CHOPN – paliativní péče aneb přehlížená „Popelka“ léčby CHOPN
MUDr. Michal Hrnčiarik
11. prosince 2013
Úmrtnost na CHOPN v ČR
Trajektorie pokročilosti neonkologických onemocnění
Prediktory vysokého rizika mortality na CHOPN • Kachexie, pokles BMI pod 21, signifikantní pokles hmotnosti • ↑ počtu hospitalizací pro exacerbaci či respirační selhání • Zhoršení parametrů funkčního vyšetření FEV1 < 30%, VC < 60%, TLCO < 40% • Trvalá závislost na oxygenoterapii (PaO2 < 7.3 kPa) • Přetrvávání symptomů i přes maximalizaci standardní terapie • Omezení v běžných denních aktivitách, závislost na druhých (↑ PS ) • Dekompenzovaná pravostranná kardiální insuficience, přítomnost levostranné kardiální insuficience • Věk nad 70 let
BODE multifaktoriální prediktor mortality
Nemocní s výrazným rizikem smrti na CHOPN: BODE 7-10
Kategorizace nemocných v paliativní péči 1.
Pokročilé, ale relativně kompenzované stádium - life expectance: > 3 měsíce
2.
Preterminální stádium - life expectance: 1-3 měsíce
3.
Terminální stádium - life expectance: hodiny - dny – týdny
Terminologie u CHOPN •
Terminální CHOPN: life expectance: < 6 měsíců
•
End of life CHOPN:
life expectance: hodiny - dny – týdny
Limity péče • DNR/DNI – neboli neresuscitovat a/nebo neintubovat • NIPV max – neinvazivní ventilace stanovena jako maximální strop ventilační podpory • nerozšiřování a zastavení současně podávané péče – jde o nerozšiřování medikace a dalších stávajících léčebných postupů • deeskalace neboli odnětí současně podávané péče
Zásady terminální péče • Stanovit diagnózu „terminálního stavu“ • Informovat rodinu, že nemocný umírá • Přehodnotit rozsah péče o nemocného • Domluva o místu poslední péče – doma x nemocnice x hospic • Věnovat pozornost nevyřízeným záležitostem (právní, finanční, vztahové, duchovní …) • Vyhodnotit stav blízkých osob • Zabezpečení pohodlí pacienta (samostatný pokoj, antidekubitární lůžko)
Plán terminální péče • doporučení ohledně příjmu tekutin a stravy, eventuelně rozpis infuzní terapie • doporučení terapie neklidu, úzkosti, nespavosti, při progresi stavu doporučení terapie deliria • doporučení terapie chronické a průlomové bolesti • doporučení terapie dušnosti a ostatních respiračních symptomů • zvážení vhodnosti a nutnosti domácí oxygenoterapie, inhalační terapie • doporučení ohledně terapie nevolnosti a zvracení • péče o vstupy, ošetřování ran, péče o dutinu ústní …
Léčba dušnosti Režimová opatření - zklidnění pacienta - poloha pacienta - větrání místnosti - dechová rehabilitace (dechová cvičení, relaxační techniky, využití dechových RHB pomůcek – flutter, acapela)
Léčba dušnosti domácí inhalátor - zvlhčený vzduch - oxygenoterapie
Symptomatická farmakoterapie dušnosti • Bronchodilatancia - p.o. theofylin, i.v. aminofylin - inhalační ß2-mimetika, anticholinergika • Kortikoidy - p.o. Prednison 20 - 40 mg … 5 mg / den Dexamethason 8 - 32 … 0,5 - 4 mg / den - i.v. Solu-Medrol 40 - 250 mg / den Dexamethason 8 - 32 mg / den • Diuretika p.o., i.v. při přítomnosti kardiální insuficience • Inhalace roztoku furosemidu
Morfin a dušnost Pacienti dosud neléčení morfinem • •
Vstupně 5-15 mg p.o. nebo 5-10 mg s.c. Podle potřeby tuto dávku opakovat po 1 hodině až do zmírnění dušnosti na snesitelnou míru, potom pokračovat v dávce morfinu 10-30 mg p.o. nebo 5-10 mg s.c. pravidelně po 4-6 hodinách.
•
Alternativní postup: Morfin v kontinuální s.c. popř. i.v. infuzi 2 mg/h a dle potřeby aplikujeme navíc 15 mg p.o., popř. 5 mg s.c. v minimálním intervalu 1 hod.
Morfin a dušnost •
Pacienti, kteří užívají morfin pro bolest Pokud není dušnost analgetickou dávkou dostatečně mírněna, zvýšíme pravidelně užívanou dávku morfinu až o 50%.
•
Pokud dušnost trvá, vhodné přidat benzodiazepiny: LEXAURIN 3 mg p.o. á 8 hodin, APAURIN 10 mg pomalu i.v. / s.c. á 8 hod DORMICUM 5-15 mg s.c. á 4 hod, event. v kontinuální infuzi
•
Zvážení přidání antidepresiv
Cave – je nutné v dokumentaci jasně zdůvodnit podávání opiátů !
Dušnost ve finálním stádiu • • •
Edukace blízkých, zlidnění pacienta Polohování pacienta, péče o dutinu ústní, větrání místnosti Oxygenoterapie – nosní brýle, maska
TERMINÁLNÍ ANALGOSEDACE • Titrace morfinu – s.c., i.v. dávkovačem • Midazolam (Dormicum) 2,5 - 5 mg s.c., event. 5 - 10 mg / 24 h do dávkovače nebo levopromazin (Tisercin) 75 – 100 mg / 24 h do dávkovače
Hlučné dýchání - zahleňování • Změna polohy pacienta (polosed, poloha na boku) • Poklepové drenáže a masáže hrudníku • Odsávání pouze při zajištěných dýchacích cestách (tracheostomie) • Péče o dutinu ústní, zvlhčování sliznice • Snížení bronchiální sekrece – Buscopan 20 mg s.c. á 4 – 6 h • Uvážlivá hydratace – v terminální fázi 500 ml / den • Edukace blízkých
Kašel
• Kašel - zhoršení kvality života (únava, nespavost, nevolnost, zvracení) • Komplikace způsobené kašlem: hemoptýza, bolest, aspirace, synkopa, pneumotorax
Kašel • Gastroesofageální reflux, prevence aspirace - dietní opatření, prokinetika, omeprazol • Infekce dýchacích cest - antibiotická terapie • Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci • Dehydratace s tvorbou vazkého sputa - hydratace, mukolytika • Hromadění sekretu a jeho obtížné vykašlávání - mobilizace nemocného, polohová, poklepová drenáž, mukolytika, bronchoskopická toaleta, vlhčení vzduchu
Kašel • Rozlišení produktivní x neproduktivní kašel - antitusika codeinová (Codein, etylmorfin - Diolan) necodeinová (butamirát - Sinecod, dropropizin - Ditustat) kombinovaná (butamirát+guiafenezin - Stoptussin) - mukolytika (acetylcystein, ambroxol, bromhexin) - možná i kombinace antitusika s mukolytikem
• Využít aditivní medikace - antihistaminika (např. Prothazin) - kortikoidy (Prednison, Dexamethason) - anxiolytika (Neurol, Dormicum), event. neuroleptika - anticholinergika (Atrovent) - další bronchodilatancia (ß - mimetika, methylxantiny) - opiáty (morfin) - inhalace Vincentky, mesocainu
Výživa v terminální péči • Při vědomí, pocit hladu a žízně - p.o. příjem potravy a tekutin dle možnosti a přání pacienta - parenterální hydratace max. do 1000 ml (F1/1, G 5%) • Při vědomí, bez pocitu hladu a žízně - parenterální hydratace max. do 1000 ml (F1/1, G 5%) • Agónie – výtěry DÚ (zvlhčení bukální sliznice)
Co patří do terminální péče ? Hydratace
PEV/ EV
Stabilizované stádium
+
+
Preterminální stádium
+ +
Terminální stádium
max 500-1000 ml péče o DÚ
Profylaxe TEN
ATB
FBS
kyslík
+
+
+
+
+/-
+/-
+
+
+/-
-
-
+/-
+/-
+/-
Přehled farmakoterapie v terminální péči
Komunikace v paliativní péči • Vyrovnaný / nevyrovnaný pacient Vyrovnaná / nevyrovnaná rodina Stádia emočních reakcí dle Kübler-Rossové (1969) 1. negace, šok, popření 2. agrese, hněv, vzpoura 3. smlouvání, vyjednávání 4. deprese, smutek 5. smíření, souhlas
jde o proces charakterizovaný různými emocemi a z nich vyplývajícími potřebami rodiny každý člen prochází svým tempem – brát v úvahu rodinnou dynamiku (často vzniká napětí) nejde vždy postupně, vynechání, vrácení… být nablízku (nespokojit se s tím, když vypadá smířený). Dlouhodobá oscilace mezi přijetím a popřením. 1) Dvořáková T., Spirituální potřeby z pohledu paliativní medicíny. Sekce krizové asistence Společnosti lékařské etiky ČLS JEP. 2009 2) Kabelka L. Paliativní péče. IPVZ.2008
Děkuji za pozornost
