SPOLUPRÁCE FONIATRA, RODINY, SPECIÁLNÍCH PEDAGOGŮ A LOGOPEDŮ JE ZÁKLADNÍM PŘEDPOKLADEM ÚSPĚCHU

SPOLUPRÁCE FONIATRA, RODINY, SPECIÁLNÍCH PEDAGOGŮ A LOGOPEDŮ JE ZÁKLADNÍM PŘEDPOKLADEM ÚSPĚCHU Pracoviště AUDIO-FON centr s.r.o. v Brně je koncipováno jako superkonziliární = vysoce specializované centrum pro komunikační poruchy. Jeho náplní je diagnostika, léčba, kompenzace a rehabilitace poruch sluchu, hlasu, řeči a rovnováhy. MUDr. Radana Havlíka, který v Audio-Fon centru pracuje jako zástupce přednosty, jsme se zeptali, jaká je u nich praxe a zkušenosti s korekcí sluchových vad u nejmenších dětí. Úplně na začátku se zeptám: jaký je věk Vašich nejmladších pacientů? Mnohé děti přicházejí bohužel stále příliš pozdě. Optimální čas, kdy by měla být těžká sluchová vada u dítěte zachycena, je nejpozději do šestého měsíce věku. Jestliže tomu tak není, pak obrovským způsobem ztrácí šanci, že se bude vyvíjet tak, jak by tomu mohlo být v případě časného záchytu. V České republice zatím neexistuje celoplošný screening sluchových vad na rozdíl například od Spojených států amerických, kde je ve většině států zaveden. Záleží tedy na bdělosti a pečlivosti pediatra, jestli si všimne, že něco není se sluchem dítěte v pořádku. Významnou roli hraje samozřejmě i pozorování rodičů. Na našem pracovišti jsme schopni vyšetřit už šestitýdenní miminko a u některých dětí se tak opravdu děje (např. z rodin, kde jsou rodiče sluchově postiženi nebo již mají sluchově postižené dítě, případně mohlo-li dojít k poškození sluchu některým onemocněním či jiným patologických stavem). Rutinně provádíme vyšetření otoakustických emisí a akusticky evokovaných potenciálů mozkového kmene - BERA, což jsou v současné době již zcela standardní metody. Co je, podle Vaší zkušenosti, častější: děti k Vám pošle pediatr, nebo problém se sluchem u svého dítěte vystopují rodiče? Primární podezření většinou přichází od rodičů. Co se týče pediatrů, jsou tu dle mého názoru v mnoha případech ještě velké rezervy. Děti zpočátku reagují jen na zvuky vysoké intenzity, kolem 80 dB, a odpověď je pouze reflexní, až s postupujícím časem se jejich sluchové vnímání zjemňuje a zpřesňuje (začínají reagovat na různá štěrchátka apod.). Jakékoli podezření na sluchové postižení by mělo být neprodleně potvrzeno či vyvráceno. Bohužel jsou obavy rodičů někdy podceněny... Když je u dítěte potvrzena sluchová vada, jak často opakujete vyšetření? Je třeba zdůraznit, že audiogram je možno vyšetřit až na určitém stupni vývoje dítěte - v optimálním případě kolem třetího roku věku. Jde o vyšetření náročné na pozornost a spolupráci vyšetřovaného. Mluvíme-li o diagnostice u nejmenších dětí, musíme vycházet z metod objektivní audiometrie - zmíněných otoakustických emisí a BERA, nikoli audiogramu. Jak často vyšetření opakujeme? Záleží na tom, nakolik jsme si jistí, že výsledek měření, který jsme zaznamenali, odpovídá skutečnosti. V některých případech existuje rozdíl v naměřených hodnotách a skutečném stavu sluchu - příčina je v elektrické aktivitě mozku, která může být abnormální. Pokud je odpověď stabilní, stále stejná, uděláme diagnostický závěr a ten je východiskem pro rozhodnutí, jestli sluchadlo bude potřebné či ne – jinými slovy, jestli sluchová funkce komunikačně postačuje či nikoli - to je zásadní hledisko. Jestliže postačuje - a to i v případě lehké nedoslýchavosti, můžeme si dovolit počkat a dítě velmi pečlivě sledujeme. Důležitý je vývoj řeči a jeho celkových komunikačních schopností. Jestliže je u dítěte indikováno sluchadlo, tak se na jeho použití okamžitě domlouváme. Mám-li odpovědět na položenou otázku, jak často opakujeme vyšetření, záleží na tom, jak sluchová vada vznikla. Předpokládáme-li, že jde o vrozené postižení, je pravděpodobná relativní stabilita sluchu. Jestliže však bude dítě sluchově postiženo po meningitidě, bude

měření probíhat mnohem častěji - v některých případech i jedenkrát za měsíc. V našem souboru máme dvě děti, které po meningitidě zcela ohluchly, resp. odpověď sluchové dráhy na akustickou stimulaci byla nulová. Jednomu se do během roku sluchová funkce úplně vrátila a druhé dítě „zůstalo“ na 60 dB. Je nutno vždy myslet na to, že po meningitidě se sluch může měnit. A to jak k lepšímu, tak bohužel i k horšímu. Stejné časové principy platí u větších dětí i pro vyšetření "audiogramu". Jaké dáváte instrukce rodičům, jak mají své dítě sledovat, čeho si u něj všímat? V tomto směru spolupracujeme velice úzce se speciálními pedagogy. V okamžiku, kdy je u dítěte sluchová vada zachycena, dostanou od nás rodiče kontakt na speciálně pedagogické centrum a trváme na tom, aby tam do týdne proběhlo vyšetření. Léta letoucí se staráme o brněnskou školu a vztahy s tamějším Speciálně pedagogickým centrem (SPC) jsou naprosto dokonalé. Paní doktorka Pivcová, psycholožka a speciální pedagožka v SPC, ode mě nejprve dostane e-mail, ve kterém ji informuji o všech důležitých skutečnostech týkajících se konkrétního dítěte a jeho sluchové vady - samozřejmě s informovaným souhlasem rodičů. Ať už ona nebo paní Mgr. Dvořáčková si je pak do týdne pozvou. Návštěva se buď uskuteční u nich v SPC, nebo dojedou do rodiny. Sluchovou výchovu a pozorování dítěte nám ohromně ulehčují právě speciální pedagogové. Rodiče samozřejmě dostanou spoustu informací, zejména týkajících se toho, jak sledovat, jestli dítě nereaguje negativně na silné zvuky. Nejprve si musí zvyknout na to, že má něco zavedeného v ouškách. Napoprvé se mu to obvykle nelíbí, ale jsou i takové děti, které, když jim nasadíme sluchadla, je nechtějí sundat, ani když jdou spát. Spousta dětí nemá vůbec zkušenost se zvukem, neboť jejich vada je natolik těžká, že nikdy žádné neslyšely, nebo, pokud přece, tak jenom opravdu ty velmi silné. A teď najednou slyší auta jezdící pod oknem, šumění listí, jednoduše všechny běžné zvuky prostředí, a je jim to úplně cizí. Další informace, které rodiče dostávají, jsou informace týkající se ovládání sluchadla. U víceprogramových sluchadel nastavujeme pouze jeden poslechový program. Základem je matematický výpočet podle sluchové vady a také logická úvaha, jak sluch vypadá klinicky - je nutno brát v úvahu nejen výsledky audiometrických vyšetření, ale i pozorování reakcí dítěte na sluchové podněty. Jestliže je například sluchadlo vybaveno kolečkem hlasitosti, je u něj maximální pozice většinou čtyřka. Rodičům dáme doporučení, aby začali zhruba v oblasti poloviny výkonu kolečka hlasitosti, tedy mezi dvojkou a trojkou. Rozsahy jsou u mnoha modelů nastavitelné, tak je vymezujeme většinou v rozmezí maximálně 24 dB, někdy i méně, aby rodiče mohli úroveň zesílení snížit i zvýšit o 12 dB od základní hodnoty. Dále pokračujeme dle toho, jak dítě na zvuky reaguje. Jakou máte zkušenost se spolehlivostí vyšetřovacích metod, když porovnáte u malinkého dítěte vyšetření BERA a SSEP? U metody SSEP (metoda ustálených evokovaných potenciálů - Steady State Evoked Potentials – pozn.red.) spolupracujeme s Centrem kochleárních implantací v Praze v Motole. Z výsledků měření SSEP jsme byli ale v mnoha případech velmi zklamaní, takže jsme tento přístroj nekoupili, i když jsme o tom vážně uvažovali. Výsledky SSEP jsou u některých dětí bohužel chybné - rozdíl byl od skutečného stavu sluchu i 40 dB. Není to však vina pražských kolegů. Přístroj odečítá určitou elektrickou aktivitu, která vzniká v důsledku akustické stimulace. Stejně tak to dělá BERA. Uvedu konkrétní příklad chlapečka, který k nám jezdí od konce července. Jsou mu dva roky a osm měsíců. Komunikačně se vyvíjí špatně, nemluví. Maminka soudí, že slyší, ale málo. Když letí nízko letadlo a on ho nemůže vidět, otočí se a ukáže na něj. Když za plotem zaštěká pes, hledá ho. Slabé zvuky ale neslyší. Zcela evidentní nedoslýchavost, nikoliv hluchota. Dítě bylo vyšetřeno na našem pracovišti koncem května, otoakustické emise byly nevýbavné, při

BERA byla nulová odpověď, synchronní elektrická aktivita v oblasti sluchové dráhy tedy neexistuje na žádné hladině stimulace - jako by dítě bylo úplně hluché. Pro nás je ale vždycky rozhodující, co vidí rodiče a co vidíme my při behaviorálních testech (z anglického behave = chovat se – jde o reakce dítěte na zvukové podněty sledované bez přístrojů). Jestliže nám maminka řekne, že dítě bezpečně slyší alespoň něco, tak víme, že je nepravděpodobné, že by bylo úplně hluché. To je zásadní. Požádali jsme kolegy z Prahy, aby vyšetřili SSEP. Dostali odpověď mezi 110 a 115 dB, dokonce na některých frekvencích nebyla odpověď žádná. Práh sluchu je tedy neznámý, ze zkušenosti ho lze pouze odhadnout. Naladil jsem sluchadla zhruba na práh sluchu 60 dB a na týden si je rodiče odnesli domů s tím, že při plném výkonu bylo kolečko nastavené na čtyřku, což znamená, že zesílení nikdy nemůže přesáhnout bezpečnou mez pro uvedenou tíži vady. Maminka přijela s chlapcem po dvou týdnech na kontrolu a říkala, že když je zesílení nastavené na trojku, tak jsou reakce skvělé, když na čtyřku, tak už se hoch tváří nespokojeně, protože je pro něj poslech zřejmě už moc hlasitý. To znamená, že práh sluchu bude opravdu někde okolo těch 60 dB. A přitom SSEP ukazovaly mnohem vyšší hodnoty. Kdybych sluchadlo nastavil na výkon odpovídající sluchové vadě řekněme 100 dB a maximální akustický výstupní tlak by odpovídal přibližně 135dB, mohlo by dojít k nevratnému poškození zbytkové sluchové funkce. Člověk musí vždycky postupovat spíš podle citu, než podle toho, co nám ukážou přístroje. Takže SSEP jsou pro mne velkým zklamáním, bohužel. Od jakého věku byste u dětí zkoušel nácvik na subjektivní audio? (Vyšetření, která vyžadují aktivní spolupráci pacienta – na rozdíl od metod objektivních. Při subjektivním vyšetření sluchu má dítě reagovat na zvuky, které slyšelo, např. tím, že navleče kroužek na tyčku, navleče korálek na provázek a pod. Při metodách objektivních dochází k měření sluchu v přirozeném nebo uměle navozeném spánku dítěte. – pozn.red.) Subjektivní audio zkoušíme vyšetřovat u dětí tak od dvou a půl let. Jsou děti, které se „chytají“ už v tomto věku, většina však až mnohem později. Jaká jsou teď pravidla pojišťovny pro proplácení sluchadel u malých dětí? Už padlo to pravidlo, že dítě má do dvou let nárok jen na proplacení krabičkového sluchadla? Nepadlo. Nicméně od nás žádné dítě neodchází s krabičkovými sluchadly, nýbrž výhradně se dvěma závěsnými. Musíme ovšem podat žádost ke speciální komisi zasedající v Praze, tedy napsat poukaz na dvě zvolená závěsná sluchadla: vyplnit žádost o schválení, kde uvedeme údaje o sluchové vadě, a žádáme revizního lékaře odpovídající pojišťovny o schválení dvou závěsných sluchadel v rámci kategorie následné věkové skupiny, to znamená v kategorii 2-7 let, kde už mají děti nárok na finanční příspěvek na dvě sluchadla ve výši dvakrát 5.300 nebo 5.800 Kč. Nepamatuji, že by revizní lékař zaujal negativní stanovisko. Spolupráce je velmi dobrá. Dítě však už má sluchadla dávno předtím, než komise rozhodne. Utíkal by mu drahocenný čas. Proč nejsou kapesní sluchadla u nás vydávána? Není to ani tak proto, že jsou u nich nějaké drátky či šňůrky, to se dítěti jistě taky nelíbí. Je to hlavně proto, že jde o systémy výhradně analogové. Dneska na náš trh kapesní sluchadla dodává, tuším, už jenom Siemens a Widex je doprodává. Ve své době tyto modely splnily, co splnit měly, ale dnes jsou to z technického hlediska bohužel úplné vykopávky. Takže je možné, že by od Vás „odešlo“ dvouměsíční miminko s dvěma závěsnými sluchadly...? Pokud by odešlo se sluchadly, tak zcela jistě se závěsnými. Co jiného pro Vás hraje roli u sluchadla než jejich výkon?

Vždycky vyjdeme z analýzy sluchové vady, to je první věc. Je jasné, že sluchadlo musí splňovat určité parametry. Musí mít nejen požadovaný výkon, ale i nízko položené kolénko komprese, které zajišťuje, že slabé zvuky budou zesíleny podstatně více než zvuky středně silné a ty zase více než zvuky silné. Sluchadla musí mít účinný kompresní systém. To jsou základní požadavky. Žádoucí také je, aby umělo zvýšit poměr signál – šum, tedy potlačit neřečové zvuky a zdůraznit řeč. Zásadní přitom je, že u dítěte existuje vyšší požadavek na poměr signál – šum než u dospělého člověka. "Dospělák" s normálním sluchem je schopný identifikovat řeč bezpečně i tehdy, jestliže je stejně intenzivní jako okolní hluk, tedy např. při 60 dB rušivého zvuku a řeči 60 dB rozumí všemu, co je řečeno. U sluchové vady se tenhle požadavek zvyšuje na 10 až 15 dB - řeč musí být intenzivnější, protože okolní zvuk ji maskuje, tedy musí mít 70 - 75 dB při 60 dB rušivého zvuku. U dítěte je žádoucí tento rozdíl zvýšit o dalších zhruba 5 až 7 dB - jelikož nemá zkušenost s řečí, bude pro něj stejně důležitá jako okolní zvuky. Snažíme se, aby sluchadla, která předepisujeme malým dětem, měla právě tuto schopnost. Zde už ale záleží na peněžence rodičů. Levná sluchadla nám toto nikdy neumožní. Mohou to být kvalitní dvoukanálové digitální zesilovače s dostatečným výkonem a účinným kompresním systémem, ale rozhodně nebudou zlepšovat poměr signál – šum. To umějí až sluchadla, která se cenově pohybují kolem 15.000 korun a výš. Takže když odečteme příspěvek pojišťovny, to jest 5.300 Kč nebo 5.800 Kč, tak jsme v doplatku pro rodiče někde kolem 10.000 Kč na jedno sluchadlo. Záleží potom na domluvě s nimi, jestli je to pro ně přijatelná částka nebo není. Komplexní a objektivní nabídku týkající se možností vhodných sluchadel dostanou všichni. Vědí, co které stojí, a také, co nabízí. Vědí také, že jednoduché sluchadlo nebude špatné - to lze garantovat - ale bude samozřejmě poskytovat horší poslechové podmínky než sluchadlo lepší a dražší. Lepší, tedy složitější, sluchadlo je ovšem komplikovanější naladit. Jednoduché jsme schopni definitivně nastavit například ve dvou následných sezeních, zatímco to lepší, sofistikovanější, v pěti nebo šesti. Odstupy mezi jednotlivými sezeními jsou většinou týden, maximálně dva. Ze všech sluchadel se vždy snažíme "vytáhnout" maximum. Máte zkušenosti s tím, že by malé dítě důsledně odmítalo sluchadla jedné značky a potom přijalo jiné sluchadlo v rámci stejné cenové kategorie? Ne. Myslím si, že dneska jsou sluchadla jednotlivých výrobců opravdu porovnatelná. Každé sluchadlo, než ho vydáme, měříme ve sluchadlovém analyzátoru. A to z důvodu, abychom se ubezpečili, že jeho funkce je taková, jaká má být. Že nemá žádnou závadu a že to, co nám spočítal počítačový software, opravdu odpovídá skutečnému výkonu. Dneska lze říct, že všichni výrobci, mám na mysli ty kvalitní, špičkové, nabízejí celé spektrum vynikajících sluchadel a je téměř jedno, jestli je to Widex, Siemens, Phonak, Oticon, Interton, Audifon nerad bych někoho opomněl, ale není prostor vyjmenovat všechny. Dneska už není v digitální kategorii špatné sluchadlo. Nastavujete sluchadla všech těchto značek? Ano, máme možnost všech. Člověk musí mít ovšem určitou zkušenost a čím více nastaví sluchadel konkrétní značky, tím je nastavení kvalitnější. Proč konkrétní značky? Protože každá značka znamená jeden typ software, který se užívá při nastavování parametrů zesílení. Nedoslýchaví mají vysoce individuální vnímání zvuku, je potřeba pro každého zvlášť najít optimální variantu, která je výsledkem nastavení zisku, výstupu, kompresního kolénka, výstupní komprese, redukce šumu atd. Na našem pracovišti nepreferujeme žádnou značku. Jestliže nedoslýchavý přijde s tím, že si přeje sluchadla od toho a toho výrobce, potom mu vyhovíme - v nabídce vhodných modelů se objeví. Někdy může být problém s požadavkem na

konkrétní typ. Nelze např. splnit přání rodičů, abychom u jejich půlročního dítěte aplikovali zvukovodová sluchadla. Můžou si u vás rodiče půjčit sluchadla a na jak dlouho? Vždy dětem sluchadla půjčujeme, a provádíme tak jejich klinické zkoušení. Na jak dlouho, záleží na tom, jaká je akceptace sluchadel dítětem a jaké jsou jeho reakce na zvuky. Zase uvedu jako příklad již zmíněného chlapečka. Původně odešel s velmi výkonnými digitálními sluchadly s tím, že jsme počítali, že by jeho sluch dle SSEP mohl teoreticky být někde okolo 110 decibelů, i když jsme o tom pochybovali. Sluchadla měl ale - vycházeje z racionální úvahy - naladěná na 60 dB sluchové ztráty, tedy asi na polovinu možného výkonu. Maminka při první kontrole uvedla, že mu to pravděpodobně sluchově bohatě postačuje. Ty modely, které měl půjčené, jsou ovšem poměrně veliké. Dneska jsem vložil odpovídající data do sluchadel stejného typu, ale nižšího (ovšem postačujícího) rezervního výkonu, která jsou podstatně menší, téměř poloviční. A rodiče budou opět týden sledovat, zda se reakce nějak změnily. Za čtyři dny mají návštěvu v SPC, odkud dostaneme další významnou informaci od speciálních pedagogů, a za týden opět kontrolu u nás. Jestliže dojdeme k závěru, že jsou reakce u obou variant stejné, zůstaneme u těchto menších sluchadel. I proto, že požadavek rodičů byl, aby se obě sluchadla vešla do 6.000 Kč jejich doplatku. Teď odbočím a zeptám se na tvarovky a na pravidla pojišťovny na jejich proplácení. Dítě zejména do roka, do dvou let, potřebuje měnit tvarovky často. Žádáte zase pojišťovnu o výjimku, nebo říkáte rodičům, ať si tvarovky zaplatí? Je to tak, že jednou do roka je možno o příspěvek žádat pojišťovnu a jestliže je to častěji, hradí tvarovky rodiče. Obvykle se nesetkáváme s tím, že by řekli ne. Je-li tvarovka vyrobená kvalitně a dítě je starší dvou let, je schopna rok vydržet, s výjimkou super výkonných sluchadel. U nich je nastaven obrovský výstupní signál a tím je tendence k akustické nestabilitě a pískání. Má-li ale sluchadlo manažer zpětné vazby, tak nám i tohle pohlídá. Jaká je minimální doba korekce sluchadly, po které byste řekl, že sluchadlo nepřináší efekt, že se sluchadly to asi nepůjde? Asi šest měsíců. To je i základní požadavek na indikaci kochleární implantace. S tím se můžeme úplně ztotožnit. Uvedu příklad jednoho chlapce, který je dnes už implantovaný. První dítě v rodině je těžce sluchově postižený hoch, ale doba implantací "mu utekla". Když se začalo implantovat, měl dvanáct let. Druhé dítě v rodině je slyšící holčička. Pak se narodilo třetí dítě, chlapeček, teď je mu dva půl roku, a už v šesti týdnech ho maminka donesla a říká: „Jsem si jistá, že neslyší“ - už tu zkušenost měla. Vyšetřili jsme emise a BERA - vše bez odpovědi. Genetické vyšetření prokázalo defekt genu pro syntézu bílkoviny nezbytné pro slyšení. Diagnóza byla jistá. Ve dvou měsících věku dostal výkonná závěsná digitální sluchadla. Začínali jsme velmi opatrně, ale zhruba během měsíce jsme se dostali k maximálnímu zesílení, vloženému zisku 70 dB a maximálnímu výstupnímu tlaku, přímo v uchu změřeno, 136 dB, což je maximální přípustná hodnota. Reakce na zvuky nebyly žádné. Jako vždy v těchto případech jsme kontaktovali paní doktorku Vymlátilovou (vedoucí pracovnice Centra kochleárních implantací u dětí v Praze v Motole – pozn.red.), že máme v péči dítě, které je indikováno k co nejčasnější implantaci. Ta byla schválena a následně provedena velmi brzy. Komunikační vývoj a celkový rozvoj měly pak raketový nástup. Vy jste schopni říct už po šesti měsících, kdy má dítě dobrá sluchadla, má je opakovaně nastavovaná postupně na maximální výkon, a není tam žádná reakce: „tak dobře, asi

bude lepší implantace...“? Nečekáte třeba na to, až se začne řečově rozvíjet? Protože, to, jak se bude řečově vyvíjet, se u ročního dítěte ještě posoudit nedá... Jestliže se nám dítě dostane do ruky ve dvou měsících věku, my se mu opravdu od této doby intenzivně věnujeme a všechno je tak, jak má být, to znamená, že sluchadla jsou normálně funkční, optimálně nastavená, dítěti sedí dobře ušní vložky, není zpětná vazba atd., můžeme pomocí behaviorálních metod s vysokou pravděpodobností odhadnout, zda má či nemá dostatečný sluchový vjem. Soudíme-li, že by mohlo být kandidátem implantace, prezentujeme ho kolegům z Centra kochleárních implantací v Praze. Dítě tak sledují čtyři subjekty (rodiče, ošetřující foniatr, speciální pedagogové SPC a pracovníci Centra kochleárních implantací) a každý z trochu jiného úhlu pohledu. Výsledný pohled je pak vysoce komplexní. Pokud byste měl dítě, které má BERu přes 100 dB, zdálo by se tedy, že jde o velmi těžkou sluchovou vadu, i v tomto případě byste doporučil rodičům pořídit skutečně kvalitní sluchadla, pokud by si je finančně mohli dovolit? Každopádně. Protože to, že sluchadlo bude zesilovat i slabé zvuky podstatně více než středně silné a silné a zdůrazní řeč oproti neřečovému balastu, nabízí dítěti mnohem kvalitnější a aktivnější slyšení. A jak už jsem říkal, my si nemůžeme být jisti, že když BERA vyjde takhle špatně, tak dítě skutečně tak špatný sluch má. Při vyšetření je aplikován rychlý sled zvukových podnětů - používáme čtyřiadvacet stimulů za sekundu, celkově jich jsou dva tisíce. Pomocí sluchátek se dostávají do ucha a čtyřiadvacetkrát za sekundu je odpálen impuls z hlemýždě, kde dojde k transformaci akustické energie do bioelektrické (za předpokladu, že je sluch alespoň částečně zachován) a ta odchází sluchovým nervem do mozkového kmene. My hodnotíme elektrickou aktivitu v oblasti sluchové dráhy, časově odpovídající vyslanému podnětu. Přibližně za dvě milisekundy má být v oblasti sluchového nervu, za další dvě milisekundy zhruba v polovině mozkového kmene. Za šest milisekund po aplikaci podnětu pak v jeho části horní. Jestliže dojde k sumaci aktivity v tomto časovém úseku, dochází k načítání výbojů. Pokud ale k sumaci nedojde, tak se celý impuls rozplyne v základní EEG aktivitě mozku. A my ho pak nezachytíme. A platí, že je-li nemocný mozek, je abnormální i jeho elektrická aktivita. A výsledkem je, že i u skoro normálního sluchu nemusíme dostat vůbec žádný hodnotitelný záznam. Úplně typická je neuropatie sluchového nervu (neuropatie – druh onemocnění periferních nervů – pozn.red.). Záznam BERA je jako u hluchého člověka. Zcela chybí odpověď a přitom ten člověk slyší. Ne normálně, ale slyší. Dobře, ale kdybyste měl půlroční dítě se špatnou BERou a s klinickým pozorováním rodičů: nereaguje, neotočí se, nic – myslíte si, že stejně má smysl pořídit dražší a lepší sluchadlo? Ano. Na tu dobu, kdy děti sledujeme, platí: čím lepší sluchadla bude mít, tím je větší šance, že ze zbytkového sluchu "vydolujeme" maximum. Jak dlouho pracujete s dětmi ve foniatrii? Od pětadevadesátého roku. Dvanáct let. Vidíte za tu dobu nějakou změnu v efektu korekce sluchadly - díky technickému vývoji? Zcela jistě, není pochyb. Před dvanácti lety například ještě neexistovala digitální sluchadla. První klinické zkušenosti se sluchadly Senso jsem přednášel v Dánsku v roce 1997. A to byla asi půlroční zkušenost s digitálním sluchadlem jako takovým. Dnes jsou naprostou samozřejmostí i v základní „bezdoplatkové“ nabídce pro děti.

Co je z technických novinek ve vývoji sluchadel pro malé děti, podle Vašeho názoru, ještě důležité, kromě odstínění signál - šum? Směrové mikrofony nebo ještě něco jiného? U malých dětí je důležitý směrově adaptivní mikrofon. V tichu se chová jako všesměrový, tedy snímá zvuky ze všech stran stejně, ale v přítomnosti neřečového rušivého zvuku mění svou směrovou citlivost tak, že směr, odkud přichází řeč, má ve své oblasti záběru, zatímco zvuky rušivé v oblasti potlačení. Čistě směrový mikrofon nejen zachovává fixní směrovou citlivost, ale navíc podmiňuje podstatně menší zesílení hlubokých frekvencí, než mikrofon všesměrový. To je dáno jeho technickou konstrukcí. U těžkých sluchových vad platí, že ve srovnání s vadami lehčími musí být zesílení hloubek větší než zesílení výšek. Jednak je to proto, že vysokofrekvenční oblast velmi často vůbec není zachována, jednak proto, že vnímání zvuku je zcela odlišné - mluvím o ztrátě nad 80dB než u vad lehčích. Jestliže u velmi těžké sluchové vady použiji čistě směrový mikrofon, pak vůbec nedosáhnu požadovaného zesílení na hloubkách. Takže u velmi těžce sluchově postiženého dítěte nepovažuji použití sluchadla s pouze směrovým mikrofonem za šťastnou volbu. Směrově adaptivní mikrofony mají dnes v podstatě všechny špičkové produkty jednotlivých firem. Co byste na závěr ještě vzkázal rodičům, co považujete za důležité, aby věděli? Dítě bude mít maximální zisk z péče a ze sluchadel tehdy, jestliže bude fungovat optimální spolupráce foniatra, rodiny, speciálních pedagogů a logopedů. Jestliže si jeden z nich bude hrát na vlastním písečku a nebude na ty ostatní brát ohled, nebude je informovat o tom, kam se jeho péče posouvá, bude ostatním nějaká informace chybět, informace, která by jim mohla zapadnout do celého článku. Je to například i taková na první pohled banalita, jak se daří navodit výslovnost sykavek. Z toho pak můžeme odhadnout, jestli dítě slyší nebo neslyší vysoké frekvence tak, jak by mělo. I když už máme vyšetřený a ověřený audiogram, tak subjektivní vnímání zesíleného zvuku je vysoce individuální. Informace od malého dítěte je získatelná velice obtížně. Nám nezbývá, než ji vysledovat - dítě nám to, co potřebujeme vědět, v naprosté většině případů nepoví. Článek byl převzat z časopisu Info-Zpravodaj 2007, č. 3. Ptala se Iva Jungwirthová autorka rozhovoru pracuje ve Středisku rané péče Tamtam FRPSP v Praze