SMES – B Santé Mentale & Exclusion Sociale-Belgique Geestelijke Gezondheid & Sociale uitsluiting – België
Kwalitatief onderzoek betreffende de werking van de Psycho-Sociale Steun- en Interventiecel op het raakvlak van de geestelijke gezondheid en de sociale uitsluiting.
Onderzoeksrapport Maart 2005 Gecoördineerd door Dr Jean-Pierre ERMANS Stéphanie BRUNET Gilles HACOURT Bernard HORENBEEK Reza KAZEMZADEH Dr Jenny KRABBE Patricia SCHMITZ
Dr Serge ZOMBEK
Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie
INHOUDSTAFEL 1.
INLEIDING 1.1. 1.2. 1.3.
1.4. 1.5. 2.
De cel en haar werkkader Het Doelpubliek Interventiegebied Interventiemodaliteiten Werkhypothesen en het medisch-sociaal team 2.5.1. Een werk gericht op de gebruiker 2.5.2. Verduidelijking van de interventies van de verschillende partners 2.5.3. Begeleiding van de gebruiker en van « zijn » instelling.
6 7 7 7 8 9 9 10
METHODOLOGIE VAN DE ONDERZOEKSACTIE 3.1. 3.2.
4.
3 3 3 4 4 5 5 6
DE WERKING VAN HET TEAM VANAF DE OPRICHTING VAN DE CEL 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.
3.
Partners die het onderzoek hebben bevolen Opdrachten en beperkingen van dit onderzoek Historiek van de cel : gezien vanuit een globale benadering 1.3.1. De ateliers voor uitwisseling van ideeën en vooruitzichten 1.3.2. De intervisiegroepen 1.3.3. Het opstarten van de cel De plaats van de onderzoeker Wie heeft het onderzoek gestuurd en opgesteld ?
Methode van het onderzoek De gebruikte methodes voor het verzamelen van de gegevens. 3.2.1. De steun en Interventiecel 3.2.2. De partnerorganisaties 3.2.3. De gebruikers
11 12 12 12 13
OBSERVATIES AFGELEID UIT HET ONDERZOEK 4.1. 4.2.
Enkele statistische gegevens betreffende de steun en Interventiecel 4.1.1. De situaties 4.1.2. Profiel van de gebruiker Praktijkvoorbeelden 4.2.1. Inleiding 4.2.2. Praktijkvoorbeeld nr. 1: dhr. Jacques 4.2.3. Praktijkvoorbeeld nr. 2: dhr. Fazad 4.2.4. Praktijkvoorbeeld nr. 3: Agnes 4.2.5. Observaties doorheen het begeleidingsproces
14 14 15 17 17 17 20 22 24
4.3.
4.4. 5.
Evaluatie van de cel door de gebruikers
26 26 27 28 29 29
BESLUIT : DE DOELSTELLINGEN VAN HET ONDERZOEK 5.1. 5.2.
5.3. 5.4.
6.
Evaluatie van de cel door de partnerorganisaties : 4.3.1. Omstandigheden waarin de partnerorganisaties beroep doen op de cel 4.3.2. Positieve en negatieve aspecten van de tussenkomsten van de cel 4.3.3. Positieve en negatieve gevolgen van de interventies van de cel 4.3.4. Enkele suggesties en werkpistes
Het fragmentatieproces van de band gebruiker-instelling Invloed van de cel op de partnerorganisaties 5.2.1. De interventies van de cel brengen een andere benaderingswijze in de instelling 5.2.2. De interventies van de cel geven of versterken de basisveiligheid van de partnerorganisaties 5.2.3. De mogelijkheid samen te werken met het netwerk versterkt eveneens het netwerk. Methodologie Voorstellen tot oriëntering van werk en politieke prioriteiten 5.4.1. De sociale instelling als huidige algemene dienst behouden 5.4.2. Het personeelsbestand van de cel uitbreiden 5.4.3. Oprichting van een sociale apotheek. 5.4.4. Oprichting van een infirmerie in alle onthaaltehuizen
BIJLAGEN Bijlage I : vragenlijst voor de partnerorganisaties en andere Bijlage II : lijst van de partnerorganisaties Bijlage III : statistische tabellen Bijlage IV: leden van het begeleidingscomité
30 30 30 31 31 31 32 32 32 32 32
1. INLEIDING 1.1 Partners die het onderzoek bevolen hebben Het onderzoek, waarvan het rapport volgt, werd uitgevoerd op initiatief van het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie vertegenwoordigd door de ministers dhr. Jos CHABERT en Didier GOSUIN, leden van het Verenigd College, (ministers bij de ondertekening van de conventie) en door SMES-B vertegenwoordigd door Paul PREUDHOMME en Serge ZOMBEK, beiden co-president. Dit onderzoek heeft tot doel het nut van de cel aan te tonen. Haar werking, de richtlijnen voor verdere uitbouw en eventuele heroriënteringen in de toekomst worden onderzocht. Bij uitbreiding zijn de vertegenwoordigde instellingen partners in dit onderzoek, daar ze bij de interventies van de cel als “bevoorrechte tussenpersonen” beschouwd worden, en zullen in dit onderzoek “partnerorganisaties” of “partnerinstellingen” genoemd worden.
1.2. Opdrachten en beperkingen van dit onderzoek De conventie geeft een duidelijke definitie van de opdrachten van het onderzoek. Deze moet de “Steun en Interventiecel” beschrijven, haar werking en haar functioneringsmodaliteiten: de door haar ontwikkelde activiteiten in antwoord op de vragen van de partnerorganisaties (in zekere zin bevoordeligd) moeten onderzocht en geëvalueerd worden. Het betreft de gebruikers met psychisch lijden waarvoor het team werkzaam op het terrein moeilijk aangepaste hulp kan bieden of waarop een antwoord gezien vanuit een klassiek referentiekader nog meer fragmentatie van de geboden hulp kan teweegbrengen. Het onderzoek zal eveneens voorstellen formuleren hoe de interacties tussen de cel en de partners op gang te brengen. Tenslotte wil dit onderzoek enerzijds voorstellen voor oriëntering van werk voorstellen, alsook de politieke prioriteiten formuleren die een positieve invloed zouden kunnen hebben op deze gestelde problemen vertrekkende vanuit de betrokken diensten. Het betreft de verduidelijking van sommige opdrachten, aanpassingen van het kader waarbinnen de instellingen werken enz..., dit om betere antwoorden te kunnen bieden aan deze gestelde problemen. Het onderzoek wil vooral kwalitatieve gegevens verzamelen, voornamelijk via praktijkstudie. Deze praktijkvoorbeelden opgenomen in het onderzoek hebben een sociale dimensie (de grote kansarmoede) en een gezondheidsdimensie (zwaar psychisch lijden).
1.3. Historiek van de cel: gezien vanuit een globale benadering De oprichting van de cel moet gezien worden binnen de globale ontwikkeling van SMES-B. SMES-B werd 10 jaar geleden opgericht door professionelen uit de geestelijke gezondheidssector en uit de sociale sector, voornamelijk deze betrokken bij de opvang en begeleiding van sociaal uitgesloten personen die bovendien in extreme onzekerheid leven. Tijdens de onderliggende uitwisselingen werden ze geconfronteerd met de moeilijkheid op een adequate manier hulp te bieden aan deze personen die in extreme onzekerheid verkeren en tevens medische en psychologische problemen hebben.
3
Hierbij stelden de werkers van beide sectoren zich vragen gesteld over hun werking, de werking van hun instelling en hun hulpaanbod. Dergelijke uitwisselingsmomenten verliepen in een eerder gespannen sfeer. Beide sectoren botsten rond slecht gestelde vragen zoals “ moeten eerst de sociale problemen opgelost worden vooraleer men de “psychische problemen kan aanpakken of omgekeerd”, is de sociale uitsluiting de oorzaak van de psychische problemen of is het eerder omgekeerd”? Iedereen werd geconfronteerd met zijn beperkingen op vlak van competentie, cultuur, gewoontes en leek te wachten op het magische antwoord van de andere. Dit dialectisch “ping-pong” spel geeft aan hoe de hulpverleners uit beide sectoren, op een steriele manier, met elkaar communiceerden. Het geeft geen enkel voldoeninggevende oplossing: -
het geeft geen enkele denkpiste om een proces op gang te brengen. het verlicht niet de pijn van de betrokken personen. het geeft geen enkele aanwijzing over de problemen die aan de oorsprong liggen van de moeilijkheden.
De professionelen uit beide sectoren moesten aanvaarden dat de problematiek van sociaal uitgesloten personen met psychiatrische problemen zeer specifiek en complex zijn, waarvoor gezamenlijke antwoorden moesten gevonden worden. Hoe dit te realiseren? Eerst moest gezocht worden naar de oorzaken die het beide sectoren moeilijk maken samen te werken. Er was de specificiteit van ieders werk- en filosofisch kader die het geven van aangepaste antwoorden bemoeilijkten. Vanuit deze vaststelling ontstond het idee samen te werken en aangepaste praktijken te ontwikkelen. Hierbij werd duidelijk dat wil men vernieuwende praktijken, gericht op de hulpvrager eerder dan deze te vragen zich aan te passen aan de logica van de instellingen, ontwikkelen men zich moet richten op het raakvlak die beide sectoren verbindt. Hoe tussenkomen, zonder de fragiele band, die heel moeizaam en langzaam is opgebouwd, kapot te maken? Hoe de plaats en de personen waarin de hulpvrager heeft geïnvesteerd hierbij te respecteren? Hoe de hulpvrager een plaats geven als volwaardig partner in de onthaal- en zorgprojecten? Hoe zorg bieden in de onthaalcentra, of op straat? Hoe onthaal bieden in de zorgcentra? Drie werkpunten werden weerhouden: 1.3.1. De ateliers voor uitwisseling van ideeën en vooruitzichten Deze ateliers zijn bedoeld als uitwisselingsmomenten rond bepaalde thema’s, eventueel met een gastspreker. Ze geven de mogelijkheid de concrete problemen van de hulpvrager te bekijken vanuit een globale visie zowel met betrekking tot de structurele, sectorale en intersectorale problemen als met de ethische en politieke standpunten. 1.3.2. De intervisiegroepen Professionelen van beide sectoren komen maandelijks samen met als doel concrete situaties te analyseren en daarbij aansluitend werkmethodes te ontwikkelen. Een 10- tal deelnemers uit de geestelijke gezondheid – en uit de sociale sector stellen zich vragen over hun gevoelens van onmacht, hun gegeven antwoorden, hun competentie, hun gelijkenissen en verschillen. Samen proberen ze te begrijpen waarom hun antwoorden veelal niet tot een doorbraak leiden en proberen ze de hinderpalen die het uitwerken van nieuwe denkpistes in de weg staan weg te werken. Beiden willen ze de gebruiker de best
4
aangepaste hulp bieden maar worden hierbij vaak geconfronteerd met diens eigen voorstelling van hulpverlening, zijn limieten, zijn persoonlijke mogelijkheden. Beiden delen ze de bezorgdheid de gebruiker zo goed mogelijk te helpen. In deze specifieke groepen, waar de tot nu toe gebruikte hulpverlening onder de loep wordt genomen wordt iedereen geconfronteerd met zijn limieten en zijn potentiële mogelijkheden. In deze groepen die zich bevinden op het raakvlak van de geestelijke gezondheidssector en de sociale sector, voelt men zich niet meer alleen. Geconfronteerd met realiteiten die vaak de mogelijkheden van de werkers overstijgen zijn deze groepen een plaats waar vernieuwende praktijken bedacht en uitgewerkt kunnen worden. Bovendien creëren deze ontmoetingen banden tussen de verschillende hulpverleners en dus ook met de instellingen waar ze werken. Deze ontmoetingen hebben een “cascade-effect”, zoveel meer mogelijkheden tot samenwerking ten voordele van de gebruiker, zoveel meer klankborden voor de gestelde vragen van de deelnemers. 1.3.3. Het opstarten van de Cel Het idee tot oprichting van de cel is gegroeid vanuit de intervisiegroepen. Vanuit verschillende patstellingen, vanuit de confrontatie met het feit dat de hulpverleners er meestal niet in lukken de sociaal uitgesloten personen in contact te brengen met de diensten die hen zouden kunnen helpen is het volgende idee gegroeid: samen gaan naar de plaats waar het probleem zich stelt. Want meestal doen deze impasses zich niet voor op plaatsen (zoals ziekenhuizen op diensten voor geestelijke gezondheidszorg) die hiervoor over de nodige sociale infrastructuur beschikken. Het was dus duidelijk dat er naast de intervisiegroepen andere vormen van interventie nodig waren. Er werd beslist de gebruikers en hun hulpverleners te ontmoeten om samen met hen projecten uit te bouwen. De hulpvrager wordt als een volwaardige partner beschouwd in het project waaraan hij meewerkt en hij wordt benaderd op de plaats waar hij woont, namelijk de straat of een onthaaltehuis.Het komt er op aan de zoveelste verbrokkeling waarvan hij het slachtoffer is tegen te gaan. Deze interventies bevinden zich op het raakvlak van de sociale sector en de geestelijke gezondheidssector. Ze garandeert een zorg op maat voor de gebruiker, daar ze zich steunen op de bestaande sociale en gezondheidsdiensten, die zo vlug mogelijk bij het hele gebeuren betrokken worden. Een mobiele cel was de ontbrekende schakel binnen de bestaande voorzieningen, die, door hun statuut, per definitie “immobiel” zijn en alleen deze personen kunnen opvangen en onthalen die in staat zijn zich aan hun bestaand kader (vb. telefonische afspraken) aan te passen.
1.4 . De plaats van de onderzoeker Hoe kunnen we een observator/analysator betrekken in een proces van intervisie, waar collega’s onder elkaar hun interventiemethodes analyseren, waarbij ze zich als doel stellen, fragmentatie, versnippering, het aan elkaar doorgeven van de “moeilijke” personen die telkens alle banden verbreken, tegen te gaan. Er werd gekozen de onderzoeker te laten deelnemen aan dit intervisieproces, hem er als het ware in onder te dompelen De onderzoeker was dagelijks aanwezig en werd betrokken bij alle activiteiten die de cel ondernam, hetzij naar de partnerorganisaties, hetzij naar de gebruiker toe. Hij was zichtbaar aanwezig, observeerde, stelde vragen zodat hij de wisselwerking tussen de verschillende 5
partners kon evalueren. Zo heeft hij deelgenomen aan de praktijkstudies vanaf de telefonische aanvraag tot aan de synthese/ en of coördinatievergadering eenmaal de crisis voorbij. Hij heeft eveneens deelgenomen aan het “pilootteam” waar zowel het team als de promotoren van de cel aan deelnemen. Hij heeft permanent met alle geïnteresseerde personen kunnen onderhandelen. Dank zij deze werkmethode hebben de persoonlijke problemen van de onderzoeker die in belangrijke mate zijn bijdrage in het onderzoek hebben verstoord, niet deze dramatische gevolgen gehad die men had kunnen vrezen. De leden van het team en de leden van het pilootcomité werden op permanente wijze betrokken bij de werking van de cel en waren daardoor eerst geïnformeerd over het proces van observatie/evaluatie/vooruitzichten. Daardoor kon, wanneer de onderzoeker omwille van persoonlijke problemen verplicht werd te stoppen, het onderzoeksproces door hen verder gestimuleerd worden.
1.5. Wie heeft het onderzoek gestuurd en opgesteld ? Het pilootcomité van de cel heeft het onderzoek van maand tot maand gevolgd en dit via de spontane ontmoetingen met de onderzoeker en zijn onderzoeksobject (de Cel). Het comité heeft de onderzoeker regelmatig kunnen ondervragen over de vooruitgang en de oriëntatie van zijn onderzoek. Zij hebben hun mening gegeven en hem met raad bijgestaan. Daardoor heeft het comité op het einde van de conventie wanneer de onderzoeker totaal werkonbekwaam was zich al de observatiegegevens en tussentijdse analyses terug kunnen toe-eigenen zodat het onderzoek succesvol is kunnen beëindigd worden.
2. DE WERKING VAN HET TEAM VANAF DE OPRICHTING VAN DE CEL 2.1. De cel en haar werkkader Het team van de cel is multidisciplinair en is samengesteld uit een psychiater, een psycholoog en een maatschappelijke assistente. Zij werken alle drie halftijds, samen 1,5 VTE. De cel is gevestigd in de Papenvest 78 te 1000 Brussel. Een telefonische permanentie is verzekerd van 9 uur tot 17 uur, van maandag tot vrijdag. Deze permanentie-uren, gezien de geringe werkuren van het team zijn een eerste indicator van hun motivatie om zoveel mogelijk beschikbaar te zijn. Sinds 2 jaar krijgt SMES-B een dubbele subsidiëring van de COCOF, van het ministerie van sociale zaken en gezondheid, ieder jaar opnieuw in te dienen. Deze subsidies hebben de aanwerving van de psycholoog en de maatschappelijke assistente mogelijk gemaakt. De psychiater is gedetacheerd door de DGGZ van de GGC “Rivage-den Zaet”. De maatschappelijke assistent, de psycholoog en de psychiater staan garant voor een competent multidisciplinair team. De dubbele subsidiëring bevestigt iedere professionele functie en dit dank zij een stevig politiek beleid (sociale zaken en gezondheid).
6
Het “ping-pong” spel maakt interactie mogelijk in het team waarin iedere functie zijn eigen autonome plaats heeft en gesteund wordt door de andere. Het profiel van ieder teamlid is zorgvuldig gekozen. Ieder teamlid is in staat zijn taak volwaardig op te nemen. De cel werkt voornamelijk met het netwerk. De projecten die zinvol lijken en die door het netwerk zelf opgenomen kunnen worden, worden besproken. De cel wil in geen geval hun plaats overnemen. Er wordt gewerkt vanuit verschillende referentiekaders: systeemdenken, psychoanalytisch, medisch en is vooral gekruid met een dosis gezond verstand. Iedere week is er een teamvergadering. Iedere maand is er een vergadering van het pilootcomité, waarop de teamleden van de cel en de leden van de partnerorganisaties aanwezig zijn. Een of meerdere praktijkvoorbeelden worden besproken.
2.2. Het Doelpubliek Iedere persoon die door een instelling of een partnerinstelling van SMES-B ( onthaaltehuizen, DGGZ, psychiatrische wachtdiensten, SHW,NGO, enz..) wordt begeleid en die psychische problemen, al dan niet verbonden aan sociale uitsluiting, heeft. De belangrijkste karakteristieken van deze personen zijn aan de ene kant, het verbreken van alle sociale banden (thuislozen, of personen zonder vaste verblijfplaats), aan de andere kant blokkeren of werken ze de opbouw van alle sociale projecten tegen. Vaak zijn ze uitgeput of zijn ze wantrouwig tegenover de hulpverleners. 30 % van de thuislozen hebben psychische problemen. Zware lichamelijke problemen zijn eveneens zeer frequent. Te vaak hebben deze personen geen enkele stabiele band en weigeren ze elke medische verzorging. Men kan zeggen dat dit de prijs is die ze betalen voor hun “bewegingsvrijheid”. Sinds de oprichting van de cel in januari 2002 hebben veel meer instellingen dan de beginnende aangesloten instellingen beroep gedaan op de cel. Het gaat niet alleen om een stijgend aantal instellingen maar de instellingen die een vraag aan de cel richten zijn eveneens zeer verschillend wat betreft hun activiteiten (medische huizen, sociale huisvestingsmaatschappijen enz..).
2.3. Interventiegebied Het interventiegebied concentreert zich op het centrum van Brussel maar strekt zich uit over de 19 gemeenten van het Brussels-Hoofdstedelijk Gewest en zelfs verder.
2.4. Interventiemodaliteiten Alle aanvragen gebeuren hetzij telefonisch, hetzij rechtstreeks tijdens de onderlinge kontakten met de partnerorganisaties. Ze kunnen gesteld worden hetzij door het hele team, hetzij door de hulpverlener geconfronteerd met een probleem. Iedere nieuwe aanvraag wordt onderzocht en besproken tijdens de teamvergadering. Daar worden de ontmoetingsmodaliteiten met het “systeem-aanvrager” of eventueel met het “systeem-cliënt” bepaald.
7
De vragen gesteld aan de cel zijn vragen over psychiatrische problemen of gedragsproblemen. Deze zijn vaak de oorzaak van het niet kunnen opstarten van een sociaal project, ofwel zijn de hulpverleners uitgeblust of zijn ze ongerust over de hulpvrager. Deze laatste heeft vaak geen enkele hulpvraag, ofwel heeft hij een hulpvraag die niet past binnen het kader van de instelling. De cel probeert dan aangepaste interventies op te starten en te ontwikkelen aangepast aan de ingewikkelde situaties, waarbij alle aspecten van de hulpvrager in overweging worden genomen: (medische, psychische, familiale, sociale, economische enz..) Vermijdend overhaast te werk te gaan, ligt er maximum een week tijd tussen de dag waarop de vraag wordt gesteld en de eigenlijke interventie. Twee leden van het team worden aangeduid, in functie van hun beschikbaarheid, maar vooral in functie van hun competentie betreffende de uiteengezette situaties. “Mobiliteit” is het karakteristieke van de cel. Daarom wordt er voorkeur gegeven het “systeem-aanvrager” op zijn werkterrein en het “systeem-cliënt” op de plaats waar hij verblijft te ontmoeten. Gezien de diversiteit van de instellingen en de multi-dimensionele problemen van de gebruikers kan de cel geen standaardmethode toepassen, maar opteert ze voor een soepele en creatieve benadering. De eerste ontmoeting met de gebruiker gebeurt bij voorkeur in het bijzijn van de maatschappelijke werker die hem het beste kent en met hem een relatie heeft opgebouwd. Door rekening te houden met de verschillende noden en vragen van de gebruikers maakt de cel het mogelijk een crisissituatie, hier synoniem van vastzitten, om te buigen naar een heropnemen van het werkplan gedragen door het “systeem-instelling-gebruiker-cel”. Het overleg met de verschillende intervenanten heeft tot doel de hulpvraag te analyseren, de verwachting van iedereen te verduidelijken. Het begrip spoed wordt hergeëvalueerd voor ieder van de drie systemen (gebruiker, aanvrager en intervenanten). De betrokken personen of instellingen die deel uitmaken van het sociale, en/of geestelijke gezondheids netwerk of de familiale context van de gebruiker worden eveneens opgespoord. Door de intervenant te steunen of door hem te helpen afstand te nemen van de gestelde problemen, kan beter geëvalueerd worden of bijkomende medische, psychologische of sociale interventies nodig zijn. Door zijn functie als derde en zijn specifieke plaats op het raakvlak van de geestelijke gezondheidszorg en de sociale uitsluiting heeft de cel als belangrijkste doelstelling een intermediaire werkruimte te creëren waar rekening gehouden wordt met de wensen en de noden van de cliënten, maar eveneens met de angsten van de hulpverlener, zijn persoonlijke limieten en de beperkingen van de instellingen.
2.5. Werkhypothesen en het medisch-sociaal team Het belangrijkste kenmerk van de Steun en Interventiecel is, in de eerste plaats, niet het nastreven van een oplossing van een probleem, maar middelen aanreiken en tijd nemen om zich te definiëren binnen een sociaal en dynamisch kader zodat de groep in staat is op de best aangepaste wijze te antwoorden op het gestelde probleem. Dit kan ofwel door het
8
herorganiseren van de bestaande hulpbronnen ofwel door het creëren van nieuwe hulpbronnen. De gebruiker helpen bij het zich aan passen of, integendeel, helemaal geen interesse hiervoor tonen, is zeker niet het doel van de cel. Zij wil samenwerken om een eventuele aanpassing mogelijk te maken. Dit vergt opheldering op verschillende niveaus: 2.5.1. Een werk gericht op de gebruiker Zoals verder zal worden verduidelijkt, heeft de gebruiker praktisch nooit een persoonlijke vraag. Deze komt meestal van de instelling die hem begeleidt. Uit ervaring weet de cel dat het vaak om een crisissituatie gaat wanneer de instelling beroep op hen doet. Inderdaad, de gebruikers bevinden zich vaak in levensgevaar: ze staan aan de rand van de sociale uitsluiting en slagen er slechts in te doen alsof ze een band hebben met hun omgeving, maar deze wordt op een archaïsche, psychotische, somatische of gedragsmatige wijze beleefd. Daarom zal de cel proberen de instelling aan te tonen dat de plaats die de gebruiker inneemt, aan de rand van het sociale, psychische of somatische, zijn manier is om iets mee te delen. Indien het nodig blijkt de gebruiker te ontmoeten (meestal samen met zijn begeleider) is het belangrijk om alle aspecten (medische, psychologische, familiale, sociologische, economische enz..) uit het leven van de gebruiker in acht te nemen. De cel kan, door haar functie als tussenpersoon, helpen een crisissituatie te doen keren. De tussenkomst van de cel kan ook een tegenovergestelde uitwerking hebben en de psychotische, somatische of gedragsmatige decompensaties verergeren. Er is dus geen veralgemeende strategie maar wel een absolute noodzaak beroep te kunnen doen op gespecialiseerd personeel met ondervinding in dergelijke interventies, dat tevens kan luisteren en de geboden hulp kan waarderen. 2.5.2. Verduidelijking van de interventies van de verschillende partners Zoals Siegi HIRSCH zegt :” het grootste gevaar dat men kan tegenkomen is verliefd te worden op een denkmodel”: dat kan een paranoïde houding uitlokken tegenover de andere denkmodellen (sociaal model voor de medici, medisch model voor de sociale werkers) wat dan tot institutionele twisten kan leiden. Deze fase van verduidelijking is essentieel wil men acting-out gedrag vermijden met opnieuw uitsluiting van de gebruiker als gevolg. Men moet voor ogen blijven houden dat wanneer de cel gevraagd wordt tussen te komen in de instelling dit betekent dat de vorige interventiemethodes gefaald hebben. Anders gezegd, de aanvragers hebben gefaald wanneer ze doorverwijzen, terwijl ze meestal het maximum hebben geprobeerd. De gebruiker heeft trouwens met deze instellingen waar hij wordt begeleid een langdurige relatie opgebouwd; werken met de aanvrager is dus doorslaggevend (naar het voorbeeld van families die voor hun kind consulteren). De relatie van de gebruiker met de instelling is vaak zo sterk dat zijn relatie met zijn familie op de tweede plaats komt.
9
We stellen vast dat de gebruiker aan de ene kant de hulp die de instelling hem biedt doet mislukken, aan de andere kant heeft hij vaak een intense en geprivilegieerde relatie met deze instelling. Het is dus noodzakelijk de redenen van het mislukken te onderzoeken wil men “heen en weer getrek” tussen de instellingen vermijden; het ping-pong spel zoals we hierboven vermeldden. Vaak ligt er een taboe op de analyse van de interactie met de verwijzer waardoor men de analyse van de interacties tussen de instellingen vermijdt. Het is dit taboe dat men moet proberen te doorwerken wil men de interventiezones van de verschillende partners, (betrokken bij de begeleiding van de gebruikers) verduidelijken. De hypothese is dat SMES-B, door haar verwantschap met beide duidelijk gescheiden politieke overheden (sociaal en medisch), een triangulatieproces tussen de sociale en de medische instellingen op gang kan brengen. Ieder behoudt zijn welbepaalde plaats naast die van de andere. Een plaats die door de andere duidelijk depersonaliseerd en geïdentificeerd wordt; Deze triangulatie zou op alle niveau’s van de werking van SMES-B werken: raad van bestuur, intervisiegroepen, pilootcomité, cel enz.. Zo zou de cel veel attenter moeten zijn wanneer dit welbekende ping-pong spel optreedt, waar de gebruiker “gebruikt” wordt en ontelbare keren wordt doorverwezen van de sociale instellingen naar de medische en omgekeerd zonder dat er hulp wordt geboden, noch aan de instelling noch aan de gebruiker. Tot slot van deze hypothese: de cel heeft structureel de middelen om de valkuilen te analyseren die leiden tot het niet analyseren van de conflicten tussen de sociale en de medische instellingen en om op termijn de taboes van iedere instelling te doorbreken. 2.5.3. Begeleiding van de gebruiker en van “zijn” instelling De cel moet de instelling helpen de gebruiker een voldoende veilig kader aan te bieden, of in ieder geval de knelpunten die ze ervaren in de buitenwereld (dit zijn familiale, institutionele, medische of sociale moeilijkheden) helpen te verlichten. Het is een illusie, wanneer de psychische mogelijkheden van een persoon te kort schieten, te hopen dat deze zich in een bepaald kader zal aanpassen. Wat niet wil zeggen dat men geen druk kan uitoefenen (bvb. opvoedkundig) maar wij hopen dat deze wijze van werken niet alleen vooruitgang maar ook regressie en stilstaan aanvaardt. Het te boven komen van de crisis waarvoor op de cel beroep werd gedaan, gebeurt door een voorzichtig doorwerken van de relatie gebruiker-instelling waar ieder geleidelijk zijn identiteit tegenover de ander kan tonen. De gebruiker zal een beetje van zijn plaats als sociaal uitgestotene moeten opgeven, de instelling zal zijn werkkader wat moeten in vraag stellen Het credo van de cel: “Hun interventies zo vlug mogelijk overbodig maken” is vandaag nog steeds van kracht. De cel doet haar best de bestaande instellingen niet te vervangen, maar soms blijkt dat een heroriëntatie veel tijd (34 % van de gebruikers) zelfs jaren in beslag neemt. De cel moet beschikbaar blijven om de draad na een heroriëntatie terug op te nemen.
10
3. METHODOLOGIE VAN DE ONDERZOEKSACTIE Conform aan de conventie met het Sociaal en Gezondheidsobservatorium heeft dit evaluatieonderzoek meerdere doelstellingen. De eerste doelstelling is de beschrijving en de evaluatie van de, of meerdere, processen opgezet door de Steun en Interventiecel in antwoord op de vragen van de partnerorganisaties. Het doel is de cyclus van sociale fragmentatie van hun gebruikers te doen stoppen. De tweede doelstelling is voorstellen formuleren die het opstellen en verbeteren van de werkmethodes van de diensten die op de cel beroep doen kunnen verbeteren. Het begeleidingscomité heeft in zijn vergadering verduidelijkt dat het om algemene voorstellen gaat, ten voordele ven de sociale en geestelijke gezondheidssector. De derde doelstelling is het formuleren van werkvoorstellen en politieke prioriteiten betreffende de opdrachten van de betrokken instellingen, hun mandaten, hun institutioneel kader. Ten slotte is de onderliggende doelstelling dat de sociaal uitgesloten personen met psychische problemen, voor wie de aangesloten instellingen beroep doen op de cel, de belangrijkste “begunstigden” zouden moeten zijn van de verbeteringen die een dergelijke evaluatie zou kunnen teweeg brengen. Zoals vermeld in vorig hoofdstuk denken wij dat de begeleiding van sociaal uitgesloten personen met psychische problemen een proces is waarbij we het ontstaan van de problemen en hun mechanismen moeten proberen te begrijpen. Deze mechanismen zijn van medische,psyche en sociale aard, meer dan alleen maar sociaal of medisch. Vanuit deze dynamiek en omdat wij denken dat een benadering waarbij enkel rekening gehouden wordt met de symptomen een globale aanpak in de weg staat ,hebben wij gekozen voor een verklarend onderzoek (niet beschrijvend) voor een kwalitatief onderzoek (niet kwantitatief).
3.1. Methode van het onderzoek Om de verschillende doelstellingen die het onderzoek zich stelt te kunnen verwezenlijken werd voor een methode gekozen die verschillende technieken aanwendt om gegevens te verzamelen. Evalueren is belang hechten aan, zin geven aan het verhaal en aan de handelingen van de partners waarbij onderzoekstechnieken worden opgesteld die een analyse van hun verhaal en van hun daden - hierbij steeds de nodige afstand behoudend moet mogelijk maken. Bestaande wetenschappelijke literatuur of wetenschappelijke studies van professionelen, die reeds verschillende pogingen tot evaluatie hebben ondernomen, dienden als basis voor het opstellen van deze evaluatie. Deze voorgaande elementen op praktisch en theoretisch vlak en ervaringen elders opgedaan vormen de hoekstenen tot evaluatie. Verschillende aspecten worden geëvalueerd ⇒ Er moeten bepaalde richtlijnen uitgetekend worden hoe sociaal uitgesloten personen met zware psychische problemen te begeleiden. ⇒ Deze richtlijnen moeten concreet ingevuld worden. 11
⇒ De doelstellingen die de promotoren opgestart willen zien moeten in de dagelijkse praktijk omgezet worden en materieel mogelijk gemaakt worden. ⇒ De middelen waarover de oprichters van de cel menen te moeten beschikken opdat ze goed zouden kunnen functioneren moeten bepaald worden. ⇒ Deze middelen kunnen van politieke, economische, menselijke of technische aard zijn. Om al deze verschillende niveau’s te benaderen moet het onderzoek gevoerd worden met al de actoren werkzaam op het terrein: de Steun en Interventiecel, de partners, de gebruikers. De technieken zullen verschillen naargelang de actoren, maar moeten steeds van kwalitatieve aard zijn. De praktijken van de verschillende actoren worden geëvalueerd, en worden bekeken vanuit sociologisch standpunt. Zowel het verhaal als de interventies worden onderzocht, de directe, indirecte of reële invloeden hierop.
3.2. De gebruikte methodes bij het verzamelen van de gegevens 3.2.1. De Steun en Interventiecel Er werden verschillende methodes gebruikt om de praktijken van de werkers van de cel te bestuderen en te analyseren. Eerst werden alle werkdocumenten van het team (jaarverslag, interne documenten zoals verslagen van vergaderingen, lijst van de vragen gericht aan de cel enz..) gelezen. Deze hebben inzicht kunnen geven over de context waarbinnen de instelling en haar team functioneert. Deze documenten geven eveneens inzicht over de vragen dat het team zich stelt betreffende haar doelstellingen en haar interventies, zoals gemakkelijk toegang verlenen tot de best aangepaste zorgen en over haar antwoorden (gedane interventies). De onderzoeker heeft deelgenomen aan de verschillende werkvergaderingen van het team: teamvergaderingen, vergaderingen van het pilootcomité. Hij heeft eveneens deelgenomen aan de ontmoetingen met diverse organisaties, hetzij in hun lokalen, hetzij in de lokalen van de SMES. Deze hadden tot doel het werk van de cel kenbaar te maken of de onderlinge samenwerking te verbeteren. Deze werkwijze beantwoordt aan de voorop gestelde sociologische observatie en aanpak “in situ” (of directe observatie). Deze is gesteund op observatie, op luisteren en op nondirectieve gesprekken met de werkers van de cel. Het gaat niet om een participerende observatie in die zin dat de onderzoeker niet echt deel uitmaakte van de cel. Er werden niet alleen gegevens verzameld maar ook vergaderingen belegd met de onderzoeker en het team. Daardoor bleef men niet alleen op de hoogte van de evolutie van het onderzoek maar kon, indien nodig, het onderzoek bijgestuurd worden. Op deze wijze konden de actoren op het terrein, gedurende de loop van het onderzoek, het werk terug opnemen, indien nodig. 3.2.2. De Partnerorganisaties De partners zijn voornamelijk instellingen uit de sociale sector (onthaaltehuizen, nachtasiel, straathoekwerkers enz..) of sociale organisaties werkzaam in diverse sectoren. De sociale werkers zijn al langer vragende partij dan de werkers in de geestelijke gezondheidszorg. 12
De gegevens werden op twee verschillende manieren verzameld. Eerst en vooral vergezelde de onderzoeker de werkers van de cel bij hun interventies aan de teams of aan de teamleden van de partnerorganisaties. Omwille van methodologische en ethische redenen gebeurde dit alleen in deze situaties waar de gebruiker niet aanwezig was. Vervolgens heeft de onderzoeker een semi-directieve vragenlijst opgesteld en een onderhoud met een “referentiepersoon” gehad ( document in bijlage 1). Op vraag van de onderzoeker heeft de cel een recente lijst van de partnerorganisaties opgesteld. Hierin kon men 10 stichtende leden en 34 andere diensten, die later lid werden, onderscheiden. Er werd voor iedereen een referentiepersoon aangeduid, voornamelijk deze waarmee de cel het frequents contact heeft gehad (document in bijlage 2). Uit deze lijst werd een selectie gemaakt van de meest recente partners waarmee de cel voor tenminste één aanvraag had samengewerkt. Bedoeling was zich te verzekeren dat de verzamelde gegevens betrekking hadden op echte ervaringen en die de partnerorganisaties nog fris in het geheugen lagen (al was het maar door de aanwezigheid van de referentiepersoon). De ziekenhuizen werden er niet in opgenomen. Door hun omvang en de duidelijke scheiding tussen hun diensten was het moeilijk de juiste aanspreekbare persoon te vinden voor de enquête. Een dienst van de partnerorganisaties werd niet bij het onderzoek betrokken. Hun manier van werken maakte een samenwerking rond begeleiding van hun gebruikers niet mogelijk. Er werden wel permanentie op de dienst verzekerd en beide teams hebben elkaar ontmoet. De onderzoeker heeft telefonisch contact gehad met de weerhouden partners, in totaal 16. Hij heeft aan de “referentiepersoon” zijn medewerking gevraagd door de semi-directieve vragenlijst te beantwoorden. Met zijn akkoord werd dit document hem toegezonden, aan de partners en mede oprichters werd gevraagd een onderhoud voor te bereiden (alleen, in team enz.. volgens hun wens). 3.2.3. De gebruikers Herinneren we eraan dat het doelpubliek van de cel al dan niet personen met psychiatrische problemen zijn en die begeleid worden door de partnerorganisaties van SMES-B (onthaaltehuizen, DGGZ, psychiatrische wachtdiensten, SHW, NGO enz..). De voornaamste karakteristieken van deze personen zijn, aan de ene kant, het verbreken van alle sociale banden, aan de andere kant, werken ze de uitbouw van elk voorgesteld sociaal project tegen. Ze vertonen vermoeidheid of zijn wantrouwig ten aanzien van de hulpverlener. Bij de evaluatie werd eveneens voorzien de gebruiker hierbij te betrekken en hem hierover te bevragen maar vaak zitten ze in dergelijke situaties dat het moeilijk is hun mening hieromtrent te vragen. Deze benadering vraagt het uitbouwen van een vertrouwensrelatie wat veel tijd vraagt. De opgelopen moeilijkheden tijdens het uitvoeren van het onderzoek heeft een dergelijke evaluatie niet mogelijk gemaakt.
13
4. OBSERVATIES AFGELEID UIT HET ONDERZOEK 4.1. Enkele statistische gegevens betreffende de cel (statistische roosters: bijlage 3). 4.1.1. De situaties De aanvragen Het aantal aanvragen schommelt naargelang de seizoenen. Ze zijn talrijker in de winter, vlak voor en na het zomerverlof. Dit is vooral opvallend in 2002. Het aantal aanvragen was het grootst in 2002 (N= 55). Het team, dat uitgebreid werd, heeft intensieve contacten blijven behouden met de mede-oprichters uit de sociale sector. In 2003 (N= 36) is de maatschappelijke assistente bij de cel weggegaan, enkele maanden later werd hij vervangen. De geneesheer in opleiding heeft haar studies van psychiater beëindigd en is eveneens bij de cel moeten weggaan. Het beperkte team heeft zijn activiteiten geconcentreerd op het uitbouwen van het netwerk met de DGGZ. De contacten met de teams uit de sociale sector verminderden wat tot een vermindering van aanvragen heeft geleid. We moeten ook vermelden dat in de Brusselse Regio een gespecialiseerde dienst “Ulysse” voor opvang en begeleiding van vluchtelingen, bestaande uit psychologen en maatschappelijke assistenten, werd opgericht. Een deel van de gebruikers werd door de instellingen naar deze dienst doorverwezen, terwijl de cel verder is blijven samenwerken met de instellingen die gebruikers met psychiatrische problemen opvangen. We verwachten een stabilisatie van ongeveer 50 nieuwe aanvragen per jaar. Het aantal dossiers dat geopend blijft van het ene jaar op het andere en waarbij zich nieuwe ontwikkelingen voordoen, is groot (ongeveer 50 %). De heroriëntering van de aanvragen (N= 91) 34 % van de personen, voor wie een aanvraag werd gedaan, zijn doorverwezen naar structuren die een begeleiding op lange termijn bieden. Er is echter nog veel werk te doen om de heroriënteringen vlotter te laten verlopen. De vragen gesteld door de gebruikers Het betreft enkel de vragen van de instellingen waarmee de cel samenwerkt. In 90 % van de gevallen heeft de gebruiker geen vraag. 96 % van de gebruikers hebben psychische problemen. Bij 4 % onder hen werden er geen problemen geïdentificeerd. De aanvragen gebeuren door verontruste hulpverleners. Gezien deze cijfers mogen we aannemen dat de cel op hen is afgestemd. We kunnen ook het gebrek aan hulpvraag van de gebruikers in correlatie stellen met de specifieke interventie van de cel, waarbij men zich de vraag kan stellen of een interventie zonder voorafgaande hulpvraag gerechtvaardigd is . Een ethische en vaak ook een institutionele vraag, die het gewone conceptuele kader doet
14
wankelen. Hier neemt de cel een verschillend standpunt in: als de persoon een vraag heeft komt men tussen, zoniet moet men wachten tot deze er klaar voor is. 4.1.2. Profiel van de gebruikers Enkele algemene gegevens Op het totaal van de gebruikers ontmoet in 2002 (N=55) en in 2003 (N=36) zijn er 18 verschillende nationaliteiten. De onderhouden gebeurden in 4 verschillende talen of met behulp van tolken. 38 % van de gebruikers hebben de Belgische nationaliteit. Wat geslacht en leeftijd betreft constateren we dat het aantal mannen daalt naargelang ze ouder worden. Bij de vrouwen is dit net omgekeerd. Het percentage vrouwen boven 50 jaar is 30 %. 63 % van de ontmoete personen verblijven in een instelling, 12 % bij verwanten, 20 % leeft op straat. 47 % van de gebruikers leven van diverse vervangingsinkomens, maar niemand onder hen is hiermee in orde gezien hun sociaal afhaken op dat ogenblik. Deze socio-economische situatie is verschillend van de 17 % gebruikers die geen vervangingsinkomen hebben. 23 % zijn asielaanvragers, de meeste onder hen krijgen materiële steun door middel van een verblijf. Psychologisch profiel van de gebruiker 54 % van de naar de cel doorverwezen populatie heeft voordien al psychiatrische hulp gekregen. Dit bevestigt de herhaalde pogingen tot opbouwen van sociale kontakten. Hierbij werden de relaties met professionelen uit de geestelijke gezondheidszorg steeds verbroken. Bij de andere helft is er de groep van de asielaanvragers (21 %) die geen eerder kontakten hadden met een DGGZ en de groep voor wie er geen oplossing is (25 %). In deze groep bevinden zich waarschijnlijk de gebruikers met een psychotisch profiel ( zie hieronder). Bij de uitbrekende factor, bekeken vanuit omgevingsfactoren, is er in de meeste gevallen sprake van woonproblemen of problemen met het leefmilieu. Relationele problemen met familie of partner worden weinig vernoemd. Bij analyse van de psychiatrische diagnoses constateren we dat vrouwen meestal aan een psychose lijden (schizofrenie, of waanstoornissen) of depressief zijn. Bij mannen zijn depressies of stoornissen verbonden aan alcoholisme het talrijkst. Specifieke gegevens betreffende personen die aan een psychose lijden Bij het aantal personen verwezen naar de cel zijn diegene die aan een psychose lijden het talrijkst. Schizofrenie, waanstoornissen en psychoses vertegenwoordigen 28 %. (15 dossiers op een totaal van 91 behandelde dossiers in 2003 en 2004). Trekken we hiervan de asielaanvragers af waarvan het percentage personen met een psychose gelijk is aan deze van de algehele populatie dan komen we aan 32 %. De bespreking die volgt is uitgevoerd op deze 28 % van de patiënten.
15
De verdeling naargelang het geslacht van de personen die aan een psychose lijden Het aantal vrouwen met een psychose zijn het talrijkst (58 %), bij de mannen bedraagt dit 42 %. We constateren dat precies deze symptomen verbonden aan een psychose de oorzaak zijn van verlies van woonst en die aan de basis liggen van het zwerven bij de vrouwen. De verdeling volgens leeftijd van de personen die aan een psychose lijden 35 % van de personen ouder dan 50 jaar lijden aan een psychose. Tussen 41 jaar en 50 jaar bedraagt dit slechts 9 %. Dit laag percentage komt overeen met het raakvlak van de curve in stijgende lijn bij de vrouwen , in dalende lijn bij de mannen. In het totaal van de bevolking, alle profielen door elkaar, betekent dit 19 % boven 50 jaar ( de gemiddelde leeftijd van een persoon met een psychose is 4O jaar). De verdeling volgens de wettelijke staat van de personen die aan een psychose lijden We merken dat geen enkele persoon die aan een psychose lijdt heeft een partner. Ze leven dus zeer geïsoleerd. Eerdere psychiatrische consultaties 46 % van de personen aangemeld bij de cel heeft al psychiatrische hulp gehad, hetzij ambulant, hetzij residentieel. Slechts 8 % heeft nog geen enkel contact gehad met een DGGZ. Voor 46 % onder hen hebben we hierover geen inlichtingen. Moeilijkheden verbonden aan omgevingsfactoren De helft van de personen die lijden aan een psychose hebben woonstproblemen. Het internationaal zwerven is een fenomeen aangetroffen in 3 behandelde dossiers in 2003. Specifieke gegevens betreffende de asielaanvragers Gezien de specificiteit wat betreft het algemeen profiel, en het psychisch profiel van de asielaanvragers en de manier van interveniëren van de cel leek het aangewezen een apart hoofdstuk aan deze populatie te wijden. Algemeen profiel 23 % van de ontmoete personen zijn asielaanvragers. 79 % onder hen zijn mannen (terwijl het aantal mannen en vrouwen gelijk verdeeld is bij de totale populatie wanneer men er de asielaanvragers niet in opneemt). 63 % van de asielaanvragers zijn Iraniërs, waarschijnlijk omwille van de Iraanse psycholoog werkzaam in de cel. De helft van de asielaanvragers zijn gehuwd, 39 % zijn ongehuwd en 11 % zijn gescheiden of zijn uit elkaar. Slechts 5 % woont alleen, tegen 20 % bij de totale populatie. 53 % van de asielaanvragers wonen in een centrum voor vluchtelingen. Voor de asielaanvragers die in een centrum verblijven wordt er op een klassieke manier gewerkt:
16
consultatie in de lokalen van de cel, medicamenteuze behandeling, indien nodig psychotherapie. Psychologisch profiel De meest gestelde diagnoses zijn: adaptatiemoeilijkheden, depressies veroorzaakt door traumatische ervaringen, posttraumatische stresssyndromen. Men constateert weinig psychotische aandoeningen, wel vaak conflicten vanuit een reactie op iets. Het profiel van de asielaanvrager onderscheidt zich dus duidelijk van de algemene populatie en heeft een epidemiologisch profiel verschillend van de personen met een psychose.
4.2. Praktijkvoorbeelden 4.2.1. Inleiding De drie volgende praktijkvoorbeelden illustreren de werkmethodes van de cel. Ze worden voorgesteld met de bedoeling de hierboven gestelde hypotheses te bevragen (cfr. Hoofdstuk 2). - de sociaal uitgesloten persoon is onderworpen aan een instellingsmodel dat hij op een actieve of positieve manier, bewust of onbewust, doet mislukken. - de sociaal uitgesloten persoon plaatst zich, door zijn psychisch of somatisch gestoord gedrag in een slachtofferrol - door deze manier van functioneren is het per definitie onmogelijk een hulpvraag te stellen. - de oorzaak van uitsluiting moet op een globale en concrete wijze benaderd worden zodat de relationele dynamiek tussen gebruiker, verwijzer en intervenant onderzocht kan worden, steeds voor ogen houdend dat deze dynamiek niet de oorzaak is van sociale uitsluiting. De sociale uitsluiting kan alleen maar begrepen worden en zin kan krijgen binnen deze dynamiek. 4.2.2. Praktijkvoorbeeld nr. 1: dhr. Jacques In juni 2002 doet een SHW van een Brusselse dienst beroep op de cel om een ontmoeting te regelen met dhr. Jacques. Deze is 53 jaar en woont sinds 6 jaar op straat. Reden van de aanvraag is de slechte gezondheidstoestand van dhr. Jacques, wat de straathoekwerkers zorgen baart. Hij is vaak dronken, lijdt aan geheugenstoornissen in die mate dat hij de SHW niet meer herkent terwijl hij hen toch regelmatig ontmoet. Onderdak vinden voor de winter zou een na te streven doel zijn. Er werd overeengekomen dhr. Jacques, samen met de werkers van de Brusselse dienst, te ontmoeten zodat het zoeken naar een gepast onderkomen met hem zou kunnen besproken worden. De psycholoog van de cel en de SHW ontmoeten dhr. Jacques op 2/07/2002. Men kan hem vinden op een welbepaalde plaats in het centrum van de stad. Tijdens deze ontmoeting vernemen we dat dhr. Jacques soms slaapt in een nachtasiel, maar alleen wanneer het personeel van het asiel het hem voorstelt, dus nooit op eigen initiatief. Een tijdje later wordt dhr. Jacques door de spoedafdeling van een ziekenhuis verwezen naar de afdeling geriatrie waar we hem terug ontmoeten samen met de SHW. De redenen van hospitalisatie zijn, naast zijn alcoholisme, de noodzaak tot medische verzorging, onder andere een behandeling tegen schurft, samen met een aantal aanvullende onderzoeken.
17
Deze onderzoeken wijzen uit dat dhr. Jacques eveneens slachtoffer is van slagen en verwondingen. Tijdens dit onderhoud lijkt dhr. Jacques verloren, heeft geen notie van tijd en zegt de dienst zo vlug mogelijk te willen verlaten. We nemen contact op met de maatschappelijke assistente van de afdeling geriatrie en komen overeen dhr. Jacques zijn mutualiteit en andere sociale voorzieningen in orde te brengen. contact tussen de behandelende geneesheer van de dienst en de psychiater van de cel bevestigen de slechte gezondheidstoestand van mijnheer. Een terugkeer naar de straat zou fataal kunnen zijn. Er wordt een ontwenningskuur voorgesteld maar wordt vlug terug in vraag gesteld gezien zijn wens zo vlug mogelijk het ziekenhuis te mogen verlaten. Een in observatiestelling wordt overwogen maar omwille van een administratieve fout kan dit niet doorgaan. Een tweede poging wordt niet overwogen gezien de verbetering van de algehele gezondheidstoestand van mijnheer. Het team van de afdeling laat ons weten dat zij dhr. Jacques niet langer tegen zijn wil kunnen houden gezien hij de nodige medische zorgen heeft gekregen. Ze zijn nochtans bereid hem terug op te nemen mocht dit nodig zijn. De cel en de sociale afdeling nemen contact op met een rusthuis . We stellen dhr. Jacques voor dit tehuis te gaan bezoeken zodat hij hierover mee kan beslissen. Naast dit bezoek organiseren we een onderhoud met de verantwoordelijke van het rusthuis, de maatschappelijke assistente van de afdeling geriatrie, de patiënt en wijzelf. Van bij het begin toont dhr. Jacques zijn weerstand bij het idee opgesloten te worden. Daarom plannen we een volgend onderhoud met de verantwoordelijke van het tehuis en de straathoekwerkers. Uiteindelijk aanvaardt dhr. Jacques een proefopname. Gezien het voor hem zeer belangrijk is vrij te zijn, en te kunnen gaan waar hij wil, bekomen we dat hij overdag het rusthuis mag verlaten, indien hij dit wenst, rekening houdend met de limieten van de instelling. Enige tijd later moet dhr. Jacques het rusthuis verlaten omwille van agressief gedrag. Na een korte periode op straat wordt hij terug opgenomen op de afdeling geriatrie waar hij voordien al verbleef. Deze keer wordt hem, vergeleken met zijn vorige opname, een strenger reglement opgelegd. (respecteren van uren, zijn alcoholprobleem onder controle houden…). Een tijd lang heeft de cel geen contact meer met mijnheer. De SHW daarentegen blijven met hem contact houden. In juni 2003 wordt er bij dhr. Jacques op aangedrongen dat hij de afdeling zou verlaten gezien zijn niet respecteren van de huisregels. Hij gaat terug naar de straat. In oktober doen de SHW terug beroep op de cel want de winter staat voor de deur en de gezondheidstoestand van mijnheer, die veel verbeterd was, gaat er terug op achteruit. Wanneer we dhr.Jacques terug ontmoeten herkent hij ons niet, noch de SHW. Hij lijkt totaal uitgeput, bijna niet meer in staat om te lopen. De psycholoog van de cel neemt contact op met de afdeling geriatrie van het ziekenhuis. Deze weigert mijnheer terug op te nemen en raadt een meer aangepaste plaats met een soepel reglement aan. De geneesheer psychiater van de cel doet een tweede poging bij de geneesheer van de afdeling. Hij kan terug opgenomen worden op voorwaarde dat hij door de spoedafdeling van een algemeen ziekenhuis wordt doorverwezen. We lichten de SHW hierover in en zijn genoodzaakt te
18
wachten tot de patiënt in een dergelijke toestand verkeert dat beroep doen op de spoed gerechtvaardigd is. In de winter 2OO3 is er een vergadering met de cel en de SHW. Deze hebben een privé rusthuis, beter aangepast aan de problematiek en de persoonlijkheid van dhr. Jacques, gevonden. Hij aanvaardt een opname in het rusthuis zonder al te veel moeilijkheden. Maar omwille van zijn zware geheugenstoornissen weet hij, wanneer hij gaat wandelen, niet meer waar hij verblijft en vindt zijn weg naar het tehuis niet meer terug. De SHW vinden hem meerdere malen op straat en proberen hem telkens terug te brengen. We beslissen de taak om dhr.Jacques terug te vinden en terug te brengen naar het tehuis samen op te nemen. We maken ons sterk dat dank zij onze vastberadenheid mijnheer er zal in slagen zich te binden aan de structuur en zo het adres zal leren onthouden. Daarenboven garandeert de cel het rusthuis dat zij de patiënt zowel psychologisch als medisch blijft volgen. We nemen eveneens contact op met de voorlopige bewindvoerder van dhr. Jacques zodat zijn verblijf regelmatig betaald wordt. In december 2003, dhr. Jacques had nog maar eens de plaats waar hij werd opgevangen verlaten, deelt het team van het tehuis ons mee dat zij het moeilijk vinden met hem te werken. Zijn steeds terugkerende afwezigheden gedurende enkele dagen, zijn alcoholisme, en zijn problemen verbonden aan het samenleven verklaren waarom het rusthuis vraagt dat hij psychiatrisch wordt behandeld vooraleer hij terug bij hen kan opgenomen worden. De SHW en de cel ontmoeten dan de werkers van het tehuis om hun respectievelijke begeleiding te herdefiniëren. Wij vinden dat de werkers van het tehuis moeten getuigen van meer volharding vooraleer mijnheer weg te sturen. Het tehuis aanvaardt dhr. Jacques, voor twee maanden, op te nemen. Zijn verblijf verloopt zeer regelmatig en zijn gezondheidstoestand is, in deze periode, aanzienlijk verbeterd. De geneesheer psychiater van de cel ontmoet dhr. Jacques tijdens dit verblijf, kan een beginnende anamnese, tot hiertoe ongekend, opstellen en schrijft hem vitaminen B voor. Begin april 2004 vernemen we van de SHW dat mijnheer het tehuis veertien dagen geleden heeft verlaten. Een maand na deze “escapade” laat het tehuis ons weten dat dhr. Jacques teruggekomen is. Het is de eerste keer dat mijnheer op eigen initiatief naar het tehuis terugkeert. Deze interventie op lange termijn heeft ons doen nadenken rond drie pijlers: Ten eerste is er het probleem van de vraagstelling. dhr. Jacques, zoals een groot deel van de gebruikers van de cel, had in het begin geen enkele vraag. De vraag kwam hier duidelijk van de SHW die op onze dienst beroep deden. Op verschillende momenten in de begeleiding toonde dhr.Jacques, door zijn daden, dat de opgestarte hulp niet aangepast was aan zijn wensen (mogelijkheden). De aangeboden hulp beantwoordde duidelijk aan de wens van de professionelen. Sindsdien, zelfs indien onze werkmethode duidelijk bepaalt dat wij pas tussenkomen als een professioneel een hulpvraag stelt, moeten we er rekening mee houden dat de verschillende vragen niet op hetzelfde tijdstip worden gesteld. Hoe met deze verschillende vragen gesteld op verschillende tijdstippen omgaan? De eventuele wensen en verwachtingen van de gebruiker en de beperkingen van zijn instelling zullen samengebracht moeten worden. Daardoor kan
19
er terug over de vraag onderhandeld worden, wat tot een gedeeltelijke of totale herformulering van de vraag kan leiden. Dit leidt ons naar de tweede pijler namelijk het begrip “spoed”. Het is evident dat, wil men de verwachtingen van de gebruiker, die hij al dan niet formuleert, verduidelijken en eraan tegemoet komen, het noodzakelijk is eerst met hem een relatie op te bouwen. Een authentieke relatie opbouwen kan pas op middellange of lange termijn temeer daar de partner in deze relatie in grote onzekerheid leeft wat gevoelens van wantrouwen en onzekerheid met zich meebrengt. Het is nochtans niet uitzonderlijk dat professionelen, meegesleurd door een gevoel dringend iets te moeten doen, op ons beroep doen. Voor dhr. Jacques formuleerden ze dit op psychisch, sociaal en medisch vlak. De moeilijkheid met het begrip “dringend” is dat er geen consensus bestaat om deze op een unanieme manier te bepalen. Wat wil zeggen dat iedere sector, waarmee de cel samenwerkt, het begrip “dringend” met zijn eigen logica benadert. Hiermede rekening houdend, verkiezen wij niet te blijven ‘plakken’ aan deze dringendheid, omdat dit het risico inhoudt geen band met de gebruiker te kunnen leggen. We verkiezen tijd te investeren in de relatie, de wensen en verlangens van de hoofdrolspelers te analyseren, en een gezamenlijk project uit te werken. Het begrip “dringend” relativeren is vaak de eerste te zetten stap vooraleer iets te ondernemen. De laatste pijler, waarvan dhr. Jacques een illustratie is, betreft de samenwerking met de professionelen. Werken in een netwerk is niet evident, maar noodzakelijk wil men de gebruiker op de meest aangepaste wijze begeleiden. Hier komen de problemen, de geschiedenis, de wensen of het afwezig zijn van wensen van de gebruiker samen met deze van de professionelen, hun werkfilosofie, maar ook met deze van de instelling waarvan zij deel uitmaken. Zonder onze eigen werkmodaliteiten te vergeten met alle specificiteit die deze met zich meebrengen, hieraan toe te voegen. Om op een coherente wijze te kunnen samenwerken hebben we gekozen regelmatig met alle hoofdrolspelers, werkzaam rond eenzelfde persoon, samen te komen. Naast deze samenkomsten trachten we regelmatige kontakten te behouden met de instellingen binnen het netwerk. 4.2.3. Praktijkvoorbeeld nr. 2: dhr. Farzad In februari 2004 krijgen we een aanvraag van een Nederlandstalige dienst betreffende Farzad een 34 jarige thuisloze Iraanse man. Volgens de maatschappelijke assistente is hij zeer angstig en wantrouwig voor de politie in de buurt. Hij is bang hen tegen het lijf te lopen, waardoor hij niet meer naar zijn huis durft terug te keren. Bij de aanvraag sliep Farzan ofwel in een Brussels crisisopvangcentrum, bij vrienden, of als laatste uitweg op straat. De geneesheer psychiater en de maatschappelijk assistente van de cel zijn Farzan op straat gaan opzoeken in het bijzijn van de aanvrager. Tijdens dit onderhoud blijkt dat Farzan doodsbang is aangehouden en gehospitaliseerd, of zelfs gedood te worden door de politie of door de maatschappelijk werkers van het OCMW die zijn dossier behandelen. Enkele tijd geleden heeft Farzan inderdaad politiecontrole gehad. Hij meent dat een auto, die regelmatig voor zijn huis geparkeerd staat, hem in het oog houdt. Deze angst paralyseert hem en hij slaapt heel slecht. In het verhaal van Farzan is er echter niets dat ons doet denken aan hallucinaties.
20
De ouders en de zus van Farzan wonen in Iran, zijn broer woont in Duitsland. Op het ogenblik dat wij hem ontmoeten heeft hij sinds 6 maanden geen enkel contact met zijn familie gehad. De geneesheer psychiater schrijft hem Zyprexa voor, 10 mg. per dag. We komen overeen dat de psycholoog Farzan wekelijks gaat begeleiden. De psychiater zal 1x per maand een onderhoud met hem hebben. In het begin is Farzan in staat een vertrouwensrelatie met de psycholoog op te bouwen en komt hij regelmatig op zijn afspraken. Hier volgt een gedetailleerd verslag van de 10 maand durende begeleiding van Farzan. Tijdens de eerste onderhouden vernemen we dat Farzan sinds april 2004 in België is. Hij heeft een asielaanvraag ingediend. Na een eerste negatief antwoord is zijn vraag ontvankelijk verklaard wat hem toeliet het asielcentrum te verlaten, steun te krijgen van het OCMW en een eigen woning te betrekken. In januari 2003 huurt hij een appartement en schrijft zich in voor Nederlandse lessen, 4 dagen per week. Alles verloopt goed tot Farzan zijn huur wil opzeggen en de eigenaar hem weigert zijn huurgarantie terug te betalen. Hij doet beroep op zijn maatschappelijke assistente van het OCMW maar deze gaat niet in op zijn vraag. Het socialisatieproces wordt verbrokkeld. Farzan heeft het gevoel voortdurend achtervolgd te worden. Hij besluit naar Duitsland te vertrekken waar zijn broer woont. Hij blijft er 1 maand, terug in België vindt hij een andere woning. Jammer genoeg weigert de gemeente, waar Farzan zijn domiciliëring heeft aangevraagd, zijn inschrijving omwille van administratieve redenen. In mei 2003 worden zijn symptomen erger. Farzan voelt zich meer en meer bespied, eerst door twee Russische mannen, daarna door twee Iraniërs die voor de Belgische politie zouden werken. In de zomer van 2003 besluit hij klacht in te dienen bij de politie. Deze nemen zijn klacht niet ernstig. Om aangehouden te worden en dus veilig te zijn breekt hij de voorruit van een politiewagen. Hij wordt aangehouden en brengt een nacht door op het commissariaat. Hierop zegt hij “Ik verkies door de politie aangehouden te worden dan gedood te worden door spionnen”. Vanaf dit ogenblik wordt hij steeds meer paranoïde in die mate dat hij een complot vermoedt tussen de politie, de maatschappelijke assistente van het OCMW en een psychiatrisch verpleger. Deze zouden hem willen opsluiten en gek verklaren. Het is tijdens deze periode dat hij niet meer naar huis komt slapen, maar een nachtasiel verkiest. In februari 2004, onze eerste ontmoeting met Farzan, gaat hij niet meer naar zijn Nederlandse lessen, slaapt niet meer thuis en lijdt aan zware paranoïde stoornissen. Tijdens de onderhouden spreekt hij voornamelijk over zijn angsten voor de politie. Na 3 maanden therapie en regelmatige medicatie aanvaardt Farzan af en toe naar huis te gaan. Hij voelt zich wat beter, alhoewel hij nog dwangvoorstellingen heeft. Hij zegt zich minder bedreigd te voelen, maar blijft overtuigd dat hij werkelijk achtervolgd wordt.
21
We nemen contact op met de maatschappelijke assistente van het OCMW en de sociale dienst die Farzan doorverwees om hen van zijn evolutie op de hoogte te houden. In juni 2004 gaat Farzan terug definitief naar zijn woning maar vraagt een vriend bij hem te komen wonen. Om hem wat gerust te stellen en in geval er problemen zouden zijn geeft de psychiater hem een attest waarin vermeld staat dat hij door de cel wordt gevolgd. In juli 2004 is Farzan opmerkelijk verbeterd. Hij woont in zijn appartement, volgt zijn lessen regelmatig en heeft een halftijdse baan gevonden in een school. Toch blijft het voor hem, omwille van zijn paranoïde ideeën, moeilijk bepaalde stappen te zetten. In augustus 2004 gaat zijn vriend met wie hij tot hiertoe samenwoonde weg, en na een geschil met de eigenaar, wordt Farzan terug door angsten overmand. Zijn psychische toestand gaat er op achteruit, met vereenzaming als gevolg. Radeloos belt hij de cel om zijn toestand uit te leggen. Sinds 2 weken gaat hij zijn huis niet meer uit, gaat niet meer werken, doet geen enkele stappen meer, komt ook niet meer op zijn afspraken met de cel. Zijn moeizaam opgebouwd netwerk brokkelt langzaam af. Zijn eigenaar, zijn maatschappelijke assistente, zijn weinige vrienden hebben niets meer van hem gehoord. Op dat moment beslissen we onze manier van werken met Farzan te veranderen. We gaan hem thuis opzoeken zodat we zijn begeleiding kunnen verder zetten. We vinden het ook belangrijk hem bij al zijn stappen buitenshuis te vergezellen. We moedigen hem aan zijn medicatie verder te nemen door hem tot bij de apotheker te vergezellen. We onderhouden de kontakten met zijn maatschappelijke assistente, gaan naar zijn werkgever om zijn moeilijke situatie uit te leggen. Deze reageert zeer begripvol. We bezorgen hem een medisch attest enz… Dank zij deze huisbezoeken en een intensief werken met de sociale omgeving kan Farzan zijn sociaal leven terug opnemen en hervindt hij een zekere stabiliteit. We menen te mogen vaststellen dat dank zij onze samenwerking met de diensten voor geestelijke gezondheidszorg en zijn netwerk Farzan niet gehospitaliseerd is moeten worden. Bovendien constateren we dat het risico op een totale marginalisatie na een hospitalisatie vaak toeneemt bij personen die in grote onzekerheid leven, eenzaam zijn en zich uitgesloten voelen. 4.2.4. Praktijkvoorbeeld nr. 3 : Agnes In februari 2004 krijgen we een oproep van het Belgische Rode Kruis. Ze melden ons een thuisloze dame die op de trappen van het huis, waarin hun bureau’s zijn gevestigd, verblijft. Sinds 1 jaar heeft ze dit als haar verblijf uitgekozen, zonder dat iemand van het personeel er zich aan stoorde. Het probleem ligt nu in het feit dat de dienst gaat verhuizen en het risico bestaat dat mevr. door de volgende eigenaar niet meer gaat aanvaard worden. Daarenboven heeft het personeel van het Rode Kruis vastgesteld dat de toestand van mevr. verergert zowel psychisch als fysisch. Haar hygiëne laat te wensen over en daar waar ze zich vroeger nog regelmatig verplaatste blijft ze nu praktisch de hele tijd op de trappen zitten. Daar het Rode Kruis over 14 dagen verhuist leek een interventie dringend. Het team besloot haar nog dezelfde dag te gaan opzoeken. De psycholoog en maatschappelijke
22
assistente vinden Agnes zeer incoherent en het is praktisch onmogelijk met haar te praten. Uit haar verhaal kan opgemaakt worden dat ze vroeger veel schulden heeft gemaakt en daardoor bang is haar anonimiteit te verliezen. Gezien haar toestand vinden we dat een hospitalisatie noodzakelijk is en besluiten Agnes samen met de psychiater nogmaals op te zoeken. Ondertussen hebben we contact opgenomen met de twee werkers van het Rode Kruis en eventueel hun steun gevraagd indien hospitalisatie nodig mocht zijn. Agnes heeft met deze twee personen een vertrouwensrelatie opgebouwd, ze praten regelmatig en ze geven haar ook te eten. Het leek ons dan ook belangrijk deze band te gebruiken om Agnes, indien nodig, ervan te overtuigen zich te laten hospitaliseren. Tijdens het tweede bezoek bevestigt de psychiater de incoherentie van Agnes, evenals de auditieve hallucinaties. Als diagnose wordt gesteld : psychose met schizofrene trekken, of secundair aan somatische stoornissen. Ze lijdt eveneens aan zwaar oedeem aan beide benen. Samen opteren we voor een observatie in een ziekenhuis. Agnes zelf is niet in staat uit vrije wil een opname in een ziekenhuis te vragen. We vragen de SHW of ze hieraan willen meewerken. Onze bedoeling hierbij is dat de SHW met haar in contact kunnen blijven mocht een hospitalisatie niet lukken, of in geval ze het ziekenhuis zou verlaten en terug op straat zou terechtkomen. In dit geval zouden de SHW haar verder kunnen begeleiden. We begeleiden de SHW wanneer deze Agnes gaan opzoeken. De SHW stellen Agnes voor samen een bezoek te brengen aan het ziekenhuis. Een week later wordt Agnes gehospitaliseerd. We nemen contact op met de sociale dienst om opvang, na het ziekenhuis, te organiseren. Agnes kiest voor Begeleid wonen, van zodra haar angsten verminderd zijn en ze zich in staat voelt het ziekenhuis te verlaten. In afwachting mag ze zo lang als ze wil in het ziekenhuis blijven. Een maand later gaan we Agnes bezoeken, dit is het begin van een reeks bezoeken. Ze lijkt fysisch en psychisch beter te gaan. Wat ze vertelt is verstaanbaar, ze is in gewicht toegenomen en geeft te kennen dat ze zich wil verzorgen Wij en de SHW zijn de enige bezoekers van Agnes. Ze zegt blij te zijn ons te zien... In mei 2004 gaat Agnes in postkuur naar een Brusselse psychiatrische instelling. We nemen contact op met de maatschappelijke assistente en brengen de SHW op de hoogte van haar nieuw verblijf zodat deze ook met haar in contact kunnen blijven. Bij ons eerste bezoek in de instelling klaagt Agnes dat niemand zegt aan welke ziekte ze lijdt. We stellen haar voor hierover met de maatschappelijke assistente te praten. Agnes is steeds gelukkig ons te zien en vertelt over de bezoeken van onze collega’s de SHW. Agnes lijkt steeds beter te gaan, maar blijft begaan met haar gezondheid, want ze heeft ongemakken die ze niet begrijpt. We steunen haar vraag een arts te raadplegen.
23
Eind augustus 2004 constateren we dat Agnes er op achteruit gaat en nemen we contact op met de maatschappelijke assistente van het ziekenhuis waar Agnes in postkuur is. Ze lijkt verdrietig en heeft geen enkel contact met andere patiënten. De maatschappelijke assistente bevestigt dat Agnes aan geen enkele activiteit meedoet en praktisch met niemand praat. Ze slaapt slecht, heeft angsten die zich vertalen in migraine, beven en duizeligheid. De dienst komt enkel tussen wanneer een patiënt een vraag stelt. Agnes is bang de professionelen te storen en vraagt niets, zelfs wanneer ze fysische klachten heeft. We steunen haar een vraag te stellen en verzekeren haar dat ze recht heeft op een onderhoud, dat de professionelen er zijn om haar te helpen. We vragen de maatschappelijke assistente zelf naar Agnes toe te gaan want Agnes heeft het misschien moeilijk een bezoek aan te vragen, maar weigert nooit een contact als wij het haar voorstellen. Eind september deelt de maatschappelijke assistente ons mee dat er overwogen wordt Agnes terug naar het ziekenhuis te sturen waar ze vroeger voor observatie was opgenomen. Aangezien Agnes geen enkele begeleiding of hulpvraag stelt lijkt, op therapeutisch vlak, een meer omkaderde structuur aangewezen. Eind november 2004 is Agnes terug in postkuur. Alhoewel ze nog steeds angstig is, is haar toestand veel verbeterd. Ze heeft zelf de vraag gesteld voor Begeleid wonen en wordt door de instelling gesteund in haar keuze. Bij deze interventie hebben we de therapeutische begeleiding van Agnes niet echt op ons genomen. We hebben vooral getracht er voor haar te zijn, te luisteren naar haar noden zodat de communicatie met haar en haar functioneren in de psychiatrische instelling beter kon worden begrepen. Inderdaad, de neiging van Agnes zich doen te vergeten door de professionelen heeft ons er toe aangezet de rol van tussenpersoon op ons te nemen. Dit was mogelijk daar we geen deel uitmaakten van het therapeutisch kader. We hebben er eveneens op toegezien dat haar project op lange termijn op een coherente manier zou kunnen verlopen en dit doorheen de instellingen waar ze heeft verbleven en nog gaat verblijven. We blijven Agnes nog bezoeken want we zijn van mening dat ze fragiel blijft en dat na deze periode van leven op straat, herval nog altijd mogelijk is. Gezien vanuit deze optiek kunnen we onze interventies bij Agnes als preventieactiviteiten beschouwen 4.2.5 Observaties doorheen het begeleidingsproces De sociaal uitgesloten persoon doet het instellingsmodel falen In de voorgestelde praktijkvoorbeelden werden de gebruikers gedurende een relatief lange periode door de cel begeleid. Dit gaf de mogelijkheid de wijze waarop de gebruiker te “werk” gaat om het instellingsmodel te doen mislukken te analyseren. De meeste gebruikers zijn, nadat ze door de cel gedurende een periode werden gevolgd akkoord het opnieuw in een instelling te proberen. In de drie praktijkvoorbeelden werd het instellingsmodel na een paar weken in vraag gesteld; ofwel wordt de gebruiker verplicht een einde te maken aan zijn verblijf (dhr Jacques) ofwel gaat de gebruiker weg (Farzad) ofwel is het nodig dat de cel tussenkomt wil
24
men de communicatie tussen de gebruiker en de instelling terug op gang brengen (Agnes).Op het ogenblik dat er spanningen zijn rond het instellingsmodel brengt de tussenkomst van de cel een triangulatie van de interacties tussen de gebruiker en de instelling op gang. De crisis krijgt hierdoor een betekenis zowel voor de gebruiker als voor de instelling en kan doorgewerkt worden. Dit verwerkingsproces moet meermalen herhaald worden, zoals in het praktijkvoorbeeld van dhr. Jacques, wil men een stabiele band tussen de gebruiker en de instelling opbouwen. De sociaal uitgesloten persoon wordt in de rol van slachtoffer geplaatst Zijn er gedragsproblemen zoals bij dhr. Jacques, achtervolgingsangst zoals bij Farzad, schizofrenie zoals bij Agnes, er zijn verschillende manieren om de sociaal uitgesloten personen in een slachtofferrol te plaatsen. Zoals aangetoond in de praktijkvoorbeelden is er vaak gevaar voor het leven van de sociaal uitgesloten persoon wanneer hij naar de cel doorverwezen wordt. Hij heeft de neiging deze risicosituaties uit te lokken zodat hij er op gedragsmatig, op psychisch of psychosomatisch vlak op achteruitgaat en hem nog meer bevestigt in zijn statuut van sociaal uitgesloten persoon. Men moet dringend een halt toeroepen aan deze cyclus van sociale fragmentatie; de taboes doorbreken die de analyse van de interacties tussen de gebruiker, de instelling en de cel in de weg staan. Psychische of somatische hulp moet worden geboden. De instelling stelt een vraag In de praktijkvoorbeelden wordt duidelijk aangetoond dat de gebruikers steeds in de rol van object worden geplaatst en dus nooit een vraag kunnen stellen. Het zijn steeds de instellingen die een vraag stellen. Bij de analyse van deze vraag valt op dat de instelling steeds bereid is de begeleiding met de gebruiker verder te zetten terwijl uit de vraag duidelijk blijkt dat de aangeboden hulp heeft gefaald. De vragende instelling is dus een instelling met mogelijkheden. Deze zullen aangewend moeten worden willen ze met de gebruiker een relationeel proces tot verandering op gang brengen. De sociaal uitgesloten persoon met psychische problemen behoort tot geen enkel netwerk Uit de drie voorgestelde praktijkvoorbeelden blijkt duidelijk dat vóór de tussenkomst van de cel de gebruiker met geen enkele sociale voorziening meer in orde was. Hij had ook geen enkel contact meer met een medische of sociale dienst, zelfs het leven als dakloze werd onmogelijk (Agnes). Het is duidelijk dat deze drie personen, bij een psychische en of sociale aftakeling, in een spoedopname van een ziekenhuis zouden belanden, Dienst waar ze echter zo vlug mogelijk weggestuurd zouden worden. We kunnen dus stellen dat de cel zich op een plaats bevindt die door geen enkele andere instelling, sociale of medische, ingenomen wordt. Dit is belangrijk voor personen die ernstige psychische stoornissen hebben. Voor hen alleen is het oprichten van de Steun en Interventiecel al gerechtvaardigd.
25
4.3. Evaluatie van de cel door de partnerorganisaties 15 partnerorganisaties hebben een vragenlijst ter evaluatie van de cel met betrekking tot hun samenwerking met SMES-B ingevuld. Hun motivering bij het beroep doen op de cel, de samenwerkingsmodaliteiten en de invloeden hiervan op de gebruikers werden bevraagd. Deze 15 instellingen zijn voor het grootste deel instellingen uit de sociale sector (11), gezondheidsinstellingen (1) en 3 diensten voor geestelijke gezondheidszorg. Bij de sociale instellingen zijn de onthaaltehuizen voor thuislozen (4), diensten voor begeleid wonen (3) het talrijkst. De andere zijn SHW (2), algemeen sociaal werk (1) of onthaaldiensten (1). De vragenlijst bestond uit open vragen. Ze werd door de partnerinstellingen ingevuld. Later kon deze, eventueel samen de onderzoeker, vervolledigd worden. De resultaten van de enquête worden in 4 categorieën onderverdeeld. Hierdoor kon de motivatie van de partners om beroep te doen op de cel, de positieve en negatieve aspecten van de interventies, de geobserveerde invloeden en voorstellen tot samenwerking onderzocht worden. Gezien de open vragen kunnen verschillende items eenzelfde idee inhouden. Een eenmalig geciteerd item kan in de overeenstemming zijn met ideeën van andere instellingen. Daarom zijn de items gegroepeerd rond centrale thema’s en het aantal citaten wordt ter informatie geven. 4.3.1. Omstandigheden waarin de partnerorganisaties beroep doen op de cel De omstandigheden die de instellingen motiveren om beroep te doen op de cel zijn: - ofwel de noodzaak tot ondersteuning van het team geconfronteerd met een moeilijke situatie - ofwel vindt de dienst een gespecialiseerde interventie noodzakelijk - in welbepaalde gevallen dient de cel als link tussen de verschillende intervenanten van het netwerk. Steun aan het team Geconfronteerd met een moeilijke situatie voelt het team zich verloren, is uitgeput (1) in het nauw gedreven (1) of kan ze de situatie niet meer aan (3). Ze heeft nood aan externe hulpbronnen (3) hetzij voor een neutraal advies gegeven door een derde (4) hetzij voor intervisie of supervisie (4) die hun interventies in deze moeilijke omstandigheden helpen analyseren en bijsturen. Steun aan de gebruikers De instellingen doen beroep op de cel wanneer ze bij de gebruiker zware psychische stoornissen (met eventueel gevaar voor decompensatie) vaststellen en waarvoor een op puntstelling door een gespecialiseerde dienst noodzakelijk is. Dit gebeurt voornamelijk wanneer de persoon in een crisistoestand verkeert. Men doet eveneens beroep op de cel voor specifieke interventies op vlak van geestelijke gezondheidszorg zoals medicatie, psychiatrische begeleiding of een in observatiestelling.
26
Indien de gebruiker niet naar een DGGZ wil gaan, of hiertoe niet in staat is, kan de cel (dank zij haar mobiliteit) naar de gebruiker toegaan. Steun bij gezamenlijk werk De instellingen doen soms beroep op de cel wanneer een gebruiker, omwille van zijn psychische problematiek, het leven in gemeenschap in de instelling in gevaar brengt (2). De cel heeft contact met verschillende instellingen uit de sociale en gezondheidssector en weet hoe ze intern functioneren. De instellingen doen vaak beroep op de cel wanneer een gebruiker is verdwenen en ze zich hierover zorgen maken (2), of wanneer ze kontakten willen leggen of samenwerking met andere diensten willen uitbouwen (2). 4.3.2 Positieve en negatieve aspecten van de tussenkomsten van de cel De cel wordt gewaardeerd omwille van haar opstelling als derde, omwille van haar kennis en competentie, omwille van haar manier van interveniëren en haar bekwaamheid samen te werken met het netwerk. Het standpunt van de instelling. De instellingen appreciëren voornamelijk de plaats die de cel inneemt als derde (4). Een gesteld probleem kan hierdoor op een andere manier benaderd worden, waardoor het team de nodige afstand kan nemen (2) wat noodzakelijk is wil men de geboden hulp een nieuwe wending geven. Deskundigheid van de cel Deze wordt gezien als complementair met de sociale en de psychologische sector voornamelijk dank zij haar multidisciplinair team. De cel beschikt over een aantal basisdeskundigheden die door de partners worden geapprecieerd: medische kennis, talenkennis, interculturele benadering, globale en specifieke benadering van de situaties, goede kennis van het netwerk. Bekwaamheid tot samenwerking De cel onderhandelt met de partners over het gepaste werkkader (2) waardoor ze positieve kontakten kunnen leggen (2) wat op zijn beurt kan leiden tot een aanpassing van de werkmethodes van de vragende instellingen. De partners hebben vertrouwen (1), voelen zich gehoord, en ondersteund (3). Ze vinden de cel open van geest (1) en vinden hun tussenkomsten zeer waardevol (1). De Methode Hierover werden enkele negatieve punten aangehaald maar eerder gesteld als punten die verbeterd konden worden, geen fundamentele problemen. De partners appreciëren de beschikbaarheid (4) van de cel en haar mogelijkheid tot snel interveniëren (5). Haar mobiliteit, haar soepelheid (1) en flexibiliteit wordt belangrijk gevonden. Men apprecieert het voorbereidend werk vooraleer de gebruiker te ontmoeten
27
(1) alsook de voorgestelde oriënteringen voor begeleiding (2), en de feed-back gegeven aan de instellingen. Bij de aan te brengen verbeteringen onderstrepen de partners een uitbreiding van personeel (4) en een mogelijkheid tot nachtwerk (1), vraag van de onthaaltehuizen. Ze wensen eveneens verbeteringen bij de eerste contactname en willen van bij het begin verduidelijking over de werkverdeling en over de visie van de werkers van de cel betreffende spoedinterventies, over de noodzaak van vlug antwoorden te geven of te interveniëren, over hun beschikbare tijd. De partners vestigen de aandacht op de onduidelijkheid en de verwarring die bestaat over de nieuwe methodes betreffende begeleidingen en werkevoluties. Het is niet evident het theoretische kader in de praktijk om te zetten en te formaliseren. 4.3.3. Positieve en negatieve gevolgen van de interventies van de cel Voor de instellingen De tussenkomst van de cel verandert de werkatmosfeer. Ze verlaagt de werkdruk van het team en helpt situaties terug evolueren. De werkers voelen zich begrepen en ondersteund. Ze weten dat ze op de cel beroep kunnen doen wat hen een veilig gevoel geeft. De cel heeft trouwens de tot hiertoe gebruikte werkmethodes veranderd. De partners gaan grondiger te werk, zien hun begeleiding in een algemener kader en voelen zich gestimuleerd nieuwe praktijken uit te bouwen. Voor de gebruikers Allereerst stellen we vast dat de kwalitatieve verbetering van het werk van de instelling invloed heeft op de gebruikers. Het is echter niet evident duidelijk te stellen dat men meer “resultaat” heeft. Ten eerste kunnen deze resultaten niet vergeleken worden, ten tweede hebben we geen duidelijke gemeenschappelijke afgebakende definitie van “resultaat.. Nog meer dan elders geven de partners subjectieve indrukken. Op therapeutisch vlak zien de partners een verbetering wat betreft aanpak en begeleiding. Meestal worden de onenigheden met de medische diensten bijgelegd wat gepaard gaat met een voortzetten van de begeleiding zonder dat de cel is moeten tussenkomen. De band tussen de gebruiker en de instelling verbetert, ook op langere termijn. Dank zij haar mobiliteit kan de cel de gebruiker geruststellen en wordt doorverwijzing naar psychiatrie makkelijker. Deze mobiliteit is belangrijk in crisissituaties, ze laat eveneens snellere interventies op vraag van de gebruiker toe. Voor de werkers De maatschappelijke assistenten hebben het gevoel “verder te kunnen gaan” in hun begeleidingen. Ze kunnen op een meer concrete en haalbare wijze de gebruiker in contact brengen met een geneesheer psychiater. Ofwel gaat de gebruiker op het voorstel in, in geval van weigering kan deze verduidelijkt worden en kan later in de begeleiding terug opgenomen worden. Sommige
28
maatschappelijke werkers blijven nochtans sceptisch wat betreft psychologische interventies. Voor het netwerk De cel heeft de deuren van de instellingen geopend en hen in contact gebracht met het netwerk. Dit vergemakkelijkt de heroriëntering van de gebruikers, maakt kontakten met nieuwe instellingen mogelijk. Een betere verdeling van de taken tussen de gespecialiseerde instellingen is soms tot stand kunnen komen. Het feit dat sommige “moeilijke” gebruikers door de cel werden begeleid vergemakkelijkt opvang en oriëntatie naar een instelling, daar deze zich minder alleen en minder machteloos voelen. De band opgebouwd door de cel bij de verschillende heroriënteringen maakt het voortzetten van de begeleiding mogelijk inden de gebruikers van onthaaltehuis veranderen. Een continuïteit van zorg wordt hierdoor gegarandeerd. 4.3.4 Enkele suggestie en werkpistes Het eerste voorstel geformuleerd door de partners betreft de geneesheer psychiater. Ze wensen allen een grotere beschikbaarheid en vragen dus meer werkuren voor de psychiater. Geen enkele instelling heeft een geneesheer psychiater in dienst. Ze wensen: - vluggere interventies en antwoorden aangepast aan het ritme van de gebruiker. - de communicatie verbeteren van bij de eerste aanvraag, meer informatie over de genomen stappen en feedback geven. - spontane bezoeken uitbouwen: voorstel dat de cel op bezoek gaat in de instellingen ook als ze geen vraag hebben gesteld. Dit voorstel sluit aan bij een opmerking over de wijze waarop de cel zich aan de gebruikers kan voorstellen (wie ze zijn en wat ze doen). - Vorming en bijscholing voor de maatschappelijke werkers uitwerken. De intervisiegroepen van de SMES-B terug opstarten en promoten. - Een ruimte beschikbaar stellen om de gebruikers te onthalen (dit voorstel is niet in overeenstemming met de reden waarom de cel werd opgericht).
4.4. Evaluatie van de cel door de gebruikers Zoals vermeld in het hoofdstuk over de methode waarop het onderzoek werd gevoerd is het moeilijk zich te steunen op getuigenissen van de gebruikers en om zich te bevragen over de gegrondheid van de interventies van de cel. Daardoor zou men geneigd kunnen zijn de mate van lukken of mislukken van de interventies te evalueren door middel van vooropgestelde schalen. Dit houdt het risico in dat er teveel aandacht gegeven wordt aan het statuut van de sociaal uitgesloten persoon eerder dan aan de interacties met zijn omgeving en aan de betekenis hiervan. Dit zou de sociaal uigesloten persoon terugplaatsen in de positie van object terwijl de cel precies probeert hem de plaats van subject te geven.
29
5. BESLUIT : DE DOELSTELLLINGEN VAN HET ONDERZOEK
5.1. Het fragmentatieproces van de band gebruiker-instelling Het onderzoek toont aan dat de cel, in antwoord op de vragen van de partnerinstellingen, een belangrijke invloed heeft op het fragmentatieproces van de band tussen de gebruiker en de instelling. Daar waar doorverwijzing nog meer fragmentatie van de banden kan teweegbrengen gaat de cel in 90 % van de situaties juist de mogelijkheden van de instellingen gebruiken om de gebruiker terug te laten opnemen. 2/3 van deze groep gaan de banden met de vragende instellingen terug aanknopen, band die weliswaar fragiel blijft. Een derde blijft gevolgd door de cel die zich als doel stelt de gebruiker naar een andere instelling te oriënteren. Zoals aangetoond in de praktijkvoorbeelden hebben zowel de instellingen als de gebruikers mogelijkheden. Te vaak worden ze gebruikt om een tot stand brengen van een relatie tegen te gaan waardoor iedereen zich onbekwaam gaat voelen en een herstel van de relatie tussen gebruiker en instelling onmogelijk wordt. Inderdaad, aan de ene kant is er de instelling die door haar hulpvraag aantoont dat ze in staat is haar falen bij de geboden hulp en haar werkkader in vraag te stellen. Aan de andere kant, wanneer de gebruiker het instellingsmodel doet mislukken toont hij, door zijn vaak archaïsch psychisch functioneren, dat hij de mogelijkheid heeft een subtiele band met de instelling, waar hij verblijft, te blijven behouden. De impact van de cel is het duidelijkst bij de sociaal uitgesloten personen met zware psychiatrische ziektebeelden. Deze vertegenwoordigen 30 % van het totaal van de ontmoette personen. Tenslotte kan het beleid van de cel in geen geval veralgemeend worden. Het is een absolute noodzaak beroep te kunnen doen op hiervoor speciaal opgeleid personeel met ervaring. Zij kunnen de parameters beoordelen die een rol spelen in de fragmentatie van de band tussen de instelling en de gebruiker, en dit proces terug op gang brengen.
5.2. Invloed van de cel op de partnerorganisaties De invloed op de organisatie en op de werkmethodes van de diensten die op de cel beroep doen zijn de volgende: 5.2.1 De interventies van de cel brengen een andere benaderingswijze in de instelling Deze benaderingswijze laat toe zich terug te richten op de persoon die de sociaal uitgestotene is eerder dan op zijn symptomen. De mogelijkheid beroep te doen op een derde met een verscheiden deskundigheid, iemand die niet oordeelt, maakt dat er in de instelling plaats gemaakt kan worden voor een persoonlijker aanpak waardoor al de deelnemers, ieder met hun eigen lijden, in dit proces erkend kunnen worden. De bevraagde instellingen zijn unaniem. Aan de ene kant laat deze benaderingswijze toe het relatieproces met de gebruiker terug op te pakken. Aan de andere kant gaan de partners 30
hierdoor hun werkmethodes wijzigen en gaan ze dieper nadenken over hun werk, wordt dit werk in een bredere context gezien,en wordt het opstellen van vernieuwende praktijken gestimuleerd. 5.2.2. De interventies van de cel geven of versterken de basisveiligheid van de partnerorganisaties De onveiligheid in de instellingen die als opdracht hebben sociaal uitgesloten personen psycho-medische hulp te bieden is welbekend. Deze onveiligheid heeft te maken met het onderwerp zelf van hun opdracht en confronteert het personeel op een steeds terugkerende wijze met steeds ingewikkeldere situaties, wat psychologisch zwaar doorweegt. In deze instellingen helpt de cel door haar interventies de werksfeer te verbeteren. Ze verlicht de teams door de gestelde problemen terug open te trekken. De werkers voelen zich begrepen en ondersteund. Ze weten dat ze op de cel beroep kunnen doen wat hen een veilig gevoel geeft. De mogelijkheid met de gebruiker een consultatie bij een geneesheer psychiater, niet voorhanden in de instelling, te bespreken is zeer rustgevend voor de instelling. 5.2.3. De mogelijkheid samen te werken met het netwerk versterkt eveneens het netwerk Het is belangrijk te onderstrepen dat de cel niet de opdracht heeft het probleem van de sociale uitsluiting waarmee de Brusselse sociale instellingen geconfronteerd worden op te lossen. De cel ligt aan de basis van het opstarten van een gezamenlijke dialoog met alle partners en de gebruikers. Daardoor wordt de samenwerking tussen de partnerorganisaties intenser en functioneler. Het gaat dus om de opbouw van een echt netwerk. Dank zij de cel hebben de diensten zich opengesteld voor de buitenwereld en voor het netwerk, waardoor heroriëntering van gebruikers en nieuwe samenwerking makkelijker worden. Een betere taakverdeling tussen gespecialiseerde instellingen is hiervan het gevolg. Een doorverwijzing naar of opname van “moeilijke” gebruikers in een instelling verloopt, dank zij het feit dat ze door de cel gevolgd worden, vlotter. De instellingen voelen zich minder alleen en onmachtig tegenover de moeilijkheden. Tenslotte, de band die de cel legt bij de doorverwijzing maakt dat het begeleidingswerk verder gezet kan worden ondanks de wisseling van instelling. Een continuïteit van zorgverstrekking kan hierdoor verzekerd worden.
5.3. Methodologie De hierboven beschreven methodologie wordt door de instellingen erg op prijs gesteld. Aan de ene kant is er de interventie zelf: een vraag wordt snel beantwoord, de cel verplaatst zich naar de gebruiker en naar de instellingen, tussenkomsten gebeuren in respect met het reeds geleverde werk van de instelling. Aan de andere kant is er het voorbereidende werk en de gedeelde begeleidingen. Vaak betreft het vragen voor tijdelijke tussenkomsten. Noteren we dat de cel ’s nachts een minimum permanentie heeft, dit om de nachtwerkers te kunnen ontmoeten.
31
5.4. Voorstellen tot oriëntering van werk en politieke prioriteiten 5.4.1. De sociale instellingen als huidige algemene dienst behouden De cel verplicht zowel de gebruiker als de instelling hun vertrouwde manier van functioneren in vraag te stellen. Dit bevestigt de nood aan een gespecialiseerd team die het algemeen sociaal team kan ondersteunen. Zo vermijdt men het oprichten van de zoveelste gespecialiseerde instelling. De algemene diensten hebben alles om te kunnen werken. Zoals hierboven aangetoond kan er in de instelling tijdens zijn ontmoeting met de gebruiker een “derde” ontbreken. Om hen deze derde te aan te reiken moet men een team van specialisten hebben. De cel treedt in de instelling op alsof ze bepaalde praktische oefeningen tussen de gebruiker, de instelling en de cel voorstelt. 5.4.2. Het personeelsbestand van de cel uitbreiden De aangesloten instellingen onderstrepen het belang tot uitbreiden van de cel op vlak van personeel en op vlak van nachtpermanentie (voor de onthaaltehuizen). Er is vooral de vraag naar een grotere beschikbaarheid van de geneesheer psychiater. In geen enkele instelling is er een geneesheer psychiater werkzaam. Dit zou vluggere antwoorden en interventies aangepast aan het ritme van de gebruiker toelaten. De communicatie bij de eerste oproepen zou daardoor kunnen verbeteren. 5.4.3. Oprichting van een sociale apotheek Een groot deel van de aanvragen is gericht aan de geneesheer,psychiater. Bij 30 % van de aanvragen schrijft de geneesheer,psychiater medicatie voor. Het grootste deel van de gebruikers heeft niet de middelen zich deze aan te schaffen. In dit geval geven firma’s of AZG de nodige medicatie. Het is dus noodzakelijk deze wijze van werken te structureren en een sociale apotheek op te richten. 5.4.4. Oprichting van een infirmerie in alle onthaaltehuizen Een belangrijk deel van de gebruikers met zware somatische of psychiatrische klachten moeten tijdens hun verblijf verzorgd worden. De infrastructuur in de onthaaltehuizen laat dit niet toe. Als er op de cel beroep wordt gedaan moet de persoon vaak gehospitaliseerd worden. Enkel de spoedafdeling van een ziekenhuis zal hem willen opnemen en slechts voor beperkte duur. Een degelijke zorgverstrekking kan dus niet opgestart worden. De oprichting van een infirmerie in de instellingen met één bed bestemd voor deze gebruikers die decompenseren zou het mogelijk maken dat hij in de instelling kan blijven terwijl hij verzorgd wordt, dit in samenwerking met de diensten voor thuiszorg. De oprichting van een infirmerie die beantwoordt aan de vraag van de instellingen zou rechtstreeks invloed hebben op het aantal bedden, bezet door “sociale gevallen”, op de spoedafdeling van de ziekenhuizen. De onthaaltehuizen zijn bovendien niet onderworpen aan een rentabiliteitsdruk.
32
Bijlage I Vragenlijst voor de partnerorganisaties en andere………………………………………...
De Steun en Interventiecel : vragenlijst, ter evaluatie, in te vullen door de partnerorganisaties en andere. Gilles Hacourt, onderzoeker Deze vragenlijst wordt aan 40 instellingen, die met de Steun en Interventiecel hebben samengewerkt, voorgelegd. De resultaten zullen globaal verwerkt worden, wat betekent dat de instellingen die er aan meegewerkt hebben, en hun antwoorden, anoniem blijven. In ruil vraag ik u de vragenlijst zo eerlijk mogelijk te beantwoorden, waarvoor dank. 1. In welke omstandigheden doet u beroep op de cel ? 2. Wat vindt u van de huidige werkmethodes van de cel ? Haar positieve en negatieve punten. 3. Geeft uw samenwerking met de cel goede resultaten ? 4. Voor uw instelling (uitleg a.u.b.) 5. Voor de werkers, voor de gebruikers (uitleg a.u.b.) 6. Hebben de tussenkomsten van de cel uw manier van werken in uw instelling gewijzigd ? Naar de gebruikers toe (uitleg a.u.b.) Tussen de werkers onderling (uitleg a.u.b.) In uw contacten met andere instellingen (uitleg a.u.b.) 7. Wat had u graag veranderd gezien in de werkwijze van de cel ? 8. Heeft u andere opmerkingen of suggesties ?
Bijlage II PARTNERINSTELLINGEN EN ANDERE ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒
VZW « CASU » Home Du Pré Crissisopvang « Ariane » « Diogenes » Artsen zonder Grenzen Onthaal kerken (St Michiels kathedraal, Sint Niklaaskerk…) DGGZ « Rivage-den Zaet» DGGZ « La Gerbe » DGGZ « Exil » OCMW – Molenbeek « ADZON » « SOURCE » - Fami-Home Nachtasiel « Hoeksteen » « Clos Ste Thérèse » Espace social « Teledienst » « De Fontein » Home Baudouin « Nativitas » « SEPSUD » De Brusselse Haard Het Rode Kruis van België CAW « Groot Eiland» Medisch Steunpunt Mensen zonder Papieren Sociale dienst van de vreemdelingen Projet « Ulysse » Fond Roy ziekenhuis Psy Support – Cel (Commissariaat – vluchtelingen) « Transit » centrum Titeca ziekenhuis Instituut Pacheco Crisisinterventie (PL 3) St Pieter C.H.U. Brugmann Medisch Huis « La Senne » Medisch Huis van de Marollen Medisch Huis Rijke Klaren SORELO (Sociale huisvestingsmaatschappij) Vzw ULYSSE Huisartsen De Schutting Het Leger des Heils Klein Kasteeltje Opvang voor asielaanvragers van het Rode Kruis Entr ‘Aide des Travailleuses
Bijlage III ENKELE STATISTISCHE GEGEVENS BETREFFENDE DE STEUN EN INTERVENTIECEL 1. DE BEHANDELDE DOSSIERS
De steekproef bestaat uit 54 behandelde dossiers in de loop van 2003. 36 dossiers werden effektief, in dat jaar, geopend, de 19 andere waren reeds vroeger opgestart. Ons interventiegebied strekt zich uit over het Brussels-Hoofdstedelijk gebied en zijn 17 gemeenten. 1.1 De aanvragen
In januari In februari In maart In april In mei In juni
5 2 5 1 2 6
In juli In augustus In september In oktober In november In december
1 1 5 1 2 5
Commentaar : Er zijn opeenvolgende golven van aanvragen : tijdens de winter, tijdens de maanden juni en september, voor en na het zomerverlof. 1.2 Staat van de geopende dossiers tussen 1 januari en 31 december 2003 (n=36 geopende dossiers)
Aantal afgesloten dossiers
16
Aantal opgeschorte dossiers
4
Aantal lopende dossiers
16
Aantal gestopte dossiers
0
1.3 Staat van de dossiers tussen 15 januari 2002 en 31 december 2003 (n = 98 geopende dossiers)
Antal afgesloten dossiers
50
Aantal opgeschorte dossiers
24
Aantal lopende dossiers
23
Aantal gestopte dossiers
1
1.4 Heroriëntering van de aanvragen in 2003 (8 geheroriënteerde aanvragen)
Psychiatrisch ziekenhuis
1
Rivage-den Zaet
4
Wops
1
Privé psychiater
1
Dienst voor geestelijke gezondheidszorg (Namen)
1
1.5. Evolutie van de gebruikers (in %)
Op psychisch
Op somatisch
Op sociaal vlak
vlak
vlak
Vooruitgang
27,8
20,4
20,4
Gestabiliseerd
27,8
24,1
22,2
Geregresseerd
3,7
1,9
9,3
Onveranderd
13,0
20,4
22,2
Andere
11,1
/
/
Geen gegevens
16,7
33,4
26,0
Commentaar : Eind 2003 constateren we bij ongeveer 2/3 van de cliënten vooruitgang of is hun toestand gestabiliseerd . Deze cijfers bestrijken een relatief korte periode in het leven van de gebruikers ; de situaties kunnen vlug veranderen.
2. PROFIEL VAN DE GEBRUIKER 2.1. Algemeenheden
Wij hebben gebruikers van 15 verschillende nationaliteiten ontmoet en hebben de onderhouden in 4 verschillende talen gevoerd, in het frans, in het nederlands, in het engels en in het perzisch en met behulp van tolken. 2.1.1. Verdeling mannen/vrouwen en hun leeftijd Verdeling volgens geslacht Mannen
59 %
Vrouwen
41 %
Verdeling volgens leeftijd 20 - 30 jaar
31 %
30 - 40 jaar
37 %
40 - 50 jaar
14 %
Boven 50 jaar
18 %
Gemiddelde : 40 jaar ; minimum 20 jaar : maximum 77 jaar. Commentaar : we constateren een vermindering bij de mannen naargelang ze ouder worden, terwijl dit bij de vrouwen omgekeerd is.
2.1,2 Verblijfplaats Alleen
25 %
Familie, naasten
15 %
Crisisopvang
10 %
Onthaaltehuis
14 %
Vaak in een nachtasiel
8%
Voornamelijk op straat
10 %
Ziekenhuis
2%
Asielcentrum
16 %
2.1.3. Socio-professionele situatie Werkloos, OCMW Mutualiteit Gehandicaptenuitkering
29 % -
6%
Pensioen
6%
Zonder inkomen
4%
Asielaanvrager
27 %
Zonder papieren
8%
Zonder beroep/thuis
6%
Onbekend
14 %
Commentaar 40 % van de gebruikers leven van een vervangingsinkomen, geen enkele ervan is aan het werk. 12 % heeft helemaal geen inkomen, 2 % zijn asielaanvragers, de meesten onder hen krijgen materiële hulp door middel van opvang in een asielcentrum. 2.2. Psychologisch profiel
2.2.1. Voorgaande psychiatrische consulten : Geen enkele
24 %
Psychiatrisch ziekenhuis
13 %
Ambulante DGGZ
26 %
Spoeddienst
2%
Meerdere consulten
13 %
Onbekend
22 %
Commentaar : Meer dan de helft van de personen, doorverwezen naar de cel, heeft reeds psychiatrische hulp gezocht (hetzij ambulant, hetzij residentieel). Slechts 24 % onder hen hebben nooit contact gehad met een DGGZ.
2.2.2 Gehospitaliseerd in 2003 In een psychiatrische inrichting
In een algemeen
Ja
11 %
11 %
Neen
70 %
65 %
Onbekend
19 %
24 %
ziekenhuis
Commentaar : Voor de gebruikers gehospitaliseerd in een psychiatrische instelling heeft de cel geen opname ter observatie opgestart.
2.2.3. Omgevingsfactoren Economische moeilijkheden moeilijkheden verbonden aan woonst
en
30 %
Moeilijkheden asielprocedure
de
22 %
Moeilijkheden verbonden aan de sociale omgeving
19 %
Relationele moeilijkheden met partner
4%
Andere
25 %
verbonden
aan
2.2.4. Tabel : Psychiatrische diagnoses 30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
A u tre s
T r. m e n ta l o u c o m p . lié à l'a lc o o l
P a s d e tr. m e n ta l im p o rta n t
T r. d é p . ré c u rre n t
E p is o d e d é p re s s if
P s ychos e s ans p ré c is io n
T r. d é lira n t p e rs is ta n t
S c h iz o p h ré n ie
0,00%
Femmes Hommes Femmes + Hommes
Commentaar : In deze tabel vindt u de door ons opgestelde psychiatrische diagnoses. Vrouwen lijden vaak aan een psychose (schizofrenie of zware waanstoornissen) of zijn depressief. Bij de mannen zijn stoornissen gelinkt aan depressie en alcoholmisbruik talrijk. 2.3 Specifieke gegevens betreffende de gebruikers die aan een psychose lijden
Bij de onderzochte populatie zijn de personen die aan een psychose lijden het talrijkst. Tellen we de personen die schizofreen zijn, de personen die waanstoornissen hebben samen met deze die aan een psychose lijden dan komen we aan 28 % van het totaal van de onderzochte populatie. De volgende gegevens hebben betrekking op deze 28 % (15 dossiers op een totaal van 54 behandelde dossiers in 2003). 2.3.1 Verdeling mannen/vrouwen die aan een psychose lijden : Mannen
40 %
Vrouwen
60 %
Commentaar : Vrouwen die aan een psychose lijden zijn talrijker dan mannen. We constateren dat het precies de symptomen zijn, gelinkt aan een psychose, die verlies van woonst met zwerven als gevolg veroorzaken.
2.3.2. Verdeling volgens leeftijd van de personen die aan een psychose lijden 23 – 30 jaar
33 %
31 – 40 jaar
25 %
41 – 50 jaar
17 %
51 – 77 jaar
25 %
2.3.3. Verdeling volgens burgerlijke staat van de personen die aan een psychose lijden Ongehuwd
39 %
Weduwe/weduwnaar
7%
Gescheiden/uit elkaar
27 %
Onbekend
27 %
Commentaar : De meesten onder hen hebben geen relatie, en leven dus zeer geïsoleerd.
2.3.4. Vorige psychiatrische consulten Geen enkele
7%
Psychiatrisch ziekenhuis
20 %
Ambulante DGGZ
20 %
Psychiatrisch ziekenhuis + ambulant
13 %
Onbekend
40 %
Commentaar : Meer dan de helft van de personen die aan een psychose lijden hebben al ambulante of residentiële psychiatrische hulp gehad. Slechts 7 % onder hen hebben nog nooit contact gehad met een DGGZ. Voor 40 % onder hen hebben we hierover geen inlichtingen.
2.3.5. Moeilijkheden verbonden aan omgevingsfactoren Woonst en economsiche factoren
53%
Eenzaamheid
7%
Moeilijkheden verbonden aan culturele 7 % verschillen Internationaal zwerven Moeilijkheden asielprocedure
verbonden
Onbekend
7% aan
de 13 % 40 %
Commentaar : Bij de personen die aan een psychose lijden hebben meer dan helft onder hen woonproblemen. Het probleem van het internationaal zwerven hebben we in drie behandelde dossiers in 2003, aangetroffen. 2.4. Specifieke gegevens betreffende de asielaanvragers
Hieraan werd een apart hoofdstuk gewijd gezien de specifieke problematieken zowel wat betreft hun algemeen profiel, hun psychisch profiel, als onze wijze van tussenkomen. 2.4.1 Algemeen profiel : 27 % van de ontmoete personen zijn asielaanvragers. 80 % onder hen zijn mannen (terwijl bij de onderzochte personen de verdeling mannen/vrouwen gelijk is, als we er de asielaanvragers uithalen). 80 % van de asielaanvragers zijn Iraniërs, dit omwille van de psycholoog, zelf van Iraanse afkomst, werkzaam in de cel. Bijna de helft van de asielaanvragers zijn gehuwd, 44 % van de overige ontmoete populatie is ongehuwd, 25 % is uit elkaar of gescheiden. Slechts 7 % van de asielaanvragers leven alleen (dit is 31 % bij de overige ontmoete personen). 53 % van de asielaanvragers leven in een asielcentrum. Commentaar : Voor alle Iraanse asielaanvragers, en voor diegene die in een asielcentrum verblijven werken we op een klassieke manier : consultaties in de lokalen van de cel, medicamenteuze behandeling en indien nodig psychotherapie.
2.4.2. Psychologisch profiel : De meest gestelde diangosen zijn : adaptatiemoeilijkheden, reactionele depressies en posttraumatisch stressyndroom. Psychose is uitzonderlijk. In vergelijking met het totaal van de onderzochte personen zijn de meeste asielaanvragers gehuwd. Ze hebben vaak relationele conflicten gelinkt aan hun situatie.
3. HET SYSTEEM AANVRAGER 3.1. De instellingen
De 53 behandelde dossiers in 2003 werden ons doorverwezen door 21 verschillende instellingen : Adzon, Ariane, Leger des Heils, CASU, Klein Kasteeltje, Clos St Thérèse, Asielcentrum van het Rode Kruis, Diogenes, Entr ‘Aide des Travailleuses, Fami-Home, Home Dupré, ziekenhuisstructuren, sociale woningdiensten, huisartsen, Artsen zonder grenzen, Rivage-den Zaet, De Schutting, Source, CHU Sint Pieter, Ulysse. Om onze interventies goed te laten verlopen hebben we in 20 % van de gevallen nauw samengewerkt met 6 instellingen uit het Brussels psycho-sociale netwerk : La Cambre, Clos Ste Thérèse, Entr’Aide des Travailleuses, Nachthospitaal, psychiatrisch ziekenhuis, Rivageden Zaet 3.2. Wijze van aanmelding
Persoonlijk initiatief/omgeving
10 %
Crisiscentrum
16 %
Nachtasiel, SHW
6%
Onthaaltehuizen
24 %
Sociale diensten
12 %
Medische diensten
16 %
Ambulante psy diensten
10 %
Begeleid wonen, intramuros diensten
6%
Commentaar : De wijze van aanmelding is zeer gevarieerd. We constateren dat het netwerk zowel uit sociale diensten als uit ziekenhuizen bestaat.
3.3. Motief van de vragende instelling
Ongerustheid toestand
over
de
psychiatrische 67 %
Ongerustheid over de psychische toestand
6%
Ongerustheid over de sociale toestand
9%
Vraag voor hospitalisatie
2%
Vraag voor observatie
4%
Het geplande geblokkeerd
toekomstproject
is 6 %
Commentaar : Het belangrijkste motief voor aanvraag betreft de ongerustheid over de psychiatrische toestand van de gebruikers (67 %), dit motief is praktisch altijd gelinkt aan het vastzitten van het toekomstproject opgestart in de instelling. Bij deze 67 % lijden 26 % onder hen aan een psychose, 27 % zijn depressief. Bij 5 % onder hen werd geen belangrijke mentale stoornis vastgesteld.
4. INTERVENTIEMODALITEITEN EN WERKING VAN HET TEAM 4.1. Activiteiten in 2003
Teamvergaderingen
65
Vergaderingen van het pilootcomité
9
Evaluatievergaderingen van de cel
2
Bezoeken aan instellingen en hun teams
50
Aanvragen
36
Rechtstreeks contact met de gebruikers
195
Nieuwe ontmoete cliënten
30
Verplaatsingen naar de instellingen en haar cliënten
140
(het hele team, vergaderingen niet meegeteld) Avondpermanenties in de instellingen
14
(Hoeksteen en CASU) Vergaderingen betreffende het onderzoek over de 4 werking van de Steun en Interventiecel Animeren van de intervisiegroepen van SMES-B – 21 voorbereidende vergaderingen
4.2. Verdeling van de interventies onder de teamleden
Maatschappelijke assistente
4%
Psychiater
26 %
Psycholoog
11 %
Maatschappelijk assistente + psychiater
15 %
Maatschappelijk assistente + psycholoog
9%
Psycholoog + psychiater
35 %
Commentaar : In 2003 heeft het team van de cel meerdere maanden zonder maatschappelijke assistente moeten werken wat het percentage van de verdeling van de taken verklaart.
4.3 Aantal prestaties (individuele onderhouden) met de gebruikers
Eerste onderhoud
19
Psychiatrisch onderhoud
26
Therapie/sociale begeleiding
24
Medicamenteuze behandeling
8 dossiers *
Onderhouden met familie/omgeving
3
Onderhouden met gebruiker/verwijzer
11
Crisisinterventie
2
Rapporten
3
TOTAAL
96
Commentaar : In 15 % van de gevallen (8 gebruikers) hebben we de gebruiker nooit ontmoet. De 96 ontmoetingen betreffen 46 dossiers. In 15 % van de gevallen is een medicamenteuze behandeling opgestart.
8. . . . . . .
P laats waar de onderhouden met de gebruikers plaats vonden
Plaats
Aantal ontmoetingen
Op straat
4
In de instelling
22
Bij de gebruiker
12
In de lokalen van de cel
47
Andere
5
4.5 Ontmoetingen met de verwijzer i.v.m. de gebruiker
Onderhoud met het team
6
Onderhoud met de werker(s)
35
Op straat
7%
In de instelling
67 %
Bij de gebruiker
3%
In de lokalen van de cel
15 %
Andere
8%
Commentaar : Bij 10 dossiers (19 %) hebben we geen direkt contact gehad met de verwijzer. In de hier opgenomen gegevens hebben wij geen rekening gehouden met de telefonische contacten. De mobiliteit van de cel is even waardevol voor de verwijzer als voor de gebruiker. Bij onze ontmoetingen met de verwijzer zijn wij voor 85 % naar de instelling gegaan.
Bijlage IV
Leden van het begeleidingscomité SMES : Serge Zombek Jean-Pierre Ermans Paul Preud’homme Gilles Hacourt Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad Myriam De Spiegelaere Annette Perdaens Overlegcomité inzake het beleid voor de integratie van daklozen Bernard Horenbeek Jean-Louis Linchamp Overlegplatform Geestelijke Gezondheidszorg Brussel Michèle Van den Eynde Julienne Wijns OCMW Elsene Patricia Schmitz UCL Jean De Munck
Dit document is ook beschikbaar in het Frans onder de titel:
"Recherche qualitative relative au fonctionnement
de la Cellule d’appui médico-psychologique d’intersection entre la santé mentale et l’exclusion sociale"
Voor meer informatie kan u zich wenden tot: Steunpunt SMES Monnikenstraat 78 1000 Brussel Tel.: 02/502.69.49
