Stav přípravy aktualizace doporučeného postupu diagnostiky a léčby stabilní CHOPN
CHOPN: Mortalita 2011 • >2400 osob
Letní smog 2011 V.Koblížek, V.Zindr, J.Chlumský, V.Sedlák, J.Holub, J.Satinská, V.Kašák, F.Salajka, M.Marel, M.Vašáková Sekce bronchiálních obstrukcí ČPFS
Existují různé návody jak CHOPN diagnostikovat a léčit
• • • • • •
Zimní inverze 2011
Léčebné schéma ERS/ATS (2011)
GOLD 2006 → z něj vychází dosud platná doporučení CELLI 2008 ATS/ERS/ACP,ACCP 2011 GOLD 2011 NICE 2012 Národní standardy (KANADA, AUSTRÁLIE, ŠPANĚLSKO,..) Všechna tato doporučení si jsou podobná, ale rozhodně nejsou stejná
NICE 2012 (UK)
Léčebné schéma dle GOLD 2011 (WORLD)
Léčebné schéma dle GOLD 2011 (USA)
Léčebné schéma španělského standardu (se zásadně odlišuje od GOLD 2011)
Data z ECLIPSE
GOLD 2011
distribuce dle GOLD 2011 s využitím CAT (SGRQ)
„nesedí“ stran mortality
C Stupeň obstrukce 1.-4. (FEV1 50% )
D
3%
60% Frekvence AE (2x ročně)
A 9%
B
Málo symptomů CAT < 10 (SGRQ < 25)
28%
Hodně symptomů CAT ≥ 10 (SGRQ ≥ 25) H.Mullerova London GSK ERS 2012 (No 1650)
Rozdělení stadií C a D
Aktualizace českého národního standardu • Východiska: kvalitní lékaři a zázemí, relativně uniformní podmínky, malá rozloha, dobrá dostupnost center s možností došetření, existující standard (je na co navazovat)..
• C1, D1 – C či D kvůli FEV1 • C2, D2 – C či D kvůli AE • C3, D3 – C či D kvůli FEV1 a současně AE (UK cohort, COPD gene cohort) C1 C2
D.Stolz BASEL UNIVERSITY ERS 2012 (No 1648)
C3
D1
D2 D3
2011-2012
L Adamek ERS 2012 No 1644 M Han ERS 2012 No 1646
NOVÉ: DIAGNOSTIKA CHOPN
Postup aktualizace ČPFS standardu Identifikace potřeby aktualizace české návodu
Vytvoření pracovní verze
Prezentace členům ČPFS
Prezentace Výboru ČPFS
Prezentace na MSD, Tyrš Tyršův dů dům,..
Konsensuální konference
Definitivní standard Jeho pravidelná aktualizace (3-4 roky)
NOVÉ: KLASIFIKACE CHOPN
NOVÉ: PTÁT SE NA SYMPTOMY + AE
>2/y
4
C
D
3
2/y
Tíže obstrukce
Frekvence AE/rok 2 1
1/y
A Málo symptomů symptomů mMRC < 1 CAT < 10 SGRQ < 25
B
0/y
Hodně Hodně symptomů symptomů mMRC ≥ 1 CAT ≥ 10 SGRQ ≥ 25
NOVÉ: FENOTYPOVÉ DĚLENÍ CHOPN
Klinický průběh bychom měli blíže fenotypově popsat
GOLD 2011 Jones ERS 2012
Pozor: pacient nám často symptomy spontánně neříká, ale CAT je ukáže !
NOVÉ: KLINICKY RELEVANTNÍ FENOTYPY Bronchitický
Non-bronchitický
Plicní kachexie
Rychlý pokles FEV1
BMI <21/FFM <16, <15
(>60ml/rok)
OVERLAP CHOPN + AB
Časté AE (≥2/rok)
OVERLAP CHOPN + bronchiektázie
REÁLNÝ ŽIVOT Rychlá deklinace Non-bronchitický
Navržené fenotypové dělení CHOPN
Bronchitický Plicní kachexie Časté AE OVERLAP CHOPN + AB
OVERLAP CHOPN+ BE
FENOTYPY SE MOHOU různě PŘEKRÝVAT !!
NOVĚ: ZHODNOCENÍ KOMORBIDIT/INHAL.RIZIK
NOVÉ: FILOZOFIE LÉČBY 1.krok
2.krok
3.krok
2.krok
Paušální léčba (pro všechny) SABA SAMA SABA/SAMA
LABA LAMA LABA+LAMA Rehabilitace /aerobní /aerobní cvič cvičení ení Vakcinace (influen., pneumok., pertus.) Edukace + inhalace + zdravý životní ivotní styl Intervence vš všech relevantní relevantních komorbidit
• „GREY MOUSES“ = pacienti bez SPECIFICKÉHO FENOTYPU • SPECIFICKÉ FENOTYPY
3.krok
Fenotypicky cílená léčba
3.krok
Fenotypicky cílená léčba
BRONCHITICKÝ FENOTYP/ FENOTYP BE + CHOPN
NONBRONCHITICKÝ
PDE4 inhibitory (↑↑ (↑↑AE ↑↑AE + FEV1<50%)
LVRS (HORNÍ (HORNÍ PREDOMINANCE a ↓↓ tolerance zátěže ěže)
Flutter, expektorač expektorační svaly, další další FZT metody BULEKTOMIE Mukoaktivní Mukoaktivní léky (erdostein/NAC/hypertonický NACl,..)
LTx
ATB (moxifloxacin/makrolidy/gentamycin)
BVR (?) THEOPHYLIN
3.krok
Fenotypicky cílená léčba
3.krok
ČASTÉ AE
OVERLAP CHOPN + AB
PDE4 i (CHRONICKÁ (CHRONICKÁ BRONCHITIDA+ FEV1<50%)
IKS/LABA
IKS/LABA
IKS/LAMA (?)
IKS/LABA + PDE4i
IKS/LABA/LAMA
MUKOAKTIVNÍ MUKOAKTIVNÍ LÉKY (?)
ATB (?)
Fenotypicky cílená léčba
PDE4i THEOPHYLIN Anti IgE (??) Anti ILIL-5 (??) Antileukotrieny (??)
3. krok
Fenotypicky cílená léčba
3.krok
Fenotypicky cílená léčba
CHOPN KACHEXIE
RYCHLÁ DEKLINACE FEV1
Nutrič Nutriční podpora + aerobní aerobní rehabilitace + silový tréning + anabolická substituce (?)
kompletní eliminace rizikové inhalační expozice léčba ostatních fenotypů (často například ↑↑AE)
NOVÉ: LÉČBA TERMINÁLNÍ CHOPN, jiné specifické situace
