Pùvodní práce
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 12 2008 ÈÍSLO 4
KOGNITIVNÍ DEFICIT U SCHIZOFRENIE: NÁVAZNOST NA MEZINÁRODNÍ STUDIE SCHIZOFRENIE IPSS A DOSMED THE COGNITIVE DEFICIT IN SCHIZOPHRENIA: CONTINUING IPSS AND DOSMED STUDIES MAREK PREISS1, LENKA KRÁMSKÁ2, MARTINA KUKOLOVÁ3, MILOSLAV KOPEÈEK1, MABEL RODRIGUEZ1, EVA DRAGOMIRECKÁ1, PAVEL MOHR1 Psychiatrické centrum Praha Neurocentrum, Neurochirurgie, Krajská nemocnice Liberec 3 PL Bohnice, Praha 8 1
2
SOUHRN Pøíspìvek vychází z projektu „Kognitivní deficit u schizofrenie po 35 letech: návaznost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD“(IPSS, DOSMeD, ISoS). Kognitivní deficit nebyl uvedenými mezinárodními studiemi zkoumán. Cílem této studie je na èeském souboru dlouhodobì sledovaných schizofrenních pacientù popsat výsledky vyšetøení kognitivních funkcí. 26 osob (68 %) bylo ze studie DOSMeD, 12 osob (32 %) ze studie IPSS. Nejdelší interval mezi pùvodními studiemi (IPSS) a souèasným vyšetøením byl 37 let. Na základì MINI bylo 86 % ze souboru N = 38 diagnostikováno jako psychotický syndrom. Výsledky ukazují, že vìtšina hodnot kognitivních testù se pohybuje pod prùmìrem vzhledem k populaèním normám. Ètvrtina pacientù je zamìstnaná a témìø polovina ženatá/vdaná. V kognitivních testech bylo v prùmìru 28,5 % souboru v pásmu kognitivního deficitu s kolísáním mezi 3–74 % v jednotlivých metodách. Klíèová slova: kognitivní testy, schizofrenie, kognitivní deficit
SUMMARY This work was based on project „Cognitive deficit in schizophrenia after 35 years: continuation of international studies of schizophrenia IPSS and DOSMeD“ (IPSS, DOSMeD, ISoS). The above mentioned studies did not control for cognitive deficit. The goal of our work was to describe cognitive functions in the Czech sample of long-term controlled shizophrenic patients. 26 persons (68%) was from DOSMeD study, 12 (32 %) from IPSS study. The longest period between the original studies (IPSS) and the present examination was 37 years. Based on MINI, 63 % of the sample was diagnosed as life-long psychotic syndrome. The results showed that majority of cognitive tests scores was below population norm. One quarter of patients was employed and almost one half was married. 28,5 % sample was in cognitive deficit levels measured with cognitive tests, results varied from 3–74 % in individual methods. Key words: cognitive tests, schizophrenia, cognitive deficits Preiss M, Krámská L, Kukolová M, Kopeèek M, Rodriguez M, Dragomirecká E, Mohr P. Kognitivní deficit u schizofrenie: návaznost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD. Psychiatrie 2008; 12(3): 201–206.
Úvod Pøíspìvek pøináší a analyzuje poznatky z výzkumu „Kognitivní deficit u schizofrenie po 35 letech: návaznost na mezinárodní studie schizofrenie IPSS a DOSMeD“ provádìném v rámci Psychiatrického centra Praha s grantovou podporou IGA MZÈR, NR 7939-3. V naší studii navazujeme právì na tyto mezinárodní výzkumy, pøedevším IPSS (WHO Coordinated International Pilot Study of Schizophrenia), který probíhal v letech 1968–1969 ve 13 centrech 9 státù svìta. Jeho hlavním cílem bylo zjistit, zda se schizofrenní onemocnìní vyskytuje v rùzných èástech svìta. Dalším úkolem bylo popsat podobnosti a rozdíly mezi
skupinami pacientù se schizofrenií a odlišit je od jiných psychóz (Dragomirecká, et al., 1992; Edgerton, et al., 1994). Do IPSS byly jednotlivé pøípady zaøazovány na základì tzv. vyluèujících a zaøazujících kritérií, kdy výbìr nevycházel z klinické diagnózy, ale byl definován výètem syndromù tak, aby: bylo zaøazeno dostateèné množství mladých nemocných krátce po propuknutí choroby; aby bylo pokryto co nejširší spektrum poruch zahrnujících schizofrenii, mánii, psychotické formy deprese a hranièní psychózy (v ICD-8 neexistující kategorie, do které autoøi zahrnuli pøedevším paranoidní stavy a reaktivní psychózy). Další studií byla DOSMeD (WHO coordinated study on: Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders), která
201
Pùvodní práce probíhala v letech 1978–80 a která se zamìøila na sledování determinant prùbìhu závažných duševních poruch (Škoda et al., 1997; Škoda, 1997a; Škoda 1997b). V pùvodní sestavì pacientù však byla jednotlivá kritéria úzce zamìøena na detekci schizofrenie již na úrovni primární péèe, proto byla tato skupina homogennìjší. Také doba sledování byla oproti studii IPSS o deset let kratší. ISoS (International Study of Schizophrenia) probíhající v devadesátých letech katamnesticky sledovala soubory ze studií IPSS a DOSMeD – soubor IPSS po 25 letech a soubor DOSMeD 15 let po zahájení. Jednalo se o transkulturální výzkum, koordinovaný Svìtovou zdravotnickou organizací v 18 centrech 14 zemí svìta a hlavním zámìrem bylo zkoumat vzorce dlouhodobého prùbìhu a vyústìní závažných duševních poruch v rozdílných kulturách a vyvinout nové metody ke studiu struktury a dynamiky duševních poruch. Cílem všech tìchto prospektivních studií byla analýza faktorù, jimiž by bylo možno predikovat celý prùbìh a vyústìní sledovaných souborù pacientù (Škoda et al., 2000). Pøestože v tìchto výzkumech byla použita celá øada diagnostických schémat pro detailní popis pacientù a bylo nashromáždìno velké množství údajù, o to obtížnìjší bylo vyvodit komplexní charakteristiky prùbìhu sledování. Žádná ze zmínìných studií se však nezabývala kognitivními funkcemi u schizofrenie ve vztahu k pùvodním údajùm o nemocných a vzhledem k originálním vyšetøovacím postupùm. Kognitivní deficit nebyl popsanými mezinárodními studiemi zkoumán. V souèasném výzkumu schizofrenie naopak vyvstávají dvì základní otázky: 1. Mùžeme nalézt rozdíly mezi dospìlými se schizofrenií a bìžnou populací ve vztahu k výkonnosti v testech kognitivních funkcí vèetnì obecné inteligence? 2. Pokud nìjaké rozdíly existují, mohlo by to znamenat, že u této diagnostické skupiny by mohl být jakýsi premorbidní deficit a inteligence se potom bìhem života vyvíjí jako u bìžné populace nebo právì tento rozdíl reflektuje deterioraèní proces s progresivním nebo pøerušovaným poklesem inteligence? Není tedy zcela jasné, zdali kognitivní deficit odráží pokles psychické výkonnosti odpovídající procesu choroby nebo spíše lze považovat premorbidní deficit jako urèující faktor zvyšující riziko této poruchy. S pøihlédnutím k historickému chápání schizofrenie se jeví intelektuální deteriorace u tohoto onemocnìní jako pervazivní. Již v Kraepelinovì termínu dementia praecox je zahrnut postupný pokles èi deteriorace kognitivních funkcí, který je èasnìjší, než by odpovídalo vìku. Také celá øada studií prokázala, že strukturální zmìny a rozdíly mezi schizofrenními pacienty a zdravou populací nejsou pouze ovlivnìny pøirozeným procesem stárnutí nebo délkou onemocnìní, ale odchylky mohou být pozorovány již pøi nástupu onemocnìní (Rund, 1998; Muller, 2004; Russell 1997). Palmer et al. (1997) ve své práci zjistili, že 73 % pacientù má postižení nejménì ve dvou neuropsychologických doménách. Také Kelly et al. (2000) dospìli k obdobným závìrùm – 81 % mìlo významnì poškozenou pamìś, 49 % poruchy ve verbální fluenci, 25 % exekutivní dyskontrolu a 15% významné celkové kognitivní poškození. Studie kognitivních funkcí u schizofrenie ukazují snížení v øadì funkcí v pásmu 1,0–1,75 SD pod prùmìrem (Gold, 2004). Neuropsychologické postižení u schizofrenie je definováno jako 2 standardní odchylky (Tsuang, Stone a Faraone, 2000) od normy v jedné oblasti kognitivních funkcí a nejménì 1 standardní odchylka v jiné oblasti kognitivních funkcí v testech pozornosti, verbální pamìti a exekutivních funkcí. Objevují se návrhy o zaøazení
202
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 12 2008 ÈÍSLO 4 kognitivního deficitu mezi diagnostická kritéria schizofrenie, napø. Lewis (2004). Cílem této studie je na èeském souboru dlouhodobì sledovaných schizofrenních pacientù, zaøazených do výše uvedených studií (IPSS, DOSMeD, ISoS), popsat výsledky vyšetøení kognitivních funkcí. Metodika a soubor Všechny zkoumané osoby kontaktovala sociální pracovnice, která vìtšinu vyšetøených osob znala z 90. let a která mìla osobní kontakt s nemocnými. Pacientùm bylo nabídnuto honorované vyšetøení kognitivních funkcí vèetnì pøešetøení základní diagnózy (schizofrenie) pomocí MINI (administrován psychologem). Pacienti byli vyšetøeni v letech 2004–2005. V rámci výzkumu kognitivních funkcí u schizofrenie se pacienti podrobili testové baterii složené z následujících neuropsychologických testù: 1) Vybraných subtestù WAIS-R: Opakování èísel, mìøící receptivní pozornost, rozsah verbálnì-auditivní pracovní pamìti; Informace, všeobecné informace, dobré intelektuální ambice, intelektuální výchova v dìtství (Øíèan, et al., 1983). 2) Testu cesty A a B: Èást A je zamìøena pøedevším na koncentraci pozornosti, vizuomotorickou koordinaci a zrakové vyhledávání a psychomotorické tempo; èást B vyžaduje schopnost rozdìlení (splitting) pozornosti mezi èíslice a písmena, èímž klade nárok na kognitivní flexibilitu a také pracovní pamìś (Trail Making test, TMT, Preiss, 1997). 3) Pamìśového testu uèení: test mìøící kapacitu bezprostøední a oddálené auditivnì verbální pamìti, umožòující posoudit schopnost vštìpování nových informací a tedy i zobrazující køivku uèení. Test je také citlivý na tendenci ke konfabulacím a perseverace (Preiss, 1999). 4) Testu verbální fluence: test je urèen pøedevším k hodnocení slovní zásoby, výbavnosti z dlouhodobé pamìti a schopnost plynulého verbálního projevu (Preiss et al., 2002). 5) Rey-Osterriethovy komplexní figury: hodnotící bezprostøední a oddálenou vizuální pamìś pro abstraktní podnìtový materiál, schopnost konstrukce, vizuomotoriky, psychomotorické tempo a tendence ke konfabulacím. 6) Wisconsinského testu tøídìní karet: posuzující exekutivní funkce, tedy schopnost plánování, øízení, inciace volních procesù a èinností a úspìšné plnìní úkolù (WCST, Heaton et al., 1993). 7) Testu kognitivního odhadu: zamìøený též na doménu exekutivních funkcí, orientaci v neurèitých informacích a schopnost odhadovat, tedy úspìšnì se orientovat v neznámém. (Preiss et al., 2001). 8) Testu Grip Strenghts: mìøící sílu stisku dominantní a nedominantní horní konèetinou, a tedy i pøípadné oslabení pravé èi levé hemisféry, vybraného z Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie (Reitan a Wolfson, 1985). Vìtšina testù je podrobnìji popsána v Neuropsychologické baterii PCP (2007). Testy byly cílenì vybrány tak, aby pokryly psychické funkce, které jsou v souèasných výzkumech považované za stìžejní a nezbytné pro vyšetøení kognitivních funkcí u schizofrenních pacientù. Pro úèely této práce jsme hranici 1SD pod normou pøíslušného testu pro zdravou populaci pokládali za pásmo kognitivního deficitu. Vyšetøení kognitivních funkcí provedly psycholožky (Lenka Krámská, Martina Paèesová). Z postupnì
Pùvodní práce
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 12 2008 ÈÍSLO 4
Tabulka 1: Poøadové èíslo probanda, pùvodní èíslo ve studii a název (zkratka) studie, odkud zkoumané osoby pocházely, vzdìlání a vìk. Pořadové číslo
Č. z původní studie
Název studie
Vzdělání
Věk
Pořadové číslo
Č. z původní studie
Název studie
1
87
DOSMeD
VŠ
47
20
74
DOSMeD
SŠ
53
2
116
DOSMeD
ZŠ
74
21
11
DOSMeD
vyuč.
46
3
117
DOSMeD
ZŠ
65
22
53
DOSMeD
SŠ
48
4
87
DOSMeD
VŠ
58
23
112
DOSMeD
VŠ
59
5
29
DOSMeD
VŠ
49
24
62
DOSMeD
ZŠ
55
6
67
DOSMeD
SŠ
45
25
93
DOSMeD
SŠ
57
7
169
IPSS
SŠ
52
26
208
IPSS
SŠ
52
8
95
DOSMeD
vyuč.
76
27
98
DOSMeD
vyuč.
45
9
108
DOSMeD
SŠ
53
28
102
IPSS
SŠ
58
10
201
IPSS
vyuč.
63
29
20
IPSS
vyuč.
61
11
47
DOSMeD
vyuč.
51
30
66
DOSMeD
SOU
55
12
43
DOSMeD
VŠ
42
31
172
IPSS
SŠ
61
13
114
IPSS
VŠ
57
32
131
IPSS
SŠ
62
14
158
IPSS
SŠ
63
33
7
DOSMeD
SOU
45
15
78
DOSMeD
SOU
43
34
88
DOSMeD
SŠ
57
16
76
DOSMeD
SŠ
47
35
119
IPSS
VŠ
72
17
90
DOSMeD
SŠ
48
36
18
DOSMeD
VŠ
52
18
118
DOSMeD
ZŠ
61
37
162
IPSS
ZŠ
63
19
1
DOSMeD
SŠ
50
38
206
IPSS
SŠ
57
oslovovaných pacientù z pøedchozích studií dva vyšetøení odmítli, velmi pravdìpodobnì z dùvodu paranoidního nastavení. Do souboru bylo nakonec po velkém organizaèním úsilí zaøazeno 38 osob (13 mužù a 25 žen) (tab. 1).
Vzdělání vysokoškolské 21 %
Vzdělání
Věk
základní 13 % vyučení bez maturity 13 %
Rodinný stav střední odborné bez maturity 11 %
vdovec 18 % svobodný 24 %
úplné střední s maturitou 23 %
rozvedený 11 %
úplné střední všeobecné s maturitou 16 %
učební obor s maturitou 3%
základní
svobodný
ženatý/vdaná či s druhem/družkou 47 %
vyučení bez maturity střední odborné bez maturity učební obor s maturitou
ženatý/vdaná či s druhem/družkou
úplné střední všeobecné s maturitou
rozvedený
úplné střední s maturitou
vdovec
Graf 1: Rodinný stav (rozdìlení souboru podle rodinného stavu).
vysokoškolské
Graf 2: Vzdìlání (rozdìlení souboru podle vzdìlání).
203
Pùvodní práce
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 12 2008 ÈÍSLO 4 Výsledky
Prùmìrný vìk vyšetøovaných osob byl 55 let (SD = 8,4, min. 42 – max. 76). 26 osob (68 %) bylo ze studie DOSMeD, 12 osob (32 %) ze studie IPSS. Nejvíce pacientù – 47 %, bylo sezdaných (ženatý/vdaná), 24 % bylo svobodných, 11 % rozvedených a 18 % ovdovìlých (graf 1). Co se týèe zastoupeného vzdìlání, nejvíce pacientù má úplné støední vzdìlání s maturitou (graf 2). Pøi popisu aktuální pracovní výkonnosti se potvrdila naše negativní oèekávání, kdy nejvíce pacientù – 45 % bylo v invalidním dùchodu, 24 % bylo ve starobním dùchodu a 26 % pracovalo jako zamìstnanci (graf 3). Na základì strukturovaného rozhovoru MINI (Sheehan, D.V, Lecrubier, Y. E., 1998 et al.) bylo 86 % souboru diagnostikováno jako psychotický syndrom celoživotní nebo jako psychotický syndrom celoživotní a psychotický syndrom souèasný zároveò. U 5 pacientù (zbývajících 14 %) nebylo možno MINI validnì odebrat pro neklid èi neochotu spolupracovat. Vìtší èást souboru mìla podle MINI øadu dalších diagnóz, pøedevším depresivní poruchu, vyskytla se i posttraumatická stressová porucha v anamnéze, dystymie, agorafobie aj. Výsledky neuropsychologických testù V subtestu WAIS-R Opakování èísel se vyskytovaly výkony od 4 do 13 profilového skóru (profilové skóry jsou standardní
Zaměstnání zaměstnanec 24 %
starobní důchod 24 %
skóry s prùmìrem 10, SD = 3), tj. výkony kolísaly od -2SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 1DS nad prùmìrem. 21 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. V subtestu Informace z Wechslerových zkoušek, které jsou považovány za nástroj mìøící premorbidní intelekt èi vzdìláním podmínìný intelekt, se vyskytovaly výkony od 4 do 16 profilového skóru (profilové skóry jsou standardní skóry s prùmìrem 10, SD = 3), tj. výkony kolísaly od -2SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 2DS nad prùmìrem. 11 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. V testu Trail Making test, který je považován za nástroj mìøící psychomotorické tempo/flexibilitu, se vyskytovaly v èásti A výkony od 2 do 12 profilového skóru (profilové skóry jsou standardní skóry s prùmìrem 10, SD = 3), tj. výkony kolísaly od -2 2/3SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 2/3 SD nad prùmìrem. 53 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. V èásti B byly výkony od 2 do 13 profilového skóru, tj. výkony kolísaly od -2 2/3SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 2 SD nad prùmìrem. 42 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. V Pamìśovém testu uèení (AVLT) je patrná plošší køivka uèení oproti normì (graf 4). 45 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. Pacienti až 10× opakovali slova v prùbìhu testu. V protokolu se vyskytlo až 17 konfabulací, ale u 58 % se nevyskytla žádná konfabulace. V testu Verbální fluence kolísal výkon od 17 do 84 správnì vybavených slov (výkony tedy znaènì kolísaly u jednotlivých pacientù). 18 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. Výkony znaènì kolísaly – od 16 do 84 správnì vybavených slov. V testu Rey-Osterriethova komplexní figura, který je považován za nástroj mìøící kresbu/vizuální pamìś, se vyskytovaly v kopii výkony od 3 do 18 profilového skóru
OSVČ 3%
Průměr
ČID + pracuje 5%
PID 44 %
zaměstnanec OSVČ ČID + pracuje
45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 LT
AV
1
PID starobní důchod
Graf 3: Zamìstnání (rozdìlení souboru podle zamìstnání).
204
T3
T 2AVL
L AV
LT
AV
4
LT
AV
5
LT
AV
B
LT
AV
VI
0 M K 1-5 L CE
T3
L AV
průměr
Graf 4: Køivka uèení v AVLT (pokus I-V, sada B, oddálené vybavení, oddálené vybavení po 30 minutách).
P S Y CH I A T R I E ROÈNÍK 12 2008 ÈÍSLO 4 (profilové skóry jsou standardní skóry s prùmìrem 10, SD = 3), tj. výkony kolísaly od -2 1/3SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 2 1/3 SD nad prùmìrem. 3 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. V reprodukci po 3 minutách byly výkony od 3 do 15 profilového skóru, tj. výkony kolísaly od -2 2/3SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 1 1/3 SD nad prùmìrem. 16 % pacientù se nacházela v pásmu kognitivního deficitu. V reprodukci po 30 minutách byly výkony od 3 do 18 profilového skóru, tj. výkony kolísaly (profilové skóry jsou standardní skóry s prùmìrem 10, SD = 3), tj. výkony kolísaly od -2 1/3SD pod prùmìrem (vzhledem k vìku), až po skór na hranici 2 1/3 SD nad prùmìrem. 18 % pacientù se nacházelo v pásmu kognitivního deficitu. Rey-Osterriethova komplexní figura (Kopie, profilové skóry kopie, reprodukce po 3 minutách, profilové skóry reprodukce, reprodukce po 30 minutách, profilové skóry reprodukce po 30 minutách). V testu kognitivního odhadu byly výkony od 0 do 16 hrubého skóru. Pokud bychom hranici 1SD pod normou pokládali za pásmo kognitivního deficitu, bylo by 32 % pacientù v pásmu kognitivního deficitu. V testu síly stisku (Grip Strength) mìli pacienti v 74 % výkon v pásmu zøetelného oslabení (podle Reitanovy stupnice). Tento výkon ukazuje na nerovnomìrnou sílu stisku mezi horními konèetinami a tím i na možnost poškození mozku/kognitivních funkcí. Ve Wisconsinském testu tøídìní karet dosahovalo 34 % pacientù výkonu v pásmu podprùmìru na základì T skórù (pokud bychom hranici 1SD pod normou pokládali za pásmo kognitivního deficitu). 16 pacientù mìlo celkový výkon v pásmu normy nebo nadprùmìrný. Výsledky vybraných z-skórù ukazují, že vìtšina hodnot se pohybuje pod prùmìrem vzhledem k populaèním normám. Výjimkou je Trail Making test, èást B, jehož prùmìrný z-skór se pohybuje nad prùmìrem. Pøi pøepoètu na z-skóry se všechny prùmìry pohybovaly v minusových hodnotách. Èást pacientù dosahovala v testech i nadprùmìrných hodnot (napø. subtest Informace z WAIS-R – 56 %; v Trail Making testu èásti A – 6 % a B – 3 %; Opakování èísel 14 % aj.). Diskuze Pacienti V rámci této studie jsme vyšetøili z pùvodních výzkumù IPSS a DOSMeD 38 osob, tj. 55 % z posledního získaného souboru v 90. letech. Domníváme se, že vzhledem ke zkoumané populaci a vynaloženému organizaènímu úsilí jde o velmi dobrý výsledek. Pacientùm bylo nabídnuto honorované vyšetøení kognitivních funkcí vèetnì pøešetøení základní diagnózy (schizofrenie) pomocí MINI, což vìtšina uvítala. Nejdelší interval mezi pùvodními studiemi (IPSS) a souèasným vyšetøením byl 37 let. 26 osob (68 %) bylo ze studie DOSMeD, 12 osob (32 %) ze studie IPSS. Nižší poèet osob ze studie IPSS je vysvìtlitelný èasovou vzdáleností od aktuálního vyšetøení. Nejvíce pacientù bylo ženatých (vdané) – 47 %, 24 % bylo svobodných, 11 % rozvedených a 18 % bylo vdov/vdovcù. Vzhledem k bìžné populaci bylo v souboru více svobodných osob, nicménì struktura rodinného stavu se nezdá být výraznìji odlišná od bìžné populace.
Pùvodní práce Nejvíce pacientù má úplné støední vzdìlání s maturitou a je patrné, že s postupem èasu se k vyšetøením dostavovaly spíše vzdìlanìjší osoby, které jsou schopny každodenního fungování. Nejvíce pacientù – 45 % bylo v invalidním dùchodu, 24 % bylo ve starobním dùchodu a ostatní pracovali jako zamìstnanci. Výsledky MINI Na základì strukturovaného rozhovoru MINI bylo 86 % souboru diagnostikováno jako psychotický syndrom celoživotní nebo jako psychotický syndrom celoživotní a psychotický syndrom souèasný zároveò. U zbývajících pacientù nebylo možno MINI validnì odebrat, je ale dosti pravdìpodobné, že by výsledek byl podobný. Z výsledkù vyplývá, že u témìø 9/10 souboru byla diagnóza psychózy zjištìna i v souèasném vyšetøení. Poukazuje to na vysokou validitu jak zaøazování pacientù do pùvodních studií, tak stabilitu diagnózy psychotické poruchy u našeho souboru. Výsledky kognitivních testù S ohledem na výkonnost a kapacitu jednotlivých neuropsychologických funkcí, hodnocených v této studii, výsledky z-skórù ukazují, že se hodnoty pohybují pod prùmìrem vzhledem k populaèním normám. Pøestože jsme v naší studii nemìli možnost výsledky porovnat s kontrolní skupinou zdravých osob, pøesto je možné usuzovat, že kognitivní funkce u vyšetøovaného souboru jsou celkovì pod úrovní populaèní normy, tj. tito pacienti pravdìpodobnì budou vykazovat nápadnosti i v bìžném každodenním fungování. Výsledek to není pøekvapivý, neboś obdobné závìry pouze potvrzují pøedchozí nálezy (Bilder et al., 2000). Pøedevším deficit v krátkodobé verbální pamìti a koncentraci pozornosti se ukazuje jako zvláštì závažný, což se samozøejmì mùže odrážet i v nemožnosti vykonávat svou profesi – 45 % pacientù je v invalidním dùchodu, neboś právì tyto kognitivní funkce jsou pro každodenní fungování naprosto nezbytné. Naopak tzv. implicitní pamìś nevykazovala výraznìjší oslabení, pouze 11 % pacientù dosáhlo podprùmìrného výkonu v subtestu Informace. Závažné snížení výkonu bylo explorováno u testu Grip Strenght, kdy 74 % pacientù vykazovalo subnormní oslabení jedné z hemisfér (podle Reitanovy stupnice). Také jiné studie kognitivních funkcí u schizofrenie ukazují snížení v øadì funkcí v pásmu 1,0–1,75 SD pod prùmìrem (Gold, 2004). Nadprùmìrné výkony Èást pacientù dosahovala v námi administrovaných testech i nadprùmìrných hodnot, jak bylo uvedeno v oddíle Výsledky – napø. subtest Informace z WAIS-R – 56 %; v Trail Making testu èásti A – 6 % a B – 3 %; Opakování èísel 14 % aj.). Zvýšený skór v Informacích u více než poloviny souboru mùže svìdèit napøíklad o urèitém zastarávání tohoto subtestu WAIS-R , nebo také o tom, že se na vyšetøení dostavily spíše vzdìlanìjší osoby z pùvodního souboru, což je zkušeností z naturalistických studií pøi opakovaném vyšetøení (Willi et al., 2006). Také se však na základì tohoto zjištìní mùžeme domnívat, že implicitní pamìś u schizofrenních pacientù zùstává dlouhodobì intaktní. Závažným nedostatkem této studie je skuteènost, že nemáme k dispozici výsledky kognitivních testù pøi nástupu onemocnìní, se kterými by bylo velmi užiteèné námi získaná data porovnat. Na druhou stranu lze právì v tomto bodì spatøit významný posun ve vnímání a chápání schizofrenního onemocnìní, neboś pøed více než
205
Pùvodní práce 35 lety nebylo bìžnou skuteèností detailní hodnocení neuropsychologických domén. V tomto smìru naše studie poskytuje øadu cenných údajù pro pøípadné další sledování této skupiny osob. Prezentovaná data z této studie mohou mít navíc praktické implikace k porozumìní neuropsychologických defi-
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 12 2008 ÈÍSLO 4 citù pacientù se schizofrenií v bìžném životì a pøedevším také pro tvorbu a aplikaci rehabilitaèních a reedukaèních programù. Práce byla podpoøena grantem IGA NR 7939-3 a MZOPCP2005. PhDr. Marek Preiss, PhD. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 E-mail:
[email protected]
Do redakce došlo: 6. 2. 2007 K publikaci pøijato: 22. 10. 2007
LITERATURA Dragomirecká E, Škoda C. Mezinárodní studie prùbìhu a vyústìní schizofrenie koordinovaná svìtovou zdravotnickou organizací. Ès. psychiatrie 1992;88:245-251. Gold JM. Cognitive deficits as treatment targets in schizophrenia. Schizophrenia Research 2004;72: 21-28.
Rey A, Osterrieth PA. Rey-Osterriethova komplexní figura (TKF), Psychodiagnostika s.r.o., Brno, 1997. Reitan RM, Wolfson D. The Halstead-Reitan neuropsychological test battery. Neuropsychology Press, 1985.
Lewis R. Should cognitive deficit be a diagnostic criterion for schizophrenia? Journal of Psychiatry and Neurosciences 2004;29:102-113
Russell AJ, Munro JC, Jones PB, Hemsley DR, Murray RM. Schizophrenia and the myth of intellectual decline Am J Psychiatry 1997; 154:635-639
Müller B, Sartory G. & Bender S. (2004) Neuropsychological deficits and concomitant clinical sysptoms in schizophrenia. European Journal of Psychology, 9, 96-106.
Rund, B. R., Ph.D., M.H.A. A Review of Longitudinal Studies of Cognitive Functions in Schizophrenia Patients Schizophrenia Bulletin 1998 24(3):425-435;
Preiss M, Rodriguez M, Kawaciukova R, Laing H. Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha. 2., pøepracované vydání, Psychiatrické centrum Praha, 2007.
Škoda C, Baudyš P, Dragomirecká E a kol.: Katamnestické pøešetøení pražské sestavy Mezinárodní prùzkumné studie schizofrenie ètvrt století po zaøazení – I. Historický pøehled, Psychiatrie 1997;1: 25-26.
Preiss M, Holub D, Øíhová Z, Kuèerová H. Návrh baterie pro vyšetøení kognitivních funkcí u schizofrenie. Psychiatrie 2005;9:161-163.
Škoda C. Mezinárodní studie schizofrenie koordinovaná Svìtovou zdravotnickou organizací – ISoS, II: Výsledky vyhledávání, ztráty, Psychiatrie 1997a;2: 56-61.
Preiss M. Pamìśový test uèení, Psychodiagnostika, s.r.o., Brno, 1999. Preiss M, Kalivodová Z, Kundrátová I, Mrlinová L, Ježková T, Kubù M, Houbová P. Test verbální fluence – vodítka pro všeobecnou dospìlou populaci. Psychiatrie 2002;6, 74-77.
Škoda C. Mezinárodní studie schizofrenie koordinovaná Svìtovou zdravotnickou organizací – ISoS, III: Použité vyšetøovací nástroje a komunikaèní postupy. Psychiatrie 1997b; 3-4: 92-95.
Preiss M, Laing H. Test kognitivního odhadu. Testcentrum, Praha, 2001.
Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV. Toward reformulating the diagnosis of schizophrenia. American Journal of Psychiatry 2000;157:10411050.
Preiss M. Trail Making test pro dìti a dospìlé, Bratislava, Psychodiagnostika, 1997.
Willis et al. Long-term Effects of cognitive training on everaday functional outcomes in older adults. JAMA 2006;296:2805-2814.
206
