Stichting Sint Antonius Ziekenhuis

MELDING

ingevolge artikel 49a Wet marktordening gezondheidszorg van een voorgenomen

CONCENTRATIE

tussen

Stichting Sint Antonius Ziekenhuis enerzijds en anderzijds

Stichting Zuwe Hofpoort Ziekenhuis

31 augustus 2015

Openbare versie In deze openbare versie van de Concentratiemelding zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken [...] aangegeven

1

VERTROUWELIJKHEID 1

Deze melding bestaat uit dit meldingsformulier en vertrouwelijke of niet-vertrouwelijke bijlagen. Het meldingsformulier en de vertrouwelijke bijlagen bevatten gegevens waaruit wetenswaardigheden kunnen worden gelezen of afgeleid met betrekking tot de bedrijfsvoering of de kring van afnemers en leveranciers van de betrokken ondernemingen.

2

Deze gegevens zijn bedrijfsgegevens in de zin van artikel 10, eerste lid, onder c, van de Wet openbaarheid van bestuur. Zij worden vertrouwelijk aan de Nederlandse Zorgautoriteit ("NZa") medegedeeld.

3

De vertrouwelijke gegevens in het meldingsformulier zijn als zodanig aangemerkt door de opmerking vertrouwelijk en een afwijkende, vette druk. De vertrouwelijke bijlagen zijn eveneens als zodanig aangemerkt door vermelding daarvan op de lijst met bijlagen.

2

1

Inlichtingen over de betrokken organisaties

1.1

Gegevens betrokken organisaties De betrokken organisaties zijn:

1

Stichting Sint Antonius Ziekenhuis ("St. Antonius") Adres: Koekoekslaan 1, 3435CM, Nieuwegein Telefoonnummer: 0883203000 KvK nummer: 41177415 en

2

Stichting Zuwe Hofpoort Ziekenhuis ("ZHZ") Adres: Polanerbaan 2, 3447GN, Woerden Telefoonnummer: 0348427911 KvK nummer: 41172241

3

St. Antonius en ZHZ worden hierna gezamenlijk aangeduid als "Partijen".

4

Als contactpersonen van Partijen treden op mr. drs. C.J. de Boer en mr. W.K. Bischot, advocaten bij Van Doorne N.V. (zie voor contactgegevens het antwoord op vraag 1.3).

1.2

Beschrijving van de (bedrijfs)activiteiten van de betrokken organisaties en de sectoren waarin zij werkzaam zijn ZHZ

5

ZHZ is actief op het gebied van klinische- en niet-klinische ziekenhuiszorg en heeft in totaal drie vestigingen, in de gemeenten Woerden (aan de Polanerbaan 2), Utrecht (aan de Middenburcht 116) en De Ronde Venen (aan de Hoofdweg 1).

6

ZHZ biedt de volgende specialismen, al dan niet met partners, vanuit de locatie in Woerden:

7

De locatie in Utrecht betreft een polikliniek in Zorgpoort Leidsche Rijn, waar ook diverse faciliteiten voor diagnostisch onderzoek aanwezig zijn (röntgen, RCG, echografie, fundusfoto's en 3

bloedafname). Diverse specialismen houden een dagdeel (soms meer) in de week spreekuur op de locatie waaronder gynaecologie, neurologie, radiologie, chirurgie, kindergeneeskunde, interne geneeskunde, dermatologie, geriatrie, longgeneeskunde, reumatologie en KNO. 8

Een vergelijkbare polikliniek is er in De Ronde Venen. Patiënten kunnen daar terecht voor cardiologie, chirurgie, diabetesspreekuur, dermatologie, geriatrie, gynaecologie, interne geneeskunde, kindergeneeskunde, KNO, neurologie en orthopedie, alsmede bloedafname en diëtetiek.

9

Naast bovengenoemde activiteiten op het gebied van ziekenhuiszorg, exploiteert ZHZ een ziekenhuisapotheek en een klinisch-chemisch laboratorium. ZHZ werkt samen met Sint Maartenskliniek Nijmegen op het gebied orthopedische en reumatologische zorg in Woerden. Daarnaast werkt ZHZ samen met de Stichting Altrecht in het Regionaal Psychiatrisch Centrum Woerden, een centrum voor ziekenhuispsychiatrie. Het RPCW levert psychiatrische ziekenhuiszorg en GGZ-zorg.

10

Kerngegevens 2013: Omzet Bedden/plaatsen Operatieve verrichtingen Klinische opnamen excl. interne overnamen Aantal EPB’s Aantal overige polikliniekbezoeken Aantal dagverplegingsdagen (normaal & zwaar) exclusief cytostaticabehandelingen en dialyses Aantal klinische verpleegdagen (incl. verkeerde bed)

EUR 82.378.293 199 20.916 9.552 67.943 100.792 12.724 43.055

St. Antonius 11

St. Antonius is actief op het gebied van klinische-, niet-klinische en topklinische ziekenhuiszorg en heeft drie vestigingen in Utrecht (de locatie Utrecht aan de Soestwetering 1, de locatie Overvecht aan de Necktardreef 6 en de locatie De Meern aan de Van Lawick van Pabstlaan 12), een vestiging in Nieuwegein (aan de Koekoekslaan 1) en een vestiging in Houten (aan het Hollandspoor 5).

12

De locaties in Utrecht aan Soestwetering en in Nieuwegein bieden een uitgebreid en specialistisch zorgaanbod. Er worden reguliere onderzoeksfuncties en diagnostiek geboden en er zijn poliklinieken en verpleegafdelingen aanwezig. De locatie biedt 24 uur per dag, 7 dagen in de week medische topzorg. Op de locaties is spoedeisende hulp aanwezig. In het bijzonder is er in Utrecht uitgebreide ervaring en expertise op het gebied van hart- en vaatziekten, longziekten en kanker. In Nieuwegein is er bijzonder uitgebreide ervaring en expertise op het gebied van hart- en vaatziekten, longziekten en kanker. De locaties Overvecht en Houten zijn poliklinieken. De locatie De Meern is het gespecialiseerde centrum voor spataders en andere aderafwijkingen.

13

Het verlenen van medische en verpleegkundige zorg en onderzoek en opleiding zijn de belangrijkste activiteiten. Vrijwel alle specialismen zijn vertegenwoordigd in het ziekenhuis. Het ziekenhuis staat bekend om zijn expertise op gebied van behandeling van patiënten met hart-, vaat-, longziekten en kanker.

4

14

Kerngegevens 2013: Omzet Bedden/plaatsen Operaties (OK zittingen) Klinische opnamen excl. interne overnamen Aantal EPB’s Aantal overige polikliniekbezoeken Aantal dagverplegingsdagen (normaal & zwaar) exclusief cytostaticabehandelingen en dialyses Aantal klinische verpleegdagen (incl. verkeerde bed)

15

1.3 16

EUR 417.162.000 1.102 90.197 42.466 228.956 373.995 43.657 221.196

Naast bovengenoemde activiteiten op het gebied van ziekenhuiszorg exploiteert St. Antonius een ziekenhuisapotheek en een parkeerfaciliteit. Gegevens aangewezen contactpersonen Als contactpersoon voor Partijen treden op mr. drs. C.J. de Boer en mr. W.K. Bischot, advocaten bij Van Doorne. C.J. de Boer Jachthavenweg 121 1081 KM Amsterdam +31 20 6789322 +31 611388522 [email protected] W.K. Bischot Jachthavenweg 121 1081 KM Amsterdam +31 20 6789357 +31 653127045 [email protected]

17 1.4 18

1.5

De volmachten van Partijen treft u aan in bijlage 1 bij deze melding. Welke van de betrokken organisaties zorgaanbieder zijn St. Antonius en ZHZ zijn beide zorgaanbieder in de zin van artikel 1 sub c onder 1 van de Wet marktordening gezondheidszorg. Aantal zorgverleners

19

ZHZ heeft ongeveer 700 FTE personeelsleden in loondienst en ongeveer 70 FTE vrijgevestigde medisch specialisten.

20

St. Antonius heeft ongeveer 3.250 FTE personeelsleden in loondienst en 274 FTE vrijgevestigde medisch specialisten.

21

Beide Partijen doen derhalve zorg verlenen met meer dan 50 personen en kwalificeren daarom als betrokken zorgaanbieder.

5

2

Gegevens over de concentratie

2.1

Karakter van de operatie - Vermeld daarbij of het gaat om een fusie, de verkrijging van uitsluitende of gezamenlijke zeggenschap of de totstandbrenging van een gemeenschappelijke organisatie, in de zin van artikel 27 van de Mededingingswet. - Zet uiteen hoe de structuur van eigendom en zeggenschap er na de concentratie uit zal zien - Vermeld alle overeenkomsten en transacties die de concentratie belichamen of die daarmee samenhangen. Met de concentratie samenhangende overeenkomsten en transacties dienen ook te worden vermeld indien deze reeds zijn aangegaan of uitgevoerd.

22

23

24

25

26

27

De voorgenomen concentratie betreft een bestuurlijke fusie in de zin van artikel 27, eerste lid, onderdeel a Mededingingswet. De Autoriteit Consument en Markt heeft op 3 december 2013 al besloten dat geen vergunning is vereist voor het tot stand brengen van de concentratie (bijlage 2). Partijen zullen de bestuurlijke fusie als volgt vormgeven. Oprichting holdingstichting Er zal een nieuwe holdingstichting worden opgericht. Deze holdingstichting zal een Raad van Toezicht en een Raad van Bestuur hebben. De holdingstichting zal worden benoemd als enig bestuurder van zowel ZHZ als St. Antonius en zal het strategisch beleid bepalen van en de centrale leiding voeren over ZHZ en St. Antonius. Raad van Toezicht holdingstichting De Raad van Toezicht van de holdingstichting zal toezicht houden op zowel ZHZ als St. Antonius. ZHZ en St. Antonius zullen geen eigen Raad van Toezicht meer hebben. De Raad van Toezicht van de holdingstichting zal bij aanvang bestaan uit zeven toezichthouders: twee van de zes huidige toezichthouders van ZHZ en alle vijf huidige toezichthouders van St. Antonius. Binnen een periode van drie jaar zal de Raad van Toezicht worden teruggebracht naar zes leden. Raad van Bestuur holdingstichting De Raad van Bestuur van de holdingstichting zal bij aanvang bestaan uit vier bestuurders: de huidige drie bestuurders van St. Antonius en de huidige bestuurder van ZHZ. Slotopmerkingen structuur De statuten van ZHZ en St. Antonius zullen worden gewijzigd overeenkomstig bovenstaande. Voor een nadere toelichting op de voorgenomen concentratie wordt verwezen naar de Intentieovereenkomst in bijlage 3. Op de laatste pagina van de Intentieovereenkomst is de voorgenomen structuur na de bestuurlijke fusie schematisch weergegeven.

28

Het concept van de akte van oprichting van de holdingstichting en de concept akten van statutenwijziging van St. Antonius en ZHZ treft u aan in bijlage 4, 5 en 6.

29

In de loop van 2015, streefdatum is inmiddels 1 september 2015, zal na verkregen goedkeuring van de NZa de bestuurlijke fusie worden geeffectueerd.

30

Financiering Het betreft een bestuurlijke fusie tussen twee stichtingen waarbij geen overnamesom of anderszins een vergoeding zal worden betaald. Financiering van de transactie is dus niet aan de orde. Met eventueel benodigde liquiditeit is rekening gehouden in de meerjarenprognoses (vgl. hierna). 6

2.2

Wijze waarop en tijdsbestek waarbinnen de concentratie zal worden gerealiseerd. Beschrijf hierbij: - welke activiteiten de organisatie na concentratie zal ontplooien; - over welke periode de daadwerkelijke integratie van (onderdelen van) de organisaties zich uitstrekt; - hoe het implementatieplan eruit ziet. Hiertoe behoort ook een goede inventarisatie van integratieproblematiek bij de bedrijfsvoering (ICT-systemen, financiële systemen, integratie van ondersteunende en operationele processen e.d.).

31

Het organogram van de fusieorganisatie zal er als volgt uit zien. Om hiertoe te komen is het volgende integratieplan opgesteld.

32

Partijen zijn aan het hand van het Meerwaardeonderzoek (waarover meer hierna in het antwoord op vraag 3.1) nagegaan op welke wijze de gezamenlijke zorg het best te organiseren is opdat het onder de huidige en toekomstige ontwikkelingen voor de toekomst houdbaar zal zijn. Partijen hebben uiteindelijk gekozen voor fusie en integratie van de twee ziekenhuisorganisaties op basis van het zogenoemde "model G".

33

Samengevat houdt model G in een herschikking van acute en klinische zorg in de vorm van concentratie van drie naar twee klinische locaties. Om hiertoe te komen zal eind 2017/begin 2018 lateralisatie van de klinische zorg plaatsvinden. De huidige klinisch zorg in Woerden (aan de Polanerbaan 2, hierna: "locatie Woerden" of "Woerden") wordt verplaats naar c.q. geconcentreerd in Utrecht (aan de Soestwetering 1, hierna: "locatie Utrecht" of "Utrecht") en Nieuwegein (aan de Koekoekslaan 1, hierna: "locatie Nieuwegein" of "Nieuwegein"). De locatie Utrecht zal zich verbreden naar een sterker acuut profiel met meer oncologie. Hieronder volgt een nadere toelichting op model G en de integratieplannen om tot dit eindscenario te komen. 7

34

Bij de keuze voor model G is uitgebreid stilgestaan bij de visie van St. Antonius en ZHZ op beide organisaties nadat de fusie heeft plaatsgevonden. Model G gaat uit van bepaalde keuzes binnen beide organisaties, zowel op het gebied van algemeen ondersteunende diensten, medisch ondersteunende diensten en de zorgverlening, en een daarbij behorend eindplaatje van de fusieorganisatie. Er is daarbij ook een business case voor model G opgesteld. Het voorbereidend werk is dus verricht en de stappen die de fusieorganisatie zal moeten zetten zijn bekend.

35

Hoewel met de keuze voor model G duidelijk is hoe de fusieorganisatie eruit zal komen te zien, zullen bepaalde details door de fusieorganisatie zelf moeten worden ingevuld. Dat is inherent aan 1 een fusieproces. Bovendien kunnen omstandigheden gedurende het proces van integratie wijzigen, dat meerdere jaren in beslag zal nemen, zodat het beleidsmatig ook niet zinvol is deze details binnen model G alvast invullen. St. Antonius en ZHZ moeten - zoals elke organisatie - met dit dynamisch speelveld continu rekening houden. Het is daarom (vanzelfsprekend) niet mogelijk om in alle detail en in steen gebeiteld alle stappen en keuzes voor de komende jaren te beschrijven. Met die kanttekening is het natuurlijk wel mogelijk model G en het integratieproces zoals dat is voorbereid te beschrijven. Dat proces wordt hieronder stapsgewijs toegelicht.

36

In het kader van de voorgenomen fusie is een programmaorganisatie opgericht waarin een achttal thema's is ondergebracht. De programmaorganisatie bestaat uit een regiegroep die al deze acht themagroepen (werkgroepen) aanstuurt. Deze thema’s vormen gezamenlijk de onderwerpen die vanaf het moment van fuseren aandacht behoeven, ofwel omdat het onderwerp in het kader van een fusie relevant is (zoals communicatie) ofwel omdat de organisaties van beide partijen na de fusie zullen wijzigen (zoals bij lateralisatie). Met andere woorden, de programmaorganisatie is ingesteld om de implementatie en detailuitwerking door de fusieorganisatie in goede banen te leiden. Daarmee is ook de bestuurlijke aandacht voor het primaire proces gewaarborgd (waarover hierna meer).

37

Dit ziet er schematisch als volgt uit:

1

Niet alleen omdat besluitvorming over de toekomst primair thuishoort bij de fusieorganisatie (en dus niet ZHZ en St. Antonius afzonderlijk), maar ook omdat de ziekenhuizen voorafgaand aan de fusie op grond van het kartelverbod niet zomaar alle informatie onderling mogen uitwisselen 8

38

De verschillende thema’s vallen uiteen in een aantal subthema’s. Per thema is beschreven welke personen welke rol hebben. Dit ziet er schematisch als volgt uit [persoonsgegevens verwijderd uit afbeelding]:

9

39

De aansturing van het proces is in handen van de Regiegroep (bestaande uit de voorzitters van de beide Stafbesturen, Coöperatiebesturen en de Raden van Bestuur). Zij worden ondersteund door een Programmabureau en diverse projectgroepen.

40

De integratie van de ondersteunende afdelingen en de integratie en lateralisatie van de zorg is belegd bij de projectgroep Lateralisatie, die aangestuurd wordt door managers van St. Antonius en ZHZ en bestaat uit een team van specialisten en medewerkers en managers, onder bestuurlijke verantwoordelijkheid [...].

41

Het tijdspad van de integratie/lateralisatie ziet er als volgt uit:

10

Ondersteunende afdelingen 42

Het eerste onderdeel van de integratie betreft de algemeen ondersteunende afdelingen. Dit valt onder de projectgroep Lateralisatie (zie subthema’s hiervoor).

43

De algemeen ondersteunende afdelingen uit beide ziekenhuizen zullen volledig geïntegreerd worden. Het betreft de afdelingen Facilitair en Vastgoed ("F&V"), Human Resources ("HR"), Inkoop, Financiën & Informatievoorziening ("F&I"), Informatiemanagement en ICT ("I&I"), Klinische Fysica en Instrumentatie ("KFI"), Kwaliteit, Veiligheid & Verantwoording ("KVV"), Bestuursstaf RvB, Marketing en Communicatie ("M&C") en de Antonius Academie. Streefdatum voor het afronden van deze integratie is 1 januari 2017. In afwachting van die integratie zullen deze afdelingen in beide huizen nog zo veel mogelijk 'stand-alone' functioneren.

44

Integratie van deze afdelingen zal als volgt plaatsvinden.

45

De managers van de betreffende afdelingen wordt gevraagd deze taak op zich te nemen, waarbij zij tevens een budgettaire taakstelling opgelegd krijgen. De integratie van de stafafdelingen (F&V, 2 HR, F&I, KVV, Inkoop, Bestuursstaf, M&C) moet leiden tot kostenbesparingen [...] , kostenbesparingen door de afdeling Inkoop ([...]) en harmonisatie van de ICT systemen). De integratie van deze afdelingen wordt centraal aangestuurd vanuit de projectgroep Lateralisatie o.l.v. de Regiegroep.

46

Uitgangspunt daarbij is dat de algemeen ondersteunende stafafdelingen worden samengevoegd. De afdelingen zullen op elke locatie aanwezig blijven. De samenvoeging bestaat eruit dat de aansturing centraal zal gaan plaatsvinden en op onderdelen zal worden gecentraliseerd.

47

Om direct na het ontstaan van de fusieorganisatie (de bestuurlijke fusie beoogd per 1 september 2015) de continuïteit en daarmee de kwaliteit van de patiëntenzorg te behouden, blijven de huidige managers tot de juridische fusie verantwoordelijk voor de algemeen ondersteunende eenheden binnen Stichting St. Antonius respectievelijk ZHZ. De leidinggevende structuur verandert dus niet tot 1 januari 2016.

2

[...] 11

48

Het samenvoegen van de afdeling HR zal bijzondere aandacht krijgen, waarbij specifieke expertise wordt gebundeld in een separate projectgroep Personeel. Deze extra aandacht voor de HR kant is wenselijk vanwege het belang van het personeel voor de fusieorganisatie. De afdeling HR van de fusieorganisatie zal een eigen strategisch HR-beleid en een strategisch opleidingsbeleid formuleren. Mede om dat te ondersteunen zal tot de juridische fusie een transitiemanager HR in dienst zijn bij het ZHZ, zodat er in gelijkwaardigheid vanuit beide ziekenhuizen naar de juridische fusie kan worden gewerkt. Na de juridische fusie zal de huidige manager HR van St. Antonius verantwoordelijk zijn voor de verdere ontwikkeling, voortgangsbewaking en borging van de integratie van de afdeling HR en is de huidige manager Antonius Academie van St. Antonius verantwoordelijk voor de verdere ontwikkeling, voortgangsbewaking en borging van het opleidingsbeleid. Daarnaast worden de vacatures van de manager financiën en HR in ZHZ op interim-basis ingevuld om de mogelijkheden open te laten de managers uit het St. Antonius op termijn deze functies te laten invullen.

49

Een soortgelijk traject loopt er voor F&I. De afdelingen van beide ziekenhuizen werken momenteel al samen aan de voorbereiding van de samenvoeging. De bevindingen van deze samenwerking tot heden zijn:  

 

Financiële administratie: Tot de integratie van de (ICT-)systemen kan de werkwijze van de administraties blijven zoals het is. Binnen de huidige samenwerking wordt gewerkt aan het uniformeren van rapportages. Facturatie: Vanaf bestuurlijke fusie zullen de afdelingen facturatie intensief gaan samenwerken om de harmonisatie van de ZIS systemen te realiseren. Vanaf bestuurlijke fusie zal de manager financiën van het St. Antonius de functie van interim manager in ZHZ gaan invullen mede om de harmonisatie te stimuleren en eenduidig te begeleiden. Rapportagesystemen: De afdelingen planning & control stemmen de P&C cyclus met elkaar af en werken toe naar een identieke tool voor het opstellen van de begroting. Planning & Control: In 2015 en 2016 zijn er twee begrotingen (St. Antonius en ZHZ) en twee jaarrekeningen. Met ingang van 2017 is er sprake van één beleids- en begrotingscyclus en één gezamenlijk pre jaarplan (= kaderbrief).

50

Ook de andere stafafdelingen hebben al veel onderling contact. Gezien deze al lopende intensieve contacten zijn er weinig tot geen risico’s rondom of voortvloeiend uit de integratie van de stafafdelingen te verwachten.

51

Een aandachtspunt is dat de afdeling Inkoop binnen het St. Antonius niet onder de afdeling F&V valt en bij ZHZ wel. Doel is net als bij de andere stafafdelingen om beide inkooporganisaties te integreren, aangestuurd door één manager. Beide organisaties hebben zich overigens al eerder aangesloten bij [...]. Voordelen van deze samenwerking zijn:    

Lagere, transparante kostprijzen voor medische hulpmiddelen en diensten Sterkere en meer gelijkwaardige positie ten opzichte van leveranciers Beter gebruik van elkaars expertise Tijdwinst: [...] doen de onderhandelingen

52

De afdelingen Inkoop zijn dus vergelijkbaar in opzet en functioneren. Voor contractmanagement en investeringen rondom bedrijfsmiddelen geldt dat dit waar nu al mogelijk (en wettelijk toegestaan) wordt afgestemd. Vanaf de bestuurlijk fusie wordt dit eenvoudiger.

53

Voor wat betreft de afdelingen F&V is beoogd dat de fusieorganisatie er als volgt uit komt te zien:  

Het grootste deel van de facilitaire diensten blijft locatie georiënteerd (o.a. receptie/beveiliging, schoonmaak, logistiek, catering). Voornamelijk omdat deze facilitaire diensten gericht zijn op de zorg aan de patiënt; Als gevolg van de gekozen locatiestrategie zal de klinische capaciteit in Woerden vanaf 2018 worden afgebouwd. De klinische capaciteit van het ZHZ zal verdeeld worden over de locaties 12



Utrecht en Nieuwegein. Dit heeft consequenties voor medewerkers schoonmaak, keuken en voedingsassistenten. Het St Antonius hanteert in tegenstelling tot het ZHZ een roomserviceconcept. Aan facilitair medewerkers ZHZ zal worden gevraagd of zij de voorkeur hebben voor de functie van medewerker schoonmaak of roomservicemedewerkers. Op basis van deze voorkeur zal gekeken worden naar geschiktheid en waar nodig worden opgeleid. De huidige keuken in het ZHZ zal als gevolg van het verdwijnen van de klinische capaciteit in 2018 uiteindelijk sluiten. Naast belangstellingsgesprekken met medewerkers wordt ingezet op opleiden en eventueel mobiliteit; Doel is uiteindelijk net als bij de stafdelingen om beide facilitaire organisaties samen te voegen, waarbij de aansturing geschiedt door één manager. Streven is dat de manager per januari 2016 bekend is en daarna de samenvoeging vorm te geven.

I&I 54

Uitgangspunt is dat de huidige systemen en processen van St. Antonius leidend zijn voor het geïntegreerde ICT landschap. ZHZ 'vouwt' haar ICT organisatie in die van St. Antonius. Bij de integratie zal dan ook in de eerste instantie gekeken worden of de oplossing van het St. Antonius voldoet en zal het ZHZ daar op aansluiten. Door het samenvoegen van al deze systemen is het mogelijk om op een meer efficiënte en kosteneffectieve manier technische ondersteuning te bieden aan het zorgproces.

55

Beide huizen hebben een verschillend ZIS/EPD. Omdat het St. Antonius voornemens is om haar maatwerk ZIS/EPD uit te faseren en te kiezen voor de aanschaf van een standaard ZIS/EPD, zal hierbij het oude systeem van het St. Antonius niet leidend zijn. Het ZHZ is reeds betrokken in het keuzetraject en aanbesteding voor dit nieuwe ZIS/EPD, en zal dan ook tijdens de implementatie hier direct in meelopen. Zo wordt een verregaande integratie van de zorgprocessen mogelijk. Het ZHZ gebruikt momenteel het ZIS/EPD van Chipsoft en dit voldoet prima voor de overbruggingsperiode.

56

De afdeling I&A van het ZHZ bestaat uit Chipsoft applicatiebeheer, decentraal applicatiebeheer, projectmanagement en technisch beheer. De eerste drie groepen zullen de aankomende jaren hard nodig zijn voor de integratie van alle systemen, de migratie naar een nieuw ZIS/EPD en het beheer daarvan, en het beheer en instandhouding van de huidige systemen tot aan een eventuele migratie. Daarom is er geen enkele reden om aan te nemen dat deze werknemers boventallig zullen zijn. Op dit moment heeft het ZHZ het technische beheer waaronder de servicedesk en systeem beheer in eigen beheer maar maakt men gebruik van gedetacheerd personeel. Deze personeelsformatie zal zo spoedig mogelijk na de fusie worden afgebouwd en de werkzaamheden overgenomen door de technische beheerders van het St. Antonius. [...]

57

Het tijdspad voor de integratie van ICT en de te maken keuzes worden als volgt schematisch weergegeven:

De planning voor de integratie van alle afdelingen - met uitzondering van ICT (vgl. hiervoor) - ziet er als volgt uit. 13

 







    

Per 1 januari 2016 wordt de nieuwe leidinggevende structuur benoemd zodat de te integreren afdelingen - in elk geval F&V, Inkoop, F&I, HR, M&C en I&I - vanaf dat moment door één manager worden aangestuurd. In Q1 2016 zullen de benoemde managers van de dan nog niet geïntegreerde afdelingen een detailanalyse uitvoeren waarbij de exacte personeelsformatie, de belangrijkste activiteiten en projecten van de betreffende afdeling, de sterktes en zwaktes die in kaart gebracht worden. Daarbij zal er tevens aandacht zijn voor het ICT landschap; De managers krijgen vervolgens de opdracht om in overleg met de projectgroep Lateralisatie specifieke doelstellingen voor de komende vijf jaar te formuleren en een detailplanning voor de integratie te maken. Onderdeel van de opdracht zal een budgettaire taakstelling zijn die aansluit bij (de besparingen in) de business case. Waar de werkwijze van beide afdelingen uit elkaar loopt zullen werkprocessen van één van beide eenheden/afdelingen worden gevolgd, dan wel samengevoegd. Op basis van de geformuleerde doelstellingen zal in Q1-Q2 2016 de organisatorische structuur van de geïntegreerde eenheden worden ontwikkeld, inclusief de toekomstige personeelsformatie en locatieverdeling. Aan de hand daarvan kan ook de begroting worden opgesteld waarin een taakstelling in het kader van de fusie zal moeten zijn verwerkt; De managers stellen in Q2 2016 een plan op voor de eigen eenheid inclusief de strategie voor de periode tot en met 2021, de toekomstige structuur van hun afdeling inclusief het formatieplan, toekomstig budget inclusief taakstelling, tijdslijnen, wijze van integratie van de (ICT)systemen en bedrijfsprocessen, belangrijkste knelpunten en oplossingsrichtingen. De managers dienen in juni 2016 een concept plan in ter beoordeling bij de regiegroep. De regiegroep stelt in de zomer 2016 de concept plannen vast. De concept plannen worden voorgelegd aan de adviesorganen. De managers implementeren de plannen in het najaar 2016. Gedurende al deze stappen worden ook de mogelijke knelpunten gemonitord (vgl. hierna). Bijzondere aandacht zal er daarbij zijn voor eventuele personele gevolgen die met inachtneming van het alsdan gesloten sociaal plan moeten worden opgevangen.

58

De benoemde managers van de afdelingen worden ondersteund door de projectorganisatie en de programmamanager. De programmamanager geeft waar nodig de kaders (van model G) voor de plannen aan, bewaakt de consistentie van de plannen van de verschillende afdelingen, signaleert knelpunten/risico's en dient bovendien als klankbord. Het plan dat uiteindelijk in 2016 door de managers wordt opgeleverd, wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de regiegroep. Na goedkeuring (en uiteraard gang langs betrokken interne gremia) zal dit worden uitgevoerd door de betrokken manager met hulp en onder regie van de projectorganisatie.

59

Met het instellen van de projectorganisatie zijn zowel vanuit de proceskant als op het gebied van de inhoud de mogelijke risico's - voorzienbaar of niet - beperkt.

60

In de projectgroepen, de taskforce en regiegroep is ruimschoots voldoende expertise aanwezig. De projectgroepen zullen monitoren en waar nodig, al dan niet met de regiegroep, kunnen ingrijpen. De projectgroepen zullen daartoe regelmatig overleg voeren met de benoemde managers (minimaal 1 maal per maand). Dit hele proces wordt in zijn geheel aangestuurd door de regiegroep.

61

Onvoorziene risico's zijn daarmee zo veel mogelijk uitgesloten of zullen in elk geval tijdig worden gesignaleerd. Risico's waarvan op dit moment wel kan worden voorzien dat deze zich zouden kunnen voordoen zullen in beginsel op dezelfde wijze (kunnen) worden ondervangen. Deze zijn hieronder met oplossingsrichtingen weergegeven:

14

Afdeling Alle afdelingen

Mogelijk knelpunt/ risico Vertraging bij integratie

Oplossingsrichting Oorzaken van vertraging kunnen veelzijdig zijn en zijn niet op voorhand bekend. De projectgroep Lateralisatie zal in het bijzonder worden gevraagd de voortgang van integratie te monitoren en eventuele knelpunten tijdig te signaleren en op te pakken. Daarnaast rapporteert elke projectgroep driewekelijks aan de regiegroep die vervolgens kan bijsturen als knelpunten niet adequaat wordt opgepakt.

Sneller natuurlijk verloop personeel dan nu geraamd

Er wordt proactief op het behoud van personeel gestuurd zodat de bezetting van de samengevoegde afdelingen op peil blijft. Sturing bestaat o.a. uit vroegtijdige inventarisatie en het managen van de verwachtingen van het personeel en waar nodig opleiding bieden om in te spelen op eventuele veranderingen in functies of werkzaamheden. Momenteel wordt voor het invullen van vacatures gebruik gemaakt van flexibele externe interim managers om de integratie op de manager-posities spoedig te kunnen invullen. Verder worden medewerkers over en weer gedetacheerd om in te spelen op het mogelijk ontstaan van boventalligheid. Voor het personeel is er bovendien een projectgroep Personeel die beschikt over de specifieke expertise om risico's tijdig te signaleren en oplossingen in gang te zetten. De verantwoordelijkheid voor het monitoren van dit proces ligt bij het management van de afdeling/eenheden en de projectgroep Lateralisatie. Indien nodig worden vacatures met tijdelijke contracten ingevuld.

Verschil in taakopvatting, werkwijze en cultuur

Dit wordt geadresseerd vanuit de projectgroepen Lateralisatie en Visie & Cultuur. In beide projectgroepen wordt middels planvorming en grote betrokkenheid van medewerkers ingespeeld op mogelijke aandachtspunten. Hierbij wordt gebruik gemaakt door de expertise die in het St. Antonius aanwezig is o.a. in het kader van de fusie met Mesos en daarnaast zullen beide werkgroepen nauw samenwerken en afstemmen. Preventief zijn de volgende maatregelen voorzien:  Huidige communicatie met de medewerkers wordt in 2015 geïntensiveerd om veranderingen tijdig te communiceren.  Communicatie met medewerkers heeft als doel transparant te zijn over wanneer en wat medewerkers kunnen verwachten. 15







In 2015 een mobiliteitsbureau inrichten om vertrouwen te geven en medewerkers te ondersteunen bij het doorstromen of vinden van een nieuwe positie indien nodig. Al vroegtijdig actief participeren op vacatures en mobiliteit om de uiteindelijke “benodigde mobiliteit” of boventalligheid te beperken In de personeels- en opleidingsstrategie opnemen welke loopbaanperspectieven nog meer mogelijk zijn voor medewerkers.

F&I

Vertraging harmonisatie van beleid en regelingen/ rapportagesystemen

Managers krijgen opdracht deze harmonisatie uit te voeren. De projectgroep Lateralisatie zal dit monitoren en acteert waar nodig. Verder zal vanuit de eenheden F&I en I&I worden ingespeeld op deze vraagstelling en centraal beleid formuleren voor de gehele fusie organisatie.

Inkoop

Contracten met leveranciers kunnen niet worden door vertaald naar de fusieorganisatie waardoor nieuwe prijsafspraken moeten worden gemaakt

Na bestuurlijke fusie in voorbereiding op de juridische fusie worden alle inkoopcontracten geïnventariseerd waardoor vroegtijdig geanticipeerd kan worden op benodigde contractwijzigingen.

Vertraging harmonisatie van beleid en regelingen, harmonisatie van rapportagesystemen.

Managers krijgen opdracht deze harmonisatie uit te voeren. Projectgroep monitort en acteert waar nodig.

Problemen bij het integreren van informatiesystemen waardoor gegevens niet beschikbaar zijn

Vanaf bestuurlijke fusie zullen de afdelingen starten met het inventariseren en analyseren van de overeenkomsten en verschillen tussen de informatiesystemen om hier vroegtijdig op in te kunnen spelen.

KVV/KFI

Geen specifieke risico's voor zorgverlening te verwachten. Door landelijke standaarden en eisen van o.a. IGZ, zorgverzekeraars, NIAZ is de werkwijze op zorginhoud nu reeds gelijk.

Oplossingen voor algemene risico’s volstaan en toegekende accreditaties van het NIAZ sluiten op elkaar aan en kunnen bij heraccreditatie worden samengevoegd.

M&C

Geen specifieke risico's voor zorgverlening te verwachten.

De communicatie naar de media en organisatie wordt al sinds het meerwaarde onderzoek naar nauwe samenwerking intensief op elkaar af gestemd waardoor toekomstige risico’s binnen de samenwerking en integratie niet worden verwacht. 16

F&V

Leegstand vastgoed

In aanvulling op de projectorganisatie, vooruitlopend op fusie, vindt reeds intensief overleg plaats tussen managers afdelingen in het kader van het voorbereiden van de bestuurlijke en juridische fusie. Daarnaast:     

HR

Actief in gesprek met huidige huurders en wederzijds toekomst perspectief bespreken Actief werven en selecteren mogelijke huurders (Denk aan GGD, Logopedie etc.) ste Nieuwe zorgconcepten (HAK, 1 lijns diagnostisch centrum) Centraliseren kantoorhuisvesting ondersteunende diensten Tijdig opzeggen huurcontracten

Continuïteit van facilitaire dienstverlening

Waarborgen door gefaseerde integratie. Focus zal in eerste instantie liggen op het in kaart brengen van processen en activiteiten. Vervolgens zullen op basis van best practice processen worden geharmoniseerd en geïntegreerd. Pas in tweede instantie zal worden gewerkt aan integratie.

Vertraging bij formuleren strategisch HR-beleid en een strategisch opleidingsbeleid fusieorganisatie leidt tot personeelstekort

Inzet transitiemanager in fase na bestuurlijke fusie voorkomt asymmetrie en borgt voldoende aandacht voor formuleren van beleid van de fusieorganisatie.

HR-software: [...]

Waar nodig zal worden voorzien in bijscholing. Monitoring en ad hoc flankerend beleid vanuit projectgroep volstaat. Waar nodig ondersteuning vanuit afdeling ICT.

Verschillende gewoonten tav in- en outsourcen activiteiten

Wat betreft inkoop van HR-gerelateerde producten en diensten is reeds een en ander met externe leveranciers in gang gezet. Gelet op centrale rol projectgroepen bij samenvoegen geen uiteenlopend beleid meer mogelijk na fusie.

HR heeft specifieke taak binnen fusie aangaande sociaal plan

De beide managers HR werken intensief samen om die taak uit te voeren te realiseren met gevoel voor de belangen van medewerkers in beide organisaties en de toekomstige fusieorganisatie. Projectgroep personeel is verantwoordelijk voor het monitoren van de voortgang.

17

HR (opleiding)

I&I

Samenvoeging met Antonius Academie leidt tot verschil in taakopvatting, werkwijze en cultuur

Via gezamenlijke planvorming adresseren.

Verschillende software ingezet bij ZHZ en St. Antonius

In beginsel geen impact op zorgverlening. Wat betreft inkoop van opleiding-gerelateerde producten en diensten is centraal reeds een en ander met externe leveranciers in gang gezet.

Geen (volledige) aansluiting mogelijk tussen ZIS/EPD van Chipsoft (ZHZ) en het oude IntraZIS met maatwerk (St. Antonius).

Volledige gezamenlijke migratie naar een nieuw ZIS/EPD.

Vertraging van de fusie. Om de zorgprocessen goed te ondersteunen vanaf het moment van samenwerking tussen de vakgroepen, is het nodig dat de ondersteuners hier op zijn voorbereid. (datalijnen, inlog mogelijkheden over en weer, gekoppelde systemen, datakoppelingen, etc)

Nu al voorsorteren op de fusie. Starten met aanleggen datalijnen. Aanstellen kwartiermaker. Inventarisatie te migreren systemen en processen. (loopt allemaal al).

Geen integratie. Beide huizen blijven werken op hun eigen systemen. Daardoor geen efficiëntie.

Aanstellen kwartiermaker, en opstarten programma integratie ICT.

Leegloop personeel door de onzekerheid rondom de fusie

Naast algemeen HR beleid inzet van personeel op uitdagende migratie projecten.

Gelet op veel kleinere schaal opleidingsactiviteiten ZHZ geen botsende belangen te verwachten. ZHZ zal juist profiteren van know how vanuit Antonius Academie.

Medisch ondersteunende afdelingen 62

De integratie van de medisch ondersteunende afdelingen van beide ziekenhuizen beogen Partijen op dezelfde wijze als de algemene ondersteunende afdelingen vorm te geven. Dit omvat de laboratoria KCL, de apotheken, de afdelingen pathologie, de afdelingen Medische Microbiologie en Immunologie ("MMI") en de afdelingen Beeldvormende Techniek ("BVT"). Deze organisatorische integratie doet er evenwel niet aan af dat de zorgverlening zelf en de 18

aanwezigheid op de verschillende locaties voor de laboratoria KCL, pathologie, MMI en BVT voor vrijwel gelijk blijft. 63

Het plan van aanpak en tijdpad is in beginsel gelijk aan de algemeen ondersteunende afdeling. De projectorganisatie is leidend en zorgt zowel inhoudelijk als procesmatig voor beheersing van het integratieproces.

64

Kanttekening daarbij is wel dat ten opzichte van de algemeen ondersteunende afdelingen - waar nodig - speelruimte bestaat ten aanzien van het tempo van integratie. Bijvoorbeeld voor BVT dat sterk locatie gebonden is en in principe geen relevante verschuiving zal kennen, is een latere datum voor volledige integratie dan 1 januari 2017 prima mogelijk. Bij het bepalen van het tempo dient verder rekening te worden gehouden met de zorgverlening. Immers, de medische ondersteuning is faciliterend aan de zorgafdelingen. Het ligt voor de hand per afdeling, aan de hand van de plannen voor lateralisatie van de zorg (zie hierna), afhankelijk van de voortgang van de integratie vanaf de fusiedatum steeds te evalueren of 1 januari 2017 streefdatum zou moeten blijven.

65

Bij de integratie van de medisch ondersteunende afdelingen zal er slechts beperkt sprake zijn van wijziging van de activiteiten, aangezien op de locatie Woerden de poliklinische activiteiten en een deel van de dagbehandelingsactiviteiten worden gehandhaafd. Deze beslaan circa 80% van e e de huidige zorgvraag. Daarmee blijft voor wat betreft de medische ondersteuning de 1 en 2 lijns radiologische en laboratoriumdiagnostiek en bloedafname voor polikliniek en diagnostiek voor huisartsen vrijwel gelijk aan de huidige situatie. De beperkte wijzigingen die plaatsvinden bestaan uit de bij de nieuwe schaalgrootte behorende personeelsreductie (zie hiervoor) en de beperking van de openstelling tot poliklinische openingstijden.

66

Aan de kant van St. Antonius geldt voor de medisch ondersteunende afdelingen hetzelfde. Ook daar zal er beperkt wijziging zijn in de aard van de activiteiten. De overheveling van de kliniek uit Woerden in 2018 zal leiden tot een beperkt hogere productie van de medisch ondersteunende afdelingen van St. Antonius. Deze extra productie zouden de medisch ondersteunende afdelingen zelfs nu al kunnen opvangen binnen de beschikbare capaciteit.

67

Bovendien bestaat voor MMI en pathologie al een regiomaatschap tussen de medisch specialisten van St. Antonius en ZHZ. Voor de verrichtingen pathologie geldt zelfs dat deze nu al in het St Antonius ziekenhuis worden uitgevoerd. Integratie zal door de al bestaande regiomaatschap geruisloos verlopen.

68

Voor de laboratoria KCL is relevant dat er een bestaand samenwerkingsverband van ZHZ met het Groene Hart Ziekenhuis is. De laboratoria van het ZHZ en het Groene Hart ziekenhuis beschikken reeds over één geïntegreerde vakgroep klinisch chemici en werken al jaren lang intensief samen, waarbij diagnostiek daar waar mogelijk op één locatie is geconcentreerd. Er wordt momenteel onderzocht hoe samenwerking dan wel integratie van deze laboratoria met het laboratorium van het St. Antonius kan leiden tot meerwaarde in onder andere dienstverlening naar aanvragers, kennis, opleiding, bedrijfsvoering en kwaliteit. Er wordt tevens bekeken hoe de vorming van één vakgroep klinisch chemici aan een samenwerking dan wel integratie van de klinisch chemische laboratoria kan bijdragen. Het al dan niet doorgaan van deze samenwerking is niet van invloed op de fusieorganisatie. In beide gevallen is geborgd dat KCL beschikbaar is voor ZHZ en St. Antonius. Het definitieve besluit over samenwerking is bij uitstek een besluit dat moet worden genomen door de fusieorganisatie. Er zijn geen redenen om aan te nemen dat aanpassing van de samenwerking knelpunten of risico's zal opleveren bij integratie. Immers, op dit moment zijn er in beide huizen goed functionerende laboratoria en daarin zal door de fusie geen wijziging optreden.

69

Binnen de fusieorganisatie worden de apotheken geïntegreerd inclusief de aansturing waarbij op alle drie locaties de apotheek wordt gehandhaafd. Niet-locatiegebonden activiteiten van de apotheken (inkoop, contractbeheer, logistiek, bedrijfsbureau/administratieve ondersteuning) 19

worden gecentreerd. Door de centrale aansturing ontstaat eenheid in de wijze van organisatie van de farmaceutische zorg. 70

Patiëntgebonden activiteiten (opname- en ontslaggesprekken, voor toediening gereed maken (VTGM), uitzetten van geneesmiddelen) van de apotheken vinden zo dicht mogelijk bij de patiënt plaats en worden decentraal georganiseerd en gespecificeerd naar de behoefte van patiënt op die locatie.

71

Een relatief nieuwe functionaliteit van beide apotheken betreft de opname en ontslaggesprekken. Hiervoor is veel goed geschoold personeel nodig. Nu al is merkbaar dat de onduidelijkheid over de toekomst van het gezamenlijke nieuwe ziekenhuis en het daarbij behorende beleid om personeel slechts op tijdelijke contracten te kunnen aannemen, leidt tot het moeilijker kunnen krijgen van dergelijk personeel. Dit leidt tot het risico dat niet het gewenste kwaliteitsniveau wordt bereikt dat nodig is. Aangezien de eindsituatie van de fusie pas in 2018 is beoogd, blijft tot die tijd dit risico bestaan en is (extern) ingehuurd personeel gedurende deze periode nodig. Daarnaast wordt bekeken hoe huidige medewerkers kunnen worden opgeleid tot apothekersassistent (bijv. farmaceutisch medewerkers en verpleegkundigen). Door de extra aandacht die aan het samenvoegen van HR wordt besteed, is de verwachting dat voor zover risico's zich voordoen tijdig kan worden geanticipeerd.

72

De processen binnen de farmacie zijn daarnaast ook afhankelijk van ICT-systemen. Goede uitwisseling van informatie en efficiëntie kunnen pas geconcretiseerd worden bij invoering van een nieuw gezamenlijke ICT-systeem (EPD/EVS/TR-suite). Ook daar is een goed plan van aanpak van belang. Ook hier geldt dat de bijzondere aandacht die ICT heeft vanuit de projectgroep Lateralisatie maakt dat op voorhand alle mogelijke maatregelen zijn genomen. Er kan tijdig worden geanticipeerd op mogelijke risico's die tijdens het integratieproces naar voren zouden komen.

73

De planning voor de medisch ondersteunende afdelingen loopt in beginsel (vgl. hiervoor over mogelijk temporiseren) parallel aan de algemeen ondersteunende afdelingen.

74

De integratie van medisch ondersteunende afdelingen moet leiden tot kostenbesparingen die gerealiseerd worden door kostenvoordelen die de profielverschillen met zich mee brengen [...] en door lagere kostprijzen per verrichting [...].

75

De benoemde managers worden bij het opstellen van deze plannen ondersteund door de projectorganisatie en de projectleider. De projectleider geeft waar nodig de kaders voor de plannen aan, bewaakt de consistentie van de plannen van de verschillende afdelingen, signaleert knelpunten/risico's en dient bovendien als klankbord. Het door de managers opgestelde plan met bovenstaande uitgangpunten wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de regiegroep. Na goedkeuring zal dit worden uitgevoerd door de betrokken manager met hulp en onder regie van de projectleider.

76

Voor wat betreft de mogelijke algemene knelpunten bij de integratie van de medische ondersteunende afdelingen geldt dat deze zullen worden beheerst door regelmatig overleg tussen de managers van de te integreren afdelingen en de projectgroep Lateralisatie (minimaal 1 maal per maand) en daarnaast vindt het monitoren plaatst door de regiegroep. Op voorhand kunnen de volgende mogelijke algemene knelpunten (en oplossingen) worden onderscheiden.

20

Mogelijk knelpunt Cultuurverschillen

Oplossingsrichting Geadresseerd in thema cultuur waarvan de projectgroep op basis van een uitgewerkt plan de cultuur verschillen zal inventariseren en adresseren waar nodig. Binnen de huidige situatie waarin de fusie wordt voorbereid hebben de hoofden van beide ziekenhuizen als regelmaat overleg.

Harmonisatie apparatuur en werkwijzen

In huidige fase reeds overleg en afstemming Volgen keuzes ZIS ziekenhuizen. Vroegtijdig starten afstemming in planning opgenomen.

Automatisering, verschillende systemen en niet uniforme rapportage naar huisartsen

Investeringen zijn in plannen opgenomen. LIS MMB wordt voor de fusie geharmoniseerd. Vroegtijdige inventarisatie en managen verwachtingen medewerkers en waar nodig opleidingen inzetten om risico’s te beheersen of te verminderen.

Versneld verloop medewerkers

Er wordt proactief op personeel gestuurd. Bij onverwacht verloop detachering uit St Antonius of Gouda.

Automatisering, integratie PACS systemen

Recente ervaring met PACS integratie Mesos/ St. Antonius benutten. Zo nodig expertise inhuren.

Beschikbaarheid benodigde competenties op alle locaties

Geadresseerd in vakgroep integratie plan en personeel integratieprogramma/ formatieplan.

Locatieprofielen, lateralisatie en integratie zorgafdelingen 77

Direct na de fusiedatum zullen dezelfde zorgactiviteiten ontplooid worden als nu het geval is; algemene en topklinische ziekenhuiszorg. Op termijn zullen bepaalde vormen van zorg qua locatie worden verschoven in lijn met het door ZHZ en St Antonius gekozen model G. Het tijdspad daarvoor ziet er schematisch als volgt uit:

21

1 Daar waar vanuit regelgeving / afspraken met de verzekeraar of strategisch ziekenhuisbelang noodzakelijk (volumenormen, selectieve inkoop), kan zorg deels eerder gelateraliseerd (moeten) worden

78

Op hoofdlijnen laat het beoogde eindresultaat en de weg daar naar toe zich als volgt beschrijven.

79

Er zal een herschikking van acute en klinische zorg plaatsvinden in de vorm van concentratie van drie naar twee klinische locaties. De locatie Utrecht zal zich verbreden naar een sterker acuut profiel met meer oncologie. Schematisch weergegeven zien de zwaartepunten van het profiel en de schaalgrootte van de locaties in de nieuwe organisatie er in vergelijking met de huidige situatie als volgt uit: [...]

80

Om hiertoe te komen zal eind 2017/begin 2018 lateralisatie van de klinische zorg plaatsvinden. De huidige klinisch zorg in Woerden wordt verplaats naar c.q. geconcentreerd in Utrecht en Nieuwegein. Poliklinische zorg en brede diagnostiek zal op alle huidige locaties behouden blijven. De inschatting van de verwachte zorgverdeling van de klinische zorg per specialisme is gebaseerd op de inhoudelijke invulling van model G. De belangrijke keuzes liggen met de keuze voor model G dus vast. Wel zal de fusieorganisatie de komende drie jaar binnen deze kaders details moeten uitwerken en waar nodig inspelen op actuele interne en externe ontwikkelingen.

81

Dit leidt uiteindelijk tot het volgende beoogde klinische zorgprofiel excl. dagbehandeling per locatie (uitgangspunt is dat de hiervoor genoemde andere locaties (de buitenpoli's) hun huidige omvang behouden - deze zijn daarom niet weergegeven): 22

82

In de praktijk houdt dit in dat er geen gevolgen zijn voor 80% van de patiëntbezoeken in Woerden. Voor de resterende 20% wijzigt het volgende. De klinische zorg uit Woerden wordt begin 2018 naar de locaties Utrecht en Nieuwegein verplaatst. De uitbreiding van de bezetting van zorgpersoneel en specialismen vindt in Utrecht en Nieuwegein plaats vanuit Woerden. Voor wat betreft de capaciteit is uitgerekend - door een extern adviseur - dat de huidige OK-capaciteit toereikend is, mits een beperkt aantal aanpassingen in de planning wordt doorgevoerd in Utrecht. De klinische capaciteit zal met [...] bedden moeten worden uitgebreid in Utrecht. Daarmee is rekening gehouden in de business case. Schematisch, op specialisme niveau, ziet dit er als volgt uit [...]

83

Er zal verder enige herschikking van de dagbehandelingen plaatsvinden. Model G gaat ervan uit dat [...] van de dagbehandeling in Woerden zal blijven (plaatsvinden).

84

Voor zowel de OK-gerelateerde als niet OK-gerelateerde dagbehandeling is bepaald in welke omvang deze in Woerden zullen blijven, waarbij rekening is gehouden met hoog IC risico, volumenormen of efficiencyoverwegingen. Alle specialismen houden aanwezigheid in Woerden. Omdat wel een deel wordt afgebouwd, zal een aantal patiënten (zie schema hierna) een beperkt extra reistijd hebben naar de locatie Utrecht (vgl. overzicht schaalgrootte hiervoor).

85

Alleen de dagbehandeling voor cardiologie zal niet langer in Woerden (kunnen) worden aangeboden, omdat daar bij 90% van de dagbehandeling back-up van een eersteharthulp nodig is. Mogelijk is de komende jaren eenzelfde keuze nodig voor chemotherapie (interne geneeskunde) als gevolg van aanscherping van volumenormen, kwaliteitsnormen of andere relevante ontwikkelingen in de periode tot 2018. Op basis van de huidige stand van zaken rond volumenormen is het niet nodig deze keuze nu al te maken en kiezen partijen ervoor dit aanbod 23

in Woerden te handhaven. In onderstaand schema is berekend, op specialisme niveau, welke geschatte gevolgen deze aanpassingen in de dagbehandeling hebben: [...] 86

ZHZ en St. Antonius verwachten - uitgaande van het model G - dat uiteindelijk de locatie Woerden poliklinische zorg, brede diagnostiek en functieonderzoek, een beperkte spoedfunctie en dagbehandeling waar mogelijk/haalbaar zal blijven leveren, die overeenkomt met ongeveer 80% van de huidige patiëntencontacten in Woerden.

87

De Spoedeisende Hulp ("SEH") en Intensive Care ("IC") in Woerden worden - als sluitstuk van de lateralisatie - gesloten. Wel wordt een bepaalde vorm van spoedzorg in Woerden voor de toekomst voorzien (HAP+). De SEH op de locaties Nieuwegein en Utrecht wijzigt niet. Op de locatie Nieuwegein is er al een Profiel SEH met IC level 3 en op de locatie Utrecht is er een Basis SEH. Deze hebben voldoende capaciteit om de betreffende zorg vanuit Woerden te kunnen overnemen na sluiting van de SEH en IC in Woerden.

88

Los van de voorgenomen fusie is St. Antonius voornemens een IC level 1 te realiseren op de locatie Utrecht. Dit betreft eerder ingezet beleid maar is relevant om hier te noemen omdat dit de patiënten die na sluiting van de SEH en IC te Woerden op de locatie Utrecht opgevangen worden ook ten goede komt.

89

Op de locatie Utrecht zal een Moeder-Kind Centrum (MKC) worden gerealiseerd. Na afloop van de verbouwingen te Utrecht - op zijn vroegst per 1 januari 2018 - wordt de verloskunde vanuit Woerden verplaatst naar de locatie Utrecht. Het aanbod van kindergeneeskunde en verloskunde te Nieuwegein blijft vooralsnog ongewijzigd. De onderstreepte onderwerpen worden hierna nader toegelicht. [...] Lateralisatie van klinische zorg

90

De financiële, beleidsmatige en zorginhoudelijke kaders voor de lateralisatie van klinische zorg liggen vast in de keuze voor model G. Het zorgprofiel/aanbod van zorg en de schaalgrootte per 1 januari 2018 beoogd is hiervoor al beschreven. De zorgverlening/zorgprocessen op elke locatie zal/zullen niet veranderen.

91

Dat dit alles vastligt, neemt niet weg dat na de fusie bepaalde details nog moeten worden ingevuld (vgl. randnummer 35). Na de fusie zal dit worden geïnitieerd door het programmabureau dat aan elke maatschap/vakgroep de opdracht zal geven om, per medisch specialisme binnen de kaders van model G zorg te dragen voor deze verdere uitwerking.

92

Dit heeft betrekking op verschillende aspecten. Allereerst de maatschapsfusies die per 1 juli 2016 dienen te zijn voltooid. Ten tweede wordt van de fusiemaatschappen een actieve rol verwacht bij het uitwerken van de details van model G per 1 januari 2018. Ten slotte dienen de fusiemaatschappen per individu, waar nodig uiteraard, keuzes te maken omtrent wie welk subspecialisme zal ontwikkelen om de zorg zoals voorzien in model G aan te kunnen (blijven) bieden.

93

Hiermee zal ook de exacte overcapaciteit bij medisch specialisten duidelijk worden. Deze is vooralsnog geschat op circa [...] van totale omvang van het fusieziekenhuis. Voor de frictiekosten gemoeid met deze boventalligheid is een regeling opgesteld.

94

De maatschappen worden hierbij allen, per specialisme, begeleid door een procesbegeleider die modereert, faciliteert en via het programmabureau kan escaleren naar de regiegroep, zodat maximaal regie op proces en uitkomst kan worden gevoerd. 24

95

De detailuitwerking dient in elk geval te beschrijven wat de ambities van de maatschap/vakgroep van de fusieorganisatie zijn, wie binnen de maatschap welke zorg levert en hoe de maatschap/vakgroep wordt georganiseerd (inclusief formatie). De fusiemaatschappen kunnen daarbij uitsluitend keuzes maken die vallen binnen de kaders van model G zoals hiervoor beschreven.

96

De plannen van de maatschappen/vakgroepen worden opgedeeld in twee delen. Op alle daarin genoemde onderwerpen is het voorwerk bij model G al gereed. Van de fusiemaatschappen wordt met gevraagd de details op deze onderwerpen uit te werken, cijfers en beschrijvingen te actualiseren en de uitwerking van model G binnen de vastgestelde kaders te bewaken en monitoren.

97

Daarmee is geborgd dat er in de periode tussen fusiedatum en de daadwerkelijke lateralisatie voldoende aandacht is voor ontwikkelingen ten aanzien van de zorgverlening. Ook zullen eerdere schattingen naar mate het moment van lateralisatie nadert (steeds) nauwkeuriger worden. De fusieorganisatie kan met deze 'signalering' vanuit de maatschappen waar nodig adequaat inspelen op interne of externe ontwikkelingen. Dat doet niet af aan het feit dat de plannen in beginsel binnen de kaders van model G dienen te passen en daarvan dus een detailuitwerking zijn.

98

Deel 1 bevat de visie van de fusiemaatschap, een detailuitwerking van de hierna beschreven stappen voor integratie, een beschrijving van de precieze formatie, inclusief een beschrijving wie welk subspecialisme zal ontwikkelen, en een beschrijving van de eventuele overcapaciteit. Deel 1 van het plan dient daarom in te gaan op de volgende onderwerpen: Actualiseren startpositie 1 januari 2016 door individuele maatschappen/vakgroepen:  Een detailbeschrijving van de huidige structuur van de maatschap/vakgroep waarin in elk geval is beschreven op basis van actuele cijfers: - aantal specialisten inclusief aantal fte, arbeidsintensiteit en output (gebaseerd op de logex berekening); - financiële informatie als honorarium, goodwill; - aanwezige subspecialisaties; - organisatie van de opleiding inclusief het aantal aio’s, anio’s en andere in opleiding - leeftijdsopbouw inclusief een inschatting van de pensioneringsdatum van leden ouder dan 62 jaar; - organisatie van de maatschap (w.o. personeel in dienst en communicatiestructuur);  Een detailuitwerking op basis van actuele cijfers van het zorgaanbod van de maatschap/vakgroep uitgedrukt in DOT’s, verrichtingen en tarieven;  Actueel overzicht van bestaande samenwerkingsverbanden en welke (al dan niet geformaliseerde) afspraken hieraan ten grondslag liggen;  Geactualiseerde beschrijving van de marktpositie, concurrentiepositie en adherentie van het zorgaanbod;  Actueel overzicht van de netwerken waarbinnen waarin de maatschap/vakgroep opereert en die van invloed zijn op de toekomstige situatie

Actualiseren strategie en ambitie per 1 juli 2016 van fusiemaatschap/vakgroep  Bijwerken van de hoofdpunten van de strategie en het beleid voor de komende 5 jaar (vanaf 1 januari 2016) vanuit de gezamenlijke context, inclusief de speerpunten en focusgebieden. Op basis daarvan ook aandacht voor: o veranderingen die de gezamenlijke maatschappen/vakgroepen voorzien t.a.v. marktpositie en trends 25

o

 

99

de ambitie t.a.v. de ontwikkeling van subspecialisaties en zorgaanbod binnen de kaders van model G. Welke zorg wordt nog wel en welke zorg wordt niet meer aangeboden o aansluiting van de opleidingsfunctie en –behoefte aan bij het beleid voor de komende 5 jaar o de hoofdpunten van het kwaliteits- en veiligheidsbeleid op het niveau van de fusiemaatschap voor de komende 5 jaar o voor zover binnen model G nog niet ingevuld c.q. in de detailuitwerking nog keuzes mogelijk zijn, een voorkeur voor ten aanzien van welke zorg waar wordt aangeboden. Deze keuzes moeten passen binnen het kader van model G per locatieprofiel, het aantal beschikbare bedden en de OK capaciteit; o Idem ten aanzien van poliklinische en dagklinische zorg op de locatie Woerden, inclusief het aantal dagdelen bezetting. Dit - zoals voorzien in model G - uitgaande van maximaal adherentiebehoud; o Op detailniveau een beschrijving van de benodigde apparatuur, faciliteiten, personeel en ruimtes nodig om deze zorg te leveren; o De precieze impact op de formatie en bezetting op de locaties van de vakgroep/maatschap; Detailuitwerking beleid voor behouden adherentie in de regio Woerden en welke communicatieactiviteiten daarbij meegenomen kunnen worden in de ziekenhuis brede communicatiestrategie; Een specifieke(re) inschatting van de overcapaciteit op grond van (de antwoorden op) voorgaande vragen.

De maatschappen/vakgroepen dienen deel 1 voor 1 oktober 2015 op hoofdlijnen gereed te hebben en (beg)in november 2015 in te dienen bij het programmabureau, zodat de plannen op 1 januari 2016 definitief vastgesteld worden. Het programmabureau zal op basis van dit deel één, parallel aan het opstellen van deel 2 door de maatschappen/vakgroepen, starten met de detailuitwerking van de locatieprofielen en het opstellen van een geïntegreerd lateralisatieplan voor de gehele fusieorganisatie (een detailuitwerking van het hierna beschreven plan).

100 In deel 2 wordt de integratie/fusie van de maatschap/vakgroep verder gedetailleerd uitgewerkt. Dit deel bevat tevens de definitieve beschrijving (van de afbouw) van overcapaciteit van medisch specialisten plaatsen. 101 Deel 2 van het integratieplan bevat de volgende onderdelen: Toekomstig functioneren van de maatschap/vakgroep (vanaf 1 januari 2016)  De toekomstige organisatiestructuur op maatschap/vakgroep niveau;  Het geactualiseerde stappenplan voor de daadwerkelijke integratie in detail;  Definitieve inschatting van de mate van (eventuele) overcapaciteit.  Monitoren nu al gesignaleerde knelpunten/issues en monitoren effect flankerend beleid. Waar nodig voorstellen doen voor verbetering of bijsturing  Signaleren van voorheen onbekende knelpunten/issues en mogelijke oplossingen daarvoor, waaronder detailuitwerking afhankelijkheden met andere maatschappen/vakgroepen die relevant zijn met betrekking tot de lateralisatie van zorg (zie risico's en knelpunten hierna). 102 Vanuit de regiegroep worden begeleiders met specifieke expertise ter beschikking gesteld die maatschappen en vakgroepen ondersteunen bij het van het voorgaande. Het uitgangspunt is dat iedere maatschap/vakgroep een eigen begeleider heeft. De benodigde intensiteit van begeleiding kan echter per maatschap/vakgroep sterk verschillen. 103 De begeleiders hebben in eerste instantie de opdracht om maatschappen en vakgroepen te begeleiden bij het komen tot een gedegen uitwerking van het plan op detailniveau, en dan voornamelijk bij het aanpakken van de belangrijkste knelpunten. Iedere maatschap/vakgroep kan een aanvraag indienen voor verdere ondersteuning door middel van het indienen van een korte vraagstelling bij de regiegroep. Hierin benoemt de maatschap/vakgroep wat in hun ogen de 26

belangrijkste punten zijn waarop ondersteuning nodig wordt geacht. De regiegroep kan dan de meest passende begeleider voorstellen. 104 Er zal regelmatig overleg zijn tussen deze begeleiders om het tijdspad te synchroniseren en dwarsverbanden/afhankelijkheden te bespreken. De inschatting is dat er mogelijke ondersteuning nodig is op het vlak van procesbegeleiding en financiën. Qua financiën zal het gaan op het voorbereiden van de eventuele overcapaciteit, goodwill vraagstukken en het in kaart brengen van de financiële uitgangspositie en toekomstige positie. De voorzitters van de coöperaties hebben een financiële adviseur geselecteerd die de maatschappen en vakgroepen gaat ondersteunen. 105 Naast een financieel adviseur voor specifieke begeleidingsvragen zal ook een beroep worden gedaan op Logex. Zij brengen vanuit de coöperaties de financiële uitgangspositie van alle maatschappen (St. Antonius en ZHPZ) in kaart. [...] 106 Belangrijk uitgangspunt bij de vormgeving van het type en volume van de dagbehandeling op de locatie Woerden is maximaal behoud van adherentie met inachtneming van de kaders van model G (inclusief hetgeen hiervoor onder randnummer 85 is beschreven). Binnen die kaders wordt aan maatschappen en vakgroepen gevraagd een zo sterk mogelijk zorgaanbod in Woerden in te richten. Daarbij kan worden uitgegaan van aanwezigheid op de locatie Woerden van o.a. CT en MRI, functieonderzoek t.b.v. de belangrijkste functies, aanbod van de meeste laboratoriumfuncties en verrichtingenkamers e.d. 107 Om dit in goede banen te leiden zal er een separate werkgroep worden ingesteld die de details van het zorgprofiel voor de locatie Woerden zal uitwerken uitgaande van de hiervoor beschreven keuzes. Deze werkgroep bestaat uit medisch specialisten van de belangrijke poortspecialismen en managers en wordt voorgezeten door de programmanager van het thema lateralisatie, zijnde de integratiemanager. 108 Deze werkgroep zal de details van het locatieprofiel van de locatie Woerden uitwerken met een analyse van de toekomstige situatie op basis van geactualiseerde schattingen en dit vergelijken met de huidige situatie. Net als bij de opdracht aan de maatschappen betreft het hier een detailuitwerking die mede tot doel heeft dat er in de periode na de bestuurlijke fusie voldoende aandacht is voor nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de zorgverlening. Uitgangspunt voor de beschrijving van de toekomstige situatie blijven de al gemaakte keuzes zoals hiervoor beschreven. 109 Voor het beschrijven van de toekomstige situatie worden de volgende onderwerpen in (nog) meer detail uitgewerkt/geactualiseerd: o type en volume functieonderzoek en dagbehandeling, diagnostische interventies en specifieke functies (bv eventueel dialyse); o mate en vorm spoedzorg; e o uitwerking zorg met betrekking tot 1,5 lijnszorg (HAK of schakel afdeling) in samenwerking met de huisartsen en gemeenten; o de benodigde faciliteiten (incl. verrichtingenkamers, OK faciliteiten); o benodigde formatie; o bezetting maatschappen/vakgroepen; o knelpunten, risico's en oplossingsrichtingen; o sterktes en zwaktes; o ICT landschap. 110 In aanvulling op/in het verlengde van de werkzaamheden van de werkgroep Locatieprofiel Woerden zal de projectgroep Adherentiebehoud inspanningen verrichten om de adherentie zoveel mogelijk te behouden door middel van de samenwerking met huisartsen en gemeenten. 111 In -Q2-Q3 2016 werkt het programmabureau de deelproducten van de maatschappen/vakgroepen, de werkgroep voor Woerden en de deelproducten opgeleverd voor acute zorg en het MKC (vgl. hierna) uit tot een gedetailleerd lateralisatieplan voor de gehele 27

fusieorganisatie, waarin zorgverdeling in meer detail wordt uitgewerkt inclusief de consequenties 3 voor de OK’s, beddencapaciteit, personeel en materieel. Ook zal de taakstelling van [...] daarin zo veel mogelijk op het niveau van werknemers zijn uitgewerkt en onderbouwd. Het lateralisatieplan bevat de detailplanning voor de daadwerkelijke integratie/lateralisatie en een spoorboekje waarin de lateralisatie stap voor stap is beschreven. Model G bepaalt daarbij de kaders waarbinnen dit plan vorm kan krijgen. 112 Het geïntegreerd lateralisatieplan voor de gehele fusieorganisatie zal uiteindelijk worden vastgesteld door de regiegroep. Deze zal het plan beoordelen, waarbij er bijzondere aandacht zal zijn voor de plannen omtrent dagbehandeling in Woerden waarbij wordt getoetst aan (in elk geval) de volgende criteria: - In welke mate draagt het bij aan behoud adherentie en binding van verwijzers - In welke mate zijn bepaalde voorzieningen voor meerdere maatschappen/vakgroepen bruikbaar zodat optimale benutting ontstaat - Wat zijn de operationele en logistieke consequenties. Kan de kwaliteit en veiligheid afdoende geborgd worden - Wat is het bijbehorende investerings- en exploitatieplaatje, is het financieel haalbaar 113 Beoogd is dat dit spoorboekje uitgaat van een planning waarbij in 2017 voorbereidingen worden getroffen en de lateralisatie van zorg vanaf 1 januari 2018 zo veel mogelijk zijn beslag krijgt. De voorbereidingen in 2017 bestaan er onder meer uit dat - zo is beoogd - vanaf 1 januari 2017 de leidinggevende structuur voor de (beoogde nieuwe) zorgeenheden is benoemd. Er zal één management komen voor tijdelijk drie en per 1 januari 2018 weer twee klinische locaties. Dit zodat het management al goed ingewerkt is op het moment dat de lateralisatie daadwerkelijk plaatsvindt. 114 Reeds eerder, per 1 juli 2016, zullen de vakgroepen/maatschappen zijn gefuseerd. Ook de algemeen ondersteunende eenheden en de medisch ondersteunende eenheden zullen vooruitlopend op de lateralisatie van de zorg in beginsel geïntegreerd zijn per 1 januari 2017. Daarmee is de daadwerkelijke lateralisatie van de zorg per 1 januari 2018 organisatorisch goed ingebed en voorbereid. 115 Het project lateralisatie van de zorg bestaat uit de volgende stappen:  Stap 1: Vóór 1 oktober 2015 opstellen integratieplannen fase 1 door maatschappen en vakgroepen.  Stap 2: Vóór 15 oktober 2015 bespreken van de integratieplannen in de regiegroep en 4 formuleren kaders en randvoorwaarden voor fase 2.  Stap 3: Vóór 15 november 2015 verder uitwerken integratieplannen fase 2.  Stap 4: Per 1 januari 2016 vaststellen concept lateralisatieplan maatschappen/vakgroepen 5 door regiegroep.  Stap 5: In Q1 2016 adviesaanvragen OR, CR en SB over deze plannen.  Stap 6: Per 1 april 2016 vaststellen integratieplan door regiegroep.  Stap 7: Vóór 1 september 2016 (Q2 en Q3 2016) samenvoegen integratieplannen, plan voor acute zorg en plan Moeder-Kind-Zorg tot een integraal lateralisatieplan door programmabureau.  Optionele tussenstap: Selectieve lateralisatie van zorg daar waar nodig op een nader te bepalen moment. Van selectieve lateralisatie vóór 1 januari 2018 kan sprake zijn wanneer 3

Wederom geldt, het kan zijn dat de dynamiek rond de fusieorganisatie (intern/extern) meebrengt dat het zorgprofiel zoals voorzien te zijner tijd moet worden bijgesteld.

4

Parallel aan het opstellen van de integratieplannen door de maatschappen/vakgroepen vindt de detailplanontwikkeling van de Moeder-Kind-Zorg en de Acute Zorg plaats. Samen met de integratieplannen van de maatschappen/vakgroepen gaan ze het integraal lateralisatieplan vormen.

5

Per 1 januari 2016 is ook het plan voor de Acute Zorg en de Moeder-Kind-Zorg gereed om te kunnen worden vastgesteld en vervolgens voor advies te worden voorgelegd aan de OR, CR en staf. 28

 

vanuit regelgeving/afspraken met verzekeraars of vanuit strategisch ziekenhuisbelang verplaatsing van zorg eerder noodzakelijk blijkt. Stap 8: Per 1 oktober 2017 start fysieke verplaatsing van zorg tussen de verschillende locaties op basis van het integrale lateralisatieplan. De daadwerkelijke schuifbewegingen vinden plaats conform het verhuisplan. Stap 9: Per 1 januari 2018 sluiten kliniek, SEH en IC locatie Woerden.

Schematisch ziet dit er als volgt uit:

116 Met de fusie wordt de verbetering van de kwaliteit, veiligheid, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg in de regio voor de lange termijn beoogd. 117 Als gevolg van de lateralisatie zal de klinische zorg in Woerden worden herschikt over de locaties Nieuwegein en Utrecht. Bij dit proces is een bepaald verlies van adherentie ten aanzien van de acute zorg (locatie Woerden) ingecalculeerd maar wordt er maximaal ingezet op adherentiebehoud. Hiertoe is een aantal projecten gestart welke als separaat thema in de programmaorganisatie zijn opgenomen. Voor de verloskunde wordt verwezen naar de separate notities adherentiebehoud. 118 Voor de patiënten in het zorgverleningsgebied is de toegankelijkheid van zorg een essentiële factor. De continuering van alle poliklinische activiteiten vormt daarbij een belangrijke schakel aangezien 80% van alle ziekenhuis bezoeken poliklinisch van aard zijn. Om de bereikbaarheid naar de planbare zorg te optimaliseren is vervoer naar de locatie Utrecht een punt van aandacht in het convenant zoals is opgesteld tussen ziekenhuis en gemeenten Bodegraven-Reeuwijk, de Ronde Venen, Montfoort, Oudewater, Stichtse Vecht en Woerden. 119 Om patiënten en verwijzers optimaal op de hoogte te houden van het feit dat de zorgverlening in Woerden tot 2018 niet verandert en hoe deze na 2018 zal veranderen ten aanzien van klinische activiteiten is een brede communicatie naar huisartsen (de belangrijkste verwijzers) en bewoners opgezet. Hiertoe is het thema communicatie als thema in de programmaorganisatie opgenomen. 120 Om cultuurverschillen tussen de verschillende organisaties tijdig en organisatie breed te adresseren is het thema visie en cultuur als apart thema in de programmaorganisatie opgenomen en is daar reeds nu een start mee gemaakt. Alle hoofden van de klinische afdelingen hebben over en weer reeds contact en voor medewerkers is het mogelijk om enkele dagen snuffelstage te lopen. 121 Om voortijdig verloop van personeel te voorkomen worden nu reeds, vooruitlopend op de planmatige integratie van afdelingen als onderdeel van het integratietraject zorg, door management in jaargesprekken interessepeilingen uitgevoerd en wordt in regulier overleg aan verwachtingenmanagement gedaan. Portfolio’s van medewerkers worden geactualiseerd en 29

voorafgaand aan integratie worden behoeften van medewerkers geïnventariseerd en waar nodig wordt bijscholing gepland. 122 De kritische afdelingen als IC en OK hebben reeds met regelmaat overleg over personeelsbeschikbaarheid en kunnen zo mogelijk personeel bijscholen en/of over en weer detacheren. 123 De belangrijkste maatregelen om risico's te beheersen bij de lateralisatie van zorg, zijn al genomen vóór de fusie met het plan voor de projectorganisatie. Juist omdat op voorhand niet op alle eventualiteiten kan worden geanticipeerd en de daadwerkelijke lateralisatie van zorg pas op zijn vroegst twee jaar na de fusie zal plaatsvinden, is een dergelijke projectorganisatie de meest voor de hand liggende vorm van risicobeheersing. De projectgroepen kunnen per thema monitoren en tijdig ingrijpen waar nodig. Risicobeheersing bij de lateralisatie van zorg is daarmee geborgd. Op specialisme niveau vervult de opdracht aan de fusiemaatschappen dezelfde rol. 124 Daarnaast worden de mogelijke algemene knelpunten bij de lateralisatie van de zorg gemonitord door regelmatig overleg tussen de managers van de te integreren afdelingen en de projectgroep Lateralisatie (minimaal 1 maal per maand) . 125 Op voorhand kunnen de volgende mogelijke algemene knelpunten/risico's (en oplossingen) worden onderscheiden.

Voorbereidende fase (tm 1 juli 2016): stagnatie samenvoegen maatschappen door bijv. verschillen in visie of verschillende persoonlijkheden

Externe adviseurs begeleiden de maatschappen in het traject naar fusie. De voortgang wordt bewaakt door de Projectgroep Lateralisatie en Projectgroep Integratie MS, onder uiteindelijke begeleiding van de Regiegroep. Bovendien is vooraf door beide ziekenhuizen duidelijkheid verschaft over het eindplaatje. De maatschappen dienen te fuseren. De medische staven hebben dat betrokken bij hun positieve advies. Het overleg met de maatschappen over maatschapsfusies en lateralisatie na de bestuurlijke fusie gaat derhalve uitsluitend om detailuitwerking van een eindplaatje waar al breed draagvlak voor bestaat. Daarnaast komt er een boventalligheidsregeling voor medisch specialisten waarbij ook aandacht is voor incompatibilité des humeurs

Voorbereidende fase (tm 1 juli 2016: discussie over honorarium voorafgaand aan maatschapsfusie

Bijzondere aandacht verdienen discussies over het honorarium voor de vrijgevestigde medisch specialisten. Dit in lijn met de bijzondere aandacht die er voor HR is bij de ondersteunende afdelingen. Voor de financiële afstemming wordt als onderdeel van het maatschap integratieplan, een externe financiële adviseur betrokken. Waar discussies desondanks zouden voortduren, zal ad-hoc verdere externe advisering ingeschakeld (te denken valt aan een benchmarkonderzoek om de discussie te objectiveren) Bovendien is er al ruim aandacht voor mogelijke (financiële gevolgen van) boventalligheid. In geval van boventalligheid als gevolg van de fusie kan beroep worden gedaan op een financiële compensatie middels een frictiefonds. 30

Door de invoering van integrale tarieven per 2015 is er verder al veel gewijzigd in de interne organisaties van maatschappen. Schotten tussen specialismen zijn minder sterk aanwezig dan vroeger. De fusieorganisatie wordt hierbij dus ook geholpen door recente ontwikkelingen. Voorbereidende fase (20162017):uitwerking detailplanning stagneert door vacaturestop, overcapaciteit en goodwillproblematiek of doordat besluiten over subspecialismen uitblijven

Begeleiding externe adviseurs opschalen waar dergelijke knelpunten worden gesignaleerd. Voortgang wordt bewaakt door de Projectgroep Lateralisatie, onder uiteindelijke begeleiding van de Regiegroep.

Voorbereidende fase (20162017): te krappe formatie maatschappen

Niet in de lijn der verwachting. Inschatting is dat sprake zal zijn van overcapaciteit. Waar onverhoopt tekorten zouden ontstaan, is er vrijwel geen probleem met het invullen van vacatures op dit moment.

Voorbereidende fase (20162017): detailuitwerking opgesteld door fusiemaatschappen loopt niet synchroon

Bij de invulling van details van model G en de lateralisatie per 1/1/2018, is het mogelijk dat de op te stellen plannen niet synchroon lopen. Dat kan in de zorgverlening tot problemen leiden vooral waar zorgverlening mede afhankelijk is van multidisciplinaire teams. Dit is een knelpunt waar actief aandacht voor zal zijn van de Projectgroep Lateralisatie en de externe adviseurs.

Voorbereidende 2017): knelpunten door cultuurverschillen

Monitoring door regiegroep i.o.m. projectgroep Visie & Cultuur

fase

(2016-

Voorbereidende fase (20162017): te sterk verloop in zorgverlenend personeel (niet medisch specialisten)

Er wordt proactief op het behoud van personeel gestuurd zodat de bezetting op peil blijft. Sturing bestaat o.a. uit vroegtijdige inventarisatie en het managen van de verwachtingen van het personeel en waar nodig opleiding bieden om in te spelen op eventuele veranderingen in functies of werkzaamheden. Waar nodig tijdelijk inhuren om tekorten te overbruggen Voor het personeel is er bovendien een projectgroep Personeel die beschikt over de specifieke expertise om risico's tijdig te signaleren en oplossingen in gang te zetten.

Voorbereidende fase 2017): fragmentatie van lopende zorgverlening

(eind

Bij de lateralisatie zullen klinische en bepaalde dag behandelingen naar een andere locatie overgaan. Gezien de beperkte ligduur op locatie Woerden zal door actief aanname beleid in de periode voorafgaand aan de lateralisatie kunnen worden voorkomen dat er daadwerkelijk opgenomen patiënten moeten worden getransporteerd van locatie Woerden naar locatie Utrecht. Voorkomen moet verder worden dat patiënten daardoor 31

onvolledige zorg krijgen of dat behandeltrajecten (ten onrechte) stoppen. In de periode direct voor de lateralisatie zal in het primaire proces er aandacht zijn hiervoor. Ook zal tijdig patiëntenvoorlichting worden gestart zodat (toekomstige) patiënten bekend zijn met feit dat niet meer alle zorg op locatie Woerden wordt verleend en dat met na een poliklinisch traject in Woerden de opname op locatie Utrecht of Nieuwegein zal plaatsvinden, waarna (in de meeste gevallen) de poliklinische nabehandeling weer in Woerden kan plaatsvinden

Ook zal in die fase ervoor gezorgd worden dat voor zover nodig patiëntendossiers op de andere locatie worden ontsloten (voor zover nog nodig) om overdracht/continuïteit van zorg te borgen. Uitvoeringsfase (2018): Kwaliteit en veiligheid

Er zal in de nieuwe fusieorganisatie direct goede registratie van kwaliteit- en veiligheidsgegevens moeten zijn. Omdat dit bij normale ziekenhuiszorg behoort, maar ook om rond de lateralisatie snel managementinformatie te hebben en knelpunten te kunnen signaleren. In de fase voor de lateralisatie zal er daarom aandacht zijn voor harmonisatie van registratie van die gegevens.

Uitvoeringsfase (2018): Zorg die niet meer bij ZHZ kan worden geleverd door het sluiten van de kliniek in Woerden moet elders opgevangen worden.

Voorafgaand aan het sluiten van de kliniek in Woerden zal het opnamebeleid zodanig worden aangepast dat op het werkelijke moment van sluiting geen patiënten overgeplaatst hoeven te worden. In de Business Case voor scenario G zijn de consequenties van de verschuiving van klinische zorg in kaart gebracht (vlg. overzicht schaalgrootte nu en na lateralisatie in 2018). Uit deze inventarisatie blijkt dat op de locaties die de zorg opvangen geen extra capaciteit nodig is. De extra aanloop kan worden opgevangen middels een goede planning en indeling van de beschikbare OK capaciteit.

Uitvoeringsfase (2018): bereikbaarheid locaties

Met oog op adherentiebehoud en in overleg met gemeenten is een convenant gesloten om vervoer van en naar locatie Woerden in de regio te optimaliseren. Beoogd is dit al vóór 2018 te implementeren zodat overgang voor 80% van de patiënten geruisloos is.

Uitvoeringsfase (2018): onduidelijkheid over waarvoor men in Woerden terecht kan

Projectgroep Communicatie voorlichting intensiveren.

zal

richting

2018

externe

Goed contact (blijven) onderhouden met zowel (lokale) zorgverleners (huisartsen, verloskundigen, ambulancedienst, etc.) als met patiënten. Uitvoeringsfase (2018): adherentieverlies

Meer adherentieverlies dan geschat heeft een nadelige impact op de business case en daarmee de fusieorganisatie. Daarom is in de business case conservatief geschat, terwijl aan de andere kant - met een aparte projectgroep - stevig wordt ingezet op adherentiebehoud. Verwachting is daarmee dat het 32

adherentieverlies niet groter zal zijn dan thans ingeschat. Uiteraard zal rond de situatie begin 2018 nauwlettend in de gaten worden gehouden. Uitvoeringsfase (2018): lateralisatie heeft invloed op zorgverlening door verschil in werkwijze

Door maatschapfusies per 1 juli 2016 te laten plaatsvinden en de fusiemaatschappen een belangrijke rol te geven bij de detailuitwerking, valt niet te verwachten dat bij lateralisatie nog veel relevante verschillen in werkwijze bestaan. De Projectgroep Lateralisatie zal doorlopend monitoren of die veronderstelling juist is. Voorafgaand aan de lateralisatie zullen medewerkers die op een andere locatie aan de slag gaan kennismakingsbijeenkomsten hebben en onderwijs over de protocollen op de andere locatie. Omdat het merendeel van de patiëntbezoeken in Woerden daar blijft, is de inschatting dat risico's hiermee voldoende zijn afgedekt.

SEH en IC 126 De plannen voor de acute zorg in Utrecht staan in beginsel los van de fusie met ZHZ. De plannen daarvoor zijn uitgewerkt door St. Antonius, waarbij wel rekening is gehouden met de mogelijkheid van de fusie met ZHZ. De hoofdlijnen van dit plan zijn als volgt. 127 Het aantal verwachte opnames is bepalend voor welk model acute opvang passend is. Daarom is een analyse uitgevoerd om het aantal opnames in te schatten op basis van IC-opnames in eerdere jaren en het te verwachten volume vanuit het adherentiegebied van Woerden. Het blijft altijd een zo goed mogelijke inschatting, omdat het werkelijke aantal opnames afhankelijk is van triage door verwijzers, eigen keuzes van vakgroepen in het risicoprofiel van patiënten die op de afdeling liggen, ontwikkeling van adherentie, enzovoort. Bovendien is onderdeel van de detailuitwerking die zal moeten plaatsvinden door de fusieorganisatie een besluit over de vraag of nog aanvullende (oncologische) zorg voor specifieke patiëntengroepen op de locatie Utrecht wordt geconcentreerd. Op basis daarvan zal te zijner tijd moeten worden beoordeeld of genoemde schattingen moeten worden bijgesteld. 128 Op basis van deze eerste analyse zullen er naar verwachting [...] acute IC-opnames zijn op locatie Utrecht. Het gaat dan om [...] postoperatieve opnames, o.a. afkomstig van de Urologie die in model G is geconcentreerd in Utrecht, de heelkunde en orthopedie, die de hoger risico patiënten in Utrecht zullen kunnen opnemen. Daarnaast worden er [...] opnames verwacht vanuit de kliniek, waarvan een deel vanuit het ZHZ verzorgingsgebied. Vanuit de SEH worden er [...] opnames verwacht. 129 Op dit moment is het voornemen voor deze patiëntenstromen een basis IC te realiseren. Dit is een nieuw te bouwen afdeling met waarschijnlijk [...] bedden die volledig voldoet aan de definitie van een basis IC volgens de conceptrichtlijn. De richtlijn stelt geen expliciete minimum eis in aantal bedden; wel wordt een aantal bedden van 8-12 genoemd als optimale grootte volgens de Europese richtlijn. Er is daarom voor gekozen om uit te gaan van een minimum grootte van [...] bedden. Inschatting van de werkgroep is namelijk dat een IC met minder bedden op termijn te kwetsbaar is met het oog op continuïteit en exposure. De afdeling is bezet door ICverpleegkundigen en twee opleidingsassistenten Anesthesiologie. Ook is er 7/7 overdag een intensivist in huis die in avond en nacht binnen 20 minuten aanwezig kan zijn. 130 De analyse zoals hiervoor beschreven is ingezet door St. Antonius en staat in beginsel los van de fusie. Bij de vormgeving van deze IC zal wel rekening worden gehouden met de sluiting van 33

Woerden en extra toestroom van patiënten die daar het gevolg van zal zijn. Dat aspect is meegewogen bij de analyse en de capaciteitskeuze zoals hiervoor beschreven. 131 Voor de detailuitwerking van de basis IC in Utrecht zal er een separate werkgroep worden ingesteld bestaande uit medisch specialisten, managers en leden van de Raad van Bestuur. De werkgroep zal een detailplan opstellen voor de acute zorg op de locatie Utrecht . Daartoe zal de werkgroep ingaan op het (beoogde en benodigde) kader acute zorg op de locatie Utrecht in de loop van 2016 of begin 2017 met een voor dat moment actuele inschatting van de capaciteit. Het is nodig om deze IC al eind 2016 of begin 2017 operationeel te hebben, om de eerdere verschuiving van Nieuwegein naar Utrecht te ondersteunen en ruim op tijd klaar te zijn voordat de IC in Woerden sluit. In overleg met intensivisten zal er aandacht zijn voor de benodigde faciliteiten, precieze formatie en actuele knelpunten en oplossingsrichtingen. Deze detailuitwerking moet passen binnen het profiel en de schaalgrootte zoals hiervoor beschreven. 132 Net als bij de opdracht aan de maatschappen betreft het hier een detailuitwerking die mede tot doel heeft dat er in de periode na de bestuurlijke fusie voldoende aandacht is voor nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de zorgverlening. 133 Het op te stellen plan zal in de loop 2016 gereed moeten zijn en zoals hiervoor beschreven onderdeel uit gaan maken van het geïntegreerd lateralisatieplan voor de gehele fusieorganisatie. 134 Sluiting van de SEH en IC te Woerden zal pas als sluitstuk van de overheveling van de kliniek uit Woerd plaatsvinden, derhalve naar verwachting ergens in 2018. Patiëntenstromen zullen vanaf dat moment worden omgeleid. 135 Op voorhand kunnen de volgende mogelijke algemene knelpunten (en oplossingen) worden onderscheiden.

Onduidelijkheid over bereikbaarheid van SEH en IC

Uit de reistijdenanalyse en het rapport van de RIVM over spoedeisende hulp blijkt dat de bereikbaarheid van zorg niet in gevaar komt. Om vragen/onduidelijkheden te voorkomen en een soepele overgang te realiseren wordt tijdig aandacht besteed aan goede communicatie en samenwerking met verwijzers zoals huisartsen, verloskundigen en de relevante ambulancediensten. Daarbij kan tevens gebruik gemaakt worden van de middelen zoals opgenomen in het communicatieplan.

Krapte in capaciteit

Zoals uit de capaciteitsberekening in de Business Case van model G blijkt is de verwachting dat er ook voor wat betreft spoedeisende zorg voldoende capaciteit is om de verschuivingen in de zorg tussen de locaties op te kunnen vangen. Ruim voor de sluiting van de SEH en IC te Woerden en uiterlijk medio 2017 wordt geëvalueerd of de huidige verwachtingen nog kloppen zodat tijdig geanticipeerd kan worden op eventuele veranderingen.

Aanloopproblemen bij start nieuwe afdeling in 2018

Door opzetten nieuwe locatie en gebruik state-of-the-art apparatuur zal werkwijze vanaf 2018 mogelijk anders zijn dan men gewend is. 34

Doordat gepland is de IC voor 2018 al in werking te laten zijn, kunnen knelpunt c.q. aanloopproblemen tijdig benoemd en opgelost worden.

MKC 136 Het thema verloskunde/MKC is een separaat onderdeel in de programmaorganisatie (vgl. hiervoor). Voor dit thema zal er (dus) ook een projectgroep worden ingesteld waarin onder anderen zullen deelnemen:  Vertegenwoordiger gynaecologen van beide ziekenhuizen  Vertegenwoordiger kinderartsen van beide ziekenhuizen  Anesthesist (afhankelijk van plannen IC)  Managers van deze afdelingen van beide ziekenhuizen  Verloskundige(n) 1ste lijn  Verpleegkundig manager  Bouwprojectleider 137 Deze projectgroep wordt ondersteund door een uitgebreide Taskforce Moeder-Kind zorg, die in werkgroepen verschillende onderdelen van de integratie van gynaecologie en kindergeneeskunde zal uitwerken. De projectgroep zal zich onder meer bezig houden met de verbouwingen op de locatie Utrecht, waar een state of the art invulling moet worden gegeven aan een verloskundig centrum, dat in nauwe samenspraak met de (externe) verloskundigen nader wordt gedefinieerd. 138 Na de verbouwing, die naar verwachting (op zijn vroegst) per 1 januari 2018 gereed is, zal de verloskunde uit Woerden naar Utrecht worden verplaatst. De planning voor de lateralisatie van verloskunde, gynaecologie en kindergeneeskunde zal aansluiten bij de oplevering van het MKC. Tot de verbouwingen te Utrecht gereed zijn van de verloskundige zorg te Woerden onverminderd aangeboden blijven worden. Integratie van de vakgroepen gynaecologie en kindergeneeskunde kan gewoon plaatsvinden conform de plannen voor integratie van vakgroepen/maatschappen zoals hiervoor omschreven. 139 Voor dit thema is in het bijzonder van belang om zowel voor als na de verhuizing de adherentie maximaal te behouden, door betrokkenen zoals verwijzers en verloskundigen optimaal bij het proces te betrekken. 140 De aanpak van dit thema wordt hieronder nader toegelicht

141 Zoals in de Business Case MKC (onderdeel van de adviesaanvraag op het voorgenomen besluit tot fusie) beschreven waren er diverse opties voor de locatie van de verloskunde. De drie opties (concentratie in Nieuwegein, concentratie in Utrecht, of een gesplitst overgangsmodel waarin eerst verplaatsing van Woerden naar Utrecht en op termijn concentratie van alle moeder kind zorg in Utrecht) zijn in de periode april t/m september als onderdeel van de uiteindelijke invulling van model G uitgewerkt door de taskforce Moeder-Kind zorg. Hierin waren de gynaecologie en de kindergeneeskunde van beide ziekenhuizen vertegenwoordigd. Er is daarbij gekeken naar aspecten als adherentie, kosten en investeringen, kwaliteit en veiligheid en draagvlak onder verwijzers en de betrokken vakgroepen. 142 Alles afwegende is toen de keuze gemaakt voor het gesplitste (twee locatie) model, waarbij voorlopig op twee locaties verloskunde wordt bedreven. De belangrijkste redenen voor deze 35

keuze waren het maximale behoud van adherentie, in een tijd waarin door de invoering van integrale tarieven verloskundige praktijken vaste “ketens” zullen moeten gaan vormen, en daarmee een stevigere financiële business case en geringere boventalligheid van specialisten en medewerkers. Ook kende dit model het breedste draagvlak onder betrokken vakgroepen. In dit model verhuist na de verbouwing van de locatie Utrecht de verloskunde uit Woerden per 2018 naar Utrecht (fase 1). [...] De adherentie van een gezamenlijk Moeder-Kind Centrum is gekwantificeerd op basis van een reistijdanalyse van patiënten naar de betreffende locatie en het verwachte commitment van verloskundige praktijken. Conclusie is dat splitsing (behoud huidige aanbod van verloskunde in Nieuwegein en verplaatsing verloskunde uit Woerden naar Utrecht) het meest gunstig is. [...] 143 Concentratie op een enkele locatie (Utrecht) blijft het einddoel vanuit het perspectief van efficiency en kwaliteit. Dit echter pas op een later moment (fase 2); op zijn vroegst in 2020/2021, maar waarschijnlijk later.

144 De komende jaren zijn er uitsluitend gevolgen in verband met de verbouwing te Utrecht. In een periode van circa 2 jaar zal de locatie Utrecht worden verbouwd om daar state of the art invulling te kunnen geven aan een ‘Moeder-Kind Centrum’ (MKC). Zowel voor als na de verhuizing is het van groot belang onze adherentie maximaal te behouden door betrokkenen (verwijzers/ verloskundigen) optimaal bij de voorbereiding van fase 1 te betrekken 145 Ten behoeve van het opzetten van het MKC in Utrecht stelt de bij u bekende Regiegroep een projectgroep aan die voorgezeten wordt door de projectleider [...]. In de projectgroep zullen deelnemen:  Vertegenwoordiger gynaecologen: [...]  Vertegenwoordiger kinderartsen: [...]  Managers: [...]  Verloskundigen namens VSV's (1ste lijn)  Bouwprojectleider: [...] 146 Voor het maximaal behoud van adherentie is een uitgebreide Taskforce moeder kind zorg geformeerd die bestaat uit vertegenwoordigers van gynaecologie en kindergeneeskunde van ste de beide huizen, álle 1 en 2 lijns verloskundigen die aan beide huizen verbonden zijn, evenals de kraamzorgorganisaties. 147 Praktisch wordt de Task Force vertegenwoordigd door gemandateerde vertegenwoordigers die zitting hebben in een Kernteam. Ook het Kernteam is reeds geformeerd:  Vertegenwoordiger kraamzorg: [...]  Vertegenwoordiger gynaecologen: [...]  Vertegenwoordiger kinderartsen: [...]  Vertegenwoordiger klinisch verloskundigen: [...]  Vertegenwoordiger EVC (eerstelijns verloskundigen coöperatie midden Nederland): [...]  Vertegenwoordiger eerste lijn Woerden: [...]  Vertegenwoordiger eerste lijn Nieuwegein niet-EVC: [...] 36

148 De projectgroep geeft opdrachten ter uitwerking van de visie aan het kernteam en vervolgens zullen deze in werkgroepen uitgewerkt worden. Bijvoorbeeld de bouw en de (personele) organisatie (inclusief de uitwerking in protocollen) van de perinatale 1e en 2e lijns verloskundige zorg en neonatologie. 149 De detailuitwerking wordt aangeboden aan de projectgroep ter accordering. De leden van de projectgroep zullen frequent aanzitten bij de werkgroepen, denk aan bouwprojectleider bij de werkgroep bouw, de managers bij de werkgroep organisatie enz., dit om snelheid te maken en cohesie te houden. Een en ander is weergegeven in onderstaand organogram.

150 De werkgroepen en het Kernteam worden eveneens begeleid door [...] 151 Het doel van de opdracht voor de projectgroep moeder kind zorg is tweeledig:  Het ondersteunen van de vakgroepen bij de uitwerking van de gedetailleerde integratieplannen gynaecologie en kindergeneeskunde;  Het vormgeven van het MKC op de locatie Utrecht dat voldoet aan nieuwe richtlijn CPZ en wetenschappelijke verenigingen binnen de gestelde kaders ten aanzien van tijd en kosten. 152 De planning voor fase 1 is als volgt: Stap 1

Voorbereidingen: vanaf 1 mei 2015

Stap 2A

Uitwerking visie integrale verloskunde: 1 juli - december 2015

Stap 2B

Start ontwerp MKC Utrecht: oktober 2015 - 1 juni 2016

Stap 3

Definitief ontwerp – start aanbesteding: 1 juni - 1 okt 2016

Stap 4

Bouw Utrecht: 37

1 okt 2016 - 1 okt 2017 Stap 5

Ingebruikname MKC Utrecht: 1 januari 2018

153 Voor wat betreft de adherentie geldt dat door het betrekken van verwijzers en verloskundigen risico's voor de (huidige) adherentie van St. Antonius in fase 1 als zeer beperkt worden ingeschat. Immers, met de hiervoor beschreven aanpak is draagvlak onder verwijzers en verloskundigen en daaruit voortvloeiend adherentiebehoud - voor fase 1 een gegeven. Voor ZHZ ligt dit anders. Daarvoor is specifiek beleid geformuleerd in het plan "Projecten Adherentiebehoud" (volledigheidshalve bijgevoegd). Uitgangspunt voor fase 1 zijn de patiëntenstromen zoals hiervoor beschreven [...]. 154 De met fase 1 samenhangende mogelijke risico's, inclusief bijbehorende beheersmaatregelen, zijn de volgende: Onderwerp

Risico

Maatregelen

Financiële risico’s

•

•

Geprognosticeerde productie komt niet overeen met de businesscase

•

•

•

Reorganisatieverplichtingen

• • • • •

•

Keuzes zorgverzekeraars bij inkoop

• •

Organisatiestructuur met programmabureau waarbij adherentiebehoud een van de thema’s met de projecten als subthema’s , aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Continu monitoren van prestatie, o.a. door verwijsgedrag huisartsen in kaart te brengen. Sturen op uitgaven, o.a. door de flexibele personele schil op orde te houden zodat direct geanticipeerd kan worden op minder inkomsten. Lateralisatie/ reorganisatieplan is separaat thema binnen de programmaorganisatie. Monitoring en bijsturing via programmabureau door RvB en stafbestuur. Personeel is separaat thema binnen de programmaorganisatie hieronder vallen tevens overgangsprotocol en sociaal plan gesprek met bonden aangaan. Sociaal plan vaststellen. Financiële reserveringen maken. RvB / managers F&C in contact met verzekeraars (over de stand van zaken rondom het fusieproces.) In geval lateralisatie van zorg mogelijke herverdeling van andere soort zorg.

38

Onderwerp

Risico

Maatregelen

Personele gevolgen

•

• •

Boventalligheid

•

• • •

•

Onvoldoende projectcapaciteit /tijd

• •

• Projectvertraging kan concurrentie in de hand werken met als risico adherentieverlies

Markt c.q. concurrentie

Personele consequenties zijn onderdeel van fusie businesscase. Personeel is separaat thema binnen de programmaorganisatie hieronder vallen tevens overgangsprotocol en sociaal plan. aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Vroegtijdig in kaart brengen waar boventalligheid zal gaan spelen in beide ziekenhuizen, onderdeel van lateralisatieplan. Lateralisatieplan is thema binnen programmaorganisatie, monitoring en aansturing door RvB en stafbestuur. Bij natuurlijk verloop sturen op vermindering van vaste contracten daar waar boventalligheid verwacht wordt. Voorzieningen treffen voor afvloei bij boventalligheid. Als onderdeel van sociaal plan Organisatiestructuur met programmabureau waarbij adherentiebehoud een van de thema’s met de projecten als subthema’s , aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Continu monitoren met elkaar welke projectcapaciteit er nodig is en of dit ook daadwerkelijk aanwezig is. Adherentieprojecten staat als vast agendapunt op maandelijks managers overleg en capaciteit en tijd is daar onderdeel van.

• Actieve communicatie naar bevolking adherentiegebied over de plannen. • Zorgen die spelen bij de bevolking oppakken in aandachtspunten en projecten. Ook hierover actief communiceren. • In gesprek met concurrenten blijven en de activiteiten die hiervoor opgepakt worden door hen monitoren. Hierop actief anticiperen.

Onderwerp

Risico

Maatregelen

Politiek en bestuurlijke/ maatschappelijke risico’s

•

•

Onvoldoende draagvlak en commitment binnen medische staf/externe stakeholders/ partners

•

• • • • • •

Achteruitgang prestaties • • •

Wet & regelgeving

•

Vertraging als gevolg van uitblijven vergunningen

• • •

•

Achterblijven t.a.v. Richtlijnen integrale zorg

•

Met regelmaat overleg met gemeenteraad en wethouders gemeenten in de regio (zie overzichten) Opstellen convenant met gemeenten regio Woerden inzake gezamenlijke inspanningen op gebied van zorginftrastructuur, vervoer en communicatie (concept convenant) Regelmatig overleg met medezeggenschaporganen (zie overzichten) Periodiek overleg met medische staf Periodiek overleg belangrijke externe stakeholders. Medische staf en belangrijke externe stakeholders zijn onderdeel van de projectorganisatie.

Organisatiestructuur met programmabureau waarbij adherentiebehoud een van de thema’s met de projecten als subthema’s , aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Continu monitoren van prestatie, o.a. door verwijsgedrag huisartsen in kaart te brengen. Relatiebeheer verwijzers prioriteren in de projecten, m.n. het onderdeel adopteren van huisartsenpraktijk door medisch specialisten. Communicatie verwijzers en (potentiële) patiënten. Op dit moment Q1 2015 nog geen zicht op welke vergunningen aangevraagd moeten gaan worden. In plan van aanpak structureel eventuele aanvraag voor vergunning meenemen. Voorgesprek organiseren wanneer vergunning nodig is met vergunning afgevende instanties. Indien verwacht wordt dat besluit over richtlijnen achterblijven, in gesprek gaan met de belangrijkste stakeholders (o.a. zorgverzekering) over tussentijdse oplossingen.

39

Onderwerp

Risico

Maatregelen

Risico’s voor primaire proces van zorgverlening

•

•

Negatieve invloed op kwaliteit agv fusietraject

• •

•

Cultuurverschillen

• •

•

Adherentieverlies

• •

• • •

Lateralisatieplan, integratie medische staf en personeel drie thema’s binnen programmaorganisatie, monitoring en aansturing door RvB en stafbestuur. Specifiek onderdeel vormt hierbij de integratie van zorgafdelingen en lateralisatie van zorg. Integratie medische staf thema binnen programmaorganisatie, monitoring en aansturing door RvB en stafbestuur. Onderdeel van integratie medische staf vormen de integratieplannen van de maatschappen/ vakgroepen, via uitgebreid format en onder begeleiding van procesbegeleider en programmaorganisatie. Hierin tevens specifieke aandacht voor organisatie en inrichting van maatschap om slagvaardig in nieuwe situatie te kunnen functioneren. Visie en cultuur is separaat thema binnen de programmaorganisatie, aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Personeel is separaat thema binnen de programmaorganisatie, aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Organisatiestructuur met programmabureau waarbij adherentiebehoud en Verloskunde twee van de thema’s, aansturing en monitoring van geheel door RvB en stafbestuur. Adherentieprojecten staat als vast agendapunt op maandelijks managers overleg en capaciteit en tijd is daar onderdeel van. Vormgeving Moeder Kind centrum in nauwe samenwerking met verloskundigen uit gehele regio. Vormgeving Moeder Kind centrum in 2 fases, juist om adherentieverlies ten aanzien van verloskunde te beperken. Convenant met gemeenten omgeving Woerden mede met oog op vervoer naar ziekenhuis

155 De planning en opdracht voor fase 2 ziet er als volgt uit. Omdat deze fase pas over vier jaar zal starten kan deze fase nog niet in de mate van detail van fase 1 worden opgesteld. Dat neemt niet weg dat voor fase 2 al wel een plan bestaat. 156 Fase 2 gaat zoals hiervoor beschreven uit van concentratie op de locatie Utrecht. Uitgangspunt daarvoor is dat tenminste 3.800 klinische bevallingen, derhalve de bovenkant van de hiervoor bepaalde bandbreedte, worden gerealiseerd aan patiëntenstromen. Uitgaande van draagvlak vanuit verwijzers en de aantrekkingskracht van een modern gespecialiseerd Moeder Kind Centrum zou dit, net zoals dat geldt voor fase 1, mogelijk moeten zijn. Na deze fase 2 is het profiel van het fusieziekenhuis ten aanzien van het gedachte profiel ten aanzien van Moeder-Kind zorg gecomplementeerd. 157 De planning voor fase 2 is als volgt: Stap 0

Tot 1 juni 2021 Doorlopend, op basis van actuele ontwikkelingen, waaronder relevante ontwikkelingen in fase 1, (her)ijken van de uitgangspunten

Stap 1

Voorbereidingen: 1 juni 2021 - 1 januari 2022 In deze fase wordt via een in te richten projectorganisatie projectmatig invulling gegeven aan het definitief herformuleren van de opdracht, planning en uitvoering, op basis van de (doorlopend) herijkte uitgangspunten

Stap 2

Start deelontwerp detailinvulling MKC: 1 jan 2022 - 1 juni 2022 40

Op basis van de herformuleerde opdracht en planning wordt in deze fase het definitief afbouwontwerp voor fase 2 geformuleerd. Tevens aanbesteden van de afbouw Stap 3

Afbouw: 1 juni 2022 - 1 juni 2023 In deze fase wordt de inrichting van de benodigde ruimtes gecompleteerd en worden voorbereidingen (draaiboek) voor verhuizing getroffen.

Stap 4

Verhuizing verloskunde Nieuwegein naar MKC: 1 juni 2023

158 In aanvulling op de reeds benoemde risico's en maatregelen voor fase 1, die in fase 2 eveneens als risico's gelden en hier dus als ingelast kunnen worden beschouwd, kunnen specifiek de voor fase 2 de volgende knelpunten en oplossingsrichtingen worden onderscheiden:

Adherentieverlies als gevolg van concentratie op 1 locatie

In de business case is rekening gehouden met het adherentieverlies bij concentratie van de verloskundige zorg in het MKC te Utrecht. Er wordt een daling van [...]klinische bevallingen tijdens de splitsing naar [...] klinische bevallingen bij volledige concentratie verwacht. Meer adherentieverlies dan geschat heeft een nadelige impact op de business case en daarmee de fusieorganisatie. Daarom is in de business case conservatief geschat. Bij de berekening van het adherentieverlies is geen rekening gehouden met naar verwachting positieve effecten van de verscherping van kwaliteitsnormen t.a.v. 24/7 acute verloskundige zorg. Deze ontwikkelingen geven aanleiding tot landelijke concentratie van verloskundige zorg tot een beperkt aantal centra (vlg. de beleidsnota 'Een goed begin' van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte “commissie van der Velden"), wat op basis van reistijd een positiever beeld ten gunste van het MKC Utrecht kan geven. Deze ontwikkelingen zullen nauwlettend in de gaten worden gehouden.

De geprognosticeerde productie komt niet overeen met de business case op het moment dat fase 2 van start gaat

Het continue monitoren van de prestaties en actief beleid voeren naar verwijzers en eerstelijns verloskundigen. Deze onderdelen zijn belegd bij de Taskforce. Proactief sturen op uitgaven. Indien nodig bijsturen/herijken business case en de plannen voor de bouw in fase 2.

41

Verhuisplan 159 De verhuizing vormt een onderdeel van het totale fusieprogramma onder verantwoordelijkheid van de regiegroep en onder leiding van de programmamanager. Voor de verhuizingen kunnen plaatsvinden zijn bouwkundige uitbreiding/aanpassing op diverse locaties noodzakelijk. De uiteindelijke planning voor de verhuizing is dus mede afhankelijk van de bouw, maar de voorbereiding van de verhuizing zal parallel worden opgestart. Hoofdlijn verhuizing 160 De poliklinische activiteiten en merendeel dagbehandeling blijven in Woerden gehandhaafd, zodat in het kader van de fusie de volgende grote verhuisbewegingen zijn te voorzien:  Klinische zorg uit Woerden naar Utrecht en Nieuwegein. In principe in bestaande capaciteit OK’s en bedden met één extra verpleegafdeling in Utrecht  Beperkte verplaatsing van klinische activiteiten van Nieuwegein naar Utrecht  Klinische capaciteit Moeder Kind Centrum van Woerden naar Utrecht - bouw in voorbereiding vanaf Q3-2015 Daartoe zullen een extra verpleegafdeling en het Moeder Kind Centrum in Utrecht worden gebouwd en ingericht. Hoofdlijn verhuisorganisatie 161 Bij het opzetten van de projectorganisatie en de planning zal worden voortgebouwd op de methodiek en ervaring die in 2013 is opgebouwd met de grootscheepse verhuizing van de locatie Utrecht Oudenrijn en Overvecht naar de nieuwbouw in de huidige locatie Utrecht. Dit betekent o.a. dat een multidisciplinaire projectgroep In-/verhuizing zal worden opgericht o.l.v. een aan te stellen projectleider. In deze groep zijn van beide organisaties vertegenwoordigers aanwezig van Zorg, Klinische Fysica & Instrumentaria, Faciliteiten & Services, ICT en Inkoop. In een later stadium aangevuld met M&C en HR t.b.v. voorbereiding en uitvoering interne en externe communicatie en introductie en opleiding. KVV zal worden gevraagd worden prospectieve risicoanalyses uit te voeren. 162 Binnen elk onderdeel/discipline met een rol in de projectgroep worden werkgroepen opgericht met als doel in overleg met de kwartiermakers van de betrokken zorgeenheden alle voorbereiding te treffen voor een rimpelloze (ver)bouw, inrichting en verhuizing. Speciale aandacht gaat net als in 2013 uit naar het valideren, testen en scholen van apparatuur in het kader van het convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis. 163 Op alle afdelingen binnen de fusieorganisatie worden kwartiermakers aangesteld, d.w.z. één verantwoordelijke (duale verantwoordelijkheid organisatorisch leidinggevende en verantwoordelijk medisch specialist) functionaris die voor de betreffende afdeling de voorbereidingen treft. De projectgroep In-/Verhuizing zorgt voor de ondersteuning en adequate communicatie, d.m.v. frequente Kwartiermakersbijeenkomsten. In 2013 is gebleken dat op deze wijze de voortgang kan worden geborgd en risico’s tijdig worden onderkend. 164 De verhuizing en ingebruikname vinden onvermijdelijk gefaseerd plaats, maar binnen een kort tijdsbestek van maximaal een week. De meest geschikte periode zal in overleg met alle gebruikers bepaald worden. Fasering 165 De volgende fases worden doorlopen: 1. Inventarisatie (aanvang projectgroep o.b.v. integraal lateralisatieplan per september 2016) 2. Planning en voorbereiding – (maximale duur tot 1 maand voor feitelijke verhuizing) 3. Besluitvorming 42

4. Daadwerkelijke verhuizing (doorlooptijd een week, patiënten verhuizing één weekend) – najaar 2017 – volledige afronding medio december 5. Evaluatie (dagelijks tijdens de verhuizing en na oplevering – afronding eind januari 2018) 1. Inventarisatie 166 In het project zal gestart worden met de inventarisatie van de afdelingen in de nieuwbouw en de oudbouw. Wie gaat waar naar toe op afdelingsniveau? Het vertrekpunt is hierbij de vastlegging van de afdelingstekening en ruimteboek (digitaal). Hieruit kan worden afgeleid welke medische en niet medische inrichting in welke ruimte moet komen te staan. Ervaringsdeskundigen zijn intern beschikbaar. Een gedetailleerde inventarisatie, uiteindelijk op ruimtenummerniveau, voorkomt het risico dat niet de juiste medewerkers en middelen op de juiste plek worden verhuisd. In fase 2 en 3 wordt dit daadwerkelijk afgestemd met de kwartiermakers en goedgekeurd door management van de eenheid en in finale zin door de Regiegroep. 167 Per afdeling wordt voor de patiëntenzorg per ruimte beschreven: - Welke patiëntenzorg naar welke plek gaat. o Welke middelen, inclusief medicatie nodig zijn op de nieuwe plek. o Welke apparatuur nodig is op de nieuwe plek. - Welke apparatuur gevalideerd (getest) moet worden voorafgaand aan ingebruikname. o Bestaande apparatuur: na verhuizing. o Nieuw aangeschafte apparatuur: bij oplevering gebouw. o Welke scholing bij nieuwe apparatuur noodzakelijk is. 168 Per afdeling wordt voor personeel / specialisten per ruimte beschreven: - Wie naar welke plek verhuizen. - Welke middelen zij nodig hebben op de nieuwe werkplek. o Welke middelen verhuisd worden. o Welke middelen nieuw aangeschaft worden. 169 Deze fase wordt afgerond met een inventarisatiebestand, digitaal ruimteboek en een memo over de geïdentificeerde kritische punten uit de inventarisatie. 2. Planning en voorbereiding 170 In deze fase kunnen met interne en externe partijen, zoals verhuizer, maar ook leveranciers van apparatuur afspraken worden gemaakt over de feitelijke verhuizing dat zal leiden tot een integraal draaiboek en uitwerking per afdeling. Deze planning wordt voorbereid in de projectgroep In/Verhuizen en op kritische punten getoetst op afdelingsniveau. Speciale aandacht in deze fase voor de technische testen en validatie. Maar niet minder belangrijk de ontwikkeling en planning – in samenwerking met HR - van een programma voor scholing en introducties van medewerkers en medisch specialist in de nieuwe werkomgeving. 171 Specifiek met de klinische afdelingen en de OK wordt een planning opgesteld voor het verlagen van de bedbezetting. Electieve ingrepen worden niet rondom het moment van verhuizing gepland. Hiermee kan het aantal te verhuizen patiënten worden verlaagd en nemen de risico’s behorende bij verhuizen van klinische patiënten af. Immers, het bewaken van de vitale functies van de patiënt tijdens de verhuizing is een kritisch punt. Hiermee heeft het Sint Antonius ziekenhuis al ervaring opgedaan tijdens eerdere lateralisaties (fusie Mesos / Antonius en verhuizing 2013). Echter, de doelstelling van de planning is en blijft om zo weinig mogelijk patiënten te verhuizen; uitsluitend de lange klinische “liggers”, acute patiënten en intensive carepatiënten worden verhuisd. 172 De sluiting van (acute) functies in Woerden kan pas plaatsvinden als een naadloze en veilige overgang naar de andere locatie is geborgd. Dit wordt afgestemd met omliggende ziekenhuizen, 43

huisartsen en de ambulancedienst. Hierbij is van belang dat randvoorwaardelijke voorzieningen operationeel zijn, zoals ZIS, netwerk en telefonie etc. De afhankelijkheden van het project In/Verhuizing van andere projecten zullen worden beschreven en in de planning betrokken. 173 Voorafgaand aan de besluitvorming wordt aan de hand van een checklist bepaald of aan voorwaarden voor een veilige verhuizing is voldaan en of voldoende afstemming heeft plaatsgevonden met externe betrokkenen . Dit geldt beschikbaarheid van personeel en materieel zowel intern als bij externe partijen. Marketing & Communicatie ( M&C) sluit deze fase af met een integraal communicatieplan met bijzondere aandacht voor uitwisseling met patiënten(beraad) en externe partijen. 174 Deze fase wordt afgesloten met een verhuisprotocol, masterplanning, verhuisinstructie en communicatieplan. 3. Besluitvorming 175 Tijdens de planning- en voorbereiding wordt regelmatig aan de Regiegroep gerapporteerd over de voortgang. Alvorens de opdracht te verstrekken aan de projectgroep voor de daadwerkelijke verhuizing wordt een Go No Go-protocol opgeleverd. In dit protocol staan de beslispunten waarop getoetst is of er wel of niet veilig verhuisd en in gebruik genomen kan worden. De analyse/het advies van KVV is leidend voor de besluitvorming en met name inzake volgende risico’s:       

Beschikbaarheid spoedinterventie teams Ok/IC operationeel Beschikbarheid alle (medisch) ondersteunende functies Medische apparatuur gevalideerd Administratieve systeem getest en operationeel Communicatieapparatuur getest en operationeel Beschikbaarheid voldoende en deskundige medewerkers (in/extern) tijdens en na de verhuizing

4. Daadwerkelijke verhuizing 176 Nadat de opdracht is verstrekt tot de daadwerkelijke verhuizing conform programma wordt steeds het protocol Go No Go gehanteerd. De verhuizing zal worden opgeknipt in een aantal fases, die in de planningsfase zijn vastgesteld. De te onderscheiden fases zijn het verhuizen van inventaris en voorraden, verhuizen van klinische patiënten. 177 De belangrijkste verhuizing betreft de verhuizing van de klinische patiënt. Het protocol bij GO start om de geplande zorg te staken tijdens de verhuisperiode. Cruciale GO voor start van de verhuizing van de klinische patiënt is dat alle testen zijn uitgevoerd, middelen aanwezig zijn, apparatuur is gevalideerd en de afdelingen zijn schoongemaakt. Tevens zijn alle benodigde middelen en apparatuur aanwezig voor de klinische en acute zorg-functie. Voorraden worden niet in het zelfde weekend meeverhuisd, maar een eerste buffer voorraad van medische middelen en medicijnen liggen al op de nieuwe afdelingen. 178 De inschatting van het aantal te verhuizen patiënten wordt in de week voorafgaand aan de verhuizing gevolgd. De definitieve opgave volgt twee dagen voor daadwerkelijke verhuizing en onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar in afstemming met de intensivist. Het aantal te verhuizen patiënten is geminimaliseerd door staken electieve/planbare zorg. Na overdracht van de patiënten op de nieuwe afdeling wordt op de werkvloer geëvalueerd en teruggekoppeld aan de projectgroep. Eventuele problemen bij opstart middelen en apparatuur, inclusief medicatie worden dezelfde dag verholpen. 44

5. Evaluatie 179 Na de verhuizing vindt de afronding plaats. In de afrondende fase is er aandacht voor het opvolgen van openstaande (niet kritische) punten. Er is extra inzet van technische dienst beschikbaar. Door de extra inzet van technische mensen kan snel opvolging gegeven worden aan de meldingen in de eerste periode van ingebruikname, inclusief evt. scholingsverzoeken bij nieuw personeel of gemiste scholing vanwege ziekte of andere redenen. De verhuisorganisatie, i.c. de verhuisteams per discipline blijven nog 3 maanden actief t.b.v. snelle respons bij eventuele tekortkoming die na ingebruikname blijken. 180 De verlaten ruimten worden herbestemd of leeggehaald. De nog houdbare voorraden zullen na controle zo mogelijk heringezet worden. 181 Het project wordt afgerond met een integrale rapportage aan de Regiegroep. Tijdspad verhuizing fases

H2 2015

H1 2016

H2 2016

H1 2017

H2 2017

H1 2018

1. Inventarisatie 2.Planning en voorbereiding 3. Besluitvorming go/ no go 4. Daadwerkelijke verhuizing 5. Evaluatie 182 Op voorhand worden de volgende knelpunten/ risico’s en oplossingen onderscheiden:

Fase 1: Inventarisatie Onjuiste uitgangspunten bij inventarisatie waardoor kaders voor nieuwe situatie niet duidelijk zijn. Vertraging in proces waardoor verhuizing vertraging op zal lopen Fase 2: Planning en voorbereiding Veilige overgang bij verhuizing naar andere locaties

Vertraging in proces waardoor verhuizing vertraging op zal lopen Fase 3: besluitvorming/ go no go Fase wordt te laat ingezet waardoor vertraging Besluitvorming op onvolledige gronden Fase 4: verhuizing vertraging Veiligheid verhuizing acute / klinische patiënt

Inventarisatie starten op basis van integraal lateralisatieplan Voortgangsrapportage aan en sturing door regiegroep

Tijdige afstemming met externe partijen als verwijzers, ambulance en omliggende ziekenhuizen. Randvoorwaardelijke voorzieningen gereed en getest Opstellen noodprocedure Voortgangsrapportage aan en sturing door regiegroep

Voortgangsrapportage aan en sturing door regiegroep Besluitvorming op grond van go-no go protocol met beslispunten Regie op voorgaande processtappen door planmatige aanpak en sturing regiegroep Voorafgaand aan verhuizing test op alle kritische randvoorwaarden middels protocol 45

Beperking noodzaak verhuizing patienten door opnameplanning en voorafgaand aan verhuizing redigeren (acute) klinische opnames naar locaties Utrecht en Nieuwegein 183 Tot slot hebben Partijen in samenhang met voornoemde wijzigingen in de organisatiestructuur het voornemen in 2016 bij wijze van interne herstructurering de juridische structuur te wijzigen middels een juridische fusie van St. Antonius, ZHZ en de holdingstichting. De zeggenschap over Partijen zal daarbij niet wijzigen. Ook (de plannen voor) de organisatiestructuur zal (zullen) als gevolg daarvan niet wijzigen. 2.3

Doelstellingen van de concentratie

184 St. Antonius en ZHZ beogen met deze samenwerking de volgende doelstellingen te realiseren:    

Het verbeteren van de kwaliteit, veiligheid, toegankelijkheid en doelmatigheid van de hoog complexe/laag volume zorg in de regio; Het verbeteren van de kwaliteit, veiligheid, toegankelijkheid en doelmatigheid van de hoog volume/laag complexe zorg en van chronische zorg; Het realiseren van een adequate en gedegen opvang in de regio van patiënten met acute problemen in een acuut zorg netwerk, waarin escalatie snel kan plaatsvinden; Een zodanig grote adherente bevolking dat de professionele zorginhoudelijke ambities zoveel als mogelijk kunnen worden waargemaakt met behoud van doelstellingen rondom kwaliteit.

185 De concentratie komt aan deze doelstellingen tegemoet omdat St. Antonius en ZHZ na de bestuurlijke fusie:    

Beter (kunnen) voldoen aan kwaliteitseisen en volumenormen; Mogelijkheden voor subspecialisatie beter kunnen benutten; Efficiënt gebruik kunnen maken van capaciteit en faciliteiten; Een aantrekkelijkere werkgever zijn.

Voldoen aan kwaliteitseisen en volumenormen 186 Aan de kwaliteit van medische- en medisch specialistische ziekenhuiszorg worden door de IGZ, beroepsverenigingen en zorgverzekeraars hoge eisen gesteld. Die eisen, waaronder minimale behandelvolumes, worden steeds verder aangescherpt. Voorbeelden hiervan zijn de eisen die worden gesteld aan IC's, de richtlijnen voor oncologie en chirurgie en eisen die worden gesteld aan interventiecardiologie. 187 De verwachting is dat de volumenormen steeds strenger zullen worden. Daarnaast worden er binnen verschillende academische en topziekenhuizen intern al hogere volumenormen gehanteerd dan de beroepsverenigingen hebben vastgesteld. 188 Het belang van het voldoen aan de normen neemt toe, mede door de invulling die zorgverzekeraars geven aan hun inkooprol. ACM heeft in haar reactie op het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord 2012 - 2015 tussen de NVZ, de NFU, ZKN, ZN en de Minister van VWS, aangegeven met de Minister een duidelijke regierol te zien voor de zorgverzekeraar. Indien ziekenhuizen niet aan de gestelde eisen voldoen, kunnen zij er niet van uitgaan dat zorgverzekeraars hen zullen contracteren voor de betreffende zorg. 189 Steeds meer zorgverzekeraars gaan selectief contracteren en hanteren daarbij kwaliteits/veiligheidseisen en volumenormen als uitgangspunt. Een aantal zorgverzekeraars stelt de volumenormen al hoger dan de beroepsgroep. Voorbeelden van aandoeningen waarvoor dit geldt zijn borstkanker, blaaskanker, longkanker, slokdarmkanker, leverkanker, alvleeskanker, darmkanker en bariatrische chirurgie. Verzekeraars VGZ en CZ, die samen [...] van de afname 46

van ZHZ vertegenwoordigen, hanteren bijvoorbeeld volumenormen voor de behandeling van mammacarcinoom die hoger zijn dan de normen die gesteld worden door beroepsverenigingen:  VGZ: ten minste 70 behandelingen in 2013.  CZ: ten minste 70 behandelingen in 2013 en 2014, ten minste 150 behandelingen in 2015 (deze laatste volume-eis van 150 behandelingen is meer dan het aantal behandelingen voor mammacarcinoom dat ZPHZ jaarlijks uitvoert). 190 Er zijn behandelingen waarvoor geldt dat Partijen niet zelfstandig voldoen aan de vigerende volumenormen. Daarbij geldt dat volumenormen steeds worden aangepast (verhoogd) en dat zorgverzekeraars hogere volumenormen kunnen stellen. 191 Voor ziekenhuizen kan het niet voldoen aan een minimumgrens grote gevolgen hebben. Zorgverzekeraars kopen bepaalde handelingen niet meer in bij instellingen die niet voldoen aan de minimumnormen voor de desbetreffende behandelingen. Zorgverzekeraars vergoeden deze behandelingen uitsluitend nog bij ziekenhuizen die aan de norm voldoen waardoor patiënten alleen bij deze ziekenhuizen terecht kunnen. De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ("IGZ") is om de door wetenschappelijke verenigingen gestelde normen, inclusief volumenormen, te handhaven. Zowel de IGZ als de zorgverzekeraars manen ziekenhuizen die de minimumnormen niet halen om het uitvoeren van de betreffende ingrepen te stoppen. 192 Partijen zijn gezamenlijk beter in staat om de kwaliteit en veiligheid van de patiënt conform nieuwe inzichten en ontwikkelingen in de zorg alsmede regelgeving te borgen. Belang van subspecialisatie 193 Medisch specialistische zorg vereist steeds vaker subspecialisatie om aan de vereiste kwaliteit van zorg en behandeling te kunnen voldoen, terwijl voor subspecialisatie en differentiatie een bepaalde omvang nodig is om de continuïteit te kunnen waarborgen op subspecialistisch niveau. 194 De voorgenomen fusie draagt bij aan de mogelijkheden voor subspecialisatie door de samenvoeging van teams van specialisten die zich, als gevolg van de grootte van het samengevoegde team, gemakkelijker verder kunnen specialiseren. Partijen zullen profijt hebben van de concentratie van hun kennis. Door samenwerking worden de mogelijkheden voor researchdoeleinden ook interessanter, zeker in de context van de topklinische activiteiten van St. Antonius. 195 Subspecialisatie zal door de fusie en opvolgende lateralisatie mogelijk worden door de toegenomen schaalgrootte. Ook kan betere invulling worden gegeven 24/7 aanwezigheid. Zoals bij de beantwoording bij vraag 2.2 aangegeven, zullen de maatschappen/vakgroepen in detail uitwerken op welke wijze subspecialisatie gerealiseerd kan worden. Het gaat om in ieder geval:  Chirurgie: mammachirurgie, maag/ darm chirurgie, traumachirurgie (fracturen), vaatchirurgie  Interne geneeskunde: MDL artsen (maag/ darm/ lever), endocrinologie, nefrologie  Radiologie: skeletradiologie  Longgeneeskunde: interstitiële longziekten (diffuse longafwijkingen), oncologie  Gynaecologie: voorplantingsgeneeskunde, neonatologie. Efficiënte gebruikmaking van capaciteit en faciliteiten 196 De voorgenomen fusie biedt ook mogelijkheden om de prijs/kwaliteit verhouding van de geleverde medisch specialistische zorg te verbeteren. Met de almaar schaarser wordende middelen moet uiterst doelmatig om worden gegaan. 197 Schaalvergroting maakt het mogelijk om op niet alleen op inhoudelijk gebied, maar ook op facilitair en medisch ondersteunend gebied effectiever en efficiënter te kunnen werken, door het gebruik van de gezamenlijke middelen te optimaliseren. Partijen verwachten onder meer een 47

financieel voordeel te kunnen realiseren door de bundeling van hun backoffice-faciliteiten. Door de integratie van niet-medisch ondersteunende activiteiten kan met minder overhead en management worden volstaan dan het geval is bij twee gescheiden organisaties. 198 De financiële voordelen van de fusie kunnen worden aangewend om de kwaliteit van de zorg en de service aan patiënten te verbeteren. Het biedt de mogelijkheid om verder te specialiseren. Gespecialiseerde behandelingen (en daarbij behorende apparatuur) kunnen efficiënter (aan grotere patiëntenpopulatie) worden aangeboden en daarmee eerder worden geïnstitutionaliseerd. Daarnaast is het mogelijk om regionaal ketenzorg breder vorm te geven met de financiële voordelen. Voordelen op het gebied van HRM en opleiding 199 Als werkgever bieden de ziekenhuizen na de fusie een werkomgeving die zorgprofessionals en andere medewerkers meer mogelijkheden geeft qua werkgelegenheid en ontwikkeling. Daarnaast kan de opleidingsfunctie van het St. Antonius worden uitgebreid waardoor meer mensen in de regio mogelijk geneigd zijn om de stap maken naar de gezondheidszorg. Vanuit de prognose van tekorten aan verpleegkundigen en artsen met een specifiek specialisme is dit vanuit maatschappelijk oogpunt een positieve bijdrage. 2.4

Redenen voor concentratie en in beschouwing genomen alternatieven.

200 Samenwerking tussen Partijen is noodzakelijk om de kwaliteit en veiligheid van de patiënt conform nieuwe inzichten en ontwikkelingen in de zorg alsmede regelgeving te kunnen blijven borgen. De eisen, waaronder minimale behandelvolumes en minimale patiëntvolumes, die worden gesteld aan de kwaliteit en kosten van medische en medisch specialistische zorg in ziekenhuizen worden steeds verder aangescherpt. Medisch specialistische zorg vereist steeds vaker subspecialisatie om aan de vereiste kwaliteit van zorg en behandeling te kunnen voldoen terwijl voor subspecialisatie en differentiatie een bepaalde omvang nodig is om de continuïteit te kunnen waarborgen op subspecialistisch niveau. 201 Tegelijkertijd creëert de druk op het macrokader zorg alsmede de marktwerking binnen de zorg focus op de prijs/kwaliteit verhouding van medisch specialistische zorg en maakt schaalvergroting het mogelijk om op inhoudelijk, facilitair en medisch ondersteunend gebied effectiever en efficiënter te kunnen werken. 202 ZHZ heeft zich sinds 2012 bezig gehouden met een strategische heroriëntatie (waarbij ook de cliëntenraad ("CR") en OR betrokken zijn geweest) en heeft moeten concluderen dat zelfstandigheid in de toekomst geen reële optie is. De schaal van het ziekenhuis is zodanig kwetsbaar dat effecten van krimp, verscherping van volumenormen, toekomstige aanscherping van kwaliteitseisen ten aanzien van acute zorg zoals norm 7/7 bezetting IC en 24/7 bezetting SEH en verloskunde, regionale herschikking van spoedeisende zorg, selectieve inkoop, verlies van eerstelijns diagnostiek, substitutie naar 1e lijn, concurrentie van ZBC’s e.d., een gezonde exploitatie nu reeds onmogelijk zou zijn zonder hulp van de zorgverzekeraars. Zowel de portfolio als het volume van de bedrijfsvoering van het ZHZ staan ernstig onder druk. 203 Ter illustratie enkele voorbeelden van zorg die het ZHZ (zonder fusie) na 2015 kwijtraakt in het kader van de verscherpte normstelling. Het eerste voorbeeld betreft de oncologische zorg. De volumenormen ten aanzien van de oncologische zorg worden (op basis van de Soncos normen) zodanig door de verzekeraars aangescherpt dat het ZHZ komend jaar, indien geen fusie en concentratie van deze zorg heeft plaatsgevonden, geen colorectale chirurgie en mammazorg aan VGZ en CZ verzekerden mag leveren. Als ZHZ de oncologische zorg niet langer zou mogen verlenen zou daarmee de omzet van het ziekenhuis met ongeveer [...] dalen. Het ligt in de lijn der verwachting dat de andere verzekeraars deze lijn zullen volgen. 204 Een dergelijke omzet- en productiedaling zal een domino-effect hebben. Door het wegvallen van oncologische chirurgie zoals de colonchirurgie (die wegens het niet halen van de volumenormen niet langer kan worden uitgevoerd) zal de ICU niet meer rendabel zijn. Maatregelen ten aanzien 48

van de ICU zullen weer gevolgen hebben voor o.a. de verloskunde. Het effect van verscherpte normstelling is dus niet beperkt tot bepaalde vormen van zorg, maar zal door de hele organisatie van ZHZ merkbaar zijn. 205 Een ander voorbeeld heeft betrekking op de acute CVA-zorg. De concentratie van de acute CVA zorg zal in de nabije toekomst, op basis van de Mr Clean study (een outcome study die een significant verbeterde uitkomst bij spoed intra-arteriële behandeling van CVA-patiënten aantoont) worden bepaald, namelijk daar waar interventies kunnen plaatsvinden. Zonder fusie en concentratie van deze zorg zou dat betekenen dat de CVA zorg binnen enkele jaren niet meer in het ZHZ zou worden ingekocht, waardoor de omzet van het ziekenhuis [...] zou dalen. Hierdoor zou er dan geen sprake meer kunnen zijn van een geïntegreerd neurologisch zorgaanbod waarmee de klinische neurologie at risk is. 206 [...] 207 Tot slot beraadt de Sint Maartens Kliniek ("SMK"), waarmee ZHZ de gezamenlijke joint venture Maartenskliniek Woerden ("MKW") heeft opgericht gericht op orthopedie en reumatologie, zich over haar strategie. SMK heeft een meerderheidsbelang [...] in MKW. In de strategische heroriëntatie van SMK staat de klinische en operatieve zorg in Woerden ter discussie en moet er vanuit worden gegaan dat de OK en klinische zorg per 2018 naar Nijmegen wordt verplaatst. Hiermee verdwijnt potentieel een deel van de dekking voor de vaste kosten voor ZHZ. Als dat verlies zich voordoet is dat naar verwachting niet door efficiencyslagen op te vangen. 208 De geschetste ontwikkelingen verlopen grotendeels buiten de invloedssfeer van ZHZ. In 2012 is, in het besef van toenemende kwetsbaarheid van ZHZ, besloten een samenwerkingspartner te zoeken. Vanuit overwegingen inzake nabijheid, complementariteit, bestaande relaties en synergie, is gekozen voor een samenwerking tussen ZHZ en St. Antonius. Vanuit het perspectief van het St. Antonius is samenwerking interessant in het kader van haar wens tot versterking van de topklinische verwijzingen, versterking van de speerpunten oncologie en cardiothoracale zorg en een gezonde benutting van de bestaande infrastructuur. De samenwerking is gericht op het creëren van een sterke, toekomstbestendige, ziekenhuisorganisatie met een breed zorgaanbod inclusief topklinische zorg en een krachtige positie op het gebied van hart/vaat/long en de oncologie. 209 Voor St. Antonius geldt dat externe ontwikkelingen maken dat het steeds lastiger wordt te voldoen aan kwaliteitseisen en volumenormen. Zo voldoet St. Antonius maar net aan volumenormen op het gebied van laagvolumechirurgie (slokdarm, pancreas, bijnier, testis, ovarium, maag, lever carcinoom). Bovendien is er veel concurrentie voor niet-klinische en klinische zorg binnen de gebieden waarin St. Antonius werkzaam is. Het verstevigen van haar positiedoor middel van een strategische samenwerking stelt St. Antonius in staat, o.a. door uitbreiding van haar adherentiegebied, om:    

Beter (kunnen) voldoen aan kwaliteitseisen en volumenormen; Mogelijkheden voor subspecialisatie beter kunnen benutten; Efficiënt gebruik kunnen maken van capaciteit en faciliteiten; Een aantrekkelijkere werkgever zijn.

(vgl. antwoord vraag 2.3 hiervoor voor een toelichting) 210 Ook vanuit de zijde van St. Antonius bestaat derhalve de wens samen te werken met andere regionale ziekenhuizen, waarbij samenwerking met ZHZ voor de hand liggend is. 211 Omdat St. Antonius en ZHZ gelet op hun doelstellingen een vergaande samenwerking beogen met integratie van beide ziekenhuisorganisaties, ligt samenwerking middels een fusie/concentratie voor de hand.

49

212 Als alternatieven zijn de samenwerkingsovereenkomst of een joint venture aan de orde geweest. Deze vormen van samenwerking voldoen echter niet of minder goed aan de beoogde doelstellingen. Een samenwerking middels een overeenkomst kan niet, althans niet zonder strijd met artikel 6 Mw, leiden tot volledige integratie van beide ziekenhuisorganisaties. Voor een samenwerking middels een joint venture geldt dat deze naar haar aard beperkt is tot een samenwerking op onderdelen. De doelstelling van integratie van beide ziekenhuisorganisaties wordt daarmee niet behaald. 213 Daarnaast zijn verschillende alternatieve modellen voor de vormgeving van de organisatiestructuur na de concentratie tegen het licht gehouden, waaronder een alternatief voorstel van de CR van ZHZ. Uiteindelijk is daarbij de keuze gevallen op het hiervoor bij vraag 2.2 beschreven model G. 214 Voor een toelichting op het door de CR van ZHZ voorgestelde fusiemodel H en de redenen waarom dit model niet - althans minder dan het gekozen model - beantwoordt aan de doelstellingen van Partijen, wordt verwezen naar het antwoord op vraag 5.2 en het besluit van de RvB van ZHZ d.d. 5 februari 2015, op 10 februari 2015 goedgekeurd door de RvT van ZHZ bijlage 7. Dit stuk is op 9 februari ook aan cliëntenraden en ondernemingsraden gezonden. 3

Gegevens over de gevolgen van de concentratie

3.1

Financiële gevolgen van de concentratie voor de betrokken zorgaanbieder(s), businessplan en financiers

215 Met het Meerwaardeonderzoek, bijgevoegd als bijlage 8, is middels een intensief, langdurig traject (vanaf 2013) op medisch inhoudelijk en financieel gebied nagegaan hoe voor de toekomst de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg voor de regio Woerden/Utrecht/ Nieuwegein het best gediend kan worden met als uitgangspunt vorm volgt inhoud. Het Meerwaardeonderzoek is uitgevoerd door een werkgroep bestaande uit een aantal medisch specialisten van beide huizen, onder verantwoordelijkheid van een regiegroep bestaande uit leden van de Stafbesturen, Stafmaatschapsbesturen en van de Raden van Bestuur van ZHZ en St. Antonius. Het onderzoek is ondersteund door Gupta Strategists. 216 In het Meerwaardeonderzoek is aan de hand van scenarioanalyse nagegaan op welke wijze de gezamenlijke zorg het best te (her)organiseren is opdat het onder de huidige en toekomstige ontwikkelingen voor de toekomst (een periode van 10 jaar) houdbaar zal zijn. Tijdens dit proces is op kwalitatieve, medisch inhoudelijk en financiële gronden gebleken dat verregaande herschikking van klinische zorg in de vorm van concentratie naar twee locaties, bedrijfseconomisch en zorginhoudelijk noodzakelijk is. Niet enkel vanwege de in rap tempo oplopende kwaliteits- en volumedoelstellingen, maar ook vanwege de noodzakelijke efficiency doelstellingen. Hierbij is het, vanuit de nabijheidsgedachte ideale, model tot handhaven van alle drie locaties in huidige vorm, onwenselijk omdat de kwaliteit van de klinische zorg in Woerden op termijn - niet goed kan worden gegarandeerd. In algemene zin wordt geconcludeerd dat concentratie van acute/ klinische zorg bijdraagt aan de kwaliteit, veiligheid en effectiviteit van de geleverde zorg en bijdraagt aan de omvang van de vakgroepen/maatschappen tussen specialisten waardoor subspecialisatie mogelijk is. Voor bepaalde vormen van zorg zal dit betekenen dat er een grotere reisafstand gaat ontstaan. Meer dan 80% van de patiëntbezoeken zal echter ongewijzigd op de bestaande locaties kunnen blijven plaatsvinden, poliklinisch, diagnostisch of voor dagbehandeling. Uiteindelijk heeft het Meerwaardeonderzoek geleid tot een levensvatbaar scenario G. 217 In het Meerwaardeonderzoek zijn in eerste instantie zeven scenario's (A t/m F) geschetst en voor die scenario's werd onderzocht wat de medische en financiële meerwaarde zou zijn. Na een evaluatie van de verschillende scenario's kwam vast te staan dat een vergaande integratie, scenario E of F, de meeste meerwaarde oplevert voor beide ziekenhuizen en op draagvlak onder besturen en medische staven kan rekenen. Beide scenario's werden echter nog niet optimaal 50

geacht. De medezeggenschapsorganen zijn eind 2013 over het Meerwaardeonderzoek geïnformeerd. 218 Scenario E is vervolgens - medio april 2014 - verder ontwikkeld tot het uiteindelijke scenario G. Scenario E ging uit van een concentratie van klinische zorg in Utrecht en Nieuwegein, maar wel met behoud van een kliniek voor orthopedie in Woerden waarin de orthopedische activiteiten van de joint venture MKW en de orthopedie van St. Antonius samengevoegd zouden worden. Dit laatste kan echter niet op voldoende steun van de orthopeden en overige specialismen rekenen. Een 'stand alone' orthopedische kliniek zonder acute opvang of ICU heeft om patiëntveiligheidsredenen niet de voorkeur en ook voor diverse opleidingen is het van belang dat orthopedie niet in een stand alone positie terecht komt. Het in de lucht houden van een derde klinische locatie in Woerden is niet kosteneffectief en ook vanuit kwaliteitsperspectief niet optimaal. 219 Oorspronkelijk werd in scenario G uitgegaan van concentratie van de gezamenlijke orthopedie in Utrecht. Vervolgens heeft SMK - medio juni 2014 - echter besloten om niet in de fusie mee te gaan en de MKW activiteiten gescheiden te blijven uitvoeren. Waarbij de strategische keuze om de klinische zorg op termijn te verplaatsen naar Nijmegen overigens autonoom door het bestuur van SMK is genomen (zie ook randnummer 208). 220 Deze doorontwikkeling van scenario E naar scenario G ligt vast in de brieven van de RvB aan de stafleden van ZHZ en St. Antonius d.d. 27 maart 2014, 12 juni 2014 en 16 oktober 2014, bijlage 9, 10 en 11, welke brieven ook aan de OR en CR van beide Partijen zijn gezonden in het kader van de adviesaanvraag. Deze doorontwikkeling naar scenario G is naast de schriftelijke toelichting ook in april en juni mondeling toegelicht aan en besproken met de staf, OR en CR van beide huizen. De medezeggenschaporganen werden daarbij geïnformeerd over de aanleiding en consequenties van de doorontwikkeling naar scenario G. De uiteindelijke invulling van scenario G en bijbehorende business case zijn op 16 oktober aan medezeggenschapsorganen en medische staven ter advies voorgelegd. 221 In de uiteindelijke invulling van scenario G wordt uitgegaan van volledige klinische ontmanteling in Woerden. De orthopedie van het St. Antonius blijft zoals die is. In de uiteindelijke Business Case is al meegenomen dat SMK zich op termijn klinisch zal terugtrekken. In de afbeelding hieronder (randnummer 225) is een vergelijking gemaakt met een Business Case van voor de zomer van 2014 en de bijgestelde Business Case zoals die eruit ziet na een aantal gewijzigde omstandigheden, waaronder het terugtrekken van SMK (zie voetnoot 2). 222 Voor wat betreft de concentratie van verloskunde hebben partijen in het kader van scenario G een uitvoerig onderzoek laten verrichten naar verschillende mogelijkheden. De uitkomsten van dit onderzoek (Business Case Moeder-Kind centrum) zijn bijgevoegd als bijlage 12. De verloskundige zorg uit Woerden zal - na de nodige verbouwingen - naar Utrecht worden verplaatst. Er blijven vooralsnog twee locaties open voor verloskundige zorg: Utrecht en Nieuwegein. 223 Zoals blijkt uit de Business Case, die aan OR, CR en staf is voorgelegd in het kader van de adviesaanvraag, bijlage 13, stelt de concentratie partijen in staat om [...] te besparen op overheadkosten, inkoop, en operationele kosten (zoals kliniek, OK, SEH, IC en medische ondersteuning). De kosten aan verwachte investeringen bedragen [...], de reorganisatiekosten [...]. De Netto Contante Waarde ("NCW") zal in het gunstigste geval [...]. 224 De financiële gevolgen kunnen als volgt worden weergegeven: [...]

51

225 De bij ZHZ betrokken financiers, [...], zijn geïnformeerd over het voornemen tot fusie, zie bijlage 14. De financiers van beide Partijen (voor het St. Antonius zijn dat [...]) hebben via een dataroom inzicht in alle relevante financiële gegevens van Partijen en de meerjarenramingen van de fusieorganisatie. Ze hebben aangegeven de plannen van Partijen te ondersteunen, althans geen aanleiding te zien de contactueel vereiste goedkeuring voor de fusie te onthouden. Naar aanleiding van de beschikbaar gestelde informatie hebben de betrokken banken in februari 2015 een gezamenlijk overleg belegd. De banken hebben toen verzocht om een nog verder gedetailleerde financiële meerjarenraming. Deze nadere raming is opgesteld en verstrekt. Deze voorziet in een raming tot 2025: in deze nadere raming zijn de uitgangspunten voor de Business Case niet aangepast. Wel is het basisjaar voor de raming verlegd naar 2014, zodat e.e.a. aansluit op de jaarrekeningen 2014, en zijn in verband met het opstellen van een meerjarenfinancieringsbegroting de kapitaalslasten nauwkeuriger toegerekend aan de verschillende jaren: [...]

226 Deze nadere raming, met model G als uitgangspunt, is op 24 maart 2015 verstuurd naar de banken. Op 9 april 2015 is deze financieel meerjarenraming besproken met de [...] betrokken banken. De banken hebben in dit overleg wederom bevestigd een positieve grondhouding te hebben ten aanzien van de fusie en vragen nog om een nadere uitwerking van de financiële plannen op enkele details. 227 [...] 228 Partijen beogen de toekomstige fusieorganisatie lid te laten worden van het WfZ en zijn daarover reeds in overleg met het WfZ. Het WfZ en de bij Partijen betrokken banken hebben bevestigd de fusie te ondersteunen c.q. geen bezwaren te hebben tegen de fusie. Voor een nadere toelichting op dit onderdeel wordt verwezen naar de beantwoording van vraag 5.5. (randnummer 356 e.v.). Samenvatting due diligence onderzoek 229 [...] Frictiefonds en herstructureringsfonds 230 In de Business Case is voorzien in een frictiefonds en een herstructureringsfonds. 231 Het frictiefonds is bedoeld om de kosten van overcapaciteit van medisch specialisten in loondienst en vrijgevestigde specialisten. In een door een externe adviseur opgestelde berekening van de adherentie effecten en de organisatorische effecten (behorend bij model G) is een bedrag [...] voor het frictiefonds benoemd. 232 Dit bedrag moet volgens betrokkenen voldoende zijn om in redelijkheid de overcapaciteit te compenseren. Het frictiefonds dient ter dekking van de frictiekosten van overcapaciteit van medisch specialisten in loondienst en vrijgevestigde specialisten. Uitgangspunt daarvoor is dat binnen model G die financiering plaatsvindt door zorgverzekeraars en/of banken. 233 [...]

234 [...] 235 [...]

52

236 Waar de frictiekosten worden veroorzaakt omdat dezelfde productie met minder dokters wordt gerealiseerd (efficiencywinst) is een oplossing binnen het honorariumkader nodig, waarbij het ziekenhuis als kassier fungeert. 237 Het voorgaande is - op basis van een schatting van de herkomst van de frictiekosten - verwerkt in de business case aan de kostenkant. De liquiditeit van de fusiecombinatie is toereikend om de betalingsverplichtingen uit dit frictiefonds te kunnen voldoen. Er zijn geen baten ingeboekt. Daar komt bij dat genoemd bedrag naar verwachting niet volledig nodig zal zijn, omdat reeds nu een terughoudend beleid wordt gevoerd bij invulling van nieuwe specialistenplaatsen. 238 Er is gelet op het voorgaande geen reden om aan te nemen dat dekking van het frictiefonds een materieel aandachtspunt zal zijn in het kader van de fusie. 239 Het herstructureringsfonds is bedoeld om de gevolgen van o.a. de sluiting van de SEH in Woerden op te vangen. Dit fonds is beschreven in het landelijke bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012-2015 (pagina 5 onderaan van dat akkoord). [...] 3.2

Gevolgen van de concentratie voor de zorgverlening aan de cliënt: veranderingen in het aanbod van zorg; de herinrichting van de zorgprocessen; de verplaatsing van zorgaanbod tussen locaties; de verandering van het aantal locaties waar zorg wordt verleend; de aanpassing van de schaalgrootte van de zorgverlening op de locaties. Uitgaande van het tijdsbestek waarbinnen alle uit de concentratie voortkomende veranderingen in de zorgverlening zijn gerealiseerd.

240 Als gevolg van de fusie zal het aanbod van zorg uiteindelijk veranderen. Reden hiervoor is de lateralisatie waarbij zorgaanbod tussen locaties wordt verplaatst. Ook de schaalgrootte wijzigt door de sluiting van de kliniek, SEH en IC in Woerden op termijn. 241 Het aantal locaties en de zorgprocessen zelf veranderen als gevolg daarvan niet. 242 Hiervoor onder vraag 2.2 is al uitgebreid stilgestaan bij het profiel van de fusieorganisatie na deze wijzigingen, uitgewerkt per locatie. Resumerend ziet dit profiel er als hieronder beschreven. Voor een toelichting op de gevolgen voor de zorgverlening wordt verwezen naar 2.2 hiervoor. Utrecht 243 In Utrecht ligt (nu al) de focus op oncologische zorg, waaronder chirurgische ingrepen en andere vormen van oncologische behandeling (zoals chemotherapie) voor prostaat-, blaas- en mammacarcinomen. Een tweede speerpunt wordt verloskunde. Verder richt Utrecht zich op radiotherapie en orthopedie (volledige aanbod inclusief complexere patiënten - ASA 3 en 4 - en acute heupfracturen). In Utrecht is voor deze patiëntengroepen passende acute en complexe zorg aanwezig, in de vorm van een IC level 1 en SEH (samen met HAP). De 'acute' as wordt in 2015 en 2016 verstevigd. Nieuwegein 244 In Nieuwegein ligt de focus op cardiologie en hartchirurgie, vaatzorg en topklinische longzorg, alsmede complexe acute zorg en hoogcomplexe ingrepen. Er is een met de 24/7 SEH geïntegreerde HAP en een level 3 IC. In Nieuwegein blijft vooralsnog qua oncologie de hoogcomplexe behandeling van laagfrequente maligniteiten oesofagus/pancreas/levermaligniteiten en dehemato-oncologische maligniteiten plaatsvinden, vanwege de grote kans op langdurig (meer dan 2-3 dagen) verblijf op een IC. 53

Woerden 245 De locatie Woerden zal in ieder geval poliklinische zorg en brede diagnostiek en bepaalde dagbehandelingen blijven leveren, waar in Woerden op dit moment ten minste 80% van de patiëntcontacten uit bestaat. De acute en klinische zorg zal bij de hiervoor bij vraag 2.2 genoemde herschikking naar Utrecht en Nieuwegein gaan, waarbij het uitgangspunt is dat een beperkte spoedfunctie in Woerden aanwezig blijft. 246 Na fusie gaan St. Antonius en ZHZ van drie naar twee hoofdlocaties (Nieuwegein en Utrecht) voor klinische zorg. Partijen streven naar een optimale bezetting van de bestaande infrastructuur. De locaties Nieuwegein en Utrecht functioneren allebei als volwaardig ziekenhuizen, met ieder een eigen profiel/accent. Op alle drie de locaties inclusief Woerden blijft een breed poliklinisch en diagnostisch aanbod, om zo veel mogelijk adherentie vast te houden. Risico’s van de concentratie voor de bereikbaarheid van de zorg en de wijze waarop deze risico’s worden ondervangen

3.3

de gevolgen van de concentratie voor het aantal locaties dat cliënten kunnen bezoeken; de gevolgen van de concentratie voor de reisafstand die cliënten moeten afleggen. 247 Partijen streven naar nabijheid waar het kan en verder zo goed mogelijke beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg voor de regio Woerden. Met de handhaving (en mogelijk zelfs uitbreiding) van de poliklinieken en handhaving van brede diagnostiek en bepaalde spoedzorg (in de vorm van een HAP+) en dagbehandeling in Woerden kunnen patiënten voor ruim 80% van de huidige contacten onverminderd in Woerden terecht. Het is heel belangrijk dat patiënten voor zoveel mogelijk zorg dichtbij terecht kunnen en daartoe spannen partijen zich ook tot het uiterste in, binnen de grenzen van het mogelijke. 248 Voor de klinische en acute zorg (circa 20% van de patiënt contacten) zal een deel van de patiënten uit de regio verder moeten reizen dan nu het geval. Polikliniek, dagbehandeling en vorm van spoedzorg (HAP+ spoedpoli) 8.00-20.00 uur, tezamen circa 80% van huidige patiëntbezoeken blijft in Woerden. Voor die 80% wijzigt er niets (dus ook de reistijd niet). Voor het overzicht van de verdeling per type zorg wordt verwezen naar het randnummer 79 e.v. Met de auto is de reistijd van het ZHZ naar de locatie Utrecht van het St. Antonius 16 minuten (21 kilometer). Ook is er elk half uur een trein tussen station Woerden en station Utrecht met een reistijd van 11 minuten. 249 Hieronder volgt per gemeente gelegen binnen het adherentiegebied van het ZHZ een schematische weergave van de reistijd en reisafstand met de auto naar de drie locaties (gemeten vanaf het centrum van de betreffende gemeente per auto) en naar het dichtbij gelegen Groene Hart Ziekenhuis. Op basis daarvan is de extra reistijd en extra reisafstand voor genoemde 20% van de patiënten als volgt: Vanuit

naar locatie Woerden

naar locatie Utrecht

naar locatie Nieuwegein

naar GHZ in Gouda

Woerden

7

16

20

21

extra reistijd (extra km) e 1 alternatief 9 (19,9)

De Ronde Venen/Wilnis

14

17

27

36

3 (5,5)

Zegveld

11

22

26

22

11 (21,1)

Montfoort

12

17

18

24

5 (9,6) 54

Oudewater

14

22

24

18

4 (0,7)

Nieuwkoop

24

26

34

25

1 (2,7)

Stichtse Vecht Breukelen

19

12

21

34

-7 (-4,2)

Reeuwijk

13

21

23

6

-7 (-12,8)

250 Met een aantal aanpalende maatregelen voor vervoer zijn de nadelen van beperkt langere reistijd te overzien en blijft de reistijd ruim binnen de daarvoor geldende normen (vgl. tevens de antwoorden op vraag 4 hierna). Zoals volgt uit het convenant dat op 18 juni 2015 werd gesloten tussen ZHZ en de omliggende gemeenten, vlg. randnummer 349 e.v. en bijlage 15, zal de bereikbaarheid van de planbare zorg worden geoptimaliseerd door waar nodig gebruik te maken van maatregelen zoals aanpassing/verruiming van de openingstijden van de polikliniek, (verkenning van) aanpassing van de dienstregeling van het openbaar vervoer, alternatief vervoer, inzet van een buurtbus en inzet van vrijwilligers. Voor het vervoer in acute gevallen blijft de inwoner van de regio aangewezen op de ambulance, de taxi of het eigen vervoer. Risico’s van de concentratie voor de kwaliteit van de zorg en de wijze waarop deze risico’s worden ondervangen

3.4

- verwachte effect van de concentratie is op de cliënttevredenheid; - waarborgen dat het bestuur gedurende het concentratieproces voldoende aandacht heeft voor het primaire proces; - inschatting risico op kwaliteitsverlies door bijvoorbeeld: cultuurverschillen tussen de concentrerende organisaties; stagnerende implementatie van de concentratie; vertrekkend personeel. - scenario’s voor risicobeheersing; - wijze waarop het optreden van dergelijke risico’s wordt gemonitord. 251 De belangrijkste waarborg dat het bestuur voldoende aandacht heeft voor het primaire proces tijdens het fusieproces is gelegen in de projectorganisatie - die dat specifiek als doel heeft - en daarmee samenhangend op specialismeniveau de opdrachten voor de (fusie)maatschappen. De plannen daarvoor zijn hiervoor onder vraag 2.2 al beschreven. Hetzelfde geldt voor de scenario's voor risicobeheersing (waaronder t.a.v. vertrekkend personeel en stagnerende implementatie) en het monitoren van risico's. Hierna zal in aanvulling daarop worden ingegaan op risico's op kwaliteitsverlies, cultuurverschillen en vertrekkend personeel. Kwaliteit 252 Beide ziekenhuizen beschikken over een NIAZ geaccrediteerd kwaliteitssysteem, waarmee zij het functioneren van het primaire proces monitoren middels incidenten, calamiteiten en klachten. Door managers verantwoordelijk voor kwaliteit in beide huizen is eind 2013 due diligence onderzoek gedaan naar de kwaliteit en veiligheid van zorg. 253 Eindconclusie uit dat onderzoek is dat er geen reden is om aan te nemen dat er op het gebied van kwaliteit en veiligheid tekortkomingen zijn in een van beide ziekenhuizen. Relevante uitkomsten die ten grondslag liggen aan die eindconclusie zijn in onderstaande tabel samengevat weergegeven: [...] 55

254 Gezien de beperkte aanvullende reistijd voor cliënten die voor klinische zorg niet meer in Woerden terecht kunnen, en de voordelen die qua kwaliteit en prijs bereikt kunnen worden, is de verwachting van Partijen dat eventueel negatief effect van de concentratie op de cliënttevredenheid uiteindelijk beperkt zal zijn. Er zal geen sprake zijn van langere wachtlijsten voor de zorg, nu de toestroom van patiënten voor klinische zorg vanuit Woerden naar Utrecht en Nieuwegein volledig kan worden opgevangen met de reeds bestaande capaciteit op die twee locaties. Bovendien moet men in ogenschouw nemen dat de kans klein is dat Woerden zelfstandig zou kunnen blijven bestaan en dat de cliënten met een faillissement zeker niet gebaat zouden zijn. 255 Partijen voorzien geen kwaliteitsverlies. Partijen hebben reeds een werkgroep aan het werk gezet die onderzoek verricht naar de cultuurverschillen tussen de beide organisaties en een gezamenlijke visie. Nu het personeel en de medisch specialisten zich achter de fusie scharen verwachten Partijen dat zij zich positief opstellen ten aanzien van mogelijke cultuurverschillen en dat de fusie geen onoverkomelijke problemen zal opleveren. Gezien de voordelen die de fusie zal opleveren qua specialisatie en opleidingsmogelijkheden verwachten Partijen een aantrekkelijkere werkgever te zijn na de fusie. 256 Om (risico's op) kwaliteitsverlies te voorkomen - en daarmee samenhangend de aandacht van het bestuur voor het primaire proces gedurende het fusieproces te borgen - is de projectorganisatie in het leven geroepen. Deze is hiervoor in 2.2 al uitgebreid beschreven. Zoals daar al toegelicht is er vanuit deze projectorganisatie in het bijzonder aandacht voor personeel, scenario's voor risicobeheersing en (het voorkomen van) stagnatie. Cultuurverschillen 257 In het hiervoor bij vraag 2.2 genoemde programma zal een van de projectgroepen zich richten op mogelijke cultuurverschillen en het in goede banen leiden van lateralisatie van de zorg. Binnen het St. Antonius is de afgelopen jaren al ervaring opgedaan met het uitvoeren van dergelijke cultuurprogramma’s, o.a. in het kader van de fusie met Mesos. Om mogelijke gevolgen van cultuurverschillen, stagnatie van de concentratie en vertrekkende medewerkers te kunnen beheersen is al een aantal zaken in gang gezet, zoals het starten van een cultuurprogramma in nauwe samenwerking met de OR van beide Partijen, waarin aandacht is voor het kennismaking over en weer en het behouden van het goede uit beide huizen. 258 Fuseren is meer dan een optelsom van een aantal functionele werkstromen. Medisch specialisten en medewerkers moeten zich straks kunnen herkennen in één nieuwe ziekenhuisorganisatie met een duidelijke identiteit (missie en visie) en sterke (culturele) organisatiewaarden. Om dit te realiseren zullen deze identiteit en waarden zo dicht mogelijk moeten aansluiten bij de intrinsieke motivatie (wat drijft onze mensen om uitmuntende patiëntenzorg te leveren), zeker in een tijd waarin deze intrinsieke motivatie door de vele veranderingen (ook extern) onder druk staat. Medisch specialisten en medewerkers moeten straks bekend zijn met datgene waar het nieuwe ziekenhuis voor staat, zich hierin herkennen en dit gezamenlijk en met trots uitdragen naar patiënten en verwijzers. 259 De ervaringen met het eerdere fusietraject Antonius-Mesos leren dat het belangrijk is om vroegtijdig en zorgvuldig aandacht te besteden aan de culturele aspecten van de integratie in beide huizen. Vroegtijdig houdt daarbij in dat al vóór de fusie duidelijk is waar mogelijke relevante verschillen zitten en dat een programma is voorbereid om cultuur(verschillen) en visie direct vanaf het moment van fuseren goed te begeleiden. 260 Het vroegtijdig en gezamenlijk nadenken over cultuur en identiteit geeft duidelijk aan dat er wordt toegewerkt naar een nieuw - nog sterker – ziekenhuis voor onze patiënten. Het biedt ook een ander voordeel: het geeft beide organisaties de kans om te inventariseren wat voor medewerkers 56

en medisch specialisten belangrijk is (wat drijft je, waar ben je trots op, waar ben je bang voor). Deze inzichten kunnen vervolgens met medewerkers en medisch specialisten van beide huizen op laagdrempelige wijze gedeeld worden. Voordat de daadwerkelijke integratie plaatsvindt zal een proces zijn doorlopen bestaande uit een ‘gezamenlijke zoektocht naar onze identiteit’. De verworven inzichten kunnen dan vervolgens samen met de strategische visie van het nieuwe ziekenhuis een basis vormen om de identiteit van het ziekenhuis vast te stellen, in de vorm van een missie, visie en organisatiewaarden. 261 Om mogelijke gevolgen van cultuurverschillen, stagnatie van de concentratie en vertrekkende medewerkers te kunnen beheersen is een aantal zaken in gang gezet, zoals het starten van een cultuurprogramma in nauwe samenwerking met de OR van beide ziekenhuizen, waarin er aandacht is voor het kennismaking over en weer en het behouden van het goede uit beide huizen. 262 De Raden van Bestuur hebben daarom de opdracht gegeven tot het project ‘Cultuur & Identiteit’. Dit project heeft tot doel om te komen tot een gedragen en aansprekende beschrijving van de identiteit van het ‘nieuwe’ ziekenhuis – in de vorm van de missie, visie en kernwaarden. 263 De projectgroep Visie en Cultuur richt zich op de gezamenlijke identiteit, missie en visie, die aansluit op de hedendaagse beleving van zorgverleners. De projectgroep Visie en Cultuur zal nauw samenwerken met de projectgroep Communicatie die al in 2014 een communicatieplan heeft opgesteld, dat van tijd tot tijd actualiseert en de uitvoering coördineert. Deze projectgroep kent de volgende subthema's en samenstelling: 264 Vertrekpunt voor de opdracht aan de projectgroep zijn de cultuurverschillen die op hoofdlijnen in kaart zijn gebracht. Niet verrassende uitkomst daarvan is dat het belangrijke verschil zit in de schaalgrootte van beide ziekenhuizen. 265 Het St. Antonius is een van de grootste topklinische ziekenhuizen in Nederland dat zich richt op patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. De organisatie kenmerkt zich door een cultuur die gericht is op het vernieuwen & innoveren van zorg. Daarnaast biedt het Antonius Ziekenhuis specialistische zorg voor patiënten binnen en buiten de regio. Door de grootte van het ziekenhuis kennen de medisch specialisten elkaar niet allemaal persoonlijk. 266 Het ZHZ is één van de 5 kleinste ziekenhuizen van Nederland dat voornamelijk gericht is op het bieden van kwalitatief goede en veilige patiëntenzorg voor de patiënten in de regio Woerden. Er vindt (vrijwel) geen opleiding en onderzoek plaats bij ZHZ. Door deze andere schaalgrootte worden de patiënten meer toegewezen aan een “eigen” medisch specialist en zijn de medisch specialisten (persoonlijk) bekend bij de huisartsen uit de regio. Door de omvang van het ZHZ zijn er veel minder specialisten werkzaam dan bij St. Antonius. Medewerkers van ZHZ zijn vaak al lang in dienst. De medische specialisten en medewerkers kennen elkaar eerder en beter waardoor de onderlinge verbondenheid meer terug te vinden is in de cultuur. 267 Medewerkers en medisch specialisten hebben op basis van de kenmerken een bewuste keuze gemaakt voor het St. Antonius en het ZHZ. 268 Op alle managementniveaus wordt vanaf het voorjaar 2016 (fase III) één visie/identiteit gepresenteerd: dit is wat we willen bereiken, en dit is de organisatiecultuur die we nodig hebben om dit te realiseren. De kernelementen van dit verhaal zullen consistent terug komen in alle interne communicatie in de komende jaren. Instrumenten die daarbij kunnen worden ingezet zijn: 269 Intern Antonius-Zuwe Hofpoort platform met gelijke content

57

270 Een intern platform (met gelijke content voor beide ziekenhuizen) wordt ingericht in beide huizen om elkaar beter te leren kennen. Het platform wordt zo ingericht dat het voor iedere doelgroep (zoals artsen, verpleegkundigen, facilitaire medewerkers) aantrekkelijk is om het te bezoeken. 271 Intern Antonius-Zuwe Hofpoort verhalen/magazine 272 Het magazine verschijnt in het najaar van 2015 een aantal keer (voorstel 4x) bij medewerkers thuis op de mat. Het bevat de mooiste verhalen van het platform gebundeld. De tijds-indicatie is een uitgave in september, oktober, november en december. 273 Ondersteuning (lijn)management in het leren kennen en begrijpen van ieders cultuur 274 Het (lijn)management speelt een belangrijke rol bij het proces van de medewerkers om elkaar beter te leren kennen en begrijpen. Daarom krijgen zij diverse middelen van de projectgroep ter beschikking. Middelen die worden ingezet kennismakingstools, identiteitsbijeenkomsten en werkbezoeken over en weer. Verder worden ambassadeurs (medewerkers/specialisten) ingezet in beide huizen die een voortrekkersrol vervullen.

275 Onderwijsprogramma's 276 Binnen het St. Antonius is uit eerdere trajecten ervaring beschikbaar met (het opzetten van) onderwijsprogramma's bij het samenvoegen van verpleegafdelingen (dat in dit traject zal gebeuren bij de overheveling van de kliniek uit Woerden). Met gebruikmaking van deze ervaring zal een onderwijsprogramma worden opgezet, zodat een ieder elkaar reeds leert kennen tijdens de scholing en op de hoogte is van de nieuwste ontwikkelingen binnen het betreffende vakgebied. Iedereen begint zo met een schone lei en dezelfde inhoudelijke bagage. 277 Doel van de projectgroep Visie & Cultuur is het voorgaande in goede banen te leiden en ondertussen te kijken of cultuurverschillen in meer detail in kaart kunnen of moeten worden gebracht. In aanvulling op genoemde maatregelen vanaf het voorjaar 2016 zullen op basis daarvan gerichte activiteiten worden gestart om te komen tot een cultuur waarin een ieder zich thuis voelt. 278 Het project Visie & Cultuur heeft daarom als opdracht:  Het op laagdrempelige wijze in kaart brengen van de cultuur van beide ziekenhuizen op het niveau van het individu: wat drijft medewerkers in beide huizen om iedere dag weer excellente zorg te leveren, waar zijn ze trots op, wat willen ze veranderen, wat zijn de ambities;  Het op basis daarvan vaststellen van een gedragen invulling van de begrippen ‘identiteit’ en ‘visie’ van de fusieorganisatie, waarbij de invulling aansluit op de beleving van zorgverleners;  Het vaststellen van daarbij passende kernwaarden die ook passen bij de ambities van de fusieorganisatie. De passende kernwaarden zullen vanzelfsprekend een levend document zijn, waarover met regelmaat gesproken wordt binnen de organisatie;  Een bijbehorende herziening van de huidige identiteitsnota’s. 279 De projectgroep Visie en Cultuur hanteert de volgende planning: 280 Fase I: In juli – december 2015 (vanaf de bestuurlijke fusie) wordt op het niveau van het individu binnen de fusieorganisatie gekeken naar cultuur. We expliciteren impliciete waarden en leren elkaar zo beter kennen. Vragen die op het niveau van het individu aan de orde komen zijn:  Waar zijn mensen trots op;  Wat mist er in de huidige cultuur, waar kunnen we volgens de werknemers leren van het andere ziekenhuis, waar zijn er kansen. 58

281 Fase II: Begin 2016 wordt op basis van al deze input door de projectgroep met de regiegroep vastgesteld wat de plannen zijn vanuit deze zoektocht:  Het herijken van de identiteit en visie;  De kernwaarden op basis waarvan het fusieziekenhuis gezamenlijk verder gaat in een veranderende omgeving;  Het herzien van de identiteitsnota's. 282 De mogelijk risico’s die kunnen optreden binnen de fusieorganisatie als de cultuur verschillen niet worden omgevormd tot een cultuur en identiteit waarin mensen zich in herkennen is dat:  De samenwerking op afdelingen tussen de nieuwe teams niet goed tot stand komt omdat men niet bereid is om open te staan voor een nieuwe werkwijze of vormen van samenwerking;  Medewerkers die zich niet herkennen of niet gedijen in de fusieorganisatie en deze verlaten;  Als medewerkers zich niet willen identificeren met de nieuwe fusieorganisatie vermindert de commitment en betrokkenheid bij de organisatie wat zijn weerslag kan hebben op de kwaliteit, veiligheid en patiëntgerichtheid van de organisatie. 283 Om deze risico’s te beheersen en af te wenden is het cultuurprogramma opgezet. Personeel 284 Na volledige lateralisatie zal - op basis van een schatting - naar verwachting het aantal arbeidsplaatsen met [...]gereduceerd zijn. Op basis van natuurlijk verloop, pensionering en afloop van contracten voor bepaalde tijd zal naar verwachting [...] de organisaties verlaten in de periode vanaf heden tot 1 januari 2018. 285 Op 2 december 2014 is met de notitie "Verdere detaillering personele gevolgen" een overzicht van de becijferde uiteindelijke reductie van arbeidsplaatsen na volledige lateralisatie aan de ondernemingsraden van ZHZ en St. Antonius toegestuurd, bijlage 16. Ten aanzien van personeel is een concept sociaal plan opgesteld, bijlage 17 . Medisch specialisten zullen eventueel afvloeien op basis van de regeling overcapaciteit medisch specialisten, bijlage 18. 286 Een uitsplitsing van de personele gevolgen, waaruit blijkt dat het natuurlijk verloop de geplande reductie overstijgt, is in onderstaand overzicht weergegeven: 287 De projectgroep die zich richt op het thema personeel zal haar werkzaamheden verrichten aan de hand van het volgende tijdspad.

59

288 De afgelopen maanden heeft verschillende malen overleg plaatsgevonden tussen de raden van bestuur, stafafdeling HR, de ondernemingsraden van beide ziekenhuizen en de vakbonden over de sociale zekerheid in de fusieorganisatie. In dit overleg hebben de betrokken partijen afspraken gemaakt over een plan van aanpak waarbij zij de periode tot en met 31 december 2015, de beoogde datum voor de juridische fusie, nemen om de afspraken in het sociaal plan te finaliseren. Dit sociaal plan moet leiden tot een geleidelijke afbouw van personele capaciteit waar nodig. Deze planning is mogelijk omdat beide ziekenhuizen een sociaal plan hebben dat tot aan het moment van de juridische fusie doorloopt. Als bijlage 19 is bijgevoegd de briefwisseling van de raden van bestuur met de ondernemingsraden en de vakbonden, waarin deze afspraken worden bevestigd. Voorts hebben Partijen een principe akkoord bereikt over het zogeheten Sociaal Overdrachtsprotocol, bijlage 20. 289 Voordat de bestuurlijke fusie tot stand komt zal er voor de locatie Woerden een mobiliteitsbureau worden ingericht. Een bureau dat bij het ontstaan van vacatures onderlinge mobiliteit bevordert en meeloopdagen dan wel stages faciliteert, opdat er gericht gebruik gemaakt kan worden van de kwaliteit impulsgelden voor opleiding en bijscholing. Risicobeheersing (overig) 290 Partijen hebben in aanvulling op de scenario's voor risicobeheersing hiervoor in het antwoord op vraag 2.2 al genoemd, scenario's opgesteld met betrekking tot het beheersen van de investeringen en kosten als gevolg van de fusie, en met betrekking tot adherentiebehoud in de regio Woerden. De scenario’s voor het beheersen van de kosten zijn in beeld gebracht bij en afgestemd met de banken en de auditcommissies RvT van Partijen. Alvorens te kunnen fuseren dient een goedkeuring worden verkregen van de banken op de voorgelegde financiële scenario’s en de daarbij behorende risico’s. Dit is belegd bij de projectgroep fusie (vgl. randnummer 37 hiervoor). 291 Voor het behoud van adherentie is een vijftal trajecten gestart in de regio Woerden met als doel het vasthouden van bestaande adherentie, op basis van een goede relatie met de patiënten en verwijzers. Coördinatie is in handen van de projectgroep adherentie. Als bijlage 21 is bijgevoegd een overzicht van de projecten die zien op adherentiebehoud, inclusief een nadere toelichting op de inhoud van de trajecten en het tijdspad. De trajecten bestaan uit de inrichting van een eerstelijns diagnostisch centrum in Woerden, onderzoek naar spoedzorg in Woerden, de realisatie van geriatrische opvang in Woerden in samenwerking met de huisartsen, onderzoek naar mogelijke toekomstige concentratie van de verloskunde (project van meerdere jaren), het openen van buitenpoli's in de regio Woerden en het verbeteren van de relatie met huisartsen aan 60

de hand van 10 verbeterpunten. Hieronder volgt een schematische weergave met een toelichting op en de doorlooptijd van de trajecten.

292 Partijen monitoren de voortgang van de diverse projecten aan de hand maandelijkse managementrapportages, waarin alle cijfers met betrekking tot kwaliteit, markt, productie en personeel worden weergegeven. Voorts ontvangt de regiegroep, die de gehele fusie aanstuurt, een maandelijkse rapportage ten aanzien van de voortgang van het gehele fusieproces. 4

Gegevens over de continuïteit van cruciale zorg

4.1

Gevolgen van de concentratie voor de continuïteit van: ambulancezorg spoedeisende hulp acute verloskunde crisisopvang geestelijke gezondheidszorg AWBZ, bezien in de sociale context a. Ambulancezorg, spoedeisende hulp of acute verloskunde: de verandering van spreiding en capaciteit (per locatie) van deze zorg

293 Partijen houden een spoedeisende hulp in stand en verlenen acute verloskunde. St. Antonius biedt crisis opvang geestelijke gezondheidszorg aan. ZHZ biedt dit ook aan maar doet dit in samenwerking met andere partijen (vgl. hierna). 294 Partijen houden geen Regionale Ambulancevoorziening in de zin van de Tijdelijke Wet Ambulancezorg in stand. Partijen leveren ook geen Wlz-zorg. 295 Voor wat betreft de acute zorg (inclusief verloskundige zorg) moeten alle patiënten in het adherentie gebied binnen 45 minuten de noodzakelijk geachte acute zorg kunnen ontvangen. Bij voorkeur natuurlijk in het fusieziekenhuis maar wettelijk gezien in een ziekenhuis in de omgeving van de patiënt. Uit de analyses uitgevoerd in het kader van de melding bij de ACM blijkt dat de 61

reistijd voor alle inwoners in de regio (ruim) binnen deze norm blijft (bijlage 22). In dit kader wordt overigens opgemerkt dat ZHZ in het kader van de 45 minuten regeling acute zorg met de huidige spreiding van acute ziekenhuiszorg in de regio Groene Hart, niet als systeemziekenhuis wordt aangemerkt. 296 Wel zullen er door de verplaatsing van de acute en klinische zorg van Woerden naar Utrecht en Nieuwegein enkele plaatsen binnen de regio zijn die een langere aanrijtijd zullen krijgen voor acuut vervoer naar één van de aanliggende centra. Hoewel er onvoorziene situaties kunnen optreden, zal een ambulance over het algemeen (ruim) binnen de norm van de 25 minuten aanrijtijd (als onderdeel van de 45 minuten norm voor bereikbaarheid acute zorg) blijven. Dit blijkt reeds uit de analyse van gevoelige ziekenhuizen van het RIVM uit 2013. ZHZ is geen gevoelig ziekenhuis, dat wil zeggen een ziekenhuis waarvan het wegvallen tot gevolg zou hebben dat de 45 minuten norm in gevaar kan komen. Een dergelijk ziekenhuis ligt ook niet bij ZHZ in de nabijheid. Het rapport is bijgevoegd als bijlage 23. 297 Daarbij zal nauwe samenwerking met huisartsen en de HAP in Leidsche Rijn bijdragen aan snelle doorverwijzing en juiste opvang van patiënten. Deze integratie van de HAP en SEH, met daarbij korte lijnen tussen huisarts en medisch specialist, is essentieel voor goede acute zorg in de regio. Er zal zeer veel aandacht zijn voor verdere verbetering van de acute keten en de opvang en service op locatie Leidsche Rijn. b. Crisisopvang geestelijke gezondheidzorg: de verandering van afspraken over crisisopvang in de regio(‘s) waarin de zorgaanbieders actief zijn 298 De concentratie heeft geen gevolgen voor de crisisopvang geestelijke gezondheidszorg die Partijen verlenen. De crisisopvang van St. Antonius blijft ongewijzigd. 299 ZHZ verleent crisisopvang geestelijke gezondheidszorg in een samenwerkingsverband met Altrecht in de vorm van het regionaal psychiatrisch centrum Woerden ("RPCW"). Dit samenwerkingsverband zal per 1 januari 2016 worden ontvlochten en beëindigd vanwege het besluit van de zorgverzekeraars om deze zorg niet langer te contracteren. Deze ontvlechting staat echter los van de voorgenomen fusie. Momenteel wordt in overleg met Altrecht, onderzocht hoe de crisisopvang voor de toekomst vorm te gaan geven. c. AWBZ: de verandering in de sociale context van de zorg zoals de geografische ligging van het zorgaanbod, het bij je partner kunnen blijven wonen en de aansluiting bij de godsdienst of levensovertuiging van cliënten en hun leefomgeving 300 Niet van toepassing. 4.2

Gevolgen concentratie voor deze vormen van cruciale zorg en de wijze waarop deze risico’s worden ondervangen

301 Zie antwoord op vraag 4.1. 5

Gegevens over de betrokkenheid van cliënten, personeel en andere stakeholders

5.1

Gegevens Cliëntenraden Cliëntenraad ZHZ [...] Cliëntenraad St. Antonius 3990 GG Houten Postbus 454 [...] 62

5.2

Verloop raadpleging cliënten ZHZ a. Het verloop van de raadpleging van cliënten: - Op welke wijze zijn cliënten betrokken bij het voornemen om een concentratie tot stand te brengen?

302 ZHZ heeft haar CR vanaf het begin af aan betrokken bij en tijdig om advies gevraagd inzake het voorgenomen besluit tot een bestuurlijke en juridische fusie met St. Antonius. Als bijlage 24 treft u een chronologisch overzicht van de procedure die ZHZ heeft gevolgd met haar CR en OR en als bijlage 25 een overzicht van de informatie en communicatie die ZHZ met de CR vanaf 2011 heeft gedeeld inzake de samenwerking tussen ZHZ en St. Antonius. Meer in het bijzonder is van belang dat de medezeggenschapsorganen eind 2013/begin 2014 al zijn geïnformeerd over het Meerwaardeonderzoek en in de eerste helft van 2014 op de hoogte zijn gehouden over de doorontwikkeling van model E naar het uiteindelijke model G. - Op welke wijze hebben cliënten hun oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken? 303 De CR van ZHZ is gevraagd haar advies ten aanzien van de voorgenomen fusie kenbaar te maken. Als bijlage 26 is bijgevoegd de adviesaanvraag die ZHZ op 16 oktober 2014 aan de CR en OR zond. De CR heeft de Business Case als bijlage bij deze adviesaanvraag ontvangen op 16 oktober 2014 en dus kunnen betrekken bij zijn advies. - Zijn cliënten van mening dat de zorgaanbieder hen voldoende tijd heeft gegeven om te reageren op het concentratievoornemen? 304 ZHZ is er stellig van overtuigd dat de CR voldoende en tijdig in de gelegenheid is gesteld te reageren op het concentratievoornemen. De CR heeft de Ondernemingskamer te Amsterdam ("OK") op 9 oktober 2014 verzocht om een onderzoek naar het beleid en de gang van zaken binnen ZHZ te gelasten en om kort gezegd de volgende onmiddellijke voorzieningen te treffen: (1) benoeming van één aanvullend lid van de RvT met als bijzondere taak het waarborgen van de governance rond het fusieproces tussen ZHZ en St. Antonius en te trachten een minnelijke regeling te treffen tussen ZHZ en de CR, (2) de besluitvorming van ZHZ met betrekking tot de fusie te schorsen en een verbod op te leggen om verdere uitvoeringshandelingen te verrichten, (3) althans een andere passende voorziening te treffen. De OK heeft de verzoeken van CR bij beschikking van 29 oktober 2014, bijlage 27, afgewezen, overwegende dat ZHZ de CR steeds uitgebreid van informatie heeft voorzien, dat het bestuur en de CR in alle fasen van de besluitvorming intensief overleg hebben gevoerd en dat de cliëntenraad wel degelijk in de gelegenheid is geweest om - zowel procedureel als inhoudelijk - zijn mening te vormen en deze mening in te brengen, terwijl er geen aanleiding bestaat ervan uit te gaan dat het bestuur deze inbreng niet in zijn overwegingen heeft betrokken. - Zijn cliënten in de gelegenheid gesteld om, indien gewenst, een deskundige te raadplegen? Zijn cliënten van mening dat de zorgaanbieder hen hiervoor voldoende tijd en zo nodig (financiering van) expertise ter beschikking heeft gesteld, zodat een oordeel over de concentratie kan worden gegeven? 305 De CR van ZHZ is in de gelegenheid gesteld om op kosten van ZHZ een deskundige te raadplegen, heeft van die gelegenheid ook gebruik gemaakt en vervolgens op 4 december 2014 haar advies uitgebracht. ZHZ zijn geen signalen bekend dat er aan deze beschikbaarstelling van expertise iets heeft geschort zodat ervan uit moet worden gegaan dat de CR op alle aspecten voldoende in de gelegenheid is geweest de deskundige te raadplegen.

63

b. Of cliënten van mening zijn dat zij tijdig en op begrijpelijke wijze aantoonbaar voldoende geïnformeerd zijn over: - de verwachte gevolgen van de concentratie voor de inrichting van de zorg - de inhoud van de concentratieplannen - de mogelijkheden om daar bezwaar tegen te maken - de mogelijkheden om alternatieven of andere zienswijzen in te brengen - de manier waarop oordelen of aanbevelingen hierover kenbaar kunnen worden gemaakt. 306 Zoals hierboven omschreven heeft de CR een procedure bij de OK aanhangig gemaakt waarin onder meer aan de orde is gekomen of de CR tijdig en voldoende zijn geïnformeerd over de voorgenomen fusie en in het algemeen de wijze waarop de CR in het gehele traject betrokken is geweest. De CR heeft gebruik gemaakt van de mogelijkheden om bezwaar te maken tegen de plannen, de mogelijkheden om alternatieven of andere zienswijzen in te brengen en werd voorzien van alle nodige expertise om de CR daarin te begeleiden. Het oordeel van de OK luidde dat aan het medezeggenschapstraject niets heeft geschort. Hieronder wordt nader uiteengezet hoe het advies van de CR luidde, op welke wijze en op welke momenten met de CR is gesproken over haar advies en op welke wijze de aanbevelingen zijn meegewogen in de besluitvorming. 307 De CR heeft naast alle ontvangen informatie tot en met het adviestraject, op 12 juni 2015 een viertal aanvullende notities ontvangen waarin aanvullende informatie is verstrekt over onderwerpen waarover door andere betrokken medezeggenschapsorganen vragen waren gesteld (verwezen wordt naar de als bijlagen bijgevoegde adviezen). Op 10 juli 2015 ontving de CR op twee van die notities een korte aanvulling. Als bijlage 28 zijn de e-mails en brieven aan de CR hieromtrent bijgevoegd. De inhoud van deze memo's is integraal in deze fusiemelding opgenomen. De CR heeft daarop niet gereageerd, ondanks een daartoe gegeven reactietermijn. c. Het oordeel van cliënten: - Hoe luidt het oordeel en de aanbevelingen van cliënten over het voornemen tot concentratie? 308 De CR heeft een alternatief model voor de fusie voorgesteld, zogeheten model H. Dit model is in essentie gericht op maximaal behoud van adherentie. Het model H is dan ook in grote lijnen vergelijkbaar met het in het Meerwaardeonderzoek benoemde scenario C. Model H gaat daarbij uit van handhaving van het huidige zorgaanbod in Woerden door een investering van EUR 10 miljoen in de locatie Woerden en de beperkte uitbreiding van de bezetting om te kunnen inspelen op de kwaliteitsnormen ten aanzien van bezetting door SEH artsen in verband met 24/7 zorg en bezetting door intensivisten ten aanzien van 7/7 acute zorg. Model H betekent: (1) handhaven drie klinische locaties, (2) handhaving van locatie Woerden als full facility ziekenhuis (semi stand alone), (3) samenwerking in de vorm van bestuurlijke fusie zonder juridische fusie en zonder maatschapfusies, (4) beperkte verschuiving van zorg: elke entiteit zal eigen bedrijfsvoering moeten financieren, (5) vanwege zelfstandigheid en geen juridische fusie, per locatie de noodzaak tot een positieve business case. Als bijlage 29 treft u het advies dat de CR uitbracht op 4 december 2014 en als bijlage 30 de "zorginhoudelijke aanvulling" die de CR op 26 januari 2015 nog nazond).

- Zijn het oordeel en de aanbevelingen van cliënten overtuigend en beargumenteerd meegewogen in de besluitvorming tot concentratie? Indien aanbevelingen van cliënten niet zijn overgenomen, geef aan waarom niet. 309 De CR van ZHZ heeft haar advies in meerdere onderdelen opgesplitst. Onder hoofdstuk 2 van dat advies (met de titel "Algemene Beschouwingen") geeft zij onder meer aan hoe zij het medezeggenschapsproces heeft ervaren en maakt zij algemene opmerkingen vooraf over punten die 'van betekenis zijn geweest bij het formuleren van het advies'. In hoofdstuk 3 volgt het voorgestelde scenario H en in hoofdstuk 4 staat het advies ten aanzien van de adviesaanvraag. 64

310 Voor wat betreft de algemene overwegingen dat het proces te lang heeft geduurd, geldt dat dit al voor het advies van de CR aan de orde is geweest. ZHZ heeft in een brief van 28 augustus 2014 aan de CR al toegelicht waarom voor sommige onderwerpen meer tijd nodig was. Bij wijze van voortschrijdend inzicht kwamen aandachtspunten aan de orde die om nadere uitwerking vroegen, voordat vervolgstappen in het besluitvormingsproces gemaakt konden worden. De CR is gedurende het hele traject op de hoogte gehouden van de voortgang en de omstandigheden die de vertraging veroorzaakten. Uiteraard hadden ZHZ en St. Antonius zelf ook liever gezien dat het proces sneller was verlopen, maar zorgvuldigheid bij de voorbereiding van de voorgenomen fusie heeft in deze prioriteit gekregen. 311 Hetzelfde geldt voor de algemene overweging dat geen open discussie zou hebben plaatsgevonden. Dat onderwerp is zoals hiervoor al toegelicht onderdeel geweest van een geschil bij de Ondernemingskamer. De Ondernemingskamer heeft geoordeeld (r.o. 3.8 en 3.9) dat er juist wel, zowel procedureel als inhoudelijk, voldoende overleg is geweest. 312 De casus-specifieke aspecten waar de CR in hoofdstuk 2 van haar advies naar verwijst zijn aspecten die de CR ertoe hebben bewogen het alternatieve scenario H voor te stellen. Al deze casus-specifieke krijgen een plek in scenario H. Op alle onderdelen van scenario H is de RvB is haar besluit van 5 februari 2015 (bijlage 7) uitgebreid ingegaan en heeft zij gemotiveerd waarom zij zich genoodzaakt zag af te wijken van het advies van de CR ten aanzien van het opvullen van leegstand op de locatie Utrecht, het verlies van adherentie, het weghalen van de klinische obstetrie/gynaecologie uit Woerden wordt verwezen naar p. 7 besluit RvB ZHZ onder "kwaliteit acute zorg", en p. 12 en 13. Voor wat betreft de ontwikkelingen ten aanzien van de SMK p. 9 en 10 van dit besluit. Ten aanzien van de sluiting van de IC en SEH te Woerden p. 7.; En voor wat betreft de werkgelegenheid merken partijen op dat voor de korte termijn met scenario H weliswaar meer werkgelegenheid behouden zou kunnen blijven, maar dat scenario H een onaanvaardbaar risico op faillissement van ZHZ mee zou brengen, waardoor alle toekomstige werkgelegenheid in Woerden op het spel zou worden gezet. Hetzelfde geldt voor de gestelde onderwaardering van de invalshoek van de patiënt. Juist behoud van zorg ligt ten grondslag aan de keuze voor model G en niet H (zie p. 9 en 11 van het besluit). 313 De CR is veelvuldig in de gelegenheid gesteld haar advies nader toe te lichten en de aanbevelingen van de CR zijn uitgebreid onderzocht, onderwerp van discussie geweest en afgewogen in het kader van de besluitvorming. Dat wordt als volgt toegelicht. 314 Tijdens een bijeenkomst op 7 januari 2015 vond een gezamenlijke bijeenkomst plaats waarin de CR, OR en Medische Staf van het Zuwe Hofpoort hun advies aan de RvB en RvT hebben toegelicht en vragen hebben beantwoord. Op 19 januari 2015 is de CR door de RvB uitgenodigd om een nadere zorginhoudelijke onderbouwing van model H te geven en haar advies nog nader toe te lichten. Deze bijeenkomst is op initiatief van de CR na een korte discussie afgebroken. Als bijlage 31 treft u de notulen van deze bespreking. Op voorstel van de RvB vond op 26 januari 2015 een vervolgoverleg plaats waar de voordien ontvangen schriftelijke zorginhoudelijke aanvulling werd besproken. Als bijlage 32 treft u de notulen van deze bespreking. Op aandringen van de OR, de gemeenteraad en de hoofden van de afdelingen is vervolgens om de heersende onrust weg te nemen en te voorkomen dat het besluit in een vakantieperiode zou vallen, de besluitvorming door de RvB sneller dan eerder aangekondigd afgerond. Dat kon ook: alle adviezen waren reeds besproken en voldoende toegelicht, waardoor de RvB geen bezwaar had tegen snellere besluitvorming. De CR is per brief van 6 februari 2015 over de naar voren gehaalde besluitvorming geïnformeerd en werd uitgenodigd voor een mondelinge toelichting van de RvB op het fusiebesluit op 10 februari 2015 (bijlage 33). Als bijlage 34 is bijgevoegd het fusiebesluit zoals dat per koerier op 9 februari 2015 bij de CR is bezorgd en een uitgebreide reactie bevat op het advies van de CR. De overwegingen van de RvB ten aanzien van model H zijn in het besluit kenbaar gemaakt. De RvB heeft daarin toegelicht waarom zij model H niet realistisch acht op basis van kwaliteit, betaalbaarheid, toegankelijkheid en fusiebereidheid van St. 65

Antonius. De notulen van de bespreking d.d. 10 februari 2015 waarin de RvB in het bijzijn van de RvT het besluit toelicht aan de CR treft u als bijlage 35. 315 Tot slot: met betrekking tot de toekomstige structuur van de medezeggenschap heeft de CR aangegeven het pas zinvol te achten een advies uit te brengen nadat de bestuurlijke fusie tot stand is gekomen. Daar kon de RvB van ZHZ mee instemmen (zie p. 13 van het advies van de CR). Logischerwijs is de RvB daar niet verder op ingegaan in haar besluit d.d. 5 februari 2015. Op 20 mei 2015 heeft een gezamenlijk overleg plaatsgevonden met de RvB en CR van beide ziekenhuizen. Uitkomst van dit overleg is de afspraak dat per 1 januari 2016 een Centrale Cliëntenraad ("CCR") zal worden opgericht. De cliëntenraden van ZHZ en St. Antonius zullen waar nodig met professionele ondersteuning van een externe begeleider - met elkaar in overleg treden over de concrete invulling van de CCR. Als bijlage 36 is een verslag van het overleg van 20 mei 2015 bijgevoegd. St. Antonius a. Het verloop van de raadpleging van cliënten: - Op welke wijze zijn cliënten betrokken bij het voornemen om een concentratie tot stand te brengen? - Op welke wijze hebben cliënten hun oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken? - Zijn cliënten van mening dat de zorgaanbieder hen voldoende tijd heeft gegeven om te reageren op het concentratievoornemen? - Zijn cliënten in de gelegenheid gesteld om, indien gewenst, een deskundige te raadplegen? Zijn cliënten van mening dat de zorgaanbieder hen hiervoor voldoende tijd en zo nodig (financiering van) expertise ter beschikking heeft gesteld, zodat een oordeel over de concentratie kan worden gegeven? b. Of cliënten van mening zijn dat zij tijdig en op begrijpelijke wijze aantoonbaar voldoende geïnformeerd zijn over: - de verwachte gevolgen van de concentratie voor de inrichting van de zorg - de inhoud van de concentratieplannen - de mogelijkheden om daar bezwaar tegen te maken - de mogelijkheden om alternatieven of andere zienswijzen in te brengen - de manier waarop oordelen of aanbevelingen hierover kenbaar kunnen worden gemaakt. c. Het oordeel van cliënten: - Hoe luidt het oordeel en de aanbevelingen van cliënten over het voornemen tot concentratie? - Zijn het oordeel en de aanbevelingen van cliënten overtuigend en beargumenteerd meegewogen in de besluitvorming tot concentratie? Indien aanbevelingen van cliënten niet zijn overgenomen, geef aan waarom niet. 316 St. Antonius heeft haar CR vanaf het begin af aan betrokken bij en tijdig om advies gevraagd inzake het voorgenomen besluit tot een bestuurlijke en juridische fusie met ZHZ. Als bijlage 37 treft u een chronologisch overzicht van de procedure die St. Antonius heeft gevolgd met de CR en de OR. Als bijlage 38 treft u het voorgenomen besluit tot fusie op basis van scenario G van St. Antonius d.d. 27 november 2014, dat op 4 december 2014 ter advies aan de CR en OR is voorgelegd. De CR heeft de Business Case als bijlage bij de adviesaanvraag ontvangen op 4 december 2014 en dus kunnen betrekken bij zijn advies. 317 De CR heeft op 19 januari 2015 positief geadviseerd, bijlage 39. De RvB van St. Antonius heeft op 10 maart 2015 het besluit genomen te fuseren op basis van scenario G, bijlage 40, en is in dat besluit ingegaan op het advies van de CR. De CR heeft aangegeven graag concrete afspraken te maken over de transitiefase middels een plan van aanpak 'borging patiëntenperspectief', waarin (on)zekerheden voor patiënten worden beschreven, mogelijke oplossingsrichtingen en waarin monitoringsafspraken ten aanzien van de uitvoering en het 66

gewenste effect worden gemaakt met de RvB. In het besluit van de RvB is aan dit verzoek tegemoet gekomen. 318 Vooralsnog zal de patiënt weinig tot niets merken van de fusie: pas per 1 januari 2018 worden de verschuivingen in de locatieprofielen gerealiseerd. Uiteraard zal ruim voor die tijd middels het plan van aanpak geanticipeerd worden op de veranderingen voor de patiënt en zal gedurende de fase tot aan lateralisatie van de zorg aandacht zijn voor het patiëntenperspectief. Het besluit is op 11 maart 2015 toegezonden aan de CR. 319 De CR van St. Antonius heeft naast alle ontvangen informatie tot en met het adviestraject, op 12 juni 2015 een viertal aanvullende notities ontvangen waarin aanvullende informatie is verstrekt over onderwerpen waarover door andere betrokken medezeggenschapsorganen vragen waren gesteld (verwezen wordt naar de als bijlagen bijgevoegde adviezen). Op 10 juli 2015 ontving de CR van St. Antonius op twee van die notities een korte aanvulling. Als bijlage 41 zijn de e-mails en brieven aan de CR hieromtrent bijgevoegd. De inhoud van deze memo's is integraal in deze fusiemelding opgenomen. De CR heeft daarop niet gereageerd, ondanks een daartoe gegeven reactietermijn. Samenvatting 320 De cliëntenraden van ZHZ en St. Antonius zijn van begin af aan betrokken bij het voorgenomen besluit tot een bestuurlijke en juridische fusie Zij hebben alle relevante informatie schriftelijk ontvangen en zijn tijdens het proces doorlopend op de hoogte gehouden. Daarnaast hebben vele overlegvergaderingen plaatsgevonden waarin de fusievoornemens door de raden van bestuur (en medische staven) mondeling aan de cliëntenraden zijn toegelicht. 321 Conclusie is dan ook dat cliëntenraden voldoende zijn geïnformeerd over de concentratieplannen, de gevolgen van de concentratie van de zorg en de procesmatige aspecten. Zij hebben een deskundige kunnen raadplegen (en in het geval van de CR van ZHZ is daar ook gebruik van gemaakt). Zij hebben hun oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken en alternatieven voor kunnen stellen. Ze hebben van die gelegenheid ook gebruik gemaakt. Op alle door de cliëntenraden gemaakte opmerkingen is uitgebreid gereageerd door de respectieve Raden van Bestuur.

5.3

Gegevens Ondernemingsraden Ondernemingsraad ZHZ Zaagmolenlaan 4 3447 GS Woerden [...] Ondernemingsraad St. Antonius Koekoekslaan 1 3435 CM Nieuwegein [...]

5.4

Verloop raadpleging Ondernemingsraden a. Het verloop van de raadpleging van het personeel: - Op welke wijze is het personeel betrokken bij het voornemen om een concentratie tot stand te brengen? - Op welke wijze heeft het personeel zijn oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken? - Is het personeel van mening dat de zorgaanbieder hen voldoende tijd gegeven heeft om te reageren op het concentratievoornemen? - Is het personeel in de gelegenheid gesteld om, indien gewenst, een deskundige te raadplegen? Is het personeel van mening dat de zorgaanbieder hen hiervoor 67

voldoende tijd en zo nodig (financiering van) expertise ter beschikking heeft gesteld, zodat een oordeel over de concentratie kan worden gegeven? b. Of het personeel van mening is dat het tijdig en op begrijpelijke wijze aantoonbaar voldoende geïnformeerd is over: - de verwachte gevolgen van de concentratie voor de inrichting van de zorg - de inhoud van de concentratieplannen - de mogelijkheden om daar bezwaar tegen te maken - de mogelijkheden om alternatieven of andere zienswijzen in te brengen - de manier waarop oordelen of aanbevelingen hierover kenbaar kunnen worden gemaakt. c. Het oordeel van het personeel: - Hoe luidt het oordeel en de aanbevelingen van het personeel over het voornemen tot concentratie? - Zijn het oordeel en de aanbevelingen van het personeel overtuigend en beargumenteerd meegewogen in de besluitvorming tot concentratie? Indien aanbevelingen van het personeel niet zijn overgenomen, geef aan waarom niet. ZHZ 322 Voor een overzicht van verstrekte informatie aan de OR en contactmomenten met de OR wordt verwezen naar het overzicht uit bijlage 24. De OR is tijdig betrokken en om advies gevraagd ten aanzien van de voorgenomen bestuurlijke en juridische fusie. De OR heeft de Business Case als bijlage bij de adviesaanvraag ontvangen op 16 oktober 2014 en dus kunnen betrekken bij zijn advies. 323 De OR heeft op 18 december 2014 positief advies uitgebracht ten aanzien van de bestuurlijke fusie, bijlage 42. Na ontvangst van dit schriftelijk advies heeft nader overleg plaatsgevonden en is afgesproken dat de OR nog (deel)advies zal worden gevraagd over het sociaal plan. Op dat (deel)advies doelt de OR waar hij op de laatste pagina van zijn advies aangeeft een nieuwe adviesaanvraag tegemoet te willen zien voor de juridische fusie. 324 De OR heeft de voorwaarde van een door de organisatie en vakbonden getekend overdrachtsprotocol en een sociaal plan gesteld, welke voorwaarde is meegenomen in de besluitvorming (vlg. randnummer 289). De adviezen van de OR zijn meegewogen in de besluitvorming van de RvB. Op veel aspecten is aan de adviezen van de OR tegemoet gekomen, zoals blijkt uit paragraaf 4 van het besluit van de RvB van ZHZ d.d. 5 februari 2015 (bijlage 7). De OR heeft in maart 2014 een communicatieplan ontvangen, en heeft zoals verzocht op 26 februari 2015 en vervolgens op 12 juni 2015 een nieuwe versie van dat plan ontvangen, waarin het plan is aangepast aan de actuele stand van zaken met betrekking tot de fusie. 325 De OR van ZHZ heeft naast alle ontvangen informatie tot en met het adviestraject, op 12 juni 2015 een viertal aanvullende notities ontvangen waarin aanvullende informatie is verstrekt over onderwerpen waarover door betrokken medezeggenschapsorganen vragen waren gesteld (verwezen wordt naar de als bijlagen bijgevoegde adviezen). Op 10 juli 2015 ontving de OR van ZHZ op twee van die notities een korte aanvulling. De inhoud van deze memo's is integraal in deze fusiemelding opgenomen. De OR heeft daarop gereageerd dat de verstrekte informatie al bekend was, bijlage 43. St. Antonius 326 St. Antonius heeft haar OR vanaf het begin af aan betrokken bij en tijdig om advies gevraagd inzake het voorgenomen besluit tot een bestuurlijke en juridische fusie met ZHZ. Voor een overzicht van verstrekte informatie aan de OR en contactmomenten met de OR wordt verwezen naar het overzicht uit bijlage 36. De OR heeft de Business Case ontvangen op 4 december 2014 als bijlage bij de adviesaanvraag en dus kunnen betrekken bij zijn advies. 68

327 De OR heeft op 11 december 2014 positief geadviseerd. St. Antonius is in het besluit tot fusie op basis van scenario G (bijlage 39) ingegaan op de vragen/verzoeken van de OR en heeft dit besluit op 11 maart 2015 toegezonden aan de OR. Daarin komt zij aan alle verzoeken van de OR tegemoet. 328 Per 1 januari 2016 zal een Overkoepelende Ondernemingsraad ("OOR") worden opgericht. De ondernemingsraden van beide huizen hebben de plannen om te komen tot een OOR in gezamenlijk overleg uitgewerkt en aangeboden aan de RvB van beide ziekenhuizen. Bijgevoegd treft u het door de ondernemingsraden gezamenlijk opgestelde concept voor het convenant medezeggenschapsstructuur, het OOR reglement, de overeenkomst faciliteiten, het reglement voor overkoepelende commissies en een convenant met werkafspraken (bijlage 45, 46, 47, 48 en 49) 329 De OR van St. Antonius heeft naast alle ontvangen informatie tot en met het adviestraject, op 12 juni 2015 een viertal aanvullende notities ontvangen waarin aanvullende informatie is verstrekt over onderwerpen waarover vragen waren gesteld (verwezen wordt naar de als bijlagen bijgevoegde adviezen van de medezeggenschapsorganen). Op 10 juli 2015 ontving de OR van St. Antonius op twee van die notities een korte aanvulling. De inhoud van deze memo's is integraal in deze fusiemelding opgenomen. De OR heeft daarop gereageerd dat de verstrekte informatie al bekend was, bijlage 50. Samenvatting 330 De ondernemingsraden van ZHZ en St. Antonius zijn van begin af aan betrokken bij het voorgenomen besluit tot een bestuurlijke en juridische fusie Zij hebben alle relevante informatie schriftelijk ontvangen en zijn tijdens het proces doorlopend op de hoogte gehouden. Daarnaast hebben vele overlegvergaderingen plaatsgevonden waarin de fusievoornemens door de raden van bestuur (en medische staven) mondeling aan de ondernemingsraden zijn toegelicht en waarin de ondernemingsraden hun oordeel en aanbevelingen nader mondeling konden toelichten. 331 Conclusie is dan ook dat ondernemingsraden voldoende zijn geïnformeerd over de concentratieplannen, de gevolgen van de concentratie van de zorg en de procesmatige aspecten zoals de mogelijkheid van de bezwaar. Zij hebben een deskundige kunnen raadplegen. Zij hebben hun oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken en alternatieven voor kunnen stellen. Ze hebben van die gelegenheid ook gebruik gemaakt. Op alle door de ondernemingsraden gemaakte opmerkingen is uitgebreid gereageerd door de respectieve Raden van Bestuur. 5.5 5.6 5.7

Beschrijving andere stakeholders en relatie met partijen Contactgegevens andere stakeholders Andere stakeholders, gegevens en verloop raadpleging a. Het verloop van de raadpleging van de stakeholder: - Op welke wijze zijn stakeholders betrokken bij het voornemen om een concentratie tot stand te brengen? - Op welke wijze hebben stakeholders hun oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken? - Zijn de stakeholders van mening dat de zorgaanbieder hen voldoende tijd heeft gegeven om te reageren op het concentratievoornemen? b. Of stakeholders van mening zijn dat zij tijdig en op begrijpelijke wijze aantoonbaar voldoende geïnformeerd zijn over: - de inhoud van de concentratieplannen - de mogelijkheden om daar bezwaar tegen te maken - de mogelijkheden om alternatieven of andere zienswijzen in te brengen 69

- de manier waarop oordelen of aanbevelingen hierover kenbaar kunnen worden gemaakt. c. Het oordeel van stakeholders: - Hoe luidt het oordeel en de aanbevelingen van stakeholders over het voornemen tot concentratie? - Zijn het oordeel en de aanbevelingen van stakeholders overtuigend en beargumenteerd meegewogen in de besluitvorming tot concentratie? Indien aanbevelingen van overige stakeholders niet zijn overgenomen, geef aan waarom niet. Medische staf 332 Het Stafbestuur van de verenigingen medische staf van ZHZ en St. Antonius zijn vanaf begin af aan nauw en veelvuldig betrokken geweest bij het proces. De medische staven zijn tijdig en voldoende geïnformeerd over de concentratieplannen, de gevolgen van de concentratie van de zorg, de te verwachten personele effecten van de concentratie en de procesmatige aspecten zoals de mogelijkheid van de bezwaar. 333 De medische staven hebben hun oordeel en aanbevelingen kenbaar kunnen maken omdat, op grond van het Document Medische Staf, advies aan hen is gevraagd over het voorgenomen fusiebesluit. 334 Op 30 oktober 2014 heeft de vereniging medische staf van het ZHZ gestemd over de voorgenomen fusie op basis van scenario G en naar aanleiding van die stemming heeft het stafbestuur positief advies uitgebracht. Als bijlage 51 treft u de schriftelijke bevestiging daarvan d.d. 18 december 2014. 335 De staf van St. Antonius heeft op 4 december 2014 bericht dat er een positief advies wordt gegeven ten aanzien van de fusie, bijlage 52. 336 De medische staven hebben op 12 juni 2015 een viertal aanvullende notities ontvangen waarin aanvullende informatie is verstrekt over door in hun adviezen opgenomen vragen. Dit zijn dezelfde notities als bedoeld in randnummer 320 hiervoor. Op 10 juli 2015 ontvingen de medische staven een nog nader uitgewerkte versie van twee van de aanvullende notities. Zij hebben daarop aangegeven voldoende te zijn geïnformeerd. Zorgverzekeraars 337 Zorgverzekeraars zijn gedurende de voorbereidingen van de fusie steeds geïnformeerd over de plannen van Partijen en hebben toegang tot de dataroom waarin alle relevantie informatie met betrekking tot de fusie is opgenomen, waaronder de Business Case. Zij zijn daarmee tijdig en op begrijpelijke wijze geïnformeerd. Gelet op het feit dat er geen verdere informatie uitvragen zijn gevolgd, nemen Partijen aan dat de zorgverzekeraars dat ook vinden. 338 Partijen hebben de betrokken zorgverzekeraars tijdig gevraagd schriftelijk hun oordeel en aanbevelingen over de voorgenomen fusie kenbaar te maken. De zorgverzekeraars, waaronder VGZ, Multizorg, Achmea en CZ hebben overwegend positief en op sommige onderdelen neutraal gereageerd daarop, zie bijlage 53, 54, 55 en 56. 339 De betrokken zorgverzekeraars hebben tevens de nieuwe versie van de Business Case ontvangen, die partijen op verzoek van de banken hebben opgesteld, zie randnummer 226. Deze nieuwe versie van de Business Case is recent met de zorgverzekeraars doorgesproken De zorgverzekeraars zijn gelijk of meer positief over de fusie en de financiële vertaling ervan, dan op het moment dat zij de brieven in oktober 2014 zonden. Zie bijlage 57, 58, 59 en 60 voor de meest recente bevestigingen vanuit Menzis, Achmea, VGZ en Multizorg. 70

340 [...] 341 Zorgverzekeraars zijn dus adequaat geïnformeerd en hebben aangegeven neutraal of positief ten opzichte van de fusie te staan. Wel zullen in het lokaal overleg met de zorgverzekeraars nog afspraken rond de fusie moeten worden gefinaliseerd. Dit zal de komende maanden (mede) op de agenda staan in deze overleggen. 342 Het betreft dan vooral Achmea, die heeft aangegeven de fusie te ondersteunen onder een achttal voorwaarden. Deze voorwaarden zijn meegenomen bij het bepalen van de geactualiseerde financiële meerjarenraming. 343 Partijen zijn in overleg met Achmea en de andere betrokken zorgverzekeraars over de precieze invulling van de voorwaarden van Achmea. Dit maakt onderdeel uit van de reguliere (jaarlijkse) contractonderhandelingen. Daaruit volgt ook dat het oordeel en de aanbevelingen van de stakeholders meewegen (of hebben gewogen) bij het nemen van het fusiebesluit. 344 Partijen hebben de betrokken zorgverzekeraars gevraagd of de gelden van het herstructureringsfonds aangewend kunnen worden voor de kosten van het sluiten van de kliniek in Woerden voor een bedrag [...]. Achmea heeft aangegeven dat zij een bijdrage [...] passend vindt en dat Achmea naar rato van haar marktaandeel wil bijdragen in deze kosten. Een eventuele bijdrage vanuit de overige verzekeraars is niet meegenomen in de Business Case. Zoals onder randnummer 240 beschreven heeft de waardering van het vastgoed van ZHZ als gevolg van het sluiten van de kliniek invloed op het resultaat en de vermogenspositie van ZHZ, maar niet op de financieringsbehoefte en is deze waardering meegenomen in de geactualiseerde meerjarenraming. Op basis van het marktaandeel van Achmea bij ZHZ is in de voorgelegde Business Case uitgegaan van een bijdrage [...]. 345 Op basis van de recent gevoerde gesprekken met zorgverzekeraars en de schriftelijke bevestiging van de bereidheid de fusie te ondersteunen, is de verwachting dat ook de andere grote verzekeraars, hun positie in deze zullen heroverwegen en bereid zullen zijn een bijdrage te leveren aan het herstructureringsfonds. 346 [...] 347 Als bijlage 61 treft u een overzicht met de contactgegevens van de betrokken verzekeraars. Gemeenten 348 ZHZ heeft met de Gemeente Woerden en andere gemeenten uit de regio, te weten Ronde Venen, Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Montfoort, Stichtse Vecht, Nieuwkoop en Oudewater (gezamenlijk het adherentiegebied van ZHZ, hierna: "Gezamenlijke gemeenten") overleg gevoerd en regelmatig informatie verstrekt ten aanzien van de voorgenomen fusie. De Gemeente Woerden heeft daarbij opgetreden als woordvoerder en contactpersoon. De verschillende contactmomenten zijn beschreven in bijlage 62. 349 Ten aanzien van de gevolgde procedure blijkt uit de stukken dat de gemeenten steeds als serieuze gesprekspartner zijn behandeld (vgl. hierna) en (dus) als 'andere betrokkene' in de zin van art. 49b lid 2 en art. 49c lid 2 Wmg bij de voorbereidingen van de fusie zijn betrokken. N.B.

Tussen gemeenten en ZHZ is gecorrespondeerd over de vraag of de gemeenten 'stakeholder' zijn. ZHZ heeft in dat kader laten weten dat de gemeenten wettelijk of contractueel geen goedkeurings- of instemmingsrechten hebben ten aanzien van de fusie. In dat opzicht is de gemeente geen 'stakeholder' zoals bijvoorbeeld banken en zorgverzekeraars dat zijn (die dergelijke contractuele goedkeuringsrechten 71

wel hebben). De gemeenten erkennen dit ook (zie bijlage 85, pagina 5 onder 2b). Dat de gemeenten als 'andere betrokkene' in de zin van art. 49b lid 2 en art. 49c lid 2 Wmg bij de voorbereidingen van de fusie moeten worden betrokken staat niet ter discussie. De begripsverwarring tussen 'stakeholder' en 'andere betrokkene' uit de gevoerde correspondentie doet derhalve voor de beoordeling in het kader van de zorgspecifieke fusietoets niet ter zake en laten Partijen daarom hierna buiten beschouwing. 350 In het najaar van 2013 is voor het eerst gesproken met de gemeente Woerden over de voorgenomen fusieplannen. In bijlage 63 is een toelichting opgenomen op hetgeen in deze en opvolgende bijeenkomsten met gemeenten is besproken. Tijdens deze bespreking is de noodzaak tot samenwerking toegelicht in het licht van het veranderend zorglandschap. De beoogde en verwachte veranderingen - in ruime zin - na de fusie zijn ook toegelicht. Tijdens deze bijeenkomsten zijn de gemeenten in de gelegenheid gesteld vragen te stellen en opmerkingen of aanbevelingen kenbaar te maken (vgl. ook hierna). 351 Bijgevoegd zijn de PowerPoint presentaties die zijn gebruikt bij de verschillende besprekingen met gemeenten:       

Bijlage 64: de presentatie van 14 november 2013, gebruikt tijdens een bespreking met de gemeente Woerden; Bijlage 65: de presentatie van 20 mei 2014, gebruikte tijdens een bespreking met de gemeente Woerden; Bijlage 66: de presentatie van 16 juni 2014 gebruikt tijdens een bespreking met de Gezamenlijke gemeenten; Bijlage 67: de presentatie van 13 oktober 2014, gebruikt tijdens een bespreking met de gemeente Oudewater; Bijlage 68: presentatie van 1 december 2014, gebruikt tijdens een bespreking met het Dorpsplatform Zegveld; Bijlage 69: en de presentatie van 2 december 2014, gebruikt tijdens een bespreking met de Gezamenlijke gemeenten; Bijlage 70 en 71: de presentaties van 27 januari 2015 van de bestuurders en van de medische staf, gebruikt tijdens een bespreking met de CR van ZHZ en de Gemeenteraad Woerden.

352 Op 28 mei 2014 ontving ZHZ van de gemeente Oudewater een brief (bijlage 72) dat de gemeenten via de media geruchten gehoord over de fusie en dat er behoefte was aan nadere informatievoorziening en overleg. Hoewel op dat moment het besluit om door te gaan met model G nog volop in voorbereiding was (vgl. randnummer 222 hiervoor) en een voorgenomen besluit pas in oktober 2014 zou worden genomen, is een bijeenkomst gepland. 353 Op 16 juni 2014 vond een bijeenkomst plaats met ZHZ en de gemeenten Bodegraven-Reeuwijk, De Ronde Venen, Montfoort Oudewater, Stichtse Vecht en Woerden, zoals bevestigd in de brief van 30 juni 2014 van de gemeenten aan ZHZ (bijlage 73). In reactie op de brief van 30 juni 2014 bevestigde ZHZ per brief van 14 juli 2014 (bijlage 74) dat ZHZ graag bereid was om het gesprek aan te (blijven) gaan met de betrokken gemeenten. 354 Op verzoek van de gemeenten zond ZHZ hen vervolgens het op dat moment geldende communicatieplan toe. Per abuis was de gemeente Nieuwkoop voor de bijeenkomst van 16 juni 2014 nog niet uitgenodigd. Nadien is deze gemeente op gelijke wijze betrokken (zoals bevestigd in de brief van ZHZ aan de gemeente Nieuwkoop, bijlage 75). 72

355 Op 30 oktober 2014 heeft ZHZ de gemeenten geïnformeerd over de uitspraak van de Ondernemingskamer (bijlage 76). Op 3 en 6 november 2014 hebben de Gezamenlijke gemeenten gevraagd om meer informatie over de fusieplannen (bijlage 77 en 78). ZHZ heeft de Gezamenlijke gemeenten per brief van 12 november 2014 (bijlage 79) uitgenodigd voor een vervolggesprek over de fusieplannen op 2 december 2014. In bijlage 63 en 69 is samengevat wat in die bijeenkomst is besproken. 356 Ook met het Dorpsplatform Zegsveld is het gesprek aangegaan naar aanleiding van haar brief van 20 oktober 2014 (bijlage 80, zie ook de presentatie aan het Dorpsplatform, bijgevoegd als bijlage 72). 357 Op 22 januari 2015 is een gezamenlijk persbericht van de Gezamenlijke gemeenten en ZHZ gepubliceerd dat er overeenstemming is bereikt over hoe gezamenlijk op te trekken (bijlage 81). Vervolgens heeft op 27 januari 2015 een openbare bijeenkomst bij de gemeenteraad Woerden, in aanwezigheid van raadsleden van andere gemeenten, plaatsgevonden waarin, in aanwezigheid van de CR en de voorzitter medische staf, de fusieplannen en (door de medische staf) de kaders van model G nogmaals zijn uitgelegd. De gemeenteraadsleden zijn in de gelegenheid gesteld vragen te stellen en opmerkingen/aanbevelingen naar voren te brengen. De Gezamenlijke gemeenten zijn op 6 februari 2015 geïnformeerd dat een definitief besluit op korte termijn zou worden genomen (bijlage 82) en nadat dit definitief besluit is genomen zijn de gemeenten daarover geïnformeerd. De NZa heeft van de Gemeente Woerden op 4 maart 2015 vooruitlopend op deze fusiemelding een brief ontvangen, bijlage 83. 358 Dat de Gezamenlijke gemeenten een serieuze gesprekspartner zijn en dat hun aanbevelingen en bezwaren zijn betrokken bij het definitieve besluit, blijkt duidelijk uit de raadsinformatiebrief die op 31 maart 2015 door het College van B&W Woerden aan de Gemeenteraad is gezonden, bijlage 84. Het College licht in deze brief aan de gemeenteraad toe hoe de fusieplannen eruit zien, omschrijft hoe het fusieproces nauwlettend is gevolgd en dat vele gesprekken door het College zijn gevoerd, zowel met de raden van bestuur van ZHZ en St. Antonius, als met belanghebbenden en betrokken partijen. 359 Aanvankelijk vond volgens het College de informatieverstrekking minimaal plaats, later royaler. Gelet op het hiervoor beschreven proces is die constatering logisch. De eerste contacten dateren uit 2013 en mei/juni 2014, toen de keuze voor model G nog niet was gemaakt, en pas later kon, parallel met de raadpleging van OR en CR, meer informatie worden verstrekt. 360 De portefeuillehouders van volksgezondheid en van economische zaken hebben, zoals beschreven in de brief van 31 maart 2015, namens het College veel gesprekken gevoerd met betrokkenen en belanghebbenden bij het ZHZ. Het College heeft tijdens de vele gesprekken met ZHZ aangegeven in te zien dat de reorganisatie niet te voorkomen zou zijn, maar minder begrip te hebben voor het verplaatsen van de klinische functies uit Woerden. Het College beschrijft in de brief dat zij wel heeft bereikt dat: a. ZHZ de communicatie naar inwoners verbeterde en dat verder zal doen in de fase van verandering, in afstemming met de gemeente(n); b. ZHZ met de gemeenten samenwerkt aan de inrichting van zorg voor kwetsbare inwoners; c.

ZHZ met gemeente en huisartsen de mogelijkheden onderzoekt voor de inrichting van een spoedpoli met ruime openingstijden (vgl. over HAP hiervoor);

73

d. ZHZ en de gemeenten samenwerken aan plannen voor de bereikbaarheid van voorzieningen die nu in ziekenhuizen worden geboden voor de bewoners van het adherentiegebied. 361 ZHZ heeft de afgelopen maanden met de gemeenten Oudewater, Montfoort, De Ronde Venen, Stichtse Vecht, Nieuwkoop, Bodegraven-Reeuwijk en Woerden, gewerkt aan een convenant over de lokale en regionale infrastructuur van zorgvoorzieningen, vervoer en communicatie. Dit overleg heeft geresulteerd in het recent door alle partijen ondertekende convenant, zie bijlage 15. 362 Uit het voorgaande blijkt dat de gemeenten in de gelegenheid zijn geweest aanbevelingen en bezwaren kenbaar te maken en van die gelegenheid ook gebruik hebben gemaakt. Die aanbevelingen en bezwaren zijn ook meegewogen bij het definitieve besluit van ZHZ en St. Antonius. Nog steeds vindt in het kader van goede samenwerking - die immers door moet gaan geregeld overleg plaats tussen ZHZ en gemeenten. 363 Het voorgaande neemt niet weg dat ZHZ in het definitieve besluit de aanbevelingen van gemeenten om de klinische functies in Woerden te behouden naast zich neer heeft gelegd. De beweegredenen van Partijen om daarvoor te kiezen zijn hiervoor reeds toegelicht bij vraag 5.2 met betrekking tot de CR van ZHZ en zijn in de verschillende bijeenkomsten met de gemeenten besproken; op 27 januari 2015 zelfs in een bijeenkomst waar ook de CR van ZHZ was. De gemeenten zijn over dit onderdeel van het definitieve besluit geïnformeerd. Aan de gemeenten is aangeboden dat ZHZ na het nemen van het definitieve besluit één en ander nog een keer komt toelichten (zie brief 6 februari 2015, bijlage 64) 6. ZHZ heeft het definitieve besluit op 11 februari 2015 telefonisch toegelicht aan de wethouder van de gemeente Woerden en aan de vertegenwoordiger van de Gezamenlijke gemeenten. Tijdens de bijeenkomst van 17 februari 2015 (de heidag over het samenwerkingsconvenant) is het definitieve besluit aan de wethouders van de Gezamenlijke gemeenten nogmaals toegelicht. 364 Vanuit St. Antonius vindt regelmatig (ongeveer 1x per kwartaal) informeel overleg plaats met de gemeente Nieuwegein over lopende zaken. Daarin is ook de voorgenomen fusie onderwerp geweest, maar dit is voor deze gemeenten nooit aanleiding geweest daarover nader te willen praten. Andere dossiers hebben prioriteit in dat overleg. Banken en WfZ 365 De bij Partijen betrokken banken zijn geïnformeerd over het voornemen tot fusie (zie ook bijlage 14) en hebben aangegeven de plannen van Partijen te ondersteunen. 366 De bij beide Partijen betrokken banken [...] hebben via een dataroom inzicht in alle relevante financiële gegevens van Partijen en de meerjarenramingen van de fusieorganisatie. Ze hebben aangegeven de plannen van Partijen te ondersteunen, althans geen aanleiding te zien de contactueel vereiste goedkeuring voor de fusie te onthouden. Naar aanleiding van de beschikbaar gestelde informatie hebben de betrokken banken in februari 2015 een gezamenlijk overleg belegd. De banken hebben toen verzocht om een nog verder gedetailleerde financiële meerjarenraming die is opgesteld en hiervoor onder randnummer 226 is opgenomen. 367 Deze nadere raming, met model G als uitgangspunt, is op 24 maart 2015 verstuurd naar de banken. Op 9 april 2015 is deze financieel meerjarenraming besproken met de vier betrokken banken. De banken hebben in dit overleg wederom bevestigd een positieve grondhouding te 6

De brief van 6 februari 2015 zou - als deze opzichzelfstaand zou worden gelezen - de indruk kunnen wekken dat de aanbevelingen van de gemeenten pas na die datum van belang werden geacht. Die indruk is onjuist. Uit hetgeen hiervoor is beschreven blijkt dat parallel met de raadpleging van de medezeggenschapsorganen een overlegtraject is gevoerd met de Gezamenlijke gemeenten. Daarbij heeft o.a. dezelfde discussie met de gemeenten over behoud van klinische functies plaatsgevonden als met de CR van ZHZ. 74

hebben ten aanzien van de fusie en vragen nog om een nadere uitwerking van de financiële plannen op enkele details. Per brief van 17 juli 2015 (bijlage 85) hebben de gezamenlijke banken schriftelijk bevestigd de fusieplannen te ondersteunen. 368 [...] 369 [...] 6

Mee te zenden documenten

6.1

Een gedateerd exemplaar van de meest recente stukken op grond waarvan de concentratie tot stand zal komen

370 Zie antwoord op vraag 6.3. 6.2

Een schriftelijk bewijsstuk, waaruit de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de aangewezen contactpersoon of -personen blijkt

371 De volmachten waaruit de vertegenwoordigingsbevoegdheid van de advocaten van Van Doorne blijkt, zijn als bijlage 1 bij deze melding gevoegd. 6.3

Alle definitieve versies van schriftelijke stukken over de concentratieplannen waarmee cliënten, personeel en eventuele andere stakeholders over de concentratieplannen zijn geïnformeerd Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: Bijlage 6: Bijlage 7: Bijlage 8: Bijlage 9: Bijlage 10: Bijlage 11: Bijlage 12: Bijlage 13: Bijlage 14: Bijlage 15: Bijlage 16: Bijlage 17: Bijlage 18: Bijlage 19: Bijlage 20: Bijlage 21: Bijlage 22: Bijlage 23: Bijlage 24: Bijlage 25: Bijlage 26: Bijlage 27: Bijlage 28: Bijlage 29: Bijlage 30: Bijlage 31:

Volmachten St. Antonius en ZHZ aan Van Doorne d.d. 19 maart en 10 maart 2014 Besluit ACM d.d. 3 december 2013 (openbare versie) Intentieovereenkomst d.d. 29 augustus 2013 Concept akte oprichting Stichting Sint Antonius Ziekenhuis Holding d.d. 4 november 2013 Concept akte statutenwijziging St. Antonius d.d. 4 november 2013 Concept akte statutenwijziging ZHZ d.d. 4 november 2013 Besluit tot fusie RvB van ZHZ d.d. 5 februari 2015 Meerwaardeonderzoek d.d. november 2013 Brief aan de stafleden van ZHZ en St. Antonius d.d. 27 maart 2014 brief aan de stafleden van ZHZ en St. Antonius d.d. 12 juni 2014 brief aan de stafleden van ZHZ en St. Antonius d.d. 16 oktober 2014 Business Case Moeder-Kind centrum d.d. 26 september 2014 Business Case die aan OR, CR en staf is voorgelegd Brief aan banken ZHZ d.d. 15 januari 2015 Convenant ZHZ en gemeenten d.d. 18 juni 2015 Notitie "Verdere detaillering personele gevolgen" d.d. 28 november 2014 Concept sociaal plan na fusie d.d. 16 oktober 2014 Regeling overcapaciteit medisch specialisten Briefwisseling RvB's, ondernemingsraden en vakbonden Sociaal Plan Principe akkoord Sociaal Overdrachtsprotocol Projecten Adherentiebehoud d.d. januari 2015 Reistijdanalyse uitgevoerd i.h.k.v. melding bij ACM Analyse gevoelige ziekenhuizen RIVM 2013 Chronologisch overzicht medezeggenschapstraject ZHZ met CR en OR Chronologisch overzicht traject ZHZ met CR vanaf 2011 Adviesaanvraag ZHZ d.d. 16 oktober 2014 aan CR en OR Beschikking OK d.d. 29 oktober 2014 Correspondentie CR ZHZ notities d.d. 12 juni en 10 juli 2015 Advies CR ZHZ d.d. 4 december 2014 "Zorginhoudelijke aanvulling" CR ZHZ d.d. 26 januari 2015 Notulen bespreking CR ZHZ d.d. 19 januari 2015 75

Bijlage 32: Bijlage 33: Bijlage 34: Bijlage 35: Bijlage 36: Bijlage 37: Bijlage 38: Bijlage 39: Bijlage 40: Bijlage 41: Bijlage 42: Bijlage 43: Bijlage 44: Bijlage 45: Bijlage 46: Bijlage 47: Bijlage 48: Bijlage 49: Bijlage 50: Bijlage 51: Bijlage 52: Bijlage 53: Bijlage 54: Bijlage 55: Bijlage 56: Bijlage 57: Bijlage 58: Bijlage 59: Bijlage 60: Bijlage 61: Bijlage 62: Bijlage 63: Bijlage 64: Bijlage 65: Bijlage 66: Bijlage 67: Bijlage 68: Bijlage 69: Bijlage 70: Bijlage 71: Bijlage 72: Bijlage 73: Bijlage 74: Bijlage 75: Bijlage 76: Bijlage 77: Bijlage 78: Bijlage 79: Bijlage 80: Bijlage 81: Bijlage 82: Bijlage 83: Bijlage 84: Bijlage 85: Bijlage 86:

Notulen bespreking CR ZHZ d.d. 26 januari 2015 Brief ZHZ aan CR d.d. 6 februari 2015 Fusiebesluit d.d. 9 februari 2015 bij CR bezorgd Notulen bespreking RvB, RvT en CR ZHZ d.d. 10 februari 2015 Notulen bespreking cliëntenraden invulling CCR d.d. 20 mei 2015 Chronologisch overzicht medezeggenschapstraject St, Antonius met CR en OR Adviesaanvraag St. Antonius aan CR en OR d.d. 27 november 2014 Advies CR St. Antonius d.d. 19 januari 2015 Besluit tot fusie RvB van St. Antonius d.d. 10 maart 2015 Correspondentie CR St. Antonius notities d.d. 12 juni en 10 juli 2015 Advies OR ZHZ d.d. 18 december 2014 Brieven OR ZHZ d.d. 23 juni 2015 en 21 juli 2015 m.b.t. notities Advies OR St. Antonius d.d. 11 december 2014 Concept convenant medezeggenschapsstructuur ondernemingsraden Concept OOR reglement Concept Overeenkomst faciliteiten ondernemingsraden Concept Reglement overkoepelende commissies ondernemingsraden Convenant werkafspraken ondernemingsraden Brief OR St. Antonius d.d. 22 juni en 23 juli 2015 m.b.t. notities Advies Bestuur vereniging medische staf ZHZ d.d. 18 december 2014 Advies Bestuur vereniging medische staf St. Antonius d.d. 4 december 2014 Brief VGZ aan ZHZ en St. Antonius d.d. 30 oktober 2014 Brief Multizorg aan ZHZ d.d. 20 oktober 2014 brief Achmea aan ZHZ en St. Antonius d.d. 27 oktober 2014 Brief CZ aan St. Antonius d.d. 27 oktober 2014 Brief Menzis d.d. 25 juni 2015 Brief Achmea d.d. 8 juli 2015 Brief VGZ d.d. 8 juli 2015 Brief Multizorg d.d. 6 juli 2015 Overzicht met de contactgegevens van de betrokken verzekeraars Overzicht contactmoment ZHZ met de Gemeente Woerden en andere gemeenten uit de regio Toelichting inhoud besprekingen met gemeenten Presentatie d.d. 14 november 2013 gemeente Woerden Presentatie d.d. 20 mei 2014 gemeente Woerden Presentatie d.d. 16 juni 2014 Gezamenlijke gemeenten Presentatie d.d. 13 oktober 2014 gemeenteraad Oudewater Presentatie d.d. 1 december Dorpsplatform Zegsveld Presentatie d.d. 2 december 2014 gezamenlijke gemeenten Presentatie d.d. 27 januari 2015 RvB aan gemeente Woerden Presentatie d.d. 27 januari 2015 medische staf aan gemeente Woerden Brief gemeente Oudewater aan ZHZ d.d. 28 mei 2014 Brief gezamenlijke gemeenten d.d. 30 juni 2014 aan ZHZ Brief ZHZ aan gezamenlijke gemeenten 14 juli 2014 Brief ZHZ aan gemeente Nieuwkoop d.d. 17 juli 2014 Brief ZHZ aan gemeente Woerden d.d. 30 oktober 2014 Brief gemeenten aan ZHZ d.d. 3 november 2014 Brief B&W Gemeente Woerden aan ZHZ d.d. 6 nov 2014 Brief ZHZ aan gezamenlijke gemeenten d.d. 12 november 2014 Brief Dorpsplatform Zegsveld aan ZHZ d.d. 20 oktober 2014 Persbericht ZHZ en Gemeente Woerden d.d. 22 januari 2015 Brief ZHZ aan B&W Gemeente Woerden d.d. 6 februari 2015 Brief Gemeente Woerden aan ZHZ en NZa d.d. 4 maart 2015 Brief d.d. 31 maart 2015 B&W Woerden aan gemeenteraad Brief gezamenlijke banken d.d, 17 juli 2015 Brief WfZ d.d. 23 juli 2015 76

Plaats en datum: 31 augustus 2015 te Amsterdam Mr. drs. C.J. de Boer Handtekening:

77