SKRIPTA
PRÁCE S AGRESIVNÍM KLIENTEM
1
OBSAH I. PSYCHOLOGIE AGRESE II. SOCIÁLNÍ PRÁCE S AGRESIVNÍM KLIENTEM III. PŘÍČINY A PROJEVY AGRESE SENIORŮ V INSTITUCIONÁLNÍ PÉČI IV. KLIENTI S MENTÁLNÍ RETARDACÍ V. ZÁSADY KOMUNIKACE S KLIENTEM S AGRESIVNÍM CHOVÁNÍM VI. CO JE KRIZE, JAK JI PŘEDCHÁZET A JAK ŘEŠIT VII. POUŽÍVÁNÍ OPATŘENÍ OMEZUJÍCÍ POHYB VIII. ÚCHOP, ODSTRČENÍ NEBO UDEŘENÍ KLIENTA V SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ- ANO ČI NE IX. MODELOVÉ SITUACE A CVIČENÍ
2
I. PSYCHOLOGIE AGRESE Agrese ad-gredior- ( přistoupit blízko, napadnout) je v psychologicko-sociologickém pojetí chování, které vědomě a se záměrem (úmyslně) ubližuje, násilně omezuje svobodu a poškozuje jiné osoby nebo věci. Základním principem je tedy oddělení vhodného, přiměřeného a oprávněného chování od nevhodného, nepřiměřeného a neoprávněného chování, které překračuje rámec pravidel chování mezi lidmi. Přesnější definice agrese tedy zní jako chování, které poškozuje jinou osobu, je záměrné, porušuje situačně relevantní normy, není motivované snahou pomoci dané osobě. Agresivitu klasifikujeme jako vnitřní pohotovost je přirozenou součástí projevu živého organismu. Můžeme ji chápat jako energii v těle člověka, která může být vysoce pozitivně využita, je- li zvládána a pochopena. Je to sklon (tendence) k útočnému jednání, které se transformuje do různých podob. Agresivita je způsob reakce na podkladě strachu, přání (frustrace, žádosti), heredity (dědičnosti), opuštění nebo tyranie. Svým agresivním chováním a jednáním může vyjadřovat svůj stav ohrožení. Stupně agrese: 1. agresivní myšlenky 2. verbální agrese 3. agrese proti neživým předmětům 4. napadení osob Agresivita se často prolíná s asertivitou - sebeprosazováním při dosahování svých cílů. V podobných souvislostech se používá též termín hostilita - nepřátelský postoj vůči lidem Člověk se denně potýká s přiměřeně náročnými problémy a v případě nepříjemných událostí dokáže svou vrozenou agresivitu zvládnout. Nicméně různí lidé reagují na nepříjemné situace různě, největší rozdíl se pak projeví v případě nadměrné zátěže (stresové situace). Šikanování, tyranizování a obtěžování (bullying, mobbing, harrasment) jsou relativně nové typy agrese, typickým znakem je nerovnost v síle tyranizátora a oběti
Podoby agrese
Verbální – nadávky, výhružky Brachiální – fyzické nepadení Poškozování věcí Automutilace- sebepoškozování Pasivní agrese nezájem, ignorace
3
Teorie vzniku agrese Za nejstarší klasickou teorii agrese se považuje teorie, kterou formuloval Jeremy Bentham v roce 1789. Věřil, že lidé jsou motivováni hledat potěšení a zamezovat bolesti a že kriminální jednání spočívá na stejných principech. 1. Teorie vrozené agrese Psychoanalytik Sigmund Freud se domníval, že lidé jsou ovládáni instinktem k životu tzv. libido (životodárná a o rozkoš usilující energie) a thanatos - destruktivním instinktem smrti. Tyto dva instikty v člověku soupeří mezi sebou. Agrese je podle Freuda instinkt smrti obrácený do okolí člověka. Konrad Lorenz (1950) tvrdil, že agrese je vrozená. Na základě studií ptáků a ryb se domníval, že agresivní energie se v jedinci hromadí, dokud není uvolněna. Uvolněním agrese (např. při sportu) dochází ke katarzi (očištění) jedince, což zvyšuje bezpečnost společnosti. Neexistuje ale mnoho důkazů, které by tuto teorii potvrzovaly. Jacobs, Brunton a Melville (1956) se zaměřili na chromozomové abnormality. Zjistili, že mezi vězni se vyskytuje více osob s chromozómy XYY než v běžné populaci. V běžné populaci má tuto odchylku asi 0,01 % chlapců, u vězňů se objevovala v 1,5 %. Vyvodili z toho závěr, že osoby s chromozómy XYY jsou agresivnější kvůli nadbytečnému chromozómu Y. Tato teorie byla ve své době velmi populární, ale ani pro ni neexistuje dostatek důkazů.
2. Reaktivní teorie agrese Podle této teorie je agrese reakcí na vnější nebo vnitřní podněty. Frustrační teorie psychologa Johna Dollarda (1939) předpokládá, že k agresivnímu chování dojde vždy, když nemohou být splněny cíle, které si individuum stanovilo, tedy na základě frustrace. Dle tohoto modelu vede vždy frustrace k agresivnímu chování Martin Seligman (1975) poukazuje, že dlouhodobá frustrace může vést naopak k pasivitě Tato teorie upozornila na případ nastávající při nemožnosti překonání zdroje agrese – orientaci agresivity na jiný objekt, tzv. obětního beránka. Albert Bandura (1977) reakce na frustrující situace jsou různé, mohou i motivovat. Klade, ale hlavní důraz na funkci osobní zkušenosti v procesu výchovy. Záleží na tom, zda agresivní chování bude odměněno nebo potrestáno. Poukázal na význam výchovy ze strany rodičů. Huesmann ve své socio-kognitivní teorii zdůrazňuje výchovnou zkušenost ve schopnosti používat coping mechanismy k vyřešení životních situací. Rozhodující pro vytvoření kogntitivních skript dítěte jsou osoby a jejich hodnoty, které dítě vychovávají. Všechny tyto teorie agrese mají do určité míry pravdu, ale neplatí absolutně. 4
L. Berkowitz (1978) ukazuje na agresivní případy, které nejsou způsobeny frustrací. např. při boxu, který se chová agresivně, protože je za to placen..
3. Teorie naučeného chování Bandura (1976) předpokládá, že agrese je naučená. Lidé se chovají agresivně, protože během svého života zjistili, že se jim to vyplatí. Bandura empiricky i experimentálně doložil význam tří činitelů při učení se agresivních vzorců chování:
averzivní zkušenost, předvídané zisky, pozorování jiných agresorů.
Bandura a Walters (1973) provedli na toto téma výzkum v mateřské školce. Promítli dětem film zobrazující osoby, které si hrály mírumilovně či agresivně s hračkami. V agresivní verzi herec bil a kopal velkou panenku „Bobo“. Když měli děti potom možnost hrát si, chovaly se agresivněji.Teorie vyvolala mnoho otázek a experimentů ohledně prezentace agrese a násilí v masmédiích (Bandura, Walters, Hicks, Parke, Leifer). Na způsob chování jedince mají vliv i jeho minulé životní zkušenosti. Sklon k agresivnímu chování se rozvíjí učením, není tedy závislý jenom na dědičnosti, ale i na vlivu prostředí. Současně, ale je nutné brát na vědomí, že agrese je součástí adaptačního mechanismu na vnější podmínky, které jedince obklopují. Členění agresivního chování Pro vznik agresivity má jedinec vždy důvod, i když se nám může zdát nepodstatný nebo malicherný. Psychologové agresivitu člení dle různých měřítek. 1. Agrese vyvolaná podnětem Agresivní jednání vyvolané v člověku na základě vyvolávajícího podnětu. Agrese zlobná – agresivní jednání vyvolané frustrací jedince, která je provázená pocity vzteku, nenávisti a nepřátelství. Tato agrese má pudový původ. Klient poškozuje nebo ničí cílový objekt, kterým může být i tzv. obětní beránek. Agrese zástupná – jedinec si vybíjí svůj hněv, vztek jinou činností než přímou agresí vůči věcem, lidem, zvířatům. Např. údery do boxovacího pytle, kick box či jiná fyzická činnost. Agrese vyvolaná strachem – člověk reaguje agresivně na základě pocitu strachu o svou osobu nebo blízkého člověka. Agrese přesunutá – přesunutá agrese je spojována s tzv. obrannými mechanizmy. Jde o agresi, kterou útočník zaměřuje proti jedinci, věci či zvířeti (objektu), který agresi v útočníkovi vyvolal. Agrese mateřská – typické agresivní chování matky při pocitu ohrožení jejího dítěte. Agrese instrumentální – je to technika, např. u sportovců A je výsledkem učení a zkušenosti a není provázena zlostnými emocemi. Agrese institucionální – agresivní projevy chování jedinců pobývajících v institucích Agrese anticipující– útočník vyvíjí agresi vůči vetřelci na základě hájení vlastního území, životního prostoru, teritoria. 5
Agrese altruistická – agresivní projevychování jedince z důvodu obrany druhých. 2. Agrese z hlediska četnosti a závažnosti na základě prožité epizody. Člověk reaguje agresivně na základě aktuální situace (např. při silném stresu). trvalá pohotovost jednice k agresivnímu reagování. Důvody těchto reakcí - somatický vzhled, psychický stav (např. vliv drog, abúzu alkoholu, dlouhodobý pobyt v prostředí, v němž je agresivita přijímána jako norma). V obou těchto variantách je nutné správně diagnostikovat agresora. Důležitými anamnestickými údaji jsou věk, osobnostní vlastnosti, charakter agresivních projevů. Na základě těchto informací jsme schopni stanovit prognózu, zhodnotit možnou míru rizika a četnost opakování agresivního chování jedince. negace celého světa - agresor pojímá své okolí zcela negativně, a to za všech okolností. Agresivní jednání dosahuje takové míry a stupně, že je hodnotíme jako asociální. Agresor nemá žádné zábrany, necítí pocit viny, nepřijímá důsledky svého chování. Příčinou takového projevu k okolí je nepřítomnost citového zázemí, následná závislost na psychoaktivních látkách, chybění vlastního sebepotvrzení. 3. Agrese z hlediska jejího zaměření Agrese stává prostředkem - jedinec se díky ní snaží dosáhnout své potřeby. Agrese se stává cílem - agresor útočí záměrně, protože výsledek agresivního jednání mu přináší uspokojení 4. Agrese z hlediska vztahu ke skupině a) Agresivní jednání může být vyvíjeno jednotlivcem b) K agresivnímu jednání velmi často dochází ve skupině tzv. skupinová agrese. Jedná se o nebezpečnou zvyšující se agresi. Ve skupině se cítí jedinec silný, cítí vzájemnou psychologickou podporu a necítí vlastní odpovědnost např. vandalismus, fanoušci na fotbalových zápasech, radikální skupiny aj. Jedinci, kteří tíhnou k agresivním projevům a jsou příslušníky skupin, v nichž je agresivní jednání považováno za uznávanou normu, se velmi často s touto skupinou identifikují. Důvodem je získaný pocit nadřazenosti, zvýšené sebevědomí, pozitivní sebepotvrzení, moc. Faktory prostředí ovlivňující agresi Hluk - v hlučném prostředí jsou lidí agresivnější Horko - v horku se u lidí zvyšuje míra agrese. K nepokojům a fyzickým útokům dochází častěji za horkých letních večerů v centrech měst. Stísněné podmínky např. přítomnost v davu. Návykové látky (např. alkohol) - zvyšují možnost agresivního chování, ale pravděpodobně jen u lidí, kteří se během života naučili chovat agresivně. Dav - přítomnost dalšího člověka Více různých faktorů dohromady Skupiny a mocenské struktury Vzrušení – radost, těšení se na něco, očekávání něčeho negativního, strach z neznámého Narušení osobní a intimní zóny – vícelůžkové pokoje, přítomnost pečujícího personálu např. při hygieně, vykonávání péče o vlastní osobu pečujícím
6
II. SOCIÁLNÍ PRÁCE S AGRESIVNÍM KLIENTEM Útoky na sociální pracovníky, pracovníky v sociálních službách, vychovatele, zdravotní sestry ze strany klientů jsou většinou náhlé. Každý by si měl uvědomit, že se může stát obětí agresivního klienta. Je důležité a nezbytné v těchto profesích být všímavý a sledovat chování a v žádném případě nepodceňovat varovné signály.
Metody posuzování problémového nebo agresivního chování 1. Pozorování Sledujeme mimiku, gesta, vzhled a už z těchto projevů můžeme vyvodit náladu, napětí, hrozící agresi apod. Pozorování může bát skryté, zjevné, krátkodobé nebo dlouhodobé. Pořizujte průběžné záznamy o chování klienta a jeho reakcích na různé podněty. 2. Pohovor Komunikace s klientem, rodinou, blízkými je velmi důležitým prostředkem, jak získat co nejvíce informací o klientovi. Slouží k navázání kontaktu, k získání důvěry. Při pohovoru je nutné být empatický. 3. Prevence Co vím o klientovi – libůstky, rituály, co nemá rád, jak se u něj projevuje agrese? Mám vypracovanou analýzu rizik a postup pro zvládnutí agrese? Jak přivolám pomoc? Pamatuj na únikovou cestu Vědí kolegové, kde jsem a jak dlouho? Dodržuji pravidla prevence?
Průběh agresivního jednání Eskalace – stupňování. Každá fáze má formu různých projevů. 1. Spouštěcí fáze Pro spuštění agrese musí být naplněn spouštěcí faktory: • původce agrese očekává ocenění svého agresivního chování (před partou, v prostředí, kde je ceněna síla) • přítomnost stresorů, včetně našeho nevhodného chování vůči klientovi • špatná interpretace reality, např. vlivem duševního onemocnění vliv alkoholu a návykových látek • zdánlivé ohrožení zájmu klienta Ve spouštěcí fázi záleží na osobnosti agresora: • psychický stav – přítomnost duševního onemocnění, nejčastěji schizofrenie s bludy o pronásledovatelích, organické duševní poruchy, mentální retardace, závislosti • násilné projevy v minulosti – hádky, výhrůžky, rvačky, kriminální čin v minulosti • nepřátelství k potenciální oběti, obavy z jejího jednání • přecitlivělost na někoho/něco
7
2. Vystupňování násilných projevů -verbální a neverbální projevy. Klient působí nervózně a je rozrušený; výhrůžně nebo nápadně gestikuluje, podupává, naznačuje kopnutí, dívá se upřeně do očí, bouchá nebo kope do zařízení místnosti, práská dveřmi, svírá pěsti; vědomě nebo nevědomě ukazuje zatnutou pěst; působí jako napjatý člověk, jen vybouchnout, tvář je napjatá, objevuje se agresivní úšklebek, nervózně pomrkává, objevují se tiky, má semknuté rty, objevují se gesta připomínající bití, začíná do nás strkat; chová se jinak než obvykle, intuice nám naznačuje, že hrozí nebezpečí. 3. Krize Střet s klientem... Následky jsou fyzické, včetně materiálních, neopomenutelné jsou psychické újmy u všech zúčastněných. 4. Uklidnění. Dochází k biologickému vybití agrese a tím i k uvolnění. 5. Posktrizová deprese Zážitek spojený s napadením, tedy z pocitu vlastního ohrožení, se dotkne všech zúčastněných. Věnujeme se nyní pocitům pracovníků přímé péče. Většinou zažíváme oba póly pocitů: • cítíme podporu a souhlas kolegů • cítíme pochybnosti kolegů Situace, která vyústila v napadení, může být chápána jako profesionální selhání, nedostatečné zvládnutí situace. Rozbíhají se myšlenky, kdo je obětí napadení? Člověk, který je málo profesionální, necitlivý vůči potřebám uživatele, popouzí svým chováním atd. To není pravda. Napaden může být i dobrý profesionál. Přes toto ujištění mohou vzniknout pocity viny z nedostatečně zvládnuté situace. Důsledky napadení Důsledky napadení mohou člověka poznamenat krátkodobě (pocity viny; ztráta jistoty, že umím jednat s klienty; psychická a fyzická únava) nebo dlouhodobě (přeceňování hrozícího násilí, nepřiměřený strach z opakovaného napadení, zvýšená ostražitost vůči novému v civilním životě). Pozor! Může se rozvinout i posttraumatická stresová porucha. Pomoc po zážitku napadení Na každého jedince působí prožitý agresivní útok jinak. Vždy záleží na osobnosti pracovníka, jeho individualitě, psychické odolnosti, životních zkušenostech. V každém případě je nutné o problémech hovořit, rozebírat je. Mluvte s kolegy o celé situaci – i opakovaně. Postupně tak odreagujete emoce spojené s negativním zážitkem. Také můžete společně vytvořit preventivní strategie, aby se omezila další rizika. Pochvalte všechny účastníky (pracovníky), kteří se aktivně účastnili na řešení nepříznivé situace a krizi společně zvládli. Využívejte zkušeností jiných, poraďte se s nimi. V případě rozvoje posttraumatických symptomů vyhledejte poradenské či terapeutické pracoviště. Očekávejte, že se reakce na napadení může dostavit později. Vraťte se do práce. Kolegové vás jistě podpoří. 8
III. PŘÍČINY A PROJEVY AGRESE SENIORŮ V INSTITUCIONÁLNÍ PÉČI Agresivní chování je důležitým tématem v péči o seniory žijící v institucionální péči. Stárnoucímu člověku postupně ubývá nejen tělesných, ale i duševních sil. Vlivem psychického stárnutí se mění jeho vnímání, rozumové schopnosti, citové prožívání i osobnost. Senioři bývají konzervativnější, citově labilnější a méně odolní vůči zátěži, může se zhoršit i schopnost adaptibility (přizpůsobivosti). Přitom právě toto období přináší mnohé závažné změny a životní zlomy, jako je odchod ze své profese do důchodu, ztráta životního partnera nebo blízkých přátel. Tyto těžké situace na staršího člověka působí a je nucen se jim přizpůsobovat. Poruchy chování se pak mohou objevit právě kvůli zhoršené schopnosti vyrovnávat se se změnami. Jako poruchu chování označujeme každou změnu v jednání nemocného, která je neobvyklá, nepřiměřená dané situaci či společensky nevhodná.
Nejčastější příčiny Přirozený proces stárnutí – ubývání psychických a duševních sil, jejich uvědomění může vést k citové labilitě, snížené odolnosti vůči zátěži, zhoršení schopnosti adaptability, závislosti na okolí Životní změny – ztráta partnera, přátel, odchod do domova pro seniory, přestěhování, neshody se členy rodiny, nedostatek podnětů a činností, přírodní katastrofy, nedostatek podnětů k činnosti. Neurotická onemocnění – poruchy chování se typicky objevují po mozkových příhodách (CMP), úrazech hlavy nebo u epileptiků jednou z forem jsou depresivní stavy. Deprese ve vyšším věku jsou pokládány za rizikový faktor pro vznik Alzheimerovy choroby. Poruchy osobnosti (např. schizoidní) – téměř vždy spojené i s poruchami přizpůsobení vůči okolí, společné soužití proto bývá velmi problematické. deprese s projevy smutku, beznaděje, pocity viny, poruchy spánku, halucinace Návykové poruchy –zejména alkohol a léky; poruchy chování se objevují zvláště jako součást abstinenčních příznaků při jejich vysazení. Reakce na nepříjemné tělesné pocity - chronická bolest, zažívací obtíže, inkontinence Metabolické onemocnění – hypo či hypervitminóza B12 a kyseliny listové, diabetes, jaterní selhávaní či renální, dehydratace, retence moči Demence různé etiologie – poruchy paměti, neschopnost starat se o sebe, stavy zmatenosti Chronické neuspokojování základních potřeb Nejčastější projevy poruch chování 9
Jsou velmi rozmanité a různá může být i jejich intenzita. Pro ostatní mohou být nepochopitelné. Klient se mění i po citové stránce a jeho chování se může jevit jako vyloženě zlé, může se zdát, že vše „dělá naschvál“. Vede to až k negativnímu vztahu k takovému člověku. Společensky nevhodné a situaci nepřiměřené chování Klient může schovávat, shromažďovat nebo ničit věci, vykonává potřebu na nevhodném místě, odmítá péči, nedbá o sebe, nechce dodržovat hygienu. Svým jednáním může poškozovat sebe i ostatní. Nechá puštěnou vodu, zapnutý vařič, venku vejde bez rozmyslu do vozovky. Někdy je nepřiměřeně familiární, odhaluje se nebo se nevhodně sexuálně chová na veřejnosti, před okolím pomlouvá své blízké, pečující osoby. Neklidné chování Neklidné popocházení, neklidné a bezúčelné pohyby rukou, prstů, kývání trupem, hlavou. Netečný nebo roztěkaný pohled. Klient se může přestávat orientovat v čase i prostoru. Tato dezorientace vede k útěkům a k toulání, k bloudění (i vlastním bytem), k vykonávání zdánlivě činností. Klient se cítí zmatený a právě z tohoto důvodu může být lítostivý, plačtivý nebo naopak vznětlivý a hašteřivý. Agresivní chování Klient ohrožuje, nebo dokonce fyzicky napadá druhé osoby – kousání, škrabání, bití. Může ale použít i verbální agresi – vyhrožuje, nadává a používá vulgarismy, dříve u něj neslýchané, toto chování může mít i sexuální ladění (vymáhá pohlavní styk). V jiných případech může klient agresi naopak obracet proti sobě. Za této situace je potřebné si uvědomit, že agrese může být jediným způsobem, jak je postižený schopen vyjadřovat své tíživé pocity – zmatek, nepochopení situace, strach z „neznáma“. Specifické psychiatrické příznaky Halucinace – pacient slyší nebo vidí neexistující hlasy, osoby nebo předměty. Bludy – nepravdivá přesvědčení; nemocní podezírají okolí z okrádání, schovávání věcí, ubližování, partnera z nevěry apod. Deprese – typický je pro ni chorobný smutek, zpomalení myšlení, utlumená psychomotorika a mimika, ztráta zájmu o dříve oblíbené činnosti, okolní dění a lidi, dále pocit beznaděje, viny, výrazné nechutenství, poruchy spánkového rytmu (opakované probouzení se, aktivita v noci, pospávání přes den). Závažnější poruchy chování ve stáří mohou signalizovat chorobnou změnu, kterou je třeba rozpoznat a vhodným způsobem léčit. Důsledky agresivního chování klientů snižuje kvalitu života ostatních klientů zvyšuje riziko vzniku syndromu vyhoření u zaměstnanců 10
podněcuje další agresi Preventivní opatření agresivního chování klientů v DS by měla zahrnovat: vzdělávání zaměstnanců v péči o agresivní klienty snižování vícelůžkových pokojů větší možnost výběru spolubydlících, zařazení nefarmakologických intervencí v péči o klienty s demencí (např. muzikoterapie, dotyková terapie, psychosociální terapie) využívání bazální stimulace při péči o klienty využívání biografie při sestavování individuálních plánů ve spolupráci s rodinou Opravdové sestavování a provádění individuálních plánů klientů Vedení dokumentace včetně plánu rizik Základem sestavování individuálních plánů je důkladné zjištění potřeb klienta: fyziologické potřeby – výživa, vylučování, spánek, pohyb, hygiena, správná teplota, zdraví, tišení bolesti, psychická pohoda, fyzické kontakty, sexualita potřeba bezpečí – ekonomického bezpečí- mám dostatek prostředků, obava co bude, když nebudu mít dostatek finančních prostředků -fyzického bezpečí – používání kompenzačních pomůcek nebo poskytnutí pomoci, jde o pocit, že to uživatel zvládne i fyzicky, bezpečnostní náramky -psychického bezpečí – pocit jistoty časové orientační body- doba jídla, aktivit, co kdy bude sociální potřeby – informovanost - co se kolem mě děje, zejména u osob nedoslýchavých může dojít k pocitu přehlížení nebo k podezíravosti, -potřeba náležet k nějaké skupině – rodina, přátelé, zájmy apod., -potřeba lásky-komu na mně záleží, mít někoho rád, být milován, absence této potřeby= ztráta smyslu života -potřeba komunikace- mít možnost s někým mluvit, vyjádřit se, být vyslechnut potřeba autonomie –rozhodovat sám za sebe – ukazatel kvality života je, jak velkou část autonomie dokáže sociální služba zajistit a ponechat, - potřeba uznání a vážnosti – důstojné oslovování, používání titulů -potřeba užitečnosti – být někomu, něčemu užitečný, dát uživateli možnost se o něco starat např. květiny potřeba seberealizace – jak naplnit čas, smysl života. Znalost potřeb klienta a jejich naplňování je základním pilířem prevence agrese u seniorů i klientů s různými formami demencí.
11
Hierarchie potřeb klienta
Seberealizace Autonomie Sociální potřeby Potřeba bezpečí Fyziologické potřeby
Jednoduchá pravidla pro komunikaci ● Mluvit zřetelně, dostatečně hlasitě, klidným, ale rozhodným tónem. ● Volit jednoduchá slova a kratší věty. ● Omezit hovory v hlučném prostředí. ● Používat prostředky mimoslovní komunikace – pohledy, úsměvy, gesta, doteky. ● Opakovaně klienta informovat o situaci, čase a místě, kde se nachází. ● Při nevhodném chování odvést jeho pozornost. ● Snažit se zabránit situacím, které nevhodné chování vyvolávají. ● Někdy je potřebné opatřit nemocnému vhodné brýle nebo naslouchadlo a zajistit, aby je používal.
Bezpečné a přívětivé prostředí Snaha je zachovat přirozené sociální prostředí. Důležité je přizpůsobit uspořádání bytu klienta tak, aby se v něm cítil dobře. Snaha by měla směřovat k vytvoření uklidňujícího a bezpečného prostředí, které minimalizuje riziko úrazu. Reflektování různosti sociální situace klienta, minimalizace rizika sociálního vyloučení a institucionalizace Pravidelnost uklidňuje
12
V první řadě je třeba udržet pravidelnost každodenních činností tak jak byl zvyklý (čas jídla, spánku, osobní hygieny a vyprazdňování). Znát jeho rituály a libůstky. Důležitou roli hraje přiměřená tělesná aktivita, jako jsou procházky, domácí práce, práce na zahradě nebo cvičení, dále duševní činnost odpovídající současným schopnostem klienta (například čtení, společenské hry, poslouchání hudby) a také zajištění sociálních kontaktů (setkání s přáteli, společný výlet nebo návštěva). Klienta do činností nenuťte, ale povzbuzujte ho k nim a chvalte za jakýkoli úspěch. Plánujte každodenní činnost s klienty Rady pro horké chvíle hlídejte své emoce nebojte se improvizovat neříkejte Ne, NESOUHLASÍM,
ale ANO, JE TO TAK MOŽNÉ VIDĚT
Na řadu mohou přijít léky Pokud ani všechna tato opatření nevedou k uspokojivému zlepšení, je nutné předat klienta do péče odborníků. Před návštěvou odborníka by si pečující osoby měly všímat všech problematických situací, projevů a jednání. Je dobré pečlivě zaznamenat, jak se klient chová, v jakou dobu problémové chování vzniká, jak dlouho trvá, okolnosti, které k němu mohly vést.
Pomoc potřebují i pracovníci v přímé péči Porucha chování nepostihuje jen klienta, působí pochopitelně i na jeho rodinné příslušníky a pečující. Dlouhodobá péče je může vyčerpávat, vést k extrémnímu stresu až k nemocnosti. Je jistě velmi bolestné sledovat, jak se milovaný člověk mění před očima a vytrácí se jeho důvěrně známá osobnost. Klienti se také mohou chovat způsobem, který může jejich pečující citově zraňovat, znechutit nebo rozčilovat. Ti by si měli v těchto těžkých situacích uvědomit, že nejde o záměr, ale projev nemoci, a naučit se s tím vyrovnávat. Všichni pečující by si měli dopřát odpočinek a rozptýlení, aby si oddechli a obnovili fyzické i psychické síly. Podstatné je nezůstat osamoceni a nepřerušovat kontakty s přáteli, kteří mohou poskytnout psychickou podporu.
IV. KLIENTI S MENTÁLNÍ RETARDACÍ Co je mentální retardace
„Mentální retardace je vrozený stav, který se vyznačuje omezením rozumových a adaptivních schopností, jinými slovy nedošlo k přiměřenému a úplnému rozvoji mentálních schopností člověka. Adaptivními schopnostmi máme na mysli schopnost člověka jednat samostatně na úrovni svého věku a v rámci dané kulturní normy. Poznávací, řečové, pohybové a sociální dovednosti jsou oproti průměru výrazně sníženy. Lidé s MR mají potíže s adaptací a flexibilitou myšlení. Retardace přináší také behaviorální, sociální i emocionální problém.“ (ČADILOVÁ, Věra, et al. Agrese u lidí s mentální retardací a s autismem.) 13
Mentální retardace se vyskytuje samostatně nebo společně s další duševní nebo tělesnou poruchou. Pro diagnózu je typické snížení, respektive nerozvinutí úrovně intelektových funkcí pod IQ 70, které provází snížená schopnost přizpůsobit se požadavkům běžného sociálního prostředí.“ (ZVONÍKOVÁ, Alena; ČELEDOVÁ, Libuše; ČEVELA, Rostislav.) Klasifikace mentální retardace V současnosti se používá klasifikace dle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí Světové zdravotnické organizace z roku 1992, platnost od 1. 1. 1993. Mentální retardace má označení F70 F79. Písmeno F označuje poruchu z oblasti psychiatrie, první číslo označuje druh postižení, druhé číslo označuje stupeň mentálního postižení, který je určen rozmezím inteligenčního kvocientu (Vítková a kol., 2004). Podle této klasifikace se mentální retardace dělí do šesti skupin: lehká mentální retardace, středně těžká mentální retardace, těžká mentální retardace, hluboká mentální retardace, jiná mentální retardace, nespecifikovaná mentální retardace. Lehká mentální retardace (IQ 50-69) - slabomyslnost, lehká mentální subnormalita (vzdělavatelní), lehká oligofrenie, debilita Jedinci s tímto stupněm retardace jsou schopni užívat řeč, ačkoliv si mluvu osvojují opožděně. Osoby s tímto stupněm jsou schopny se o sebe postarat (osobní hygiena, oblékání, stravování aj.), ale opět je vývoj v těchto oblastech opožděný a pomalý. Hlavní potíže se objevují s prvních letech školní docházky. S tímto stupněm postižení je rovněž možné, aby jedinec vykonával jednoduchou práci, která bude založená na manuální zručnosti a nebude vyžadovat odbornou klasifikaci. Tato skupina tvoří asi 80% všech mentálně retardovaných. Není u nich nějak výrazně znásobený výskyt psychických poruch a rodinné prostředí a výchova má pro jedince velký význam. Středně těžká mentální retardace (IQ 35-49) - imbecilita, středně těžká mentální subnormalita, středně těžká oligofrenie(nevzdělavatelní) V tomto stupni postižení je výrazně poškozen vývoj chápání a používání řeči, jedinec není soběstačný, neumí se o sebe postarat. Může si ale osvojit určité základy čtení, psaní a počítání. Za odborného dohledu může vykonávat jednoduchou manuální práci, ale plně samostatný život je vyloučený. U lidí s tímto postižením se již častěji vyskytují psychické poruchy, epilepsie, neurologické nebo tělesné obtíže. Z celkového počtu retardovaných zahrnuje tento stupeň přibližně 12% jedinců. Těžká mentální retardace (IQ 20-34) - imbecilita, těžká mentální subnormalita (vychovatelní), těžká oligofrenie Osoby s tímto postižením mají velmi omezenou sebeobsluhu, mají většinou problém udržovat čistotu, jsou krmeni, nebo mají speciální stravu. Komunikace je převážně nonverbální, v podobě neartikulovaných výkřiků, případně jednotlivých slov. Nejsou schopni vykonávat ani jednoduchou práci s dohledem. Výchova a vzdělávání u těchto osob je velmi výrazně omezená, avšak při správné soustavné péči je možné rozvinout motoriku, komunikační dovednosti, určitou soběstačnost a další jednoduché úkony. Bývá opět často spojována s dalšími poruchami, jako je epilepsie či psychické poruchy (schizofrenie). Tato skupina tvoří 7% všech retardovaných. Hluboká mentální retardace (IQ 0-19) - idiocie, hluboká mentální subnormalita (nevychovatelní), hluboká oligofrenie Takto postižení jedinci nejsou schopni péče o svou osobu, většina z nich je imobilní, mívají různá smyslová postižení - hluchota, slepota, dále neurologické poruchy. Trpí inkontinencí, nekomunikují, vydávají pouze skřeky, protože řeč není vytvořena. Potřebují absolutní dohled - strava, hydratace, osobní hygiena, vyprazdňování. Často se k tomuto stupni přidružuje atypický autismus. Z celkového počtu mentálně postižených tvoří 1%. Tipy pro správnou komunikaci s mentálně postiženými: 14
počítat s menší slovní zásobou, vadami řeči ochota naslouchat navazovat kratší, častější rozhovory nepovažovat postižené lidi za hloupé ověřovat si porozumění vybrat vhodné téma ke komunikaci zvolit vhodné komunikační prostředky synchronizovat neverbální složku komunikace se složkou verbální vyvarovat se ironii, které mentálně postižený člověk spíše neporozumí
Psychologické zvláštnosti jedinců s mentální retardací Zpomalená chápavost, jednoduchost a konkrétnost úsudků Snížená schopnost vyvozovat logické vztahy mezi pojmy Snížená mechanická a logická paměť Nedostatečná koncentrace při práci, učení Nedostatečná slovní zásoba, neobratnost ve vyjadřování Porucha motoriky, pohybové koordinace Impulzivnost, hyperaktivita nebo celková zpomalenost chování Citová vzrušivost (dítě je usměvavé, mazlí se, najednou se zlobí, vzteká se, je agresivní, děti s mentální retardací jsou emočně nevyzrálé) Nedostatečný vývoj svého "já" Opožděný psychosexuální vývoj Malá aspirace na výkony, s tím souvisí i nižší dominance sebevědomí Zvýšená potřeba jistoty a bezpečí Nestabilní interpersonální vztahy, snížená přizpůsobivost k sociálním požadavkům Poruchy komunikace Při hledání vysvětlení příčin agresivního chování či jinak problematického chování je nezbytné vždy prozkoumat, zda se za ním neskrývají somatické zdravotní problémy klienta nebo vedlejší účinky předepsaných léků, dysfunkčnost prostředí, v němž dochází k deprivaci některých základních životních potřeb klienta, neschopnost klienta komunikovat své potřeby společensky přijatelnými způsoby, symptom konkrétní psychické poruchy Jak postupovat u klienta s mentálním postižením nebo demencí 1. snažte se komunikovat vlídně a klidně - tito klienti jsou velmi citlivý na to, jak se co říká, na tón hlasu 2. volte jednoduchá souvětí a věty oznamovací Příklad: Místo dotazu: Chceš se jít vykoupat? Oznamte“ Koupel máš připravenou, tady máš ručník. Místo abyste se ptali: „Chceš se jít vykoupat?“, oznamte: „Koupel máš připravenou, tady je ručník“. 3. rozptylujte pozornost klienta Příklad: Klient chce jít například sám ven, víte, že když mu budete odporovat, vyvoláte agresi. Místo, 15
abyste řekli: „Kam chceš teď jít? Nemůžeš odejít sám.“ Řekněte: „Než odejdeš, pojď mi tady s tím na chvilku pomoci“. Klient se zaměří na něco jiného a brzy zapomene na to, co chtěl původně dělat. 4. vyhýbejte se diskusím o realitě. Klient si často realitu neuvědomuje a není schopen rozlišovat minulost a přítomnost. Může dokonce zapomenout, kdo jste. To je samozřejmě velmi nepříjemné, přesto netrvejte na své verzi reality, vznikl by tak ještě větší stres. Příklad: Místo, abyste řekli:“ Tatínkovi nemůžeš zavolat, je přeci už tolik let mrtev“, řekněte:“ On teď určitě není doma. Zavoláme mu později.“ Respektuje zvláštnosti klienta a jeho rituály do té míry, která neomezuje svobodu druhých. Jak rozlišit klienta s problémovým chováním a klienta s poruchou chování
Diferenciální diagnostika: Klienti s problémy v chování
Klienti s poruchami chování
motivace klienta k chování – záměr v nežádoucím chování klienta o svých problémech ví, vadí mu a není s danými normami v konfliktu chtěl by je odstranit nepřijímá je, popř. je ignoruje normy nenarušuje úmyslně zpravidla nepociťuje vinu ve vztahu jejich porušování je výsledkem k důsledkům vlastního jednání konfliktu mezi vnějšími požadavky a vnitřními potřebami klienta nálepkou problémového klienta trpí a vyvolává v něm negativní emocionální zážitek časová dimenze nežádoucího způsobu chování
problémy bývají krátkodobé popřípadě se objevují v určitých periodách bývají důsledkem nezvládnutých konfliktů se sociálním okolím
porušuje normy dlouhodobě vývojová specifika morálního vývoje způsoby nežádoucího chování prohlubují
intervence – náprava, kompenzace a reedukace k nápravě vedou cílená opatření náprava vyžaduje speciální péči zjištění a naplňování klientových
16
potřeb
IV. ZÁSADY KOMUNIKACE S KLIENTEM S AGRESIVNÍM CHOVÁNÍM V naší práci si většinou nemůžeme vybírat, s kým budeme pracovat, jednat, komunikovat. Potkáváme se s problémovými klienty, ale i s celými skupinami problémových lidí. Jednání s nimi má svá pravidla vzhledem k tomu, že se většinou chovají a jednají mimo standardy, se kterými počítáme. Zde musí nastoupit umění komunikace na té nejvyšší úrovni. Měli bychom zvládnout i situaci, kdy klient je agresivní. Rozhovor, vedený s takovými klienty má svá pravidla, které je nutné nejen znát, ale získat i potřebné dovednosti. Základem pro zvládnutí komunikaci s verbálně agresivním klientem je uvědomění si: Klient jedná agresivně protože – jde o ventilaci emocí, než o konstruktivní řešení, – jde o ventilaci nemohoucnosti, ventilaci pocitů, které označujeme jako „nespravedlnost“, křivda“ a podobně. - jde o ventilaci obavy, strachu – co bude dál, co mám dělat, nevím co s tím - jde o promyšlený útok, klient jedná rozumově
Obecné zásady jednání s agresivním klientem
Nikdy nebýt s klientem sám v uzavřené místnosti bez možnosti přivolat pomoc. Pracovník sedí vždy blíže u dveří s možností úniku Vnímáme neverbální signály – otočení hlavy, ústup, poklepávání rukou, pohyb tělem Respektujeme osobní prostor Pokud je to možné, posaďte se s klientem Z dosahu klienta odstraníme nebezpečné předměty – těžítka, tužky, hrnek Nikdy se ke klientovi neotáčíme zády Bezpečná vzdálenost – délka paže Mluvíme klidným hlasem Pozor na vlastní gestikulaci Mluvte stručně, srozumitelně Nevyvracejte poruchy vnímání a myšlení, pouze vlastními slovy shrňte: Jestli vám dobře rozumím….. Nekomentujte jeho soudy, ale snažte se porozumět. Všichni mě štvete! Mohl byste mi popsat, co se vám přihodilo? 17
Citlivá převaha personálu – přítomnost dalšího pracovníka, je nutné zdůvodnit. Kolega nám pomůže s vaším problémem. Sledujte pozorně reakci na další osobu. Dejte klientovi čas na vyjádření. Nespěchejte. Při vystupňování neklidu ukončete rozhovor a klidně odejděte Pravidlo při šetrném zásahu – jedna osoba – jedna končetina + jedna osoba navíc.
Kroky k pacifikaci verbální agrese
pokud je to možné, zůstáváme s klientem v pohybu, řešíme situaci za chůze (prostor chodby a podobně) pokud nemůžeme být v pohybu, snažíme se, abychom se oba posadili (žena vždy naproti, muž s mužem do úhlu 90 stupňů, s ženou vždy naproti sobě) pokud klient odmítá, chce zůstat stát, také stojíme – ne s rukama zkříženýma na prsou komentujeme pragmatickou část sdělení klienta, zcela míjíme slova, věty, které jsou jen ventilací emocí (vulgární, osočující a jinak ponižující výrazy) po té, co zkomentujeme pragmatickou, racionální část sdělení klienta, můžeme přidat svou větu, své sdělení, případně otázku – vždy však až po zopakování věty klienta, sdělení klienta, ne dříve! A tónem, kterým je konstatování, postrádá ironii a sarkasmus pokud jde o konkrétní problém, necháváme závěr pokud možno otevřený – v emotivně napjaté atmosféře není možné dojít jednoznačně a rychle ke shodě, mnohem lépe je dohodnout se pro následný den
DEESKLACE – ZVLÁDNUTÍ KLIENTA ZMÍRNĚNÍM JEHO AGRESIVITY Využití verbální i nonverbální reakce
Navázání verbálního kontaktu - zklidnění – poskytnout klientovi prostor, aby mohl vyjádřit své myšlenky, pocity
Vnímejte jeho neverbální projevy a jeho reakce na váš přístup
Oslovujte klienta příjmením – dodává to komunikaci osobnější ráz a je to vnímáno jako projev respektu vůči klientovi
Vyjádření empatie – ale pozor - eliminujte jeho pocity bezmocnosti a frustrace
Pokud je to možné umožněte klientovi fyzickou aktivitu (některá pracoviště jsou vybavená např. rotopedem nebo boxovacím pytlem)
Učiňte z klienta partnera, tím , že mu dáte možnost volby např. Jakou máte s tím…. zkušenost vy? Co vám lépe vyhovuje? Jak to vidíte?
Vysvětlujte a popisujte smysl toho, co děláte
Omezení zevních stimulů – zamezit hluku, přiměřená teplota, světlo, rozmístění nábytku 18
Dokumentaci provádíme nakonec
TECHNIKY AKTIVNÍHO NASLOUCHÁNÍ TECHNIKA POVZBUZENÍ MLUVÍCÍHO
OBJASNĚNÍ TÉMATU
PARAFRÁZE
ZRCADLENÍ POCITŮ SHRNUTÍ JIŽ ŘEČENÉHO
CÍL
JAK JEDNAT
PŘÍKLADY
- projevit zájem o klienta a předmět hovoru - povzbudit klienta k dalšímu vyjádření -zjistit další důležité informace k tématu - získat více informací - vidět další hlediska problému - nalézt nové souvislosti
- používat otevřené otázky - nehodnotit - měnit intonaci
- ukázat klientovi, že mu skutečně naslouchám - ověřit, zda slova klienta chápu správně - rozumím i tomu, co se skrývá za slovy
- shrnout hlavní myšlenky vlastními slovy - ujistit se, zda rozumím dobře tomu co nám druhý říká
- pojmenovat pocity druhého a tím mu přinést úlevu - snížení napětí v komunikaci - dát najevo, že rozumím i tomu co se skrývá za slovy
- dát najevo, že chápu jak se druhý cítí - pojmenovat to, co druhý asi cítí - uznat, že pocity druhého jsou oprávněné, i když s ním třeba nesouhlasím - přeformulovat myšlenky a pocity mluvčího - vlastními slovy a klidným hlasem zopakovat myšlenky, fakta a pocity, které byly zmíněny - spojit pocity a informace dohromady
- Mohl byste mi o tom říci něco víc? - To je zvláštní, to mě řekněte ještě přesněji - co to vlastně pro vás znamená? - Jak si vysvětlujete, že--- Co si o tom myslíte - Jaké řešení byste viděl - Komu to ještě vadí - Kdy se to stalo - Jestli to mu dobře rozumím, tak vy říkáte ….. – takže vy byste potřeboval.. – pochopil jsem vás dobře, vy říkáte, že…. – nejsem si jist jestli vám dobře rozumím, ale vám jde o…… - Vidím, že to velmi trápí .. – To bylo pro vás hrozné . – Cítím ve vašem hlase smutek. Nebo je to lítost?
- shrnout důležité myšlenky a fakta - dát struktur nesourodé výpovědi - možnost přerušit dlouhý tok řeči druhého s tím, že shrneme co dosud víme
- klást další otevřené otázky - přimět mluvčího aby dále objasnil předmět hovoru
- Takže pro vás je důležité…. – Takže to, co jste mi tu řekl, je…. – pojďme shrnout, co jste mi tu doteď sdělil….
19
V. CO JE KRIZE, JAK JI PŘEDCHÁZET A JAK ŘEŠIT Krizi je možné definovat jako událost, která ohrožuje nejdůležitější hodnoty organizace – a těmi je dobré jméno a reputace. Vzhledem k tomu (s výjimkou trvalých krizí, které si definujeme dále) jsou krize neočekávané nebo nepředvídané, poskytují omezený čas na reakci. Na druhé straně si však okamžitou reakci vyžadují. A protože média mají velký zájem o negativní témata, tak je samozřejmé, že krizová situace okamžitě přivolává zájem médií. Alfou a omegou krizové komunikace je být na krizi připravený. Typy krizí: Náhlé krize o Jak už vyplývá ze samotného názvu, náhlé krize se objevují rychle a nečekaně. Je potřebné na ně ihned zareagovat, ale na druhé straně poskytují pouze malý prostor pro důkladnou přípravu. Může jít například o fyzické napadení zaměstnance nebo dalšího klienta, sebepoškození klienta Vynořující se krize o Vynořující se krize dávají více prostoru pro shromažďování informací, průzkum situace a plánování postupných kroků v oblasti komunikace a hledání řešení. Dá se na ně lépe připravit a většinou jsou už součástí krizových manuálů. Dávají možnost řídit komunikaci s ohledem na událost, usměrňovat ji a tím pádem může být společnost proaktivní a přicházet s informacemi jako první. Na druhé straně může i velice rychle vypuknout, pokud dojde například k úniku informací ze společnosti (například ze strany zaměstnanců). Do této kategorie můžeme zařadit například občasné neshody v soužití dvou klientů, které se pomalu stupňují, občasné stížnosti na určité chování klienta, zaměstnance apod. Trvalé krize o Trvalé krize trvají delší časové období. Může jít například o konflikt, který se neřešil nebo vyřešil špatně. A toto téma se pořád vrací a zasahuje negativně do chodu zařízení o
Příprava na krizovou situaci Příprava na krizovou komunikaci by měla obsahovat tři kroky: 1. Definování potenciálních krizových oblastí (standart č. 2 a č. 14. Zákona č. 108/2006Sb.) 2. Tvorba krizového manuálu 3. Trénink krizových situací Základem přípravy na krizovou komunikaci je mít vytvořený krizový manuál. Ten by měl obsahovat: všechny krizové situace, které mohou ve společnosti nastat složení krizového týmu závazná pravidla interní komunikace modelové tiskové informace krizový scénář
20
Interní komunikace v době krizové situace V době krizové situace by interní komunikace měla předcházet té externí. V případě zaměstnanců jde o citlivou cílovou skupinu. Pokud nebudou zaměstnanci vědět, co se přesně děje a jaký je další postup instituce, budou mezi sebou šířit různé dohady a zbytečně se tak ještě více znejistí vnitřní atmosféra. Kromě toho, zaměstnanci mohou být důvěryhodným zdrojem informací pro média a jejich prostřednictvím šířit svoje dohady. V případě interní komunikace v době krizové situace by měl být komunikační tok ze shora dolů.. Je potřebné, aby vedení společnosti objasnilo situaci a jmenovalo následující kroky. Zároveň je důležité mít jednotnou interní a externí komunikaci, to znamená stejná stanoviska a vysvětlení poskytovat jak zaměstnancům, tak médiím.
Externí komunikace v době krize V případě krizové situace je důležité reagovat v prvních 24 – 48 hodinách, aby se zabránilo šíření drbů a dohadů, které by mohly veřejnost negativně naladit. V krizi hrají důležitou úlohu emoce, proto nestačí pouze předat fakta, ale také se omluvit a vyjádřit lítost. S tím souvisí i nutná srozumitelnost výpovědi, je potřeba najít a ujasnit lidskou stránku problému, se kterou se bude možné ztotožnit, a nepoužívat odborný jazyk, kterému lidé neporozumí a zbytečně je dále zmate.
VI. POUŽÍVÁNÍ OPATŘENÍ OMEZUJÍCÍ POHYB LEGISLATIVNÍ RÁMEC Zákon č. 108/2006 Sb. o sociálních službách upravuje podmínky, za kterých je nutné použít omezující opatření v případě, že uživatel ohrožuje svým chováním sám sebe, jiné uživatele nebo pracovníky poskytující sociální služby. § 89 zákona č. 108/2006 Sb., O sociálních službách Opatření omezující pohyb osob Jsou taková opatření, která jsou používána z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu osob, jimž jsou sociální služby poskytovány, a zároveň mohou omezit volný pohyb osob.
I.
Hlavní zásady pro užití opatření omezujících pohyb 1) Při poskytování sociálních služeb nelze používat opatření omezující pohyb osob s výjimkou případů přímého ohrožení jejich zdraví a života nebo zdraví a života jiných osob, a to pouze po dobu nezbytně nutnou, tj. doba, po kterou trvá situace ohrožení života či zdraví uživatele či jiné osob. Uživatelé sociálních služeb mají právo na důstojné zacházení, péči a úctu i při nezbytnosti omezení jejich pohybu. 2) K omezení pohybu uživatele lze přistoupit pouze tehdy, když byly bez úspěšného výsledku použity všechny ostatní možné strategie pro zabránění takovému jednání uživatele, kterým 21
ohrožuje zdraví či život svůj nebo jiné osoby a rizika vyplývající z neomezení pohybu uživatele jsou větší než rizika vyplývající z jeho omezení. 3) Poskytovatel je proto povinen podle konkrétní situace nejdříve použít možností: • slovního zklidnění situace • odvrácení pozornosti rozptýlením • aktivní naslouchání 4) Rozsah a povaha omezení musí být přiměřená míře aktuálního ohrožení a individualitě uživatele. Omezení je ukončeno ihned, jak pomine situace ohrožení.
II. Pravidla a postup pro užití opatření omezujících pohyb Užitím prostředků, které mohou uživatelům sociálních služeb omezit volný pohyb, je vždy nutné vyhodnotit, zda je daný nástroj užíván jako prostředek omezující pohyb osob, či zda je nástrojem ochrany uživatele. Pokud je opatření užíváno jako ochrana či je potřebnou pomůckou pro podporu uživatele a zároveň v některých případech může bránit pohybu, mělo by být užito pouze v případě, že je to nezbytné. Vždy je pak nutné zohlednit konkrétní okolnosti a potřeby uživatele. V současné době mohou být využívány tyto omezující prostředky: - postranice lůžka (mechanická ochrana před pádem z lůžka) - pás (slouží k zamezení pádu z křesla) - fyzický úchop (s úmyslem omezit pohyb osoby z důvodu ohrožení zdraví či života uživatele nebo jiných osob). - umístěním osob do místnosti zřízené k bezpečnému pobytu - přivolat lékaře a za jeho přítomnosti podat léčivé přípravky Opatření omezující pohyb může být použito pouze na základě úplného a svobodného souhlasu uživatele (dále jen informovaný souhlas). Tento souhlas může uživatel kdykoliv v průběhu poskytování služby odvolat. Informovaný souhlas uživatele vychází ze skutečnosti, že uživatel rozumí povaze a důvodu navržených opatření, rozumí očekávaným přínosům i rizikům navržených opatření Není-li z důvodu nepříznivého zdravotního stavu uživatel schopen vyjádřit informovaný souhlas s použitím ochranných opatření, posuzuje toto opatření ošetřující lékař a provede záznam tohoto opatření, který je součástí dokumentace uživatele. Ujednání o použití opatření omezující pohyb a podmínkách jeho použití může být součástí smlouvy o poskytnutí sociální služby nebo individuálního plánování sociální služby. Při práci s uživatelem s rizikem v chování je nutné zachovávat individuální přístup, vycházející z aktuálních potřeb uživatele. Při užití opatření omezující pohyb u osob s rizikem v chování jsou použity všechny strategie, vedoucí ke zmírnění napětí – odvrácení pozornosti, rozptýlení, aktivní naslouchání aj. Uživatel je informován, že bude proti němu použit zásah opatřením omezujícím pohyb.
22
Vždy je nutné použít nejmírnější možnou formu ochranného opatření tak, aby riziko omezení svobody pohybu bylo co nejmenší. O používání opatření omezujících pohyb je povinen poskytovatel vést evidenci evidenci případů použití opatření omezujícího pohyb osob v rozsahu: • jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození osoby • datum, čas počátku a místo použití opatření omezujícího pohyb osob a druh tohoto opatření • důvod použití opatření omezujícího pohyb osob • jméno, popřípadě jména a příjmení osoby, která opatření omezující pohyb osob použila • podání léčivého přípravku jako opatření omezujícího pohyb osoby • datum a čas ukončení použití opatření omezujícího pohyb osob • popis bezprostředně přecházející situace před použitím opatření omezujícího pohyb osob, popis průběhu situace při použití tohoto opatření a její zhodnocení a popis bezprostředně následující situace • popis případných poranění osob, ke kterým došlo při použití opatření omezujícího pohyb osob • popis způsobu informování osoby blízké a umožnit nahlížení do této evidence osobě, u níž bylo použito opatření omezující pohyb osob, fyzické osobě, kterou osoba s jejím předchozím souhlasem určí, zákonnému zástupci osoby nebo osobě jí blízké nebo fyzické osobě, které byla nezletilá osoba svěřena rozhodnutím příslušného orgánu péče, zřizovateli zařízení, lékaři, členům inspekčního týmu při provádění inspekce poskytování sociálních služeb a Veřejnému ochránci práv. Použití opatření omezujících pohyb je hlášeno do 15. následujícího měsíce na příslušný krajský úřad prostřednictvím zveřejněného formuláře Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR v návaznosti na paragraf 89 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, vydalo Metodický postup pro používání opatření omezujícího pohyb osob. Opatření omezující pohyb osob zahrnující fyzické zásahy mohou během svého zaměstnání provádět pouze pracovníci, kteří úspěšně absolvovali program šetrné sebeobrany. Aplikovat léky klientovi lze pouze na základě doporučení lékaře. Umístění klienta do místnosti bezpečného pobytu lze provést pouze v zařízeních, která mají místnost pro tento účel zřízenou. Zmíněný metodický postup stanovuje doporučení, jak postupovat v případech, kdy je nutné v rámci poskytovaných sociálních služeb užít vůči uživateli omezující opatření. Mezi důležité informace patří zejména uvědomění si předvídavosti agresivního a bezohledného chování uživatele, plánování zvládnutí rizikových situací, nutnosti vést řádnou evidenci uskutečněných zásahů současně s evidencí následné analýzy. Účelem následné analýzy je hledání společných prvků, které vedou k situacím, jež přináší vznik rizikových situací. Shrneme-li si informace získané studiem Metodického postupu MPSV a zákona, dojdeme k závěru: Při práci s klienty v sociálních službách je nutné si rizikové situace uvědomovat a být na ně připraven. Postupujme tedy následovně: • Analyzujme (odhalujme) příčiny agresivního chování. (Například: nevhodné prostředí, problémy v komunikaci, snahu o získání pozornosti, nerespektování klienta aj.) • Provádějme prevenci agresivního chování. (Například: změnu prostředí, podporu v komunikaci, posílení individuálního přístupu ke klientovi, změnu přístupu ze strany personálu
23
• Plánujme zvládání agresivního chování. (Například: zpracujte si popis obecného plánu zvládání rizikových situací. Plán by měl popisovat konkrétní kroky, dle kterých by pracovníci měli v dané situaci postupovat.) §89 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách se týká především problematiky pobytových zařízení.
VII. ÚCHOP, ODSTRČENÍ NEBO UDEŘENÍ KLIENTA V SOCIÁLNÍ SLUŽBĚ- ANO ČI NE? Příklad z praxe zpracováno podle PhDr. Hynka Jůna, Ph.D. „Můžu se bránit napadení úderem nebo prudkým odstrčením klienta či nikoliv?“ je špatně položená otázka. Problematiku služby kolem lidí s problémovým chováním vidí velmi černobíle a následně vybízí i k hledání zjednodušených řešení. Správně položená otázka zní: Za jakých okolností nesmím udeřit klienta a za jakých okolností úder můžu použít?“ Jakmile se začneme ptát tímto způsobem, budeme navrhovat sice terapeuticky neideální řešení, ale navržená řešení budou reálná a uskutečnitelná. Úder klienta je vždy špatným chováním. Zároveň je v krizových situacích sice špatným, ale správným či ospravedlnitelným chováním. V terapeutických situacích je chováním špatným a neospravedlnitelným. Vnímání úderu zde plně kopíruje normu v naší kultuře ve zdravé společnosti, nemusíme složitě vymýšlet speciální pravidla pro lidi s handicapem. V České republice zcela chybí systémový výzkum, který by se věnoval Problematice lidí se souběhem mentální retardace a problémového chováni. Podle epidemiologických výzkumů ze zahraničí, zmíněných i v knize Problémové chování u lidí s mentální retardací a s autismem od Erica Emersona (Portál 2008), připadá na 10 milionů obyvatel v ČR velmi přibližně 4000 lidí se souběhem mentální retardace a problémového chování. Existuje velmi málo kvalitních poradenských a pobytových služeb, které jsou poskytovány pouze několika desítkám z těch, kteří by tuto službu potřebovali. O pobyt ostatních lidi s mentálním handicapem a těžším stupněm problémového chování se dělí dílem rodina, dílem sociální služby (stacionáře, DOZP) a zdravotnické služby (psychiatrické léčebny). Mezi tímto trojúhelníkem lidé s mentálním handicapem a agresivním chováním často pendlují, protože starší rodiče tíživou situaci u svých dospělých dětí již nezvládají, pro sociální služby je agrese často kontraindikací pro přijetí a pro psychiatrické léčebny není mentální retardace nemoc, ale stav, tudíž nemají co léčit. Ve službách pro takto hendikepované lidi lze předpokládat problematické chování ve větší míře. Velmi často zjistíme, že naše terapeutické metody jsou bezzubé a chování klienta nelze měnit. Zde nastupuje terapie po tzv. druhé koleji. Tedy neuvažujeme již: „Jak to udělat, aby klient nekřičel“, ale: „Jak to udělat, aby jeho křik štval co nejméně spolubydlících klientů kolem“. Tento nadhled nám otevírá terapeutickou změnu fungování zařízení, ve kterém klient s problémovým chováním bydlí a 24
terapeutickou změnu chování personálu vůči němu. Zde jsou dovolené i terapeuticky chybné přístupy např. nemusí uklízet tak, jako ostatní spolubydlící. Tento postup se zdá nespravedlivý, ale je funkční a reálný a z pohledu ostatních klientů se může jevit jako správný, vždyť ostatní nemusí poslouchat každodenní hádky o tom, kdo bude vytírat chodbu a mají u sebe doma klid. Jedná se zde o tzv. „empatickou nedůslednost“, kdy platí jiná pravidla pro klienta bez problémového chování a jiná pro klienta s problémovým chováním. Tyto nespravedlivé systémy jsou často jedinou možnou preventivní cestou, která nám pomůže udržet klienta s problémovým chováním v zařízení aniž bychom ho neustále odesílali na psychiatrickou léčebnu a po čtrnácti dnech ho přijímali ve stejném nebo horším stavu zpět. Stejně tak, jako se i výše zmíněná tzv. „empatická nedůslednost“ týká výrazné menšiny klientů v sociálních službách, bude se i udeření klienta vyhodnocovat jako „špatné a zároveň přípustné řešení“ u zřetelné menšiny klientů. Samotný akt udeření klienta je vždycky špatný. O tom, jestli to bylo zároveň správné či nesprávné však rozhoduje kontext situace, nikoliv vlastní akt agrese ze strany personálu. Z pohledu autora je kontext situace pro rozpoznání správnosti či nesprávnosti postupu daleko důležitější než samotný akt vytržený ze souvislostí. Toto zvlášť platí v případě udeření klienta personálem, protože samotný úder klienta bude vždy špatným postupem. Udeření klienta se nikdy nesmí v postoji personálu stát „dobrým řešením“, udeření musí v postojích zůstat vždy jako „v tu chvíli nejméně špatné řešení z těch, která se nabízela“. Zachování tohoto postoje je velmi důležité proto, aby personál nezačal používat údery terapeuticky pro změnu chování klienta, ale pouze v krizových situacích pro zachování zdraví klienta, personálu nebo ostatních lidí. Z pohledu legislativy známe samozřejmě §89 Zákona o sociálních službách, který se však týká pouze omezení pohybu osoby. Tento paragraf udává, že pokud je člověk agresivní, můžeme omezit jeho pohyb, a to fyzicky, mechanicky nebo chemicky. Ze své podstaty tak řeší tento paragraf omezení pohybu řádově v minutách nebo hodinách. Jistě zde platí, že k omezení pohybu musí být použit postup pokud možno bezbolestný a z pohledu klienta šetrný a neznevažující. Dobrým způsobem k fyzickým restrikcím je metoda Pravidel šetrné sebeochrany, kterou propaguje MPSV. Někdy se však stane, že napadený personál přestože dělá dobře prevenci a snaží se předejít problémovému chování, je klientem napaden a zároveň nemusí mít ambice klienta omezit v pohybu, protože na úchopy je v tu chvíli buď málo personálu, nebo není ani třeba klienta omezovat (vlastní akt agrese je velmi intenzivní, ale jen krátký- např. klient udeří asistenta dvakrát pěstí a tím se zklidní, tudíž dalšího omezení v pohybu již není třeba). Přesto se však potřebuje ubránit před krátkým, rychlým a nečekaným napadením. V těchto situacích vlastní akt napadení klientem a sebeobrany personálu řeší spíše Trestní zákoník jako akt mezi občanem a spoluobčanem než Zákon o sociálních službách jako akt mezi uživatelem a personálem. Trestní zákoník (zákon č.40/2009) upravuje v § 28 a 29 jednání v krajní nouzi a nutnou obranu. §29 týkající se nutné obrany říká, že: „Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací přímo hrozící nebo trvající útok na zájem chráněný trestním zákonem, není trestným činem. Nejde o nutnou obranu, byla-li obrana zcela zjevně nepřiměřená způsobu útoku.“. Z výše uvedeného plyne, že napadený se může bránit způsobem, který není zcela zjevně nepřiměřený způsobu útoku. Vlastní způsob vedení útoku, tělesná a mentální zdatnost klienta, okolnosti, ve kterých se incident odehrává jsou tak velmi důležité aspekty pro rozhodnutí, zda se personál zachoval z pohledu legislativy správně či nikoliv. 25
Personál uvažuje o úderu jako o řešení krizové situace bez jakékoliv vlivu na dlouhodobé změny chování klienta – to jsou scénáře krizové. Personál zvažuje o úderu jako prostředku, který má změnit v budoucnu chování klienta, ted jako trest - to jsou scénáře terapeutické.
Příklady krizových situací (udeření klienta v těchto situacích je špatné, ale přípustné)
Obrana proti fyzickému napadení klientem, kdy klient působí při útoku personálu výraznou bolest (například klient se asistentovi zakousne do lýtka nebo do boku) Obrana proti fyzickému napadení od silnějšího klienta kdy hrozí při pokračování útoku reálné nebezpečí zranění personálu a pokud je málo personálu na zvládnutí agrese úchopy (například při napadení dospělým klientem při osobní asistenci, kde ze své podstaty nejsou dva lidé na provedení úchopů) Odtáhnutí klienta z výrazně rizikové situace (například z kolejí před přijíždějícím vlakem) Obrana proti znásilnění (možné použít údery) nebo snaha o výrazně sexuální osahávání asistentky od klienta, který ví, že se to nedělá a umí se ovládnout (zde je možné odstrčení)
Příklady terapeutických situací (udeření klienta v těchto situacích je špatné a nepřípustné)
Úder nebo odstrčení vedoucí k ujasnění vedoucí pozice personálu ve skupině v rámci prevence (například při procházení chodbou tak, aby klient pochopil, kdo tomu tady velí) Úder nebo odstrčení vedoucí ke snížení pravděpodobnosti výskytu problémového chování v budoucnosti, úder nebo odstrčení je zde brán jako trest (například facka ve chvíli, kdy klient se personálu neustále dotazuje na stejnou věc s obličejem 30cm od obličeje personálu tak, aby si uvědomil, že se to nedělá) Úder nebo odstrčení podporující příkaz personálu vedený v dobré víře pro dobro klienta (například podpora příkazu na sebeobslužnou dovednost, aby si uvědomil, že je to pro něj opravdu důležité a aktivitu udělal)
Pokud selhaly veškeré preventivní programy a zároveň všechny šetrné metody jako je odvedené pozornosti, domluva, odchod z místnosti, ignorance v souladu s §89 Zákona o sociálních službách se doporučuje fyzická restrikce jako nejméně špatné řešení z trojlístku fyzická restrikce, mechanická restrikce a chemická restrikce. Tyto situace se nevyhodnocují jako krizové, patří do běžného života domova a jsou podle Zákona o sociálních službách zaznamenávány a vyhodnocovány. Pokud se však situace stane z pohledu personálu krizovou respektuje se u personálu ve výjimečných případech použití sebeobrany, která nesmí být v rozporu s §29 Trestního zákona. S vědomím, že je to špatné řešení, ale prozatím neumíme službu poskytovat jinak. Klade se výrazně důraz na prevenci, aby se těmto situacím předešlo. Jedním z preventivních opatření je počet personálu na počet klientů - na osm klientů připadá šest lidí z personálu přes den a dva v noci. Tím se daří dělit skupiny a předcházet tak incidentům spuštěných nutností společného soužití mnoha lidí na malém prostoru, kteří v komunitě
26
žít neumí nebo nechtějí. Dům je upravený tak, abychom měli zajištěno bezpečí klientů (nerozbitná skla v oknech, přišroubované skříně a lednice aj.). Použití hrubých odstrčení nebo úderů jako trestů (viz příklady terapeutických situací výše) je nevhodné a nemělo by být dovoleno, a to i za cenu, že by tyto strategie mohly být někdy terapeuticky funkční. Výrazně bychom tím totiž narušovali důvěrný vztah personál-klient a v ČR navíc chybí jakýkoliv státem nařízený kontrolní mechanismus při používání averzivních terapií. Riziko zneužití těchto postupů personálem je tak stále v naší zemi velmi vysoké, protože se pracuje s lidmi, kteří si nemohou z důvodu svého handicapu stěžovat a nejsou jasně stanovena objektivně sledovatelná pravidla pro využití trestů v terapii klienta. Tento článek není obhajobou udeření klienta v sociální službě. Udeření klienta je vždy špatně. Důležité a nutné je hledat řešení ve výjimečných situacích, které jsou velmi krizové (např. když dospělý klient začal škrtit personál zezadu šňůrou od televize nebo když se při použití fyzických restrikcí dospělý klient snažil asistentovi cíleně vypíchnout oči aj.). I když jsou v tomto domověi z důvodu autismu agresivní několikrát týdně, krizové situace se vyskytují přibližně dvakrát ročně. Personál je veden k tomu, že v krizových situacích není profesním selháním sebeobranu pomocí odstrčení nebo jednorázového úderu klienta použít. Profesní i osobní selhání bychom viděli, pokud by personál z obrany přešel plynule do útoku, a to ať už z důvodů terapeutických (aby se naučil, že příště už se mu to nevyplatí) nebo z důvodů osobních (naštval mě a tak se na něm vymlátím). Chybou by také bylo, pokud by personál situaci nezdokumentoval a nechal by si ji pro sebe. Pokud si personál u klientů s problémovým chováním nepřipustí, že se může někdy ve své práci do těchto krizových situací dostat nebo to má vedením dokonce zakázáno, intuitivně hledá stoprocentní prevenci. A jediná známá stoprocentní prevence je vyloučení klienta, což je pro poskytovatele sice východisko, ale pro život klienta a jeho blízké rodiny je to velmi špatné až katastrofální řešení. Tento příspěvek byl dán jako vstup pro širší diskuzi, která prozatím na toto téma v ČR chybí. Jakékoliv vaše postřehy nebo zkušenosti uvítám na
[email protected]. (Kontakt :PhDr. Hynek Jůn, Ph.D. KBT terapeut Předseda APLA Praha )
27
Další zdroje Zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů • Zákon č. 109/2006 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů • Vyhláška č. 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách • Metodické opatření MPSV k postupu při mimořádném použití klecových lůžek opatřených sítí v zařízeních sociálních služeb, 2004 , s. 1 • Práce s klientem s rizikem v chování (manuál průvodce dobrou praxí), Praha: MPSV; 2005, s.29 • Metodika MPSV pro používání opatření omezující pohyb osob, 2008, s. 11 • Metodika MPSV k provádění inspekcí poskytování sociálních služeb, MPSV, 2008, s. 147 • Standardy kvality sociálních služeb – Výkladový sborník pro poskytovatele, Praha, MPSV, 2008, s. 187 • Veřejný ochránce práv, Zpráva z návštěv zařízení sociálních služeb pro seniory. Brno, 2007, s. 73 • Veřejný ochránce práv, Zpráva z návštěv domovů pro osoby se zdravotním postižením. Brno, 2009, s. 94 • www.mpsv.cz/cs/1087 • http://www.restrikce.cz • http://www.kvalitavpraxi.cz/co-je-noveho/opatreni-omezujici-pohyb.html
28
