1
Volba antipsychotika u schizofrenie
MUDr. Michal Risler Medicínské oddělení Janssen-Cilag Konference sociální psychiatrie Přerov 2014
Obsah
2
8
SPOLEČNÉ ROZHODOVÁNÍ A VOLBA ANTIPSYCHOTIKA
„Normální“ průběh schizofrenie
4
Stádia nemoci Variabilní stupně uzdravení První psychotická epizoda Premorbidní stádium
Prodromální stádium Krátké/ oslabené pozitivní příznaky a/nebo úbytek funkcí
Dětství
Psychotické stádium Floridní pozitivní příznaky
Stabilní stádium Negativní příznaky, kognitivní/sociální deficity, úbytek funkcí
Adolescence/mladá dospělost Časová osa Převzato z Tandon et al. Schizophr Res 2009;110:1–23 a Lewis & Lieberman. Neuron 2000;28:325–334
Charakteristika společného rozhodování: úloha lékaře a pacienta Aktivní Úloha lékaře
Úloha pacienta
Sdělí pacientovi pouze Aktivní: Sdělí pacientovi vybrané pouze informace, vybrané vybere léčbu, kterou informace, vybere léčbu, kterou považuje pro považuje pro pacienta pacienta za nejlepší za nejlepší.
Pasivní
Přijímá návrh lékaře. Je povinen spolupracovat na svém zotavení
Tradiční lékařský model (paternalistický model)
Aktivní SdělíSdělí pacientovi Aktivní: pacientovi veškeré informace veškeré informace aa možnosti léčby.Může Může možnosti léčby. doporučit alternativu. doporučit alternativu. Společně s pacientem Společně pacientem rozhoduje rozhoduje oo léčbě léčbě
Aktivní Obdrží veškeré informace a posoudí rizika a přínosy léčby. Diskutuje s lékařem o svých preferencích, o léčbě rozhodnou společně
Společné rozhodování
Pasivní Sdělí pacientovi
Pasivní: Sdělí pacientovi veškeré informace a veškeré informace a možnosti léčby. možnosti léčby. Odmítne Odmítne jeho jeho doporučení. Neučiní doporučení. Neučiní žádná rozhodnutí
žádná rozhodnutí
Aktivní Obdrží veškeré informace. Může si svobodně zvolit mezi všemi možnostmi, aniž by byl ovlivněn názorem svého lékaře. Rozhoduje o léčbě samostatně
Informovaný výběr
Převzato z: Hamann et al. Acta Psychiatr Scand 2003;107:403–409
INFORMACE PRO PACIENTY
6
Informace pro pacienty o léčbě AP • • • • •
Účinnost – porovnání Snášenlivost – porovnání Význam kontinuální léčby Forma – tabletová, LAI Adherence
7
ÚČINNOST ANTIPSYCHOTIK
8
Velikost účinku somatických léků a psychiatrických léků
48 somatických léků – 33 metaanalýz analyzovalo 16 psychiatrických léků • Výsledky ukázaly, že medián velikosti účinku veškeré léčby vs placebo byl 0,40 Údaje naznačují, že velikost účinku psychiatrických léků je srovnatelná se somatickými léky
Standardizovaná průměrná odchylka
• V souhrnu z: – 94 metaanalýz analyzovalo
2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6
9
Somatické léky Psychiatrické léky
Převzato se svolením
Leucht et al. Br J Psychiatry. 2012;200:97–106
Metaanalýza srovnávající antipsychotika v léčbě schizofrenie
Malé rozdíly v účinnosti antipsychotik
Leucht et al. 2013, Lancet
SNÁŠENLIVOST ANTIPSYCHOTIK
12
Nežádoucí účinky antipsychotik - pohled pacientů Dotazníkový průzkum mezi pacienty se schizofrenií, n=565 EPS Sedace Přírůstek na váze Úzkost Apatie Kognitivní zhoršení Anticholinergní účinky Ortostatická hypotenze Deprese Sexuální dysfunkce Autonomní dysregulace Porucha spánku Poškození vnitřních orgánů Závislost Bolest
5
10
15
20
25
% pacientů uvádějící nepříznivé následky
30
35
40
45
50
Angemeyer et al., Psychiat Prax 2000; 27 strany 64-68
Riziko EPS u jednotlivých antipsychotik
Leucht et al. 2013, Lancet
Stabilní blokáda striatální D2 receptorů 1. OROS technologie 2. Paliperidon je vysoce rozpustný ve vodě Obsazenost D2 receptorů ve striatu (%)
Práh EPS (80%) 100 80
(75–78%)
60
(64–83%)
40 Paliperidon ER
20 0
Práh účinnosti (65%)
Paliperidon IR 0
24
48
72
96
120
144
168
Čas (hodiny)
Karlsson et al. Poster presented at WWS, February 5–11 2006, Davos, Switzerland
Riziko sedace u jednotlivých antipsychotik
Leucht et al. 2013, Lancet
Riziko přírůstku na váze u jednotlivých antipsychotik
Leucht et al. 2013, Lancet
Přírůstek na váze a somnolence u antipsychotik 2. generace
Jones MP et al. Int J Clin Pharmacol & Therapeutics 2010; 48: 383-399; Schmauss M et al. CMRO 2012; 26: 1395-1404
Incidence nežádoucích příhod – diabetes mellitus FDA Adverse Event Reporting System (AERS) databáze
Adjusted reported ratios* (EBGM skóre) a 90% interval spolehlivosti pro diabetes mellitus. Vyšší než předpokládané asociace mezi lékem a nežádoucí příhodou jsou ty, kde je hodnota EB05 ≥ 2 10.0
Adjusted reported ratios (EBGM scores) and 90% confidence intervals (EB05-EB95)
10.0
9.7
9.0
9.2
8.0 7.0 6.0 5.0 4.1 3.8
4.0 3.0 2.0 1.0 0
2.3 2.0 1.7
HAL
2.9
2.9
2.4
2.4
1.9
2.0
ARI
ZIP
3.5
3.9 3.5 3.8 3.2
3.3 3.1 2.9
EBGM=2*
RIS
QTP
CLO
OLZ
*Calculated using a Multi-item Gamma Poisson Shrinker data mining algorithm, a model used to calculate adverse event associations in huge drug safety databases. FDA = US Food and Drug Administration. EBGM = Empirical Bayes Geometric Mean 1. Adapted from Baker R et al Psychopharmacol Bull 2009;42:11–31
VÝZNAM KONTINUÁLNÍ LÉČBY
20
Studie časné intervence •
První 3 roky nemoci (léčené i neléčené) jsou kritickým obdobím, ve kterém lze předejít nebo omezit dlouhodobý úbytek funkčních schopností 1
Časná intervence během kritického období může:1
• Zlepšit průběh psychózy a stabilizovat onemocnění • Předejít duševnímu a sociálnímu úpadku • Dosáhnout lepších výsledky ve srovnání s intervencí po kritickém období • Předejít návratu k výchozímu stavu, pokud je intenzita intervence snížená*
• Studie OPUS předpokládala, že kritické období pro časnou intervenci trvá až 5 let od propuknutí nemoci2 – Přestože výsledky ze studie OPUS II nejsou dosud k dispozici, můžeme předpokládat, že prodloužení specializované důrazné léčby na období až 5 let * Za předpokladu, že nepřetržitá intervence je udržována po celé kritické období
13
1. Birchwood. Aust N Z J Psychiatry 2000;34(suppl):s181–184; 2. Melau et al. Trials 2011;12:72
Výskyt relapsů u nově diagnostikovaných pacientů na LAI AP léčbě* •
22
Klinická odpověď v podobě alespoň 20% snížení celkového PANSS skóre byla dosažena u 46 z 50 pacientů a alespoň 50% snížení bylo dosaženo u 42 (84 %) pacientů. Z nich u 4 (8 %) následně došlo k relapsu † během studie
Podíl pacientů bez relapsu
1,00
0,75
8% pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let
0,50
0,25
0,00 0
100
200
300
400
Dny
500
600
700
800
*Pacienti léčení dlouhodobě působícím injekčním risperidonem; † Ve třech případech byl relaps spojen s klinickým zhoršením nebo hospitalizací a v jednom případě s pokusem o sebevraždu PANSS, škála pozitivních a negativních příznaků (Positive and Negative Syndrome Scale)
Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008;28:210–213
Kumulativní podíl přežívajících
Výskyt relapsů po přechodu na intermitentní léčbu po 2-leté udržovací léčbě 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
Medián času do relapsu po přerušení léčby: 15 týdnů
Výskyt relapsů (%)
12 měsíců
24 měsíců
36 měsíců
79 %
94 %
97 %
n=33 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Doba přežití (týdny)
94 % pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let 23
Převzato z Emsley et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541–e547
Výskyt relapsů (%)
Výskyt relapsů po první epizodě SCH na perorálních AP (po roce možnost vysazení) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
82 %
78 %
54 %
n = 104
n = 104
n = 63
Riziko prvního Riziko prvního Riziko druhého relapsu v průběhu relapsu v průběhu relapsu v průběhu 24 měsíců 5 let 5 let
54% pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let
Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247
9
DEPOTNÍ ANTIPSYCHOTIKA A ODBORNÁ DOPORUČENÍ 25
Porovnání depotních a perorálních AP Randomizované kontrolované studie - RCT
26
• RCT nenacházejí mezi LAI a perorálními AP podstatnější rozdíly • RCT nejsou vhodnou metodou pro porovnání depotních a perorálních léků • Faktory odlišující RCT od běžné klinické praxe – Selekční bias: lepší adherence, nižší závažnost nemoci – Studijní bias: upozornění na vizity, náhrada dopravy, odměna za účast ve studii – Péče o pacienta: častější a delší návštěvy, detailní hodnocení účinnost, snášenlivosti, adherence, odběry … Kishimoto T. Long-Acting Injectable vs Oral Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Schizophr Bull (2012) doi: 10.1093/schbul/sbs150
Porovnání depotních a perorálních AP Naturalistické studie
27
• V naturalistických studiích je riziko hospitalizace na depotních oproti perorálním AP třetinové až poloviční • Zrcadlové studie mají metodologické limitace a nejsou proto uznávány jako silné důkazy ve prospěch depotních léků • Užívání perorálních antipsychotik je v naturalistických studiích blízké běžným klinickým podmínkám • Finský registr - pouze necelých 60% pacientů popuštěných z 1.hospitalizace pro schizofrenii si vyzvedlo do 30 dnů léky Kishimoto T. Long-Acting Injectable Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Mirror-Image Studies. J Clin Psychiatry 2013;71:957-965, Tiihonen J et al. Am J Psychiatry 2011; 168:603-609
Doporučené postupy k léčbě: co nám říkají?
28
„Je všeobecně uznáváno, že antipsychotické léky jsou indikovány jak pro krátkodobou, tak dlouhodobou léčbu bez ohledu na podtyp, věk pacienta, typ propuknutí nebo přítomnost psychiatrických komorbidit“
Kane & Garcia-Ribera. Br J Psychiatry 2009;195:63–67
Doporučení pro použití depotních antipsychotik „Depotní AP by měla být zvažována u pacientů s opakujícími se relapsy spojenými s částečným/žádným dodržováním léčby.“ 1 Doporučení APA uvádí:
„Udržovací léčba pomocí depotních AP by měla být dostupná pro pacienty s anamnézou častých relapsů a problémů s dodržováním léčby (včetně skrytého nedodržování) pomocí perorálních APs nebo pro ty, kteří je preferují“ 2 Doporučení NICE uvádějí:
LAI, dlouhodobéě působící injekční (long-acting injectable); AP, antipsychotikum; APA, Americká psychiatrická asociace; NICE, Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci
1. APA Practice guidelines, 2004. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx? file=Schizophrenia2ePG_05-15-06; 2. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 29 (aktualizace) Září 2010 http://guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance
Doporučení Francouzské společnost pro biologickou psychiatrii a neuropsychofarmakologii „Depotní AP jsou vhodné pro jakéhokoliv pacienta s potřebou udržovací léčby a ne jen v případě nonadherence s častými relapsy“
„Depotní AP2G jsou doporučovány pro udržovací léčbu po první epizodě schizofrenie“
LAI, dlouhodobéě působící injekční (long-acting injectable); AP, antipsychotikum;
Guidelines for the use and management of long-acting injectable antipsychotics in serious mental illness, BMC 30 Psychiatry 2013, 13:340
Doporučení PS ČLS JEP 2013/14 - akutní léčba SCH
Volba AP musí být vždy přísně individualizovaná, a to s ohledem na účinnost, tolerabilitu, profil nežádoucích účinků, formu aplikace a případné další komorbidity pacienta
Při dodržování léčebného režimu, mají AP1G a AP2G v perorální i LAI formě v průměru srovnatelnou účinnost
Doporučené postupy psychiatrické péče IV, 2014
Doporučení PS ČLS JEP 2013/14 - akutní léčba SCH
„1.krok: monoterapie AP2G a/nebo AP1G v perorální a/nebo dlouhodobě působící injekční formě, forma stejného léku je logickým výběrem pro úvodní léčbu“
„Pro vysoké riziko nonadherence u iniciálních stádií schizofrenie lze doporučit nasazení depotních AP. “
Doporučené postupy psychiatrické péče IV, 2014
Shrnutí a závěr I
33
• Schizofrenie je celoživotní onemocnění, v jehož počáteční fázi pacienti dobře reagují na léčbu, ale často u nich dochází k relapsu • Při společném rozhodování o léčbě je úlohou lékaře seznámit pacienta s možnostmi léčby, jejich výhodami i nevýhodami, v úvahu bere preference pacienta, o léčbě rozhodují společně • Při psychoedukaci poskytuje lékař informace o možnostech léčby, včetně rozdílů mezi antipsychotiky a jejich formami • Jednotlivá antipsychotika se liší více v profilu nežádoucích účinků než v účinnosti.
Shrnutí a závěr II
34
• Randomizované kontrolované studie nejsou vhodnou metodou pro porovnání depotních a perorálních léků • V naturalistických studiích je riziko hospitalizace na depotních oproti perorálním AP třetinové až poloviční • Doporučené postupy k léčbě nenabízejí mnoho konsenzu ani specifických doporučení • PS ČLS JEP 2013/4 doporučuje nasazení LAI-AP u iniciálních stádií schizofrenie (pro vysoké riziko nonadherence)
DĚKUJI ZA POZORNOST PREZENTACE Z TOHOTO SYMPOZIA BUDOU K DISPOZICI NA:
WWW.VIDEOPREZENTACE.EU kontakt:
[email protected] 8
36
Back up slides
37
SCHIZOFRENIE JAKO NEMOC MOZKU
Trvání relapsu, intenzita léčby a ztráta mozkové tkáně 38 u schizofrenie
Z údajů vyplývá, že prodloužené periody relapsu mohou mít negativní vliv na integritu mozku u pacientů se schizofrenií Andreasen et al. Am J Psychiatry. 2013 Apr 5 [Publikace el. verze před tiskem]
Schizofrenie je nemoc mozku spojená s jeho strukturálními abnormalitami
39
1. Agarwal et al. Radiology 2010;255:23–41; 2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69:495–503; 3. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:585–594; 4. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63:106–113; 5. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679
Progresivní mozkové změny u pacientů se schizofrenií (1)
40
• Pravděpodobnost chronicity (z hlediska psychotických příznaků) a čas do remise stoupají s každým relapsem 1,2 • Podskupina pacientů se schizofrenií prodělává progresivní změny v šedé a bílé hmotě mozku (primárně v čelních lalocích) 3 – Studie na 542 pacientech prokázala, že delší období remise byla spojena s menším rozšiřováním CSF, ukazatelem ztráty mozkové tkáně
Studie ukazují, že ztráta mozkové tkáně se méně pravděpodobně vyskytne u pacientů v remisi, avšak čas potřebný k dosažení remise se zvyšuje s každým relapsem 1–3
CSF, mozkomíšní mok
1. Wiersma a koll. Schizophr Bull 1998;24:75–85; 2. Lieberman et al. Neuropsychopharmacology 1996;14(3 suppl):13S–21S; 3. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679
Progresivní mozkové změny u pacientů se schizofrenií (2)
41
• Ukázalo se, že ztráta mozkové tkáně je nejvyšší v raných stádiích nemoci1 – Důsledek narušené neuroplasticity nebo strukturální či funkční konektivity v mozku
To naznačuje potřebu vytrvalého hledání léčby, která je účinná v počátečních fázích onemocnění a která by mohla zlepšit konektivitu, neuroplasticitu a kognitivní schopnosti Antipsychotická léčba zmírňuje tyto progresivní změny v mozkové tkáni2 1. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679 2. Van Haren et al. Neuropsychopharmacology 2007;32:2057–2066
5
Fokální změny šedé hmoty u schizofrenie •
5letá longitudinální studie – MRI snímky mozku 96 pacientů se schizofrenií 0,05
Přílišné zmenšení u pacientů
Přílišné zmenšení u pacientů
0,05
0
-0,05
-0,1
-0,15
0
50 000
100 000
150 000
200 000
Příjem klozapinu v mg v ročním intervalu skenování
0
-0,05
-0,1
-0,15
0
2 000
4 000
6 000
8 000
Příjem olanzapinu v mg v ročním intervalu skenování
Postup ztráty hustoty v levé frontální oblasti v souvislosti se zvýšeným počtem psychotických epizod, s antipsychotickou léčbou zmírňující tyto změny
MRI, zobrazení magnetickou rezonancí
Van Haren et al. Neuropsychopharmacology 2007;32:2057–2066
Udržovací léčba
43
Léčba pacientů se schizofrenií často zahrnuje dlouhodobé podávání antipsychotik
Dlouhodobé použití antipsychotik je spojeno s rizikem zmenšení mozkové tkáně
Udržování léčby antipsychotiky je spojeno s menším množstvím rekurentních epizod
1. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:128–137; 2. Van Haren et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:871–880; 3. Bartzokis et al. Schizophr Res 2012;140:122–128; 4. Lieberman et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:361–370
44
Následky relapsu Ztráta sebeúcty (vlivem stigmatu)
Potenciální nebezpečí pro sebe i ostatní
Zvýšené náklady na péči
Ztráta praktických výsledků
Nemoc se může stát rezistentní k léčbě
Náročnější znovuobnovit předchozí zisky
Rodinná zátěž a odcizení
Potenciální neurobiologické následky
Sociální stigma vedoucí k diskriminaci
Kane. CNS Spectr 2007;12(10 suppl 17):21–26; Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56: 241–247; Law et al. J Clin Psychiatry 2008;69:47–53; Thornicroft et al. Lancet 2009;373:408–415
Prediktory relapsu: nedostatečné dodržení léčebného režimu
45
Ascher-Svanum et al. BMC Psychiatry 2010;10:2; Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247 San et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2013;17:2–9; Thornicroft et al. Lancet 2009;373:408–415
Identifikace prediktorů špatných výsledků léčby u pacientů trpících schizofrenií Špatné premorbidní přizpůsobení
Delší doba trvání neléčené psychózy
Mužské pohlaví
46
Raný věk propuknutí Nedostatečné dodržování léčby
ŠPATNÝ VÝSLEDEK
Snížený objem mozku
Vlastní refrakterita Kognitivní porucha
Modifikovatelné faktory Robinson et al. Am J Psychiatry 2004;161:473–479; Emsley et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1707–1712
LÉČBA A DOPORUČENÉ POSTUPY
47
Doporučené postupy pro léčbu pacientů s více epizodami: délka trvání léčby Pokyny
Doporučení
Americká psychiatrická asociace (APA) 1
• Blíže neurčené udržování antipsychotické léčby • Sledujte známky a příznaky relapsu
Britská asociace pro psychofarmakologii (BAP) 2
• Neuvedeno
Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) 3
• Neuvedeno
Světová federace společností pro biologickou psychiatrii (WFSBP) 4
• 2 – 5 let u pacientů s jedním relapsem • > 5 let u pacientů s multipními epizodami
Pokyny k léčbě nenabízejí konsenzus ohledně délky trvání léčby schizofrenie s opakovanými epizodami (ani u pacientů s první epizodou schizofrenie) 1. APA Practice guidelines, 2004. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx? file=Schizophrenia2ePG_05-15-06; 2. Barnes. J Psychopharmacol 2011;25:567–620; 3. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 (update) Září 2010, 48 http://guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance; 4. Hasan et al. World J Biol Psychiatry 2013;14:2–44
Pacienty, kteří nejvíce profitují z AP léčby, je těžké adekvátně léčit
Pacienti s první epizodou více odpovídají na antipsychotickou léčbu1
Pacienti s první epizodou, kteří doposud nedostávali žádnou léčbu, také mohou být vysoce senzitivní k vedlejším účinkům, jako například přibírání na váze a EPS2
EPS - extrapyramidální symptomy
10
Relaps může mít ničivé následky ve smyslu zhoršení prognózy onemocnění 3 Non-adherence je velice častým jevem v období prvních 12 měsíců po zahájení léčby4 Přerušení antipsychotické léčby je nejsilnějším prediktorem relapsu u pacientů s první epizodou5
1. Lieberman et al. Arch Gen Psychiatry 1993;50:369–376; 2. Emsley et al. J Clin Psychopharmacol 2008;28:210–213; 3. Kane. CNS Spectr 2007;12:10(suppl 17):21–26; 4. Coldham et al. Acta Psychiatr Scand 2002;106:286–290; 5. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247
11
Časná léčba schizofrenie může zlepšit prognózu
Většina pacientů s časnou psychózou zareaguje na léčbu dobře 1
Tito pacienti jsou však náchylní ke špatným výsledkům léčby, protože špatné pochopení může vést k nedostatečnému dodržování léčby2
Většina z nich dosáhne dlouhodobé remise v případě, že se efektivně zaměříme na dodržování léčby3, 4 • Dlouhodobě působící léčba • Psychosociální intervence
1. Robinson et al. Am J Psychiatry 1999;156:544–549; 2. Perkins et al. J Clin Psychiatry 2008;69:106–113; 3. Emsley et al. Int Clin Psychopharmacol 2008;23:325–331; 4. Bradford et al. Drugs 2003;63:2265–2283
Pro zlepšení dlouhodobé prognózy by měla být léčba schizofrenie zahájena co nejdříve
Kumulativní % odpovídající na léčbu
100
51
Délka trvání nemoci před vstupem do studie 10 weeks týdnů 24 weeks týdnů 1 year rok 2 years roky
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
56
60
Weeks of follow-up Týdny sledování
Lieberman et al. Neuropsychopharmacology 1996;14(3 suppl):13S–21S
„NORMÁLNÍ“ PRŮBĚH SCHIZOFRENIE 52
Dlouhodobé klinické výsledky u schizofrenie
53
1. APA Practice Guidelines, 2004. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx? file= Schizophrenia2ePG_05-15-06; 2. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247;
Prevence relapsu schizofrenie • •
Prevence relapsu je klíčovým cílem zdůrazňovaným v mnoha mezinárodních klinických vodítkách 1–3 Přerušení léčby je hlavním prediktorem relapsu schizofrenie 4 – Přerušení léčby zvyšuje riziko relapsu pětkrát 4
•
Mezi další rizikové faktory patří:3 – Zneužívání návykových látek – Reziduální příznaky – Nedostatečný náhled
Strategie pro prevenci relapsu by měly zajistit, aby období nedodržování léčby byla minimalizována 3
1. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 (aktualizace) Září 2010, http://guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance; 2. APA Practice Guidelines, 2004. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx?file=Schizophrenia2ePG_05-15-06; 3. Barnes. J Psychopharmacol 2011;25:567–620; 54 4. Robinson et al. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–247
Změna v poskytování péče • Důraz na relevantní výsledky u pacientů zvýšil využívání přístupů integrované péče1 • Zahrnuje posun zodpovědnosti za péči z institucí na společnost a rodiny pacientů2, 3 – O 25-50 % pacientů je nyní pečováno v jejich rodinách 4 – Komunitní péči o pacienty mohou zajistit specializované sestry 5, 6 Navzdory tomuto posunu směrem ke komunitní péči se první zkušenost mnoha pacientů s antipsychotickou léčbou stále odehrává v prostředí nemocnice 1. Kane & Correll. J Clin Psychiatry 2010;71:1115–1124; 2. Gutiérrez-Maldonado et al. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:899–904; 3. Awad & Voruganti. Pharmacoeconomics 2008;26:149–162; 4. Chan. Arch Psychiatr Nurs 2011;25:339–349; 5. Kent & Burns. Adv Psychiatr Treat 2005;11:388–397; 6. Won et al. Arch Psychiatr Nurs 2012;26:54–62
Nejméně účinný je lék, který pacient neužívá
% nemocných s částečnou nonadherencí
80 70 60
56
ttkkuu á á č č o dd ppo aassee.. o o í í n ddn vv čč k i á k l t i á l t o s nněěkko cee nnaarrůůs á á n í aaččín vaalleennc z z e 75% e c eennc jeejjíí pprreev r r e e h aaddh čbbyy aa j n n o o N N llééč í í n n á á uužžíívv 50%
50 40 30
25%
20 10 0
7-10 dnů
1 rok
2 roky
po ukončení hospitalizace Lam et al., 2002; Weiden et al.,1997
Vliv relapsů na délku léčby k dosažení remise
130,0
Počet dnů k dosažení remise
140 120 100 76,5
80 60
47,0
40 20 0
N=10
První relaps
Druhý relaps
Třetí relaps
Průměrná doba do remise při 3 následných epizodách Adapted from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl. 9):68–71
Výskyt relapsů u pacientů léčených LAI a perorálními léky – randomizované studie
58
21 RCT; N=5176 pacientů
•
Primární cíl: prevence relapsu: LAI AP = perorální AP
•
Prevence relapsu: LAI AP1G > perorální AP
•
Rozdíly dle data publikace studie: do r. 1991 LAI AP1G > perorální AP (N=8, LAI flufenazin) ) od r. 2005 LAI AP = perorální AP (N=13; jen 2 LAI-AP1G
Kishimoto T. Long-Acting Injectable vs Oral Antipsychotics for Relapse Prevention in Schizophrenia: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Schizophr Bull (2012) doi: 10.1093/schbul/sbs150
Výskyt relapsů na LAI AP -pacienti zařazeni průměrně 3 roky po dg. SCH o 2 letech mělo relaps
Čas to relapsu byl 616 dní ve skupině PP vs. 603 dní v PO skupině(p=0.0191)
4.8% (n=52)pacientů na peliperidonu palmitát vs.
15 % pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let na LAI 21 % pacientů zrelabovalo v průběhu 2 let na p.o.
Pacienti s relapsem
1.0
0.9% (n=76) pacientů na p.o. AP
0.9
p=0.0323) 0.8 Kaplan–Meierova křivka (ITT populace) Paliperidon palmitát (n=352) PO (n=363)
0.7 0
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
252 230
244 227
237 216
233 212
230 207
225 201
221 198
750
Dny Počty PP p.o. AP
352 363
326 323
306 297
292 280
278 265
272 258
260 246
256 242
0 0
9.4% snížení relativního rizika relapsu na paliperidonu palmitátu
Schreiner A et al. poster EPA, Mnichov, 2014
Riziko hospitalizace u pacientů léčených LAI a . perorálními léky – naturalistické studie
60
N=25 studií; 28 zemí; 5940 pacientů; ≥ 12 měsíců Počet hospitalizací
Riziko hospitalizace
N=16 studií; risk ratio = 0,43
N=15 studií; rate ratio = 0,38
Primární cíl: riziko hospitalizace: LAI AP < perorální AP (RR 0,43) Počet hospitalizací: LAI AP < perorální AP (RR 0,38) Kishimoto T. Long-Acting Injectable Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis of MirrorImage Studies. J Clin Psychiatry 2013;71:957-965
Follow-up studie orálních a depotních antipsychotik po první hospitalizaci pro schizofrenii ve Finsku. • Cílem bylo zjistit riziko rehospitalizace a přerušení užívání medikace u více než 2500 pacientů s první epizodou schizofrenie v letech 2000 až 2007 ve Finsku • Hlavním zjištěním bylo, že pouze 58,2% pacientů si do jednoho měsíce od hospitalizace vyzvedne předepsaný lék a pouze 45,7% pacientů pokračuje po 30 dnech v iniciální léčbě. – Ve Finsku jsou AP plně hrazena z všeobecného zdravotního pojištění – Vyšší stupeň přerušení léčby oproti CATIE nebo EUFEST
• Depotní AP1G a RLAI vedly k 50%, respektive 65% snížení rizika rehospitalizace ve srovnání s p.o. formami stejných AP
Tiihonen J et al.after Am first J Psychiatry 2011; 168:603-609 Tiihonen J et al. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011; 168:603-609.
Doporučené postupy pro léčbu pacientů s více epizodami: délka trvání léčby Pokyny
Doporučení
Americká psychiatrická asociace (APA) 1
• Blíže neurčené udržování antipsychotické léčby • Sledujte známky a příznaky relapsu
Britská asociace pro psychofarmakologii (BAP) 2
• Neuvedeno
Národní institut pro zdraví a klinickou excelenci (NICE) 3
• Neuvedeno
Světová federace společností pro biologickou psychiatrii (WFSBP) 4
• 2 – 5 let u pacientů s jedním relapsem • > 5 let u pacientů s multipními epizodami
Pokyny k léčbě nenabízejí konsenzus ohledně délky trvání léčby schizofrenie s opakovanými epizodami (ani u pacientů s první epizodou schizofrenie) 1. APA Practice guidelines, 2004. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/loadGuidelinePdf.aspx? file=Schizophrenia2ePG_05-15-06; 2. Barnes. J Psychopharmacol 2011;25:567–620; 3. NICE Schizophrenia full guidelines CG82 (update) Září 2010, 62 http://guidance.nice.org.uk/CG82/Guidance; 4. Hasan et al. World J Biol Psychiatry 2013;14:2–44
