Evidence-based richtlijn nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis Status: geautoriseerd 24 augustus 2015
INITIATIEF Nederlandse Internisten Vereniging IN SAMENWERKING MET Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie MET ONDERSTEUNING VAN PROVA FINANCIERING SKMS
Colofon RICHTLIJN © 2015 Mercatorlaan 1200 Postbus 20066 3502 LB Utrecht 030 2823 229 Email:
[email protected] www.internisten.nl
Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier indien het ten goede is van de patiëntenzorg en onderwijs op het gebied van de interne geneeskunde. Voor het gebruik in overige gevallen dient voorafgaande toestemming gevraagd te worden aan de Nederlandse Internisten Vereniging. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.
2
Samenstelling werkgroep
Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde & klinisch geriater, Universitair Medisch Centrum Groningen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris Mw. drs. P.A. Genet, klinisch geriater, Waterlandziekenhuis Purmerend / Slotervaart Ziekenhuis Amsterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Mw. M.B. Gruppelaar, verpleegkundig specialist, ziekenhuisgroep Twente, Almelo/Hengelo, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & Revalidatie Dhr. M.A. Weterman, verpleegkundig specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie Verpleegkunde Mw. drs. A.H. van Pagee, specialist ouderengeneeskunde, Novicare, Kootwijkerbroek, namens Verenso, specialisten in ouderengeneeskunde Mw. dr. J.P. Brouwer, internist ouderengeneeskunde, Alrijne Ziekenhuis, Leiden, namens de Nederlandse Internisten Vereniging – sectie Ouderengeneeskunde
3
Stroomdiagram/Samenvatting
4
Inhoudsopgave Stroomdiagram/Samenvatting......................................................................................................................................... 4 Inhoudsopgave ................................................................................................................................................................... 5 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding .................................................................................................................................... 7 1.1
Aanleiding voor het maken van de richtlijn ................................................................................................ 7
1.2
Definitie en doelstelling van de richtlijn ...................................................................................................... 7
1.3
Afbakening en uitgangsvragen ...................................................................................................................... 8
1.4
Richtlijngebruikers........................................................................................................................................... 9
1.5
Totstandkoming werkgroep ........................................................................................................................... 9
1.6
Verantwoording en werkwijze werkgroep ................................................................................................... 9
1.6.1 Knelpuntenanalyse .......................................................................................................................................... 9 1.6.2 Methode richtlijnontwikkeling .................................................................................................................... 10 1.6.3 Patiëntenparticipatie ..................................................................................................................................... 12 1.6.4 Procedure voor commentaar en autorisatie .............................................................................................. 12 1.7
Implementatie ................................................................................................................................................ 13
1.8
Juridische betekenis van richtlijnen ............................................................................................................ 13
1.9
Procedure herziening .................................................................................................................................... 13
Hoofdstuk 2. Diagnostiek .............................................................................................................................................. 14 Uitgangsvraag............................................................................................................................................................... 14 Samenvatting van de literatuur .................................................................................................................................. 14 Conclusies..................................................................................................................................................................... 15 Van bewijs naar aanbeveling ..................................................................................................................................... 16 Aanbevelingen (zowel voor ziekenhuis als verpleeghuis) ..................................................................................... 16 Hoofdstuk 3. Behandeling.............................................................................................................................................. 17 Uitgangsvragen ............................................................................................................................................................ 17 Methode........................................................................................................................................................................ 17 Resultaten ..................................................................................................................................................................... 17 Overall kwaliteit ...................................................................................................................................................... 17 3.1. Ziekenhuis ........................................................................................................................................................ 18 Niet-farmacologische interventies ................................................................................................................... 18 Conclusies ....................................................................................................................................................... 19 Farmacologische interventies ........................................................................................................................... 20 Conclusies..................................................................................................................................................................... 21 Van bewijs naar aanbeveling ..................................................................................................................................... 21 Aanbevelingen (voor het ziekenhuis) ....................................................................................................................... 22 3.2. Verpleeghuis..................................................................................................................................................... 23 Niet-farmacologische interventies ................................................................................................................... 23 Conclusies..................................................................................................................................................................... 27
5
Farmacologische interventies ........................................................................................................................... 27 Conclusies..................................................................................................................................................................... 29 Van bewijs naar aanbeveling ..................................................................................................................................... 30 Aanbevelingen (voor het verpleeghuis) ................................................................................................................... 30 Bijlage 1. Belangenverklaringen ..................................................................................................................................... 32 Bijlage 2. Literatuursearch .............................................................................................................................................. 33 Bijlage 3. Literatuurselectie............................................................................................................................................. 40 Bijlage 4. Evidencetabellen ............................................................................................................................................. 41 Diagnostiek .................................................................................................................................................................. 41 Niet-farmacologische en farmacologische interventies ......................................................................................... 47 Bijlage 5. Literatuurlijst ................................................................................................................................................... 75 Bijlage 6. Kennislacunes ................................................................................................................................................. 81 Bijlage 7. Samenvatting van de richtlijn voor patiënten............................................................................................. 82 Bijlage 8. Implementatieplan en indicatoren ............................................................................................................... 83 Mogelijke knelpunten in de implementatie en oplossingsrichtingen................................................................... 83 Concept indicatoren ................................................................................................................................................... 84 Bijlage 9. Afkortingenlijst ............................................................................................................................................... 86 Bijlage 10. Standaardvragen anamnese slaapproblemen bij opname en verblijf .................................................... 87 Bijlage 11. Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen in het verpleeghuis of ziekenhuis ................................. 88 Algemeen ...................................................................................................................................................................... 88 Gedurende de dag ....................................................................................................................................................... 88 ‘s Nachts ....................................................................................................................................................................... 88 Bijlage 12. Farmacokinetische eigenschappen van veel gebruikte slaapmedicatie ................................................. 89
6
Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 1.1
Aanleiding voor het maken van de richtlijn
Het is bekend dat het aantal ouderen en dus ook het aantal kwetsbare ouderen de komende decennia zal toenemen in de Nederlandse ziekenhuizen en verpleeghuizen. Thans is circa 50% van de ziekenhuisbedden in gebruik door 65 plussers. Veel van deze ouderen hebben reeds meerdere chronische ziekten en geriatrische condities op het moment dat zij met een acute ziekte in het ziekenhuis worden opgenomen. In het ziekenhuis zijn er tal van redenen waardoor slaapproblemen worden ervaren. Anderzijds zijn hulpverleners er ook van doordrongen dat een goede nachtrust belangrijk is voor herstel van (acute) ziekte. De huidige aanpak van slaapproblemen richt zich op relatief gezonde volwassenen die kortdurend medicamenteuze ondersteuning nodig hebben. Veelal gebeurt dit met benzodiazepines. Deze zijn effectief voor slaapstoornissen (1). Nadeel is dat het effect beperkt en ten gevolge van gewenning tijdelijk is. Hiernaast toonde een Cochrane review aan dat sedativa bij ouderen gepaard gaan met bijna 5 maal verhoogd risico op cognitieve stoornissen, bijna 4 maal vaker moeheid overdag en 2,5 maal verhoogd risico op motorische verschijnselen (zoals vallen). Benzodiazepinen zijn in de populatie geassocieerd met infecties en pneumonieën (2, 3). Van deze medicijnen, die worden gerekend tot de valrisico verhogende middelen (fall-risk inducing drugs, afgekort FRIDs), is bekend dat zij bij kwetsbare ouderen gepaard gaan met vallen, ademhalings- en slikstoornissen met als gevolg verslikpneumonie, delirium en/of andere ziekenhuiscomplicaties. Hiernaast zijn veel van de oudere ziekenhuispatiënten door reeds bestaande of acute ziekte extra gevoelig voor deze medicatie of voor de schadelijke bijwerkingen ervan (delier, decubitus). Momenteel is er geen goede richtlijn voor acute slaapproblemen bij oudere patiënten, noch in het ziekenhuis, noch in het verpleeghuis. Alleen voor het obstructief slaapapneusyndroom is een richtlijn beschikbaar (4). Omdat het thema kwetsbare ouderen en hun veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen ook hoog in het vaandel is komen te staan bij de patiëntenorganisaties, politiek, zorgverzekeraars en toezichthoudende organisaties als de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wordt het steeds belangrijker dat medisch specialisten er voor zorgen dat zorginhoudelijke aspecten die interdisciplinair worden behandeld ook in richtlijnen worden opgenomen. Inmiddels zijn ook het delirium en valpreventie in het ziekenhuis en verpleeghuis in richtlijnen verwerkt. Deze nieuwe richtlijn kan tevens als module worden opgenomen in diverse aandoeningsgebonden medisch specialistische richtlijnen.
1.2
Definitie en doelstelling van de richtlijn
Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis’. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om chronische slaapstoornissen, maar om nieuwe, of verergerende slaapproblemen die als begeleidend verschijnsel/symptoom optreden bij opname en behandeling van ouderen in ziekenhuis of verpleeghuis, in de Engelstalige literatuur omschreven als adjustment sleep disorder (acute insomnia). Het gaat hierbij
7
nadrukkelijk om door de patiënt zelf ervaren problemen met de slaap. Het betreft hier dus een aanpassingsslaapstoornis, die geassocieerd is met een specifieke stress factor. Het betreft psychologische, fysiologische, lichamelijke en omgevingsfactoren of combinatie daarvan. De duur is in principe kort, d.w.z. dagen tot enkele weken en het slaapprobleem herstelt na verdwijnen van de oorzakelijke factoren. In de verschillende hoofdstukken gaat de richtlijn in op diagnostiek van deze slaapproblemen en de nietfarmacologische en farmacologische behandeling ervan in ziekenhuis en verpleeghuis.
1.3
Afbakening en uitgangsvragen
De richtlijn behandelt acute slaapproblemen bij nieuw opgenomen patiënten in ziekenhuis en verpleeghuis. De richtlijn richt zich niet specifiek op patiënten die langdurig in het verpleeghuis verblijven. Een posttraumatische stress-stoornis en delier kunnen gepaard gaan met acute slaapproblemen. Deze aandoeningen worden niet expliciet behandeld in deze richtlijn. Voor diagnostiek en behandeling van delier wordt verwezen naar de betreffende richtlijn(5). Chronische slaapstoornissen worden in deze richtlijn niet behandeld. De werkgroep heeft de volgende uitgangsvragen vastgesteld: Diagnostiek Welke diagnostiek dient plaats te vinden bij acuut in het ziekenhuis/verpleeghuis opgenomen oudere patiënten die nieuwe of verergerende slaapproblemen melden alvorens de diagnose ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen’ te stellen? Behandeling
Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen? Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen? Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen? Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?
Daarnaast wordt aandacht besteed aan een zorgvuldige medicatieoverdracht bij ontslag. Voor het literatuuronderzoek zijn als uitkomstmaten bij de vragen gericht op vermindering van de slaapproblemen voor het literatuuronderzoek door de werkgroep vastgesteld: vragen of iemand is uitgeslapen [ja/nee dus, dichotoom of NRS, numeric rating scale/ VAS visual analoge scale], dutjes overdag, mate van slaap overdag, Epworths Sleepiness Scale (ESS),(6) Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI),(7) Mayo Sleep Questionnaire (MSQ),(8) VAS-schalen, Groningen Sleep Quality Questionnaire,(9) maten als vallen, ligduur, complicaties (bijv. aspiratiepneumonie), polysomnografie. De genoemde meetinstrumenten waarmee uitkomsten worden vastgesteld zijn gevalideerd voor chronische slaapproblemen in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Omdat het bovendien gaat om subjectieve problematiek (door de patiënt ervaren slaapprobleem) is het objectiveren van deze uitkomsten met aandacht
8
voor het klinisch relevante verschil lastig. De werkgroep benadrukt dat statistische significantie alleen niet voldoende is om klinisch relevant bevonden te worden en legt de nadruk op klinisch relevante verschillen.
1.4
Richtlijngebruikers
De primaire doelgroepen van deze richtlijn zijn zorgprofessionals1 en (potentiële) zorggebruikers2, waarbij de richtlijn vooral een hulpmiddel is bij het nemen van beslissingen en het maken van keuzen in de dagelijkse praktijk. Zorgprofessionals kunnen deze richtlijn tevens gebruiken voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken. De belangrijkste zorgprofessionals die deze richtlijn kunnen gebruiken zijn: internisten, klinisch geriaters, specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundigen en verzorgenden die met de specifieke doelgroep van de richtlijn werken. Ook voor andere zorgverleners in ziekenhuis en verpleeghuis kan deze richtlijn nuttig zijn.
1.5
Totstandkoming werkgroep
Op initiatief van de Nederlandse Internisten Vereniging is een werkgroep samengesteld, onder voorzitterschap van mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist ouderengeneeskunde. De richtlijnwerkgroep bestaat uit gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste wetenschappelijke verenigingen die met de zorg voor ouderen in het ziekenhuis en verpleeghuis te maken hebben. Dit zijn vertegenwoordigers van de volgende verenigingen:
Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Neuro & revalidatie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland – Geriatrie verpleegkunde Verenso
De werkgroep is methodologisch en procedureel ondersteund door een epidemioloog (secretaris). Alle werkgroepleden hebben een belangenverklaring ingevuld. Een overzicht hiervan is opgenomen in bijlage 1.
1.6
Verantwoording en werkwijze werkgroep
1.6.1 Knelpuntenanalyse Bij de start van het richtlijnontwikkeltraject is een uitgebreide knelpuntenanalyse uitgevoerd. De voorzitter en secretaris van de richtlijnwerkgroep hebben knelpunten voorgeformuleerd en deze aan een brede groep ter
1 2
Onder zorgprofessionals worden alle BIG-geregistreerde zorgverleners verstaan. Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan.
9
commentaar en aanvulling voorgelegd. De volgende organisaties zijn gevraagd input te leveren op de knelpunten:
Seniorenorganisatie ANBO Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Internisten Vereniging (sectie ouderengeneeskunde) Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor klinische farmacologie en biofarmacie Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Apothekers Verenso Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
De verzamelde knelpunten en het bijgevoegde commentaar zijn besproken in de eerste vergadering van de richtlijnwerkgroep. Op basis daarvan zijn de uitgangsvragen vastgesteld, die vervolgens met behulp van uitgebreid literatuuronderzoek zijn uitgewerkt.
1.6.2 Methode richtlijnontwikkeling Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Procedureboek NIV richtlijnen die aansluit bij het “Appraisal
of
Guidelines
for
Research
&
Evaluation
II”
(AGREE
II)
instrument
(www.agreecollaboration.org). Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Na vaststelling van de uitgangsvragen is naar literatuur gezocht met een expert op het gebied van literatuursearches. Van de werkgroepleden werd hiervoor medisch inhoudelijke input verkregen. De literatuursearches zijn vermeld in bijlage 2. Er is gezocht in Medline, aangevuld met Cinahl (met focus op verpleegkundig onderzoek). Van de totale opbrengst werden de abstracts bestudeerd, hetgeen leidde tot een forse selectie. Daarbij werd geselecteerd op onderwerp (sluit het onderwerp aan bij de uitgangsvraag met name: gaat het om acute slaapproblematiek? En: bestaat de populatie ten minste voor een deel uit ouderen?) en kwaliteit van het artikel (met name exclusie van niet-systematisch opgezet onderzoek). Het proces van selectie staat grafisch weergegeven in bijlage 3. Na ontdubbeling werden alle geselecteerde abstracts fulltekst aangevraagd. Een beperkt aantal artikelen bleek niet leverbaar in Nederland. De overige artikelen zijn systematisch fulltekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Alle artikelen zijn samengevat in evidence tabellen. De onderwerpen niet-farmacologische interventies en farmacologische interventies zijn
hierbij
samengenomen, omdat er veel overlap bleek in de artikelen. De evidence tabellen zijn opgenomen in bijlage 4 van deze richtlijn.
10
Voor het literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van de GRADE methodiek. Hierbij wordt per uitgangsvraag de totale ‘body of evidence’ beoordeeld op kwaliteit bij van tevoren vastgestelde (patiëntrelevante) uitkomstmaten. Resultaten worden per uitkomstmaat samengevat, waarbij tevens de ‘overall’ kwaliteit van de onderliggende bewijslast (evidence) wordt aangegeven. Bij de beoordeling wordt dan gebruik gemaakt van de software ‘GRADEPro, waarmee per uitgangsvraag een tabel met bevindingen (Summary of Findings) en een tabel met beoordeling van het bewijs (GRADE Evidence Profile) wordt gemaakt. GRADE kent vier niveaus van conclusies. Per uitkomstmaat wordt de kwaliteit van het bewijs gegradeerd volgens de volgende indeling: Kwaliteit van het Interpretatie bewijs Hoog (High) Er is veel vertrouwen dat het werkelijk effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect Matig (Moderate) Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt Laag (Low) Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. Zeer laag (Very low) Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect De kwaliteit van het bewijs wordt initieel bepaald op basis van studieopzet (randomised controlled trials of observationeel onderzoek) en kan worden verhoogd of verlaagd. Er zijn vijf factoren die kunnen zorgen voor een verlaging van de kwaliteit van het bewijs: beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias. Drie factoren kunnen de kwaliteit van het bewijs verhogen: groot effect, aanwezigheid van een dosisresponsrelatie en confounding die het werkelijke effect onderschat of een niet bestaand effect overschat. Na bepaling van de mate van kwaliteit per uitgangsvraag volgt een beoordeling van de algehele kwaliteit van het bewijs. Waar mogelijk worden meta-analyses gemaakt. Hierbij is gebruik gemaakt van ReviewManager. Niet alleen wetenschappelijke conclusies zijn van belang in richtlijnen. Belangrijke factoren voor het formuleren en waarderen van de uiteindelijke aanbevelingen zijn: algehele kwaliteit van het bewijs, grootte van en zekerheid over het netto gunstig effect van een interventie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten, professioneel perspectief, organisatie van zorg en maatschappelijk perspectief. Deze factoren tezamen bepalen of een sterke of zwakke/conditionele aanbeveling wordt geformuleerd. Deze zijn als volgt omschreven: Sterkte van Interpretatie Formuleringen een aanbeveling Sterk Er is veel vertrouwen Dienen, behoren dat de gewenste effecten van een (therapeutische) interventie de
11
Implicaties Patiënten: De meeste patiënten willen de aanbevolen actie en enkel een klein deel niet. Clinici: De meeste patiënten zouden volgens de aanbeveling behandeld moeten worden. Beleidsmakers: De aanbeveling kan worden
Zwak/ conditioneel
ongewenste effecten overtreffen Er is onzekerheid of Overwegen, de gewenste effecten verschillende opties de ongewenste effecten overtreffen; of de gunstige en ongunstige effecten houden elkaar in evenwicht
voorgeschreven als beleid in de meeste situaties. Patiënten: De meerderheid van de patiënten wil de aanbevolen actie, maar een groot deel niet. Clinici: Wees voorbereid om patiënten te ondersteunen een beslissing te maken die past bij hun eigen waarden en voorkeuren. Beleidsmakers: Discussie met en betrokkenheid van stakeholders is hier van belang.
Meer informatie over GRADE en een precieze beschrijving van de methodiek is te vinden op www.gradeworkinggroup.org. De indeling van de hoofdstukken is gebaseerd op het rapport ‘Toepassen GRADE in Nederland’ van GRADE_NL, een Nederlandse expertgroep op het gebied van GRADE.(10) Het volledig toepassen van de GRADE methodiek is momenteel nog voorbehouden aan uitgangsvragen op het gebied van (therapeutische) interventies. De onzekerheid omtrent diagnostische uitkomstmaten en patiëntrelevante consequenties is erg groot. Binnen de internationale GRADE Working Group en GRADE_NL wordt momenteel gewerkt aan de uitwerking van een model voor de beantwoording van diagnostische uitgangsvragen met behulp van GRADE. Voor de diagnostische uitgangsvragen in deze richtlijn is daarom zo veel mogelijk gebruik gemaakt van de principes van GRADE. Het is echter op dit moment nog niet mogelijk om de GRADE methodiek volledig toe te passen bij uitgangsvragen op het gebied van diagnostiek. Alle in deze richtlijn gebruikte literatuur is vermeld in de literatuurlijst in bijlage 5. Een overzicht van kennishiaten, die zijn gevonden bij het literatuuronderzoek, is weergegeven in bijlage 6.
1.6.3 Patiëntenparticipatie Begrijpelijkerwijs is er geen patiëntenvereniging specifiek voor nieuwe of verergerende slaapproblemen bij ouderen in het ziekenhuis of verpleeghuis. Desalniettemin is via een ouderenvereniging geprobeerd om het patiëntenperspectief in de knelpunteninventarisatie mee te laten wegen. De werkgroep Senior Friendly Hospital is gevraagd om op onderdelen hun reactie te geven. Daarnaast is bij het benoemen van relevante uitkomstmaten geprobeerd te denken vanuit patiëntenperspectief. Een korte samenvatting van de richtlijn voor patiënten is opgenomen in bijlage 7.
1.6.4 Procedure voor commentaar en autorisatie De richtlijnwerkgroep heeft gewerkt aan het totstandkomen van de conceptrichtlijn. Deze is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep
12
beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Daarbij is beargumenteerd welke commentaren wel en welke niet zijn opgenomen. Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Verenso en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.
1.7
Implementatie
Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling wordt rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de werkgroep, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde. Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Een handzame samenvattingskaart behorende bij de richtlijn wordt gemaakt. Bij deze richtlijn hoort een implementatieplan. Hierin is per aanbeveling onderzocht welke factoren de invoering van de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren en welke oplossingsrichtingen hierbij mogelijk zijn. Het implementatieplan is opgenomen in bijlage 8. Ook een beperkte indicatorenset, behorende bij deze richtlijn, is opgenomen in bijlage 8.
1.8
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.
1.9
Procedure herziening
Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is.
13
Hoofdstuk 2. Diagnostiek Uitgangsvraag Welke diagnostiek dient plaats te vinden bij acuut in het ziekenhuis/verpleeghuis opgenomen oudere patiënten die nieuwe of verergerende slaapproblemen melden alvorens de diagnose ‘nieuwe of verergerende slaapproblemen’ te stellen?
Samenvatting van de literatuur De literatuursearch leverde 365 mogelijk relevante artikelen op (zie bijlage 2). Na selectie op basis van abstract bleven 25 artikelen over, waarbij de meeste artikelen afvielen omdat ze niet over oudere patiënten handelden of er geen sprake was van evaluatie van de diagnostische accuratesse van een meetinstrument. Deze 25 artikelen werden fulltext opgevraagd. Een aantal artikelen bleek niet in Nederland opvraagbaar.(1113) Derhalve zijn 22 artikelen fulltext beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Deze zijn vermeld in bijlage 4. Verreweg de meeste artikelen bleken alsnog niet te voldoen aan de voorwaarden om de uitgangsvraag te beantwoorden. Deze artikelen zijn alsnog geëxcludeerd.(14-32) De (n= 3) overgebleven artikelen staan onderstaand beschreven. Amir et al. onderzochten 74 oudere ambulante patiënten die waren verwezen naar een afdeling cardiologie of een slaapcentrum. Het doel van dit onderzoek was het vergelijken van de diagnostische accuratesse van een pulse oximeter op de vinger met polysomnografie om sleep disordered breathing te diagnostiseren.(33) Het onderzoek duurde 1 nacht en er werd gekeken naar Cheyne-Stokes ademhaling, de apnea-hypopnea index (bij een drempelwaarde van 15 punten), respiratory events en de slaapwaaktijd. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was echter 65 jaar (sd 14, range 27-100 jaar); de onderzoekspopulatie bestond dus niet alleen uit ouderen en er zijn, mede door het beperkte aantal, geen separate analyses voor ouderen gedaan. Ook was er waarschijnlijk niet altijd sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Met extrapolatie van de gevonden resultaten naar de doelgroep van de richtlijn moet daarom zorgvuldig worden omgegaan. Dit onderzoek heeft een lage kwaliteit van bewijs, omdat er veel mogelijke bias in de selectie van patiënten zit en er sprake is van behoorlijke uitval (10 patiënten bij een looptijd van 1 nacht). De uitkomstmaten lijken bovendien vrij willekeurig gekozen en er is mogelijk sprake van selectieve rapportage. De studie is mogelijk beïnvloed door de financier (industrie). De resultaten uit dit onderzoek zijn vooral gericht op slaapademhalingsproblematiek, bijv. Cheyne Stokes ademhaling (sensitiviteit 0,92 (95%BI: 0,79-0,98); specificiteit 0,94 (95%BI: 0,80-0,99)) en apnea-hypopnea index (sensitiviteit 0,98 (95%BI: 0,87-1,00); specificiteit 0,96 (95%BI: 0,80-0,99)). Frohnhofen et al. onderzochten in een dwarsdoorsnede onderzoek de bruikbaarheid van de Epworth Sleepiness Scale (ESS) bij geriatrische patiënten.(34) In dit onderzoeken includeerden zij 458 patiënten die waren verwezen naar een geriatrische afdeling. Patiënten met intensive care opname of anderszins in een te kritieke toestand werden niet geïncludeerd. Bij de patiënten werd onderzocht of zij zelfstandig de ESS
14
vragenlijst konden invullen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in de onderzoeksgroep was 82 jaar (sd 8, range 61-100), van 50% van de patiënten werd vastgesteld dat zij tot de categorie ‘kwetsbare ouderen’ behoorden en nog eens 41% was dement. Er bestond ook veel comorbiditeit, zoals hypertensie, ernstige gezichts- of gehoorstoornis, hartfalen, diabetes en atriumfibrilleren. De populatie sluit qua leeftijd en comorbiditeit goed aan bij de populatie die van belang is voor de richtlijn, alleen is er waarschijnlijk geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen bij de patiënten in het onderzoek (dit staat niet expliciet vermeld). Het is mogelijk dat de resultaten van het onderzoek anders zijn bij patiënten die wel nieuwe of verergerende slaapproblemen hebben. Van alle patiënten in het onderzoek was 36% in staat de ESS compleet in te vullen, 26% had beperkte problemen met het invullen van de vragenlijst en 38% van de patiënten was niet in staat de ESS in te vullen. Slecht invullen van de vragenlijst was geassocieerd met hoge leeftijd, lage ADL-vaardigheden (algemene dagelijkse levensverrichtingen), de aanwezigheid van een lichamelijke beperking, dementie, hartfalen of COPD (chronisch obstructieve longziekte). In dit onderzoek is de diagnostische accuratesse van de ESS niet onderzocht, maar de resultaten van dit onderzoek kunnen mogelijk toch relevant zijn omdat dit implicaties kan hebben voor de toepasbaarheid van vragenlijsten in de geriatrische zorg. Skibitsky et al. onderzochten patiënten ouder dan 65 jaar, die waren opgenomen in een revalidatieinstelling.(35) Dit betreft een post-hoc analyse van twee eerdere studies. Patiënten die te ziek waren voor het onderzoek, met een transfer of ontslag uit de revalidatie-instelling, met dreigend gedrag, een ernstige cognitieve beperking of bij wie geen screening binnen een week na opname was gedaan, werden niet geïncludeerd in het onderzoek. Het doel van het onderzoek was het testen van een instrument om slapen overdag te onderzoeken bij oudere patiënten tijdelijk verblijvend in een revalidatie-instelling. In het onderzoek werden 226 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 80 jaar (sd 7 jaar) geïncludeerd, 65% van hen was man. Patiënten vulden de vragenlijsten van de Epworth Sleepiness Scale en de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) in. De scores werden vergeleken met actigrafie (meting van beweging). Er was geen sprake van follow-up. De kans op vertekening van de resultaten is behoorlijk groot, er was sprake van een aanzienlijke patiëntenselectie en er was bijvoorbeeld geen informatie over slaapgedrag ’s nachts. Verder is niet bekend of er bij de patiënten in deze studie sprake is van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Er werd geen significante relatie gevonden tussen de beide vragenlijsten en objectief slapen overdag, wel met de subpopulatie die excessief (>15% van de tijd) overdag sliep. Er werd een maximale sensitiviteit van de vragenlijsten van 50% gevonden bij een specificiteit van 61%.
Conclusies Omdat dit hoofdstuk een uitgangsvraag betreft op het gebied van diagnostiek, is er bij deze vraag geen Summary of Findings en geen GRADE Evidence Profile gemaakt (zie inleiding, 1.6.2.).
15
GEEN LEVEL
HOOG
Er is bij oudere opgenomen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen geen onderzoek van voldoende kwaliteit dat duidelijk aangeeft welke diagnostiek plaats zou moeten vinden. Een derde van de oudere ziekenhuispatiënten is in staat om de Epworth Sleepiness Scale zelfstandig in te vullen. Een kwart van de oudere ziekenhuispatiënten kan dit met hulp. Frohnhofen(34)
Van bewijs naar aanbeveling De werkgroep vindt het belangrijk om wijzigingen in de ervaren slaap bij opname van acuut opgenomen ouderen in het ziekenhuis te kunnen waarnemen. Dit kan alleen door reeds bij opname vragen te stellen over bestaande slaap en eventuele slaapproblemen en medicatiegebruik met mogelijke invloed op de slaap. Daarnaast vindt de werkgroep het belangrijk om modificeerbare oorzaken van een verminderde ervaren slaapkwaliteit, zoals pijn, te herkennen, zodat deze oorzaken opgelost kunnen worden en de slaapkwaliteit zonder medicamenteuze interventie kan verbeteren. Door het ontbreken van gevalideerde methoden om subjectieve slaapproblemen te objectiveren, is het navragen van de slaapkwaliteit bij de patiënt de enige mogelijkheid om nieuwe of verergerende slaapproblemen te diagnostiseren. Slaapmisperceptie (paradoxale insomnie) komt veel voor onder ouderen; er is dan een discrepantie tussen de door de patiënt ervaren slaap en de door de verpleegkundige geobserveerde slaap. Een slaapprobleem ziet de werkgroep als een subjectieve beleving van de slaap.
Aanbevelingen (zowel voor ziekenhuis als verpleeghuis) STERK
Bij oudere opgenomen patiënten dienen bij opname vragen gesteld te worden over bestaande slaapproblemen en medicatie die de slaap mogelijk beïnvloedt (zie voor een lijst met voorbeeldvragen bijlage 10) en een eventueel delier in het verleden. Bij oudere opgenomen patiënten dient vervolgens dagelijks naar de ervaren slaap te worden gevraagd.
STERK
Bij oudere opgenomen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen dienen de oorzaken hiervan te worden onderzocht. Bij pijn dient dagelijks de pijn VAS-score te worden geëvalueerd.
STERK
Bij oudere opgenomen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen dient de door de patiënt ervaren slaap dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VASscore). Ook dient de slaap te worden beoordeeld door observatie en gerapporteerd door de verpleging.
CONDITI- Bij slaapmisperceptie is extra observatie gedurende de nacht aangewezen. Bij blijvende ONEEL discrepantie tussen de door de patiënt ervaren slaap en de door de verpleging geobserveerde slaap kan objectivering van de slaapduur, bijvoorbeeld middels actigrafie (actiwatch), verder richting geven aan de eventuele behandeling. Dit is vooral van belang bij patiënten bij wie extra voorzichtigheid is geboden bij eventuele medicamenteuze interventies.
16
Hoofdstuk 3. Behandeling Uitgangsvragen
Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen? Welke niet-farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen? Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor acuut in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen? Welke farmacologische interventies zijn zinvol voor tijdelijk in het verpleeghuis opgenomen oudere patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen?
Methode Om deze uitgangsvragen te beantwoorden werd een uitgebreide literatuursearch gedaan (zie bijlage 2). Er bleken geen goede systematische reviews te zijn, derhalve is een eigen systematische review uitgevoerd. De literatuursearches voor de beide vragen over niet-farmacologische interventies (dus in ziekenhuis en in verpleeghuis) zijn uitgevoerd middels één literatuursearch. Datzelfde geldt voor de beide vragen over farmacologische interventies. Deze beide literatuursearches leverden 199 respectievelijk 202 mogelijk relevante artikelen. Deze searches werden vervolgens samengevoegd, waarna een eerste selectie plaatsvond op basis van abstract. Hierbij bleven 81 artikelen over die werden opgevraagd. De meeste artikelen vielen af omdat ze niet over de juiste populatie gingen (geen merendeel oudere patiënten, of geen nieuwe of verergerende slaapproblemen (maar veelal bestaande problemen zoals OSAS)), omdat geen interventie werd bestudeerd (maar bijvoorbeeld meer epidemiologisch onderzoek over prevalentie van slaapproblematiek) of omdat het geen systematisch onderzoek betrof.(36-43) Derhalve zijn 72 fulltext beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Deze zijn vermeld in de evidence tabel in bijlage 4. Een aantal artikelen is daarna alsnog geëxcludeerd, omdat het onderwerp niet aansloot bij de uitgangsvraag of omdat het geen systematisch opgezet onderzoek betrof.(44-90) De overgebleven artikelen staan onderstaand beschreven per onderwerp. Additioneel werd gezocht naar evidence voor de effectiviteit van zopiclon. Dit leverde 34 abstracts; na selectie bleef één artikel over, dat onderstaand beschreven staat. (91)
Resultaten Overall kwaliteit Er is sprake van een grote diversiteit aan studies, die niet gecombineerd kunnen worden vanwege de heterogeniteit in populaties en inhoud van interventies. De algehele kwaliteit van het bewijs is laag en de gevonden evidence is maar zeer beperkt toepasbaar op onze populatie met nieuwe of verergerende slaapstoornissen. Het verder doorvoeren van de GRADE systematiek (met behulp van evidence profielen en summary of findings) is derhalve niet zinvol.
17
3.1. Ziekenhuis
Niet-farmacologische interventies
Vier studies beschreven niet-farmacologische interventies in het ziekenhuis.(92-95) Het onderzoek van Azad et al. handelde daarnaast ook over farmacologisch ingrijpen.(93) Agostini et al. onderzochten de effecten van een computer-based interventie op de frequentie van voorschrijven van sedativa/hypnotica bij oudere opgenomen patiënten.(92) Dit artikel beantwoordt niet zozeer de vraag of interventies nuttig zijn voor patiënten, maar beschrijft wel de invloed van een digitale tool op het voorschrijfgedrag van sedativa/hypnotica. In dit prospectieve voor-na onderzoek is gekeken naar het voorschrijfgedrag voor en na invoering van een decision support tool die aanbevelingen geeft voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies bij oudere patiënten bij het invoeren van een recept voor difenhydramine of diazepam. De kwaliteit van dit onderzoek is laag, doordat er geen vergelijking tussen verschillende groepen patiënten is, er is een kans op vertekening van de resultaten door andere oorzaken dan de decision support tool en er is een reële kans op wegebben van het gevonden effect na gewenning aan de interventie. Aan het onderzoek namen 25.509 patiënten deel, met een gemiddelde leeftijd van 76 jaar (sd 7). Het aantal voorschriften daalde na de interventie van 18% naar 15% (OR 0,82; 95%BI: 0,76 tot 0,87; 18% reductie). Azad et al. onderzochten de attitude van patiënten ten aanzien van farmaceutische en niet-farmaceutische interventies bij patiënten die met benzodiazepines werden behandeld.(93) Ook dit onderzoek sluit niet echt aan bij de uitgangsvraag naar de effectiviteit van niet-medicamenteuze maatregelen, maar kan toch relevant zijn omdat de houding van patiënten bij een gebleken effectiviteit belangrijk is voor implementatie van dergelijke maatregelen. Deze studie is eveneens van lage kwaliteit, omdat er geen sprake is van vergelijkend onderzoek en de kans op vertekening fors is door de mogelijkheid van sociaal wenselijke antwoorden. Bij deze survey zijn opgenomen patiënten in een derdelijns ziekenhuis geïncludeerd die zelf rapporteerden slaapproblemen te hebben, waarvoor zij al benzodiazepines gebruikten. Patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen, opname op de intensive care, met een trauma of met angst of comorbiditeit die de communicatie nadelig beïnvloedt, werden geëxcludeerd. Er werden 100 patiënten geïnterviewd, 51% van hen was jonger dan 65 jaar en 15% was ouder dan 75 jaar. Van de patiënten had 73% inslaapproblemen, 54% een doorslaapprobleem en 32% was ’s ochtends te vroeg wakker. De belangrijkste resultaten ten aanzien van de attitude over farmacologische en niet-farmacologische interventies bij patiënten die met benzodiazepines werden behandeld staan vermeld in onderstaande tabel: Stelling Benzodiazepines helpen wel Bijwerkingen van benzodiazepines kunnen optreden Benzodiazepines werken beter dan niet-farmacologische interventies Niet-farmacologische interventies zijn gezonder Het accepteren van niet-farmacologische interventies
18
Positieve mening patiënten 79% 44% 32% 82% 67%
Ryu et al. voerden een randomised clinical trial (RCT) uit om de invloed van muziek op slaap te onderzoeken bij patiënten na een cardiologische ingreep op de intensive care.(94) Het betreft een onderzoek van matige kwaliteit, want er was sprake van een zeer geselecteerde patiëntengroep, er was geen inclusie van opeenvolgende patiënten, blindering was niet gegarandeerd, er was geen follow-up en maar één meting en sociaal wenselijke antwoorden waren mogelijk. Slechts een beperkt deel van de patiënten is oudere, en er is geen separate analyse voor oudere personen gedaan (dat is op basis van de gegevens uit het artikel ook niet te realiseren). In het onderzoek zijn 58 patiënten geïncludeerd, hun gemiddelde leeftijd is 61 jaar. Patiënten in de interventiegroep kregen ‘slaapverwekkende muziek’ ’s avonds via oordopjes gedurende 53 minuten en een verduisterende oogbandage. Patiënten in de controlegroep kregen alleen oordopjes (dus zonder muziek) en eveneens een verduisterende oogbandage. Er werd gekeken naar de slaapduur en de slaapkwaliteit (Verran and Synder-Halpern scale (VSH, range 0-80 punten), uitgevraagd door een getrainde verpleegkundige aan de patiënt. In de interventiegroep sliepen de patiënten gemiddeld 279 minuten in vergelijking met 243 minuten in de controlegroep (p=0,002). De slaapkwaliteit (VSH) was 36 punten in de interventiegroep en 29 punten in de controlegroep (p<0,001). Deze verschillen wordt door de richtlijnwerkgroep niet klinisch relevant geacht. Bovendien is de zeer selectie populatie in deze studie niet geschikt om te extrapoleren naar de doelgroep van deze richtlijn. Toublanc et al. onderzochten in een RCT de invloed van assist-control ventilatie versus low level pressure support ventilatie op de slaapkwaliteit bij geïntubeerde intensive-care patiënten.(95) Omdat er geen blindering werd toegepast, slechts een zeer beperkt aantal patiënten werd bestudeerd, en er veel kans op vertekening van de resultaten was, werd dit onderzoek als van lage kwaliteit gegradeerd. In het onderzoek werden volwassen geïntubeerde patiënten met een chronische longziekte (mechanische ventilatie) geïncludeerd. Aan het onderzoek namen 20 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar (range 42-81 jaar), voornamelijk patiënten met bestaande COPD en een nieuwe pulmonaire infectie. Patiënten kregen gedurende één nacht alternerend 4 uur assist-control ventilatie (10 ml/kg, 12/minuut, verhoogd tot verdwijnen inademingsarbeid) en 4 uur low-level pressure support (spontane ademhaling met inspiratoire pressure (6 cm H2), 7200 PB, 5 l/minuut). De effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van polysomnografie en de eigen score van de patiënt zelf (score 0 bij geen slaap, tot 2 bij goede ervaren slaap). Er werden geen significante verschillen in slaaparchitectuur gevonden. Conclusies
LAAG
Het is mogelijk dat een digitale decision support tool het aantal voorschriften van sedativa/hypnotica bij oudere opgenomen patiënten in het ziekenhuis doet dalen. Lange termijn effecten van deze interventie zijn vooralsnog niet bekend. Agostini (92)
LAAG
Er zijn aanwijzingen dat in het ziekenhuis opgenomen patiënten met bestaande
19
slaapproblemen waarvoor zij reeds benzodiazepines gebruiken, positief staan ten opzichte van niet-farmacologische interventies daar zij deze als gezonder beschouwen t.o.v. benzodiazepine gebruik. Ook zijn de patiënten in deze studie van mening dat benzodiazepines werken tegen bestaande slaapproblemen. Azad (93) Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG
Farmacologische interventies
Vier onderzoeken beschreven farmacologische interventies in het ziekenhuis.(93, 96-98) Het onderzoek van Azad et al. is in de vorige paragraaf reeds beschreven.(93) Andrade et al. onderzochten de effectiviteit en veiligheid van orale melatonine bij zieke patiënten met een acuut slaapprobleem.(96) In deze dubbelblinde RCT werden opeenvolgende in het ziekenhuis opgenomen patiënten met ten minste twee weken bestaande slaapproblemen (>30 minuten inslaaptijd en klachten) geïncludeerd. Ondanks het onderzoeksdesign is de studie van lage kwaliteit, omdat er maar een beperkt aantal patiënten in participeerde en er sprake was van onvergelijkbaarheid van de interventie- en controlegroep (in leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en intensiteit gebruik interventie en placebo). Bovendien is de studie gefinancierd door de farmaceutische industrie, en sluit de onderzoeksgroep niet geheel aan bij de uitgangsvraag (geen separate analyse voor ouderen). Patiënten in de interventiegroep kregen melatonine 3 mg, één tot vier capsules per nacht, gedurende acht tot zestien dagen. Patiënten in de controlegroep kregen een placebo. In het onderzoek namen 33 patiënten deel, hun gemiddelde leeftijd was 56 jaar. De patiënten waren opgenomen met diverse aandoeningen (bijv. cardiovasculaire, hematologische, hepatologische, of pulmonaire aandoening). De tijd tot inslapen was in de melatoninegroep 0,3 uur (sd 0,2) in vergelijking met 1,0 uur (sd 1,0) in de placebogroep (p=0,05). Patiënten rapporteerden een verbetering van respectievelijk 2,5 (sd 1,0) en 1,6 (sd 1,3) op een vijfpuntsschaal (p=0,03). De richtlijnwerkgroep acht deze verschillen klinisch relevant. Corbett et al. onderzochten patiëntenvoorkeuren voor dexmedetomidine of propofol bij mechanische ventilatie op de intensive care.(97) In deze RCT werden patiënten geïncludeerd na een electieve cardiologische ingreep, bij wie verwacht werd dat mechanische ventilatie binnen 24 uur geïndiceerd was. De studie is van matige kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering en niet alleen ouderen in het onderzoek werden geïncludeerd (en er geen separate analyse voor ouderen is). Het onderzoek is uitgevoerd bij een zeer specifieke populatie, waarbij deze resultaten niet geëxtrapoleerd kunnen worden naar andere groepen patiënten. In het onderzoek werden 89 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar. Patiënten in de interventiegroep kregen dexmedetomidine (1 μg/kg laaddosis i.v. in 15 minuten, daarna 0,4 μg/kg/uur i.v.). Patiënten in de controlegroep kregen propofol (5 μg/kg/minuut i.v. getitreerd binnen range 0,2-0,7 μg/kg/uur of 5-75 μg/kg/minuut i.v.). De duur van het onderzoek bedroeg maximaal 48 uur. In dit onderzoek is vooral ook gekeken naar angst en communicatiemogelijkheden. Deze uitkomsten zijn voor deze evidence review niet van belang. Omtrent slaapparameters werd er geen verschil gevonden tussen beide
20
groepen op de vraag ‘How easy was it to sleep?’ De zeer specifieke populatie van deze studie maakt gebruik van dit onderzoek voor de doelgroep van deze richtlijn niet mogelijk. Het onderzoek van Sunami et al. tenslotte onderzocht het effect van fluvoxamine bij CVA-patiënten met een depressie op hun depressie en op slaapproblemen.(98) Deze studie kent een zeer grote kans op bias, omdat er geen sprake is van randomisatie, geen blindering en de mogelijke onvergelijkbaarheid van de beide groepen. Daarnaast namen maar zeer weinig patiënten deel. Het onderzoek is derhalve van zeer lage kwaliteit. Patiënten in de interventiegroep kregen fluvoxamine getitreerd tot 75 mg/dag 1dd gedurende vier weken. Patiënten in de controlegroep kregen geen interventie. In het onderzoek participeerden 19 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar. Er werd gekeken naar veranderingen op de Pittsburgh Sleep Quality Index en naar depressieschalen en endogene melatonineproductie. In de interventiegroep was er wel een verschil met baseline (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en 5,0 na één, twee respectievelijk vier weken (p<0,05)), voor de controlegroep werd geen significant verschil vastgesteld. Er werd geen directe vergelijking tussen de groepen gedaan; dit zou waarschijnlijk leiden tot geen verschil tussen beide groepen. Sivertsen et al. voerden een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT uit onder 46 patiënten ouder dan 55 jaar met langer durende primaire insomnia (91). In dit onderzoek werden patiënten uit de algemene bevolking gerecruteerd, die een interventie kregen gedurende 6 weken (cognitieve therapie, zopiclon of placebo), waarna na 6 maanden follow-up plaatsvond. De patiënten in het onderzoek hadden gemiddeld 14 jaar insomnia en waren niet opgenomen in het ziekenhuis. Hierdoor is de onderzoekspopulatie niet vergelijkbaar met die in de richtlijn, zodat de resultaten van dit onderzoek niet geëxtrapoleerd kunnen worden.
Conclusies
LAAG
Er zijn aanwijzingen dat in het ziekenhuis opgenomen patiënten met bestaande slaapproblemen waarvoor zij reeds benzodiazepines gebruiken, positief staan ten opzichte van niet-farmacologische interventies daar zij deze als gezonder beschouwen t.o.v. benzodiazepine gebruik. Ook zijn de patiënten in deze studie van mening dat benzodiazepines werken tegen bestaande slaapproblemen. Azad (93)
LAAG
Melatonine lijkt effectief in het bekorten van de inslaaptijd en het verbeteren van de subjectieve en objectieve slaapkwaliteit van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis en een slaapprobleem hebben. Het is niet bekend of dit ook geldt voor oudere opgenomen patiënten. Andrade (96) Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG
Van bewijs naar aanbeveling Een slaapprobleem is slecht voor de gezondheid en kan gepaard gaan met (verergering van) pijn, hoofdpijn, depressie, geheugenstoornissen, vermoeidheid, emotionaliteit, hypertensie en diabetes. Bovendien is een
21
slaapprobleem gerelateerd aan een slecht herstel van acuut zieken op een somatische afdeling van een ziekenhuis. Adequate behandeling van een acuut slaapprobleem is daarom volgens de werkgroep nuttig voor het herstel (of behoud) van de algemene gezondheid. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken waarin de effectiviteit van benzodiazepines wordt vergeleken met melatonine voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Er is geen onderzoek van goede kwaliteit dat een positief effect van benzodiazepines, zopiclon en zolpidem laat zien voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Ook in buitenlandse richtlijnen is geen evidence gevonden. Des te opvallender is het dat benzodiazepines op grote schaal voorgeschreven worden.(99) Wel is er onderzoek voorhanden vanuit de chronische slaapstoornissen ten aanzien het gebruik van benzodiazepines. Het gebruik van slaapmedicatie (met name bij gebruik van (langwerkende) benzodiazepines) is geassocieerd met veiligheidsrisico’s (met name vallen) en problemen gedurende gebruik tijdens een langere periode dan enkele dagen (gewenning met als gevolg een verminderde effectiviteit bij gelijkblijvende dosis, en verslaving). De werkgroep is dan ook van mening dat met het voorschrijven van slaap bevorderende medicatie uiterst terughoudend moet worden omgegaan. Er wordt daarom in de aanbevelingen voorrang gegeven aan het achterhalen van de oorzaak van het ervaren slaapprobleem (en het zo mogelijk verhelpen daarvan), psychoeducatie en niet-medicamenteuze (slaaphygiëne) maatregelen. Bij acuut opgenomen patiënten die ontvangen slecht nieuws als oorzaak voor het slaapprobleem noemen, wordt een (aantal) nacht(en) slecht slapen als normaal fenomeen gezien. Dit is echter over het algemeen geen reden om van de geformuleerde aanbevelingen af te wijken ten aanzien van het gebruik van medicatie.
Aanbevelingen (voor het ziekenhuis) STERK
Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten dient de oorzaak hiervan zo mogelijk te worden achterhaald en weggenomen (zie ook bijlage 10). Overweeg de eventuele aanwezigheid van een chronisch slaapprobleem.
STERK
Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Hierbij is aandacht voor slaaphygiëne (zie voor maatregelen die hieronder verstaan worden bijlage 11) en psycho-educatie. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt.
STERK
Het wordt aanbevolen dat (ziekenhuis)afdelingen een beleid hebben voor het bevorderen van een goede nachtrust (bijvoorbeeld ten aanzien van het lopen van nachtrondes en de beschikbaarheid van extra dekens). Ook behoren er mogelijkheden te zijn om de temperatuur van de ruimtes te beïnvloeden (zie ook bijlage 11).
STERK
Bij patiënten die vanwege een slaapprobleem bij opname reeds medicatie gebruiken, dient het gebruik geëvalueerd en zonodig gecontinueerd te worden. Het gebruik van meerdere soorten benzodiazepines wordt afgeraden.
CONDITI- Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten ONEEL worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen. Indien het slaapprobleem na adequate niet-medicamenteuze maatregelen na twee nachten persisteert, kunnen medicamenteuze maatregelen worden genomen. STERK
Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur (zie bijlage 12)) wordt afgeraden, vanwege de hiermee gepaard gaande risico’s. Het gebruik van benzodiazepines wordt niet aanbevolen; bij patiënten met ernstige longproblematiek worden benzodiazepines afgeraden, vanwege het risico van ademdepressie.
22
CONDITI- Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt voorgeschreven, dient de ONEEL voorschrijftermijn hiervan beperkt te zijn en het effect dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Tijdens opname gestarte medicatie ter behandeling van het slaapproblemen dient ten minste 1-2 dagen voor ontslag te zijn gestaakt. CONDITI- Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt overwogen, is melatonine het ONEEL middel van eerste keus (dagelijks op hetzelfde tijdstip). STERK
In de overdracht naar de eerste lijn wordt het slaapprobleem en de gekozen aanpak vermeld.
3.2. Verpleeghuis
Niet-farmacologische interventies
Twaalf onderzoeken richtten zicht op niet-farmacologische interventies in de verpleeghuis setting.(54, 100110) Alessi et al. onderzochten de effecten van een multidimensionele interventie gericht op verschillende factoren voor verstoorde slaap in een verpleeghuis.(100) De studie betreft een RCT onder bewoners van vier verpleeghuizen in de USA van mensen met een verstoorde slaap (≥15% slaap overdag, ≤80% slaap ‘s nachts). De studie is van matige kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering. Patiënten in de interventiegroep werden overdag gestimuleerd om uit bed te blijven, kregen ten minste 30 minuten per dag buiten zonlichtexpositie en namen drie maal per dag aan een (fysiek) activiteitenprogramma. In de avond kregen zij minder geluid, minder licht en persoonlijke zorg. ’s Nachts was er sprake van minimaal licht en geluid en werden patiënten verzorgd als de patiënt wakker was en niet op gezette tijden. Patiënten in de controlegroep kregen ‘usual care’. De effectiviteit werd geëvalueerd aan de hand van actigrafie, pulsoximetrie en observatie van het gedrag. In het onderzoek namen 118 patiënten deel; de gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 9). Een groot deel van de patiënten was dement of had een delirium. Er was niet specifiek sprake van een nieuw of verergerend slaapprobleem. Er werden geen significante verschillen gevonden in slaaptijd ’s nachts, het aantal keren dat een patiënt ontwaakte ’s nachts en het percentage slaap ’s nachts. Gemiddeld waren patiënten in de controlegroep langer wakker ’s nachts als ze wakker waren (13,8 versus 9,8 minuten; p=0,042) en sliepen patiënten overdag in de interventiegroep minder (21% versus 30%; p<0,001). In het onderzoek van Ancoli-Israel et al. werd onderzocht of vergroten van de daglichtexpositie de slaap ’s nachts verbetert en het circadiane ritme normaliseert bij bewoners van een verpleeghuis.(101) Het onderzoek is een RCT onder bewoners van een verpleeghuis waarbij ‘te zieke’ mensen, en patiënten die bedlegerig waren, een visuele beperking hadden of niet in staat waren tot communicatie, werden geëxcludeerd. Er is geen sprake van blindering en er is maar een beperkt aantal patiënten per behandelarm van de studie. De studiekwaliteit is daarom als laag gegradeerd. Daarnaast is er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapstoornissen. In het onderzoek namen 77 patiënten deel, de gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 7), 71% had een score op de MMSE <20 (dementie). De patiënten werden gerandomiseerd in vier groepen:daglichtlampen ’s avonds, daglichtlampen ’s ochtends, gedimd rood licht ’s avonds met als controlegroep slaaprestrictie overdag. Als uitkomsten werden de slaaptijden geëvalueerd en werd met
23
actigrafie gemeten. Er werden geen significante verschillen gevonden in slaap ’s nachts of activiteiten overdag, wel werd een beperkte verbetering van het circadiane ritme gevonden in de groep met lichtexpositie ’s ochtends. Dowling et al. onderzochten het effect van lichttherapie en melatonine op het circadiane ritme en het slaapritme bij patiënten met M. Alzheimer.(54) In deze RCT werden bewoners van twee verpleeghuizen met M. Alzheimer en een verstoord rust-activiteitenritme geïncludeerd. De studie is van lage kwaliteit, omdat er geen sprake is van blindering, het om een beperkt aantal patiënten gaat en het niet duidelijk wordt welk resultaat van welke interventie komt. Ook is er geen sprake van een nieuw of verergerend slaapprobleem. In het onderzoek namen 50 patiënten deel, van wie 43 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 86 jaar (sd 9, range 60-100); de leeftijd in de controlegroep was significant lager dan in de interventiegroep. Patiënten in de twee interventiegroepen kregen ’s ochtends blootstelling aan daglichtlampen (> 2.500 lux) en melatonine (5 mg) ’s avonds respectievelijk ’s ochtends blootstelling aan daglichtlampen met een placebo ’s avonds. Patiënten in de controlegroep kregen alleen ‘gewoon’ licht (150-200 lux). De studie duurde 11 weken. Gekeken werd naar activiteiten en rust middels actigrafie. Er werden geen verschillen gevonden tussen de groepen daglichtlampen plus placebo en controle en tussen daglichtlampen plus melatonine en daglichtlampen plus placebo. Bij vergelijking van daglichtlampen plus melatonine met de controlegroep werd wel een verschil gevonden in met name de slaap overdag. Een andere studie van Dowling et al. onderzocht de effectiviteit van blootstelling aan daglichtlampen ’s ochtends in vergelijking met ’s middags en blootstelling aan normaal licht.(102) Deze studie vond geen significante resultaten voor slaap- en waakparameters. De studie wordt in dit hoofdstuk verder niet beschreven, omdat sprake is van dubbeling van de gegevens met het eerder beschreven onderzoek van Dowling et al.(54) Fetveit et al. onderzochten de duur van het effect van expositie aan daglichtlampen bij patiënten met dementie.(103, 104) Dit betreft een cohortonderzoek onder 11 patiënten, waarvan twee publicaties zijn geselecteerd voor deze review. De kwaliteit van de studie is zeer laag, omdat er geen sprake is van een vergelijkend onderzoek, er geen gecontroleerde omstandigheden zijn en er zeer weinig patiënten deelnemen aan het onderzoek. De patiënten in het onderzoek waren gemiddeld 86 jaar(sd 9, range 72-101) en hadden matige tot ernstige dementie en diverse comorbiditeit. De patiënten werden gedurende twee weken blootgesteld aan twee uur daglichtlampen ’s ochtends (6.000-8.000 lux), waarbij met statusonderzoek en actigrafie werd geëvalueerd. De auteurs concluderen dat de slaapefficiëntie verbeterde met 13% en dat de inslaapduur een uur korter was (niet significant). Ook geven zij aan dat het effect tot twaalf weken aan houdt. Kritisch bezien moet echter worden geconcludeerd dat deze verbanden niet zijn aangetoond in dit onderzoek. Mishima et al. onderzochten de slaapbevorderende werking van passieve lichaamsverwarming bij oudere patiënten met vasculaire dementie en insomnia.(105) In dit onderzoek werden 13 patiënten > 70 jaar (gemiddelde leeftijd 77 jaar) geïncludeerd, die gedurende 13 dagen een protocol doorliepen: 7 dagen
24
prestudie, dan 3 dagen baseline (niet slapen buiten de slaapkamer, verlichting < 10 lux in slaapperiode, urineren voor slapen), daarna 2 dagen passieve lichaamsverwarming (half uur in bad 40 graden, 2 uur voor slapen gaan), dan nog 1 dag postmeting. Geëvalueerd werd met behulp van actigrafie, melatoninespiegels en meting van het hartritme. De kwaliteit van deze studie was zeer laag, omdat er geen sprake was van een controlegroep, zeer weinig patiënten waren geïncludeerd en er geen sprake was van gecontroleerde omstandigheden Er bestaat een grote kans dat de gevonden resultaten het gevolg zijn van toeval of andere interventies dan de passieve lichaamsverwarming. De meeste resultaten waren niet statistisch significant; de tijd om in slaap te komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar gemiddeld 16 minuten (p < 0,02). Dit verschil is volgens de richtlijnwerkgroep niet klinisch relevant. Molinari et al. onderzochten in een pilot onderzoek of mental health assessment het gebruik van psychoactieve middelen zou kunnen verminderen.(106) In dit onderzoek werden 23 nieuwe verpleeghuisbewoners geïncludeerd in de interventiegroep; zij werden vergeleken met 25 controlebewoners. 94% van de patiënten was ouder dan 60 jaar. De patiënten in de interventiegroep kregen ‘mental health assessment’, dit was niet specifiek gericht op slaapproblemen. De patiënten in de controlegroep kregen deze interventie niet. Medicatievoorschriften van psychofarmaca werden geëvalueerd. De studie was van lage kwaliteit, omdat er geen sprake was van randomisatie en er een verschil was tussen de patiënten in de interventie- en de controlegroep. Bovendien was het aantal patiënten in de beide groepen niet erg hoog. In de interventiegroep stopte één patiënt met het gebruik van slaapmiddelen, in de controlegroep was dat geen patiënt (niet significant). In de assessmentgroep startten twee mensen met slaapmedicatie (9%), in de controlegroep waren dit er tien (40%) (p = 0,013). Deze resultaten geven eigenlijk geen antwoord op de uitgangsvraag. In het onderzoek van Richards et al. werd het effect van krachttraining, looptraining, het aanbieden van sociale activiteiten en de combinatie daarvan onderzocht op de nachtelijke slaap.(107) Dit onderzoek betreft een RCT onder bewoners van 13 verpleeghuizen in de VS, bij bewoners ≥ 55 jaar, met een MMSE-score tussen 4 en 29, die minder dan zeven uur ’s nachts slapen en meer dan 30 minuten overdag. Patiënten met een niet-stabiele ernstige ziekte werden uitgesloten. In het onderzoek werden 193 deelnemers geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 82 jaar (range 57-90). Er was sprake van veel comorbiditeit. Patiënten werden gerandomiseerd over vier groepen: fysieke oefening, sociale activiteit, combinatie van beide en usual care. Met polysomnografie aan het begin en aan het eind van de studie (na 7 weken) werd primair gekeken naar de totale slaap ’s nachts. Overige slaapparameters waren secundair. De kwaliteit van de studie is matig, de groepen waren te klein voor een adequate power om de primaire uitkomstmaat te bepalen. Hierdoor zijn vooral voor-na vergelijkingen gedaan zonder statistische toets tussen de verschillende groepen. Bovendien is geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. De nachtelijke slaap was in de groep met combinatie van sociale activiteiten en fysieke oefening 364 minuten in vergelijking met 329 minuten bij usual care (p = 0,01). Dit verschil wordt niet klinisch relevant geacht door de richtlijnwerkgroep. Vergelijking met de andere groepen was niet statistisch significant.
25
Het onderzoek van Riemersma et al. richtte zich op de langetermijneffecten van daglichtlampen en melatonine op het cognitieve systeem bij verpleeghuispatiënten.(108) In deze 2x2 factorial RCT werden 189 verpleeghuispatiënten met een gemiddelde leeftijd van 86 jaar (sd 5,5) geïncludeerd. Van alle patiënten had 92% enige vorm van dementie. Patiënten in de interventiegroepen kregen lichtexpositie tussen 9.00 en 18.00 uur van 1.000 lux en/of melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd. Patiënten in de controlegroepen kregen lichtexpositie op een lagere intensiteit en/of een placebotablet. Primair werd gekeken naar de cognitieve status met behulp van de MMSE; daarnaast waren en diverse parameters op gebied van gedrag, stemming en slaap. De studie kent een follow-up van gemiddeld 15 maanden (sd 12 maanden, tot 3,5 jaar). De studie is van matige kwaliteit, vanwege de behoorlijke kans op verstorende variabelen, vanwege het factoriële design van het onderzoek. Daarnaast is er een zeer forse drop-out (die overigens niet te voorkomen is in deze populatie met een lange follow-up). Ook is er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblematiek. De slaapefficiëntie bleek beter in de groep met de gecombineerde interventie (licht plus melatonine) (3,5% verschil, p = 0,01 ten opzichte van de overige groepen). De totale slaapduur was hoger bij lichtexpositie (10 minuten; p = 0,04) en bij melatonine (27 minuten; p = 0,004), maar niet bij de combinatie van beide interventies. Sloane et al. onderzochten de effectiviteit van licht met een hoge intensiteit en activiteiten overdag bij patiënten met dementie.(109) Deze studie betreft een voor-na vergelijking met verschillende interventies die achtereenvolgens zijn uitgevoerd gedurende drie weken elk: lichtexpositie van 2.500 lux van 7.00 tot 11.00 uur, vervolgens van 16.00-20.00 uur en in de laatste fase de hele dag (7.00-20.00 uur). De controlegroep kreeg expositie met een lichtintensiteit van 500 lux. De effectiviteit werd bepaald door middel van actigrafie in de laatste week van elke interventie. Daarnaast werd naar bijwerkingen gekeken. De kwaliteit van het onderzoek was laag, omdat er geen sprake is van randomisatie en omdat er een grote kans is dat de gevonden resultaten vertekend zijn door andere omstandigheden dan de interventie. Ook was er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Het aantal uren slaap verschilde statistisch significant tussen de verschillende groepen: bij ochtendlichtexpositie was dit 5,54 uur, bij avondlicht 5,45 uur, bij lichtexpositie gedurende de hele dag 5,55 uur en bij standaardlicht 5,36 uur (p = 0,04). Dit verschil is niet klinisch relevant. De overige resultaten waren niet statistisch significant. In het onderzoek van Sun et al. ten slotte werd de effectiviteit van HT7 acupressure op de slaapkwaliteit en insomnia onderzocht.(110) Deze RCT werd uitgevoerd in twee verpleeghuizen in Taiwan, onder patiënten die ten minste drie maanden in het verpleeghuis verbleven. Patiënten met een ernstige acute ziekte of die chronisch slaapmiddelen gebruikten werden geëxcludeerd. In het onderzoek namen 50 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar, van wie 64% een CVA had gehad. Patiënten in de interventiegroep kregen HT7 acupressure op beide polsen gedurende 5 seconden, dan 1 seconde rust, gedurende 5 minuten voor bedtijd, 5 weken lang. Patiënten in de controlegroep kregen een ‘placebo’: lichte druk in plaats van acupressure. De effectiviteit werd bepaald met de Athens Insomnia Scale (AIS). De kans op vertekening is groot doordat er sprake is van beperkte blindering, het aantal patiënten beperkt is en omdat de resultaten
26
vanwege een andere populatie mogelijk niet extrapoleerbaar zijn naar de Nederlandse situatie. Er werden lagere scores op de AIS-schaal gevonden in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep. Die verschillen werden kleiner na afloop van de interventie. Er werd geen statistische toetsing uitgevoerd (en dat kan ook niet alsnog gedaan worden op basis van de data uit het artikel). De interpretatie van de resultaten is onduidelijk in het artikel.
Conclusies
LAAG
Er zijn aanwijzingen dat aanpassingen in lichtexpositie (bijvoorbeeld blootstelling aan zonlicht of daglichtlampen overdag of minder lichtexpositie ’s avonds en ‘s nachts) bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis de slaapkwaliteit ’s nachts verbeteren en slaap overdag verminderen (onderzocht bij patiënten met een chronisch slaapprobleem). Maar, deze resultaten zijn niet consistent en zijn mogelijk ook te verklaren door andere interventies (bijvoorbeeld meer activiteiten overdag). Alessi, Anconi-Israel, Dowling, Fetveit, Riemersma, Sloane (54, 100, 101, 103, 104, 108, 109)
LAAG
De combinatie van aanpassingen in lichtexpositie en het toedienen van melatonine is mogelijk effectief ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis, maar niet op de hoeveelheid slaap. Dowling, Riemersma (54, 108)
MATIG
Een multidimensionele interventie (stimulans overdag uit bed te blijven, zonlichtexpositie, activiteitenprogramma en vermindering van prikkels ’s avonds en ‘s nachts) is mogelijk effectief in het verbeteren van de slaap bij patiënten opgenomen in een verpleeghuis met slaapproblemen. Alessi (100)
ZEER LAAG
Passieve lichaamsverwarming lijkt niet effectief in het verbeteren van de slaap bij patiënten opgenomen in een verpleeghuis. Mishima (105) Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG
Farmacologische interventies
Zeven onderzoeken bestudeerden de toepassing van farmacologische interventies in het verpleeghuis.(54, 108, 111-115) De studies van Dowling et al. en Riemersma et al. zijn bovenstaand reeds besproken.(54, 108) Garzan et al. onderzochten het effect van melatonine op slaap en gedrag bij ouderen, waarbij zij ook keken naar het discontinueren van hypnotica/sedativa.(111) Dit onderzoek betreft een dubbelblinde RCT met cross-over design, waarbij patiënten van ‘community health centers’ met een leeftijd ouder dan 65 jaar met insomnia of voorbijgaande slaapproblemen door stress werden geïncludeerd. Patiënten met een ernstige ziekte of een secundaire slaapstoornis werden geëxcludeerd. Aan het onderzoek namen 22 patiënten deel, met een gemiddelde leeftijd van 75 jaar; 20 van hen hadden chronische slaapproblemen. Patiënten kregen gedurende acht weken 5 mg melatonine 1 dd ’s avonds, dan twee weken wash-out en vervolgens acht weken placebo, met daarbij gedurende het hele traject de stimulans om de dosering hypnotica te reduceren (en
27
controlegroep net andersom). De effectiviteit werd geëvalueerd met de Northside Hospital Sleep Medicine Institute Test (NHSMI) (scorerange 0-8) en de slagingskans om hypnotica te verminderen. De studie was van lage kwaliteit omdat er weinig patiënten deelnamen en er een beperkte beschrijving van de resultaten was. Bovendien was er geen sprake van nieuwe of verergerende slaapproblemen. Er werd geen verschil in slaapscore gemeten met de NHSMI-test, gevonden tussen baselinemeting en placeboperiode. Wel tussen melatonineperiode en baselinemeting (gemiddeld verschil 3,7 (sd 0,40; p < 0,005)). Ook was er een significant verschil in slaapscore tussen melatonine en placebo (gemiddeld verschil 3,4 (sd 0,56 p < 0,025)). De werkgroep vindt dit verschil klinisch relevant. Greco et al. onderzochten de associatie tussen het routinegebruik van psychoactieve medicatie en slaapkwaliteit bij bewoners van een verpleeghuis.(112) Dit onderzoek is een dwarsdoorsnede onder bewoners van een verpleeghuis die hulp nodig hebben als ze ’s nachts het bed uit moeten. Patiënten werden geëxcludeerd als ze terminaal waren of bij kortverblijf. De studie is van lage kwaliteit omdat er geen sprake is van experimenteel design en er ook geen interventie wordt bestudeerd. Bovendien is er waarschijnlijk sprake van onvergelijkbaarheid van groepen, die niet alleen te verklaren is door het gegeven of iemand psychoactieve medicatie gebruikt. In het onderzoek namen 210 bewoners deel, met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar (sd 8,3). Van 80% van hen werden data gedurende drie nachten verkregen (inclusiecriterium), ongeveer 2/3 deel gebruikte psychoactieve medicatie. De slaapkwaliteit werd geëvalueerd met behulp van actigrafie en was laag in de gehele populatie en leek wat beter in de groep die psychoactieve medicatie gebruikte, maar er werd geen statistisch significant resultaat gevonden. In het onderzoek van Li Pi Shan et al. werden de effectiviteit van lorazepam en zopiclone rechtstreeks vergeleken bij patiënten in een revalidatie-instelling met een beroerte of hersenbeschadiging en klachten van insomnia.(113) In deze dubbelblinde RCT werden 18 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar (range 20-78) gerandomiseerd. De interventie bestond uit zeven dagen 0,5-1,0 mg lorazepam, gevolgd door zeven dagen 3,75 mg zopiclon. De patiënt was hierbij zelf verantwoordelijk voor de dosering (controlegroep net andersom). De effectiviteit werd geëvalueerd met de door de patiënt zelf gerapporteerde slaapkwaliteit en de door de verpleegkundige gerapporteerde slaapduur. De studie was van zeer lage kwaliteit, omdat er geen sprake was een wash-out periode, omdat er naast farmacologische interventies ook andere maatregelen werden getroffen. Bovendien waren er maar heel weinig patiënten. In het onderzoek zijn geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen. Het onderzoek van Rondanelli et al. beschrijft de effectiviteit en veiligheid van de combinatie van melatonine, magnesium en zink voor het verbeteren van de slaapkwaliteit en alertheid overdag bij ouderen > 70 jaar met primaire insomnia.(114) Dit onderzoek is een dubbelblinde RCT onder verpleeghuispatiënten die ten minste drie maanden in het verpleeghuis verblijven. Patiënten met een slaapstoornis door een bekende oorzaak, met een psychiatrische of neurologie diagnose, restless legs of medicatie die het centraal zenuwstelsel of het slaapwaakritme beïnvloedt, werden geëxcludeerd. Aan het onderzoek namen 43 patiënten deel met een gemiddelde leeftijd van 78 jaar (sd 4 jaar). Patiënten in de interventiegroep kregen 1 uur voor
28
bedtijd 100 gram peerpulp met toegevoegd 5 mg melatonine, 225 mg magnesium en 11,25 mg zink. Patiënten in de controlegroep kregen 100 gram peerpulp zonder toevoegingen. Primair werd gekeken naar de slaapkwaliteit met behulp van de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). De studie is van hoge kwaliteit, er is sprake van goede methodologie. Opgemerkt moet echter wel worden dat er geen sprake is van nieuwe of verergerende slaapproblemen en dat niet af te leiden is welk van de componenten van de interventie in welke mate bijdraagt aan het resultaat. Het verschil op de PSQI tussen de interventie- en de controlegroep na acht weken interventie was 6,8 punten (95% BI: 5,1-8,3). In de interventiegroep had 59% een score op de PSQI < 5; in de controlegroep was dit 14% (verschil 45; 95% BI: 20-70). Het onderzoek van Simpson et al. ten slotte was een secundaire analyse van baseline data voor een RCT, waarin de voorgeschreven medicatie en het slaapgedrag van verpleeghuisbewoners met dementie werd beschreven.(115) In dit onderzoek namen 195 bewoners van gemiddeld 80 jaar deel die ten minste 30 minuten sliepen overdag. De meesten hadden een ernstige cognitieve stoornis, 71% gebruikte meerdere psychotrope geneesmiddelen. Gekeken werd naar medicatiedossiers en actigrafie gedurende vijf dagen en nachten. De kwaliteit van de studie is laag, omdat er geen interventies worden vergeleken en omdat er sprake is van een niet geplande analyse (dus geen gecontroleerd onderzoek). Gemiddeld sliepen de patiënten 505 minuten per etmaal, waarvan 70% ’s nachts. Patiënten die SSRI’s gebruikten sliepen ’s nachts 64% versus 72% bij niet-gebruikers (p = 0,005); trazodongebruikers sliepen 78% ’s nachts, in vergelijking met 70% bij niet-gebruikers (p = 0,04). Overige resultaten waren niet statistisch significant.
Conclusies
LAAG
De combinatie van aanpassingen in lichtexpositie en het toedienen van 2,5-5mg melatonine is mogelijk effectief ter verbetering van de slaapkwaliteit bij patiënten opgenomen in het verpleeghuis, maar niet op de hoeveelheid slaap. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemenstoornissen. Dowling, Riemersma (54, 108)
LAAG
Melatonine (5 mg 1dd ‘s avonds) is mogelijk effectief ter bevordering van de slaapkwaliteit bij bewoners van verpleeghuizen. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemen. Garzan (111)
MATIG
Een combinatie van 1 dd ’s avonds melatonine 5 mg, magnesium 225 mg en zink 11,25 mg verbetert de slaapkwaliteit bij oudere patiënten, opgenomen in het verpleeghuis, met klachten van insomnia. Het is niet bekend of dit ook geldt bij nieuwe of verergerende slaapproblemenstoornissen. Rondanelli (114) Algehele kwaliteit van bewijs = LAAG
29
Van bewijs naar aanbeveling Een slaapprobleem is slecht voor de gezondheid en kan gepaard gaan met (verergering van) pijn, hoofdpijn, depressie, geheugenstoornissen, vermoeidheid, emotionaliteit, hypertensie en diabetes. Bovendien is een slaapprobleem gerelateerd aan een slecht herstel van acute ziekte. Adequate behandeling van een acuut slaapprobleem is daarom volgens de werkgroep nuttig voor het herstel (of behoud) van de algemene gezondheid. Er zijn geen direct vergelijkende onderzoeken waarin de effectiviteit van benzodiazepines wordt vergeleken met melatonine voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Er is geen onderzoek van goede kwaliteit dat een positief effect van benzodiazepines laat zien voor de behandeling van acute slaapproblemen bij oudere opgenomen patiënten. Ook in buitenlandse richtlijnen is geen evidence gevonden. Des te opvallender is het dat benzodiazepines op grote schaal voorgeschreven worden.(99) Wel is er onderzoek voorhanden vanuit de chronische slaapstoornissen ten aanzien het gebruik van benzodiazepines. Het gebruik van slaapmedicatie (met name bij gebruik van (langwerkende) benzodiazepines) is geassocieerd met veiligheidsrisico’s (met name vallen) en problemen gedurende gebruik tijdens een langere periode dan enkele dagen (gewenning met als gevolg een verminderde effectiviteit bij gelijkblijvende dosis, en verslaving). De werkgroep is dan ook van mening dat met het voorschrijven van slaap bevorderende medicatie uiterst terughoudend moet worden omgegaan. Er wordt daarom in de aanbevelingen voorrang gegeven aan het achterhalen van de oorzaak van het ervaren slaapprobleem (en het zo mogelijk verhelpen daarvan) en nietmedicamenteuze (slaaphygiëne) maatregelen.
Aanbevelingen (voor het verpleeghuis) STERK
Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten dient de oorzaak hiervan zo mogelijk te worden achterhaald en weggenomen (zie ook bijlage 10). Overweeg de eventuele aanwezigheid van een chronisch slaapprobleem.
STERK
Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Hierbij is aandacht voor slaaphygiëne (zie voor maatregelen die hieronder verstaand worden bijlage 11) en psycho-educatie. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). Met name aandacht voor lichaamsbeweging en veel (dag)licht overdag is hierbij nuttig. Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt.
STERK
Het wordt aanbevolen dat verpleeghuizen een beleid hebben voor het bevorderen van een goede nachtrust (bijvoorbeeld ten aanzien van het lopen van nachtrondes en de beschikbaarheid van extra dekens). Ook behoren er mogelijkheden te zijn om de temperatuur van de ruimtes te beïnvloeden (zie ook bijlage 11). Slaapstoornissen dienen te worden opgenomen in het zorgleefplan.
STERK
Bij patiënten die vanwege een slaapprobleem bij opname reeds medicatie gebruiken, wordt het gebruik geëvalueerd en zonodig gecontinueerd. Het gebruik van meerdere soorten benzodiazepines wordt afgeraden.
CONDITI- Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten ONEEL worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen. Indien het slaapprobleem na adequate niet-medicamenteuze maatregelen na twee nachten persisteert, kunnen medicamenteuze maatregelen worden genomen. STERK
Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur (zie bijlage 12)) wordt afgeraden, vanwege de hiermee gepaard gaande risico’s. Het gebruik van benzodiazepines wordt niet aanbevolen; bij patiënten met ernstige
30
longproblematiek worden benzodiazepines afgeraden, vanwege het risico van ademdepressie. CONDITI- Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt voorgeschreven, dient de ONEEL voorschrijftermijn hiervan beperkt te zijn en het effect dagelijks te worden geëvalueerd (bijvoorbeeld middels een VAS-schaal). CONDITI- Indien medicatie ter behandeling van het slaapprobleem wordt overwogen, is melatonine het ONEEL middel van eerste keus (dagelijks op hetzelfde tijdstip). Een combinatie van melatonine, magnesium en zink wordt in één studie als alternatief genoemd. Medicatie dient slechts eenmaal per nacht gegeven te worden. STERK
In de overdracht bij ontslag/overplaatsing wordt het slaapprobleem en de gekozen aanpak vermeld.
31
Bijlage 1. Belangenverklaringen Naam
Hoofdfunctie
Nevenwerkzaamheden
Mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij Internist ouderengeneeskunde Voorzitter NIV UMCG Mw. drs. M.K. Tuut Eigenaar PROVA Mw. drs. P.A. Genet Klinisch geriater, Waterland ziekenhuis, Slotervaart ziekenhuis
Mw. M.B. Gruppelaar
Mw. A.H. van Pagee
Verpleegkundig specialist neurologie, Ziekenhuisgroep Twente Verpleegkundig specialist geriatrie, UMC Utrecht Specialist ouderengeneeskunde
Mw. dr. J.P. Brouwer
Internist ouderengeneeskunde
Dhr. M.A. Weterman
Persoonlijke Persoonlijke Reputatiefinanciële relaties management belangen -
Extern Kennisgefinancierd valorisatie onderzoek - [ZonMw, Nuts Ohra] -
Overige belangen
-
-
-
-
-
-
Overleg met voorzitter Nederlandse Vereniging voor Slaapen Waak Onderzoek -
-
-
-
-
-
-
-
-
Visitatie werkgroep Verenso -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bijlage 2. Literatuursearch Zoekresultaten Naam file med 20131107 vr diagnosis vanaf 2000 cin 20131110 vr diagnose inpatients inperking cin 20131110 vr diagnose deel 1 cin 20131110 vr diagnose deel 2
aantal 242 28 46 49
med 20131107 vr interventies non farmacol vanaf 2000 cin 20131110 vr interventie niet farmacol
136 63
med 20131107 vr interventies farmacol vanaf 2000 cin 20131113 vr interventie farmacol
148 54
med 20141117 aanvulling zopiclon 1990 tot nov 2013 cin 20141117 zoplicon aanvulling
8 26
Er is gezocht vanaf 2000 tot nov 2013 Zoekhistory Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations and Ovid MEDLINE(R) <1946 to Present> Search Strategy: -------------------------------------------------------------------------------1 "zoekfilter Geriatrie conform inspiratie Cochrane".ti. (0) 2 (mini?mental adj3 state).tw. (89) 3 alzheimer*.tw. (93288) 4 ageing.tw. (24830) 5 (hip adj3 fractur*).tw. (11937) 6 dement*.tw. (71142) 7 (cognitive adj3 decli*).tw. (12012) 8 (cognitive adj3 impair*).tw. (36730) 9 (cognitive adj funct*).tw. (33835) 10 (activit* adj3 living).tw. (18499) 11 (daily adj3 living).tw. (19477) 12 Alzheimer Disease/ (69003) 13 Geriatric Psychiatry/ (2096) 14 psychogeriatri*.tw. (1596) 15 Accidental Falls/ (15462) 16 fall?.tw. (109998) 17 Dementia/ (37146) 18 exp Cognition Disorders/ (63816) 19 "Activities of Daily Living"/ (50920) 20 exp Hip Fractures/ (17775) 21 or/2-20 (437437) 22 "aanvulling van filter frail elderly".ti. (0) 23 "medline filter voor frail elderly".ti. (0) 24 frail elderly/ (6772) 25 "Aged, 80 and over"/ (622178) 26 Aged/ (2340395) 27 (vulnerabl* or frail* or very old or "over the age" or "older olds").tw. (66959) 28 ((old or older or elderly or aged or middle?aged or middle aged or aging or geriatric) adj3 (people or population or patient? or in?patient? or person? or men or women)).tw. (360245)
29 ((old or older or elderly or aged or aging or geriatric) adj3 (people or population or patient? or in?patient? or person? or men or women)).tw. (360226) 30 ((over or aged) adj2 ("65" or "70" or "75" or "80" or "85" or "90" or "95" or "100") adj3 (people or population or patient? or in?patient? or person? or men or women)).tw. (33024) 31 geriatric patient?.tw. (5311) 32 (institut* adj3 (old or elderly or aged)).tw. (3029) 33 or/24-32 (2566927) 34 senior?.tw. (24055) 35 aging.mp. or exp Aging/ (278610) 36 34 and 35 (1437) 37 geriatric?.af. (132940) 38 home care/ (27774) 39 residential facilities/ or assisted living facilities/ or homes for the aged/ or nursing homes/ or intermediate care facilities/ or skilled nursing facilities/ (41287) 40 37 or 38 or 39 (189152) 41 (resident* or population? or group? or people or senior? or elderly or old or aged).tw. (4405399) 42 40 and 41 (88243) 43 36 or 42 (89285) 44 33 or 43 (2582269) 45 " filter frail elderly of geriatrische patient stap 3 meest sensitief".ti. (0) 46 24 or 25 or 27 or 29 or 30 or 31 or 32 (957571) 47 26 and 40 (106557) 48 exp Patient Care/ (575200) 49 26 and 48 (158176) 50 ((nursing or long?term?care or long term care or geriatric or elderly or aged) adj5 (home? or facility or facilities or resident$)).tw. (39745) 51 (hospitali?ed or home?dwelling or home dwelling or community?dwelling or community dwelling or in?patient? or in patient?).tw. (1265145) 52 40 or 50 or 51 (1446366) 53 41 and 52 (585666) 54 47 or 49 or 53 or 24 or 25 or 27 or 29 or 30 or 31 or 32 (1478731) 55 " filter frail elderly of geriatrische patient stap 2 gemiddeld sensitief".ti. (0) 56 (25 or 26 or 29 or 30 or 31 or 32) and 27 (24149) 57 52 and 27 (13242) 58 24 or 56 or 57 (30230) 59 "filter frail elderly of geriatrische patient stap 1 maximaal specifiek".ti. (0) 60 "einde filter frail elderly CBO 22 april 2010 met 3 stappen".ti. (0) 61 21 or 33 or 36 or 40 or 50 or 51 (3653827) 62 "filter geriatrisch cbo met cochrane aanvulling".ti. (0) 63 33 or 36 or 40 or 50 or 51 (3409520)= aged 64 "slaapstoornissen searches".ti. (0) 65 exp Sleep Disorders/ (62752) 66 exp Sleep Apnea Syndromes/ (24589) 67 exp Sleep/ (62284) 68 Polysomnography/ (14814) 69 sleep monitoring.mp. (238) 70 polysomnograp*.tw. (11736) 71 sleep???.tw. (115717) 72 Wakefulness/ (14815) 73 (wakefuln* or polysomia* or insomnia* or sleep* or parasomnia*).tw. (125295) 74 sleepless*.tw. (616) 75 exp Circadian Rhythm/ (63355) 76 exp Chronobiology Phenomena/ (89986)
34
77 phase shift.mp. (4369) 78 circadian.tw. (37236) 79 65 or 66 or 67 or 68 or 69 or 70 or 71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 77 or 78 (242041)=P 80 "P slaapstoornissen".ti. (0) 81 32 or 39 or 50 or 51 (1322464) 82 exp academic medical centers/ or exp hospital units/ or exp hospitals/ (301026) 83 hospital*.tw. (828921) 84 exp Inpatients/ (12802) 85 exp hospitalization/ or institutionalization/ or long-term care/ or night care/ or nursing care/ (210684) 86 81 or 82 or 83 or 84 or 85 (2176487) 87 "onderdeel setting".ti. (0) 88 63 and 79 and 86 (26882)=setting 89 (english or french or german or dutch).la. (20771633) 90 88 and 89 (24405) 91 questionnaire.mp. or exp Questionnaires/ (434672) 92 case finding.mp. (3444) 93 screening.tw. (335270) 94 assess*.tw. (1799637) 95 diagnos*.tw. (1657870) 96 exp Sleep Disorders/di (14368) 97 91 or 92 or 93 or 94 or 95 or 96 (3679590) 98 90 (24405) 99 limit 98 to yr="2000 -Current" (16748) 100 99 and 97 (9775) 101 (holland sleep adj3 quest*).tw. (1) 102 (msq or (mayo adj sleep adj3 question*) or psq or (pittsburg* adj sleep adj quest*) or ESS or (epworth adj sleep* adj scale)).tw. (4879) 103 (groninger adj8 (sleep or slaap)).tw. (1) 104 polysomnography.mp. or exp Polysomnography/ (17569) 105 97 or 101 or 102 or 103 or 104 (3687670) 106 99 and 105 (10918) 107 case finding.ti. (966) 108 screening.ti. (104628) 109 assess*.ti. (236498) 110 diagnos*.ti. (448906) 111 exp *Sleep Disorders/di (6890) 112 101 or 102 or 103 or 104 or 107 or 108 or 109 or 110 or 111 (802598) 113 91 or 112 (1201071) 114 99 and 113 (6709)= P + focus diagnostiek 115 (institut* adj3 (old or elderly or aged)).ti. (1237) 116 geriatric?.ti. (16951) 117 *residential facilities/ or *assisted living facilities/ or *homes for the aged/ or *nursing homes/ or *intermediate care facilities/ or *skilled nursing facilities/ (28580) 118 ((nursing or long?term?care or long term care or geriatric or elderly or aged) adj5 (home? or facility or facilities or resident$)).ti. (20020) 119 (hospitali?ed or home?dwelling or home dwelling or community?dwelling or community dwelling or in?patient? or in patient?).ti. (398560) 120 exp *academic medical centers/ or exp *hospital units/ or exp *hospitals/ (157823) 121 hospital*.ti. (226360) 122 84 (12802) 123 exp *hospitalization/ or *institutionalization/ or *long-term care/ or *night care/ or *nursing care/ (82906)
35
124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176
115 or 116 or 117 or 118 or 119 or 120 or 121 or 122 or 123 (803389)=focus setting 114 and 124 (2312) 65 or 67 or 71 or 72 or 73 or 74 or 75 or 76 or 78 (238261) "ingeperkte P ".ti. (0) exp *Sleep Disorders/ (49840) exp *Sleep/ (38611) sleep???.ti. (62499) Wakefulness.ti. (1950) *Wakefulness/ (5742) (wakefuln* or polysomia* or insomnia* or sleep* or parasomnia*).ti. (67899) sleepless*.ti. (164) exp *Circadian Rhythm/ (34141) exp *Circadian Rhythm/ (34141) circadian.ti. (18188) or/128-137 (121467)=P focus "ingeperkte P met focus".ti. (0) 125 and 138 (1766) 33 or 36 or ageing.tw. (2581807) 140 and 141 (821) 'med081222 CBO diagnose filter Medline START'.ti. (0) exp "sensitivity and specificity"/ (424848) exp "diagnostic errors"/ (95222) reproducibility of results/ (279922) comparative study.pt. (1723490) single-blind method/ (19575) evaluation studies.pt. (203868) compar$.ti. (469629) versus.ti. (114995) value.ti. (91047) assess$.ti. (236498) validation studies.pt. (70659) predict$.ti. (182400) accuracy.ti. (26997) reproducibility.ti. (7657) efficiency.ti. (29365) reliability.ti. (22508) correlat$.ti. (145995) prospective studies/ (373210) or/144-161 (3326288) 'med081222 CBO diagnose filter Medline EINDE'.ti. (0) 142 and 162 (341) questionnaire?.ti. (20663) exp *Questionnaires/ (31779) 112 or 165 or 166 (836024) 164 and 167 (277) exp Letter/ (831138) exp Editorial/ (351025) exp Comment/ (579339) case reports/ (1683945) 169 or 170 or 171 or 172 (2826731) 168 not 173 (273) 168 not 173 (273)=med 20131107 vr diagnostiek vanaf 2000 Light/ (82433)
36
177 air conditioning/ or heating/ or housing/ or housing for the elderly/ or lighting/ or temperature/ or ventilation/ (225153) 178 (temperatu* or light* or heating or housing or ventilat*).tw. (1006891) 179 Noise/ (16282) 180 noise.tw. (88920) 181 exp Night Care/ (1310) 182 (night adj3 car*).tw. (399) 183 Phototherapy/ (5633) 184 (light adj3 therap*).tw. (2359) 185 (light adj3 treatment).tw. (3448) 186 (white adj3 noise adj3 machin*).tw. (4) 187 fan?.tw. (5549) 188 exercise/ or muscle stretching exercises/ or walking/ (89374) 189 "activities of daily living"/ or music therapy/ (53219) 190 (soothing adj3 activi*).tw. (8) 191 relaxation.tw. (89554) 192 exp Relaxation/ or exp Relaxation Therapy/ (21576) 193 exp Chronotherapy/ or exp Sleep Phase Chronotherapy/ (760) 194 (routine or regular*).tw. (355910) 195 (time or timing or clock* or nap?).tw. (2123428) 196 exp Beds/ (3626) 197 (sleep adj3 hygiene).tw. (647) 198 drinking behavior/ or exp food habits/ or food preferences/ or habits/ (38444) 199 Caffeine/ (20245) 200 exp Coffee/ (4736) 201 (coffee or habit? or preference?).tw. (154658) 202 or/176-201 (3734181) 203 th.fs. (1438055) 204 202 and 203 (223719) 205 79 and 124 and 141 and 204 (350) 206 205 and 89 (319) 207 206 (319) 208 limit 207 to yr="2000 -Current" (235) 209 208 not 173 (229) 210 138 and 209 (145)=med 20131107 vr interventies niet farmacologisch 211 exp Benzodiazepines/ (59371) 212 (benzodiazepi* or chloordiazepo* or diazepam or lorazepam or oxazepam).tw. (43755) 213 exp Benzazepines/ (76408) 214 temazepam.mp. (982) 215 (zolpidem or lormetazepam).tw. (1895) 216 nitrazepam.tw. (935) 217 midazolam.mp. (11121) 218 dormicum.tw. (124) 219 Haloperidol/ (14924) 220 exp Antipsychotic Agents/ (122772) 221 exp Anticonvulsants/ (123029) 222 exp Antidepressive Agents/ (122843) 223 exp Morphine/ (44854) 224 analgesics/ or exp analgesics, non-narcotic/ or exp analgesics, opioid/ or analgesics, short-acting/ (386683) 225 from 210 keep 1-145 (145) 226 Melatonin/ (15235) 227 melatonin*.tw. (17483)
37
228 Drugs, Chinese Herbal/ (27302) 229 Valerian/ (592) 230 or/211-229 (787841) 231 79 and 124 and 141 and 230 (744) 232 89 and 231 (693) 233 limit 232 to yr="2000 -Current" (464) 234 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline START".ti. (0) 235 meta analysis.pt. (51580) 236 (meta-anal$ or metaanal$).af. (88507) 237 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (4699) 238 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (62562) 239 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (7085) 240 medline.tw. and review.pt. (47204) 241 (pooled adj3 analy*).tw. (8506) 242 or/235-241 (161929) 243 "med091027 CBO filter sysrev & meta Medline EINDE".ti. (0) 244 233 and 242 (6) 245 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline START".ti. (0) 246 randomized controlled trial.pt. (389900) 247 controlled clinical trial.pt. (89890) 248 (randomized or randomised).ab. (371071) 249 placebo.ab. (163683) 250 drug therapy.fs. (1765672) 251 randomly.ab. (215907) 252 trial.ab. (321195) 253 groups.ab. (1371755) 254 or/246-253 (3433115) 255 254 not (exp animals/ not humans/) (2943451) 256 "med101005 Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for Randomized Trials in Medline EINDE".ti. (0) 257 233 and 255 (334) 258 "med091027 CBO filter rct Medline START".ti. (0) 259 randomized-controlled-trial.pt. (389900) 260 controlled-clinical-trial.pt. (89890) 261 randomized controlled trial/ (389900) 262 randomi?ed controlled trial?.tw. (87371) 263 random-allocation.af. (82901) 264 double-blind-method.af. (131940) 265 single-blind-method.af. (19623) 266 (random adj8 (selection? or sample?)).tw. (35084) 267 random$.tw. (736054) 268 or/259-267 (976737) 269 "med091027 CBO filter rct Medline EINDE".ti. (0) 270 233 and 268 (168) 271 244 or 270 (169) 272 from 271 keep 1-169 (169) =med 20131107 vr interventies farmacologisch 273 210 (170) 274 175 (295) 275 Imovane.tw. (24) 276 43200-80-2.rn. (628) 277 zopiclon?.tw. (803) 278 275 or 276 or 277 (920)
38
279 280 281 282 283
230 or 278 (801153) 79 and 124 and 141 and 279 (762) 280 and 278 (17) 281 (17) limit 282 to yr="2000 - 2013" (8) aanvulling zopiclon
39
Bijlage 3. Literatuurselectie Literatuursearch med 20131107 vr diagnosis vanaf 2000
N=242
cin 20131110 vr diagnose inpatients inperking
N=28
cin 20131110 vr diagnose deel 1
N=46
cin 20131110 vr diagnose deel 2
N=49
med 20131107 vr interventies non farmacol vanaf 2000
N=136
cin 20131110 vr interventie niet farmacol
N=63
Literatuurselectie op basis van abstract
Diagnostiek: N=365
Aanvraag fulltekst en literatuurbeoordeling
N=25
Zie evidence tabellen in bijlage 5
Niet-farmacologische interventies: N=199
N=81 med 20131107 vr interventies farmacol vanaf 2000
N=148
cin 20131113 vr interventie farmacol
N=54
Farmacologische interventies: N=202
In november 2014 werd aanvullend gezocht naar evidence over behandeling met zopiclon. Hierbij werden aanvullend 34 abstracts gevonden. Na selectie leverde dit 1 extra artikel op, dat in de tekst van de richtlijn en in de evidence tabellen is besproken.
40
Bijlage 4. Evidencetabellen Diagnostiek Eerste auteur
Jaar- Setting* tal
Alsaadi
2013 Extramuraal Onderzoeken Dwarsdooreigenschappen snede vier vragenlijsten onderzoek om insomnia vast te stellen bij patiënten met lage rugpijn, door accuratesse te vergelijken met slaapdagboek
Amir
Amir
Doel onderzoek Studietype
In-/exclusiecriteria
StudiePatiëntenkarakteris- Indextest duur/ tieken follow-up
Patiënten met 7 dagen aspecifieke lage rugpijn, leeftijd 18-79, Engels sprekend, uit Sidney. Exclusie: ischias, spinale chirurgie <6 mnd geleden, behandeling voor insomnia of psychische aandoening, nachtwerkers 2012 Meeste Onderzoeken Vergelijkend Leeftijd > 18 1 nacht patiënten in automatische onderzoek jaar, verwijzing ziekenhuis, analyse om sleep naar afdeling klein deel disordered cardiologie of extramuraal breathing te slaapcentrum, in diagnostiseren staat en bereid met pulse tot oximeter op de polysomnografie. vinger, vergeleken Exclusie: met zuurstofpolysomnografie toediening, levensverwachting < 1 maand
2010 Slaaplabora- Onderzoeken of torium automatisch systeem dat
Vergelijkend Sample patiënten 1 nacht onderzoek verwezen naar slaaplaborato-
Referentie- Uitkomsttest maten
79 patiënten met lage rugpijn, gemiddelde leeftijd 44 jaar (sd 15), 51% vrouw, gemiddelde pijn 4 op schaal van 10
Pittsburgh Pittsburgh Sleep Quality sleep diary Index, Insomnia Severity Index, Epworth Sleepiness Scale, Roland item
Scores van testen, met ROC/AUC en vaste afkapwaarden
74 patiënten, gemiddelde leeftijd 65 jaar (sd 14, range 27100), BMI gemiddeld 31, 50% coronaire hartziekte, 30% diabetes mellitus, 19% nierinsufficiëntie, 55% hypertensie. Vanwege technische problemen maar 64 patiënten in analyse
Slaap apneu 1 nacht algoritme polysomnomet pulsoxi- grafie metrie
Cheynestokes ademhaling, apneahypopnea index (cut-off 15), respiratory events, slaapwaaktijd
Resultaten
Risk of bias Kwali- Opmerkingen teit
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Behoorlijk, Laag selectie van patiënten, geen gouden standaard gebruikt, alleen zelf gerapporteerde vragenlijsten
Geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen intramurale populatie, weinig oudere patiënten → exclusie
Groot, in Laag recrutering patiënten, uitval, vrij willekeurige slaapmaten lijken gekozen, mogelijk selectieve rapportage, beïnvloeding industrie
Niet allemaal ouderen, waarschijnlijk niet allemaal nieuwe of verergerende slaapstoornissen.
Groot, mogelijke selectie van
Patiëntenpopulatie niet van toepassing: te
Cheyne-stokes: sensitiveteit 0,92 (0,79-0,98), specificiteit 0,94 (0,800,99). Apneahypopnea index: sens 0,98 (0,871,00), spec 0,96 (0,800,99). Respiratory events: sens 0,81 (0,80-0,82), spec -, PPV 0,81 (0,810,82). Slaapwaaktijd: overeenkomst tussen beide systemen 75% 53 patiënten, Automati- Polysomno- Correlatie Niet gerapgemiddelde leeftijd 48 sche analyse grafie tussen beide porteerd in jaar (sd 11, range 19- ziekenhuis onderzoeken, deze
Laag
Eerste auteur
Jaar- Setting* tal
Doel onderzoek Studietype
standaard signalen analyseert geschikt is voor diagnostiek van sleep disordered breathing
In-/exclusiecriteria
StudiePatiëntenkarakteris- Indextest duur/ tieken follow-up
rium, leeftijd 2180, verwijzing voor mogelijke OSAS. Exclusie: pacemaker, COPD, geen nacht polysomnografie mogelijk Beecroft 2008 Intensive Onderzoeken of Vergelijkend Patiënten op IC 1 nacht care monitoring door onderzoek met mechanische verpleegkundige ventilatie. Excluen actigraphy sie: <48 uur vergoede blijf verwacht op inschattingen IC, levensvergeven voor wachting <3 slaapduur en maanden, neuroslaaponderbreking logische of slaapbij IC-patiënten stoornissen, hemet mechanische modynamisch inventilatie stabiel, comateus, gebruik hoge dosis lorazepam, morfine of paralyse medicatie Broström 2005 Extramuraal Beschrijven oor- Narratieve zaken slaapstoor- review nissen bij patiënten met hartfalen, holistische consequenties en verpleegkundig beleid Chung 2000 Extramuraal Onderzoeken Patiëntvaliditeit en controle betrouwbaarheid onderzoek Chinese Epworth Sleepiness Scale om OSAS te diagnostiseren en vergelijking met door patiënten gerapporteerde slapeloosheid Eyers 2013 Verpleeghuis Onderzoek bij Interviews
69), 36 vrouwen, BMI bed gemiddeld 32 monitoring
12 patiënten, 75% man, gemiddelde leeftijd 68 jaar (sd 13), 67% met tracheostomie, 67% op IC vanwege medische indicatie, 33% postoperatief, alle patiënten kalm en meewerkend
61 patiënten, leeftijd 21-65 jaar
Referentie- Uitkomsttest maten diagnostische accuratesse van apnea/ hypopnea, slaapwaaktijd
Evaluatie Polysomno- Correlatie, door grafie sensitiviteit, verpleegkun specificiteit dige met t.o.v. vragenlijst en referentietest actigraphy voor slaaptijd, slaapefficiëntie, aantal waakmoment en
Resultaten
Risk of bias Kwali- Opmerkingen teit
evidence tabel, want niet van toepassing
patiënten, mogelijk selectieve publicatie resultaten, beïnvloeding industrie
jong, geen opgenomen patiënten, geen nieuw of verergerend slaapprobleem → exclusie
Geen significante correlaties tussen beide indextesten en de referentietest. Lage diagnostische accuratesse indextesten, geen significante relaties
Heel groot, Heel heel weinig laag patiënten, geen opeenvolgen de patiënten. Mogelijk te weinig power om significantie te bereiken
Niet alleen oudere patiënten, selecte populatie
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Zeer groot, Zeer narratief laag overzichtsartikel, geen systematisch onderzoek
Gaat niet over diagnostiek nieuwe of verergerende slaapstoornissen → exclusie
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Zeer groot, Zeer patiëntense- laag lectie, vooral bij controles
Geen patiënten met nieuwe of verergerende slaapproblemen, geen intramurale populatie, weinig oudere patiënten → exclusie
Niet gerap-
Geen onderzoek
Eerste auteur
Jaar- Setting* tal
Doel onderzoek Studietype
In-/exclusiecriteria
StudiePatiëntenkarakteris- Indextest duur/ tieken follow-up
Referentie- Uitkomsttest maten
bewoners en staf naar nachtchecks
Fielden
Fietze
2003 Extramuraal Onderzoek naar voorkomen van slaapstoornissen voor en na heupvervanging
Prospectief onderzoek, voor-na vergelijking
2012 Extramuraal Onderzoeken nut Diagnostisch Volwassenen met ambulante onderzoek in- of doorslaappolygrafie bij stoornissen, differentiaal vroeg ontwaken diagnostiek bij of niet ontspanslaapproblemen nen slaap > 4 en onderzoeken weken en sympcomorbiditeit tomen overdag. verschillende Exclusie: slaapstoornissen gediagnostiseerde slaapstoornissen Frighetto 2004 Ziekenhuis Onderzoeken Vragenlijst Volwassen Geen slaapverstoring en onderzoek, patiënten, determinanten dwarsdoor- verwezen naar daarvan en gesnede interne bruik slaapmedi- onderzoek geneeskunde catie. En bepaling afdeling, in staat slaapeffectiviteit, tot invullen bij patiënten in vragenlijst ziekenhuis met acute ziekte Frisk 2003 Intensive Onderzoeken Dwarsdoor- ≥ 2 nachten op 2 nachten care slaapervaring van snede IC, patiënt bij patiënten op IC onderzoek bewustzijn, tijden vergelijken van en plaatsgeoriënoordeel tussen teerd en patiënpatiënten en ten konden vraverpleegkundigen genlijst invullen Frohn2009 Ziekenhuis Onderzoeken Dwarsdoor- Patiënten Geen hofen feasability snede verwezen naar Epworth onderzoek geriatrische Sleepiness Scale met afdeling.
217 patiënten in ambulante slaapkliniek met slaapstoornissen, 103 mannen, 22-81 jaar
100 patiënten, Geen gemiddelde leeftijd 75 jaar (range 35-97), 41% man
Geen
Prevalentie slaapstoorniss en en medicatiegebruik
31 patiënten, gemiddelde leeftijd 59 jaar (range 19-85), 19 mannen, met name chirurgische patiënten 458 patiënten, Epworth verwezen naar Sleepiness geriatrische afdeling, Scale gemiddelde leeftijd 82
Geen
In staat om ESS in te vullen
Resultaten
Risk of bias Kwali- Opmerkingen teit
porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
naar diagnostische accuratesse, geen nieuw of verergerend slaapprobleem → exclusie Geen onderzoek naar diagnostische accuratesse → exclusie
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Geen onderzoek naar diagnostische accuratesse → exclusie.
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing 36% kon ESS compleet invullen, 26% had
Geen onderzoek naar diagnostische accuratesse → exclusie
Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, te jonge populatie → exclusie
Beperkt, mogelijke verstoring door taal-
Hoog
Studie beantwoordt uitgangsvraag (diagnostische
Eerste auteur
Jaar- Setting* tal
Doel onderzoek Studietype
In-/exclusiecriteria
bij geriatrische patiënten
Exclusie: kritieke toestand, ICUopname
vragenlijst
Hoekert
2006 Verpleeghuis Onderzoeken cross-validiteit observatie en actigraphy bij patiënten met Alzheimer
Vergelijkend Niet vermeld onderzoek
Kotronoulas
2011 Ziekenhuis Onderzoeken en bruikbaarheid extramuraal Griekse vertaling Pittsburgh Sleep Quality Index bij patiënten met kanker gedurende chemotherapie
Lee
2007 Revalidatie instelling
Opeenvolgende patiënten met kanker en chemotherapie (≥ 30 dagen), > 18 jaar, geen chirurgie < 3 maanden, geen hersenmetastasen , geen neurologische symptomen, geen terminale zorg, geen primaire slaapstoornis, geen depressie of psychiatrische aandoening Beschrijvend ≥ 3 dagen op onderzoek, afdeling, fysiek kwalitatief stabiel, ≥ 65 jaar,
Onderzoeken slaappatroon Chinese mannen
StudiePatiëntenkarakteris- Indextest duur/ tieken follow-up
Referentie- Uitkomsttest maten
jaar (sd 8, range 61100), 28% man, 41% dement, 50% kwetsbaar, veel comorbiditeit
Actigraphy 78 ouderen, gemiddel2 weken de leeftijd 85 jaar (sd 6, range 70-97), 73 vrouwen, in groepsafdeling verzorgingshuis. 6 bewoners niet dement, de rest wel (vooral Alzheimer) 209 patiënten met chemotherapie, gemiddelde leeftijd 55 jaar (sd 13, range 1985), 41% man, 57% met metastasen, 37% met slaapmedicatie, 20% met pijnmedicatie
6 patiënten, 65-79 jaar met slaapproblemen
Simultane indirecte observatie (SINAPS) door verzorgers
Actigraphy
Pittsburgh Geen Sleep Quality Index (Griekse vertaling)
Correlatie over slaapgewoonte, slaap- en circadiane stoornissen
Resultaten
Risk of bias Kwali- Opmerkingen teit
kleine problemen en 38% kon niets invullen. Slecht invullen was gerelateerd aan leeftijd, ADL-vaardigheden, handicap, dementie, hartfalen en COPD (niet aan visuele of gehoorbeperking of atriumfibrilleren) Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
verschillen tussen studiepopulatie en doelpopulatie in richtlijn
accuratesse) niet, maar is mogelijk toch relevant
Behoorlijk, Matig selectie patiënten niet duidelijk
Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, niet duidelijk of het opgenomen patiënten betreft (of dagopvang) → exclusie. Geen onderzoek naar diagnostische accuratesse → exclusie
Zeer groot, heel weinig patiënten,
Geen onderzoek naar diagnostische
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Niet gerapporteerd in deze
Zeer laag
Eerste auteur
Jaar- Setting* tal
Doel onderzoek Studietype
In-/exclusiecriteria
in revalidatiekliniek, en invloeden op slaappatroon
kennis van Cantonese taal
Series
2005 Extramuraal Onderzoeken diagnostische accuratesse oximetrie 's nachts voor diagnostiek sleep disordered breathing bij patiënten met hartfalen en vergelijking thuisresultaten met laboratorium Skibitsky 2012 Revalidatie Onderzoeken instelling screeningsinstrument om slapen overdag te onderzoeken bij oudere patiënten in een revalidatie instelling
Vergelijkend Patiënten van 18onderzoek 79 jaar, met hartfalen en een stabiele conditie. Exclusie: instabiele angina, cardiale chirurgie, myocard infarct < 3 maanden Post hoc analyse van twee eerdere studies
Smyth
2008
Spira
2012 Verpleeghuis Onderzoeken re- Prospectief latie objectief cohortondergemeten slaap en zoek opname in verpleeghuis
Taneja
2009
StudiePatiëntenkarakteris- Indextest duur/ tieken follow-up
2 nachten onderzoek , geen follow-up
>65 jaar, Geen verwezen voor herstel, niet uit verpleeghuis. Exclusie: te ziek, transfer, ontslag, overlijden, dreigend gedrag, geen screening < 1 week na opname, ernstige cognitieve beperking
50 opeenvolgende SpO2 patiënten met monitoring hartfalen, gemiddelde thuis leeftijd 63 jaar (sd 10), 41 mannen
Referentie- Uitkomsttest maten
SpO2 monitoring in laboratorium en polysomnografie
226 patiënten, Pittsburgh Actigraphy gemiddelde leeftijd 80 Sleep Quality jaar (sd 7), 65% man Index, Epworth Sleepiness Scale
Geen onderzoek, nascholingsartikel
Geen onderzoek,
Vrouwelijke deelnemers in osteoporose studie
5 jaar 1664 vrouwen, Actigraphy 4 Geen follow-up gemiddelde leeftijd 83 nachten jaar bij start, 90% blank
Overeenkomst verschillende meetmethoden
Resultaten
Risk of bias Kwali- Opmerkingen teit
evidence tabel, want niet van toepassing
geen systematisch onderzoek, niet toepasbaar in Nederland
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Slaap overdag 16% van de tijd slaap overdag, 39% sliep >15% van de tijd overdag, 70% slaapstoornis, geen significante relatie tussen ESS, PSQI en slapen overdag, wel met excessief slapen overdag. Maximale sens. 50% bij spec. 61%
Opname in verpleeghuis
Behoorlijk, patiëntenselectie bij instroom, geen info over slaap 's nachts
Niet gerap- Groot, zeer porteerd in veel uitval deze evidence tabel, want niet van toepassing
accuratesse → exclusie
Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen en extramurale populatie → exclusie
Matig
Zeer laag
Geen systematisch onderzoek → exclusie Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, geen opgenomen patiënten → exclusie Geen systema-
Eerste auteur
Jaar- Setting* tal
Doel onderzoek Studietype
In-/exclusiecriteria
StudiePatiëntenkarakteris- Indextest duur/ tieken follow-up
Referentie- Uitkomsttest maten
Resultaten
Risk of bias Kwali- Opmerkingen teit
nascholingsartikel Wells
Yu
2010 Extramuraal 1. Onderzoeken effectiviteit abatacept op slaapkwaliteit bij patiënten met reumatoïde artritis. 2. Onderzoeken validiteit, betrouwbaarheid en sensitiviteit van de Medical Outcomes Study Sleep Questionnaire voor veranderingen op de sleep disturbance scale 2010 Extramuraal Onderzoeken eigenschappen Chinese versie Insomnia Severity Index bij thuiswonende ouderen in China
Data van 2 trials
Deelnemers aan 6 maanden 1043 patiënten, 2 trials, met gemiddelde leeftijd 52 reumatoïde jaar, 80% vrouwen artritis, met inadequate respons op antiTNF behandeling
Medical Geen Outcomes Study Sleep Questionnaire
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Validatie onderzoek
Chinezen > 60 jaar, in Hongkong
Chinese versie Insomnia Severity Index
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Geen
585 Chinezen, gemiddelde leeftijd 74 jaar (sd 7), 81% vrouwen
Pittsburgh Correlatie Sleep Quality tussen index metingen (chinees)
tisch onderzoek → exclusie Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen, geen ouderen, geen opgenomen patiënten → exclusie
Zeer groot, Zeer populatie en laag interventies wijken te zeer af, problemen met inclusie, geen vergelijking met objectieve maat
Geen nieuwe of verergerende slaapstoornissen en extramurale populatie → exclusie
Niet-farmacologische en farmacologische interventies Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Agostini 2006 Ziekenhuis
Alessi
Farm./ niet farm. Nietfarmaceutisch
2005 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Onderzoeken Prospectief effecten van voor-na computer-based onderzoek interventie op de frequentie van voorschrijven van sedativa bij oudere opgenomen patiënten
Opgenomen patiënten ≥65 in academisch ziekenhuis met medicatievoorschrift (zo nodig gebruik) voor slaapprobleem of insomnia. Medicatie: diphenhydramine, diazepam, lorazepam, trazodon). Exclusie: voorschrift voor andere indicatie (bijv. angst)
Dataverzameling gedurende 1 jaar voor interventie en 1 jaar na start interventie
Onderzoeken RCT multidimensionele interventie gericht op verschillende factoren voor verstoorde slaap in verpleeghuis en effect op slaapgewoonten
Bewoners vier 5 dagen verpleeghuizen interventie in USA, met ≥15% slaap overdag, ≤80% slaap 's nachts; exclusie: acuut ziek, in isolatie, volledig bedlegerig
25.509 patiënten, gemiddelde leeftijd 76 (sd 7), gemiddelde Charlson comorbiditeit score 2,3 (sd 1,9), 18% met slaapmedicatie bij opname, 1% met slaapprobleem bij opname, niet specifiek nieuw of verergerend tijdens opname
Controle Uitkomstmaten
Computerba- Geen Medicatiesed interventie voorschrift (computeror(sedativa), nietder entry farmacologiscreen als insche interventerventie of ties. Succes reminder bij gedefinieerd bestellen van als niet-farmadifenhydracologische mine of diazeinterventie of pam; met aanvoorschrift bevelingen lorazepam of voor niet-metrazodon. Fadicamenteuze len als vooren medicaschrift difenmenteuze inhydramine of terventies bij diazepam oudere patiënten) 118 patiënten in Overdag: sti- Usual care Wrist randomisatie, mulans uit actigraphy, gemiddelde bed te blijven, pulsoximetrie, leeftijd 86 jaar ≥30 minuten observatie (sd 9), 77% zonlicht buigedrag vrouw, 53% ten, 3 maal/ blank, dag deelname waarschijnlijk fysiek activigroot aandeel teitenprogram met delirium of -ma. Avond: dementie, niet minder geluid, specifiek met lichten uit, nieuw of persoonlijke verergerend zorg. Nacht: slaapprobleem minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op gezette tijden
Resultaten
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Voorschrift medicatie daalde van 18% naar 15% (OR 0,82; 95%: 0,76-0,87), ARR: 3%, NNT: 33, succes bij 95% na interventie (maar voor interventie staat niet vermeld)
Geen Laag Onderzoek sluit vergelijkend eigenlijk niet onderzoek echt aan bij (geen groepen, uitgangsvraag geen randomisatie), forse kans op bias (grote kans dat resultaten niet alleen het gevolg zijn van de interventie), grote kans op wegebben effect na gewenning interventie
Geen significante verschillen in slaaptijd, aantal keren ontwaakt en % slaap 's nachts. Gemiddelde duur wakker zijn 's nachts langer in controlegroep (13,8 vs 9,8 minuten; p= 0,042), en gemiddeld minder slaap overdag (21% in interventiegroep vs 30% in controlegroep; p<0,001)
Wel randomisatie, maar geen blindering (is ook niet mogelijk bij deze interventie)
Matig Patiëntengroep sluit niet helemaal aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm. Anconi- 2002 Verpleeghuis NietIsrael farmaceutisch
Doel onderzoek
Andrade 2001 Ziekenhuis
Farmaceutisch
Onderzoeken effectiviteit en veiligheid melatonine bij zieken met insomnia
Azad
Beide
Onderzoeken Survey (nietattitude t.a.v. vergelijkend), nietinterview farmaceutische interventies bij opgenomen patiënten met slaapproblemen die met benzodiazepines worden behandeld
2003 Ziekenhuis
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Bewoners verpleeghuis; exclusie: 'te ziek', bedlegerig, visuele beperking, niet in staat tot communicatie
18 dagen, waarvan 10 dagen interventie
77 patiënten, 75% vrouw, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 7), 80% niet depressief, 71% score op MMSE <20 (dementie)
3 groepen: Slaapreavond strictie daglichtlampe overdag n, ochtend daglichtlampe n, avond gedimd rood licht
Dubbelblinde Opeenvolgende 8-16 dagen RCT opgenomen behandeling patiënten met insomnia (>30 minuten inslaaptijd, meer dan 2 weken, klachten)
33 patiënten, gemiddeld 56 jaar, 24 mannen, opgenomen met diverse diagnoses (bijv. cardiovasculaire aandoening, hematologische aandoening, leveraandoening, longziekte); 18 patiënten met melatonine, 15 met placebo
Melatonine 3 Placebo mg, 1-4 capsules per nacht
Onderzoeken of RCT vergroten van daglichtexpositie slaap 's nachts verbetert en circadiane ritme normaliseert bij bewoners verpleeghuis
Opgenomen patiënten in 3e lijns ziekenhuis, gebruik benzodiazepines , insomnia (patiënt reported). Exclusie: IC, trauma, neurowetenschappelijk onderzoek,
Eén interview, geen followup
100 patiënten, Interview 51% jonger dan 65 jaar, 15% ouder dan 75 jaar, 49% man, MMSE > 24 bij 92%, 88% kortdurend benzodiazepinegebruik, 25% 1e keer benzodiazepinegebruik, 73%
Controle Uitkomstmaten
-
Wrist actigraphy, slaaptijden
Resultaten
Geen significante verschillen in slaap 's nachts of activiteiten overdag, wel beperkte verbetering circadiane ritme in de groep met ochtend lichtexpositie Gemiddelde Na behandeinslaaptijd, ling: tijd tot aantal keren inslapen: 0,3 wakker 's uur (sd 0,2) nachts, duur bij melatoninachtelijke ne; 1,0 uur slaap (sd 1,0) bij (vergelijking placebo (p= start en eind), 0,05). Score 5-puntsschaal verbetering: verbetering 2,5 (sd 1,0) bij slaap, melatonine, vragenlijst 1,6 (sd 1,3) bij slaapkwaliteit placebo, op 5-puntsschaal (p=0,03), overige resultaten niet significant Mening in 79% denkt interview dat benzodiazepines helpen, 15% heeft bijwerkingen, 44% wist van tevoren dat bijwerkingen konden optreden, 22% heeft hier instructie over
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Geen Laag Patiëntengroep blindering, sluit niet beperkt aantal helemaal aan bij patiënten per uitgangsvraag, groep geen nieuw of verergerend slaapprobleem
Onvergelijk- Laag Studie baarheid gefinancierd groepen, bijv. door farmaceut in leeftijd, geslacht, primaire aandoening, duur en intensiteit gebruik melatonine/ placebo, weinig patiënten
Geen vergelijkend onderzoek, momentopname, mogelijk sociaal wenselijke antwoorden
Laag Onderzoek sluit eigenlijk niet echt aan bij uitgangsvraag
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria psychiatrie, ernstig delirium/demen -tie, angst of comorbiditeit die communicatie bemoeilijkt
Barthlen 2002
Baskett
2003 Algemene bevolking
Farmaceutisch
Onderzoeken of Dubbelblinde melatonine RCT slaap verbetert bij ouderen met en zonder slaapproblemen, in algemene
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken inslaapprobleem , 54% doorslaapprobleem, 32% 's ochtends vroeg wakker
Controle Uitkomstmaten
Resultaten gehad, 11% kreeg alternatieven aangeboden (bijv. slaaphygiëne), 55% had ervaring met niet-farmaceutische interventies; 32% vond dat benzodiazepines beter werken. 82% vindt nietfarmaceutische interventies gezonder; 67% accepteert niet-farmaceutische interventies (vrouwen meer dan mannen, nieuwe gebruikers benzodiazepines meer dan chronische gebruikers)
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer groot, Zeer Exclusie narratief over- laag zichtsartikel, geen systematisch onderzoek Populatie sluit niet aan bij onderwerp richtlijn → exclusie
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Beullens 2002 Verpleeghuis Beide
bevolking Onderzoeken verschillen in werkingsmechanisme mitrazapine en venlafaxine bij patiënten met ernstige depressie Onderzoeken verstorende factoren slaap in verpleeghuis, effect hypnotica, reductie hypnoticagebruik, nonfarmacologische interventies
Borazan 2010 Ziekenhuis
Onderzoeken
Benkert 2006 Extramuraal Farmaceutisch
Farma-
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Dubbelblinde RCT
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
Niet gericht op slaap
Systematische review, literatuuronderzoek; geen metaanalyse
Artikelen over slaapproblemen in verpleeghuis, met objectief gemeten slaapparameters
RCT
52 ASA I-II
22 artikelen, Verschillende Verschil- Objectieve geen lende maten voor beschrijving slaap populaties, interventies, e.d.; 9 artikelen over effect hypnotica; 9 over nonfarmacologische interventies
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit Populatie sluit niet aan bij onderwerp richtlijn → exclusie
Geen verschil in slaapduur, slaapefficiëntie, dutjes overdag, slaapklachten tussen wel en geen gebruik hypnotica; risico op vallen hoger bij gebruik hypnotica. Geïndividualiseerde verzorging positief voor slaap, reductie licht en lawaai geassocieerd met minder slaapproblemen; lichttherapie heeft gunstige invloed op slaap/waakritme, sociale interactie mogelijk van invloed, lichamelijke activiteit lijkt slaapproblemen te verminderen
Groot, geen Zeer Geen beschrijving laag kwantitatieve onderliggende resultaten → studies en exclusie patiënten, alleen kwalitatieve resultaten
Patiënten met
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm. ceutisch
Boyle
2012 Extramuraal Farmaceutisch
Byles
2003 Extramuraal Geen interventie
Clarfield 2006 -
Conn
-
2006 Verpleeghuis Farmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
patiënten gepland voor electieve prostatectomie, 50-56 jaar. Exclusie: hartfalen, hartklepaandoening, lever- of nierfalen, psychiatrische aandoening, slaapprobleem, chronisch pijnsyndroom, mentaal probleem, middelenmisbruik Onderzoeken Dubbelblinde Volwassenen 36 dagen effect amitripty- RCT met diabetes en line, duloxetine neuropathische en pregabaline pijn bij diabeten met perifere neuropathische pijn Onderzoek naar Prospectief Vrouwen van 3 jaar continuïteit en cohortonder- 70-75 jaar in medicatiegezoek Australië, uit bruik bij slaapalgemene problemen bij bevolking oudere vrouwen
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
effect melatonine als preoperatieve medicatie bij prostatectomie op pijnstilling, slaapkwaliteit en sedatie
-
Commentaar op een review over chronische slaapklachten
Overzicht geven Narratieve van slaapstoor- review nissen bij ouderen in verpleeghuizen en het management
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit slaapproblemen zijn uitgesloten van deelname → exclusie
83 patiënten met diabetes en neuropathische pijn, gemiddeld 65 jaar oud, 57 mannen
27 patiënten pregabaline, 28 duloxetine, 28 amitryptiline
10421 vrouwen, Geen gemiddeld 72 jaar, 16,5% gebruikte slaapmedicatie
Zie interventie , placebo run-in
Geen
Pijn, kwaliteit van leven, slaapparameters,
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Groot, geen Laag Geen patiënten placebo, met nieuwe of beperkt aantal verergerende patiënten slaapproblemen , geen intramurale populatie → exclusie Vragenlijston- Niet gerapGeen intervenderzoek naar porteerd in tie onderzoek, slaapkwaliteit deze evidence populatie geen en gebruik tabel, want patiënten met medicatie niet van nieuwe of toepassing verergerende slaapproblemen → exclusie Artikel betreft commentaar op eerdere review, die niet aan de inclusiecriteria voldoet → exclusie Zeer groot, Zeer Geen narratief over- laag kwantitatieve zichtsartikel, resultaten → geen exclusie systematisch onderzoek
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Cooke
2009 Extramuraal Nietfarmaceutisch
Corbett 2005 Ziekenhuis
Farm./ niet farm.
Farmaceutisch
Dowling 2008 Verpleeghuis Beide
Doel onderzoek daarvan Onderzoeken langetermijn resultaten CPAP bij patiënten met Alzheimer en OSAS
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
Nietexperimenteel vergelijkend onderzoek
Patiënten met Alzheimer en OSAS die al eerder aan een 6 weken durende RCT hadden meegedaan
Gemiddeld 13,3 maanden (sd 5,2 maanden; range 6-21 maanden)
10 patiënten met CPAP Alzheimer en OSAS (7 mannen) en 9 partners; gemiddelde leeftijd 76 jaar, matige dementie
Geen CPAP
Vragenlijst naar diverse neuropsycholo -gische uitkomsten en slaapuitkomsten
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
89 patiënten, 73 mannen, gemiddelde leeftijd 63 jaar, 43 met dexmedetomidine, 46 met propofol
Dexmedetomi -dine (1 μg/kg laaddosis iv in 15 minuten, daarna 0,4 μg/kg/uur iv)
propofol (5 μg/kg/ minuut iv getitreerd binnen range 0,20,7 μg/kg /uur of 575 μg/kg/ min iv)
50 patiënten, 43 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9, range 60100); patiënten
Ochtend bright light (>2500 lux) blootstelling + melatonine (5 mg) 's avonds
Alleen 'gewoon' licht (150200 lux)
Activiteiten en rust middels Actiwatch (actigraphy)
Geen verschillen tussen groepen met bright light + placebo en contro-
Onderzoeken RCT patiëntenvoorkeuren voor dexmedetomidine of propofol bij mechanische ventilatie op de IC
Onderzoeken RCT effect lichttherapie en melatonine op circadiane ritme en slaapritme,
Patiënten met Max. 48 uur electieve CABG intubatie en verwachte ventilatie <24 uur; exclusie: geen informed consent, overgevoeligheid medicatie, ernstige hypotensie of bradycardie, nier- of leverinsufficiëntie, postoperatief vereiste neuromusculaire onderdrukking, epidurale of spinale anesthesie, ernstige obesitas, alcohol- of drugsmisbruik, ernstige neurologische handicap Bewoners van 11 weken twee verpleeghuizen in VS, met Alzheimer en verstoring rust-
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer groot, Zeer Onderzoek sluit weinig laag niet aan bij patiënten, geen uitgangsvraag, randomisatie, voor richtlijn geen zouden patiënblindering ten met bekende slaapstoornissen als OSAS niet meegenomen worden → exclusie Demografische Omtrent Relatief laag, Matig Beperkte scope en patiëntken- slaapmaar beperkte van patiënten merken, parameters: scope van klinische Geen verschil patiënten; het parameters, tussen beide is de vraag of bijwerkingen, groepen op de resultaten vragenlijst (ge- vraag 'How extrapoleermodificeerde easy was it to baar zijn naar Hewitt sleep?'; andere sedation overige patiëntenquestionnaire) vragen meer groepen, geen gericht op blindering, niet communicatie alleen ouderen en angst e.d.
Groot geen Laag Patiëntengroep blindering, sluit niet beperkt aantal helemaal aan bij patiënten, niet uitgangsvraag, bekend welk geen nieuw of resultaat van verergerend
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
bij patiënten met Alzheimer
activiteit ritme
in controlegroep significant jonger. 15 patiënten met daglichtlampen en melatonine, 18 met bright light en placebo, 17 controles
Dowling 2005 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Onderzoeken RCT effect lichttherapie op slaapritme, bij patiënten met Alzheimer
Bewoners twee 11 weken verpleeghuizen in VS, met Alzheimer en stabiele medicatie; exclusie: overige neurologische diagnoses, gebruik van valeriaan, melatonine of slaappillen
Dowson 2012 Verpleeghuis Beide
Onderzoeken Narratieve evidence-based review strategieën om slaap te verbeteren in verpleeghuizen
versus ochtend daglichtlampe n blootstelling + placebo 's avonds
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
le. Bij vergelijking daglichtlampe n + melatonine met controle: minder slaap overdag, minder dutjes overdag, meer activiteiten overdag en betere dagnacht slaapverdeling (regressieanalyse ). Dus: alleen daglichtlampe n lijkt onvoldoende om slaapkwaliteit te verbeteren. Combinatie met melatonine lijkt effectiever. 70 patiënten, Ochtend of Normaal Activiteiten en Geen gemiddeld 84 middag licht (150- rust middels significante jaar (sd 10, range daglichtlampe 200 lux) Actiwatch verschillen 58-98), 57 n (>2500 lux), en activi- (actigraphy) tussen vrouwen. 29 's activiteiten in teiten in groepen voor ochtends lichte ruimte gebruikeslaap- en daglichtlampen, of buiten lijke waakparame24 's middags omgeving ters daglichtlampen, 17 controles
Risk of bias welke interventie komt
Kwali Opmerkingen -teit slaapprobleem
Behoorlijk: Matig Patiëntengroep geen sluit niet heleblindering, maal aan bij beperkt aantal uitgangsvraag, patiënten, niet geen nieuw of bekend welk verergerend resultaat van slaapprobleem; welke bovendien: grointerventie te overeenkomkomt sten met Dowling 2007, wellicht dubbeling Zeer groot, Zeer Geen systemanarratief over- laag tisch onderzoek zichtsartikel, → exclusie. geen systematisch onderzoek
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm. Epstein 2007 Extramuraal Nietfarmaceutisch
Doel onderzoek
Erman
2006 Extramuraal Farmaceutisch
Fetveit
2004 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
Risk of bias
Onderzoeken RCT effectiviteit cognitieve gedragsinterventie om chronische insomnia te behandelen bij borstkanker survivors
6 weken
81 patiënten, gemiddeld 58 jaar. In followup: 34 in interventiegroep, 38 in controle, langdurige insomnia (gemiddeld 6 jaar)
Multicomponent interventie (stimulus controle, slaap beperking, slaapeducatie en slaaphygiëne)
Slaapedu- Actigraphy, catie en dagboek, slaaphygi- vragenlijsten ëne
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Groot, geen Laag Patiëntengroep blindering, sluit niet aan bij forse lost-touitgangsvraag, follow-up, geen nieuw of geen intentionverergerend to-treat slaapprobleem → exclusie
Onderzoeken effectiviteit, veiligheid en dosis-respons van ramelteon bij patiënten met chronische insomnia Onderzoeken Cohortduur effect onderzoek behandeling met daglichtlampen bij patiënten met dementie
steeds 2 weken behandeling, dan 5-12 dagen washout
107 patiënten, leeftijd 18-64 jaar, geen verdere info over patiënten
Ramelteon (in Placebo verschillende doseringen)
Inslaaptijd, slaapstadia, subjectieve slaapkwaliteit, alertheid, veiligheid
Niet gerap- Laag porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
2 weken pretreatment , 2 weken behandeling, daarna bepaling effect na 4, 8, 12 en 16 weken
11 patiënten met matige tot ernstige dementie, 10 vrouwen, gemiddelde leeftijd 86 jaar (sd 9, range 72101); alle patiënten hadden comorbiditeit en gebruikten veel medicatie
Daglichtlampe Geen n, 2 uur 's ochtends 6000-8000 lux
Actigraphy, statusonderzoek
Auteurs concluderen gevonden effect dat tot 12 weken na behandeling aanhoudt; dat geldt maar voor 1 variabele (sleep onset latency). Wanneer gekeken wordt naar slaapkwaliteit tussen 23,00 en 7,00 uur is effect veel kleiner en mogelijk kli-
Vrouwen, ten minste 3 maanden na primaire behandeling borstkanker met insomnia gedurende 3 maanden, die functioneren overdag beïnvloedt; exclusie: cognitieve stoornis, OSAS, restless leg syndrome, ernstige psychopathologie Dubbelblinde Patiënten met RCT, met chronische vijfmaal cross- insomnia van over 18-64 jaar uit algemene bevolking Patiënten uit eerder onderzoek, follow-up data
Kwali Opmerkingen -teit
Hoog Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie Zeer hoog, Zeer Geen nieuw of weinig laag verergerend patiënten, geen slaapprobleem, vergelijkend mogelijk toch onderzoek, relevant forse uitval, geen randomisatie, geen blindering, geen gecontroleerde omstandigheden
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Fetveit
2003 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Fetveit
2005
Florete
2008 Extramuraal Farmaceutisch
Fukuda 2001 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Onderzoeken Cohortonder- Patiënten uit effect zoek eerder daglichtlampen onderzoek bij patiënten met dementie en slaapproblemen
Onderzoeken effect tramadol met vertraagde afgifte op aan pijn gerelateerde slaapparameters bij patiënten met osteoarthritis
Post-hoc analyse van dubbelblinde RCT
Onderzoeken Case reports effect daglichtlampen bij patiënten in geriatrisch ziekenhuis
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
2 weken Zie Fetveit 2004 Zie Fetveit pretreatment 2004 , 2 weken behandeling
Patiënten >18 12 weken jaar met osteoarthritis van knie of heup
4 cases
3 weken lichtexpositie bij lunch, effectmeting ook 3 weken voor en na lichtexpositie
1608 patiënten tussen 20 en 80, gemiddelde leeftijd 59, 37% man; 403 met tramadol 100, 400 met tramadol 200, 400 met tramadol 300 en 405 placebo 4 vrouwelijke patiënten (68, 87, 92 en 93 jaar), 2 met dementie, allen met slaapproblemen (divers)
Controle Uitkomstmaten
Zie Fetveit 2004
Actigraphy, statusonderzoek
Resultaten
Risk of bias
nisch niet relevant Slaapefficiën- Zie Fetveit tie verbeterde 2004 met 13% (95%BI 5-21), inslaapduur gemiddeld een uur korter (95%BI 0,17-1,44), ook andere parameters significant verbeterd; dat geldt ook voor door de staf geëvalueerde parameters
Tramadol met Placebo vertraagde afgifte 100, 200 of 300 mg 1 dd
Slaapkwaliteit gemeten met Chronic Pain Sleep Inventory
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Daglichtlampe Geen n, 1 uur tijdens lunch, 8000 lux
Polysomnograf Niet gerapie porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Groot, zeer forse uitval (46%), waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en bijwerkingen
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer Zie Fetveit laag 2004
is dubbelpublicati e van Fetveit 2004 → exclusie Laag Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Zeer groot, Zeer Patiëntengroep geen vergelij- laag sluit niet aan bij kend onderuitgangsvraag, zoek, zeer geen nieuw of weinig patiënverergerend ten, geen geslaapprobleem controleerde + zeer grote omstandigkans op bias →
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Garzan
2009 Verpleeghuis Farmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Onderzoeken effect melatonine op slaap en gedrag bij ouderen en het discontinueren van hypnotica
Dubbelblinde RCT met cross-over design
Patiënten van 18 weken 'community health centers', leeftijd >65 jaar, met insomnia of voorbijgaande slaapproblemen door stress. Exclusie: secundaire slaapstoornis, autoimmuunziekten, tumoren, dementie, psychose of andere ernstige psychische aandoening
Gordon 2010 Verpleeghuis Beide
Overzicht slaap- Narratieve problemen in review verpleeghuizen en interventies daarbij
Greco
Onderzoeken Dwarsdoorassociatie tussen snede routinegebruik onderzoek psychoactieve medicatie en slaapkwaliteit bij bewoners verpleeghuis
2004 Verpleeghuis Farmaceutisch
Bewoners verpleeghuis die hulp nodig hebben als ze 's nachts het bed uit moeten; exclusie: kortverblijf, terminaal zieken, tremor in rust; ten minste drie dagen
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Dataverzameling gedurende 3 nachten
22 patiënten, 15 vrouwen, gemiddelde leeftijd 75 jaar, 20 met chronische slaapproblemen, 14 met gebruik van hypnotica
Controle Uitkomstmaten
8 weken 5 mg Zie melatonine 1 interventie dd 's avonds; 2 weken wash-out, 8 weken placebo, met stimulans om dosering hypnotica te reduceren gedurende de interventie
210 bewoners, Geen van wie er 80% data van 3 nachten hadden, gemiddelde leeftijd 84 (sd 8,3), 79% vrouw. 109 patiënten gebruikte psychoactieve medicatie, 59 patiënten niet
Geen
Northside Hospital Sleep Medicine Institute Test (score 0-8), slagingskans om hypnotica te verminderen, bijwerkingen
Actigraphy
Resultaten
Geen verschil in slaapscore tussen placebo en baseline. Wel tussen melatonine en baseline (3,7 (sd 0,40); p<0,005) (verschil met placebo: p< 0,025). 9/14 patiënten lukte het te stoppen met hypnotica tijdens melatoninefase en niet tijdens placebo, 1/14 stopte zowel tijdens melatonine als tijdens placebo, 4/14 continueerden hypnotica
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
heden Behoorlijk weinig patiënten, beperkte beschrijving resultaten
exclusie Laag Niet per se sprake van nieuw of verergerend slaapprobleem, meeste patiënten met chronisch slaapprobleem, mogelijk toch interessant
Zeer groot, Zeer Geen kwantitanarratief over- laag tieve resultaten zichtsartikel, → exclusie geen systematisch onderzoek Lage slaapGroot, geen Laag Geen nieuwe of kwaliteit in experimenteel verergerende hele popula- design, dus slaapproblemen tie, lijkt wat waarschijnlijk , mogelijk toch beter in groep onvergelijkbaar relevant die psychoac- heid groepen, tieve medica- geen resultaten tie gebruikt, in de tijd, grote maar geen kans op statistisch vertekening significant
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Guelfi
2001 Ziekenhuis
Farmaceutisch
Vergelijken effectiviteit en tolerantie van mirtazapine en venlafaxine bij patiënten met een ernstige depressie met melancholieke kenmerken
James
2010 Extramuraal Farmaceutisch
Studietype
In-/exclusiecriteria
data Dubbelblinde Opgenomen paRCT tiënten met ernstige depressie tussen 18-65 jaar; exclusie: > 12 maanden depressie, >2 eerdere depressies die niet goed reageerden op antidepressiva, geen respons op eerdere medicatie, sterke verbetering bij placebo, suïcidaal, verschillende typen depressie, angststoornissen , eetstoornissen, epilepsie, middelenmisbruik, psychotische aandoeningen, zwangeren of at risk, instabiele psychische aandoening, abnormale bevindingen bij lichamelijk of laboratoriumonderzoek Vergelijken Dubbelblinde Patiënten met effectiviteit en RCT osteoarthritis veiligheid van knie/heup buprenorphine met matige-ernpatch met stige pijn, leefsublinguale tijd 18-80; exclutoediening bij sie: opioïden in patiënten met laatste 5 weken, osteoarthritis langwerkende NSAID's in laatste 7 dagen,
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken 8 weken
Titratieperio -de van 21 dagen, dan behandeling 7 dagen
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
Risk of bias
resultaat 157 patiënten, Mirtazapine 8 Venlafaxi- Veel Alleen voor Zeer laag gemiddelde weken ne 8 uitkomstmaten slaapproblem leeftijd 45 jaar, weken op gebied van en: 34% man, 78 depressie en mirtazapine met mirtazapine, kwaliteit van scoorde beter 79 met leven, 1 dan venlafaxine parameter venlafaxine voor op HAM-Dslaapstoornisse 17 sleep n (HAM-D-17 disturbance sleep (verschil 1,0; disturbance) 95% BI: 0,51,6)
238 patiënten, 37% man, gemiddelde leeftijd 64 jaar (range 42-81), 118 met patch, 120 met sublinguale tabletten
Transdermale Sublingua- Pijnintensiteit, patch le tablet gebruik noodbuprenorfine buprenor- medicatie, fine slaapstoornissen, kwaliteit van leven, acceptatie behandeling, veiligheid, gemak patch
Alleen voor slaapproblem en: aantal nachten ontwaakt vanwege pijn nam af in beide groepen van ongeveer 4 gemiddeld tot ongeveer 2,6
Kwali Opmerkingen -teit Zeer Het is niet hoog bekend of het gevonden effect klinisch relevant is. Zeer beperkte patiëntengroep door grote hoeveelheid exclusiecriteria. Daarnaast: geen ouderen in patiëntenpopula tie en geen nieuwe of verergerende slaapproblemen →exclusie
Groot, goed Laag Geen nieuwe of opgezet verergerende onderzoek, slaapproblemen maar zeer , niet forse uitval intramuraal en (>50%), met niet alleen name vanwege oudere het niet patiënten → aangeven van exclusie alle pijnscores
Eerste auteur
Kobayashi
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
2001 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Kosinski 2007 Extramuraal Farmaceutisch
Krishnan
Krystal
Doel onderzoek
Onderzoeken effectiviteit blootstelling aan daglichtlampen bij lunch op slaapwaakverhouding bij patiënten met slaapproblemen in een geriatrisch ziekenhuis Onderzoeken effect tramadol met vertraagde afgifte op aan pijn gerelateerde slaapparameters bij patiënten met osteoarthritis
Studietype
Voor-na vergelijking
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
intraarticulaire injectie in laatste 6 weken, overige chronische pijnpatiënten en gewrichtsaandoeningen anders dan osteoarthritis Niet genoemd 3 weken lichtexpositie tijdens lunch, effectmeting ook 3 weken voor en na lichtexpositie
Dubbelblinde Patiënten met 12 weken RCT osteoarthritis van knie/heup met pijnmedicatie; exclusie: andere ziekte die niet onder controle is, andere arthritis, chronische pijn, middelenmisbruik, gebruik medicatie met interactie met tramadol 2008 NietOverzicht geven Narratieve farmaceu- diagnostiek en review tisch management geriatrische insomnia door nurse practitioners 2008 Extramuraal FarmaOnderzoeken Dubbelblinde Patiënten met 25 weken ceutisch effectiviteit RCT insomnia 18-64
Controle Uitkomstmaten
10 patiënten in geriatrische instelling, 6 vrouwen, gemiddelde leeftijd 81 jaar (sd 8,8) met verschillende slaapproblemen, 2 patiënten zonder dementie
Daglichtlampe Geen n bij lunch 1 uur, gedurende 3 weken, 8000 lux
Door verpleegkundigen gerapporteerde waarnemingen (gemodificeerde Matsubara Yamaguch radar)
1020 patiënten, gemiddelde leeftijd 58 (sd 10), 62% vrouw; 202 met tramadol 100, 201 met tramadol 200, 201 met tramadol 300, 202 met tramadol 400, 205 placebo
Tramadol met Placebo vertraagde afgifte 100, 200 of 300 mg 1 dd
Pijn op VAS schaal, slaapkwaliteit met Chronic Pain Sleep Inventory
1025 patiënten met insomnia,
Zolpidem Placebo 12,5 mg, max.
Resultaten gemiddeld. Dit verschil is waarschijnlijk niet statistisch significant. Er is geen verschil tussen beide behandelgroepen Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer groot, Zeer Patiëntengroep geen vergelij- laag sluit niet aan bij kend onderuitgangsvraag, zoek, zeer geen nieuw of weinig patiënverergerend ten, geen geslaapprobleem controleerde + zeer grote omstandighekans op bias → den exclusie
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Groot, zeer forse uitval (45%), waarschijnlijk selectief vanwege onvoldoende effect en bijwerkingen
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Zeer groot, Zeer Geen systemanarratief over- laag tisch onderzoek zichtsartikel, → exclusie geen systematisch onderzoek
Patiënt Global Niet gerapImpression, porteerd in
Klein, prima opgezette
Laag Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Hoog Patiëntengroep sluit niet aan bij
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek zolpidem met vertraagde afgifte gedurende 6 maanden bij patiënten met chronische insomnia
Li Pi Shan
2004 Verpleeghuis Farmaceutisch
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
jaar; exclusie: mensen met onregelmatige diensten, >3 dutjes/week, >5 xanthinedrankjes/week, gebruik slaapmedicatie, primaire hypersomnie, narcolepsie, slaapstoornissen gerelateerd aan longen, hart of circadiane ritme, Vergelijken Dubbelblinde Patiënten op een 14 dagen effectiviteit RCT revalidatieafdelorazepam en ling met een zopiclon bij beroerte of patiënten met hersenbeschadieen beroerte of ging die hersenbeschadiklaagden over ging en insomnia; insomnia exclusie: acuut zieken, geen Engels/Frans, geen vragenlijst kunnen beantwoorden (bijv. afasie of posttraumatische amnesie)
Controle Uitkomstmaten
39% man, 1 per dag, 3-7 gemiddelde keer per week leeftijd 46 jaar (sd 11); 669 patiënten met zolpidem vertraagde afgifte, 349 met placebo
18 patiënten, 10 mannen, gemiddelde leeftijd 57 jaar (range 20-78), 12 patiënten met beroerte (gemiddelde leeftijd 64 (range 46-78))
7 dagen 0,51,0 mg lorazepam, daarna 7 dagen 3,75-7,5 mg zopiclon; patiënt regelt zelf dosering
Zie interventie , maar andersom
Resultaten
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Clinical Global Impression, Patiënt Monitoring Questionnaire, Espworth Sleepiness Scale
deze evidence tabel, want niet van toepassing
studie, primaire uitkomstmaat wellicht wat discutabel. Maar, patiëntengroep niet van toepassing op uitgangsvraag
Door patiënten gerapporteerde slaapkwaliteit, door verpleegkundig en gerapporteerde slaaptijd
Totale slaaptijd: 7,5 (sd 0,8) uur in lorazepamgroep , 7,2 (sd 0,6) uur in zopiclonegroep (p=0,09). Vergelijkbare scores door patiënten voor beide middelen op slaapkwaliteit, slaapdiepte, fitgevoel, alertheid en vermoeidheid (geen significante verschillen). Vergelijkbare scores door verpleegkundi -gen op alertheid en fitgevoel (geen significante verschillen).
Zeer groot: Zeer Het onderzoek Geen wash-out laag is gedaan op periode; een revalidatietegelijkertijd afdeling, acuut met interventie zieken zijn werden ook uitgesloten, niet-farmacobeperkt aantal logische ouderen → maatregelen onderzoek getroffen, geen heeft beperkte vergelijking waarde met placebo, zeer weinig patiënten
uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen → exclusie
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
Lundahl 2012 Slaaplabora- Farmatorium ceutisch
Vergelijken effecten gaboxadol en zolpidem bij patiënten met primaire insomnia
Post-hoc analyse van 2 dubbelblinde RCT's
Lyseng- 2012 Beide Williamson
Farmaceutisch
Narratieve review
Mahowald
2007 Beide
Beide
Martin
2007 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Overzicht geven van melatonine met vertraagde afgifte bij patiënten met insomnia >55 jaar Algemeen inleidend artikel over slaapproblemen bij geriatrische patiënten Onderzoeken effectiviteit multicomponent niet-farmacologische interventie om slaapwaakritme te verbeteren bij verpleeghuisbewoners
In-/exclusiecriteria
Patiënten met primaire insomnia van 18-65 jaar
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
2 nachten in slaaplaboratorium voor beide medicatie met 714 dagen ertussen
Algemeen inleidend artikel zonder referenties RCT
Bewoners 5 dagen verpleeghuis > interventie 65 jaar, die niet aan bed gebonden of geïsoleerd zijn, met slaperigheid overdag of slaapstoornissen 's nachts
Controle Uitkomstmaten
66 patiënten, 45 Gaboxadol (in Zolpidem EEG analyse vrouwen, gemid- verschillende 10 mg en delde leeftijd 34 doseringen) placebo (sd 11)
Resultaten
Risk of bias
Geen verschillen in subgroepanalyses van patiënten met een beroerte Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Behoorlijk: post-hoc analyse, dus niet gepland, mogelijke vertekening.
Kwali Opmerkingen -teit
Matig Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, geen ouderen, geen patiëntrelevante uitkomstmaten → exclusie Niet gerap- Zeer groot, Zeer Geen systemaporteerd in narratief over- laag tisch onderzoek deze evidence zichtsartikel, → exclusie. tabel, want geen systemaniet van tisch toepassing onderzoek
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing 118 patiënten in Overdag: sti- Usual care Activiteiten en Zelfde studie randomisatie, mulans uit rust middels als Alessi gemiddelde bed te blijven, Actiwatch 2005 leeftijd 86 jaar ≥30 minuten (actigraphy) (sd 9), 77% zonlicht buivrouw, 53% ten, 3 maal/ blank, dag deelname waarschijnlijk fysiek activigroot aandeel teiten promet delirium of gramma. dementie, niet Avond: minspecifiek met der geluid, nieuw of lichten uit, verergerend persoonlijke
Zeer groot, Zeer Geen systemageen systema- laag tisch onderzoek tisch → exclusie. onderzoek Wel randomi- Matig Is zelfde studie satie, maar als Alessi 2005 geen blinde→ exclusie ring (is ook niet mogelijk bij deze interventie)
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken slaapprobleem
Martin
2007 Beide
McMil- 2003 Niet lan vermeld
Beide
Beide
Mishima 2005 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Overzichtsartikel over kwaliteitsindicatoren voor slaapstoornissen bij kwetsbare ouderen Comment bij artikel over cognitieve gedragstherapie om benzodiazepine te stoppen bij patiënten met chronische insomnia
Overzichtsartikel
Controle Uitkomstmaten
zorg. Nacht: minimaal licht en geluid, zorg als patiënt wakker is en niet op gezette tijden
Commentaar op een RCT
Onderzoeken Voor-na slaapbevorderen vergelijking -de werking passieve lichaamsverwarming bij oudere patiënten met vasculaire dementie en insomnia
Resultaten
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Bewoners verpleeghuis met vasculaire dementie en insomnia
13 dagen
13 patiënten > 70 jaar (gemiddelde leeftijd 77 jaar), 11 vrouwen
7 dagen pre- Geen studie, dan 6 dagen trialsessie: 3 dagen baseline (verboden te slapen buiten slaapkamer, verlichting <10 lux in slaapperiode, urineren voor slapen), daarna 2 dagen passieve lichaamsverwarming (half uur in bad 40 graden, 2 uur voor slapen
Actigraphy, melatoninelevels, hartritme
Slaapparameters: de tijd om in slaap te komen nam af van gemiddeld 27 minuten naar 16 minuten (p<0,02); overige verschillen niet statistisch significant
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer groot, narratief overzichtsartikel, geen systematisch onderzoek Zeer groot, geen studie
Zeer Geen systemalaag tisch onderzoek → exclusie
Zeer groot, geen vergelijkend onderzoek, zeer weinig patiënten, geen gecontroleerde omstandigheden; grote kans dat resultaten het gevolg zijn van toeval of andere interventies dan de passieve lichaamsverwarming
Zeer Comment → laag exclusie (RCT waarop commentaar is gegeven behoeft niet te worden geïncludeerd, want gaat over patiënten met chronische insomnia) Zeer Geen nieuwe of laag verergerende slaapproblemen , mogelijk toch relevant, maar kwaliteit is laag. Klinische relevantie gevonden effect laag.
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Molinari 2013 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Onderzoeken of Pilot studie mental health assessment het gebruik van psychoactieve middelen zou kunnen verminderen
Nieuwe verpleeghuisbew oners VS
Morin
Onderzoeken of RCT medicatie afbouwen onder toezicht en/of cognitieve gedragstherapie het gebruik van benzodiazepine verminderen bij ouderen en het effect daarvan op het slaappatroon
Leeftijd > 55, gebruik benzodiazepine voor slaapprobleem, langdurige slaapproblemen, verminderd functioneren overdag; exclusie: insomnia gerelateerd aan andere ziekte, slaapapneu of bewegende ledematen tijdens slaap, psychotherapie, gebruik psychoactieve farmaca anders dan benzodiazepinen, depressie of andere ernstige psychopatho-
2004 Extramuraal Nietfarmaceutisch
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken gaan), 1 dag postmeting 23 nieuwe ver- Mental health pleeghuisbewo- assessment, ners (interven- niet specifiek tie) + 25 contro- gericht op lebewoners slaapverpleeghuis, problemen 94% >60 jaar, 57% vrouw
10 weken behandeling met vooren nadien 2 weken dagboek
76 patiënten met slaapproblemen, gemiddelde leeftijd 63 (range 55-82), 38 mannen; 24 in groep cognitieve gedragstherapie, 25 in groep medicatie aanpassing onder supervisie, 27 met beide interventies; gemiddelde duur insomnia 22 jaar en gemiddeld 19 jaar benzodiazepinegebruik
Controle Uitkomstmaten
Geen mental health assessment
Medicatievoorschrift psychoactieve farmaca, gebruik gedragsinterventies, ziekenhuisopname, vallen
Resultaten
T.a.v. slaapproblemen: assessmentgroep: 1 patiënt stopte met slaapmiddelen, in controlegroep geen (geen significant verschil); in assessmentgroep startten 2 mensen (9%) met slaapmedicatie, in controlegroep 10 mensen (40% ); p=0,013 1. medicatie Zie Slaapdagboek, Niet gerapaanpassing interventie polysomnoporteerd in onder supergrafie deze evidence visie; 2. cognitabel, want tieve gedragsniet van therapie; 3. toepassing combinatie van 1 en 2
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Groot, geen Laag Niet bekend of randomisatie, het om nieuwe verschil in of verergerende populatie slaapproblemen tussen beide gaat groepen (nieuwe bewoners vs. bestaande bewoners); gevonden resultaten waarschijnlijk niet alleen afhankelijk van mental health assessment
Groot, geen Laag Geen nieuwe of blindering, verergerende forse hoeveelslaapproblemen heid data (dus , geen kans op signiopgenomen ficantie alleen patiënten → al daardoor exclusie groot), geen placebogroep of groep met geen interventie
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Mulsant 2004 Verpleeghuis Farmaceutisch
Nagel
2003 Verpleeghuis Beide
Potvin
2012 Extramuraal Geen interventie
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
logie Dubbelblinde Patiënten >55 6 weken, RCT jaar met Alzhei- 80% followmer, vasculaire up dementie of dementie van andere oorzaak, ten minste 1 jaar dement, en psychotische symptomen, MMSE tussen 7 en 26. Exclusie: delirium, onvermogen om orale medicatie te nemen, psychose voor dementie diagnose Overzicht Narratieve slaapproblemen review in verpleeghuizen en interventies daarbij Onderzoeken effectiviteit en veiligheid risperidon en olanzapine als antipsychotica bij patiënten met dementie
Onderzoeken prevalentie stemmingsstoor -nissen, angststoornissen, insomnia en benzodiazepine afhankelijkheid bij ouderen met cognitieve beperkingen zonder dementie Richards 2011 Verpleeghuis NietOnderzoeken farmeffecten aceutisch krachttraining, looptraining, sociale activiteiten en de combinatie
86 patiënten, gemiddeld 84 jaar, 78% vrouw, MMSE gemiddeld 13,5, voornamelijk Alzheimer dementie, gemiddeld 12 jaar opgenomen in verpleeghuis
Risperidon, getitreerd tot maximaal 1,5 mg/dag
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
Olanzapine, getritreerd tot maximaal 10 mg/ dag
Niet gerap- Laag porteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Dwarsdoorsnede onderzoek
Thuiswonende Geen ouderen in Quebec, random sampling, MMSE ≥ 22, medische gegevens beschikbaar, niet dement, in staat tot interview
2414 mensen, gemiddelde leeftijd 74 jaar, 58% vrouw, 9,7% met cognitieve beperking
Geen
Geen
RCT
Bewoners van 7 weken, 13 15% lost-toverpleeghuizen follow-up in VS, ≥ 55 jaar, MMSE tussen 4 en 29, < 7 uur slaap 's nachts,
193 deelnemers, gemiddelde leeftijd 82 jaar (range 57-90), 60% vrouw, veel comorbiditeit (bijv.
1. Fysieke Usual care oefening: krachttraining van heup en arm, inclusief warm-up en cool-down +
Perifere anticholinerge effecten, symptomen, cognitieve assessment, bloedonderzoek
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit Hoog Patiëntengroep sluit niet aan bij uitgangsvraag, geen nieuw of verergerend slaapprobleem, alleen gekeken naar slaapproblemen als bijwerking medicatie bij dementie → exclusie
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing Stemming, Niet gerapangst, insom- porteerd in nia, benzodia- deze evidence zepine afhan- tabel, want kelijkheid niet van toepassing
Zeer groot, Zeer Geen systemanarratief over- laag tisch onderzoek zichtsartikel, → exclusie geen systematisch onderzoek Voor het doel Geen nieuwe of van het verergerende onderzoek niet slaapproblemen zo'n groot , geen risico op bias, opgenomen maar resultaten patiënten, geen niet relevant interventie → voor evidence exclusie review
Polysomnografie bij start en einde studie, primaire uitkomst: totale nachtelijke
Behoorlijk, te Matig Geen nieuwe of kleine groepen verergerende om power te slaapproblemen halen, geen , mogelijk toch blindering, relevant. Het is onderzoekers de vraag of de proberen gevonden
Nachtelijke slaap gemiddeld in minuten: 341 in groep met fysieke oefening, 342 in
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
daarvan op nachtelijke slaap
Richards 2013 Ziekenhuis
Farmaceutisch
Riemers 2008 Verpleeghuis Beide -ma
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
> 30 minuten slaap overdag, kan zelfstandig staan, stabiele medicatie. Exclusie: terminale status, niet genezen kanker, behandeling met chemotherapie of steroïden, niet stabiele cardiovasculaire aandoening
Onderzoeken gebruik zolpidem
Dwarsdoorsnede onderzoek
Onderzoeken langetermijn effecten
RCT, 2x2 factorial design
Patiënten ziekenhuis (orthopedie, hartpatiënten, stroke unit, oncologie), ≥ 50 jaar, gebruik zolpidem in ziekenhuis. Exclusie: zolpidemgebruik voor opname Bewoners verzorgingshuizen; exclusie: gebruik
Geen
hypertensie, depressie, hartaandoening, incontinent); 55 in groep fysieke oefening, 50 in groep sociale activiteiten, 41 in groep fysieke oefening + sociale activiteiten, 47 usual care
wandeloefenin gen; 2. Sociale activiteit: 1 uur per dag individuele sociale activiteiten, bijv. spelletjes, muziek, sport, koken. 3. combinatie van 1 en 2
410 patiënten, 83% orthopedisch, 54% vrouw, gemiddelde leeftijd 71 (sd 11)
Geen
Controle Uitkomstmaten slaap, secundair: overige slaapparameter s; actigraphy voor dutjes overdag
Geen
Mentale assessment
Tot 3,5 jaar, 189 1. 1. Primaire: gemiddeld verpleeghuispati Lichtexpositie: Controle- cognitieve 15 maanden ënten, 9,00-18,00 uur licht, status met
Resultaten
Risk of bias
groep met sociale activiteiten, 364 in combinatiegroep en 329 bij usual care. Combinatiegroep statistisch significant hoger dan usual care (p=0,01), overige vergelijkingen niet statistisch significant. ≥ 60 minuten meer slaap 's nachts: 29% in groep met fysieke oefening, 32% in groep met sociale activiteiten, 46% in combinatiegroep en 19% bij usual care (geen statistische toets) Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
significante resultaten te vinden door voor-na vergelijkingen te doen, maar dat was niet de opzet (vergelijking vier groepen na interventie)
Kwali Opmerkingen -teit resultaten klinisch relevant zijn
Groot, diverse Laag Studie niet confounders gericht op mogelijk, weieffect behandenig gegevens ling slaapstoorbekend, geen nissen → vergelijkende exclusie interventiestudie
M.b.t. slaap- Behoorlijk, Matig Geen nieuwe of parameters: randomisatie verergerende slaapefficiën- van lichtexposlaapstoornis-
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek daglichtlampen en melatonine op cognitieve systeem bij verpleeghuispatiënten
Ronda- 2011 Verpleeghuis Farmanelli ceutisch
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
monoamine (sd 12) oxidase remmers, langdurig gebruik NSAID's, ernstige lever- of nierfunctiestoornissen, afakie (geen lens)
Onderzoeken Dubbelblinde Verpleeghuispati 8 weken effectiviteit en RCT -enten, met ten veiligheid minste 3 combinatie maanden melatonine, verblijf, > 70 magnesium en jaar, primaire zink, voor het insomnia; verbeteren van exclusie: de slaapkwaliteit slaapstoornissen
gemiddelde leeftijd 86 (sd 5,5), 90% vrouw, 92% vorm van dementie; 49 patiënten alleen licht, 46 alleen melatonine, 49 licht + melatonine, 45 dubbel placebo
1000 lux; 2. melatonine 2,5 mg 1 uur voor bedtijd
Controle Uitkomstmaten lagere intensiteit, grotere afstand; 2. Placebotablet
MMSE; secundair: stemming, eigen waardering, psychopatholo -gie, gedrag, ADL, actigraphy, slaaptijd, nachtelijke ontwaking
Resultaten
tie beter bij gecombineerde interventie (3,5%; p= 0,01), eerder in slaap bij gebruik melatonine (8 minuten, p= 0,02), totale slaapduur hoger bij licht (10 minuten; p=0,04) en melatonine (27 minuten; p=0,004), maar niet bij combinatie, minder nachtelijke rusteloosheid bij combinatie (1 minuut/uur; p=0,01), minder waakperioden 's nachts met combinatie (0,5; p= 0,01), kortere ontwaakperio -des 's nachts bij melatonine (6 minuten, p=0,02) 43 patiënten, 100 gram 100 gram Primair: Pittsburgh 63% vrouw, peerpulp met peerpulp slaapkwaliteit Sleep Quality gemiddelde 5 mg zonder (Pittsburgh Index: behanleeftijd 78 jaar melatonine, toevoegin- Sleep Quality deleffect (in(sd 4); 22 in 225 gen Index); verder: terventie vs interventiegroep, magnesium en Leeds Sleep controle): 6,8 21 placebo 11,25 mg zink, Evaluation punten (95% 1 uur voor Questionnaire, BI: 5,4-8,3; bedtijd Epworth p<0,001);
Risk of bias sitie per verzorgingshuis, grote kans op andere verstorende variabelen; daarnaast zeer forse drop-out (maar dat is ook wel logisch gezien de populatie en de lange follow-up)
Kwali Opmerkingen -teit sen, mogelijk toch relevant; geen echte lijn in resultaten, veel relaties met andere uitkomstmaten, het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn
Laag, er is Hoog Geen nieuwe of sprake van verergerende blok slaapproblemen randomisatie, , mogelijk toch het is de vraag relevant; het is of blindering niet duidelijk gegarandeerd welk van de kan zijn componenten van de
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
en de alertheid 's ochtends bij ouderen > 70 jaar met primaire insomnia
Rosz2010 Beide kowska
Ruths
Beide
2004 Verpleeghuis Farmaceutisch
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
door een bekende oorzaak, psychiatrische of neurologische diagnose, restless legs, medicatie die het centraal zenuwstelsel of het slaapwaakritme beïnvloedt, gebruik bètablokkers
Sleepiness Scale, SleepWake Activity Inventory, Short Insomnia Questionnaire, Actigraphy), veranderingen in slaapkwaliteit en activiteit overdag, stemming, kwaliteit van leven, voedingstoestand, bijwerkingen
Overzicht Narratieve insomnia bij review geriatrische patiënten en het beleid daarbij Onderzoeken effect stoppen antipsychotica bij patiënten met dementie op gedrag en slaapkwaliteit
Dubbelblinde Verpleeghuispati 4 weken RCT -ënten met dementie die antipsychotica gebruiken, gebruik risperidon, olanzapine of halo-
Controle Uitkomstmaten
30 patiënten, 80% vrouw, gemiddelde leeftijd 83 jaar (sd 7), gemiddeld 30 maanden in
Stoppen met medicatie → dus placebo
Resultaten
PSQI<5: 59% in interventiegroep, 14% in controlegroep (verschil 45 (95%BI: 2070; p=0,004); ook significante resultaten op secundaire uitkomsten (bijv. Leeds Sleep Evaluation Questionnaire), maar niet op Epworth Sleepiness Scale; secundaire resultaten zijn hier niet gerapporteerd want geven waarschijnlijk dubbeling van de resultaten op de primaire uitkomstmaat Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing Eigen Gedrag Stoppen was medicatie (Neuropsychi- geassocieerd atric Inventory met een Questionnaire) verminderde , actigraphy slaapefficiëntie van 86% naar 75% (54
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit interventie in welke mate bijdraagt aan het resultaat
Zeer groot, Zeer Geen systemanarratief over- laag tisch onderzoek zichtsartikel, → exclusie geen systematisch onderzoek Behoorlijk, Matig Geen nieuwe of weinig verergerende patiënten, het slaapproblemen is de vraag of , maar juist blindering 'inductie van gegarandeerd slaapproblemen kan zijn ' door stoppen
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
Ryu
2011 Ziekenhuis
Nietfarmaceutisch
Onderzoeken RCT invloed muziek op slaap bij patiënten met PTCA op IC
Simonson
2007 Beide
Beide
Overzicht geven Narratieve insomnia bij review ouderen en beleid daarbij
Simpson 2006 Verpleeghuis Farmaceutisch
Onderzoeken voorgeschreven medicatie en slaapgedrag bij verpleeghuisbewoners met dementie
Secundaire analyse van baseline data voor een RCT
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
peridol ≥3 maanden in stabiele dosering, ≥ 65 jaar; exclusie: antipsychotica voor primaire diagnose psychose, mentale retardatie, terminale ziekte, recente grote veranderingen in gezondheidstoestand ≥ 20 jaar, coro- 1 nacht, naire hartziekte, geen follownaar CCU na up PTCA; exclusie: gebruik ventilatie, dementie, neurologische ziekte, zintuigaandoening, gebruik slaapmiddelen of sedativa, slaapprobleem voor opname op CCU
Verpleeghuis5 dagen bewoners met dementie in 6 verpleeghuizen in VS; ≥ 55 jaar, ten minste 1 maand in verpleeghuis, ≥
Controle Uitkomstmaten
verpleeghuis, meeste gebruikten risperidon, gemiddelde medicatieduur 14 maanden (range 3-44); 15 in interventiegroep, 15 in controlegroep 58 patiënten, gemiddelde leeftijd 61, 66% man; 29 in interventiegroep, 29 in controlegroep
195 bewoners, gemiddeld 80 jaar, 52% man, meesten met ernstige cognitieve stoornis, 71% gebruikte
Resultaten
Risk of bias
minuten minder slaap; p=0,03); overige maten niet statistisch significant
slaapverwekke nde' muziek 53 minuten 's avonds + oogbandage
Geen
oordopjes zonder muziek + oogbandage
Geen
duur (aantal uren slaap) en kwaliteit slaap (gemodificeerde Verran and Synder-Halpern Scale), gevraagd door verpleegkundige aan patiënt
Aantal minuten slaap: 279 in interventiegroep, 243 in controlegroep (p=0,002); slaapkwaliteit: 36 in interventiegroep, 29 in controlegroep (p<0,001)
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing Medicatiedos- Gemiddeld sier en 505 minuten actigraphy slaap per etgedurende 5 maal, waarvan dagen en 70% 's nachten nachts. SSRI(minuten slaap gebruikers 's nachts en sliepen 64% 's
Kwali Opmerkingen -teit met medicatie → exclusie
Behoorlijk: geen opeenvolgende patiënten, bindering niet gegarandeerd, zeer selecte patiëntengroep, geen follow-up, slechts 1 meting, sociaal wenselijke antwoorden bij patiënt of verpleegkundige mogelijk Zeer groot, narratief overzichtsartikel, geen systematisch onderzoek Groot, geen vergelijking van interventies, dus waarschijnlijk geen vergelijkbare
Matig Beperkt deel is oudere patiënten, geen separate resultaten voor ouderen, zeer selectie patiëntengroep; het is de vraag of de gevonden resultaten klinisch relevant zijn
Zeer Geen systemalaag tisch onderzoek → exclusie
Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen , uitgangsvraag sluit niet aan; mogelijk relevant als achtergrondin-
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
30 minuten slaap overdag
Sivertsen
2006 Polikliniek ziekenhuis
Beide
Sloane
2007 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
meerdere psychotrope medicijnen
Onderzoeken Dubbelblinde, >55 jaar met korte en placebogecont insomnia; langetermijn roleerde RCT exclusie: gebruik effectiviteit hypnotica, cognitieve antidepressiva, therapie versus dementie, zopiclon bij depressie, ouderen met slaapapneu, primaire nachtdiensten, insomnia niet stoppen met slaapmiddelen, ernstige fysieke aandoening
6 weken interventie, 6 maanden follow-up, 2 patiënten niet in follow-up
46 patiënten, gemiddelde leeftijd 61, 48% vrouw, gemiddeld 14 jaar insomnia
Onderzoeken effect hogeintensiteit licht op slaap 's nachts en activiteiten overdag bij patiënten met dementie
Elke interventie duurde 3 weken, achtereenvol gens
66 patiënten, gemiddelde leeftijd 79, 53% man, participatie in verschillende interventies: ochtend licht: 49, avond licht: 44, hele dag licht: 45, standaard licht: 46
Voor-na vergelijking met verschillende interventies
Patiënten met dementie uit vier verpleeghuizen, VS; exclusie: diabetische retinopathie, maculadegeneratie, geen lens
Controle Uitkomstmaten
Cognitieve therapie (slaaphygiëne educatie, slaaprestrictie, stimuluscontrole, cognitieve therapie, ontspanningstechnieken)(n =18) Zopiclon 7,5 mg per nacht (n=18) Lichtintensiteit 2500 lux gedurende 3 weken. 1. ochtend (7-11 uur), 2. avond (16-20 uur), 3. hele dag (7-20 uur); doel was om ten minste 1-2 uur lichtexpositie
Placebo (n=12)
Resultaten
overdag, % nachts vs slaap 's nachts) 72% bij nietgebruikers (p =0,005); trazodonegebruikers sliepen 78% 's nachts vs 70% bij nietgebruikers (p =0,04); overige resultaten niet statistisch significant (ook niet voor bijv. benzodiazepines) PolysomnoNiet gerapgrafie, porteerd in slaapdagboek deze evidence tabel, want niet van toepassing
Lichtinten Actigraphy -siteit 500 (slaap 's nachts lux en 24-uurs ritme) in laatste week interventie, bijwerkingen
Uren slaap 's nachts: ochtendlicht: 5,54, avondlicht: 5,45, hele dag licht: 5,55, standaardlicht: 5,36 (p=0,04); overige resultaten niet statistisch signi-
Risk of bias groepen, grote kans op vertekening, niet geplande analyse
Kwali Opmerkingen -teit formatie
Behoorlijk, Matig Geen nieuwe of relatief weinig verergerende patiënten, slaapproblemen groepen , geen vooraf niet opgenomen vergelijkbaar, patiënten resultaten niet exclusie van toepassing op populatie van richtlijn (zie opmerkingen) Groot, geen Laag Geen nieuwe of randomisatie, verergerende achtereenvolslaapproblemen gens verschil, forse kans op lende intervenbias, mogelijk ties, grote kans toch enigszins op vertekening relevant; door andere gevonden omstandigheverschillen den dan lijken klinisch interventie, niet relevant geen
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Controle Uitkomstmaten
te krijgen Spahr
2007 Variërend
Farmaceutisch
Su
2004 Extramuraal Geen interventie
Sudano 2010 Extramuraal Farmaceutisch
Onderzoeken Dubbelblinde Cirrose, leeftijd 10 dagen effect RCT 18-70, >10 op antihistaminica Epworth Sleepiop ness Scale; exslaapproblemen clusie: depressie, bij patiënten psychiatrische of met cirrose neurologische aandoening, gebruik psychotrope medicatie, alcoholisme, contraindicatie voor hydroxyzine, ≥3 maanden slaapproblemen Onderzoeken Dwarsdoor- Inwoners Taipei, Geen prevalentie in- snede ≥ 65 jaar, somnia bij Chi- onderzoek thuiswonend nese thuiswonende ouderen
35 patiënten met cirrose, gemiddelde leeftijd 55 (range 36-69), 71% man, 69% poliklinisch
25 mg hydroxyzine 10 dagen, 's ochtends
2045 mensen, Geen 57% man, 33% 65-69 jaar, 34% 70-74 jaar, 33% 75+
Geen
Onderzoeken Dubbelblinde Patiënten met 2 weken effect RCT coronaire hart- interventie, acetaminophen ziekte, via acade- 2 weken op bloeddruk misch ziekenwash-out, 2 bij patiënten huis in Zwitser- weken met coronaire land, met stabie- interventie hartziekte le cardiovasculaire medicatie, 18-80 jaar; exclusie: acuut myocard infarct, onstabiele angina pectoris, beroerte, coronaire interventie <3 maanden, hartfalen, gebruik analgetica, chronische pijn, ro-
33 patiënten, gemiddelde leeftijd 61 (sd 8,5), 85% man
Placebo
Acetaminophen 1g 3dd
Placebo
Resultaten
ficant (behoudens in subpopulaties) Actigraphy, Niet gerapVAS-schalen porteerd in voor slaapkwa- deze evidence liteit, neurotabel, want psychologische niet van tests toepassing
Prevalentie slaapproblemen en gebruik slaapmiddelen
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
blindering Behoorlijk: Matig Geen nieuwe of weinig verergerende patiënten, veel slaapproblemen subjectieve , geen ouderen maten → exclusie
Behoorlijk: pa- Matig Geen nieuwe of tiëntenpopulaverergerende tie sluit niet slaapproblemen aan bij NL po, extramurale pulatie, selecpopulatie → tieve rekruteexclusie ring Primair: Niet gerap- Sterke Matig Geen slaapparabloeddruk; porteerd in patiëntselectie, meters, geen secundair: deze evidence dus extraponieuwe of diverse tabel, want leerbaarheid verergerende bloedlab.para- niet van waarschijnlijk slaapproblemen meters toepassing laag. Onder, niet specifiek zoek verder ouderen → wel prima exclusie opgezet, relatief weinig patiënten
Eerste auteur
Sun
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
2010 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Sunami 2012 Ziekenhuis
Farmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
ken, alcohol- of middelenmisbruik, onvoldoende controleerbare hoge bloeddruk, nierfalen, leveraandoening, gebruik orale anticoagulantia, diverse andere medicatie, ontstekingsziekten Onderzoeken RCT 2 verpleeghuizen effectiviteit in Taiwan, ten HT7 minste 3 acupressure op maanden slaapkwaliteit en verblijf, insomnia slaapproblemen; exclusie: hartproblemen, acute ziekte, trauma, polswonden, chronisch gebruik slaapmiddelen Onderzoeken Vergelijkend Opgenomen effect onderzoek, patiënten met fluvoxamine bij geen CVA en CVA-patiënten randomisatie depressie in met depressie ziekenhuis in op depressie en Japan slaapstoornissen
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Controle Uitkomstmaten
5 weken interventie + 2 weken follow-up
50 patiënten, gemiddelde leeftijd 70 jaar, 64% man, 64% met CVA, 12% dementie
placebo', Athens lichte druk Insomnia Scale i.p.v. acu- (AIS) pressure
4 weken
19 patiënten, gemiddelde leeftijd 75 jaar, 79% man
HT7 acupressure op beide polsen, 5 seconden, 1 seconde rust, gedurende 5 minuten voor bedtijd, 5 weken
Resultaten
Lagere AISscores in experimentele groep dan in controlegroep (bijv. 2,80 vs 20,0 in week 5), normaliserend na afloop interventie (week 7); geen statistische toetsing verschillen Fluvoxamine Geen Pittsburgh Voor slaappagetitreerd tot interventie Sleep Quality rameters: wel 75 mg/dag Index + verschil met 1dd, 4 weken depressiescha- baseline voor len, melatonine interventie (PSQI van 10,3 naar 5,1; 6,2 en 5,0 na 1, 2 en 4 weken (p< 0,05)); geen significant verschil met baseline in controlegroep (PSQI van 7,5 naar resp. 6,4;
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Groot: beperk- Laag Geen nieuwe of te blindering, verergerende beperkte patislaapproblemen ëntengroep, , patiëntenniet extrapopopulatie niet leerbaar naar vergelijkbaar NL situatie, met NL, ondoorzichtige mogelijk toch weergave relevant, maar resultaten onduidelijke interpretatie resultaten Zeer groot: geen randomisatie, geen blindering, mogelijk dus geen vergelijkbare groepen, zeer weinig patiënten
Zeer Onduidelijke laag interpretatie resultaten, mogelijk toch enigszins relevant
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
Svarstad 2002 Verpleeghuis Farmaceutisch
Onderzoeken Dwarsdoorrisicofactoren snede gebruik onderzoek benzodiazepines , prevalentie benzodiazepine gebruik en evaluatie beleid
Toublanc
Vergelijken RCT assist-control ventilatie vs low level pressure support ventilatie op slaapkwaliteit bij geïntubeerde IC-patiënten
2007 Ziekenhuis
Nietfarmaceutisch
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
6,0 en 4,2 (niet significant)). Geen directe vergelijking tussen groepen; waarschijnlijk geen significant verschil Bewoners Geen 2060 patiënten, Geen Geen Gebruik 28% kreeg verschillende 75% vrouw, benzobenzodiazepiverpleeghuizen gemiddelde diazepines, ne, 7% diVS, post-analyse leeftijd 82 (sd patiëntenken- phenhydrami10), 40% merken ne, 2% overidementie, 12% ge anxiolytica depressie, 55% of hypnotica; gedragsproblem meer benzoen, 34% pijn, diazepine 31% gebruik bij slaapproblemen vrouwen (OR: 1,30; 95%BI 1,011,67), bij depressie (OR 1,68; 95%BI: 1,25-2,27), pijn (OR: 1,20; 95%BI: 1,04-1,40) en slaapproblemen (OR: 2,23; 95%BI: 1,93-2,57) Volwassen 1 nacht, 20 patiënten, Assist-control Low level Polysomnogra- Geen signifipatiënten met geen follow- 75% man, ventilation pressure fie + eigen cante verchronische up (4 uur gemiddelde (ACV): 10 support score patiënt schillen in longziekte, ene leeftijd 65 jaar ml/kg, (low slaap 'archigeïntubeerd, interventie, (range 42-81), 12/minuut, PSV): tecture'; wel mechanische dan 4 uur voornamelijk verhoogd tot spontane verschillen ventilatie andere met COPD en verdwijnen ademhagevonden interventie) pulmonaire inademings- ling met tussen beide infectie arbeid inspiratoir slaapperioden e pressure (begin en ein(6cm H2), de nacht),
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer groot: geen interventieonderzoek, oude data
Zeer Analyse van laag data uit jaren 1986-1989, sluit niet aan bij uitgangsvraag → exclusie
Groot: geen Laag Mogelijk blindering, relevant, maar beperkt aantal kwaliteit zeer patiënten, zeer beperkt kortdurende interventie, veel kans op vertekening
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Vaajoki 2011 Ziekenhuis
Valtonen
Farm./ niet farm.
Nietfarmaceutisch
2005 Verpleeghuis Nietfarmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
Onderzoeken RCT effect muziek op pijn en pijnbeleving na abdominale chirurgie Onderzoeken effect melatonine in 'nachtmelk' op slaap en activiteiten bij ouderen
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Volwassen 2 dagen patiënten, Fins academisch ziekenhuis, met electieve abdominale chirurgie
Cross-over Ouderen uit dubbelblinde verpleeghuizen RCT (2 in Finland studies)
8 weken interventie, 1 week wash-out, 8 weken interventie
Vaz 2007 Extramuraal Beide Fragoso
Overzicht Narratieve slaapproblemen review bij ouderen die thuiswonen en beleid daarbij
Weschu- 2006 Hospice les (verpleeghuis)
Onderzoeken Retrospectief Hospiceprogram Niet nieuwe vs oude cohortonder- -ma en medica- beschreven, middelen (far- zoek tie voor pijn, retrospectief maceutisch) op insomnia of symptoomvermisselijkheid; lichting in een exclusie in hospice insomniacohort: eerder temazepam voor zolpidem
Farmaceutisch
168 patiënten, gemiddelde leeftijd 62, 54% man, na abdominale chirurgie, voornamelijk wegens maligniteit
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
7200 PB, 5l/min
maar dit lijkt niet gerelateerd aan de interventie (hoewel de auteurs dat wel beweren) Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Muziek naar Geen eigen keuze muziek van patiënt, 30 minuten op dag 1 en 2
Pijn en pijnbeleving op VASschalen
Nachtmelk': Normale van koeien die melk 's nachts gemolken worden (gemiddeld 14 pg/ml melatonine)
Vragenlijsten door verpleegkundigen (op verschillende schalen per studie), over slaap 's nachts en activiteiten overdag
Voor Temazepam insomniacohort: 100 patiënten, 50% vrouw, gemiddelde leeftijd 74 jaar, allen terminale patiënten, 59% vanwege kanker
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing Zolpidem Symptomen: Complete respijn, insomnia, pons: temazemisselijkheid; pam: 52%, numerieke zolpidem: schaal en 22% (p= verbale 0,0037); onbeschrijving bekende uitkomst: temazepam: 18%, zolpidem: 38% (p=0,05).
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Groot: rando- Laag Gaat niet over misatieprocedu slaapproblemen -re zeer ondui→ exclusie delijk (1 week muziek, 2e week niet), niet blind Groot: er lijkt sprake van ad hoc analyses voor verschillende groepen, onduidelijke rapportage, geen duidelijke vergelijking 'nachtmelk' en gewone melk Zeer groot, narratief overzichtsartikel, geen systematisch onderzoek Zeer groot: retrospectief cohort, zeer selecte patiëntenpopul atie, geen vergelijkbare groepen vooraf, enz.
Laag Geen nieuwe of verergerende slaapproblemen , onduidelijke rapportage → exclusie
Zeer Geen systemalaag tisch onderzoek → exclusie.
Zeer Patiëntengroep laag sluit niet compleet aan bij uitgangsvraag, mogelijk toch relevant
Eerste auteur Wolf
Woodward
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm. 2001 Verpleeghuis Farma+ ceutisch extramuraal
2012 Beide
Zisberg 2012 Ziekenhuis
Beide
Farmaceutisch
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Vergelijking effectiviteit en veiligheid fluoxetine (SSRI) en trimipramine (TCA) voor behandeling depressie bij geriatrische patiënten
Dubbelblinde leeftijd ≥ 60, de- 5 weken RCT pressie; exclusie: plotselinge verergering depressie (in placebogroep!), suïcidaal, glaucoom, urineretentie, prostaathypertro -fie, ernstige cardiovasculaire aandoening, lever-, nier-, bloed- of longaandoening, hersenziekte, epilepsie, schizofrenie, schildklieraandoening, middelenmisbruik Overzicht slaap Narratieve en slaapproble- review men bij ouderen en beleid
19 patiënten (in 20 mg/dag follow-up!), fluoxetine 5 gemiddelde weken leeftijd 70 (range: 61-85), 95% vrouw; 10 in fluoxetinegroep, 9 in trimipraminegroep
Onderzoeken Prospectief patronen in observationeel gebruik onderzoek slaapmedicatie voor, gedurende en 1 en 3 maanden na hospitalisatie
485 patiënten (412 met complete follow-up), gemiddelde leeftijd 78 jaar (sd 6), 52% vrouw, gemiddeld 5,7 dagen ziekenhuisverblijf, 31% rehospitalisatie binnen 3 maanden
Patiënten opgenomen in 5 ziekenhuizen, ≥ 70 jaar, in Israel; exclusie: beroerte, coma, mechanische ventilatie, complete afhankelijkheid
Tot 3 maanden na ontslag uit ziekenhuis
Geen
Controle Uitkomstmaten
Resultaten
Risk of bias
150 mg/ dag trimipramine 5 weken
Geen significante verschillen tussen groepen (wel voor beide behandelinge n t.o.v. baseline), behalve % REM-slaap (hoger bij trimipramine) en % waaktijd (lager bij trimipramine)
Zeer groot: Zeer Populatie maar 19/41 laag gedeeltelijk van patiënten met toepassing, complete maar ook deel follow-up; veel extramuraal. uitval vanwege Geen nieuwe of bijwerkingen; verergerende inclusiemethoslaapproblemen de niet → exclusie duidelijk
Niet gerapporteerd in deze evidence tabel, want niet van toepassing 43% gebruikte slaapmedicatie voor opname in ziekenhuis (96% benzodiazepine); 43% gebruikte slaapmedicatie tijdens ziekenhuisverblijf (82% al voor verblijf). Geen gebruik slaapmedicatie tijdens verblijf was
Zeer groot, narratief overzichtsartikel, geen systematisch onderzoek Zeer groot, sociaal wenselijke antwoorden, recall bias bij 1e interview, geen interventie
Geen
Polysomnografie: slaaptijd, slaapefficiëntie , inslaaptijd, waaktijd 's ochtends, slaapstadia, REM latentie, REM dichtheid, slaapinterval
Interview over slaapmedicatie aan patiënten, bij opname in ziekenhuis, gedurende verblijf en na 1 en 3 maanden
Kwali Opmerkingen -teit
Zeer Geen systemalaag tisch onderzoek → exclusie
Zeer Sluit niet aan bij laag uitgangsvraag → exclusie
Eerste auteur
Jaar Setting* tal
Farm./ niet farm.
Doel onderzoek
Studietype
In-/exclusiecriteria
Studieduur Patiëntenkarak Interventie / follow-up -teristieken
Controle Uitkomstmaten
Resultaten belangrijkste factor die geassocieerd was met geen slaapmedicatie na ontslag (OR: 3,91; 95%BI: 1,649,30)
Risk of bias
Kwali Opmerkingen -teit
Bijlage 5. Literatuurlijst 1. Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. Bmj. 2005;331(7526):1169. 2. Joya FL, Kripke DF, Loving RT, Dawson A, Kline LE. Meta-analyses of hypnotics and infections: eszopiclone, ramelteon, zaleplon, and zolpidem. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):377-83. 3. Obiora E, Hubbard R, Sanders RD, Myles PR. The impact of benzodiazepines on occurrence of pneumonia and mortality from pneumonia: a nested case-control and survival analysis in a population-based cohort. Thorax. 2013;68(2):163-70. 4. Tuberculose NVvAvLe. Richtlijn Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). 2009. 5. Geriatrie NVvK. Delier bij volwassenen. 2014. 6. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540-5. 7. Buysse DJ, Reynolds CF, 3rd, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry research. 1989;28(2):193-213. 8. Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, Lin SC, Bieniek K, Tippmann-Peikert M, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in a community-based sample. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2013;9(5):475-80. 9. Jafarian S, Gorouhi F, Taghva A, Lotfi J. High-altitude sleep disturbance: results of the Groningen Sleep Quality Questionnaire survey. Sleep medicine. 2008;9(4):446-9. 10. Beer JJAd, Kuijpers AC. Toepassen GRADE in Nederland. 2012. 11. Giudici S, Farmer W, Dollinger A, Andrada T, Torrington K, Rajagopal K. Lack of predictive value of the Epworth Sleepiness Scale in patients after uvulopalatopharyngoplasty. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2000;109(7):646-9. 12. Gouveris H, Selivanova O, Bausmer U, Goepel B, Mann W. First-night-effect on polysomnographic respiratory sleep parameters in patients with sleep-disordered breathing and upper airway pathology. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies. 2010;267(9):1449-53. 13. Kotronoulas GC, Papadopoulou CN, Papapetrou A, Patiraki E. Psychometric evaluation and feasibility of the Greek Pittsburgh Sleep Quality Index (GR-PSQI) in patients with cancer receiving chemotherapy. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. 2011;19(11):183140. 14. Alsaadi SM, McAuley JH, Hush JM, Bartlett DJ, Henschke N, Grunstein RR, et al. Detecting insomnia in patients with low back pain: accuracy of four self-report sleep measures. BMC musculoskeletal disorders. 2013;14:196. 15. Amir O, Barak-Shinar D, Amos Y, MacDonald M, Pittman S, White DP. An automated sleep-analysis system operated through a standard hospital monitor. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2010;6(1):59-63. 16. Beecroft JM, Ward M, Younes M, Crombach S, Smith O, Hanly PJ. Sleep monitoring in the intensive care unit: comparison of nurse assessment, actigraphy and polysomnography. Intensive care medicine. 2008;34(11):2076-83. 17. Brostrom A, Johansson P. Sleep disturbances in patients with chronic heart failure and their holistic consequences-what different care actions can be implemented? European journal of cardiovascular nursing : journal of the Working Group on Cardiovascular Nursing of the European Society of Cardiology. 2005;4(3):18397. 18. Chung KF. Use of the Epworth Sleepiness Scale in Chinese patients with obstructive sleep apnea and normal hospital employees. Journal of psychosomatic research. 2000;49(5):367-72. 19. Eyers I, Carey-Smith B, Evans N, Orpwood R. Safe and sound? Night-time checking in care homes. British journal of nursing. 2013;22(14):827-30. 20. Fielden JM, Gander PH, Horne JG, Lewer BM, Green RM, Devane PA. An assessment of sleep disturbance in patients before and after total hip arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2003;18(3):371-6. 21. Fietze I, Notzel K, Blau A, Glos M, Penzel T. [Portable sleep monitoring in patients with disorders in falling asleep or maintaining sleep]. Der Nervenarzt. 2012;83(8):1021-7. 22. Frisk U, Nordstrom G. Patients' sleep in an intensive care unit--patients' and nurses' perception. Intensive & critical care nursing : the official journal of the British Association of Critical Care Nurses. 2003;19(6):342-9.
75
23. Lee CY, Low LP, Twinn S. Older men's experiences of sleep in the hospital. Journal of clinical nursing. 2007;16(2):336-43. 24. Series F, Kimoff RJ, Morrison D, Leblanc MH, Smilovitch M, Howlett J, et al. Prospective evaluation of nocturnal oximetry for detection of sleep-related breathing disturbances in patients with chronic heart failure. Chest. 2005;127(5):1507-14. 25. Smyth CA. Evaluating sleep quality in older adults: the Pittsburgh Sleep Quality Index can be used to detect sleep disturbances or deficits. The American journal of nursing. 2008;108(5):42-50; quiz -1. 26. Spira AP, Covinsky K, Rebok GW, Stone KL, Redline S, Yaffe K. Objectively measured sleep quality and nursing home placement in older women. Journal of the American Geriatrics Society. 2012;60(7):1237-43. 27. Taneja A, Franco RA. Self-assessment in pulmonary medicine. Recognizing sleep-disordered breathing in hospitalized patients: review questions. Hospital Physician. 2009;45(4):20-2. 28. Vinzio S, Ruellan A, Perrin AE, Schlienger JL, Goichot B. Actigraphic assessment of the circadian restactivity rhythm in elderly patients hospitalized in an acute care unit. Psychiatry and clinical neurosciences. 2003;57(1):53-8. 29. Wells G, Li T, Tugwell P. Investigation into the impact of abatacept on sleep quality in patients with rheumatoid arthritis, and the validity of the MOS-Sleep questionnaire Sleep Disturbance Scale. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69(10):1768-73. 30. Yu DS. Insomnia Severity Index: psychometric properties with Chinese community-dwelling older people. Journal of advanced nursing. 2010;66(10):2350-9. 31. Frighetto L, Marra C, Bandali S, Wilbur K, Naumann T, Jewesson P. An assessment of quality of sleep and the use of drugs with sedating properties in hospitalized adult patients. Health and quality of life outcomes. 2004;2:17. 32. Hoekert M, der Lek RF, Swaab DF, Kaufer D, Van Someren EJ. Comparison between informantobserved and actigraphic assessments of sleep-wake rhythm disturbances in demented residents of homes for the elderly. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2006;14(2):104-11. 33. Amir O, Barak-Shinar D, Henry A, Smart FW. Photoplethysmography as a single source for analysis of sleep-disordered breathing in patients with severe cardiovascular disease. Journal of sleep research. 2012;21(1):94100. 34. Frohnhofen H, Popp R, Willmann V, Heuer HC, Firat A. Feasibility of the Epworth Sleepiness Scale in a sample of geriatric in-hospital patients. Journal of physiology and pharmacology : an official journal of the Polish Physiological Society. 2009;60 Suppl 5:45-9. 35. Skibitsky M, Edelen MO, Martin JL, Harker J, Alessi C, Saliba D. Can standardized sleep questionnaires be used to identify excessive daytime sleeping in older post-acute rehabilitation patients? Journal of the American Medical Directors Association. 2012;13(2):127-35. 36. Cefalu CA. Evaluation and management of insomnia in the institutionalized elderly. Annals of LongTerm Care. 2004;12(6):25-32. 37. LoBuono S. Treating insomnia in older patients. Patient Care. 2001;35(5):91-7. 38. Nelson RA. Effects of a non-pharmacological intervention on the sleep behavior and sedative/hypnotic drug use of nursing home residents: Temple University; 2008. 39. Rose KM. The effects of cranial electrical stimulation on sleep disturbances, depressive symptoms, and caregiving appraisal in elderly caregivers of persons with Alzheimer's disease or related dementia: University of Virginia; 2006. 40. Schwartz T, Nihalani N, Virk S, Jindal S, Costello A, Muldoon R, et al. "A comparison of the effectiveness of two hypnotic agents for the treatment of insomnia". The international journal of psychiatric nursing research. 2004;10(1):1146-50. 41. Swann J. I. Respite at night: helping residents to sleep. . Nursing & Residential Care. 2013;15(2):92-6. 42. Thase ME, Fava M, DeBattista C, Arora S, Hughes RJ. Modafinil augmentation of SSRI therapy in patients with major depressive disorder and excessive sleepiness and fatigue: a 12-week, open-label, extension study. CNS spectrums. 2006;11(2):93-102. 43. Voyer P, St-Jacques S, Verreault R. Effectiveness of benzodiazepines in treating sleep disturbances among nursing home residents. . Long-Term Care Interface. 2006;7(7):21-8. 44. Barthlen GM. Sleep disorders. Obstructive sleep apnea syndrome, restless legs syndrome, and insomnia in geriatric patients. Geriatrics. 2002;57(11):34-9; quiz 40. 45. Baskett JJ, Broad JB, Wood PC, Duncan JR, Pledger MJ, English J, et al. Does melatonin improve sleep in older people? A randomised crossover trial. Age and ageing. 2003;32(2):164-70.
76
46. Benkert O, Szegedi A, Philipp M, Kohnen R, Heinrich C, Heukels A, et al. Mirtazapine orally disintegrating tablets versus venlafaxine extended release: a double-blind, randomized multicenter trial comparing the onset of antidepressant response in patients with major depressive disorder. Journal of clinical psychopharmacology. 2006;26(1):75-8. 47. Beullens J, Schols J. [Treatment of insomnia in demented nursing home patients: a review]. Tijdschrift voor gerontologie en geriatrie. 2002;33(1):15-20. 48. Borazan H, Tuncer S, Yalcin N, Erol A, Otelcioglu S. Effects of preoperative oral melatonin medication on postoperative analgesia, sleep quality, and sedation in patients undergoing elective prostatectomy: a randomized clinical trial. Journal of anesthesia. 2010;24(2):155-60. 49. Boyle J, Eriksson ME, Gribble L, Gouni R, Johnsen S, Coppini DV, et al. Randomized, placebocontrolled comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, polysomnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes care. 2012;35(12):2451-8. 50. Byles JE, Mishra GD, Harris MA, Nair K. The problems of sleep for older women: changes in health outcomes. Age and ageing. 2003;32(2):154-63. 51. Clarfield AM. Review: sedative-hypnotics increase adverse effects more than they improve sleep quality in older persons with insomnia. ACP journal club. 2006;145(1):14. 52. Conn DK, Madan R. Use of sleep-promoting medications in nursing home residents : risks versus benefits. Drugs & aging. 2006;23(4):271-87. 53. Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, Loredo JS, Corey-Bloom J, Natarajan L, et al. Sustained use of CPAP slows deterioration of cognition, sleep, and mood in patients with Alzheimer's disease and obstructive sleep apnea: a preliminary study. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. 2009;5(4):305-9. 54. Dowling GA, Burr RL, Van Someren EJ, Hubbard EM, Luxenberg JS, Mastick J, et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(2):239-46. 55. Dowson L, Ledgerwoord K, Moore K, Dow B, Tinney J. Sleep in residential care: A review of the literature. Australian Journal of Advanced Nursing. 2012;29(4):11-8. 56. Epstein DR, Dirksen SR. Randomized trial of a cognitive-behavioral intervention for insomnia in breast cancer survivors. Oncology nursing forum. 2007;34(5):E51-9. 57. Erman M, Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J. An efficacy, safety, and dose-response study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep medicine. 2006;7(1):17-24. 58. Florete OG, Xiang J, Vorsanger GJ. Effects of extended-release tramadol on pain-related sleep parameters in patients with osteoarthritis. Expert opinion on pharmacotherapy. 2008;9(11):1817-27. 59. Fukuda N, Kobayashi R, Kohsaka M, Honma H, Sasamoto Y, Sakakibara S, et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep in patients in a geriatric hospital II. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001;55(3):291-3. 60. Gordon AL, Gladman JRF. Sleep in care homes. Reviews in Clinical Gerontology. 2010;20:309-16. 61. Guelfi JD, Ansseau M, Timmerman L, Korsgaard S, Mirtazapine-Venlafaxine Study G. Mirtazapine versus venlafaxine in hospitalized severely depressed patients with melancholic features. Journal of clinical psychopharmacology. 2001;21(4):425-31. 62. James IG, O'Brien CM, McDonald CJ. A randomized, double-blind, double-dummy comparison of the efficacy and tolerability of low-dose transdermal buprenorphine (BuTrans seven-day patches) with buprenorphine sublingual tablets (Temgesic) in patients with osteoarthritis pain. Journal of pain and symptom management. 2010;40(2):266-78. 63. Kobayashi R, Fukuda N, Kohsaka M, Sasamoto Y, Sakakibara S, Koyama E, et al. Effects of bright light at lunchtime on sleep of patients in a geriatric hospital I. Psychiatry and clinical neurosciences. 2001;55(3):287-9. 64. Kosinski M, Janagap C, Gajria K, Schein J, Freedman J. Pain relief and pain-related sleep disturbance with extended-release tramadol in patients with osteoarthritis. Current medical research and opinion. 2007;23(7):161526. 65. Krishnan P, Hawranik P. Diagnosis and management of geriatric insomnia: a guide for nurse practitioners. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners. 2008;20(12):590-9. 66. Krystal AD, Erman M, Zammit GK, Soubrane C, Roth T, Group ZS. Long-term efficacy and safety of zolpidem extended-release 12.5 mg, administered 3 to 7 nights per week for 24 weeks, in patients with chronic primary insomnia: a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multicenter study. Sleep. 2008;31(1):79-90.
77
67. Lundahl J, Deacon S, Maurice D, Staner L. EEG spectral power density profiles during NREM sleep for gaboxadol and zolpidem in patients with primary insomnia. Journal of psychopharmacology. 2012;26(8):1081-7. 68. Lyseng-Williamson KA. Melatonin prolonged release: in the treatment of insomnia in patients aged >/=55 years. Drugs & aging. 2012;29(11):911-23. 69. Mahowald MW, Bornemann MA. Sleep complaints in the geriatric patient. Minnesota medicine. 2007;90(10):45-7. 70. Martin JL, Fung CH. Quality indicators for the care of sleep disorders in vulnerable elders. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55 Suppl 2:S424-30. 71. Martin JL, Marler MR, Harker JO, Josephson KR, Alessi CA. A multicomponent nonpharmacological intervention improves activity rhythms among nursing home residents with disrupted sleep/wake patterns. The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences. 2007;62(1):67-72. 72. McMillan DE. Cognitive behavioural therapy improved benzodiazepine discontinuation in chronic insomnia. Evidence-based nursing. 2004;7(2):52. 73. Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallieres A. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. The American journal of psychiatry. 2004;161(2):332-42. 74. Mulsant BH, Gharabawi GM, Bossie CA, Mao L, Martinez RA, Tune LE, et al. Correlates of anticholinergic activity in patients with dementia and psychosis treated with risperidone or olanzapine. The Journal of clinical psychiatry. 2004;65(12):1708-14. 75. Nagel CL, Markie MB, Richards KC, Taylor JL. Sleep promotion in hospitalized elders. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2003;12(5):279-89; quiz 90. 76. Potvin O, Hudon C, Forget H, Grenier S, Dube M, Lorrain D, et al. Prevalence of psychiatric disorders in community-dwelling older men and women with cognitive impairment no dementia: results from the ESA study. Aging & mental health. 2012;16(2):218-27. 77. Richards K, Rowlands A. The impact of zolpidem on the mental status of hospitalized patients older than age 50. Medsurg nursing : official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses. 2013;22(3):188-91, 7. 78. Roszkowska J, Geraci SA. Management of insomnia in the geriatric patient. The American journal of medicine. 2010;123(12):1087-90. 79. Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Bjorvatn B, Pallesen S. Effect of antipsychotic withdrawal on behavior and sleep/wake activity in nursing home residents with dementia: a randomized, placebo-controlled, doubleblinded study. The Bergen District Nursing Home Study. Journal of the American Geriatrics Society. 2004;52(10):1737-43. 80. Simonson W, Bergeron CA, Crecelius CA, Murphy R, Roth Maguire S, Osterweil D, et al. Improving sleep management in the elderly. A guide to the management of insomnia in long-term care. Annals of LongTerm Care: Clinical Care and Aging. 2007;15(12; Suppl 1):1-16. 81. Spahr L, Coeytaux A, Giostra E, Hadengue A, Annoni JM. Histamine H1 blocker hydroxyzine improves sleep in patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled pilot trial. The American journal of gastroenterology. 2007;102(4):744-53. 82. Su TP, Huang SR, Chou P. Prevalence and risk factors of insomnia in community-dwelling Chinese elderly: a Taiwanese urban area survey. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 2004;38(9):706-13. 83. Sudano I, Flammer AJ, Periat D, Enseleit F, Hermann M, Wolfrum M, et al. Acetaminophen increases blood pressure in patients with coronary artery disease. Circulation. 2010;122(18):1789-96. 84. Svarstad BL, Mount JK. Effects of residents' depression, sleep, and demand for medication on benzodiazepine use in nursing homes. Psychiatric services. 2002;53(9):1159-65. 85. Vaajoki A, Pietila AM, Kankkunen P, Vehvilainen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. Journal of clinical nursing. 2012;21(5-6):708-17. 86. Valtonen M, Niskanen L, Kangas AP, Koskinen T. Effect of melatonin-rich night-time milk on sleep and activity in elderly institutionalized subjects. Nordic journal of psychiatry. 2005;59(3):217-21. 87. Vaz Fragoso CA, Gill TM. Sleep complaints in community-living older persons: a multifactorial geriatric syndrome. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(11):1853-66. 88. Wolf R, Dykierek P, Gattaz WF, Maras A, Kohnen R, Dittmann RW, et al. Differential effects of trimipramine and fluoxetine on sleep in geriatric depression. Pharmacopsychiatry. 2001;34(2):60-5. 89. Woodward M. Sleep in older people. Reviews in Clinical Gerontology. 2012;22:130-49. 90. Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, Gur-Yaish N, Srulovici E, Shochat T. Hospitalization as a turning point for sleep medication use in older adults: prospective cohort study. Drugs & aging. 2012;29(7):565-76.
78
91. Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2006;295(24):2851-8. 92. Agostini JV, Zhang Y, Inouye SK. Use of a computer-based reminder to improve sedative-hypnotic prescribing in older hospitalized patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(1):43-8. 93. Azad N, Byszewski A, Sarazin FF, McLean W, Koziarz P. Hospitalized patients' preference in the treatment of insomnia: pharmacological versus non-pharmacological. The Canadian journal of clinical pharmacology = Journal canadien de pharmacologie clinique. 2003;10(2):89-92. 94. Ryu MJ, Park JS, Park H. Effect of sleep-inducing music on sleep in persons with percutaneous transluminal coronary angiography in the cardiac care unit. Journal of clinical nursing. 2012;21(5-6):728-35. 95. Toublanc B, Rose D, Glerant JC, Francois G, Mayeux I, Rodenstein D, et al. Assist-control ventilation vs. low levels of pressure support ventilation on sleep quality in intubated ICU patients. Intensive care medicine. 2007;33(7):1148-54. 96. Andrade C, Srihari BS, Reddy KP, Chandramma L. Melatonin in medically ill patients with insomnia: a double-blind, placebo-controlled study. The Journal of clinical psychiatry. 2001;62(1):41-5. 97. Corbett SM, Rebuck JA, Greene CM, Callas PW, Neale BW, Healey MA, et al. Dexmedetomidine does not improve patient satisfaction when compared with propofol during mechanical ventilation. Critical care medicine. 2005;33(5):940-5. 98. Sunami E, Usuda K, Nishiyama Y, Otori T, Katsura K, Katayama Y. A preliminary study of fluvoxamine maleate on depressive state and serum melatonin levels in patients after cerebral infarction. Internal medicine. 2012;51(10):1187-93. 99. Kengetallen SF. Minder ouderen aan de benzo's. Pharm Weekblad. 2012;147(36). 100. Alessi CA, Martin JL, Webber AP, Cynthia Kim E, Harker JO, Josephson KR. Randomized, controlled trial of a nonpharmacological intervention to improve abnormal sleep/wake patterns in nursing home residents. Journal of the American Geriatrics Society. 2005;53(5):803-10. 101. Ancoli-Israel S, Martin JL, Kripke DF, Marler M, Klauber MR. Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2002;50(2):2829. 102. Dowling GA, Mastick J, Hubbard EM, Luxenberg JS, Burr RL. Effect of timed bright light treatment for rest-activity disruption in institutionalized patients with Alzheimer's disease. International journal of geriatric psychiatry. 2005;20(8):738-43. 103. Fetveit A, Bjorvatn B. The effects of bright-light therapy on actigraphical measured sleep last for several weeks post-treatment. A study in a nursing home population. Journal of sleep research. 2004;13(2):153-8. 104. Fetveit A, Skjerve A, Bjorvatn B. Bright light treatment improves sleep in institutionalised elderly--an open trial. International journal of geriatric psychiatry. 2003;18(6):520-6. 105. Mishima Y, Hozumi S, Shimizu T, Hishikawa Y, Mishima K. Passive body heating ameliorates sleep disturbances in patients with vascular dementia without circadian phase-shifting. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2005;13(5):369-76. 106. Molinari VA, Chiriboga DA, Branch LG, Greene J, Schonfield L, Vongxaiburana E, et al. Influence of mental health assessment on prescription of psychoactive medication among new nursing home residents. Clinical Gerontologist. 2013;36:33-45. 107. Richards KC, Lambert C, Beck CK, Bliwise DL, Evans WJ, Kalra GK, et al. Strength training, walking, and social activity improve sleep in nursing home and assisted living residents: randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(2):214-23. 108. Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJ, Van Someren EJ. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2008;299(22):2642-55. 109. Sloane PD, Williams CS, Mitchell CM, Preisser JS, Wood W, Barrick AL, et al. High-intensity environmental light in dementia: effect on sleep and activity. Journal of the American Geriatrics Society. 2007;55(10):1524-33. 110. Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Effectiveness of acupressure for residents of longterm care facilities with insomnia: a randomized controlled trial. International journal of nursing studies. 2010;47(7):798-805. 111. Garzan C, Guerrero JM, Aramburu O, Guzman T. Effect of melatonin administration on sleep, behavioral disorders and hypnotic drug discontinuation in the elderly: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Aging Clinical & Experimental Research. 2009;21(1):38-42.
79
112. Greco KE, Deaton C, Kutner M, Schnelle JF, Ouslander JG. Psychoactive medications and actigraphically scored sleep quality in frail nursing home patients. Journal of the American Medical Directors Association. 2004;5(4):223-7. 113. Li Pi Shan RS, Ashworth NL. Comparison of lorazepam and zopiclone for insomnia in patients with stroke and brain injury: a randomized, crossover, double-blinded trial. American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists. 2004;83(6):421-7. 114. Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, Antoniello N, Manni R, Klersy C. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebocontrolled clinical trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2011;59(1):82-90. 115. Simpson KM, Culpepper Richards K, Enderlin CA, O'Sullivan PS, Koehn M. Medications and sleep in nursing home residents with dementia. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2006;12(5):279-182.
80
Bijlage 6. Kennislacunes -
Er zijn geen directe vergelijkingen tussen zolpidem, zopiclon, benzodiazepines en melatonine. Er zijn geen kwalitatief goede vergelijkende studies tussen care en gebruik van medicatie. Er is geen goed overzicht van medicatie die de slaap beïnvloedt. De invloed van pre-existente slaapstoornissen op de slaapkwaliteit en slaapkwantiteit bij opname in ziekenhuis of verpleeghuis is niet bekend. De effectiviteit van mirtazapine voor acute slaapproblemen is niet bekend. Het is niet bekend hoeveel oudere patiënten bij acute opname in ziekenhuis of verpleeghuis slaapproblemen hebben of ontwikkelen. Het is niet bekend hoeveel slaapmedicatie als eerste in het ziekenhuis of verpleeghuis wordt voorgeschreven aan ouderen.
81
Bijlage 7. Samenvatting van de richtlijn voor patiënten
82
Bijlage 8. Implementatieplan en indicatoren Mogelijke knelpunten in de implementatie en oplossingsrichtingen Aanbeveling Bij opname vragen stellen over slaapproblemen en beïnvloedende medicatie
Onderliggende oorzaken van slaapproblemen dienen te worden onderzocht. In geval van pijn dient dagelijks de ernst van de pijn met VAS-score te worden geëvalueerd Bij slaapprobleem dient ervaren slaap dagelijks te worden geëvalueerd (bijv. middels VAS score) Bij slaapmisperceptie kan objectivering van de slaapduur, bijv. d.m.v. actiwatch, zinvol zijn Een slaapprobleem wordt in eerste instantie nietmedicamenteus behandeld. De effectiviteit hiervan wordt dagelijks geëvalueerd. Slaap belemmerende medicatie wordt zo mogelijk gestaakt Afdelingsbeleid voor bevorderen goede nachtrust
Gebruik [bestaande] slaapmedicatie bij opname wordt geëvalueerd en zonodig gecontinueerd Eerste 2 nachten van opname geen nieuwe medicatie voor slaapprobleem
Knelpunt Niet gewend om vragen te stellen over slaap
Mogelijke oplossing Voorbeeldvragen (bijlage 10), nascholing
Onbekendheid met medicatie
Lijst met beïnvloedende medicatie
Niet bekend met oorzaken en nut om dit protocollair te benaderen
Voorbeeldvragen (bijlage 10) en bijlage 11
Niet gewend om dagelijks belevening van slaap na te vragen
VAS-score voor pijn reeds geïmplementeerd Nascholing, bewustwording
Verantwoordelijke(n) NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen
NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen
Onbekendheid met gebruik en toepassing van actiwatch
Nascholing
NIV, Verenso, NVKG
De bestaande gewoonte is om snel medicatie voor te schrijven en bestaande medicatie onvoldoende te evalueren op slaapbelemmering
Bewustwording, nascholing, indicator, patiënteninformatie
NIV, Verenso, NVKG
Onbekendheid met goede en doeltreffende [nietfarmacologische] maatregelen Logistieke problematiek (zie bijlage 11) Niet gewend om vragen te stellen over slaap
Checklist
NIV, Verenso, V&VN, ziekenhuisafdelingen
Instellingsbreed aanpakken
Bestuur ziekenhuis
Voorbeeldvragen (bijlage 10), nascholing
NIV, Verenso, V&VN, NVKG, ziekenhuisafdelingen
De bestaande gewoonte is om [te] snel medicatie voor te schrijven zonder vraagverheldering en evaluatie
Bewustwording, nascholing, indicator, patiënteninformatie
NIV, Verenso, NVKG
83
Langwerkende benzodiazepines worden afgeraden Benzodiazepines worden niet standaard aanbevolen Medicatie wordt voorgeschreven voor een beperkte termijn en het effect wordt dagelijks geëvalueerd Tijdens opname gestarte medicatie voor slaapproblemen dient 1-2 dagen voor ontslag te zijn gestaakt Melatonine is middel van eerste keus bij acuut slaapprobleem. Alle middelen dienen slechts eenmaal per nacht gegeven te worden. In de overdracht bij ontslag/overplaatsing wordt slaapprobleem en gevolgde aanpak vermeld
Deze middelen worden thans nog wel voorgeschreven (zie bijlage 12) Deze middelen worden thans op grote schaal voorgeschreven Niet gewend om dagelijks slaap uit te vragen
Bewustwording, nascholing, indicator
NIV, Verenso, NVKG
Bewustwording, nascholing, indicator
NIV, Verenso, NVKG
Voorbeeldvragen (bijlage 10)
NIV, Verenso, NVKG, V&VN, ziekenhuisafdelingen
Dit is thans niet gebruikelijk
Bewustwording, nascholing, patiënteninformatie
NIV, Verenso, NVKG, V&VN
Momenteel wordt veel eerder voor benzodiazepines gekozen en heeft men geen vertrouwen in melatonine
Bewustwording, nascholing, indicator
NIV, Verenso, NVKG, V&VN
Melatonine wordt momenteel niet vergoed Dit is thans niet gebruikelijk
Inzetten voor vergoeding
NIV, Verenso, NVKG NIV, NVKG
Opnemen in ontslagbrief
Concept indicatoren De werkgroep heeft een beperkt aantal kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren zijn interne indicatoren, gebaseerd op de richtlijn. Het doel van interne indicatoren is vooral het bewaken en verbeteren van de zorgprocessen of beroepsuitoefening binnen de eigen instelling. Door het continu meten van prestaties kan de zorgverlening kritisch onder de loep worden genomen of kunnen ontwikkelingen (bijv. het invoeren van een protocol) worden gevolgd. Deze indicatorenset is dus bedoeld voor tweedelijns zorginstellingen en professionals in de Nederlandse gezondheidszorg die te maken hebben met oudere patiënten met mogelijke slaapproblemen. De voorliggende indicatoren werden op het moment van ontwikkelen (mei 2014) zinvol geacht en lijken registreerbaar, maar de richtlijnwerkgroep is van mening dat de praktijk dit zou moeten uitwijzen. Het zou kunnen zijn dat, indien de indicatoren in de praktijk zijn getest en geëvalueerd zijn, de waarde bijvoorbeeld toch gering blijkt te zijn of de kans op registratiefouten of een te forse registratielast. Hierdoor zou een indicator kunnen vervallen of aangepast kunnen worden. De leden van de richtlijnwerkgroep behouden zich dit recht voor. 1. Aanwezigheid afdelingsbeleid voor het bevorderen van een goede nachtrust Relatie met kwaliteit Niet-medicamenteuze maatregelen hebben de voorkeur voor oudere patiënten met nieuwe slaapproblemen. Een aanwezig afdelingsbeleid met oog voor slaaphygiëne en slaapbevorderende maatregelen kan bijdragen aan het verminderen van ervaren slaapproblemen en het vermijden van [te snelle] medicamenteuze maatregelen. Operationalisatie Aanwezigheid afdelingsbeleid/protocol Teller -
84
Noemer In/exclusiecriteria Type indicator Kwaliteitsdomein Streefnorm
Alle afdelingen waarop ouderen worden opgenomen Structuur Patiëntgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit, veiligheid Op termijn zou elke afdeling in ziekenhuis en verpleeghuis een beleid voor het bevorderen van een goede nachtrust moeten hebben
2. Een nieuw of verergerend slaapprobleem wordt in eerste instantie niet-medicamenteus behandeld. Bij een vastgesteld nieuw of verergerend slaapprobleem bij oudere opgenomen patiënten worden gedurende de eerste twee nachten geen medicamenteuze maatregelen gericht op de slaap genomen maar vindt een goede evaluatie en observatie plaats en worden zonodig slaaphygiënische maatregelen en niet-medicamenteuze interventies ingezet. Relatie met kwaliteit Niet-medicamenteuze maatregelen hebben de voorkeur voor oudere patiënten met slaapproblemen. Gedurende de eerste twee nachten worden medicamenteuze maatregelen vermeden, om zo niet-medicamenteuze maatregelen te kunnen toepassen en evalueren. Indien deze effectief zijn, kunnen medicamenteuze interventies vermeden worden. Operationalisatie Percentage recepten voor nieuwe slaapmedicatie gedurende de eerste twee nachten van de opname Teller Aantal oudere patiënten met nieuw voorgeschreven slaapmedicatie gedurende de eerste twee nachten van de opname Noemer Aantal opgenomen oudere patiënten met slaapproblemen In/exclusiecriteria Alle afdelingen waarop ouderen worden opgenomen Slaapmedicatie: Oudere patiënten met acute/nieuwe slaapproblemen Type indicator Proces Kwaliteitsdomein Patiëntgerichtheid, doelmatigheid, effectiviteit, veiligheid Streefnorm Op termijn zou binnen twee dagen na opname geen medicatie mogen worden voorgeschreven voor nieuwe slaapproblemen 3. Het gebruik van langwerkende benzodiazepines (met een halfwaardetijd van langer dan 12 uur wordt afgeraden Relatie met kwaliteit Het gebruik van langwerkende benzodiazepines vormt een risico voor de [oudere] patiënt (m.n. valrisico, verwardheid, ademhalingsproblemen). Indien deze middelen niet meer worden voorgeschreven, neemt het aantal complicaties af. Operationalisatie Percentage recepten voor langwerkende benzodiazepines Teller Aantal oudere patiënten met nieuwe langwerkende benzodiazepines met slaapproblemen als indicatie Noemer Aantal opgenomen oudere patiënten In/exclusiecriteria Alle afdelingen waarop ouderen worden opgenomen Langwerkende benzodiazepines: Type indicator Proces Kwaliteitsdomein Veiligheid Streefnorm Op termijn zouden voor nieuwe slaapproblemen geen langwerkende benzodiazepines mogen worden voorgeschreven
85
Bijlage 9. Afkortingenlijst 95%BI ADL AGREE ASPS COPD CVA ESS GRADE IGZ NIV OSAS PLMS PSQI RBD REM RCT sd SKMS SSRI VAS
95%-betrouwbaarheidsinterval Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation advanced sleep phase disorder chronische obstructieve pulmonaire ziekte cardiovasculair accident Epworths Sleepiness Scale Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Inspectie voor de Gezondheidszorg Nederlandse Internisten Vereniging Obstructief Slaap Apneu Syndroom periodic limb movement disorder Pittsburgh Sleep Quality Index REM-sleep behavior disorder rapid eye movement randomised controlled trial, gerandomiseerd vergelijkend onderzoek standaarddeviatie Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten selective serotonin reuptake inhibitor Visuele Analoge Schaal
86
Bijlage 10. Standaardvragen anamnese slaapproblemen bij opname en verblijf
87
Bijlage 11. Slaaphygiëne bij acuut opgenomen ouderen in het verpleeghuis of ziekenhuis Algemeen Het is van belang om tijdens het opnamegesprek/de anamnese te achterhalen welke slaapgewoontes een patiënt thuis hanteert (denk aan kopje warme melk voor het slapen gaan, ’s avonds douchen, radio luisteren voor het slapen gaan, etc). Mocht de acuut opgenomen patiënt tijdens de opname aangeven dat het slapen niet goed gaat zou je daar waar het mogelijk is kunnen kijken of deze gewoontes zijn of kunnen worden gekopieerd. Als een patiënt/ cliënt aangeeft niet goed te kunnen slapen of de omgeving ziet dat deze niet goed slaapt, dan is het de moeite waard om onderstaande checklist eens langs te lopen. De werkgroep realiseert zich dat niet alle aspecten uitvoerbaar zijn in de praktijk bij een acuut opgenomen patiënt in verband met het ziek zijn.
Gedurende de dag Nagaan of patiënt de neiging heeft overdag regelmatig weg te dutten: Heeft patiënt overdag voldoende licht op de kamer? Heeft de patiënt overdag afleiding? Is de kamer voldoende van temperatuur (niet te warm)? Is er voor de patiënt een duidelijk onderscheid tussen de dag en de nacht? Wordt patiënt wakker gemaakt na de middagslaap of heeft patiënt de neiging lang (> 1uur) door te slapen? Geen chocolade, koffie/thee met cafeïne, computerscherm/TV scherm dicht op patiënt in donkere kamer, in de uren voorafgaande aan het slapen gaan (als de patiënt inslaapproblemen heeft). Heeft de patiënt ’s avonds de neiging continu te dutten, dan zoeken naar hoe patiënt wakker kan worden gehouden (bij doorslaapprobleem) Is de patiënt aan het piekeren vanwege slecht nieuws of vanwege de lichamelijke gezondheid? Een luisterend oor overdag zou wat kunnen helpen.
‘s Nachts Nagaan of er een oorzaak van het slechte slapen te vinden is in: Is er goede ventilatie? Is er een goede temperatuur, wordt patiënt wakker van het te warm of te koud hebben? Is kussen goed, nachtkleding idem? Is het voldoende donker? Zijn er zo min mogelijk storende geluiden, bijvoorbeeld van medepatiënten in hetzelfde vertrek? Moet patiënt ’s nachts regelmatig naar toilet/ plassen? Is hier een oorzaak voor te vinden? Is patiënt ’s nachts aan het piekeren? Kan hier overdag meer aandacht aan worden besteedt? Ervaart patiënt ’s nachts pijn? Is het mogelijk pijn te verzachten?
88
Bijlage 12. Farmacokinetische eigenschappen van veel gebruikte slaapmedicatie Hypnoticum
T½el in uren
Tmax in uren
Actieve metaboliet
3–6 3,5-4 2,1–3,5 (0,8–1)* 2,4
1–2 3 0,5–1,5 0,5–3
+ + + –
16–35** 8 (6–8)* 12–16 12 5–15 7–11 5
1,2 1 2 2 2–3 0,8 0,5–2
+ + – – – – –
18–34
2
–
Ultrakortwerkend brotizolam melatonine midazolam zolpidem
Kortwerkend flunitrazepam loprazolam lorazepam lormetazepam oxazepam temazepam zopiclon
Middellangwerkend nitrazepam
Langwerkend diazepam 20–48 (42–100)* 1–2 + flurazepam (47–100)* 0,5–2 + + aanwezig – afwezig * tussen haakjes de T½ van werkzame metabolieten ** groot verdelingsvolume; verdelingshalfwaardetijd is 3 uur Bron: Farmacotherapeutisch kompas
89
