pro komunikaci k ik i s kli klientem s poruchou potravy oruchou příjmu pří říjmu mu pot otra ravy
Projekt Anabell pro zdravotníky realizuje Kontaktní centrum Anabell Praha v období od 10. září 2012 do 9. prosince 2013. Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky jako schválený projekt Operačního programu Vzdělávání pro konkurenceschopnost, registrační číslo CZ.1.07/3.2.11/02.0029.
pro komunikaci s klientem s poruchou příjmu potravy Autorka: PhDr. Mgr. Nikola Peřinová Odpovědná redaktorka: PhDr. Lenka Procházková Jazyková korektorka: Mgr. Dagmar Mertová Grafické zpracování: Reklamní studio Robert Donné Vydalo: Občanské sdružení Anabell Milady Horákové 50, 602 00 Brno Telefon: 542 214 014 E-mail:
[email protected] www.anabell.cz © Občanské sdružení Anabell, 2013 1. vydání ISBN 978-80-905436-4-5
Obsah Nutriční anamnéza Odebírání anamnézy ........................................................................................................... 8 Rodinná nutriční anamnéza .............................................................................................. 8 Absolvování redukčních diet a alternativní výživové směry ....................................... 10 Frekvenční nutriční dotazník ........................................................................................... 10 Denní záznam stravování ................................................................................................. 10 Průběh poruchy příjmu potravy ...................................................................................... 11 Užívání výživových doplňků a laxativ ............................................................................ 11 Onemocnění vyžadující léčebnou dietu .......................................................................... 12 Změny hmotnosti .............................................................................................................. 12 Pitný režim ......................................................................................................................... 12 Vylučování .......................................................................................................................... 13 Realimentace Obecné zásady realimentace klienta ................................................................................ 14 Stanovení terapeutického cíle u klienta s poruchou příjmu potravy ........................... 14 Behaviorální přístup v nutriční terapii ............................................................................ 15 Analýza nutriční a obecné anamnézy .............................................................................. 15 Realimentační plán ............................................................................................................ 15 Jednotlivé body realimentace............................................................................................ 16 Terapeutické týdny Pravidelnost v jídle ............................................................................................................ 17 Jídelní záznam a velikost porcí ........................................................................................ 18 Stravovací plán a změny ................................................................................................... 18 Pitný režim .......................................................................................................................... 19 Riziková období ................................................................................................................. 20 Zdraví trávicího traktu ...................................................................................................... 21 Bílkoviny a esenciální aminokyseliny .............................................................................. 21 Průběžné hodnocení terapie ............................................................................................ 22 Mléčné výrobky a vápník .................................................................................................. 22 Nekontrolovatelný příjem potravy ................................................................................... 23 Odpuštění druhým a sobě ................................................................................................ 24 Specifika metabolismu u osob s poruchou příjmu potravy .......................................... 25
Úvodní slovo Vážení nutriční terapeuti, brožura Nutriční doporučení pro komunikaci s klientem s poruchou příjmu potravy by pro vás měla být průvodcem a inspirací v terapii poruch příjmu potravy. Nabízí 12 témat pro terapeutické sezení s klientem. I když jsou terapeutická témata nazývána jako terapeutické týdny (sezení jedenkrát týdně je v nutriční terapii nejefektivnějším intervalem), není v drtivé většině případů možno realimentaci v tak krátkém čase zvládnout. Bude tedy nutné se během terapie k jednotlivým tématům vracet a dobu terapie prodlužovat. Z tohoto důvodu je i doprovodný diář pro klienty koncipován tak, aby byl v užívání variabilní a klient mohl během prodloužené terapie využít diářů více, aniž by ztratil kontakt se svými záznamy a realimentačním plánem. Terapie poruch příjmu potravy obnáší řadu frustrujících okamžiků, se kterými je nutno předem počítat a připravit se na zvýšenou psychickou zátěž, např. pomocí supervize. Přístup k terapii poruch příjmu potravy musí být značně flexibilní se silně zakořeněnou vírou v dosažení terapeutického cíle. Nezbývá než popřát terapeutické úspěchy vám i vašim klientům.
PhDr. Mgr. Nikola Peřinová
6
1. Nutriční anamnéza Předpokladem tvorby realimentačního plánu je podrobně vypracovaná nutriční anamnéza. Nutriční anamnéza se skládá z několika kroků a stanovuje bod, ze kterého realimentační plán vychází. Neklademe tedy před klienty1 ideální jídelní plán, ale vždy je jejich jídelní plán doplněn či pozměněn na základě domluvy mezi terapeutem a klientem. Samozřejmě i klient by měl mít rámcovou představu o podobě vyvážené stravy, kterou lze na začátku terapie vytvořit například pomocí frekvenčního nutričního dotazníku, a postupně znalosti prohlubovat. Podrobná nutriční anamnéza by měla obsahovat tyto části: •
rodinná nutriční anamnéza,
•
absolvování a praktikování diet, vegetariánství a ostatních alternativních směrů výživy,
•
frekvenční nutriční dotazník,
•
denní záznamy stravování (jestliže je stav klienta dovoluje),
•
průběh poruchy příjmu potravy,
•
užívání výživových doplňků a laxativ,
•
onemocnění vyžadující léčebnou dietu,
•
změny hmotnosti během života,
•
pitný režim,
•
vylučování a správná funkce trávicího traktu.
Nutriční anamnézu doplňujeme o obecnou anamnézu. Obecnou anamnézu nemusíme odebírat zvlášť, neboť většina informací vyvstane již během nutriční anamnézy. Obecná anamnéza: • • • 1
prodělaná onemocnění, onemocnění rodičů a sourozenců, léky, antikoncepce.
V textu je uváděn pojem klient pro označení klientů i klientek.
7
Odebírání anamnézy Odebírání anamnézy lze označit jako nulté terapeutické setkání s klientem. Klienti s poruchou příjmu potravy jsou citliví na projevy terapeutovy nejistoty. Nutriční terapeut by měl tedy vždy umět odpovědět na otázku, proč se na danou věc ptá. Neméně důležité je se umět držet nastaveného schématu rozhovoru a nenechat klienta řídit rozhovor. V tom mohou pomoci i předem připravené formuláře na odběr anamnézy.
Rodinná nutriční anamnéza Nutriční anamnéza by se měla ponořit až do dětství, v podstatě tam, kam až paměť klienta sahá. Při léčbě mentální anorexie se často setkáváme i s dětmi a právě zde není na škodu rozkrýt vztah, který dítě ke stravování má. Příjem potravy úzce souvisí se vztahem mezi matkou a dítětem, což má vliv i na další mezilidské vztahy a na sebeúctu. Jde o jeden z prvních příjemných podnětů, které dítě od matky dostává, a tyto příjemné podněty mu dovolují budovat důvěru v okolní svět. Společné stravování v rodinách rovněž posiluje vzájemnou důvěru, potlačuje individualismus a rozvíjí pospolitost v rodině. Nicméně vznik a rozvoj poruchy příjmu potravy způsobuje řada jiných faktorů, než je například absence společného stravování. V rámci nutriční anamnézy sledujeme i skladbu stravy z dob, kdy klient ještě netrpěl poruchou příjmu potravy (i když se tento termín velmi těžko stanovuje). Velice často u klientů s mentální anorexií i s mentální bulimií objevíme v minulosti ne příliš vhodnou skladbu stravy. Není výjimkou, že dítě trpí v 11 letech nadváhou, následně si v rámci psychického vývoje a rozvoje sebereflexe uvědomí svůj handicap a začne hubnout. Na nutriční terapii poté přichází 14letá dívka s podváhou, případně s rozvinutou poruchou příjmu potravy, jež původně úpravou stravy řešila nadváhu. I mentální bulimie mnohdy staví na základě nevhodné skladby jídelníčku, lehké nadváhy, následných nevhodných diet a kolísání hmotnosti. Nevhodná skladba stravy může úzce souviset se stravováním v rodině.
8
Nejčastější patologické chování v rámci rodinné anamnézy: ❍
Členové rodiny jedí sami Dítě může mít pocit, že nikomu nestojí ani za to, aby se s ním najedl. Člověku je dáno stravovat se ve skupině, a jakmile je někdo odkázán stravovat se sám či samotu při jídle vyhledává, není něco v pořádku ve vztahu k dané skupině.
❍
Některý člen rodiny drží radikální hubnoucí diety Léčebnou dietu z důvodu závažného onemocnění dítě pochopí. Většina diet ale souvisí s touhou rychle zhubnout, což vede k bludnému kruhu přibírání – tloustnutí. Jestliže by rodič hubl postupně, což spočívá především ve snížení porcí a výběru vhodných potravin, nemusí si dítě hubnutí vůbec všimnout.
❍
Přejídání a nevhodná skladba stravy Rodiče se objektivně přejídají, stravují se nevhodně či mají nadváhu. Dítě vůbec neví a nedokáže si představit, jak vypadá normální stravování, u kterého se ani nehladoví, ani nepřejídá. Tuto „dědičnou“ zátěž si samozřejmě člověk nese s sebou celý život. Odtud přicházejí celkem oprávněné obavy: „Nechci být tak nechutně tlustá jako moje matka.“ Zde roste velký úkol pro nutričního terapeuta – dokázat klientovi, že může jíst normální potraviny, nehladovět, a přesto si udržet hmotnost.
❍
Vynechávání denních jídel Rodina se nestravuje pravidelně, vynechává běžná denní jídla. Jestliže přijde hlad, řeší se sladkostmi či slanými pochutinami, běžně naprosto nevhodnými výrobky z reklam.
9
Absolvování redukčních diet a alternativní výživové směry Nutriční terapeut by měl mít přehled, jaké klient absolvoval diety či zda se někdy stravoval podle alternativních výživových směrů. Zvláště předsudky vůči různým potravinám či skupinám potravin mohou vznikat právě na tomto základě. Velmi časté bývá u klientů s poruchou příjmu potravy tzv. pseudovegetariánství. Klient tvrdí okolí, že je vegetarián, a proto nemůže konzumovat běžnou stravu či jíst s ostatními. Jelikož je vegetariánství společensky přijatelnou formou stravování, dlouhou dobu se okolí klienta nemusí nad zvláštnostmi stravování pozastavovat. Příklady terapeutických otázek: • • •
Stravoval/a jste se někdy v souladu se specifickým výživovým směrem, např. vegetariánství, makrobiotika? Držel/a jste někdy léčebnou dietu, např. v souvislosti s nějakým onemocněním – mononukleóza, potíže s trávicím traktem apod.? Absolvoval/a jste někdy redukční dietu?
Frekvenční nutriční dotazník Frekvenční nutriční dotazník (viz příloha č. 1) umožňuje nutričnímu terapeutovi si udělat rychlý přehled o tom, které potraviny a jídla jsou ve stravování klienta nedostatečně či nadměrně zastoupeny. Frekvenční nutriční dotazník je také nezastupitelný v případech, kdy není vhodné nechat klienta zapisovat jídelní záznam (např. klient úzkostlivě hlídá každý kilojoule).
Denní záznam stravování Denní záznam stravování (viz příloha č. 2) je pro nutričního terapeuta základním nástrojem terapie. Jen přesný záznam mnohdy odhalí klientovy zásadní chyby ve stravování a umožňuje posunout terapii o krok dále. Díky němu lze navíc využívat prvky kognitivně-behaviorální terapie, stanovovat si s klientem terapeutické cíle a především uplatňovat zpětnou vazbu v terapii. Do denního záznamu stravování či jídelního záznamu by si měl klient zapisovat vše, co sní a vypije, ideálně i přesné množství. V terapii poruch příjmu potravy jsou ovšem okamžiky, kdy vypisování denního záznamu stravování klienta mimořádně stresuje, např. extrémně náročný den či bulimický zá10
chvat. V těchto případech je lepší, aby klient učinil pouze zápis o mimořádné události. Rovněž zvažte zapisování denního záznamu stravování u mentální anorexie a raději zvolte pouhé sledování počtu denních jídel.
Průběh poruchy příjmu potravy Nutriční terapeut by se měl podrobně seznámit s historií poruchy příjmu potravy u klienta. Nutriční anamnéza by měla obsahovat tyto informace: počátek období klientovy poruchy příjmu potravy, její jednotlivé fáze, přechody a překrývání jednotlivých poruch. Nutriční terapeut může díky těmto informacím včas vytipovat možné problémy během realimentace. Klienti většinou rádi diskutují o zlomových bodech, které provází jejich onemocnění. V průběhu diskuze často sami přicházejí na to, že zlomové body jsou součtem vnějších a vnitřních činitelů, které se manifestují v jednom okamžiku konkrétní události či uvědoměním klienta. Do praxe:
Navrhněte klientovi, ať nakreslí časovou osu N ssvého onemocnění a vyznačí zlomové body.
Užívání výživových doplňků a laxativ Výživové doplňky bývají hojně využívány a zneužívány. Nutriční terapeut by si měl v anamnéze ověřit nejen výskyt laxativ, ale i dalších výživových doplňků. Především je třeba se zaměřit na doplňky, které klienti získávají například ve fitcentrech na základě doporučení nekvalifikované osoby. Výživový doplněk pro zdravého člověka ani zdravotně závadný být nemusí, ale v kombinaci s těžkou poruchou příjmu potravy či při nadměrném dávkování může u klienta prohloubit nastupující metabolický rozvrat. Nejrůznější výživové doplňky nabízí i poradci pod hlavičkou různých firem, lze si je koupit na internetu či v lékárně.
Do praxe:
Vytvořte si seznam doplňků a ptejte se klientů cíleně. NezaV p pomeňte na preparáty, které lze opatřit jen na internetu a jež jsou mnohdy velmi nebezpečné, např. Adipex.
11
Onemocnění vyžadující léčebnou dietu Poměrně často se na počátku poruchy příjmu potravy objevuje onemocnění a s ním související léčebná dieta. Vnímavé osobě se experimentování se stravou natolik zalíbí, že v něm pokračuje. Mnohdy má léčebná dieta redukční efekt či klientovi uleví od jiných zdravotních potíží. Existuje tedy „objektivní“ důkaz, že specifický styl stravování je pro klienta vhodný, a klient si toto jednání upevní. Klient si poté modifikuje původní jídelní plán sám, ovšem ne vždy zdraví prospěšným směrem. Stejný scénář se objevuje i u alternativních výživových směrů.
Změny hmotnosti Informace o změnách hmotnosti během života klienta jsou samozřejmou součástí nutriční anamnézy. Nutriční terapeut by měl zvýšeně dbát na propojení změn hmotnosti s jednotlivými životními obdobími. Každá změna hmotnosti mívá svůj důvod a průvodní projevy, a to nejen čistě fyziologické (např. dospívání, těhotenství), ale dochází i ke změnám psychologickým.
Do praxe:
Navrhněte klientovi, ať si vývoj hmotnosti poznamená N do časové osy. d
Pitný režim Pitný režim by měl být součástí denního stravovacího záznamu či frekvenčního nutričního dotazníku, nicméně na tomto místě je zmiňován samostatně, neboť má v terapii poruch příjmu potravy velký význam. Nejde jen o to, že klient zkonzumuje doporučenou denní dávku vody. U poruch příjmu potravy běžně dochází k nadměrné konzumaci nápojů zcela nevhodných: káva, alkoholické nápoje, kolové nápoje, energy drinky. Složky těchto nápojů, jako např. kofein, velké dávky sacharidů, alkohol, sladidla, kyselina fosforečná atd., zasahují do metabolismu a prohlubují podvýživu.
12
Vylučování Vylučování a dobře fungující trávicí systém bývá opomíjeným tématem ve většině ordinací lékařů. Nutriční terapeut by měl překročit toto tabu a klást cílené dotazy ohledně tohoto tématu v rámci anamnézy i pozdější terapie. Příklady terapeutických otázek: • • • •
Míváte pravidelnou stolici? Dostavuje se stolice snadno? Máte pocit zácpy či průjmu? Odpovídá množství stolice zkonzumované potravě?
Mozaika rozvoje poruch příjmu potravy je složitá, proto by měl nutriční terapeut odebírat nutriční anamnézu pečlivě a poskládat si z ní plastický model onemocnění klienta.
13
2. Realimentace Obecné zásady realimentace klienta Klienti často bývají vyvážené stravě velmi vzdáleni, proto je třeba brát nutriční terapii u poruch příjmu potravy spíše jako neustálý proces než termínově vytyčenou terapii s jasným cílem. Terapeut by měl tento přístup vzít za vlastní a v tomto duchu terapeuticky intervenovat i vyhodnocovat spolupráci s klientem. Nadměrná orientace na konkrétní a předem stanovený terapeutický cíl, jenž u poruch příjmu potravy tak často nepřichází, je pro terapeuta i pro klienta vysoce stresující. Tento přístup by však neměl terapeutovi bránit v jasné vizi terapie předpokládající přinejmenším stabilizaci klienta, v ideálním případě jeho plné vyléčení. Není tedy nutné znát přesně vytyčenou cestu, důležité je vědět, kam je možné s klientem dojít. Bohužel i v dnešní době se za nutriční terapii mnohdy považuje pouhé předložení ideálního či „sofistikovaného“ jídelníčku klientovi. Tento přístup není vhodný ani u terapeuticky daleko jednodušších případů, jako je lehká nadváha či léčebná dieta. U poruch příjmu potravy je naprosto vyloučený a není větší profesní chyby u terapie poruch příjmu potravy než začít předložením jakéhokoliv jídelního plánu či porcí. Rázem se tak s klientem dostaneme do slepé uličky. V nutriční terapii vždy vycházíme z daného stavu příjmu potravy vybaveni znalostmi z nutriční anamnézy. Jednotlivé změny řadíme postupně, další vždy až po zvládnutí předešlé změny. Terapeut jednotlivé změny navrhuje tak, aby byl klient co nejdříve alespoň v základu nutričně saturován. V terapii poruch příjmu potravy se běžně stává, že klient na změnu kývne, ale pak ji není schopen zavést do svého jídelního plánu. Je tedy na místě daný krok redefinovat nebo odložit.
Stanovení terapeutického cíle u klienta s poruchou příjmu potravy Stanovení terapeutického cíle u klienta s poruchou příjmu potravy je velice ošidné zvláště u mentální anorexie. S vyléčením se totiž pojí pro nemocného naprosto nepřípustný nárůst hmotnosti.
14
Do praxe:
Zkuste tedy s klientem stanovovat zástupné cíle, např. úpravu Z menstruačního cyklu. m
Behaviorální přístup v nutriční terapii Behaviorální přístup spočívá v postupném nácviku nového nutričního chování. Nutriční chování představuje u každého jedince pevně zažité schéma, spojené s výběrem určitých potravin, sociálním zázemím, náhledem na vlastní tělesnou stavbu, hodnotovým žebříčkem atd. Při poruše příjmu potravy se k těmto faktorům přidává i nezdravý pohled na jídlo jako ventil psychického napětí (u bulimie) či zařazení této základní fyziologické potřeby mezi úkoly v rámci seberealizace a sebehodnocení. V terapii se tedy musí nutriční terapeut zajímat o všechny tyto položky a postupně je s klientem proměňovat. Terapeutický plán je nutno tvořit vždy individuálně s ohledem na stav klienta a koordinovat terapii s ostatními odborníky podílejícími se na léčbě.
Analýza nutriční a obecné anamnézy Návrhu realimentačního plánu předchází podrobná analýza dat z nutriční a obecné anamnézy. Výsledky z ní by nám měly napovědět, jak hluboká je podvýživa klienta, které nutriční složky ve stravě chybí a kde přesně se nachází jídelní chování klienta, ze kterého bude realimentační plán vycházet. Během realimentace je nutné myslet na to, že některé nutriční složky se nevstřebávají či plně nemetabolizují, jestliže organismus nemá dostatek nutričních živin, které tyto procesy podporují. V praxi nelze veškeré nutriční složky sledovat. Nicméně jestliže klient vykazuje nedostatek určité nutriční složky, i když dle jídelního plánu by jí měl být plně saturován, musí nutriční terapeut zvážit i tuto možnost.
Realimentační plán Realimentační plán je samozřejmě vhodné upravovat dle individuálních potřeb klienta. Určitý postup v realimentaci je ale základem, na nějž může nutriční terapeut navázat v reakci na klientovy specifické potřeby, doplňovat 15
jej a upravovat termíny plnění. Na základě anamnézy lze realimentační plán změnit již před první terapeutickou intervencí. Koncepce realimentačního plánu je rozčleněna do 12 terapeutických týdnů. Porucha příjmu potravy se samozřejmě za 12 týdnů v drtivé většině případů nevyléčí. Nutriční terapeut musí s klientem nadále pracovat a inspirovat se dosavadními výsledky a neúspěchy. Většina klientů si totiž není schopna hned napoprvé nastavit uvedené změny ve stravování. K jednotlivým bodům terapeutického plánu se tedy nutriční terapeut s klientem často vrací, a to i opakovaně. V praxi tedy může jeho absolvování trvat třeba půl roku. Základní realimentační plán má být v podstatě i testem, který terapeutovi ukáže, kde jsou u daného klienta největší překážky v realimentaci. Absolvování základního realimentačního plánu popíše změny, které jsou pro klienta nejtěžší, tudíž klíčové v léčbě.
Jednotlivé body realimentace Terapeutická intervence by měla probíhat jedenkrát týdně. Toto časové období je přiměřené pro udržení motivace klienta a přitom klientovi umožňuje činit zaznamenatelné pokroky. V každém terapeutickém týdnu je navržen krok směřující ke stabilizaci jídelního chování. Některé kroky jsou z hlediska realimentace stěžejní, ale tím hůře pro klienta zvladatelné. Je tedy nutné se k nim opakovaně vracet a při každém sezení na ně uplatňovat zpětnou vazbu. Do praxe:
Při každém sezení s klientem si vytvářejte záznamy o jeho P p pokroku, případně o úpravě terapeutického cíle.
16
3. Terapeutické týdny Pravidelnost v jídle První terapeutický týden Klienti s poruchou příjmu potravy mívají narušené schéma pravidelného stravování. Někteří jedí jen jedenkrát či dvakrát denně v různé kvantitě a kvalitě. Mnohdy vypadá stravovací schéma každý den jinak a silně podléhá vnějším vlivům. Klienta bychom tedy měli vést k tomu, aby se stravoval každý den ve stejnou denní dobu, v pravidelném schématu, alespoň třikrát denně. V souvislosti s tímto tématem klientovi vysvětlete, jak se chová organismus, pokud přijímá potravu jen jedenkrát či dvakrát denně. Jestliže klient trpí těžkou poruchou tohoto schématu, nechte zpočátku výběr potravin plně na něm, ale trvejte na příjmu potravy alespoň 3krát denně. Při následujících sezeních se zaměřte na zlepšení výběru potravin. Při těžké poruše jídelního schématu, zvláště u mentální anorexie, bude samozřejmě napravení trvat několik týdnů. Příklad těžké poruchy jídelního schématu/ 1 den – mentální anorexie Ráno černá káva Poledne jablko Odpoledne bílý jogurt Během dne 1,5 litru kolového nápoje Příklad poruchy jídelního schématu/ 1 den – mentální bulimie Ráno Dopoledne Odpoledne Večer V noci
nic banán 2 rohlíky se šunkou kuřecí plátek s rýží, 3 makové buchty, 50 g chipsů pudink, dva rohlíky se šunkou, 2 zákusky, zmrzlina, oplatky
17
Jídelní záznam a velikost porcí Druhý terapeutický týden V druhém terapeutickém týdnu nechte projít klienta frekvenčním nutričním dotazníkem. I když klient již jednou frekvenční dotazník vyplňoval v rámci anamnézy, může si zkrácenou verzi vyplnit znovu. Tentokrát budou informace z něj vyplývající určeny pro klienta. Vyplněný frekvenční dotazník okomentujte a zdůrazněte 2–3 klíčové položky. Následující týden může klient pouze sledovat své stravování a dodržovat jeho pravidelnost. Klient je prostřednictvím dotazníku konfrontován s fyziologickými potřebami jeho organismu. V tomto okamžiku je vhodné klientovi vysvětlit, proč je zapotřebí jednotlivé potravinové skupiny konzumovat a jaká onemocnění či syndromy mohou vyplývat z nedostatečné saturace jednotlivými živinami. Jako příklad lze použít potíže, které klient uvedl v anamnéze, a identifikovat, jak vznikají. Jelikož klienti mnohdy nemají pojem o velikosti standardní porce, je třeba jim názorně kvantitu jídla demonstrovat. S těmito znalostmi bude klient schopen alespoň přibližně určit, jak velkou část standardní porce snědl, a komunikace s ním bude efektivnější. Klientům nedoporučujte, popř. je nepodporujte ve vážení potravin či počítání energetické hodnoty.
Stravovací plán a změny Třetí terapeutický týden Při třetím setkání zkuste klientovi navrhnout, aby ve svém stravování provedl nějakou změnu. Jednotlivé změny musejí samozřejmě navazovat na aktuální stav stravování, zjištěný z frekvenčního nutričního dotazníku. Společně s klientem vytvořte plán zařazující do jídelního plánu potravinu, kterou momentálně klient z důvodu poruchy příjmu potravy nekonzumuje. Pro začátek stačí naplánovat třeba jen 2 nové potraviny. Motivujte ale klienta k tomu, aby vybíral z potravinové skupiny, která je v jeho stravování nedostatečně zastoupena. Zkuste klienta především naučit nové dovednosti – zařadit potravinu do běžného stravování. Až poté myslete na rovnoměrné zastoupení
18
jednotlivých potravinových skupin. Klient může začít s částí standardní porce a postupně množství navyšovat. Rovněž by měl být klient schopen si zařazení nové potraviny termínovat. Trvejte na termínování i přes klientovu nechuť, jedině tak zajistíte postup v léčbě. Prodiskutujte s klientem i tzv. nebezpečné potraviny – ty, které klient naprosto odmítá konzumovat. Ve spojitosti s těmito potravinami klient pociťuje negativní emoce či myšlenky, často udává i racionální důvod, proč danou potravinu nekonzumovat. Zkuste především rozkrýt emoční řetězec, který daná potravina spouští. Příklad emočního řetězce Řízek (nebezpečná potravina) – „přiberu“ – „budu vypadat tlustě v plavkách“ – „nesplním své předsevzetí“ – „nemám se ráda“.
Pitný režim Čtvrtý terapeutický týden Pitný režim klientů s poruchou příjmu potravy úzce navazuje na jejich stravovací návyky. Jestliže klient pije nadměrné množství sladkých limonád, alkoholických či kolových nápojů, může se stát, že přijímá větší množství energie z jednoduchých cukrů či alkoholu než z jakýchkoliv jiných nutričních složek. Ani limonády s velkým množstvím sladidel nejsou bez rizika. Zjistěte tedy přesně, kolik a jakých nápojů klient konzumuje, a doporučte omezit konzumaci na 2 dl limonády denně + 1 silnou kávu, tedy pouze „na chuť“. Příklad nevhodného pitného režimu Ráno Dopoledne Odpoledne Večer
káva s mlékem ½ litru kolového nápoje s umělým sladidlem káva 3 dl vinný střik
19
Spolu s klientem propočítejte potřebné množství tekutin. Není výjimkou ani extrém, kdy klient pije nadměrné množství vody (nad 5 litrů denně) i mimo horké dny. Prodiskutujte s klientem v souvislosti s pitným režimem tyto body: • • • • •
kyselina fosforečná a kofein v kolových nápojích, sladidla, nadměrný příjem jednoduchých sacharidů a metabolismus, alkohol a jeho vliv na játra, informace na etiketách.
Riziková období Pátý terapeutický týden Každý nemocný s poruchou příjmu potravy prochází fázemi, kdy se jeho stav zhoršuje. Především tehdy, když je klient vystaven emocionálnímu tlaku či je v prostředí nebo situaci, která není standardní z hlediska stravování (návštěva, cestování atd.). Rozeberte s klientem tato období, jejich délku a důvody, které vedou k úzkosti či napětí. Zaměřte se i na průběh rizikových období a vytyčte v jejich rámci krizové okamžiky. Pro přehled si klient může tato období znázornit graficky. Příklad chování v krizovém období Zkouškové období (rizikové období) = konzumace nevhodných potravin 24 hodin před zkouškou (krizový okamžik) = hladovění Prázdniny (pokrizové období) = snaha zhubnout Zkuste s klientem plánovat překonání rizikových období pomocí pevně daného jídelního plánu. Složitost jídelního plánu (pestrost potravin) plánujte dle možností klienta. Rovněž klienta připravte na situace spojené s nadměrnou konzumací potravin, např. jak postupovat na návštěvě u babičky, aby tyto situace nevyústily ve zvracení, hladovění, nadměrné cvičení atd.
20
Zdraví trávicího traktu Šestý terapeutický týden Porucha příjmu potravy značně narušuje trávicí trakt, což se projevuje nejen funkčními poruchami trávicího traktu, ale i obecně zvýšenou nemocností. Proveďte klienta nutriční anamnézou a pomozte mu určit množství vlákniny, které během dne zkonzumuje. Prodiskutujte s klientem, jak správně pečovat o trávicí trakt, o potřebě pravidelného vylučování a zmiňte nutriční faktory, které ovlivňují stav trávicího traktu. Potraviny prospěšné trávicímu traktu zkuste společně s klientem zařadit do jeho jídelního plánu. Zdůrazněte i význam zdraví trávicího traktu na celkový imunitní stav organismu. Proberte s klientem následky zvracení a užívání projímadel.
Bílkoviny a esenciální aminokyseliny Sedmý terapeutický týden Navýšení příjmu bílkovin v potravě je hlavním úkolem realimentace u poruch příjmu potravy. Dostatečný příjem bílkovin s sebou automaticky nese i nárůst příjmu tuků, vitamínů a minerálních látek. Na jejich dostatečný přísun bychom se tedy měli s klientem zaměřit, včetně vyčíslení doporučeného denního příjmu. Důležité je vysvětlit klientovi rozdíl mezi esenciálními a neesenciálními aminokyselinami, a tedy zdůraznit nutnost požívat i bílkoviny živočišného původu. U klientů s poruchou příjmu potravy se běžně objevuje tzv. pseudovegetariánství – odmítání stravy je vysvětlováno alternativním způsobem stravování. Klient by se měl orientovat ve složení potravin z hlediska obsahu esenciálních aminokyselin. V tomto bodě je vhodné se vrátit ke třetímu terapeutickému týdnu a zhodnotit, jak proběhlo zařazení nových potravin do jídelního plánu. Klient sám by měl rozpoznat, která potravinová skupina ještě není v jeho stravování plnohodnotně zastoupena. Klient by měl rovněž navrhnout, které chybějící bílkovinné potraviny zařadí do svého jídelního plánu.
21
Průběžné hodnocení terapie Osmý terapeutický týden Po určitém čase terapie by vždy mělo dojít k hodnocení jejího postupu. Sám terapeut by si měl položit otázku, zda je pro klienta přínosem a zda klient dosahuje dílčích cílů. Zároveň by i klient měl být požádán o zpětnou vazbu, jak na něj terapie působí. Požádejte klienta, ať si vyplní jednoduchou zpětnou vazbu ve stravovacím diáři na str. 35 a přečte si v něm uvedený komentář. Klient může podat zpětnou vazbu i jiným způsobem, nejlépe kreativním procesem – volným písemným vyjádřením či kresbou. Hodnocení vyjádřené kreativním procesem není dichotomické a nutričnímu terapeutovi umožňuje zjistit daleko více o spokojenosti klienta s terapií. Jestliže klient vyjádří zásadní nespokojenost s terapií či se stylem terapie, upozorněte jej na možnost změny terapeuta. Zkuste rozlišovat situace, kdy není komunikace s klientem kompatibilní v osobní rovině a kdy klient spíše bojuje proti léčbě jako takové.
Mléčné výrobky a vápník Devátý terapeutický týden Nemocní s poruchou příjmu potravy mají často potíže s dostatečným příjmem vápníku, což může hlavně u žen a dívek vyústit v osteoporózu. Celkově vede nedostatečný příjem či nevhodná skladba potravy k vytěsnění mléčných výrobků z jídelního plánu. Mnohdy klient konzumuje nevhodné mléčné výrobky, např. odtučněné jogurty z nekvalitních surovin plné aditiv. Klienti mnohdy poukazují i na vysoký obsah tuku v mléčných výrobcích, např. v sýrech.
22
Nutriční terapeut by se tedy měl zaměřit na tato témata: • • • • • • • •
podíl tuku v sýrech, udávání obsahu tuku v sušině, správný výběr jogurtů a ostatních mléčných výrobků, význam kysaných mléčných výrobků pro trávicí trakt, obsah esenciálních aminokyselin v mléčných výrobcích, další potraviny obsahující vápník, jiné cesty příjmu probiotik, velikost porcí u mléčných výrobků, výpočet denního příjmu vápníku.
Nekontrolovatelný příjem potravy Desátý terapeutický týden V desátém terapeutickém týdnu projděte s klientem kruh nekontrolovatelného příjmu potravy a jevy, které jej provázejí. Využijte návodu v doprovodném diáři pro klienty a odhalte spolu s klientem negativní pocity a následné reakce spouštějící nekontrolovatelný příjem potravy. Schéma nevhodné reakce na přejedení – příklad Spouštěč
Negativní pocity
Standardizovaná reakce
Negativní myšlenky a úsudky
Kompenzace
Hádka s otcem
Nenávist
Konzumace 300 g čokolády
Budu strašně tlustý/á. Musím to vycvičit. Musím přesně spočítat, kolik jsem toho snědl/a.
3 hodiny cvičení dle spočítaných kJ. Užití projímadla. Prohlížení postavy před zrcadlem.
Schéma lze změnit ve dvou bodech – na úrovni negativních pocitů či na úrovni negativních myšlenek a úsudků. Tato proměna může potlačit standardizovanou reakci či zmírnit kompenzaci. Pro osoby trpící poruchou příjmu potravy je jednodušší se nejdříve zaměřit na zmírnění kompenzací. Po zvládnutí zmírnění kompenzací lze začít proměňovat primární negativní pocity a ovlivňovat standardizovanou reakci.
23
Změny ve schématu nevhodného chování – příklad Spouštěč Negativní pocity
Standardizovaná reakce
Negativní úsudky a myšlenky
Změna v negativních myšlenkách a úsudcích
Kompenzace
Hádka s otcem
Konzumace 300 g čokolády
Budu strašně tlustý/á. Musím to vycvičit. Musím přesně spočítat, kolik jsem toho snědl/a.
Jednorázově se zvýšil můj energetický příjem.
1 hodina cvičení. K večeři jogurt a jablko.
Nenávist
Zkuste tedy motivovat klienta, aby navrhl konkrétní variantu umírněné kompenzace. Jakmile umírněnou kompenzaci skutečně reálně zvládne, projděte s klientem jeho pocity. Samozřejmě se stává, že klient zpočátku umírněnou kompenzaci nezvládne pokaždé. Po zvládnutí kompenzací se zkuste zaměřit na zvládání negativních pocitů.
Odpuštění druhým a sobě Jedenáctý terapeutický týden Porucha příjmu potravy, zvláště mentální anorexie, bývá spojena s osobnostními rysy, které se projevují zvýšenými nároky na vlastní osobu i na okolí. Splnit vysoce nastavená kritéria tak mnohdy není možné bez vysokých obětí a pocitů křivdy. U mentální bulimie zase převažuje nedostatek sebevědomí a sebeúcty, což může zrcadlit stav, že „ostatní si mě neváží“. Motivujte klienty k odpouštění více než k přemýšlení nad situacemi, kdy mi bylo ublíženo či kdy jsem ublížil já. Zkuste s klientem prodiskutovat téma sebeúcty a vlastních provinění, jež jsou mnohdy banální či běžnou součástí života, přesto mohou mít na sebeúctu velký vliv. Opět nechte klienta, aby se vyjádřil kreativní cestou, např. kresbou. Klient se rovněž může v rámci terapie „vypsat“ do diáře a následně slepit stránky k sobě.
24
Specifika metabolismu u osob s poruchou příjmu potravy Dvanáctý terapeutický týden Téma metabolismu a energetického příjmu mají klienti s poruchou příjmu potravy mnohdy velice dobře prostudováno. To ovšem neznamená, že znají veškeré souvislosti a dokážou se na celou problematiku podívat celostně. Nutriční terapeut by je tedy měl navést na správnou cestu – méně zájmu o energetickou hodnotu každé potraviny a více zájmu o celkové fungování organismu, budování svalové tkáně a zdraví organismu. Pozor, toto téma je po komunikační stránce velice zrádné. Nutriční terapeut by měl s klientem probrat tato témata: • • • • • •
minimální podíl tukové tkáně v organismu, bazální energetická potřeba, optimální složení jídelního plánu, výdej energie při pohybových aktivitách, optimální podíl svalové tkáně v organismu, zdravé hubnutí versus porucha příjmu potravy.
25
Použitá a doporučená literatura [1]
MOŽNÝ, P.; PRAŠKO, J. Kognitivně–behaviorální terapie – úvod do teorie a praxe. 1. vyd. Praha: Triton, 1999.
[2]
BRÁZDOVÁ, Z. Výživa člověka. 1. vyd. Vyškov: VVŠ PV, 1995.
[3]
DUYFF, R. L. Complete food and nutrition guide. 2. vyd. USA: Jonh Wiley and Sons, 2002.
[4]
KRCH, D. F. et al. Poruchy příjmu potravy. 1. vyd. Praha: Grada, 1999.
[5]
BRUCHOVÁ, H. Základy psychoterapie. 1. vyd. Praha: Triton, 1997.
[6]
BOVEY, S. Zakázané tělo. 1.vyd. Olomouc: Votobia, 1995.
[7]
COHEN, R. M. Nejčastější psychické poruchy v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Portál, 2002.
[8]
ČAČKA, O. Psychologie duševního vývoje. 1. vyd. Brno: Nakladatelství Jan Šabata, 2000.
[9]
FRAŇKOVÁ, S.; DVOŘÁKOVÁ-JANŮ, V. Psychologie výživy a sociální aspekty jídla. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2003.
[10]
GROGAN, S. Body image: Psychologie nespokojenosti s vlastním tělem. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2000.
[11]
KRCH, F. D. Bulimie: Jak bojovat přejídáním. 2. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2003.
[12]
SLADKÁ-ŠEVČÍKOVÁ, J. Z deníku bulimičky. 1. vyd. Praha: Portál, s.r.o., 2003.
26
Příloha č. 1 Frekvenční nutriční dotazník Potravinová skupina, potravina Obiloviny
bílé pečivo tmavé pečivo sladké pečivo rýže, těstoviny kaše (obilné)
Zelenina
brambory zeleninová polévka ostatní vařená zelenina syrová zelenina
Ovoce
syrové ovoce syrové ovocné šťávy ovocné přesnídávky – konz. ost. kompotované ovoce
Luštěniny Ryby Maso (bez uzenin) Uzeniny Vejce Mléčná výživa
tvarohy jogurty sýry mléko kravské
Sladkosti a slané pochutiny Čaj a káva
Téměř nikdy
1-3x za měsíc
1x týdně
2-3x denně
1x denně
2-3x denně
4x denně a více
Příloha č. 2 Denní záznam stravování Datum
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Čas
Záznam (množství a název potraviny)
pro komunikaci s klientem s poruchou příjmu potravy PhDr. Mgr. Nikola Peřinová Občanské sdružení Anabell Milady Horákové 50, 602 00 Brno Tel.: +420 542 214 014 E-mail:
[email protected] www.anabell.cz © Občanské sdružení Anabell, 2013 Neprodejné
ISBN 9788090543645
9 788090 543645
>
32
