Srovnání antikoagulace pomocí heparinu a citrátu při CVVHD u kriticky nemocných dětí
Tomáš Zaoral1, Michal Hladík1, Jana Zapletalová2, Bořek Trávníček1 1Odd. dětské intenzivní resuscitační péče, Dětská klinika, Fakultní nemocnice Ostrava 2Ústav lékařské biofyziky, pracoviště biometrie, Fakultní nemocnice Olomouc
DISCLOSURE
Nemám žádné vazby na farmaceutické firmy, jsem konzultantem pro dětské CRRT pro fi FRESENIUS Tato přednáška byla prezentována na 8th International Conference on Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy (PCRRT) 16-18 červenec 2015, Londýn
CSIM Brno 2016
Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 – Prosinec 2014
Pracoviště Odd. dětské intenzivní a resuscitační péče Dětská Klinika FN Ostrava
Primární cíl: Srovnání délky životnosti mimotělního okruhu při použití heparinu a citrátu u kontinuální hemodialýzy (CVVHD) u kriticky nemocných dětí
Sekundární cíl: Metabolické a iontové komplikace Počet transfuzí u heparinu a citrátu
CSIM Brno 2016
Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 – Prosinec 2014 Věk: 0 – 18roků Všechny děti indikované k CVVHD se účastnili Všechny děti byly na UPV po indikaci k zahájení CVVHD byli napojení střídavě na heparin (HACG) a následně na citrát (CACG), pokud bylo třeba pak znovu střídavě na HACG a pak CACG
CSIM Brno 2016
Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 – Prosinec 2014 U jednoho pacienta minimálně 2 okruhy (1xHACG a 1xCACG), maximálně 4 okruhy ( 2xHACG a 2xCACG ) Maximální délka trvání 1okruhu byla stanovena na 72h Ukončení bylo stanoveno při hodnotě TMP ≥ 250mmHg ≥ 60min
CSIM Brno 2016
Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 – Prosinec 2014 Vylučovací kritéria:
Jaterní selhání, vys. riziko krvácení nebo posttraumatické krvácení, trombocytopenie (pod 50 × 109/L) – 17dětí vyloučeno Iniciálně 79 dětí, 8 dětí vyřazeno: 1x JS, 1x ↓Trombo, 6x krvácení n. vys. riziko krvácení 8dětí vyřazeno v průběhu: 3x CT, 3x chirurgic. intervence, 2x krvácení - převedeny z HACG jen na CACG
CSIM Brno 2016
Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 – Prosinec 2014 CVVHD bylo provedeno minimálně 24h u 63 dětí ( 89.24±62.9 měs, 30.37±20.62 kg) Ze 63 dětí, 8 mělo jen 2 okruhy (1x HACG a 1x CACG), 55 mělo 4 okruhy (2x HACG a 2x CACG) Ke konečné analýze 118 párů HACG a CACG
CSIM Brno 2016
Prospektivní zkřížená studie Leden 2009 – Prosinec 2014 Indikace
CVVHD:
37 dětí (58.7%) oligurie a >10% fluid overload (pRIFLE ) 21 dětí (33.3%) Kreatinin (pRIFLE) 5 dětí (7.9%) intoxikace
CSIM Brno 2016
METODA
Všechny okruhy předplněny heparinem 10.000IU/5L FR HACG: bolus 30 IU, pak 10 IU/kg/h iv Cíl: APTT 1,5 – 2 x normy ( 60 – 80sec) CACG: 4% trisodium citrát (136 mmol/L) a CaCl2 (500 mmol/L) Iniciální nastavení: citrát 4.0 mmol/L Ca 1,7mmol/L Cíl: iCa ++ 0.25-0.35 mmol/L iCa++ u pacienta (1.1 – 1.3 mmol/L) CSIM Brno 2016
METODA
Kontrola
iCa++ v systému co 1h, 6h a 12h Po dosažení cíle co 12h
CSIM Brno 2016
DIAGNOZY
CSIM Brno 2016
CVVHD Citrátový protokol INICIÁLNÍ NASTAVENÍ : Hmotnost
CŽK
Krevní průtok ml/min
4% Citrát průtok ml/hr
CaCl 10% ml/hr
Dialyzát průtok ml/hr
Hemofiltr / m2
100
160
10
2000
AV 1000S/1,8
80
140
8
1500
AV600S/1,4
10 - 15kg
11-12Fr Arrow 8-12Fr Medcomp proVencare 8Fr Medcomp proVencare
60-70
120
5
1000
3 - 10kg
6,5 - 8Fr proVencare
50-60
100
4
800
AV400S/0,75 AV400S/0,75 Ultraflux AV ped./0,2
600
Ultraflux AV ped./0,2
Nad 30kg 15 - 25kg
≤ 3kg
6,5Fr vas.surg.
≥ 40
80
CSIM Brno 2016
3-4
DIALYZAČNÍ ROZTOKY
Na Cl Mg K Ca HCO3 Glukosa Ph mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L g/L
Osmolarita mosmol/L
Ci-Ca dialysate Fresenius MC CITRÁT
133
116.5
0.75
2-4
0
20
1
7.4
277.8
multiBic Fresenius MC HEPARIN
140
109 - 113
0.5
0-4
1.5
35
1
7.2
300
CSIM Brno 2016
Základní charakteristiky souboru Celý soubor 63 35/28 (55,6% / 44,4%) 84,0 (2týdny – 204měs) 26,5 (2,8-82) 41/14/8 (65%/22%/13%)
Žijící 42 (66,7%) 22/20 (52,4% / 47,6%) 84,0 (2týdny – 204měs) 26,0 (3,3-82) 29/9/4 (69%/21%/10%)
Zemřelí 21 (33,3%) 13/8 (61,9% / 38,1%) 26,0 (3 - 82) 26,5 (2,8-65) 12/5/4 (57%/24%/19%)
Stupeň převodnění FO >10%
39 (61,9%)
23 (54,8%)
16 (76,2%)
0,099
Kreatinin(umol/l)
259,9(76-570,2)
271,4(80,4-611,7)
249,3(89,3 -480)
0,672
Urea (mmol/l)
58,8 (19,3-132)
56,4 (19,3-131,6)
58,8 (21,8-120,5)
0,678
19 (13-46) 23 (36,5%)
16 (13-26) 5 (11,9%)
24 (16-46) 18 (85,7%)
< 0,0001 < 0,0001
Počet pacientů Pohlaví: M/Ž Věk (měsíce) Hmotnost (kg) CVK: VJI/SC/VF
PRISM III MODS
CVK – centrální venozní katetr, VJI – v.jugularis interna, SC- v. subclavia, VF – v. femoralis , FO – stupeň převodnění (fluid overload) PRISM III –prognostické skore (pediatric risk of mortality), MODS- syndrom multiorgánové dysfunkce, %FO = Hmotnost při zahájení CRRT – hmotnost při přijetí naJIP / hmotnost při přijetí naJIP x 100
CSIM Brno 2016
P 0,473 0,770 0,625 0,528
Závislost mezi mortalitou a proměnnými Nebyla prokázána SS závislost mezi mortalitou:
stupněm převodnění FO nad 10% (p = 0,099) věkem (p= 0,770) pohlavím (p= 0,473), hmotností (p = 0,625) velikostí CVK (p = 0,528) hladinou kreatininu (p = 0,672), urey (p = 0,678)
CSIM Brno 2016
Parametry CVVHD
Celk. délka CVVHD (hod.) Celk. délka trvání CVVHD (hod) Délka trvání 1 okruhu (hod)
Parametry 12h po zahájení P Citrát
Heparin
9381 4219 (HACG) 5162(CACG) 36(18-56)HACG
p 0,0001
APTT sec
50,3(40,3 74,9)
65,4(21,3-81,7)
Na (mmol/l)
140(135-147)
142(137-147)
< 0,0001
< 0,0001
41(22-72)CACG NS iCa (mmol/l) 1,13(0,87-1,31) 1,12(0,99-1,24)
BFR(ml/kg/min)
90 (40-180)* < 0,0001
Dialyzát ml/kg/hod. Heparin dávka (IU/kg/hod) *Data
53.57 (22.2-121.4)* HACG 60.34 (24.4 – 214.3)* CACG
15 (9,6 -
23,3)*
jsou uváděna jako medián (min – max) BFR – rychlost průtoku krve (blood flow rate)
pH
7,41(7,38-7,48) 7,40(7,37-7,44)
HCO3 (mmol/l)
25,20(22,928,7)
24,45(23,126,2)
< 0,0001
0,8(-1,2 (+)5,5)
0,20(-0,9(+)1,9)
< 0,0001
BE (mmol/l)
Data jsou uváděna jako medián (min – max)
CSIM Brno 2016
Kvartilový box graf srovnání délky mezi HACG a CACG
CSIM Brno 2016
Kaplan-Meierova křivka přežití - porovnání průměru délky cyklů mezi Heparinem a Citrátem
CSIM Brno 2016
Příčiny ukončení CVVHD
Iontové a metabolické dysbalance
Počet ( %) Celkem = 113
CACG (%)
HACG (%)
HypoCa: iCa< 0,9mmol/l
4/59(6,78)
0(0)
Obnovení diurezy
38(33,6)
Alarmy
12 (10,6)
HyperCa: iCa> 1,25mmol/l
2/59(3,4)
0(0)
Srážení: TMP ≥ 250mmHg
54 (47,8)
HypoNa: Na < 130mmol/l
0(0)
0(0) 1/59(1,7%)
CVK
2 (1,76)
HyperNa: Na > 145mmol/l
4/59(6,77)
Úmrtí
1 (0,88)
HypoMg: Mg < 0,70mmol/l
0(0)
CT/Chirurgic.výkon
6 (5,3)
pH < 7,36 nebo BE< - 3
8/59(11,11) 0(0)
pH>7,46 nebo BE> +3
3/59(5,1)
TMP – transmembranozní tlak , 118 okruhu celkem, 5 okruhů dosáhlo maximum 72h délky trvání; 113 okruhů bylo ukončeno do 72 h;
0(0)
HypoCa – hypokalcémie, HyperCa - hyperkalcémie HypoNa – hyponatrémie, Hyper Na - hypernatrémie HypoMg - hypomagnezémie
CSIM Brno 2016
Srovnání počtu TRF Pro každý okruh byl zaznamenán počet TRF, předplnění nebylo zahrnuto. TRF byla indikována při poklesu Hb pod 70g/l Heparin (n=118)
Citrate (n=118)
p
Celkový počet s nutností TRF
36 (30,5%)
20 (16,96%)
0.021
Počet pacientů s nutností TRF po srážení TMP ≥ 250mmHg Počet TRF jednotek na 1 cyklus CVVHD, medián (min - max)
14 (11,86%)
4 (3,38%)
0,025
0.36 (0.0–2.0)
0.17 (0.0–1.0)
0,003
CSIM Brno 2016
Stejné přežití u heparinu a citrátu Méně krvácivých komplikací u citrátu
Life threatening bleeding complications attributable to anticoagulation were noted in the heparin ACG group but were absent in the citrate ACG group. CSIM Brno 2016
VÝSLEDKY
Průměrná doba přežití okruhu byla 39.75±10.73
Medián přežití u heparinu (36.0 h, CI: 35.4 – 36.6) byl kratší při srovnání s citrátem (41.0 h, CI: 37.6 – 44.4 p< 0.0001)
Celková mortalita byla 33.33%, ≤ 5KG byla 75%
V objemu dialýzy nebyl SS rozdíl mezi heparinem a citrátem (60.34 vs. 53.27ml/kg/h p= 1.28)
CSIM Brno 2016
ZÁVĚR
Mortalita SS korelovala s MODS, PRISM III nebyla nalezena korelace FO nad 10% Doba přežití okruhu CVVHD SS korelovala s věkem, hmotností a s rychlostí průtoku krve Doba přežití byla u citrátu SS delší při srovnání s heparinem Metabolické, iontové dysbalance minimální Citrátový protokol v naší studii je bezpečný u menších dětí a novorozenců
CSIM Brno 2016
