Sigrid Vermeiren Tel

Transfusiehandboek – pagina 1 - versie juli 2012

Sigrid Vermeiren Tel. 03 443 38 32 [email protected]

http://www.labogidsgza.be


Inleiding .......................................................................................................................................7 Bloedproducten: overzicht & indicaties ..................................................................................8 Gedeleucocyteerd erythrocytenconcentraat (ECL) ...................................................................8 Algemene indicaties erythrocytenconcentraat ......................................................................8 Specifiek voorbehandeld erythrocytenconcentraat .............................................................10 Bestraald ECL .................................................................................................................10 CMV negatief ECL ...........................................................................................................11 CMV negatief en bestraald ECL ......................................................................................11 Volledig bloed ..................................................................................................................11 Gewassen erythrocyten (ECW) .......................................................................................11 Pediatrische units (EZL) ..................................................................................................12 Autoloog erythrocytenconcentraat ...................................................................................12 Definitie

12

Aanvraag voor autotransfusie ......................................................................................12 Donorcriteria ................................................................................................................12 Bewaren van het bloed ................................................................................................13 Contra-indicaties ..........................................................................................................13 Autologe donatie bedoeld voor cryopreservatie ...........................................................13 Feno-identisch erythrocytenconcentraat .........................................................................14 Pre-operatief bestellen van ECL .........................................................................................14 Trombocytenconcentraat ........................................................................................................14 Algemene indicaties voor bloedplaatjestransfusie: .............................................................15 Pathogeen gereduceerd gepoold trombocytenconcentraat ................................................15 Pathogeen gereduceerd één-donor trombocytenconcentraat .............................................16 Trombocytenconcentraat voor neonaten ............................................................................16 Gewassen bloedplaatjesconcentraat ..................................................................................16 Vers ingevroren plasma ..........................................................................................................16 Virus geïnactiveerd humaan plasma Methyleenblauw (VPVIM)..........................................16 Virus geïnactiveerd cryosupernatant plasma ......................................................................17 Monstername en aanvraag ......................................................................................................18 De Monstername ....................................................................................................................18 De aanvraag ...........................................................................................................................19


Transport, ontvangst en bewaren van bloedproducten ........................................................21 Het transport van bloedproducten ..........................................................................................21 Aflevering en ontvangst ..........................................................................................................21 Bloedproducten voor verpleegafdelingen (niet operatiekwartier) ........................................21 Bloedproducten voor operatiekwartier .................................................................................22 Het bewaren van bloedproducten ..........................................................................................22 Erythrocytenconcentraat .....................................................................................................22 Trombocytenconcentraat .....................................................................................................23 Virusgeïnactiveerd plasma (VPVIM)....................................................................................23 Principes compabiliteitsonderzoek ........................................................................................24 Erythrocytenconcentraat .........................................................................................................24 Bloedgroep van de patiënt ..................................................................................................24 Er zijn geen gegevens over de bloedgroep van de patiënt voor handen in het informaticasysteem van het labo op het ogenblik van de bestelling................................25 Het labo beschikt in zijn informaticasysteem over twee bloedgroepbepalingen van de ontvanger op het ogenblik van de bestelling. ..................................................................25 Het labo beschikt op het ogenblik van de bestelling over één bloedgroepbepaling (in haar informaticasysteem of via bloedgroepkaart). ...........................................................25 Bijzondere situaties..........................................................................................................25 De kruisproef .......................................................................................................................25 Geldigheid van een kruisproef .........................................................................................25 Bij aanwezigheid van irreguliere antistoffen ....................................................................26 Compabiliteitsonderzoek en wisseltransfusie in de pediatrie ..............................................26 Geen mogelijkheid tot compabiliteitsonderzoek ..................................................................26 Trombocytenconcentraat ........................................................................................................26 Virusgeïnactiveerd plasma .....................................................................................................27 Toedienen van bloedproducten...............................................................................................28 Transfusiereacties ....................................................................................................................28 Overzicht transfusiereacties....................................................................................................28 Bespreking transfusiereacties .................................................................................................30 Acute transfusiereacties ......................................................................................................30 Acute hemolytische reactie (AHTR).................................................................................30 Niet-hemolytische febriele transfusiereactie ....................................................................31 Allergische reactie ...........................................................................................................32 Anafylaxis 33


Transfusie gerelateerde longaandoeningen (TRALI) ......................................................33 Posttransfusie bacteriële infectie (Bacteriëmie, sepsis, endotoxinenshock) ...................34 Transfusie-gerelateerde longoedeem door volume overbelasting (cardiaal falen) ..........35 Fysisch of chemisch geïnduceerde transfusiereactie ......................................................36 Laattijdige transfusiereactie ................................................................................................37 Uitgestelde hemolytische transfusiereactie .....................................................................37 Nieuwe antistofvorming tegen bloedcelantigenen ...........................................................38 Posttransfusie purpura ....................................................................................................39 Transfusie geassocieerde graft-versus-host ziekte .........................................................39 IJzerstapeling ..................................................................................................................40 Posttransfusie virale infectie ............................................................................................40 Posttransfusie niet-virale infectie .....................................................................................41 Melden van ernstige transfusiereacties en ernstige ongewenste voorvallen ....................42 Melden van ernstige ongewenste voorvallen .........................................................................42 Definitie ernstige ongewenste voorvallen ............................................................................42 Melding

42

Melden van ernstige transfusiereacties ..................................................................................43 Definitie van een ernstige transfusiereactie ........................................................................43 Melding van ernstige transfusiereactie ...............................................................................43 Acute transfusiereacties ..................................................................................................43 Laattijdige transfusiereacties ...........................................................................................44 Spoedprocedure voor toedienen van bloedproducten .........................................................45 Het dringend toedienen van ECL ...........................................................................................45 Bloedgroep van de patiënt is niet gekend (zie figuur ‘spoedprocedure BG niet gekend’) ...45 Bloedgroep van de patiënt is slechts eenmaal bepaald (zie figuur ‘spoedprocedure BG gekend’) 46 Bloedgroep van de patiënt is gekend en gevalideerd (zie figuur ‘spoedprocedure BG gekend’) 48 Het dringend toedienen van plasma .......................................................................................48 Bloedgroep van de patiënt is niet gekend ...........................................................................48 Bloedgroep van de patiënt is minstens eenmaal bepaald ...................................................49 Het dringend toedienen van trombocyten ...............................................................................49 Posttransfusie opvolging ........................................................................................................50 Klinische posttransfusie evaluatie ..........................................................................................50


Erythrocytenconcentraat .....................................................................................................50 Trombocytenconcentraat .....................................................................................................50 Plasma

50

Transfusie gerelateerde aandoeningen ..................................................................................51 Transfusie in specifieke klinische situaties ...........................................................................52 Transfusie bij neonaten en kleine kinderen ............................................................................52 Bloedgroepbepaling / directe Coombs op navelstrengbloed ..............................................52 Transfusie bij kinderen ........................................................................................................52 Erythrocytenconcentraat ..................................................................................................52 Neonaten jonger dan twee maanden ...........................................................................53 Kinderen ouder dan 2 maand (waarbij een pediatrische unit aangevraagd wordt) ......54 Trombocyten .......................................................................................................................54 Plasma

55

Wisseltransfusie .....................................................................................................................55 Transfusie van feno-compatibel bloed bij patiënten met sikkelcelanemie/thalassemie en patiënten met auto-immuunhemolytische anemie. .................................................................56 Sikkelcelanemie en thalassemie .........................................................................................56 Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA).........................................................................56 Transfusiehandboek: referenties ............................................................................................58


Inleiding Het transfusiehandboek vormt de leidraad voor een correct transfusiebeleid in onze GZAziekenhuizen en werd opgesteld door het transfusiecomité volgens de huidig geldende richtlijnen (cfr Hoofdstuk 11. Referenties). Het geeft een overzicht van de bloedproducten en hun indicaties, de procedures voor aanvraag, bewaring en toediening en tenslotte wordt ingegaan op de mogelijke transfusiereacties, de detectie en melding er van (hemovigilantie). Bloedtransfusie omvat enkel de toediening van wat - in de wetgeving – de ‘labiele’ bloedproducten worden genoemd: erytrocytenconcentraat, trombocytenconcentraat en plasma. Deze producten hebben als belangrijke gemeenschappelijke eigenschap dat de bloedgroep een essentieel gegeven is om te weten of een product al dan niet geschikt is voor een patiënt. Het transfusiecomité heeft tot doel om binnen het ziekenhuis te streven naar een veilig en efficiënt transfusiebeleid. Het werkt hiervoor samen met de functie ziekenhuisbloedbank en de functie hemovigilantie. De leden van de functie hemovigilantie gelden als referentiepersonen voor transfusie binnen het ziekenhuis. De huidige leden zijn Dr Sigrid Vermeiren, Dr Steven Weekx, Amber Neefs en Dr Jan Lemmens. U kan hen indien nodig contacteren bij vragen, problemen of suggesties omtrent transfusie.


1.

Bloedproducten: overzicht & indicaties

Bloedproducten zijn van biologische oorsprong en houden steeds het risico in van overdracht van virale, bacteriële of parasitologische infecties, en kunnen daarnaast een ongewenste invloed hebben op het immuunsysteem. Het geven van een bloedtransfusie kan derhalve ernstige gevolgen voor de patiënt hebben. Van elke bloedafname worden op het donorbloed standaard de volgende testen verricht: antiHIV-1 en HIV-2, anti-HCV, HbsAg, anti-Treponema pallidum, verhoogde AST, opsporing hepatitis C en HIV-1 virus. Ondanks de verfijningen van de huidige generatie testen zijn de overdraagbare ziekten (oa Hep. B; Hep. C; CMV-infectie, AIDS, …) en ongewenste bijwerkingen niet in alle gevallen te voorkomen. Als algemene regel geldt dan ook steeds zeer terughoudend met het toedienen van bloedproducten moet worden omgegaan, en dat dit slecht mag gebeuren op strenge indicatie. Hier volgt een overzicht van de types bloedproducten en hun indicaties. Meer uitgebreide informatie is steeds te vinden in de productinformatiebrochure uitgegeven door het Bloedtransfusiecentrum (zie bijlage ‘Productinformatiebrochure Dienst voor het Bloed’). 1.1. Gedeleucocyteerd

erythrocytenconcentraat (ECL)

Wordt aangewend om een beter zuurstoftransport te verkrijgen indien deze door anemie of bloedverlies in het gedrang komt. Elke unit bevat 200 – 400 mL erythrocytenconcentraat, waarvan 80 à 100 mL bewaarvloeistof SAGM (saline, adenine, glucose, mannitol) en anticoagulans (CPD). Eén unit heeft een hematocrietwaarde tussen 0.55 en 0.70, en een transfusie van één eenheid resulteert in een Hb-stijging van +/- 1 g/dL en een Hct-stijging van +/- 3% bij een persoon van 70 kg die niet actief bloedt. Op het transfusiecentrum worden WBC mechanisch (mbv filtratie) nagenoeg volledig verwijderd uit het erythrocytenconcentraat. Eén eenheid bevat maximaal 1 x 106 leukocyten. Samen met het depleteren van de leukocyten worden ook de eventuele intracellulaire virussen (bv CMV, EBV, …) verwijderd.

1.1.1.Algemene

indicaties erythrocytenconcentraat

Klinische indicatie: •

juiste klinische indicaties voor transfusie: o dyspnoe o syncope


o o o o

orthostatische klachten tachycardie > 100 bpm angina pectoris transient ischemic attacs

•

geen klinische indicaties voor transfusie: o verbetering algeheel welbehagen patiënt o volume expansie waarbij cristalloïden of colloïden voldoen o moeizaam verloop orale ijzersuppletie

•

Hb concentratie o Hb > 10 g/dL: geen transfusie o Hb 7 – 10 g/dL: afhankelijk van klinische situatie o Hb < 7 g/dL: transfusie meestal aangewezen

Gecombineerd: Hb conc. (g/dL)

Klinische symptomen van anemie

Kans op ernstige fysiologische beperking

Transfusienood

> 10

Zelden

Laag

Zelden

8 - 10

Afwezig

Laag

Zelden; soms bij acuut Bloedverlies

Aanwezig

Laag tot gemiddeld

Transfusie overwegen

Afwezig

Gemiddeld

Transfusie overwegen bij acuut bloedverlies of onderliggende cardiopulmonaire aandoening

Aanwezig

Gemiddeld tot hoog

Frequent

Frequent

Hoog

Meestal; mogelijke uitz: Chronische anemie (bv renaal), pernicieuze of Immuunhemolytische anemie

6-8

<6

Acuut bloedverlies •

Schatting verlies circulerend volume: < 15%: geen transfusie 15 – 30%: cristalloïden en colloïden


30 – 40 %: mogelijk transfusie nodig > 40%: volume compensatie + transfusie •

Cave: bij transfusie > 4 à 6 units: volume compensatie door plasma vervangingsmiddelen + controle van de stolling: aantal trombocyten, PT, APTT, Fibrinogeen, met streefdoel: o PT en APTT < 1.5 x ref. waarde o Fibrinogeen > 80 mg/dL o aantal trombocyten > 50.000 x 106/L

Chronisch bloedverlies Enkel transfusie op geleide van klachten en / of symptomen. Deze worden mede bepaald door de leeftijd en de cardiovasculaire toestand van de patiënt. Er wordt niet gestreefd naar de normalisatie van het Hb-gehalte. Geen transfusie als er een effectief alternatief bestaat, bv: • Fe • Vit B12 • Foliumzuur • Epo (niersufficiëntie) • Corticoiden (auto-immuun pathologie)

Peri-operatief Objectief= vermijden transfusie: • Onderzoeken en behandelen van anemie voor electieve heelkunde • Anti-plaatjes medicatie stopzetten • Anticoagulentia stopzetten • Autologe strategieën • Bloedsparende technieken • Bloeding verminderen door toedienen farmaca Algemene opmerking: steeds rekening houden met de oorzaak van de anemie en de mogelijkheid tot snelle/spontante recuperatie. In Lotus Notes werkruimte onder het hoofdstuk "nieuwe procedures" en daar onder "verpleegkunde" is voor alle heelkundige ingrepen te vinden hoeveel bloed er moet besteld worden.

1.1.2.Specifiek

voorbehandeld erythrocytenconcentraat

1.1.2.1.Bestraald

ECL

Door middel van gammabestraling (25 Gy – transfusiecentrum) worden de cellen in het bloed die tot deling in staat zijn (monocyten, lymfocyten) dermate beschadigd, dat deze zich niet meer kunnen vermenigvuldigen. Hierdoor wordt voorkomen dat bij ernstige immuun


gecompromitteerde patiënten zich een transfusiegeassocieerde graft-versus-host disease ( TAGVHD) voordoet. Deze treedt op indien immuuncompetente donorlymfocyten met histocompabiliteitsverschillen ten opzichte van de ontvanger niet worden afgebroken maar verder prolifereren met als gevolg een immuunrespons gericht tegen de ontvanger. Indicaties voor bestraling erythrocytenconcentraat: • Immuungecompromitteerde patiënten door aangeboren of verworven cellulaire immuundeficiënties • Allogene beenmergtransplantatie, perifere stamcel ontvangers • Intra-uteriene transfusies • Wisseltransfusies • Prematuur < 1500 gram • Leukemiebehandeling waar in protocol vereist • Gebruik van purineantagonisten (tot 1 jaar na) • ATG bij anaplastische anemie (tot 6 maand na)

1.1.2.2.CMV

negatief ECL

Bloed afkomstig van serologisch negatieve donoren voor CMV. In eerste instantie dient gedeleukocyteerd erythrocytenconcentraat aangewend te worden. Enkel bij “extreem immuungecompromitteerde” patiënten kan men CMV negatief erythrocytenconcentraat aanvragen: • Allogene beenmergtransplantatie • Intra-uteriene transfusie (voor prematuren is gedeleucocyteerd EC voldoende veilig)

1.1.2.3.CMV

negatief en bestraald ECL

zie combinaties van de indicaties.

1.1.2.4.Volledig

bloed

geen indicaties

1.1.2.5.Gewassen

erythrocyten (ECW)

Op het transfusiecentrum worden de geconcentreerde erythrocyten gewassen met een koude isotone zoutoplossing, waarna 80 mL fysiologische zoutoplossing wordt toegevoegd. Het volume van één eenheid gewassen erythrocytenconcentraat bedraagt 280 +/- mL, 80mL fysiologische zoutoplossing inbegrepen. Leukocyten en bloedplaatjes worden door de procedure gedeeltelijk verwijderd. Gewassen erythrocytenconcentraat is alleen nodig voor enkele zeldzame categorieën patiënten met ernstige reacties op plasma-eiwitten. Wordt toegepast bij: • Patiënten met herhaald optredende ernstige allergische reacties tegen plasma-eiwitten of onbekende allergenen


IgA-deficiënte patiënten die ernstige reactie hebben getoond bij toediening IgA bevattende producten Een gewassen EC moet binnen de 24 u na bereiding toegediend worden. •

1.1.2.6.Pediatrische

units (EZL)

Deze worden steeds gedeleukocyteerd afgeleverd en bevatten maximaal 60 mL erythrocytenconcentraat. Zie hoofdstuk 11 voor de procedure “transfusie voor kinderen < 2 maand” (oa kruisen met serum moeder) Een EZL kan ook bestraald afgeleverd worden; de indicaties hiervoor zijn dezelfde als deze voor een ECL (zie 1.1.2.1).

1.1.2.7.Autoloog

erythrocytenconcentraat

1.1.2.7.1.Definitie Autotransfusie is het afnemen en bewaren van bloed bij een donorpatiënt naar aanleiding van een geplande ingreep met het oog op transfusie aan die persoon tijdens of na de ingreep. Aangezien bloed onder de vorm van EC 35 dagen kan bewaard worden, kunnen meerdere afnames gepland worden in functie van de datum van de ingreep. 1.1.2.7.2.Aanvraag

voor autotransfusie

Deze dient schriftelijk te worden gesteld aan het BTC door de behandelende geneesheer via gestandaardiseerde aanvraagformulieren. Zodra de patiënt in het bezit is van de schriftelijke aanvraag van zijn aanvragende geneesheer dient gij contact op te nemen met het BTC voor verdere afspraak. In functie van de ingreep zal een afnameprogramma ingesteld worden. 1.1.2.7.3.Donorcriteria • • • • •

De donorpatiënt moet in voldoende algemene gezondheidstoestand verkeren om een snelle bloedafname te doorstaan zonder enig risico. Hij mag op het ogenblik van de donatie geen bloedbesmetting (viraal of bacterieel) vertonen. De donorpatiënt moet in staat zijn de afgestane RBC opnieuw bij te maken. IJzerinname is gewenst. Voor elke bloedafname dienen hemoglobine > 12.0 g/dL. De leeftijd is geen beperkende factor.


1.1.2.7.4.Bewaren

van het bloed

Eens het afgenomen bloed verwerkt is op het BTC wordt het verstuurd naar het ziekenhuis waar de ingreep doorgaat en volgt het de gewone weg, maar deze eenheden bloed zijn specifiek voor deze ene patiënt. Alle bloedeenheden voor autologe transfusie worden vooraf serologisch getest op een aantal overdraagbare aandoeningen. Indien deze positief zouden zijn wordt de patiënt en aanvragende geneesheer op de hoogte gebracht en zal het afgenomen bloed worden vernietigd en het afnameprogramma gestaakt. Niet toegediend autoloog bloed wordt vernietigd. 1.1.2.7.5.Contra-indicaties Medische contra-indicaties: • Absolute: o Anemie (Hb < 11.0 g/dL; Hct < 33.0%) o Cardiaal lijden o Niet gecontroleerde hypertensie > 18 mm Hg systolisch of > 12 mm Hg diastolisch o Hypotensie van < 10 mm Hg o Bacteriëmie niet uitgesloten (vb. osteomyelitis) o Acute virale infectie o Epilepsie o Koorts of algemeen onwelzijn op het ogenblik van afname o Bij zwangerschap: laatste trimester, pre-eclampsie, eclampsie •

Relatieve: o Niet gecontroleerd schildklierlijden of ontregelde diabetes o Chronisch evoluerende aandoeningen, auto-immuniteit o CVA, TIA, cerebraal aneurysma of angioom o Eerste en tweede trimester van de zwangerschap o …

Niet medische contra-indicaties: • Onvoldoende motivatie van de donor • Onvoldoende gedisciplineerde donor, verplaatsingsmoeilijkheden • Incompatibele tijdsbesteding: nachtwerk, het afnameprogramma niet kunnen volgen • Onwillige kinderen 1.1.2.7.6.Autologe

donatie

cryopreservatie Wordt toegepast in geval van compatibiliteitsproblemen.


bedoeld

voor

Er kan worden overgegaan tot bewaren van bloed van een patiënt voor eventuele latere transfusienood in geval dat er voor deze patiënt zeer moeilijk donoren te vinden zijn. Voor patiënten die hemolytische transfusiereacties hebben vertoond zonder dat antistoffen konden worden aangetoond • Voor patiënten bij die de kans klein is dat passend donorbloed wordt gevonden omdat zij o Een combinatie van antistoffen bezitten die het vinden van compatibel bloed vrijwel onmogelijk maakt o Antistoffen hebben die gericht zijn tegen een antigen met een zeer hoge frequentie in de donorpopulatie Afspraken dienen hieromtrent gemaakt te worden met het BTC

1.1.2.8.Feno-identisch

erythrocytenconcentraat

Kenmerken: Deze ECL wordt speciaal op het BTC geselecteerd voor een patiënt. Op basis van ABO, RhD, Cc, Ee, Kell, MNS, Fy(a,b) en Jk(a,b) wordt een ECL gezocht die zoveel mogelijk compatibel is met het bloed van de patiënt. Indicatie (zie ook hoofdstuk 10. 3 ‘Transfusie van feno-compatibel bloed bij patiënten met sikkelcelanemie/thalassemie en patiënten met auto-immuunhemolytische anemie’): • Patiënten met sikkelcelanemie of thalassemie: verhoogd risico op de vorming van alloantistoffen bij chronisch getransfundeerde patiënten • Patiënten met een Auto-immuun hemolytische anemie

1.1.3.Pre-operatief

bestellen van ECL

Het aantal te bestellen ECL pre-operatief staat aangegeven in de klinische paden.

1.2. Trombocytenconcentraat Ter behandeling/profylaxie van ernstige trombopenie of trombopathie. Trombocytenconcentraat wordt steeds gedeleukocyteerd afgeleverd en wordt bewaard in een Platelet Additive Solution (PAS); een unit bevat een totaal volume van ongeveer 300 ml. Het absoluut aantal bloedplaatjes wordt uitgedrukt in enkele eenheid equivalent (EEE) (of in “N”). Eén EEE komt overeen met 0.5 x 1011 bloedplaatjes. De normale dosis is 1 EEE (= 1N) / 5 à 10 kg lichaamsgewicht / dag. Transfusie van 1 EEE (1N) verhoogt het bloedplaatjesaantal met 5.000 – 10.000/µL bij een persoon van 70 kg. Om het effect van een transfusie (TF) te meten, kan de corrected count increment (CCI) berekend worden:


CCI= (PLT [/µL] 1 uur na TF – PLT [/µL] voor TF) x lichaamsopp. [m²] x 1011 PLT toegediend Als de CCI na 1 uur < 7.500 is, dan is de 1-uursopbrengst onvoldoende. Als de CCI na 24 uur < 4.500 is, dan is de overleving van de trombocyten in de circulatie onvoldoende. Een 1-uurs CCI < 7.500 kan een reden zijn om HLA compatibele één-donor bloedplaatjes producten toe te dienen. Trombocyten moeten zo snel mogelijk na aankomst toegediend worden. Maximale houdbaarheid in het labo: 5 dagen op speciaal schud-toestel bij kampertemperatuur en beschermd tegen licht. CAVE: niet gebruikt plaatjesconcentraat wordt NIET teruggenomen door het bloedtransfusiecentrum en wordt bijgevolg aangerekend aan het ziekenhuis.

.1

Algemene indicaties voor bloedplaatjestransfusie:

Therapeutisch • Bij bloeding én trombocytopenie ≤ 50 x 109 /L, niet bij patiënten met TTP of HIT • Bloeding bij kwalitatief aangeboren of verworven bloedplaatjesdefect (vb. medicamenteus) • Bloeding na trombolyse Profylactisch • Om bloedingen bij risicopatiënten (na chemotherapie, transplantatie van stam- en hematopoïetische cellen) te voorkomen of verminderen • Bij invasieve ingreep en trombocytopenie ≤ 50 x 109/L • Bij inbrengen van een centrale katheter of transjugulaire leverbiopsie én trombocytopenie < 30 x 109/L • Bij langdurige trombocytopenie dalend beneden 10 x 109/L (deze limietwaarde kan variëren)

.2

Pathogeen gereduceerd gepoold trombocytenconcentraat

1 unit bloedplaatjesconcentraat (bereid uit 5 tot 6 eenheden menselijk bloed van verschillende donoren) bevat minstens 6 EEE (N). De inhoud is vermeld op elk concentraat.


.3

Pathogeen gereduceerd één-donor trombocytenconcentraat

1 unit bloedplaatjesconcentraat (bekomen dmv aferese van één donor waarbij enkel de bloedplaatjes worden geoogst) bevat minstens 6 EEE (N). De inhoud is vermeld op elk concentraat. Specifieke indicaties: • Bij onvoldoende opbrengst van standaard bloedplaatjesconcentraat (CCI < 7.500) • Bij vroegere transfusiereactie na gebruik van standaard bloedplaatjesconcentraat.

.4

Trombocytenconcentraat voor neonaten

Dit is een bloedplaatjesconcentraat met een kleiner volume, namelijk 3N per bloedeenheid. Deze bloedeenheden zijn steeds van bloedgroep O negatief; ze zijn CMV-negatief en bestraald. .5

Gewassen bloedplaatjesconcentraat

Wordt enkel gebruikt bij • Patiënten met herhaald optredende ernstige allergische reacties tegen plasma-eiwitten •

of onbekende allergenen IgA-deficiënte patiënten die ernstige reactie hebben getoond bij toediening van IgA bevattende producten

Een gewassen TC moet binnen de 24 u na bereiding toegediend worden.

1.3. Vers

.1

ingevroren plasma

Virus geïnactiveerd humaan plasma Methyleenblauw (VPVIM)

Eén eenheid bevat ongeveer 200 ml vers ingevroren, virus geïnactiveerd plasma. De eiwitverdeling ligt binnen de normale spreiding van humaan plasma. De stollingsactiviteit ligt dicht bij de overeenstemmende waarden van humaan plasma en een minimum van 0.5E/mL voor elke stollingsfactor is gewaarborgd. Plasma wordt toegediend bij stollingsafwijkingen waarvoor geen specifieke behandeling bestaat. Voor en na toediening dienen de APTT en de PT te worden bepaald. Criteria voor toediening van plasma: APTT en / of PT > 1.5x de referentiewaarde. CAVE: Plasma mag NIET worden gebruikt om het volume op te vullen als er geen stollingsstoornissen zijn.


Aangezien de toediening van plasma strikt gereglementeerd is, dient een “Medisch attest ter verantwoording” ingevuld te worden. De indicaties hierop vermeld zijn: • Geïsoleerd tekort aan stollingsfactor V of XI • Hemorragische accidenten, toe te schrijven aan een overdosis antivitaminen K voor zover de behandeling met vitamine K inopportuun is • Massale hemorrhagieën met gecombineerd tekort aan stollingsfactoren of trombolyse • Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) • Neonatale wisseltransfusie Contra-indicaties: • Absolute contra-indicaties: o Patiënten met anti-IgA • Relatieve contra-indicaties: o Manifeste of latente hart-decompensatie o Longoedeem o Allergie voor plasmaproteïnen of gekende reacties VPVIM o IgA-deficiëntie Ontdooid plasma (warmwaterbad 30 – 37 °C) moet toegediend worden binnen de 2 uur. Ontdooid plasma (ook gedeeltelijk) mag NOOIT terug ingevroren worden.

.2

Virus geïnactiveerd cryosupernatant plasma

Voor bereiding hiervan vertrekt men van een VPVIM dat overnacht wordt ontdooid bij 4°C. Na volledig ontdooien wordt het cryoprecipitaat gescheiden van het cryosurnatant. Het cryosupernatant plasma wordt ontdooid afgeleverd. De bestelling van dit product dient tijdig te gebeuren: uiterlijk tegen de middag (12 h) voor plasma dat de volgende dag moet geleverd moet worden. Contacteer hiervoor steeds de klinisch bioloog. Indicaties: Trombotische trombocytopenische purpura resistent aan behandeling met VPVIM.


2.

2.1

Monstername en aanvraag De Monstername

Het compabiliteitsonderzoek begint bij de bloedafname van de patiënt. Bij het afnemen van bloedmonsters kunnen vergissingen gebeuren, vooral bij het vaststellen van de identiteit van de patiënt, bij het invullen van de aanvraagformulieren en het etiketteren van de monsterafnamebuizen. Onder de normale (niet-spoedeisende) omstandigheden wordt daarom vereist dat de bloedgroep van de patiënt minstens TWEEMAAL wordt bepaald. De twee bloedafnames die hiervoor nodig zijn (vergezeld van twee afzonderlijke aanvraagformulieren!), moeten volledig onafhankelijke handelingen zijn, zowel de afname zelf als de administratie en de verwerking van de testen1. De ABO- en RhD-bloedgroep is pas definitief vastgesteld wanneer aan deze eis is voldaan, zonder dat er discrepanties zijn vastgesteld tussen beide bloedgroepbepalingen. Indien een patiënt reeds een bloedgroepkaartje heeft, of er bestaat een officieel (liefst gedrukt) document waarop de bloedgroep van de patiënt vermeld wordt (bv. een rapport van een ander labo), dan moet dit steeds meegegeven worden naar het labo: dit kaartje geldt immers als 1ste, onafhankelijke bepaling.

Vóór de bloedafname wordt steeds de identiteit van de patiënt nagevraagd. De monsterafnamebuis moet worden voorzien van een (voorgedrukt) etiket waarop de volgende informatie moet staan: • Naam van de patiënt (naam + voornaam) • Opnamenummer • GVA-nummer van de verpleegkundige die bloedname uitvoert • Datum staalname In spoedomstandigheden is een handgeschreven etiket met duidelijke vermelding van naam en geboortedatum van de patiënt ook toegelaten. Voor de veiligheid van de patiënt zullen niet conforme aanvragen of bloedafnamemonsters, behoudens dringende gevallen, niet uitgevoerd worden en terugbezorgd worden aan de aanvragende verpleegeenheid, die ook telefonisch verwittigd zal worden. Praktisch gezien: 1. Aanvraag bloedgroepbepaling: aanvraagformulier + 1 grote EDTA tube (6ml) 2. aanvraag irreguliere antistoffen/indirecte Coombs: aanvraagformulier + 1 grote EDTA tube (6ml)


3. Directe Coombs: aanvraagformulier + 1 grote EDTA tube (6ml) 4. Aanvraag combinatie 1 tem 3: 1 aanvraagformulier + 1 grote EDTA tube (6ml) 5. Aanvraag kruisproef: • Bloedgroep gekend: aanvraagformulier + 1 grote EDTA tube (6ml) • Bloedgroep niet gekend: er dienen 2 afzonderlijke afnames te gebeuren en 2 afzonderlijke aanvraagformulieren zijn vereist: o Afname 1: bloedgroepbepaling: zie punt 1 o Afname 2: kruisproef: aanvraagformulier + grote EDTA tube (6ml) 6. Kruisproef pasgeborene tot 2 maanden oud: zie afzonderlijke procedure (hoofdstuk 11) 7. Trombocytenconcentraat: • Bloedgroep minstens 1 x bepaald: enkel aanvraagformulier, geen stalen • Bloedgroep niet gekend: o Aanvraagformulier voor trombocytenconcentraat o Aanvraagformulier en afname voor bloedgroepbepaling: zie punt 1 8. Vers plasma virus geïnactiveerd • Bloedgroep minstens 1 x bepaald: enkel aanvraagformulier, geen stalen • Bloedgroep niet gekend o Aanvraagformulier voor plasma o Aanvraagformulier en afname voor bloedgroepbepaling: zie punt 1

2.2

De aanvraag

Iedere aanvraag voor bloed- of bloedproducten dient schriftelijk te gebeuren op het daartoe voorziene aanvraagformulier (zie labogids GZA: www.labogidsgza.be). De aanvraag wordt bewaard in het laboratorium. De aanvraag dient vergezeld te worden van correct en ondubbelzinnig geïdentificeerde afnametubes (zie hoger), een patiëntenetiket op de transportzak en eventueel een bloedgroepkaartje. Op de aanvraag dient vermeld: • De patiëntengegevens: kleefvignet • Het aantal en soort van de benodigde producten • De datum + uur van toediening of ingreep • Identificatie en handtekening van de aanvragende geneesheer • Indicatie voor toediening (wettelijke verplichting!) • Eventuele bewaring van de producten op OK of in het labo • Vermelding van dienst (+ telnr) dat verwittig moet worden wanneer bloedeenheden kunnen afgehaald worden Bij iedere aanvraag van bloedproducten verschaft de aanvragende geneesheer volgende relevante klinische gegevens: • Aanwezigheid van irreguliere antistoffen indien gekend • Zwangerschap • Eventueel vroeger opgetreden transfusiereacties


Het laboratorium dient de verstrekte gegevens op volledigheid en juistheid te controleren en te vergelijken met de reeds aanwezige gegevens in het labopatiëntenbestand.


3.

3.1

Transport, ontvangst en bewaren van bloedproducten Het transport van bloedproducten

Compatibel verklaarde bloedproducten worden afgehaald in het labo door een verpleegkundige of logistieke hulp van de aanvragende afdeling. Het transport veroorzaakt een breuk in de koudeketen (zie bewaren van bloed) en moet dus zoveel mogelijk vermeden worden.

3.2

Aflevering en ontvangst

Ieder product is geregistreerd in de bloedbank. Het is voorzien van een etiket waarop vermeld is: • De vervaldatum • Een uniek identificatienummer • Naam van het product • ABO-bloedgroep en Rhesus D-factor • De naam van de instelling die het product heeft bereid en afgeleverd • Evt. de additionele informatie (bestraald, niet ABO-bloedgroepentypering) Het bloed afgeleverd door het laboratorium, is bestemd voor één patiënt en steeds op naam. Om veiligheids- en opvolgingsredenen is het strikt verboden een patiënt te transfuseren met bloed bestemd voor een andere patiënt. De verpleegkundige of de logistieke helper die bloed of bloedproducten komt afhalen heeft steeds een patiëntenetiket waarop de patiëntgegevens vermeld staan (de naam, de geboortedatum, het opnamenummer van de patiënt en de dienst waarop de patiënt ligt).

3.2.1

Bloedproducten voor verpleegafdelingen (niet operatiekwartier)

De verpleging van de aanvragende afdeling wordt telefonisch verwittigd. Indien het bloed niet onmiddellijk moet toegediend worden, blijft dit bewaard in de koelkast van het labo tot het tijdstip van toediening. Het bloed wordt meegegeven samen met het attest van toediening van bloed- en bloedproducten (verder het attest genoemd). De verpleegkundige komt naar het labo en bezorgt het labo een patiëntetiket (eventueel een blad waarop de patiëntengegevens zijn vermeld). De labomedewerker controleert of de te overhandigen bloedeenheid conform is met de patiëntidentificatiegegevens en met de


gegevens op het attest, en overhandigt dan de bloedeenheid aan de verpleegkundige. De verpleegkundige controleert op haar/zijn beurt de meegenomen bloedeenheid en plaatst als bewijs van ontvangst zijn/haar GZA-nummer en handtekening op het patiëntetiket. Het GZAnummer wordt nadien door de labomedewerker gebruikt om in het bloedbankprogramma te registreren wie de eenheid is komen afhalen. Indien de bloedeenheden niet zijn afgehaald binnen de 72 uur na afname van het staal waarmee de kruisproef werd uitgevoerd, dan worden deze eenheden weer in de stock van de bloedbank gebracht.

3.2.2

Bloedproducten voor operatiekwartier

Al het gekruiste bloed, bestemd voor de operaties die gepland zijn die dag worden bewaard op recovery of operatiekwartier in een centrale koelkast voorzien van temperatuuralarm. Daags voor de operatie – liefst voor 16.30 uur – wordt de kruisproefaanvraag bezorgd op het labo. Op de aanvraag moet aangekruist worden “Koelkast OK, Recovery”, met vermelding van de afleveringsdatum en uur. Tussen 8.00 uur en 8.45 uur brengt het labo alle transportzakken met bloed in een koelbox, naar de koelkast van recovery, en plaatst de eenheden volgens afspraak in de koelkast. Hierbij is een overzichtslijst gevoegd waarop vermeld is voor welke patiënt de afgeleverde bloedzakken bestemd zijn. De controle op juistheid gebeurt door de verpleegkundige van recovery, die ook de bloedzakken wegschikt in de koelkast. Alle ander transport van bloedzakken bestemd voor operatiekwartier of recovery gebeurt door de verpleegkundigen van het OK.

3.3

Het bewaren van bloedproducten

Op het moment dat bloedproducten van het BTC zijn overgedragen aan de bloedbank van het laboratorium is het de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis (ziekenhuisbloedbank) op welke wijze ze worden bewaard. Wanneer bloed vervolgens door het labo wordt overgedragen aan andere afdelingen zoals verpleegafdelingen, intensieve zorgen, operatiekwartier is ook de ziekenhuisbloedbank verantwoordelijk voor het bewaren, dit in samenwerking met deze afdelingen.

3.3.1

Erythrocytenconcentraat

EC is 42 dagen houdbaar mits ononderbroken bewaard bij 2° - 6° C. Ook gekruist bloed moet bewaard worden in een koelkast mét continue temperatuurbewaking.


3.3.2

Trombocytenconcentraat

Het TC moet door het labo steeds besteld worden bij het bloedtransfusiecentrum. Daardoor is de leveringstermijn langer dan van ECL en plasma die in voorraad zijn in de bloedbank het labo. • TC is maximum 5 dagen houdbaar. • TC wordt bewaard op kamertemperatuur (20°-24°C) • Beschermd tegen het licht: o max. 4 u blootstelling aan niet gedempt omgevingslicht o normaal omgevingslicht tijdens toediening vormt geen probleem o onder voortdurend schudden op een schudtoestel • leg de eenheden met het etiket naar onder en naast elkaar (“ademende zakjes”) • TC moet steeds zo vlug mogelijk toegediend worden.

3.3.3

Virusgeïnactiveerd plasma (VPVIM)

De bewaringsduur is als volgt: • 1 jaar bij –30°C en beschermd tegen licht • 6 maanden bij -25°C en beschermd tegen licht • 3 maanden bij -18°C en beschermd tegen licht Na ontdooiing moet het product onmiddellijk worden gebruikt. Ontdooid plasma dat – om één of andere reden – toch niet moet toegediend worden, moet naar het laboratorium teruggebracht worden voor vernietiging.


4.

Principes compabiliteitsonderzoek

4.1 Erythrocytenconcentraat Het ABO antigeen van ECLmoet absoluut verenigbaar zijn met het serum van de patiënt! Bij vrouwen < 45 jaar die K-neg zijn, wordt steeds K-neg bloed geselecteerd. O RHESUS NEGATIEF IS UNIVERSELE ECL-DONOR ACCEPTOR O

A

B

AB

O

+

+

+

+

A

-

+

-

+

B

-

-

+

+

AB

-

-

-

+

DONOR

ACCEPTOR RhD-

RhD+

RhD-

+

+

RhD+

-

+

DONOR

4.1.1

Bloedgroep van de patiënt

Een bloedgroep is pas met zekerheid vastgesteld nadat het labo die op twee verschillende bloedafnames bepaald heeft en de resultaten hiervan gelijk zijn. Opmerking: een bloedgroepkaartje van de patiënt, of een gedrukt rapport van een ander laboratorium, wordt beschouwd als eerste onafhankelijke bepaling. Zie ook procedure “Monstername en aanvraag” (hoofdstuk 2). Drie verschillende situaties kunnen zich voordoen voor het bepalen van de bloedgroep bij een bestelling van bloed:


4.1.1.1Er

zijn geen gegevens over de bloedgroep van de patiënt voor handen in het informaticasysteem van het labo op het ogenblik van de bestelling.

Op dit ogenblik kan er dus maar één bloedgroepbepaling gebeuren op het afgenomen staal voor de kruisproef en zal deze bepaling dus niet als definitief beschouwd worden. Een tweede staalafname dient te gebeuren (met afzonderlijke aanvraag!) ter confirmatie van de eerste bloedgroepbepaling. In geval het resultaat van deze tweede afname niet overeenstemt met het eerste resultaat, kan de transfusie niet doorgaan en wordt de aanvrager gecontacteerd.

4.1.1.2Het

labo beschikt in zijn informaticasysteem over twee bloedgroepbepalingen van de ontvanger op het ogenblik van de bestelling.

In dit geval wordt de bloedgroep steeds door het laboratorium gecontroleerd op het afgenomen staal voor de kruisproef. Deze bepaling geldt enkel als controle (uitsluiten patiëntenverwisseling en/of staalverwisseling) en wordt niet gerapporteerd of gefactureerd.

4.1.1.3Het

labo beschikt op het ogenblik van de bestelling over één bloedgroepbepaling (in haar informaticasysteem of via bloedgroepkaart).

Het labo zal in dit geval een tweede bepaling uitvoeren op het staal voor de kruisproef dat de bestelling vergezelt. In geval het resultaat van deze tweede afname niet overeenstemt met het eerste resultaat, kan de transfusie niet doorgaan en wordt de aanvrager gecontacteerd.

4.1.1.4Bijzondere

situaties

Voor spoedprocedures wordt verwezen naar hoofdstuk 8: “Spoedprocedure voor toedienen van bloed en bloedproducten”. Indien het labo haar gegevensbestanden van het informaticasysteem niet kan raadplegen (back-up, defect, …) neemt het labo aan dat ze over geen gegevens beschikt van de patiënt, en komen we terecht in situatie 1 of 2.

4.1.2

De kruisproef

Alvorens ECL ter beschikking te stellen, voert het labo een kruisproef uit. Hierbij wordt bloed van donor en ontvanger met elkaar in contact gebracht en gekeken of er geen agglutinatie optreedt.

4.1.2.1Geldigheid

van een kruisproef

Een kruisproef is steeds geldig 72 uur na staalafname waarmee de kruisproef wordt uitgevoerd.


Van deze regel mag afgeweken worden indien de patiënt de afgelopen 3 maand met zekerheid geen bloedproducten ontvangen heeft of niet zwanger is (geweest). In dit geval is een kruisproef 7 dagen geldig na staalafname (bv. van toepassing op kruiproeven voor geplande OK’s).

4.1.2.2Bij

aanwezigheid van irreguliere antistoffen

De aanwezigheid van irreguliere antistoffen dient genoteerd te worden in het patiëntendossier, en dient vermeld te worden op het aanvraagformulier! Wanneer bij een patiënt in het verleden ooit irreguliere antistoffen zijn aangetoond dient daarna uitsluitend bloed te worden gegeven dat negatief is voor de betreffende bloedgroepantigenen, ook al zijn de irreguliere antistoffen van de betreffende specificiteit niet meer aantoonbaar.

4.1.3

Compabiliteitsonderzoek en wisseltransfusie in de pediatrie

Zie hoofdstuk 10

4.1.4

Geen mogelijkheid tot compabiliteitsonderzoek

Zie hoofdstuk 8


4.2

Trombocytenconcentraten zijn steeds van donoren met bloedgroep O, A of B. Het is wenselijk de ABO-compatibiliteit te respecteren en de voorkeur te geven aan compatibele ABO-bloedplaatjes. De transfusie van ABO incompatibele bloedplaatjes (bloedplaatjes met een A en/of B antigeen bij een receptor die anti-A en/of anti-B antistoffen heeft) is minder doeltreffend, maar kan gegeven worden zonder verder veel gevolgen voor de patiënt. ACCEPTOR O

A

B

AB

O

+

+

+

+

A B

-

+ -

+

+ +

DONOR

Let wel: het kan zijn dat een TC van bloedgroep O toch enkel geschikt is voor patiënten met bloedgroep O. Dit is het geval wanneer de TC een te hoge titer van anti-A of anti-B bevatten. In deze gevallen wordt op de bloedeenheid een geel fluo-etiket aangebracht met de vermelding:


“ENKEL VOOR GROEP O” Het is belangrijk rekening te houden met het Rh D antigeen, zeker bij Rh D-negatieve vrouwen < 45 jaar. De weinig aanwezige rode bloedcellen in het TC zijn namelijk voldoende om een antiD immunisatie op te wekken. In sommige gevallen (beschikbaarheid van het TC) wordt er RhD positief TC gegeven aan RhD negatieve personen. In verband hiermee staat op alle rhesus-D positieve plaatjesconcentraten een waarschuwingsetiket met volgende tekst: “Bij toediening van rhesus D-positieve bloedplaatjes aan rhesus D-negatieve vrouwen van < 45 jaar: anti D-immunoglobulinen toediening binnen de 48u na plaatjestransfusie (een doiss van 300µg im biedt bescherming gedurende een tijdspannne van 6 weken, voor maximaal 15 Rhesus D-positieve bloedplaatjesconcentraten).” Voor het afleveren van TC is geen kruisproef nodig. Wel moet minstens 1 bloedgroepbepaling in het labo van dit ziekenhuis bepaald zijn, zodat deze in het labo-informaticasysteem geregistreerd is. Indien dit niet zo is, moeten de nodige acties ondernomen worden (aanvraag bloedgroepbepaling en staalname).

Virusgeïnactiveerd plasma

4.3

ABO moet verenigbaar zijn met de bloedgroep van de patiënt! Hier wordt echter geen rekening mee gehouden met Rhesus-D bloedgroep. ACCEPTOR O

A

B

AB

O

+

-

-

-

A

+

+

-

+

B

+

-

+

-

AB

+

+

+

+

DONOR

AB is universele plasmadonor! Voor het afleveren van plasma is geen kruisproef nodig. Wel moet minstens 1 bloedgroepbepaling in het labo van dit ziekenhuis bepaald zijn, zodat deze in het laboinformaticasysteem geregistreerd is. Indien dit niet zo is, moeten de nodige acties ondernomen worden (aanvraag bloedgroepbepaling en staalname).


5.

Toedienen van bloedproducten

Zie hoofdstuk 5 van de verpleegkundige procedure ‘Toedienen van transfusie’. 6.

Transfusiereacties

Een transfusiereactie is ieder symptoom, elke ziekte of verergering van een bestaande conditie die het gevolg is van een transfusie. Deze reacties kunnen zich voordoen tijdens de transfusie of uren, dagen tot weken na de transfusie. Per definitie zijn alle transfusiereacties die zich voordoen tijdens of minder dan 24u na de transfusie acute transfusiereacties en deze die zich voordoen meer dan 24u na de transfusie laattijdige transfusiereacties. Alle ernstige (acute en laattijdige) transfusiereacties moeten gemeld worden aan de ziekenhuisbloedbank (zie hoofdstuk 8 “Melding van ongewenste voorvallen en transfusiereacties”). Om een transfusiereactie tijdig te detecteren is strikte opvolging van de klinische toestand van de patiënt tijdens de transfusie vereist (zie hoofdstuk 6 “Toedienen van bloedproducten”). Eveneens moet men de periode na de transfusie de patiënt controleren op eventuele laattijdige transfusiereacties (zie hoofdstuk 11 “Posttransfusie opvolging”). 6.1

Overzicht transfusiereacties

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de transfusiereacties. Besluit of syndroom

Definitie

1. Acute transfusiereacties 1.1 Acute hemolytische transfusiereactie

Snelle afbraak van erytrocyten met optreden van verschijnselen als koorts, koude rillingen, flushing, lumbale en/of thoracale pijn, hemoglobinurie, oligurie, anurie, hypotensie, shock, diffuse bloeding tijdens of binnen enkele uren tot max. 24u na de transfusie.

1.2 Niet –hemolytische febriele transfusiereactie Temperatuursstijging van > 2°C tijdens of binnen de 2 uren na de transfusie, zonder verdere relevante klachten. (Temperatuursstijging van > 1°C < 2°C dient niet gemeld te worden).


1.3 Allergische reactie

Optreden van allergische symptomen zoals jeuk, roodheid, urticaria en dyspnoe met stridor en wheezing, angiooedeem tijdens of binnen enkele uren na de transfusie. (Optreden van enkel jeuk, roodheid of urticaria dient niet gemeld te worden).

1.4 Anafylaxis

Optreden van glottisoedeem, dyspnoe, stridor, bronchospasmen, hypotensie, ademhalingsstop, shock en bewustzijnsverlies binnen enkele minuten na de start van de transfusie.

1.5 Transfusie gerelateerde long aandoening (TRALI)

Acute dyspnoe, met hypoxie en bilaterale longinfiltraten, optredend tijdens of binnen de 6-24 uur na een transfusie, zonder duidelijke oorzaak.

1.6 Posttransfusie bacteriële infectie (bacteriemie, sepsis, endotoxinenshock)

Een bacteriële infectie na transfusie van een bloedcomponent bij een patiënt, die geen tekenen van infectie (met dezelfde kiem) vertoonde, en waarbij de infectie kan teruggekoppeld worden naar de bloedcomponent (of zijn donor).

1.7 Transfusiegerelateerde longoedeem door volume overbelasting (cardiaal falen)

Optreden van dyspnoe, orthopnoe, verhoogde centrale veneuze druk met opzwellen van de jugulaire venen en tachycardie met de typische tekenen van een cardiogeen longoedeem op RX tijdens of binnen de 2-12 uur na de transfusie.

1.8 Fysisch of chemisch geïnduceerde transfusiereactie

Niet-immune hemolyse van RBC, citraattoxiciteit, hypothermie.

2. Laattijdige transfusiereacties 2.1 Uitgestelde hemolytische transfusiereactie

Afbraak van erytrocyten optredend langer dan 24 uur na een transfusie: onverklaarbare Hbdaling, donkere urine, koorts of biochemische hemolyse (daling Hb, stijging LDH, stijging indirecte bilirubine, daling haptoglobine) zonder symptomen.

2.2 Nieuwe antistofvorming tegen bloedcelantigenen

Na een transfusie aantonen van klinisch relevante antistoffen tegen erythrocyten (irreguliere antistoffen) leukocyten (HLAantistoffen) of bloedplaatjes (HLA- en/of HPAantistoffen) die niet eerder aanwezig waren.


2.3 Post transfusie purpura

Optreden van thrombopenie met mogelijk bloedingen (huid, neus, slijmvliezen) 1 tot 24 dagen na een transfusie van erythrocyten en/ of trombocytenconcentraat, meestal bij een patiënt met zwangerschap in de voorgeschiedenis.

2.4 Transfusie geassocieerde graft versus host Optreden van koorts, centraal beginnend ziekte erytheem, leverenzymestijging, diarree en pancytopenie 1-6 weken na toediening van een bloedcomponent zonder duidelijke andere oorzaak. 2.5 IJzerstapeling

IJzerstapeling veroorzaakt door veelvuldige transfusies.

2.6 Posttransfusie virale infectie € HIV € HBV € HCV € CMV € Andere : .......................................................

Een virale infectie na transfusie van een bloedcomponent bij een patiënt, die geen tekenen van infectie vertoonde vóór de transfusie, en waarbij de infectie kan teruggekoppeld worden naar de donor.

6.2

Bespreking transfusiereacties 6.2.1

Acute transfusiereacties

Dit zijn alle reacties die tijdens of binnen de 24u na start van de transfusie kunnen optreden.

6.2.1.1Acute

hemolytische reactie (AHTR)

Oorzaak: • Ontstaat na toediening van incompatibele RBC, die snel intravasculair (en extravasculair) afgebroken worden en waarbij Hb, RBC stroma en intracellulaire enzymes in de circulatie terecht komen. • Meestal ten gevolge van ABO-incompabiliteit (administratieve fouten!!!) Tijdstip van optreden: • Treedt onmiddellijk tot max. 24u na de transfusie op Symptomen: • Koorts ± rillingen • Pijn in de flanken, rug, buik, borstkas, hoofd en infusieplaats • Subjectief gevoel van ongemak en onrust • Nausea, braken • Dyspnoe • Tachycardie, bloeddrukdaling • Hemoglobinurie / hemoglobinemie • Nierfalen (later) • Diffuse intravasale stolling (DIC) Labo:


• • • • • • •

Hemoglobinemia Hemoglobinurie LDH stijging Hyperbilirubinemie Haptoglobine daling Niersufficiëntie Verlengde stollingsparameters

DD: Auto-immune hemolytische anemie (AIHA) Niet immune hemolyse o Chemisch (met glucose bv.) o Bloedverwarmer, pomp, te dunne naald, … Behandeling: • Stop transfusie – arts waarschuwen • Intraveneuze weg openhouden met fysiologisch zout • Administratieve controle van toegediende eenheid en patiëntgegevens • In quarantaine plaatsen van andere eenheden besteld voor deze patiënt • Onmiddellijke rapportering aan bloedbank • Behandeling is afhankelijk van ernst van hemolyse en symptomen • Hydratatie volgens urinedebiet en nierfunctie • Behandeling van hypotensie • Vroege diagnose van DIC • Eventueel wisseltransfusie Preventie: • Exacte identificatie van de ontvanger en van bloedproduct • Volgen van procedures voor patiëntenidentificatie en productidentificatie • Dagelijks uitgevoerde pretransfusietesten • •

6.2.1.2Niet-hemolytische

febriele transfusiereactie

Oorzaak: • Aanwezigheid van antileukocytaire (HLA) antistoffen bij de recipiënt, gericht tegen WBC-antigenen in het bloedproduct • Vrijkomen van cytokines uit de donor-WBC tijdens bewaring van de bloedunit Tijdstip van optreden: • 1 tot 6 uur na start van de transfusie Symptomen: • Stijging van de temperatuur met 2°C of meer tijdens of kort na de transfusie • Kan gepaard gaan met rillingen, koudegevoel of rigor • Kan beginnen met rillingen en rigors, later temperatuursstijging • Eventueel hoofdpijn, nausea en braken • Niet levensbedreigend, maar uitsluiten van andere koortsoorzaken is belangrijk (diagnose per exclusie) DD: • Hemolytische reactie • Bacteriële contaminatie


TRALI Ziekte- of behandelingsgerelateerde koorts (neoplastisch, medicamenteus) Andere transfusiereacties Behandeling: • Stop transfusie - arts waarschuwen • Intraveneuze weg openhouden met fysiologisch zout • Sluit hemolyse uit (klinisch + labo) • Sluit bacteriële contaminatie uit (klinisch + labo) • Sluit andere transfusiereacties uit • Geef Paracetamol IV voor koorts • Al of niet definitief onderbreken van transfusie is afhankelijk van uitsluiten van andere transfusiereacties dan zuiver febriele, en van de toestand van de patiënt • • •

6.2.1.3Allergische

reactie

Oorzaak: • Allergische reactie (IgE gemedieerd) op proteïnen in het plasma van de donor – komt vooral voor bij toediening van plasma. Tijdstip van optreden: • Binnen enkele minuten na start van de transfusie,; tijdens tot uren na de transfusie. Symptomen: • Jeuk • Urticaria • Erythema • Warmteopwellingen en roodheid aangezicht • Koorts, nausea, braken, buikpijn en diarree • Zelden: heesheid, stridor, “brok in de keel” door larynxoedeem • Zelden: bronchospasme, wheezing, beklemming, cyanose, angst, dyspnoe DD: • Allergische reactie op medicatie • Astma • TRALI • Volumeoverbelasting Behandeling: • Stop transfusie – arts waarschuwen • Intraveneuze weg openhouden met fysiologisch zout • Luchtweg vrijhouden eventueel intubatie • Eventueel O2 toedienen bij desaturatie • Milde allergie: Diphenhydramine • Ernstige allergie: eventueel adrenaline • Transfusie kan voortgezet worden bij eenvoudige urticariële reactie • Bij ernstige reacties met bronchospasmen en dyspnoe transfusie niet hernemen Preventie: • Antihistaminica • Corticoiden (geen bewijs van werkzaamheid)


•

Aanvragen van gewassen rode bloedcellen bij zeer ernstige reacties (overleg met labo)

6.2.1.4Anafylaxis Oorzaak: • Meestal ten gevolge van aanwezigheid van anti-IgA antistoffen bij IgA-deficiënte patiënten. Tijdstip van optreden: • Treedt zeer snel op, binnen enkele seconden tot minuten na start van de transfusie Symptomen: • In principe geen koorts • Bloeddrukdaling • Tachycardie • Buikkrampen, nausea • Bewustzijnsdaling of -verlies • Ritmestoornissen • Uitgesproken ademhalingsinsufficiëntie • Shock • Hartstilstand DD: • TRALI • Vochtoverbelasting • Hemolyse • Bacteriële contaminatie Behandeling: • Stop transfusie – arts waarschuwen • Intraveneuze weg openhouden met fysiologisch zout • Ondersteunende therapie: intubatie, O2, intraveneuze vloeistoffen, … • Adrenaline toediening • Diphenhydramine • Hydrocortisone Preventie: • Uitsluiten IgA deficiëntie (labo) • Diphenhydramine, adrenaline profylactisch • Aanvragen van gewassen rode bloedcellen (overleg met labo)

6.2.1.5Transfusie

gerelateerde longaandoeningen

(TRALI) Oorzaak: • TRALI is vermoedelijk het gevolg van activatie van leukocyten, die vervolgens vastlopen in de longcirculatie, hetgeen door beschadiging van het vaatbed longoedeem ten gevolge kan hebben. Beschreven oorzaken van activatie van leukocyten:


o

Antistoffen in het donorplasma gericht tegen HLA- en neutrofielenantigenen van de ontvanger o Cytokines en bioactieve lipiden in bewaarde bloedproducten o Zelden: antistoffen bij ontvanger HLA- en neutrofielenantigenen van donorbloed • Komt in de regel enkel voor bij toediening van plasma Tijdstip van optreden: • Meestal < 6u na transfusie • Tot 24 uur na de transfusie Symptomen: • Dyspnoe • Hypoxemia • Tachycardie • Koorts, rillingen • Bloeddrukdaling • Cyanose • Geen afwijkingen bij auscultatie • RX thorax toont longcongestie • Geen tekenen van hartfalen DD: • Vochtoverbelasting • Bacteriële contaminatie • Allergische reacties • ARDS • Longembolen en longbloedingen • AMI TRALI is geen exclusiediagnose, en klaart meestal op na 48-96 uur. Wanneer na deze tijdsspanne geen verbetering optreedt, moet de diagnose in twijfel getrokken worden. Er zijn geen blijvende longletsels. Behandeling: • Indien tekenen tijdens transfusie: stop transfusie + waarschuw arts • Supportieve behandeling (respiratoir, hemodynamisch) • Bloedeenheden worden bewaard

6.2.1.6Posttransfusie

bacteriële infectie (Bacteriëmie, sepsis, endotoxinenshock)

Oorzaak: • Toedienen van bacterieel gecontamineerde bloedproducten • De kans op bacteriële contaminatie van een bloedproduct is hoger naarmate de bewaringstemperatuur hoger is: thrombocytenconcentraat, (bewaring op 24°C) > erythrocytenconcentraat (bewaring op 4°C). Plasma wordt diepgevroren bewaard waardoor contaminatie zo goed als uitgesloten is. • Meest frequente contaminanten: o Thrombocytenconcentraat: vooral Staphylococcus epidermidis, minder frequent Serratia Marcescens, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus


o

Erythrocytenconcentraat : voornamelijk Yersinia enterocolica, Pseudomonas fluorescens. Tijdstip van optreden: • Meestal tijdens transfusie (zeer zelden later) Symptomen: • Flushing, koorts, rillingen, bloeddrukdaling zijn de belangrijkste symptomen bij transfusie van bacterieel gecontamineerd bloed • Nausea, braken • Dyspnoe en diarree • Diffuus intravasculaire stolling • Shock, dood DD: • Hemolytische reacties • Non hemolytische febriele reacties • TRALI • Sepsis zonder verband met transfusie Diagnose: • Cultuur van bloedproduct en hemocultuur uit andere vene dan waarlangs transfusie toegediend werd. Groei van zelfde organismen in beide kweken wijst op bacteriële contaminatie Behandeling: • Stop transfusie – waarschuw arts • Intraveneuze weg openhouden met fysiologisch zout • Shock behandeling • Breed spectrum AB • Indien RBC transfusie zeker Pseudomonas behandelen Preventie: • Visuele controle van bloedproduct voor toediening • Beperking van bewaartijd / correct bewaren

6.2.1.7Transfusie-gerelateerde

longoedeem door volume overbelasting (cardiaal falen)

Oorzaak: • Congestief hartfalen en longoedeem ten gevolge van (te sterke) toename van het bloedvolume door (te snelle) infusie van bloedproducten. Tijdstip van optreden: • Binnen 2 – 12 uur na de transfusie Symptomen: • Kortademigheid • Cyanose • Tachycardie • Hoofdpijn • Hypertensie • Longoedeem • Opgezette halsklieren


Behandeling: • Stop transfusie – waarschuw arts • Diuretica • Patiënt rechtop in zithouding zetten • O2 toediening Preventie: • Anticipatie • Voorzichtige trage transfusie bij hartpatiënten (normaal 4 uur voor 1E → max. 6 uur) • Kleinere transfusievolumina

6.2.1.8Fysisch

of chemisch geïnduceerde transfusiereactie

•

•

•

Niet-immune hemolyse van RBC Oorzaak: lyse van de RBC in de circulatie ten gevolge van fysische beschadiging: o Osmotische of chemische lyse: door gelijktijdige toediening van nietisotone oplossingen ( vb 5% dextrose). o Thermische lyse: bij opwarming van RBC boven de 42°C (door niet correcte bloedverwarming) of bewaring onder de 1°C (slechte bewaarcondities) o Mechanische lyse: infusie door te smalle katheters, verkeerd gebruik van infusiepompen, geplooide infusielijnen of katheters Symptomen: zoals bij imuungemediëerde hemolyse van RBC, maar meestal minder ernstig Diagnose: exclusie van immuungemediëerde hemolyse Citraat-toxiciteit Oorzaak: o Aan bloedproducten wordt een citraat-phosphaat-dextrose (CPD) aks anticoagulans toegevoegd. Hierdoor kan bij massale transfusies een citraatintoxicatie ontstaan. Hoge citraatconcentraties veroorzaken hypocalcemie. Symptomen: o Milde hypocalcemie: perifere paresthesieën (tintelen van handen, voeten en rond de mond) o Matige hypocalcemie: nausea, braken o Ernstige hypocalcemie: hartritmestoornissen Behandeling: o Transfusiesnelheid verminderen o Eventueel infusie van calcium. Let wel: calcium nooit toevoegen aan bloedproducten! Na de calcium infusie steeds de katheter spelen met zoutoplossing, vooral indien transfusie via dezelfde infusielijn wordt toegediend. Hypothermie Oorzaak: o Snelle, massale transfusies van koude bloedproducten Symptomen:


o o

•

Verminderde lichaamstemperatuur Bij ernstige hypothermie < 34°C kunnen stollingsstoornissen ontstaan, waardoor bloedingen, hyperkaliëmie met eventueel hartritmestoornissen Behandeling: o Stoppen van transfusie o Lichaamstemperatuur zo snel mogelijk corrigeren o Eventueel plasma thrombocytenconcentraat toedienen om de bloeding te behandelen Hyperkaliëmie Oorzaak: o Tijdens bewaring van erythrocytenconcentraat (EC) lekt er gedurig Kalium uit de RBC, waardoor (vooral juist voor vervaldatum van het product) de Kaliumconcentratie in het bloedproduct hoger is dan in normaal plasma. Dit geeft echter zeldzaam een probleem omdat de totale hoeveelheid plasma in een EC beperkt is. Enkel bij zeer snelle infusie van reeds lang bewaarde EX bij baby’s of peuters werd deze complicatie reeds beschreven. Symptomen: o Hartritmestoornissen met eventueel overlijden als gevolg Behandeling: o Stoppen van de transfusie o Standaardbehandeling voor hyperkaliëmie Preventie: o Indien snelle transfusie van EC vereist bij baby’s en peuters: gebruik maken van verse EC (< 5 dagen oud)

6.2.2

Laattijdige transfusiereactie

Deze reacties of ziektes komen per definitie voor vanaf 24 uur na transfusie tot zelfs meerdere weken nadien. Om deze te kunnen detecteren is een goede posttransfusionele opvolging vereist door de behandelende arts ( zie hoofdstuk 11 “Posttransfusionele opvolging”)

6.2.2.1Uitgestelde Oorzaak: •

hemolytische transfusiereactie

Extravasculaire hemolyse van RBC ten gevolge van irreguliere As Tijdstip van optreden: • Komt per definitie tenminste 24 uur na transfusie voor • Meestal binnen de 2 weken na transfusie, maar kan tot 4 weken nadien Symptomen: • Meestal is de reactie minder ernstig dan AHTR • Soms alleen anemie • Ook (milde) koorts, rillingen, geelzucht, pijn en dyspnoe • Zelden nierinsufficiëntie of DIC Labo: • Anemie


• • • • • •

Verhoogde bilirubine Verhoogd LDH Laag haptoglobine Nieuwe irreguliere antistoffen Positieve directe Coombs Eventueel gestoorde niertesten + stollingstesten

DD: Occulte infectie AIHA Koud hemagglutinatie syndroom Andere oorzaken van hemolyse Behandeling: • Eventueel IVIG • Indien nodig: hydratatie volgens urinedebiet en nierfunctie Preventie: • Serologische identificatie van irreguliere antistoffen • • • •

6.2.2.2Nieuwe

antistofvorming tegen bloedcelantigenen

Hieronder vallen alle condities waarbij bij de patiënt nieuwe irreguliere antistoffen, HLAantistoffen en/of HPA-antistoffen worden aangetoond. Het is belangrijk deze bevindingen te documenteren, aangezien ze bij eventuele volgende transfusie kunnen aanleiding geven tot transfusiereacties: - in geval van irreguliere antistoffen: uitgestelde hemolytische transfusiereactie (zie 7.2.2.1) - in geval van HLA-antistoffen: niet hemolytische febriele transfusiereactie (zie 7.2.1.2) en/of refractoriteit voor random donor thrombocytenconcentraat - in geval van HPA-antistoffen: post transfusie purpura (zie ) en/of refractoriteit voor random donor thrombocytenconcentraat • Irreguliere antistoffen (gericht tegen erythrocytenantigenen) Door contact met donor erythrocyten is het steeds mogelijk dat de patiënt nieuwe irreguliere antistoffen vormt, gericht tegen de (voor hem vreemde) erythrocytenantigenen. In dat geval moet bij volgende transfusies de patiënt steeds bloedproducten krijgen die het antigen, waartegen de irreguliere antistoffen gericht niet bevatten. • HLA-antistoffen Antistoffen tegen HLA-antigenen kunnen gevormd worden na de transfusie van leukocyten en/of thrombocyten bevattende bloedproducten. De HLA-antistoffen kunnen leiden tot niet-hemolytische koortsreacties (zie 7.1.1.2) en refractoriteit voor random donor thrombocytentransfusie. In het laatste geval dienen HLAcompatibele thrombocytentransfusies gegeven te worden. • HPA-antistoffen HPA-antistoffen kunnen worden gevormd na transfusie van thrombocyten bevattende bloedproducten. HPA-1a antistoffen kunnen leiden tot post-


transfusionele purpura en zijn ook betrokken bij neonatale thrombocytopenische purpura. HPA-antistoffen kunnen resulteren in refractoriteit voor random donor thrombocytentransfusie. Meestal is er dan een combinatie van HLA- en HPAantistoffen en zijn HLA- en HPA-compatibele thrombocytenconcentraten vereist.


purpura

Oorzaak: •

Berust op aanwezigheid van thrombocyt specifieke antistoffen, gericht tegen de donor thrombocyten. Vrijwel steeds betreft het antistoffen tegen het thrombocyt specifieke HPA-1a antigeen bij een patiënt die zelf negatief zijn voor het HPA-1a antigeen. Incidenteel worden HPA-antistoffen met een andere specificiteit aangetoond. • De HPA-1a antistoffen breken de donorthrombocyten af, maar –en dat is paradoxaal- ook de HPA-1a negatieve thrombocyten van de patiënt worden afgebroken, waardoor een zeer ernstige thrombopenie ontstaat. Het mechanisme hierachter is echter nog niet duidelijk. • De HPA-antistoffen kunnen gevormd worden na zwangerschap of na transfusie van thrombocyten bevattende bloedproducten. • Het komt meest voor (> 85% van de gevallen) bij vrouwen die tijdens een vroegere zwangerschap geïummuniseerd zijn. Tijdstip van optreden: • 3 - 10 dagen na de transfusie (max. spreiding 1 – 24 dagen) Symptomen: • Purpura • Slijmvliesbloedingen • Gevaar voor ernstigere bloedingen Labo: • Diepe thrombopenie • In overleg met het klinisch laboratorium: HPA-antistoffen opzoeken in het serum én HPA-typering van de thrombocyten. DD: • Andere oorzaken van thrombopenie uitsluiten, vooral ook denken aan de mogelijkheid van Heparine geïnduceerde thrombopenie (HIT) Behandeling: • Eerste keus: hoge dosis intraveneus immuunglobuline (IVIG) Preventie: • In het vervolg transfunderen met HPA-compatibel thrombocytenconcentraat

6.2.2.4Transfusie

geassocieerde graft-versus-host

ziekte Oorzaak: • Komt enkel voor bij zwaar immuundeficiënte patiënten


Immuuncompetente donor T-lymfocyten, die niet worden geëlimineerd door het deficiënte immuunsysteem van de ontvanger, genereren een immuunreactie tegen de weefsel en organen van de ontvanger. Tijdstip van optreden: • 8 – 28 dagen na transfusie Symptomen: • Koorts • Erytheem • Waterige diarree • Pancytopenie • Zeer hoge mortaliteit! Diagnose: • Donor T-lymfocyten aantonen in bloed of huidbiopsie (door onderzoek van het HLAfenotype) Behandeling: • Behandeling binnen gespecialiseerde setting • Tot nog toe is er geen voldoende efficiënte standaardtherapie beschikbaar voor transfusie geassocieerde GVDH Preventie: • Toedienen van bestraalde bloedproducten aan patiënten met uitgesproken immuundeficiëntie •

6.2.2.5IJzerstapeling Oorzaak: • Elke eenheid bloed bevat 200-250 mg ijzer, terwijl een mens als hij niet bloedt maar 1-2 mg ijzer per dag verliest. Door frequente transfusie kan dus ijzerstapeling ontstaan. Dit komt voornamelijk voor in het kader van thalassemie, sikkelcelanemie en MDS. Symptomen: • Weefselschade (o.a. cardiomyopatie, diabetes mellitus, levercirrhose) Behandeling: • Ijzerchelatietherapie Preventie: • Beperken aantal transfusies • Na ongeveer 20 transfusies de ijzervoorraad volgen


virale infectie

De belangrijkste virale infecties in deze context zijn HIV, Hepatitis B, Hepatitis C en voor patiënten met onderdrukte immuniteit CMV. De incubatietijden bedragen enkele weken, vandaar het belang van een goede posttransfusionele opvolging. Bij het vermoeden op een transfusie gerelateerde besmetting, dient direct contact opgenomen te worden met het klinisch laboratorium. Van daaruit wordt er contact opgenomen met het bloedtransfusiecentrum, Antwerpen (BTC-A) om verdere besmetting door dezelfde donor te voorkomen. Door snel te handelen kunnen volgende besmettingen voorkomen worden!


Ook zal de donor (of donoren, indien de patiënt meerdere transfusies kreeg) opnieuw getest worden teneinde zekerheid te verkrijgen over het vermoeden dat de besmetting transfusie gerelateerd is. Preventie: • HIV, Hepatitis C, Hepatitis B: o Het bloedtransfusiecentrum sluit bekende risicogroepen uit voor donatie o Alle donoren worden bij iedere bloedgifte gescreend voor deze virale infecties Het risico op besmetting ten gevolge van transfusie is hierdoor extreem laag: o HIV: < 1/3.500.00 o Hepatitis C: 1/3.000.000 o Hepatitis B: 1/400.000 • CMV: alle erythrocytenconcentraten en thrombocytenconcentraten zijn gedeleukocyteerd en bevatten minder dan 1 x 106 leukocyten/producteenheid. Samen met het depleteren van de leukocyten worden ook de eventuele intracellulaire virussen zoals CMV nagenoeg volledig verwijderd en mogen deze bloedproducten als CMV veilig beschouwd worden. In eerste instantie dient gedeleukocyteerd erythrocytenconcentraat aangewend te worden. Enkel bij “extreem immuungecompromitteerde” patiënten kan men specifiek CMV negatief erythrocytenconcentraat aanvragen (zie ook hoofdstuk 1.1.2.2 CMV negatief ECL): o Allogene beenmergtransplantatie o Intra-uteriene transfusie (voor prematuren is gedeleukocyteerd EC voldoende veilig)

6.2.2.7Posttransfusie •

•

niet-virale infectie

Malaria: Malaria kan door bloedtransfusie worden overgedragen, zij het zelden. De huidige preventie geschiedt door anamnese van de donor vCJD: Het is nog niet bewezen of vCJD overdraagbaar is via transfusie, maar deze mogelijkheid is op dit moment ook niet uigesloten. Preventie van overdracht gebeurt bij donorselectie door risicogroepen uit te sluiten. Bijkomende zijn de Belgische transfusiecentra wettelijk verplicht van enkel nog één-donor plasma (ipv plasmapools) te verdelen.


7.

Melden van ernstige transfusiereacties en ernstige ongewenste voorvallen

Wettelijk zijn alle ziekenhuizen verplicht om alle ernstige transfusiereacties en alle ernstige ongewenste ongevallen te melden aan het Belgisch Hemovigilantie Centrum en aan het bloedtransfusiecentrum. Binnen de GZA-ziekenhuizen worden de meldingen gecentraliseerd bij de verantwoordelijken van de ziekenhuisbloedbank om vandaar uit doorgestuurd te worden naar bovengenoemde instanties. Tijdens afwezigheid van de verantwoordelijken van de ziekenhuisbloedbank zullen deze taken tijdelijk overgenomen worden door een collega. Dit wordt intern binnen de dienst klinische biologie geregeld, waardoor onderstaande procedure steeds geldig is.

7.1 Melden van ernstige ongewenste voorvallen 7.1.1

Definitie ernstige ongewenste voorvallen

Definitie uit de wetgeving: “Een ernstig ongewenst voorval”: een ongewenst voorval in verband met het opslaan, ter hand stellen en testen van bloed en bloedderivaten dat voor een patiënt overlijden, levensgevaar, invaliditeit of arbeidsongeschiktheid tot gevolg kan hebben of leidt tot opname in een ziekenhuis of dat de duur van de ziekte verlengt. Praktisch: • Verkeerde bloedcomponent toegediend: toediening van een bloedcomponent die niet voldeed aan de vereisten of die bedoeld was voor een andere patiënt. • Bijna ongeluk: elke vergissing die, indien onopgemerkt gebleven, had kunnen leiden tot een verkeerde bloedgroepbepaling of tot de aflevering of de toediening van een verkeerde bloedcomponent, maar die vóór de toediening ontdekt werd.

7.1.2

Melding

Een ongewenst voorval is een incident; de melding ervan gebeurt – zoals alle incidenten – via het systeem van incidentmeldingen. Alle incidenten die betrekking hebben tot de transfusieketen worden gemeld via iProva. Deze melding komt steeds terecht bij één van de verantwoordelijken van de ziekenhuisbloedbank. Deze zorgt voor melding aan het BHVC en het bloedtransfusiecentrum en – indien nodig – voor een snelle verwijdering van alle bloedderivaten die met de melding in verband kunnen gebracht worden.


7.2

Melden van ernstige transfusiereacties 7.2.1

Definitie van een ernstige transfusiereactie

Definitie uit de wetgeving: “Ernstige ongewenste bijwerking”: een onbedoelde reactie bij de patiënt in verband met de transfusie van bloed of bloedderivaten, die dodelijk is, levensgevaar oplevert, invaliditeit of arbeidsongeschiktheid veroorzaakt, dan wel leidt tot opname in een ziekenhuis of die de duur van de ziekte verlengt. Praktisch: onderstaande ernstige transfusiereacties dienen gemeld te worden (zie voor de beschrijving van de transfusiereactie hoofdstuk 6 “Transfusiereacties”). • Acute transfusiereacties: o Acute hemolytische transfusiereactie o Niet hemolytische febriele transfusiereactie bij temperatuursstijging van minimum 2°C o Ernstige allergische reactie of anafylaxis o Transfusie gerelateerd acuut longletsel (TRALI) o Posttransfusie bacteriële infectie o Transfusie gerelateerd longoedeem door volume overbelasting o Niet immunologische hemolyse o Andere ernstige acute transfusiereactie, die niet past in één van de bovenstaande categorieën • Laattijdige transfusiereacties: o Posttransfusie purpura o Transfusie geassocieerde graft-versus-host disease o Virale infectie overgedragen door transfusie o Parasitaire besmetting overgedragen door transfusie o Andere ernstige laattijdige transfusiereacties, die niet past in één van de bovenstaande categorieën. Organisatorisch moet er een onderscheid gemaakt worden tussen de acute transfusiereacties, optredend tijdens of kort na de transfusie en de laattijdige transfusiereacties, die soms pas weken na de transfusie kunnen gedetecteerd worden.

7.2.2

Melding van ernstige transfusiereactie 7.2.2.1Acute

transfusiereacties

Denk aan een acute transfusiereactie bij: • Bloeddrukval • Tachycardie


Temperatuursstijging > 2°C Volgende symptomen: koude rillingen, benauwdheid, pijn op de borst / in de flanken, jeuk, urticaria Opmerking: koorts met minder dan 2°C temperatuursstijging ten opzichte van begin van voor de transfusie is niet gedefinieerd als transfusiereactie, indien dat het enige symptoom is. • •

Onderneem volgende acties bij (vermoeden van) een acute transfusiereactie: • Transfusie direct stopzetten, intraveneuze weg openhouden met fysiologisch zout • Verwittig toezichthoudende geneesheer. Deze beslist welke de verdere behandeling is. • Controleer of het bloedproduct voor de betreffende patiënt bedoeld is. Gooi de bloedeenheid niet weg – deze moet terugbezorgd worden aan het labo. • Noteer op het attest van toediening dat de patiënt een transfusiereactie doet. • Contacteer het klinisch laboratorium: zij bezorgen u het “formulier transfusiereactie” Dit bestaat uit twee luiken: o Een luik voor melding van de transfusie o Een luik dat geldt als aanvraagformulier voor het klinisch laboratorium Volg de instructies vermeld op dit formulier en zend het ondertekend door de toezichthoudende arts en samen met de vereiste bloedstalen, de bloedeenheid en het toedieningsattest terug naar het klinisch laboratorium. Bij het bezorgen van het “formulier transfusiereactie” wordt: • Via het luik “melding van de transfusie”: de transfusiereactie gemeld aan één van de verantwoordelijken van de ziekenhuisbloedbank. Deze zorgt voor melding aan het BHVC en het bloedtransfusiecentrum en – indien nodig – voor een snelle verwijdering van alle bloedderivaten die met de melding in verband kunnen gebracht worden. • Via het luik “aanvraagformulier”: de laboratoriumtesten, nodig voor diagnose van de eventuele transfusiereactie, aangevraagd en uitgevoerd.

7.2.2.2Laattijdige

transfusiereacties

De laattijdige transfusiereacties moeten gedetecteerd worden tijdens de posttransfusionele opvolging (zie hoofdstuk 9 “Posttransfusionele opvolging”) en vervolgens gemeld aan één van de verantwoordelijken van de ziekenhuisbloedbank. Deze zorgt voor melding aan het BHVC en het bloedtransfusiecentrum en – indien nodig – voor een snelle verwijdering van alle bloedderivaten die met de melding in verband kunnen gebracht worden. Melding aan de verantwoordelijke van de ziekenhuisbloedbank kan: • telefonisch aan Dr Sigrid Vermeiren (telnr 03/443.38.32) ofwel Dr Steven Weekx •

(03/443.46.34) ofwel Dr Kristien Ver Elst (03/443.39.91). via e-mail: [email protected], [email protected] en/of [email protected]


8.

Spoedprocedure voor toedienen van bloedproducten

In principe kan bloed enkel worden toegediend nadat een kruisproef werd uitgevoerd met een gunstig resultaat. In uitzonderlijke gevallen (noodzaak tot onmiddellijke beschikbaarheid) kan door de aanvragende geneesheer, in overleg met het labo, besloten worden om ongekruist bloed toe te dienen. Het is in de eerste plaats zeer belangrijk om bij een geplande operatie of bevalling de bloedgroep van de patiënt op voorhand te laten bepalen in het labo van het ziekenhuis waar de ingreep zal gebeuren. Op deze manier is de bloedgroep reeds gekend in het informaticasysteem en kan een eventuele spoedprocedure vlotter afgehandeld worden. 8.1

Het dringend toedienen van ECL 8.1.1Bloedgroep

van de patiënt is niet gekend (zie figuur ‘spoedprocedure BG niet gekend’)

Deze situatie doet zich voor indien er geen enkele gegevens voorhanden zijn over de bloedgroep van de patiënt. Op dit moment kunnen er groep O bloedcellen toegediend worden. Bij voorkeur wordt daarbij gebruik gemaakt van O RhesusD negatief bloed. Indien geen O RhD negatief bloed voorhanden is, kan er O RhD positief bloed gegeven worden aan de patiënt, met uitzondering van jonge vrouwen (< 45 jaar). Tot 24 uur na start van de eerste transfusie van RhD positief bloed aan een RhD negatieve persoon, mag RhD positief bloed gegeven worden, nadien moet overgeschakeld worden op RhD negatief bloed. De rhesusimmunisatie door toedienen van RhD positief bloed aan RhD negatieve personen kan in praktijk moeilijk voorkomen worden, ook niet door toedienen van een imuunglobulineprofylaxe wegens de grote hoeveelheden die intramusculair zouden moeten ingespoten worden. Tussen de 2 - 5 maanden na toediening van 200 ml RhD positief bloed vindt men bij 85% van de RhD negatieve ontvangers anti D antistoffen. Het is dus aangewezen bij RhD negatieve personen die minstens 1 eenheid RhD positief bloed hebben ontvangen, na een drietal maanden irreguliere antistoffen te bepalen. Er zijn in principe steeds 2 eenheden O RhD negatief bloed en meerdere eenheden O RhD positief bloed voorradig in de bloedbank. Bij ‘stockbreuk’ op het transfusiecentrum kan het echter voorkomen dat er geen, of slecht 1 unit O RhD negatief bloed in het ziekenhuis


voorradig is-, en dat dit bloed telefonisch besteld moet worden op het bloedtransfusiecentrum (wachttijd van ong. 30 min!). Praktisch: Er dient zoals steeds een aanvraag, met duidelijk identificatie van de patiënt, te worden ingevuld voor het be-stellen van ongekruist O RhD negatief bloed (cfr hoofdstuk 2). Deze aanvraag dient STEEDS vergezeld te zijn van 1 grote EDTA tube (die per definitie werd afgenomen vóór de transfusie van O RhD negatieve bloed) voor een bloedgroepbepaling en opzoeken van irreguliere antistoffen. Het is immers moeilijk een bloedgroep correct te bepalen op een tube die afgenomen is na toediening van bloed met een andere bloedgroep (bv O Rh negatief bloed) dan die van de patiënt. Op het ongekruiste ECLen het toedieningsattest die worden meegegeven met de verpleegkundige, wordt een rode sticker aangebracht waarop duidelijk vermeld is dat het om ongekruist bloed gaat. Het labo bepaalt intussen de bloedgroep, rhesus en irreguliere antistoffen op de grote EDTA tube. Van zodra mogelijk wordt een tweede, onafhankelijke bloedname gedaan (opnieuw grote EDTA tube) en wordt deze, met een aanvraagformulier, naar het labo gestuurd voor tweede bloedgroepbepaling. Indien beide bloedgroepbepalingen overeenkomen (en de bloedgroep dus definitief gevalideerd is), en de irre-guliere antistoffen negatief zijn, kunnen verdere eenheden ABO- en rhesus compatibel bloed ongekruist worden meegegeven. Zodra de situatie minder acuut wordt, wordt terug overgestapt op het gewone systeem met kruisproeven en wordt alles administratief in orde gebracht in het labo. Indien de irreguliere antistoffen positief zijn, wordt de verder te volgen strategie besproken met aanvrager en bioloog. Van deze procedure kan enkel afgeweken worden na overleg met een bioloog.

8.1.2

Bloedgroep van de patiënt is slechts eenmaal bepaald (zie figuur ‘spoedprocedure BG gekend’)

Deze situatie doet zich voor indien • De patiënt een gedrukt bloedgroepkaartje bij zich heeft, maar nog niet gekend is in het •

laboinformaticasysteem De bloedgroep van de patiënt slechts eenmaal bepaald werd in het laboratorium van het ziekenhuis (en dus nog niet werd gevalideerd ahv 2 onafhankelijke bepalingen)

Op dit moment kunnen er groep O bloedcellen toegediend worden. Bij voorkeur wordt daarbij gebruik gemaakt van O RhesusD negatief bloed.


Indien geen O RhD negatief bloed voorhanden is, kan er O RhD positief bloed gegeven worden, met uitzondering van jonge vrouwen (< 45 jaar). Tot 24 na start van de eerste transfusie van RhD positief bloed aan een RhD negatieve persoon, mag RhD positief bloed gegeven worden, indien moet overgeschakeld worden op RhD negatief bloed. De rhesusimmunisatie door toedienen van RhD positief bloed aan RhD negatieve personen kan in praktijk moeilijk voorkomen worden, ook niet door toedienen van imuunglobulineprofylaxe wegens de grote hoeveelheden die intramusculair zouden moeten ingespoten worden. Tussen 2 – 5 maanden na toediening van 200 ml RhD positief bloed vind men bij 85% van de RhD negatieve ontvangers anti D antistoffen. Het is dus aangewezen bij RhD negatieve personen die minstens 1 eenheid RhD positief bloed hebben ontvangen, na een drietal maanden irreguliere antistoffen te bepalen. Er zijn in principe steeds 2 eenheden O RhD negatief bloed en meerdere eenheden O RhD positief bloed voorradig in de bloedbank. Bij ‘stockbreuk’ op het transfusiecentrum kan het echter voorkomen dat er geen, of slecht 1 unit O RhD negatief bloed in het ziekenhuis voorradig is-, en dat dit bloed telefonisch besteld moet worden op het bloedtransfusiecentrum (wachttijd van ong. 30 min!). Praktisch: Er dient zoals steeds een aanvraag, met duidelijk identificatie van de patiënt, te worden ingevuld voor het bestellen van ongekruist O RhD negatief bloed (cfr hoofdstuk 2). Deze aanvraag dient STEEDS vergezeld te zijn van 1 grote EDTA tube (die per definitie werd afgenomen vóór de transfusie van O RhD negatieve bloed) voor een bloedgroepbepaling en opzoeken van irreguliere antistoffen. Het is immers moeilijk een bloedgroep correct te bepalen op een tube die afgenomen is na toediening van bloed met een andere bloedgroep (bv O Rh negatief bloed) dan die van de patiënt. Op het ongekruiste EC en het toedieningsattest die worden meegegeven met de verpleegkundige, wordt een rode sticker aangebracht waarop duidelijk vermeld is dat het om ongekruist bloed gaat. Het labo bepaalt intussen de bloedgroep, rhesus en irreguliere antistoffen op de grote EDTA tube. Indien de bloedgroepbepaling overeenkomt met deze in het laboinformaticasysteem of deze op het bloedgroepkaartje (en de bloedgroep dus definitief gevalideerd is), en indien de irreguliere antistoffen negatief zijn, kunnen verdere eenheden ABO- en rhesus compatibel bloed ongekruist worden meegegeven. Zodra de situatie minder acuut wordt, wordt terug overgestapt op het gewone systeem let kruisproeven en wordt alles admini-stratief in orde gebracht in het labo.


Indien de irreguliere antistoffen positief zijn, wordt de verder te volgen strategie besproken met aanvrager en bioloog. Van deze procedure kan enkel afgeweken worden na overleg met een bioloog.

8.1.3

Bloedgroep van de patiënt is gekend en gevalideerd (zie figuur ‘spoedprocedure BG gekend’)

Deze situatie doet zich voor indien • De bloedgroep van de patiënt gekend en gevalideerd is in het laboinformaticasysteem •

(gebaseerd op twee onafhankelijke bepalingen) De patiënt een gedrukt bloedgroepkaartje bij heeft, en gekend is in het laboinformaticasysteem (ahv 1 bepaling), en deze 2 bepalingen hetzelfde resultaat hadden

Op dit moment kan er ongekruist ABO- en rhesus compatibel bloed afgeleverd worden. Op deze ongekruiste EC wordt een rode sticker aangebracht waarop duidelijk vermeld is dat het om ongekruist bloed gaat. Er dient nog steeds zo snel mogelijk vóór de toediening van het ongekruiste bloed, 1 grote EDTA tube samen met een aanvraag voor bloedgroepbepaling en opzoeken van irreguliere antistoffen naar het labo doorgestuurd worden. Het labo bepaalt dan zo snel mogelijk de bloedgroep, rhesus en irreguliere antistoffen,. Indien de irreguliere antistoffen negatief zijn, kunnen verder eenheden ABO- en rhesus- compatibel bloed ongekruist worden meegegeven. Zodra de situatie minder acuut wordt, wordt terug overgestapt op het gewone systeem met kruisproeven en wordt alles administratief in orde gebracht in het labo. Indien de irreguliere antistoffen positief zijn, wordt de verder te volgen strategie besproken met aanvrager en bioloog. Van deze procedure kan enkel afgeweken worden na overleg met een bioloog. 8.2

Het dringend toedienen van plasma 8.2.1 Bloedgroep van de patiënt is niet gekend

Deze situatie doet zich voor indien er geen enkele gegevens voorhanden zijn over de bloedgroep van de patiënt. Op dit moment kan er AB plasma toegediend worden. Er zijn in principe steeds 5 eenheden AB plasma voorradig in de bloedbank. Bij ‘stockbreuk’ op het transfusiecentrum kan het echter voorkomen dat er minder units AB plasma in het


ziekenhuis voorradig zijn, en dat dit plasma telefonisch besteld moet worden op het bloedtransfusiecentrum (wachttijd van ong. 30 min!). Praktisch: Om snel te kunnen overschakelen naar ABO compatibel plasma dient er zoals steeds een aanvraag, met duide-lijke identificatie van de patiënt, te worden ingevuld voor het bestellen van AB plasma (cfr hoofdstuk 2). Deze aanvraag dient STEEDS vergezeld te zijn van 1 grote EDTA tube voor een bloedgroepbepaling en opzoeken van irreguliere antistoffen. Het labo bepaalt zo snel mogelijk de bloedgroep, rhesus en irreguliere antistoffen op de grote EDTA tube. Van zodra mogelijk wordt een tweede, onafhankelijke bloedname gedaan (opnieuw grote EDTA tube) en wordt deze, met een aanvraagformulier, naar het labo gestuurd voor de 2e bloedgroepbepaling. Indien beide bloedgroepbepalingen overeenkomen (en de bloedgroep dus definitief gevalideerd is) kunnen ver-dere eenheden ABO compatibel plasma meegegeven worden. Van deze procedure kan enkel afgeweken worden na overleg met een bioloog.

8.2.2

Bloedgroep van de patiënt is minstens eenmaal bepaald

Op dit moment kan er ABO compatibel bloed toegediend worden. Indien de bloedgroep slechts éénmaal bepaald werd, dient zo snel mogelijk een 2e bloedgroepbepaling uitgevoerd te worden om de bloedgroep definitief te kunnen valideren. Hiertoe dient er zoals steeds een aanvraag, met duidelijk identificatie van de patiënt, te worden ingevuld voor het bestellen van AB plasma (cfr hoofdstuk 2). Deze aanvraag dient STEEDS vergezeld zijn van 1 grote EDTA tube voor bloedgroepbepaling en opzoeken van irreguliere antistoffen. Het labo bepaalt zo snel mogelijk de bloedgroep, rhesus en irreguliere antistoffen op de grote EDTA tube. 8.3

Het dringend toedienen van trombocyten

Trombocytenconcentraten (TC) zijn steeds van donoren met bloedgroep A, B of O. Het ABO antigeen van TC zal bij voorkeur verenigbaar zijn met het serum van de patiënt, echter, indien nodig, kan hiervan afgeweken worden zonder veel gevolgen voor de patiënt. Trombocyten zijn NIET voorradig in het labo en moeten steeds besteld worden: wachttijd van ong. 30 min! Trombocyten moeten zo snel mogelijk na aankomst toegediend worden. CAVE: niet gebruikt plaatjesconcentraat kan NIET teruggestuurd worden naar het laboratorium!


9. 9.1

Posttransfusie opvolging Klinische posttransfusie evaluatie

Indien tijdens een opname van een patiënt een transfusie werd toegediend, dient dit STEEDS vermeld te worden in het medisch/verpleegkundig dossier en in de ontslagbrief.

9.1.1 Erythrocytenconcentraat Na toedienen van EC moet het hemoglobinegehalte de volgende dag gecontroleerd worden.

9.1.2


Na toedienen van TC moet het aantal trombocyten gecontroleerd worden 16 – 24 uur na de transfusie. De effectiviteit van trombocytentransfusies kan kwantitatief bewaakt worden door middel van het bepalen van de CCI (corrected count increment), bij voorkeur de volgende dag (16 – 24 uur na transfusie) of 1 uur na toe-dienen. CCI= (PLT [/µL] 1 uur na TF – PLT [/µL] voor TF) x lichaamsopp. [m²] x 1011 PLT toegediend Een bruikbare definitie om een trombocytentransfusie als niet succesvol te classificeren is wanneer de CCI 1 uur < 7.500 en CCI 16 – 24 uur na transfusie < 4.500. Wanneer twee opeenvolgende transfusies van random donor trombocyten (standaard bloedplaatjesconcentraat) niet succesvol zijn, wordt de patiënt als refractair voor standaard bloedplaatjesconcentraat beschouwd. De oorzaak dient te worden opgespoord. Deze kan van immunologische aard zijn (HLA- antistoffen) of van klinische aard (sepsis, hoge koorts, splenomegalie, DIC, grote bloeding, medicamenteus, oa. amfotericine B). Het trombocytentransfusiebeleid dient zo nodig te worden aangepast. Ook wanneer de patiënt één donor trombocytenconcentraat krijgt is de CCI een goede maat om te beoordelen of de donorselectie adequaat is.

9.1.3

Plasma

Na toediening van plasma moet de APTT en PT gecontroleerd worden. Hierdoor kan een inschatting gemaakt worden van de (verminderde) bloedingsneigingen.


9.2

Transfusie gerelateerde aandoeningen

Zoals reeds uitvoerig beschreven in hoofdstuk 7 “Transfusiereacties”, en hoofdstuk 8 “Melding van ernstige transfusiereacties en ernstige ongewenste voorvallen”, is het uitermate belangrijk om de patiënt niet alleen tijdens de transfusie, maar ook de periode nadien nauwgezet op te volgen en bedacht te zijn op eventuele transfusiereacties. Daar bepaalde transfusie gerelateerde aandoeningen pas weken na de transfusie optreden of detecteerbaar zijn, is een langdurige posttranfusionele opvolging uiterst belangrijk. Hieronder worden kort de belangrijkste aandachtspunten samengevat (zie voor een uitgebreidere bespreking hoofdstuk 6.2.2 “Laattijdige transfusiereacties”). De diagnose van de posttransfusie purpura moet overwogen worden bij ieder patiënt met ernstige trombopenie binnen 3 weken na een bloedtransfusie • Volg tijdig de ijzervoorraad op bij patiënten die frequent en talrijke bloedtransfusies krijgen om tijdig ijzerstapeling te detecteren • Vraag in geval van besmetting van HIV, Hepatitis B en Hepatitis C steeds na of de patiënt in de voorge• schiedenis transfusies heeft gehad. Indien zo en indien geen andere oorzaak voor de infecties kan gevonden worden, moet een vermoedelijke transfusie gerelateerde besmetting voorop gesteld worden en verder onderzocht worden (zie hoofdstuk 7.2.2.6 “Posttransfusie virale infectie”) In geval van een malaria infectie moet steeds nagevraagd worden naar een (recente) transfusie om een posttransfusie malaria uit te sluiten. •


10.

Transfusie in specifieke klinische situaties

10.1

Transfusie bij neonaten en kleine kinderen

Richtlijnen voor transfusie van volwassen patiënten kunnen niet steeds zonder meer toegepast worden op pediatrische patiënten. Algemeen geldt ook hier dat steeds zeer terughoudend met het toedienen van bloedproducten moet worden omgegaan, en dat dit slechts mag gebeuren op strenge indicatie.

10.1.1

Bloedgroepbepaling / directe Coombs op navelstrengbloed

In de regel wordt bij een pasgeborene steeds een eerste bloedgroepbepaling + directe Coombs uitgevoerd op het navelstrengbloed. Hiervoor wordt een correcte ingevulde aanvraag (met identificatielabel van de pasgeborenen, NIET van de moeder!) samen met een speciale EDTA tube (6ml, verkrijgbaar op het labo) naar het labo gestuurd. Een eventuele positieve directe Coombs wordt door het labo steeds telefonisch medegedeeld aan de aanvrager. Aangezien deze bloedgroepbepaling slechts een voorlopige bepaling is, worden er geen bloedgroepkaartjes afgedrukt.

10.1.2

Transfusie bij kinderen

De speciale transfusievereisten bij neonaten en kleine kinderen zijn te wijten aan de specifieke eigenschappen van deze groep patiënten: • Klein totaal bloedvolume: 80ml/kg • Immatuur immuunsysteem: o Neonaten tot 3 maanden hebben in de regel zelf geen irreguliere antistoffen aangemaakt o Vooral prematuren kunnen vatbaar zijn voor graft-versus-host disease (GvHD) • Neonaten kunnen tot 2 maanden na de geboorte klinisch belangrijke IgG-antistoffen van de moeder hebben, door transplacentaire passage tijdens de zwangerschap

10.1.2.1Erythrocytenconcentraat De pediatrische units (EZL) zijn speciaal aangepast aan de specifieke transfusievereisten voor neonaten en kleine kinderen: units EZL bevatten kleinere hoeveelheid erythrocytenconcentraat: gemiddeld 50ml (dwz de hoeveelheid erythrocyten verkregen uit 100 ml volbloed). Het bloedtransfusiecentrum levert enkel EZL van bloedgroep O (Rh+ of Rh-). Zie ook hoofdstuk 1 “Indicaties”.


10.1.2.1.1Neonaten

jonger dan twee maanden

Monstername en aanvraag: Ook hier geldt steeds: de bloedgroep van de patiënt moet met zekerheid vaststaan, en moet dus bepaald zijn op 2 onafhankelijke staalnames. In de praktijk komt het er meestal op neer da de eerste bepaling werd uitgevoerd op navelstrengbloed, en dat bij de (eerste) aanvraag voor een kruisproef een extra EDTA staaltje moet afgenomen worden voor de tweede bepaling. Er is minimaal 500µl EDTA volbloed nodig voor een bloedgroepbepaling. Indien er geen bloedgroepbepaling wed uitgevoerd op navelstrengbloed, of indien er geen eerste bepaling is (bv omdat patiëntje van een ander ziekenhuis komt), moeten er dus 2 onafhankelijke bloedafnames gebeuren om de bloedgroep definitief vast te leggen. Aangezien eventuele irreguliere antistoffen (IgG) in het bloed van het kind per definitie afkomstig zijn van de moeder, wordt steeds gekruist met het plasma/serum van de moeder. De irreguliere As in het bloed van de moeder zijn, namelijk, aanwezig met een hogere titer dan in het bloed van het kind. Er wordt dus gevoeliger gewerkt door te kruisen met het plasma/serum van de moeder. Om niet steeds voor een kruisproef een bloedname bij de moeder te moeten uitvoeren, zullen bij een eerste bloedname 3 grote EDTA tubes (6 ml) worden afgenomen. In het labo wordt het plasma uit deze tubes gefractioneerd en ingevroren, voor eventueel latere kruisproeven voor dezelfde patiënt (binnen de 2 maand na de geboorte). Praktisch: bloedname moeder voor fractionering plasma: 2 mogelijkheden: 1. Op het verloskwartier a. Er wordt systematisch bij iedere vrouw die bevalt van een prematuur kindje < 34 weken, 3 grote EDTA tubes (6 ml) afgenomen. b. Deze worden met een speciaal daarvoor gemaakt aanvraagformulier (zie bijlage 4) aan het labo bezorgd. Op het labo wordt een bloedgroep bepaald indien deze nog niet of slechts 1x bepaald werd. Er wordt eveneens een indirecte Coombs uitgevoerd en het plasma wordt gefractioneerd in 8 delen en ingevroren. 2. Indien bij aanvraag kruisproef bij neonaat geen plasma voorhanden is in het labo: a. Het labo verwittigd de dienst waar het kindje ligt, dat de moeder zich aan de balie van het labo moet aanbieden voor een bloedname. b. Het labo zorgt vervolgens voor correcte afhandeling van aanvraag en afname van de stalen. c. Op het labo wordt een bloedgroep bepaald indien deze nog niet of slechts 1x bepaald werd. Er wordt eveneens een indirecte Coombs uitgevoerd en het plasma wordt gefractioneerd in 8 delen en ingevroren Praktisch aanvraag kruisproef voor kindje < 2mnd: 1. Bloedgroep van het kind moet minstens 2x bepaald zijn op onafhankelijke stalen. Indien nodig: bepaal 1x (of 2x) de bloedgroep: 1 (of 2) aanvraagformulier(en) met 1 (of 2) kleine EDTA tubes.


2. Bloedgroep + indirecte Coombs van de moeder moeten gekend zijn. Indien niet gekend moeten deze eerste bepaald worden (cfr supra: bloedname moeder voor fractionering plasma) 3. Aanvraag kruisproef: op het aanvraagformulier moet de hoeveelheid gevraagd bloed (uitgedrukt in ml) duidelijk vermeld worden. Voor de kruisproef heeft het labo enkel plasma van de moeder nodig (zie bovenstaande procedure bloedname moeder voor fractionering plasma). Bemerkingen: • Indien de DC van het kind positief is, of indien de moeder een irreguliere As heeft, kan het labo de kruisproef niet zelf uitvoeren en wordt deze doorgestuurd naar het bloedtransfusiecentrum (wachttijd: min 1.30 uur) • UITZONDERING: indien er geen plasma/serum van de moeder verkregen kan worden, wordt de kruisproef uitgevoerd met plasma/serum van het kind. Hiervoor dient, naast de afname van een kleine EDTA tube eveneens (minimaal) een kleine serumtube afgenomen te worden. 10.1.2.1.2Kinderen

ouder dan 2 maand (waarbij een pediatrische unit aangevraagd wordt)

Monstername en aanvraag: In deze gevallen wordt steeds gekruist met serum van het kind zelf! Praktisch: 1. De bloedgroep van het kind moet minstens 2x op onafhankelijke stalen bepaald zijn. 2. Op het aanvraagformulier moet de hoeveelheid gevraagd bloed (uitgedrukt in ml) duidelijk vermeld worden. 3. Indien de DC of de irreguliere As positief zijn, kan het labo de kruisproef niet zelf uitvoeren en wordt deze doorgestuurd naar het bloedtransfusiecentrum (wachttijd: min 1.30 uur). 4. Indien er geen irreguliere As aanwezig zijn, zal het labo een pediatrische bloedunit bestellen die compatibel is met de BGvan het kind. Bij ontvangst van deze bloedunit voert het labo zelf de kruisproef uit met het plasma van het kind (wachttijd: min 1.30 uur) Toediening: Alle voorzorgen zoals beschreven in hoofdstuk 5 “Toediening van bloedproducten” moeten in acht genomen worden. Dosering: 10 – 15 ml/kg invoeren in 4 uur.

10.1.3

Trombocyten

Toediening:


Alle voorzorgen zoals beschreven in hoofdstuk 6 “Toediening van bloedproducten” moeten in acht genomen worden: Dosering: Kinderen < 15 kg: 10 – 20 ml/kg• Kinderen > 15 kg: 1 EEE (= 1N) / 5 à 10 kg• Opmerking voor transfusie bij kinderen: meting van de totale hoeveelheid toegediend vocht bij transfusie van trombocytenconcentraat: vermits het aantal trombocyten (N x 0.5 x 1011) opgelost is in een variabele hoeveelheid trombocyten bewaarvloeistof die niet vermeld staat op het product, kan de hoeveelheid vocht die men wil toedienen enkel bekomen worden door de zak te wegen. Totaal gewicht van de zak – 40 g (gewicht van de lege zak) = hoeveelheid vocht waarin de trombocyten zijn opgelost.

10.1.4

Plasma

Plasma wordt, net zoals voor volwassen patiënten, toegediend bij stollingsafwijkingen waarvoor geen specifieke behandeling bestaat. Plasma mag ook hier NIET worden gebruikt om het volume op te vullen als er geen stollingsstoornissen zijn. De stollingstijden bij (premature) neonaten en zuigelingen (< 6 maand) zijn over het algemeen langer dan de stollingstijden van volwassenen. Neonaten/zuigelingen met een belangrijke coagulopathie (APTT en / of PT > 1.5 x de referentiewaarde) en een belangrijk bloedingrisico komen in aanmerking voor toediening van plasma aan een dosis van 10 – 20 ml/kg. Voor en na toediening dienen de APTT en de PT te worden bepaald. Stollingsstoornissen ten gevolge van vitamine K deficiëntie, waarbij geen actieve bloeding wordt waargeno-men, wordt behandeld met intraveneuze vitamine K toediening (respons tijd is zeer kort: 30 – 120 min). Indien wel bloedingen aanwezig zijn, wordt plasma toegediend, zoals hoger vermeld.

10.2

Wisseltransfusie

Er wordt naar gestreefd om een wisseltransfusie uit te voeren met bloedeenheden met een hematocriet van 0.50 – 0.60. Aangezien een klassieke erythrocytenconcentraat een hematocriet heeft van 0.55 – 0.70, moet deze “verdund” worden met plasma. Dit gebeurt op het bloedtransfusiecentrum. Het is dus noodzakelijk om, in het kader van een wisseltransfusie, zowel erythrocytenconcentraat als plasma aan te duiden op het aanvraagformulier. Het bloedproduct voor wisseltransfusies wordt bereid van een gedeleukocyteerd erytrocytenconcentraat van bloedgroep O rhesus negatief, minder dan 5 dagen oud, en van een eenheid virusgeïnactiveerd plasma van de bloedgroep AB. Het samengevoegde bloedproduct wordt enkel bereid na kruisproef tussen het gekozen erytrocytenconcentraat en bestraald en is slechts 6 uur houdbaar. Klassiek wordt een dubbel volume-wisseltransfusie uitgevoerd, wat wil zeggen dat tweemaal het bloedvolume van het kind (2 x 80 ml/kg) wordt gewisseld. meestal volstaat hiervoor één


producteenheid gereconstitueerd bloed. De snelheid van toediening dient nauwkeurig geobserveerd te worden zodat ontoelaatbare wijzigingen in bloedvolume worden vermeden. Praktisch: Tussen aanvraag van een wisseltransfusie en uitgifte van de bloedeenheid aan de dienst, kunnen meerdere uren verlopen (…). Gelieve hiermee rekening te houden met bij het inplannen van deze behandeling. 1. Aanvraag: • Zowel plasma als gedeleucocyteerd erytrocytenconcentraat moeten aangeduid zijn. • De hoeveelheid moet in ml uitgedrukt worden, niet in aantal eenheden (belangrijk voor het bloedtransfusiecentrum). • Als motivatie voor plasmatoediening geldt “neonatale wisseltransfusie”, voor een gedeleucocyteerde eenheid “patiënt op neonatologie”. 2. Stalen: • Kind: EDTA + kleine serumtube • Moeder: EDTA + grote serumtube (minstens 3 ml serum) 3. Aanvraag en stalen bezorgen aan het klinisch laboratorium: steeds het laboratorium op voorhand telefonisch verwittigen! 4. Afgifte van het bloedproduct: het samengevoegd product wordt met de bijhorende attesten aan de dienst meegegeven

10.3

Transfusie van feno-compatibel bloed bij patiënten met sikkelcelanemie/thalassemie en patiënten met auto-immuunhemolytische anemie. 10.3.1

Sikkelcelanemie en thalassemie

De vorming van allo-antistoffen is een frequent voorkomend probleem bij patiënten met sikkelcelanemie of thalassemie die chronisch getransfundeerd worden. Dit risico op allo-immunisatie kan sterk gereduceerd worden door bloedeenheden te geven die zoveel mogelijk feno-compatibel zijn met het bloed van de patiënt. Daarom dient best op het moment van de diagnose of voor acute transfusienood een moleculaire typering van de erythrocytenantigenen (= genotypering) te worden uitgevoerd. Indien het genotype gekend is, kan bij transfusienood sneller feno-compatibel bloed gevonden worden op het bloedtransfusiecentrum.

10.3.2

Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA)

Bij patiënten met AIHA is het dikwijls moeilijk om een kruisproef te interpreteren omwille van interferentie door de auto-antistoffen.


In dergelijke gevallen worden bij voorkeur bloedeenheden geselecteerd die zoveel mogelijk feno-compatibel zijn met het bloed van de patiënt. Om deze reden wordt bij nieuwe diagnose van AIHA de patiënt moleculair getypeerd voor zijn erythrocytenantigenen zodat bij eventuele later dringende transfusie, snel feno-compatibel bloed kan geselecteerd worden. Praktisch • Aanvraag moleculaire typering erythrocytenantigenen Aanvraag: kruis op het groen aanvraagformulier van het klinisch laboratorium ‘moleculaire typering RBC-antigen’ aan + een bloedgroepbepaling indien nog niet gekend. Afname: 1 grote EDTA-tube (6ml) (voor kindjes volstaat 1,5ml) •

Aanvraag kruisproef (steeds eerst moleculaire typering RBC aanvragen indien dit nog niet werd uitgevoerd) Aanvraag en afname zoals bij andere kruisproeven + vermeld steeds op het aanvraagformulier ‘feno-compatibel bloed voor patiënt met sikkelcelanemie/ thalassemie/AIHA’. De bloedeenheden moeten op het bloedtransfusiecentrum geselecteerd worden, waardoor tussen aanvraag en aflevering meer tijd zit dan standaard. De beschikbaarheid van de feno-compatibele eenheden is afhankelijk van de frequentie van de antigenencombinaties bij de patiënt; dit kan soms een aantal dagen in beslag nemen. Daarom worden de eenheden indien mogelijk best tijdig gereserveerd voor de patiënt.


11. • • • • • • •

Transfusiehandboek: referenties Productinformatiebrochure Bloedtransfusiecentrum Handbook of Transfusion Medicine, CHr D. Hillyer Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine, Harvey G. Klein CBO Richtlijn Bloedtransfusie 2004 CBO Richtlijn Bloedtransfusie 2010 Goede transfusiepraktijken in ziekenhuizen. Maart 2007 HGR nr. 8167 Handleiding voor het formulier voor de melding en/of bevestiging van ernstige ongewenste reacties of voorvallen - versie 1 van 4/11/2005 - opgemaakt door het Hemovigilantiecentrum


Sigrid Vermeiren Tel

Recommend Documents