Slaapproblemen bij ouderen
Prof. dr. E.J.W. van Someren Afdeling Slaap & Cognitie, Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen en VU Universiteit Amsterdam
Samenvatting Chronische slapeloosheid komt bijzonder veel voor bij ouderen en heeft belangrijke consequenties voor hun kwaliteit van leven en hun risico op gezondheidsproblemen. Er kleven nogal wat nadelen aan de gebruikelijke behandeling. Slapeloosheid is een sterk onbegrepen probleem en onderzoek naar oorzaken staat eigenlijk nog in de kinderschoenen. Slaap is afhankelijk van de biologische klok, van de opbouw van slaapdruk, en van een aantal andere voorwaarden. Deze afhankelijkheden bieden een aantal mogelijkheden om slaap te verbeteren.
Inleiding
Klachten
De algemene achtergrond van normale slaap en slaapproblemen is in voorgaande hoofdstukken al voldoende aan bod gekomen. Dit hoofdstuk gaat specifiek over slecht slapen bij ouderen, en dan met name over de klachten die we ‘slapeloosheid’ (insomnie) noemen. Niet aan bod komen andere klachten die ook veel voorkomen bij ouderen en kunnen bijdragen aan slapeloosheidsklachten, te weten ademhalingsgerelateerde slaapproblemen (obstructief slaapapneusyndroom, OSAS) en slaapproblemen door rusteloze benen (restless legs syndroom) of periodieke beenbewegingen tijdens slaap (periodic limb movement disorder, PLMD).
Met het toenemen van de leeftijd wordt de slaap kwetsbaarder. Minder diep, meer gefragmenteerd, sneller wakker, moeilijk weer in slaap komen, te vroeg wakker worden; het zijn veelvoorkomende klachten. De schattingen voor de prevalentie van chronische slapeloosheid bij ouderen lopen op tot zo’n 40%. Mocht dit getal u onwaarschijnlijk hoog voor komen, dan is het goed te weten dat de helft van de gevallen niet door de huisarts wordt opgemerkt.1 De drie gangbare diagnostische instrumenten (DSM-IV-TR, ICSD-2 en ICD) stellen chronische slapeloosheid vast op grond van subjec-
38
Prof. dr. E.J.W. van Someren
tieve klachten. We spreken hiervan als mensen in een periode van minstens een maand minstens drie keer per week slecht slapen en daar overdag last van hebben. Dat slecht slapen uit zich in moeite met in slaap vallen en vaak, vroeg en niet uitgerust wakker worden. Overdag heeft men vooral problemen met concentratie en cognitief functioneren, en is men snel geı¨rriteerd en van slag. Een bijkomende voorwaarde is dat de problemen zich voordoen terwijl de omstandigheden om te slapen in principe goed lijken. De verandering in slaap met het ouder worden is ook objectief vast te stellen. Als we op grond van EEG, EOG en EMG een polysomnogram maken, zien we een kortere slaapduur, een afgenomen slaapefficie¨ntie en meer ontwakingen. Er is, net als bij jongere mensen, een grote discrepantie tussen de subjectieve en objectieve slaap. Bij ouderen valt op dat de subjectieve klachten het hevigst zijn bij vrouwen en de objectieve veranderingen in het polysomnogram het sterkst bij mannen.
Primaire, secundaire en comorbide slapeloosheid Chronische slapeloosheid bij ouderen kan ‘primair’ voorkomen. Als de slapeloosheid helemaal te verklaren is uit omstandigheden zoals pijn, ziekte of medicatie spreken we over ‘secundaire’ slapeloosheid. Het kan ook zijn dat slapeloosheid vaak samen met een andere ziekte voorkomt, maar dat men niet zomaar kan stellen dat het door die ander ziekte komt. We spreken dan van ‘comorbide’ slapeloosheid. Bij depressie bijvoorbeeld is er geen een-op-een relatie tussen het verschijnen en verdwijnen van de slaapproblemen en de stemmingsproblemen. Chronische slapeloosheid duurt meestal lang. Van degenen die momenteel last hebben van slapeloosheid, heeft de helft dit over een jaar nog steeds,2 zodat met recht kan worden gesproken van een chronische stoornis.3 Behandeling verdient aandacht omdat chronische slapeloosheid ernstig afbreuk doet aan de kwaliteit van leven en het een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van depressie. Sommige subtypen van slapeloosheid verhogen ook het risico op het metabool syndroom, obesitas en hart- en vaatziekten.
Medicamenteuze behandeling Chronische slapeloosheid heeft de afgelopen decennia bijna uitsluitend belangstelling gehad van de farmaceutische industrie en de psychologie. De farmacologische benadering probeert de neurotransmissie meestal bij een enkel type receptor te veranderen, en in sommige gevallen bij combinatie van hooguit een paar. Ouderen zijn goed voor ongeveer 40% van de voorgeschreven slaapmiddelen en voor 33% van de langdurig voorgeschreven slaapmiddelen; 10% van de ouderen gebruikt ze dagelijks.4 De meeste hypnotica zijn benzodiazepinen of hebben een soortgelijke werking (‘Z-drugs’): ze zorgen ervoor dat g-aminoboterzuur type A1- (GABAA1-)receptoren gevoeliger worden voor de in het brein aanwezige GABA, de belangrijkste remmende neurotransmitter. Hoewel deze medicatie een onmiskenbaar statistisch effect op de subjectieve en objectieve slaap heeft, zijn er beperkingen. Ten eerste is het effect op slaap maar zeer gering5 en is nauwelijks onderzocht of de behandeling ook enige verbetering geeft van de klachten overdag, terwijl deze een essentieel onderdeel zijn van de diagnose chronische slapeloosheid. Ten tweede kunnen er, bij ouderen meer nog dan bij jongere slapelozen, negatieve bijwerkingen overdag zijn. Afhankelijk van de farmacokinetiek kunnen mensen overdag wat suffer zijn en kunnen er nadelige effecten zijn op het geheugen, de psychomotore functie en de houdingsstabiliteit. Het risico op heupfracturen en verkeersongevallen neemt toe.4 Daarbij moet in het achterhoofd worden gehouden dat er een sterke bias is in gepubliceerde studies. Ten opzichte van ongepubliceerde studies rapporteren ze 1,6 maal meer effectiviteit en veel geringere bijwerkingen.5 Op grond van meta-analyse kan gesteld worden dat vooral bij ouderen de voordelen van hypnotica niet opwegen tegen de risico’s.6 Vanwege de gevolgen voor het functioneren overdag zou men kunnen pleiten voor slaapmedicatie met een heel korte halfwaardetijd, maar zo simpel is het niet: veel ouderen hebben vooral last van te vroeg wakker worden, en juist deze klacht heeft weinig baat bij een slaapmiddel dat halverwege de nacht zijn werk al heeft gedaan. Bovendien geeft behandeling met de snelwerkende en kortdurende
Slaapproblemen bij ouderen
slaapmiddelen een verhoogd risico van afhankelijkheid. Deze afhankelijkheid is het derde punt op grond waarvan voorzichtigheid met slaapmiddelen geboden is. Bij de farmacologische behandeling van slapeloosheid wordt de onderliggende oorzaak niet aangepakt en bij een poging tot stoppen komen de klachten onverminderd of zelfs tijdelijk wat heviger terug. Dit is voor vele gebruikers een sterke drijfveer om zo snel mogelijk weer te gaan slikken. Vervolgens kan de angst om niet meer zonder te kunnen mensen langdurig aan slaapmedicatie houden, zelfs wanneer er geen duidelijk therapeutische effecten meer zijn.3
Cognitieve gedragstherapie voor insomnie: een beter alternatief De psychologische aanpak van slapeloosheid heeft een sterk psychogene benadering. Kort samengevat: als mensen met een verhoogde kwetsbaarheid – bijvoorbeeld na chronische stress – een nare gebeurtenis meemaken, reageren ze daarop met slapeloze nachten. Vervolgens kan het slechte slapen in stand worden gehouden door bijvoorbeeld grote bezorgdheid over de gemiste slaap of door erg lang in bed door te brengen. De cognitieve en gedragsbehandeling voor insomnie (CBTi) richt zich op het veranderen van deze ‘predisposing, precipitating and perpetuating factors (3P)’.7 De behandeling omvat onder meer educatie over optimale en slaapverstorende omstandigheden, bijstellen van verwachtingen, beperking van het verblijf in de slaapkamer als men niet slaapt en van het aantal uren dat men in bed doorbrengt, een vaste tijd van opstaan, en het toepassen van ontspanningsoefeningen [red. zie ook de bijdrage van Verbeek]. Bij ouderen is het van belang vooral de verwachtingen en de tijd in bed bij te stellen; er zijn er maar weinig die nog acht uur kunnen slapen.8 In vergelijking met de medicamenteuze benadering blijkt de cognitieve en gedragstherapeutische benadering van insomnie (CBTi) op de lange termijn toch het beste wat we de chronisch slapelozen momenteel kunnen bieden; nog steeds niet meer dan kleine tot middelmatige effecten, maar, in tegenstelling tot bij medicatie, zonder bijwerkingen. Een probleem is dat CBTi geen inte-
39
graal onderdeel is van de opleidingen die gedragstherapeuten volgen en er daardoor maar weinig aanbieders zijn en er nauwelijks perspectief is op de substantie¨le toename die nodig is om de vele slapelozen beter te kunnen bedienen. Een deel van de mensen met insomnie lijkt baat te hebben bij behandeling via internet,9,10 maar in hoeverre dit ook het geval is voor ouderen is niet bekend. Voor de geı¨nteresseerden worden tips en links naar initiatieven voor online behandeling bijgehouden op www.slaapregister.nl.
Over de zandloper, de klok en slaapvoorwaarden Kunnen we meer doen, een groter effect bereiken? Onderzoek hiernaar is in volle gang. Ten eerste is het opvallend dat zowel de medicamenteuze als de psychologische benadering maar beperkt aansluit bij het gangbare twee-processenmodel voor slaapregulatie. Het ene proces werkt als een zandloper en het andere proces als een klok. Ze zouden samen bepalen wanneer we slapen en wanneer we wakker zijn. De zandloper van het brein voert de slaapdruk langzamerhand op naarmate men langer wakker is. Er zijn aanwijzingen dat het onderliggende mechanisme voor slaapdruk in het brein te maken heeft met een geleidelijk aan steeds hogere concentratie van adenosine als bijproduct van het energieverbruik van hersencellen. Onderzoek suggereert dat dit proces redelijk goed intact blijft met het ouder worden. De klok van het brein zorgt ervoor dat men op vaste tijden van de dag slaapt en wakker is. De klok bevindt zich in de hypothalame suprachiasmatische kern. Er zijn vele aanwijzingen dat de klok minder goed functioneert bij ouderen.11 De klok wordt voor het aansturen van de 24-uurs regelmaat van slaap door minstens twee omgevingsprikkels geholpen: licht en temperatuur. Door het draaien van de aarde is er een afwisseling van licht en donker, en warmer en kouder vanaf het vroegste ontstaan van het leven aanwezig geweest. Een onverbiddelijk omgevingsritme waar zelfs de primitiefste levensvorm niet omheen kon. De klok heeft haar evolutionair diepgewortelde gevoeligheid voor deze omgevingsfactoren nog niet verloren. Hierop wordt later teruggekomen met voorbeelden hoe we deze omge-
40
Prof. dr. E.J.W. van Someren
vingsfactoren ook kunnen manipuleren om slaap bij sommige ouderen te verbeteren. Dus we vallen in slaap en worden wakker zodra de klok en de zandloper ons dat vertellen? Het twee-factorenmodel is zo aantrekkelijk dat onderzoekers nogal eens vergeten dat er nog ve´e´l meer voor nodig is voor we ons overgeven aan de slaap. Om een aantal zaken te noemen: de kans om in slaap te vallen is een stuk kleiner als we staan, het koud hebben, in een helder verlichte omgeving verblijven, en mentaal en fysiek actief blijven. Er is dus naast de regelsystemen van klok en zandloper nog een aantal slaapvoorwaarden voor gedrag en omgeving waaraan moet zijn voldaan alvorens het brein besluit het bewustzijn uit te schakelen. Eigenlijk is er een flinke lijst voorwaarden. Men is voldaan, zonder pijn, honger of dorst, heeft een veilige, liefst vertrouwde, rustige en donkere slaapplaats, neemt de typisch horizontale lichaamshouding aan in het comfortabele bed en dekt zichzelf toe, zodat men zich in een warm microklimaat bevindt. Dan moet men ook nog de aandacht verliezen voor prikkels, zowel uit de omgeving als uit de gedachten. Slaap vraagt meer dan signalen van alleen klok en zandloper; het brein moet ook afvinken of aan de slaapvoorwaarden voldaan is.
Behandelopties Kunnen we de kennis over slaapregulatie door de homeostatische en circadiane processen en de afhankelijkheid van slaapvoorwaarden toepassen om slaap bij ouderen te verbeteren? Dit lijkt inderdaad het geval. Implementatie en optimalisering hiervan vraagt meer aandacht. De eerste optie betreft de zandloper: kan de homeostatische opbouw van slaapdruk versterkt worden? Dit lijkt op verschillende manieren mogelijk. Voor zover het signaleren van de slaapdruk adenosine betreft, is het onverstandig cafeı¨nehoudende dranken of spijzen te nuttigen tot een periode van ongeveer acht uur voorafgaande aan de gewenste tijd van in slaap vallen. Cafeı¨ne blokkeert de adenosinereceptor. Een goede manier om de slaapdruk bij het naar bed gaan te verhogen, is het beperken van de tijd in bed. Dit is een van de effectiefste maatregelen die bij de cognitieve en gedragstherapeutische behan-
deling van slapeloosheid wordt toegepast. Met een dutje overdag wordt een deel van de slaapdruk ‘verspeeld’. Als een dutje al nodig is, is het daarom raadzaam de duur hiervan te beperken. Ouderen neigen ook naar ongewild wegdutten overdag. Een effectieve manier om dit te beperken is te zorgen voor een helder verlichte omgeving. Helder licht verhoogt de mate van alertheid. Dieronderzoek suggereert dat het een remmend effect kan hebben op slaapbevorderende groepen zenuwcellen in het preoptische gebied, en een exciterend effect op waakbevorderende groepen zenuwcellen in de hersenstam. Ten slotte gaat regelmatig intensief bewegen de intrusie van perioden van slaap tijdens de dag tegen12 en heeft het een gunstig effect op de slaap.13-15 De tweede optie betreft de klok: kan de sterkte van het circadiane slaap-waak regulerende signaal geoptimaliseerd worden? Ook dit lijkt op verschillende manieren mogelijk. Zowel helder licht overdag als melatonine, ingenomen op een vast tijdstip van de avond, kunnen de klokfunctie ondersteunen. Inderdaad rapporteren verschillende studies kleine tot gemiddelde effecten die zich soms maar langzaam ontwikkelen.11,16 Met de vaak gebruikte dagelijkse dosering van 2,5 mg melatonine moet men bij ouderen echter oppassen; deze kan bij chronisch onafgebroken gebruik tot passiviteit en somberheid leiden. De langzame ontwikkeling van gunstige effecten van licht pleit voor een langdurige, meer op preventie gerichte integratie van dergelijke maatregelen in het dagelijks leven. Omdat ouderen sterk de neiging hebben zich juist aan minder helder licht bloot te stellen, lijkt vooral hier winst te behalen. Er is een voor ouderen zeer toegankelijke website waarop vele suggesties te vinden zijn waarmee men dit zelf in de huiselijke of zorgomgeving kan bewerkstelligen (www.lichtvoorlater.nl). In mindere mate kan ook regelmaat, met name van de tijden van opstaan en van bewegen, het functioneren van de klok ondersteunen. De derde optie betreft de slaapvoorwaarden: kan het brein ondersteund worden bij het signaleren dat aan de voorwaarden voor het uitschakelen van bewustzijn en alertheid is voldaan? Dit derde veld bevindt zich nog vrijwel geheel in het onderzoeksstadium, maar er is in ieder geval een hoopvolle bevinding te melden. Recent is aangetoond dat sommige oudere slechte slapers onvoldoende waarnemen of aan de voorwaarde van ther-
Slaapproblemen bij ouderen
misch comfort is voldaan17, en daar ligt mogelijk een structurele verandering in de orbitofrontale hersenschors aan ten grondslag.18 Zeer subtiele manipulatie van de huidtemperatuur kan in het laboratorium inderdaad tot sterke verbetering van de slaap leiden,19 maar de toepassing hiervan in het dagelijks leven vereist ontwikkeling: de elektrische deken is geen oplossing, omdat deze de gebruiker uiteindelijk te veel opwarmt.
Conclusie Uit het voorgaande is duidelijk dat chronische slapeloosheid juist bij ouderen een zeer veelvoorkomende klacht is die de volledige aandacht van behandelaars, onderzoekers en beleidsmakers verdient. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, waarbij de niet-medicamenteuze de voorkeur hebben. CBTi is helaas nog zeer slecht ‘verkrijgbaar’. Dit dient te veranderen, al dan niet met behulp van internetversies van deze behandeling. Licht, regelmaat, bewegen en mogelijk melatonine zijn strategiee¨n die de klachten ook iets kunnen verminderen – hoewel, net als CBTi, niet van de een op de andere dag. Hoe significant de behandelresultaten groepsgewijs ook zijn, er is veel variabiliteit in de individuele respons. Het is voor een individu lastig te voorspellen of, en in welke mate, de behandeling zal aanslaan. Tot nu toe is er onvoldoende aandacht besteed aan de zeer waarschijnlijke mogelijkheid dat er verschillende subtypen van slapeloosheid bestaan, met verschillende onderliggende oorzaken en verschillen in de te verwachten effectiviteit van behandelingen. Om aan de lastige maar essentie¨le taak te beginnen dit uit te zoeken, heeft een grote groep Europese clinici en onderzoekers die zich bezighouden met slapeloosheid zich verenigd in het European Insomnia Network.20 Binnen dit consortium is Nederland het eerste land waar de eerste stap hiervoor geı¨mplementeerd is. Via de website www.slaapregister.nl wordt geprobeerd zo veel mogelijk jonge en oude vrijwilligers af en toe een vragenlijst te laten invullen over hun goede of slechte slaap en andere karakteristieken, om hieruit verschillende fenotypen te kunnen destilleren voor verder onderzoek en op termijn individugerichte behandeling.
41
Literatuur 1 Hohagen F, Kappler C, Schramm E, Rink K, Weyerer S, Riemann D, et al. Prevalence of insomnia in elderly general practice attenders and the current treatment modalities. Acta Psychiatr Scand 1994;90:102-8. 2 Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, Argyropoulos SV, Baldwin DS, Bateson AN, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol 2010;24:1577-1601. 3 Buysse DJ. Chronic insomnia. Am J Psychiatry 2008;165:678-86. 4 Someren EJW van. Circadian and sleep disturbances in the elderly. Exp Gerontol 2000;35: 1229-37. 5 Mattila T, Stoyanova V, Elferink A, Gispen-de Wied C, Boer A de, Wohlfarth T. Insomnia medication: Do published studies reflect the complete picture of efficacy and safety? Eur Neuropsychopharmacol 2010 Nov 15 [Epub ahead of print]. 6 Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. Br Med J 2005;331:1169. 7 Spielman AJ. Assessment of insomnia. Clin Psychol Rev 1986;6:11-25. 8 Klerman EB, Dijk DJ. Age-related reduction in the maximal capacity for sleep – implications for insomnia. Curr Biol 2008;18:1118-23. 9 Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA, Magee JC, Bailey ET, Saylor DK, et al. Efficacy of an Internet-based behavioral intervention for adults with insomnia. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:692-8. 10 Straten A van, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2009; 13:61-71. 11 Someren EJW van, Riemersma-van der Lek RF. Live to the rhythm, slave to the rhythm. Sleep Med Rev 2007;11:465-84. 12 Someren EJW van, Lijzenga C, Mirmiran M, Swaab DF. Long-term fitness training improves the circadian rest-activity rhythm in healthy elderly males. J Biol Rhythms 1997;12:146-56. 13 Driver HS, Taylor SR. Exercise and sleep. Sleep Med Rev 2000;4:387-402. 14 Montgomery P, Dennis J. A systematic review of non-pharmacological therapies for sleep problems in later life. Sleep Med Rev 2004;8:47-62. 15 King AC, Pruitt LA, Woo S, Castro CM, Ahn DK, Vitiello MV, et al. Effects of moderate-intensity exercise on polysomnographic and subjective
42
Prof. dr. E.J.W. van Someren sleep quality in older adults with mild to moderate sleep complaints. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:997-1004. 16 Riemersma-van der Lek R, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJG, Someren EJW van. Effect of bright light and melatonin on cognitive and non-cognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2642-55. 17 Raymann RJEM, Someren EJW van. Diminished capability to recognize the optimal temperature for sleep initiation may contribute to poor sleep in elderly people. Sleep 2008;31:1301-9.
18 Altena E, Vrenken H, Werf YD van der, Heuvel OAV van den, Someren EJW van. Reduced orbitofrontal and parietal grey matter in chronic insomnia: a voxel-based morphometric study. Biol Psychiatry 2010;67:182-5. 19 Raymann RJEM, Swaab DF, Someren EJW van. Skin deep: cutaneous temperature determines sleep depth. Brain 2008;131:500-13. 20 Someren EJW van, Pollma¨cher T, Leger D, Espie C, Bassetti C, Riemann D. The European Insomnia Network. Front Neurosci 2009;3:436.
