Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
Vzdělávání Rubrika přináší učební texty určené celožitovnímu vzdělávání lékařů. Vznikla ve spolupráci České neuro-psychofarmakologické společnosti a redakce Psychiatrie. Cílem je poskytnout psychiatrické veřejnosti ucelený pohled na vybrané psychiatrické problémy z hlediska nejnovějšího vývoje oboru a umožnit zpětnovazební vyhodnocení didaktické účinnosti textu formou testů. Věříme, že tato korespondenční forma celoživotního vzdělávání lékařů bude pro většinu zájemců o kontinuální vzdělávání v psychiatrii užitečným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tůma
SCHIZOFRENIE A KOGNITIVNÍ FUNKCE SCHIZOPHRENIA AND COGNITIVE FUNCTIONS Ivan Tůma, Zuzana Lenderová Psychiatrická klinika FN a LF UK v Hradci Králové
SOUHRN
Je stále více zřejmé, že schizofrenie je doprovázena širokým spektrem kognitivních postižení. Tento článek je přehledem současných znalostí o kognitivním deficitu u schizofrenních nemocných. V souvislosti s kognitivním deficitem je diskutována neurovývojová hypotéza schizofrenie. Jsou uvedeny poznatky o frekvenci výskytu a průběhu kognitivních příznaků. Kognitivní deficit patří k trvalým rysům schizofrenie a nezávisí na stavu choroby. Nejčastěji jsou u nemocných narušeny funkce pracovní paměti, pozornosti a řídících (exekutivních) funkcí. Kognitivní deficit je příčinou mnoha projevů psychologického a sociálního postižení nemocných. Klíčová slova: schizofrenie, kogntivní deficit SUMMARY It has become increasingly apparent that schizophrenia is, to variable degrees, accompanied by a broad spectrum of cognitive impairments. This article reviews the recent knowledge of cognitive deficits seen in schizophrenic patients. The neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia is discussed in context of cognitive impairment. We address frequency and course of these cognitive symptoms. The cognitive deficits are enduring features of the schizophrenia. They are not state-related. Working memory, attention, and executive functions are the most commonly impaired in patients with schizophrenia. We conclude that problems in these cognitive domains are at the very core of the dysfunction in this disease. The cognitive deficit in schizophrenia is responsible for a large amount of the psychological and social disability. Key words: schizophrenia, cognitive deficit
Úvod Kraepelin popisoval u svých nemocných snížení intelektových schopností a svá pozorování pokládal za tak důležitou charakteristiku, že navrhl jako název onemocnění Morelův termín předčasná demence (démence précoce – dementia preacox). V české odborné literatuře byl koncem 19. století používán pojem „dementia juvenilis". Kufner (1897) v učebnici psychiatrie vysvětluje, že „charakter choroby pozůstává v poměrně chvatném a již natrvalo zbylém seslábnutí duševních vloh. Stupeň demence není u každého jednotlivce stejný". Bleuler (1911) se domníval, že poruchy myšlení u schizofrenie souvisí s poruchami elementárních kognitivních procesů. Intelektový kvocient (IQ) byl nalézán nižší u nemocných ve srovnání se zdravými osobami. Mysliveček (1959) v učebnici Speciální psychiatrie uvádí, že u schizofrenních nemocných nejde o skutečnou intelektovou otupělost (demenci), nýbrž že „nemocný nepoužívá dostatečně svých intelektových schopností a neřídí je účelně". V první polovině 20. století převládal názor, že kognitivní deficit u schizofrenie není primárním příznakem nemoci. Byl považován za druhotný fenomén, související se sníženou motivací nemocných při testových vyšetřeních, s pozitivními příznaky, s dlouhodobým pobytem nemocných v psychiatrických a azylových zařízeních a v druhé polovině 20. století i s nežádoucím tlumivým efektem neuroleptik. Morfologický výzkum mozku u schizofrenie V oblasti morfologického výzkumu in vivo patřilo prvních šest desetiletí 20. století rentgenologické invazivní metodě pneumoencefalografii (PEG). Nejčastějším nálezem bylo u nemocných schizofrenií rozšíření mozkových komor (např. Jacobi a Winkler, 1927; Huag, 1962; Škoda, 1963). Kritici však pokládali tyto nálezy za málo průkazné a argumentovali obtížemi při odlišení iatrogenní dilatace komorového systému. Vzhledem k invazivnosti metody rovněž nebylo možno vyšetřovat velké soubory nemocných. Koncem 70. let ovlivnil klinický výzkum v psychiatrii rozvoj nových zobrazovacích metod. Již první práce autorů z londýnského Northwick Park Hospital potvrdila metodou počítačové tomografie (CT) platnost výsledků PEG studií (Johnstone et al., 1976). V uplynulých dvou desetiletích byly nálezy jak komorové, tak korové atrofie u schizofrenie potvrzeny celou řadou studií. Dilatace mozkových komor patří mezi nejpřesvědčivěji dokumentované morofologické nálezy u schizofrenie. V roce 1983 byla publikována první česká klinická studie vyšetření mozku schizofrenních nemocných počítačovým tomografem (Zapletálek et al., 1983). Výsledkem vyšetření 76 nemocných byl nález komorové atrofie u 30 % nemocných. U 26 % nemocných byl nalezen výrazný kognitivní deficit. Studie, podobně jako jiné práce z počátku 80. let, upozornila na obtížnost interpretace některých nálezů v klinické praxi. Ne vždy je mozková atrofie doprovázena kognitivním deficitem a naopak kognitivní dysfunkce nemusí být spojena s nálezem mozkové atrofie. Češková et al. (1998) při vyšetření 30 hospitalizovaných schizofrenních nemocných popsali vztah frontální a temporookcipitální atrofie mozku k výsledku farmakologické léčby. Pro výzkum kognitivních funkcí však byly největším pokrokem funkční zobrazovací metody (funkční nukleární magnetická rezonance – fNMR, jednofotonová emisní počítačová tomografie – SPECT a pozitronová emisní tomografie – PET). K nejčastěji uváděným morfologickým nálezům ve vztahu ke kognitivnímu deficitu u schizofrenie patří změny v oblasti dorsolaterálního prefrontálního kortexu, limbického systému, hipokampu (zvláště v levé hemisféře), parahipokampálního kortexu a gyrus cinguli, thalamu a bazálních ganglií. Popisována je rovněž inverzní korová asymetrie. Atrofické změny nejsou doprovázeny gliózou, jak by se dalo očekávat při degenerativních změnách v průběhu života. Nepřítomnost gliové reakce je tak jeden z nepřímých dokladů teorie časného vzniku patomorfologických změn CNS u schizofrenie. Strukturálními změnami mozku při schizofrenii se přehledně zabývá Koukolík (1992). Opačný přístup poskytují nálezy psychopatologie vztahující se ke schizofrenii u různě anatomicky lokalizovaných poškození mozku (tab. 1).
Důkazy o tom, že kognitivní deficit u schizofrenie je součástí nemoci, přinesly některé genetické studie. Vyšetřováním monozygotních dvojčat diskordantních pro schizofrenii bylo zjištěno, že nemocné dvojče má významně horší kognitivní výkonnost (Goldberg et al., 1990, 1993a; Preiss et al., 1992). Berman et al. (1992) nalezli u nemocí postižených monozygotních dvojčat narušení regionálního mozkového prokrvení prefrontální oblasti během testových úkolů vyžadujících aktivitu této části mozkové kůry. Snížení prokrvení nebylo pozorováno u zdravých sourozenců. Egan et al. (2001) zjistili, že polymorfizmus genu pro enzym katechol-O-metyltransferázu (COMT) má vztah k dopaminergní aktivitě v oblasti prefrontální kůry a k jejím funkcím (pracovní paměť). COMTval alela se častěji vyskytuje u schizofrenních nemocných a zvláště u COMTval homozygotů je spojena s redukcí dopaminergní aktivity v prefrontální kůře. Nižší dopaminergní aktivita koreluje s horším výkonem v testech pracovní paměti. Vývojová hypotéza etiopatogeneze schizofrenie S kognitivním deficitem u schizofrenie souvisí teorie časného mozkového postižení, neurovývojová terorie vzniku schizofrenie (Weinbeger, 1995). Předpokládá alteraci vývoje některých mozkových struktur v období jejich časného vývoje (pre-, peri- nebo časně postnatálního). Příčina časného defektu může být různá, vedle genetické predispozice se předpokládá spolupůsobení i vnějších vlivů jako jsou virové infekce, metabolické a nutriční vlivy. Úloha vnějších vlivů dosud není objasněna. Hypotéza zdůrazňuje interakci časné neurobiologické léze a normálního vývoje (obr. 1). Lipska et al. (1993) dokazují oprávněnost předpokladu časného vývojového defektu v experimentech na zvířatech. Chemická léze ventrálního hipokampu, vyvolaná krátce po narození, byla příčinou behaviorálních poruch u krys v období dospívání. V behaviorálních testech se postižená zvířata chovala podobně jako zvířata s lézí prefrontální kůry (hyperaktivita a zvýšená stresová reaktivita). Autoři předpokládají, že neonatální léze hipokampu způsobí v pozdějším vývoji funkční poškození prefrontálního kortexu. Chování postižených zvířat se zlepšilo po podání antipsychotik. Studie prokázala, že některé vývojové defekty mozku mohou být dlouhou dobu relativně dobře kompenzované, ale zvyšují u postižených jedinců vulnerabilitu k behaviorálním poruchám při pozdějším současném vlivu dalších vnitřních (dozrávání nervového systému) i vnějších faktorů (stres). Je pravděpodobné, že morfologické abnormity mozku u schizofrenie mají svůj základ v časném vývoji
centrální nervové soustavy. U některých nemocných se premorbidně mohou projevit mírnými kognitivními a behaviorálními potížemi v dětství (poruchy pozornosti, hyperaktivita) a nižší výkonností ve vzdělávacích aktivitách. Walker et al. (1993, 1994) použili k retrospektivnímu hodnocení vývoje dětí, které onemocněly schizofrenií, domácí videozáznamy. Porovnávali emoční a motorické projevy „preschizofrenních" dětí a jejich zdravých sourozenců. U nemocných dětí zachytili v premorbidním vývoji více negativních emočních reakcí, neobvyklých motorických projevů, známek motorické dysfunkce. Neobvyklé motorické projevy byly nejvíce patrny v prvních dvou letech života. U dětí, které onemocní schizofrenií, se jako časné známky choroby popisují příznaky kognitivního deficitu – obtíže ve čtení a matematice, nepozornost, poruchy ve zpracování informací (Crow et al., 1995; Malá, 1998). U dětí s výraznou poruchou pozornosti, jejichž rodiče trpí schizofrenií, je větší pravděpodobnost rozvoje schizofreniformních onemocnění než u dětí bez poruch pozornosti ze stejně postižených rodin. To znamená, že premorbidní kognitivní dysfunkce zvyšuje riziko rozvoje nemoci a může být i faktorem, který se podílí na progresi nemoci. Míra nespecifického premorbidního kognitivního deficitu nepřesahuje půl směrodatné odchylky průměru zdravých kontrolních osob. Adolescence – kritické období pro první epizodu schizofrenie Postnatální vývoj mozku je charakterizován postupnou redukcí synaptické denzity, a to až na 60 % maximální úrovně při fyziologicky probíhajícím vývoji. Proces redukce synaptické sítě probíhá v jednotlivých částech mozku nerovnoměrně. Zatímco v okcipitálním kortexu je redukce ukončena z největší části ve dvou letech života, v oblastech prefrontální a asociační kůry je ukončena až v adolescenci (McGlashan a Hoffman, 2000). Zobrazovací metody umožnily volumometrické proměřování šedé hmoty mozku in vivo. Makroskopicky hodnotitelná redukce šedé hmoty začíná kolem 5. roku života a je nejintenzivnější v pozdním dětství a v adolescenci. Tyto změny jsou soustředěny do oblasti frontálního a parietálního laloku (Rapoport et al., 1999). Nálezy mozkové atrofie spolu s poznatky o neurocytologickém vývoji a s nálezy postmortální histopatologie (redukce neuropilu bez snížení počtu neuronů) podporují představu patogeneze schizofrenie jako poruchy neuronálního prořezávání (pruning). Patogeneze schizofrenie je ve vývojové teorii vysvětlována současným působením fyziologicky naprogramovaného dozrávání mozku v adolescenci (na úrovni synapsí je tím procesem redukce jejich denzity) a patologického procesu, který vzniká v časném perinatálním období. K nepřímým dokladům platnosti takové představy slouží klinická pozorování psychotických stavů v průběhu některých organických onemocnění mozku. Zajímavým příkladem je metachromatická leukodystrofie (MLD) (Hyde et al., 1992). MLD je neurodegenerativní onemocnění způsobené vrozeným deficitem cerebrosidsulfatázy. Defekt enzymu způsobí hromadění metachromatických lipidů v bílé hmotě mozku a narušuje tak spojení jednotlivých částí centrálního nervového systému. Klinicky je charakterizována progresivní paralýzou a demencí, pokud začne typicky před druhým rokem života. Pokud je manifestace zpožděna a poruchy se začnou projevovat v období mezi 13. a 30. rokem, jsou často doprovázeny psychotickými příznaky (dezorganizací myšlení, bizarním chováním, komplexními bludy, sluchovými halucinacemi a intrapsychickými halucinacemi). Kognitivní deficit v průběhu onemocnění schizofrenií S první epizodou schizofrenie je spojen obvykle náhlý a významný pokles kognitivní výkonnosti (dvě a více směrodatných odchylek pod průměrem zdravých kontrolních osob). Je jednou z hlavních příčin selhávání ve studiu, v zaměstnání i v sociálních vztazích. U některých forem nemoci je kognitivní deficit překryt produktivními, pozitivními příznaky, zvláště patrný je u simplexní formy a v pozdějším průběhu u stavů hodnocených jako postprocesuální defekt. Je vedena dosud neuzavřená diskuze o průběhu kognitivního deficitu. Je kognitivní deficit progresivní v průběhu nemoci nebo je stacionární? Je klinickým příznakem neurodegenerativní choroby nebo stacionární encefalopatie? V dalším průběhu nemoci je obvykle kognitivní deficit trvalý. Prohlubuje se při akutních exacerbacích choroby, v období klinické remise však již nedojde k návratu kognitivních funkcí na premorbidní úroveň.
Perzistující charakter kognitivního postižení dokazuje studie Goldberga et al. (1993b). Autoři sledovali skupinu schizofrenních nemocných rezistentních na předchozí léčbu klasickými neuroleptiky. Nemocní byli léčení klozapinem. Po 15 měsících došlo k redukci schizofrenní symptomatiky, v oblasti kognitivních funkcí však výraznější zlepšení zaznamenáno nebylo. Přetrvávající kognitivní deficit byl příčinou neschopnosti nemocných přiměřeně se sociálně adaptovat a nezávisle žít, přestože klinické příznaky nemoci odezněly. U většiny nemocných schizofrenií není pozorována progrese kognitivního deficitu (Heaton et al., 2001 – N = 142, prům. tříleté sledování; Gold et al., 1999; N = 54, pětileté sledování; Češková et al., 1999; N = 29, jednoroční sledování). Progrese kognitivního deficitu nalézána u některých starších, dlouhodobě hospitalizovaných nemocných (Harvey et al., 1999). Klinicky významný kognitivní deficit se vyskytuje u 40 – 60 % nemocných. Pouze asi u 15 % nemocných v kvalitní remisi schizofrenie je úroveň kognitivní výkonnosti srovnatelná se zdravými lidmi (Palmer et al., 1997). U nemocných s progresivní formou choroby nebo při postpsychotickém defektu osobnosti je nalézána kognitivní výkonnost až pět standardních odchylek pod průměrným výkonem zdravých osob srovnatelných věkem a dosaženým vzděláním (Davidson et al., 1996). Míra kognitivního deficitu má značnou interindividuální variabilitu. Postižení je obvykle označováno směrodatnou odchylkou od průměru u zdravých osob. Hodnoty mírného deficitu odpovídají hodnotám –0,5 až –1,0 směrodatné odchylky (SD), středně těžký deficit je definován úrovní –1,1 až –2,0 SD a těžkému deficitu odpovídá úroveň –2,1 až –5,0 SD. Patofyziologický model kognitivní dysfunkce u schizofrenie se opírá o experimentální poznatky prefrontální korové hypoaktivity a dysfunkčního spojení prefrontální oblasti s dalšími korovými a podkorovými centry (fronto-temporo-limbické okruhy) (Gold a Weinberger, 1995; Libiger, 1997). Předpokládá se, že dopamin může zvyšovat citlivost neuronů prefrontálního kortexu vůči jiným neurotransmiterům tak, že amplifikuje silný signál a tlumý signál slabý (Morrison a Hof, 1992). Tím se zvýší schopnost neuronů přenášet signál a sníží se zkreslení šumem. Ne vždy je však zvýšení poměru signál / šum žádoucí. Pro kreativní řešení problému je někdy výhodnější inspirovat se zdánlivě nepodstatnými podněty (Spitzer, 1995). Blokování serotoninergních 5HT2A receptorů zvyšuje dopaminovou aktivitu v prefrontálním kortexu. V patofyziologii kognitivní poruchy u schizofrenie se pravděpodobně uplatňují i poruchy v dalších neurotransmiterových systémech (excitační aminokyseliny, GABA, cholinergní systém, neuropeptidy) (Libiger, 1990). Již středně těžký deficit (tab. 2) negativně ovlivňuje sociální a profesionální uplatnění nemocných. Například nemocný bývá snadno rozptylován v soustředění pozornosti, je-li obklopen irelevantními podněty (informacemi). V rozporu s rozšířeným názorem tato porucha soustředění není spojena s chybným zpracováním irelevantní informace, ale primárně snižuje schopnost soustředit pozornost na informace relevantní. Porucha krátkodobé „pracovní" paměti může být klíčovým faktorem selhávání v každodenním fungování a limituje běžnou sociální komunikaci (nemocný si není jistý, o čem se hovoří). Podobně nemocný, kterému není jasné, co dělá a jaké jsou jeho plány a úmysly, nebude schopen dokončit úkol nebo vyřešit problém (porucha řídících funkcí). Kognitivní deficit u schizofrenie zahrnuje především • paměť, • řídící (exekutivní) funkce, • pozornost, • motorické dovednosti, • řeč. Paměť
U nemocných schizofrenií je nalézána široká škála postižení paměťových funkcí. Patří mezi ně obtížné vybavování slovních řad, verbálních párových asociací, příběhů, čísel (Saykin et al., 1991). Na rozdíl od nemocných, kteří trpí těžkým amnestickým syndromem, je u schizofrenních nemocných obvykle pozorována jen lehká akcelerace zapomínání (Goldberg et al., 1993a). Proto je paměťová dysfunkce při schizofrenii umisťována spíše do procesů vštěpování než do procesů retence paměťových stop. Relativně málo postižena je schopnost motorického (procedurálního) učení – např. zlepšování motorického výkonu praktickým opakováním. Někteří autoři považují paměť za klíčovou oblast neuropsychologické poruchy při schizofrenii (Goldberg et al., 1993a). Zhoršení výkonu verbální i vizuální paměti bylo popisováno zvláště při obtížnějším zadání testů (zpětné pořadí prvků, zvýšení počtu prvků). Jsou rovněž nalézány poruchy dlouhodobé paměti, včetně její procedurální a kontextové formy. V poslední době je pozornost nejvíce zaměřena na testování jednotlivých komponent pracovní paměti. U schizofrenních nemocných jsou nalézány poruchy při testování fonologické smyčky, vizuálně prostorového i audiálně prostorového záznamu. Deficit pracovní paměti je nalézán rovněž u nepsychotických příbuzných schizofrenních nemocných a také u pacientů se schizotypní poruchou (přehled viz Keefe, 2000). S deficitem pracovní paměti souvisí základní schizofrenní psychopatologie. U nemocných s poruchou pracovní paměti je výraznější negativní symptomatika a častější výskyt formálních poruch myšlení. Koncept pracovní paměti a jeho poměrně jednoduché testování umožnily ověřování funkčních a morfologických korelátů tohoto typu paměti pomocí zobrazovacích a funkčních zobrazovacích metod. Testování pracovní paměti je u zdravých osob spojeno s aktivací dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFK) s pravostrannou převahou a zadní části parietálního kortexu. U nemocných schizofrenií je korová aktivace při psychologické zátěži významně nižší (Keefe, 2000). Redukce prefrontální korové aktivity a korelace testů pracovní paměti s testy řídích funkcí (např. Test třídění wisconsinských karet) prokazují význam funkce pracovní paměti při zpracování informací a jejich užití při rozhodování. Druhou oblastí zájmu ve výzkumu neurofyziologických korelátů paměti jsou struktury temporálního laloku, především hipokampální formace (včetně gyrus dentatus, subicula a parahipokampálního gyru). Strukturální i funkční nálezy potvrzují význam hipokampálních struktur v patofyziologii schizofrenie. Goldberg et al. (1994) popsali vztah mezi levostrannou hipokampální atrofií a verbální pamětí u monozygotních dvojčat diskordantních pro schizofrenii. Funkční zobrazovací studie přinesly doklady o redukovaném metabolizmu hipokampu u schizofrenních nemocných. Hypofunkce hipokampu byla pozorována při klidovém vyšetření i při aktivaci paměťovými testy. Důkazy o hypofunkci hipokampu (podobně jako hypofunkci DLPFK) přineslo měření koncentrace neuronálního markeru N-acetyl aspartátu a studie abnormální genové exprese v uvedených oblastech mozku (redukovaná exprese genů pro synaptofyzin, non-NMDA glutamátové receptory, cholecystokinin, GAP-43 růstový protein). Tyto geny jsou důležitými mediátory neuronální plasticity a vývoje nervové tkáně (přehled viz Gothelf et al., 2000). Řídící (exekutivní) funkce Jádrem funkčního deficitu při schizofrenii je u mnoha nemocných postižení řídících funkcí. Řídící funkce vyžadují schopnost správného zpracování informací. Cohen a Servant-Schreiber (1992) uvádějí, že jde o poruchu pochopení, interpretace a udržení kontextové informace. „Kontextová informace" je taková informace, kterou je nutno aktivně podržet v mysli ve formě použitelné k přiměřené behaviorální odpovědi. K řídícím funkcím patří i schopnost plánovat a schopnost kombinovat informace. Defekt řídících funkcí je obvykle spojen s poruchami pracovní paměti. Harvey et al. (1999) popisují deficit řídících funkcí u schizofrenie jako: • obtíže v sestavování plánu a jeho uskutečňování • obtíže v řešení problémů, jejichž řešení není na první pohled zřejmé • obtíže v řešení problémů, při nutnosti kombinovat dosavadní znalosti • obtíže způsobené dysfunkcí krátkodobé paměti Historicky byl termín „exekutivní funkce" chápán jako synonymum pojmu „frontální funkce" (Palmer a Heaton, 2000). V současné době je termín používán pro označení funkcí okruhů, spojujících frontální lalok s podkorovými centry. Nejčastěji je porucha řídících funkcí spojována se sníženou metabolickou
aktivitou frontálních laloků (hypofrontalitou). Zatímco klidová vyšetření jednofotonovou pozitronovou emisní tomografií (SPECT) nepřinesla jednotné výsledky (v některých studiích byla nalezena zvýšená aktivita ve frontálním laloku), vyšetření při testové zátěži prokazují hypofrontalitu mnohem konzistentněji (přehled viz tab. 3). Porucha řídících funkcí má významný vztah k negativní symptomatologii schizofrenie a je popisována nízká korelace s pozitivními příznaky. Pozornost U nemocných schizofrenií se vyskytují poruchy pozornosti velmi často a nepříznivě ovlivňují jejich celkovou kognitivní výkonnost. Nemocní jsou například při psychologickém testování v porovnání se zdravými osobami méně schopni odlišit cílové objekty od pozadí nebo od nepodstatných podnětů. Abnormální odpovědi jsou u schizofrenních nemocných registrovány rovněž při snímání evokovaných potenciálů během psychofyziologického testování (Braff et al. 1991). Na zrakové i sluchové podněty tito nemocní odpovídají pomaleji a často nepřiměřeně (Shakow 1979). Motorické schopnosti K základním dysfunkcím při schizofrenii rovněž patří neschopnost nemocných vykonávat některé úkoly závislé na motorice. Motorické úkoly vykonávají neefektivně, pomaleji, pohyb je přerušován a mají sníženou schopnost učit se z chyb a korigovat je (Malenka et al., 1986). V motorice se objevují perseverační vzorce, snížená je také schopnost změny chování a někdy lze registrovat i neschopnost započaté jednání ukončit (Bilder a Goldberg, 1987). Někteří autoři považují za marker vulnerability ke schizofrenii poruchu sledovacích očních pohybů (Nuechterlein, 1991). Pokud jsou abnormální sledovací pohyby očí přítomny, je tento nález v průběhu nemoci stabilní nezávisle na stadiu nemoci a je málo ovlivnitelný podáváním klasických neuroleptik. Některé studie prokazovaly spojitost abnormálních sledovacích očních pohybů a snížené výkonnosti v neuropsychologických testech frontálních funkcí (Levy et al., 1993). Řeč Neologizmy, paralogie, poruchy syntaxe, poruchy asociací a další poruchy, jsou projevy formálních poruch myšlení u schizofrenních nemocných. U těchto nemocných je často narušena verbální plynulost. Projeví se sníženou spontaneitou verbálního projevu. Neuropsychologické testování kognitivních funkcí u schizofrenie Současné znalosti o neuroanatomickém korelátu onemocnění schizofrenií umožňují poměrně přesné zaměření psychologického vyšetření. Ačkoli existují neuropsychologické baterie testů (Lurija–Nebraska Neuropsychological Battery, Halstead–Reitanova neuropsychologická baterie) určené pro vyšetření kognitivních funkcí, jsou u nás obecně využívány jen minimálně. Velmi rozšířené je paušální vyšetřování kognitivních funkcí testem WAIS-R či WISCIII. Tyto dvě metody poskytují velké množství důležitých informací – indikační pole jejich využití je velmi široké – mnohdy ale slouží spíše jako orientační informace o úrovni kognitivních funkcí jednotlivých pacientů a na případné deficitní oblasti je třeba se zaměřit mnohem podrobněji. Časté nejednotné užívání psychodiagnostických metod a psychologické terminologie ztěžuje srovnávání jednotlivých studií či srovnávání výkonu jednoho pacienta vyšetřeného několika psychology. Další komplikace psychologického vyšetření vyplývá z testů samotných – většina z nich měří více funkcí současně (například při řešení Stroopova testu hraje důležitou roli odolnost pacienta vůči zátěži, rychlost psychomotorického tempa, kvalita a kapacita pracovní paměti, kvalita řídících funkcí atd.). Deficit ve výkonu pacienta je pak psychologem interpretován různě. K psychologickému vyšetření kognitivních funkcí u nemocných schizofrenií můžeme přistupovat více způsoby. Patrně nejvhodnější je provést počáteční screeningové vyšetření zaměřené na všechny „rizikové" oblasti – psychomotorické tempo (spolu s kvalitou a rychlostí vizuomotorické koordinace), paměť (pracovní, krátkodobou s různě odstupňovaným oddálením, dlouhodobou epizodickou a sémantickou, schopnost učení se novým informacím), pozornost (zaměřenou, střídavou a rozdělenou), řeč
(především verbální plynulost) a řídící (exekutivní) funkce. Pokud je naším cílem sledování intraindividuálních rozdílů (například časový průběh vlivu atypických antipsychotik na kognitivních funkce) a nejsme tedy svázáni standardními postupy pro získání výsledků porovnatelných s normami, můžeme se způsobem administrace testů manipulovat tak, abychom získali přesnější a detailnější informace (v subtestu Logická paměť z WMSIII dávat návodné otázky či výběr z více možných odpovědí – lépe se tak zorientujeme v poruchách fází paměťového procesu apod.) Po zjištění případného narušení některé z funkcí by mělo následovat podrobné vyšetření. Testovou situaci můžeme pojmout dvojím způsobem – naším cílem může být zjištění úrovně jednotlivých kognitivních funkcí, nebo míry vlivu odolnosti vůči zátěži na jejich kvalitu. V prvním případě je ideální rozdělit vyšetření do více sezení, opakovaně se pacienta ptát na jeho aktuální stav (pocit únavy, útlumu, neschopnost soustředit se atd.), eliminovat v maximální míře rušivé vlivy (například hluk). Ve druhém případě je možné provést vyšetření v jednom sezení, sledovat vliv testové, stresující situace a narůstající únavy na pacientův výkon. Po každém vyšetření by mělo následovat zpětné dotazování na pacientovy pocity během vyšetření (co bylo snadné, co naopak obtížné, zda jej něco nerušilo, zda byl schopen plně se na úkoly soustředit, zda měl trému, byl unavený atd.) Bez takovýchto doplňujících informací ztrácí vyšetření na kvalitě a může dojít k mnoha chybným interpretacím. Pro neuropsychologické vyšetřování schizofrenních nemocných navrhli Peréz a Tůma (nepublikováno) neuropsychologickou baterii testů (Tabulka 4).
Baterie zahrnuje: • Subtest z Wechslerova paměťového testu (WMSIII) Logická paměť (pouze první část) – pacientovi je přečtena krátká povídka, jejíž obsah má bezprostředně a po 25 minutách reprodukovat. • Subtest Verbální párové asociace z WMSIII – celkem čtyřikrát je pacientovi předčítán osmipoložkový seznam dvojic slov, po každé expozici pacient doplňuje chybějící části dvojic. • Test verbální fluence – úkolem pacienta je vybavit si během minuty co nejvíce slov označujících rostliny, zvířata a dopravní prostředky. Zaznamenáváme počet slov splňujících zadání a počet perseverací. • Rey-Osterriethova komplexní figura (R.-O. figura) – pacientovi je předložen složitý geometrický obrazec, jeho úkolem je figuru nejprve překreslit, po splnění následujícího úkolu (viz dále) reprodukovat co nejvíce prvků – měří se čas potřebný ke splnění úkolu a počet zakreslených prvků. • Test kreslení dráhy – forma A (TMT, viz obrázek 2) – pacient spojuje pokud možno jedním tahem a co nejrychleji kolečka tak, jak postupuje číselná řada.
• Číselný čtverec – pacient co nejrychleji vyhledává a jmenuje ve čtverci čísla od 1 do 25, v celkem deseti pokusech sledujeme kolísání výkonu a trend učení. • Hanoiskou věž (viz obr. 3) – pomocí co nejméně pohybů a v co nejkratším časovém limitu pacient přemisťuje věž ze čtyř kotoučů na jedno z vedlejších stanovišť. Do ruky nesmí vzít více než jeden kotouč, nesmí položit větší kotouč na menší. Zaznamenáváme časový limit, počet pohybů potřebných ke splnění úlohy a počet chybných pohybů. • Stroopův test (viz obr. 4) – skládá se ze tří částí. V první části pacient po řádcích co nejrychleji předčítá názvy barev napsané černě, ve druhé části jmenuje barvy, jimiž jsou vyznačeny obdélníčky v řadách, ve třetí části jmenuje barvy, jimiž jsou napsány názvy barev (název však neodpovídá barvě slova). • Wisconsinský test třídění karet (WCST, viz obr. 5) – pacient volí pravidla, podle nichž přiřazuje karty s geometrickými tvary různých barev a v různém počtu ke vzorovým kartám. Při volbě pravidel (kategorií) reaguje na zpětnou vazbu poskytovanou počítačem či examinátorem (správně – nesprávně). Problém testového měření kognitivních funkcí je v dostupnosti některých testových metod a jejich standardizace v našem kulturním prostředí, ale i v časové náročnosti komplexní testové baterie. Redukované a přesto ještě validní vyšetření nepřesahuje limit dvou hodin. Vyšetření kognitivních funkcí schizofrenních nemocných by mělo minimálně zahrnovat hodnocení • pracovní, krátkodobé a vizuálně prostorové paměti,
• řídících (exekutivních) funkcí, • pozornosti, • plynulosti řeči, • psychomotorického tempa. Podrobně se problematikou neuropsychologického testování zabývají Preiss et al. (1998) v monografii Klinická neuropsychologie. Vztah kognitivních funkcí k příznakům schizofrenie Sociální funkce Poruchy sociálních schopností (řešení interpersonálních problémů) vznikají v závislosti na řídící dysfunkci při • přijímání a dekódování informace, • zpracování odpovědi a rozhodování, • odeslání sociálně přiměřené odpovědi. Důsledkem dysfunkce jsou snížená citlivost v rozpoznání interpersonálních signálů, nedostatečná kognitivní flexibilita a konceptualizační schopnost. Lysaker et al. (1995) nalezl lepší pracovní výkonnost u schizofrenních nemocných s lepším výkonem v testu WCST. Vztah pracovní a testové výkonnosti byl nezávislý na věku, vzdělání a celkovém intelektu. Náhled na nemoc Nedostatečný náhled nemoci je někdy spojován s poruchou řídících funkcí (Palmer a Heaton, 2000). Kognitivní mechanismus náhledu na nemoc však dosud není objasněn. Sluchové halucinace Sluchové halucinace jsou svou podstatou často spojovány s mechanizmem vnitřní řeči. Vnitřní řeč je považována za integrální součást pracovní paměti (Baddeley et al., 1984), výsledky výzkumu jsou ale nejednotné. Goldberg et al. (1997) například nenalezli poruchu pracovní paměti u trvale halucinujících schizofrenních nemocných. Bludy Některé studie dokládají vztah mezi kognitivním postižením a bludy. Pravděpodobnostní neuropsychologické úlohy řeší nemocní s bludy s menším množstvím potřebných informací než zdravé osoby, ale na úkor kvality řešení (John a Dodgson, 1994). Kemp et al. (1997) popisují u nemocných s bludy poruchu úsudku v řešení komplexních úloh. U nemocných s bludy jsou nalézány poruchy vizuální percepce. Percepce může mít nepřímý vztah k některým kognitivním funkcím. Philips a Davis (1995) popsali obtíže schizofrenních nemocných v testech rozpoznávání lidské tváře (dysfunkce pravé hemisféry), které vedly k chybné identifikaci a bludné interpretaci. Formální poruchy myšlení Za jednu ze základních příčin mnoha formálních poruch myšlení jsou pokládány chybné slovní asociace (Spitzer et al., 1994). Neobvyklé slovní asociace narušují koncepční zpracování slovního projevu a projevují se nesrozumitelnými asociačními skoky, inkoherencí v projevu, neologizmy a poruchou gramatické stavby jazyka. Vyšetřování nemocných s formálními poruchami myšlení prokázalo jejich nízkou schopnost selektivní pozornosti, schopnosti soustředit se na významný podnět přes rušivé vlivy okolí. Charakteristická je snížená schopnost zaznamenávat realitu a zhoršená slovní plynulost (Harvey et al., 1990). Negativní příznaky schizofrenie
Většina neuropsychologických vyšetření kognitivních funkcí koreluje s negativními příznaky nemoci. Zvláště je to patrné při řešení testových úloh, které vyžadují větší volní usilí nemocného. To je vysvětlováno volním, ale i intelektuálním deficitem (Addington et al., 1991). Některá data potvrzují, že hypoprosexie může být součástí premorbidního deficitu a v období rozvinuté nemoci vede k projevům těžších negativních příznaků (Cornblatt a Keilp, 1994; Neuchterlein a Dawson, 1984). Není jasné, zda negativní příznaky schizofrenie souvisí s kognitivním deficitem přímo nebo nepřímo. Komplex negativních příznaků a kognitivního deficitu je některými autory zahrnován pod deskriptivní pojem „deficitní syndrom" (Carpenter et al., 1988; Mohr 1998). Závěr Kognitivní deficit • je jedním z hlavních („jádrových") znaků schizofrenie, • je charakterizován obecně sníženou kognitivní výkonností nemocných s individuálně disproporčním deficitem v oblasti pozornosti, paměťových a řídících funkcí, • koreluje se strukturálními a funkčními abnormitami CNS (dorzolaterální prefrontální kortex, limbický systém, hipokampus, parahipokampální kortex, gyrus cinguli, talamus, bazální ganglia), • významně koreluje s nepříznivou prognózou onemocnění, • snižuje schopnost sociální adaptace a zhoršuje kvalitu života. Sepsání tohoto článku bylo podporováno grantem IGA MZ ČR č. NF 6753-3/2001 prim. MUDr. Ivan Tůma Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové 500 05 Hradec Králové Literatura Addington J, Addington D, Maticka-Tyndale E. Cognitive funtioning and positive and negative symtpoms in schizophrenia. Schizophrenia Res 1991;5:123–134. Baddeley A, Lewis V, Vallar G.: Exploring the articulatory loop. Q J Exp Psychology 1984;36A:233–252. Berman KF, Torrey EF, Daniel DG, Weinberger DR. Regional cerebral blood flow in monozygotic twins discordant and concordant for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1992;49:927–934. Bilder RM, Goldberg E. Motor perseveration in schizophrenia. Arch Clin Neuropsychol 1987;2:195–214. Bleuler E. Dementia Preacox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig, Wien: Franz Deuticke, 1911: 420. Braff DL, Saccuzzo DP, Geyer MA. Information processing dysfunction in schizophrenia: studies of visual backward masking, sensorimotor gating, and habituation. In: Handbook of schizophrenia, Vol 5: Neuropsychology, psychophysiology and infromation processing, Steinhauer SR, Gruzelier JH, Zubin J, eds. New York: Elsevier, 1991: 303–334. Carpenter Jr. WT, Heinrichs DW, Wagman AMI. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry 1988;152:827–832. Cohen JD, Servant-Schreiber D. Context, cortex and dopamin: a connectionistic approach to behavior and biology of schizophrenia. Psychol Rev 1992;99:45–77. Cornblatt BA, Keilp JG. Impaired attention, genetics, and the pathophysiology of schizophrenia.
Schizophrenia Bull 1994;20:31–46. Crow TJ, Done DJ, Sackler A. Childhood precursors of psychosis as clues to its evolutionary origins. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995;245:61–69. Crowe SF, Kuttner M. Differences between schizophrenia and the schizophrenia-like psychosis of temporal lobe epilepsy. Neuropsychiatr Neuropsychol Behav Neurol 1991;4:127–135. Češková E, Drybčák P, Hrobař P, Lorenc M, Sedláková H, Špaček J. Význam biologických markerů v diagnostice a predikci výsledků akutní léčby. Čes Slov Psychiatrie 1998;94:245–251. Češková E, Špaček J, Šindelářová M. Kognitivní dysfunkce a efekt léčby u schizofrenní poruchy. Čs Psychol 1999;XLIII:527–535. Dauphinais ID, DeLisi LE, Crow TJ, Alexandropoulus K, Colter N, Tuma I, Gershon ES. Reduction in temporal lobe size in siblings with schizophrenia: a magnetic resonance imaging study. Psychiat Res 1990;35:137–147. Davidson M, Harvey P, Welsh KA, Powchik P, Putnam KM, Mohs RC. Cognitive functioning in late-life schizophrenia: a comparison of elderly schizophrenic patients and patients with Alzheimer´s disease. Am J Psychiatry 1996;153:1274–1279. Egan MF, Goldberg TE, Kolachana BS, Callicot JH, Mazzanti CHM, Straub RE, Goldman D, Weinberger DR. Effect of COMT Val108/158Met genotype on frontal lobe function and risk fro schizophrenia. Proc Natl Acad Sci 2001;98:6917–6922. Gold JM, Weinberger DR. Cognitive deficits and the neurobiology of schizophrenia. Current Opinion in Neurobiology 1995;5:225-230. Gold S, Arndt S, Nopoulos P, O´Leary DS, Andreasen NC. Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:1342-1348. Goldberg TE, Ragland JD, Torrey EF, Gold JM, Bigelow LB, Weinberger DR. Neuropsychological assesment of monozygotic twins discordant for schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry 1990;47:1066–1072. Goldberg TE, Torrey EF, Gold JM, Ragland JD, Bigelow LB, Weinberger DR. Learning and memory in monozygotic twins discordant for schizophrenia. Psychol. Med. 1993a;23:71–85. Goldberg TE, Hyde TM, Kleinman JE, Weinberger DR. Course of schizophrenia: neuropsychological evidence for a static encephalopathy. Schizophrenia Bull 1993b;19:797–804. Goldberg TE, Torrey EF, Berman KF, Weinberger DR. Relations between neuropsychological performance and brain morphological and physiological measures in monozygotic twins discordant for schizophrenia. Psychiatry Res 1994;55:51–61. Goldberg TE, Gold JM, Coppola R, Weinberger DR. Unnatural practices, unspeakable actions: a study of delayed auditory feedback in schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154:858–860. Gothelf D, Soreni N, Nachman RP, Tyano S, Hiss Y, Reiner O, Weizman A. Evidence for the involvement of the hippocampus in the pathophysiology of schizo-phrenia. European Neuropsycho-pharmacology 2000;10:389–395. Harvey PD, Docherty NM, Serper MR, Rasmussen M. Cognitive deficit and thought disorder: II. An 8-month follow-up study. Schizophrenia Bull 1990;16:147-156.
Harvey PD, Parrella M, White L, Mohs RC, Davidson M, Davis KL. Convergence of cognitive and adaptive decline in late-life schizophrenia. Schizophrenia Res 1999;35:77–84. Heaton RK, Gladsjo JA, Palmer BW, Kuck J, Marcotte TD, Jeste DV. Stability and course of neuropsychological deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2001;58(1):24–32. Hilbom E. Schizophrenia-like psychoses after brain trauma. Acta Psych 1951;60:36–47. Huag JO. Pneumoencephalographic 1962;38(suppl):1–114.
studies
in
mental
disease.
Acta
Psychiatr
Scand
Hyde TM, Ziegler JC, Weinberger DR. Psychiatric disturbances in metachromatic leukodystrophy: insights into the neurobiology of psychosis. Arch Neurol 1992;49:401–406. Jacobi W, Winkler H. Encephalographische studien an chronisch schizophrenen. Arch Psychiatr Nervenkr 1927;81:299–332. John C, Dodgson G. Inductive reasoning in delusional thought. J Ment Health 1994;3:31–49. Johnstone EC, Crow TJ, Frith CD, Stevens J, Kreel L. Cerebral ventricular size and cognitive impairment in chronic schizophrenia. Lancet 1976;2:924-926. Joseph R. Neuopsychiatry, neuropsychology, and clinical nero-science. Emotion, evolution, cognition, language, memory, brain damage, and abnormal behavior. Williams & Wilkinson 1996: 864. Keefe RSE. Working memory dysfunction and its relevance to schizophrenia. In: Sharma T, Harvey P, eds. Cognition in schizophrenia. Oxford University Press 2000: 16–50. Kemp R, Chua S, McKenna P, David A. Reasoning and delusions. Br J Psychiatry 1997;170:398–405. Koukolík F. Strukturální změny mozku při schizofrenii a afektivních psychózách. Čs Psychiatrie 1992;88:307–315. Kuffner K. Psychiatrie pro studium i praktickou potřebu lékaře. Praha, Bursík a Kohout, 1897: 274–279. Levy DL, Holzman PS, Matthysse S, Mendell NR. Eye tracking dysfunction and schizophrenia: a critical perspective. Schizophrenia Bull 1993;19:461–536. Lewis DA. Neural circuitry of the prefrontal cortex in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1995;52:269–272. Libiger J. Schizofrenie. Praha: Psychiatrické centrum, 1990: 134. Libiger J. Vyšetření regionální mozkové perfuze pomocí jedno-fotonové emisní tomografie (SPECT) v psychiatrii. Psychiatrie 1997;1:3–9. Lipska BK, Jaskiw GE, Weinberger DR. Postpubertal emergence of hyperresponsiveness to stress and to amphetamine after neonatal excitotoxic hippocampal damage: a potential animal model of schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1993;9:67–75. Lysaker P, Bell M, Beam-Goulet J. Wisconsin card sorting test and work performance in schizophrenia. Psychiatry Research 1995; 56:45–51. Malenka RC, Angel RW, Thiemann S, Weitz CJ, Berger PA. Central error- correcting behavior in
schizophrenia and depression. Biol Psychiatry 1986;21:263–273. Malá E. Diagnóza schizofrenie v dětství. Čs Psychiat 1998;94:4–9. McGlashan TH, Hoffman RE. Schizophrenia as a disorder of developmentally reduced synaptic connectivity. Arch Gen Psychiatry 2000;57:637–648. Mohr P. Deficitní syndrom ve schizofrenii: přehled. Psychiatrie 1998;2:94–102. Morrison JH, Hof PR. The organization of cerebral cortex: from molecules to circuits. Discuss Neurosci 1992;9:1–80. Mysliveček Z. Speciální psychiatrie. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1959: 154. Nuechterlein KH. Vigilance in schizophrenia and related disorders. In: Handbook of schizophrenia, Vol 5: Neuropsychology, psychophysiology and information processing, Steinhauer SR, Gruzelier JH, Zubin J, eds. New York, Elsevier, 1991: 397–443. Nuechterlein KH, Dawson ME. Information processing and attentional functioning in the developmental course of schizo-phrenic disorders. Schizophrenia Bull 1984;10:160–202. Palmer BW, Heaton RK, Paulsen JS, Kuck J, Braff D, Harris MJ, Zisook S, Jeste DV. Is it possible to be schizophrenic yet neuropsychologically normal? Neuropsychology 1997;11:437–446. Palmer BW, Heaton RK. Executive dysfunction in schizophrenia. In: Sharma T, Harvey P, eds. Oxford University Press 2000: 51–72. Philips ML, Davis AS. Facial processing in schizophrenia and delusional misidentification: cognitive neuropsychiatric approaches. Review. Schizophrenia Res. 1995;17:109–114. Preiss M. a kolektiv: Klinická neuropsychologie. Praha: Grada, Avicenum, 1998: 406. Preiss J, Dvořáková M, Zvárová J, Hynek K. Neuropsychologické testy u dvojčat a vliv schizofrenie. Čs Psychol 1992;36:257–266. Rapoport JL, Giedd JN, Blumethal J, Hamburger S, Jeffries N, Fernandez T, Nicolson R, Bedwell J, Lenane M, Zijdenbos A, Paus T, Evans A. Progressive cortical change during adolescence in childhood-onset schizophrenia: a longitudinal magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry 1999;56:649–654. Saykin AJ, Gur RE, Mozley PD, Mozley LH, Resnick SM, Kester DB, Stafiniak P. Neuropsychological function in schizophrenia: selective impairment in memory and learning. Arch Gen Psychiatry 1991;48:618–624. Shakow D. Adaptation in schizophrenia: the theory of segmental set. New York, John Wiley & Sons Ltd., 1979. Spiegel EA, Szekeley EG. Prolonged stimulation of the head of the caudate nucleus. Arch Neurol 1961;4:67–77. Spitzer M, Weisker I, Winter M, Maier S, Hermle L, Maher BA. Semantic and phonological priming in schizophrenia. J Abnorm Psychology 1994;103:485–494. Spitzer M. A neurocomputational approach to delusions. Compre-hens Psychiatry 1995;36:83–105.
Škoda, C. Psychotický proces a postpsychotický defekt. Bratislava, SAV, 1963. Trimble MR, Perez MM. The phenomenology of the chronic psychoses of epilepsy. Adv Biol Psychiatry 1982;8:98–105. Walker EF, Grimes KE, Davis DN, Smith AJ. Childhood precursors of schizophrenia. Am J Psychiatry 1993;150:1654–1660. Walker EF, Savoie T, Davis D. Neuromotor precursors of schizophrenia. Schizophrenia Bull 1994;20:441–451. Weinberger DR. From neuropatholgy to neurodevelopment. Lancet 1995;346:552–557. Zapletálek M, Tůma I, Kudrnová K, Hubert J, Černoch Z. Atrofie mozku u schizofreniků. Klinická a skanografická studie. Čs Psychiat 1983;79:158–163.
Test: Schizofrenie a kognitivní funkce (označte, prosím, jednu správnou odpověď) 1. Jaký je nejpřesvědčivěji dokumentovaný nález morfologických změn mozku při schizofrenii? a) atrofie dorzolaterální prefrontální kůry b) atrofie vermis mozečku c) periventrikulární atrofie 2. Vývojová teorie vzniku schizofrenie je charakterizovaná: a) časným vývojovým defektem některých mozkových struktur b) vývojovým morfologickým defektem vzniklým v adolescenci c) patologickým zmnožením synaptických spojů v oblasti frontální kůry 3. Kognitivní deficit se při onemocnění schizofrenií vyskytuje: a) u každého nemocného b) ve 20 % c) ve 40 – 60 % 4. Kognitivní deficit je nejčastěji charakterizován: a) poruchou paměti a pozornosti b) poruchou řídících (exekutivních) funkcí c) poruchou motorických dovedností 5. Test třídění wisconsinských karet především testuje: a) odolnost vůči zátěži b) vizuomotorickou koordinaci c) pracovní paměť a řídící funkce 6. Porucha sociálních schopností při onemocnění schizofrenií souvisí především s: a) pozitivními příznaky b) poruchami pozornosti c) poruchami řídících funkcí Správné odpovědi naleznete v čísle 1/2002. Odpovědi na testové otázky mohou čtenáři zasílat (s označením „CME – test") na adresu: Psychiatrická klinika FN Hradec Králové 500 05 nebo faxem 049/5511677 nebo e-mailem
[email protected] do 31. 12. 2001. Při minimálně 80 % správných odpovědí bude respondentům zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdělávání.
Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
