Specialisme ouderengeneeskunde over grenzen Over opbouwen en uitdragen specialisme
& verkennen en verleggen van grenzen Dr. Jan C.M. Lavrijsen Verenso Regiosymposium Noord-Holland Noord 31 oktober 2014, Schoorl Camperduin
Inhoud • • • • • • •
Introductie missie Context: waar staat ons vak? Wat kunnen/moeten we uitdragen? Waarom is dat van (toenemend) belang? Voorbeelden over de grenzen Belang van academisering Wat kunnen we zelf bijdragen?
In de jaren 80 … • Artsen zonder specialisme • Patiënten zonder bewustzijn
• Families zonder hoop • Teams zonder power
Coma patients Jan Lavrijsen at TEDxRadboudU 2013 http://www.youtube.com/watch?v=BrRTFUp7NLU
Waarom? •
Gevoel van onmacht en hopeloosheid in langetermijnzorg
•
Door gebrek aan kennis langetermijnzorg
•
Nieuw licht werpen op de black box
Coma patients Jan Lavrijsen at TEDxRadboudU 2013 http://www.youtube.com/watch?v=BrRTFUp7NLU
Niemand tussen Wal en Schip
Onze missie
Troonrede 2013 • Een land met een compacte en krachtige overheid, die ruimte geeft en kansen biedt waar het kan en beschermt als dat nodig is, zodat niemand tussen wal en schip raakt.
Uit welk jaar was dit?
2005
En in welk jaar zagen we dit?
USA 1990-2005: Terri Schiavo
Italy 1992-2009: Eluana Englaro
De beste artsen voor de meest
kwetsbare mensen
Wie doet op dit moment mee aan: • Onderwijs medisch studenten • Opleiding aios • Opleiding verpleegkundig specialist • Opleiding andere • Onderzoek
Het is drukker geworden
• Groei van 46% SO’s in 10 jaar (2000-2010)
• Stijgende zorgvraag • Aanbod SO’s kan nog met 25% toenemen
Actiz, SOON, Verenso. Daarom ouderengeneeskd 2012
Omvang specialismen
Huisartsgeneeskunde Psychiatrie Interne geneeskunde Arbeid & gezondheid- bedrijfsgnk Anesthesiologie Kindergeneeskunde Specialisme ouderengeneeskunde Heelkunde Radiologie Obstetrie & gynaecologie
KNMG, Registratiecie Geneesk Spec, website
2012
2013
11912 3299 2168 1992 1805 1532 1489 1386 1193 1072
12195 3397 2237 1936 1852 1553 1531 1424 1239 1106
Waar komen we vandaan? • • • • • • • • • • •
1980: 1e hoogleraar Verpleeghuisgnk Michels, Nijmegen 1989: start 2-jarige opleiding Amsterdam (15 plaatsen) 1990: start register Verpleeghuisgeneeskunde HVRC 1995: start opleiding Nijmegen 1997: start opleiding Leiden 2003: takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater 2007: nieuw 3-jarig curriculum 2009: oprichting SOON 2009: nieuwe naam ‘specialisme ouderengeneeskunde’ 2012: nieuw competentieprofiel, 40 jaar beroepsvereniging 2012-2014: modernisering opleiding (PMO2)
De behoefte wordt groter… 2008
2035
65+
2,2 miljoen
4,2 miljoen
in verpleeghuis
60.000
70.000
kwetsbare ouderen (frail elderly)
247.000
505.000
Dementie in Nederland
- 2002: 175.000
- 2010: 207.000 - 2050: 412.000
Zorgen over voldoende hulpverleners: - 2000: 63 /dementerende - 2050: 27
Gezondheidsraad
Gezondheidsraad 2008 • Meer ouderen met multimorbiditeit • Meer complexe problematiek
• Geen samenhangende zorg door behandeling afzonderlijke aandoeningen • Ziektegerichte manier van werken in gezondheidszorg voor kwetsbare ouderen is ongeschikt • Doorbreken bestaande zorgpatronen
We weten nog te weinig van de oudere patiënt Kruseman, ex-voorzitter KNMG, Trouw, maart 2009 “ Opleiding noch ziekenhuis is echter voldoende ingesteld op die nieuwe patiënt en de zorg die hij nodig heeft, zo is zijn ervaring. „Bij oudere mensen is het meestal geen kwestie van beter maken, maar van disability-management, het hanteerbaar maken van gebreken. Dat vereist een andere instelling. Artsen moeten meer de aantrekkelijkheid gaan zien van de zorg voor de oudere patiënt. Nu zijn ze daar nog huiverig voor, al zie ik het wel kantelen. Traditioneel heeft de verpleeghuisarts een lage status. Maar dat begint te veranderen. Niet voor niets wordt de naam van de verpleeghuisarts gewijzigd in die van specialist ouderengeneeskunde. Die opwaardering was nodig, omdat artsen in verpleeghuizen meer en meer buiten het verpleeghuis werken en met steeds grotere medische problemen in aanraking komen. Dat is een enorme uitdaging.”
Medisch Contact 8 mei 2009
Eerste lijn
2008 Kwetsbare ouderen
Ziekenhuis
Functionele insteek
2030
Eerste lijn Kwetsbare ouderen
Ziekenhuis
ECOLOGY OF MEDICAL CARE * POPULATION
REPORT SYMPTOMS
CONSIDER MEDICAL CARE
VISIT GP VISIT HOSPITAL OUTPATIENT HOSPITAL * White et al NEJM 1961 Green et al NEJM 2001
TEACHING HOSPITAL
‘Shrinking pool of primary care doctors: general internists, geriatricians, family practitioners’
S. Okie, NEJM 2008
% verandering 1998-2006 afgestudeerden in USA met keuze vervolgopleiding
Salaris per specialisme USA
Iglehart J. NEJM 2008;359:643-650
Maar dit is van belang… • • • • • • • • • • • • • •
Multimorbiditeit Multidisciplinair werken Algemene competenties in opleidingen Medisch leiderschap Mechanismen en oplossingen voor Overbehandeling Shared Decision Making Advance Care Planning Noden in de langetermijnzorg Functionele gevolgen aandoeningen (scenario 2030) Uitkomsten op langetermijn Duurzame oplossingen Persoonsgerichte zorg (personalized health care) Inhoud (weer) meer centraal Minder bureaucratie
Ingekleurd voor ons vak… • • • • • • • • • • • • • •
Multimorbiditeit Multidisciplinair werken Algemene competenties in opleidingen Medisch leiderschap Shared Decision Making Advance Care Planning Noden in de langetermijnzorg Functionele gevolgen aandoeningen (scenario 2030) Mechanismen en oplossingen voor Overbehandeling (Stuurgroep KNMG) Uitkomsten op langetermijn Duurzame oplossingen Persoonsgerichte zorg (personalized health care): wij +, organisatie +/Inhoud (weer) meer centraal: wij +, organisatie +/Minder bureaucratie
Persoonsgerichte zorg in context • In begeleiding, ondersteuning • In behandeling • In revalidatie • In chronische zorg • Aan het levenseinde
Vraag wat mensen willen .. en werk samen om
dat mogelijk te maken
Example Sweden http://www.bbc.com/news/health-28654739
De weg ‘van A naar Beter’ Van: • • • • • • • •
Versnippering expertise Doorgeschoven verantwoordelijkheid Concurrentie Verborgen kennis Verdwijnen kennis Óver de doelgroep/naasten Instellingen/aanbod centraal Inhoud volgt structuur + €
naar: • • • • • • • •
Bundeling expertise Gedeelde verantwoordelijkheid Samenwerking Gedeelde kennis Vermeerderen kennis Mét de doelgroep/naasten Patiënt en naasten centraal Structuur + € volgen inhoud Persoonsgerichte zorg
The Netherlands has developed a roadmap toward academic medicine in long term care Maybe this can inspire other countries that deal with the same challenges to set these steps too.
Bijzondere kennis, bijzondere doelgroepen & problemen & context • Dementie, probleemgedrag • Jong dementerenden • Depressie, pijn
• Geriatrische revalidatie • Palliatieve zorg, hospices • Medische beslissingen rondom levenseinde
• Jongeren met ernstig NAH • Huntington
•Recognize nursing home as unique practice site •Creating a nursing home medicine specialty •Refer to Dutch situation •3,2 milj baby boomers in NH in 2030 •‘Is there a doctor in the house?’ Pleidooi voor minimaal 4 u/week !! Mei 2009
Koopmans, Lavrijsen, Hoek, Went, Schols. JAGS sept 2010
Nursing Home Physicians and the Credibility Gap • ‘Because few hospitalists have spent any meaningful time in a NH setting, they carry with them a number of misperceptions concerning medical care delivery in the NH…’ • Expectations are often set at a level that is unattainable….., leaving it to the NH provider to bring the patient and patient’s family back to reality
• Hospitalists are now recognizing the need for education and training in ‘postacute care’….
Editorial. Paul Katz & Laurel Pfeil. JAMDA 2013;14:83-84
Verandering nodig voor vertrouwen • Medische wereld moet unieke skills erkennen die nodig is om effectieve, efficiënte en high-quality nursing home medicine in praktijk te brengen • Eerste stap is studenten en aios te laten kennis maken met de complexiteit in de praktijk van NH-medicine • Gepaard aan andere competenties
Alleen succesvol indien voldoende gewaardeerd en gefaciliteerd door het management en zorgorganisatie
Editorial. Paul Katz & Laurel Pfeil. JAMDA 2013;14:83-84
Verandering nodig voor vertrouwen • Medische wereld moet unieke skills erkennen die nodig is om effectieve, efficiënte en high-quality nursing home medicine in praktijk te brengen • Eerste stap is studenten en aios te laten kennis maken met de complexiteit in de praktijk van NH-medicine • Gepaard aan andere competenties
• Alleen succesvol indien voldoende gewaardeerd en gefaciliteerd door het management en zorgorganisatie • Als we meerwaarde niet aantonen en daarmee geen vertrouwen winnen van peers, patiënten en families ‘we risk extinction’ Editorial. Paul Katz & Laurel Pfeil. JAMDA 2013;14:83-84
• Kwaliteit hangt af van competenties NHP, commitment, organisatiestructuur •‘Pysicians practicing in other countries that use a salaried model of payment, such as the Netherlands, provide a unique opportunity for study’
•From ‘occasional visitor’ to ‘committed employee’ •Maar ook hier o.b.v. aan te tonen meerwaarde
Hoe tonen we onze meerwaarde aan? • Kwaliteit leveren in de praktijk • Dat naar buiten brengen
• Door vertellen van het verhaal en • Door onderzoek te doen
• En dit kan op vele manier…… maar altijd geldt:
Wat niet opgeschreven staat bestaat niet
• 1,5 milj patiënten in verpleeghuizen USA • Komen tekort, verandering gewenst • Artsen cruciaal bij gewenste verandering
MA Johnson, Arch Int Med 2010
Verschillen genoemd met ziekenhuisbenadering
MA Johnson, Arch Int Med 2010
… finding a way to engender professional respect for those who provide nursing home care is key. M. Johnson
Koopmans, Lavrijsen, Zuidema. Arch Int Med aug 2010
Vergelijking nursing homes 30 landen • In 37% bezoekt een arts regelmatig het verpleeghuis • In 37% totaal niet • In 26% sommige instellingen • • • •
Bij 77% geen regeling van frequentie In 60% vd landen gebruik 6-10 medicijnen per VH-patiënt In 22% tussen 11-15! In 5 landen werd behoefte aan ‘physician medical director’ aangegeven In meeste landen kwam nooit geriater in verpleeghuis ‘exception is the Netherlands’
Tolson et al. JAMDA 2013:1-4
Hospitalization rates for Nursing Home patients with Pneumonia Mildly to Moderately Demented
Severely Demented
U.S. (n=421)
Netherlands (n=223)
U.S. (n=280)
Netherlands (n=328)
Hospital transfer
28.5%
0.9%
22.1%
0.3%
Treatment in intensive care unit
2.0%
0
4.0%
0
Van der Steen et al. JAGS 2004
Annals of Family Med 2006;4:221-27
Ingestuurd voor pneumonie bij dementie • • • • • • • •
Gebruikelijk in buitenland Verbetert niet uitkomst Kans op delier Meerdere interventies Lijden Duur Onnodig Niet op de juiste plaats
M. Helton et al. Annals of Family Med 2006;4:221-27
Role Physician USA: • Passive knowledge, reliance on technology • Deferential to family preferences, even if they know it is not appropriate • Typical US physician spends less than 3 hours per week at nursing home
The Netherlands: • First-hand, contextual knowledge of the patient • Appreciation of patient’s quality of life and functional status • Active, primary responsibility for treatment decisions
M. Helton et al. Annals of Family Med 2006;4:221-27
Family wishes • US physicians often deferential to the family, sometimes citing the possibility of threat from the family
• Dutch physicians value family wishes, but place higher value on what they perceive as best for the patient
M. Helton et al. Annals of Family Med 2006;4:221-27
Perspectives • The US system can learn much from the Netherlands • This study was meant to assist the US system in doing so The Netherlands has a nursing home model that is admired internationally and will be studied widely
Margaret Helton, congres NVVA, Utrecht 2006
Hospitalizations Nursing Home Residents: avoidable, inappropriate, unnecessary • 67% potentially avoidable • Related to availability: - medical director - primary care physicians - nurse practitioners, physician assistants
• ‘related to conditions that could be treated outside hospitals and they cost over $4 billion per year’ Development of a specialty in Nursing Home Medicine may help
Ouslander JG et al. JAGS 2010;58:627-635
End-of-Life Transitions among Nursing Home Residents with Cognitive Issues (USA) • 19% had at least one burdensome transition
• Associated with poor quality of end-of-life care
Gozalo et al. N Engl J Med 2011 September 29
Place of Death of Older Persons with Dementia
Houttekier et al. JAGS 2010;58:751-6
Duiding door auteurs • • • • • • • • •
Greater availability nursing home beds Served by highly skilled professionals Well equipped to provide long-term end-of-life care With 24-hour nursing care With several ‘specialist nursing home physicians’ Advance care planning, better communication Less hospitalization and invasive interventions Dutch model = effectively preventing hospitalization Further investigation strengthening home care
Houttekier et al. JAGS 2010;58:751-6
Marijke van der Vaart, Axel Foerster. TvO 2012;1:30-33
PEG sondes bij dementie: Duitse ethiek ter discussie
• 140.000 PEG-sondes per jaar aangelegd • 70% voor verpleeghuisbewoners • Van wie de helft aan dementie lijdt • Incidentie: Jaarlijks 49.000 mensen met PG krijgen PEG • Prevalentie: Schatting 100.000
Marijke van der Vaart, Axel Foerster. TvO 2012;1:30-33; Bartmann. Deutsches Arzteblatt 2001, 2409
Wie heeft op dit moment een PG-patiënt met een PEG-sonde?
En wie in het afgelopen jaar?
Er komt iets op gang
België
Hebben niet alles afgebroken
Black box langetermijnzorg Open voor kennisoverdracht Samenwerking onderzoek
Huisarts Nu december 2009; 38(10)
“Kan ik een dokter van jullie lenen?” Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2013;6:276-278
Cyber eye
Wenen, Oostenrijk
Studenten vergelijken context probleem
Nederland • • • • •
‘Geblokkeerd stervensproces’ Meerdere casus in media Maatschappelijk debat Jurisprudentie Kaders staken behandeling KNMG, Gezondheidsraad
Oostenrijk, Wenen • • • • •
‘Niet in stervensproces’ Geen casus in media Geen maatschappelijk debat Geen jurisprudentie Geen kaders staken behandeling, doorbehandelen
Beljaars & Valckx, Stepan, Donis,Lavrijsen J Head Trauma Rehab 2014 In press
Italië: Paus Joh Paulus II † Rome, 20 maart 2004 Congress Ethical dilemmas patients in vegetative state
Kunstmatige voeding/vocht is geen medisch handelen ‘Ordinary and proportional’ Voorzetting verplicht Bewust staken is ‘euthanasia by omission’
Zie 2009: Casus Eluana Englaro uit inleiding met jurisprudentie staken behandeling, inclusief kunstmatige toediening voeding en vocht.
www.vegetativestate.org
Cuba Zie verslag specialist ouderengeneeskunde in Havana TVO 2012;2:92-94
Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2012;2:92-94
Er is overal beweging Vanuit • Patiënten en naasten (persoonsgericht)
• Artsen die dit voor zichzelf ook niet willen • Vanuit samenleving/ media/jurisprudentie
• Vanuit eerste probleemcasus • Vanuit reflectie op ervaringen
En zingeving speelt overal • Niet alleen iemand leren lopen
… maar ook weten waar naartoe
Dit is nooit hetzelfde Ziekte
Stoornissen
Beperkingen
Handicaps
… en dit al helemaal niet
Bijdragen aan maatschappelijke impact Als wij de werkelijkheid niet opschrijven…. wie doet het dan?
Gelderlander 25-2-2005
Bijdrage Maatschappelijk handelen loont
Barend Kooistra
Ingezonden brief Zwolse groep verpleeghuisartsen • Adhesie voor Kooistra (MC 47/2007) over geketende zorg • Onbegrijpelijk dat dure zorg op klinische plaatsen nog steeds niet vervangen kan worden door goedkopere doelmatige en effectieve zorg door verpleeghuisartsen • Pleidooi voor creativiteit verzekeraars
Medisch Contact 2008;2
Brief 21 oktober 2009
• Herkenning problematiek dure behandeling • Nieuwe beleidsregel vanaf 2010 • Vergoeding 90% extreme kosten medicatie, materiaal in verpleeghuis
Als we de leuke dingen niet opschrijven bestaan ze voor anderen niet
Hoe vaak (glim)lach je tijdens het werk in het verpleeghuis? 20 18 16 14 12
dagelijks wekelijks maandelijks zelden nooit
10 8 6 4 2 0
1: uurlijks
Afstudeerenquête aios 2005, Nijmegen
‘Lachen
in een verpleeghuis bestaat ….
omdat er ook gehuild wordt’
“Ik vind dat mijn collega’s zich meer moeten laten zien waar ze goed in zijn”
Onze kracht • • • • • • •
De patiënt (langdurig) kennen: persoonsgericht De gevolgen van ziekte kennen De behandelingen kennen De zin ervan kennen Weten wat er gebeurt na niet behandelen Dat uit goed kunnen leggen Goede beslissingen nemen in moeilijke context
Kunnen doen en kunnen laten
Waar anderen stoppen….
…beginnen wij
ook dat is Intensive Care
Waar anderen niet kunnen stoppen….
…kunnen wij dat wel
ook dat is Intensive Care
Wat is makkelijker?
15 minuten
Soms 25 jaar
Volkskrant, 23 juni 2012
Behandelbeslissingen na hersenletsel: spanning tussen kwaliteit, voorkeuren en kosten ‘Uncomfortable aspects of clinical practice’
• Wel financiële prikkels voor interventies (tracheostoma’s, sondes, infusen) • Geen om voorkeuren van patiënt te achterhalen • Shared decision-making • Vereist verandering financiële kaders en prikkels • Belemmert samenwerking acute zorg – palliatieve zorg
Holloway et al. N Engl J Med 2010; 362: 1757-9
Voorbeeld tracheacanule • Bij permanent vegetatieve toestand/niet-responsief waaksyndroom • Wel richtlijnen om te starten in acute fase
• Geen richtlijnen over stoppen na het ziekenhuis
Marjolein ten Brinke, Jan Lavrijsen. In progress
Voorbeeld polyfarmacy voor co-morbiditeit in laatste levensfase
Voorbeeld PEG sonde
Makkelijker te starten Moeilijker te stoppen
Ik heb geprobeerd zo waardig mogelijk te leven en zo wil ik ook sterven. Thuis, met mijn dierbaren bij me. Dat wordt dus op afzienbare termijn, maar dat hebben we geaccepteerd. Nu zijn we bij elkaar en genieten van elke dag. Dat ga ik niet inruilen voor opnames in een onpersoonlijk academisch centrum waardoor het hele leven alleen nog maar in het teken staat van de zogenaamde strijd tegen de kanker. Ik hoop dat ik je duidelijk heb kunnen maken hoe ik erin sta. Hans Medisch Contact. Hans van den Bosch 26 juni 2014
Academisering Betere wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied ouderengeneeskunde, waardoor kwalitatief betere medische zorg voor kwetsbare ouderen en chronisch zieken
Verbinding tussen praktijk en wetenschap
Uit Beleidsplan UKON 2013-2015; zie TvO aug 2014
Verleiden, boeien, binden • Laten kennismaken met het specialisme • Onderwijs, Opleiding en Onderzoek • Basiscurriculum, stages, opleiding, (promotie)onderzoek • Inbedding academische afdeling
Academisering volop gaande • • • • • • • •
Academisch middenkader (seniorstaf) van gepromoveerde SO Uitbreiding seniorstaf (= opleiding + onderwijs + onderzoek) Inzet op meer AIOTO’s Inzet op onderzoeksfonds (gerealiseerd) Inzet op promoties van stafleden SO, opleiders Professionalisering opleiders Stimulering deelname aan wetenschappelijke activiteiten Academische praktijken gelieerd aan UMC
http://www.ukonnetwerk.nl
Stimuleringsprogramma Ouderengeneeskunde • Concentratie in 5 UMC’s (kritische massa!) • Academische werkplaatsen rondom UMC’s • Financiering programma door meerdere partijen, beheer bij ZonMw • voorbeeld: revalidatiegeneeskunde
Boeien met wetenschappelijk onderwijs • • • • • • • • • •
Verpleegstage Praktijkoriëntatie ouderengeneeskunde Diverse keuzeblokken Onderwijs voorafgaande aan co-schap ouderenzorg Kern co-schap ouderenzorg (samen met klinische geriatrie) Keuze-co-schap ouderengeneeskunde Senior co-schap ouderengeneeskunde Stage wetenschappelijk onderzoek Vervolgopleiding tot specialist ouderengeneeskunde Vervolg (promotie)onderzoek
Binden in vervolgopleiding en -onderzoek Van wetenschappelijke stage naar promotietraject
Roy Kohnen Verenso prijs 2012
De eerste aioto’s • • • •
Combinatie opleiding & promotie-onderzoek Traject van 6 jaar 3 gestart in 2011/2012 Gefinancierd door SBOH
Willemijn van Erp, zie Klokhuis Coma Uitzending gemist NPO, 25 maart 2014
Nu al 10 aioto’s Amsterdam: 4 Janine van Kooten, Simone Hendrinks, Ewout Smit, Kirstin Jalink Nijmegen: 3 Willemijn van Erp, Annelies Rouwenhorst, Danny Hommel, Leiden: 2 Anouk Kabboord, Annelore van Dalen Groningen: 1 Wanda Rietkerk
Jags 2004;52:691-99
Als we ergens voor staan,
moeten we ook ergens voor gaan
Take home messages • • • • • • • • • • •
Uniek vak met unieke mogelijkheden en toenemende vraag Goed op weg, weten waar we voor staan en gaan Dat meer uitdragen Met een goed verhaal Dus dat verhaal onderbouwen, opschrijven, publiceren en vertellen Ieder kan iets bijdragen aan ontwikkeling specialisme Drempels en grenzen te beslechten Leren door doen Ondersteuning daarbij: faciliteiten, tijd, begeleiding Mensen en inhoud voor structuur en geld Van hokjes naar (leer)cirkels en (kwaliteits)spiralen (zie 27-11 Verenso)
Als het hier niet kan, waar dan wel? • Compassie
• Klein land • Academische opleiding • Onderzoek • Weg naar verdere academisering
Laten we allemaal de handschoen oppakken
met
met
[email protected]
ontketenen we een beweging
komen we op voor de doelgroep en boksen we het voor elkaar
