Soudní lékařství a jeho moderní trendy

z recenzního posudku prof. MUDr. Josefa Korbičky, CSc. Vedle soudních lékařů je publikace určena i všem ostatním lékařům a je důležitou studijní pomůckou pro posluchače lékařských fakult, Policejní akademie ČR, příslušníky policie a právníky. Knihu ilustruje 110 černobílých obrázků a fotografií, přiložené DVD obsahuje dalších 412 fotografií.

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

Soudní lékařství a jeho moderní trendy

Kniha od renomovaného odborníka prof. MUDr. Jiřího Štefana, DrSc., a jeho spolupracovníků vychází z nejnovějších medicínských i literárních poznatků. Jednotlivé kapitoly jsou zpracovány velmi podrobně a opírají se o mnohaleté zkušenosti autorů – soudních lékařů a dalších specialistů, kteří danou problematiku řeší denně. Poslední učebnice soudního lékařství byla vydána před více než 10 lety. Za tu dobu došlo nejen k četným změnám a rozvoji poznatků v oblasti laboratorních metod, ale také ke změnám v medicínsko-právní problematice.

Jiří Štefan, Jiří Hladík a kolektiv


Soudní lékařství a jeho moderní trendy DVD


Soudní lékařství a jeho moderní trendy DVD

DVD se 412 barevnými i černobílými fotografiemi

Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Prof. MUDr. Jiří Štefan, DrSc., MUDr. Jiří Hladík a kolektiv


Součástí publikace je DVD se 412 barevnými i černobílými fotografiemi. Kolektiv autorů:

MUDr. Tomáš Adámek – Ústav soudního lékařství 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha RNDr. Miluše Dobisíková – Antropologické oddělení, Národní muzeum, Praha RNDr. Hana Eliášová, Ph.D. – Kriminalistický ústav, Praha RNDr. Jiří Fišer, CSc. – Ústav soudního lékařství 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Jiří Hladík – Ústav soudního lékařství 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Prof. MUDr. Jiří Štefan, DrSc. – Ústav soudního lékařství 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Ing. Hana Šuláková, Ph.D. – Kriminalistický ústav, Praha RNDr. Daniel Vaněk, Ph.D. – Forenzní DNA servis s.r.o., Praha Ing. Miloslav Vilímek, Ph.D. – Ústav mechaniky, biomechaniky a mechatroniky, Strojní fakulta ČVUT, Praha Recenzenti: Prof. MUDr. Ivan Bouška, CSc. Prof. MUDr. Josef Korbička, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo © allphoto, 2012 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4896. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba, zlom a DVD Jan Šístek Fotografie, RTG a kresby dodali autoři. Obrázky 1.1 a 2.1 až 2.32 dle předloh autorů překreslila Jana Řeháková, DiS. Obrázky do kapitoly 6.7 Forenzní trichologie dodali H. Eliášová, D. Dvořák, T. Kmječ a M. Vaněk. Počet stran 448 1. vydání, Praha 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Podpořeno grantem Ministerstva kultury ČR MK 00002327201. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-3594-8 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8155-6 (pro formát pdf) ISBN 978-80-247-8156-3 (pro formát ePUB)

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Úvod – historie soudního lékařství (Jiří Fišer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Forenzní thanatologie (Jiří Štefan, Jiří Hladík, Tomáš Adámek) . . . . . . . . . . . . 1.1 Smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Posmrtné změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Chladnutí těla (algor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.4 Zasychání kůže a sliznic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.5 Autolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.6 Hniloba a tlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.7 Biologičtí činitelé urychlující rozklad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.8 Mumifikace, adipocire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.9 Balzamace, konzervace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Prohlídka a pitva zemřelých, pohřbení a exhumace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Náhlé úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Násilná smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 17 18 18 19 21 24 24 25 26 27 27 28 32 35 41

2 Forenzní traumatologie (Jiří Štefan, Jiří Hladík, Tomáš Adámek) . . . . . . . . . . . 2.1 Poranění ostrým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Řezné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Bodné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Sečné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Poranění tupým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Pohmoždění (contusio) kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Oděrky (excoriationes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Krevní výrony (haematoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4 Tržně zhmožděné rány (vulnera contusolacera) . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.5 Tupá poranění vnitřních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.6 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Rány vzniklé kousnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Střelné rány (vulnera sclopetaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Dušení (asfyxie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Oběšení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 Uškrcení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.3 Zardoušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.4 Zakrytí nosu a úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.5 Vdechnutí cizích těles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.6 Utopení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 43 43 45 47 48 48 49 51 52 53 62 68 69 77 79 82 83 84 85 85 5

2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15

2.5.7 Traumatická asfyxie (zmáčknutí trupu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2.5.8 Vdechování vzduchu neadekvátního složení . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2.5.9 Nepřirozená (neadekvátní) poloha těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Exploze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Poranění vysokou teplotou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.7.1 Úpal a úžeh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 2.7.2 Popálení a opaření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Poranění nízkou teplotou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.8.1 Omrznutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.8.2 Podchlazení (hypotermie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Poranění elektrickým proudem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Zasažení bleskem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Poškození změnami atmosférického tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Poškození zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Hladovění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Pracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Mimopracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.15.1 Domácí úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 2.15.2 Sportovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 2.15.3 Dopravní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

3 Forenzní toxikologie (Jiří Fišer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Obecná část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Druhy toxických látek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Druhy toxické expozice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Vztah mezi koncentrací látky a odezvou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Faktory ovlivňující toxické působení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5 Průběh toxické expozice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.6 Identifikace otrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Speciální část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Anorganické látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Organické látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115 115 115 116 117 119 120 120 124 124 130 149

4 Úloha lékaře v soudním řízení (Jiří Štefan, Jiří Hladík, Tomáš Adámek) . . . . 4.1 Lékařské potvrzení a odborné vyjádření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Lékař jako svědek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Lékař jako znalec, znalecký posudek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Soudní pitva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Prohlídka a vyšetření poškozeného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Prohlídka a vyšetření osob podezřelých ze spáchání trestného činu; ochranná opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Nepříčetnost; stav zmenšené příčetnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.2 Ochranná opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7 Mechanismus zranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Příčinná souvislost mezi úrazem a poškozením zdraví . . . . . . . . . . . . . .

151 151 152 153 156 156

6

157 160 161 163 164

4.9 Kvalifikace poranění v trestním řízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.1 Ublížení na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9.2 Těžká újma na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.10 Týrání svěřené osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11 Vražda, zabití, usmrcení z nedbalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11.1 Vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11.2 Zabití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11.3 Usmrcení z nedbalosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11.4 Vražda novorozeného dítěte matkou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12 Opuštění dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13 Sebevražda, účast na sebevraždě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.1 Sebevražda (suicidium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.13.2 Účast na sebevraždě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14 Fyzické napadení, loupež, rvačka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.1 Fyzické napadení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.2 Loupež . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.14.3 Rvačka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.15 Nedovolené přerušení těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.16 Znásilnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.17 Pohlavní zneužití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.18 Šíření nakažlivé choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.19 Ohrožování pohlavní nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.20 Ohrožování zdraví závadnými potravinami a jinými předměty . . . . . . . . 4.21 Ohrožení pod vlivem návykové látky; opilství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.21.1 Ohrožení pod vlivem návykové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.21.2 Opilství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.22 Drogová závislost (toxikomanie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.22.1 Nedovolená výroba a jiné nakládání s omamnými a psychotropními látkami a jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.22.2 Přechovávání omamné a psychotropní látky pro vlastní potřebu . 4.22.3 Nedovolené pěstování rostlin obsahujících omamnou nebo psychotropní látku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.22.4 Výroba a držení předmětů určených k nedovolené výrobě omamné a psychotropní látky a jedu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.22.5 Šíření toxikomanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.22.6 Výroba a jiné nakládání s látkami s hormonálním účinkem . . . . 4.23 Alkohol a bezpečnost v dopravě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.24 Odškodňování za bolest a ztížení společenského uplatnění . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 166 168 173 175 175 179 179 179 182 183 183 185 186 186 189 190 190 193 197 198 199 200 201 201 203 204

5 Forenzní antropologie (Miluše Dobisíková, Hana Eliášová) . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Metody fyzické antropologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Určení druhové příslušnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Makroskopické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Mikroskopické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Základní demografické údaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.1 Určení pohlaví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

219 220 221 221 223 224 224

206 207 208 208 209 209 211 215 217

7

5.3.2 Odhad věku v době smrti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.3 Výpočet tělesné výšky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Etnická příslušnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Tafonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Portrétní identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.1 Rekognice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.2 Antropologická fotokomparativní identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6.3 Superprojekce (superpozice, superimpozice) lebky do portrétní fotografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Identifikace podle konfigurace čelních dutin (sinus frontalis) . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

233 253 256 257 260 261 261

6 Forenzní biologie (Hana Eliášová, Hana Šuláková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Vyhledávání biologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Dokumentace stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Zajišťování biologických stop pro laboratorní zpracování . . . . . . . . . . . . 6.4 Depozice stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Laboratorní zkoumání biologických stop – specifické zkoušky . . . . . . . . 6.5.1 Typ materiálu ve stopě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Původ biologické stopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Doplňková zkoumání biologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Zkoumání biologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.1 Krev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Ejakulát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.3 Poševní sekret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.4 Sliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.5 Nosní sekret, pot, moč . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.6 Plodová voda, sýrový mázek, smolka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.7 Mlezivo, mateřské mléko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Forenzní trichologie (Hana Eliášová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.1 Vyhledávání trichologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.2 Zajišťování trichologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.3 Depozice trichologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.4 Lidský trichologický materiál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.5 Laboratorní metody zkoumání lidského trichologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.6 Zvířecí chlupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.7 Srovnání lidského a zvířecího trichologického materiálu . . . . . . . 6.8 Forenzní entomologie (Hana Šuláková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.1 Vývoj hmyzu na mrtvých tělech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.2 Zajišťování entomologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.3 Doplňkové údaje z místa nálezu mrtvého . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.4 Dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.5 Depozice entomologických stop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.6 Laboratorní zkoumání entomologických stop . . . . . . . . . . . . . . . 6.8.7 Výstupy entomologického zkoumání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

281 282 283 283 283 284 284 284 285 285 285 289 291 292 293 293 294 294 295 295 296 296

8

267 273 274

306 311 314 315 315 317 319 319 319 320 320 321

7 Forenzní genetika (Daniel Vaněk) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Úvod do problematiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Základní pojmy a definice z biologie a genetiky . . . . . . . . . . . . . 7.2 Proces forenzní identifikace biologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Typy forenzní analýzy DNA – přehled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Zajišťování vzorků pro analýzu DNA na místě činu a v laboratoři . . . . . 7.5 Certifikace prostředků pro forenzní použití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Faktory ovlivňující kvalitu DNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.7 Orientační a specifické průkazy prováděné před analýzou DNA . . . . . . . 7.8 Post mortem diagnostika DNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Výtěžnost, úspěšnost a chybovost forenzní analýzy DNA . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

327 327 327 329 335 338 340 340 345 346 347 349 351

8 Forenzní biomechanika (Miloslav Vilímek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Základní způsoby namáhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Mechanické vlastnosti vybraných lidských tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Kostní tkáň . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Kosterní svalstvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Vazy a šlachy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Simulace pohybových činností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

355 355 357 357 361 363 366 367 368

9 Zdravotnicko-právní problematika (Jiří Štefan, Jiří Hladík, Tomáš Adámek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 9.1 Zdravotnická dokumentace a její význam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 9.2 Povinnosti zdravotnických pracovníků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 9.2.1 Poskytnutí první pomoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 9.2.2 Povinnost mlčenlivosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 9.2.3 Oznamovací povinnost a povinnost překazit trestný čin . . . . . . . . 376 9.2.4 Neoprávněné nakládání s osobními údaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 9.3 Poučení a souhlas nemocného (informovaný souhlas) . . . . . . . . . . . . . . . 378 9.3.1 Informovaný souhlas (pozitivní reverz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 9.3.2 Nesouhlas s výkonem zdravotní péče (negativní reverz) . . . . . . . 378 9.3.3 Provádění zdravotních výkonů bez souhlasu nemocného . . . . . . 379 9.3.4 Zdravotní výkony u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 9.4 Odnímání tkání a orgánů a jiné výkony (transplantační zákon) . . . . . . . . 380 9.4.1 Odběr tkání a orgánů od žijících dárců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 9.4.2 Odběr tkání a orgánů od zemřelých dárců . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 9.4.3 Příjemce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 9.4.4 Národní zdravotní registry související s transplantacemi . . . . . . 386 9.4.5 Povinnosti zdravotnických zařízení při poskytování zdravotní péče v souvislosti s darováním a transplantacemi tkání a orgánů . 386 9.4.6 Nedovolené a neoprávněné nakládání s tkáněmi a orgány – ustanovení trestního zákona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 9.5 Odpovědnost lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 9

9.6 Pochybení při poskytování zdravotní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7 Znalecké posudky hodnotící postup při poskytování zdravotní péče . . . 9.7.1 Ústavní (fakultní) posudky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7.2 Znalecké komise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

394 396 396 397 398

Dodatek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Seznam obrázků na DVD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 O autorech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

10

Předmluva

Předmluva Soudní lékařství se zabývá jak otázkami medicínskými, tak forenzními. V současné době dochází k rychlému rozvoji oboru soudního lékařství, příbuzných věd a laboratorních metod, což zvyšuje i možnosti a úspěšnost při odhalování trestných činů a v prevenci kriminality. Společenský význam oboru stoupá v souvislosti s přibýváním negativních stránek rozvoje společnosti. Učebnice poskytuje základní soudně lékařské poznatky, jejichž znalost je v moderním právním státě nezbytná i při výkonu diagnostické a léčebné péče každého lékaře. Je zaměřena na praktickou stránku činnosti nejen soudních lékařů, ale i jiných odborníků v medicíně. Velmi cenné jsou příspěvky genetika RNDr. Daniela Vaňka, PhD., antropoložky RNDr. Miluše Dobisíkové, biologů RNDr. Hany Eliášové, Ph.D., a Ing. Hany Šulákové, Ph.D., a biomechanika Ing. Miloslava Vilímka, Ph.D. V České republice byla monografie „Soudní lékařství“ vydána naposledy v roce 1999. Za tuto dobu došlo v našem zákonodárství k zásadním změnám, od 1. 1. 2010 platí nový trestní zákoník. Došlo též ke změnám v medicínskoprávní problematice, která je zaměřena především na vztah lékaře a nemocného včetně souvislosti diagnostické a léčebné činnosti s poškozením nebo smrtí pacienta a předpokladů trestní a občanskoprávní odpovědnosti zdravotnických pracovníků. Kniha je určena kromě soudních lékařů i lékařům jiných oborů. Může být důležitou studijní pomůckou pro posluchače lékařských fakult, Policejní akademie, pro příslušníky policie a právníky.

11

Úvod – historie soudního lékařství

Úvod – historie soudního lékařství Jiří Fišer Motto: Soudní lékařství jest nauka o použití neboli vynaložení vědomostí a zkušeností lékařských k účelům soudním. Prof. Josef Reinsberg, Nauka o soudním lékařství, Praha, 1896 V Evropě využívali znalostí medicíny v soudní praxi již staří Římané. Prvé zmínky o vznikajícím oboru soudního lékařství jsou ovšem ještě mnohem staršího data. Lze předpokládat, že Egypťané, kteří již v nejstarších dobách balzamovali těla, znali základy anatomie; pitvy se podle některých zpráv prováděly dokonce již v 5. tisíciletí př. n. l. na lékařské škole v Heliopolisu, a to z důvodů ověření správnosti diagnózy. Nejstarší lékařský zápis, tzv. Ebers Papyrus, pochází právě z Egypta a kromě jiného obsahuje i mnoho údajů o jedech, lécích a jejich užívání. Určité problémy týkající se soudního lékařství jsou i v Bibli a Talmudu, z něhož také vyplývá, že židé pitvali již v období před Kristem. Rozvoj soudního lékařství zřejmě postupoval i ve starověkém Řecku. V Homérových spisech jsou na mnoha místech uváděny takové anatomické znalosti, které lze jen stěží vysvětlit jinak než pitvou. Také ve spisech Hippokratových a Aristotelových se nacházejí pojednání o problémech spadajících do soudního lékařství. Za průkopníka pitvy byl Řeky považován Hierofilus, který na počátku 3. tisíciletí př. n. l. pitval v Alexandrii zločince zaživa, prý z touhy po poznání. Vědomosti Řeků postupně přecházely i na Římany. Římští lékaři si začali všímat kromě jiného i poranění a rozeznávali rány nebezpečné a smrtelné. Později začali brát zřetel i na duševní stav pachatele. První známý zákon chránící občany před užíváním léků neodpovědně či nedbale připravených lékárníky vydal v Římě diktátor Sulla již v roce 82 př. n. l. První údaj o ohledání mrtvoly uvádí Suetonius ve své Vita Caesaris, podle něho ohledal lékař Antistius mrtvé Caesarovo tělo a ze dvaceti tří ran druhou ránu na hrudníku prohlásil za smrtelnou. Zhruba patnáct století byla jednou z hlavních medicínských prací v Evropě Materia Medica řeckého lékaře Discordia, která vznikla na dvoře císaře Nera a ve své šíři se zabývá i soudním lékařstvím, léky a jedy. Nejstarší lékařský spis věnovaný pouze soudnímu lékařství, a to včetně právních aspektů, pochází ze 13. století z Číny a byl zde používán ještě počátkem minulého století. Jedny z prvních právních soudně lékařských příkazů nalézáme v novověké Evropě v kanonickém právu. Dekret papeže Inocence III. z roku 1209 jasně nařizuje, aby byl při soudech pro vraždu o výrok požádán lékař. Prvé zprávy o pitvách v novověké Evropě pocházejí z Itálie z Boloně, kde byla první ověřená pitva provedena roku 1315 prof. Mandini di Luzzim. Jedna z nejvýznamnějších postav celé historie lékařství Paracelsus (1493–1541) se zabýval i soudním lékařstvím a toxikologií a jeho přístup již lze nazvat skutečně vědeckým. V novověku byly prvními spisy, jež se zabývaly soudně lékařskou problematikou, spisy o otravách – v důsledku množství otrav v 15. a 16. století, zejména v Itálii. Po nich se začala objevovat i díla zabývající se „státním lékařstvím“, nazývaným také medicina forensis nebo medicina politico-forensis. První spis soudně lékařský pochází 13

Soudní lékařství a jeho moderní trendy z roku 1597 od Babtista Codronchi, základy položili Fortunatus Fidelis (r. 1601) a Paulus Zacchias (r. 1621) dílem Questiones medicolegales. Od roku 1507 je v Bamberském trestním řádu soudu hrdelního vysloven požadavek, aby při zabití, omylu v léčení a vraždě dítěte byl podán znalecký posudek a bylo provedeno ohledání mrtvoly, jež mělo zjistit příčinu smrti. Z Francie známe posudek lékaře Ambrosie Parého z roku 1583, z něhož vyplývá, že už v té době byli lékaři často přibíráni jako „znalci“. Roku 1667 vydal francouzský král Ludvík XIV. „ordonnances civiles“ a „ordonnances criminelles“, ve kterých byly uvedeny případy, při nichž měli být slyšeni „soudní lékaři“, a bylo zde určeno, kde mají být místa soudních lékařů zřízena. Na počátku 18. století se počaly provádět pro soudní účely i exhumace a časté negativní výsledky vedly k požadavku, aby se pitvalo co nejdříve před nástupem rozkladných procesů. Průkopníkem nového oboru se stal ve Francii působící španělský lékař Mathiev J. B. Orfila (1787–1853), který vyčlenil samostatný obor soudní toxikologie. Vyvíjel postupy k určování jedů, popsal mechanismy jejich působení a byl první, kdo v orgánech získaných při pitvě prokazoval přítomnost jedů jako soudní důkaz otravy. Prvý speciální časopis soudního lékařství Zeitschrift für Staatsarzneikunde začala vydávat v „Německu“ roku 1831 Bayerische Universität zu Erlangen. V Čechách se soudní lékařství vyvíjelo podobně jako v okolních německy mluvících zemích zároveň s vývojem práva. Z jednotlivých úryvků se dovídáme, že až do vlády knížete Bořivoje se mluvilo pouze o zraněních a vraždy bývaly ponechány rodinné mstě. Tento kníže určil roku 1101, že za poranění musí pachatel zaplatit tři hřivny (týkalo se to pouze tehdejších „šlechticů“, neboť to odpovídá zhruba ceně menší vesnice). Za zabití hrozilo propadnutí majetku. Mezi první soudně lékařské spisy u nás můžeme zařadit dílo Křišťana z Prachatic (1366 nebo 1368 až 1439) Naučení Mistra Chrystina, kteraž člověk poznati má na raněném, umřel-li čili nic. Přesto až do 16. století není zpráv, že by lékař, ranhojič či podobný odborník byl povolán k soudu jako znalec. Místo důkazů byly běžné boží soudy, u panstva též souboje. Pachatel či podezřelý se musel očistit ohněm, musel jít přes žhavé rádlo bosou nohou nebo je musel podržet v ruce. Jindy musel podezřelý položit prsty nejčastěji na prsa mrtvoly, přísahat na svoji nevinu a čekat, zda mrtvola vydá nějaké svědectví. Zemřel-li člověk následkem bodných či sečných ran, musel obviněný vkládat prsty do těchto ran, a ukázala-li se krev, byl vinen. Proti božím soudům důrazně vystupovali již Arnošt z Pardubic a Tomáš Štítný, bohužel bez valných výsledků. I když byly oficiálně zakázány již Karlem IV., udržely se mnohde až do 17. století. První zprávy o pitvách máme ze 16. století. V Matthioliho knize z roku 1561 je otištěn dopis Jakuba Kamenického týkající se pitvy. Také radní písař litoměřický zaznamenal ve svém protokolu ze dne 25. 5. 1577 zprávu o pitvě. Mikuláš Dačický z Heslova se ve svých Pamětech zmiňuje o pitvě na dvou místech (léta 1522 a 1600). První veřejná slavnostní pitva (trvala čtyři dny), ovšem nikoliv soudní, pouze rázu anatomického, byla provedena v Čechách až roku 1600 v Rejčkově koleji známým Janem Jeseniem, o 21 let později popraveným na Staroměstském náměstí. Tento průkopník odborné medicíny u nás vydal mimo jiné roku 1599 i spis o otravách a jedech. Častěji se začalo pitvat až od druhé poloviny 17. století a bylo také vydáno několik spisů týkajících se soudního lékařství. 14

Úvod – historie soudního lékařství Jan František Löw z Erlsfeldu (1648–1725), který byl od roku 1682 profesorem na univerzitě, sepsal spis Teatrum medicoiuridicum, který vyšel po jeho smrti v Norimberku jako první soudně lékařská kniha u nás i ve střední Evropě. Na 870 stranách je věnována pozornost mimo jiné i ranám, násilné smrti, jedům, simulaci chorob či příčetnosti. V 17. století se objevují také první lékařské posudky pražské lékařské fakulty. Prvé doložené lékařské dobrozdání pochází z roku 1689 a týká se nesprávného léčení. Zápis o šetření toxikologickém je však již z roku 1616 a týká se otravy arzenem. Roku 1753 bylo nařízeno ranhojičům, aby při úmrtí nebo při nebezpečném zranění ihned po ovázání případ hlásili. Za vlády císaře Josefa II. bylo zřízeno na pražské fakultě „státní lékařství“, do něhož spadalo i lékařství soudní. Systematicky se soudní lékařství začalo u nás vyučovat od roku 1786, kdy byla zřízena stolice pro soudní a policejní lékařství. Prvním profesorem byl Jan Knobloch. S jeho odchodem byl obor na přechodnou dobu rozdělen na zdravotní policii a na lékařskou část soudního lékařství, v roce 1807 došlo opět k jejich sloučení. Řada následovníků se pak více či méně zapsala do historie soudního lékařství v českých zemích: František Karel Fiedler (přednášel pouze jeden rok), Jan Dionýz John (přednášel také pouze jeden rok), Vojtěch Carda, Josef Bernt, Ignác Nádherný (za jeho působení byla postavena nová budova), Vincenc Julius Krombholz (založil nadaci pro léčení nemajetných studentů), Václav Bedřich Rilke, Matěj Popel (přednášel německy i česky a zavedl praktická cvičení pro posluchače) a Edvard Hofman, který je pokládán za zakladatele moderního soudního lékařství u nás a jeho učebnice Lehrbuch der gerichtlichen Medizin vyšla postupně v osmi vydáních a byla přeložena do několika jazyků. Josef Maschka po rozdělení Karlo-Ferdinandovy univerzity nadále zůstal v německém ústavu a později zde přednášeli také Arnold Paltauf, Paul Ditrich, Anton Maria Marx a posledním od roku 1941 až do roku 1945 byl do Prahy povolaný Günter Weyrich. Po rozdělení univerzity stanul od roku 1884 v čele nově ustanovené české stolice soudního lékařství Josef Reinsberg, který začal roku 1883 vydávat velkou učebnici nazvanou Nauka o soudním lékařství. Tato publikace byla nejen první soudně lékařskou, ale současně první českou lékařskou učebnicí vůbec. Josef Reinsberg byl přednostou ústavu až do roku 1908, kdy ukončil svoji činnost ze zdravotních důvodů. Od tohoto roku až do roku 1933 vedl ústav Vladimír Slavík; za jeho přednostenství se ústav roku 1921 přestěhoval do nově postavené budovy ve Studničkově ulici, kde sídlí dosud. V letech 1933 až 1957, s výjimkou okupace, stál v čele ústavu František Hájek, který mimo jiné napsal dosud nejobsáhlejší učebnici soudního lékařství. Prof. F. Hájek byl německou stranou v roce 1943 povolán do mezinárodní komise (dvanáct evropských odborníků), která měla objasnit smrt polských důstojníků nalezených v Katyni. Od roku 1957 do roku 1983 vedl ústav Jaromír Tesař. Za jeho vedení bylo soudní lékařství zařazeno do systému tehdejšího československého zdravotnictví k ostatním lékařským oborům a současně byla vytvořena jeho koncepce v rámci zdravotnictví (do té doby bylo rozvíjeno pouze na půdě univerzitní na lékařských fakultách). V současné době jsou v Praze ještě další tři ústavy soudního lékařství. V roce 1952 byl zřízen ústav soudního lékařství na hygienické fakultě, nyní Ústav soudního lékařství 3. LF UK a FNKV (první přednosta Edvard Knobloch). Pro potřeby armády byl roku 1954 založen Vojenský ústav soudního lékařství (první přednosta Zdeněk Šňupárek). 15

Soudní lékařství a jeho moderní trendy :

Na pediatrické fakultě bylo zřízeno soudní lékařství roku 1963, nyní Ústav soudního lékařství 2. LF UK (první přednosta Ladislav Řehánek). V roce 1958 byla v Ústavu leteckého zdravotnictví v Praze zřízena laboratoř zaměřená na vyšetřování leteckých nehod (první primář František Vorel sen.). Ústav soudního lékařství v Brně byl založen roku 1919 (první přednosta František Berka). V Hradci Králové byl zřízen ústav soudního lékařství společně s lékařskou fakultou v roce 1945 (první přednosta Edvard Knobloch), podobně i v Plzni v roce 1946 (první přednosta Jaroslav Jerie). Rovněž v roce 1946 byl ustanoven oficiálně Ústav soudního lékařství v Olomouci (první přednosta Adolf Rozmarič), i když kromě pražského má v Čechách nejstarší soudně lékařskou tradici. Nejstarší zpráva o soudním lékařství v Olomouci pochází již z roku 1801. Vzhledem k rušení a opětovnému obnovování univerzity a faktu, že zde řádná lékařská fakulta nebyla, pouze medicínské studium, nebylo zde až do roku 1946 soudní lékařství přednášeno systematicky. Po roce 1960 vznikala samostatná soudně lékařská oddělení i v některých zejména krajských nemocnicích. Na Slovensku byl nejstarší ústav soudního lékařství zřízen v Bratislavě v roce 1919 (první přednosta František Prokop). Až po druhé světové válce byl zřízen další ústav, a to roku 1948 v Košicích (první přednosta Josef Lukáči). Ve školním roce 1962/63 byla zahájena výuka na Lékařské fakultě Univerzity Komenského v Martině, jejíž součástí byl i ústav soudního lékařství (první přednosta František Novomeský).

16

Forenzní thanatologie

1

Forenzní thanatologie Jiří Štefan, Jiří Hladík, Tomáš Adámek

1.1

Smrt

Smrt je podle klasické definice ireverzibilní zástava dechu a srdeční činnosti. Umírání může trvat různě dlouho, od velmi rychle nastupující smrti, např. při se životem neslučitelných devastujících poraněních, až po řadu hodin a dní pomalu nastupující smrt. Umírání se jeví určitými příznaky, v jejichž popředí je ochabování srdeční, dýchací a nervové činnosti trvající určitou dobu, označovanými jako agonie – vita reducta. Někdy mohou být projevy života tak malé (nehmatný pulz, auskultačně stěží zachytitelná srdeční akce, minimální dechová činnost), že bez použití přístrojů je velmi těžké určit, zda umírající ještě žije, nebo již nastala smrt – vita minima (zdánlivá smrt). Se zdánlivou smrtí se můžeme setkat u otrav, především hypnotiky, u úrazů elektrickým proudem či bleskem, při silném podchlazení, u utopených a v kómatu. Má-li lékař nějaké pochybnosti o nezvratné smrti, neprodleně musí zahájit resuscitaci a provádět ji tak dlouho, dokud nenastanou jisté známky smrti. V praxi je považována za okamžik smrti doba, kdy se ireverzibilně zastaví srdeční činnost, která obvykle přetrvává déle než dýchání. Spolehlivěji než na a. radialis lze ověřovat srdeční činnost na karotických arteriích. Závěr, že umírající již nedýchá a je mrtev, nemusí být správný. Zcela slabá srdeční aktivita u zdánlivé smrti nemusí být slyšitelná, a jelikož není vždy po ruce EKG přístroj, je nutno ještě přihlédnout i k jiným známkám smrti. Při nástupu smrti po vyřazení centrálních regulačních mechanismů různě rychle odumírají buňky a buněčné systémy. Toto časově ohraničené přežívání až do odumření poslední buňky (totální smrt) je označováno jako intermediární život. Reakce, které se ještě v tomto období dají vybavit, se označují jako supravitální. Mezi nejdůležitější patří např. vybavení svalových kontrakcí na mechanický nebo elektrický podnět v prvních několika hodinách, reakce zornic po vkápnutí miotika (pilokarpin) nebo mydriatika (atropin), pohyby střev aj. Poměrně dlouho zachovávají svůj pohyb spermie (až 20–24 hodin) a řasinky. Tak zvaný růst vousů po smrti není pravý růst, ale pasivní jev vzniklý ztrátou turgoru kůže. Rozlišují se nejisté známky smrti a jisté známky smrti. Mezi nejisté známky patří takové, které i když se vyskytují společně, nedovolují jednoznačně stanovit smrt. Mohou být přítomny také z jiných příčin ještě před definitivní zástavou srdce. Patří k nim bledost kůže, pokles tělesné teploty, zvláště končetin, ochabnutí svalstva, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný pulz, neslyšitelná srdeční činnost. Dříve byly na průkaz srdeční činnosti a zachovalého krevního oběhu a průkaz dýchací činnosti používány a doporučovány různé zkoušky, které však byly nespolehlivé. Rovněž Tonelliho příznak deformace zornice (změna kruhového tvaru zornice na oválný nebo trojúhelníkový při tlaku na oko v blízkosti rohovky dvěma nebo třemi prsty proti sobě), který může být pozitivní již za několik minut po smrti, je nespolehlivý. Tonelliho příznak trvá tak dlouho, dokud nenastane za 1–2 hodiny po smrti ztuhlost duhovky. 17

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Nelze jej vyvolat u utopených, u osob s glaukomem a též u oběšených v důsledku zvýšeného nitroočního tlaku. Mezi jisté známky smrti patří posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné změny. Vyčkávání na tyto klasické známky však je zbytečné, jestliže se podaří smrt prokázat jiným způsobem (EKG vyšetřením nebo mozkovou smrt angiografickým vyšetřením).

1.2

Posmrtné změny

Časné posmrtné změny (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost) a chladnutí těla jsou využívány i k určení doby smrti, poněvadž neexistuje žádná jiná přesnější metoda, a to ani laboratorní. Čím delší doba uplyne od smrti, zvláště při nástupu hnilobných změn, tím je určení doby smrti obtížnější a méně přesné, jelikož již nelze použít časných posmrtných změn. V těchto případech vyžaduje určování doby smrti velké praktické zkušenosti.

1.2.1

Posmrtné skvrny (livores mortis)

Posmrtné skvrny vznikají hypostázou, tj. klesáním krve na nejníže položené části těla. Stávají se patrnými při naplnění kožních kapilár krví. Kapiláry se neplní rovnoměrně, a proto bývají skvrny zpočátku ostrůvkovité, teprve později splývají. Často vystupují nejdříve po stranách těla a na šíji a mohou se jevit i jako podkožní krevní výrony, které vznikají na krku např. při rdoušení. Hypostázy vznikají rovněž v níže položených částech vnitřních orgánů. U oběšených bývají posmrtné skvrny na dolních končetinách a dolních částech trupu. Zpočátku mohou posmrtné skvrny tlakem např. prstu snadno vymizet, později mizí jen působením silného tlaku. Ještě později, po jednom až dvou dnech, se to již nepodaří, poněvadž ztrátou vody dochází k zahuštění krve a v důsledku hemolýzy difunduje krevní barvivo z cév do okolních tkání. Proto mohou při změně polohy těla v prvních hodinách po smrti skvrny vymizet úplně na původním místě a vytvoří se na novém nejníže položeném místě. Později již k tomu nedochází a při změně polohy těla dojde jen k částečnému přestěhování skvrn; v případě, že uplynuly již více než 1–2 dny od smrti, zůstávají skvrny na původním místě. V literatuře je na základě pozorování různých autorů uváděna průměrná doba začátku vzniku posmrtných skvrn asi tři čtvrtě hodiny (variační šíře čtvrt hodiny až 3 hodiny). Ke splývání skvrn dochází v průměru za 2,5 hodiny (variační šíře 1–4 hodiny), k úplné vytlačitelnosti tlakem palce za 5,5 hodiny (variační šíře 1–20 hodin), k neúplné vytlačitelnosti při velkém tlaku (pinzetou) za 17 hodin (variační šíře 10–36 hodin). K úplnému přestěhování posmrtných skvrn při změně polohy dochází v průměru za 3¾ hodiny (variační šíře 2–6 hodin), k neúplnému přestěhování za 11 hodin (variační šíře 4–24 hodin). Intenzita posmrtných skvrn závisí na množství krve v těle a na příčině smrti. U osob kachektických či anemických, při vykrvácení nebo zakrvácení tělních dutin bývají málo vyznačené a ostrůvkovité. Naproti tomu velmi dobře vyznačené, rozsáhlé a splývající bývají u náhlých úmrtí a při udušení, poněvadž krev zůstává tekutá. Při poloze na zádech, která je nejčastější, jsou skvrny nejvíce vyznačeny na zadní straně ramen a v krajině křížové. Po stranách těla zasahují obyčejně až ke střední čáře pažní. 18

Forenzní thanatologie V místech, kde působí tlak podložky, se nevytvářejí. Při poloze na zádech se tedy nevytvoří na lopatkách, na hýždích a na lýtkách, kde zůstávají bledé plochy. Rovněž se nevytvoří na místech, kde působí menší tlak např. knoflíky, opasek, záhyby šatů, podvazky, podprsenka, límec košile apod., nebo u otylých osob v kožních záhybech, např. na krku. Barva posmrtných skvrn je různě intenzivně červenofialová až modrofialová. Nejintenzivnější temně modrofialové skvrny bývají u udušení a náhlých úmrtí. Světle červené nebo červené bývají skvrny při otravách oxidem uhelnatým a při smrti podchlazením. Červené mohou být rovněž v případech s jinou příčinou smrti, kdy zemřelý leží delší dobu v prostředí obsahujícím oxid uhelnatý nebo v chladu. U zemřelých ležících delší dobu v chladu se zpočátku utvoří při okrajích fialových skvrn různě široký světle červený lem, který se později rozšíří, takže skvrny změní barvu v celém rozsahu. K tomu dochází v důsledku posunu disociační křivky oxyhemoglobinu. Při zevní prohlídce je možné provést rozlišení těchto postmortálních změn naříznutím kůže až do hloubky stehenního nebo lýtkového svalstva. Jde-li o otravu oxidem uhelnatým nebo o smrt podchlazením, jsou svaly všude stejnoměrně světle červené. V opačném případě, kdy červené zbarvení vzniklo po smrti pronikáním oxidu uhelnatého nebo kyslíku za chladu do povrchních vrstev těla (v chladu je vazba kyslíku na hemoglobin pevnější), je červené zbarvení jen na povrchu, zatímco v hloubce mají tkáně původní fialovou barvu. Červenější bývají skvrny rovněž při otravě kyanidy. Při přítomnosti methemoglobinu (hemiglobinu) v krvi, jako např. při otravě nitrobenzenem, dusitany či sloučeninami chromu, jsou skvrny šedavé až šedohnědé a při otravě kyselinou pikrovou žlutavé. Ve vzácných případech, např. při dlouhotrvající agonii zesláblých kachektických osob a při pozvolně ochabující srdeční činnosti, může vzniknout mramorování kůže připomínající posmrtné skvrny. V silně vyvinutých posmrtných skvrnách mohou postmortálně vzniknout ruptury přeplněných kapilár s krevními výronky velikosti několika milimetrů až čočky. Tyto posmrtné krevní výronky (vibices) se při zevní prohlídce jeví jako temnější až černé skvrnky lehce prominující nad povrch okolní kůže, může jich být velké množství a jsou umístěny pouze v posmrtných skvrnách. Po jejich naříznutí vytéká tekutá krev, kterou lze snadno vyplavit vodou. Podobně mohou postmortálně vzniknout krevní výronky v místě hypostáz i v měkkých tkáních krku a měkkých pokrývkách lebních. Podkožní krevní výrony mohou vzniknout i při postmortálně působícím násilí především v místě posmrtných skvrn. Správné zhodnocení těchto nálezů a odlišení od intravitálně vzniklých poranění a krevních výronů je z hlediska soudně lékařského velmi důležité a někdy i pro zkušeného lékaře velmi obtížné. U intravitálních krevních výronů je po naříznutí ve tkáni pevně lnoucí černá sražená krev, kterou lze jen velmi nesnadno vyplavit vodou. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 1 Forenzní thanatologie – foto 1–11.

1.2.2

Posmrtná ztuhlost (rigor mortis)

Bezprostředně po smrti dochází k ochabnutí svalů, po kterém nastupuje ztuhnutí jak hladkého, tak příčně pruhovaného svalstva. Posmrtná ztuhlost začíná asi jednu hodinu po smrti, a to nejprve na obličejových svalech, poté se šíří přes svalstvo šíje, horních končetin a trupu na dolní končetiny. Plně vyvinutá je asi za 6–12 hodin po smrti. 19

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Biochemické pochody nejsou plně objasněny, je však prokázán velmi úzký vztah k množství kyseliny adenosintrifosforečné (ATP) ve svalstvu. Ztuhlost začíná tehdy, když množství ATP klesne pod 85 % výchozích hodnot. Při plně vyvinuté ztuhlosti jsou svaly tuhé, ústa pevně sevřena, horní končetiny jsou obvykle lehce ohnuty v loktech, prsty na rukou sevřeny v pěst v důsledku převahy ohybačů, dolní končetiny bývají nataženy. Může být vyznačena i husí kůže. Ztuhlost ve stejném postupu, jak vznikla, posléze mizí, takže nejdéle bývá zachována na dolních končetinách. Posmrtná ztuhlost se zkouší při zevní prohlídce zpravidla nejprve na čelistním svalstvu a dále na horních a dolních končetinách tím způsobem, že se je snažíme ohnout v kloubech. Na dolní končetině např. tak, že se ji snažíme nadzvednout rukou vloženou pod koleno. Jestliže ztuhlost chybí, podaří se dolní končetinu snadno nadzvednout a dochází k ohnutí v kyčelním kloubu a v koleně a k poklesnutí bérce. K násilnému rozrušení ztuhlosti dochází často při manipulaci s tělem zemřelého při svlékání a ukládání do rakve, při přípravě k pitvě apod. Dojde-li k tomu za 6–8 hodin po smrti, ztuhlost se již neobjeví. Při rozrušení do 5 hodin po smrti se může ještě znovu vyvinout, ale již ne v takové intenzitě. Podobně jako časové údaje o rozvoji posmrtných skvrn jsou i údaje o rozvoji posmrtné ztuhlosti pouze průměrné hodnoty. Uvádí se, že průměrná doba začátku posmrtné ztuhlosti na kloubech končetin je 3 hodiny (variační šíře 0,5–7 hodin), znovu se vytvoří po rozrušení do 5 hodin (variační šíře 2–8 hodin), plně vyvinutá je za 8 hodin (variační šíře 2–20 hodin), trvá 57 hodin (variační šíře 24–96 hodin) a k úplnému vymizení ztuhlosti dochází za 76 hodin (variační šíře 24–192 hodin). Uváděné průměrné hodnoty platí pro okolní teplotu kolem 20 °C. Rychlost rozvoje posmrtné ztuhlosti, její stupeň a doba jejího trvání záleží na mnoha faktorech, především na teplotě zevního prostředí. V důsledku především autolytických a hnilobných změn začíná ztuhlost mizet asi za 2 dny a obvykle za 3–4 dny vymizí úplně. Při teplotách kolem 20 °C začíná mizet asi za 36–48 hodin po smrti. Při nízkých teplotách může naopak trvat více dnů i týdnů. Při vysokých teplotách kolem 30–40 °C začíná posmrtná ztuhlost už asi za 30 minut po smrti, plně vyznačena je již za 2 hodiny a rychleji také mizí. K rychlému vývoji a značnému stupni rozvoje ztuhlosti dochází dále v důsledku zvýšené činnosti svalstva těsně před smrtí, jako např. u zemřelých krátce po sportovním výkonu, při onemocněních a otravách provázených svalovými záškuby nebo křečemi (tetanus, otravy křečovými jedy, úraz elektrickým proudem apod.) a horečnatých infekčních onemocněních. Posmrtná ztuhlost vzniká rychleji a bývá výrazně vyznačena rovněž u osob se silně vyvinutou svalovinou a v ovzduší bohatém na kyslík. Málo vyznačena bývá naopak u osob kachektických s atrofickým svalstvem, v prostředí s malým množstvím kyslíku a u dětí. U plodů se nevyvíjí vůbec. Někdy se může posmrtná ztuhlost objevit nejdříve na dolních končetinách, což bývá v případech, kdy těsně před smrtí došlo ke zvýšené činnosti svalstva dolních končetin (např. u běžců, lyžařů apod.). Zvláštním druhem posmrtné ztuhlosti je kataleptická ztuhlost, se kterou se můžeme setkat jen velmi vzácně (autoři se s tímto typem posmrtné ztuhlosti setkali v praxi pouze dvakrát). Je to prakticky okamžité ztuhnutí svalstva v poloze, v jaké bylo tělo v okamžiku smrti (vsedě, vstoje, držení předmětu v ruce, výrazy úzkosti, strachu, veselosti). Kataleptická ztuhlost je opravdu velmi vzácná a můžeme se s ní setkat při úrazech hlavy s poraněním mozku v oblasti mozkového kmene, při úrazech bleskem 20

Forenzní thanatologie či elektrickým proudem nebo při otravě oxidem uhelnatým. Kataleptická ztuhlost přechází plynule v normální posmrtnou ztuhlost a mizí stejně jako tato.

1.2.3

Chladnutí těla (algor mortis)

Chladnutí je způsobeno zástavou tvorby tepla v organismu. Není bezpečnou známkou smrti, jelikož k ochlazení těla může dojít již v agonii. Klesání teploty různých částí těla je nerovnoměrné. Nejdříve začínají chladnout periferní části (ruce, nohy). Rychlost chladnutí závisí na četných faktorech, z nichž nejdůležitější jsou teplota okolního prostředí, síla tukového polštáře, počet vrstev oblečení nebo přikrytí těla apod. Ve volné přírodě, zvláště za větru, chladne tělo rychleji než v místnosti. Ve vodě je ztráta tepla vedením podstatně rychlejší než na vzduchu. U hubených lidí probíhá ochlazování za stejných vnějších podmínek o 20–30 % rychleji, u otylých o 15–20 % pomaleji. Oblečení a přikrytí těla ochlazování značně zpomalují. V zimě za mrazu, na sněhu nebo na ledu tělo vychladne za 0,5–1 hodinu, ve vodě do 2 hodin, v přírodě na jaře a na podzim asi za 6 hodin. Vzácně může dojít i k přechodnému zvýšení tělesné teploty, např. u horečnatých onemocnění. Při množství faktorů, které ovlivňují rychlost chladnutí, je přesný zpětný výpočet doby smrti z pouhé teploty těla téměř nemožný. Pouze v případě, že tělesná teplota není ještě značně snížena a v průběhu více hodin lze provádět další opakovaná měření, je možno extrapolací na 37 °C (teplotu tělesného jádra) zjistit přibližně dobu smrti. Teplota tělesného jádra není oproti teplotě kůže ve všech oblastech stejná. Nejvyšší teplota je v rektu, někteří uvádějí nejvyšší teplotu v játrech. Teplota pod jazykem je o 0,2–0,5 °C nižší. Při zjišťování doby smrti se tělesná teplota měří v konečníku teploměrem zasunutým do hloubky asi 10 cm. Tělesná teplota neklesá přímočaře, ale nejdříve o něco pomaleji, potom rychleji a s přibývajícím vyrovnáváním s okolní teplotou opět pomaleji. Pocit teplého těla při ohledání, které se v praxi provádí vsunutím ruky pod oblečení v krajině dolní části hrudníku či břicha, je obvykle při tělesných teplotách nad 25 °C. Přibližně je možno odhadovat v prvních hodinách po smrti pokles tělesné teploty o necelý 1 °C/h u lehce oblečených mrtvol, přiměřené výživy a v místnosti s teplotou asi 18 °C. Přesněji lze pro delší časový interval určovat dobu smrti podle nomogramu (Henssge, C., Madea, B.), v němž se vedle teploty okolí přihlíží i ke hmotnosti zemřelého (graf 1.1 a graf 1.2 s uvedením příkladu praktického použití nomogramu). Teploměr je po zasunutí třeba ponechat v konečníku i více než jednu minutu, protože pokles teploty, zvláště před konečnou hodnotou, je velmi pomalý a při předčasném vytažení může dojít k chybě, která může být i několik desetin stupňů. Při užití nomogramu a správném užití korekčních faktorů lze odhadnout dobu smrti se spolehlivostí 95 % (± hodina). Korekčními faktory se v případě jejich potřeby koriguje tělesná hmotnost k získání správných hodnot, které se dosazují do nomogramu. Korekční faktory jsou např. pro nahé tělo v tekoucí vodě 0,35, pro tělo oblečené do tří vrstev oblečení 1,3, pro nahé tělo v klidné vodě 0,5, pro nahé tělo na vzduchu v bezvětří 1,0 atd. (korekční faktory jsou uvedeny v grafu). Při delším pobytu zemřelého v určitém prostředí s měnící se teplotou, např. v noci a přes den, je nutno za teplotu prostředí, dosazenou do nomogramu, považovat průměrnou teplotu za celé období. 21

1

1


Graf 1.1 Nomogram pro odhad doby smrti při teplotě zevního prostředí do 23 °C (Institut f. Gerichtliche Medizin, Humboldt Universität Berlin, 1980) Technika použití nomogramu: Proloží se přímka mezi naměřenými hodnotami teplot konečníku a zevního prostředí. Průsečík této přímky s diagonálou nomogramu se spojí se středem kružnice. Na průsečíku této spojnice a oblouku příslušejícího korigované tělesné hmotnosti se odečítá časový údaj uvádějící dobu smrti v hodinách. Na průsečíku této spojnice se zevním obloukem je pod tímto obloukem uveden interval 95% spolehlivosti pro neoblečené tělo při bezvětří a nad ním je uveden interval 95% spolehlivosti při použití korekčních faktorů. Na grafu 1.1 je znázorněno určení doby smrti při tělesné hmotnosti 90 kg, teplotě zevního prostředí 12 °C a teplotě v konečníku 26,4 °C. Čárkovaná přímka spojuje naměřenou teplotu zevního prostředí a teplotu rekta, tečkovaná spojnice střed kružnice s oblouky pro různou tělesnou hmotnost. Korekčními faktory se násobí tělesná hmotnost. Výsledek: Doba smrti 16 ± 2,8 h, tj. 13,2–18,8 hodin před měřením s 95% spolehlivostí. 22


Graf 1.2 Nomogram pro odhad doby smrti při teplotě zevního prostředí nad 23 °C (Institut f. Gerichtliche Medizin, Humboldt Universität Berlin, 1980) Korekční faktory: Pro nahé tělo v proudící vodě 0,35, nahé tělo ve stojaté vodě 0,5, nahé tělo v proudícím vzduchu 0,7, tělo oblečené do jedné až dvou vlhkých tenkých vrstev oděvu v proudícím vzduchu 0,7, nahé tělo v proudícím vzduchu 0,75, tělo oblečené do dvou tenkých vrstev v proudícím vzduchu 0,9, nahé tělo za bezvětří 1,0, tělo oblečené v jedné až dvou tenkých vrstvách oblečení za bezvětří 1,1, tělo oblečené ve dvou silnějších vlhkých vrstvách 1,1, tělo oblečené ve dvou až třech tenkých vrstvách nebo více než dvou silnějších vlhkých vrstvách oděvu 1,2, tělo oblečené do jedné až dvou silnějších vrstev 1,2, tělo oblečené do tří až čtyř tenkých vrstev 1,3, tělo oblečené do více tenkých a silnějších vrstev 1,4, při silné přikrývce těla a současném oblečení 2,4. Pro výběr korekčních faktorů je relevantní pouze oblečení nebo přikrytí dolní části trupu. Hmotnost těla se určuje na místě nálezu obvykle odhadem a při převezení těla k pitvě do ústavu se upřesní zvážením. 23

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Faktorů, se kterými nomogram nepočítá a které se podílejí na rychlosti chladnutí, může být více, např. vyšší nebo nižší tělesná teplota před smrtí, příčina smrti aj. Například při příčině smrti vykrvácením je pokles tělesné teploty rychlejší. Na základě vlastních zkušeností musíme podotknout, že i při současné době smrti dvou osob a správném užití nomogramu může činit rozdíl v určené době smrti i několik hodin. Proto musí být výsledky získané použitím nomogramu interpretovány velmi opatrně zkušeným soudním lékařem i s přihlédnutím k dalším vyšetřeným okolnostem. Na některých pracovištích se provádí měření teploty tělesného jádra vbodnutím teplotního čidla do jater. Tyto hodnoty však nelze použít pro stanovení doby smrti pomocí Henssgeho nomogramu.

1.2.4

Zasychání kůže a sliznic

Z čerstvých postmortálních změn má význam zasychání kůže a sliznic, které je podmíněno ztrátou vody odpařující se z povrchu těla. Kůže zasychá nejdříve tam, kde stratum corneum chybí (oděrky) nebo kde je tenká a vlhká zaživa. Zasychání je nejlépe patrné na rtech, na spojivkách (při otevřených očích), na genitálu, zvláště u malých dětí a kojenců, a na kůži, jejíž povrch byl před smrtí nebo po smrti porušen. Na rtech se projevují temně žlutohnědým až temně hnědým zbarvením a tužší konzistencí, což může být snadno považováno za změny způsobené poleptáním. Podobný nález je i na šourku a na stydkých pyscích, kolem análního otvoru, v tříslech a u žen pod prsy. Na očích se zasychání projeví jen tehdy, jestliže zůstaly otevřeny. V takovém případě obnažená část bulbární spojivky žloutne až hnědne v pruhu nebo v podobě trojúhelníku (bází přivráceného k rohovce), rohovka se šedě zkalí a stává se neprůhlednou. Oděrky se zasycháním po smrti stávají tužšími se žlutohnědým až hnědým zabarvením a podobný vzhled mají i okraje ran. Zaschnutí je někdy až pergamenovitého charakteru. Oděrky, které nejsou v okamžiku smrti nebo ještě i několik hodin po smrti patrné, jsou často zřetelné až po zaschnutí, jako např. oděrky v rýze vzniklé při oběšení nebo škrcení, oděrky od nehtů při rdoušení apod. Z tohoto důvodu je při prohlídce zemřelého na místě činu i charakter okrajů ran jiný než druhý den např. při pitvě, kdy jsou okraje ran již zaschlé.

1.2.5

Autolýza

Ihned po smrti ztrácejí tkáně odolnost proti vlastním enzymům, které velmi brzy vyvolávají hluboké změny buněčných a tkáňových struktur. Po smrti působí hlavně proteolytické fermenty štěpící bílkoviny. K těmto změnám dochází nejrychleji v orgánech s bohatou enzymatickou výbavou (nadledvinky, pankreas, žaludeční a střevní sliznice). Ve vzácných případech může autolýza žaludku dosáhnout takového stupně, že žaludeční stěna a dokonce i bránice se proděraví a žaludeční obsah vytéká do břišní dutiny (gastromalacia acida). Při zvracení před smrtí dochází k natrávení a špinavě hnědému zabarvení jícnu i sliznice úst a při aspiraci i sliznice dýchacích cest. V okolí úst může být natrávení a hnědé zbarvení kůže pokládáno za poleptání. V ledvinách jsou nejvíce poškozeny stočené kanálky, zatímco glomeruly a sběrné kanálky zůstávají ještě neporušené. 24

Forenzní thanatologie Velmi brzy po smrti dochází rovněž k autolytickým změnám v mozku. Změknutí mozku u zemřelého, který byl před smrtí na řízené plicní ventilaci, svědčí jednoznačně o tom, že ke smrti mozku došlo již dříve, než byla smrt úředně konstatována (tzv. respirátorový mozek).

1.2.6

Hniloba a tlení

Autolýza přechází pozvolna v rozklad těla hnilobnými bakteriemi, které vnikají do těla převážně ze střeva, dále pak kůží a dýchacími cestami. Hnilobné procesy jsou urychleny především vysokou teplotou, vlhkostí a předcházející infekcí, zvláště sepsí. Uvádí se, že hnilobné změny, které se vytvoří za jeden týden u zemřelého ležícího na vzduchu, odpovídají dvěma týdnům pobytu ve vodě a osmi týdnům v zemi (Nystenovo pravidlo). Nejpříznivější pro hnilobu je vlhký vzduch při teplotě 20–30 °C, a proto nejrychleji probíhá v letních měsících. Při sepsi se mohou hnilobné změny objevit již za několik hodin po smrti. Působením anaerobních hnilobných bakterií vznikají hnilobné plyny (např. CH4, H2S, NH2). Při ascendentním typu hniloby, který je nejčastější, začínají první známky hniloby na břiše. Projevují se zelenavým zbarvením kůže, které je způsobeno působením sirovodíku na krevní barvivo a vznikem sulfhemoglobinu a dalších derivátů krevního barviva. Zelenavé zbarvení začíná nejdříve v tříslech a kolem pupku, odkud se postupně rozšiřuje na hrudník, hlavu, končetiny a posléze na celé tělo. Při descendentním typu hniloby, který je méně častý (u utopených, u mrtvol přikrytých ke krku přikrývkou nebo šaty), začíná hniloba nejdříve na hlavě a na horních částech trupu. Hnilobné bakterie se šíří především krví v cévách, což se projevuje zelenavým až černozeleným prosvítáním podkožní žilní sítě nejdříve na horních končetinách a na přední straně krku. S přibývající hnilobou se zbarvuje kůže celého těla temně zeleně až černě. Také vnitřní orgány mění barvu na špinavě hnědočervenou až zelenočernou. Struktura orgánů mizí, některé orgány, především mozek a slezina, se na řezu roztékají nebo jsou mazlavé. Vnitřní stěna cév je špinavě temně fialově imbibována krevním barvivem. Za normálních pokojových podmínek se rozšíří zelené zbarvení kůže na celé tělo asi během jednoho týdne. V podkožním vazivu vzniká hromaděním plynů hnilobný emfyzém, který se jeví pohmatovým třáskáním kůže a zvětšováním objemu celého těla. Obličej je značně zduřelý, temně zelený až černý, z úst vyčnívá zduřelý jazyk, prsa u žen jsou zvětšená, břicho vzedmuté a napjaté, šourek i pyj zvětšené. Podkožní hnilobný emfyzém se tvoří zvláště rychle kolem krevních výronů, v okolí porušené kůže a u utopených, kteří byli vytaženi z vody. Začátkem druhého týdne se tvoří hnilobné puchýře vyplněné hnilobnou nazelenalou až temně červenohnědou tekutinou a hnilobnými plyny. Prohlížející lékaři někdy zaměňují hnilobné puchýře za popálení. Obsah puchýřů lze použít k sérologickému vyšetření (aglutininy). Z úst vytéká špinavě červenohnědá tekutina, někdy se žaludečním obsahem, která může být nezkušenými lékaři považována za krev. Puchýře snadno praskají, jejich spodina je vlhká, špinavě červená a po zaschnutí tuhá, pergamenovitá. Plyny se hromadí rovněž v orgánech a vzniká tak např. voštinovitá struktura jater. Histologicky se často již nepodaří rozlišit strukturu jednotlivých orgánů. 25

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Za 2–3 týdny se pokožka olupuje v hrubých cárech, uvolňují se a odpadávají vlasy a nehty. Za 2–3 měsíce dochází k úplnému vymizení tělesných tekutin a k pomalému vysychání. Kůže hluboko zapadá do mezižeberních prostorů a břicho je vpadlé. V této fázi posmrtného rozkladu již převládá proces tlení. Při něm se chemicky jedná o oxidační procesy, na kterých se podílejí především aerobní bakterie a plísně. Tlení celý rozkladný proces ukončí. V zemi dochází asi za 6–12 měsíců k rozpadu kůže a měkkých částí, nejdříve na předních částech těla. Po 1–2 letech obličejové dutiny zejí, kosti jsou vpředu obnaženy, chrupavky žeber jsou rozrušeny, dutina hrudní a břišní je široce otevřena a při páteři jsou suché zbytky útrob. Na zadní straně těla mohou být zachovány ještě zbytky svalstva. V našich podmínkách a ve vhodné půdě je u dospělých osob proces hniloby a tlení ukončen skeletizací asi za 10 let, kdy jsou zachovány již jen kosti a vlasy. Není-li tělo pohřbeno, může za velmi příznivých podmínek (např. v panelových vytápěných bytech) k úplné skeletizaci dojít již za 1–2 roky. Při exhumaci je někdy i po měsících tělo v dobrém stavu, zvláště došlo-li ke smrti v chladném ročním období. Vyjma traumatických změn na skeletu lze pak i z orgánů dělat určité závěry o chorobných změnách a příčině smrti. Hnilobu mohou silně zpomalit antibiotika užívaná před smrtí. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 1 Forenzní thanatologie – foto 12–30.

1.2.7

Biologičtí činitelé urychlující rozklad

Rozklad mrtvého těla během hniloby a tlení je velmi často urychlen biologickými činiteli. V létě se často již za několik hodin najde na vlhkých místech těla – v očních štěrbinách, obličejových otvorech, v podpaží, v okolí zevního genitálu a v místech zranění – velké množství hustě nakladených drobných žlutavých muších vajíček. Z vajíček se během 24 hodin vylíhnou larvy. Dojde-li velmi brzy po smrti k vylíhnutí značného množství larev, mohou být za příznivých tepelných podmínek všechny měkké tkáně rozrušeny a stráveny za velmi krátkou dobu. Ve volné přírodě může dojít ke skeletizaci již během několika týdnů, za velmi příznivých podmínek i dříve. Larvy se v závislosti na teplotě prostředí a druhu hmyzu za určitou dobu zakuklí a z kukel pak vylézají mladé mouchy. Nález různých vývojových stadií určitého druhu hmyzu může sloužit i k určení doby smrti. Za normálních podmínek trvá celý vývojový cyklus mouchy asi 14 dní, ale může být urychlen. Například u mouchy domácí při teplotě 25 °C dochází k zakuklení za 6–7 dní a stadium kukly zůstává 7 dní. Na mrtvém těle se může vystřídat až deset generací. Určení druhů hmyzu, jejich vývojových stadií včetně délky cyklu však náleží odborníkům – entomologům (viz kap. 6.8). Ve volné přírodě může být mrtvé tělo napadeno též mravenci, brouky nejrůznějšího druhu, hlodavci, dravou zvěří či ptáky, ve vodě dále rybami, raky apod. Ale také domácí zvířata, kočky a psi (zvláště zůstanou-li se zemřelým v místnosti) mohou z hladu napadnout tělo a způsobit různá zranění, která pak musí být rozlišena od vitálních zranění způsobených jiným mechanismem. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 1 Forenzní thanatologie – foto 31–36. 26


1.2.8

Mumifikace, adipocire

Za určitých okolností může dojít k přerušení rozkladných procesů a k přirozené konzervaci těla. Tak může dojít k mumifikaci nebo adipocire. K mumifikaci dochází ztrátou tekutin a vysycháním těla v suchém, teplém a větraném prostředí. Bývá to v katakombách kostelů a klášterů, v suchých hrobkách, ve vytápěných místnostech, v podkroví a na půdách. K úplné mumifikaci dospělého člověka dochází za několik málo let, u dětí během jednoho roku. Kůže mumifikovaného těla je temně hnědá až černá, značně tvrdá, zprohýbaná a přímo naléhá na kosti. Pitvu nelze pro značnou tvrdost těla provést. Obrysy těla jsou zachovány. Hmotnost dospělého člověka při úplné mumifikaci je 5–7 kg. Nejrychleji mumifikují plody a děti, protože jejich tenká kůže umožňuje snadné odpařování vody. K adipocire (zmýdelnění) naopak dochází u těl uložených ve vlhkém prostředí za nepřístupu vzduchu – např. ve stojaté vodě, ve vlhké jílovité půdě a v hrobech se spodní vodou. Při adipocire dochází k přeměně tuku v šedobílou mazlavou hmotu, složenou v podstatě z palmitové a stearinové kyseliny a jejich Ca a Mg solí. Rychlost zmýdelnění závisí na druhu půdy, na teplotě a na celkovém stavu výživy, hlavně na množství podkožního tuku. První známkou vlhkého prostředí je macerace pokožky, která začíná již po několika hodinách na špičkách prstů, postupuje do dlaně a asi do týdne se rozšíří na celou ruku. Pokožka je svraštělá, bílá a později ji lze stáhnout jako rukavici, v létě asi za 14 dní. Podobně probíhá macerace i na nohou, ovšem o něco později. Zmýdelnění začíná za několik týdnů nejdříve na tvářích, na dlaních, na ploskách nohou a u žen na prsou. Přeměna postupuje z povrchu do hloubky do svalstva a postupně dochází i ke zmýdelnění vnitřních orgánů. Zmýdelnění celého těla nastává v našich podmínkách během 2–3 let. Při plně vyvinutém adipocire je kůže těla bělošedá, mazlavá, sýrovitá a silně zapáchající. Na těle se tvoří šedobílé zvápenatělé tuhé krusty, které mají na povrchu vzhled husí kůže. Po vytažení těla na vzduch kůže těla zasychá v bělavou, tvrdou, drolivou a vápnu podobnou hmotu připomínající krunýř, a to bez zvláštního zápachu. Vnitřní orgány zůstávají dobře zachovány. Poměrně dobrá zachovalost povrchu těla a vnitřních orgánů umožňuje i po letech prokázat různé druhy mechanického poranění, což má velký význam z forenzního hlediska. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 1 Forenzní thanatologie – foto 37–57.

1.2.9

Balzamace, konzervace

Podle zákona č. 256/2001 Sb. je balzamace úprava lidských pozůstatků zamezující rozvoji posmrtných změn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem. Konzervace je úprava lidských pozůstatků zpomalující rozvoj posmrtných změn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem. Provádění balzamace a konzervace je i koncesovanou živností. Balzamace se u nás provádí především před převozem u cizinců, kteří zemřeli na našem území. Například letecké společnosti nepřevezmou na palubu letadla tělo, pokud není balzamováno, a balzamace musí být doložena potvrzením. Balzamační roztoky mají různá složení a pro balzamaci jednoho těla se spotřebuje asi 10–15 l roztoku podle použitého postupu. 27

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Nejdříve se provede pitva, která je většinou nařízena k určení příčiny smrti a zjištění dalších okolností souvisejících se smrtí. Tělo zemřelého je možno určitou dobu uchovat rovněž konzervací parami fixačních látek, když se matrace na dně kovové vložky rakve napustí např. roztokem alkoholu a formolu.

1.3

Prohlídka a pitva zemřelých, pohřbení a exhumace

Úmrtí a nález těla mrtvého mimo zdravotnické zařízení musí být bezodkladně oznámeny nejbližšímu praktickému lékaři, v době mimo pravidelný provoz zdravotnického zařízení lékařské službě první pomoci nebo lékařské záchranné službě. Oznamovací povinnost má každý, kdo se o úmrtí dozvěděl nebo nalezl tělo mrtvého a neví, zda úmrtí již bylo oznámeno. Úmrtí ve zdravotnickém zařízení, v ústavu sociální péče nebo v jiném zařízení poskytujícím ošetřování, zaopatření nebo obdobnou péči se bezodkladně oznamuje osobám blízkým zemřelému. Prohlížející lékař je povinen o úmrtí bezodkladně informovat osoby blízké, při jejich nedosažitelnosti pak Policii ČR. Podobně je povinností prohlížejícího lékaře bezodkladně informovat Policii ČR v případě, je-li podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem nebo sebevraždou, pokud není známa totožnost zemřelého a při vyložení zemřelého z dopravního prostředku. Při úmrtí je nutno vždy provést prohlídku zemřelého. Účelem prohlídky je zjistit úmrtí a jeho příčiny. Podle vyhlášky MZ ČSR č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a o pohřebnictví, jestliže příslušný lékař, popřípadě lékař služby první pomoci nebo lékař určený ředitelem zdravotnického zařízení, kde došlo k úmrtí, zemřelého před úmrtím ošetřoval nebo pomáhal při porodu mrtvě narozeného dítěte anebo je k zemřelému v příbuzenském vztahu, provede prohlídku mrtvého jiný lékař určený ředitelem příslušného zdravotnického zařízení. Prohlížející lékař je povinen po prohlídce mrtvého bezodkladně vyplnit List o prohlídce mrtvého. Prohlížející lékař navrhuje provedení pitvy. Jestliže je příčinou úmrtí přenosná nemoc či se jedná o úmrtí osoby nemocné přenosnou nemocí nebo má prohlížející lékař podezření, že příčinou úmrtí je přenosná nemoc, oznámí to ihned příslušnému orgánu hygienické služby. Obdobně se postupuje i v případě podezření na kontaminaci zemřelého radioaktivními látkami. V takovém případě rozhoduje o podmínkách provedení pitvy příslušný orgán hygienické služby s přihlédnutím k vybavení zdravotnického zařízení prostředky na ochranu pitvajících a ostatních pracovníků podle zvláštních předpisů. Podle § 28 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který byl změněn § 36 zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů, se u zemřelých osob zpravidla provádí zdravotní pitva. Pitva se provádí povinně či na základě návrhu prohlížejícího lékaře nebo nařízení vedoucího zdravotnického zařízení, a to ve stanoveným případech a za účelem stanoveným zákonem č. 285/2002 Sb. (§ 28a), popřípadě podle rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví. Podle vyhlášky MZ ČSR č. 19/1988 Sb. se pitvy provádějí: a) k určení základní nemoci, komplikací, příčiny úmrtí a ověření diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních, 28

Forenzní thanatologie b) ke zjištění příčin úmrtí a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných okolností a mechanismu úmrtí u osob zemřelých náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím včetně sebevraždy, c) pro vědeckovýzkumné a výukové účely, d) při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, se provádějí pitvy podle § 115 odst. 1 tr. řádu (pitvy soudní). Na oddělení patologie se pitvy povinně provádějí: a) u dětí mrtvě narozených nebo u dětí zemřelých do 15 let věku, dále u mladistvých v rozsahu určeném vedoucím zdravotnického zařízení, b) u žen zemřelých v souvislosti s těhotenstvím, potratem, porodem nebo šestinedělím, c) u osob, kterým byly aplikovány radioaktivní zářiče, kardiostimulátory nebo jiné dále použitelné implantované předměty (z této indikace se v současnosti pitvy zpravidla neprovádějí), d) jestliže z mrtvého těla byl odňat orgán nebo tkáň pro transplantaci s výjimkou případů, kdy se provádí pitva na oddělení soudního lékařství. Na oddělení soudního lékařství se pitvy povinně provádějí: a) při náhlých úmrtích, b) u osob zemřelých násilným úmrtím včetně sebevraždy, c) byla-li příčinou úmrtí průmyslová otrava nebo úraz při výkonu práce anebo je-li zde podezření, že k úmrtí došlo z těchto příčin, d) u osob, které zemřely ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody, e) je-li podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem při výkonu zdravotnických služeb. Na oddělení soudního lékařství se dále provádějí soudní pitvy, nejčastěji na základě opatření Policie ČR při podezření, že smrt byla způsobena trestným činem. Od pitvy, s výjimkou povinné pitvy, lze upustit na přání osob blízkých, pokud s tím vysloví souhlas prohlížející lékař. K výukovým a vědeckým účelům v anatomických ústavech lze použít pouze těla zemřelých osob, které s tím projevily před smrtí písemný souhlas. Pitva a jiné úkony na těle se smí provést nejdříve za dvě hodiny poté, co prohlížející lékař zjistil smrt. Výjimečně lze odnímat tkáně a orgány pro účely transplantace před uplynutím dvou hodin za podmínek, které stanovilo MZ. Jestliže při provádění pitvy vznikne podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem, pitva se přeruší. Tuto skutečnost pitvající lékař oznámí neprodleně příslušnému orgánu policie. Není-li tímto orgánem nařízena soudní pitva, dokončí se pitva původně započatá. Lékař, který provedl pitvu, bezodkladně sepíše Protokol o pitvě, který kromě lékaře provádějícího pitvu podepíše také vedoucí příslušného oddělení patologie nebo soudního lékařství. Dále bezodkladně doplní List o prohlídce mrtvého a odešle úřadu pověřenému vedením matriky příslušnému podle místa úmrtí. O výsledku pitvy je při úmrtí v nemocnici informován ošetřující lékař a na základě písemné žádosti praktický lékař. Podle zákona č. 285/2002 Sb. lze na těle zemřelého při zachování zásad piety dále provádět tyto úkony: 29

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy a) b) c) d)

odnímání částí lidských těl – změněný § 26 zákona č. 20/1966 Sb., úkony stanovené zákonem č. 285/2002 Sb., odběr tkání a orgánů podle transplantačního zákona č. 285/2002 Sb., další úkony stanovené zvláštním předpisem – zákon o pohřebnictví č. 256/2001 Sb.

Podle odst. 3 § 26 (odnímání částí lidského těla v souvislosti s léčebně preventivní péčí, lékařskou vědou, výzkumem a výukovými účely, odběr krve, tkání a orgánů) lze odběr tkáně nebo krve pro diagnostické účely z těla zemřelého provést pouze v nezbytně nutné míře a při zachování piety. Podle odst. 5 lze tělo zemřelého použít jen pro lékařské potřeby, a to pouze tehdy, pokud s tím zemřelý za svého života vyslovil prokazatelný písemný souhlas; v případě, že nevyjádřil prokazatelně svou vůli, může prokazatelný písemný souhlas s použitím těla zemřelého vyslovit osoba blízká zemřelému. Dále za podmínek, že nevzniklo podezření, že příčinou smrti je přenosná nemoc, nejedná se o zemřelého ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody a nebude zmařen účel pitvy, a to zejména v případech, kdy vzniklo podezření, že příčinou smrti je trestný čin nebo sebevražda. Podle odst. 4 se lékařskými potřebami rozumí potřeby lékařské vědy, výzkumu nebo výukové účely, výroba zdravotnických prostředků podle zvláštního právního předpisu, výroba nebo příprava léčiv podle zvláštního právního předpisu nebo výroba bioimplantátů. Bioimplantátem se rozumí tkáň lidského původu, ve které po jejím zpracování nelze prokázat přítomnost živých buněk; bioimplantátem není tkáň lidského původu zpracovaná prostým zmrazením a určená pro potřeby transplantací podle transplantačního zákona. Pro lékařské potřeby je možné část těla pacienta nebo zemřelého uchovat a použít anebo použít tělo zemřelého pouze tehdy, pokud to lze provést takovým způsobem, který neohrozí zdraví jiného člověka. Musí být prokázáno, že byla posouzena zdravotní způsobilost pacienta nebo zemřelého. Zdravotnická dokumentace obsahující údaje o zdravotním stavu pacienta nebo zemřelého musí být vedena tak, aby byla zachována jeho anonymita, a musí být dohledatelná. Zdravotnické zařízení je povinno hlásit pacienty, jejichž část těla má být použita pro výrobu bioimplantátu, a zemřelé, jejichž tělo má být použito pro výrobu bioimplantátu, do Národního registru dárců tkání a orgánů a předávat odebrané části těla pacienta nebo tělo zemřelého určené k výrobě bioimplantátů pouze tkáňové bance. Použití části těla pacienta a použití těla zemřelého nemůže být zdrojem finančního prospěchu nebo jiných výhod pro pacienta nebo zemřelého za jeho života nebo fyzických nebo právnických osob po jeho úmrtí ani zdrojem výhod nebo finančního prospěchu pro zdravotnické zařízení. V souvislosti s transplantačním zákonem došlo ke změně trestního zákoníku, kam byl vložen § 165 – Nedovolené nakládání s tkáněmi a orgány. Podle něho ten, kdo v rozporu se zvláštním právním předpisem provede z těla mrtvého člověka odběr tkáně nebo orgánu, bude potrestán odnětím svobody až na dva roky nebo zákazem činnosti. Podobně bude potrestán ten, kdo v úmyslu obohatit sebe nebo jiného nakládá s odebranou lidskou tkání nebo odebraným lidským orgánem. Trest se zvyšuje až na pět let při opětovném spáchání tohoto trestného činu nebo tehdy, spáchá-li takový čin jako člen organizované skupiny nebo získá-li takovým činem značný prospěch. Až na osm let bude pachatel potrestán v případě, jestliže získá uvedeným činem prospěch velkého rozsahu nebo spáchá takový čin ve spojení s organizovanou skupinou působící ve více státech. 30

Forenzní thanatologie Podle platné vyhlášky MZ ČSR č. 19/1988 Sb. musí být mrtvý pohřben nejdříve 48 hodin a nejpozději do 96 hodin od zjištění úmrtí. Doba 96 hodin může být překročena v případě, pokud nebylo možno o úmrtí včas vyrozumět pozůstalé, nebo při závažném zájmu pozůstalých na zajištění časově náročných organizačních opatření spojených s pohřbem, při mimořádných a nepředvídatelných technicko-provozních komplikacích. Je nutno rovněž postupovat v souladu zejména s požadavky orgánů činných v trestním řízení. Nesjedná-li ve lhůtě 96 hodin od oznámení úmrtí žádná fyzická nebo právnická osoba pohřbení nebo nebyla-li zjištěna totožnost mrtvého do jednoho týdne od zjištění úmrtí, je povinna zajistit pohřbení obec, na jejímž území k úmrtí došlo nebo byly lidské pozůstatky nalezeny, případně vyloženy z dopravního prostředku. Lidské pozůstatky osob, u nichž nebyla zjištěna totožnost, mohou být pohřbeny pouze do hrobu nebo do hrobky (§ 5 zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a změně některých zákonů). Zpopelnění je možno provést tehdy, jestliže byla při prohlídce mrtvého zjištěna jeho totožnost a je-li Listem o prohlídce mrtvého nebo dokladem o provedené pitvě doloženo, že není podezření z trestného činu. Při podezření z trestného činu lze provést zpopelnění až po provedení pitvy nařízené orgánem činným v trestním řízení a po souhlasu státního zástupce. Před uplynutím tlecí doby, která musí se zřetelem ke složení půdy trvat minimálně 10 let, mohou být lidské ostatky exhumovány na žádost nájemce hrobového místa jen se souhlasem okresního hygienika nebo v případě, že to nařídí v trestním řízení předseda senátu nebo státní zástupce. Náklady na exhumaci hradí ten, kdo o ni požádal; provozovatel pohřebiště zajistí při exhumaci provoz na pohřebišti tak, aby nebyl narušen veřejný pořádek a aby byl vyloučen přenos možné nákazy. Exhumace se provádějí nejčastěji v případech, kdy nebyla provedena pitva a teprve dodatečně vyšly najevo podezřelé okolnosti. Lze očekávat, že exhumace budou častější, jestliže se bude provádět méně pitev. Exhumace se musí provádět tak, aby nedošlo k porušení těla. Je nutno postupně odebírat zeminu nad víkem a v dostatečné vzdálenosti po stranách rakve, aby byl zajištěn dostatek místa pro podložení dna rakve deskou. Při vyzvedávání rakve by mohlo totiž dojít k rozpadnutí dna. Rakev je vhodné otevírat až před pitvou v pitevně a tělo musí být identifikováno. Anorganické jedy v těle je možno prokázat neomezeně dlouhou dobu, organické jedy v závislosti na jejich druhu i za více měsíců až 1–2 roky. Provádí se rovněž toxikologické vyšetření vzorků zeminy odebrané nad víkem, po stranách a pod dnem rakve. Zlomeniny a střelné rány lze prokázat v závislosti na stavu skeletu i po mnoha letech. Řezná, bodná a jiná poranění lze prokázat i po mnoha měsících v závislosti na stupni rozkladu těla a mizení měkkých tkání. Těla zahrabaná po kriminálních činech bývají uložena v malé hloubce a někdy vyčnívá např. noha, ruka nebo jiná část těla. Proto musí být odkopávání a odstraňování zeminy (nejde o exhumaci) velmi opatrné, aby nedošlo k poškození těla a šatstva. Poněvadž se tělo nenachází v rakvi, je třeba ho před zvedáním podložit. Zemina má být důkladně prohledána (střely, různé předměty apod.). U skeletizovaných těl je třeba najít všechny kosti, což je důležité jak pro zjištění různých zranění, tak pro identifikační úkony. Podle § 4 zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví musí být s lidskými pozůstatky a ostatky zacházeno důstojně a tak, aby nedošlo k ohrožení veřejného zdraví nebo veřejného pořádku. Z těchto důvodů je zakázáno upravovat, konzervovat nebo balzamovat 31

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy lidské pozůstatky osoby, která byla v době úmrtí nakažena nebezpečnou nemocí (mor, cholera, žlutá zimnice, pravé neštovice, skvrnivka a hemoragická horečka typu Lassa, Marburg a Ebola), nebo pozůstatky, které jsou ve stavu pokročilého rozkladu. Lidské pozůstatky osoby, která v době úmrtí trpěla nebezpečnou nemocí, smí být uloženy pouze do konečné rakve (rakev s pozinkovanou vložkou). Je zakázáno vystavovat lidské pozůstatky před pohřbením, s výjimkou nekonzervovaného mrtvého lidského těla, které může být vystaveno v otevřené rakvi do jednoho týdne od úmrtí, a s výjimkou konzervovaného mrtvého lidského těla, které může být vystaveno v otevřené rakvi i po uplynutí jednoho týdne od úmrtí. Je zakázáno odstraňovat z lidských pozůstatků nesnímatelné náhrady a nakládat s lidskými pozůstatky, které jsou kontaminovány radionuklidy, v rozporu s pokyny Státního úřadu pro jadernou bezpečnost. Rovněž je zakázáno přepravovat lidské pozůstatky v rozporu s požadavky stanovenými v § 9. Pokud přeprava nekonzervovaných nebo nebalzamovaných lidských pozůstatků přesahuje dobu osmi hodin nebo vzdálenost 500 km, musí provozovatel zajistit, aby byly lidské pozůstatky uloženy do neprodyšně uzavřené rakve nebo v chladicím zařízení. Podle § 26 zákona č. 256/2001 Sb. ten, kdo nedodrží výše uvedené požadavky a zásady zacházení s lidskými pozůstatky nebo ostatky, se dopustí přestupku, za který může být uložena pokuta až do výše 50 000 Kč.

1.4

Identifikace

Zjišťování totožnosti neznámé mrtvoly se provádí v úzké spolupráci lékaře a policie, která na závěr, byla-li totožnost prokázána, vypracuje úřední záznam o ztotožnění. Kromě podrobného popisu a prohlídky oděvu (v kapsách se mohou najít osobní doklady) se nejdříve provádí všeobecný popis neznámé osoby zaměřený na zjištění pohlaví, věku, délky a stavby těla, stavu výživy a rasy. Dále následuje speciální popis, při kterém je důležitý především nález zvláštních znamení a změn. Popisuje se barva a délka vlasů, tělesné ochlupení, barva očí, barva kůže, stav nehtů, pigmentace, tetování, névy, vrozené nebo získané vady, následky zranění a operací, jizvy, vnější známky různých onemocnění (nápadná bledost, žloutenka, kožní onemocnění, křečové žíly apod.), stav péče o tělo, péče o nehty, znaky určitého zaměstnání, podrobně stav chrupu. Velký význam při porovnávání souboru poznatků o neznámé osobě s údaji o jedné či více vytypovaných osobách (pohřešovaných) má zdravotnická dokumentace, která by se mohla podle některých znaků shodovat s neznámou osobou. Pokud příbuzní a blízcí nemohou z různých důvodů (značný rozklad těla) provést identifikaci osobně, může být důležitá jejich svědecká výpověď, neboť zdravotnická dokumentace může chybět nebo záznamy v ní nemusí být úplné. Pro identifikaci mají význam především neměnné znaky, ke kterým patří barva kůže, tvar lebky a obličeje, tvar nosu, uspořádání papilárních linií na rukou (význam má policejní databáze) a na nohou, vzhled ušních boltců (jednotlivé znaky na ušním boltci se od dosažení dospělosti nemění), vrozené vady, trvalé stavy po různých chorobách, úrazech či operacích, krevní skupina, znaky DNA, sériová čísla implantátů apod. Při identifikaci neznámé osoby vzájemným porovnáváním různých znaků je možno určité osoby vyloučit, a tak zmenšit okruh osob, které přicházejí v úvahu. Velmi cenná je stomatologická dokumentace a spolupráce se stomatology je nutná. 32

Forenzní thanatologie Určení věku dospělých osob je vzhledem k častému nepoměru mezi biologickým a kalendářním věkem velmi obtížné. Při odhadu věku lze použitelný výsledek očekávat jen při společném zhodnocení mnoha znaků. V praxi je možné postupovat tak, že se ze zjištěných hodnot věku podle jednotlivých znaků vypočítá průměr. Snahou je dospět k co nejmenšímu věkovému rozpětí. Je nutno si všímat též změn na měkkých tkáních. Tak např. jen velmi přibližně lze říci, že tvorba pleši většího rozsahu na čele a na temeni začíná ve 4.–5. decenniu, tvorba vrásek na čele ve 30 letech, vrásky i pod boltci začínají v 35 letech, s přibývajícím věkem vznikají vrásky i za boltcem na krku, hlubší vrásky na šíji se objevují asi v 60 letech, vrásky na tvářích v 70 letech. U žen však nejsou tyto změny tolik vyznačeny a vznikají později. Vějířek chlupů na vnitřní straně tragu ucha u muže se objevuje v 50 letech. Nejpřesněji lze věk určit podle stavu chrupu morfologickou metodou dle Gustafsona z histologického vyšetření výbrusu zubu. Zhotovení výbrusu zubu je velmi náročné, vyžaduje zácvik a vypracování si vlastní regresní rovnice. Gustafson bodově (0–3 body) hodnotil šest změn: stupeň abraze (úbytek tvrdých zubních tkání – skloviny, dentinu), ukládání sekundárního dentinu v dřeňové dutině (nejprve na strop dřeňové dutiny a postupně i na stěny dřeňového kanálku), parodontální změny (pokles okraje alveolárního výběžku od cementosklovinné hranice), ukládání sekundárního cementu (ukládání druhotného cementu na povrch zubního kořene), resorpci hrotu zubního kořene a transparenci kořenového dentinu (zprůsvitnění dentinu zubního kořene – vzniká ukládáním nerostných látek do kanálků dentinu). Zjistil regresní závislost součtu bodů na věku. Přesnost určení věku se zvýší, použijí-li se dva nebo více zubů, zvláště vhodné jsou přední zuby. Pro zhotovení výbrusu a hodnocení se nejlépe hodí jednohrbolkové zuby, zvláště špičáky, poněvadž mají nejmenší kazivost a v čelisti jsou nejdéle přítomny. Před pitvou je vhodné provést RTG vyšetření. Další podklady k určení věku je možno získat při pitvě: úrazové změny na kostech, chorobné změny orgánů, spondylóza, artróza, stupeň zvápenatění a osifikace štítné chrupavky (lze použít pouze u mužů), stupeň aterosklerózy, atrofie orgánů. S degenerativními změnami stěny cév souvisí i ztráta elasticity jejich stěny a s přibývajícím věkem zvětšování např. průsvitu aorty. Na našem pracovišti odhadujeme věk zemřelého podle velikostí obvodu aorty asi 2 cm nad chlopněmi, 1 cm za odstupem velkých krčních cév v oblouku a asi 2 cm nad bifurkací břišní aorty. Nejlepší výsledky jsou dosahovány ve věku od 26 do 65 let. Rozdíl větší než 10 let od skutečného věku je u mužů asi ve 12 % a u žen asi v 8 % při použití vzorce v = a + bx1 + cx2 + dx3 (v = vypočítaný věk; koeficient a = –37,6 u mužů, –39,3 u žen; koeficient b = 2,97 u mužů, 3,12 u žen; koeficient c = 7,04 u mužů, 9,3 u žen; koeficient d = 5,66 u mužů, 4,62 u žen; jim odpovídají naměřené hodnoty x1 pro vzestupnou aortu, x2 pro oblouk aorty a x3 pro břišní aortu). Na kostech lze k určení věku využít stupeň obliterace (srůstání) lebečních švů, i když k němu dochází ve velmi širokém věkovém rozmezí. U osob mladších než 30 let obliterace obvykle chybí, švy na vnitřní desce začínají srůstat po 30 letech věku a švy na zevní desce u obou pohlaví později. Obliterace začíná nejdříve v šípovém švu, o něco později ve věnčitém švu a nakonec ve švu lambdovém. Za hranici mezi dospělou a nedospělou kostrou je považováno vytvoření pevného spojení mezi kostí týlní a klínovou sfenookcipitální synostózou. Výrazné změny spojené s věkem jsou na 33

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy dospělé pánvi na styčných ploškách stydkých kostí a v oblasti křížokyčelního spojení. K určení věku se dále používají změny struktury trámčiny proximálních částí pažní a stehenní kosti, zjišťované na řezu kostí nebo rentgenovým vyšetřením změřením vzdálenosti vrcholu dřeňové dutiny od vrcholu hlavice. S přibývajícím věkem se vrchol dřeňové dutiny přibližuje k vrcholu hlavice. Věk dítěte lze mimo jiné určovat rentgenovým vyšetřením podle průběhu osifikace jednotlivých kostí ruky. Jiné úkony, jako je např. odebrání otisků prstů, povýstřelových zplodin apod., patří policii. Pokud je k dispozici fotografie osoby, která má být identifikována, využívá se metoda superprojekce, kdy se do této fotografie provede projekce lebky neznámé osoby. Při nálezu kosterních pozůstatků se může provést rovněž počítačová trojrozměrná rekonstrukce obličeje. Velmi obtížná je identifikace při nálezu těl ve značně pokročilém stupni rozkladu nebo při nálezu pouze částí těla či orgánů a tkání, případně už jen skeletu. Při nálezu tkání je především třeba určit, zda se jedná o lidské tkáně. K tomu se používají sérologické metody s použitím precipitačního antiséra proti lidským bílkovinám. Ze tkání a vlasů lze dále určit příslušnost ke krevní skupině a pohlaví (podle Y-chromozomu, analýzou DNA). Pohlaví je možno určit podle kostí, a to nejlépe podle lebky a z tvaru pánve. Na lebce je glabella u mužů vystupující, u žen plochá, nadočnicové oblouky jsou u mužů silně vyvinuté, u žen téměř ploché, horní okraj očnice je u mužů tupý, u žen ostrý, lícní kost u mužů je vysoká, u žen nízká, zubní výběžky jsou u mužů spíše svislé, u žen více vystupující dopředu, týlní krajina je u mužů výrazně modelovaná, u žen hladká, obrys brady je u mužů hranatý, u žen oblý. Tvar pánve je u mužů nálevkovitý, u žen je válcovitého tvaru, vchod do malé pánve je u mužů srdcovitý, u žen ledvinovitý s méně vyčnívajícím promontoriem, úhel ramen stydkých kostí (subpubický) je u mužů ostrý, u žen se široce otevřenými větvemi, styčná ploška stydké kosti je u mužů vysoká, u žen nízká, tvar velkého sedacího zářezu je u mužů užší tvaru obráceného J, u žen mělčí tvaru širokého V, hřeben lopaty kyčelní kosti je u mužů výrazně esovitě zakřivený, u žen více obloukovitě zakřivený, ucpaný otvor (foramen obturatum) u mužů je oválný s delší vertikální osou, u žen menší trojúhelníkový. Používá se i metrické hodnocení pánevních kostí. Podrobnosti lze najít ve speciálních učebnicích forenzní antropologie. Při určování pohlaví z ostatních kostí se vychází z předpokladu, že kosti mužů jsou zpravidla mohutnější a drsnatiny svalových úponů výraznější. Délka těla se při nálezu kostry nebo jednotlivých kostí určuje z délky dlouhých kostí porovnáním s tabulkami nebo výpočtem po dosazení jejich délky do příslušných vzorců. Čím více dlouhých kostí je k dispozici, tím je stanovení délky těla přesnější. Ani při velkých požárech a vysokých teplotách nedochází k úplnému spálení těla na popel. Velmi často zůstávají hrudní a některé pánevní orgány zachovány, což umožňuje určit alespoň pohlaví. Z pánevních orgánů bývá uchován močový měchýř, zvláště byl-li alespoň částečně naplněn močí, prostata a děloha. Popis změn pro identifikaci při zevní prohlídce je lépe provádět hned na místě nálezu, protože spálené kosti jsou značně křehké a manipulací s tělem při jeho odvozu se snadno lámou a rozpadají se. Při velkých katastrofách (zasypání v dolech, železniční neštěstí, letecké katastrofy, požáry, výbuchy aj.) je v případě, že jsou známa jména osob, které mají být identifikovány, výhodné obstarat si předem jejich zdravotnickou dokumentaci. Velmi významné jsou stomatologické záznamy, které identifikaci urychlí. Vlastní identifikace 34

Forenzní thanatologie začíná roztříděním neznámých osob do několika skupin (děti, muži, ženy). Potom se přistupuje k prohlídce těch, jejichž těla a šaty jsou nejlépe zachovány, a jejich identifikace je tak nejsnazší. Nalezené znaky jsou porovnávány se znaky uváděnými ve zdravotnických záznamech, příbuznými apod.

1.5

Náhlé úmrtí

Náhlým úmrtím se rozumí přirozená smrt (z chorobných příčin) osoby zdánlivě zdravé. Onemocnění se během života buď vůbec neprojevilo, nebo příznaky trvaly jen krátce a nebyly tak výrazné, aby jim postižený nebo nejbližší okolí věnovali pozornost a navštívili lékaře. Smrt proto nastává uprostřed zdánlivě plného zdraví. Prohlížející lékař, který často není obeznámen s anamnézou postiženého, se může jen těžko vyjádřit k příčině smrti, zvláště když často nezná ani klinický obraz před smrtí. V těchto případech je jeho povinností nařídit pitvu. Avšak ani pitvou se někdy nepodaří příčinu smrti jednoznačně objasnit, zvláště nejsou-li známy všechny okolnosti úmrtí. Bývá to především u mladých osob, u kterých morfologické chorobné změny nemusí být ještě významněji vyznačeny nebo nejsou vyznačeny vůbec. Náhlé úmrtí může nastat kdekoliv: doma, cestou do zaměstnání, na pracovišti, v dopravním prostředku, při sportu apod. Vedle vlastního onemocnění se na náhlé dekompenzaci chorobného stavu mohou podílet i další vlivy, jako je nadměrná tělesná námaha, silné náhlé ochlazení nebo naopak přehřátí těla, psychické rozrušení, banální infekce dýchacích cest, menstruace aj. K tomu mohou přistoupit v souvislosti se slunečními erupcemi a geomagnetickými bouřemi i vlivy meteorologické, které jsou ve vztahu k některým onemocněním dobře známé. Pozorujeme skupinový výskyt trombózy koronárních tepen, infarktů myokardu, dekompenzace chlopenních vad, pravostranného srdečního selhání u emfyzematiků, náhlé mozkové příhody aj. Rovněž některá sezónně se vyskytující onemocnění (chřipky, záněty dýchacích cest) mohou vést k většímu výskytu dekompenzace některých onemocnění, nejčastěji ischemické choroby srdeční, zvláště u starších osob. K náhlému úmrtí dochází obvykle mimo zdravotnické zařízení. Okolnosti smrti a nález na místě často budí podezření z jednání druhé osoby. Bývá to v případech, kdy úmrtí předcházel spor a hádka, při časové souvislosti úmrtí s nehodou, při pádech umírajícího nebo při smrti v křečích, kdy mohou vzniknout různá zranění. Podezření z trestného činu bývá často u nemocných s hemoragickou diatézou, u kterých snadno vznikají mnohočetné hematomy, nebo při větším zevním krvácení, zvláště jsou-li na místě a v okolí nálezu zemřelého různé krevní stopy. Zdrojem krvácení může být v křečích pokousaný jazyk, jícnové varixy, nahlodané plicní cévy při tuberkulóze nebo bronchiálním karcinomu, prasklé bércové varixy apod. Preterminální symptomatologie, jako jsou např. bolesti hlavy, zvracení, bezvědomí při krvácení do mozku, vede někdy okolí zemřelého k podezření z intoxikace. Naopak u zdánlivě přirozené smrti může někdy při pitvě vzniknout podezření na intoxikaci, která je pak potvrzena nebo vyloučena toxikologickým vyšetřením. Klinický obraz vedoucí k náhlé smrti závisí často na postiženém orgánu, jehož činnost je dekompenzována. Nejrychleji dochází ke smrti při náhlém úmrtí srdečního původu, kdy může klinický obraz trvat jen několik málo minut. V jeho popředí je nejčastěji prudká bolest za hrudní kostí, dyspnoe a ztráta vědomí. Při krvácení do 35

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy mozku ztrátě vědomí často předchází bolest hlavy a symptomatologie podle rozsahu krvácení trvá déle, alespoň několik desítek minut. Při úmrtí na pracovišti je třeba věnovat pozornost možnosti intoxikace a úrazu elektrickým proudem. Při pádech je třeba rozhodnout, zda příčinou smrti bylo trauma nebo náhle se projevující onemocnění. Důležité je vyšetření hladiny alkoholu v krvi. Smrt za volantem postihuje převážně starší muže v 6. a 7. decenniu. V 80 % je příčinou smrti ischemická choroba srdeční. Řidič většinou ještě stačí náležitě zastavit a odstavit vozidlo, ve kterém je pak nalezen mrtvý. K nehodám s těžkým nebo smrtícím zraněním ostatních účastníků silniční dopravy dochází vzácně. Jestliže jsou přítomny akutní orgánové změny (koronární trombóza, akutní infarkt myokardu, ruptura aneuryzmatu, masivní krvácení do mozku), není o přirozené smrti pochyb. Obtížné však bývá určení příčiny smrti při současném výskytu závažného zranění a chronických orgánových změn (koronární skleróza, jizvy po infarktu). Náhlé úmrtí při sportu bývá způsobeno dekompenzací převážně již dříve postižených orgánů krevního oběhu. Často bývá zjištěna stenozující koronární skleróza a její komplikace v kombinaci s hypertrofií srdce. Muži bývají postiženi mnohem častěji než ženy, a to ve věku 30–50 let. Velmi často se jedná o kuřáky. I když se nezjistí čerstvé změny jako koronární trombóza nebo akutní infarkt, sportovní zatížení může vést k selhání již dříve poškozeného srdce. Zdánlivá latence onemocnění ještě neznamená, že onemocnění probíhalo bez příznaků. Mnozí svoje obtíže zamlčují nebo podceňují. Přitom tělesná zdatnost a výkonnost ještě nemusí být spolehlivým indikátorem zdravého oběhového systému a v žádném případě nevylučuje například stenózu koronárních tepen vysokého stupně. Jako příčina náhlé smrti u sportovců je uváděna také arytmogenní kardiomyopatie (dysplazie) pravé srdeční komory (ARVC/D). Nemanifestuje se varovnými příznaky a přichází u osob do 35–40 let. Etiologie je nejasná a v některých souborech tvoří až 20 % náhlých úmrtí mladých osob. Jde o postižení celé pravé komory, zeslabení její stěny. Lze najít mikroskopickou fibrózu a lipomatózu. Z hlediska postižení orgánů způsobují 70–80 % náhlých úmrtí choroby srdce a cév. Muži převažují výrazně nad ženami, avšak v posledních letech se rozdíl mezi oběma pohlavími zmenšuje. Zatímco muži u náhlých úmrtí z kardiovaskulárních příčin umírají často již ve 4.–6. decenniu, ženy jsou více zastoupeny až od 7. decennia. Morfologickým podkladem koronárního srdečního onemocnění je stenozující koronární skleróza. Při aterosklerotických změnách může dojít k akutnímu uzávěru cévy edematózním zduřením ateromového plátu, krvácením do plátu nebo trombózou. Predilekční místa jsou při odstupu ramus interventricularis ant., ramus circumflexus a a. coronaria dextra. Embolie do koronárního systému jsou vzácné. Ke koronární insuficienci může vést i samotná stenozující koronární skleróza často spolu s hypertrofií srdce, a to i bez fyzického zatížení. Infarkt myokardu jen po několikahodinovém průběhu nemusí být při pitvě ještě makroskopicky ani mikroskopicky patrný. Nález diseminovaného zániku svalových vláken a zmnožení vaziva svědčí pro nedostatečný koronární oběh. Histochemickými a imunohistologickými metodami je však možno ischemické poškození detekovat již v časných stadiích za několik málo desítek minut od jeho vzniku. Je zjišťováno vymizení bílkovin myokardu (např. myoglobinu a desminu) nebo ukládání bílkovin, které pronikají do poškozených srdečních svalových vláken z krve (např. fibrinogen nebo komplement C5b-9). 36

Forenzní thanatologie Při nekróze myokardu může dále dojít k ruptuře srdečního svalu a k hemoperikardu. Častěji než čerstvá nekróza myokardu jsou však u náhlých úmrtí prokazovány jizvy po infarktu a roztroušená fibróza srdečního svalu. Subendokardiální léze mohou vést k nástěnným trombózám s nebezpečím vzniku embolií a k tvorbě endokardiální fibrózy. Při lézích transmurálních dochází někdy k chronické srdeční výduti, k epistenokardické perikarditidě a srůstům epikardu s perikardem. Z neischemických postižení srdce vede k akutní srdeční smrti hypertrofie srdce a velká skupina kardiomyopatií. U primární kongestivní kardiomyopatie dochází k dilataci všech srdečních oddílů. Idiopatická hypertrofická kardiomyopatie je charakteristická asymetrickým ztluštěním komorového septa vedoucím k subaortální stenóze při systole. Alkoholová kardiomyopatie se projevuje excentrickou hypertrofií s různě silně vyznačenou fibrózou. Mezi zánětlivými onemocněními srdce přichází u náhlých úmrtí v úvahu myokarditidy různé geneze (bakteriální, virové, infekčně-toxické, idiopatické atd.). U nás jsou to v první řadě komplikace virových onemocnění, především chřipky a infekce viry skupiny Coxsackie. Makroskopicky se nachází chabé a dilatované srdce, histologicky pak zánětlivá celulizace v intersticiu, dystrofické změny až nekrózy srdečních svalových vláken a při chronickém průběhu i roztroušené drobné vazivové jizvy. Vzácnou příčinou náhlé srdeční smrti mohou být rovněž vrozené nebo získané vady (stenóza aortálního istmu, anomálie koronárních tepen). Známé je riziko akutního srdečního selhání při chlopenní aortální vadě s levostrannou kompenzatorní hypertrofií. U syndromu bratří Brugadů, blokády pravého raménka (Tawarova), u kterého dochází ke komorovým tachyarytmiím a k elevaci ST na V1–3, se příčinu náhlé smrti nedaří prokázat. Podobně jako u ARCV/D byly zjištěny genetické mutace. Spontánní ruptury aorty se vyskytují asi u 2 % náhlých úmrtí. Idiopatická medionekróza Erdheimova, při které je elastika nahrazována mukoidní substancí, se vyskytuje buď jako disekující aneuryzma aorty, nebo jako izolovaná ruptura stěny. Medionekróza se vyskytuje často spolu s dalšími kongenitálními vadami cévní nebo vazivové tkáně (stenóza istmu aorty, Marfanův syndrom). K ruptuře dochází většinou ve vzestupné části nebo v oblouku, vzácně v dalších částech hrudní aorty nebo v břišní aortě. Bezprostřední příčinou smrti bývá zpravidla tamponáda srdce následkem provalení krevního výronu do perikardiálního vaku. Aneuryzma aorty arteriosklerotického původu bývá lokalizováno především v břišní aortě pod odstupem renálních arterií a při ruptuře dochází ke krvácení do retroperitoneálního prostoru a sekundárně k provalení a krvácení do břišní dutiny. Při ruptuře hrudní srdečnice nad úponem perikardiálního vaku dochází ke krvácení do mediastina s provalením do hrudní dutiny. Aneuryzma srdečnice luetického původu se v současné době prakticky nevyskytuje. Plicní trombotická embolie, která dominuje v patologicko-anatomických nálezech patologů jako pooperační komplikace u manifestních žilních trombóz na dolních končetinách, vzácněji v pánvi, a u dlouhodobě na lůžko upoutaných nemocných, se vyskytuje i u náhlých úmrtí. Může jít o vrozený hyperkoagulační stav. Trombóza žil dolních končetin může vzácně probíhat bez jakékoliv symptomatologie a embolie může postihnout zdánlivě zdravé osoby zcela nečekaně při jakékoliv činnosti. Setkáváme se s ní především u žen vyššího věku, před menopauzou je možná souvislost s hormonální antikoncepcí. K trombotické embolii však může dojít i u zcela zdravých osob, např. při mnohahodinových letech (travel trombosis). 37

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Z chorob dýchacího systému, které jsou druhou nejčastější příčinou náhlé smrti, přicházejí v úvahu především plicní záněty bakteriálního a virového původu, probíhající s typickou symptomatologií nebo i bez ní, s nápadným rozdílem mezi subjektivním nálezem a objektivním nálezem morfologickým. Zejména u kojenců a novorozenců se můžeme jako s příčinou náhlého úmrtí setkat s nerozpoznanou bronchopneumonií a u dětí s bronchiolitidou. U starých osob často klasické příznaky, jako je např. horečka, chybí. Význačná část postižených a neléčených plicních zánětů připadá na osoby z okrajových sociálních skupin (bezdomovci, alkoholici). U osaměle žijících osob, které jsou nalezeny ve svém bytě, lze často těžko posoudit, jak dlouho onemocnění probíhalo. Bronchopneumonie je také častou komplikací při stavech spojených s bezvědomím, případně aspirací žaludečního obsahu, např. při otravě alkoholem, psychofarmaky či omamnými látkami. Je proto nutné provádět i toxikologické vyšetření orgánů, zvláště při nálezu aspirační pneumonie. Mnoho bronchopneumonií vzniká v důsledku bakteriálních superinfekcí při virózách. Lobární pneumonie se vyskytují především u osob se sníženými obrannými schopnostmi při abúzu alkoholu nebo expozici chladu. Vykrvácení z tuberkulózní kaverny či nahlodané cévy při provalení tuberkulózní uzliny do průdušky je u nás v současnosti vzácné. V rámci chřipkového onemocnění může ke smrti vést perakutně probíhající hemoragická pneumonie, hemoragická tracheitida a bronchitida, při nichž bývá nápadným nálezem temně fialová zduřelá sliznice průdušnice a průdušek. Neinfekční plicní onemocnění, které může vést k náhlé smrti, je bronchiální astma, kdy se kromě plicního emfyzému nachází i bohatý viskózní hlen v průduškách. Mikroskopicky je patrná obturace drobných průdušek hlenem obsahujícím Curschmannovy spirály a Charcotovy-Leydenovy krystaly, zmnožení pohárkových buněk ve sliznici, infiltrace stěny bronchů a bronchiolů eozinofily, ztluštění jejich bazální membrány a svalové vrstvy. U nerozpoznaného bronchiálního karcinomu může k náhlé smrti vést krvácení z plic a aspirace krve při nahlodání stěny průdušky nádorovým procesem. U osob s chronickým cor pulmonale bývá častou příčinou smrti akutní pravostranné srdeční selhání. K náhlé smrti může vést i otok laryngu při akutní laryngitidě u dětí nebo při anafylaktické reakci. Z chorob zažívacího traktu přichází v úvahu krvácení z prasklých jícnových varixů, nejčastěji na podkladě portální hypertenze při jaterní cirhóze, z peptických vředů žaludku a dvanáctníku. Dále může jít o hemoragickou a nekrotizující pankreatitidu, různé formy mechanického ileu (tumory, hernie, volvulus, invaginace), perforaci při vředové chorobě, perforaci při zánětu červovitého přívěsku a peritonitidu. Velmi často se v těchto případech jedná o osaměle žijící osoby nebo v posledních letech cizince bez zdravotního pojištění, kteří včas nevyhledali lékařské ošetření. U onemocnění centrálního nervového systému je nejčastější příčinou náhlé smrti krvácení do mozku při arteriální hypertenzi. Především jde o krvácení do oblasti bazálních ganglií a kapsuly interny, méně často do mostu a mozečku. Další příčinou krvácení do mozku bývají cévní aneuryzmata, angiomy, nádory a hemoragická diatéza. Netraumatická aneuryzmata mozkových spodinových tepen (obr. 1.1) jsou nejčastěji vrozená, méně často na podkladě aterosklerotických a zánětlivých změn. Predilekčním místem je větvení circulus arteriosus Willisi. Při jejich ruptuře dochází ke krvácení do subarachnoideálního prostoru především v oblasti bazálních cisteren. 38


aneuryzma

a. cerebri anterior

a. communicans anterior a. cerebri media a. carotis interna

a. communicans posterior

a. cerebri posterior a. cerebelli superior

a. cerebelli posterior inferior

a. basilaris

a. vertebralis

Obr. 1.1 Lokalizace aneuryzmat spodinových tepen mozku Příčinou náhlé smrti mohou být rovněž zánětlivá onemocnění mozku a měkkých mozkových plen. Perakutní několikahodinový průběh může mít meningokoková sepse s krvácením do nadledvinek (Waterhouseův-Friedrichsenův syndrom) a pneumokoková meningitida. U epileptiků může k náhlé smrti vést selhání srdce při status epilepticus nebo udušení v epileptickém záchvatu při zapadnutí jazyka. Pro časovou souvislost mezi epileptickým záchvatem a smrtí svědčí čerstvé pokousání jazyka, pomočení a pokálení. V mozku epileptiků je možno někdy nalézt primární ložiska (při symptomatické epilepsii) a sekundární změny (výpadky gangliových buněk s gliozou v Ammonově rohu a mozečku). Z onemocnění vnitřně sekretorických orgánů má význam především cukrovka a smrt v hypo- nebo hyperglykemickém kómatu. 39

1

1

Soudní lékařství a jeho moderní trendy V souvislosti s těhotenstvím může vést k náhlé smrti eklampsie, hepatodystrofie, embolie plodové vody, syndrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count-hemolýza, zvýšení jaterních enzymů a trombocytopenie) u žen s jinak mírnou preeklampsií. Vzácnou příčinou náhlé smrti může být také vnitřní vykrvácení při ruptuře nepoznaného mimoděložního těhotenství. Náhlá úmrtí kojenců a dětí mají určité charakteristické znaky, kterými se liší od náhlých úmrtí dospělých. Příčinu náhlé smrti kojenců se jednoznačně podaří zjistit jen u malého počtu zemřelých. Nejčastěji přicházejí v úvahu vrozené srdeční vady, záněty plic, záněty zažívacího traktu s enterotoxikózou, záněty středouší s následnou hnisavou leptomeningitidou (vždy je nutno provést pitvu středního a vnitřního ucha). Většinou se však ani pitvou, ani laboratorním vyšetřením nepodaří příčinu smrti objasnit. Jde o tzv. syndrom náhlého úmrtí dítěte (sudden infant death syndrom – SIDS). Tento syndrom je definován jako nečekané úmrtí neobjasněné podrobně provedenou pitvou ani dalšími laboratorními metodami. V České republice tak ročně umírá kolem 0,5–0,6 promile všech živě narozených dětí. K úmrtí dochází nejčastěji ve 2.–4. měsíci života, a to náhle, s nižší frekvencí v letních měsících, častěji u chlapců. Smrt nastává ve spánku, a poněvadž v dýchacích cestách mohou být zvratky nebo jsou nos a ústa překryty polštářem, přichází často v úvahu mechanické udušení. Smrti někdy předcházejí jen zcela nevýrazné, několik málo dní trvající příznaky zdánlivě banální infekce dýchacích cest (rýma, kašel, nechutenství). Tyto příznaky však mohou ustoupit a za několik desítek hodin, uprostřed zdánlivého zdraví, dítě umírá. Při pitvě nelze příčinu smrti spolehlivě vysvětlit. Autoptické nálezy jsou nespecifické a případ od případu jsou různě silně vyznačeny: mozkový edém, plicní edém a překrvení, subepikardiální a subpleurální petechie, petechie v thymu, rinofaryngitida s hypersekrecí, bronchitida, bronchiolitida, ložiska kolapsu v plicích. Etiologie SIDS není ještě dostatečně objasněna. Uvažuje se o centrální poruše regulace dýchání na podkladě nezralosti mozkových center, imunitním systému, faktorech zevního prostředí, v určitém procentu se na SIDS podílejí i dědičné poruchy metabolismu. Novější výzkumy svědčí spíše pro multifaktoriální působení. Častěji umírají chlapci, zejména nízké porodní hmotnosti, děti mladých matek či matek užívajících návykové látky (kouření) a děti vyrůstající ve špatném sociálním a ekonomickém prostředí. Za významný rizikový faktor jsou považovány skóre dle Apgarové pod 7, kouření v blízkosti dítěte, pronační poloha, tj. ve spánku poloha dítěte na břiše, přehřívání dítěte, epizody obstrukční spánkové apnoe. V poslední době se uvažuje i o možnosti nedostatku melanotropinu. V prevenci je vzhledem k neznalosti etiologie možné pouze odstranit některé rizikové faktory. Přínosná může být polysomnografie, zjištění ventilační odpovědi na hypoxii aj. U sourozenců dětí, které zemřely na SIDS, se používá apnoe-monitor a zajištění polohy dítěte ve spánku. Náhlá úmrtí dětí v batolivém, předškolním a školním věku jsou podstatně vzácnější. Příčinou zpravidla bývá infekční onemocnění, které probíhalo nevýrazně, nebo náhle se dekompenzující nepoznaná vrozená vada. U dospívajících je nejčastější příčinou náhlé smrti srdeční selhání při kardiomyopatii. K úmrtí dochází často v souvislosti s tělesným zatížením při sportu, tělesné výchově apod. V pozdějším věku se příčiny náhlých úmrtí dětí blíží příčinám náhlých úmrtí dospělých osob. 40

Forenzní thanatologie U náhlých úmrtí dětí, ale i dospělých osob se dříve uváděl i tzv. thymolymfatický stav s abnormálně velkým brzlíkem, hyperplazií lymfatického aparátu, hypoplazií nadledvinek a úzkou aortou s předpokládanou menší odolností organismu proti nepříznivým vlivům včetně infekcí. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 1 Forenzní thanatologie – foto 58–75.

1.6

Násilná smrt

Násilnou smrtí se rozumí smrt, která nastala z jiných příčin než chorobných. K úmrtí při násilné smrti může dojít buď ihned, nebo až za delší dobu v důsledku komplikací. Při prokázané příčinné souvislosti mezi násilím a smrtí se často hodnotí, zda šlo o násilí smrtící samo o sobě (smrtící pro všeobecnou povahu), nebo zda ke smrti došlo v důsledku komplikací. V souvislosti s násilím, tj. násilnou smrtí, je i smrt, která nastala pro zvláštní osobní stav zraněného, jako je např. jeho stáří, předúrazové chorobné změny apod. Podle druhu násilí může k násilné smrti dojít působením fyzikálního násilí a chemických látek. Mezi fyzikální násilí patří poranění nejrůznějšími nástroji, ať už ostrými, nebo tupými, střelná poranění a různé druhy dušení (nazývaná též mechanická násilí), poškození vlivem vysoké nebo nízké teploty, elektrickým proudem či bleskem, změnami atmosférického tlaku a zářením. Násilná smrt způsobená chemickými látkami jsou akutní a chronické otravy. Násilnou smrtí je i smrt způsobená nedostatkem vody a potravy – hladověním, neboť k ní dochází následkem zevních vlivů. K násilné smrti může dojít nahodile nebo úmyslně. Úmyslné usmrcení může být sebevražda nebo usmrcení druhou osobou, tj. vražda. Náhoda, sebevražda nebo vražda jsou již právní kvalifikace, které nenáležejí lékaři a hodnotí je policie a jiné orgány činné v trestním řízení. Jedním z úkolů lékaře však je přispět na základě prohlídky mrtvého na místě nálezu a dále na základě pitvy k jejich právní kvalifikaci, poněvadž pitevní nález má pro jejich kvalifikaci prvořadou důležitost.

Literatura Viz literatura za kapitolou 4.

41

1

Forenzní traumatologie

2

Forenzní traumatologie Jiří Štefan, Jiří Hladík, Tomáš Adámek

2.1

Poranění ostrým nástrojem

2.1.1

Řezné rány

Řezné rány vznikají tahem a tlakem ostrého nástroje ve směru jeho dlouhé osy po povrchu těla. Jsou delší, než je šířka rány, jejich okraje jsou hladké, úhly ostré. Nejhlubší bývají uprostřed nebo blíže k úhlu, v jehož směru byly vedeny a kde končí. Byla-li řezná rána způsobena ruční pilou, jsou okraje zoubkované, v případě poranění okružní nebo řetězovou pilou jsou okraje zpravidla hladké. Rány bývají nejčastěji přímočaré nebo lehce obloukovité, pokud nástroj působil šikmo k povrchu těla, mohou být více obloukovité až lalokovité, může být i odříznut kožní lalok se vznikem oválného defektu kůže, a to v závislosti na úhlu, pod kterým nástroj působí na tělo. Rána může být rovněž přerušovaná, působil-li nástroj jen povrchně na kůži vrásčitou nebo složenou v řasy. Šířka rány je závislá především na průběhu proťatých elastických vláken kůže a podkoží (obr. 2.1). Jestliže jsou elastická vlákna proťata příčně, okraje se retrahují a rána více zeje. Podobně zasahuje-li rána až do svalstva a byla-li svalová vlákna proťata příčně, rána je více otevřena. Hloubka rány závisí vedle ostrosti nástroje také na síle a tlaku, s jakým působil. Řezné rány obvykle nezasahují do kosti, může být naříznut jen periost a vzácně povrchová lamela kosti. Rány vzniklé okružní nebo řetězovou pilou však pronikají podstatně hlouběji a může dojít až k přeříznutí kosti. Řezné rány značně krvácejí. Jsou-li poraněny větší cévy, nastává smrt vykrvácením, u řezných ran krku často vzduchovou embolií a při poranění průdušnice aspirací krve. K infekčním komplikacím obvykle nedochází, poněvadž silné krvácení nebezpečí infekce snižuje.

x

x+y

Obr. 2.1 Šířka řezné či bodné rány v závislosti na průběhu elastických vláken 43

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Schopnost jednání je i po smrtících řezných ranách někdy zachována delší dobu. Poraněný může ještě chodit po bytě, seběhnout ze schodů, vyjít z domu apod. I při hlubokých řezných ranách krku s poraněním krkavic může být schopnost jednání určitou dobu zachována. V těchto případech bývají na místě nálezu (např. v bytě) zjišťovány na různých místech rozsáhlé krevní stopy, takže vzbuzují podezření na zápas, jednání druhé osoby a trestný čin vraždy. Identifikace nástroje z charakteru rány je obvykle nemožná, poněvadž řezná rána má jen málo charakteristických znaků použitého nástroje. Rány způsobené nůžkami, rány střižné, mají tvar písmene V, při tangenciálním působení nástroje vzniká plošný defekt. Nahodilé řezné rány jsou nejčastější a vznikají při práci v domácnosti a v zaměstnání. Bývají umístěny především na rukou. Řezné rány v obličeji, ale i na jiných místech těla spolu s drobnými bodnými rankami bývají způsobeny úlomky skla při dopravních nehodách. Hluboké řezné rány na krku mohou vzniknout pádem do skleněných výplní. Sebevražedné řezné rány bývají umístěny nejčastěji na zápěstí, na předloktí, v loketních jamkách, na krku, popřípadě v podkolenních jamkách a na zadních stranách lýtek a kolem kotníků. Bývají na nekrytých nebo odkrytých a přístupných částech těla, sebevraždu však nelze vyloučit ani při ranách vedených do míst krytých oděvem. Řezných ran bývá často více, bývají rovnoběžné, poněvadž končetina nebo krk bývají drženy ve stejné poloze a nástroj bývá opakovaně veden stejným směrem. Typické pro sebevražedné řezné rány jsou povrchní nářezy kůže při jednom z úhlů hlavní rány. Sebevrah buď neměl dost odvahy poranit se ihned do hloubky, nebo hledal nejvhodnější místo k nasazení nástroje (tzv. zkusmé rány). U praváků jsou rány umístěny na levé horní končetině nebo na levé straně krku. Na zápěstích, předloktích a v jamkách loketních rány probíhají obvykle příčně, na krku lehce šikmo zezadu shora dopředu a dolů. Na krku mohou být řezné rány, zvláště při použití ostrého nástroje, velmi hluboké. Může dojít k přetětí velkých krčních cév, hrtanu, průdušnice a jícnu, takže zasahují až k páteři, kde může vzniknout i nářez v periostu. Nejhlubší řezné rány bývají na krku. S řeznými ranami se můžeme setkat také při sebepoškozování a u narkomanů. Vražedné řezné rány bývají nejčastěji na krku a na záhlaví, ale mohou být na kterékoli části těla, bývají vedeny přes oděv. Jde zpravidla o jednu hlubokou ránu, může jich však být i několik a někdy i značné množství, zvláště předcházel-li usmrcení zápas a obrana oběti. V tomto případě nebývají rovnoběžné s hlavní ranou, která na krku probíhá nejčastěji vodorovně. Ve dlaních a na prstech rukou oběti se mohou najít známky sebeobrany, tj. nejčastěji příčně probíhající, často lalokovité řezné rány, někdy i značně hluboké. Na krku může být patrná jen jedna rána a v hloubce jich může být několik s několika nářezy na páteři. Rány bývají často umístěny na nepřístupných částech těla, kde si je postižený sám nemohl způsobit. Vraždy řeznými ranami bývají páchány nejčastěji na osobách opilých, omámených či spících nebo na osobách, které se z různých příčin nemohou bránit. Vražedný nástroj obvykle nebývá na místě činu objeven, pachatel ho odnese a uschová nebo zahodí tak, aby nemohl být nalezen. Řezné rány při sadismu bývají na různých částech těla a mohou být kombinovány s ranami bodnými nebo jiným poraněním. Často postihují prsa a genitál, které mohou být odříznuty. Při masochismu bývají řezné rány povrchní a jen na těch částech těla, kam si masochista dosáhne. 44

Forenzní traumatologie S řeznými ranami se můžeme setkat také při rozkouskování těla, nejčastěji za účelem jeho snadného odstranění po smrti – defenzivní rozkouskování. Při ofenzivním rozkouskování bývají řezné rány součástí útoku. Nejčastěji bývají na krku a v oblasti velkých kloubů. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 76–92.

2.1.2

Bodné rány

Bodné rány vznikají tlakem podlouhlého, nejčastěji hrotnatého a ostrého nástroje do těla ve směru jeho dlouhé osy. U bodných ran rozeznáváme vbod, bodný kanál, případně i výbod, pronikl-li dostatečně dlouhý nástroj tělem nebo částí těla. K průbodům dochází nejčastěji na horních končetinách a krku. Vzhled vbodu závisí kromě tvaru bodného nástroje i na retrakci proťatých elastických vláken kůže a svalových vláken. Při použití plochého ostrého nástroje bývá vbod štěrbinovitý až oválný s hladkými okraji a ostrými úhly. U obyčejného nože nebo jednobřitého plochého nástroje může být jeden úhel ostrý a druhý, odpovídající tupé straně čepele, tupý. Záleží na šířce této tupé strany. Jestliže má hřbet čepele ostré hrany, může být tento úhel rozdvojený (tzv. malý vlaštovčí ocas). Při použití dvoubřitého nástroje jsou oba úhly ostré. Čím je tah proťatých elastických a svalových vláken větší, tím je rána širší, úhly se k sobě více přibližují a jejich ostrost se snižuje. Velikost vbodu obvykle přesně neodpovídá šířce a tloušťce čepele, což je podmíněno jednak retrakcí okrajů rány a jednak tím, že při pronikání nebo vytahování nástroje může dojít skloněním a tahem nástroje k naříznutí rány, která je pak delší. V těchto případech jde spíše o ránu bodnořeznou. Jestliže byl nástroj před vytažením pootočen kolem své dlouhé osy, např. při obranných pohybech napadeného, může ostří čepele kůži naříznout znovu v poněkud jiném směru a vzniká rána s rozdvojeným úhlem na straně ostří, připomínající svým vzhledem vlaštovčí ocas (tzv. velký vlaštovčí ocas). Byl-li hrot nástroje tupý, nebývají okraje rány hladké, ale nerovné. Při použití tupého nástroje kruhovitého tvaru bývá vbod menší, poněvadž jeho tlakem se kůže značně roztáhne a po vytažení nástroje retrakcí se otvor zmenší. Šířku čepele je někdy možno určit jen z délky rány v pevné tkáni, tj. pronikl-li nástroj např. plochou kostí, chrupavkou, játry, ledvinami apod. Rány charakteru bodných ran mohou vzniknout i odmrštěnými kovovými předměty, např. štěpinkami kovu (při soustružení, při dopadu kladiva na kov), skleněnými úlomky aj. Příslušnému vbodu odpovídá obvykle jeden bodný kanál, ale byl-li nástroj povytažen a vbodnut znovu jiným směrem, může vzniknout i více bodných kanálů pod jedním vbodem. Délka bodného kanálu nemusí odpovídat délce čepele, i když byla zasunuta až po rukojeť (obr. 2.2). Proniká-li bodný nástroj do poddajných částí těla, především do krku a do břicha, dochází tlakem rukojeti ke stlačení kůže a tkání. Po jeho vytažení se stlačené tkáně znovu roztáhnou, takže délka bodného kanálu může být větší než délka proniknuvší čepele. Rukojeť může v okolí vbodu způsobit oděrku. Bodný kanál bývá obvykle přímočarý. Při operační revizi bodných ran nebo při pitvě je však možné zjistit, že bodný kanál netvoří přímou spojnici mezi vbodem a koncem bodného kanálu nebo výbodem. Bývá tomu tak zvláště u bodných ran hrudníku a břicha, kde se vzájemná poloha orgánů mění při změně polohy těla a při dýchacích pohybech hrudníku nebo peristaltických 45

2

2


x+y x

Obr. 2.2 Délka bodného kanálu: Bodná rána vedená velkou silou může promáčknout hrudní nebo břišní stěnu a poranit orgány ve větší hloubce, než by odpovídalo délce čepele použitého nástroje. pohybech střeva. Například při bodné ráně dolní části hrudníku může rána v závislosti na tom, zda vznikla v inspiriu nebo v exspiriu, proniknout jen do hrudníku nebo současně bránicí i do břicha. Ani při hlubokém proniknutí bodného nástroje do břišní dutiny nemusí dojít k poranění střev, vzhledem k jejich relativně volnému uložení. Výbod bývá obvykle menší než vbod. Jestliže bylo bodné poranění způsobeno tupým kruhovitým nástrojem, okraje rány bývají nerovné a vychlípené. Pokud bylo způsobeno plochým nástrojem, okraje rány bývají hladké a rozlišení od vbodu je někdy obtížné. Příčinou smrti u bodných poranění bývá zakrvácení tělních dutin (hrudní, břišní, osrdečníkového vaku) nebo i vykrvácení navenek, případně oboustranný pneumotorax. Při bodných ranách krku a vnitřní strany stehen může být příčinou smrti vedle vykrvácení též vzduchová embolie a při bodných ranách krku rovněž aspirace krve. Postižení jsou dále ohroženi infekčními komplikacemi (záněty pobřišnice apod.). Při klinickém vyšetření bodných poranění hrudníku je nutno si uvědomit, že sondování rány za účelem zjištění, zda rána neproniká do hrudní dutiny, může vést k mylným závěrům. Je třeba vzít v úvahu možnost většího posunu kůže při obranných pohybech napadeného, např. při zvednutí paže. Může tak dojít k přehlédnutí pokračování bodného kanálu dále do hloubky a až k pozdnímu rozpoznání vnitřního zranění. Schopnost jednání po bodných ranách může být, podobně jako u řezných ran, zachována dlouho. Po bodných ranách pravého srdce bývá schopnost jednání kratší než po bodné ráně levé komory. Značně dlouho může být zachována při krvácení do břicha nebo při bodných ranách plic, pokud nevznikne rozsáhlý hemotorax. Dojde-li ke vzduchové embolii, schopnost jednání velmi rychle končí. Nahodilé bodné rány jsou nejčastější a bývají umístěny kdekoli na těle. Vznikají při domácích pracích a v zaměstnání. Velmi závažné jsou bodné rány vznikající při 46

Forenzní traumatologie pádech z výšky, při dopravních nehodách, při odhození a při sportu, kdy může dojít např. k nabodnutí na vyčnívající tyč nebo jiný podlouhlý předmět. K bodným ranám v trávicím traktu mohou vést spolknuté hrotnaté předměty, jako jsou např. rybí nebo drůbeží kosti. Sebevražedné bodné rány bývají umístěny na dostupných částech těla, nejčastěji v krajině srdeční, vzácněji na břiše a na krku. Většinou jsou na obnažených částech těla. Vedle hluboké rány nebo několika hlubokých ran může být i několik zcela drobných vbodů, které zasahují jen do podkoží. Jejich vznik lze vysvětlit stejně jako vznik nářezů u sebevražedných řezných ran. Charakter bodné rány má i sebevražedná střelná rána jateční pistolí, se kterou se můžeme setkat u sebevražd řezníků nebo osob, které k ní mají na jatkách přístup. Rány vznikají vysunutím tyčinky z hlavně pistole, takže vzniká bodný kanál několik cm dlouhý. Bývají umístěny na čele a v krajině spánkové. Polykáním drátů, špendlíků a jiných ostrých předmětů při sebepoškozování, nejčastěji u vězňů, dochází k bodnému poranění trávicího traktu. Vražedné bodné rány jsou velmi časté. Bývají umístěny na různých částech těla, často na zadních částech trupu v místech, kam by si postižený nedosáhl. Bývá bodáno přes oděv a přes prádlo. Nejčastěji je použit nůž. Někdy bývá bodných ran velké množství, nebývají stejně hluboké a nejsou zpravidla umístěny jen v jedné oblasti. Předcházel-li vražedné ráně zápas a sebeobrana napadeného, bývají bodné rány často i na rukou nebo na horních končetinách oběti. V těchto případech mají charakter ran bodnořezných a jsou způsobeny pohyby napadeného a pachatele při bodání. Při sebeobraně vznikají na dlaních a na prstech příčně probíhající řezné rány. Důležitým úkolem znalce bývá posoudit směr bodnutí a sílu, s jakou nástroj působil na tělo, a vyjádřit se k nástroji, kterým mohlo být bodné poranění způsobeno. Určení síly je někdy velmi obtížné. V úvahu se musí brát jak tvar a ostrost hrotu nástroje a odpor šatů i tkání, kterými nástroj pronikl, tak délka bodného kanálu. Obvykle se síla hodnotí jako malá, střední či veliká. Největší odpor proniknutí nástroje do těla klade kůže. Jakmile dojde k probodnutí kůže, další síla k proniknutí čepele do tkání nemusí být již tak veliká. Došlo-li k naříznutí kosti nebo přetětí chrupavky, jako tomu bývá u bodných ran hrudníku, síla pronikajícího nástroje musela být veliká. Pachatelé bodných ran většinou uvádějí, že jim poškozený naběhl na nůž, a tak se vlastně zranil sám. Toto by bylo možné připustit jen v případě, že by nůž byl pevně držen ve fixované ruce zapřené o tělo či zeď. Volně držená nefixovaná ruka s nožem by byla tělem poškozeného odtlačena a zranění, pokud by vzniklo, by bylo jen povrchní. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 93–128. Na fotografiích 129–132 na DVD jsou zachyceny kombinované způsoby násilí – řezání, bodání, tupé násilí, popálení.

2.1.3

Sečné rány

Sečné rány vznikají dopadem ostrého a pádného nástroje (sekyra, sekáček, rýč, motyka, kosa, mačeta, ostré části strojů apod.) na povrch těla. Okraje ran bývají hladké, úhly mohou být ostré nebo tupé, záleží na tvaru a ostrosti nástroje. Sečné rány bývají obvykle hluboké, zvláště působil-li nástroj velkou silou. Spodina rány bývá zpravidla stejně hluboká. Pokud byl nástroj po dopadu ještě tažen ve směru ostří, vzniká kombinace rány sečné s ranou řeznou. Dopadl-li nástroj šikmo, vzniká rána lalokovitá a při 47

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy tangenciálním působení dochází až k odseknutí tkáně. Sečné rány obvykle značně zejí a krvácejí méně než rány řezné, poněvadž tkáň i cévy jsou zhmožděny. Je-li sečný předmět tupý, vznikají poranění jako při působení tupým předmětem. Zasahuje-li sečná rána na kost, vzniká na ní otisk nástroje. Kost pod sečnou ranou však může být i rozdrcena nebo přeseknuta, zvláště dopadl-li sečný nástroj značnou silou. Příčinou smrti bývá poranění vnitřních orgánů, především mozku, a vykrvácení. Nahodilé sečné rány jsou nejčastější v domácnosti a v zaměstnání. Postihují především končetiny a nebývají většinou smrtící. Sebevražedné sečné rány přicházejí v úvahu prakticky jen u duševně chorých osob. Jsou umístěny na čele, na přední části temene a ve spáncích. Bývá jich několik desítek, jsou rovnoběžné a mnohé z nich i zcela povrchní. Některé však mohou zasahovat až na lební kost, která se opakovaným působením nástroje proděraví, takže mohou pronikat až do lební dutiny. Obvykle samy o sobě nesmrtí, ale zraněný je ohrožen infekcí a zánětem omozečnic. Vzhledem k tomu, že sebevražedné sečné rány obvykle nevedou rychle ke smrti, sebevrah často volí jiný způsob sebevraždy. Při vraždách sečnými nástroji jde nejčastěji o rány do hlavy, především do záhlaví. Bývá to obyčejně jen jedna nebo několik málo hlubokých ran a bývají spojeny s rozsáhlými zlomeninami lebních kostí. Při obraně napadeného a při menší intenzitě dopadajícího nástroje však mohou vzniknout povrchní sečně rány menšího rozsahu. Při použití sekery bývají údery vedeny také čepcem, tj. její tupou částí, a vznikají poranění charakteru ran vzniklých tupým nástrojem. Při rozkouskování mrtvoly může jít o kombinaci sečných a řezných poranění. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 133–140.

2.2

Poranění tupým nástrojem

Většina zranění vzniká tupým násilím při domácích a pracovních úrazech, při dopravních nehodách, při sportu apod. Bývají způsobena různými předměty nebo násilím působícím o velké ploše při pádech nebo při přejetí, zasypání apod. Obrázek 2.3 znázorňuje různé typy poranění kůže a podkoží. Podle intenzity působícího násilí vznikají pohmoždění, oděrky, krevní výrony, tržně zhmožděné rány, poranění vnitřních orgánů a cév, zlomeniny, rozdrcení a oddělení částí těla.

2.2.1

Pohmoždění (contusio) kůže

Pohmoždění vzniká působením tupého předmětu malou intenzitou. Projevuje se lehce vyvýšeným začervenáním podmíněným rozšířením kožních cév a otokem. Brzy mizí, někdy již za několik hodin. K pohmoždění dochází nejčastěji při úderu např. otevřenou rukou. Dva rovnoběžné blízko sebe probíhající pruhy začervenání s pruhem vyblednutí mezi nimi vznikají po slabém úderu dlouhým úzkým předmětem (hůl, bič, řemen).

48


tupý nástroj tečný směr

oděrka

intradermální hematom

podkožní hematom

tržně zhmožděná rána

Obr. 2.3 Typy poranění kůže a podkoží

2.2.2

Oděrky (excoriationes)

Oděrky vznikají tlakem, tlakem a tahem tupého předmětu po povrchu těla nebo posunem kůže pod tlačícím předmětem. Směr odření je často rozeznatelný podle shrnutí rohové vrstvy kůže vzhledu hedvábného papíru (obr. 2.4). Je-li poškození povrchní a jsou-li sedřeny jen vrstvy pokožky, bývá oděrka zpočátku nenápadná, lehce začervenalá a nekrvácí. U živé osoby dochází k výstupu séra a během několika hodin se oděrka pokrývá hnědým strupem, který se za několik dní odloučí. V dalších několika dnech je kůže v těchto místech lehce vkleslá a vyhlazená. Vznikne-li hlubší poškození kůže, dochází z poraněných cév koria k tečkovitému nebo difuznímu krvácení. Vytváří se červenohnědý strup a hojení trvá déle. Strup se asi za týden odloučí. V jeho středu zůstává bělavé místo, které do tří týdnů vymizí. Pokud nedošlo k infekci, poranění se zhojí bez následků. U hlubších oděrek, jestliže byly znečištěny prachem a cizími tělísky, se tyto mohou vhojit a dochází k pigmentaci kůže. Nastane-li krátce po vzniku oděrky smrt, strup se nevytvoří. Oděrky naopak zasychají a mají pergamenovitý červenohnědý vzhled. Rovněž oděrky vzniklé po smrti zasychají a jsou pergamenovité, ale barvy žluté nebo žlutohnědé. V místě posmrtných skvrn na nejníže položených částech těla postmortálně vzniklé oděrky nezasychají, mohou být rovněž červené a svým vzhledem mají charakter oděrek vzniklých zaživa. Na hrudníku vznikají často hnědočervené pergamenovité oděrky po nepřímé masáži srdce a po defibrilátoru.

směr působícího násilí

epidermální řasy

konečná epidermální řasa

Obr. 2.4 Směr působení tečné síly 49

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Trvající nebo často opakovaný tlak doprovázený třením způsobuje nadzvednutí kůže a vytvoří se puchýře. Ze soudně lékařského hlediska je důležitý tvar, uspořádání oděrek a rozlišení, zda vznikly zaživa nebo po smrti. Pruhovité oděrky vznikají úzkým předmětem nebo hranou předmětu. Plošné oděrky vznikají plošným předmětem. Při vlečení, smýkání nebo pádu těla na šikmou plochu vznikají plošné oděrky, v nichž jsou naznačené pruhovité nebo čárkovité rovnoběžné oděrky ve směru pohybu těla nebo předmětu. Oděrky vzniklé od nehtu jsou čárkovité nebo obloukovité. Intravitálně vzniklé zcela povrchní oděrky nemusí být bezprostředně po jejich vzniku patrné a mohou se stát zřetelnými až za více hodin červenohnědým zbarvením v důsledku zasychání. Při najetí nebo přejetí mohou oděrky s krvácením v kůži odpovídat svým vzhledem vzorku pneumatik. K určení intravitálního vzniku může kromě červenohnědé barvy přispět i nález podkožních krevních výronů v místě oděrky a u oděrek i ran starých nejméně 4–6 hodin histologické vyšetření s průkazem počínajících zánětlivých změn. Mezi nejčasnější změny patří zmnožení volného histaminu a serotoninu v okraji poranění ve srovnání s množstvím v okolní neporaněné tkáni již za několik minut po vzniku poranění (obr. 2.5). Do několika minut po jejich vzniku lze v okrajích ran a v krevních výronech prokázat imunohistochemicky fibronektin (glykoprotein, který je složkou extracelulární matrix). Histoenzymatickým vyšetřením se dále prokazuje v periferní zóně oděrky nebo rány zvýšená aktivita některých enzymů. Při přežití 1 hodinu lze prokázat zvýšenou aktivitu adenosintrifosfatázy, 2 hodiny nespecifické esterázy, 2–4 hodiny aminopeptidázy, 4–6 hodin kyselé fosfatázy a ještě později alkalické fosfatázy. Vedle

před smrtí

poranění

po smrti

zóna „negativní vitální reakce“

normální úroveň enzymatické aktivity

zóna „pozitivní vitální reakce“

Obr. 2.5 Vitální reakce – schéma poranění kůže ukazující různou enzymatickou aktivitu serotoninu a histaminu v okolí rány získané před smrtí a po smrti 50

Forenzní traumatologie průkazu intravitálního vzniku poranění lze uvedenými metodami přispět i ke zjištění stáří poranění. Uvedené časové údaje jsou však různé v různých tkáních a podle druhu poranění a záleží rovněž na celkovém stavu organismu.

2.2.3

Krevní výrony (haematoma)

Krevní výrony vznikají při roztržení cév. Mohou vzniknout v kůži, v podkoží, ale i v hlouběji ležících měkkých tkáních. V kůži jsou viditelné prakticky ihned po jejich vzniku, pod kůží mohou být patrné krátce po úrazu nebo za více hodin až několik dní. Někdy se nemusí zevně objevit vůbec (při podezření na takový krevní výron je nutno provést nářez měkkých tkání). Jejich rozsah závisí na intenzitě působícího násilí, tělní krajině a jejím prokrvení, velikosti a druhu poraněné cévy a zdravotním stavu poraněného (poruchy srážlivosti krve, vyšší krevní tlak). Tepenné krvácení je intenzivnější než žilní. V řídkém pojivu se výron snadněji šíří. Nad kostí se výron šíří plošně. Kožní krevní výrony se nešíří dále od poraněných kapilár a zachovávají tvar nebo strukturu tupého předmětu. Z tvaru podkožního krevního výronu nelze určit tvar a velikost nástroje, kterým byl způsoben. Někdy je však možno na nástroj usuzovat. Zvláště charakteristická jsou dvojitá pruhovitá krvácení s pruhem vyblednutí kůže uprostřed mezi nimi po úderu holí nebo úderech jinými podlouhlými předměty kruhového průměru (obr. 2.6). V místě dopadu je tkáň stlačena a tlaková vlna náhlým vytlačením krve na obě strany způsobí roztržení cév s výstupem krve do okolí.

Obr. 2.6 Dvojitý pruhovitý hematom kůže s pruhem vyblednutí 51

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Ve formě krevních výronů může být patrný i vzorek textilií. Velkým tlakem tupého předmětu, který tečně zachytí kůži a posune ji proti hlubších vrstvám, dochází k jejímu plošnému kapsovitému odtržení od povázky, aniž by došlo k jejímu porušení a vytváří se tzv. décollement. Vzniklá podkožní kapsa je vyplněna někdy značným množstvím krve a rozhmožděnou tukovou tkání. Dochází k tomu u dopravních nehod při najetí na část těla nebo při vlečení, nejčastěji působí-li násilí v oblastech s větším množstvím podkožního tuku (na stehnech, na hýždích). Od krevních výronů v měkkých pokrývkách lebních v místě působícího tupého násilí je třeba odlišit krevní výron mezi lebními kostmi a galea aponeurotica, který se šíří obvykle podél zlomeniny lební kosti a neshoduje se s místem tupého násilí. V řídkém pojivu dochází následkem gravitace ke klesání výronu na níže položená místa a výron se může objevit na místě vzdáleném od místa násilí. Při zmáčknutí trupu vznikají krevní výrony v očních spojivkách a ve spánkových svalech v důsledku značné krevní stázy a zvýšeného krevního tlaku. Čerstvý krevní výron se na kůži jeví modrým až modročerveným zbarvením kůže, která může být zduřelá. Zvláště silné zduření bývá v místech řídkého pojiva na šourku, na zevním genitálu žen a na očních víčkách. Změna barvy krevního výronu je závislá na jeho stáří a rozsahu. U malých krevních výronů a na okraji velkých dochází během několika dnů k hnědofialovému až zelenavému a po týdnu ke žlutavému zabarvení. Menší krevní výrony se vstřebají asi za týden, větší za 2–3 týdny. Vstřebávání výronů závisí rovněž na věku a zdravotním stavu poraněného, takže při odhadu stáří krevního výronu je třeba velké opatrnosti. Histologické změny a jejich časový nástup jsou variabilní podle organismu, jeho celkového stavu i druhu poškozené tkáně. Po několika málo hodinách je patrná leukostáza a leukocyty se mohou na okraji výronu objevit již i za 10 minut. Po 4–6 hodinách začíná leukocytární infiltrace tkáně, která je po 1–2 dnech na okraji výronu velmi silně vyznačena. Po 2–3 dnech se zjišťují histiocyty, asi za 4 dny až 1 týden hemosiderin, za 5–6 dní začíná proliferace fibroblastů a tvorba granulační tkáně. Asi za 10 dní se objevuje hematoidin. Krevní výrony jsou známkou vitální reakce, ale je třeba je hodnotit velmi opatrně. Mohou vzniknout i brzy po smrti např. v měkkých pokrývkách lebních po úderu tupým předmětem. Zvláště velké opatrnosti je třeba při posuzování krevních výronů v místě posmrtných skvrn. Průkaz fibrinu není jistou známkou intravitálního vzniku, poněvadž ke srážení krve dochází i v prvních hodinách po smrti. Rozsah krevních výronů může při opakovaném působení tupého násilí o značné intenzitě (např. při utlučení) dosáhnout takového stupně, že je postižený ohrožen zakrvácením podkoží a šokem. Dále může vést ke smrti tuková embolie. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 141–154.

2.2.4

Tržně zhmožděné rány (vulnera contusolacera)

Tržně zhmožděné rány vznikají překonáním elasticity kůže tlakem a tahem tupého nástroje po povrchu těla. Tržně zhmožděná rána může mít různý průběh – může být přímočará, obloukovitá, lomená, víceúhlá, hvězdicovitá apod. Může být také lalokovitá, když je kůže mezi jednotlivými úhly odchlípená. Okraje bývají většinou nerovné, úhly tupé a v nich, podobně jako na nerovné spodině, probíhají příčně pruhy neporušeného podkožního vaziva, případně nervově-cévních svazků, tzv. vazivové můstky. Působil-li 52

Forenzní traumatologie tupý nástroj v místě, kde je bezprostředně pod kůží kost, mohou být okraje rány hladké a připomínají řeznou ránu. Jestliže nejsou v ráně patrné vazivové můstky, lze ji od řezné nebo sečné rány odlišit podle oděrky a podkožního krevního výronu v bezprostředním okolí rány. Při působení tupého předmětu šikmo na tělo mohou napnutím a posunutím kůže vzniknout tržné rány i na vzdálenějším místě od místa působícího násilí. Při šikmém působení nástroje se kůže v místě násilí může odtrhnout od spodiny. Dojde-li přitom k vytvoření laloku tvaru písmene V, míří jeho hrot proti směru dopadajícího nástroje. Tržně zhmožděné rány málo krvácejí a bez chirurgického ošetření se špatně hojí, mohou nekrotizovat a snadno dochází i k infekčním komplikacím. Z kriminalistického hlediska je důležité, že se v ráně často najdou částečky předmětu, kterým byla způsobena. Například při sražení chodce dopravním prostředkem mohou v ráně zůstat drobné úlomky laku nebo skla. Nález cizorodých částeček může přispět k objasnění úrazového děje a k identifikaci nástroje. Při chirurgické revizi rány má být v těchto případech excidovaný materiál předán k další expertize. Nahodilá tupá poranění jsou nejčastější a vznikají při práci, při sportu, při pádech, při dopravních nehodách apod. Sebevraždy jsou nejčastěji prováděny skokem z výšky a přejetím vlakem. Působení tupého předmětu proti vlastnímu tělu obvykle nezpůsobí tak závažná poranění, která by vedla ke smrti. Vraždy jsou časté a jedná se především o opakované četné údery tupým předmětem na různé části těla, především do hlavy. Známky sebeobrany (podkožní krevní výrony, oděrky, tržně zhmožděné rány) bývají především na horních končetinách a na hřbetech rukou, poněvadž napadený si kryje hlavu rukama. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 155–163.

2.2.5

Tupá poranění vnitřních orgánů

Vnitřní zranění působením tupého násilí vznikají přímým nebo nepřímým mechanismem a nemusí při tom dojít k žádnému zevnímu zranění.

Tupá poranění hlavy a mozku Při tupém násilí na hlavu dochází k nejrůznějším druhům poranění. Především se jedná o otřes mozku, pohmoždění až rozhmoždění mozku (dilaceraci) a nitrolební krvácení. Poranění mozku vzniká působením tupého násilí na hlavu o malé nebo velké ploše a při akceleraci nebo deceleraci hlavy. Otřes mozku (commotio cerebri) vzniká častěji při tupém násilí o velké ploše než při úderu předmětem o malé ploše. K otřesu mozku může dojít i při úderu pěstí velkou silou do obličeje. Za základ tohoto stavu je považováno reverzibilní porušení membrán neuronů. Jde o funkční stav bez morfologického podkladu nastupující okamžitě. Symptomatologie je vazomotorická a vegetativní. Závažnost otřesu je hodnocena především podle délky trvání bezvědomí. V současné době je otřes mozku považován za nejlehčí stupeň difuzního axonálního poranění. Charakteristické jsou následné bolesti hlavy, zvracení, nauzea a amnézie na dobu úrazu. Jednotlivé symptomy však mohou chybět. V praxi je postkomoční syndrom uváděn velmi často, aniž by bylo zváženo, do jaké míry jde o agravaci a simulaci nebo do jaké míry se na obtížích podílí osobnost postiženého, emoce apod. 53

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Při pohmoždění mozku (contusio cerebri) dochází k četným tečkovitým i větším krevním výronkům v mozkové kůře, případně i v podkorové bílé hmotě. Tato ložiska tečkovitého krvácení bývají nejen v místech působícího násilí – coup (obr. 2.7), ale i na místě protilehlém – contre-coup (obr. 2.8). Lokalizace a rozsah kontuzních ložisek závisejí na místě, směru, velikosti plochy a intenzitě působícího násilí. Při násilí zezadu na záhlaví převažují kontuzní ložiska na pólech a spodinách čelních a spánkových laloků (v místě contre-coupu). Při násilí ze strany jsou rovněž ložiska pohmoždění na protilehlé straně častější a velmi často větší než na místě násilí. Poranění v místě contre-coupu vznikají zvláště často u starších a starých osob, což je podle teorie tlakového gradientu především důsledkem menší pružnosti lebních kostí a menšího oploštění lebky při nárazu. Tím vzniká u starších osob na protilehlém místě větší negativní tlak. Mozková tkáň je na negativní tlak v místě contre-coupu citlivější než na pozitivní tlak v místě coupu. V místě negativního tlaku dochází ke kavitacím, tj. tvorbě dutinek, uvolňováním plynů rozpuštěných ve tkáni a k potrhání cév s následným krvácením. Při násilí zepředu dochází především

poranění měkkých pokrývek lebních, klenby lební, pohmoždění mozku – coup

Obr. 2.7 Pohmoždění mozku v místě působícího násilí – coup 54


možná zlomenina stropu očnic – contre-coup pohmoždění čelních a spánkových laloků mozku – contre-coup

poranění kůže, případně kosti, v místě působícího násilí

Obr. 2.8 Pohmoždění mozku na místě protilehlém působícímu násilí – contre-coup k pohmoždění předních částí čelních a spánkových laloků, zatímco k pohmoždění týlních laloků a mozečku dochází vzácněji. Podle teorie tlakového gradientu negativní tlak v zadní jámě lební nevzniká, poněvadž je ihned vyrovnáván nasátím mozkomíšního moku z páteřního kanálu. Působením nástroje o malé ploše, např. při úderu kladivem, tyčí apod., dochází především k pohmoždění v místě násilí a jen při značné intenzitě i na protilehlém místě. Naproti tomu působením nástroje o velké ploše, nejčastěji např. při pádech z výšky, po odhození chodce na vozovku při dopravních nehodách apod., dochází většinou ke zranění jak v místě násilí, tak i na protilehlém místě. Vedle poranění povrchových částí mozku dochází i k hlubokým kontuzím, které se projeví krvácením do mozkové tkáně, predilekčně do corpus callosum, bílé hmoty čelního a spánkového laloku, bazálních ganglií (drobnější a tečkovitá krvácení na rozdíl od velkého ložiska při spontánním patologickém krvácení), do mozkového kmene a do mozkových komor. Při krvácení do mozkového kmene a do mozkových komor obvykle násilí působilo na hlavu v sagitálním směru. Průběh poranění mozku vedle primárních změn ovlivňují i změny sekundární, způsobené centrálními poruchami dýchání a oběhu a vznikem ložiskového a difuzního otoku mozku (obr. 2.9). Jde o hypoxická poškození, která se projevují až za určitou 55

2

2


NORMÁLNÍ

EDEMATÓZNÍ

normální hmotnost (< 1500 g)

zvýšená hmotnost (> 1500 g)

vyznačené rýhy

oploštělé závity

vystouplé závity

vyhlazené rýhy

normální gyrus hippocampi a uncus

nateklý gyrus hippocampi a zářez na uncu

otok a herniace mozečkové tonzily normální mozečková tonzila

posun středové čáry, je-li edém jednostranný

Obr. 2.9 Normální a edematózní mozek s tlakovými kužely dobu po úrazu. V důsledku difuzního otoku mozku a nitrolební hypertenze se vytváří okcipitální a temporální kónus. Temporální kónus, při kterém jsou mediobazální části spánkových laloků stlačovány do incisura tentorii cerebelli za současného natažení a stlačení cév, ohrožuje postiženého v důsledku ischemizace a venostázy krvácením do mozkového kmene. Tato krvácení se obtížně odlišují od primárních krvácení vzniklých přímo při úrazu. Do skupiny primárních mozkových poranění patří vedle kontuze mozku difuzní axonální poranění, které je častou příčinou smrti u kraniocerebrálního poranění. Zdá se, že kvantitativní poruchy vědomí jsou způsobeny výlučně axonálním poraněním, tj. funkčním nebo strukturálním rozpojením mozkového kmene od mozkové kůry. Uvádí se, že kvalita přežívání po úrazu hlavy je v přímém vztahu k množství primárně poraněných axonů. Protrahované kóma nejspíše provází závažné a rozsáhlé axonální poranění. Naproti tomu krátké bezvědomí je známkou funkční nebo strukturální léze jen malého počtu retikulokortikálních vláken, a jistý stupeň axonálního poškození lze tedy předpokládat i při otřesu mozku. Morfologicky se diagnostika tohoto poranění opírá o nález rozšíření, zduření a především přetržení axonů, které získávají formu retrakčních kuliček (retraction balls) v časné fázi, tj. asi za 10–14 hodin po úrazu. To lze prokázat barvením axonů v parafinových řezech stříbřením např. metodou dle Palmgrena. V současnosti je nejlepší metodou pro průkaz difuzního axonálního poranění imunohistochemický průkaz hromadění beta-amyloid prekurzor proteinu v poškozených axonech, které lze prokázat již za dvě hodiny po úrazu. Při autopsii se změny manifestují jako hemoragické 56

Forenzní traumatologie léze především v bílé hmotě v subkortikálních oblastech čelního a temenního laloku, v corpus callosum, v okolí 3. komory a v dorzolaterálních kvadrantech mozkového kmene v místech vstupu horních mozečkových stonků. Ke klinické diagnostice difuzního axonálního poranění je ze zobrazovacích metod nejlepší vyšetření NMR, zatímco CT vyšetření, které je u difuzního axonálního poranění často neprůkazné, je vhodné pro diagnostiku ložiskových změn – např. kontuze mozku a nitrolebního krvácení. Kontuzní a axonální poranění se většinou kombinují a přidružené epidurální, subdurální nebo subarachnoideální krvácení výrazně ovlivňují prognózu a celkový výsledek léčení. Mezi traumatická intrakraniální extracerebrální krvácení patří subarachnoideální, subdurální a epidurální krvácení. Subarachnoideální krvácení je téměř pravidelným nálezem v místech pohmoždění mozku, a to jak v oblasti coupu, tak contre-coupu. Vzniká roztržením cév v leptomeningu. Toto krvácení však nebývá tak rozsáhlé, aby bezprostředně ohrožovalo život postiženého. Může vzniknout i bez pohmoždění mozku. Jeví se jako krevní výrony různého rozsahu především na konvexitě mozku. Vzácně vzniká subarachnoideální krvácení tepenného původu při roztržení arteria basilaris nebo některé z vertebrálních arterií. K těmto krvácením dochází při prudkém úderu do dolní části obličeje a nadměrné extenzi hlavy za její současné rotace. Přitom nedochází k pohmoždění mozku ani ke zlomeninám lebky. Krvácení se rychle šíří na mozkové spodině podél mozkového kmene a velmi rychle nastává smrt. Tato krvácení nutno odlišit od spontánní ruptury vrozené nebo získané výdutě některé z mozkových spodinových tepen. Subdurální krvácení vzniká mnohem častěji než epidurální. Může jít o akutní, subakutní nebo chronické subdurální krvácení. Subdurální krevní výron může vzniknout i působením tupého násilí malé intenzity bez pohmoždění mozku a zlomení lebky. Zdrojem krvácení jsou trhliny přemosťujících cév ústících především do sinus sagitalis superior, trhliny splavů nebo trhliny cév v místě pohmoždění mozku, kdy se při roztržení leptomeningu krev vylévá do subdurálního prostoru (obr. 2.10).

klenba lební tvrdá plena omozečnice a povrch mozku splav tvrdé pleny

roztržená přemosťující žíla subdurální hematom

Obr. 2.10 Subdurální hematom 57

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy S akutním subdurálním krevním výronem se setkáváme nejčastěji při závažnějším poranění hlavy současně s pohmožděním mozku. Projeví se nitrolební hypertenzí v prvních dnech po úrazu, kdy dosáhne velikosti několika desítek gramů. Bez trepanace a odsátí krevního výronu vede ke smrti. Při sekci často bývá zjištěn jako vedlejší nález i subdurální krevní výron malého rozsahu. Malý krevní výron se může vstřebat nebo změnit v chronický subdurální krevní výron, který se za několik týdnů zcela opouzdří, takže se vytvoří vak vyplněný červenohnědou tekutinou. Pro vysoký osmotický tlak uvnitř vaku dochází k nasávání tekutiny a jeho pozvolnému zvětšování, ke kterému přispívá i opakované krvácení z novotvořených kapilár membrány. Po době latence trvající několik týdnů až měsíců se chronický subdurální krevní výron projeví typickými příznaky, a není-li včas rozpoznán, vede ke smrti. Později po delší době bývá vak vyplněn až bezbarvou čirou tekutinou (subdurální hygrom). Epidurální krvácení vzniká nejčastěji roztržením na kost naléhající arteria meningica media nebo jejích větví při zlomení lebky v místě probíhající arterie (obr. 2.11). Zdrojem krvácení však mohou být i etmoidální arterie, roztržené splavy nebo diploické vény. Krvácení bývá nejčastěji lokalizováno v temporální krajině. Jelikož se většinou jedná o krvácení arteriální, bývá doba latence, tj. období bez příznaků, podstatně kratší než u subdurálního krvácení. Ke smrti dochází zpravidla v průběhu několika desítek hodin. Krevní výron může dosáhnout velikosti až 200 g. Krvácení však nemusí být tak masivní, takže doba latence může být i podstatně delší. Rovněž nemusí být vždy přítomno současné zlomení lebky. U epidurálních krevních výronů dochází často k diagnostickým omylům zejména u opilých osob. Symptomatologie poranění bývá překryta opilostí a na epidurální krevní výron se nemyslí, takže dochází k prodlení v poskytnutí nutného neurochirurgického zákroku, které může mít za následek smrt postiženého. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 164–166.

linie lomu

klenba lební tvrdá plena

epidurální hematom

průběh a. meningea media

Obr. 2.11 Epidurální hematom

58


Tupá poranění dutiny hrudní V oblasti hrudníku dochází nejčastěji ke zlomeninám žeber, poranění plic, srdce a srdečnice. Poranění plic při tupém násilí vzniká přímo nárazem na hrudník nebo zmáčknutím hrudníku, dále úlomky žeber nebo nepřímo otřesem při pádu z výšky. Predilekčně vznikají v oblasti hilů drobné trhliny, které při větším násilí zasahují hluboko do tkáně. Při silném stlačení hrudní stěny může zejména u mladých osob i bez porušení žeber dojít k trhlinám plicního laloku, případně k odtržení celé plíce v hilu. Někdy vznikají ojedinělá nebo vícečetná ložiska kontuze a intrapulmonální hematomy i bez porušení pleury. Jejich velikost je dána rozsahem trhlin plicní tkáně. Dojde-li k trhlině pleury, vzniká hemotorax nebo pneumohemotorax (obr. 2.12). Při současném poranění nástěnné pohrudnice dochází k rozvoji podkožního emfyzému, který může zasahovat až na krk. Při roztržení některé z větví průdušky proniká krev do jejího lumina a dochází k aspiraci krve. Poranění srdce vzniká přímo úderem či nárazem na srdeční krajinu nebo zmáčknutím hrudníku v sagitálním směru. Trhliny mohou být částečné nebo úplné. Částečné postihují predilekčně epikard nebo endokard přední stěny pravé předsíně. Úplné trhliny postihují častěji pravou polovinu srdce než levou a pronikají do komory nebo do předsíně. Jsou několik mm až cm dlouhé, štěrbinovité, někdy lehce klikaté a nepravidelných okrajů, na nichž se sráží krev, a bývají lokalizovány převážně podél septa. Velikost trhliny a schopnost retrakce srdečního svalu v místě trhliny určují rychlost krvácení do perikardu, a tím i dobu přežívání a schopnosti jednání po zranění. Při rychlém krvácení nastává smrt za několik minut tamponádou srdce. Tamponáda srdce může vzniknout i za delší dobu po úrazu uvolněním trombu uzavírajícího trhlinu nebo následkem dodatečně vzniklé trhliny v místě zhmoždění a nekrózy srdečního svalu. Mohou vzniknout rovněž částečné nebo úplné trhliny septa, srdečních chlopní a papilárních svalů. ruptura subpleurálního abscesu nebo tuberkulózní kavity

defekt stěny hrudní

roztržení vazivových srůstů poranění tupým násilím

defekt plic

trhlina emfyzematózní buly

barotrauma (dekomprese)

Obr. 2.12 Mechanismy vzniku pneumotoraxu 59

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Při tupém násilí na srdeční krajinu může dojít též k pohmoždění a otřesu srdce. Při pohmoždění srdce vzniká ložiskovité krvácení do srdečního svalu, nejčastěji do přední stěny, které je později doprovázeno nekrotickými změnami okolní svalové tkáně, vyvolanými spazmy a trombózou věnčitých tepen. Postižený je ohrožen sekundárním roztržením srdečního svalu v místě nekrózy. Při přežití se kontuzní ložisko vyhojí jizvou, která může být příčinou vzniku srdeční výdutě. Otřes srdce (komoce) se projevuje funkčními poruchami a jen vzácně vede ke smrti. Poranění hrudní srdečnice vzniká nadměrným natažením v místě její fixace, nejčastěji nad chlopněmi a v oblouku za odstupem velkých krčních cév. Dochází k němu při kompresi hrudníku v sagitálním směru (zasypání, přejetí, zmáčknutí), při prudké deceleraci nebo při kombinaci obou mechanismů, jak to bývá často u dopravních nehod nebo pádů z větší výšky. Trhliny probíhají příčně a postihují celý obvod nebo jen jeho část. Mohou být úplné, kdy postihují celou stěnu, nebo částečné, které pronikají intimou a medií až k adventicii. Tyto trhliny, které se vyskytují především v oblouku a v krajině bránice, mohou mít dvoudobý průběh. Adventicie zpočátku odolá tlaku krve a trhá se až za několik hodin nebo dní. Může rovněž vzniknout disekující aneuryzma, které se trhá na jiném místě až za několik dnů a postižený umírá zakrvácením dutiny hrudní. Průběh však může být příznivý a postižený úraz přežije. Při úplném roztržení srdečnice nad chlopněmi se krev vylévá do perikardiálního vaku a postižený umírá v důsledku tamponády srdce. Při tupých poraněních hrudníku dále dochází k roztržení pohrudnice a mezižeberních svalů, při kterém může vzniknout prolaps plíce do podkoží. Poranění mediastina a v něm uložených orgánů se projeví krvácením do mediastina nebo mediastinálním emfyzémem při trhlině hrtanu, průdušnice a průdušek. Při nadměrném natažení a stlačení proti páteři, vyvolaném kompresí hrudníku v sagitálním směru, může vzácněji dojít k trhlině jícnu, hltanu, průdušnice, průdušky a hrudního mízovodu. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 167–172.

Tupá poranění bránice a dutiny břišní Poranění bránice vzniká při velkém násilí, které působí o velké ploše především na dolní část hrudníku a horní část břicha. Úplná nebo neúplná trhlina bránice probíhá v brániční klenbě nebo při úponu bránice k hrudníku. Při velkých trhlinách vyhřezávají břišní orgány či jejich části do hrudní dutiny. V břišní dutině jsou nejčastěji poraněným orgánem játra. Poranění jater působením tupého násilí vzniká buď přímo tlakem či úderem na jaterní krajinu, anebo nepřímo při nárazu na jinou část těla, jako je tomu při pádech z výšky. Dochází k povrchním či hlubokým trhlinám parenchymu spolu s pouzdrem, subkapsulárním krevním výronům a k centrálním trhlinám. Trhliny pouzdra a parenchymu postihují především horní plochu pravého laloku. Subkapsulární hematomy bývají pod závěsným aparátem nebo na jaterních okrajích. Jsou nebezpečné tím, že se bezprostředně po vzniku neprojevují klinickými příznaky. Námaha a pohyb postiženého mohou vést ke zvětšení krvácení, roztržení pouzdra a k zakrvácení břišní dutiny. Tyto dvoudobé ruptury mohou mít latenci i více dní. Vznikají méně často než dvoudobé ruptury sleziny. Trhliny jater mohou být povrchní, takže postihují jen pouzdro a pod ním ležící tkáň, nebo prostupují hluboko do tkáně. Část jater může být odtržena nebo 60

Forenzní traumatologie jsou játra roztržena na více různě velikých částí, případně až rozdrcena (např. při přejetí). Při pádech z výšky a dopadu na dolní končetiny nebo na hýždě je predilekce nepřímo vzniklých trhlin u závěsného aparátu jater. Centrální trhliny jater se vyskytují častěji u dětí a u mladých osob. Poranění sleziny je rovněž časté. Může k němu dojít přímo působením násilí zepředu, zezadu nebo ze strany do oblasti levého žeberního oblouku nebo nepřímo při pádu z výšky. Slezina zvětšená chorobným procesem, např. infekcí, je málo odolná a k trhlině může dojít i při malém násilí nebo dokonce spontánně. Poranění se projevuje trhlinami pouzdra a tkáně, které zasahují různě hluboko, takže slezina může být roztržena i ve více částí. Mohou vzniknout rovněž trhliny tkáně vedoucí ke vzniku intraparenchymového (centrálního) hematomu. Tento hematom se může zvětšit a šířit subkapsulárně, kde vyvolá nekrózu pouzdra s jeho následným roztržením a zakrvácením břišní dutiny. K sekundární ruptuře pouzdra může dojít i za více dní po zranění. Podobně jako u dvoudobých trhlin jater je nebezpečí, že zranění není včas diagnostikováno. Trhliny pouzdra často vycházejí z hilu a šíří se na konvexitu. Může dojít i k přetržení slezinných cév v oblasti hilu nebo úplnému odtržení sleziny od úponu. Poranění ledvin nejsou tak častá jako sleziny nebo jater vzhledem k jejich poměrně příznivému uložení. K jejich poranění dochází přímo nárazem do oblasti ledvin nebo zmáčknutím ledviny za současného tlaku 12. žebra. Nepřímo bývají poraněny při pádech z výšky na dolní část těla nebo na bok. K poranění může dojít rovněž při náhlém prudkém stažení bederních a břišních svalů, při zvedání těžkého předmětu nebo při křečových stavech. Poranění se může jevit trhlinou ledvinného pouzdra, vznikem subkapsulárního hematomu nebo současným roztržením pouzdra a tkáně, případně kalichů a pánvičky. Predilekce pro vznik trhlin je v hilu. Z hilu trhliny probíhají napříč ledvinou, bývají různě veliké, může dojít až k odtržení pólu a přetržení nebo rozdrcení celé ledviny. Trhliny mohou postihovat jen hilové cévy nebo může dojít k úplnému odtržení ledviny v hilu. Dochází k tomu při nadměrném posunu ledvin zevním směrem, nejčastěji při pádu na záda, při skoku z výšky a při přejetí. Při poranění ledvin jsou postižení ohroženi krvácením do retroperitoneálního prostoru a šokem. K poranění žaludku dochází obvykle při naplněném žaludku tím způsobem, že působením tupého násilí na žaludeční krajinu nebo na dolní část hrudníku je žaludek prudce zmáčknut proti páteři. Nejčastěji se jedná o přímé údery, zmáčknutí a přejetí. Trhliny většinou probíhají podélně na zadní stěně mezi malým a velkým zakřivením v prepylorické části žaludku a mohou postihnout sliznici, serózu nebo celou stěnu. Postižený je ohrožen krvácením, šokem a při perforaci žaludeční stěny peritonitidou. K poranění žaludku může vzácně dojít i po rychlém vypití velkého množství tekutin nebo spolknutím hrotnatého předmětu. Poranění tenkého a tlustého střeva vzniká nejčastěji přímým násilím působícím na břicho (úderem, stlačením), vzácně nepřímým násilím, nejčastěji při pádu z výšky. Jeví se pohmožděním stěny nebo trhlinami postihujícími jen serózu nebo sliznici anebo celou stěnu. Probíhají podélně a vzhledem ke stažení okrajů mají oválný tvar. Současně často dochází i k pohmoždění nebo trhlinám mezenteria. Může dojít i k odtržení střeva od mezenteria. Krevní výrony v místě pohmoždění střeva vedou k následné nekróze stěny a perforaci. Při pohmoždění mezenteria může dojít dále k trombotizaci cév s nebezpečím nekrózy, perforace tenkého střeva a peritonitidy. Při trhlinách mezenteria může k těmto komplikacím dojít později. 61

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Poranění konečníku a rekta vzniká předměty, které do nich byly zavedeny nebo do nich pronikly. Při dosednutí na hrotnatý předmět může tento předmět proniknout hrází. Při zlomeninách pánve (kosti křížové, kostrče) mohou být zranění způsobena úlomky kostí. K poranění pankreatu, močového měchýře, močové trubice a břišní srdečnice dochází při tupých úrazech břicha méně často. Pankreas bývá poraněn při tupém násilí velké intenzity do nadbřišku. Může vzniknout pohmoždění nebo trhlina. Obvykle bývají současně poraněny i další břišní orgány. Smrtnost při poranění pankreatu je veliká. Postižený je ohrožen zakrvácením břišní dutiny, nekrózou pankreatu, tvorbou pseudocyst, infekcí a peritonitidou. Naplněný močový měchýř bývá zpravidla poraněn úlomky stydké kosti při současném zlomení pánve nebo nadměrným napětím stěny při rozestupu stydké spony u zlomenin pánve spojených s rozvolněním křížokyčelního skloubení. Úlomky stydké kosti bývá rovněž roztržena močová trubice, která může být roztržena i násilím působícím na hráz. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 173–182. Nejčastější příčinou smrti u tupých poranění bývá poranění mozku, vykrvácení nebo zakrvácení tělních dutin a úrazový šok. Dále jsou časté komplikace uvedených zranění jako tuková embolie, záněty plic, později proleženiny, sepse a trombotická embolie plic.

2.2.6

Zlomeniny

Častým následkem tupého násilí jsou jak zlomeniny a luxace kostí horních a dolních končetin, tak zlomeniny ostatního skeletu. Mechanismus zlomenin je různý, může jít o přímý (tj. v místě působícího násilí) nebo nepřímý mechanismus. Charakter zlomeniny spolu s ostatními zraněními, jako jsou oděrky, krevní výrony, tržně zhmožděné rány aj., dovoluje často usuzovat na úrazový děj. Jednoznačné určení mechanismu vzniku zlomenin však někdy není možné. Při ohnutí se láme dlouhá kost nepřímým mechanismem v místě největšího tahu na vrcholu vzniklé konvexity. Na konkavitě se někdy vytvoří klínovitý úlomek, jehož vrchol směřuje ke konvexitě. Podobné klínovité vylomení, avšak vrcholem orientované proti působící síle, však může vzniknout i přímým mechanismem vedoucím k ohnutí kosti. Nepřímé zlomeniny vznikají také při fixované končetině a tlakem nebo tahem na jiném místě kosti, a proto nejsou lokalizovány přesně v místě působícího násilí. Při rotačním mechanismu vznikají spirálovité zlomeniny dlouhých kostí. Dojde-li současně se zlomením i k poranění měkkých částí a kůže nad zlomeninou, např. kostěným úlomkem, vznikají otevřené zlomeniny. Zlomeniny končetin se při prohlídce zemřelých, podobně jako u živých osob, poznají většinou podle deformace, abnormní pohyblivosti a krepitace. Zlomeniny skeletu trupu se stejně jako zlomení lebky však obvykle zevní prohlídkou nepodaří zjistit. U zemřelých po dopravní nehodě je nejlépe provést rentgenové vyšetření celého těla. Nejsnadněji se tak podaří zjistit všechna zranění skeletu, která mohou mít značný význam v trestním řízení pro určení mechanismu nehody. Při uzavřených zlomeninách může dojít ke značným vnitřním krevním ztrátám, které mohou vést k rozvoji těžkého šoku. Krevní ztráty se při zlomenině předloktí odhadují na 150–200 ml, při zlomenině 62

Forenzní traumatologie pažní kosti 200–400 ml, při zlomenině bércových kostí 500–600 ml, při zlomenině stehenní kosti 1000–1500 ml a při zlomenině pánve 1000–2000 ml krve. O zlomeninách jednotlivých kostí a luxacích a mechanismu jejich vzniku se podrobně pojednává v učebnicích traumatologie. Zde budou uvedena pouze ta zranění, se kterými se nejčastěji setkáváme u nejzávažnějších a smrtících úrazů. Jsou to především zlomeniny lebky, páteře a pánve. Zlomeniny lebky mohou být způsobeny přímým nebo nepřímým násilím. Lze na ně usuzovat podle nepřímých známek, jako je jednostranný nebo oboustranný brýlový hematom (obr. 2.13), většinou při nepřímo vzniklých zlomeninách přední jámy lební, krvácení z uší při zlomenině střední jámy lební a krvácení z úst nebo nosu při zlomenině zadní i přední jámy lební.

2

3

1

Obr. 2.13 Vznik brýlového hematomu: 1 – působení přímého tupého násilí do oblasti očnice, 2 – tupé poranění čela, kdy podkožní hematom z čela stéká do oblasti oka, 3 – zlomenina spodiny lební v oblasti stropu očnic působením přímého nebo nepřímého násilí (contre-coup) Tupým předmětem o malé ploše (hrana předmětu, kladívko, hůl, tyč, kámen apod.) vznikají zlomeniny v místě násilí (nejčastěji na klenbě). Úlomek nebo více vzniklých úlomků mohou zůstat v rovině klenby (oblomenina) nebo mohou být vpáčeny do lební dutiny (impresivní zlomenina; obr. 2.14). Oblomeniny i vpáčené zlomeniny zachovávají často tvar nástroje. Narazí-li tupý předmět na lebku jen hranou, bývá úlomek vtlačen do hloubky jen v místě, kde působila hrana. Při použití značné síly nebo opakovaném úderu do stejného místa 63

2

2


Obr. 2.14 Vpáčená zlomenina klenby lební může být lebka někdy úplně proražena. Může vzniknout i tzv. pavučinová zlomenina (obr. 2.15). Ze středu oblomeniny často vystupují různými směry přímočaré pukliny, které mohou mít při opakovaných úderech a vzniku zlomenin na různých místech význam pro určení priority ran. Puklina vycházející z později vzniklé oblomeniny končí u pukliny, která vznikla dříve. Tupým předmětem o velké ploše, který působil dostatečně velkou intenzitou, vznikají přímočaré lineární štěrbinovité pukliny (fisury), které probíhají z místa násilí až na lební spodinu ve směru působícího násilí (obr. 2.16). Například při násilí do týlní oblasti probíhá puklina k velkému týlnímu otvoru nebo podél něho přes hrot pyramidy až do střední nebo přední jámy lební (obr. 2.17). Při násilí ze strany do spánkové krajiny probíhá puklina příčně střední jamou lební a někdy přestupuje přes turecké sedlo i na druhou stranu.

Obr. 2.15 Pavučinová zlomenina klenby lební 64


Obr. 2.16 Přímá linie pukliny klenby lební

Obr. 2.17 Podélná zlomenina spodiny lební 65

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Při násilí o větší nebo velké ploše na místa největšího zakřivení lebky mohou vzniknout postupným oploštěním lebky mnohočetná oblomení uspořádaná koncentricky v různých vzdálenostech kolem jednoho středu. Vzniká tak terasovité oblomení. Mezi typické nepřímé zlomeniny spodiny lební patří zborcení jednoho nebo obou stropů očnic při tupém násilí na krajinu týlní, nejčastěji při pádech na záhlaví (při zevní prohlídce se často projevují jednostranným nebo oboustranným brýlovým hematomem), dále oblomení velkého týlního otvoru při násilí zepředu a zespodu na bradu (obr. 2.18). Nedojde-li ke zlomení dolní čelisti, síla se přenáší na lební spodinu v místech čelistního kloubu. K přenesení síly na lební spodinu však může dojít i při zlomení dolní čelisti. Vznikají drobné zlomeniny skalní kosti nebo při značné síle puklina lební spodiny, probíhající příčně často oběma středními lebními jámami a na jedné nebo na obou stranách zasahující i do zadní jámy lební, kde se mohou pukliny z obou stran spojit. Vzniká tak kruhovitá, někdy neuzavřená, zlomenina kolem velkého týlního otvoru. Často dochází současně k pohmoždění nebo přehmoždění mozkového kmene. S těmito zlomeninami se setkáváme především u těžkých dopravních nehod při čelních nárazech. Postižení bývají nepřipoutaní spolujezdci, kteří byli vymrštěni dopředu a bradou narazili na překážku. Kruhovité oblomení může vzniknout také při pádech z výšky na hýždě, při násilí působícím na temeno nebo při nadměrné extenzi hlavy, např. při násilí na záda, když při pevném atlantookcipitálním spojení může dojít k vytržení kosti v okolí velkého týlního otvoru. Rovněž může dojít k nepřímé zlomenině spodiny lební. K příčně probíhající zlomenině lební spodiny ve střední jámě lební (viz obr. 2.18) vede také stlačení a přitlačení lebky ze stran (např. převráceným motorovým vozidlem). Zlomeniny obličejových kostí vznikají přímým násilím. Dnes se rozlišují zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu, které přibližně odpovídají zlomeninám

nepřímá zlomenina stropu očnice

příčná zlomenina

oblomení týlního otvoru

Obr. 2.18 Typy zlomenin spodiny lební v závislosti na místě a směru působícího násilí 66

Forenzní traumatologie Le Fort III, a zlomeniny centrální části střední třetiny, které je možno dále dělit na suborbitální, při nichž je poraněna dolní část střední třetiny, a subbazální, při nichž čáry probíhají orbitou, nosními kůstkami a popřípadě též postihují lebeční spodinu. Nejčastější jsou zlomeniny nosních kůstek, doprovázené někdy zlomeninou nosní přepážky, zlomeninou jařmové kosti, zlomeninami alveolárních výběžků horní nebo dolní čelisti spolu s poraněním zubů a zlomeninami dolní čelisti. Při pevném sevření úst a při dobrém chrupu, kdy jsou zachovány i stoličky, odolá čelist i poměrně velkému násilí a vzniku nepřímých zlomenin. Podle směru působícího násilí můžeme rozlišit několik příznačných přímých nebo nepřímých zlomenin. Násilím zpředu na bradu vzniká zlomenina těla v sagitální čáře, případně s distorzí nebo zlomeninou v temporomandibulárním kloubu. Přenese-li se násilí neporušenou čelistí na lebeční spodinu, vznikají nad kloubní jamkou, která se rozlamuje, příčně probíhající zlomeniny, popřípadě až kruhovitá zlomenina spodiny kolem velkého týlního otvoru, probíhající středními a zadními lebečními jámami. Násilím působícím na oblast špičáku nebo premolárů vzniká zlomenina v místě jeho působení, nejčastěji v krajině špičáku, a zlomenina krčku kloubního výběžku protilehlé strany. Násilí o velké ploše ze strany na tělo čelisti, které se přenese na protilehlou stranu, vyvolá zlomeniny v krajině kontralaterálního špičáku a v krčku kontralaterálního kloubního výběžku. Při zvláště velkém násilí na dolní čelist symetricky nebo asymetricky ze stran vznikají další přímé a nepřímé zlomeniny. Vymknutí dolní čelisti nastává nejčastěji dopředu jako následek nadměrného otevření úst nebo nárazu do brady při otevřených ústech, přitom se hlavička zakliňuje před tuberculum articulare. Ke zlomeninám páteře dochází přímo nebo nepřímo. Vznikají nejčastěji pádem nebo dopravním úrazem. Může dojít jen k roztržení meziobratlové ploténky při neporušených obratlích. Přímé zlomeniny nebo luxace vznikají nárazem na záda při pádu, při přejetí nebo zmáčknutí. Nepřímé zlomeniny vznikají při náhlém silném ohnutí (flexe, extenze, lateroflexe) nebo při rotaci páteře. Uvedené mechanismy se mohou kombinovat. Zlomeniny krční páteře v oblasti C4–C7 vznikají při nadměrné flexi po dopadu na temeno hlavy. Při nadměrném záklonu hlavy, vyvolaném např. prudkým nárazem zespodu na bradu či prudkým záklonem hlavy po silném a nečekaném nárazu do zad, bývá postižena horní část krční páteře v oblasti C1–C3. Zub epistrofeu se láme při nadměrné extenzi, vyvolané nepřímo silným záklonem hlavy nebo přímo nárazem v oblasti mezi záhlavím a šíjí, vzácněji při nadměrné flexi. Roztrhne-li se dříve ligamentum transversum, dochází k přehmoždění míchy. Zlomeniny hrudní páteře přímým násilím vznikají při nárazu na záda. Nepřímo může dojít k odtržení obratlových trnů při prudkém stahu svalů (házení lopatou, zvedání těžkého předmětu, tetanické křeče) nebo při nárazu ve směru dlouhé osy páteře doprovázeném zpravidla její flexí (pád z výšky na hýždě nebo na temeno). Nejčastěji bývají zlomena těla horní části hrudní páteře. Zlomeniny bederní páteře vznikají predilekčně v přechodu hrudní páteře v bederní. Nejčastější bývají zlomeniny 12. hrudního až 2. bederního obratle. Většinou se jedná o nepřímé zlomeniny při pádu na nohy nebo na hýždě, kdy je tělo obratle prudce stlačeno silou působící ve směru dlouhé osy páteře, při současné flexi, kdy bývají nejvíce stlačeny přední části obratlů (tzv. kompresivní zlomeniny). Zlomeniny příčných (žeberních) výběžků bederních obratlů mohou vzniknout tahem svalů při namáhavé práci nebo v křečích. 67

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Žebra bývají zlomena buď přímo v místě působícího násilí, nebo nepřímo v místech největšího ohnutí žeber, nejčastěji při působení násilí o velké ploše. K tomu dochází např. při předozadní nebo boční kompresi. Žebra se lámou v různých anatomických čarách od parasternální až po paravertebrální. Je-li zlomeno více žeber pod sebou, jedná se o sériovou zlomeninu. Nepřímo může dojít ke zlomenině žeber i prudkým tahem svalů, např. při zvedání těžkých předmětů nebo při kašli. Zlomeniny žeber vznikají velmi často u starších osob. U dětí a mladších osob jsou vzhledem k elasticitě hrudníku méně časté. Proniknou-li kostěné úlomky pohrudnicí, dochází k poranění plic, pneumohemotoraxu a podkožnímu emfyzému. Může dojít i k poranění perikardu, srdce a bránice. Zlomeniny, které vznikají při nepřímé srdeční masáži, mají typickou lokalizaci v bradavkové čáře a často jsou oboustranné. Zlomeniny pánve vznikají při pádu z výšky, přejetí, zasypání, zmáčknutí apod. Lopata kyčelní kosti se láme přímým násilím vodorovně, šikmo nebo svisle. Nepřímo tahem svalů může být odtržen horní nebo dolní trn kyčelní kosti nebo hrbol sedací kosti. Zlomenina stydké kosti vzniká při násilí zepředu, ze strany nebo při nárazu na hýždě. Linie lomu probíhá příčně nebo šikmo a současně může být zlomena i kost sedací. Zlomenina křížové kosti vzniká přímým nárazem, stejně jako zlomení kostrče, a linie lomu probíhá příčně. Při násilí ze strany do oblasti trochanteru může vzniknout tříštivá zlomenina jamky kyčelního kloubu a při značné intenzitě proniká hlavice stehenní kosti až do malé pánve (centrální luxace femuru). Nejtěžší zlomeninou pánve, která vzniká při velkém násilí zepředu na oblast pánve, je vertikální zlomenina, kdy čára lomu probíhá odshora dolů celou pánví. Linie lomu probíhá vzadu křížokyčelní sponou nebo kyčelní či vzácněji křížovou kostí a vpředu ramenem stydké a sedací kosti nebo stydkou sponou, která se může značně rozestoupit (zlomenina typu otevřené knihy). Zvláště při tomto typu zlomeniny bývá postižený ohrožen značným krvácením až zakrvácením retroperitoneálního prostoru a šokem; později při dlouhodobém upoutání na lůžko, zvláště u starších osob, zánětem plic a tromboembolickými komplikacemi. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 183–202.

2.3

Rány vzniklé kousnutím

Rány kousnuté bývají způsobeny chrupem člověka nebo zvířete. Lidský chrup při slabém stisku způsobí pohmoždění kůže v podobě dvou k sobě obrácených oblouků odpovídajících tvaru chrupu. Je-li kousnuto větší silou, vznikají pohmožděniny hlubších tkání s tvorbou krevních výronů, případně oděrek. Polooblouky odpovídají horní a dolní čelisti a v místě chybějících zubů bývají přerušeny. Při silném stisku může být kůže prokousnuta a většinou vznikají rány charakteru ran tržně zhmožděných. Mezi jednotlivými ranami mohou být patrné pruhy neporušené kůže od mezizubních prostor nebo větší pruhy odpovídající chybějícím zubům. Těchto známek a tvaru oblouků je možno použít k identifikaci pachatele, nejlépe analýzou obrazu na počítači srovnáním se stopami např. po kousnutí ve vosku od podezřelého pachatele. Někdy dochází i k ukousnutí některých částí těla (nosu, ušních lalůčků, prsní bradavky, prstu apod.). S ranami vzniklými kousnutím člověkem se setkáváme při rvačkách opilých osob, při sexuálních excesech, při sebepoškozování (ukousnutí posledního článku prstu), při znásilnění (na prsou, na břiše, na vnitřní straně stehen) a při vraždách z vilnosti. 68

Forenzní traumatologie Mohou být způsobeny i ze žárlivosti za účelem zohyzdění. Bránící se obětí může být pokousán i pachatel. Kousnuté rány však bývají nejčastěji způsobeny kousnutím zvířaty, především psem, koněm a vepřem. Při pokousání psem bývají zpravidla na dolních končetinách, na rukou a v obličeji u dětí, někdy jsou velmi hluboké, zejména od špičáků, a podobají se ranám bodným. Mohou být i mnohočetné a různého vzhledu, může dojít též k vytržení tkáně a k ranám velmi hlubokým. Postiženými bývají často sami chovatelé psů, osoby z jejich rodiny a děti. Důvod napadení je někdy těžko vysvětlitelný. Někdy dochází i k případům pokousání, které zvláště u malých dětí končí smrtí (pokousání krku). Při kousnutí koněm vzniká velmi hluboké pohmoždění tkání s tvorbou rozsáhlých krevních výronů, dochází i k vytržení měkkých tkání a ke zlomeninám kostí. Nejčastěji bývá postiženo rameno a horní končetina. Zuby hlodavců způsobují drobné, poměrně hluboké a krvácející ranky. Podobné ranky mohou vzniknout i od štiky. Uštknutí zmijí se jeví jako dvě nebo jedna bodná ranka, která se záhy ztrácí ve vystupujícím otoku a zmodrání postiženého místa. Rány způsobené kousnutím se pomalu hojí a pro zhmoždění cév snadno nekrotizují. Poraněný je ohrožen vykrvácením, infekcí nebo zvířecími jedy, které podle své povahy a místa poranění mohou vyvolat nezvládnutelný oběhový kolaps, otok horních cest dýchacích nebo anafylaktický šok. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 203–207.

2.4

Střelné rány (vulnera sclopetaria)

Střelná poranění vznikají střelou (projektilem) vypálenou ze střelné zbraně. Rozeznáváme průstřel, zástřel, postřel a nástřel. Při průstřelu střela proniká tělem. Otvor, kterým vnikla do těla, se nazývá vstřel a bývá obvykle menší než výstřel. Otvor vzniklý vylétnutím střely z těla se nazývá výstřel. Vstřel a výstřel spojuje střelný kanál. Při zástřelu zůstává střela v těle, takže vzniká pouze vstřel s různě dlouhým střelným kanálem, na jehož konci bývá střela. Postřel vzniká střelou, která zasáhla povrch těla jen tangenciálně, takže dochází ke zranění povrchu těla ve tvaru rýhy. Nástřel je poranění způsobené střelou o velmi malé kinetické energii, kdy střela naráží na povrch těla, ale neproniká kůží. Dochází tak nejčastěji ke vzniku oděrky, krevního výronu, pohmoždění tkání, případně i zlomenině kostí. Projektil se někdy najde mezi vrstvami oděvu. Následky střelného poranění závisejí především na přímém poškození tkání střelou, ke kterému přistupuje i nepřímé působení hydrodynamického tlaku a dočasného střelného kanálu. To se projevuje nejčastěji u vysokorychlostních střel a v dutině lební při střelení z bezprostřední blízkosti působením plynů vzniklých při explozi a vnikajících se střelou do těla nebo při průchodu projektilu dutými orgány vyplněnými tekutinou (srdce, žaludek, močový měchýř). V břišní dutině může tlaková vlna vést k okamžité smrti peritoneálním šokem. Silný trhavý účinek s rozsáhlým potrháním tkáně např. obličeje a lebky vzniká nejen při výstřelu z přiložené zbraně k tělu, ale rovněž při použití zbraně se silnější náloží, např. pušky (vysokorychlostní střely – více než 800 m/s). Při výstřelu z pušky se trhavý účinek může projevit i ze vzdálenosti 10–20 cm. 69

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Z hlediska soudně lékařského je třeba se při střelných poraněních zaměřit na rozlišení vstřelu a výstřelu, průběh střelného kanálu, určení úhlu, pod kterým projektil pronikl tělem, určení počtu střelných ran a vzdálenosti, ze které bylo vystřeleno. U smrtících střelných poranění, při podezření na zástřel, je nezbytné provedení pitvy s rentgenologickým vyšetřením již před pitvou za účelem lokalizace střely, případně jejích částí. Při pitvě bez RTG vyšetření je někdy velmi obtížné střelu nebo její části v těle najít. Rozlišení vstřelu a výstřelu nečiní potíže, jestliže zbraň byla přiložena k tělu a bylo vystřeleno z bezprostřední blízkosti nebo z relativní blízkosti. Při vystřelení z bezprostřední blízkosti vnikají plyny spolu s částicemi kouře vzniklými hořením střelného prachu i s neshořelými prachovými částicemi do těla. Proto bývá na začátku střelného kanálu patrné začernání. Krev spolu se svaly bývá v těchto místech světlejší. Světlejší červené zbarvení je způsobeno oxidem uhelnatým obsaženým v plynech po spálení střelného prachu, který se váže na hemoglobin a myoglobin za vzniku jasně červeného krevního derivátu (COHb). Při vystřelení s přiložením hlavně zbraně v místech, kde se nachází těsně pod kůží kost, jako např. v lebeční části hlavy, dochází účinkem plynů hromadících se pod kůží k napnutí a podminování kůže. Na kůži vznikají paprsčité trhliny probíhající k otvoru a vstřel bývá hvězdicovitého tvaru (obr. 2.19). V tomto případě bývá otvor vstřelu větší než otvor výstřelu. Někdy však i při přiložení hlavně roztržení kůže chybí. V případech, kdy hlaveň byla přitisknuta k tělu, vzniká někdy na kůži otisk hlavně nebo vodicí tyčinky v podobě oděrky. Při vystřelení z relativní blízkosti se v okolí vstřelu na kůži nacházejí známky vstřelu z relativní blízkosti (obr. 2.20). Mezi tyto známky patří kromě lemu sedření stopy po účinku plamene či plynu, šedočerný lem začouzení vzniklý ukládáním kouře na kůži a lem nespálených prachových zrnek. Vzdálenost ústí hlavně, do které lze tyto známky na kůži najít, závisí na druhu použité zbraně a munice. Na nejkratší vzdálenost působí plamen, na delší plyny, ještě dále kouř a nejdále prachová zrna. plochá kost

kráterovitě se rozšiřující vstřel v kosti

Obr. 2.19 Vstřel při přiložení ústí hlavně na kůži nad plochou kostí 70


Obr. 2.20 Malá vzdálenost ústí hlavně od kůže – lem oděrky při okraji rány a lem očazení Plamen působí ožehnutí vlasů, chlupů a především umělých tkanin. Plyny účinkují mechanicky a chemicky. Mechanický účinek spočívá v roztržení, a tím i zvětšení vstřelu, chemický v působení oxidu uhelnatého, které je patrné na začátku střelného kanálu. Lem začouzení se skládá ze spálených zbytků prachové náplně a zápalky, které se ukládají na kůži. Lem prachových zrnek se skládá z nespálených nebo zčásti spálených zrnek prachové náplně, které se při menší vzdálenosti zčásti zasekávají do kůže (lem vtrysklých prachových zrnek). Zřetelné začouzení kůže nebo textilie, bylo-li střeleno přes ni, je možno u pistole očekávat do vzdálenosti asi 40 cm, vtrysklá prachová zrna v kůži ještě do větší vzdálenosti (až asi 70 cm). U černých nebo tmavých textilií se k detekci lemu začouzení nebo nespálených prachových zrn používá infračervené fotografie. Chemicky nebo spektrograficky lze v okolí vstřelu prokázat součásti zápalky náboje, jako je rtuť, olovo, antimon a baryum, a to ještě do větší vzdálenosti. Dusičnany ze střelného prachu lze prokázat difenylaminovou zkouškou. Přesné určení vzdálenosti, ze které bylo vystřeleno, je věcí znalce z oboru balistiky a provádí se střelnými zkouškami s příslušnou zbraní a municí. Při chirurgickém ošetření nebo pitvě osob se střelným poraněním je třeba excidovaný, nefixovaný, řádně označený a popsaný materiál zajistit pro další balistickou a chemickou expertizu. Vedle chemického vyšetření je možno provést vyšetření histologické a vyšetření povrchu širokého okolí vstřelu pomocí rastrovací elektronové mikroskopie. Podobně je třeba zajistit i oděv. Jestliže známky vstřelu z relativní blízkosti nejsou přítomny, lze usuzovat, že bylo vystřeleno z větší vzdálenosti, případně ze zbraně s tlumičem. Při více průstřelech nebo zástřelech bývá někdy velmi obtížné přiřadit jednotlivá zranění jednotlivým střelným kanálům. Dopadla-li střela svou dlouhou osou kolmo 71

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy nebo šikmo na povrch těla, bývá vstřel kruhovitý nebo oválný a jeho okraje jsou lehce nerovné. Průměr otvoru však neodpovídá průměru střely, a proto z jeho velikosti nelze dělat spolehlivé závěry o ráži zbraně. Při průniku střely kůží vytrysknou roztříštěné mikroskopické částečky kůže proti směru jejího letu a vzniká tzv. spray-efekt, takže v místě vstřelu dochází k příznaku minus-tkáně. Jak u vstřelu z relativní blízkosti, tak i u vstřelu z větší vzdálenosti obvykle bývá v bezprostředním okolí otvoru několik málo milimetrů široký červenohnědý, při pitvě většinou již zaschlý, lem sedření. Tento lem se jeví jako oděrka a vzniká podobným způsobem jako příznak minus-tkáně, to je odprýsknutím povrchových vrstev pokožky bezprostředně před vniknutím střely do těla v důsledku abnormálně vysokého tlaku na hrotu projektilu. Lem může být částečně nebo zcela překryt šedočerným lemem ušpinění, který vzniká setřením nečistot z povrchu projektilu (rez, olej z vnitřku hlavně, kouř z prachu a zápalky) při jeho pronikání do kůže. Jestliže střela pronikla oděvem, mohou se ve vstřelu a na začátku střelného kanálu prokázat někdy i částečky textilií. Při umístění vstřelu na vlhkých místech, např. u ležícího na zádech nebo vytéká-li z rány krev, oděrka tvořící lem nezasychá, a nemusí být proto prostým okem patrná. Mezi bezpečné známky vstřelu patří lem znečištění, lem začouzení a lem vtrysklých prachových zrnek. Střela v těle vytváří střelný kanál. Při průniku tělem předává okolním tkáním kinetickou energii, která se šíří radiálně do okolí. Vytváří se tak dočasná dutina (dočasný kanál; obr. 2.21)), která prodělává postupně stále menší pulzace a kontrakce. Během 5–10 ms vymizí a zanechá trvalý střelný kanál. Pulzace dočasné dutiny je hlavním zraňujícím mechanismem, který poškozuje tkáně i na velkou vzdálenost od vlastního (trvalého) střelného kanálu. Velikost a tvar dočasné dutiny závisí na velikosti a rychlosti ztráty energie střely, předané při průniku tkáněmi, a na jejich denzitě a pružnosti. Průměr dočasné dutiny může být až 30krát větší než průměr střely. Dochází tak k poranění cév nebo orgánů i ve větší vzdálenosti od pronikající střely. Mohou vzniknout zlomeniny bez přímého kontaktu střely s kostí. Například v plicích, které mají velmi malou denzitu, ale vysokou elasticitu, vzniká jen velmi malá dočasná dutina a dochází jen k velmi malé tkáňové destrukci. Naopak v mozkové tkáni, játrech a svalstvu, které mají velkou denzitu, může být dočasná dutina až 30krát větší než průměr střely. Střelný kanál bývá vyplněn sraženou i tekutou krví, drtí rozhmožděné tkáně, popřípadě úlomky kostí a různými drobnými cizími částečkami (textilie, vlasy aj.). Při zástřelu se na konci střelného kanálu obvykle nachází střela. Průběh střelného kanálu v těle se může měnit nárazem na kost (rikošetovaná střela) nebo po průchodu kostí. Výstřel bývá zpravidla větší než vstřel, avšak toto pravidlo nemusí vždy platit. Důležitým znakem, podle kterého lze někdy výstřel odlišit od vstřelu, je chybění příznaku minus-tkáně, to znamená, že okraje výstřelu se podaří přiložit k sobě. Při hladkém průstřelu bývá výstřel kruhovitý nebo paprskovitý a kolem nepravidelně vroubkovaného otvoru se zpravidla netvoří lem sedření, který je typický pro vstřel (obr. 2.22). Lem sedření se však může vytvořit i kolem výstřelu například tehdy, když je kůže vylétající střelou vychlípena a vytlačena proti těsně přiléhajícímu oděvu nebo u ležícího proti podlaze, u sedícího proti stěně či proti opěradlu křesla apod. Střela, která již ztratila energii, může vytvořit rozparkovitý výstřel. Střela deformovaná nárazem na kost nebo při průchodu kostí vytváří větší a nepravidelný výstřel. Na plochých kostech se kost ve směru průniku střely nálevkovitě rozšiřuje, takže na straně výstřelu je otvor v kosti větší (obr. 2.23). 72


a

b

c

Obr. 2.21 Tvary dočasné dučeje v želatinovém bloku: a) celoplášťová střela b) lovecká poloplášťová střela c) olověný brok

okraj výstřelu bez oděrky volná kůže

výstřel

Obr. 2.22 Schéma výstřelu 73

2

2


Obr. 2.23 Vstřel a výstřel na ploché kosti I jedna střela může vytvořit více výstřelů např. tím, že se při průchodu tělem roztrhne na samostatné části nebo vedle střely opouští povrch těla i úlomky kostí, které přijaly od projektilu dostatečnou kinetickou energii (obr. 2.24). Vzácně může mít střela, která při průniku ztratila rychlost, ještě dostatek energie k vytvoření typického výstřelu, ale nemá již energii k opuštění těla. Může tomu zabránit jakákoliv překážka (šaty, opěrka sedadla, stěna aj.). Přitom střela nebývá v ráně patrná a je hmatná pod kůží. V těchto případech bývá otvor výstřelu menší než otvor vstřelu. Při vystřelení z větší vzdálenosti lze vstřel odlišit od výstřelu především podle příznaku minus-tkáně a oděrky v jeho bezprostředním okolí. Závěry o směru, odkud bylo vystřeleno, a o úhlu dopadu střely lze učinit pouze za předpokladu známé polohy těla v okamžiku vystřelení a přímočarého průběhu střelného kanálu nebo podle stop zanechaných střelou v okolí poškozeného. K tomuto účelu se měří vzdálenost vstřelu a výstřelu od chodidel, od střední čáry na obě strany a jejich vzájemná vzdálenost; směr výstřelu se vypočítává podle trigonometrických funkcí. Velmi často však poloha těla v okamžiku vystřelení není známa, což je nutno při výpočtech vzít v úvahu. Úhel zásahu lze někdy poznat podle tvaru vstřelu na kůži

deformovaný a odkloněný projektil

vstřel

náraz do kosti

Obr. 2.24 Sekundární výstřely způsobené úlomky kostí 74

vícečetné sekundární výstřely způsobené úlomky kostí

Forenzní traumatologie a otvoru na plochých lebních kostech nebo na žebrech. Při šikmém dopadu střely bývá vstřel oválný. Oděrka na kůži bývá více vyznačena ve směru ke střelci. Při kolmém dopadu střely bývá vstřel uprostřed lemu začmouzení a vtrysklých prachových zrn. Při šikmém dopadu bývá vstřel umístěn excentricky. Použitou zbraň určují znalci z oboru balistiky z nábojnice a z projektilu, pokud se je podaří zajistit na místě činu, nebo z projektilu z těla poškozeného. Na povrchu střely zanechává hlaveň charakteristické zářezy a rýhy, podle kterých lze mechanoskopickým vyšetřením identifikovat podezřelou zbraň, ze které bylo vystřeleno. Při vyjímání střely z těla u zástřelů je proto třeba postupovat velmi opatrně a bez použití kovových nástrojů, aby nedošlo k poškození jejího povrchu. Na plochých kostech může velikost otvoru odpovídat kalibru střely. Velmi závažná zranění mohou být způsobena brokovnicí. Vzhled vstřelu závisí na vzdálenosti, ze které bylo vystřeleno. Bylo-li ústí hlavně přiloženo na tělo, je vstřel přibližně kruhovitý nebo oválný, popřípadě roztržený plyny. Podle druhu zbraně může shluk broků letět i několik metrů pohromadě a teprve potom se broky rozptylují. Při vystřelení z této vzdálenosti vzniká uprostřed centrální rána s nepravidelnými okraji, která se zvětšuje úměrně s prodlužováním vzdálenosti vystřelení. V jejím okolí jsou na různě velké ploše, v závislosti na vzdálenosti, ze které bylo vystřeleno, roztroušeny drobné ranky způsobené jednotlivými broky. Při vystřelení z ještě větší vzdálenosti centrální rána již nevzniká a jsou přítomny pouze rozptýlené ranky způsobené jednotlivými broky. Průměr rozptylu je tím větší, čím z větší vzdálenosti bylo vystřeleno. Obrázek 2.25 znázorňuje vzhled vstřelu u poranění brokovou zbraní v závislosti na vzdálenosti vystřelení. Přesnou vzdálenost lze zjistit střelnými zkouškami s použitou zbraní a municí. Při vystřelení z bezprostřední blízkosti nebo zblízka se uplatňuje i zátka, která spolu s broky vniká do těla. Může vniknout do těla při vystřelení ze vzdálenosti až několika metrů.

A

B

6

5

4

3

2

1a

1b

Obr. 2.25 Vzhled vstřelu u poranění brokovou zbraní v závislosti na vzdálenosti: 1a – roztržení kůže při přiložení ústí hlavně na kůži nad plochou kostí; 1b – pravidelný tvar při přiložení ústí na kůži nad tělní dutinou; 2 – ústí hlavně ve vzdálenosti asi 30 cm od kůže; 3 – ústí hlavně ve vzdálenosti asi 30–100 cm od kůže (vroubkovaný okraj); 4 – ojedinělé satelitní broky v okolí centrálního vstřelu (vzdálenost větší než 1 m); 5 – zvyšující se počet satelitních vstřelů a zmenšující se průměr centrálního vstřelu; 6 – pouze vstřely způsobené jednotlivými broky (vzdálenost větší než asi 10 m) 75

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Při střelné ráně z jateční pistole dochází k vymrštění na konci zabroušené ocelové tyčinky o průměru asi 1,1 cm do vzdálenosti asi 8 cm, kterou pružina ihned vtáhne zpět do pistole. Téměř výlučně se jedná o sebevraždy. Na kůži vzniká kruhovitý otvor a v okolí vstřelu (u starších typů) vznikají podle typu přístroje dvě proti sobě ležící kruhové plochy začouzení, způsobené povýstřelovými zplodinami unikajícími dvěma otvory na konci hlavně vedle otvoru pro tyčinku. U novějších typů k tomu již nedochází, protože plyny jsou odváděny tyčinkou. Na kosti, nejčastěji na lebce, dochází ke kruhovitému vyražení kosti, odpovídajícímu velikostí průměru tyčinky. Schopnost jednání po střelných ranách je různá a může být zachována dosti dlouhou dobu. Záleží na tom, která místa byla zasažena, na průběhu střelného kanálu, kinetické energii střely, současném působení tlaku plynů, hydrodynamickém účinku střely apod. Schopnost jednání je např. často zachována při příčném průstřelu čelních laloků. Při průstřelu mozku sagitálním směrem dochází ke ztrátě schopnosti jednání naopak obvykle bezprostředně po vystřelení. Při střelných ranách srdce může být schopnost jednání krátkou dobu zachována, stejně jako při střelném poranění břišních orgánů. Při střelných ranách břicha však může rovněž dojít k okamžitému zhroucení, které lze vysvětlit peritoneálním šokem. Při poranění mechanickou palnou zbraní (luk, kuše) chybí oproti poranění střelnou zbraní účinek zplodin hoření. V současnosti jsou moderní zbraně tohoto typu již velmi účinné a s optickými zaměřovači i velmi přesné. Jejich účinek závisí na hmotnosti a typu střely a velikosti počáteční energie. Stejně jako u pomalých střelných zbraní chybí v místě vstřelu příznak tzv. minus-tkáně a rozlišení od bodné rány není možné. Při poranění plynovou zbraní je střela uváděna do pohybu tlakem vzduchu (vzduchovka) nebo jiného plynu. Brok ze vzduchovky může v závislosti na jeho počáteční energii proniknout do podkoží i svalstva, na hlavě může po proniknutí měkkými lebními pokrývkami způsobit i poranění zevní lební desky. Očnicí může proniknout i do dutiny lební a způsobit zranění mozku. Nahodilé střelné rány vznikají při neopatrném zacházení se zbraní při čištění nebo v opilosti, při nevhodných žertech, a to zvláště u mladých osob a na honech. Pro sebevraždy je typické jak vystřelení ze zbraně přiložené na kůži nebo z bezprostřední blízkosti na obnaženou část těla, tak místo zásahu. Nejčastěji je to spánková nebo čelní oblast a dutina ústní nebo podbradí, vzácněji srdeční krajina. Pro sebevraždu dále svědčí chemický průkaz součástí povýstřelových zplodin a nález krevních stříkanců, případně částeček tkání, např. mozku, na hřbetu ruky, která držela zbraň. Pravidlo, že nález zbraně v ruce zastřeleného svědčí pro dodatečné vložení zbraně do ruky, a tím pro vraždu, má však mnoho výjimek. Při tomto nálezu je třeba uvažovat, zda zbraň nebyla do ruky vložena za účelem simulace sebevraždy. Vraždy jsou u nás v posledních letech, kdy došlo ke značnému zvýšení počtu osob nosících zbraň – ať už s povolením, nebo bez povolení, velmi časté. Pro vraždu svědčí vstřel na atypických místech, skutečnost, že střelných ran je více, či bylo vystřeleno z větší vzdálenosti a přes oděv. Avšak i u sebevražd může vzácně dojít ke dvěma nebo i více střelným ranám – v závislosti na schopnosti jednání postiženého po první střelné ráně nebo při použití automatické zbraně. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 208–251.

76


Doporučený postup lékaře z pohledu balistika při prohlídce a ošetření pacienta se střelným poraněním: 1. Pokud je to možné, provést před jakoukoli manipulací s pacientem náhledovou fotodokumentaci celého těla a lokalizační polodetail, a to včetně zadokumentování stavu oděvních součástí a uvedení způsobu oblečení: – náhledová fotodokumentace těla zepředu/zezadu, – lokalizační polodetail poranění, – detail poranění – s měřítkem! Poranění zakreslit do anatomického schématu. 2. Pomocí dvou tamponů provést „dezinfekční“ stěry z obou rukou (hřbet a dlaně) pro následné zkoumání povýstřelových zplodin. Tampony uložit do označených samostatných obalů (levá ruka/pravá ruka). 3. Při odstraňování oděvních součástí je pokud možno nestříhat, ale svlékat. Pokud je nutné stříhat, vést střih úsporně, přímo a co nejdále od otvorů po střelách. Pokud bylo stříleno zepředu nebo zezadu, vést střih po bocích oděvu. 4. Oděvy nevyklepávat, nečistit, nemáčet, pouze nechat volně uschnout, nejlépe zavěšené na ramínku. Suché součásti jednotlivě zabalit překryté buničinou, smotat je tak, aby se povrch nekontaminoval. 5. Před ošetřením vždy poranění detailně fotograficky zadokumentovat, a to včetně širšího okolí rány (s přiloženým měřítkem). 6. Po omytí/dezinfekci okolí rány použitý tampon nevyhazovat, ale usušit, uložit do vhodného obalu s popisem a předat vyšetřovateli. 7. Při nalezení střepinek kovů nebo jiných cizorodých materiálů (i zcela mikroskopických), očazení nebo otěrů v ráně či v jejím bezprostředním okolí je nutné je zajistit do plastové zkumavky. Nelze-li jinak, mohou být zajištěny i s nosičem – částí nekrotické tkáně, úlomky kosti apod. 8. Při podezření na zástřel (projektil zůstal v těle) provést vícepohledové rentgenové vyšetření. Snímek poskytnout vyšetřovateli pro balistickou expertizu. 9. Střelu vyjímat z rány nástrojem bez ocelových čelistí, aby nedošlo k narušení jejího povrchu, omýt ji ve studené vodě, osušit a vloženou do tamponu umístit do označené papírové obálky.

2.5

Dušení (asfyxie)

K dušení dochází z nedostatku kyslíku nebo nahromaděním oxidu uhličitého v krvi. Patofyziologicky se oba stavy rozlišují svým účinkem především v počátečních stadiích. Asfyktické formy nedostatku kyslíku jsou vyvolány zabráněním dýchání mechanicky – např. ucpáním dýchacích cest, strangulací, aspirací, utopením, kompresí hrudníku, akutním oboustranným pneumotoraxem, obrnou dýchacích svalů způsobenou centrálně nebo toxicky (curare). Neasfyktické formy nedostatku kyslíku (hypoxie, anoxie) jsou způsobeny poruchou výměny plynů v organismu. Příčinou může být nízký parciální tlak kyslíku ve vdechovaném vzduchu např. ve větších výškách, vdechování kouřových plynů, zabránění difuze v plicích při edému či přítomnosti hyalinních membrán nebo zabránění perfuze při selhávání srdeční činnosti a poklesu krevního tlaku např. při vykrvácení. 77

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Další příčinou může být karbonylhemoglobin a methemoglobin v krvi nebo blokáda buněčných enzymů např. při otravě kyanidy. Při ischemii jde o lokální omezení nebo přerušení krevního oběhu. Při asfyktické formě nedostatku kyslíku způsobené zabráněním dýchání je omezen nejen přívod kyslíku, ale i vydechování oxidu uhličitého, který se hromadí v krvi. Oxid uhličitý dráždí dýchací centrum, dechová i tepová frekvence se zvyšují, stoupá krevní tlak, krevní cukr a množství fosfatidů. Subjektivně dochází k pocitu nedostatku dechu, dyspnoi, úzkosti a strachu před udušením. Při neasfyktické formě nedostatku kyslíku je omezeno vnitřní nebo tkáňové dýchání. Při těchto stavech chybí subjektivní nepříjemné pocity. Častá je euforie. V dalším průběhu po upadnutí do bezvědomí jsou příznaky obou forem shodné. Podrážděním vagového centra klesá dechová i tepová frekvence. Zvýšení krevního tlaku zůstává nebo se tlak ještě zvyšuje podrážděním vazomotorického centra a vyplavením adrenalinu, dochází ke křečím, k odchodu stolice a moče a někdy k erekci s ejakulací. Toto stadium nakonec přechází do stadia ochrnutí center. Klesá krevní tlak, dochází ke krátkodobé zástavě dechu a přechodné zástavě srdeční činnosti a k ochabnutí svalstva, zornice se rozšiřují, mizí citlivost a reflexy. Po preterminální apnoické pauze ještě následují terminální lapavé dechy, namáhavé a přerušované, po nichž nastává již trvalá zástava. Po stavu apnoe může být srdeční činnost ještě nějakou dobu zachována a jeví se pomalým plným tepem. Uvedené klinické změny odpovídají podráždění a útlumu příslušných center nervového systému. Rozdílný průběh asfyktické a neasfyktické formy dušení v počátečních stadiích má význam z hlediska možnosti záchrany postiženého. Chybění subjektivních varovných příznaků při anoxii, např. při otravě oxidem uhelnatým, zabraňuje možnosti uvědomění si hrozícího nebezpečí. Průběh celého dušení trvá zpravidla 5–10 minut, někdy i méně. Záleží na rozsahu zabránění výměny plynů a také na zdravotním stavu, věku a tělesné zdatnosti postiženého. Při úplném uzávěru dýchacích cest dochází během půl minuty k dyspnoi, po 1–2 minutách k bezvědomí a ke křečím. Srdeční činnost může být ještě až čtvrt hodiny zachována. Ireverzibilní změny mozku nastávají po 8–10 minutách. Za 4–5 minut trvání asfyxie dochází k insuficienci srdce, které již není schopno spontánně dostatečně rychle zabezpečit zvýšení arteriálního tlaku nad kritické hodnoty nutné k dostatečnému krevnímu zásobení mozku. Toto lze včas kompenzovat vhodnou resuscitací, srdeční masáží a intrakardiální injekcí adrenalinu. U kojenců a u všech osob, které jsou podchlazeny, jako např. při topení ve studené vodě, se může znovuoživení s úplnou obnovou všech funkcí podařit za dobu mnohem delší, např. i za 30–45 minut. Změny u udušených jsou celkové a místní. Celkové změny jsou podmíněny především zvětšeným množstvím cirkulující krve, které se při dušení vyplavilo z krevních zásob. Místní změny jsou charakteristické pro jednotlivé druhy dušení, jako např. strangulační rýha na krku u oběšených nebo oděrky na krku při rdoušení. Při zevní prohlídce udušeného, především při asfyktickém udušení, se zjišťuje cyanóza a zduření obličeje, petechiální výronky v kůži obličeje, zvláště na očních víčkách a ve spojivkách (obr. 2.26). Posmrtné skvrny se tvoří velmi rychle, jsou temně červenofialové a rozsáhlé. Při vnitřní prohlídce se nachází zvýšené množství temné tekuté krve v cévách a v srdci, překrvení všech orgánů vyjma sleziny, která je malá, vzedmutí plic, edém plic, dilatace pravého srdce a krevní výronky pod všemi serózními blanami (Tardieuovy skvrny). 78


tečkovité krevní výronky

krevní výrony ve spojivkách

krvácení z uší krvácení z nosu

výrazné překrvení

oděrky od nehtů

tečkovité krevní výronky hematomy, oděrky škrticí rýha

bledá kůže pod krkem

Obr. 2.26 Zevní známky dušení při rdoušení a škrcení Mikroskopicky jsou zjišťovány vakuoly a tukové kapky v jaterních buňkách centrálních částí acinů, drobné krevní výronky v srdci a ledvinách a při delší dobu trvající hypoxii nekrózy jaterních a gangliových buněk. Uvedené změny na vnitřních orgánech nejsou však charakteristické jen pro dušení a mohou se nalézt i u jiných příčin smrti, např. při náhlém úmrtí nebo při intoxikaci. K udušení může dojít různými mechanismy: oběšením, uškrcením, zardoušením, zakrytím nosu a úst, vdechnutím cizích těles, utopením, zmáčknutím trupu (traumatická asfyxie), vdechováním vzduchu inadekvátního složení a v důsledku nepřirozené polohy těla.

2.5.1

Oběšení

Dušení věšením je vyvoláno tlakem škrtidla, které je utaženo kolem krku, pasivně hmotností celého těla nebo jeho části. Protože ke stlačení a uzávěru krčních cév stačí jen relativně malá síla (asi 3,5 kp), k oběšení může dojít i vsedě, vkleče nebo vleže. Při oběšení se na smrti podílí ischemie mozku, uzavření dýchacích cest zmáčknutím a podráždění n. vagus, n. laryngicus cranialis a sinus caroticus. Po utažení škrtidla dochází takřka okamžitě k bezvědomí. Pokud dojde jen k uzávěru krčních žil, dochází k abnormálnímu překrvení hlavy s tvorbou krevních výronků ve spojivkách a v kůži a ke krvácení z nosu. K uzávěru dýchacích cest dochází tlakem pod úhly dolní čelisti probíhajícího škrtidla, které vytlačí kořen jazyka dozadu a nahoru proti měkkému patru a nosohltanu. Podráždění nebo poškození n. vagus může vést k náhlé zástavě srdce. Srdeční činnost však může být zachována až čtvrt hodiny. 79

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Pokud během několika minut po zatažení škrtidla dojde k jeho uvolnění nebo se škrtidlo uvolní při jeho přetržení, může se podařit postiženého zachránit; často však již zůstávají trvalé následky v psychické oblasti. O typické oběšení jde tehdy, když škrtidlo u volně visícího nebo téměř visícího probíhá vpředu na krku obvykle nad hrtanem, dále symetricky po stranách krku šikmo směrem vzhůru k úponu škrtidla a jeho ramena se spojují vzadu uprostřed na šíji nebo i výše. U typické rýhy bývá uzel vzadu na šíji. Typická obrácená rýha probíhá opačně, úpon škrtidla je uprostřed brady. U atypické rýhy bývá úpon po stranách krku. Rýha může být zcela uzavřená nebo otevřená a nejhlubší bývá na místě protilehlém úponu. Hloubka rýhy závisí na pevnosti a šířce škrtidla a na síle, s jakou bylo škrtidlo utaženo. Při zevní prohlídce krátce po smrti je bledá, ale poměrně rychle se jeví jako žluté, žlutohnědé, hnědé nebo červenohnědé pergamenovité zaschnutí kůže. V místě uzlu bývá nepravidelná širší oděrka podobného vzhledu. K zaschnutí dochází následkem sedření rohové vrstvy kůže při utažení škrtidla. K podobným změnám však může dojít i při postmortálním utažení škrtidla. Rýha na krku, která se však jeví jako vyblednutí, může vzniknout rovněž otiskem límce od košile, zvláště při počínající hnilobě, kdy dochází ke zduření krku. Vzhled rýhy závisí na jakosti škrtidla. U pevného, úzkého a tvrdého škrtidla bývá rýha hlubší a je více vyznačena. Je-li škrtidlo měkké a široké, bývá rýha jen mělká, je vyznačena jen málo nebo může i chybět. Šířka rýhy závisí na šířce škrtidla. Někdy může být v rýze patrný i vzor škrtidla. Jestliže bylo škrtidlo otočeno kolem krku dvakrát nebo třikrát, rýha je dvojitá nebo trojitá. Mezi jednotlivými rýhami je kůže vyvýšená v podobě kožní lišty vzniklé uskřinutím kůže mezi jednotlivými otočkami škrtidla. Tyto lišty jsou někdy temně fialově zbarvené nebo s drobnými krevními výronky. Krevní výronky ani barva lišty však nejsou jednoznačným důkazem intravitálního vzniku rýhy a mohou vzniknout i po smrti. Rozlišení intravitálně vzniklé strangulační rýhy od postmortálně vzniklé může být značně obtížné, zvláště když nejsou známky dušení při rychle nastupující smrti vyznačeny. Za intravitální známky jsou považovány červenohnědá barva rýhy, krevní výronky v rýze, červenofialový lem v bezprostředním okolí rýhy a z laboratorních metod vyšetření volného histaminu, imunohistochemický průkaz glykoforinu (uvolňuje se jako součást membrán erytrocytů při jejich rozpadu) a fibronektinu. Při oběšení mohou v křečích vzniknout na vyčnívajících částech těla, např. na čele, nose, rameni, hřbetech rukou i jinde, oděrky. Dochází k tomu v malé prostoře při nárazech těla na zeď, trám, kmen stromu apod. Tyto oděrky jeví známky vitální reakce. Tlakem škrtidla i nepřímo tahem mohou vzniknout zlomeniny jednoho nebo obou rohů štítné chrupavky a jazylky, v jejichž okolí nemusí být krevní výrony (obr. 2.27). Při atypické poloze škrtidla na krku, zvláště nepřiléhá-li v celém rozsahu krku, kdy smrt nastává pomaleji, bývají známky dušení i vitální reakce v okolí zlomenin vyznačeny. Ke zlomení krční páteře dochází jen ojediněle při pádu těla z velké výšky nebo u poprav, kdy je odsouzenému umístěn pod úhel čelisti tzv. katovský uzel, který po prudkém zabrždění těla v hlubokém propadlišti šibenice působí jako páka, a tak dochází k prudké extenzi a rotaci hlavy. Oběšení je u nás a ve většině zemí nejčastějším způsobem sebevraždy u mužů. Smrt oběšením je bezbolestná pro okamžité bezvědomí. Někdy si sebevrah podkládá pod škrtidlo měkký šátek, snad s úmyslem, aby zmírnil tlak. Mohou být nalezeny i jiné známky násilí, např. řezné rány, svědčící pro předcházející sebevražedný pokus. Nohy 80


velké rohy jazylky

lokalizace zlomenin

horní rohy štítné chrupavky štítná membrána

štítná chrupavka

prstencová chrupavka

prstence průdušnice

Obr. 2.27 Zlomeniny jazylky a štítné chrupavky při tlaku na krk oběšeného se mohou dotýkat země. Při oběšení mohou být i různé jiné polohy – vsedě, vleže, na kolenou. Rovněž svázané ruce a nohy nesvědčí proti sebevraždě. Pouhou prohlídkou mrtvého nelze rozhodnout, zda se jedná o sebevraždu nebo simulovanou sebevraždu, kdy pachatel oběť nejdříve usmrtil jiným způsobem. Jedině pitvou je možno odhalit jinou příčinu násilné smrti. Důležitý je způsob provedení uzlu, který může být charakteristický pro některá zaměstnání. Při prohlídce oběšeného a při pitvě se proto uzel nerozvazuje. Před přestřižením a odstraněním škrtidla z krku se na obou stranách od místa přestřižení podváže, aby nedošlo k jeho rozpletení, a zůstal tak zachován. V podezřelých případech je třeba posoudit délku škrtidla, to, zda sebevrah mohl sám strčit hlavu do smyčky, zda je v blízkosti nějaké vyvýšené místo, např. židle nebo schody, aby dosáhl do smyčky, apod. Zjištění, že tělo visí úplně na škrtidle, není v žádném případě důkazem sebevraždy. V okolí strangulační rýhy, nejčastěji hned pod ní, se mohou nalézt oděrky, které vznikly tím, že se škrtidlo obtočené kolem krku při zatažení sesmeklo vzhůru. Tyto oděrky mívají nejčastěji pruhovitý tvar, probíhají rovnoběžně se strangulační rýhou, velmi často s ní souvisejí a do ní přecházejí. K sesmeknutí škrtidla a k vytvoření oděrek dochází hlavně při použití škrtidel málo pružných. Oděrky bývají nejčastěji na vystupujících částech krku, tedy nad hrtanem, a pak na místě protilehlém úponu 81

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy škrtidla. Výjimečně se v okolí rýhy mohou nalézt oděrky od nehtů, jejichž vznik je vysvětlován tím, že se sebevrah snažil vyprostit z kličky. U oběšení se můžeme setkat se zatajováním sebevraždy z různých důvodů (pojišťovacích, náboženských aj.). Rýha na krku může být snadno zakryta oděvem, límcem od košile, šátkem apod., takže prohlížející lékař ji jen při povrchní prohlídce může přehlédnout. Nahodilá oběšení bývají u dětí při různých hrách. Dříve byla častá u kojenců v postýlkách se síťkou a škrtidlem mohlo být i kočárkové řemení. U dospělých mužů může dojít k oběšení při nenormálním sexuálním ukájení, hlavně při onanii, kdy je k dosažení erekce s ejakulací používáno věšení nebo utahování škrtidla kolem krku. Někdy tak lze nalézt velmi komplikované mechanismy strangulace, při kterých bývá provaz upevněn nejen kolem krku, ale i kolem zevního genitálu. Někdy jsou spoutány ruce i nohy, takže vzniká podezření na usmrcení druhou osobou. Vraždy oběšením jsou velmi vzácné. Jsou možné u dětí, u osob duševně chorých, opilých, omámených, ochrnutých, starých a tělesně slabých. Je třeba vždy provést vyšetření hladiny alkoholu a další toxikologická vyšetření důležitá k posouzení schopnosti jednání postiženého. Předcházel-li oběšení zápas, nacházejí se na různých částech těla zranění nebo zranění svědčící pro sebeobranu. Je možné se setkat i s případy simulace sebevraždy, kdy byla mrtvola člověka usmrceného jiným způsobem pověšena, aby vznikl dojem sebevraždy. Většinou jde o vraždu zardoušením, uškrcením nebo ucpáním nosu a úst. Na to mohou upozornit oděrky na krku či na obličeji a abnormální průběh rýhy. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 252–257.

2.5.2

Uškrcení

Uškrcení vzniká zmáčknutím krku škrtidlem nebo jiným předmětem. Na rozdíl od oběšení nedochází ke zmáčknutí krku hmotností vlastního těla, ale aktivním působením jiné nebo vzácně i vlastní síly. Tomu odpovídá i průběh rýhy na krku, která obvykle probíhá vodorovně, je stejně hluboká a uložená níže než při věšení, tj. ve výši štítné chrupavky nebo pod ní. Škrtidlem mohou být i předměty, které se nosí na krku nebo sklouznou z hlavy, např. vázanka, šála, šátek aj. Tvrdým škrtidlem bývají části strojů, dopravních prostředků apod., které pádem nebo převrácením srazí postiženého a tlačí na jeho krk. V místě tlaku pak vzniká otlak nebo oděrka tvaru tlačícího nástroje, která není vytvořena na celém obvodu krku. Mechanismus dušení je stejný jako při věšení, smrt však obvykle nastupuje pomaleji. Při škrcení nebývá tlak působící na krk tak pravidelný a stejnoměrný jako při věšení a jeho intenzita může kolísat, jako např. u bránící se osoby. Při zevní prohlídce uškrceného škrtidlem, které obepínalo celý krk, bývá rýha uzavřená a všude stejně hluboká. Při vnitřní prohlídce se kromě celkových známek dušení vyskytují změny na krčních orgánech, a to více vyznačené než při oběšení. Častým nálezem je zlomení jazylky a štítné chrupavky, ale může dojít i ke zlomení chrupavky prstenčité a ke krvácení v měkkých tkáních krku (v podkoží, ve svalstvu, v hrtanu). V důsledku výrazného městnání krve může docházet ke krvácení z nosu. V plicích bývá hemoragický otok. 82

Forenzní traumatologie K nahodilému škrcení tvrdým předmětem může dojít např. při dopravních nehodách. Při práci může otáčející se kolo, transmise apod. zachytit a utáhnout vázanku nebo šátek kolem krku, případně tělo vléct a vyzdvihnout, takže současně dochází i k věšení. Rovněž jsou popisovány případy uškrcení při abnormálním ukájení pohlavního pudu, při kterém se osoba sváže do kozelce a smyčka škrtidla kolem krku je utahována nohama. Sebevražda uškrcením je vzácná. Škrtidlo bývá zpravidla obtočeno vícekrát a někdy podloženo měkkým předmětem. Sebevrah si škrtidlo zauzlí, případně utahuje otáčením uzlu. Nález i více uzlů nevylučuje sebevraždu. K sebevraždám dochází vleže. Při uškrcení jde nejčastěji o vraždu. Současně se nacházejí i jiná poranění a na krku jsou často známky rdoušení. Poměrně časté je uškrcení novorozence. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 258–271.

2.5.3

Zardoušení

Dušení rdoušením vzniká nejčastěji zmáčknutím krku rukou nebo oběma rukama. Může však jít i o zmáčknutí krku předloktím, nohou apod. Již malý tlak na krk může uzavřít hlasivkovou štěrbinu. Poněvadž krční tepny nebývají obvykle úplně uzavřeny, vědomí zůstává zpočátku zachováno a oběť se brání. U pachatele se mohou najít škrábance, pokousání apod. Podezřelé osoby je třeba pečlivě prohlédnout. V důsledku sebeobrany napadené osoby pachatel zesiluje tlak a na krku oběti vznikají charakteristická zranění. Při zevní a vnitřní prohlídce se kromě celkových známek dušení, výrazné cyanózy a zduření obličeje s tečkovitými krevními výronky v obličeji a drobných krevních výronů ve spánkových svalech, zjišťují oděrky a podkožní krevní výrony na krku, které modravě prosvítají kůží. Oděrky mohou být různé velikosti a různého tvaru (pruhovité, čárkovité, obloukovité) a bývají především po stranách krku. Často je na straně, kde působil palec, méně oděrek a krevních výronů než na straně, kde působily ostatní prsty. Došlo-li ke zmáčknutí krku opakovaně, počet oděrek bývá větší. Obloukovité oděrky bývají svojí konkavitou obráceny směrem dopředu. Při použití obou rukou bývají oděrky od palců ve střední části krku a oděrky od ostatních prstů v zadních částech krku za kývači, někdy až na šíji. Mohou však i chybět v případech, kdy pachatel obemkl celý krk, zmáčkl krk přes část oděvu nebo měl na rukou rukavice. Krevní výrony bývají nejen v podkoží, ale i hlouběji v řídkém vazivu mezi svaly a mezi krčními orgány, zvláště v okolí štítné žlázy. Častým nálezem je zlomení jazylky a rohů štítné chrupavky, a to především u starších osob, jejichž chrupavky jsou zvápenatělé. V průduškách a průdušnici, zvláště při delší dobu trvajícím dušení, bývá bělavá až růžově červená pěna v důsledku zvýšené premortální bronchiální sekrece. Pěna se objevuje rovněž u úst. Krk bývá obvykle zmáčknut opakovaně, dušení bývá přerušované, a proto ztráta vědomí nemusí nastat ihned. Pachatel často přidržuje na obličeji ruku nebo nějaký předmět, aby oběť nekřičela, takže mohou vzniknout oděrky rovněž v okolí nosu a úst. Při podezření na zardoušení je třeba při pitvě postupovat velmi opatrně a krk včetně šíje preparovat vrstvu po vrstvě. Zvláště v místě hypostáz je nebezpečí záměny postmortálně a při pitvě vzniklých krevních výronů za intravitální. Oděrky na krku nemusí být patrné hned po smrti, to je např. již při prohlídce na místě činu. Patrnými 83

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy a zřetelnějšími se stávají často až druhý den v důsledku zasychání. Osoby, které rdoušení přežily, si po probrání z bezvědomí stěžují na polykací potíže, vykašlávání krve, chraptí a mají překrvený hrtan. Mohou mít i amnézii. Prudké uchopení za krk může vést k okamžité reflektorické zástavě srdce a ke smrti podrážděním vagového nervu a karotického sinu. Zdá se, že u osob s aterosklerotickými změnami cév je citlivost karotického sinu větší. Při reflektorické smrti chybějí celkové známky dušení a někdy i známky násilí na krku. Resuscitace je většinou neúspěšná. K nahodilému usmrcení může dojít reflexním mechanismem při náhlém uchopení za krk např. ze žertu. Sebevražda zardoušením prakticky nepřichází v úvahu, poněvadž s nástupem bezvědomí dochází k uvolnění tlaku na krk a obnovení krevního oběhu. Se sebevražednými pokusy se můžeme setkat u duševně chorých osob. Vraždy zardoušením postihují téměř výhradně ženy, zvláště při vraždách z vilnosti, dále novorozence a kojence. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 272–276.

2.5.4

Zakrytí nosu a úst

Při zakrytí nosu a úst dochází k zabránění výměny vzduchu mezi ovzduším a plícemi. Zakrytí vzniká rukou nebo nějakým předmětem, např. textilií, polštářem, papírem, plastikovým sáčkem, případně tlakem úst a nosu na podložku apod. Diagnostické obtíže bývají v případech, kdy je předmět měkký, jako např. při použití polštáře, a nedochází k zevnímu poranění. U kojenců stačí k udušení překrytí úst a nosu vlhkým papírem. Při zevní prohlídce a pitvě se nacházejí kromě celkových známek dušení krevní výrony a oděrky v okolí úst a nosu a na nose. Často vznikají krevní výrony i drobné ranky na vnitřní straně rtů, které jsou způsobeny tlakem rtů na zuby. Rovněž mohou být uvolněny nebo zlomeny přední zuby, zvláště jsou-li kariézní. K udušení může dojít také vtlačením roubíku do úst. V těchto případech se nacházejí krevní výronky, oděrky i drobné ranky na sliznici ústní dutiny, případně nosohltanu. Nejčastěji jde o náhody u opilých, epileptiků nebo bezvědomých osob při pádu obličejem na nějakou podložku. Při zevní prohlídce svědčí pro polohu obličejem dolů vybočení nosu a vyblednutí v okolí úst, na nose, na bradě a ve středních částech čela, kde se v místě tlaku nevytvářejí posmrtné skvrny. Může k tomu dojít i při zalehnutí kojence spící matkou. Sebevraždy zakrytím nosu a úst jsou vzácné, může se tak stát například omotáním neprodyšné textilie. K vraždám dochází zejména u novorozených dětí, a to buď překrytím nosu a úst rukou či nějakou textilií, nebo ucpáním úst a nosohltanu hluboko zasunutými prsty, případně roubíkem. Při tom dochází v ústech a v hltanu k drobným trhlinám od nehtů. Velmi obtížná je otázka, zda se kojenec mohl sám udusit v peřinkách nebo v poloze obličejem dolů. U víceměsíčních zdravých kojenců k tomu prakticky dojít nemůže. Při vraždě dospělé osoby pachatel obvykle uvede oběť nejdříve do stavu bezbrannosti např. spoutáním. Často se jedná o kombinaci rdoušení a zakrytí nosu a úst. Někdy bývají ústa ucpána roubíkem z textilie apod. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 277. 84


2.5.5

Vdechnutí cizích těles

K udušení vdechnutím cizích těles dochází při vdechnutí tekutin nebo větších a drobných těles. Při vdechnutí tekutého obsahu jde většinou o krev nebo žaludeční obsah. K vdechnutí žaludečního obsahu dochází při porušeném polykání v důsledku oslabení reflexního mechanismu u osob s poruchami vědomí – např. u úrazů hlavy, intoxikací alkoholem a narkotiky. S aspirací krve se setkáváme především při zlomeninách lební báze. Větší tělesa, jako jsou části potravy, zubní protézy, u dětí různé drobné hračky jako kuličky, korálky, mince apod., zůstávají vklíněna v hrtanu ve výši hlasových vazů, v kmenové průdušce nebo v její větvi pro dolní lalok, častěji v pravé plíci. Pokud není zcela uzavřen průsvit, vzniká v důsledku dráždění sliznice její otok a smrt může nastat i později po několika hodinách, když se průsvit otokem uzavře úplně. Cizí předmět může působit i jako ventil, takže je možná jen inspirace a vzniká akutní rozedma plic. Ostré hrotnaté předměty se mohou zabodnout do průdušnice nebo bronchu, tvoří se abscesy a může dojít k perforaci do mediastina. Drobná tělíska jako popel, piliny, písek, mouka apod. bývají vdechnuta až do průdušinek a plicních sklípků. V plicích vznikají nevzdušná ložiska ostře ohraničená od okolní tkáně, ve které dochází ke vzniku akutní rozedmy. K udušení vdechnutím větších těles (udávení) dochází nejčastěji nahodile, často u dětí, ale i u dospělých. Bývá to při hltavém jídle, při odvrácení pozornosti, při úleku, smíchu, kašli, mluvení při jídle, v opilosti, u osob s defektním chrupem, při poruchách polykání, zvláště u starých osob, apod. Může nastat i reflektorická zástava srdce při uvíznutí sousta v hltanu, nejčastěji v laryngeální části. Reflektorická zástava se vysvětluje náhlým roztažením hrtanu a podrážděním větví n. laryngicus superior. Postižený se během jídla zhroutí bez známek poruch dýchání a dušení a umírá. Sebevraždy vdechnutím cizích těles se nevyskytují. Vraždy jsou možné např. přidržením obličeje oběti v sypkých hmotách. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 278 a 279.

2.5.6

Utopení

K utopení dochází vdechnutím vody nebo i jiné, obvykle hustší, tekutiny a stačí, jsou-li ponořena jen ústa a nos. Utopení je proto možné i v malém množství vody, v kaluži, v umyvadle, v plodových vodách apod. Vdechováním vniká voda do průdušnice a do průdušek, vzduch v plicích je stlačován vodním sloupcem, takže vzniká akutní rozedma plic. Dalšími vdechy dochází ke zpěnění vody, která proniká do plicních sklípků a odtud do krve a lymfatických cév. Současně při tom dochází i k polykání vody. Vlastnímu dušení při tonutí předchází často apnoe trvající několik desítek sekund, kdy tonoucí zadrží dech, aby nevdechoval vodu. Následuje dyspnoická fáze, kdy postižený již obvykle vdechuje vodu. Nahromaděný oxid uhličitý dráždí dýchací centrum. Ve sladkých vodách je vdechovaná voda v plicích resorbována do krevního oběhu, dochází k hemodiluci a hemolýze a značně se zvětšuje krevní objem. Při zvýšené bronchiální sekreci a vdechování vody se v dýchacích cestách tvoří pěna, která je pro utopení charakteristická. U vytažených z vody se pěna nachází rovněž v okolí nosu a úst. Je bělavá až narůžovělá, hustá a pevně lnoucí. Dyspnoe 85

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy přechází po několika minutách za křečí do stadia ochrnutí s preterminální apnoí, která bývá před nástupem smrti přerušena finálními lapavými dechy. Od počátku topení ke smrti uplyne obvykle asi pět minut. K záchraně je však nutné, aby byl tonoucí vytažen v prvních třech až čtyřech minutách. Ve velmi chladné vodě jsou vyhlídky na záchranu i po 30 až 45 minutách. Zachráněný však může zemřít i za několik dní pro přidruživší se komplikace, jako je např. bronchopneumonie či hypoxický edém mozku. Podle množství aspirované tekutiny mohou po určitém období latence nastoupit sekundární příznaky, jako jsou bolesti hlavy, pocit pálení za hrudní kostí, bolesti na hrudníku, obtíže při dýchání, horečka, cyanóza a bezvědomí. Postiženého je proto třeba alespoň dva dny klinicky pozorovat. Vniknutí sladké vody do oběhu v dyspnoické fázi má za následek hydremii, hypervolemii a tomu odpovídající snížení plazmatické koncentrace natria, chloru, kalcia a bílkovin. V důsledku toho dochází k hemolýze, k hemoglobinurii a hyperkalemii. Smrt nastává spolupůsobením iontových změn a primární hypoxie. Při vdechnutí mořské slané vody je průběh jiný, poněvadž osmotický tlak působí obráceně. Vysoký obsah solí ve vdechované vodě a vysoký osmotický tlak vede velmi rychle k průniku vody z cirkulující krve do plic. Následkem toho dochází k hemokoncentraci se zvýšením koncentrace elektrolytů v séru, k hypovolemickému šoku a k akutnímu plicnímu edému. Změny koncentrace elektrolytů jsou závažnější při aspiraci sladké vody a smrt nastává ve sladké vodě dříve než ve slané. Voda koupališť, ve které jsou dezinfekční prostředky (především chlor), snižuje naději na záchranu tonoucího svojí agresivitou proti surfaktantu. Při utopení se může uplatnit i jiný mechanismus než vdechování vody. V těchto případech se jedná o tzv. laryngeální šok, kdy voda vnikající do hltanu a hrtanu vyvolá křeč hlasivek a uzávěr dýchacích cest (asfyktický typ dušení z utopení). Dochází tak ke vdechnutí jen malého množství vody. Smrt utopením tímto mechanismem nastává často u mladých a dobrých plavců. Dispozici pro tento mechanismus zvyšují některé chorobné změny, jako je skleróza tepen i mírného stupně. Významným faktorem může být i chladová alergie. Po fázi laryngospazmu může dojít k jeho uvolnění a následnému vdechování vody (tzv. smíšená forma utopení). Při zevní a vnitřní prohlídce utopeného je pro diagnózu utopení kromě celkových známek dušení, které mohou a nemusí být vyznačeny, velmi důležitý nález značného vzedmutí plic (emphysema aquosum). V tom případě plíce zcela překrývají srdečník, na řezu jsou bledé, suché, teprve při zatlačení vytéká z průdušinek malé množství vdechnuté tekutiny a třáskají. Emfyzém mizí při hnilobě a tekutina z plic proniká do hrudních dutin. Na pleuře lze někdy nalézt větší krevní výronky, než je obvyklé při dušení, jakoby rozplývající se, s neostrými okraji, což je způsobeno hemolytickým účinkem vody – Paltaufovy skvrny. Utopení v mořské vodě vede k plicnímu edému (edema aquosum). V žaludku i v horních částech střeva bývá spolykaná voda. Roztažením žaludku může dojít k trhlinám žaludeční sliznice. U utopených, kteří byli vytaženi z vody až za delší dobu, však voda může vniknout do žaludku i po smrti. Jako známka utopení proto může sloužit jen u vytažených z vody krátce po smrti. Trhliny žaludeční sliznice jsou však bezpečnou známkou utopení. Rozpoznání smrti utopením může být velmi obtížné a často nemožné, především u osob vytažených z vody až za dlouhou dobu v pokročilém hnilobném stavu. Dále je nutno si uvědomit, že i u těl, která byla vytažena z vody v dobrém stavu, se hniloba 86

Forenzní traumatologie rozvíjí velmi rychle a již druhý den se tělo i při jeho správném uložení může nacházet v pokročilém hnilobném rozkladu. Proto je třeba provést prohlídku a pitvu co nejdříve. Z laboratorních metod má největší význam průkaz rozsivek vyskytujících se v přírodních vodách. Poněvadž do plic osoby ležící ve vodě mohou cizí hmoty a rozsivky vniknout i po smrti, může průkaz rozsivek svědčit s velmi vysokou pravděpodobností pro utopení jen tehdy, jsou-li prokázány v orgánech velkého oběhu (v játrech, měkkých mozkových plenách, u silně nahnilých těl v kostní dřeni), a to ve větším množství. Druhů rozsivek je značné množství (obr. 2.28) a např. v různých místech toku řeky mohou být jiné druhy rozsivek. Proto je důležité porovnat nález v orgánech zemřelého s nálezem z vody, ze které byl utopený vytažen nebo kde mohlo dojít k utopení. Rozsivky se do organismu mohou dostat i z požité vody nebo potravy a vdechnutím ze vzduchu, takže mohou být vzácně prokázány i u osob zemřelých přirozenou smrtí. Pro průkaz utopení je proto třeba prokázat větší množství rozsivek. Někdy lze k průkazu utopení použít rozdíl v koncentraci iontů a některých látek (chloridy, draslík, kreatinin, močovina) mezi krví v levém a pravém srdci. Při utopení ve sladké vodě je jejich koncentrace v levém srdci snížena, naopak při utopení ve slané mořské vodě je jejich koncentrace zvýšena. „Husí kůže“ nemá diagnostický význam, poněvadž se může vytvořit jak zaživa, tak i po vhození mrtvého do vody za několik hodin po smrti. Rozvoj posmrtných změn, ze kterých by bylo možno usuzovat, jak dlouho tělo leželo ve vodě, závisí především na teplotě vody. Nejnápadnější je macerace kůže. Začíná již za několik hodin na bříškách prstů na ruce, pokračuje dále do dlaně a na

Obr. 2.28 Různé druhy rozsivek 87

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy hřbet ruky. Podobné změny nastupují o něco později i na nohou. V létě asi za 24 hodin a v zimě za 2–4 dny je již kůže na celé ruce bílá, nabobtnalá a vrásčitá. Za 2–3 týdny se pokožka celého těla odlučuje v cárech, na rukou a na nohou ji lze stáhnout vcelku v podobě rukavic včetně nehtů. V hluboké vodě, kde je teplota asi 4 °C, nebo v zimě probíhají macerace a hniloba velmi pomalu. V zimě může být tělo i za několik měsíců zcela zachovalé, jen s nepatrnými hnilobnými změnami, odpovídajícími nejvýše jednotýdennímu pobytu na vzduchu za normálních teplotních podmínek. Naproti tomu v mělčinách, zvláště v létě, dochází k velmi rychlému rozvoji hnilobných změn a tělo se může z vody vynořit již za několik málo dní. V létě mohou být za 1–2 měsíce již známky začínajícího zmýdelnění na tvářích. Velmi časté je nahodilé utopení, nejčastěji v létě při koupání. Příčinou bývá nezkušenost, tělesné vyčerpání, chorobný stav, často opilost. K utopení v koupelně ve vaně dochází nejčastěji u osob s nemocným srdcem, opilých a unavených, kteří ve vaně usnou. V koupelnách s plynovým ohřívačem vody je při nedokonalém hoření plynu a špatném odtahu zplodin do komína nebezpečí otravy oxidem uhelnatým. Otrava oxidem uhelnatým, pokud smrt nenastane následkem otravy, může vyvolat bezvědomí, ve kterém se postižený utopí. Rovněž elektrický proud může při špatné instalaci v koupelně nebo při závadě elektrického spotřebiče způsobit bezvědomí a utopení. Rovněž sebevraždy utopením jsou časté. Tělo bývá oblečeno nebo svlečeno. Někdy si sebevrah dává do kapes těžké předměty. Jindy si přivazuje těžké předměty kolem těla nebo si svazuje ruce a nohy. Někdy může být sebevražda utopením kombinovaná i s jiným způsobem provedení, jako např. střelnou ranou nebo bodnou ranou do srdce ve vodě. Vraždy jsou vzácné a bývají především u novorozenců. U dospělých se vyskytují jak v přírodě, tak doma v koupelně. Dospělý, zvláště neplavec, může být shozen do vody nebo hlavou přidržen pod hladinou apod. Ve vaně pachatel drží končetiny oběti nad vodou nebo před ponořením do vody předchází útok jako rdoušení, údery tupým předmětem apod. Nález úrazových změn může vzbudit podezření na jednání druhé osoby. Někdy je zavražděná osoba vhozena do vody s úmyslem zakrytí stop. U osob vytažených z vody je často důležité určit, co bylo příčinou smrti, zda utopení nebo jiná příčina násilné smrti. Od udušení utopením je třeba odlišit smrt ve vodě z vnitřních příčin. Příčinou bývá většinou náhlá oběhová slabost nebo bezvědomí centrálního původu. Ve velmi studené vodě může prudké ochlazení vyvolat reflektorickou zástavu srdce. Dispozicí pro náhlou smrt ve vodě je opilost nebo naplněný žaludek. Smrt ve vodě může nastat také následkem úrazu. Při skoku po hlavě do mělké vody a nárazem na dno může dojít k poranění hlavy, krční páteře a míchy. Při skoku z větší výšky může po nárazu zády či břichem na vodní hladinu dojít k roztržení srdečnice nebo poranění jiných vnitřních orgánů. Těžká poranění vedoucí ke smrti mohou vzniknout i plujícími loděmi a motorovými čluny. U utopených se velmi často nacházejí různá zranění, která mohla vzniknout po smrti, zvláště při rychlém proudu vody třením těla o dno a nárazem na kameny nebo kořeny stromů. Rozsáhlá zranění charakteru sečných nebo řezných ran vznikají např. od lodních šroubů a ledových ker. Další zranění mohou být způsobena i vodními živočichy. Rozlišení, zda poranění vzniklo zaživa nebo po smrti, bývá velmi obtížné, poněvadž zaživa vzniklé krevní výrony v bezprostředním okolí otevřených ran bývají vylouženy vodou. 88

Forenzní traumatologie Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 280–284.

2.5.7

Traumatická asfyxie (zmáčknutí trupu)

Při zmáčknutí trupu dochází omezením nebo zabráněním dýchacích pohybů ke znemožnění výměny plynu v plicích (traumatická asfyxie). Tlak na trup v sagitálním směru je nebezpečnější než tlak působící ze stran a nebezpečný může být i tlak jen na břicho. Ke zmáčknutí trupu dochází při zasypání, v lavině, umačkání v tlačenici a panice, při dopravních nehodách, při zmáčknutí strojem, např. výtahem, přimáčknutím vozem ke zdi, při zalehnutí apod. Často jde o kombinaci s jiným mechanismem smrti. Při zevní prohlídce postiženého je nápadné až sytě modré zbarvení horní poloviny těla a zvláště obličeje v důsledku výrazného překrvení a krevní stázy – syndrom horní duté žíly nebo syndrom „modré masky“. Dále dochází k překrvení s krevními výrony ve spojivkách, k tečkovitým krevním výronkům v kůži obličeje a k pruhovitým podkožním krevním výronům, dosahujícím až do výše prsních bradavek. Při pitvě jsou nejčastěji zjišťovány zlomeniny žeber, zvláště u osob vyššího věku, a v závislosti na místě působícího tlaku zranění vnitřních orgánů. Může také dojít k roztržení bránice a výhřezu břišních orgánů do hrudní dutiny nebo k roztržení hráze a výhřezu střevních kliček s okružím. Uvádí se, že k zástavě dýchacích pohybů u normálně vyvinuté osoby stačí tlak odpovídající 40–50 kg. Udušení zmáčknutím trupu je nejčastěji nahodilé, např. při dopravních nehodách, zasypáním při nezajištěných výkopových pracích apod. Sebevraždy, např. zasypáním, jsou vzácné (např. skokem do obilí v silu). Rovněž vraždy jsou vzácné. Dušení zmáčknutím trupu se někdy podílí na smrti při škrcení, rdoušení a ucpání nosu a úst, když pachatel klečí na oběti.

2.5.8

Vdechování vzduchu neadekvátního složení

Dušení neadekvátním složením vdechovaného vzduchu vzniká při nízkém nebo nulovém parciálním tlaku kyslíku (hypoxemická hypoxie). Dochází k němu ve velkých výškách, dále u letců nebo u osob v ponorkách při selhání kyslíkového přístroje. Při pomalu vznikajícím nedostatku kyslíku nastupují charakteristické symptomy výškové nemoci: hučení v uších, tachykardie, tachypnoe, úbytek fyzické i duševní výkonnosti, zapomnětlivost, únava, rychlé vyčerpání, euforie, poruchy reflexů, případně křeče, mdloby a smrt. S prvními symptomy u neaklimatizovaných osob je možno se setkat již při parciálním tlaku kyslíku odpovídajícímu výšce 3000 m n. m. K hypo- až anoxii často dochází při vdechování specificky těžšího oxidu uhličitého, který vytěsnil kyslík z prostředí. Tato situace může nastat např. ve vinných sklepích při kvašení vína, v jeskyních, při čištění starých studní, kanálů apod., kde oxid uhličitý vzniká tlením organických látek. Nedostatek kyslíku a nahromadění oxidu uhličitého může být příčinou smrti i při pobytu v malých prostorách, např. ve velkých kufrech, ve skříních, v lednicích apod. Často k tomu dochází u dětí. Kyslík může být vytlačen i jinými plyny, jako je dusík, propan-butan, zemní plyn v dolech, vysokopecní plyn (obsahuje až 30 % COHb), oxid uhelnatý při hoření plamene sporáku nebo ohřívače vody v malých nedostatečně větraných místnostech, nejčastěji v koupelnách. Při hoření se rychle spotřebuje kyslík a dalším nedokonalým hořením 89

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy vzniká jedovatý oxid uhelnatý. Příčinou smrti v těchto případech nebývá nedostatek kyslíku, ale otrava oxidem uhelnatým. Při zevní a vnitřní prohlídce zemřelého udušením ze vdechování vzduchu inadekvátního složení se najdou celkové známky dušení. Nejčastěji se jedná o nahodilá udušení. Můžeme se setkat s udušením způsobeným uzavřením hlavy do sáčku z umělé hmoty, a to nejčastěji při hrách dětí, dále u toxikomanů čichajících s hlavou v sáčku nebo u mužů při abnormálním ukájení pohlavního pudu k vyvolání libida. V těchto případech často nelze rozlišit náhodu od sebevraždy. Vzácně může dojít k hypoxemické hypoxii u letců nebo u osob v ponorkách při selhání kyslíkového přístroje. Ve velkých výškách bývá průběh akutní až perakutní. Sebevrah si někdy do sáčku napustí oxid uhličitý ze sifonové lahvičky nebo jiný plyn. Rovněž vraždy udušením ze vdechování vzduchu neadekvátního složení jsou vzácné, např. při uzavření hlavy do sáčku z umělé hmoty, které může být kombinováno se zakrytím nosu a úst.

2.5.9

Nepřirozená (neadekvátní) poloha těla

K udušení v neadekvátní poloze dochází nejčastěji v poloze hlavou dolů při hromadění krve v hlavě a nedokonalém okysličování mozku. Doba přežívání závisí na tom, zda došlo ještě k dalším zraněním, která bývají častá při dopravních nehodách či pádech horolezců. Při zevní prohlídce je patrné značné překrvení horní poloviny těla s četnými a splývajícími krevními výronky, především ve spojivkách. Udušení v nepřirozené poloze vzniká zpravidla nahodile, především při dopravních nehodách, kdy tělo v převráceném vozidle visí hlavou dolů, nebo např. v případě, že nepřipoutaný řidič při ztrátě schopnosti jednání v důsledku komoce zůstane ležet hlavou dolů přes sedadlo spolujezdce. K udušení v nepřirozené poloze může dojít rovněž při nehodách horolezců. Nepřirozenou polohou je i svázání do kozelce s polohou na břiše a hlavou dolů.

2.6

Exploze

Při výbuchu se explozivní materiál náhle přeměňuje ve velké množství plynů s uvolněním obrovského množství energie. Dochází k prudkému vzestupu tlaku a teploty. Teploty plynu mohou dosahovat 3000–4000 °C. Exploze vzniká vznícením třaskaviny (bomby, miny, granátu, torpéda), prudkým uvolněním stlačených nebo zkapalněných plynů (bomby se stlačenými a zkapalněnými plyny, parní kotle) a vznícením hořlavých plynů (zemního plynu, svítiplynu) nebo par hořlavin (acetonu, éteru, benzinu). Samovznícením může dojít rovněž k tzv. prašným explozím, při kterých vzplanou jemné částečky organických látek (uhelný prach v dolech, moučný prach ve mlýnech, prach v rafinerii cukru) rozptýlených v uzavřeném a teplém suchém prostoru. Oxidací částeček prachu dochází k zahřívání, až nastane samovznícení a exploze. Zranění při výbuchu může být způsobeno tlakovou vlnou, úlomky zdiva, zasypáním, úlomky obalu výbušniny, vysokou teplotou, případně jedovatými plyny, které se vytvořily při výbuchu. Zranění je tím závažnější, čím je postižený blíže k centru výbuchu. 90

Forenzní traumatologie Tlaková vlna se z ohniska výbuchu šíří do okolí. Po proběhnutí pozitivní fáze tlakové vlny postupně nastává negativní fáze, při níž dochází k nasávání vzduchu z okolí a vzniká vítr, který způsobí další škody, včetně zranění osob mechanickým násilím. Velmi blízko ohniska výbuchu může dojít k roztrhání těla a rozházení částí těla do okolí až do vzdálenosti mnoha desítek metrů. Identifikace při postižení více osob bývá zvláště obtížná. Kromě krytých poranění účinkem tlakové vlny dochází k poraněním vzniklým odhozením a následným pádem nebo nárazem těla postiženého na pevnou překážku. Poranění vznikají rovněž střepinami z obalu explodující látky, které mohou proniknout hluboko do těla. V blízkosti ohniska výbuchu dochází účinkem plamene, horkých plynů nebo páry k popálení. Ve větší vzdálenosti mimo dosah plamene může dojít k popálení i sáláním tepla (radiací), při němž jsou postiženy především nechráněné části těla a dýchací cesty. Rozsáhlé popáleniny vznikají při současném vznícení oděvu. Při vzdušném výbuchu (air blast syndrom) dochází působením tlakové vlny ke krytému poranění ucha, plic, případně i gastrointestinálního traktu, tj. orgánů obsahujících vzduch. Přímým nárazem tlakové vlny (nikoliv průnikem dýchacími cestami) vznikají trhliny plicních sklípků s krvácením do plicní tkáně. Vyvíjí se obraz dušení, které může vést při současné aspiraci krve do neporušených sklípků ke smrti udušením. Může dojít i ke vzduchové embolii průnikem vzduchu do plicních cév a přes levé srdce do mozkových a věnčitých tepen. Zranění ucha se jeví roztržením bubínku a poškozením hlemýždě, případně intaktním překrveným bubínkem nebo tečkovitým krvácením do bubínku. Hlavním příznakem poškození ucha v době exploze je hluchota a hučení v uších. Poranění zažívacího traktu se jeví krevními výrony, někdy dosahujícími velikosti i několika cm, které postihují především tlusté střevo v krajině slepého střeva. Vzácně může dojít i k trhlinám střeva. Tenké střevo a žaludek bývají postiženy vzácně. Poškozený po výbuchu je často v šoku, bledý, cyanotický a neklidný. Krevní tlak má nízký, pulz rychlý, nitkovitý, má dyspnoi s bolestmi na hrudníku a hemoptýzu. Poranění, která vznikají při odhození, mají charakter zranění při pádu z výšky, při zasypání je postižený ohrožen traumatickou asfyxií a crush syndromem. Při působení tlakové vlny ve vodě (immersion blast syndrom) dochází především k postižení zažívacího traktu a často ke kontuzi šourku a varlat. Jsou zjišťovány mnohočetné hemoragie pod pobřišnicí, v okruží a ve střevech a dochází i k cirkulárním trhlinám tenkého a tlustého střeva, predilekčně v oblasti ilea a slepého střeva. Vzácně vznikají i trhliny solidních orgánů, např. jater. K poranění plic dochází méně často. Pokud k němu došlo, vysvětluje se účinkem tlaku přeneseného z břicha bránicí. Působením tlakové vlny přenesené na organismus pevnou překážkou (solid blast syndrom) vznikají četné zlomeniny na částech těla, které s ní byly v bezprostředním styku (výbuchy v podpalubí, v tancích, pod bojovými vozy). U stojících osob dochází k otevřeným zlomeninám kostí nohy a dolního konce bércových kostí. U sedících vznikají zlomeniny především dolní části hrudní nebo horní části bederní páteře, často provázené komocí mozku. Poranění úlomky obalu, které jsou nejčastěji kovové, mají charakter střelných nebo tržných ran a jsou na částech těla přivrácených k místu výbuchu. Podle jejich lokalizace a uspořádání je možné určit polohu a místo postiženého v okamžiku výbuchu. 91

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy K poškození organismu toxickými plyny při výbuchu dochází v uzavřených prostorách např. při zasypání. Významnou jedovatou složkou je především oxid uhelnatý. Poranění při explozi je v mírových dobách nejčastěji nahodilé, např. při výbuchu zemního plynu používaného v domácnostech, acetonových nebo benzinových par, dále při neodborné manipulaci s výbušninami vyrobenými podomácku nebo nalezenými z doby války. Sebevraždy jsou velmi vzácné. Sebevrah si přikládá výbušninu na tělo, vsunuje ji do úst nebo naléhá na odjištěný granát apod. Vraždy jsou též vzácné, avšak poslední dobou přibývá atentátů a teroristických činů. Pachatel výbušninu posílá své oběti v balíčku a explozivní systém se uvede do chodu otvíráním balíčku nebo je nástražný výbušný systém odpálen na dálku. Při teroristických sebevražedných útocích jsou oběťmi i sami teroristé.

2.7

Poranění vysokou teplotou

2.7.1

Úpal a úžeh

K přehřátí a úpalu dochází městnáním tepla v organismu. Nepříznivý účinek zvýšené zevní teploty může být zvýšen nevhodným neprodyšným oblečením, bezvětřím, zvýšenou vlhkostí vzduchu, tělesnou indispozicí a přetížením organismu. Aby teplota tělesného jádra 37 °C zůstala nezměněna, musí dojít k zapojení regulačních mechanismů a k maximálnímu výdeji tepla rozšířením cév a pocením. To vede ke značnému zatížení organismu, většímu než při stejně vysoké horečce. Prvními příznaky jsou bolesti hlavy, únava, zrychlený tep, zvracení a závratě. Od rektální teploty 40 °C dochází k poklesu krevního tlaku a k bezvědomí (kolaps z horka), způsobenému nepoměrem mezi množstvím obíhající krve a kapacitou rozšířených kožních cév. Velké ztráty vody pocením zesilují nebezpečí kolapsu (dehydratační kolaps). Při nedostatku tekutin se krev zahustí a je zvýšeno nebezpečí infarktu a selhání činnosti ledvin. Pokud nejsou tekutiny v těle dostatečně nahrazovány pitím, jsou zvláště ohroženy osoby se srdečním a ledvinovým onemocněním a nemocní cukrovkou. V důsledku ztrát chloridu sodného profuzním pocením vznikají křeče z horka. Vzestup teploty do 41 °C je krátkodobě snesitelný (u maratonců dochází ke vzestupu na 39–40 °C), přetrvává-li však tato teplota delší dobu, vzniká úpal, který může způsobit těžké poškození mozku, někdy rychle vedoucí ke smrti. V důsledku zhroucení termoregulace a tepelného rozvratu přestává pocení, objevuje se paradoxní „chladový“ třes, delirium a křeče. Při teplotě jádra 43 °C postižený umírá. Úžeh vzniká delší dobu trvajícím působením slunečního záření na hlavu. Může být kombinován s úpalem. Klinicky se jeví pálením kůže, bolestmi hlavy, malátností, nevolností, zvracením a delirantními stavy až bezvědomím. Vzácně dochází ke smrti. Pitevní nález při úpalu a úžehu není charakteristický. Zjišťují se známky dušení, plicní edém, překrvení a krvácení v meningách, prstencová krvácení v bílé hmotě mozku (purpura cerebri). Může vzniknout i obraz diseminované intravaskulární koagulopatie. V protrahovaných případech se kromě poškození mozku zjišťují nekrózy myokardu, ledvin a jater. 92

Forenzní traumatologie Úžeh může být kombinován s úpalem. K úpalu a úžehu dochází náhodně u osob tísnících se v davu, u vojáků v sevřených řadách a po neúměrně namáhavém fyzickém výkonu. Mimo volnou přírodu k úpalu dochází v horkých provozech s nedostatečnou klimatizací a dále při nadměrném oblečení těla. V letních měsících jsou ohroženy zvláště starší a nemocné osoby, malé děti a novorozenci v uzavřených automobilech.

2.7.2

Popálení a opaření

Popálení vzniká v místě působení vysoké teploty. Bývá způsobeno plamenem, horkým vzduchem, horkým nebo hořícím tukem, žhavými tělesy, roztaveným kovem, dehtem, asfaltem, světelným zářením určité vlnové délky, radioaktivním zářením, rentgenovými paprsky, laserem aj. Opaření vzniká horkou tekutinou nebo párou. Při popálení plamenem bývají ušetřeny části těla, které byly kryty těsně přiléhajícím prádlem z přírodního materiálu. Při postižení obličeje dochází k ožehnutí vlasů, obočí a řas. U zevních očních koutků bývají patrné vějířovitě se rozbíhající proužky neporušené kůže („vraní nohy“) v důsledku reflektorického sevření víček. Pruhy neporušené kůže bývají rovněž na čele v průběhu vrásek. Vdechnutím horkého vzduchu dochází k popálení dýchacích cest. Rozžhavená tělesa vyvolávají popáleniny kůže stejného tvaru. Roztavený kov, dehet nebo asfalt postihují i místa chráněná oděvem nebo obuví a popáleniny bývají velmi hluboké. Klinické určení hloubky popálení je spolehlivé až v průběhu několika dní po úrazu. Vlivem nedokrevnosti a infekce se hloubka poškození může měnit. Podle hloubky poškození kůže se rozeznávají čtyři stupně popálení: – I. stupeň: Jeví se zarudnutím a edémem. Hojí se během několika dní bez jizev. Někdy může zůstat hyperpigmentace. – II. stupeň: Je charakteristický tvorbou puchýřů, které se tvoří během několika hodin po popálení. Povrchní popálení II. stupně, které zasahuje jen do stratum germinativum, se hojí během 2–3 týdnů, nedojde-li k infekci. Hluboký II. stupeň, zasahující ke spodině koria, se hojí během 3–5 týdnů, často jizvami, které později hypertrofují. – III. stupeň: Dochází k nekróze hlubokých vrstev kůže, projevující se tvorbou příškvarů bílé, žlutohnědé až černé barvy. Pokud není provedena nekrektomie a transplantace, hojí se paprsčitými jizvami se sklonem k hypertrofii a keloidnímu bujení. – IV. stupeň: Kromě celé vrstvy kůže jsou postiženy též tkáně uložené pod ní (podkožní tuk, svaly, šlachy a kosti). Nejvyšší stupeň při účinku plamene se projevuje zuhelnatěním tkáně, kdy jsou organické látky spáleny a orgány jsou tuhé jako vařené, na povrchu černé. Spálené kosti jsou šedobílé, křehké, značně lomivé. Účinkem nestejnoměrně působící vysoké teploty kůže praská, a tím vznikají rány hladkých okrajů a ostrých úhlů, které připomínají řezné rány. Přežití závisí na stupni a rozsahu poškození a na stáří postiženého. Všeobecně jsou přijímány tři nejdůležitější rizikové faktory pro prognózu přežití: věk nad 60 let, popálení celkového rozsahu nad 40 % povrchu těla II.–III. stupně a současné inhalační trauma. Jestliže jsou všechny tyto tři rizikové faktory přítomny současně, letalita popálených osob dosahuje 90 %. Podle některých autorů jsou rozhodujícími předpovědními faktory pouze celková plocha popálení a věk. Z toho vychází i zjednodušená rovnice, 93

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy podle níž skóre závažnosti = dvakrát % plochy hlubokého popálení + věk. Pod 80 je letalita nulová, lineárně stoupá do 210, kdy je 100 %. Malé děti jsou ohroženy již při popálení nebo opaření 15 %, školní děti od 20 % a zdraví dospělí od 40 % povrchu těla. K určení rozsahu poškozené plochy tělesného povrchu se používá pravidla devíti. U dospělých představuje hlava s krkem 9 %, každá horní končetina rovněž 9 %, trup vzadu a vpředu po 18 %, každá dolní končetina 18 % a krajina genitálu 1 % povrchu těla. U kojenců představuje hlava 18 %, každá dolní končetina 13,5 % a ostatní části těla mají velikost plochy stejnou jako u dospělých. Příčinou smrti u těžce popálených bývá v prvních několika desítkách hodin popáleninový šok. Později může být příčinou smrti i syndrom akutní dechové tísně (ARDS), protrahovaný šok, multiorgánové selhání a sepse. Sepse se může začít rozvíjet již v prvních dnech. Patogenním agens mohou být vlastní mikroby postiženého. U mladých lidí s dobrými obrannými schopnostmi může sepse smrtit za více týdnů až měsíců pod obrazem septické kachexie. Během léčby se může měnit složení mikrobiální flóry, stejně tak jako její citlivost na antibiotika. V prvním týdnu jsou ranné plochy sterilní, ve 2.–3. týdnu převažují grampozitivní bakterie, od 4. týdne gramnegativní. Sepse bývá často doprovázena ložiskovým zánětem plic. Vzácnějšími příčinami smrti bývají tromboembolické komplikace, aspirace při tracheoezofageální píštěli u dlouhodobě intubovaných pacientů. Při vdechnutí horkého vzduchu a popálení dýchacích cest vznikají nekrotizující záněty průdušnice a ke smrti dochází dříve než u popálených se stejným rozsahem bez postižení dýchacích cest. U starších nebo nemocných osob může i při popálení menšího rozsahu dojít k dekompenzaci jejich choroby, jako např. ischemické choroby srdeční, cor pulmonale aj. Během požáru může být příčinou smrti udušení a otrava oxidem uhelnatým v důsledku vdechování kouřových plynů. Nebezpečné je rovněž vdechování jiných toxických látek vznikajících při hoření plastických polymerů (kyanidy, fosgen, oxidy dusíku), které mohou být prokázány v krvi a v plicích. U zuhelnatělých těl je třeba určit příčinu smrti a to, zda smrt nastala již před požárem nebo až během požáru. U silně zuhelnatělých to bývá velmi nesnadné, ale je třeba se pokusit alespoň zjistit změny, které by mohly svědčit pro uhoření zaživa. COHb v krvi z hlubokých cév a nález kouřových částic v dolních dýchacích cestách svědčí pro to, že postižený v době požáru ještě dýchal. Pro vitální vznik svědčí rovněž spolykané saze, „vraní nohy“ u zevních očních koutků, pruhy neporušené kůže u vrásek na čele a ohoření jen vnějších částí očních řas v důsledku zavření očí. U zcela nebo částečně zuhelnatělých těl vzniká typické boxerské postavení těla, kdy v důsledku ztráty tekutin a denaturace bílkovin vlivem žáru dochází ke stažení svalstva a šlach a k ohnutí horních končetin v ramenních a loketních kloubech, dolních končetin v kyčelních a kolenních kloubech. Působením velkého žáru na ohraničené místo hlavy vzniká někdy až několik cm silný epidurální hematom (tzv. brandhematom), kdy je krev účinkem teploty vytlačena ze splavů a cév diploe do epidurálního prostoru. Jeví se jako červenohnědá poměrně suchá hmota. Současně dochází k puklinám lebky. Postmortálně vznikají rovněž praskliny kůže podobné řezným ranám. Při opaření jsou změny stejné jako u popálení, nedochází však ke zuhelnatění. Na rozdíl od účinku plamene není kůže tmavá, vlasy a obočí nejsou ožehnuty, avšak snadněji vypadávají. Dále mohou být patrné pruhy vzniklé stékáním horké tekutiny nebo sražené páry na níže položené části těla. 94

Forenzní traumatologie K popálení a opaření dochází nejčastěji náhodně. Především jde o úrazy v domácnosti způsobené vznícením šatů při manipulaci s hořlavinami a výbušninami, úrazy způsobené elektrickými nebo plynovými spotřebiči, teplomety a hořícími svíčkami, zvláště u starších, nemocných a méně pohyblivých osob. Vzácná nejsou ani popálení kuřáků, kteří často v alkoholickém opojení kouří na lůžku a způsobí vznícení lůžkovin. K popálení dále dochází při vypalování trávy a při zasažení proudem vysokého napětí, který rovněž způsobí vzplanutí oděvu. Při dopravních nehodách dochází k rozsáhlým popáleninám až zuhelnatění vznícením benzinu. V těchto případech je z kriminalistického hlediska důležité, zda ke smrti došlo již před požárem a zda lze vyloučit úmyslné usmrcení s předstíráním nehody. Nález tupého násilí, které nevzniklo při nehodě, nebo střelné rány, kterou si poškozený nemohl způsobit sám, svědčí pro jednání druhé osoby. K opaření dochází nejčastěji u dětí, které na sebe strhnou hrnec s horkou vodou či polévkou nebo se polijí horkou tekutinou (děti v batolecím věku). U dětí v předškolním a školním věku jsou nejčastějším zdrojem popálení požáry a úrazy elektrickým proudem. U starých lidí je časté opaření dolních končetin a hýždí při koupání. Na pracovištích dochází k opaření uvolněním stlačené páry při výbuchu kotle, parního potrubí apod. Sebevraždy popálením jsou vzácné, avšak v posledních letech jich přibývá. Nejčastěji si sebevrah polije šaty hořlavinou, kterou zapálí. Sebevraždy upálením jsou často demonstrativním protestem. Horké předměty nebo tekutiny bývají příčinou poškození při sebepoškozování nebo týrání. Vražd popálením, kdy pachatel polije svou oběť hořlavinou a zapálí, v posledních letech přibývá. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 285–303.

2.8

Poranění nízkou teplotou

2.8.1

Omrznutí

Omrznutí je nejvážnější formou lokálního poškození chladem. Vlivem velmi nízkých teplot dochází k velké vazokonstrikci s úplnou zástavou oběhu krve v postižené oblasti. Omrznutí postihuje akrální části těla, především uši, nos, ruce, nohy, tváře a bradu. Snadněji k němu dochází u dětí, starých a nemocných osob s obleněným krevním oběhem. Počáteční bledost kůže je vystřídána vazodilatací, zčervenáním a pocitem tepla, pálením až znecitlivěním. Pocity necitlivosti, pálení, svědění a bolesti se v postižených akrálních částech těla mohou objevovat i po létech. Při vyšším stupni poškození se tvoří otok, puchýře a hlubší nekrózy kůže i hlouběji uložených tkání (šlachy, svaly, chrupavky, kosti). Postižené oblasti tmavnou až zčernají, tvoří se krusty a při infekci se vyvíjí obraz vlhké gangrény. Immersion-foot u lidí, kteří přežili ztroskotání lodi v záchranných člunech, a trench-foot (zákopová noha) u vojáků byly podobné stavy. Vznikaly u osob, které byly vystaveny po mnoho hodin nebo dní vlhkému chladu (okolo bodu mrazu) při nedostatku pohybu dolních končetin. Nohy jsou studené, oteklé a necitlivé. Toto stadium je vystřídáno hyperemií, zčervenáním a podle závažnosti stavu se vyvíjí otok, puchýře až gangréna. Závažnou komplikací bývá infekce. 95

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Oznobeniny (perniones) vznikají opětovným nebo dlouhotrvajícím působením chladu, který však nezpůsobí omrzlinu. Bývají na rukou, nohou, bércích, nose a ušních boltcích. Jeví se jako ložiska nebo oploštělé hrbolky, které jsou v teple živě červené a za chladu modrofialové. Oznobeniny postihují více ženy a často jde o onemocnění zaměstnanců mrazíren, rybáren apod.

2.8.2

Podchlazení (hypotermie)

Nebezpečí podchlazení je zvláště při zvýšeném výdeji tepla vlhkým oděvem a při silném proudění vzduchu. Vlhké chladno je nebezpečnější než chladno suché. Nepříznivě se dále uplatňuje celkové vyčerpání, neschopnost pohybu, zranění spojené s krevními ztrátami, hladovění, požitý alkoholický nápoj nebo hypnotika. Lidé v alkoholickém opojení mohou zemřít podchlazením i při teplotě několika stupňů nad nulou. Zvláště pak jsou ohroženi trosečníci ve studené vodě. Výdej tepla ve vodě je 200krát větší než na vzduchu. V ledové vodě dochází ke smrti do půl hodiny. Příčinou smrti bývá podchlazení spolu s utopením. Teplota tělesného jádra osob zvláště vyhublých může rychle poklesnout pod kritickou hranici 26 °C již při teplotách vody 20 °C. Zvláště citliví na působení chladu jsou novorozenci a kojenci asi do 14 dnů života, kteří mohou zemřít podchlazením i při teplotě 15 °C, pokud jim není poskytnuta příslušná péče. Odolnější jsou lidé žijící ve studeném podnebí, aklimatizovaní a trénovaní. Účinkem chladu dochází nejdříve ke zblednutí kůže a třesu, což svědčí o tom, že organismus se snaží zabránit výdeji tepla a zvýšit jeho výrobu. Zvyšuje se diuréza a vazba kyslíku na hemoglobin, čímž se zpomalují oxidační procesy. Dochází k dušení a k vyčerpání glykogenu. Počáteční vazokonstrikce je vystřídána vazodilatací a zčervenáním kůže. Postižený pociťuje teplo až horko. Paradoxní pocit horka vede k tomu, že se postižení před upadnutím do bezvědomí svlékají. Polyurie je vystřídána oligurií, klesá krevní tlak, tepy se zpomalují. Objevuje se únava, ospalost až spánek, který se prohlubuje do bezvědomí. Vznikají extrasystoly a pod obrazem míhání komor postižený umírá. Náhlá smrt v ledově studené vodě se vysvětluje reflektorickým podrážděním vagu nebo akutním uvolněním histaminu (šokem). U „zmrzlých“ bez projevů života může jít jen o zdánlivou smrt. Oživovací pokusy za pomalého ohřívání je proto třeba provádět delší dobu. Posmrtné skvrny jsou růžově červené v důsledku zvýšené vazby kyslíku na hemoglobin, krev je světle červená a pitevní nález s výrazným překrvením orgánů svědčí pro dušení. Při zevní prohlídce nacházíme nepravidelné červenofialové skvrny nad velkými klouby (kolenními, loketními). Rovněž se nacházejí krevní výronky a eroze v žaludeční a střevní sliznici a při protrahovaném průběhu dále zánět průdušek s počínající bronchopneumonií, vymizení glykogenu, vakuolizace a hypoxické ztukovatění jaterních buněk a vyčerpání nadledvinek. Náhody jsou u podchlazení nejčastější u sportovců v horách a u lidí vyčerpaných, opilých a pod vlivem léků s tlumivým účinkem. Sebevraždy jsou vzácné. Probíhají tím způsobem, že se sebevrah vysvleče a ulehne do sněhu. Při nálezu nahé ženy nemusí jít o vraždu se sexuální motivací, ale mohla se sama svléknout při pocitu horka před nástupem bezvědomí. Vraždy jsou rovněž vzácné a jsou páchány na novorozencích, kterým úmyslně není poskytnuta potřebná poporodní péče. 96


2.9

Poranění elektrickým proudem

Rozhodující pro účinek elektrického proudu jsou jeho intenzita, dráha proudu, doba průchodu a individuální vlastnosti postiženého. Intenzita v ampérech je poměr napětí ve voltech a odporu v ohmech. Střídavý proud je nebezpečnější než stejnosměrný. K vyvolání stejného efektu u stejnosměrného proudu je třeba třikrát větší intenzity. Z hlediska frekvence proudu je nejnebezpečnější frekvence 50–300 Hz. Se zvyšující se frekvencí se zvyšuje i prahová intenzita. Velmi vysoké frekvence (od 100 000 Hz) neškodí a mají jen povrchový tepelný účinek, kterého se využívá terapeuticky (diatermie). Smrtící hranice střídavého proudu 50 Hz je 100–150 mA. Vedle napětí určuje intenzitu tělem procházejícího proudu odpor kůže v místě vstupu a výstupu proudu a odpor ostatních tkání. Odpor kůže záleží na síle rohové vrstvy a vlhkosti kůže. Největší je na ploskách nohou, nejmenší v místech nejtenčí kůže, např. na vnitřní straně ruky. Uvnitř těla prochází proud hlavně cévami, kde je rovněž malý odpor. Odpor suché kůže je 104–105 ohmů, odpor vlhké kůže s tenkou rohovou vrstvou a značně prokrvené kůže může klesnout až na 102 ohmů. Pro účinek elektrického proudu na organismus je důležitá dráha proudu, tj. kudy proud mezi vstupem a výstupem prochází a do jaké míry prochází životně důležitými orgány, především srdcem. Při průchodu srdcem může již při intenzitě 30 mA dojít k funkční zástavě srdce. Zvláště nebezpečná je proto dráha proudu od jedné ruky k druhé nebo od ruky do nohy druhé strany. Může dojít i k průchodu elektrického proudu mozkem a mozkovým kmenem s ochrnutím dechového centra, zvláště při kontaktu s vodičem o vysokém napětí. V případě přežití dochází ke vzniku bezvědomí, trvalé následky však zpravidla nenastávají. Obrázek 2.29 na následující straně schematicky znázorňuje poranění elektrickým proudem a průběh proudu tělem. Významnou úlohu dále hraje doba průchodu elektrického proudu tělem. Jestliže se jedná o zlomky sekundy, nemusí ani při nebezpečných intenzitách dojít k poškození. Naopak trvá-li průchod proudu dlouhou dobu, může i při intenzitách, při kterých nedochází k přímému smrtícímu účinku, dojít k nepřímému poškození tkání tepelným účinkem (Jouleovo teplo). Následkem poškození svalstva a vzniku toxických produktů rozpadu bílkovin dochází k myoglobinurii, tubulárním nekrózám ledvin a k anurii. Vyvíjí se podobný obraz jako u popálenin. Účinek elektrického proudu je nebezpečnější pro osoby starší a nemocné se srdcem, unavené apod. Naopak připravenost na zasažení elektrickým proudem, jak je známo u elektrikářů, účinek snižuje. Uvádí se také návyk a tolerance k elektrickému proudu a snížení nebezpečí účinku ve spánku a v narkóze. V místě dotyku proudového vodiče, tj. vstupu proudu, a v místě uzemnění, tj. výstupu proudu, se na kůži tvoří tzv. proudové známky, které vznikají následkem jeho tepelného účinku. Jestliže je plocha dotyku malá, dochází k zahuštění proudu a větší pravděpodobnosti vzniku proudové známky. Se zvětšující se velikostí plochy dotyku se snižuje hustota procházejícího proudu, a tím i pravděpodobnost jejího vzniku. Proudové známky mohou být různé velikosti i tvaru. Někdy mají tvar vodiče, jako např. vinutí drátu, hlavičky šroubu apod. Nejčastěji je najdeme na prstech rukou a na chodidlech, mohou však být kdekoliv na těle, kde došlo k dotyku s vodičem a k výstupu proudu. Jeví se jako kruhovité až nepravidelné tuhé puchýře kůže s centrální vkleslinou a s bělavými okraji. Vně okraje puchýře je často červený lem. Centrální vkleslina 97

2

2


vodič vysokého napětí

paralýza dýchacích center mozku

křeč dýchacích svalů

fibrilace komor

křečovité sevření ruky vstupní proudová známka

průběh proudu

230 V

výstup proudu

uzemnění

Obr. 2.29 Poranění elektrickým proudem a průběh proudu tělem 98

Forenzní traumatologie může být podle délky působení proudu až zuhelnatělá. Vyvýšený val puchýře vzniká teplem podmíněným zkrácením a ztluštěním kolagenních vláken koria a voštinovitou přeměnou epidermis. Někdy jsou proudové známky velmi malé a snadno se přehlédnou, zvláště na ohnutých prstech ruky při postmortální ztuhlosti. Bez rozrušení ztuhlosti a podrobné prohlídky prstů nemusí být zjištěny. Někdy, v případě, když se uplatnil tepelný účinek proudu, naopak vzniká do hloubky pronikající kráterovitý defekt připomínající vstřel. Mohou vzniknout rozsáhlé hluboké nekrózy, případně až amputace částí těla. Proudové známky se mohou jevit i jako ploché bradavice nebo zahnědlé zaschlé oděrky a trhliny kůže. Z těchto důvodů nebývají někdy poznány. Proudová známka se může vytvořit jen v místě vstupu nebo jen v místě výstupu proudu a někdy se nevytvoří vůbec. Na povrchu proudových známek se ukládají drobné částečky kovu (metalizace), které podle druhu kovu mohou změnit i její barvu. Například u mědi se vlivem oxidace tvoří na kůži zelené zbarvení a u železa bývá zbarvení do šeda. Částečky kovu se dají prokázat chemickým, histochemickým nebo spektrografickým vyšetřením kůže, a to i v případě, kdy vstup proudu nezanechal na kůži žádné známky. Proudové známky mohou vzniknout i po smrti a nacházejí se i u přežívajících po zasažení elektrickým proudem. U vysokého napětí (přes 5000 V) může dojít k zasažení i bez dotyku vodiče, a to přeskokem elektrického výboje. Dochází při tom k těžkým popáleninám až ke zuhelnatění, které má v důsledku značného zvýšení odporu v místě vstupu za následek přerušení proudu. Ve spojení s obloukovým efektem mohou vzniknout mnohočetné drobné popáleniny s ukládáním značného množství kovových částeček v kůži, způsobujících typické změny „krokodýlí kůže“. Příčinou smrti při úrazech elektrickým proudem bývá míhání komor a zástava srdce. Další příčinou smrti může být ochrnutí dýchacích svalů. Je-li v dráze elektrického proudu o vysoké intenzitě také mozek, pak bývá příčinou smrti centrální smrt selháním dýchání. Pokud postižený přežije, může být pozdější příčinou smrti některá z komplikací zasažení elektrickým proudem, jako je popálení plamenem po vznícení šatů nebo poranění vnitřních orgánů pádem z výšky. Pitevní nález není charakteristický. Nachází se plicní edém, tekutá krev a překrvení orgánů, tj. celkové známky dušení. Proudové známky, které mají pro poznání zasažení elektrickým proudem největší význam, mohou chybět. I při histologickém a histochemickém vyšetření kůže, zvláště na prstech manuálně pracujících osob, může být velmi obtížné až nemožné rozlišení proudových známek od čistě termického nebo dokonce mechanického poškození. Někdy je možno diagnózu úrazu elektrickým proudem stanovit až na základě vyšetřených okolností a s přihlédnutím k posouzení znalcem z oboru elektrotechniky. Nejčastější jsou nahodilé úrazy. Bývá to dotyk vodiče pod proudem, dotyk drátů spadlých na zem, neodborná oprava přístrojů pod proudem, dotyk předmětu, do kterého probíjí proud, apod. Při vysokém napětí může dojít překročením kritické vzdálenosti od vedení vysokého napětí, zvláště za vlhkého počasí, ke vzniku oblouku a značným tepelným účinkem ke vznícení oděvu a k rozsáhlým popáleninám. K tomu dochází např. při práci s jeřáby. Asi 15 % úrazů elektrickým proudem je spojeno i s mechanickým traumatem následkem pádu z výšky.

99

2

2

Soudní lékařství a jeho moderní trendy Sebevraždy jsou vzácné. Dochází k nim např. dotykem vedení v transformátoru, přehozením drátu přes elektrické vedení nebo vylezením na sloup a přímým dotykem drátu. Ještě vzácnější jsou vraždy, kdy pachatel zavede proud do nějakého předmětu, do vany, kliky dveří, kohoutku vodovodu apod. Typické proudové známky, které se najdou při zevní prohlídce, upozorní na smrt způsobenou zásahem elektrickým proudem. Po technické stránce se však nemusí zjistit žádná závada, poněvadž pachatel mohl již vše uvést do normálního stavu. Fotografie k textu v příloze na DVD ve složce kap. 2 Forenzní traumatologie – foto 304–321.

2.10

Zasažení bleskem

Zasažení bleskem bývá smrtelné asi ve 30–40 % a vyskytuje se častěji v přírodě než ve městech. Zasažení výbojem blesku se liší od zasažení technickou elektřinou velmi krátkým, zlomek sekundy trvajícím, působením, vysokou intenzitou proudu a velmi vysokým napětím, které je mezi mraky nebo mezi mrakem a zemí (106–107 V). Blesk může postiženého zasáhnout buď přímo, nejčastěji do hlavy, nebo nepřímo, pronikne-li proud do organismu končetinami. Toto nepřímé působení vzniká tehdy, když se postižený nachází v blízkosti hlavního zásahu a průniku blesku do země. Potenciální náboj země se snižuje se zvyšující se vzdáleností a při chůzi může dojít ke vzniku napětí (tzv. krokové napětí), kdy člověk svýma nohama spojí místa o různém potenciálu. Proud pak proniká do těla a vychází z těla dolními končetinami. Poněvadž neprochází životně důležitými orgány, není tak nebezpečný jako při přímém zásahu. Krokové napětí může ohrozit osoby do vzdálenosti až 30 m od místa zásahu. Přímý zásah zpravidla končí smrtí, protože výboj proniká celým tělem. Zásahem výboje bývají způsobeny změny na kůži, jako oděrky, pruhovité nebo kruhovité popáleniny, někdy uprostřed s ranou připomínající vstřel. Někdy může poranění připomínat i vstřel drobnými broky s nálezem drobných kruhovitých ranek blízko sebe. Výboj může způsobit i tržnou ránu měkkých pokrývek lebních s popálenými vlasy v okolí. Dalším častým nálezem bývají tzv. bleskové obrazce, tvořené červenými stromkovitě se větvícími pruhy v podobě větviček, listů kapradí apod., šířící se kraniokaudálně. Jsou způsobeny rozšířením kapilár, a pokud se současně nevytvořily i drobné puchýřky, během několika desítek hodin mizí. Vlasy a chlupy bývají popálené, zkroucené, začernalé. Výstup bývá podobný jako vstup. Vznikne-li bleskovým výbojem požár, může dojít k popálení plamenem. Přímý zásah se může projevit i mechanickým působením tlakové vlny, takže podobně jako při explozi dochází k potrhání oděvu a k odhození, při kterém mohou vzniknout zranění jako při pádech z výšky. Příčinou smrti je ochrnutí mozkových center, především dýchacího centra, nebo míhání srdečních komor. Při přímém zásahu hlavy dochází k potrhání měkkých pokrývek lebních, ke zlomeninám lebky a poranění mozku. Po smrti může vzniknout kataleptická ztuhlost. Při pitvě jsou zjišťovány známky dušení. Nález na kůži postiženého může být i zcela negativní. Bleskové obrazce mohou zmizet. K diagnóze pak může přispět nález zmagnetizovaných roztavených kovových součástí oděvu nebo kovových 100

Soudní lékařství a jeho moderní trendy

Recommend Documents