Sociaal domein Cure. Betalen voor kwaliteit. Aan de slag met uitkomstbekostiging in Nederland. gezondheidszorg

© 2014 KPMG Advisory N.V.

1 | CURE Betalen voor kwaliteit

gezondheidszorg

Betalen voor kwaliteit Aan de slag met uitkomstbekostiging in Nederland www.kpmg.nl/gezondheidszorg

Sociaal domein Cure


2 | SOCIAAL DOMEIN Betalen voor kwaliteit

Auteurs David Ikkersheim en Karina Kuperus

Mede-auteurs Marijke Ploegman Marit Tanke Femke van der Voort

Contact David Ikkersheim T. 06 - 4183 9626 E. [email protected] @DavidIkkersheim David Ikkersheim Karina Kuperus T. 06 - 5136 7395 E. [email protected] @KarinaKuperus Karina Kuperus Wilt u deze publicatie in print opvragen? Stuur een mail naar [email protected].

KPMG Plexus Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe? 2013

www.kpmg.com/nl/ populatiebekostiging

KPMG Plexus Meten van zorguitkomsten - de heilige graal binnen handbereik 2012

www.kpmg.com/nl/ metenvanzorguitkomsten

KPMG International Contracting value: Shifting paradigms 2012

www.kpmg.com/nl/contractingvalue

© 2014 KPMG Advisory N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 33263682, is een dochtermaatschappij van KPMG Europe LLP en lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. Gedrukt in Nederland. De naam KPMG, logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International Cooperative.



Inhoud Voorwoord: Van volume naar kwaliteit

5

Samenvatting

6

Sociaal domein 1. Van tekentafel naar actie

9

2. Sturen op uitkomsten: wat is het en hoe doe je het?

13

3. Aan de slag met uitkomstbekostiging

16

4. Definiëren van uitkomsten

20

5. Meten van uitkomsten

25

6. Contracteren van uitkomsten

28

7. Wat is er nodig om te komen tot uitkomstbekostiging?

31

8. Drie mogelijke routes

34

Cure

1. Van tekentafel naar actie

38

2. Definiëren van uitkomsten

42

3. Meten van uitkomsten

48

4. Contracteren van uitkomsten

53

5. Waar komen we vandaan en hoe gaan we verder?

59




5 | Betalen voor kwaliteit

Voorwoord Van volume naar kwaliteit Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, burgers, verzekeraars, gemeenten, professionals: de afgelopen jaren hebben we betaald voor zorgvolume, in plaats van voor kwaliteit van zorg en ondersteuning. De gevolgen zijn herkenbaar en voorspelbaar: oplopende volumes, en dus stijgende kosten. Er zijn belangrijke stappen gezet om onnodige volumegroei te ondervangen, zoals de introductie van bestuurlijke akkoorden in de verschillende sectoren en de ingezette hervorming van de AWBZ en van het sociaal domein. Maar we zijn er nog niet. Want betalen voor kwaliteit gebeurt nog steeds maar sporadisch. Via het betalen voor kwaliteit wordt volumegroei die waarde oplevert voor patiënten en cliënten beloond. Volumegroei die geen waarde oplevert wordt afgeremd. Maar steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd en worden goed presterende instellingen of vakgroepen niet extra beloond voor excellente uitkomsten. Er zijn vaak al afspraken over minimumkwaliteitseisen of over structuur- en procesmaten, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering. Desondanks zien we, schoorvoetend maar op steeds meer plekken, in zowel de cure als het sociaal domein mooie voorbeelden van hoe betalen voor kwaliteit eruit kan zien. Dit wordt vooral mogelijk gemaakt door het beschikbaar komen van steeds meer en steeds betere kwaliteitsgegevens. Deze publicatie laat zien hoe we de komende jaren kwaliteit centraal kunnen stellen in de inkoop van zorg door gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars. Hoe zowel aanbieders als financiers met uitkomstbekostiging aan de slag kunnen gaan. Hoe wij u als KPMG Plexus kunnen ondersteunen, in zowel het sociaal domein als de cure, bij het benoemen van voor u relevante, gewenste uitkomsten van zorgprocessen, bij het meten van die uitkomsten en bij het dusdanig bekostigen dat extra kwaliteit en waarde voor de burger ook extra wordt beloond. En hoe uitkomstbekostiging, mits goed ingevoerd, kwaliteit van zorg stimuleert. We doen dit aan de hand van een door KPMG International ontwikkelde methodiek, en met aansprekende voorbeelden uit binnen- en buitenland. Graag gaan we met u hierover in gesprek.

David Ikkersheim

Karina Kuperus



SAMENVATTING Aan de slag met betalen voor kwaliteit De sector moet af van betaling voor volume. Kwaliteit van zorg moet worden beloond. Uitkomstbekostiging zou in 2020 een feit moeten zijn. Dit te halen, vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders. Iedereen die je spreekt, is het erover eens. Patiënten, cliënten, verzekeraars, gemeenten, professionals zelf: er moet betaald worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit gebeurt nu nog maar sporadisch. Steeds vaker worden instellingen juist weer (vrijwillig) gebudgetteerd, en goed presterende instellingen worden niet beloond voor excellente uitkomsten. Vaak zijn er wel al afspraken over minimumkwaliteitseisen, maar echt betalen voor het resultaat van geleverde zorg is nog uitzondering. Wij menen dat ook de Nederlandse zorg grootschalig aan de slag kan met betalen voor kwaliteit, en stellen hiertoe een aanpak in drie stappen voor. Het momentum van de transities in de langdurige zorg en het sociaal domein moet hiervoor aangegrepen worden.

STAP 1 Definiëren van uitkomsten De eerste stap is om kwaliteit te definiëren in termen van uitkomsten van zorg. Lang is gedacht dat het erg moeilijk is om juiste uitkomsten te definiëren. Maar als het patiëntenperspectief centraal staat, in plaats van het aanbiedersperspectief, blijkt dit juist heel goed te lukken. Typen gewenste uitkomsten blijken zeer overeen te komen per groep van diagnosen/populaties. In de huisartsenzorg is het doel bijvoorbeeld dat wordt voorkomen dat chronische ziekten ontsporen, en dat ziekenhuisopnames voor bijvoorbeeld diabetes, COPD en hartfalen uitblijven. In de electieve zorg gaat het om een goede indicatiestelling

(praktijkvariatie) in combinatie met een goede verschilscore op de patient reported outcomes (PROMs) voor en na de operatie. In de oncologische zorg en de complexe spoedzorg gaat het om overleving en om voorkoming van diagnosespecifieke morbiditeit zoals heroperaties. In het sociaal domein tellen zowel maatschappelijke doelen als resultaten voor de individuele burger, zoals bevordering van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie en vermindering van schooluitval of percentages kinderen in gesloten jeugdzorg.

STAP 2 Meten van uitkomsten De tweede stap naar betalen voor kwaliteit is de gedefinieerde uitkomsten meten. Uitkomsten moeten vergelijkbaar zijn, en dus is zorgzwaartecorrectie essentieel. En verschillen in scores moeten berusten op verschillen in kwaliteit, en niet op meetproblemen of toeval. Als de meest waardevolle databronnen (voor de cure: declaratiegegevens, klinische registraties en PROMs en voor het

sociaal domein: gemeentelijke monitor Sociaal Domein, declaratiegegevens en cliëntervaringen) slim gecombineerd worden, blijkt dat het merendeel van de gewenste uitkomsten anno 2014 gewoon al beschikbaar is. Het belangrijkste aandachtspunt is het publiek maken van deze gegevens, die nu vaak alleen voor zorgaanbieders toegankelijk zijn.

STAP 3 Contracteren van uitkomsten De grote uitdaging zit in de volgende stap: dat zorgfinan-

huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de

ciers en zorgaanbieders uitkomsten contracteren. Om

score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de

aanbieders te belonen voor excellente uitkomsten, is het

benchmark). Onderdeel hiervan zijn uiteraard ook afspra-

nodig dat financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en

ken over kosten: de prijs en het volume van de zorg.

gemeenten) samen met aanbieders beschrijven wat de



Transparantie Bij het contracteren van uitkomsten is transparantie naar de financier en naar het publiek een vanzelfsprekendheid. Uitkomsten zijn niet statisch, maar worden geëvalueerd, en waar nodig ook aangepast: bijvoorbeeld als verbetering op een indicator niet langer mogelijk is. In onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzekeraars, gemeenten en (een groep van) aanbieder(s) over welke uitkomsten betrokken worden in een contract vaak de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstemming. Hierbij kan natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets die al beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverzekeraars. Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak. Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te denken dat die verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede uitkomsten kunnen, non-stop, verbeterslagen worden gemaakt.

Wijze van betalen Tot slot moeten contractueel afspraken worden gemaakt over de wijze van betalen voor kwaliteit. Grofweg bestaan hier twee routes voor: het marktaandeel van excellente aanbieders vergroten via gedifferentieerde inkoop óf aanbieders belonen via een financiële bonus bij meer kwaliteit. Bij de eerste optie stijgen de inkomsten voor de aanbieder doordat de marginale kosten van extra patiënten lager zijn dan de additionele inkomsten, waardoor de marge stijgt. Bij de optie van een hoger tarief is een belangrijke voorwaarde dat elders in de keten de kosten dalen, opdat de integrale kosten niet toenemen. Voor het sociaal domein zal ‘vergroten van het marktaandeel’ vooral betekenen dat de partijen die gezamenlijk het sociale wijkteam bemensen hun activiteiten vergroten ten opzichte van de activiteiten in de tweede lijn.

Verbinding tussen financieringskaders Een groot deel van het betalen voor kwaliteit vindt plaats binnen een financieringskader (Wmo, Zvw, AWBZ/Wlz, Jeugdwet) en daarmee vallen investeringen en opbreng-

sten ten deel aan dezelfde financier (zorgkantoor, gemeente of zorgverzekeraar). Denk aan uitkomstbekostiging voor chronische ziekenhuiszorg: hiervan profiteert de zorgverzekeraar, die ook de betalende partij is. Echter, door bijvoorbeeld te investeren in wijkverpleging kunnen opnames in de langdurige zorg voorkomen worden, waarbij het schot in de financiering ertoe leidt dat de zorgverzekeraar wellicht afziet van zo’n investering. Immers, de revenuen vallen in dit geval bij de overheid, terwijl de kosten liggen bij de zorgverzekeraar. Er zijn meer van dit soort voorbeelden. Denk aan de relatie tussen sociale wijkteams (gemeente) en de inzet van de huisarts (zorgverzekeraar). Het is daarom van belang om op lokaal niveau afspraken te maken over een shared savings-model, waarbij de investerende partij gecompenseerd wordt door de ‘ontvangende’ partij. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van lokale convenanten die nu besproken worden op de transitietafels.

Hoop voor de toekomst Hoewel uitkomstbekostiging zeker niet van vandaag op morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen jaren al wel stappen gezet die hoop geven dat het gaat lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog merendeels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt steeds beter inzicht in de geleverde zorg beschikbaar, en kunnen zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over (minimum)kwaliteit. Patiëntenorganisaties geven steeds vaker aan welke uitkomsten zij relevant vinden en hoe deze gepresenteerd moeten worden. Steeds meer komen uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorginstellingen gewoon zelf besluiten die openbaar te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld via klinische registraties (zoals Meetbaar Beter in de cardiologie of de landelijke IVF-registratie van de gynaecologen), landelijke initiatieven zoals de prestatie-indicatoren voor CJG’s en outcomecriteria voor de jeugdzorg, en door zorgaanbieders zelf (Santeongroep voor oncologie en Radboudumc op verschillende onderwerpen). Wij denken dat het goed mogelijk is om per 2020 voor een belangrijk deel te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit vraagt leiderschap van zowel financiers als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.

David Ikkersheim en Karina Kuperus werken bij KPMG Plexus. Beiden zetten zich in voor het van de grond tillen van uitkomstbekostiging in Nederland. Ikkersheim focust op de cure, en werkt samen met zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Kuperus focust op de care en het sociaal domein, en werkt samen met zorgkantoren, gemeenten en zorgaanbieders. Voor meer informatie neem contact op met: David Ikkersheim T. 06 - 4183 9626 E. [email protected] @DavidIkkersheim David Ikkersheim

Karina Kuperus T. 06 - 5136 7395 E. [email protected] @KarinaKuperus Karina Kuperus

Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak



Uitkomstbekostiging in het

Sociaal domein




1

Van tekentafel naar actie

“

Uitkomstbekostiging is een middel om in tijden van schaarste toch prikkels aan te brengen om de kwaliteit te verbeteren. Het borgen van kwaliteit in tijden van schaarste door het gesprek te dur ven aangaan zonder de discussie meteen over budget en geld te voeren. M. Peltenburg

“


directeur Maatschappelijke Ontwikkeling gemeente Amersfoort

1.1 Juist in tijden van schaarste: focus op kwaliteit 2015 wordt een jaar van grote veranderingen in het sociaal domein. Niet alleen komt er minder budget voor zorg en ondersteuning, ook de complete structuur verandert. Gemeenten worden verantwoordelijk voor de jeugdzorg, ondersteuning en participatie. Deze decentralisatie is een van de grootste operaties in het binnenlands bestuur. Door de decentralisatie bestaat vanaf 2015 ruim een derde van de gemeentelijke middelen uitgaven in het sociaal domein. De decentralisatie krijgt vorm door drie nieuwe wetten: de Jeugdwet, de Wmo 2015 en de Participatiewet. Deze geven de gemeenten meer verantwoordelijkheden, maar

met substantieel minder financiële middelen dan tot nu toe in deze domeinen wordt besteed. Dit vraagt onder andere om meer regionale samenwerking, integrale dienstverlening aan burgers, bundeling van ondersteunende diensten en wijkgericht werken. Dit vergt óók een paradigmashift in sturing en bekostiging. De afgelopen jaren zijn de kosten voor de langdurige zorg in Nederland fiks gestegen. De KPMG-studie Excess growth1 laat zien dat die stijging voor maar een beperkt deel verklaarbaar is uit demografie en loonstijging. Zo’n 2 tot 3% per jaar is ‘excess growth’, ofwel onverklaarde groei door volume- en prijsstijging.

Figuur 1 Gemiddelde jaarlijkse uitgavengroei AWBZ naar ontwikkeling (2000-2010) 10% 8% 6% 4% 2% 0%

Totaal AWBZ

GGZ

Gehandicaptenzorg

Ouderenzorg

-2% -4%

Overig volume Overige prijs

Excess growth

Loonontwikkeling Demografische groei

• Groeicijfers van totaal AWBZ zijn gecorrigeerd voor overheveling VV&T naar Wmo (2007) en GGZ naar Zvw (2008). • De gemiddelde groei van de totale GGZ is 7,1% (het negatieve prijseffect moet gesaldeerd worden met de positieve bijdragen aan de groei van de andere componenten). De groei is gecorrigeerd voor de overheveling van de GGZ naar de Zvw.

1

KPMG Plexus (2012), Excess growth www.kpmg.com/nl/excessgrowth.



“The Strategy That Will Fix Health Care” Harvard Business Review van oktober 2013, door Michael E. Porter en Thomas H. Lee In een recente publicatie betoogt Michael Porter dat de dagen van ‘business as usual’ in de zorg voorbij zijn. Over de hele wereld blijken zorgstelsels te disfunctioneren, door stijgende kosten en ongelijke kwaliteit; dit ondanks hardwerkende professionals met de allerbeste bedoelingen voor cliënten. Porter pleit ervoor dat zorgaanbieders aangestuurd worden op het realiseren van waarde, met behulp van een waarde agenda die bestaat uit vijf elementen. Een van de essentiële elementen hierin is het meten van uitkomsten en kosten voor elke individuele patiënt/cliënt.

Ook in andere landen zoeken overheden naar manieren om de stijgende zorgkosten te beteugelen. Michael Porter: “Zorgministeries en beleidsmakers hebben verschillende incrementele benaderingen geprobeerd, zoals het aanpakken van fraude, het terugdringen van fouten, het opleggen van protocollen en het implementeren van EPD’s, maar geen van deze maatregelen heeft impact gehad.” Porter roept zorgaanbieders en zorgprofessionals op om te streven naar maximale waarde voor de cliënt of burger, die zich laat meten in concreet behaalde resultaten. Het lijkt tegenstrijdig om uitgerekend nu, in een tijd van financiële schaarste, te gaan sturen op kwaliteit in plaats van op geld. Onderzoek laat echter zien dat hogere kwaliteit van zorg bijna altijd samengaat gaat met lagere kosten. In de KPMG-publicatie Contracting value: Shifting paradigms2 wordt aangetoond dat het totaal aan kosten van CVA-zorg3 afneemt naarmate de kwaliteit van de uitkomsten stijgt (zie figuur 2).

De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg concludeerde in 2011 dat sturen op gezondheidsdoelen leidt tot een betere kwaliteit van de gezondheidszorg en betere zorg voor de cliënt4. Bovendien vergroot het de effectiviteit van de ingezette middelen, zowel in menskracht als in geld. Sturing vindt nu vooral plaats op verrichtingen, niet op de resultaten. De RVZ adviseert om waar mogelijk meer te sturen op resultaten en om hierbij gebruik te maken van uitkomstindicatoren. Waar dit laatste niet kan, zijn procesindicatoren die een bewezen relatie hebben met uitkomsten een prima (tijdelijk) alternatief.

Figuur 2 Waarde van de integrale CVA-zorg per ziekenhuis Bron KPMG Plexus en Vektis data Percentage thuiswonend (met + zonder thuiszorg) 90 dagen na CVA per jaar

De decentralisatie naar gemeenten heeft de discussie over bekostiging weer doen oplaaien. Er wordt veel op gewezen dat in de AWBZ te veel gestuurd is op (het maximaliseren van) het volume van de productie, door te betalen per uur (P*Q-bekostiging). Wethouders en gemeenteambtenaren willen meer ruimte voor de professional. Willen optimaal aansluiten bij de eigen kracht van de burger. Willen kwaliteit en werkelijke uitkomsten voor de burger stimuleren. Uitkomstbekostiging is een belangrijk instrument om de paradigmashift te stimuleren: er wordt dan niet langer afgerekend op prijs en volume, maar op kwaliteit.

85% Instelling levert hogere toegevoegde waarde 80%

Instelling levert lagere toegevoegde waarde

75% 70% 65% 60% 55% 50% 45%

€ 15.000

€ 20.000

€ 25.000

€ 30.000

€ 35.000

€ 40.000

Gemiddelde totale kosten (DBC+AWBZ) per jaar per CVA-patiënt binnen 365 dagen

KPMG International (2012), Contracting value: Shifting paradigms www.kpmg.com/nl/contractingvalue. Cerebro Vasculair Accident (CVA) is de medische term voor een bloeding of infarct in de vaten van de hersenen. In het dagelijks taalgebruik wordt een CVA ook een beroerte genoemd. Hiermee wordt onder andere een hersenbloeding of herseninfarct bedoeld. 4 Raad voor de Volksgezondheid & Zorg (2011), Sturen op gezondheidsdoelen. 2 3



1.2 Gemeenten aan zet voor sturen op uitkomsten in het sociaal domein Gemeenten staan voor een keus. Gaan we in de overgangsfase vooral sturen op het wel of niet overschrijden van het budget, wetende dat dit over de hele wereld tot weinig succes leidt? Of gaan we voor sturen op kwaliteit? Wij pleiten voor die tweede optie. Tegelijk beseffen we terdege dat dit gemeenten voor een fikse implementatieopgave stelt; dat gemeenten bij het inkopen van zorg achterstanden hebben in te lopen in kennis van de nieuwe doelgroepen en van hun vraag naar ondersteuning; én dat gemeenten te maken hebben met een overgangsrecht. Dit pleit voor een voorzichtige transitie aanpak, waarbij sturing vanuit de maximale contracteerruimte voor de hand ligt. In deze publicatie doen wij suggesties voor de manier waarop gemeenten voor de periode 2015 en 2016 eerste stappen kunnen zetten richting het contracteren van waarde via een vorm van uitkomstbekostiging. Zo kan het kwaliteitsaspect actief worden meegenomen in de inkoop voor de transitieperiode; en ligt er een basis om vanaf 2017 uitkomstbekostiging breder in te zetten. Ook

als gemeenten ervoor kiezen om vanaf 2015 nog niet de bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten zijn al wel stappen te zetten die ervoor zorgen dat contracteren van uitkomsten op latere termijn mogelijk is. Waar uitkomstbekostiging tot voor kort een mooi ideaaltypisch vergezicht was, worden op dit moment hiermee internationaal eerste stappen gezet in het sociaal domein (zie kader ‘Ook Alberta kiest voor uitkomstbekostiging’ op pagina 22). Wij menen dat uitkomstbekostiging een belangrijke bijdrage kan leveren aan de gigantische uitdaging waar het sociaal domein voor staat: minimaal dezelfde kwaliteit van ondersteuning met een significant lager budget. Gemeenten werken in de wijk vaak samen met de zorgverzekeraar en het zorgkantoor. Aanbieders en cliënten figureren straks zowel in het sociaal domein, waarvoor de gemeente verantwoordelijk is, als in dat van de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Daarom is samenwerking en afstemming bij inkoop, sturing en bekostiging heel belangrijk.

Uitkomstbekostiging in de Wet langdurige zorg Waar het in het sociaal domein voor de basisvormen van zorg en ondersteuning logisch is om uitkomstbekostiging te koppelen aan de populatie, is het voor de Wet langdurige zorg (Wlz) logisch om uitkomsten te koppelen aan producten. Voor het type zorg dat vanuit de Wlz geboden wordt, zijn duidelijk afgebakende trajecten of producten te definiëren. Aan deze producten of trajecten kunnen uitkomstmaten gekoppeld worden. Voorbeelden van indicatoren voor de Wlz zijn: Intramurale ouderenzorg: • % decubitus, % ondervoeding, kwaliteit van leven • Leeftijd waarop mensen de intramurale setting ingaan (hoe lang blijven ze thuis wonen) Intramurale gehandicaptenzorg: • Primair kwaliteit van leven (door cliënt zelf of familie) • Functioneren o.b.v. ICF (international classifaction of functions) • % gehandicapten dat intramuraal zit in regio (hoe minder hoe beter) Intramurale GGZ: • ROM-verbetering • Verblijfsduur (hoe korter hoe beter) • % GGZ-patiënten dat intramuraal zit (hoe minder hoe beter)





2

Sturen op uitkomsten: wat is het en hoe doe je het?

Sturen op gewenste uitkomsten past binnen de maatschappelijke trend om vooral te kijken naar de resultaten van zorg en ondersteuning. Uitkomstbekostiging is een middel om in tijden van schaarste prikkels aan te brengen om de kwaliteit te borgen en waar nodig te verbeteren. Dit hoofdstuk laat zien wat uitkomsten precies zijn, en hoe je ze kunt vertalen naar sturen en bekostigen.

2.1 Wat zijn uitkomsten? En kun je ze meten? Bij uitkomsten gaat het om het resultaat voor de burger als gevolg van een prestatie van een aanbieder (of groep van aanbieders). De ‘burger’ is dan niet alleen het individu, maar kan ook de buurt, de gemeente of de maatschappij zijn. Realiseren van de doelstellingen staat centraal, in plaats van hoe vaak welke activiteiten of interventies zijn uitgevoerd. Aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en afgerekend op de mate waarin ze concrete resultaten behalen. Hoe meet je uitkomsten? Het abstractieniveau waarop je dit doet, varieert binnen het sociaal domein. Bij de sociale infrastructuur in de wijk en de lichtere vormen van zorg en ondersteuning (ook wel nulde en eerste lijn) werken gemeenten met een integrale aanpak. Het is dan ook niet logisch om - naar analogie van de situatie in de cure aandoening- of functiegericht naar gewenste uitkomsten te kijken. Gemeenten formuleren uitkomsten (maatschappelijke effecten) hier gebiedsgericht, zoals het bevorderen van zelfredzaamheid en arbeidsparticipatie, of het verminderen van schooluitval of aantal kinderen in armoede. Bij zwaardere en meer specialistische vormen van zorg en ondersteuning (ook wel tweedelijnszorg), zoals bij de jeugdreclassering of jeugdbescherming, is het wél wenselijk om uitkomsten meer doelgroepgericht te formuleren; bijvoorbeeld: % jongeren opgenomen in gesloten jeugdzorg. Het is belangrijk om niet één uitkomstmaat centraal te stellen. Dit kan namelijk leiden tot perverse prikkels, met als gevolg bijvoorbeeld risicoselectie. Daarom moet steeds een goede combinatie van indicatoren gehanteerd worden. Dit kan enerzijds gaan om ervaringen van cliënten die ‘in zorg’ zijn bij een aanbieder, maar (juist) ook om ervaringen van burgers die geen formele zorg ontvangen. Door burgerervaringen in beeld te brengen, krijgen gemeenten een goed beeld van wat er speelt ‘in de populatie’: is iedereen in beeld die zorg en ondersteuning zou moeten krijgen?

Ook is belangrijk om te weten hoe exogene factoren bijdragen aan het resultaat voor de burger. Deze kennis bepaalt mede de mate waarin je de beoordeling van wat aanbieders presteren afhankelijk kunt maken van bereikte uitkomsten. Vaak valt in het sociaal domein geen een-opeencausaliteit te bepalen tussen het handelen van een organisatie en het bereikte resultaat.

Voorbeelden uitkomsten sociaal domein Bij ouderen: ook naar balansmaten kijken Een gewenste uitkomst voor ouderen kan zijn dat zij op een gezonde manier zo lang mogelijk thuis in de wijk blijven wonen. Wel moeten ze tijdig worden doorverwezen naar intramurale zorg, als thuis wonen niet meer passend is bij de individuele situatie. Er moet dus niet alleen gekeken worden naar de verhouding ‘ouderen die thuis wonen/ouderen die intramuraal verblijven’, maar ook naar juiste balansmaten zoals cliëntervaring en toegankelijkheid (matched care). Bij jongeren: geen een-op-een causaliteit Een gewenste uitkomst voor jongeren kan zijn het realiseren van minder uitval uit het regulier onderwijs. Bij een deel van de voortijdig schoolverlaters is sprake van een opeenstapeling van problemen, zoals gedragsproblemen, psychische problemen, instabiele thuissituatie, schulden, criminaliteit in de directe omgeving. De causaliteit tussen het handelen van de organisatie en het aantal jongeren met een startkwalificatie is vanwege verschillende exogene factoren niet een-op-een te bepalen. Ook hier is het verstandig om een combinatie te maken met andere indicatoren, zoals de door het NJI beschreven prestatie-indicatoren of kwaliteitscriteria voor jeugd (zie http://www.nji.nl/Dossier-Prestatieindicatoren).



Wat is de relatie tussen populatiebekostiging en uitkomstbekostiging? De basis van populatiebekostiging is dat je een totaalbedrag afspreekt, gebaseerd op de omvang en kenmerken van de populatie. Deze vorm past bij ondersteuning waarbij heldere, afgrensbare ‘diagnoses’ niet op de voorgrond staan zoals bij de generieke ondersteuning door sociale wijkteams het geval is. Ook past het bij bekostiging van zorg of ondersteuning met een duidelijk preventief of gebiedsgebonden karakter. Populatiebekostiging gaat uit van één budget voor de gehele populatie. Populatiebekostiging kan worden opgezet met of zonder afhankelijkheid van de uitkomsten. Indien de daadwerkelijke bekostiging, deels of volledig, afhangt van de bereikte uitkomsten, dan is populatiebekostiging een vorm van uitkomstbekostiging geschikt voor de eerstelijnsondersteuning en de sociale basisvoorzieningen (nulde lijn).

Toch is, ondanks de vele exogene factoren, uitkomstbekostiging ook in het sociaal domein realiseerbaar. Uitgangspunt is dat de gemeente stuurt op basis van kwaliteit, en de aanbieder afrekent op of beloont voor concreet bereikte resultaten. Hoofdstuk 5 gaat verder in op het meten van uitkomsten. 2.2 Welk type bekostiging past hierbij? Welk type van bekostiging5 past bij het sturen en contracteren van uitkomsten? Uitkomstbekostiging past bij alle vormen van bekostiging, van populatiebekostiging tot feefor-service (hoewel fee-for-service de zaken wel bemoeilijkt). De kern van uitkomstbekostiging is dat aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en beoogde resultaten; dat wordt gestuurd op het behalen van de uitkomsten; én dat de bekostiging, deels of volledig, afhangt van de bereikte uitkomsten.

5

Meer informatie over de verschillende bekostigingsvormen zie KPMG Plexus (2013), Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe? www.kpmg.com/nl/populatiebekostiging.





3

Aan de slag met uitkomstbekostiging

Gegeven de uitdaging van de decentralisaties, is grootschalig invoeren van uitkomstbekostiging een strategie om de ondersteuning en zorg voor burgers zowel goed van kwaliteit als betaalbaar te houden. Door te betalen voor kwaliteit in plaats van volume, wordt de zorg en ondersteuning met een hoge toegevoegde waarde vergoed. In dit hoofdstuk beschrijven we het ‘hoe’ van uitkomstbekostiging. We laten op een praktische manier zien welke stappen leiden tot uitkomstbekostiging, via een door KPMG International ontwikkelde methodiek.6 Daarna doen we een voorstel voor een gefaseerde invoering van uitkomstbekostiging voor de periode 20152016. Overgaan op uitkomstbekostiging verloopt in drie fasen: definiëren, meten, contracteren (zie figuur 3). Uitkomstbekostiging start met duidelijk definiëren van kwaliteit, in termen van gewenste uitkomsten. Wat is het doel dat je wilt bereiken voor een bepaald gebied, een doelgroep, een vorm van zorg? Hierbij hoort ook het formuleren van indicatoren om die doelen meetbaar te maken. Als dan eenmaal gewenste uitkomsten zijn vastgesteld en gemeten kunnen worden, kan de gemeente hierop gaan sturen. De ‘ideale set van indicatoren voor het sociaal domein’ bestaat (nog) niet, maar om te kunnen starten, is die ook niet nodig. Door uitkomsten te definiëren en daarop te gaan sturen, groeit in de loop der jaren vanzelf ook meer inzicht in de kwaliteit van de gebruikte indicatoren. De verzamelde data kunnen ook worden gebruikt om indicatoren bij te stellen, of om nieuwe in het leven te roepen. Als gemeenten ‘tijdens de rit’ onderzoek blijven uitvoeren naar de werking van gebruikte indicatoren, kan na enkele jaren geëvalueerd en bijgesteld worden. De tweede fase is het meten van de uitkomsten. Vereisten zijn dan dat uitkomsten vergelijkbaar en betrouwbaar zijn; dat verschillen in scores berusten op verschillen in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval en dat wordt gecorrigeerd voor zorgzwaarte. Gemeenten kunnen in eerste instantie uitgaan van beschikbare data, die ze uit diverse bronnen kunnen combineren om zo inzichten te verkrijgen. Vanuit het programma VISD7 komt vanaf 2015 beleids- en verantwoor-

Figuur 3 De cyclus van uitkomstbekostiging

3. Contracteren van uitkomsten Betaaltitel en wijze van zorginkoop

1. Definiëren van uitkomsten Bepaal doel, scope (aandoening/ populatie) en indicatoren

2. Meten van uitkomsten • Databronnen en methoden • Baseline prestaties en targets

Bron: KPMG International

dingsinformatie (op geaggregeerd niveau) beschikbaar via de gemeentelijke monitor sociaal domein. Indien mogelijk maakt deze monitor ook een koppeling met informatie over de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. In combinatie met declaratiedata en kwalitatieve informatie zoals cliëntervaringsgegevens, kunnen sets van criteria uitgewerkt worden.

6

In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over value-based purchasing (VS) of outcome-based commissioning (VK).

7

Het programma VISD (Informatievoorziening Sociaal Domein) helpt gemeenten om hun informatiehuishouding aan te passen aan de nieuwe taken. VISD wordt uitgevoerd in opdracht van de VNG, in samenwerking met KING en gemeenten.


FASE 3

FASE 2

FASE 1


5M 1. Met welke doelgroep starten? Segmenteren van de populatie & definiëren van de doelgroep

2. Wat willen we bereiken? Ontwikkelen visie

3. Hoe gaan we meten? Definiëren van uitkomstindicatoren

4. Hoe gaan we data verzamelen? Vaststellen dataverzamelingsmethoden

5. Waar staan we nu? Begrijpen van huidige context en baseline

6. Waar willen we naartoe? Targets voor contractuele prestaties

8. Hoe gaan we contracteren? Keuze voor inkoopmodel

9. Hoe wordt zorg en ondersteuning geleverd? Herinrichting aanbod

€

7. Hoe gaan we ervoor betalen? Keuze voor bekostiging

Figuur 4 Stappenplan uitkomstbekostiging

De derde fase in het proces is daadwerkelijk contracteren van de gewenste uitkomsten. In de praktijk zien we nu dat vaak al wel afspraken gemaakt worden over gewenste uitkomsten bijvoorbeeld bij het verstrekken van subsidies aan welzijnsaanbieders (fase 1 en 2), maar dat die nog niet contractueel worden gekoppeld aan bekostiging. Het is niet waarschijnlijk dat gemeenten vanaf 2015 ervoor kiezen om de bekostiging volledig afhankelijk te maken van de uitkomsten. Vanwege de beperkt beschikbare tijd tot aan de decentralisatie zullen ze liever pragmatisch en incrementeel aan de slag gaan.

De drie hoofdfasen zijn te verfijnen in negen concrete stappen. Per fase worden die hieronder kort toegelicht. Als een gemeente ervoor kiest om aan de slag te gaan met uitkomstbekostiging, doorloopt die deze stappen:

In de praktijk zien we een aantal gemeenten die overwegen om vanaf 2015 de bekostiging deels afhankelijk te maken van bepaalde uitkomsten. Indien gemeenten een eerste stap willen maken in het bekostigen van kwaliteit, dan kan ervoor gekozen worden om een deel van de bekostiging op kwaliteit en resultaten te baseren, bijvoorbeeld via een bonus/malus op prijs of op marktaandeel. Dit deel moet dan voldoende significant zijn, opdat zorgaanbieders voldoende geprikkeld worden om hun beleid hierop aan te laten sluiten.

Vervolgens wordt bepaald welke doelen nagestreefd worden voor deze doelgroep. Bij de doelgroep ouderen kan dit bijvoorbeeld gaan om het verbeteren van de zelfstandigheid in de eigen leefomgeving (stap 2).

Fase 1: Definiëren van uitkomsten Allereerst wordt bepaald voor welke doelgroep de gemeente uitkomstbekostiging wil hanteren. Gaat het om een bepaalde wijk? Of om een bepaalde doelgroep (zoals ouderen, mensen met een verstandelijke beperking, multiprobleemgezinnen)? (stap 1)

Daarna wordt een set van indicatoren opgesteld die het beoogde doel vertegenwoordigen en (kwantitatief) meetbaar maken. Bijvoorbeeld: het aantal 80-plussers dat zelfstandig in de wijk woont; de daling van het percentage verwijzingen naar de tweede lijn; de score van de



Fase 2: Meten van uitkomsten De vierde stap is het verzamelen van geschikte data. Uit welke bronnen kunnen die gehaald worden? Om de effecten van uitkomstbekostiging in de toekomst te meten, is vervolgens (stap 5) een goed beeld vereist van de huidige situatie: hoe scoort onze gemeente nu in wijk X ten aanzien van zelfstandigheid van ouderen? Deze ‘baseline’ kan in de toekomst benut worden voor het gesprek over de gerealiseerde vooruitgang op de gekozen indicatoren. Maar ook voor het formuleren van ambities (stap 6): op welk niveau willen we, op basis van de indicatoren, uitkomen? Hoofdstuk 5 gaat hierop verder in.

“

Fase 3: Contracteren van uitkomsten De volgende stap is de keuze voor een bekostigingssystematiek (stap 7) en inkoopmodel (stap 8). De negende en laatste stap is het maken van afspraken over de manier van levering van zorg en ondersteuning. In hoofdstuk 6 meer over contracteren van gewenste uitkomsten.

Bij het vormgeven van monitoring moet er voldoende ruimte zijn om de weg te verkennen. Daarom is het belangrijk om aan de voorkant niet alles dicht te willen regelen. J.W. Spigt, Wethouder Utrecht

“

VV&T-aanbieders op de vier domeinen van het kwaliteitssysteem en/of de score op de zelfredzaamheidsmatrix (stap 3).





4

Definiëren van uitkomsten

Met het inzicht dat uitkomsten centraal moeten staan, komt ook het inzicht dat we te lang de kwaliteit van zorg en ondersteuning vanuit aanbiederperspectief hebben willen meten. Dit hoofdstuk beschrijft de eerste stap om te komen tot uitkomsten, namelijk het definiëren van kwaliteit in termen van uitkomsten.

Sturingsprincipes

Kw a l i t e i t

Burger

id

he ar

lij

kh

ba

ke

Algemene Rekenkamer (2013), Indicatoren voor kwaliteit in de zorg.

Figuur 5

an

8

De set van indicatoren moet daarom aan beide dimensies, de individuele beleving én de maatschappelijke effecten, recht doen.

To e g

4.1 Combinatie van maatschappelijke doelen en resultaten voor de individuele burger Gemeenten willen voor hun burgers kwalitatief goede, en goed beschikbare, zorg en ondersteuning, binnen de beschikbare middelen. Voor alle gekozen uitkomsten geldt dat ze geen afbreuk mogen doen aan de overige doelstellingen. Toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid moeten in onderlinge balans zijn. Dit vergt een samenspel van slim inrichten, positieve prikkels op de organisatie en (waar nodig) begrenzen van kosten.

In de cure ligt de focus van uitkomsten op de gezondheid van de individuele patiënt. In het sociaal domein worden gewenste uitkomsten breder gedefinieerd. De zorg en ondersteuning die daar geleverd wordt, draagt niet alleen bij aan het welzijn van de individuele cliënt (gezondheid, leefomstandigheden, psychisch welzijn, participatie), maar er is ook een maatschappelijk doel - bijvoorbeeld minder criminaliteit door goede jeugdhulp.

ei

al

Kwaliteit van zorg is een issue dat al jaren speelt en dat al aanleiding heeft gegeven tot verschillende programma’s en initiatieven (zoals het programma Zichtbare Zorg). De ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren is de afgelopen jaren in een stroomversnelling geraakt, maar het gaat hierbij vooral om structuur- en procesmaten. De Algemene Rekenkamer inventariseerde dat er eind 2012 ruim 800 indicatoren voor de zorgsector waren. Binnen de verschillende sectoren (zowel cure als het sociaal domein) zijn grote verschillen te zien. In de GGZ zijn van de 19 indicatoren 21% uitkomstindicatoren en 47% indicatoren gericht op cliëntervaringen. In de sector Verpleging, verzorging en thuiszorg is het percentage uitkomstindicatoren 17%, en 54% cliëntervaringen. In de gehandicaptensector is het aandeel uitkomstindicatoren 3%. De Algemene Rekenkamer geeft als aanbeveling om op zoek te gaan naar een betere en houdbare balans tussen een beperkt aantal indicatoren voor zorginhoudelijke zaken, voor organisatieniveau en voor cliëntervaringen8. Wij onderschrijven deze aanbeveling.

d

Be

ta



Ook Alberta kiest voor uitkomstbekostiging Zoals veel andere westerse landen heeft ook Canada problemen met de financiering van gezondheidszorg. In 2030 is naar verwachting een op de vijf inwoners van de provincie Alberta ouder dan vijfenzestig. De hierdoor verwachte kostenstijging maakt de zorg onbetaalbaar. Alberta laat zien dat zelfs met de (in Canada) hoogste uitgaven per persoon aan zorg, niet vanzelf ook de beste zorg wordt geleverd. Dit komt doordat niet alle zorg die nodig is altijd beschikbaar is voor de populatie. De verwijzing tussen eerste lijn en meer specialistische zorg is complex, wat het voor patiënten lastig maakt om de juiste zorg en ondersteuning te krijgen. De kosten in Alberta zijn hoger dan in andere regio’s, terwijl elders ook betere uitkomsten gerealiseerd worden. Vandaar dat Alberta zoekt naar een andere vorm van bekostigen. Resultaatgebonden bekostiging maakt het mogelijk om zowel te kijken naar de uitgaven aan zorg als naar de resultaten van die zorg. Het toekomstige systeem is dan ook proactief, cliëntgericht en innovatief, en wordt gedreven door goede standaarden. De overgang naar dit systeem begint met het vaststellen van wat goede uitkomsten zijn voor de huidige zorguitgaven. De basis voor het nieuwe systeem zijn het Social Policy Framework (SPF) en het Government of Alberta Strategic Plan (GASP). Uitkomsten die geformuleerd worden binnen het GASP zijn gericht op een zorgsysteem dat bijdraagt aan een betere gezondheid voor alle inwoners. Het SPF is meer gericht op het sociaal domein, met aandachtsgebieden als opleiding, werkgelegenheid, inkomen en huisvesting. Verschillende ministeries werken hier samen aan verbetering en dragen zo bij aan een gezondere populatie. Het SPF omschrijft uitkomsten gericht op: • Veiligheid: een leven vrij van angst, misbruik of geweld. • Gezondheid: het realiseren van de hoogst haalbare standaarden van gezondheid en welzijn. • S ociale veerkracht: via werk en carrièremogelijkheden bijdragen aan zelfstandig functioneren, met toegang tot inkomensondersteuning indien noodzakelijk. • Levenslange zelfontplooiing: ontwikkeling van kennis en vaardigheden en het leren van het versterken van de eigen kracht. • Gevoel van acceptatie: dat mensen zich welkom voelen in de omgeving waarin ze leven, wonen en werken. • P articipatie: meer mogelijkheden tot deelname in vrijetijdsbesteding, culturele ervaringen en bijdragen aan de gemeenschap.



4.2 Focus op uitkomsten Lange tijd is vooral gekeken naar proces- en structuurindicatoren: heeft een professional de juiste opleiding, voldoet het gebouw aan de voorschriften, beschikt de organisatie over de juiste protocollen? Afspraken bleven echter vaak steken op het niveau van een individuele instelling. Wat cliënten echt van de zorg vonden, bleef bovendien vaak onduidelijk.

hun regio. Zo krijgen aanbieders de mogelijkheid om een integraal aanbod te realiseren, over de grenzen van Wmo, Wlz en Zvw heen, waarbij ze worden afgerekend op een integrale set aan uitkomstindicatoren.

De laatste jaren zien we een introductie van het meten van uitkomstindicatoren. Het meten van uitkomsten creëert een duidelijke focus: het realiseren van resultaten. Dit is ook steeds beter mogelijk door verbeterde registraties, nieuwe methodologische inzichten en nieuwe bronnen van kwaliteitsinformatie.

In de gehandicaptensector wordt gewerkt met een kwaliteitskader. De begrippen ‘eigen regie’ en ‘kwaliteit van bestaan’ (van cliënten) vormen de basis van de kwaliteitsvisie van VGN.

Het is belangrijk om aan te sluiten bij wat er al is, en niet opnieuw het wiel uit te vinden. Zo zijn er vanuit de branches kwaliteitskaders ontwikkeld. In de gehandicaptensector is bijvoorbeeld Kwaliteitskader 2.0 ontwikkeld9. De beleving van de cliënt speelt hierbij een grote rol in het meten van kwaliteit. Ook zorgverzekeraars richten zich steeds meer op het meten van zorguitkomsten. Zo ontwikkelde Achmea uitkomsten voor 21 aandoeningen zoals verstandelijke beperking, dementie, ziekte van Parkinson en palliatieve zorg (in het programma ‘Zorguitkomsten: samen meten, weten en verbeteren’). In de toekomst wil Achmea dit kwaliteitskader (dat ook toepasbaar is voor de cure) gebruiken als basis voor uitkomstbekostiging. Achmea Zorgkantoor benut het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg nu als onderdeel van een bonus/malussysteem10. In de wijk komt zorg en ondersteuning voor de burger vanuit het sociaal domein samen met zorg op basis van de Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet. Aanbieders leveren vaak zorg en ondersteuning vanuit verschillende stelselterreinen. Dit maakt het extra belangrijk dat gemeenten die willen werken met uitkomstbekostiging hierover afspraken maken met de zorgverzekeraar in

9

Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2.0 (2013).

10

Achmea Inkoopdocument AWBZ 2014 Gehandicaptenzorg.

Kwaliteitskader in de gehandicaptensector

Dit is uitgewerkt in acht domeinen die volgens Schalock en Verdugo relevant zijn voor kwaliteit van bestaan: lichamelijk welbevinden, psychisch welbevinden, interpersoonlijke relaties, deelname aan de samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel welzijn, zelfbepaling en belangen. Daarnaast worden vier randvoorwaarden onderscheiden voor het bieden van verantwoorde zorg en ondersteuning: zorgafspraken en ondersteuningsplan, cliëntveiligheid (fysiek, sociaal en emotioneel), kwaliteit van medewerkers en organisatie, en samenhang in zorg en ondersteuning. De kwaliteit wordt gemeten met drie pijlers, namelijk: • P ijler 1: geeft kwaliteitsgegevens op organisatieniveau. • P ijler 2: geeft kwaliteitsgegevens op cliëntniveau (2a) en genereert ervaringsgegevens van cliënten (2b). • P ijler 3: geeft gegevens over de relatie tussen cliënt en professional.



“

“

We geven de horizontale monitoring tussen wijkteams vorm door gebruik van een paar simpele criteria die voldoende ruimte bieden aan de professional. Later gaan we deze indicatoren verfijnen. J.W. Spigt, Wethouder Utrecht

4.3 Voorbeelden van indicatorensets voor het sociaal domein Voor een echte verandering moeten indicatoren worden geselecteerd waarvan alle betrokken partijen begrijpen dat die tot betere kwaliteit en resultaten voor de burger zullen leiden11. Goede kwaliteitsindicatoren voldoen aan methodologische eisen12. Uitkomsten moeten vergelijkbaar en betrouwbaar zijn en ze moeten meerjarig inzicht geven. Verschillen in scores moeten berusten op verschillen in kwaliteit en niet op meetproblemen of toeval. Dit lukt alleen door precies en volledig te registreren en door ook te controleren of dit daadwerkelijk gebeurt, zoals nu al vanzelfsprekend is bij de financiële data in het kader van de jaarrekening. Ook moet voor de zorgzwaarte worden gecorrigeerd (zoals comorbiditeit13, leeftijd, geslacht, sociaal-economische status) om risicoselectie te voorkomen. De set indicatoren moet verder een breed inzicht geven in de gerealiseerde effecten voor de individuele burger(s) én de maatschappij. Ten slotte is het van belang om een indicatorenset minimaal twee tot drie jaar lang te handhaven, omdat dan pas de effecten goed in beeld komen. Bij sommige indicatoren is het goed om die aan te vullen met een ‘balansindicator’. Een voorbeeld is het percentage doorverwijzingen van de eerste naar de tweede lijn. Als een gemeente de ambitie heeft om zo veel mogelijk ondersteuningsvragen in de wijk zelf op te lossen, dus in de nulde of eerste lijn, kan het percentage doorverwijzingen een goede indicator zijn. Een te laag percentage is echter ook niet goed: dit kan immers betekenen dat mensen die echt tweedelijnszorg nodig hebben, die niet

krijgen. In dat geval is het verstandig om hier een ‘balansmaat’ naast te zetten, zoals het aantal crisisopnames. Daarom: steeds goed blijven nadenken over mogelijke negatieve prikkels van een uitkomstindicator en over de beste combinaties van indicatoren. Voorbeelden van indicatoren voor het sociale domein zijn: het aantal en het percentage jongeren met jeugdbescherming of jeugdreclassering, het aantal en het percentage inwoners dat intramuraal verblijft, het percentage uitblijven recidive delinquent gedrag, het aantal keren door- en terugverwijzen van eerste naar tweede lijn, demografische en sociaal-economische kenmerken. Deze indicatoren beschrijven het gemeentelijk profiel en kunnen daarnaast laten zien hoe in de keten (gewenste) verschuivingen optreden van zware zorg naar lichte vormen van ondersteuning en preventie. Een goede set bevat daarnaast early warning-indicatoren. Die hebben een voorspellende waarde voor het toekomstig gebruik van zorg en ondersteuning. Voorbeelden zijn: het percentage voortijdig schoolverlaters, het percentage kinderen dat opgroeit in armoede, het aantal en percentage WW-uitkeringen. Ook moeten indicatoren worden opgenomen die de beleving en waardering meten bij zowel cliënten als de relevante maatschappelijke partners in de wijk. Tot slot zijn inzichten gewenst in de kosten en in het proces. Hiervoor vormen de declaratiedata een belangrijke bron.

In het rapport No cure, no pay? Onderweg naar uitkomstbekostiging in de Nederlandse zorg; huidige en toekomstige mogelijkheden, Celsus (2013), wordt verwezen naar het ‘crowding out effect’. Dit is gebaseerd op de publicatie Inner work life uit Harvard Business Review, 2007, van T.M. Ambile en S.J. Kramer. 12 Een goed overzicht van alle methodologische vereisten voor een uitkomstindicator staat in het document De indicatorstandaard opgesteld door Zichtbare Zorg (2012). 13 Comorbiditeit is het tegelijkertijd hebben van twee of meer stoornissen of aandoeningen. Dit valt in het algemeen samen met het voorkomen van lichamelijke, geestelijke en vaak daaropvolgende sociale problemen bij een persoon. 11





5

Meten van uitkomsten

5.1 Wat zijn relevante bronnen? Om prestaties in de wijk te beoordelen hebben gemeenten informatie nodig. Hoe kom je aan deze informatie, tegen beperkte administratieve lasten zodat de kosten niet onnodig stijgen? Voor het sociaal domein is een volgende combinatie van bronnen mogelijk: • Gemeentelijke monitor sociaal domein (vanaf 1 januari 2015 te ontsluiten via waarstaatjegemeente.nl) • Cliëntervaringsmonitors • Meetinstrumenten voor zelfredzaamheid en participatie, zoals de zelfredzaamheidsmatrix • Declaratiedata (de kosten die door aanbieders worden gedeclareerd) Een belangrijke databron is de gemeetelijke monitor sociaal domein; deze wordt ontwikkeld vanuit het programma VISD. Met als doel om per 1 januari 2015 een werkende systematiek te hebben staan waarmee gemeenten

invulling geven aan de horizontale beleids- en verantwoordingsinformatie voor zowel jeugd, Wmo als werk. De monitor biedt gemeenten de mogelijkheid om op lokaal niveau beleids- en verantwoordingsinformatie te ontsluiten. Zodat de transformatie in het sociaal domein op lokaal niveau inzichtelijk wordt, invulling kan worden gegeven aan de beleidscyclus en uitkomsten inzichtelijk worden om horizontale verantwoording in te richten. Om deze monitor te realiseren wordt een aantal producten opgeleverd, zoals een gegevensset met indicatoren voor beleids- en verantwoordingsinformatie en afspraken over hoe gegevens worden aangeleverd en verwerkt. De monitor wordt ontwikkeld voor en door gemeenten en wordt vanaf januari 2015 beschikbaar gesteld via www.waarstaatjegemeente.nl.

Figuur 6 Voorbeeld van databronnen sociaal domein beschikbaar vanaf 2015

Gemeentelijke monitor sociaal domein

Zelfredzaamheidsmatrix

Cliëntervaringsmeting Wmo

Uitvraag aan instelling

Gemeentelijke monitor sociaal domein Waarstaatjegemeente.nl geeft vanaf 2015 onder andere inzicht in: • Zorggebruik en inzicht in ‘de piramide ‘(verschuiving in keten van tweede naar eerste naar nulde lijn): aantal, €, verschuiving in tijd, stapeling van regelingen in sociaal domein en aantal open afschalingen (onderscheid in levensfase 0-18, 18-67 en 67+) • Early warning items, zoals schooluitval, jeugdcriminaliteit, wel/ geen werk en inkomen, uitkeringen en schulden • Gemeentelijk profiel Cliëntervaringsmeting Wmo • Tevredenheid en beleving van cliënten Zelfredzaamheidsmatrix • Mate van participatie Uitvraag aan instelling • Declaratiedata • Score Kwaliteitskader branche


De gemeentelijke monitor toont onder andere inzicht in: • de opbouw van de bevolking en het gemeentelijk profiel; • het gebruik van zorg en ondersteuning, inclusief de ‘piramide’ (nulde, eerste en tweede lijn, met onderscheid naar levensfase); hier is ook de verschuiving in de piramide en tussen gemeentelijk domein en andere domeinen, zoals de Wlz en de Zvw, inzichtelijk; • early warning items, zoals inkomen, schooluitval en jeugdige delinquenten; • de cliëntervaring (vanuit in elk geval de Wmo). Een andere belangrijke bron om uitkomsten te meten zijn declaratiedata. Door die te combineren met de gemeentelijke beleidsmonitor, inzichten vanuit de zelfredzaamheidsmatrix en de cliëntervaringsmonitor, kunnen de maatschappelijke effecten in beeld gebracht worden en kan de uitvraag aan instellingen beperkt blijven. 5.2 Balans tussen gewenste en kwalitatief goede data en hoge kosten Het risico bestaat dat we te veel willen weten en meten. Dit betekent hoge administratieve lasten en dus ook een stijging van de kosten. De kunst is daarom om beperkt data op te vragen en optimaal gebruik te maken van data die al beschikbaar zijn. De vraag is ook: welke aantallen heb je nodig om (statistisch) aan te kunnen tonen dat echt sprake is van een significante stijging of van structureel slechte uitkomsten, in plaats van toevalsvariatie? Betere kwaliteit data betekent meer registratielast en dus een verhoging van de kosten. In de huidige praktijk wordt per indicator alleen een teller en een noemer uitgevraagd, zonder correctie voor zorgzwaarte en zonder de betrouwbaarheid van de gegevens adequaat te borgen. De scores die hiermee worden gecreëerd, zijn daarmee van weinig waarde, terwijl het aanleveren van de tellers en noemers wel aanzienlijke inspanningen kost. Dit roept veel frustratie op, bij alle betrokken partijen. Slimme keuzes in de combinatie van databronnen vergroten de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de informatie. Die slimme keuzes verminderen ook de administratieve lasten: dat wat in een registratie al is vermeld, hoeft niet separaat te worden uitgevraagd. Waar declaratiegegevens samen met een cliëntenrapportage voldoen, is een additionele uitvraag evenmin nog nodig.


5.3 Uitkomsten: toerekenbaar aan aanbieders? Uitgangspunt bij uitkomstbekostiging is dat de gemeente stuurt op basis van kwaliteit en de aanbieder afrekent op of beloont voor concreet bereikte resultaten. Zoals eerder vermeld, is in het sociaal domein de causaliteit tussen handelen en uitkomst vaak niet een-op-een te bepalen vanwege de vele exogene factoren die het resultaat bepalen. Door ook indicatoren op te nemen over de kwaliteit van dienstverlening van de individuele aanbieder, kan er een beeld gegeven worden van de bijdrage van de individuele aanbieder aan het bereiken van de uitkomsten. Ervaring leert overigens dat pas na enkele jaren de ‘perfecte set’ indicatoren ontstaat. Wij adviseren gemeenten en zorginstellingen om te starten met een set en deze door de jaren heen te ontwikkelen. Hierdoor ontstaat vanaf het begin het juiste gesprek over kwaliteit en uitkomsten en kunnen partijen met elkaar een leerproces doorlopen richting de juiste indicatoren voor kwaliteit. Een voorbeeld is een wijk waarin kinderen in toenemende mate in aanraking komen met Justitie. Valt dit de jeugdzorgaanbieder aan te rekenen? Of heeft het vooral te maken met de scholen en/of de ouders in de wijk? Door enerzijds de uitkomsten te meten en de gewenste maatschappelijke effecten te monitoren en anderzijds de kwaliteit van de individuele aanbieder te meten (en te vergelijken met andere aanbieders in dezelfde of aanpalende wijken) wordt duidelijk of een aanbieder wel of geen bijdrage aan de uitkomsten heeft geleverd. Ook de manier van contracteren en bekostigen speelt hierin een belangrijke rol. Via het contract committeren aanbieders zich aan de gewenste uitkomsten. Het kan hierbij ook behulpzaam zijn om de aanbieders in een werkgebied te laten samenwerken in een constructie van hoofdaannemer en onderaannemers.





6

Contracteren van uitkomsten

Uitkomst

Contractpartij

Prikkel

Contracteren van uitkomsten Figuur 7 De drie pijlers van contracteren op uitkomsten14

6.1 Contracteren van uitkomsten Met het definiëren en meten van uitkomsten is de basis gelegd voor uitkomstbekostiging. Om daadwerkelijk op uitkomsten te contracteren is het nodig om de juiste partij verantwoordelijk te stellen. Dit kan de individuele aanbieder zijn, maar ook een aantal betrokken aanbieders gezamenlijk (integrale verantwoordelijkheid), bijvoorbeeld in de vorm van het sociaal wijkteam. Om aanbieders te kunnen belonen voor excellente uitkomsten moet worden beschreven wat de huidige en gewenste prestaties zijn, zowel absoluut (de score van een aanbieder) als relatief (vergeleken met de benchmark). Hierbij horen vanzelfsprekend ook afspraken over integrale kosten: de prijs, het volume en indien relevant (bijvoorbeeld bij chronische zorg of jeugdzorg) ook de kosten van cliënten in de keten. Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak. Dit maakt het voor de aanbieder of aanbieders ook mogelijk om daadwerkelijk de sociale cohesie te bevorderen en gezamenlijk met de gemeente te werken aan de gewenste verandering en uitkomsten. Tijdens de contractperiode worden de uitkomsten gemeten en waar nodig aangepast. Dit is een continu proces dat gemeente en aanbieders gezamenlijk doorlopen.

Nyfer (2013), Meting van uitkomsten in de Wmo.

14

6.2 Betalen voor kwaliteit - bonus op prijs of op marktaandeel? Over uitkomstbekostiging in het sociaal domein wordt veel gepraat, maar nog weinig gemeenten zijn er al mee aan de slag. Als gemeenten ervoor kiezen om de bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten, zijn er verschillende varianten. Hierbij is het steeds de kunst, zo leren lessen uit binnen- en buitenland, om het element van uitkomstbekostiging dusdanig significant te maken dat de professionele ‘drive’ en innovatie maximaal worden aangesproken, maar zonder dat de aanbieder zelf een soort verzekeraar wordt of te zeer kan worden gestraft door gebeurtenissen buiten diens invloedssfeer. Zo kan worden gekozen voor een bonus/malus op het marktaandeel van de aanbieder, door het wel of niet verlengen en of vergroten van een contract. Een andere optie is om aanbieders te belonen via een hoger tarief bij meer kwaliteit. Hierbij kan als voorwaarde gesteld worden dat de integrale kosten in de keten en of wijk dalen of gelijk blijven, om zo risicoselectie te voorkomen. Wat betreft bonus/malus is het nu zo dat aanbieders vooraf een plus op het tarief ontvangen als ze kunnen aantonen dat ze aan bepaalde structuur- en procesvoorwaarden voldoen. Bonus/malus bij uitkomstbekostiging is een extra vergoeding (of aftrek) achteraf, als de uitkomsten bekend zijn.



n

ee el/g w p act so r alu cont m / d s ou u n Bo beh Betalen voor input

op lus f) a ra s/m nu achte ( Bo

js

pri

r

pe ing g i t s de eko perio b e ral r per eg Int burge

Uitkomstbekostiging: Volledig betalen op basis van behaalde uitkomsten

Betalen voor kwaliteit

Figuur 8 Varianten betalen voor kwaliteit

De variatie in de beloning moet dusdanig substantieel zijn dat die leidt tot beïnvloeding van gedrag. De praktijk laat zien dat als (ten minste) een deel van de bekostiging afhangt van de uitkomsten, partijen in de keten elkaar stimuleren om de kwaliteit te verhogen en om onderlinge afspraken minder vrijblijvend maken. Je bent dan immers afhankelijk van het gedrag van andere organisaties in de keten.

6.3 De juiste prikkels voor verbetering Door aanbieders te gaan belonen voor betere zorg wordt een stimulans afgegeven om te gaan voor de beste uitkomsten. Aanbieders met de beste uitkomsten worden beloond doordat ze extra gecontracteerd worden én door positieve publiciteit die hun reputatie versterkt en cliënten ook zelf vaker voor die aanbieder doet kiezen.

Als een gemeente ervoor kiest om de bekostiging afhankelijk te maken van de uitkomsten, adviseren wij om te starten met een ‘verantwoorde eerste stap’ richting volledige uitkomstbekostiging. Bijvoorbeeld door een bonus/ malus voor de aanbieder als de afgesproken uitkomsten zijn (c.q. niet zijn) behaald.

Aanbieders die waardevolle zorg leveren, worden beter beloond dan aanbieders die dat niet doen

De totale kosten van zorg in de hele keten nemen af c.q. stijgen minder snel

Kwaliteit (uitkomsten) wordt aantoonbaar beter

Figuur 9 De drie belangrijkste uitgangspunten van een contract op basis van uitkomstbekostiging





7

Wat is er nodig om te komen tot uitkomstbekostiging?

Het afgelopen anderhalf jaar is onder gemeenten veel gesproken over uitkomstbekostiging in het sociaal domein. Toch zijn hier nog weinig concrete voorbeelden van. Naar verwachting zal maar een klein aantal gemeenten uitkomstbekostiging gaan toepassen per 1 januari 2015. Aan welke randvoorwaarden moet voldaan worden om uitkomstbekostiging goed in te kunnen voeren? Met welke risico’s moet rekening worden gehouden?

7.1 Randvoorwaarden Hieronder volgt een aantal randvoorwaarden voor effectieve uitkomstbekostiging: • Uitkomstbekostiging vraagt van de inkopende partij een uitgewerkte visie op de te realiseren maatschappelijke doelen (zoals voor een bepaalde wijk of voor een segment, zoals ouderen of mensen met een beperking). Inkopers moeten zich in deze materie verdiepen, met interesse en enthousiasme. • Het succes van experimenten hangt vaak af van mensen. Die moeten passie voelen voor kwaliteit van zorg en gedrevenheid tot realiseren van verbetering. Het is dit soort mensen, in zowel de gemeentelijke wereld als die van de professionals op de werkvloer, dat er samen voor kan zorgen dat contracteren op uitkomsten een succes wordt. • Aan de kant van de zorgaanbieders moeten partijen en personen in staat en bereid zijn om hun resultaten te articuleren in termen van kwaliteit en verbetering voor de cliënt. • Een van de redenen waarom uitkomstbekostiging nog beperkt gebruikt wordt, is dat er eindeloos onderzoek gedaan kan worden naar ‘de ideale set uitkomstmaten’. De kunst is om hiermee pragmatisch om te gaan. Als de perfecte uitkomsten niet beschikbaar zijn, gebruik dan de beschikbare data en formuleer op basis daarvan uitkomstindicatoren. • Wees selectief in het aantal indicatoren. Het volledig en perfect benaderen van ‘de’ waarheid zal nooit lukken. Kies daarom, in samenspraak tussen gemeenten en zorgprofessionals, een beperkte set indicatoren waarvan beide partijen verwachten dat die een goed

beeld zullen geven van uitkomsten voor de burger. Durf hiermee te experimenteren en stel de set indicatoren ‘tijdens de rit’ op onderdelen bij. Het is beter om hierbij niet te willen streven naar uniformiteit en naar overeenstemming tussen de gemeente en álle zorgaanbieders. Gemeenten moeten aan de slag gaan met enkele ambitieuze zorgaanbieders die voor dit avontuur willen gaan. Als die eenmaal voldoende impact hebben in de markt, zullen andere aansluiten. • Meerjarenafspraken zijn essentieel: contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak. Financiers en aanbieders gaan samen het traject in om de zorg beter te maken voor de burger, maar het is een illusie dat deze verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Door continu te stimuleren op goede uitkomsten worden er non-stop verbeterslagen gemaakt. Voor zowel de aanbieder als de financier is dit een nieuw systeem. De afspraken zullen door de jaren heen steeds aangescherpt moeten worden. Vanuit het aanbiederperspectief kan steeds beter voldaan worden aan de uitkomsten, door opgedane ervaringen. Vanuit het financierperspectief zullen de uitkomsten steeds bijgesteld moeten worden naar een hoger niveau, om zo de aanbieders te blijven stimuleren om de zorg te verbeteren. De uitkomsten zullen moeten worden aangepast, als blijkt dat ze niet meer onderscheidend/ bijdragend zijn. Het realiseren van kwaliteitsverbetering en innovatie brengt kosten met zich mee. Aanbieders zijn alleen bereid tot deze investering als het nieuwe systeem ook daadwerkelijk beloningen tegenover de resultaten zet. Vertrouwen in een nieuw stabiel systeem (en lange termijnafspraken maken daar zeker deel van uit) is essentieel om de transitie mogelijk te maken.


7.2 Risico’s Elk vorm van bekostigen heeft voordelen, nadelen en risico’s. Hier volgt een aantal risico’s: • Een risico vormt de kwaliteit van data. Vooraf moet goed worden onderzocht of de gewenste uitkomstindicatoren gemeten kunnen worden met betrouwbare gegevens. Is dit niet het geval, dan verdient een indicator van het niveau ‘second best’ de voorkeur. • Als aanbieders te afhankelijk worden van de uitkomsten, bestaat het gevaar van gaming van data. Aanbieders komen in de verleiding om data achter te houden of onjuiste data aan te leveren. Juist in de beginfase is het leren van de data heel belangrijk en is betrouwbaarheid essentieel. Op termijn is het dan ook nodig de aangeleverde kwaliteitsdata te verifiëren, net zoals de accountant nu doet bij financiële data. • Gemeenten voorzien een tekort en mogelijke budgetoverschrijdingen in de Wmo en de zorg voor jeugd. Volledig bekostigen op uitkomsten, in een transitieperiode waarin uitkomstindicatoren nog niet uitgekristalliseerd zijn, leidt tot financiële risico’s. Het is dan ook verstandig om gefaseerd te werken, waarbij gestart wordt met een functiebekostiging voor het sociale wijkteam in combinatie met een bonus/malus op uitkomstindicatoren.


• Als alleen wordt gekeken naar de uitkomsten per cliënt, bestaat het gevaar van risicoselectie. Het gevaar dus dat aanbieders alleen zorg en ondersteuning bieden aan die cliënten bij wie veel winst te behalen valt, waardoor bij andere cliënten het gevaar ontstaat van onderbehandeling of van het doorschuiven naar duurdere vormen van zorg (tweede lijn). Gemeenten moeten er daarom voor zorgen dat ze een totaalbeeld krijgen, al dan niet per wijk. Waarbij naast cliëntervaringen ook ervaringen van maatschappelijke partners worden gemeten, en indicatoren worden ingezet die in breder perspectief laten zien hoe het in de wijk of gemeente gaat.





8

Drie mogelijke routes

De kern van uitkomstbekostiging is dat aanbieders worden gecontracteerd op basis van kwaliteit en van beoogde resultaten, dat wordt gestuurd op het behalen van de uitkomsten en dat de bekostiging deels of helemaal afhangt van de bereikte uitkomsten. Zoals eerder gemeld, zijn er verschillende varianten mogelijk, zoals een deel van de bekostiging afhankelijk maken van het bereikte resultaat via een bonus/malus of bij niet-bereiken van het resultaat het contract niet verlengen. Welke route gaat u doorlopen?

Transitieroute 1 Uitkomstbekostiging op langere termijn, maar wel nu alvast beginnen met uitkomsten meten Enkele gemeenten hebben aangegeven dat ze in 2015 en mogelijk ook nog 2016 de bestaande contracten met aanbieders willen behouden. Deze gemeenten willen vooralsnog de focus leggen op de continuïteit van zorg en het beheersen van de kosten. In het inkoopdocument wordt niet opgenomen dat (een deel van) de bekostiging afhankelijk wordt gesteld van de uitkomsten. Om op langere termijn wél te kunnen sturen op kwaliteit en beoogde resultaten, adviseren wij om dan toch alvast de gewenste uitkomsten te definiëren en die ook te meten (dus alvast starten met fase 1 en fase 2 uit figuur 3 op pagina 16). Door het slim combineren van databronnen is er al een set van instrumenten in huis om die informatie zonder veel extra inzet van middelen of mensen te verkrijgen. Dit geeft inzichten in de uitkomsten en vormt een goede basis voor het afsluiten van nieuwe contracten bij een nieuwe inkoopronde. Transitieroute 2 In 2015 starten met een deel van de bekostiging afhankelijk maken van uitkomsten Dit is de route van gemeenten die besluiten om vanaf volgend jaar te starten met een eerste stap in uitkomstbekostiging, namelijk door een deel van de bekostiging afhankelijk te stellen van de uitkomsten. In de praktijk zien we ook dat gemeenten hiermee willen bevorderen dat organisaties in de wijk gaan samenwerken om doelen te bereiken. Een mogelijk plan van aanpak is:

a Definiëren van uitkomsten Om te beginnen worden de gewenste uitkomsten benoemd, en vertaald naar indicatoren die deze gaan meten. De gewenste uitkomsten kunnen worden geformuleerd voor de stad, een bepaalde wijk of een specifieke doelgroep. Indien gewenst, kunnen doelen en indicatoren worden getoetst, op haalbaarheid en praktische uitvoerbaarheid, tijdens een marktconsultatie of werksessie. Daarna volgt, op basis van de indicatoren, het definiëren van de databehoefte en het bekijken welke bestaande bronnen de gegevens kunnen leveren. b Opstellen van inkoopdocument De resultaten van het voorgaande worden verwerkt in het inkoopdocument (bestek). Sommige gemeenten zullen de vertaling naar gewenste data nog niet gereed hebben op het moment dat het inkoopdocument gepubliceerd wordt. Dan kan worden volstaan met het hierin opnemen van de uitkomsten waarop de gemeente wil gaan sturen. Daarnaast wordt in het inkoopdocument aangegeven hoe de bekostiging wordt vormgegeven en welk deel afhankelijk wordt van behaalde uitkomsten. Op basis van het inkoopdocument geven de aanbieders aan op welke manier ze de uitkomsten willen realiseren en hoe de toegankelijkheid wordt geborgd. c Meten van uitkomsten Met de aanbieders wordt concreet afgesproken welke data vanuit het primaire proces nodig zijn voor het meetbaar maken van de uitkomsten. Dit proces


start vanaf komend najaar en loopt door gedurende de contractperiode. Door uitkomsten periodiek met de aanbieders te bespreken ontstaat een cultuur van continue verbetering. d Contracteren van uitkomsten Gemeente en aanbieder maken contractuele afspraken over te behalen uitkomsten en over de manier van bekostiging. Hierbij worden ook afspraken gemaakt over het meten van uitkomsten, het beschikbaar stellen van data en eventueel ook het meewerken aan interpretatie van de uitkomsten. Hierdoor wordt een goede basis gelegd om vanaf 2017 uitkomstbekostiging breder in te zetten. Route 3 Meteen kiezen voor volledige uitkomstbekostiging Het is niet waarschijnlijk dat gemeenten vanaf 2015 voor deze route kiezen. Vanwege de beperkt beschikbare tijd zullen ze liever pragmatisch en incrementeel aan de slag gaan. Ook aanbieders zullen er weinig voor voelen om vanaf 2015 de bekostiging van hun dienstverlening compleet afhankelijk te maken van bereikte uitkomsten. Dit ook omdat nu nog, voorafgaand aan de decentralisatie, betrouwbare inzichten ontbreken om te kunnen komen tot goede en meetbare uitkomsten.

Tot slot Hoewel uitkomstbekostiging niet van vandaag op morgen 100% ingevoerd zal worden, kunnen nu al belangrijke stappen gezet worden naar sturen op kwaliteit en resultaten. Dit maakt het voor de langere termijn mogelijk om te betalen voor kwaliteit, in plaats van voor volume. Dit vraagt om visie en leiderschap van gemeenten en aanbieders, met als resultaat maximale resultaten voor de burger.




Uitkomstbekostiging in DE

CURE




1

Van tekentafel naar actie

“

That any sane nation, having obser ved that you could provide for the supply of bread by giving bakers a pecuniar y interest in baking for you, should go on to give a surgeon a pecuniar y interest in cutting off your leg, is enough to make one despair of political humanity. George Bernard Shaw

1.1 Inleiding Economen, beleidsmakers, artsen en schrijvers als George Bernard Shaw weten al ruim een eeuw dat elke specifieke manier van betalen (bekostiging) zijn eigen, specifieke aanbiedersgedrag oproept. Als je bijvoorbeeld verrichtingen per stuk betaalt (‘fee-for-service’), dan krijg je veel verrichtingen en een hoge productiviteit, maar weinig aandacht voor samenhang en kwaliteit. Een andere mogelijkheid zijn vaste, alomvattende budgetten, voor bijvoorbeeld een ziekenhuis, AWBZ-instelling, buurthuis of vakgroep. Het voordeel hiervan is administratieve eenvoud en effectieve kostenbeheersing. Maar de ervaring leert ook dat dit leidt tot lagere productiviteit en onderbehandeling, vaak resulterend in wachtlijsten. Een derde variant is productbekostiging, door middel van bijvoorbeeld DOT-zorgproducten of zorgzwaartepakketten. Dit wordt ook wel ‘episode-based payment’ genoemd, of ‘bundled payment’. Voor de benodigde zorg voor patiënten met een vergelijkbare zorgvraag (zoals diabetes of galblaasklachten) krijgen aanbieders een vast bedrag. Dit stimuleert doelmatigheid: hoe minder ligdagen en interventies, hoe meer de aanbieder overhoudt. Maar tegelijkertijd werkt deze financiering nog steeds volumestimulerend: hoe meer zorgproducten worden geleverd, hoe meer omzet er wordt gegenereerd. En voor veel producten in de Nederlandse DOT-systematiek geldt zelfs dat langer opnemen, of meer polikliniekbezoeken, leidt tot nog weer extra inkomsten. De afgelopen decennia is het besef gegroeid dat, ongeacht het type bekostiging of zorgstelsel, het meten van kwaliteit cruciaal is voor zowel betere kwaliteit als lagere kosten. Steeds meer onderzoek laat zien dat hogere kwaliteit vaak leidt tot mínder kosten, doordat bijvoorbeeld complicaties voorkomen worden.1

1

“


in The Doctor’s Dilemma (1906)

Ever y system is perfectly designed to get the results it gets - Paul Batalden In de Verenigde Staten wordt ‘fee-for-service’bekostiging mede verantwoordelijk gehouden voor de explosie van zorgkosten daar, en voor het gebrek aan coördinatie en samenwerking. Zo toont recent onderzoek aan dat een ziekenhuis in de VS tot 300% meer verdient aan een operatie met complicaties dan aan een goed verlopen operatie. Economische prikkels werken grotendeels onbewust. Amerikaanse artsen zijn natuurlijk niet uit op het creëren van complicaties. Maar dit maakt het effect op de volumes en uitkomsten van zorg niet minder krachtig. Andersom is in Nederland juist gesuggereerd dat het einde van het budgetsysteem en de komst van meer op productie gerichte bekostiging hebben bijgedragen aan de scherpe verbetering van de levensverwachting van ouderen in het voorbije decennium. Zie o.a. Eappen e.a., ‘Relationship Between Occurance of Surgical Complications and Hospital Finances’, JAMA, (2013) en Mackenbach e.a., ‘Snelle toename van de levensverwachting in Nederland effect van meer gezondheidszorg voor ouderen’, NTvG, (2012). Bij het meten van kwaliteit zijn intussen grote stappen gemaakt. Een aantal klinische registraties was al tientallen jaren actief, zoals NICE voor de IC, de BHN en de kankerregistratie. Maar de afgelopen jaren zijn hier tal van initiatieven bijgekomen, zoals kwaliteitsprogramma’s van Zorgverzekeraars Nederland, Achmea, Meetbaar Beter, DICA, et cetera.

James, B.C. and L.A. Savitz (2011), ‘How Intermountain trimmed health care costs through robust quality improvement efforts.’ Health Affairs. Voor de Nederlandse situatie: KPMG Plexus en Vektis (2011), Onderzoek naar de meerwaarde van ParkinsonNet. www.kpmg.com/nl/parkinsonnet


In onze publicatie Meten van zorguitkomsten - de heilige graal binnen handbereik2 lieten we in 2012 zien dat in de ziekenhuiszorg, maar ook in andere sectoren, het merendeel van de uitkomsten van zorg al gemeten wordt. Niet alleen met klinische registraties, maar ook met Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en declaratiedata. De kunst zit hem nu vooral in het koppelen van bronnen, om zo deze data om te zetten naar uitkomstinformatie. Steeds vaker klinkt nu dan ook de roep om niet langer te betalen voor volume, maar in plaats daarvan voor kwaliteit. Een voorbeeld is de motie-Smilde uit 2011: “De Tweede Kamer roept de regering op in overleg met alle partijen te komen tot een breed gedeelde en breed gedragen visie met als uitkomst de introductie van uitkomstbekostiging3 uiterlijk in 2020.”4


Zowel in de AWBZ als in de Zorgverzekeringswet (Zvw) was er in de periode 2000-2010 zo’n 2,75% kostengroei jaar-op-jaar met als oorzaak volumegroei die sterk samenhangt met het betalen voor volume. Over een periode van tien jaar wordt hiermee zo’n 30% (!) van de totale kosten van zowel de AWBZ als de Zvw verklaard.5 Recentelijk is het eerste voorbeeld van uitkomstbekostiging in Nederland gerealiseerd. Wij menen dan ook dat uitkomstbekostiging belangrijk kan bijdragen aan de gigantische taak waar de zorgsector voor staat: een lagere kosten(groei) met behoud of verbetering van kwaliteit.

ParC heeft de primeur Zorgverzekeraars CZ en VGZ hebben in december 2013 samen met ParC Kliniek Oost-Nederland in Nederland de eerste vorm van uitkomstbekostiging neergezet (ParC is onderdeel van UMC St. Radboud). Voor chronische Parkinson-patiënten betekent waarde: een zo zelfstandig mogelijk leven. Daarom zijn de zorgproducten aangepast naar herkenbare varianten waarvan de kwaliteit te meten is, zonder element van fee-for-service. De producten zijn opgesplitst naar aparte abonnementstarieven voor Parkinson <5 jaar, Parkinson 5-10 jaar en Parkinson >10 jaar. En dus niet langer gebaseerd op verrichtingen. Toen er eenmaal betekenisvolle producten waren, zonder mogelijkheden tot fee-for-service en upcoding, was het definiëren van uitkomsten relatief eenvoudig. Voor Parkinsonzorg gaat het dan om een Parkinson-specifieke PROM, om het percentage patiënten met een verpleeghuisopname, om het percentage patiënten met een ziekenhuis- of AWBZ-opname en om het percentage patiënten met een heupfractuur. Dit alles natuurlijk casemix-gecorrigeerd. Gedurende 2014 wordt gemonitord in hoeverre ParC in staat is om de afgesproken kwaliteit van zorg te leveren. Dit vraagt om transparantie op het gebied van gerealiseerde uitkomsten. Op alle genoemde uitkomstmaten wordt ParC vergeleken met andere zorgaanbieders. De data worden verkregen via de PROM en declaraties. De gekozen indicatoren prikkelen tot het leveren van een goede kwaliteit van zorgverlening en tot het voorkomen dat patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis. Als ParC erin slaagt betere uitkomsten te realiseren kan het in patiëntaantallen harder groeien dan andere ziekenhuizen, via gedifferentieerde inkoop door de zorgverzekeraars. De komende jaren ligt de uitdaging in het verbreden van de samenwerking door de gehele keten heen. Naast afspraken tussen zorgverzekeraar(s) en ParC, is het voor het bereiken van optimale waarde van zorg belangrijk dat meer ziekenhuizen en meer eerstelijns zorgaanbieders zich hierbij aansluiten. Nog los van de doorontwikkeling die voor ons ligt, zijn deze afspraken ook nu al een uitstekend voorbeeld voor de zorg bij andere chronische aandoeningen.

KPMG Plexus (2012), Meten van zorguitkomsten - de heilige graal binnen handbereik www.kpmg.com/nl/metenvanzorguitkomsten. In de originele motie wordt gesproken over uitkomstfinanciering, hiermee wordt hetzelfde bedoeld als met uitkomstbekostiging. 4 Motie-Smilde 2011, kamerstukken 33000 XVI nr45. 5 KPMG Plexus (2012), Excess growth www.kpmg.com/nl/excessgrowth. 2 3



Pay-for-performance niet de oplossing Gestandaardiseerde, evidence-based inrichting van zorgprocessen is een sine qua non voor aanbieders die de beste zorg willen leveren. Maar dit zijn noodzakelijke voorwaarden - en geen voldóende voorwaarden. Diverse studies vinden geen relatie tussen een hoge score op afzonderlijke processtappen, zoals het volgen van richtlijnen, en excellente uitkomsten. Belonen van hoge processcores, wat in het buitenland veel gebeurt via pay-for-performance (P4P), is dan ook riskant, zoals in toenemende mate wordt onderkend. Alleen als de professionals strak gericht blijven op optimale uitkomsten, kan worden voorkomen dat meer wordt betaald voor dezelfde resultaten. Een voorbeeld van dat laatste is een project van de NHS, waar via P4P, betaald werd voor een ‘betere’ kwaliteit van hypertensiezorg. Ondanks goede scores op zaken als het aantal bloeddrukcontroles, werden geen verbeteringen gezien op de punten waar het echt om ging, zoals het verminderen van het aantal beroertes of hartinfarcten. Dit voorbeeld toont duidelijk dat betalen voor procesmaten niet de weg voorwaarts is. Dé kunst is om uitkomsten centraal te stellen. ‘Performance’ definiëren als een proces- of structuurmaat is niet de weg vooruit. Zie o.a. Serumaga et al, “Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study”, BMJ, 2011.

1.2 Kwaliteit als medicijn6: aan de slag met uitkomstbekostiging Invoeren van uitkomstbekostiging is een van de strategieën om de zorg in Nederland van hoge kwaliteit en toch betaalbaar te houden. Door te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume wordt immers zorg met een hoge toegevoegde waarde beter vergoed. In deze publicatie bespreken we het ‘wat, waarom en hoe’ van uitkomstbekostiging, zodat in 2020 voor het merendeel van de zorg betaald kan worden voor kwaliteit in plaats van voor volume. We beschrijven hoe uitkomstbekostiging praktisch kan worden vormgegeven, aan de hand van een door KPMG International ontwikkelde methodiek (zie figuur 1).7 Uitkomstbekostiging start met het duidelijk definiëren van gewenste uitkomsten en het ontwikkelen van indicatoren waarmee die structureel meetbaar zijn. Vervolgens kunnen financiers hierop gaan sturen, en op uitkomsten gaan contracteren. De komende hoofdstukken laten zien hoe uitkomstbekostiging in de cure in Nederland vormgegeven kan worden.

Figuur 1 De cyclus van uitkomstbekostiging

3. Contracteren van uitkomsten Betaaltitel en wijze van zorginkoop

1. Definiëren van uitkomsten Bepaal doel, scope (aandoening/ populatie) en indicatoren

2. Meten van uitkomsten • Databronnen en methoden • Baseline prestaties en targets

Bron: KPMG International

Ontleend aan titel rapport Booz & Company (2012), Kwaliteit als medicijn, waarin wordt geschat dat via het betalen voor kwaliteit jaarlijks € 4 tot € 8 miljard bespaard kan worden. 7 In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over value-based purchasing (VS) of outcome-based commissioning (VK). 6





2

Definiëren van uitkomsten

2.1 Patiëntenperspectief centraal Met het inzicht dat uitkomsten centraal moeten staan komt ook het inzicht dat we te lang de kwaliteit van zorg hebben gemeten vanuit aanbiedersperspectief. Dit gebeurde onder meer met indicatorensets voor ziekenhuizen, voor de huisartsenzorg, voor de fysiotherapie. Ook het Zichtbare Zorg-programma was gefocust op sectoren: ziekenhuiszorg, GGZ, huisartsenzorg, eerstelijnsverloskunde, et cetera. Maar deze aanpak zet niet de patiënt centraal, maar de aanbieder, terwijl de ervaring nou juist leert dat zorg voor patiënten over aanbieders heen gaat. Kwaliteit van zorg en uitkomsten zijn een resultante van de hele keten en hun onderlinge samenwerking. Het is administratief misschien eenvoudiger om aanbieders te vragen om zelf kwaliteitsinformatie te leveren, maar met een patiëntenperspectief heeft dit weinig te maken.

Voor de traumazorg is het ziekenhuis op zichzelf natuurlijk essentieel, maar voor het eindresultaat voor de patiënt telt evenzeer de kwaliteit van de ambulancezorg en van de revalidatie. Voor veel electieve zorg is óók goede vooren nazorg in de eerste lijn cruciaal. En zowel geboortezorg als chronische zorg is evident instellingsoverschrijdend. In de Verenigde Staten heeft het National Quality Forum daarom opgeroepen om minder te focussen op de ‘silo’s’ waarin aanbieders zijn onderverdeeld, en meer op ‘strategic alignment’ tussen kwaliteitsmeting en de trend naar meer integrale levering van zorg (figuur 2).8

...naar focus op zorgstromen

Generalistische geneeskundige zorg Revalidatie

Ziekenhuizen

Verloskundigen

Fystiotherapie

Huisartsen

Van focus op losse aanbieders...

900 draaien

(incl. individuele preventie, incl. basis spoedzorg)

Complexe spoedzorg Chronische zorg Oncologische zorg Zwangerschaps- en geboortezorg Electieve zorg ‘Eerste lijn’

‘Tweede lijn’

Figuur 2 Relevante eenheden voor kwaliteitsmeting en uitkomstbekostiging De zorgstromen, waarin de patiënt/persoon centraal staat. Dit schema is niet bedoeld als een definitieve of complete weergave.

8

NQF Measure Application Partnership (MAP) Pre-Rulemaking Report (2012).



2.2 Focus op uitkomsten Kwaliteit meten in de zorg kwam lange tijd neer op het meten van structuurindicatoren: verifiëren of professionals wel over de juiste training beschikten, of operatiekamers aan de bouwvoorschriften voldeden en goed werden schoongemaakt, of organisaties wel over de juiste protocollen beschikten. Maar zo’n tien jaar geleden is ook begonnen met meten wat die professionals nu eigenlijk deden (procesindicatoren). Werden de richtlijnen ook gevolgd? Hoeveel procent van de patiënten kreeg bij ontslag de juiste medicatie mee? Werden klinische registraties goed gevuld? Et cetera. Het grote voordeel van bovengenoemde structuur- en procesindicatoren was dat die relatief eenvoudig meetbaar zijn en dat aangrijpingspunten voor verbetering helder zijn. Bij het alternatief, uitkomstindicatoren, was het aangrijpingspunt voor verbetering minder duidelijk. Bovendien waren deze indicatoren volgens velen (nog) te complex om ze goed te kunnen meten, bijvoorbeeld vanwege het probleem van onvergelijkbaarheid van patiënten. Toch ontstaat nu wereldwijd het besef dat voor patiënten, inkopers en de samenleving als geheel de waarde van structuur- en procesindicatoren beperkt is. Dit zowel wat betreft het rapporteren aan de buitenwereld als wat betreft het echt goed doorgronden van het resultaat. Ze meten wel belangrijke randvoorwaarden voor goede zorg en geven aangrijppunten voor verbeteringen via de

interne verbetercyclus, maar hoge scores op deze indicatoren betekenen nog niet excellente uitkomsten. En dat laatste is waar het echt om gaat. Uitkomstindicatoren stimuleren innovatie, terwijl structuur- en procesindicatoren innovatie soms in de weg staan. Afwijken van een bestaand protocol, wat innovatie bijna altijd inhoudt, betekent lagere scores op deze maten. Een mooi voorbeeld in Nederland is de Xpert Clinic, die bij de behandeling van carpaal tunnel syndroom de zenuwen in de arm laat meten door een computer in plaats van door een neuroloog. Dit is, mits goed uitgevoerd, net zo betrouwbaar, en de kosten zijn lager. Maar omdat het huidige protocol vereist dat een neuroloog dit doet, belandt de Xpert Clinic lager in de scores van zorgverzekeraars. Aanbieders worden dus gestimuleerd om zo goed mogelijk het protocol na te leven, ongeacht of dit leidt tot het beste resultaat voor de patiënt. Uiteindelijk moeten aanbieders worden afgerekend op uitkomsten, want dát is wat voor gebruikers van zorg echt telt. Aanbieders en professionals kunnen op basis van de meest recente literatuur zelf bepalen hoe precies de zorg het beste geleverd kan worden. Structuur- en procesma-

Internationale initiatieven: ICHOM en BMJ Outcomes Uitkomsten meten staat niet alleen in Nederland hoog op de agenda. In veel landen wordt hiernaar gekeken. Hierbij is het inzicht gegroeid dat dé set van uitkomstindicatoren niet bestaat. Er zijn nu twee initiatieven om meer samenhang te proberen te krijgen: ICHOM en BMJ Outcomes. Het International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) brengt experts bij elkaar met als doel het ontwikkelen van compacte sets van relevante uitkomstmaten voor specifieke aandoeningen. Die worden gepubliceerd en beschikbaar gesteld aan iedereen die ermee wil werken. Er zijn intussen sets voor vier aandoeningen. BMJ Outcomes is een discussieplatform op het gebied van uitkomstmaten, dat ondersteund wordt door KPMG en is gelanceerd op het International Forum on Quality and Safety in Healthcare 2014 (Parijs in april 2014). Op dit platform kunnen deelnemers uitkomstmaten die zij ontwikkeld hebben met elkaar delen. Ze kunnen ervaringen met uitkomstmaten uitwisselen en in contact komen met deelnemers die dezelfde, of juist andere, uitkomstmaten gebruiken.



Patiëntervaring Effectiviteit

Kwaliteit

Veiligheid

Heupvervanging

Waarde

Kosten

Structuur en proces

Uitkomsten

Minder focus op structuur en proces voorbeelden

Meer focus op uitkomsten voorbeelden

• % adequate trombose profylaxe

• % adequate scores op Patient Reported Outcome Measures (PROMs) (gezondheidsstatus, herstelproces, postoperatieve pijn/infectie)

• % adequate antibiotica profylaxe • % adequate fysiotherapeutische behandeling • Doorlooptijd tussen eerste poliklinische bezoek en operatie

• % patiënten met revisiechirurgie <3 jaar • Totale kosten van heupslijtage gerelateerde zorg

Figuur 3 De transitie van proces- en structuurindicatoren (rood) naar uitkomstindicatoren (groen) Proces- en structuurmaten kijken alleen naar het plaatsvinden van een heupvervanging als zodanig. Uitkomstindicatoren kijken naar de daadwerkelijke gevolgen voor de patiënt, waarbij kwaliteit (patiëntervaring, effectiviteit en veiligheid) vooropstaat, en naar de kosten die van belang zijn voor de financier en gemeenschap. Een technisch goed verlopen operatie zonder klachtenvermindering voor de patiënt is geen goede uitkomst!

ten kunnen nuttig zijn voor interne verbeterprocessen, maar het meten van uitkomsten creëert een duidelijke focus op het doel van alle processtappen: het uiteindelijke resultaat (zie figuur 3).

Vóór alles: de juiste data

Waar lang gedacht is dat definiëren van juiste uitkomsten (te) moeilijk is, blijkt dit heel goed mogelijk te zijn als het patiëntenperspectief centraal staat. Dan blijkt dat de typen gewenste uitkomsten zeer overeenkomen per groep van diagnosen (basiszorg, spoedzorg, chronische zorg, oncologische zorg en electieve zorg). In tabel 1 op de volgende pagina zijn de belangrijkste uitkomsten per groep van diagnosen samengevat. Op basis van de tabel op de volgende pagina, in combinatie met diagnosespecifieke literatuur, zijn clusters van diagnosespecifieke uitkomsten te destilleren. Deze kunnen de basis vormen voor uiteindelijke uitkomstindicatoren, welke vervolgens gemeten dienen te worden.

• relevantie voor de patiëntengroep

De kwaliteit van een uitkomstindicator hangt af van drie elementen:

• kwaliteit van het meetinstrument • kwaliteit van de gebruikte data Dat laatste element wordt steeds meer een aandachtspunt. Uitkomsten zullen alleen kloppen als we precies en volledig registreren, én ook controleren of dit daadwerkelijk gebeurt. Net zoals dit vanzelfsprekend praktijk is bij de financiële data voor een jaarrekening, waarbij de accountant een verklaring geeft.



Diagnose groep / zorgstroom

Belangrijkste uitkomsten

Klinische registratie / declaratiedata

Patient reported

Basiszorg in de eerstelijn (primair huisartsenzorg, samen met andere eerstelijnsprofessionals)

• De belangrijkste uitkomst is het voorkomen van exacerbaties door primaire en secundaire preventie (en hiermee het voorkomen van tweedelijnszorg)

• Percentage mensen dat vermijdbare/ substitueerbare tweedelijnszorg nodig heeft, uitgesplitst in doelgroepen (chronisch (diabetes/COPD), ouderen, electieve zorg)

• Algemene kwaliteit van leven / gepercipieerde gezondheid

• Levensverwachting Complexe spoedzorg (AMI, CVA, trauma, et cetera)

• Overleving • Voorkomen van aandoeningspecifieke morbiditeit • Behoud van zelfstandig functioneren • Arbeidsparticipatie

Chronische zorg (diabetes, COPD, et cetera)

• Voorkomen van exacerbaties en onnodige zorg • Voorkomen van aandoeningspecifieke complicaties

• Overleving na bijv. 30/90 dagen

• Zelfstandigheid van functioneren

• Functionele status na bijv. 90 dagen

• Arbeidsparticipatie

• Percentage aandoeningspecifieke morbiditeit (zoals heroperaties) • Percentage opnames • Aandoeningspecifieke complicaties (bijvoorbeeld nefropathie bij diabetes)

• Mate van functioneren en gepercipieerde klachten • Arbeidsparticipatie

• Kwaliteit van leven • Arbeidsparticipatie Oncologische zorg (borstkanker, longkanker, et cetera)

• Overleving

• 1/3/5 jaars overleving

• Kwaliteit van leven (incl. pijn)

• Voorkomen van aandoeningspecifieke morbiditeit

• Percentage aandoeningspecifieke morbiditeit (zoals incontinentie na prostaatchirurgie)

• Arbeidsparticipatie

• Kwaliteit van leven (incl. pijn) • Arbeidsparticipatie Geboortezorg

• Gezonde moeder • Gezond kind

• Percentage mortaliteit moeder • Morbiditeit moeder (percentage sectio’s e.d.) • Percentage mortaliteit kind • Morbiditeit kind: APGARscore

Electieve zorg (hernia, liesbreuk, spataderen, et cetera)

• Geen onnodige behandelingen • Minimaal aantal complicaties als gevolg van behandeling • Ingreep leidt tot verbetering in functioneren

• Praktijkvariatie (aantal ingrepen per 100.000 inwoners) • Aandoeningspecifieke morbiditeit (zoals heroperaties, infecties, etcetera)

• Verbetering in functioneren (verandering in aandoeningspecifieke PROM pre- en postingreep) • Arbeidsparticipatie

Tabel 1 Uitkomsten op hoofdlijnen weergegeven voor de verschillende zorgstromen9 We hebben niet de illusie dat deze tabel uitputtend is qua uitkomsten of toepasbaar op alle diagnosen. Wel is goed zichtbaar dat op hoofdlijnen de uitkomsten relatief eenvoudig te definiëren zijn.

9

Porter maakt nog onderscheid in verschillende niveaus van uitkomsten; dit kan behulpzaam zijn in het onderzoeken of de meest relevante uitkomsten meegenomen zijn. Zie o.a. M.E. Porter, ‘What Is Value in Health Care?’, NEJM, (2010).



Uitkomstindicatoren en normen definiëren 1 Definieer de te meten uitkomst (bijvoorbeeld verbetering in functioneren na een knievervanging). 2 Bepaal het instrument waarmee je deze uitkomst wilt meten (bijvoorbeeld de Oxford Knee Score (OKS]), een PROM). 3 Bepaal de uitkomstmaat (bijvoorbeeld het verschil tussen de pre- en de postscore op de OKS), inclusief de in- en exclusiecriteria en - indien relevant - factoren voor zorgzwaartecorrectie. Vervolgens kunnen een uitkomstindicator en een norm worden gedefinieerd. In dit voorbeeld kan de uitkomstindicator bijvoorbeeld zijn: het percentage patiënten dat >2 punten vooruitgaat op de OKS na operatie. De norm kan bijvoorbeeld gesteld worden als: ‘90% van de patiënten moet minimaal 2 punten vooruitgaan op de OKS’, of ‘de gemiddelde verbetering in OKS-score moet bovengemiddeld zijn ten opzichte van de benchmark’. Bron: National Quality Forum (www.qualityforum.org)





3

Meten van uitkomsten

Uitvraag aan instellingen (vragenlijst ZiZo) Effectiviteit en patiëntveiligheid

Uitvraag aan instellingen (vragenlijst)

Declaratiegegevens

Patiëntenquêtes Patiëntgerichtheid

Patiëntenquêtes primair PROMs

Klinische registraties

Figuur 4 Koppelen databronnen Het koppelen van PROMs, klinische registraties en declaratiegegevens maakt het meten van uitkomstindicatoren nog betere mogelijk. In de (nabije) toekomst vormen wellicht werkgeversdata een aanvullende waardevolle bron van data.

Goede kwaliteitsindicatoren voldoen aan methodologische eisen10. Voor uitkomstindicatoren geldt dit nog sterker dan voor structuur- en procesindicatoren. Ten eerste moeten de uitkomsten die gemeten worden, passen bij de aandoening of zorgvraag van de patiënt (zie ook tabel 1). Daarnaast moet er een betrouwbaar instrument zijn om de uitkomst te meten, zoals declaratiedata, een klinische registratie of patient-reported vragenlijsten.

aanleveren van de tellers en noemers wél aanzienlijke inspanningen kost. Dit roept veel frustratie op, bij alle betrokken partijen.

Als uitkomstindicatoren gebruikt worden om verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken, moeten de uitkomsten ook onderling vergelijkbaar zijn. Bijvoorbeeld door eenduidige definities, een eenduidige manier van meten (meetinstrumenten), gebruik maken van zorgzwaartecorrectie en betrouwbaarheidsintervallen om toevalsvariatie expliciet te maken.

Ook klinische registraties zijn op patiëntniveau beschikbaar. De data hiervoor moeten nauwkeurig worden ingevuld, maar dit gebeurt vaak toch al in het dossier van de patiënt. Bovendien weegt deze administratieve belasting voor de professionals anders, omdat deze bron primair wordt ingezet voor en door deze professionals zelf, voor eigen kwaliteitsmanagement.

Het uitvragen van de data bij aanbieders heeft grote nadelen. Correctie voor zorgzwaarte is dan onmogelijk, vanwege het ontbreken van ruwe records op patiëntniveau, net als adequate borging van de betrouwbaarheid van de gegevens. De scores die met deze data werden gecreëerd, zijn hierdoor van weinig waarde, terwijl het

Ten slotte vormen ook patiëntenquêtes (PROMs en eventueel CQI) niet of nauwelijks additionele administratieve lasten voor aanbieders. In de (nabije) toekomst kunnen hier nog andere bronnen, zoals werkgeversdata (zoals verzuim), aan worden toegevoegd.

10

Anders ligt dit bij declaratiegegevens: hiervoor zijn geen additionele inspanningen nodig (alles is immers toch al geregistreerd) én de data zijn op patiëntniveau beschikbaar.

Voor een goed overzicht van alle methodologische vereisten voor een uitkomstindicator, zie het document De indicatorstandaard opgesteld door Zichtbare Zorg (2012).



Kansen voor uitkomstbekostiging: betalen voor kwaliteit van herniazorg Een aandoening die de afgelopen jaren in de belangstelling heeft gestaan, is hernia. Analyses van declaratiedata van Vektis tonen forse verschillen (tot een factor 10) in aantal operaties per 100.000 inwoners tussen zowel ziekenhuizen als regio’s. Dan is er al snel de neiging om te concluderen dat instellingen die meer dan gemiddeld opereren, ‘te veel’ opereren. Maar praktijkvariatie als zodanig heeft beperkte zeggingskracht. Deze gegevens krijgen pas waarde in combinatie met de uitkomsten van de herniazorg: kan een patiënt weer pijnvrij door het leven en is hij weer aan het werk? Dit kan goed gemeten worden via bestaande PROMs voor herniazorg. Cruciaal is wel dat dan ook de duur van de pijnklachten wordt meegenomen, omdat we weten dat snel opereren leidt tot snelle klachtenreductie, maar ook dat gepast gebruik van herniazorg inhoudt dat niet te snel geopereerd wordt. Immers, de richtlijn geeft aan dat minimaal zes weken gewacht moeten worden tot een operatie. Opereren voor die tijd is niet geïndiceerd.

Door het combineren van praktijkvariatie gegevens en PROMs kan al in 2014 duidelijk worden welke zorgaanbieders een relatief hoge of lage toegevoegde waarde leveren. Het verschil tussen de pre- en post-score op de PROMs, afgezet tegen de kosten van herniazorg (veroorzaakt door de mate van praktijkvariatie en de prijs), geeft inzicht in de ‘euro per delta op de PROMs-score’. Men kan namelijk zien wat de gemiddelde winst op de PROM-score voor en na de operatie is per ziekenhuis en dit afzetten tegen de kosten per ziekenhuis. Door als zorgverzekeraar afspraken te maken over de mate waarin ziekenhuizen of (netwerken van) vakgroepen gepast gebruik van herniazorg kunnen stimuleren (o.a. het verminderen van praktijkvariatie tussen instellingen en waar nodig meer conservatief behandelen), in combinatie met afspraken over een targetscore op de PROMs, kan uitkomstbekostiging worden vormgegeven (zie de figuur hieronder met fictieve data, met rechtsboven een (fictief) optimum).

Aantal operaties per 100.000 inwoners Gezondheidswinst minus complicaties

Gezondheidswinst operatie

Complicaties operatie

PROMs-effectscore

Optimaal aantal operaties per 100.000 inwoners

Zorgaanbieder levert relatief veel waarde Zorgaanbieder levert relatief weinig waarde

Praktijkvariatiescore



Accurate kostprijscalculatie: nog werk aan de winkel Om als instelling over te kunnen stappen op uitkomstbekostiging, is inzicht in kosten cruciaal. Alleen dan zijn reële prijzen mogelijk. Immers, het gaat uiteindelijk om de waarde van zorg: de gerealiseerde uitkomsten van zorg per gespendeerde euro. Anno 2014 zijn ziekenhuizen verplicht om kostprijscalculaties uit te voeren en die te verantwoorden aan de NZa. Die calculaties moeten aan NZa-richtlijnen voldoen en zijn de basis voor de prijzen van de zorgproducten. De huidige kwaliteit van de kostprijscalculaties is redelijk en op zich geschikt voor uitkomstbekostiging. Maar we constateren wel vijf aandachtspunten: 1 De calculaties houden geen rekening met de kosten van onder- en overcapaciteit van personeel, materiaal en activa. Hierdoor blijven inefficiëntie en frictiekosten niet-inzichtelijk; ze worden botweg omgeslagen over de zorgproductprijzen. 2 In de toedeling van kosten naar zorgactiviteiten (verrichtingen) wordt vaak gebruikgemaakt van wegingsfactoren en niet van daadwerkelijke individuele tijdregistraties. OK’s zijn een uitzondering: daar gebeurt toedeling vaak wél op basis van tijdregistraties per OK-verrichting. Maar met de intensiteit van een verrichting (hoeveel mensen staan er in de OK?, welke apparatuur wordt gebruikt?) wordt nooit rekening gehouden. En daarmee is de kostentoedeling aan zorgactiviteiten ook in dit geval per definitie niet juist. 3 De calculaties zijn sterk gebaseerd op de NZa-richtlijnen. Dit leidt ertoe dat er geen rekening wordt gehouden met onder meer toekomstige investeringen, (financiële) risico’s, versnelde afschrijvingen, creëren van voorzieningen en dotatie aan het eigen vermogen ten behoeve van de solvabiliteit. De kostprijs is hiermee een nacalculatorische grootheid, die niet zonder meer gebruikt kan worden in de onderhandeling met de zorgverzekeraar. Hiervoor moeten echte verkoopprijzen worden opgesteld. 4 Voor validatie van de kostprijzen is vaak te weinig tijd, wat leidt tot beperkte interne acceptatie van kostprijzen. 5 De kostprijzen zijn gebaseerd op maar een deel van het zorgpad (‘cycle of care’) en niet op de gehele behandeling of aandoening. Ook zijn ze nog vaak specialisme-/afdelingsgebonden, waarbij geen rekening wordt gehouden met multidisciplinaire behandeling.

Slimme keuzes in het combineren van databronnen vergroten de vergelijkbaarheid en betrouwbaarheid van de informatie (zie figuur 4 op pagina 49). Door declaratiegegevens te verbinden met klinische registratiegegevens kan de betrouwbaarheid van beide bronnen verder worden gevalideerd en wordt het mogelijk om uitkomstmaten te bepalen, ook buiten het bereik van de klinische registratie. Andersom kan een klinische registratie verbeteren, omdat preciezere diagnosestelling en zorgzwaarte beschikbaar komen. Een voorbeeld hiervan kan zijn de klinische registratie voor CVA-zorg die nu wordt opgezet. Hierin is opgenomen wat de ernst van de beroerte en de mate van bewustzijn is als de patiënt het ziekenhuis in komt. Hierdoor is een betere zorgzwaarte-correctie mogelijk dan nu het geval is op basis van declaratiegegevens waarbij gekeken wordt naar leeftijd, geslacht, sociaal-

economische status en de ziektegeschiedenis. Andersom kunnen declaratiegegevens meerjarige uitkomsten in kaart brengen (leeft iemand na 5 jaar nog?) en informatie verschaffen over het traject na het ziekenhuis (is iemand opgenomen in een verpleeghuis of juist thuiswonend?). Dit soort slimme keuzes verminderen ook de administratieve lasten. Dat wat in de ene registratie al is vermeld, hoeft niet meer separaat te worden uitgevraagd. Daar waar declaratiegegevens samen met een PROM voldoen, is een additionele uitvraag dus niet meer nodig. Uitvragen aan instellingen zijn dan bijna overbodig. Wellicht zijn ze nog zinvol voor enkele structuuraspecten die nog waardevol blijken bovenop uitkomstmaten.



Bundled payments in plaats van DOT In de inleiding is al aangeven dat de huidige DOT-systematiek weinig integraal is. In feite is die een ‘fee-for-service light’, waarbij bijvoorbeeld extra wordt betaald bij een langere opnameduur. Echte uitkomstbekostiging kent geen feefor-service elementen. Bundled payments, zoals die nu bijvoorbeeld in de VS worden geïntroduceerd, bundelen fee-for-service producten tot een dusdanig niveau dat aanbieders geen belang meer hebben bij het leveren van onnodige zorg. Complicaties zoals heroperaties en heropnamen zijn voor eigen rekening van de zorgaanbieder. Een onderdeel van het bundelen is ook het gezamenlijk betaald worden voor zorg bij veelvoorkomende aandoeningen die in combinatie optreden. Een deel van de CVA-patiënten lijdt bijvoorbeeld ook aan diabetes, en omgekeerd. Het is dan beter om voor deze doelgroep niet te betalen langs de as van één unieke diagnose, maar langs die van een hoofddiagnose inclusief relevante co morbiditeit. Iets vergelijkbaars speelt natuurlijk in de eerste lijn, waar de ketenDBC’s zijn opgesteld aan de hand van individuele diagnosen. De crux zit hem hierbij in het bundelen van de juiste diagnosen en doelgroepen. Om dit goed te kunnen doen, ontwikkelde KPMG International op basis van econometrische technieken een nieuwe methodiek, waarmee op basis van (declaratie)data inzicht wordt verkregen in relaties tussen diagnosen en populaties. Deze wiskundige benadering is gebaseerd op patroonherkenning tussen diagnosen, en heeft een zelflerende component op basis van regels en beslisbomen. Data worden gecombineerd tot een ‘zichzelf organiserende kaart’, die duidelijk maakt welke diagnosen en specialismen voor gebundelde inkoop in aanmerking komen. Vaak gaat het hier om DBC’s uit verschillende specialismen. Ook wordt direct inzichtelijk hoe sterk een relatie precies is, door de hoogte van de pieken en hun onderlinge nabijheid. Elementen die een relatie hebben, worden in deze kaart naar elkaar getrokken. Dit maakt het mogelijk om bredere groepen van diagnosen te selecteren die gezamenlijk voor uitkomstbekostiging geschikt zijn. Diagnose (op basis van ICD 9-codes) A

Astma

B

Depressie

C

Nieuwvormingen

D

Diabetes

E

Chronische nierziekten

F

Hypertensie

Ter illustratie, dit is een ‘zelf organiserende’ kaart, die de relatie tussen de diagnoses laat zien uitgedrukt in pieken en dalen. Hierbij wordt een sterke relatie weergeven door dicht bij elkaar liggen de pieken. In dit geval wordt het verband tussen hypertensie (F) en diabetes (D) duidelijk in beeld gebracht evenals de zwakkere relatie tussen hypertensie (F) en astma (A). Bij het verder bestuderen van de achterliggende data wordt helder welk percentage hypertensiepatiënten ook diabetes heeft en vice versa. Bij grote overlap tussen diagnosen is het logischer om deze diagnosen in gezamenlijkheid te contracteren en ook gemeenschappelijke uitkomsten op te stellen.





4

Contracteren van uitkomsten

Uitkomst

Contractpartij

Prikkel

Contracteren van uitkomsten Figuur 5 De drie pijlers van contracteren op uitkomst

De uitdaging na het definiëren en meten van uitkomsten is om de volgende stap te maken: het contracteren van uitkomsten door zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In de voorgaande hoofdstukken beschreven we het definiëren en meten van uitkomsten. In dit hoofdstuk gaan we in op hoe er betaald kan worden voor kwaliteit, op het echt vormgeven van uitkomstbekostiging dus. De volgende zaken zijn van belang: 1. Hoe worden uitkomsten in een contract opgenomen? 2. Wie is de juiste contractpartij? 3. Welke prikkels zijn nodig in het contract?

4.1 Betalen voor kwaliteit Voordat een indicator gebruikt kan worden als basis voor (uitkomst)bekostiging, moeten aanbieders en zorggebruikers het over de keuze van die indicator eens zijn, inclusief de gestelde norm. Behalve over indicatoren voor kwaliteit, is het ook van belang om afspraken te maken over de prijs, het volume en indien relevant (bijvoorbeeld bij chronische zorg) de kosten van patiënten door de hele keten. Op deze manier wordt de waarde van zorg (de uitkomst per gespendeerde zorgeuro) maximaal vergroot. Daarnaast maken zorgaanbieder en zorgverzekeraar afspraken over de rapportage van de uitkomstindicatoren. Die moet periodiek en transparant plaatsvinden, niet alleen aan de zorgverzekeraar maar bij voorkeur ook aan de burgers. Verder geldt dat uitkomstindicatoren niet statisch zijn: indien nodig worden ze aangepast, bijvoorbeeld als uit evaluatie blijkt dat verbetering op een indicator niet langer mogelijk is. In onze ervaring zijn bilaterale afspraken tussen individuele zorgverzekeraars en (groepen van) aanbieder(s) over welke uitkomstindicatoren betrokken worden in een contract, vaak de snelste en meest vruchtbare route naar overeenstemming voor uitkomstbekostiging. Hierbij kan

natuurlijk gebruik worden gemaakt van uitkomstensets die beschikbaar zijn vanuit landelijke initiatieven, zoals klinische registraties en programma’s vanuit de zorgverzekeraars, het Kwaliteitsinstituut, et cetera. 4.2 Contractpartij Met het meten van uitkomsten en het definiëren van de te gebruiken indicatoren is de basis gelegd voor uitkomstbekostiging. Maar om daadwerkelijk op uitkomsten te contracteren, moet ook de juiste partij verantwoordelijk worden gesteld. Dit kunnen individuele aanbieders zijn, maar ook alle betrokken aanbieders gezamenlijk via een hoofd- en-onder aanneem constructie. In de dagelijkse praktijk van nu, worden zorgaanbieders door zorgverzekeraars gecontracteerd met een plafondbedrag. Bij het vormgeven van aandoeningen met uitkomstbekostiging is het van belang de prijs en volumes van deze aandoeningen separaat te monitoren en dit ook als zodanig vast te leggen in het contract. Dit laatste kan in de vorm van een paragraaf of addendum in het bestaande contract, waardoor dit dus wordt meegenomen in de reguliere inkoopcyclus. Aparte contracten zijn dus niet nodig.



Aanbieders die waardevolle zorg leveren, worden beter beloond dan aanbieders die dat niet doen

De totale kosten van zorg in de hele keten nemen af c.q. stijgen minder snel

Kwaliteit (uitkomsten) wordt aantoonbaar beter

Figuur 6 De drie belangrijkste uitgangspunten van een contract op basis van uitkomstbekostiging

4.3 Prikkels: bonus op marktaandeel of tarief Uitkomstbekostiging kent prikkels voor aanbieders om excellente uitkomsten te realiseren. De prikkel kan bestaan uit extra marktaandeel of een beter tarief. De route van een groter marktaandeel loopt via gedifferentieerde (of selectieve) inkoop door de zorgverzekeraar. Hierdoor stijgen volume (marktaandeel) en inkomsten voor de aanbieder. Doordat de marginale kosten van extra patiënten lager zijn dan de additionele inkomsten, stijgt ook de marge. We zien in de praktijk dat ook aanbieders zelf kiezen voor uitkomstbekostiging, juist voor speerpuntaandoeningen waarin ze excelleren. Het past dan in de strategie om voor die aandoeningen het marktaandeel te willen vergroten. Een andere optie is aanbieders belonen via een hoger tarief bij meer kwaliteit. Belangrijke voorwaarde is dan wel dat elders in de keten kosten dalen, zodat de integrale kosten niet toenemen. Het lijkt daarom verstandig om uitkomstbekostiging te starten met belonen via volume (marktaandeel): aanbieders die op uitkomsten goed presteren, worden extra gecontracteerd. Zij voldoen aan hoge kwaliteitseisen, waardoor minder complicaties optreden wat weer leidt tot kostenreductie van de zorg. Op langere termijn moet het mogelijk worden om niet alleen een bonus toe te voegen maar ook een malus, waarbij slecht presterende aanbieders gekort worden op het marktaandeel of tarief. In algemene zin kan het contracten en publiceren van uitkomsten gepaard gaan met positieve publiciteit. Ook dit is een vorm van beloning: een versterkte reputatie doet patiënten vaker uit eigen beweging voor een excellerende aanbieder kiezen.



4.4 Meerjarenafspraken Contracteren op uitkomsten is een lange termijnafspraak. Financiers en aanbieders gaan gezamenlijk het traject in om de zorg beter te maken, maar het is een illusie om te denken dat die verandering van de ene op de andere dag zal optreden. Alleen door continu te stimuleren op goede uitkomsten, kunnen verbeterslagen worden gemaakt. Voor zowel aanbieder als financier is zo’n aanpak nieuw en beiden zullen de afspraken steeds verder willen aanscherpen. Aanbieders zullen, door opgedane ervaring, steeds beter aan de scores op uitkomstindicatoren voldoen. Financiers zullen uitkomsten(targets) dan steeds hoger willen bijstellen, om aanbieders blijvend te stimuleren om de zorg te verbeteren. Of ze zullen uitkomsten willen aanpassen als blijkt dat die niet langer onderscheidend/bijdragend zijn. 4.5 Productdefinities voor complexe spoedzorg, oncologische zorg, geboortezorg, electieve en chronische zorg De definitie van een prestatie (of zorgproduct) is afhankelijk van het type zorg. Uitkomsten bij complexe spoedzorg, oncologische zorg, geboortezorg en electieve zorg beslaan een afgebakend tijdpad, waardoor betaling ‘per case’ in de rede ligt. Voorwaarde is dan wel dat alle verrichtingen gerelateerd aan die case, inclusief bijvoorbeeld een heroperatie, deel uitmaken van het zorgproduct. Een voorbeeld van hoe dit kan staat opgenomen in het kader ‘Geisingers ProvenCare’, waarbij het van belang is om op te merken dat binnen de DOT-systematiek reeds rekening is gehouden met het includeren van bijvoorbeeld heropnamen binnen dezelfde DOT binnen 42 dagen. Betalen op uitkomsten per case voor electieve zorg beheerst de kosten voor het zorgproduct in kwestie, maar de volume opdrijvende prikkel blijft bestaan. Het betrekken van praktijkvariatie bij de beoordeling van de uitkomsten in PROMs is daarom essentieel. Recente publicaties van praktijkvariatiegegevens vanuit Zorgverzekeraars Nederland (zie www.zn.nl) laten zien dat landelijk opererende ketens (ZBC’s) op specifieke diagnosen vaak hoog scoren, mede veroorzaakt door een specifieke reeds voor operatie geselecteerde patiëntpopulatie. Het betrekken van verwijspercentages in de beoordeling van deze praktijkvariatiegegevens is daarmee van belang.

Toerekenbaarheid en risico’s Bij het meten van uitkomsten voor populaties rijst de vraag in hoeverre die toerekenbaar zijn aan (individuele) aanbieders. Neem bijvoorbeeld een zeer hoog aantal opnames per jaar voor COPD. Valt dit de ziekenhuizen aan te rekenen, omdat zij mensen te snel opnemen? Of ligt dit aan de kwaliteit van de huisartsenzorg? In onze ervaring begint deugdelijk meten van uitkomsten voor populaties met het definiëren en monitoren van de gewenste zorguitkomsten/ -effecten. In sommige gevallen zal dan blijken dat die maar moeilijk (een-op-een) zijn toe te rekenen aan (individuele) aanbieders, bijvoorbeeld omdat de aantallen cliënten/patiënten per aanbieder te laag zijn. In elk geval is de verschuiving van contracteren van ‘input’ naar ‘uitkomsten’ een fundamentele verandering. Waar de ‘input’ voor 100% door de aanbieder te sturen is, zijn de uitkomsten van zorg dit in mindere mate. Zorgaanbieders nemen dus altijd risico door zich contractueel te committeren aan uitkomsten. De kunst, zo leren lessen uit binnen- en buitenland, is om dit risico voldoende groot te laten zijn om professionele ‘drive’ en innovatie maximaal te stimuleren. Maar niet zó groot dat een aanbieder zelf een soort verzekeraar wordt of te zeer kan worden gestraft door gebeurtenissen buiten de eigen invloedsfeer. Goed doseren van het risico, en het accepteren van dit risico door aanbieders, is de grootste inhoudelijke én culturele uitdaging waar we met elkaar voor staan.



Generalistische geneeskundige zorg

Figuur 7 De verschillende vormen van zorg en betalingsystemen, met lichte zorg aan de linkerkant en zware (complexe) zorg meer naar rechts

(incl. individuele preventie, incl. basisspoedzorg)

Bij chronische zorg is er geen afgebakend tijdpad, wat betalen per case lastig maakt. Een abonnementstarief aangevuld met betalingen voor goede uitkomsten, is een logische stap richting uitkomstbekostiging, omdat hiermee wordt afgestapt van het betalen per opname (zgn. fee-for-service), aangezien het doel bij chronische zorg juist is om deze opnames te voorkomen. Het huidige DOT-systeem voor chronische zorg, met betalen per opname en per polibezoek, is daarmee niet optimaal. Het goede nieuws is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders dit zelf eenvoudig kunnen omzetten naar een abonnementstarief (zie het voorbeeld van ParC op pagina 40). Er wordt dan een vast bedrag per patiënt per jaar betaald. Dit systeem stimuleert tot terughoudendheid met zorg bieden in de tweede lijn als dit ook in de eerste lijn kan. Wel bestaat, doordat een vast bedrag ontvangen wordt ongeacht de specifieke zorgvraag van een patiënt, het risico op onderbehandeling. Regelmatige monitoring van uitkomsten en een bonus (en eventueel malus) voor de geleverde kwaliteit is dan ook essentieel. Bij eerstelijnszorg (inclusief basisspoedzorg11) biedt populatiebekostiging een goede mogelijkheid tot uitkomstbekostiging. Zorgaanbieders krijgen dan een bepaald bedrag per inwoner of verzekerde in hun populatie, ongeacht of die zorg gebruikt of niet. Het klassieke voorbeeld hiervan in Nederland is het abonnementstarief voor de huisarts:

Complexe spoedzorg Chronische zorg Oncologische zorg

Abonnement

Zwangerschaps-en geboortezorg

Populatiebekostiging

Electieve zorg

Per case

‘Eerste lijn’

‘Tweede lijn’

voor iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vast bedrag, ongeacht hoe vaak die patiënt bij de dokter komt. Voor dit bedrag moet integrale huisartsenzorg worden geleverd. Dit stimuleert doelmatig werken, en vooral preventiegericht werken: hoe gezonder de burger/patiënt, hoe minder beroep hij op de dokter zal doen. Op dit moment krijgt de huisarts dit bedrag ongeacht de uitkomsten en is er dus geen sprake van uitkomstbekostiging. De introductie van het zogenaamde segment 3 in de huisartsbekostiging in het voorliggende NZa-advies maakt het mogelijk om te gaan betalen voor uitkomsten, zoals voor het voorschrijven van de juiste medicatie, en voorkomen van onnodige verwijzingen (zie voor dat laatste: kader ‘Shared savings’ op pagina 58).12 Het ligt voor de hand om eenzelfde manier van uitkomstbekostiging te kiezen voor de wijkverpleging en verzorging die overkomt naar de Zvw vanuit de AWBZ. Hierbij zal het qua uitkomsten voornamelijk gaan over het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de intramurale ouderen- en gehandicaptenzorg (toekomstige Wlz), het voorkomen van heropnames in het ziekenhuis en preventie van decubitus, ondervoeding en valincidenten in de thuissituatie. Gelet op de transitieperiode lijkt het aannemelijk dat dit in kan gaan voor de zorginkoop 2016.

KPMG Plexus (2012), De basis spoedzorg: hoe het anders kan www.kpmg.com/nl/basisspoedzorg. KPMG Plexus (2013), Populatiebekostiging: waarom, wat en hoe www.kpmg.com/nl/populatiebekostiging.

11

12



Shared savings: gezamenlijk profijt van efficiëntere zorg Zorgverzekeraar Menzis onderzoekt hoe uitkomstbekostiging kan bijdragen aan betere kwaliteit van zorg voor de verzekerden. Een instrument in de huisartsenzorg is shared savings. Bij deze bekostigingsvorm profiteren zorgaanbieders mee van besparingen die zij zelf helpen bereiken ten opzichte van ‘standaard’-zorg. Bijvoorbeeld door betere coördinatie, extra inzet op preventie, technologische innovatie, ondersteuning van zelfmanagement. Zorgaanbieders krijgen hierdoor meer belang bij het leveren van doelmatige zorg. Een van de interventies die samen met KPMG Plexus is ontwikkeld, is gericht op 1,5-lijnszorg bij klachten van het bewegingsapparaat. Hierbij vormt een gespecialiseerde kaderhuisarts bewegingsapparaat (KBA) de schakel tussen eerste en tweede lijn. De KBA wordt door andere huisartsen geconsulteerd als die zelf twijfelen over de diagnose en/of het behandeltraject, of als die een behandeling zelf niet kunnen uitvoeren (bijvoorbeeld bepaalde injecties). Een eerste schatting is dat een KBA 50% van de patiënten die anders doorverwezen zouden worden naar de orthopeed in de eerste lijn kan houden. Deze methode telt drie stappen: 1 Eerst wordt vastgesteld wat de gerealiseerde kostenbesparing is ten opzichte van de verwachte kosten. Dit kan via een vergelijking met het huidige kostenniveau, maar nog zorgvuldiger is het om dat af te zetten tegen een controlepopulatie. Dan kunnen ook effecten van demografie of beleidsaanpassingen worden meegenomen. 2 In de tweede stap worden de randvoorwaarden vastgesteld voor het uitbetalen van de shared savings. Hier kan bijvoorbeeld worden afgesproken dat als de kosten wel dalen maar de kwaliteit van zorg onvoldoende is, de shared savings niet worden uitbetaald. In het voorbeeld van bewegingsapparaat kan dit bijvoorbeeld door uitkomsten te meten met een aandoeningspecifieke PROM. Een andere voorwaarde kan zijn dat dalende kosten op één gebied (bijvoorbeeld tweedelijnskosten orthopedie) niet mogen samengaan met stijgende kosten op een ander gebied (bijvoorbeeld meer thuiszorg doordat mensen meer hulpbehoevend zijn). 3 Ten slotte wordt de sleutel bepaald voor het verdelen van de kostenbesparing. Welke partijen delen mee in de shared savings en volgens welke procentuele verdeling? En delen alle partijen mee in zowel winst als eventueel verlies? In het voorbeeld van bewegingszorg is er bijvoorbeeld voor gekozen om de shared savings niet te gebruiken voor het verhogen van het inkomen van de huisarts, maar om die via de regionale zorggroep te herinvesteren in de gezondheidszorg in de regio.

Geisingers ProvenCare: betaling resultaatafhankelijk - 44% minder heropnames Het ProvenCare-programma van Geisinger (een groot ziekenhuis uit de VS) wil de beste zorg leveren aan alle patiënten die hartchirurgie behoeven. Dit gebeurt door een vorm van bundled payment: een tarief waarin alle zorg die nodig is binnen een afgebakende termijn geleverd wordt. Geisinger is hierbij verantwoordelijk voor alle zorg tot negentig dagen na de opname. Ook kosten gemaakt door complicaties vallen dus binnen het tarief. Het tarief dat Geisinger ontvangt, is voor 50% afhankelijk van behaalde resultaten. Daarbij wordt gekeken naar de resultaten voordat er gestart werd met het ProvenCareprogramma en naar de huidige resultaten. Door het anders betalen wordt de zorg hoger van kwaliteit; en die zorg is bovendien gegarandeerd goedkoper, voor zowel

de financier (het tarief is lager dan het oorspronkelijke tarief) als voor Geisinger. Door levering van betere zorg zijn er minder complicaties en heropnames, en dus ook minder kosten. Deze manier van bekostigen stimuleert bovendien innovatie: goedkopere en betere zorg aanbieden wordt immers financieel aantrekkelijk. Dit heeft geresulteerd in een daling van de gemiddelde ligduur van 6,2 naar 5,7 dagen en een daling van 44% in het aantal heropnames. Het programma was in eerste instantie gericht op electieve percutane coronaire interventies (PCI’s), maar vanwege de goede resultaten is het ProvenCare-programma uitgebreid naar andere ingrepen (zie www.geisinger.org/provencare).





5

Waar komen we vandaan en hoe gaan we verder?

In dit deel van de publicatie, over de cure, schetsten we een concrete route naar uitkomstbekostiging in Nederland. Niet langer betalen voor volume maar voor uitkomsten is de toekomst. Dit vraagt een transitie, van zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders.

Wij menen dat het goed mogelijk is om per 2020 voor een belangrijk deel van de cure te betalen voor kwaliteit in plaats van voor volume. Dit vraagt leiderschap van zowel zorgverzekeraars als aanbieders, waarbij de patiënt de grote winnaar is.

Hoewel uitkomstbekostiging vast niet van vandaag op morgen 100% ingevoerd zal zijn, werden de afgelopen jaren al belangrijke stappen gezet die hoop geven dat het gaat lukken. Vóór 2006 werden zorgaanbieders nog merendeels betaald via budgetten. Vanaf 2006 komt er steeds beter inzicht in de geleverde zorg en kunnen zorgverzekeraars steeds vaker afspraken maken over (minimum)kwaliteit, onder meer via hun zorginkoopspecificaties.13 En steeds meer komen uitkomsten ook beschikbaar doordat leidende zorginstellingen (Radboudumc en de Santeon-groep), uitvoerders van klinische registraties (onder andere Meetbaar Beter, de IVF-registratie en plannen daarvoor vanuit DICA) en individuele zorgprofessionals gewoon zelf besluiten die uitkomsten publiek te maken. De discussie over wat juiste uitkomsten zijn en hoe die precies gemeten moeten worden, zal de komende jaren nog wel voortduren. Dit is goed, want alleen zo komen we verder. Een van de redenen waarom uitkomstbekostiging nog beperkt gebruikt wordt, is dat er eindeloos onderzoek gedaan kan worden naar ‘de ideale set uitkomstmaten’. De kunst is om hiermee pragmatisch om te gaan. Als de perfecte uitkomsten nog niet beschikbaar zijn, gebruik dan de beschikbare data en formuleer op basis daarvan uitkomstindicatoren. De kunst is om te gaan met de onzekerheid die er altijd in enige mate zal zijn bij dit thema en vertrouwen te creëren tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders dat redelijk gehandeld wordt gegeven de onzekerheid. Periodieke evaluatie van uitkomstbekostiging en procesafspraken over hoe om te gaan bij het niet of deels behalen van afspraken helpen dit vertrouwen op te bouwen.

13

Zie bijvoorbeeld de Achmea inkoopspecificaties MSZ (2014), http://www.achmeazorg.nl/medisch-specialistische-zorg/Downloadlijst/ Medisch_Specialistische_zorg/Algemeen/Inkoopdocument-MSZ-2014.PDF

Auteurs David Ikkersheim en Karina Kuperus

Mede-auteurs Marijke Ploegman Marit Tanke Femke van der Voort

Contact David Ikkersheim T. 06 - 4183 9626 E. [email protected] @DavidIkkersheim David Ikkersheim Karina Kuperus T. 06 - 5136 7395 E. [email protected] @KarinaKuperus Karina Kuperus Wilt u deze publicatie in print opvragen? Stuur een mail naar [email protected].

Sociaal domein Cure. Betalen voor kwaliteit. Aan de slag met uitkomstbekostiging in Nederland. gezondheidszorg

Recommend Documents