Sporten met reuma Reade, 11 oktober 2013 Irene EM Bultink, MD PhD Reumatoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam
Topsport met reuma?
Annamarie Thomas Oud-wereldkampioen schaatsen
Diagnose: Ziekte van Bechterew
Topsport met reuma? Stefan P. • Berggids • Off-piste skigids
Diagnose: reumatoïde artritis
Werkt full-time
Overzicht 1.
Inleiding reumatoïde artritis (RA)
2.
Belang van sport/bewegen bij RA
3.
Verbeteringen in therapie en prognose
4.
Effectiviteit van oefentherapie bij RA
5.
Actuele situatie: barrières en uitdagingen
Inleiding
> 100 inflammatoire reumatische ziekten
Hoogste prevalentie: reumatoïde artritis (RA) 1% van de wereldbevolking NL: ± 160.000 personen met RA
Oorzaak onbekend
Leeftijd begin: meestal 40 – 70 jaar
Vrouw : man = 3 : 1
Reumatoïde artritis
Reumatoïde artritis: klinisch beeld
Artritis van perifere gewrichten (symmetrische polyartritis)
Vaak tendinitis en/of bursitis
Algemene symptomen: koorts, moeheid, anorexie
Complicaties:
Destructie en deformatie van gewrichten Peesrupturen
↓ functiebeperkingen
Belang van sport/bewegen bij RA Kenmerken bij RA
“Reumatoïde cachexie” Verminderde spiermassa 30-70% afname spierkracht Toename vetmassa Roubenoff, Arthritis Rheum 2003 Ekdahl, Ann Rheum Dis 1992
Verhoogd O2-verbruik tijdens inspanning
Verhoogde prevalentie comorbiditeit Cardiovasculaire aandoeningen verhoogde mortaliteit Osteoporose en fracturen COPD Depressie (13-20%): incidentie 2-3x verhoogd ↓ QOL ↓
De Carvalho, J Rheumatol 2004
Michaud, Best Pract Res Clin Rheumatol 2007 Katz, J Rheumatol 1993 Rupp, J Rheumatol 2004
Verbeteringen in therapie en prognose Therapie RA tot circa 1980
Wekenlange opname in reumaklinieken • Rust • Fysiotherapie • Spalken
Medicatie • Pyramide opbouw
Traditionele therapie-pyramide bij RA Aannamen 1. RA relatief milde ziekte 2. NSAIDs minder toxisch dan tweedelijns anti-reumatica
Cyclofosfamide
r ti c
Ergotherapie
en
Fysio therapie
d roi
Patiënt educatie
Lage dosis prednison
s te
NSAIDs
Goud injecties
ico
Hydroxychloroquine Sulfasalazine
ort
Methotrexaat; Azathioprine
ir c ul a
Ch iru
a ra-
Hoge dosis corticosteroiden
In t
rgie
Experimentele therapie
Hoge dosis salicylaten
Moderne behandeling RA
Omkering van de pyramide
Direct behandeling met (combinaties van) antireumatica
Bij persisterende ziekteactiviteit: toevoegen biological (bv. anti-TNF)
Doel 1. Klinische remissie 2. Stopzetten vorming erosies gewrichten behoud van functie
Prognose bij reumatoïde artritis In afgelopen decennia sterk verbeterd door 1.
Vroegere herkenning en behandeling ziekte “early arthritis clinic”
2.
Nieuwe en betere medicatie (strategieën)
3.
Verbetering niet-medicamenteuze behandeling en begeleiding:
Multidisciplinaire behandeling Gespecialiseerde fysiotherapeuten Ontwikkeling Nederlandse richtlijn fysiotherapie bij RA
Effectiviteit van oefentherapie bij RA Evidence voor dynamische oefenprogramma’s (gericht op vergroten van spierkracht en/of aerobe capaciteit) Veilig
Geen toename ziekteactiviteit en/of röntgenschade
Effectief
Verbetering spierkracht Verbetering aerobe capaciteit Afname moeheid Van den Ende, Cochrane Database Syst Rev 1998 Hurkmans, Cochrane Database Syst Rev 2009
Gunstige verandering lichaamssamenstelling
Toename lean body mass Afname vetpercentage Strasser, Clin Rheumatol 2011
Fysiotherapie bij RA: richtlijnen Aanbeveling fysiotherapie/oefentherapie in richtlijnen voor behandeling RA: USA Europa UK NL
ACR guidelines 2002 update EULAR recommendations 2007 BSR guidelines 2006 NVR Richtlijn diagnostiek en behandeling RA 2009
2003/2004: 25-40% van RA patiënten heeft fysiotherapie Li, Physiother Can 2003 Jacobi, Int J Qual health Care 2004
2006-2008: ontwikkeling Nederlandse richtlijn fysiotherapie bij RA
7 aanbevelingen voor assessment, therapie en evaluatie Publicatie in 2011 Hurkmans et al, Acta Reumatol Port 2011
Sporten/bewegen met reuma anno 2013: doelen bereikt?
Sporten/bewegen met RA: actuele situatie
Onvoldoende lichaamsbeweging: slechts 13,8 % tenminste 3x per week
Sokka, Arthritis Rheum 2008 Kaptein, Arthritis Care Res 2013
Onvoldoende adherentie aan lichaamsbeweging Demmelmaier, Arthritis Care Res 2013
Ongunstige lichaamssamenstelling en verminderde spierkracht Van BokhorstBokhorst- de van der Schueren, Clin Nutr 2012 Konijn, Arthritis Care Res 2013
Nog steeds behoefte aan multidisciplinaire revalidatie Van den Hoek, Arthritis Care Res 2013
Sporten/bewegen met RA: actuele situatie
Factoren die rol spelen volgens patiënten Pijn Moeheid Onvoldoende kennis over mogelijkheden/beperkingen Competing demands (werk, gezin, sport) Sociale support
Sporten/bewegen met RA: actuele situatie Onvoldoende adherentie aan lichaamsbeweging bij RA
Cross-sectionele studie (Zweden) International Physical Activity Questionnaire 3152/5391 (58.5%) responders Health-enhancing physical activity (HEPA): min 150 min/week matig intensieve aerobe activiteit of 60-75 min/week intensieve aerobe activiteit en 2x/week krachttraining
Resultaten HEPA actueel (afgelopen week) 69% HEPA maintained (≥ 6 mnd) 11% Belangrijkste determinanten: psychosociale factoren (selfefficacy, social support, outcome expectations) Demmelmaier, Arthritis Care Res 2013
Sporten/bewegen met RA: actuele situatie Ongunstige lichaamssamenstelling bij RA
Cross-sectionele studie VUmc 2011 103 RA patiënten met matig actieve ziekte Leeftijd gemiddeld 60 jaar (26-90) Ziekteduur gemiddeld 8 jaar
Resultaten 57% overgewicht (BMI >25 kg/m2) 18% obesitas (BMI > 30 kg/m2) Bio-impedantie analyse: 31% hoge vetmassa index (FMI), 20% verlaagde FFMI 95% verminderde spierkracht (hand grip strength) Van Bokhorst- de van der Schueren, Clin Nutr 2012 Konijn, Arthritis Care Res 2013
Sporten/bewegen met RA: actuele situatie HAQ scores bij opname en ontslag voor multidisciplinaire revalidatie
Functional disability bij opname sterk gedaald in periode 1992 – 2001
Verbetering functional ability tijdens opname vergelijkbaar in de verschillende tijdsepisoden ↓
Ondanks verbeterde medicatie nog steeds behoefte aan multidisciplinaire revalidatie voor deel RA patiënten Meesters et al, Rheumatology 2013
Barrières herkend in Nederlands onderzoek
Barrières in Nederland 1. Barrières voor implementatie van de fysiotherapie richtlijn
Algemene > gespecialiseerde FT Onvoldoende overeenstemming met andere zorgprofessionals over rol en verantwoordelijkheid Van BodegomBodegom-Vos, Phys Ther 2012
2. Beperkte promotie van lichaamsbeweging in de praktijk door reumatologen, reumaconsulenten en fysiotherapeuten
>90% ‘lichaamsbeweging van belang bij RA’ 19-49% gebruikt algemene richtlijnen voor gezond bewegen >50% beoordeelt eigen competentie tot het promoten van lichaamsbeweging bij RA als onvoldoende >50% behoefte aan educatie Hurkmans, Clin Rheumatol 2011
Barrières in Nederland 3. Negatieve invloed van somatische comorbiditeit en comorbide depressie op fysiek functioneren
Longitudinale studie (11 jr) bij 882 RA patiënten in Reade
Patient-reported outcome measures: fysiek functioneren HAQ, SF-36 somatische comorbiditeit 12 chronische aandoeningen comorbide depressie CES-D
4 groepen patiënten op basis van comorbiditeit bij inclusie Van den Hoek, Arthritis Care Res 2013
Invloed van somatische comorbiditeit en comorbide depressie op fysiek functioneren op lange termijn
Somatische comorbiditeit en comorbide depressie zijn negatief geassocieerd met fysiek functioneren op lange termijn
Met name combinatie van beiden heeft negatief effect
Van den Hoek, Arthritis Care Res 2013
Barrières in Nederland 4. Afschaffing vergoeding fysiotherapie uit basisverzekering voor (vrijwel) alle reumatische ziekten per 1-1-2012
Meldpunt Fysiotherapie (Reumafonds) okt 2012:
4600 klachten Bijna 80% met basisverzekering verwacht onvoldoende vergoeding van noodzakelijke therapie 50% stopt met FT als vergoeding stopt
KNGF (2012): 60% van de fysiotherapeuten meldt afname aantal behandelingen reuma patiënten
Lopend lange-termijn onderzoek naar (kosten)effectiviteit van langdurige fysiotherapie bij reuma patiënten
Uitdagingen
Verbetering patiënteducatie
Zorgverleners Patiëntenorganisaties Reumafonds
Verbetering opleidingen zorgverleners (reumatologen, fysiotherapeuten, reumaconsulenten)
Implementatie richtlijn fysiotherapie + betere afstemming taken en functies diverse zorgverleners
Uitdagingen
Meer inzicht in rol somatische comorbiditeit en comorbide depressie op fysiek functioneren bij RA
Meer inzicht in complexe interactie tussen werk, lichaamsbeweging, gezinstaken en andere factoren bij patiënten met een reumatische ziekte
↓ Ontwikkeling van interventiestrategieën
Dank voor uw aandacht
