisismanagement nader 27 vorm te geven. De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI, opgericht in 1995) is een belangrijk instrument geworden voor het beleid en de uitvoering van de infectieziektebestrijding: landelijk beleid, richtlijnen, protocollen, communicatie en afstemming worden door dit bureau gecoördineerd. Een belangrijke impuls voor de oprichting was de evaluatie van de bestrijding van de polio-epidemie in 1992, die aantoonde dat de autonome uitvoeringsorganisaties niet in staat waren hun acties landelijk af te stemmen. Op dit punt lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de decentralisatie van de collectieve preventie naar de gemeenten niet is gelukt en dat het Rijk de coördinatie op zich moet nemen. De positie en taak van het LCI moet echter worden aangescherpt. In de normale dagelijkse situatie gaat het om ondersteuning en zijn bij de infectieziektebestrijding betrokken partijen zelf verantwoordelijk voor de uitvoering. De verantwoordelijkheid voor de decentrale uitvoering is in handen van de gemeenten. De wettelijke kaders zijn de WCPV en de Infectieziekte28 wet. De GGD’en zijn verantwoordelijk voor de lokale bestrijding en het outbreakmangement, en voor de advisering van de gemeenten. In crisissituaties of bij dreiging van grootschalige uitbraken, al dan niet met natuurlijke oorzaak, is er sprake van opschaling van de 27

Minister van VWS. Positionering Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding. Brief aan de Tweede Kamer. Den Haag, 13 december 2002. 28 In 2002 bestond het ministeriële voornemen om de bestrijding van alle infectieziekten onder dit decentrale regime te brengen, in plaats van de beperkende omschrijving uit de WCPV. Het wachten is hier op de strategienota infectieziektebestrijding.

26

verantwoordelijkheid naar landelijk niveau. De minister van VWS heeft dan de leiding van de crisisbestrijding, in overleg met de minister van BIZA. De minister van VWS heeft een aanwijzingsbevoegdheid voor de gemeente indien deze de adviezen en richtlijnen onvoldoende opvolgt. Structuur en coördinatie van overleg en besluitvorming krijgen dan meer de vorm van rampenbestrijding. De draaiboeken die in dit verband in ontwikkeling zijn hebben de structuur van een rampenbestrijdingsplan. Hier is op regionaal niveau ook sprake van een natuurlijke verbinding tussen de GGD, verantwoordelijk voor de dagelijkse zorg, en de GHOR-organisatie die verantwoordelijk is voor de opgeschaalde zorg. In deze constellatie heeft het RIVM, in samenwerking met laboratoria voor medische microbiologie, de GGD’en en de LCI, de taak de beschikbare gegevens te analyseren en advies te geven Door de landelijke structurering en recentralisatie van de bestuurlijke regie van de infectieziektebestrijding en de crisisbeheersing, verandert de positie van GGD’en als uitvoerders van de gemeentelijke verantwoordelijkheid. De trend naar landelijke afstemming en coördinatie, protocollen, richtlijnen en voorschriften beperken toenemend de speelruimte van de GGD’en, die lokaal uitvoeren wat landelijk bepaald wordt. De mogelijkheid om als gemeenten samen met hun GGD zelfstandig lokaal of regionaal beleid te maken – een kenmerk van de OGZ zoals die in de WCPV is gedefinieerd – neemt daarmee af. De roep om versterking van de infectieziektebestrijding heeft geleid tot het project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg (VISI), dat mei 2004 wordt afgesloten. Uit de voorstellen tekent zich een herstructurering af die op hoofdlijnen neerkomt op opschaling van de bestaande ondersteuningsstructuur van de GGD’en in de richting van regionale samenwerkingsverbanden en versterking van de landelijke structuur, zoals hierboven al werd aangegeven. De verschillende aspecten van de infectieziektebestrijding worden onderscheiden in directe dienstverlening vanuit frontoffices, terwijl de infrastructuur voor ondersteuning en beleidsontwikkeling in een grootschalig, regionaal en lan29 delijk opgezet ‘backoffice’-organisatie wordt ondergebracht. De uitwerking is voor de onderdelen van de infectieziektebestrijding verschillend (figuur 5.):

FIGUUR 5. SCHAALGROOTTE UITVOERING EN INFRASTRUCTUUR INFECTIEZIEKTEBESTRIJDING BIJ GGD’EN (VISI) AANDACHTSVELD

FRONTOFFICE

BACKOFFICE

•

Uitvoering op lokaal / regionaal GGD-niveau

GGD beschikt over aanwezige deskundigheid, personele capaciteit en logistieke infrastructuur; en is daarnaast aangewezen op landelijke ondersteuning

• • • •

Algemene infectieziektebestrijding Reizigersadvisering SOA/HIV TBC Technische Hygiënezorg

e

Regie en ‘1 -lijnsdeskundigheid’ op lokaal (= GGD) niveau

Organisatie van uitvoering en ‘2e-lijnsdeskundigheid’ op regionaal (= provinciaal) niveau; de regionaal samenwerkende GGD’en zijn aangewezen op landelijke ondersteuning

In dit verband moet ook gewezen worden op de voorstellen van de minister van VWS met betrekking tot de organisatie van de SOA-bestrijding. Naast de huisartsen zullen in de ont29

Stuurgroep VISI / GGD Nederland. Agenda Rondetafelconferentie Infrastructuur Infectieziektebestrijding 4 december 2003 – Samenvattingen en aanbevelingen uit deeladviezen. Utrecht, 2003.

27

worpen structuur poliklinieken voor curatieve SOA-bestrijding worden opgericht. 15 GGD’en verspreid over het land zullen deze laagdrempelige instellingen exploiteren; de SOA-zorg wordt een zelfstandige verstrekking via de zorgverzekeraar.

28

4. DE PLAATSBEPALING VAN GGD’EN IN PERSPECTIEF Dit hoofdstuk bevat enkele notities over de positie van de GGD als institutioneel kader voor de OGZ. De focus is gericht op regio’s waar de GGD meerdere gemeenten moet bedienen. Bekeken wordt of nota’s gemeentelijk gezondheidsbeleid inzicht geven in de opvattingen van gemeenten over de plaats die GGD’en in het beleid innemen. Vervolgens wordt vanuit een meer theoretische invalshoek ingegaan op de vraag vanuit welke positie GGD’en tot een vruchtbare relatie met hun omgeving kunnen komen. Het gaat daarbij om het vraagstuk van schaaldifferentiatie in de uitvoering en in de ondersteunende professionele functies en om de gevolgen van de oriëntatie van de GGD op zijn omgeving als publieke marktorganisatie. 4.1. Plaatsbepaling In de voorgaande hoofdstukken is het ‘construct’ GGD beschreven. GGD’en zijn (inter)gemeenteljke diensten die voortkomen uit de noodzaak om overheidszorg op het gebied van de volksgezondheid organisatorisch in te kaderen. In de loop van de tijd zijn tal van werksoorten en aandachtsgebieden bij de GGD samengebracht onder de gezamenlijke noemer ‘openbare gezondheidszorg’. Wetgeving was nodig om het verplichte karakter van de OGZ in termen van verantwoordelijkheid voor de collectieve preventie aan de gemeenten te kunnen opleggen. Gemeenten moeten lokaal gezondheidsbeleid maken om hun doelen op het gebied van preventie en volksgezondheidszorg te expliciteren en onderbouwen. Gemeenten doen dat door regisseren, faciliteren en uitvoeren. Tot instrumenten voor de gemeentelijke regie behoren visieontwikkeling, beleidsbepaling, coördinatie, stimulering en communicatie. In haar faciliterende rol gebruikt de gemeente instrumenten als financiering, voorwaarden scheppen en informatie genereren en verspreiden. Uitvoerend houdt de gemeente zich bezig met wettelijk opgedragen taken, direct (bijv. WVG, ABW) of indirect (bijv. WCPV) via uitbesteding van onderdelen van de collectieve preventie 30 aan de GGD. In veel nota’s lokaal gezondheidsbeleid is deze indeling terug te vinden. Hoewel GGD’en via gemeenschappelijke regelingen rechtstreeks aan gemeenten gebonden zijn - ca. 70% van de begroting van GGD’en wordt uit de gemeentekas gefinancierd - gaan de besturingsmodellen veelal uit van een onafhankelijke opdrachtgever - dienstverlenerrelatie. Voor gemeenten is de GGD slechts één van de aanbieders van diensten en activiteiten, en zij trachten daarbij bij hun inkoop maximaal op de lokale behoeften en noden in te spelen. In het voorzieningennetwerk is de GGD specialist op het gebied van de OGZ, of - in meer operationele termen - gezondheidsbevordering en -bescherming, preventie, en daarnaast ook medische dienstverlening zoals forensische geneeskunde, sociaal-medische advisering en zorg in penitentiaire inrichtingen. Uit nota’s gemeentelijk gezondheidsbeleid valt niet goed op te maken in welke rol gemeenten de GGD in het kader van hun lokaal gezondheidsbeleid wensen aan te spreken. Is het de GGD die primair en bij voorkeur als directe uitvoerder wordt ingezet, of is hij ondersteuner ‘op afstand’ van de uitvoering (via bemiddeling) van lokale taken en uitvoering van wettelijke taken waar dat niet anders kan. Landelijk onderzoek van Meurs en Toonen onder gemeentebestuurders, ambtenaren en GGD-directeuren laat echter zien dat een groot deel van de ondervraagde gemeentelijke bestuurders van opvatting is ‘dat een GGD een ambtelijk in30

Gemeente Venray. Venray, een gezonde gemeente. Lokaal gezondheidsbeleid, 2002-2006. Venray, 2002.

29

strument moet zijn in het belang van coördinerende, organiserende, regisserende openbare bestuurstaken’. In iets mindere mate vinden bestuurders dat de GGD ‘een ambtelijke instelling ten behoeve van het publiek moet zijn met professionele uitvoeringstaken en meerdere 31 opdrachtgevers’. In het kader van de WCPV hebben gemeenten een medebewindstaak. Uit de nota’s gemeentelijk gezondheidsbeleid valt echter evenmin af te leiden dat deze taak vanuit een intrinsieke en politiek gelegitimeerde motivatie wordt uitgevoerd. Gemeenten willen vrijheid om maatwerkoplossingen te creëren voor wat zij voelen als hún problemen. Maar zij moeten ook afstemmen op rijksbeleid en de prioriteiten die daarin worden gesteld. Het overbruggen van de spanning tussen de vervulling van het eigen wensenlijstje en de landelijke verplichtingen is een lastige opgave, waarbij de budgettaire beperkingen een extra be32 lemmering zijn. Omdat het gaat om overheidszorg (OGZ) is er sprake van inkadering van kerntaken van de overheid in een institutioneel kader: de GGD. Die kerntaken zullen in een aantal gevallen 33 door de overheid zelf moeten worden uitgevoerd. Meijer en Van den Ouwelant stellen naar aanleiding van hun onderzoek vast dat een centrale taak van de overheid het voeren van beleid is. Het beleidsproces omvat het aansturen van de beleidsontwikkeling, de politieke besluitvorming daarover en het scheppen van condities voor de aansturing (regie) en de uitvoering van dat beleid. De beslissing van de overheid over de plaats van de beleidsontwikkeling en de uitvoering daarvan, hangt van allerlei factoren af: doelmatigheid en effectiviteit, gegroeide situaties, politieke opvattingen, modetrends en vertrouwen in de overheid. Er zijn talrijke variaties, maar taken die de overheid in elk geval zelf ter hand neemt zijn diensten en activiteiten a. die noodzakelijk zijn voor een geregelde gang in de samenleving (bijvoorbeeld vangnetactiviteiten) b. waarbij vertrouwen een grote rol speelt. Hier gaat het om de vertrouwensfunctie van de overheid die taken in het publieke domein uitvoert waar democratische of politieke legitimering doorslaggevend is of waar burgers niet rechtstreeks controle kunnen uitoefenen over kwaliteit en prijs. Dit laatste speelt een rol bij onderdelen van de OGZ, waar de aanbieden van openbare diensten – de overheid – het vertrouwen van de burger moet genieten. Aan deze criteria kan nog worden toegevoegd dat wanneer de markt (of het particulier initiatief) faalt, de overheid verantwoordelijkheid moet nemen voor instandhouding van maatschappelijk noodzakelijke voorzieningen. Dit is ook de traditionele rol van GGD’en. Vertrouwen speelt verder ook een rol in de relatie tussen het politiek bestuur en aanbieders van beleidsontwikkeling (procesvoering en advisering) en uitvoerders van beleid. Dit kan een motief zijn om ontwikkeling en uitvoering in handen van een overheidsinstelling te houden. De GGD is zo’n instelling die daarmee het institutioneel kader van OGZ vormt. De opdrachten kunnen dan inhouden: beleidsontwikkeling en uitvoering, waarbij uitvoering plaats kan vinden met eigen capaciteit en expertise, of uitbesteding via regie of rechtstreekse opdrachten. De uitvoering betreft dan het realiseren van een netwerkfunctie via bemiddeling of makelaarschap.

31 32 33

Meurs, P.L., Th Toonen. Onderzoek Masterclass GGD directeuren. Utrecht/Rotterdam, 2003. Ouwelant, W. van den. Gezondheidsbeleid. GGD Nieuws. Utrecht, 2002. Meijer, A.W.M., W. van de Ouwelant. De GGD nader beschouwd. Ibid.

30

4.2. Herordening naar uitvoeringsschaal en naar functie Uit de bespreking van de beleidsontwikkelingen in twee aandachtsvelden binnen de collectieve preventie (en dus van GGD’en) is gebleken dat verschillende tegengestelde krachten op elkaar inwerken. Ten eerste is er de druk vanuit de gemeenten om maximaal lokaal maatwerk te leveren tegenover de tendens naar uniforme uitvoering van programma’s op basis van landelijke protocollen, standaarden en richtlijnen. Daarnaast blijkt de positionering van beleidsfuncties en innovatie enerzijds en uitvoering binnen één organisatie op regionale schaal anderzijds niet in alle opzichten doelmatig te zijn. Schaaldifferentiatie van deze onderdelen lijkt onontkoombaar te worden. Dit laatste houdt in dat uitvoering en regie van de dienstverlening lokaal/regionaal plaatsvindt, terwijl beleid en kennisinfrastructuur worden ondergebracht in organisatorische eenheden op provinciale (bovenregionale) of landelijke schaal. Voor de structuur en organisatie van GGD’en vloeit hieruit de strategische opgave voort naar het vinden van het juiste evenwicht in de herordening van deze organisaties naar uitvoeringsschaal en naar functie. In discussies in de afgelopen jaren over de mogelijke en gewenste functies van de GGD zijn diverse modellen de revue gepasseerd. In een poging om een plausibele en haalbare profilering te schetsen en van daaruit de strategische opties te formuleren volgen hier de beschreven theoretische modellen. Vervolgens wordt aangegeven hoe de hierboven beschreven trends in de ontwikkeling binnen en in de omgeving van GGD’en in een model kunnen worden samengebracht zodat de gevolgen van een keuze voor een bepaalde ontwikkelingslijn zichtbaar worden. Wat door de overheid aan de GGD wordt toevertrouwd hangt af van verscheidene factoren. De functies die de GGD behartigt is daarnaast afhankelijk van de organisationele mogelijkheden zoals die in het voorgaande aan de hand van de casus JGZ en infectieziektebestrijding naar voren zijn gekomen. De hiervoor genoemde spanning tussen uitvoering door de GGD op lokale schaal versus de GGD als gemeentelijke beleids- en regie-instelling én de spanning die voortvloeit uit de uniforme schaal voor geheel verschillende aandachtsvelden en taken, valt daarbij niet zonder meer samen met de spanning tussen de optie ‘beleids- en regie-GGD’ versus (breed) uitvoerende dienst. Daartussen bevinden zich overigens nog de 34 (smalle) WCPV-GGD en de WCPV-plus-GGD. 35 Boomsma onderscheidt twee andere spanningsvelden voor de ontwikkeling van GGD’en. Op de ene dimensie gaat het om de oriëntatie van de GGD op het dienen van de gemeenschap vs. het stellen van doelen uitgaande van professionele waarden en inzichten. De andere dimensie is de oriëntatie van de GGD op de uitvoering van wettelijke taken en het volgen van bestuurlijke legitimering vs. de ontwikkeling naar een maatschappelijk ondernemende instelling die zijn doelen baseert op de behoeften van de burgers en daarin een proactieve benadering volgt. De typologieën en scenario’s worden in het volgende overzicht samengevat (figuur 6.):

34 35

Meijer, A.W.M., W. van de Ouwelant. De GGD nader beschouwd. Ibid. Boomsma, S.H. Toekomst scenario’s voor de GGD in 2013. Masterclass GGD, 2003. Utrecht, 2003.

31

FIGUUR 6. TYPOLOGIE EN SCENARIO’S VAN GGD’EN (MEIJER / VAN DEN OUWELANT; BOOMSMA) TYPE

OMSCHRIJVING MEIJER / VAN DEN OUWELANT

WCPV-GGD

De GGD die uitsluitend belast is met de taken die de wet (WCPV) voorschrijft

WCPV-plus-GGD

De GGD die belast is met taken die de wet voorschrijft en daarnaast taken uit andere (gemeentelijke) beleidsdomeinen uitvoert

Breed uitvoerende GGD

De GGD met eigen bedrijfsstrategie en met veel klanten, waaronder de gemeenten

Beleids- en regie-GGD

Idem als de breed uitvoerende GGD, met een monopolie op het gebied van het lokaal/regionaal gezondheidsbeleid BOOMSMA

Regionale gezondheidsdienst

De dienst richt zich op de uitvoering van de WCPV en is als zodanig monopolist. Gemeente bepaalt de besturing en de financiering

Hulpverleningsdienst

Belangrijkste taak is het leveren van collectieve voorzieningen zoals rampenopvang, ambulancezorg en grootschalige vaccinatieprogramma’s. Sturing en financiering vanuit het Rijk; franchiseformule

Gezondheidsbevorderend kenniscentrum

De werkzaamheden zijn primair gericht op de ondersteuning van lokale bestuurders bij het maken van facetbeleid, het ontwikkelen van gezondheidsbevorderende programma’s. Samenwerking met andere aanbieders. Sturing bij lokale bestuurders; aparte rijksfinanciering

Instituut voor preventie

De werkzaamheden zijn gericht op het realiseren van aantoonbare gezondheidswinst. Deze instituten maken deel uit van gedecentraliseerde delen van het ziekenhuis (ambulante functie). Financiering door zorgverzekeraars. Zelfstandige maatschappelijke onderneming met onafhankelijk toezicht

Het is denkbaar dat deze typeringen en scenario’s de toekomst van GGD’en weerspiegelen. Maar het is de vraag of de scenario’s in hun zuivere vorm werkelijkheid kunnen worden, wat ook geldt voor de modellen die Meijer en Van den Ouwelant voor hun analyse hanteren. De oorzaak is de ongelijksoortigheid van de vele aandachtsvelden die GGD’en nu behartigen en de tekortkomingen van de uniforme schaalgrootte waarop de taken van de GGD moeten worden uitgevoerd. De Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) speelt hierop in. In een notitie ten behoeve van de Commissie Welzijn en Volksgezondheid stelt de vereniging dat voor onderdelen van de WCPV verschillende schaalniveaus voor de organisatorische inbed36 ding kunnen worden onderscheiden. De meer technische taken zoals infectieziektebestrijding, technische hygiëne en medische milieukunde lenen zich voor uitvoering op grote schaal. De beleidsbepaling en regie ligt op landelijk niveau, de uitvoering is gestandaardiseerd en het betreft problematiek met een grensoverschrijdend karakter die de proporties van een ramp kunnen aannemen.

36

VNG. Schaalgrootte GGD’en. Notitie ten behoeve van de Cie. Welzijn en Volksgezondheid. Den Haag, 2003.

32

Een groot deel van de taken, met name JGZ, OGGZ, gezondheidsbevordering en het gemeentelijk gezondheidsbeleid vereist uitvoering op kleine schaal. Het zijn taken met de volgende kenmerken: •

gerelateerd aan andere thema’s en sectoren van het gemeentelijk beleid;

•

de participatie van burgers vergroot de effectiviteit;

•

het beleid wordt afgestemd op specifieke doelgroepen en lokale omstandigheden;

•

er is een geringe fysieke afstand tussen dienstverlener en burger;

•

het betreft dagelijkse zorg waarvoor continue aandacht nodig is in tegenstelling tot crisisbestrijding.

De ontwikkeling die - redenerend vanuit het bovenstaande - voor de GGD’en in het verschiet zou kunnen liggen is verbonden met processen van functionele differentiatie. Aan die differentiatie liggen fundamentele keuzes ten grondslag ten aanzien van de kerntaken van de overheid in het gezondheidsbeleid, de kerntaken van de GGD en de organisatorische opbouw van de verschillende werksoorten. Dit laatste is afhankelijk van de te vervullen backoffice en frontoffice functies en de mate waarin de dienstverlening gerelateerd is aan lokale (gemeente, wijk) omstandigheden en beleidsopties van de gemeenten. Toenemend worden GGD’en organisaties met een zelfstandige relatie met hun omgeving in verschillende domeinen (publiek en privaat), waarbij het de opgave is de vele functies die historisch in een GGD zijn opgenomen, hun plaats daarin te laten behouden. De inrichting van de organisatie zal daarop dan wel moeten inspelen door de marktgerichte uitwisseling met de omgeving te faciliteren. Het vraagt van de leiding andere, meer contingente denkrichtingen en wellicht ook competenties, waarbij het traditionalistische organisatieperspectief plaats maakt voor een kennis- en klantgerichte oriëntatie. Waar de taakorganisatie neigt naar het directieve ‘commandomodel’, zal in de aansturing van de GGD als publieke marktorganisatie rekening moeten worden gehouden met de kenmerken van de professionele bureaucratie ofwel kennisintensieve organisatie. De differentiatie gaat in twee richtingen: 1) Transversaal: a) integratie en bundeling van beleid en uitvoering onder het primaat van de publieke verantwoordelijkheid in overheidsorganisatie – met hoofdzakelijk kenmerken van een publieke taakorganisatie; b) onderbrenging van functies in organisaties binnen relevantie netwerken dan wel in zelfstandige instelling; overheidsorganisatie met primaire marktoriëntatie in overheidsinstelling (marktonderdelen van ‘WCPV-plus-GGD’) – met hoofdzakelijk kenmerken van de publieke marktorganisatie met beschikbaarstelling van capaciteit. 2) Verticaal (binnen de bedrijfskolom): differentiatie naar gelang de schaalomvang van beleid en uitvoering in frontoffice en backoffice functies: a) bovenregionale functies (backoffice en uitvoering specialistische taken) ondergebracht in samenwerkingsverbanden van GGD’en provinciaal of bij landelijke instellingen (GBI’s); uitvoering lokaal/regionaal; primaat van de landelijke sturing; b) uitvoering van functies in OGZ / collectieve preventie waarbij behoefte op lokale schaal maatgevend is. Kenmerk van de GGD als één van de aanbieders binnen re-

33

gionale en lokale netwerken is hier de mengeling van markt-, product- en capaciteitsorganisatie. In het schema zijn de kenmerken van de verticale en transversale ontwikkelingsrichtingen tegen elkaar afgezet (figuur 7.):

FIGUUR 7. FUNCTIONELE DIFFERENTIATIE VAN DE GGD Horizontale differentiatie tussen taak- en marktorganisatie

Verticale differentiatie tussen dienstverlening en sturing of regie

PRIMAAT LANDELIJKE STURING

Standaardisatie en uniformering van inhoud en uitvoering Wet- en regelgeving Bestuursconvenanten Franchise-overeenkomsten

Bovenregionale / landelijke sturing en ondersteuning (protocollen, normen, voorschriften) voor beleid, kwaliteit en innovatie. Bovenregionale uitvoering van backoffice en specialistische functies.37 Infectieziektebestrijding; BTP JGZ; medische milieukunde. Hulpverleningsdienst35

Standaardisatie van inhoud Wet- en regelgeving Kwaliteitstoezicht

PRIMAAT VAN DE MARKT PRIMAAT VAN DE PUBLIEKE VERANTWOORDELIJKHEID

Integratie van beleid en uitvoering van beleid, regie en uitvoering in OGZ / collectieve preventie in: WCPV-GGD38 Regionale gezondheidsdienst39

GGD

Frontoffice Backoffice Regionale producten uniform Lokale maatwerkproducten ‘Agentschap’ voor landelijke functies in de OGZ / collectieve preventie

Functies van OGZ / collectieve preventie in: WCPV-plus-GGD / Breed uitvoerende GGD 34 Gezondheidsbevorderend kenniscentrum Instituut voor preventie35 Verzelfstandiging (van onderdelen) van de GGD; koppeling aan / integratie met ketenpartners in relevante netwerken

PRIMAAT LOKALE BEHOEFTE EN VRAAG

Regie en aansturing binnen het domein van politiek bestuur (gemeente); overheid voert zelf uit of delegeert opdracht

Uitvoering op regionale / lokale schaal van backoffice en 1elijns- en frontoffice functies in dienstverlening, beleid, kwaliteit, innovatie. Gezondheidsbevordering; uitvoering JGZ; lokaal aanbod dienstverlening IZB; OGGZ

Regie en aansturing binnen het domein van netwerken en zorgketens; overheid stelt doelen, en koopt in of faciliteert

Voor elk van de gedifferentieerde onderdelen van het werkterrein van de OGZ en collectieve preventie, en dus ook van de GGD, gelden andere coördinatie en sturingsmechanismen. De effectiviteit van die mechanismen lijkt afhankelijk te zijn van de mate waarin de onderdelen van de OGZ en collectieve preventie zijn ingekaderd in de organisatie: lokaal, regionaal, bovenregionaal / provinciaal of landelijk. Karakteristieken van de mechanismen zijn opgeno37

Stuurgroep VISI / GGD Nederland. Agenda Rondetafelconferentie Infrastructuur Infectieziektebestrijding. Ibid. 38 Meijer, A.W.M., Van den Ouwelant. De GGD nader beschouwd. Ibid. 39 Boomsma, S.H. Toekomst scenario’s voor de GGD in 2013. Ibid.

34

men in het schema. Op de uiteinden van het spectrum van maatregelen en instrumenten staan aan de ene kant gedetailleerde voorschriften en normen ten aanzien van inhoud en uitvoering die leiden tot standaardisatie en uniformering. Landelijke protocollen en deels ook het basistakenpakket JGZ kunnen tot deze categorie worden gerekend. Aan de andere kant wordt de concrete inhoud, vormgeving en uitvoering overgelaten aan het krachtenspel van de maatschappelijke actoren: marktwerking. Anders gezegd: de differentiatie betreft de GGD als taakorganisatie en als marktorganisatie. De overheid is steeds kaderstellend door het aangeven van te realiseren doelen, en stimuleert en faciliteert door middel van subsidies aan de aanbieders. 4.3. Bestuurspeiling – de casus Noord- en Midden-Limburg De ontwikkelingen in en rond GGD’en ontrekken zich niet aan de waarneming van lokale bestuurders. Zij ervaren echter vaak een grote afstand tussen de dagelijkse, niet zelden weerbarstige bestuurlijke praktijk en de visies die in landelijke gremia aan de orde zijn. De tendens tot schaalvergroting van GGD’en is onmiskenbaar, maar over de richting waarin de organisatie op lokale schaal zich ontwikkelt, zullen gemeentelijke bestuurders wellicht uiteenlopende opvattingen hebben. Aangezien het bestuurlijke niveau een belangrijk aspect is van de omgeving van de GGD, kan inzicht in het denken van bestuurders over de rol en positie van de GGD een zinvolle bijdrage vormen aan de omgevingsanalyse. Het gaat daarbij niet zozeer om de kaders voor de te onderscheiden strategische opties, als wel om het identificeren van mogelijke constraints uit de bestuurlijke omgeving voor het te ontwikkelen beleid. Voor deze analyse is de wethouders van de gemeenten in Noord- en Midden-Limburg naar hun opvattingen gevraagd over de toekomstige ontwikkeling van de GGD. De functionele differentiatie in het werkveld van de GGD kan daarbij aanknopingspunten bieden voor de GGD bij het bepalen van zijn aanbodstrategie in de richting van het lokaal gezondheidsbeleid. De uitwerking van de twee differentiatietendensen leidt in principe tot vier grondvormen voor de ordening van diensten en activiteiten in de OGZ en collectieve preventie, die in de vorm van een GGD institutioneel kunnen worden ingekaderd. De kenmerken zijn verwerkt in vier ontwikkelingsdimensies en geoperationaliseerd in drie uitspraken per dimensie. Hierover is de wethouders volksgezondheid in Noord- en Midden-Limburg een vragenlijst voorgelegd (bijlage). De ontwikkelingsdimensies van de functionele differentiatie zijn als volgt gekarakteriseerd:

35

DIMENSIE

OMSCHRIJVING

De ambtelijke instelling

Onder het primaat van de publieke verantwoordelijkheid is de GGD een ambtelijk instrument voor uitvoering van gemeentelijke taken in de OGZ en collectieve preventie. Ook de hulpverleningsdienst valt hieronder.

Landelijke regie of uitvoering

Onder het primaat van de landelijke sturing is de GGD een instrument voor uitvoering van taken in de OGZ en collectieve preventie onder landelijk beleid en regie in de regio; delen van de GGD worden in grootschaliger verband uitgevoerd of overgedragen.

De ‘publieke marktorganisatie’

Het primaat van de markt maakt van de GGD een gezondheidsbevorderend kenniscentrum dan wel instituut voorpreventie; naast WCPV-taken 40 levert de GGD diensten aan derden (markttaken tegen directe betaling).

Het lokale netwerk

Het primaat van de lokale behoefte en vraag leidt tot de GGD die instrument is voor lokale taken in de collectieve preventie en uitvoering van lokaal beleid: gezondheidsinitiatieven en uitvoering zijn grotendeels in handen van lokale aanbieders.

De uitspraken van de wethouders betreffen de mate waarin zij denken dat bij de GGD in hun regio het betreffende profiel zich zal ontwikkelen op een vijfpuntsschaal van ‘niet’ tot ‘volledig’. De gemiddelde somscores per dimensie zijn weergegeven in het diagram van figuur 8. In de bijlage worden de opzet van de enquête en de resultaten meer gedetailleerd besproken. In deze groep responderende wethouders volksgezondheid, 85% (23/27) van de totale groep, bestaat een beeld van de toekomstige GGD die tendeert naar een instelling die zich vooral op de inhoud profileert, relatief onafhankelijk opereert en zich opstelt binnen het lokale netwerk van aanbieders op het gebied van gezondheidsinitiatieven. De inschatting van de bestuurders gaat in lichte mate in de richting van een ontwikkeling van de GGD naar een organisatie die zich als marktgeoriënteerde aanbieder opstelt en tevens in het lokale netwerk van gemeenten en andere dienstverleners als ondersteuner van lokale initiatieven op het gebied van preventie en gezondheidsbevordering optreedt. De GGD als ambtelijke instelling van de gemeente of als uitvoerder van landelijk beleid en onder landelijke regie vindt wat minder weerklank. De geringere steun voor de landelijke regie of uitvoering komt overeen met de resultaten van het onderzoek van Meurs en Toonen. Hieruit blijkt dat bij gemeentebestuurders, ambtenaren en GGD-directeuren weinig steun te vinden is voor schaalvergro41 ting van de GGD en inbedding in een landelijk netwerk. Vooral de wethouders van de grotere gemeenten verwachten dat de GGD zich in mindere mate als ‘ambtelijke instelling’ zal profileren dan wethouders van middelgrote en kleinere gemeenten. Hieruit valt af te leiden dat de verwachtingen van de wethouders over de toekomstige profilering mede wordt beïnvloed door lokale omstandigheden die aan de omvang van de gemeenten gerelateerd kan zijn. Grotere gemeenten beschikken veelal over meer

40

Bij de publieke marktorganisatie als profielkenmerk gaat het in de ogen van veel bestuurders niet zozeer om de marktwerking als zodanig. Zij bepleiten vooral de mogelijkheid voor gemeenten om daadwerkelijk ten behoeve van hun belangen maatwerkoplossingen te creëren via de weg van vrije keuzes uit meerdere alternatieven van één of meer aanbieders. 41 Meurs, P.L., Th Toonen. Onderzoek Masterclass GGD directeuren. Ibid.

36

ambtelijke capaciteit op het onderhavige beleidsterrein, zodat hier de behoefte aan aanvullende, externe ambtelijke inzet wellicht geringer is.

gem. somscore per dimensie

Figuur 8.

landelijke regie of uitvoering 2,7

de ambtelijke instelling 3,0

1

de publieke marktorganisatie

3,3

3,2

het lokale netwerk

4.4. Beschouwing De krachten die op GGD’en inwerken, vinden hun oorsprong in een turbulente omgeving én in ontwikkelingen in technologie en organisatie binnen specifieke aandachtsvelden van de OGZ. Ze leiden tot schaalvergroting en functionele differentiatie van de organisatie als geheel. Deze schaalvergroting en differentiatie zullen echter niet voor alle onderdelen van de GGD in gelijke mate kunnen opgaan of dezelfde effecten kunnen hebben. Frontoffice en backoffice functies kunnen op verschillende schaal worden uitgevoerd, waarbij voor in het bijzonder de professioneel-inhoudelijke, infrastructurele en logistieke ondersteuningsfuncties (de ‘overhead’) opschaling naar grotere verbanden in veel gevallen effectiever kan zijn. De ontwikkeling van de GGD van klassieke taakorganisatie naar publieke marktorganisatie met kenmerken van maatschappelijke onderneming is een vorm van functionele differentiatie waarbij de GGD zich vooral op de inhoud profileert, relatief autonoom van gemeenten positie kiest en zich temidden van het netwerk van aanbieders opstelt. In aansluiting op landelijke ontwikkelingen naar recentralisatie van delen van de OGZ en collectieve preventie zullen GGD’en op bovenregionale schaal samenwerken op het gebied van onder meer infectieziektebestrijding, medische milieukunde en technische hygiënezorg. Voor de functie van GGD’en in de regio en ten opzichte van de gemeenten spelen fundamentele keuzes ten aanzien van aansturing en uitvoering door de overheid in eigen beheer en van het ‘delegeren’ van de uitvoering naar organisaties in netwerken, waar vraagsturing en samenwerking in ketens dominant zijn. De peiling onder wethouders volksgezondheid in de regio Noord- en Midden-Limburg geeft een indicatie dat er politiek-bestuurlijk draagvlak is

37

voor uitvoering van de dienstverlening dicht bij de burger. Onder de aanname dat deze visie representatief is voor wethouders in rurale gebieden met een relatief groot aantal gemeenten zonder een grote centrumgemeente, zou dit ook elders kunnen opgaan. Dit is het rurale gebied waar de politiek-bestuurlijke macht in het samenwerkingsverband gespreid is en waar veel kleine gemeenten in voorkomen. Als deze tendens zich zou doorzetten, gaat het om een ingrijpende omslag in de uitvoering van de kernfuncties van de GGD als het institutionele kader van belangrijke onderdelen van de OGZ en collectieve preventie. Strategische opties voor GGD’en komen daarmee in een nieuw perspectief te staan.

38

5. DE VERSCHILLENDE OPTIES VOOR DE GGD In dit slothoofdstuk wordt getracht tot een synthese te komen van de bevindingen uit deze verkennende studie. Eerst worden in kort bestek de onderdelen van de vraagstelling besproken. Daarna worden enkele aspecten van de ontwikkeling van GGD’en aan de orde gesteld, van waaruit strategische opties te herleiden zijn. De uitspraken die hierover worden gedaan, hebben voornamelijk betrekking op GGD’en van gemeenschappelijke regelingen in vooral rurale gebieden. Zij worden gekenmerkt door een relatief groot aantal gemeenten, spreiding van bestuurlijke macht en invloed over de gemeenten en grote verschillen in omvang van de gemeenten. 5.1. De vraagstelling De beantwoording van de vraagstelling voor deze verkenning op basis van de hier bestudeerde veranderingen en ontwikkelingen in beleid en organisatie van de OGZ en GGD’en is in hoofdlijnen als volgt: •

De veranderingen die zich rond GGD’en hebben voltrokken betreffen in de kern de bestuurlijke aandacht van Rijk en gemeenten voor de rol van de overheid in de bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking. Nadat gemeenten in medebewind taken kregen in de uitvoering van OGZ en collectieve preventie, is er een langdurig bestuurlijk proces van gewenning, heroriëntatie en consolidatie van beleidsvorming en –uitvoering nodig geweest om de GGD’en een herkenbare en gelegitimeerde rol te geven.

•

Toch lijkt de huidige opzet van GGD’en als institutioneel kader van de OGZ niet meer goed aan te sluiten bij nieuwe inzichten in en veranderingen ten aanzien van de OGZ. Binnen GGD’en zijn tal van werksoorten en taken ondergebracht die op dezelfde schaal moeten worden uitgevoerd. Onder meer het maken van onderscheid in ‘frontoffice’ en ‘backoffice’ functies leidt tot het inzicht dat delen van de OGZ en collectieve preventie, met name de specialistische expertise, productontwikkeling en kennisinfrastructuur, beter in bovenregionale dan wel landelijke organisatorische kaders zouden kunnen worden ondergebracht. Op dit punt lijkt de decentralisatie van de WCPV de omgekeerde weg van recentralisatie te gaan.

•

Een eenduidige uitspraak over de ordeningsprincipes voor besturing en organisatie van GGD’en is moeilijker te formuleren. Welke ontwikkeling ook plaatsvindt, er is bestuurlijk consensus is over de opvatting dat de besturing van taken in de OGZ en collectieve preventie steeds moet zijn voorbehouden aan het gemeentelijke bestuurlijke niveau. Het politieke primaat gaat dus telkens boven sturing door professionaliteit. Dat wil zeggen dat professionele expertise ten dienste moet staan van het beleid en de politiek-bestuurlijke besluitvorming dient te ondersteunen. De resultaten van de bestuurderspeiling geven een indicatie dat er tevens een tendens is om de uitvoering ‘op afstand’ te willen zetten. Aan gemeenten blijft de uitvoering in eigen beheer van strikt wettelijke opdrachten voorbehouden. De behoefte aan beleidsvrijheid en het nastreven van lokaal maatwerk leidt evenwel ook tot de behoefte aan het scheppen van een situatie waarin meerdere partijen in concurrentie hun diensten kunnen aanbieden. GGD’en kunnen dan opdrachtnemer worden en zich als maatschappelijke onderneming profileren (de publieke marktorganisatie), en optreden als instelling die in opdracht van de gemeenten in lokale situaties uitvoerende partijen bij elkaar brengt. De dienstverlening is dan gericht op on39

dersteuning van de vorming van lokaal gezondheidsbeleid, van netwerkregie en van ondersteuning van lokale initiatieven die zijn gericht op gezondheidsbevordering. De GGD moet daarbij tevens rekening houden met de uiteenlopende politiek-bestuurlijke verwachtingen, die gerelateerd zijn aan de specifieke omstandigheden waarin gemeenten verkeren. Onder andere de omvang van de gemeenten speelt hierbij een rol. 5.2. Doel, inhoud en organisatie In de loop van hun bestaan hebben GGD’en een gevestigde naam gekregen. In het stelsel van zorgvoorzieningen vormen zij de ‘onderbouw’ waar preventieve en deels ook curatieve zorg met een overwegend preventief oogmerk zijn ondergebracht. Als institutioneel kader voor de uitvoering van OGZ en collectieve preventie hebben GGD’en op het eerste gezicht dan ook een herkenbaar profiel. De inhoudelijke legitimering van GGD’en moet worden gezocht in hun missie, de reden van hun bestaan. De kern is het nastreven van gezondheidswinst in de bevolking, die uit te drukken is in termen van gewonnen levensjaren in goede gezondheid, vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen en het wegnemen van gezondheidsbedreigende factoren. Gemeenten kunnen hun inhoudelijke doelen afstemmen op de beleidsnota van het ministerie van VWS ‘Langer gezond leven’, maar bij hen ligt ook de taak eigen beleid te maken op geleide van de lokale gezondheidssituatie. GGD’en dienen dit te ondersteunen met epidemiologische informatie. In de beschrijving van GGD’en in deze verkenning is echter ook geconstateerd dat GGD’en door hun configuratie van uiteenlopende taken en activiteiten een potentiële spanning in zich hebben. Door recente beleidsontwikkelingen – landelijk en in het lokaal openbaar bestuur – lijkt deze spanning manifest te worden. Voorheen leek het samenbrengen van OGZ-taken en preventieve voorzieningen in één instelling logisch. Nu doet zich de vraag voor of de analyse van GGD’en zou moeten leiden tot decompositie van de huidige vorm en herordening van de delen van de OGZ naar gelang hun functie in het stelsel. De vraag naar de strategische opties van GGD’en in hun primaire beleidsdomein – gemeenten en de instellingen voor volksgezondheid, zorg en welzijn in hun verzorgingsgebied – krijgt dan een ander aanzien. Ook de problematiek rond de bekostiging van GGD’en komt dan in een ander licht te staan, omdat een uitzuivering ontstaat in de financiële verhoudingen tussen de diensten en activiteiten van GGD’en en het niveau waar het beleid wordt bepaald. Gemeenten betalen dan alleen voor de producten waarover zij rechtstreeks beleidsmatige zeggenschap hebben. De dienstverlening die landelijk gestandaardiseerd en genormeerd is zou dan elders gefinancierd moeten worden (Rijk, zorgverzekeraars). Omdat het hier om een zeer rigide onderscheid gaat, lijkt uitvoering van deze optie voorlopig niet in het verschiet te liggen. 5.3. Bestuurlijke verhouding gemeenten - GGD De verhouding tussen gemeenten en hun GGD is gecompliceerd. Gemeentebestuurders geven aan dat de GGD coördinerende, organiserende en regisserende openbare bestuurstaken moet verrichten, maar ook is er sprake van een roep om onderscheid tussen beleidsvoorbereiding en uitvoering. Beleid en uitvoering moeten worden gescheiden om belangenverstrengeling te voorkomen. De eisen die aan GGD’en worden gesteld zijn dus allerminst eenduidig. Er is een spanning waarneembaar tussen de verschillende verwachtingen die ook 42 uit het eerder aangehaalde onderzoek van Meijer en Van den Ouwelant blijkt. Moeten 42

Meijer, A.W.M., Van den Ouwelant. De GGD nader beschouwd. Ibid.

40

GGD’en, dus de overheid, zelf uitvoerder zijn van diensten en activiteiten, anders dan een zeer beperkt kernpakket van regie- en coördinatietaken, dus zoiets als de kerntakengemeente die alles uitbesteedt: de regisseur van beleid en uitvoering. Of moet de GGD zich profileren als •

kenniscentrum op het gebied van OGZ en collectieve preventie;

•

(breed) uitvoerende dienstverlener in public health, inclusief beleidsadviestaken;

•

zorginstelling in public health met een zelfstandige positie in netwerken van volksgezondheid, zorg en welzijn. In dit laatste geval moeten gemeenten hun beleidsvoorbereiding nadrukkelijk zelf ter hand nemen, al dan niet in een gecentraliseerd public health bureau. Omdat er niet één voorkeursmodel is voor de GGD ‘op niveau’ in het gezondheidsbeleid, lokaal en landelijk, zijn verscheidene richtingen mogelijk. De stratificering van het gezondheidsbeleid – landelijk en lokaal/regionaal – lijkt echter te leiden tot een positionering van de GGD met verschillende, uiteenlopende functies op verschillende niveaus: •

de dienst treedt op als agentschap van het Rijk voor landelijke taken in de OGZ / collectieve preventie;

•

de GGD is kenniscentrum voor gemeenten in de regio ten behoeve van beleidsondersteuning en advies op specifieke onderdelen van de collectieve preventie, betreffende de taken op gebieden waar gemeenten werkelijk lokale belangen dienen door op dat niveau de volksgezondheidstaken uit te voeren;

•

de GGD is ondersteuner van gemeenten in hun rol van netwerkorganisatie: bemiddeling tussen gemeenten en aanbieders van activiteiten en uitvoerende diensten op lokaal en bovengemeentelijk niveau (‘makelaarschap’, ondersteuning van netwerkrelaties tussen gemeenten en lokale aanbieders van preventieve activiteiten en tussen aanbieders onderling, waaronder ook burgerinitiatieven);

•

GGD is uitvoerend dienstverlener, onderdeel van het voorzieningennetwerk en biedt diensten aan waar anderen niet (kunnen) leveren.

5.4. De organisatie De discussie over de landelijke versus de gemeentelijke regie over de OGZ en collectieve preventie betreft in de kern het vraagstuk van de nadelen van de decentralisatie. Lokale bepaling en uitvoering van gezondheidsbeleid vraagt om daadwerkelijk commitment bij dit beleidsveld en bij de positionering van de GGD. De vraag is dan ook wat gemeenten in eigen beheer moeten uitvoeren en moeten neerleggen bij hun taakorganisatie, de GGD die daartoe in stand wordt gehouden. De tendens tot horizontale en verticale functionele differentiatie gaat dus over de vraag naar de schaalgrootte in de uitvoering van onderdelen van de OGZ en collectieve preventie en de positie van de uitvoeringsorganisatie ten opzichte van de gemeente. De GGD wordt als het ware uit elkaar getrokken doordat onderdelen van de GGD worden afgezonderd om van daaruit in specifieke netwerken en ketenvoorzieningen te worden opgenomen. Denkbaar is bijvoorbeeld dat de JGZ als zelfstandige ketenpartner aansluiting vindt bij het netwerk van jeugdvoorzieningen en aldus deel uitmaakt van het domein jeugdbeleid. Voor uitvoering van gezondheidsbevordering (activiteiten) zou deze redenering ook kunnen opgaan. De uitvoering van gezondheidsinitiatieven is dan in handen van lokale aanbieders, waarbij de GGD ondersteuning biedt bij de inhoud van de programma’s en de net41

werkregie. Aan de andere kant zou de infectieziektebestrijding in zijn geheel kunnen worden opgeschaald naar bovenregionale, provinciale dan wel (voor relevante onderdelen) landelijke structuren. Recentelijk is door verschillende partijen, waaronder het ministerie van VWS, uitgesproken dat bestuurlijke schaalvergroting van GGD’en naar ten minste de omvang van de veiligheidsregio noodzakelijk is. De achtergrond is dat GGD’en gua gebiedsomvang en -afgrenzing congruent moeten zijn met aanpalende hulpdiensten en gezondheidsvoorzieningen, waaronder in de eerste plaats de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR). De afstemming van de zorg- en hulpverlening in de regio zou dan worden verbe43; 44 terd. Voor veel GGD’en in Nederland betekent dat een forse schaalvergroting. Maar de scherpte in de discussie heeft vooral te maken met het feit dat voor opschaling van onderdelen van de OGZ en collectieve preventie wordt voorgesteld binnen de regio’s één GGD aan te wijzen die de specialistische taken zal vervullen. Andere GGD’en binnen de regio vervullen dan de functie van eerstelijns GGD. Het is voorstelbaar dat sommigen een dergelijke constructie als degradatie ervaren. Bestuurlijke schaalvergroting van GGD’en leidt tot vergroting van de afstand tussen burger en GGD. Dat maakt het oplossen van het democratisch tekort noodzakelijk, vooral wanneer ook uitvoerende functies bovenregionaal of op nog hoger niveau worden ondergebracht. Opschaling van gestandaardiseerde en landelijk geregisseerde functies moet gepaard gaan met ‘neerschaling’ van de regie, aansturing en uitvoering van lokale ‘maatwerkfuncties’ onder gemeentelijk beheer. Deze oplossingsrichting zou beteken dat centrale functies (‘backoffice’) worden opgeschaald naar bovenregionale en landelijke organisaties (samenwerkingsverbanden of nieuwe instituten). De uitvoering van direct klantgerichte functies en activiteiten op gemeentelijk en buurtniveau wordt bij gedeconcentreerde, kleinschalige organisaties ondergebracht. Die organisaties onder beheer en regie van de regionale GGD voegen zich in de lokale netwerken en ketens voor zorg en welzijn, zodat uitvoering dicht bij de burger gewaarborgd is. Bij de hier geschetste opties zijn wel enkele kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is in het voorgaande is al aan de orde geweest dat taken in de OGZ op het niveau moeten worden neergelegd waar ze effectief uitgevoerd en democratisch gecontroleerd kunnen worden. Huurman stelt daarbij dat, indien taken op nationaal niveau worden gestandaardiseerd, het 45 dan past deze taken ook daar te organiseren en politiek te sturen. Het gaat dus om recentralisatie van taken die onvermijdelijk landelijk moeten worden gestructureerd, omdat op dat niveau de regie en aansturing, en dus ook standaardisatie en uniformering plaatsvindt. De consequentie zou zijn dat de GGD wordt ingericht als (gedeconcentreerde) rijksdienst. Dit kan een oplossing zijn van de fictie van democratische controle door gemeenteraden op functies en taken waar geen gemeentelijke sturing mogelijk omdat landelijke standaardisatie dat verhindert.

43

GGD Nederland. De toekomst van de GGD: bestuur en organisatie. Utrecht, januari 2004. Vereniging van Nederlandse Gemeenten. Schaalgrootte GGD’en. Ibid. 45 Huurman, J. Volksgezondheid in spagaat – tussen gemeentelijke democratie en landelijke uniformering. G – vakblad voor gezondheid en maatschappij, 2, 2003. 44

42

Ten tweede: Meijer en Van den Ouwelant concluderen dat de WCPV de doorontwikkeling 46 van GGD’en belemmert. Naast diensten volksgezondheid van gemeenten die GGD’en nu eenmaal zijn, zouden ook gespecialiseerde uitvoerende instellingen taken ten behoeve van de OGZ en collectieve preventie moeten kunnen uitvoeren. Wil dat goed tot zijn recht komen, dan dient een duidelijk onderscheid te worden doorgevoerd en geïnstitutionaliseerd tussen de GGD als ambtelijke taakorganisatie enerzijds, en anderzijds door afstoting van markttaken de gespecialiseerde instituten in het leven te roepen. Deze optie zou zich onder meer kunnen aandienen wanneer de JGZ een positie binnen het netwerk van jeugdzorgvoorzieningen moet innemen. In de sturing van de zorg zou dan meer ruimte zijn voor een oriëntatie op de inbedding van de zorg op het kleinschalige niveau van gemeenten, scholen en wijken. Van daaruit zou ook de professionele samenwerking in de relevante netwerken en zorgketens kunnen plaatsvinden, waardoor de zo gewenste ketenregie in de jeugdzorg tot stand kan komen.

46

Meijer, A.W.M., Van den Ouwelant. De GGD nader beschouwd. Ibid.

43

6. ALGEMENE CONCLUSIES In de voorgaande hoofdstukken is een breed overzicht gegeven van het krachtenveld rond de GGD en de veranderingen die zich daarin voordoen. De belangrijkste accenten zijn versterking van de landelijke sturing op onderdelen van de OGZ en collectieve preventie waar grootschalige belangen aan de orde zijn, en een intensievere betrokkenheid met en inbedding in lokale situaties. Er moet dus tegelijkertijd aandacht zijn voor grootschalige infrastructuren enerzijds en anderzijds dienstverlening in op het lokale niveau, waar kleinschaligheid een sleutel voor succes is. Wat moet tegen deze achtergrond de inzet zijn van GGD’en voor de komende jaren? Uitgaande van de bevindingen uit deze studie en op basis van de praktijk in veel GGD’en, lijken de volgende opties in de komende jaren kansrijk. 1. De beleids- en regietaak van de GGD ten behoeve van het lokaal beleid dient zich te richten op uitvoering van de diensten en activiteiten die passen in het kader van de wettelijke opdrachten en het gemeentelijk gezondheidsbeleid ondersteunen. Ondersteuning van het gemeentelijke beleid vindt plaats door opbouw en ondersteuning van netwerken of ondersteuning van gemeenten in hun lokale netwerkfuncties. Vooral aan GGD’en die onderdeel zijn van gemeenschappelijke regelingen zal de direct uitvoerende gemeentelijke regie niet vaak worden toevertrouwd – veel gemeentebesturen houden deze taak bij voorkeur in eigen huis. De GGD dient wel op te treden als intermediair door partijen te verbinden, initiatieven en ideeën op het gebied van gezondheidsbeleid uit te werken en ze in de vorm van lokale projecten te helpen uitwerken. Burgerparticipatie en participatie van lokaal particulier initiatief (onder andere vrijwilligers) is essentieel. De GGD positioneert zich hierin als kennis- en expertisecentrum voor de gemeenten bij de uitvoering van hun taken in het gezondheidsbeleid: de OGZ en collectieve preventie. 2. Uit oogpunt van landelijke uniformering, kwaliteit en kostenbeleid wordt actief toegewerkt naar bovenregionale structuren voor ondersteuning en uitvoering van onderdelen van de OGZ en collectieve preventie. Het gaat met name om de infectieziektebestrijding, technische hygiënezorg, medische milieukunde, en mogelijk ook om delen van de JGZ. Deze aanpak komt ook tegemoet aan de behoefte aan standaardisatie en landelijke sturing, zowel op het gebied van kennisontwikkeling als ten aanzien van het management van grootschalige incidenten. 3. Doordenkend op 2. is het zinvol in de productontwikkeling aansluiting te zoeken bij landelijke standaarden, bijvoorbeeld door uitwerking van de franchiseformule. Dit kan leiden tot reductie van overheadkosten ten gunste van capaciteit voor de directe uitvoering. De kwaliteit en werkzaamheid van de zorgverlening in veel aandachtsgebieden van de OGZ en collectieve preventie is sterk verbonden met de toepassing van bewezen effectieve interventies. De weg die daarmee wordt ingeslagen komt erop neer dat voordeel wordt gehaald uit branche gebonden synergie bij technologische innovaties. Uiteraard wordt nauw samengewerkt met de gezondheidsbevorderende instituten in Nederland. 4. In de programmaontwikkeling van GGD’en staat de thematische aanpak van gezondheidsfactoren, determinanten en doel- dan wel risicogroepen voorop. De inhoudelijke oriëntatie op het werkveld gaat uit van de factoren uit het gezondheidsbeleidmodel (‘health field model’) van LaLonde. Met het oog op de belangrijke prioriteiten gaat de aandacht bij de activiteiten vooral uit naar vermindering van verschillen in gezondheid,

44

verminderen van ongezonde levensjaren en levensjaren met beperkingen en toename van kwaliteit van leven. Om de aansluiting tussen de prioriteiten uit de preventienota ‘Langer Gezond Leven’ te realiseren worden programma’s met name gericht op leefstijl en voeding met het oog op de vermindering van hart- en vaatziekten en diabetes. Lokaal zal er echter toenemend aandacht geschonken moeten worden aan programma’s voor jongeren en voor ouderen, waar bij gezondheid en sociale omgevingsfactoren in gelijke mate aan de orde zullen moeten komen. Daarnaast blijven de overige prioriteiten uit de VTV relevant. 5. Rechtstreeks verbonden aan de opdracht uit de WCPV is de noodzaak om het facetbeleid bij gemeenten te versterken. Het politiek-bestuurlijke beleid van gemeenten en regio wordt dan ook gericht op aandacht voor gezondheidsfactoren en beïnvloeding van determinanten in het beleid van andere maatschappelijke actoren. Ter ondersteuning van het beleid en de politieke besluitvorming zou een instrument voor gezondheidseffectscreening voor het subsidie- en stimuleringsbeleid van gemeenten zinvol kunnen zijn. GGD’en kunnen zich op dit terrein verder profileren als de gezondheidsdienst van de gemeenten met een concreet ondersteuningsaanbod. Dit aanbod is dan aanvullend op de traditionele taken op het terrein van informatievoorziening over de gezondheidssituatie en de ondersteuning van het gemeentelijk gezondheidsbeleid. 6. Naast de opties blijven GGD’en doorgaan met het exploiteren van hun dienstverlening aan derden, de ‘markttaken’. De synergie tussen activiteiten op het gebied van OGZ en markttaken bestaat uit de uitwisseling van kennis en vaardigheden, en de inzet van expertise op aanpalende en (soms) overlappende terreinen. In bedrijfseconomisch opzicht blijft dienstverlening aan derden een essentiële component van het productenpakket omdat op die manier de kosteneffectieve inzet van de overhead geborgd wordt. 6.1. Beschouwing Aan het slot van deze verkenning van de strategische opties voor GGD’en in de ruimte die het gemeentelijk domein biedt, kan worden vastgesteld dat GGD’en soms lastige dilemma’s moeten oplossen. Deze studie is vooral gericht op het type GGD dat is te vinden buiten de grote steden, dat deel uitmaakt van een gemeenschappelijke regeling en dat de aandacht moet spreiden over een groot aantal gemeenten. Om de complexiteit van de hier besproken materie hanteerbaar te houden, zijn de invloed en belangen van andere stakeholders niet aan de orde gesteld. Ook is niet ingegaan op de strategische vragen die zich aandienen bij het beleid rond de ambulancezorg, de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, en de ontwikkeling van product-marktcombinaties rondom de sociaal-medische dienstverlening. De wijze waarop GGD’en hiermee kunnen omgaan is ook verbonden met een van hun belangrijkste kenmerken, namelijk die van de professionele organisatie. Hierbij past de kanttekening dat GGD’en geen professionele organisaties in de zuivere vorm zijn. Ook in dit opzicht is de GGD hybride in die zin dat zowel kenmerken van inhoudelijke sturing door professionals van de dienstverlening als dienstverlening op meer routinematige procedures aanwezig zijn. In dit type professionele organisatie is er steeds sprake van overdracht van handelingen en verrichtingen van hogere naar lagere beroepsniveaus. De strategische opgave die aan kenmerken van de professionele organisatie voor GGD’en verbonden zijn, betreft het creëren van de juiste balans tussen sturing vanuit de organisatie enerzijds en zelfsturing door groepen die verantwoordelijk zijn voor de primaire processen anderzijds. Daarbinnen

45

dienen de voorwaarden te worden geschapen voor de uitoefening van professionele autonomie door de betrokken beroepsgroepen. Indien GGD’en zich in hun doelbepaling ook willen laten leiden door vraagsturing van de kant van de gemeenten en daarbij het bieden van lokaal maatwerk voorop stellen, zal het management ook professionele visies op de inhoud van de dienstverlening voorop moeten stellen. De vraag die zich naar aanleiding van deze verkenning lijkt op te dringen is in hoeverre de GGD als construct, als institutie met een bonte verzameling van activiteiten en werksoorten die als collectieve preventie te boek staan, zijn langste tijd heeft gehad. Het antwoord hierop lijkt bevestigend te moeten luiden. Maar de realisatie van de grootschalige herordening van het veld zal nog wel op zich laten wachten. Omdat het gaat om gemeentelijk beleid, zijn de tegengestelde krachten op het niveau van het lokale beleid en het landelijke beleid tamelijk sterk. Verandering in de bestaande verhoudingen veroorzaken taai bestuurlijk ongerief. Het signaal van de gemeenten is duidelijk: de GGD is van de gemeenten en dienen dicht bij de burger hun diensten aan te bieden. De vraag zou gesteld kunnen worden in hoeverre gemeenten in dit domein zonder GGD zouden kunnen. De herordening van het veld van de OGZ en collectieve preventie zou dan een volstrekt ander aanzien krijgen. GGD’en staan op het kruispunt van twee wegen: de ene richting is de versterking van het aanbod op het kleinschalige niveau van de lokale belangen. De andere richting is de opschaling van te standaardiseren en uniformeren functies en sturing daarvan op geleide van landelijke prioriteiten. Het ondernemerschap van GGD’en moet blijken uit de mate waarin zij in staat zijn om de rollen van ambtelijke taakorganisatie en maatschappelijke onderneming te blijven combineren. Het uiteindelijke profiel van de GGD met de kenmerken van ‘publieke marktorganisatie’ en strategisch instrument van de gemeenten in de uitvoering van hun gezondheidsbeleid, zal daarin een belangrijk leidend beginsel moeten zijn.

46

BIJLAGE Peiling bij wethouders volksgezondheid van de gemeenten in de regio Noord- en Midden-Limburg Opzet en uitvoering Teneinde inzicht te krijgen in de opvattingen van de wethouders volksgezondheid van de 27 gemeenten in de regio Noord- en Midden-Limburg (ca. 500.00 inw.) over de in dit werkstuk besproken differentiatietendensen, is een peiling uitgevoerd. Er is gebruik gemaakt van een vragenlijst. De vier dimensies die in de functionele differentiatie van GGD’en aanwezig zijn, zijn geoperationaliseerd in drie stellingen per dimensie. Deze stellingen zijn in de vragenlijst verwerkt. De vragenlijst is aan de wethouders toegezonden met het verzoek deze in te vullen en terug te zenden. Achtereenvolgens worden de vragenlijst en de resultaten in de vorm van de scores gepresenteerd. De vier dimensies van de functionele differentiatie en de corresponderende stellingen in de vragenlijst zijn in een overzicht bij de vragenlijst opgenomen. Resultaten De vragenlijst is beantwoord door 23 van de 27 wethouders (85%). De gemeenten variëren in omvang tussen 2542 en 91.818 inwoners; het mediane aantal inwoners is 12113. Figuur 1. geeft de gemiddelde somscores op de vraagitems weer, waabij score ‘1’ overeenkomt met ‘niet’ en score 5 met ‘volledig’. Het laagst scoren item 7 (de GGD wordt een instelling voor publieke zorgtaken, onder landelijke aansturing en met landelijk uniforme taken) en item 4 (de GGD wordt een ambtelijke instelling van de gemeente t.b.v. de regie van publieke zorgtaken, zorginkoop in brede zin en WCPV-taken). Deze items zijn onderdeel van de dimensie ‘ambtelijke instelling’ en ‘landelijke regie of uitvoering’. Hoog scoren de stellingen die de GGD inhoudelijk in het zorgveld positioneren. Het betreft item 12 (de GGD signaleert tekorten in de gezondheid bij doelgroepen en in lokale situaties, en onderneemt actie in opdracht van de gemeente) en item 3 (de GGD is er vooral voor het verminderen van gezondheidsverschillen en bevordering van gezondheid en verwerft daartoe opdrachten van de gemeenten). In figuur 2. worden de drie hoogst en drie laagst scorende stellingen weergegeven. In de visie van de onderzochte groep wethouders is het vooral de inhoudelijke positionering in het netwerk van instellingen met een oriëntatie op de gezondheidsproblemen en een relatief autonome relatie tot de gemeenten die het toekomstig ‘profiel’ zal bepalen. De GGD als landelijke uitvoerder of de GGD als het ambtelijke bureau voor regie, zorginkoop en WCPV-taken lijkt voor deze groep wethouders een minder voor de hand liggend alternatief. Figuur 3. laat zien dat de GGD zich in de ogen van de wethouders van de grotere gemeenten het minst in de richting van ‘ambtelijke instelling’ zal ontwikkelen. Ook bij de stellingen over de landelijke regie of uitvoering verwachten de wethouders van de grotere gemeenten dat de GGD zich minder in die richting zal profileren. Wethouders van kleinere gemeenten zien de GGD zich wat meer profileren als ‘publieke marktorganisatie’ en als dienstverlener ten behoeve van het lokale netwerk.

47

GGD, GEMEENTEN EN GEZONDHEIDSBELEID VRAGENLIJST VOOR DE PORTEFEUILLEHOUDERS VOLKSGEZONDHEID VAN DE GEMEENTEN IN NOORD- EN MIDDEN-LIMBURG

Toelichting Dit formulier bevat twee vragenlijsten. In de eerste staan 12 uitspraken die de richting weergeven waarin de GGD’en zich de komende jaren zou kunnen ontwikkelen. Bij die uitspraken kunt u aangeven of u denkt dat die ontwikkeling zich niet zal voordoen, of juist helemaal wel (volledig). U kunt uw antwoord tussen die twee uitersten nuanceren door het betreffende hokje aan te kruisen. De tweede lijst bevat 18 stellingen die een mogelijke opvatting weergeven over de positie van de GGD ten aanzien van het gemeentelijk gezondheidsbeleid en de uitvoering van OGZ. Hier kunt u uw mening weergeven door aan te kruisen of u het met een stelling eens bent of niet, en de nuancering daartussen. Uw antwoorden worden anoniem verwerkt. De presentatie van de gegevens geschiedt uiteraard zodanig dat deze niet tot individuen herleidbaar zijn. Met uw informatie bent u de GGD behulpzaam bij het ontwikkelen van zijn beleid voor de toekomst. Het is daarom ook belangrijk dat u de vragen persoonlijk beantwoordt. Op enkele plaatsen komt u de term ‘gezondheidsinitiatieven’ tegen. Hiermee wordt bedoeld alle activiteiten die aanbieders van curatieve en preventieve (gezondheids)zorg en aanverwante producten aanbieden om gezondheid te verbeteren en te beïnvloeden. Openbare gezondheidszorg (OGZ) is het geheel van de gezondheidszorgactiviteiten die binnen het domein van de publieke verantwoordelijkheid van de overheid valt. Het gaat om zorg die doorgaans niet op geleide van een actieve hulpvraag tot stand komt. Collectieve preventie (CP) is het deel van de OGZ dat specifiek op gezondheidsbescherming, preventie en gezondheidsbevordering is gericht. De WCPV regelt dat de gemeenten in medebewind deze overheidstaken uitvoeren of laten uitvoeren door hun GGD en andere aanbieders van preventieve en curatieve zorg. De vragenlijst is van een volgnummer voorzien. U hoeft uw naam e.d. dus niet in te vullen. Hartelijk dank voor uw medewerking. W.P. Herngreen (directeur GGD Noord- en Midden-Limburg) Venlo, januari 2004

48

DE ONTWIKKELING VAN DE GGD Ik denk dat de GGD de komende jaren zich in de volgende richting zal ontwikkelen… ! "

# # #

$

!

% # # #

&

%

' %%

% '

(

! %

)

' % ! %

*

' ! '

+

%

%

'

,

%

%

.

% /

' ! % ' !

# # # !!

%

0

% !

!% %

"

'

%

DIMENSIE

VRAAGNUMMER

De ambtelijke instelling

1 – 4 – 10

Landelijke regie of uitvoering

2 – 7 – 11

De ‘publieke marktorganisatie’

3–5–9

Het lokale netwerk

6 – 8 – 12

49

Figuur 1.

Gemiddelde somscores bij de stellingen ten aanzien van de functionele differentiatie van de GGD (score ‘1’ = ‘niet’; ‘5’ = ‘volledig’)

!

###

!

% ###

%

'

%%

%

' ! %

' % !

%

' !

' %% %

'

,

-

% %

'

! % ' ! %

# # # !! !%

0

% !

% '

%

1

2

3

4

5

50

Figuur 2.

De drie hoogst respectievelijk laagst scorende stellingen t.a.v. de functionele differentiatie van de GGD (score ‘1’ = ‘niet’; ‘5’ = ‘volledig’)

De GGD signaleert tekorten in de gezondheid bij doelgroepen en in lokale situaties, en onderneemt actie in opdracht van de gemeente

De GGD is er vooral voor het verminderen van gezondheidsverschillen en bevordering van gezondheid en verw erft daartoe opdrachten van de gemeenten

De GGD w erkt vooral als instelling voor OGZ en CP binnen het regionale netw erk van instellingen voor volksgezondheid, zorg en w elzijn en stemt zijn doelen daarop af

De GGD w erkt als een publieke marktorganisatie met verschillende opdrachtgevers, onder andere de gemeente

De GGD w ordt een ambtelijke instelling van de gemeente t.b.v. de regie van publieke zorgtaken, zorginkoop in brede zin en WCPV taken

De GGD w ordt een instelling voor publieke zorgtaken, onder landelijke aansturing en met landelijk uniforme taken

1

2

3

4

5

51

Figuur 3.

Gemiddelde somscores bij de stellingen ten aanzien van de functionele differentiatie van de GGD (score ‘1’ = ‘niet’; ‘5’ = ‘volledig’) naar omvang van de gemeenten (<9000, 9000 – 15000 en >15000 inwoners)

<9000

9000-15000

>15000

%

!

1

2

3

4

5

52

BIJLAGE Peiling bij wethouders volksgezondheid van de gemeenten in de regio Noord- en Midden-Limburg Opzet en uitvoering Teneinde inzicht te krijgen in de opvattingen van de wethouders volksgezondheid van de 27 gemeenten in de regio Noord- en Midden-Limburg [ca. 500.00 inw.] over de in dit werkstuk besproken differentiatietendensen, is een peiling uitgevoerd. Er is gebruik gemaakt van een vragenlijst. De vier dimensies die in de functionele differentiatie van GGD’en aanwezig zijn, zijn geoperationaliseerd in drie stellingen per dimensie. Deze stellingen zijn in de vragenlijst verwerkt. De vragenlijst is aan de wethouders toegezonden met het verzoek deze in te vullen en terug te zenden. Achtereenvolgens worden de vragenlijst en de resultaten in de vorm van de scores gepresenteerd. De vier dimensies van de functionele differentiatie en de corresponderende stellingen in de vragenlijst zijn in een overzicht bij de vragenlijst opgenomen. Resultaten De vragenlijst is beantwoord door 23 van de 27 wethouders [85%]. De gemeenten variëren in omvang tussen 2542 en 91.818 inwoners; het mediane aantal inwoners is 12113. Figuur 1. geeft de gemiddelde somscores op de vraagitems weer, waabij score ‘1’ overeenkomt met ‘niet’ en score 5 met ‘volledig’. Het laagst scoren item 7 [de GGD wordt een instelling voor publieke zorgtaken, onder landelijke aansturing en met landelijk uniforme taken] en item 4 [de GGD wordt een ambtelijke instelling van de gemeente t.b.v. de regie van publieke zorgtaken, zorginkoop in brede zin en WCPV-taken]. Deze items zijn onderdeel van de dimensie ‘ambtelijke instelling’ en ‘landelijke regie of uitvoering’. Hoog scoren de stellingen die de GGD inhoudelijk in het zorgveld positioneren. Het betreft item 12 [de GGD signaleert tekorten in de gezondheid bij doelgroepen en in lokale situaties, en onderneemt actie in opdracht van de gemeente] en item 3 [de GGD is er vooral voor het verminderen van gezondheidsverschillen en bevordering van gezondheid en verwerft daartoe opdrachten van de gemeenten]. In figuur 2. worden de drie hoogst en drie laagst scorende stellingen weergegeven. In de visie van de onderzochte groep wethouders is het vooral de inhoudelijke positionering in het netwerk van instellingen met een oriëntatie op de gezondheidsproblemen en een relatief autonome relatie tot de gemeenten die het toekomstig ‘profiel’ zal bepalen. De landelijke ontwikkelingsrichting of de GGD als het ambtelijke bureau voor regie, zorginkoop en WCPVtaken lijkt voor deze groep wethouders een minder voor de hand liggend alternatief.

53

GGD, GEMEENTEN EN GEZONDHEIDSBELEID VRAGENLIJST VOOR DE PORTEFEUILLEHOUDERS VOLKSGEZONDHEID VAN DE GEMEENTEN IN NOORD- EN MIDDEN-LIMBURG

Toelichting Dit formulier bevat twee vragenlijsten. In de eerste staan 12 uitspraken die de richting weergeven waarin de GGD’en zich de komende jaren zou kunnen ontwikkelen. Bij die uitspraken kunt u aangeven of u denkt dat die ontwikkeling zich niet zal voordoen, of juist helemaal wel [volledig]. U kunt uw antwoord tussen die twee uitersten nuanceren door het betreffende hokje aan te kruisen. De tweede lijst bevat 18 stellingen die een mogelijke opvatting weergeven over de positie van de GGD ten aanzien van het gemeentelijk gezondheidsbeleid en de uitvoering van openbare gezondheidszorg. Hier kunt u uw mening weergeven door aan te kruisen of u het met een stelling eens bent of niet, en de nuancering daartussen. Uw antwoorden worden anoniem verwerkt. De presentatie van de gegevens geschiedt uiteraard zodanig dat deze niet tot individuen herleidbaar zijn. Met uw informatie bent u de GGD behulpzaam bij het ontwikkelen van zijn beleid voor de toekomst. Het is daarom ook belangrijk dat u de vragen persoonlijk beantwoordt. Op enkele plaatsen komt u de term ‘gezondheidsinitiatieven’ tegen. Hiermee wordt bedoeld alle activiteiten die aanbieders van curatieve en preventieve [gezondheids]zorg en aanverwante producten aanbieden om gezondheid te verbeteren en te beïnvloeden. Openbare gezondheidszorg [OGZ] is het geheel van de gezondheidszorgactiviteiten die binnen het domein van de publieke verantwoordelijkheid van de overheid valt. Het gaat om zorg die doorgaans niet op geleide van een actieve hulpvraag tot stand komt. Collectieve preventie [CP] is het deel van de OGZ dat specifiek op gezondheidsbescherming, preventie en gezondheidsbevordering is gericht. De WCPV regelt dat de gemeenten in medebewind deze overheidstaken uitvoeren of laten uitvoeren door hun GGD en andere aanbieders van preventieve en curatieve zorg. De vragenlijst is van een volgnummer voorzien. U hoeft uw naam e.d. dus niet in te vullen. Hartelijk dank voor uw medewerking. W.P. Herngreen [directeur GGD Noord- en Midden-Limburg] Venlo, januari 2004

54

DE ONTWIKKELING VAN DE GGD Ik denk dat de GGD de komende jaren zich in de volgende richting zal ontwikkelen… ! "

# # #

$

!

% # # #

&

%

' %%

% '

(

! %

)

' % ! %

*

' ! '

+

%

%

'

,

%

%

.

% /

' ! % ' !

# # # !!

%

0

% !

!% %

"

'

%

DIMENSIE

VRAAGNUMMER

De ambtelijke instelling

1 – 4 – 10

Landelijke regie of uitvoering

2 – 7 – 11

De ‘publieke marktorganisatie’

3–5–9

Het lokale netwerk

6 – 8 – 12

55

Figuur 1.

Gemiddelde somscores bij de stellingen ten aanzien van de functionele differentiatie van de GGD [score ‘1’ = ‘niet’; ‘5’ = ‘volledig’]

!

###

!

% ###

%

'

%%

%

' ! %

' % !

%

' !

' %% %

'

,

-

% %

'

! % ' ! %

# # # !! !%

0

% !

% '

%

1

2

3

4

5

56

57

Figuur 2.

De drie hoogst respectievelijk laagst scorende stellingen t.a.v. de functionele differentiatie van de GGD [score ‘1’ = ‘niet’; ‘5’ = ‘volledig’]

De GGD signaleert tekorten in de gezondheid bij doelgroepen en in lokale situaties, en onderneemt actie in opdracht van de gemeente

De GGD is er vooral voor het verminderen van gezondheidsverschillen en bevordering van gezondheid en verw erft daartoe opdrachten van de gemeenten

De GGD w erkt vooral als instelling voor OGZ en CP binnen het regionale netw erk van instellingen voor volksgezondheid, zorg en w elzijn en stemt zijn doelen daarop af

De GGD w erkt als een publieke marktorganisatie met verschillende opdrachtgevers, onder andere de gemeente

De GGD w ordt een ambtelijke instelling van de gemeente t.b.v. de regie van publieke zorgtaken, zorginkoop in brede zin en WCPV taken

De GGD w ordt een instelling voor publieke zorgtaken, onder landelijke aansturing en met landelijk uniforme taken

1

2

3

4

5

58