Spiegelavond DM zorg op maat en gezond gedrag
Kwaliteit van leven?
Kwaliteit van leven ↑ 2e 1e 0e
Kwaliteit van leven ↑ 2e ↓ 1e 0e
Zorg op maat 2e ↓ 1e ↓ 0e
https://medrie.nl/zorgproces-zwolle
Programma Focus in de keten Frits Cleveringa Patiënten met lage SES Henk Bilo Koolhydraatarme voeding Danielle Westerman
Workshops Afsluiting
Medrie Regio Zwolle Spiegelavond Diabetes 2015 Focus in de keten Diabetes Mellitus
Frits Cleveringa
Medrie Regio Zwolle
Inhoud • • • •
Resultaten 2014 Patiënt tevredenheid onderzoek Resultaten Prisma Destine
Medrie Regio Zwolle
Trend getallen 95% beoordeeld
Populatiegegevens gespiegelde patiënten
Uitslagen procesparameters
Uitslagen prestatieparameters
HbA1c bij 11.173 patiënten (93%)
LDL en statinegebruik
Bloeddrukgegevens
BMI en metformine gebruik
Trendlijnen
Trendlijnen
Trendlijnen
Procesindicatoren landelijk
Uitkomstindicatoren landelijk
Ineen Indicatoren 2015 MDRD bepaald in de afgelopen 12 maanden: Vereist ≥ 90% regio: 93% Funduscontrole in de afgelopen 24 maanden: Vereist ≥ 80% regio: 86% Voetonderzoek verricht in de afgelopen 12 mnd: Vereist ≥ 80% regio: 90%
19 praktijken (13%) scoren op 1, 2 of 3 proces indicatoren beneden de door Ineen gestelde norm (2, 6, 11) Medrie Regio Zwolle
Proefschrift: kwaliteit Zorggroepen Goed: • Organisatie van zorg (71.9%)→ zorgprogramma (83.3%) • Management van prestatie indicatoren Lage score: • Patiёntgerichtheid (46.7%) patiёntbetrokkenheid (18.2%) Medrie Regio Zwolle
Patiënt tevredenheid onderzoek
Medrie Regio Zwolle
Patiënt tevredenheid onderzoek
Medrie Regio Zwolle
Patiënt tevredenheid onderzoek Opvallend: Europep: patiënten zijn tevreden over de zorg Vrouw, hogere BMI en slechter HbA1c beoordelen kwaliteit slechter Gezondheidstoestand EQ-VAS: goed WHO-5 Kwaliteit van leven goed Bij 25% aanwijzingen voor depressie Verminderd welzijn: vrouw, jonger en BMI hoger Self-efficacy is laag bij > 40% Medrie Regio Zwolle
Is depressie relevant? Ja Waarom? • Overlijden eerder • moeilijker om DM te reguleren • Meer problemen • slechtere therapie trouw • sociaal minder vaardig Typering: Met name inactieve vrouwen zonder werk en ze hebben meer complicaties van DM Medrie Regio Zwolle
Patient Activation Measure: level 1 Patiënt karakteristieken • Voelt zich niet verantwoordelijk voor zijn of haar eigen gezondheid • Lukt niet om aandacht te besteden aan gezondheid naast alle andere verplichtingen in het dagelijks leven • Geen vertrouwen dat hij/zij kan bijdragen aan eigen gezondheid • Moeite met oplossen van problemen Lage PAM score → slechte kwaliteit van leven Medrie Regio Zwolle
Diabeteszorg 2015 en daarna Doel: verbeteren kwaliteit van leven Insteek: verbeteren zelfregie Waarom veranderen? • Diabetes epidemie • Meer zorg op maat • Met zelfregie is de patiënt beter af • Leuker voor POH en HA Medrie Regio Zwolle
Prisma resultaten
Voorbeeld van een programma om zelfregie te stimuleren
Medrie Regio Zwolle
Proces gedragsverandering Ziekte cognities
Emoties
Vertrouwen eigen kunnen
Gedrag
Minder eten Anders eten Meer bewegen Medicijnen goed innemen
Risicoprofiel
HbA1c Bloeddruk Cholesterol BMI Roken Stemming
Wat kunnen we beïnvloeden? Ziekte Cognities
Emoties
Vertrouwen eigen kunnen
Gedrag
Risicoprofiel
Onderzoeksgroep N=297
M of N
% of SD
Geslacht: Man
153
51.5%
Etniciteit: Nederlandse afkomst
284
96.9%
Lagere opleiding (N=289)
175
59,5%
Leeftijd (jaren)
66.3
9.9
Diabetesduur (jaren)
7,32
6.9
Behandeling: insuline
48
16,2%
1 of meer complicaties
76
25,6%
143
48,1%
2 of meer co-morbiditeiten
Baseline N=297
35
M
SD of %
HbA1c
50,9
7,75
Systolische bloeddruk
135,7
13,5
Diastolische bloeddruk
78,5
8,1
BMI
29,9
4,7
Cholesterol
4,2
1,3
Verminderde stemming WHO <50
40
13,6%
Roken (n=291)
28
9,6%
Eerdere educatie en verwachtingen 92,2% geef niet eerder een cursus/ informatiebijeenkomst bijgewoond over diabetes 97,3% van de deelnemers lijk het nuttig om de PRISMA cursus te volgen. 85,5% wil graag de diabetes zoveel mogelijk zelf regelen. 1 jaar na de cursus is dit 94,4%
Uitkomsten per deelgebied Ziekte Cognities
Emoties
Vertrouwen eigen kunnen
Gedrag
Risicoprofiel
Uitkomsten Prisma Ziekte cognities
Coherente ziekte cognities verbeteren: 1. ernst, 2. inhoud, 3. eigen invloed Verbetering kennis risicoprofiel/waardes
emoties
Stabiel Verbetering stemming WHO<50 groep
Vertrouwen eigen kunnen gedrag
risicoprofiel
Geen verandering Verbetering houden aan dieet Verbetering bewegen, terugval na 6mnd Verbetering voetzorg Verbetering zelfcontrole insuline groep HbA1c in risicogroep gaat omlaag Bloeddruk in risicogroep daalt BMI veranderd niet Medrie Regio Zwolle
Aanbevelingen Prisma • Meer aandacht voor bewegen • Nadruk op afvallen
Medrie Regio Zwolle
Destine • 256 patiënten geïncludeerd 126 in elke groep • Focus groepen na de zomer gepland • Observaties consulten, verandering gedrag POH en patiënt • Therapie trouw wordt in kaart gebracht
Medrie Regio Zwolle
Mogelijkheden verbeteren zelfregie • • • •
Keer Diabetes om Diabetes Challenge Bas van der Goor Prisma Destine/e-health
Volg de workshops!
Medrie Regio Zwolle
Patiënten met een lage social economische status (SES): extra aandacht Henk Bilo, Jan Evert Heeg Medrie Zwolle Spiegelavonden 2015
Laagste vs hoogste SES en leefstijl (2012)
Laagste vs hoogste SES en ziektes (2012)
Opleidingsniveau (≈ SES) en kans op DM type 2
SES en mortaliteit bij DM type 2 Hazard ratio total mortality* Primary school
3.02 (95%CI 1.44-6.34)
Lower secondary education
2.01 (95%CI 0.93-4.37)
Secondary education
2.59 (95%CI 0.92-7.28)
Tertiary education
1
*Corrected for age, gender, BMI, working status, smoking, diabetes duration, macrovascular complications Landman, 2013
Prevalentie (2012) van ≥1 chronische aandoeningen per opleidingsniveau per leeftijdsgroep: al op jonge leeftijd verschil
Prevalentie (2012) van multimorbiditeit (van ≥2 chronische aandoeningen) per opleidingsniveau per leeftijdsgroep
PAM-13 / zelf management / health illiteracy • Hoe ouder, hoe lager de score • Hoe lager de SES, des te lager de score • Hoe lager de score, des te hoger de zorgkosten (15002000€ hoger)
Conclusies Patiënten met lage SES: 1. 2. 3. 4. 3.
Lopen hoger risico op chronische aandoeningen, o.a. DM Kennen meer ziektejaren Overlijden eerder Behoeven extra aandacht in de diabeteszorg Hebben maatwerk nodig in informatie en communicatie
Lilian Cazemier, praktijkverpleegkundige en Daniëlle Westerman, diëtist
Samen kunnen we diabetes2 omkeren en kostenbesparend werken Een mooie uitdaging in de samenwerking!
• Filmpje “keerdiabetesom.nl” 3 min • Nieuwe NDF Voedingsrichtlijn 2015 bij DM, verschillen met de NDF voedingsrichtlijn DM uit 2010 • Casus bespreking • Koolhydraatbeperking en het belang van samenwerking disciplines
2010: • • • •
Hoog percentage koolhydraten Geen verschil in glykemische index Vetbeperking Transvet en verzadigd vet in 1 adem genoemd
2015: • Koolhydraatbeperking • Lage glykemische index beter voor glucoseregulatie • Geen vetbeperking, vetzuursamenstelling is belangrijker • Transvet afzonderlijk afgeraden • Verzadigd vet niet meer per definitie slecht • Volle zuivelproducten, koffie en vitamine D beschermend bij DM2
Conclusies diabetes type 2 • Verschillende voedingspatronen zijn geschikt als preventie: • Mediterraan • laag glycemische index • Koolhydraatbeperkt
• Leg nadruk op kwaliteit voeding, pas het individueel aan en adviseer de juiste hoeveelheid energie.
Conclusie koolhydraten • Het vervangen van hoog-glycemische producten door laagglycemische producten geeft een verbetering van de glucoseregulatie > beperking in geraffineerde zetmeelrijke voedingsmiddelen > beperking van producten met veel vrije suikers (nieuwe WHO-richtlijn: max. 5 en% uit vrije suikers) • Mensen met diabetes hebben baat bij het verminderen van hun inname van gezoete dranken (frisdrank, vruchtensap) om gewichtstoename te voorkomen en verslechteren van het cardiovasculair risicoprofiel te voorkomen
Conclusies vetten • Het type vetzuur is belangrijker dan de totale vetinname – onverzadigde vetten hebben de voorkeur boven verzadigde vetten (m.u.v. volle zuivel) en transvetten • Het gebruik van meer voedingsmiddelen rijk aan omega-3 vetzuren zoals visvetzuren (EPA en DHA) en alpha-linoleenzuur (o.a. noten) verlaagt bij mensen met diabetes de cholesterolwaarden
Conclusie eiwitten Voor mensen met diabetes (al dan niet met diabetische nefropathie) is er niet genoeg bewijs om een ideale hoeveelheid eiwit te adviseren voor het optimaliseren van glucosewaarden, het verbeteren van cardiovasculaire risicofactoren of beïnvloeden van nierfunctie Aanbeveling: Er is geen reden om een voedingspatroon met meer eiwitrijke producten (zoals bij laag koolhydraat voedingspatroon) af te raden.
Volledige tekst van de nieuwe voedingsrichtlijn www.zorgstandaarddiabetes.nl
CASUS 44 jarige man Lengte 2,01m, gewicht 127kg, BMI=31,4, Taille 118cm Bolle buik, slanke benen, anamnese: gebruikt veel transvet, 250gram KH per dag verdeeld over 6 momenten. Gestart met 2x daags 500mg Metformine Nuchter HbA1c Ratio TG
Start: 12,1 Na5mnd: 6,2
72 40
8,2 4,2 5,4 2,2
TC
6,8 6,7
LDL HDL Bloeddruk Gewicht Taille
4,1 4,2
0,8 155/90 1,2 118/75
Koolhydraatbeperking, geen energiebeperkt Metformine is gestopt na 5 maand.
127 115
118 111
CASUS 69 jarige man Lengte 1.85m gewicht 110kg BMI=32,6. Al jarenlang deed meneer energiebeperkt dieet, bolle buik bleef, afvallen ging de laatste jaren niet meer, glucosewaarden stegen einde vorig jaar, meneer was ten einde raad.
Start Na 3mnd Na 6mnd
Nuchter 9,2 6,8 6,4
HbA1c 64 53 45
Gewicht 110 108 105
Taille 124 114 110
Metformine 500mg afgebouwd van 3x daags naar 2x daags Tolbutamide afgebouwd van 4x daags naar 3x daags
Koolhydraatbeperking Het belang van een goede samenwerking disciplines • Definitie DM • Doel diabeet • 80% van DM2 in onze praktijk is omkeerbaar door koolhydraatbeperking • Koolhydraatbeperking is geen afvaldieet, je behandelt iemand die metabool in de war is, insuline resistent • Kostenbesparing
Medicatie afbouwen stappenplan Onze ervaringen • Goede documentatie HIS/KIS • Motiveer je patiënt • Metformine: hoeft in principe niet afgebouwd te worden; • SU-derivaten (glimepiride, gliclazide, tolbutamide): verminderen! • Lang werkend insuline (Lantus, Levemir, Insulatard) direct aanpassen; • Mix-insuline (novomix 30): direct aanpassen • DPP4-remmers: geven geen hypo • Bloeddrukmedicatie en KH beperking
Koolhydraatbeperking • Focus NIET op NUCHTER! Kijk naar HbA1c • NUCHTER daalt pas als buikomvang afneemt • LDL kan eerst wat gaan stijgen, maar daalt op termijn wel weer • De TC/HDL ratio en TG dalen bij KH beperking • SU derivaten snel afbouwen, want deze medicatie stagneert afvalproces, grotere hypo kans en geeft meer honger gevoel! • Adviseer geen koolhydraten tussendoor, hierdoor minder vetverbranding bij hoge insuline spiegel, bij trek iets zonder koolhydraten adviseren
Workshops 1. 2. 3. 4.
Koolhydraatarme voeding PRISMA Ehealth Diabetes Challenge
Zorg op maat
Jij ook ?
