STARÝ MÝTUS SCHIZOFRENIE & PSYCHOTERAPIE
• psychoterapie je de facto u lidí trpící psychózou kontraindikovaná (možná je jen podpůrná terapie nebo edukace) ―> vychází jak z biologických, tak analytických i starších behaviorálních pozic • doporučovaná strategie - vyhnout se diskuzi o psychotických fenoménech
Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta UK Centrum neuropsychiatrických studií
•
•
Kraepelin a Bleuler - vnější stresory negativně ovlivňují průběh a dopad schizofrenie Systematické studie trvalý stres -> vysoká morbidita u nemocných se schizofrenní poruchou vysoká míra vyjádřování emocí (EE) -> zvýšený počet relapsů
•
Přesná etiologická role stresu a psychosociálních faktorů však není jasná – chybí prospektivní populační studie
• základ moderních přístupů = diskuze o kontextu i obsahu příznaku a myšlenkách, emocích a chování, (Chadwick a Birchwood 1996) které s tím souvisí HISTORIE UPLATNĚNÍ PSYCHOTERAPIE U SCHIZOFRENIE Pokusy od počátku 20.století – • Freud - psychoanalýza není možná. V průběhu první poloviny 20.století další pokusy • jungovskou analýzou, • daseinsanalýzou – zajímavé vysvětlení psychotických projevů a příznaků, v oblasti terapeutické účinnosti obecně úspěšné nebyly.
Behaviorální terapie od 60.let 20.století •
principy operantního podmiňování – žetonové hospodaření (token economy) - Ayllon a Azrin (1968)
V 70.letech vytvoření behaviorálních programů - uplatnění naučených dovedností v běžném životě. • nácvik sociálních dovedností (Liberman, DeRisi, Mueser, 1989) V 80.letech rodinná kognitivně behaviorální terapie schizofrenie (Falloon a kol. (1994) a Tarrier a Barrowclough (1992) V 90.letech kognitivní terapie - zaměření na ovlivnění floridních příznaků – sluchových halucinací a bludů. • Program „zlepšeného zvládání příznaků“ (org. coping strategy enhancement, CSE) Birchwooda a Tarriera (1992), • kognitivně behaviorální terapie schizofrenie Kingdona a Turkingtona (1994), • kognitivní terapie bludů a halucinací Chadwicka, Birchwooda a Trowera (1996) • komplexní kognitivně behaviorální terapie schizofrenie Fowlera, Garety(ové) a Kuipers(ové) (1995) Zdá se, že pomocí strukturovaných KBT metod lze zmírnit intenzitu floridních psychotických příznaků. Programy kognitivní rehabilitace, usilující o zlepšení pozornosti a diferenciace podnětů (Burda a spol. 1994, Penn a Mueser 1996, Bellack a spol. 1999. - „Integrovaný psychoterapeutický program pro schizofreniky“ (IPTS) autorů Rodera, Brennera, Kienzleho a Hodelové (1993).
ZÁKLADNÍ PARADIGMA n psychotické
fenomény nemohou existovat nezávisle na individuálním psychologickém a emocionálním fungování
PROSTŘEDKY LÉČBY MULTIMODÁLNÍ PŘÍSTUP Farmaka: antipsychotika a další Psychoterapeutické a psychosociální intervence: Individuální nebo skupinové Podle zaměření a metod:
—» MOHOU BÝT PŘÍSTUPNÉ PSYCHOLOGICKÉ MANIPULACI
CÍLE PSYCHOTERAPIE SCHIZOFRENIE zmírnění nebo odstranění příznaků a distresu zábrana recidivy (a vyhnutí se další hospitalizaci) zlepšení sociálního fungování (zejména v práci a vztazích) zvýšení spokojenosti v životě
•
Investigativní (odkrývající) psychoterapie: Dynamická psychoterapie, Transpersonální psychoterapie, Flexibilní psychoterapie (kombinuje metody podpůrné a dynamické psychoterapie)
•
Podpůrná (suportivní, na realitu orientovaná) psychoterapie
•
Psychosociální intervence a nácviková (KBT) psychoterapie: behaviorální terapie, rodinná terapie a intervence, psychoedukace, kognitivně-behaviorální terapie, kognitivní rehabilitace, nácvik sociálních dovedností.
PROJEVY SCHIZOFRENIE KLINICKÉ PROJEVY: 4 příznakové dimenze pozitivní příznaky (bludy, halucinace, rozvolněné asociace, poruchy chování negativní příznaky (oploštění emotivity, citové a sociální stažení, ochuzení řeči, abulie, poruchy abstraktního myšlení kognitivní příznaky (postižení pracovní paměti, pozornosti, exekutivních funkcí, řeči a motoriky poruchy afektivity (depresivní příznaky, úzkostné stavy, prudké afekty) HANDICAPY: sociální výkonové Výsledný obraz je společným průmětem příznaků v jednotlivých dimenzích U jednotlivce se může v průběhu onemocnění měnit
INTERAKTIVNÍ MODEL VULNERABILITY A STRESU
MODEL SCHIZOFRENIE „VULNERABILITA STRES“ (Zubin a Spring, 1977) Psychobiologická dispozice
• k psychóze dochází v okamžiku kdy specifická zátěž působí v terénu biologicky i naučeně podmíněné dispozice, tedy vulnerability
- vrozená - získaná
• čím více je vulnerabilita vyjádřené, tím menší intenzita zátěže stačí ke spouštění onemocnění
PROTEKTIVNÍ FAKTORY: - medikace - sociální podpora - rodinná terapie - nácvik sociálních dovedností - chráněné dílny, bydlení aj.
farmakoterapie (postihující biologickou složku-vulnerabilitu) psychoterapie socioterapie
kombinovaná léčba má významnější účinky než farmakoterapie samotná optimismus ohledně užití psychoterapie u psychóz však kolísá v průběhu let
PRŮBĚH A VÝSLEDNÝ STAV DOBRÝ
CÍLE PSYCHOTERAPEUTICKÉ INTERVENCE POZITIVNÍ SYMPTOMATOLOGIE NEGATIVNÍ SYMPTOMATOLOGIE KOGNITIVNÍ DEFICIT PREVENCE RELAPSŮ A RODINNÁ INTERAKCE SOCIÁLNÍ IZOLACE
• • • •
DEPRESE NÍZKÉ SEBEVĚDOMÍ ZVLÁDÁNÍ STRESU NEDOSTATEČNÁ KONTROLA EMOCÍ
•
REHABILITACE PRACOVNÍCH DOVEDNOSTÍ
- aktuální (životní události) - trvalé (rodinná atmosféra) AKUTNÍ ATAKA SCHIZOFRENIE
• Při léčbě psychóz je tedy nejvhodnější kombinace:
• • • • •
Stresory z okolního prostředí
ŠPATNÝ
ZÁKLADNÍ ZAMĚŘENÍ PODPŮRNÉ PSYCHOTERAPIE U PSYCHÓZ n
pomoci porozumět co se děje
n
vytvořit pocit bezpečí a kontroly
n
oddělit zdravé prožívání od nemocného
n
vytyčovat nenáročné, praktické a dosažitelné cíle
n
obnovit žebříček hodnot
n
vyhýbat se extrémně nadměrné nebo nedostatečné stimulaci
n
podporu rodiny opírat spíše o kognitivní než o emocionální prvky
n
při řešení problému posilovat pocit vlastního zvládání
n
koordinovat práci lékaře, personálu a rodiny
n
podporovat pacientovo sebe-obstarání
n
vnímat pacienta jako celistvou bytost, ne jako soubor příznaků
METAANALÝZA ÚČINNOSTI PSYCHOSOCIÁLNÍCH PŘÍSTUPŮ V KOMBINACI S FARMAKY –porovnání s medikamentózní léčbou samotnou Terapeutický přístup
Efektivita R
% zlepšení v experimentální skupině (léky a specifická psychosociální intervence)
% zlepšení v kontrolní skupině (pouze léky a klinické vedení)
Kognitivní terapie
0,28
64
36
Behaviorální terapie
0,20
60
20
Psychoedukativní rodinná terapie
0,28
64
36
Sociální terapie
0,12
56
44
Psychoanalytická léčba
0.08
54
46
WHO STUDIE npacienti se schizofrenní poruchou v
rozvojových zemích dopadají lépe než ve vysoce rozvinutých zemích
ndůležitost rodinných vazeb a přirozeného
prostředí -> podpora -> snížení každodenního stresu
(Wunderlich a spol. 1996)
ZÁKLADNÍ TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY A JEJICH CÍLE • PSYCHOEDUKACE – zlepšení spolupráce (celé rodiny), snížení relapsů • NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ – zlepšení sociálního fungování a samostatnosti • KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING – zlepšení kognitivních funkcí • KOGNITIVNÍ TERAPIE POZITIVNÍCH PŘÍZNAKŮ – zmírnění nebo odstranění chronických bludů a halucinací • RODINNÁ TERAPIE – zlepšení fungování rodiny a prevence relapsů • KBT AFEKTIVNÍCH A ÚZKOSTNÝCH PORUCH
SPECIFICKÉ KOGNITIVNĚBEHAVIORÁLNÍ STRATEGIE nácvik sociálních dovedností zvládání chronických bludů a halucinací kognitivní remediační trénink monitorování a zvládání iniciálních příznaků relapsu • kontrola afektů a impulsů • zvládání úzkosti, deprese a stresu • KBT rodinná terapie
PSYCHOEDUKACE Cíl - porozumění nemoci a její léčbě u nemocného a příbuzných
VYJÁDŘOVANÉ EMOCE vysoká míra vyjadřovaných emocí v rodině (kritika, vměšování se) -> vyšší počet relapsů
povaha onemocnění, jeho příznaky, časné projevy recidivy způsob léčby, jeho výhody i vedlejší účinky léčby snížení emoční expresivity v rodině - komunikační nácvik systematické řešení interpersonálních problémů
• vnitřní povaha procesu nemoci u schizofrenie obvykle vede k vážným deficitům v zacházení s interpersonálními vztahy
Kognitivní deficity mohou limitovat možnosti edukace:
• nemocný vnímá události v okolí změněně
=> jednoduchá prezentace informací => krátká sezení => časté opakování => názorné příklady a strategie ke zvýšení pozornosti a zájmu, vizuální pomůcky => informační příručky => videokazety
u hospitalizovaných chronických nemocných - odměňování
PSYCHOSOCIÁLNÍ INTERVENCE – CÍLE n posílení
dovednosti pacienta komunikovat
pozitivním způsobem s druhými -> zvýšení adaptace a nezávislosti n podpora
členů rodiny
» zvýšení dovedností snášet zátěž života s nemocným » učení se větší toleranci k příznakům nemoci
• reakce nemocného jsou pro rodinu a okolí nepřijatelné -> nedorozumění -> napjatá atmosféra -> úzkost na obou stranách -> zvýšení agresivity => EXACERBACE PŘÍZNAKŮ NEBO RELAPS
PSYCHOSOCIÁLNÍ TERAPIE • časná detekce a intervence • facilitace farmakoterapie • edukační strategie • zacházení se stresem • trénink dovedností všedního dne • sociální zajištění • specifické kognitivně-behaviorální strategie (remediační, nácvik sociálních dovedností, rodinná KBT, práce s pozitivními příznaky apod.)
ČASNÁ DETEKCE A INTERVENCE časné zahájení léčby -> lepší prognóza diagnóza v časném stadiu je však obtížná - pozvolný rozvoj příznaků - stigma nevyléčitelné nemoci v kulturním povědomí => potřeba zvýšit diagnostické dovednosti profesionálů => informace pro laickou veřejnost o úspěších moderní léčby => edukace pacientů, rodinných příslušníků, praktických lékařů a zdravotnického personálu o časných příznacích relapsu
EDUKAČNÍ STRATEGIE Cíl - porozumění nemoci a její léčbě u nemocného a příbuzných povaha onemocnění, jeho příznaky, časné projevy recidivy způsob léčby, jeho výhody i vedlejší účinky léčby snížení emoční expresivity v rodině - komunikační nácvik systematické řešení interpersonálních problémů Kognitivní deficity mohou limitovat možnosti edukace: =>jednoduchá prezentace informací =>krátká sezení =>časté opakování =>názorné příklady a strategie ke zvýšení pozornosti a zájmu, vizuální pomůcky =>informační příručky =>videokazety
u hospitalizovaných chronických nemocných - odměňování
FACILITACE FARMAKOTERAPIE léčba antipsychotiky a klidné podporující prostředí základ pro urychlení léčby akutní ataky – 3/4 pacientů dosáhne podstatného zlepšení – kolem 2/3 pacientů dosáhne plné remise – u 1/3 přetrvávájí kognitivní poruchy a poruchy nálady, motivace a chování ve smyslu "negativních příznaků
udržovací léčba neuroleptiky snižuje o polovinu počet recidiv nemoci v prvním roce po akutní atace -> potřeba dobré kompliance: – edukace o nemoci a její léčbě – průběžné řešení problémů souvisejících s užíváním léků
ZACHÁZENÍ SE STRESEM ve dvouletých katamnézách nácvik dovedností zacházet se stresem v rodině a nácvik sociálních dovedností snižuje riziko recidivy u medikovaných nemocných na polovinu
kognitivně - behaviorální strategie: plánování času plánování příjemných aktivit nácvik sociálních dovedností kognitivní rekonstrukce nácvik komunikace nácvik strategie řešení problému
TRÉNINK DOVEDNOSTÍ VŠEDNÍHO DNE I po kvalitním odléčení příznaků nemocí u řady pacientů zůstávají handicapy v sociálním fungování Psychosociální rehabilitace rozšiřuje efekt symptomatické léčby minimalizuje handicapy nácvik sociálních dovedností: navazování a udržování konverzace navazování přátelství hledání zaměstnání vyřizování úředních záležitostí skupinový formát modelování, koučování, hraní rolí expozice reálným situacím
Vzhledem k charakteru nemoci se však často stává, že naučené sociální dovednosti nemají trvalý charakter a musíme počítat s tím, že v průběhu dvou let se jejich úroveň opět podstatně snižuje => nutnost opakování nácviku
NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ U velké části pacientů bývají sociální a interpersonální dovednosti nedostatečné pro běžné fungování mezi lidmi. Nácvik sociálních dovedností není zaměřen na ovlivnění akutních psychotických příznaků CÍLE: zvýšení dovednosti správně vnímat a rozumět zvýšení vyjádřených pozitivních emocí zvýšení dovednosti získat pozitivní posílení a vést pozitivní výměnu zahájení, udržování a ukončení krátkého rozhovoru snížení vyjádřených negativních emocí sebeobstarání (komunikace s rodinou, při nákupech, na úřadech, se sousedy apod.) sebeprosazení přiměřeným způsobem dovednost najít kompromisy nácvik řešení konkrétních problémů vytvoření podpůrné sociální sítě
(Liberman a spol. 1978, 1989)
SOCIÁLNÍ ZAJIŠTĚNÍ U řady pacientů je potřebná dlouhodobá podpora včetně sociálních intervencí sociální pracovnice vypracování plánu sociální rehabilitace systematické kroky přímé zásahy: - pomoc při hledání zaměstnání - pomoc při řešení úředních záležitostí - pomoc při zapojení do extramurálních aktivit
NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ systematický nácvik komunikace a komplexních sociálních dovedností, postupuje od jednoduššího ke složitějšímu šit na míru potřebám pacienta ve skupině 6-8 osob edukace, předvedení, instrukce hraní rolí modelování implementace a generalizace
Pacienti jsou adresně posilování na každém kroku
NÁCVIK SOCIÁLNÍCH DOVEDNOSTÍ INDIVIDUÁLNÍ CÍLE: hodnocení dovedností v jednotlivých oblastech (rodina, přátelství, práce, instituce) – co umí a co potřebuje naučit • po nácviku – implementace do života (domácí cvičení) a generalizace (použití v podobných situacích) NACVIČENÉ DOVEDNOSTI PRŮMĚRNĚ PŘETRVÁVAJÍ 2 ROKY, PAK JE NUTNÝ NOVÝ NÁCVIK
KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING různá míra neurokognitivního poškození - vliv na sociální fungování pacienta. částečné zlepšení medikací. v posledních 10 letech rozvinuty programy kognitivní rehabilitace CÍLE: • zlepšení kognitivních dovedností: – kapacity paměti – pozornosti – dovednosti konceptualizovat – zvýšení úrovně řešení problémů
Brenner a spol. 1990, 1992, Wykes a spol. 1999
KOGNITIVNÍ REMEDIAČNÍ TRÉNING METODA: opakovaná počítačová neurokognitivní cvičení (tužka papír, počítač, nejlépe formou počítačových her) zatím není jasné, nakolik se zlepšením kognitivních funkcí dochází také ke generalizaci efektu do fungování v komunitě Burda a spol. 1994, Penn a Mueser 1996, Bellack a spol. 1999
PŘÍKLAD ÚKOLŮ V POČÍTAČOVÉ REHABILITACÍ
KOGNITIVNÍ TERAPIE POZITIVNÍCH PŘÍZNAKŮ i přes adekvátní farmakologickou léčbu mohou někteří pacienti trpět chronickými halucinacemi a bludy
HEURISTICKÝ MODEL VERBÁLNÍCH HALUCINACÍ Spouštěč (vnitřní nebo zevní)
zvyšuje
snižuje
Intruzivní myšlenka
od pol. 80.let - první zprávy o psychoterapeutickém ovlivnění bludů a halucinací pomocí KBT metod (Birchwood a Tarrier 1992, Tarrier a spol. 1993, Wykes a spol. 1998, Haddock a kol., 1996, Chadwick s spol. 1994, 1996).
Kognitivní disonance
kognitivní tělesné afektivní behaviorální
mylné přičítání zevnímu zdroji a zažívána jako sluchová halucinace
CÍLE:
snížit míru nepohody, kterou pozitivní příznaky způsobují snížit vliv pozitivních příznaků na chování snížit frekvenci snížit míru přesvědčení o pravdivosti
FÁZE KBT CHRONICKÝCH POZITIVNÍCH PŘÍZNAKŮ (FOWLER A SPOL. 1995) Trvání kolem 30 sezení po dobu 12 měsíců, frekvence zpočátku 2 x týdně, pak 1 x týdně až 1x měsíčně •
Vyšetření a vytvoření terapeutického vztahu
•
Nácvik metod zvládání psychotických příznaků
6.
Vytvoření sdíleného modelu vzniku a udržování příznaků
7.
•
•
6.
model vulnerabilita-stres, vznik v souvislosti se stresem v životě, antecedenty a důsledky, modifikující faktory, zabezpečovací a vyhýbavé chování, vliv jednotlivých příznaků v bludném kruhu
Zpochybňování bludných přesvědčení a hodnocení hlasů či dalších pozitivních příznaků •
5.
metody odvedení pozornosti, sebeinstruktáž, relaxace, zapojení se do činnosti, stažení se atd.
periferní dotazování, alternativní pohledy, behaviorální experimenty,
Zpochybňování jádrových dysfunkčních přesvědčení o sobě i druhých •
mapování a testování jádrových schémat, vliv na vzplanutí nemoci, modifikace a důsledky pro život
Upevnění nových způsobů zvládání problémů, osamostatnění
hodnocení halucinace
Haddock & Tarrier 1998
ZPOCHYBŇOVÁNÍ CHRONICKÝCH BLUDŮ Obsah není tak nepřístupný logickým argumentům, jak se často uvádí
• ne konfrontace, spíše trpělivě oslabovat přesvědčivost bludu – společně zkoumat, ptát se, na základě čeho si tento názor vytvořil • shodnout se, že terapeut a pacient se mohou v názorech lišit • názory lze zkoumat jako hypotézy, hledat různé alternativy • pro porozumění bludu - zaměřit se na období jeho formování
• „periferní dotazování“, tj. ptát se na méně významné složky bludného
přesvědčení (např. nezpochybňovat, že je pacient sledován, ale ptát se, kolik lidí je do toho zapojeno a zda si je jistý, že některé z nich nepodezřívá neoprávněně) a jen postupně se propracovávat až k jádru bludu. • společné „testování reality“ - písemné záznamy o událostech, které svědčí ve prospěch jeho bludného přesvědčení a spolu s terapeutem pak zkoumá, zda tyto události lze vysvětlit i nějak jinak
• zaměření na emoční význam bludu pro pacienta a pomoci mu vyrovnat se s pocity úzkosti či deprese i bez pomoci bludného přesvědčení Haddock a Slade 1996
TYPY NÁHLEDU
UDÁLOST SPOUŠTĚJÍCÍ BLUDNÉ PŘESVĚDČENÍ SITUACE:
Potíže v sociální situaci (např. stání opodál při čekání na autobus)
V průběhu léčby by pacient měl postupně dospět ke čtyřem typům náhledu: •
Připustit, že bludné přesvědčení je jeho názor, nikoliv nezpochybnitelný fakt
•
Toto přesvědčení představuje reakci na určité události v jeho životě a je výrazem snahy dát jim smysl
•
Přesvědčení způsobuje emoční a jiné životní nesnáze
•
Existují i jiná možná vysvětlení, která dávají smysl jeho životním prožitkům a která nezpůsobují takové emoční a životní problémy
TECHNIKA PADAJÍCÍHO ŠÍPU PŘI PRÁCI S BLUDEM SITUACE: stání opodál při čekání na autobus
EMOCE: úzkost vztahovačnos t
MYŠLENKY: „mohou číst moje myšlenky“
I kdyby to byla pravda, co to pro vás znamená?
Budou vědět, že jsem napjatý a zjistí, co jsem dělal v minulosti.
Pokud by to byla pravda, co by na tom bylo pro vás tak špatné? Mohli by se dozvědět, že jsem udělal v životě špatné věci. A i kdyby se to o vás dozvěděli, co by to pro vás znamenalo? Zjistili by, že jsem zlý člověk. A pokud by to vše bylo pravda, co by to znamenalo? Nikdo by se se mnou nechtěl bavit, zůstal bych stále sám a trápil se stále hanbou..
CHOVÁNÍ:
Zvýšené číhání Vyhnutí se sociální situaci Pokusy kontrolovat myšlení Monitorování druhých osob Vyhýbání se přímému očnímu kontaktu
KOGNICE:
„Mluví o mně“ „Vědí, co si myslím“ „chystají se mi ublížit“
NÁLADA A FYZIOLOGICKÉ REAKCE: nastražená vztahovačná nálada stísněnost a staženost do sebe strach a úzkost zvýšená svalová tenze sevření žaludku
Haddock & Tarrier 1998
ZVLÁDÁNÍ CHRONICKÝCH HALUCINACÍ NÁCVIK: odvedení pozornosti, Stop metoda, křížovky, walkman uklidňující sebemluva (komentáře) plánování vhodných činností KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE Popsat dimenze halucinací (množství, hlasitost, tón, přízvuk, lokalizaci) a jejich obsah nácvik rozlišení mezi vnímáním a interpretací identifikace antecedentů, myšlenek (včetně metakognice), emocí, chování a tělesných reakcí, bezprostředních a dlouhodobých následků význam, který pacient dává svým hlasům Sokratický dialog zaměřený na interpretací halucinací vytváření hypotéz o realitě a testování experimentů (chovat se proti doporučením apod.)
BLUDNÝ KRUH HALUCINACÍ
RODINNÁ TERAPIE
Spouštěče:
Smích dvou lidí na ulici Televizní zprávy Kritika matky atd.
Hlasy:
„Dostaneme ho“ „Vypálíme u oči“
Hodnocení hlasů: „Chtějí mi ublížit.“ „Zblázním se.“
Kognitivní zpracování:
Obavy z útoků Přemýšlení nad možností obrany
Emoce:
Chování:
Úzkost, strach, hněv, bezmoc
Hlídání dveří před útočníky Vyhýbání se televizi Hádky s matkou Zacpávání si uší
hypervigilance
Tělesné reakce:
Napětí svalů, nespavost, třes rukou
ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY RODIN PODLE ÚROVNĚ VYJÁDŘENÝCH EMOCÍ Rodiny s vysokou úrovní vyjádřené emocionality ■ Časté změny v chování k pacientovi; od nadměrně přijímajícího k odmítajícímu ■ Hluboká účast, nadměrná úzkost a nadměrné zaobírání se pacientem ■ Pohoršování se nad pacientovou potřebou se sociálně distancovat ■ Posuzující pacienta jako simulanta ■ Netolerantní, netrpělivý a kritický postoj k chování pacienta
Rodiny s nízkou úrovní vyjádřené emocionality ■ Chování k pacientovi jasné, předvídatelné, s vyjádřením nevtíravého zájmu ■ Zájem a účast, ale nikoliv přehnaná zaobírání se pacientem ■ Respekt k pacientově autonomii i potřebě se sociální stáhnout ■ Akceptování pacienta jako skutečně nemocného ■ Spíše tolerantní, trpělivý a věcný postoj k chování pacienta
65% nemocných se po propuštění z nemocnice vrací do původní rodiny lehčí ataky se dokonce léčí bez hospitalizace, buď ambulantně, nebo v denním sanatoriu příbuzní nejsou připravení řešit problémy, které psychóza přináší CÍLE: vytvoření "příznivého klimatu" bez prudkých emocí, výčitek, mentorování nebo hádek. příbuzní často první rozeznají relaps naučit rodinu řešit problémy systematickým způsobem Obtíže: • tendence hledat viníky za psychotickou krizi • vysoká míra vyjadřování negativních emocí
KOMPONENTY PSYCHOEDUKAČNÍCH RODINNÝCH PROGRAMŮ informace o psychóze, jejich příznacích a léčebných možnostech antipsychotická léčba, její význam, limitace, trvání varovné příznaky recidivy snížení emoční expresivity v rodině nácvik řešení problémů v rodině
PROGRAMY KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ RODINNÉ TERAPIE U SCHIZOFRENIE POMOCI VYTVOŘIT ATMOSFÉRU KLIDNÉHO SOUŽITÍ A NAUČIT ZVLÁDAT STRES • • •
trvání: 9 až 24 měsíců. práce v domácím prostředí rodiny práce s rodinou na klinice
(Falloon a kol., 1984) (Tarrier a Barrowclough, 1992)
ČÁSTI PROGRAMU: hodnocení rodinné situace:
vzájemné vztahy mezi členy rodiny názory na příčiny duševního onemocnění současné problémy způsoby zvládání problémů
edukace o povaze schizofrenie, jejích příčinách, průběhu a léčebných možnostech edukace o vlivu stresu a vyjádřených negativních emocí nácvik konstruktivní komunikace mezi členy rodiny (12 sezení) nácvik řešení problémů (12 sezení)
VÝZNAM PSYCHOTERAPEUTICKÝCH INTERVENCÍ PŘÍSTUP
ZMÍRNĚNÍ AKUTNÍ SYMPTOMATOL OGIE
SNÍŽENÍ POČTU RELAPS U
ZLEPŠENÍ SOCIÁLNÍ HO A PRACOVNÍ HO FUNGOVÁ NÍ
Dynamická psychoterapie
-
-
-
-
-
Podpůrná psychoterapie
+
-
+
-
-
Flexibilní psychoterapie
+
-
-
-
-
Skupinová psychoterapie
-
-
+
-
-
Psychoedukace
-
++
-
-
-
Nácvik sociálních dovedností
+
+
++
-
-
Kognitivní terapie
-
-
-
++
-
Kognitivní rehabilitace
-
-
-
-
++
Rodinná KBT
-
++
++
-
-
KBT AFEKTIVNÍCH A ÚZKOSTNÝCH PORUCH PROGRAMY PODOBNÉ, JAKO U DEPRESIVNÍCH A ÚZKOSTNÝCH PORUCH PLÁNOVÁNÍ ČASU KOGNITIVNÍ REKONSTRUKCE A RESTRUKTURACE EXPOZICE A EXPOZICE SE ZÁBRANOU ODPOVĚDI KONTROLA DECHU A RELAXACE PLÁNOVÁNÍ PŘÍJEMNÝCH AKTIVIT PLNÉ PROŽÍVÁNÍ
ZMÍRNĚNÍ CHRONICKÉ POZITIVNÍ SYMPTOMAT OLOGIE
ZMÍRNĚNÍ KOGNITI VNÍHO DEFICIT U
KOMPLEXNÍ „BALÍČKY“ Integrovaný psychologický program pro schizofreniky (IPT) - Brenner a spol. (1992) 5 dílčích programů o vzrůstající náročnosti: kognitivní diferenciace sociální vnímání verbální komunikace sociální dovednosti řešení problémů – – – –
skupině 4-8 pacientů se 2 terapeuty 2 až 5krát týdně sezení trvá 30 až 90 minut celková délka programu je několik měsíců
podle míry postižení jsou pacienti zařazováni do různě náročných podprogramů program je vysoce strukturován, využívá názorných pomůcek, hraní rolí, nácviku podle vzoru, zpětné vazby atd.
INTEGROVANÝ PSYCHOLOGICKÝ PROGRAM PRO SCHIZOFRENIKY (IPT) BRENNER A SPOL. (1992) PODPROGRAMY: -
• • •
•
• •
•
kognitivní diferenciace
třídění kartiček podle znaků nadřazené verbální pojmy (synonyma, antonyma, definice slov apod.) hledání myšleného předmětu pomocí dotazů skupině (ano-ne)
sociální vnímání
popis sociálních situací na diapozitivech, hledání smyslu, titulek apod.
verbální komunikace
opakování věty, opakování smyslu věty vlastními slovy, otázky a odpovědi na určité téma, připravené sdělení a diskuze k němu ve skupině, volná komunikace
sociální dovednosti
•
Kognitivní zpracování a hraní základních sociálních dovedností (děkování, odmítnutí, omluva, pochvala až po pohovor při hledání práce
•
definice, brainstorming, výhody a nevýhody řešení, nejvhodnější řešení, plán konkrétních kroků, realizace
řešení problémů
Terapie schizofrenie - cílové systémy Temporo-limbický systém ↑ Signál/šum: ↑ Dopaminu Normalizace klasickými AP a snížení stresu
DLPFC (supramodální kortex) ↓ Signál/šum: ↓ Dopaminu Atypická AP, Dopaminergika, 5-HT2 antag. Kog. rehabilitace, rTMS ?? Temp-pariet. (heteromodální) kortex Psychotické mapy ↔ Konsensuální mapy Psychoterapie a antipsychotika
BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍ MODEL SCHIZOFRÉNIE epizody schizofrenních příznaků jsou výsledkem interakce mezi biologickou zranitelností, psychologickou maladaptaci a psychosociálním stresem • KOMBINACE MEDIKACE ANTIPSYCHOTIKY A PSYCHOSOCIÁLNÍCH INTERVENCÍ MÁ PODSTATNĚ LEPŠÍ VÝSLEDKY NEŽ LÉČBA SEPAROVANÁ: antipsychotická medikace mění biologické podmínky psychosociální intervence umožňuje: -> zvýšit náhled nemoci -> zlepšit spolupráci při užívání léků -> snížit napětí v rodině a okolí -> zvýšit sociální a praktické dovednosti nemocného -> zmírnit chronické příznaky a řešit problémy -> zvýšit kvalitu života pacienta i rodiny
