VÝVOJOVÁ FONIATRA
DYSFAZIE Z
HLEDISKA
Zuzana Veldová
I. Klinické vymezení pojmu vývojová dysfazie Jako vývojová dysfazie je označována porucha, která postihuje vývoj řeči. Je charakterizována opožděným vývojem řeči, opožděním jemné motoriky, nerovnoměrným rozložením složek intelektu, výraznými rysy organicity v kresbě a eventuálním neurologickým nálezem. Dříve se předpokládalo, že porucha vzniká na podkladě perinatálního nebo časného postnatálního poškození řečových center. Na základě dnešních poznatků je zřejmé, že neurologické postižení může mít difuznější charakter než se předpokládalo a často je nelze přesně lokalizovat. Etiologie onemocnění je různá - toxické poškození plodu, prodloužená novorozenecká žloutenka, porodní trauma, v období poporodním i virová onemocnění provázená jen velmi lehkými známkami encephalitidy. Porucha řeči, která se u dětí s vývojovou dysfazií vyskytuje, je charakterizována poškozením mluvené řeči na různých úrovních. Nejčastější je poškození zřejmé na úrovni fonologického systému zvukové skladby hlásek. Porucha postihu-
je i řazení hlásek do sledů - slabik a slov, syntaxi - stavbu věty a gramatickou strukturu. Porucha může být i na úrovni sémantické -obsahové a ideační. kromě této hladiny, která je nazývána segmentární, je postižena i hladinasuprasegmentární, t.j. melodie a dynamika řeči. Klinický obraz je provázen též poruchou percepce zrakové a sluchové. V oblasti percepce zrakové je postiženo především odlišení figury proti pozadí a je neadekvátní percepce tvarů a barev. V oblasti percepce sluchové je nízký index vnitřní informace řeči a je výrazná porucha fonematického sluchu. Byla zjištěna i porucha zpracování komplexních signálů - řeči a šumu. II. Vývojová dysfazie jako součást opožděného vývoje řeči Opožděný vývoj řeči je jedním z příznaků, který provází základní onemocnění. Protože etiologie onemocnění je různá, je třeba k problematice přistupovat z různých hledisek: - neurofyziologické hledisko = foniatrické - lingvistické hledisko - psycholingvistické - filozofické
Je nutné zachovávat multidisciplinární přístup vzhledem - k diagnostice a diferenciální diagnostice, - k následné adekvátní rehabilitaci.
nutné zdůraznit, že postižení CNS není lokalizované, ale že se jedná o difúzni postižení CNS. V řadě případů může být neurologický nález i negativní. III. Vyšetřovací metody
a) Opožděný vývoj řeči - prostý: Je diagnostikován kolem 4. roku věku dítěte a charakterizován velmi rychlou úpravou po adekvátní rehabilitaci (kolem 5 let). b) Opožděný vývoj řeči na podkladě sluchových vad: Jeho charakteristika je různá podle stupně sluchové vady. U nedoslýchavosti může jít jen o lehké opoždění řeči s výraznější poruchou výslovnosti sykavek. U těžkých sluchových vad jsou porušeny všechny faktory řeči, nejmarkantněji pak melodie a dynamika. c) Opožděný vývoj řeči u dětí s anomáliemi mluvidel: Porucha se v tomto případě projevuje při motorické realizaci slov. d) Opožděný vývoj řeči u dětí s mentálním defektem Porucha se projevuje nejvíce v obsahové stránce řeči. e) Opožděný vývoj řeči při
poruchách
CNS: Do této kategorie patří také vývojová dysfazie, která vzniká na podkladě DMO, kdy neurologický nález je velice diskrétní a porucha tudíž vyžaduje vysoce specializované neurologické vyšetření. Je
Pro správné určení diagnózy je nutné pečlivé vyšetření každého dítěte s ohledem na budoucí adekvátní rehabilitaci. Základním předpokladem pro stanovení správné diagnózy je kompletní anamnéza vyšetřovaného dítěte, včetně rodinné anamnézy, prenatálních a perinatálních faktorů, vývoj dítěte po stránce motorické i po stránce řečové. Tuto anamnézu získává lékař od matky, případně od obou rodičů. Dále foniatr provádí: 1. Vyšetření řeči a) senzorická složka řeči - rozumění b) expresivní složka řeči - vlastní mluvní projev: vyšetření je zaměřeno na melodii a tempo řeči, vyšetření artikulačních okrsků, pasivní i aktivní slovní zásobu, posouzení, jak dítě umí se slovy operovat, jak je schopno řadit slova do syntaktických řetězců, jak vytváří gramatické struktury jazyka. Hodnotí se celková obsahová i formální stránka řeči. c) fonematický sluch - záměny fenologických opozic (zejm. znělé a neznělé hlásky), záměny jednotlivých hlásek za jiné (významotvomé) - vyšetření orientační - vyšetření standardními metodami (obrázkovým testem pro předškolní děti) d) fonologický systém - zvuková skladba hlásek.
K vyšetrení se používá zvukový záznam mluvené řeči dítěte, z něhož se provede fonologický přepis. Tento text je pak vyhodnocen počítačem, který na základě srovnání s věkovou normou vytvoří tabulku distinktivních rysů hlásek, stanoví stupeň odchylky a fonologický věk. 2 Základní ORL vyšetření (Každý foniatr má základní atestaci z tohoto oboru.) Lékař si všímá zejména nejrůznějších anomálií mluvidel, důkladně vyšetří nosní mandli, nosohltan, inervaci mluvidel a provede kompletní vyšetření nosní a ušní. a) Sluchová zkouška: Sluchová zkouška poskytuje rychlou orientaci o praktické využitelnosti sluchu v denním životě, o stupni sluchové poruchy a částečně i o typu. Podstatou této zkoušky je určení vzdálenosti, ze které vyšetřovaný opakuje slova předříkávaná šepotem nebo hlasitou řečí. Součástí této zkoušky je i zkouška ladičkami. b) Audiometrické vyšetřeni: Audiometrické vyšetření je kvalitativní a kvantitativní vyšetřování sluchu pomocí speciálních přístrojů - audiometrů. Základním a nejčastějším vyšetřením je určování sluchových prahů pro čisté tóny určité frekvence do sluchátek. Výsledkem vyšetření je audiogram. c) Tympanometrické vyšetření: Toto speciální vyšetření informuje o tlakových poměrech ve středouší na základě akutní nebo chronické rýmy nebo na základě větší nosohltanové mandle. Pomá-
há k přesnější diagnostice sluchových poruch. 3 Index vnitřní informace řeči (IVI) Je nedílnou součástí vyšetření, které slouží k vyšetření rozumění řeči. Tato metoda je založena na principu teorie informací. Slovo tří- a víceslabičné nese menší množství informace (má malou entropii, ale velkou redundanci). Naopak slovo jednoslabičné má velké množství informace (má velkou entropii a malou redundanci). V praxi to znamená, že při vyšetření rozumění slovu tří- a víceslabičnému můžeme několik hlásek přeslechnout a přesto stačíme správně poznat slovo. U slova jednoslabičného však vypadnutí hlásky znamená, že slovu nerozumíme, nemůžeme domyslet a doplnit zbývající, chybějící hlásku. Při vlastním provedení testu je dítěti pouštěn do sluchátek audiometru signál určité intenzity. Dítě má za úkol na obrázkové tabuli ukázat předmět, osobu nebo zvíře, na které se tážeme. Pro každou intenzitu se vyšetřuje srozumitelnost dvou pětic slov. Výsledek je zaznamenáván do grafů, kde na ose x je vyjádřena intenzita, na ose y procento srozumitelnosti. Výpočet indexu vnitřní informace řeči se provádí podle vzorce. Normální hodnota IVI pro děti předškolního věku je 0, 8, u školních dětí 1 , 0 a více. U dětí s vývojovou dysfazií v předškolním včku jsou hodnoty nižší - 0, 6 i méně. 4. Zvukový záznam U všech dětí se provádí zvukový záznam řeči na magnetofonu HI-FI kvality ve zvukově upravené místnosti a ve stan-
dardních podmínkách. Tyto záznamy slouží pro další vyhodnocování a porovnávání výsledků rehabilitace. 5. Vyšetření hudebních vloh Hodnotí se, jak dítč dovede udržet melodii a rytmus dané písnč, napodobení předvedeného rytmu apod. 6. Vyšetření jemné motoriky Vyšetření se provádí standardními metodami: Test dle Kwinta je zaměřen na vyšetření mimiky a koordinace obličejových svalů. Jednotlivé stupně jsou odlišeny podle věku. Test dle Ozeietzkáho je zaměřen na koordinaci horních a dolních končetin. Tento test má jednotlivé úkoly odlišené podle pohlaví a podle věku. (Lze použít i jiné testy). 7. Objektivní audiometrie Vyšetření CERA a BERA slouží jako diferenciálně diagnostická pomůcka pro rozlišení jiné vývojové poruchy řeči - vývojové dysartrie. Dokonalé odlišení obou jednotek je důležité z hlediska rehabilitace, které má u obou nosologockých jednotek zcela odlišný charakter. (Zatímco u vývojové dysartrie jsme zaměřeni intenzivně na motorickou složku řeči, u vývojové dysfazie jsme zaměřeni na celkové chování jedince, aniž bychom složku řeči zdůrazňovali.) 8. Psychologické vyšetření Je zaměřeno na vývoj psychických schopností a funkcí, hospodaření s energií na primární i sekundární úrovni, rozložení intelektových schopností, výkonovou motivaci, organicitu grafického projevu (zejména kresby).
9. Neurologické vyšetření Toto vyšetření provádí vždy zkušený neurolog - specialista. Dle Dittricha je třeba si všimnout rozsahu poškození mozkových struktur. Na základě jeho vlastních pozorování, která se shodují i s poznatky zahraničními (Rosse), se zdá, že spíše záleží na rozsahu léze než na její tíži. Tyto léze jsou roztroušené, jak tomu nasvědčují disseminované neurologické nálezy, difúzni EEG a často i CT nálezy. Aby vznikla vývojová dysfazie, musí být léze v obou hemisférach Takové léze ztěžují možnost substituce funkce například v druhé hemisfére. Dominance hemisfér je sice dána genotypicky dědičně, ale fenotypicky se může měnit a je fixována až v 10 letech věku. Dle Taylora a jeho hypotézy pravá a levá hemisféra dozrávají v ontogenezi nestejně rychle (levá pomaleji) a snáze je vždy poškozena nezralá polovina mozku. Proto poškození, vzniklá perinatálně nebo brzy po narození (která jsou často příčinou i epilepsie), postihují častěji levou, t.j. tu polovinu mozku, která je velmi důležitá pro motorickou a senzorickou komponentu řeči a jiné verbálně symbolické funkce a mentální (poznávací) procesy, jakož i pro vznik abstraktního myšlení. Je to soubor fylogenetický mladší a tedy snáze zranitelný. Dlouhodobé výsledky rehabilitace u dětí s vývojovou dysfazií Cílem naší práce bylo dlouhodobě sledovat skupinu dětí s vývojovou dysfazií
a analyzovat změnu jednotlivých příznaků poruchy řeči jako výsledku rehabilitace, a dále pak hledat korelaci mezi jednotlivými faktory a rehabilitací. V práci jsme se zaměřili především na změny charakteru mluvních projevů dětí. Položili jsme si otázku, jak se u dětí s vývojovou dysfazií zlepšuje percepce řeči, která je vždy porušena, a tudíž vede k dodávání chybných informací, ke zkreslení informací a z toho rezultujících příznaků na řeči. Vyšetřili jsme kontrolně 13 dětí. Naši sestavu tvořilo 10 chlapců a 3 dívky. Onemocnění bylo diagnostikováno mezi 4. a 5. rokem věku. Od té doby byla prováděna intenzivní rehabilitace jednak ve zdravotnických zařízeních, později ve školách - základních, zvláštních a ve speciální škole pro děti s vadami řeči. V době prvního kontrolního vyšetření se věk pohyboval v rozmezí 6 - 1 0 let. 5 dětí tehdy navštěvovalo běžnou ZS, 3 děti školu pro vadně mluvící a 5 dětí zvláštní školu. V době druhého kontrolního vyšetření (po 7 letech) se věk pohyboval mezi 13. a 16. rokem. Tehdy navštěvovalo 5 dětí zvláštní školu, 3 děti základní školu, žádné dítě školu pro vadně mluvící. Dalších 5 dětí již navštěvovalo učňovská střediska. Při posledním - třetím kontrolním vyšetření bylo věkové rozpětí mezi 16 až 19 lety. Soubor již tvořilo pouze 8 členů (museli jsme vycházet z počtu zachovaných kvalitních nahrávek, pořízených v době diagnostikování VD). Soubor se skládal
z jedné dívky a 7 chlapců. 3 členové byli vyučeni (v oboru čalouník, švadlena a švec-obuvník) a docházeli již do zaměstnání. 4 chlapci navštěvovali odborná učiliště - obory instalatér, tiskař (stř. odb. učiliště polygragické s maturitou) a stř. odb. učiliště elektrotechnické. Pouze jediný chlapec nastoupil do zaměstnání bez vyučení a pracuje jako pomocný dělník v podniku Sady, lesy a zahradnictví města Prahy. Ve studii jsme hodnotili a porovnávali výsledky z hlediska mluvních schopností (mluvní produkci, frekvence užívání jednotlivých slovních druhů, frekvenci užívání rodů podstatných jmen, frekvenci užívání pádů podstatných jmen, používání slov referenčních a analytických t.j. podstatných jmen a sloves a jejich vzájemného poměru. Dále jsme hodnotili frekvence slov s konkrétním a abstraktním obsahem a frekvenci druhů zájmen.) Naše dlouhodobá studie potvrdila předpoklad, že děti s vývojovou dysfazií mají poruchu percepce nejen sluchové, ale i zrakové, což vede k dodávání špatných informací, jejich zkreslení a z toho rezultujících příznaků na řeči. Z našich výsledků bylo patrné, že na zlepšení percepce řeči a mluvního projevu se podílela jednak kvalitní intenzivní dlouhodobá rehabilitace, a dále stupeň a druh neurologického postižení. Zajímavé je, že současně se zlepšením hodnot 1VI řeči a celkového stavu (včetně jemné motoriky) dochází u těchto dětí ke zlepšení chování a celkového vztahu k okolí:
všechny děti, které mají výraznější pozitivní odchylku 1V1 řeči nemají problémy v oblasti verbální komunikace. Otázkou zůstává častý výskyt koktavosti u dětí s VD. Vysvětlení může být dvojí: 1. organický nález jako příčina vzniku koktavosti, 2. neadekvátně zaměřená jednostranná rehabilitace ke zlepšení řeči, která může vést k neurotizaci. Oba faktory se s největší pravděpodobností sčítají. Naše nálezy zlepšení řeči jsou však provázeny již dříve uvedeným fenoménem pesimálního vývoje intelektových faktorů v protikladu k optimálnímu vývoji faktoru verbálního. Tento jev byl vysvětlován jednostranným vyčerpáním energie jednostranně zaměřeným rehabilitačním procesem (Kaprál). Proto je třeba, aby rehabilitace takto postižených dětí byla komplexní a nikoli zaměřena pouze na řeč. Záleží na sociálním prostředí, na matce - jakým způsobem je schopna s dítětem komunikovat, zda je schopna formulací pro dítě srozumitelných, zda její sdělení má pro dítě srozumitelný a hodnotný informační obsah. Pokud matka a nejbližší okolí splňují tyto podmínky komunikace, pak ve spojení s celkovou rehabilitací lze dosáhnout po určité době uspokojivých výsledků. Literatura: 1. Dittrich, J.: Oponentský posudek práce Z Veldové „ Vliv rehabilitace řeči na sluchovoupercepci u VD". Vědecké sdělení na studentské vědecké konferenci FVL
UK, Praha 1984. Nepubl. 2. Dittrich, J.: Příspěvek k topice léze u vývojové dysfazie. I celostátní pracovnífoniatrické dny Evy Sedláčkové, Praha 1986. Nepubl. 3. Goohrnis - Brouwer: Opožděný vývoj řeči. Foniatrické odd. HNO kliniky university v Groningenu. Folia phoniatrica, 1986, 38, č.J. 4. Jelínek - Bečka - Těšitelová: Frekvence slov, slovních druhů a tvarů v českém jazyce. Praha, SPN 1970. 5) Lehovský, M. - Kubát, R.: Neuroortopedická diagnostika a léčba DMO. Praha, Avicenum 1988. 6) Lesný, I. a kol.: Obecná vývojová neurologie. Praha, Avicenum 1987. 7) Langmeier, J. Vývojová psychologie pro dětské lékaře. Praha, Avicenum 1991. 8) Mikulajová, M. - Rafajdusová, /.: Vývinová dysfásia, specificky narušený vývin reči. SR, Bratislava 1993. 9) Matějček, Z: Specifické poruchy učeni. Vědecké sděleni v rámci odbor, seminářů na foniatrické klinice FVL UK. Nepubl. 10) Morávek, M. - Langová, J.: Koktavost a její problémy. Časopis lékařů českých, 111, 1972, č. 6, s. 121-123. 11) Novák, A.: VyšetřeniIVIřeči u děti předškolního věku. In: Sborník lékařský, 84, 1982, č. 2. Praha, Avicenum 1982. 12) Novák. A.: Foniatrický aspekt mluvních schopností dětí 4-6letých. Doktorská dizertační práce. FVL UK 1988. 13) Novák, A.: Foniatrie. Učebnice pro lékařské fakulty. Praha. UK 1989.
14) Sedláček, K: Pokroky v ORL. Praha, Avicenum 1970. 15) Sedláčková, E.: Rehabilitace dětí s DMO z hlediska lékaře-foniatra. Otázky defektologie, 1971, č. 7, č. 8. 16) Seeman, M.: Poruchy dětské řeči. SYN, 1954. 17) Servit, Z.: Lateralisace funkcí v mozku - fysiologické a patofysiologické aspekty. Praha, Fyziologický ústav ČSAV. 18) Stejskal, L.: Evokované odpovědi a jejich klinické využiti. Praha Publishing 1993.
SPECiÁLNÍ
•
19) Škodová, E. : Péče o děti s VD na lůžkovém odd. foniatrické kliniky v Praze. Vědecké sdělení v rámci semináře pro logopedy. Praha, FVL UK 1988. Nepubl. 20) Třesohlavá, Z. a kol.: LMD v dětském věku. Praha, Avicenum 1986. 21) Vondráček, V.: Konání a jeho poruchy. Praha, Avicenum 1986. 22) Vymazal, J.. Speciální neurologie. Praha, Avicenum 1980. 23) Vymazal, J.: Základy obecné neurologie. Praha, Avicenum 1986.
