Záměna inhalačního systému lékárníkem a její potenciální vliv na kontrolu astmatu a stabilizaci CHOPN výzkumný projekt

kazuistiky/klinická praxe ❙

Záměna inhalačního systému lékárníkem a její potenciální vliv na kontrolu astmatu a stabilizaci CHOPN – výzkumný projekt metodou Delphi MUDr. Viktor Kašák1; MUDr. Vladimír Koblížek2, Ph.D.; prof. MUDr. Vítězslav Kolek3; DrSc., MUDr. Irena Krčmová, CSc.4; MUDr. Petr Kubec5; doc. MUDr. Petr Panzner, CSc.6; doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.7; prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.8; MUDr. Ester Seberová9; doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.10; MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D.11 ❙ LERYMED spol. s r.o., Oddělení respiračních nemocí, Praha; 2Plicní klinika, Hradec Králové; 3Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, Olomouc; 4Ústav klinické alergologie a imunologie, Hradec Králové; 5Ambulance alergologie a klinické imunologie, Litoměřice; 6Ústav imunologie a alergologie; 7Oddělení alergologie a klinické imunologie, Praha; 8 Pediatrická klinika, Praha; 9Alergologická ambulance, Plzeň; 10Klinika pneumologie a ftiseologie, Plzeň; 11 Klinika nemocí plicních a TBC, Brno 1

Souhrn Kašák V, Koblížek V, Kolek V, a spol. Záměna inhalačního systému lékárníkem a její potenciální vliv na kontrolu astmatu a stabilizaci CHOPN – výzkumný projekt metodou Delphi. Farmakoterapie 2015;11(1):??–??. Úvod: V léčbě pacientů s chronickou bronchiální obstrukcí (astma, CHOPN) je preferována inhalační cesta podání léků. Studie zkoumala vliv možné záměny inhalačního systému lékárníkem na kontrolu astmatu a CHOPN. Metodika: Ve dvoukolovém průzkumu provedeném Delfskou metodou vybraní experti (5 alergologů, 5 pneumologů) odpovídali anonymně (v programu Survey Monkeys) na dotazník, který obsahoval celkem 11 otázek týkajících se úlohy inhalačních systémů, jejich výběru a jejich možné záměny. Výsledky: Experti se shodli na skutečnosti, že inhalační systém je stejně důležitý jako léčivá látka a že je důležité, aby pacient inhalační systém dobře ovládal. Dále se experti většinově shodli na tom, že inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou do jisté míry zaměnitelné, ale nikoliv zaměnitelné lékárníkem (např. z cenových důvodů), bez vědomí preskribujícího lékaře.

20

Závěr: Záměna, tj. substituce, inhalačního systému lékárníkem bez vědomí preskribujícího lékaře je experty neakceptovatelná. Klíčová slova inhalační systémy, záměna inhalačních systémů, metoda Delphi

Summary Kašák V, Koblížek V, Kolek V, et al. Interchangeability of inhalation devices by pharmacist and its potential impact on asthma control and stabilization of COPD – a research project by Delphi method. Farmakoterapie 2015;11(1):??–??. Objectives: The inhaled route is the first line administration method in the management of disease with chronic airways obstruction (asthma, COPD). This study aimed to effect of potential interchangeability of inhalation devices and theirs substitution by pharmacist on asthma and COPD control.

www.farmakoterapie.cz

❙ kazuistiky/klinická praxe Methods: In this two-round Delphi survey, 10 experts in asthma and COPD (5 allergologists, 5 pulmonologists) completed a 11-item, internet-based (Survey Monkeys), self-administered questionnaire about the role and choice of inhalation devices, and theirs potential substitution. Results: Experts considered that the role of inhalation device was as important as that active substance and that is also important good manipulation with inhalation device by patient. Experts considered that inhalation devices are into reliable scale interchangeable, but experts discouraged inhalation device interchangeability and switching (for example for cost reasons) by pharmacist without medical consultation. Conclusions: The interchangeability of inhalation devices and theirs substitution by pharmacist without medical consultation is not recommended by experts. Key words inhalation devices, interchangeability of inhalation devices, Delphi method

Úvod V současné době je většina pacientů s astmatem od středně těžkého stadia a/nebo pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) od těžkého a velmi těžkého stadia léčena a většinou i kontrolována (tj. nemoc je pod kontrolou) inhalační léčbou tzv. fixní kombinací. Klasická fixní kombinace obsahuje inhalační kortikoste roid (IKS) a β2-agonistu s dlouhodobým, resp. s ultra-dlouhodobým účinkem (IKS/LABA, resp. U-LABA) v jednom inhalačním systému. V posledních letech se na českém trhu objevují generika či analoga se stejnými účinnými látkami v jiných inhalačních systémech. Případná záměna přípravku v lékárně (např. z důvodů nižší ceny, přítomnosti v pozitivním listu zdravotních pojišťoven, pozitivním listu nemocnice či pozitivním listu lékárny, resp. lékárenského řetězce) není legislativně zcela vyloučena. Nejsou však známy žádné studie, které by prokazovaly přínos nebo nebezpečí takové záměny. Jsou ale dostupné studie, jež prokazují význam edukace pacienta, správného zacházení s inhalačním systémem, vliv chybného používání inhalačního systému na kontrolu nemoci apod. Ke zjištění, zda jsou tyto údaje relevantní i při nástupu generik/analog fixních kombinací, nelze získat poznatky před jejich vstupem na trh či při něm, kdy případná záměna může (jsou-li dostupná data relevantní i pro tuto situaci) u některých pacientů způsobit případné zhoršení úrovně kontroly nemoci. Proto bylo vhodné nutnou evidenci rychle doplnit za pomoci robustní formalizované metody, která by využila znalosti a zkušenosti expertů – alergologů a klinických imunologů (dále alergologů) a pneumologů a ftizeologů (dále pneumologů). Původní záměr studie zacílený na možnou záměnu inhalačních systémů obsahujících fixní kombinaci byl zobec-

2015;11(1):1–100

něn na možnou záměnu inhalačního systému obsahujícího jakoukoliv molekulu či kombinaci molekul určenou pro dlouhodobou léčbu astmatu a CHOPN.

Metodika Popis metody Delfská metoda je opakovaný proces, který se používá pro nalezení názorového konsensu mezi skupinou expertů, kteří mohou své názory vyjadřovat anonymně. Je to metoda umožňující dosáhnout vysoce robustního konsensu mezi experty. Pro dosažení názorového konsensu se delfská metoda používá především tam, kde není dostatečná či ucelená evidence, například u doporučených postupů („normative Delphi“) nebo k identifikaci rozdílů v názorech a objasnění jejich příčin („focus Delphi“). Většinou neanonymní panel vybraných expertů odpovídá anonymně na dotazník s jasně definovaným problémem. Administrátor jejich odpovědi shromáždí, vyhodnotí je a použije jako základ pro další kolo otázek – kol bývá několik. Distribuce otázek a shromažďování odpovědí většinou probíhá za pomoci e-mailu nebo internetové platformy a jen výjimečně během osobního setkání expertů. To umožňuje všem členům panelu vyjádřit svůj názor, i když odporuje názoru většiny. Omezuje se tak vliv sociálně asertivních jedinců na zbytek panelu a vliv skupiny, konformity a jiných faktorů, které mohou ovlivnit jedincův názor. Expertovi však umožňuje změnit názor na základě anonymních názorů ostatních členů skupiny. Optimální počet expertů neexistuje. Nejmenší nalezený počet v literatuře byl tři, počet více než 25 expertů již nezvyšoval přesnost výsledku. Při výběru panelu expertů se minimálně využívá prvku náhody, neboť v 95 % studií provedených touto metodou byl výběr nenáhodný. Optimální počet kol je obvykle 2–8, medián je 3 kola. Výzkum delfskou metodou končí, pokud byl nalezen konsensus, výsledky se stabilizovaly a/nebo bylo dosaženo předem stanoveného maximálního počtu kol. Výsledky mohou být kvalitativní (konsensu bylo dosaženo – konsensu nebylo dosaženo) nebo kvantitativní (modus, medián, průměr).

Realizace projektu, odborný panel Se záměrem realizovat odborný projekt metodou Delphi byli experti seznámeni nejprve na společné schůzce, která se konala 23. 4. 2014. Následně byly s projektem seznámeny výbory odborných společností (Česká pneumologická a ftizeologická společnost [ČPFS] a Česká společnost alergologie a klinické imunologie [ČSAKI]), které jej vzaly na vědomí. Jednotliví členové odborného panelu, celkem 10 expertů (za odbornost alergologie a klinické imunologie doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., doc. MUDr. Petr Panzner, CSc., MUDr. Ester Seberová, MUDr. Irena Krčmová, CSc., MUDr. Petr Kubec; za odpornost pneumologie a ftizeologie prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., MUDr. Vla-

21

kazuistiky/klinická praxe ❙ dimír Koblížek, Ph.D., doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., MUDr. Pavel Turčáni, Ph.D., a prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc.), byli nejprve e-mailem požádáni o spolupráci hlavním koordinátorem (MUDr. Viktor Kašák, odborným poradcem hlavního koordinátora byl prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.) a následně dopisem sponzora studie (Pears Health Cyber, s. r. o. – PHC), který zajišťoval i technickou a organizační stránku projektu. PHC zajistil licenci programu Survey Monkeys (Platinum), což je internetový dotazník splňující technické požadavky na anonymní sběr odpovědí jednotlivých expertů.

Dotazník pro 1. kolo Dotazník pro 1. kolo, obsahující 7 otázek (viz dále), byl vytvořen hlavním koordinátorem a připomínkován odborným poradcem. Dotazník pro 1. kolo byl expertům rozeslán dne 24. 6. 2014 a sběr dat byl ukončen 16. 7. 2014. Odpovědi byly PHC zpracovány a zaslány hlavnímu koordinátorovi. Odpovědi byly hodnoceny procentuálně. Dotazník pro 1. kolo 1. Když pro svého pacienta vybíráte inhalační léčbu astmatu/CHOPN, co je pro Vaše rozhodování důležitější (vyberte prosím jednu možnost)? • Léčivá látka • Inhalační systém • Obě složky jsou stejně důležité 2. K dyž pro své pacienty vybíráte inhalační systém, která kritéria jsou důležitá pro Váš výběr (vyberte jednu nebo více možností)? • Jednoduchost použití pro pacienta • Schopnost pacienta inhalační systém ovládat • Jednoduchost nácviku použití • Vlastní preference pacienta • Vaše zkušenost s inhalačním systémem 3. D omníváte se, že různé inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý? • Ano • Do jisté míry • Ne 4. S ouhlasíte s tím, že lékárník by mohl vyměnit Vámi předepsaný inhalační systém za jiný (se stejnou léčivou látkou/stejnou kombinací léčivých látek)? • Ne • Ano, jestliže se se mnou poradí a já mu to schválím • Ano 5. J estliže pacient dostane v lékárně jiný inhalační systém, než jste mu předepsal(a), může mu to přinést následující problémy (můžete vybrat jeden, několik z nich, všechny nebo žádný): • Nižší účinnost léčby pramenící z možného nezvládnutí inhalační techniky

22

• • • •

Nižší compliance a/nebo nižší adherence Nižší důvěra v terapii Více nežádoucích účinků Jiná účinnost léčby plynoucí z rozdílných vlastností inhalačního systému (např. rozdílná plicní depozice apod.)

6. S ouhlasíte s tím, aby zdravotní pojišťovny připravily systém (pozitivní listy, bonifikace, nebo naopak finanční postihy), který by podporoval preskripci nejlacinějšího léčivého přípravku, jenž je k dispozici, bez ohledu na inhalační systém? • Ano • Ne 7. S ouhlasíte s tím, aby lékárník mohl pomocí záměny vydat nejlacinější inhalační systém s obsahem léčivých látek, který jste předepsal(a)? • Ne • Ano, jestliže se se mnou poradí a já mu to schválím • Ano

Dotazník pro 2. kolo Na základě vyhodnocení odpovědí dotazníku 1. kola vytvořil hlavní koordinátor dotazník pro 2. kolo (viz dále), který byl expertům rozeslán 2. 9. 2014 společně se souhrnně zpracovanými výsledky dotazníku 1. kola. Souhrnné zpracování dotazníku 2. kola obdržel hlavní koordinátor od PHC 22. 9. 2014 a na jejich základě se rozhodl nepokračovat dalším kolem a dotazování ukončit. Dotazník pro 2. kolo 1. Domníváte se, že různé MDI (aerosolové dávkovače) se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý? • Ano • Do jisté míry • Ne 2. D omníváte se, že různé DPI (inhalační systémy pro práškovou formu léků) se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý? • Ano • Do jisté míry • Ne 3. D omníváte se, že lze zaměnit MDI za DPI se stejnými léčivými látkami? • Ano • Do jisté míry • Ne 4. D omníváte se, že lze zaměnit DPI za MDI se stejnými léčivými látkami? • Ano • Do jisté míry • Ne


❙ kazuistiky/klinická praxe Výsledky Výsledky dotazníku – 1. kolo Otázka č. 1. Když pro svého pacienta vybíráte inhalační léčbu astmatu/CHOPN, co je pro Vaše rozhodování důležitější? Většina expertů (8, tj. 80 %) volila odpověď, že obě složky jsou stejně důležité, jeden se domníval, že důležitější je léčivá látka, jeden, že důležitější je inhalační systém (obrázek 1).

obrázek 1 O dpověď expertů na otázku č. 1 v 1. kole

Když pro svého pacienta vybíráte inhalační léčbu astmatu/CHOPN, co je pro Vaše rozhodování důležitější?

Otázka č. 3. Domníváte se, že různé inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý? Zde se většina expertů (6, tj. 60 %) shodla, že inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou do jisté míry zaměnitelné, oproti tomu 4 experti (40 %) uvedli, že nikoliv, žádný neodpověděl, že inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou zaměnitelné (obrázek 3). Odpovědi na tuto otázku vedly hlavního koordinátora k vypracování otázek pro 2. kolo.


Domníváte se, že různé inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý?

Volba odpovědi Léčivá látka Inhalační systém Obě složky jsou stejně důležité

Podíl odpovědí 10 % 10 % 80 %

Otázka č. 2. Když pro své pacienty vybíráte inhalační systém, která kritéria jsou důležitá pro váš výběr? Odpověď na tuto otázku umožňovala volbu více možností. V odpovědích byla 80% shoda v důležitosti, že je pacient schopen inhalační systém ovládat, a v pacientově preferenci (obrázek 2).


Když pro své pacienty vybíráte inhalační systém, která kritéria jsou důležitá pro Váš výběr?

Volba odpovědi Ano Do jisté míry Ne

Podíl odpovědí 0% 60 % 40 %

Otázka č. 4. Souhlasíte s tím, že lékárník by mohl vyměnit Vámi předepsaný inhalační systém za jiný (se stejnou léčivou látkou/stejnou kombinací léčivých látek)? Většina expertů (8, tj. 80 %) volila odpověď, že ne, 2 experti (20 %) volili odpověď, že ano, ale až po schválení předepisujícím lékařem (obrázek 4).


Souhlasíte s tím, že lékárník by mohl vyměnit Vámi předepsaný inhalační systém za jiný (se stejnou léčivou látkou/stejnou kombinací léčivých látek)?

Volba odpovědi Jednoduchost použití pro pacienta Schopnost pacienta inhalační systém ovládat Jednoduchost nácviku použití Vlastní preference pacienta Vaše zkušenost s inhalačním systémem

2015;11(1):1–100

Podíl odpovědí 50 % 80 % 40 % 80 % 60 %

Volba odpovědi Ne Ano, jestliže se se mnou poradí a já mu to schválím Ano

Podíl odpovědí 80 % 20 % 0%

23

kazuistiky/klinická praxe ❙ Otázka č. 5. Jestliže pacient dostane v lékárně jiný inhalační systém, než jste mu předepsal(a), může mu to přinést následující problémy… Zde si experti mohli vybrat jednu možnost i kombinaci více či všech možností. V odpovědích byla 100% shoda v tom, že záměna inhalačního systému lékárníkem může způsobit nižší účinnost léčby pramenící z možného nezvládnutí inhalační techniky, a 90% shoda v jiné účinnosti léčby pramenící z rozdílných vlastností inhalačního systému (obrázek 5).


Souhlasíte s tím, aby zdravotní pojišťovny připravily systém (pozitivní listy, bonifikace, nebo naopak finanční postihy), který by podporoval preskripci nejlacinějšího léčivého přípravku, jenž je k dispozici, bez ohledu na inhalační systém?


Jestliže pacient dostane v lékárně jiný inhalační systém, než jste mu předepsal(a), může mu to přinést následující problémy

Volba odpovědi Ano Ne

Podíl odpovědí 10 % 90 %


Souhlasíte s tím, aby lékárník mohl pomocí záměny vydat nejlacinější inhalační systém s obsahem léčivých látek, který jste předepsal(a)? Volba odpovědi Nižší účinnost léčby pramenící z možného nezvládnutí inhalační techniky Nižší compliance a/nebo nižší adherence Nižší důvěra v terapii Více nežádoucích účinků Jiná účinnost léčby plynoucí z rozdílných vlastností inhalačního systému (např. rozdílná plicní depozice apod.)

Podíl odpovědí 100 %

70 % 70 % 40 % 90 %

Otázka č. 6. Souhlasíte s tím, aby zdravotní pojišťovny připravily systém (pozitivní listy, bonifikace, nebo naopak finanční postihy), který by podporoval preskripci nejlacinějšího léčivého přípravku, jenž je k dispozici, bez ohledu na inhalační systém? V odpovědích expertů byla 90% shoda, že nikoli (obrázek 6). Otázka č. 7. Souhlasíte s tím, aby lékárník mohl pomocí záměny vydat nejlacinější inhalační systém s obsahem léčivých látek, který jste předepsal(a)? Většina expertů (8, tj. 80 %) odpověděla, že ne, 2 experti (20 %) odpověděli, že ano, ale po poradě lékárníka a schválení lékařem (obrázek 7).

24

Volba odpovědi Ne Ano, jestliže se se mnou poradí a já mu to schválím Ano

Podíl odpovědí 80 % 20 % 0%

Výsledky dotazníku – 2. kolo Otázka č. 1. Domníváte se, že různé MDI (aerosolové dávkovače) se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý? Většina expertů (7, tj. 70 %) odpověděla, že do jisté míry ano, 2 experti (20 %) odpověděli, že ano, jeden expert (10 %), že ne (obrázek 8).


❙ kazuistiky/klinická praxe obrázek 8 O dpověď expertů na otázku č. 1 ve 2. kole

Domníváte se, že různé MDI (aerosolové dávkovače) se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý?

Otázka č. 3. Domníváte se, že lze zaměnit MDI za DPI se stejnými léčivými látkami? Těsná většina expertů (5, tj. 50 %) odpověděla, že ne, 4 experti (40 %) odpověděli, že do jisté míry ano, a jeden expert (10 %) odpověděl, že ano (obrázek 10).

obrázek 10 O dpověď expertů na otázku č. 3 ve 2. kole

Domníváte se, že lze zaměnit MDI za DPI se stejnými léčivými látkami?



Otázka č. 2. Domníváte se, že různé DPI (inhalační systémy pro práškovou formu léků) se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý? Většina expertů (6, tj. 60 %) odpověděla, že ne, 3 experti (30 %) odpověděli, že do jisté míry ano, jeden expert (10 %), že ano (obrázek 9).

obrázek 9 O dpověď expertů na otázku č. 2



Otázka č. 4. Domníváte se, že lze zaměnit DPI za MDI se stejnými léčivými látkami? Těsná většina expertů (5, tj. 50 %) odpověděla, že ne, 4 experti (40 %) odpověděli, že do jisté míry ano, a jeden expert (10 %) odpověděl, že ano (obrázek 11).

ve 2. kole

Domníváte se, že různé DPI (inhalační systémy pro práškovou formu léků) se stejnými léčivými látkami jsou snadno zaměnitelné jeden za druhý?


2015;11(1):1–100


obrázek 11 O dpověď expertů na otázku č. 4 ve 2. kole

Domníváte se, že lze zaměnit DPI za MDI se stejnými léčivými látkami?



25

kazuistiky/klinická praxe ❙ Diskuse Inhalační systém je jeden ze článků řetězu úspěšné a účinné inhalační léčby astmatu i CHOPN.1–10 Problémy s nesprávnou inhalační technikou jsou spojeny s nedostatečnou kontrolou nad astmatem i CHOPN a s nárůstem nákladů.1–5,9 I v našem výzkumném projektu, provedeném metodou Delphi, se experti v 1. kole shodli na skutečnosti, že inhalační systém je stejně důležitý jako léčivá látka a že je důležité, aby pacient inhalační systém dobře ovládal. Dále se experti většinově shodli na tom, že inhalační systémy se stejnými léčivými látkami jsou do jisté míry zaměnitelné, ale nikoliv zaměnitelné lékárníkem bez vědomí preskribujícího lékaře, což je naprosto shodné s literárními údaji.11–13 Experti též většinově odmítli možnost, že by byl v lékárně vydán nejlevnější inhalační systém s obsahem předepsaných léčivých látek. Ve 2. kole se experti většinově shodli na tom, že různé aerosolové dávkovače (MDI) se stejnými léčivými látkami jsou do jisté míry zaměnitelné, kdežto různé inhalační systémy pro práškovou formu léku (DPI) se stejnými léčivými látkami nejsou snadno zaměnitelné. Záměnu MDI za DPI se stejnými léčivými látkami polovina expertů považuje za neLiteratura 1G lobal strategy for asthma management and prevention. Revised 2014. GINA 2014. Dostupné na www.ginasthma.org. 2 Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2014. Online appendix. GINA 2014. Dostupné na www.ginasthma.org. 3 Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. GOLD Report, Revised 2014. Dostupné na www.goldcopd.org. 4 Kašák V. Asthma bronchiale. 2. vydání. Praha: Maxdorf, 2013:261 s.

26

možnou a polovina za do jisté míry možnou nebo možnou. Stejně tak záměna DPI za MDI se stejnými léčivými látkami je polovinou expertů považována za nemožnou a polovinou expertů za do jisté míry možnou nebo možnou. Metoda Delphi se v problematice možné záměny inhalačních systému v léčbě pacientů s astmatem a CHOPN ukázala metodou s dobrou výpovědní hodnotou s predikčními závěry použitelnými v reálné klinické praxi v České republice.

Závěr Záměna (tj. substituce) inhalačního systému lékárníkem bez vědomí preskribujícího lékaře je neakceptovatelná, neboť takováto záměna by mohla vést ke zhoršení či ztrátě kontroly nad nemocí. Eventuální záměnu inhalačního systému se shodou léčivou látkou či se shodnými léčivými látkami může provést – po edukaci pacienta v inhalační technice – jen ošetřující lékař. Poděkování Hlavní autor děkuje prof. MUDr. Janu Švihovcovi, DrSc., za odborné rady a firmě PHC za technickou a logistickou podporu.

5K ašáková E. Inhalační systémy. Pomocník alergologa a klinického imunologa. Praha: Geum, 2014:253–5. 6 Laube BL, Janssens HM, de Jongh FHC, et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;347:1308–31. 7 Price D, Bosnic-Anticevich S, Briggs A, et al. Inhaler competence in asthma: Common errors, barriers to use and recommended solutions. Respir Med 2013;107:37–46. 8 Feketeová E, Kašák V, Pohunek P, et al. Inhalační systémy. Praha: Mediforum, Maxdorf, 2004:26 s. 9 Kašák V, Feketeová E. Vliv nesprávné inhalační techniky na úroveň kontroly nad astmatem. Alergie 2010;12:244–57.

10 Š pičák V, Kašák V, Kašáková E. Jak udržet své astma pod kontrolou? Praha: ČIPA, Maxdorf, 2014:48. 11 Bousquet J, Winchester C, Papi A, et al. Inhaled corticosteroid/ long-acting beta2-agonist combination therapy for asthma: Attitudes of specialists in Europe. Int Arch Allergy Immunol 2012;157:303–10. 12 Ninane V, Brussele GG, Luis R, et al. Usage of inhalation device in asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a Delphi consensus statement. Exp Opin Drug Deliv 2014;11:313–23. 13 Suchopár J. Originály, generika a generická substituce. Alergie 2014;16:81–5.


Záměna inhalačního systému lékárníkem a její potenciální vliv na kontrolu astmatu a stabilizaci CHOPN výzkumný projekt

Recommend Documents