SEORANG PENDERITA PENYAKIT GRAVE’S DENGAN TETRAPARESIS: SEBUAH LAPORAN KASUS N. Diartha Budi Legawa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, Bali ABSTRAK Penyakit Grave’s merupakan suatu penyakit autoimun yang melibatkan kelenjar tiroid. Pada penyakit ini ditemukan adanya autoantibodi di sistem sirkulasi yang mengaktifkan reseptor TSH yang juga menjadi karakteristik penyakit ini. Gejala klinis yang ditimbulkan berupa tirotoksikosis, pembesaran kelenjar tiroid, serta gejala-gejala opthalmologis. Tirotoksikosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, salah satu gejalanyayang jarang ditemukan pada penyakit grave’s adalah parese dan paralisis. Parese dan paralisis pada penyakit grave’s dapat disebabkan oleh dua mekanisme, yaitu Thyroid Periodic Paralysis (TPP) dan Tiroid miopati. Kedua mekanisme penyebab kelemahan tersebut disebabkan karena kadar hormon tiroid yang tinggi. Pengetahun mengenai penyebab dan penanganan kedua keadaan tersebut sangat penting, karena pada kasus Thyroid Periodic Paralysis (TPP)dapat diikuti dengan gangguan fungsi jantung, sehingga memerlukan tindakan tambahan lainnya. Sementara itu pada Tiroid miopati, penanganannya hanya terfokus pada upaya untuk mencapai kadar hormon tiroid yang normal. Pada laporan kasus ini akan dibahas pasien laki-laki berusia 45 tahun dengan keluhan kelemahan pada keempat ekstremitas dengan riwayat mengalami hipertiroid sebelumnya. Kata Kunci: Penyakit Grave’s, Thyroid Periodic Paralysis (TPP), Tiroid miopati, parese.
A GRAVE’S DISEASE PATIENT WITH TETRAPARESIS: A CASE REPORT ABSTRACT Grave's disease is an autoimmune disease affecting the thyroid gland. There is presence of autoantibody in circulation system in this disease that activates the TSH receptor, which is also being the characteristic of the disease. Clinical symptoms that usually found is thyrotoxicosis, enlargement of the thyroid gland, and may also opthalmologic symptoms. Thyrotoxicosis can cause many symptoms. One of the rare symptoms of thyrotoxicosis that happendin Grave’s disease is paresis and paralysis. Parese and paralysis of the grave's disease may be caused by two mechanisms, the Thyroid Periodic Paralysis (TPP) and thyroid myopathy. Both of those mechanisms that cause weakness is caused by high levels of thyroid hormone. Knowledge about the causes and treatment of these two conditions is very important, because in the case of Thyroid Periodic Paralysis (TPP), the condition can be followed with impaired cardiac function, thus requiring any additional action. Meanwhile, in thyroid myopathy, the treatment only focused on efforts to achieve normal thyroid hormone levels. In this case report we will discuss male patient aged 45 years with complaints of weakness in all extremity and with a history of hyperthyroidism. Keywords: Grave's Disease, Thyroid Periodic Paralysis (TPP), thyroid myopathy, paresis.
akibatterjadinyatirotoksikosis,
PENDAHULUAN Penyakit grave’s merupakan salah satu jenis penyakit autoimun yang gejala klinisnya khas yang berkaitan dengan tirotoksikosis,
pembesaran
kelenjar
tiroid, serta gejala-gejala opthalmologi seperti
eksopthalmus
hingga
diplopia.1,2Peyakit grave’s terjadi pada 0.5% populasi dan sebagian besar diderita oleh wanita. Jika dibandingkan dengan
penyebab
lainnya,penyakit
hipertiroid
grave’s
merupakan
seperti
misalnya penurunan berat badan, sulit tidur, tremor, serta pada keadaan yang berat dapat terjadi krisis tiroid.1,2Pada kasus tertentu gejala yang timbul juga dapat berupa kelemahan anggota badan yang muncul secara tiba – tiba. Keluhan ini biasanya jarang ditemukan, namun jika
terjadi
gangguan sehingga
dapat
diikuti
dengan
otot
jantung,
kontraki dapat
mengancam
nyawa
pasien.4
penyebab tersering dari hipertiroidisme,
Terdapat dua mekanisme terjadinya
yaitu
kasus
kelemahan pada pasien tirotoksikosis,
hipertiroidisme. Penyakit ini disebabkan
yaitu Thyroid Periodic Paralysis(TPP)
karena adanya antibodi yang kerjanya
dan Tiroid miopati. Angka kejadian
menyerupai
Stimulating
keduanya
Hormone (TSH) yang beredar dalam
terjadinya
sirkulasi. Antibodi tersebut kemudian
keseimbangan
merangsang Reseptor TSH yang berada
perombakan sel otot akibat kurangnya
di kelenjar tiroid, sehingga terjadi
sumber energi. Penanganannya yaitu
peningkatan produksi hormon tiroid.
dengan menjaga hormon tiroid agar
70-80%
dari
Thyroid
Penyebab timbulnya penyakit grave’s masih belum diketahui secara pasti, namun terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan peningkatan angka kejadiannyaseperti
pada
seorang
sangat
kecil.4Mekanisme
meliputi ion
gangguan kalium,
serta
dalam rentang normal. Pada keadaan thyroid
periodic
paralsis(TPP),
terutama saat keadaan gawat darurat, kadang diperlukan pemberian kalium tambahan.4,5
perokok.3Gejala penyakit ini sangat
Walaupun
khas,
gejala
penyakit grave’s merupakan keadaan
dermatologis, dan gejala opthalmologis
yang sangat jarang, namun pengetahuan
yang disertaigejala-gejala yang muncul
tentang keadaan ini sangat diperlukan,
yang
meliputi
keadaan
parese
pada
untuk dapat memberikan penanganan
duabulan yang lalu benjolan tersebut
serta terapi yang tepat. Pada laporan
mengecil.Pasien
kasus ini akan dibahas pasien laki-laki
adanya penurunan berat badan yang
berusia
keluhan
cukup drastis dalam dua bulan terakhir,
kelemahan pada keempat ekstremitas
yaitu menurun dari 58 kg menjadi 34
dengan riwayat mengalami hipertiroid
kg. Pasien mengatakan nafsu makan
sebelumnya
dan
45
tahun
dengan
minum
juga
juga
mengeluhkan
menurun
yang
dirasakan sejak dua bulan yang lalu.
ILUSTRASI KASUS
Buang
air
besar
dikatakan
Pasien laki-laki berusia 45 tahun datang
meningkat,namunbuang air kecil masih
untuk memeriksakan dirinya ke UGD
normal.
RSUP Sanglah dengan keluhan lemas
hipertiroid sejak sepuluh tahun yang
yang
keempat
lalu dan telah diberikan PTU dan
sudah
propanolol.Namun sejak dua bulan
dirasakan sejak dua minggu yang lalu
terakhri pasien tidak meminum obatnya
dan
menerus
dan beralih ke pengobatan herbal.
sepanjang hari dan semakin lama
Pasien tidak merokok maupun minum
semakin
minuman beralkohol.
dirasakan
ekstremitas.
terjadi
Lemas
secara
pada tersebut
terus
memberat,
hingga
mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Lemas dirasakan lebih berat pada tungkai bawahnya, sehingga pasien tidak dapat berjalan. Keluhan lemasnya tersebut tidak membaik setelah pasien beristirahat. Pasien juga mengatakan sebelum terjadinya lemas pasien sempat mengeluhkan
nafsu
makan
yang
menurun. Pasien juga mengeluh sulit tidur yang dialami pasien sejak dua bulan
yang lalu.
Pasien
memiliki
riwayat adanya benjolan di lehernya, benjolan tersebut sudah muncul sejak sepuluh tahun yang lalu dan sejak
Dari
Pasien
memiliki
pemeriksaan
riwayat
fisik
pasien
didapatkan kompos mentis, dengan tekanan darah 120/75 mmHg, Nadi 10 x/menit, Respirasi 22x/menit, Suhu Axila 36,80C, dan VAS 0. BMI pasien didapatkan
13,28
kg/m2.
Pada
pemeriksaan
status
general
pasien
konjungtiva
tidak
didapatkan
pada
tampak anemis, dan ikterus juga tidak ditemukan.
Namun
ditemukan
eksopthalmus pada kedua mata. Pada pemeriksaan THT
tidak ditemukan
adanya kelainan. Pada pemeriksaan Lehar didapatkan adanya benjolan pada
leher kanan dan kiri, dengan ukuran 10
changes (-) dengan kesan
x 6 cm, konsistensi kenyaL, terfiksir,
Normal. Pada pemeriksaan USG Tiroid,
tidak
Pada
ditemukan adanya pembesaran diffus
auskultasi leher didapatkan bruit (+).
dari kelenjar tiroid sesuai dengan
Pada pemeriksaan thorax dan abdomen
gambaran penyakit Grave’s.
tidak
terdapat
nyerti
ditemukan
Sementara
itu
ekstremitas
tekan.
adanya pada
teraba
kelainan.
pemeriksaan hangat.
Pada
pemeriksaan motorik ekstremitas atas dan bawah didapatkan tenaga 3/2, tonus flaksid/flaksid, trofik normal, dan reflek fisiologis +/+, pemeriksaan sensoris didapatkan perasa raba, tekan, suhu serta proprioseptik masih dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya reflek
EKG
Pasien kemudian didiagnosis dengan hipertiroid e.c. Grave’s disease dan diterapi dengan , PTU 3x 200 mg dan Propanolol 2x 20 mg pasien juga disarankan untuk menjalani operasi tiroidektomi, namun pasien menolak. Setelah
perawatan
kondisi
pasien
membaik dan kelemahan pada kedua tungkai bawah juga membaik.
patologis.
DISKUSI
Pada pemeriksaan laboratorium darah
Penyakit
lengkap ditemukan WBC 5,35x10 3 /μ,
penyakit autoimun yang melibatkan
RBC sedikit menurun sebesar 4,36.x10 6
kelenjar
/μL, HGB 12,30 g/dL, HCT 40,4 %,
terdapat adanya autoantibodi di sistem
platelet 179 103/μLSementara itu pada
sirkulasi yang mengaktifkan reseptor
pemeriksaan
tidak
TSH yang juga menjadi karakteristik
Nilai
pada penyakit ini. Pada kasus ini pasien
SGOT yaitu 27,00 U/L, SGPT 34.00
merupakan seorang laki-laki dengan
u/L, BUN 18.40 mg/dL, Kreatinin 1.05
usia 45 tahun dan keluhan hipertiroid
mg/dL. Pada pemeriksaan Fungsi tiroid
telah dialami sebelumnya oleh pasien
didapatkan FT4 >7,77 ng/dL dan TSH
sejak usia pasien 35 tahun. Pada
senilai
Pada
penyakit hipertiroid, penyakit grave’s
EKG didapatkan Irama
merupakan penyebab tersering dari
ditemukan
adanya
<0,005
pemeriksaan Sinus
kimia
95
x/menit,
darah kelainan.
µIU/mL.
Axis
normal,
terjadinya
Grave’s merupakan suatu
tiroid,
pada
hipertiroid.
penyakit
ini
Penyakit
Gelombang P normal, PR interval
grave’sbiasanya lebih sering terjadi
normal, Kompleks QRS normal, ST-T
pada wanita dengan perbandingan 5:1
hingga 10: 1 jika dibandingkan dengan kasusnya
1,4
pada
laki-laki. Sebagian
Pada pasien ini juga ditemukan adanya gejala
opthalmopati
yang
berupa
besar kasus penyakit grave’s memang
eksopthalmus. Adanya eksopthalmus
terjadi pada kurun usia antara 40 hingga
disebabkan karena antibodi IgGjuga
60 tahun, walapun demikian penyakit
dapat bekerja pada jaringan ikat di
grave’s ini dapat terjadi pada semua
sekitar orbita yang memiliki protein
umur. Beberapa faktor yang berkaitan
yang
dengan meningkatnya kejadian penyakit
Pengaktifan
grave’s antara lain adanya faktor stress
menyebabkan
dalam
membantu
kehidupan,
infeksi,
riwayat
menyerupai
reseptor
reseptor
TSH. tersebut
pembentukan
sitokin,
pembentukan
melahirkan, serta pada pasien dengan
glikosisaminoglikan
riwayat merokok.3,4
pada jaringan fibroblast di sekitar orbita
Penyakit kurangnya
Grave’s supresor
disebabkanmasalah kemudian
terjadi sel
akibat T
yang
genetik,
yang
menyebabkan
adanya
antibodi IgG di sirkulasi. Adanya
yang
berakibat
yang
pada
hidrofilik
peningkatan
tekanan osmotik, peningkatan volume otot ekstra okular, akumulasi cairan dan secara
klinis
menimbukan
opthalmopati.2
antibodi IgG dalam sirkulasi kemudian
Gejala lain yang juga terjadi pada
akan mengaktifkan reseptor G-protein–
pasien
coupled
Dengan
keempat ekstremitas. Kelemahan pada
tersebut
ekstremitas merupakan hal yang jarang
kemudian memicu terjadinya hipertrofi
ditemukan pada pasien dengan penyakit
dan hiperplasia jaringan folikular yang
Grave’s. terdapat dua mekanisme yang
menyebabkan
kelenjar
dapat menjadi penyebab dari kelemahan
tiroid dan juga peningkatan produksi
pada pasien ini, yaitu suatu keadaan
thyrotropin.
diaktifkannya
hormon
reseptor
pembesaran
tiroid.4Dengan
ini
yaitu
kelemahan
pada
terjadinya
yang disebut dengan thyroid periodic
peningkatan jumlah hormon tiroid akan
paralysis(TPP) dan tiroid miopati. Pada
menimbulkan
Thyroid
gejala-gejala
klinis
periodic
paralysis
pasien
tertentu yang pada pasien ini ditandai
mengalami gangguan pompa Na+ K+
dengan penurunan berat badan,
ATPase, yang menyebabkan jumlah ion
sulit
untuk tidur, serta peningkatan motilitas
kalium
di
luar
permukaan
sel
usus yang ditandai dengan sering BAB.
meningkat, sehingga dapat menggangu
kerja sel yang salah satunya berupa
paralsis (TPP) mekanisme inilah yang
gangguan kontraksi sel otot. Kejadian
terganggu,
thyroid periodic paralsis(TPP) ini lebih
menunjukkan adanya gejala parese yang
sering terjadi pada pria, dan lebih sering
akut, dengan refek yang menurun
ditemukan pada ras asia. Secara normal
disertrai
jaringan
pengatur
kalium pada pemeriksaan laboratorium.
keseimbangan jumlah kalium di dalam
Keadaan ini juga dapat mengganggu
tubuh. Di dalam sel otot terdapat pompa
fungsi kontraktilitas jantung, sehingga
Na+ K+ ATPase, dan Chanel K + yang
jika
mengatur
kegagalan fungsi sirkulasi.5
otot
merupakan
jumlah
kalium
ekstraseluler.4,5,6Jumlah
di
kalium
di
ekstraseluler jauh lebih sedikit dari jumlahnya di intraseluler. 2% jumlah kalium
berada
di
ekstraseluler,
sementara 98% terdapat di intraseluler.
sehingga
dengan
dibiarkan
Penyebab
pasien
penurunan
dapat
lain
akan
jumlah
menyebabkan
yang
dapat
mengakibatkan kelemahan adalah tiroid miopati. Gejala yang timbul pada keadaan ini seperti kelelahan, toleransi dalam berolahraga yang menurun, nyeri
Pada penyakit Grave’s jumlah hormon
otot, serta dapat sulit untuk menaiki
tiroid meningkat. Salah satu efek dari
tangga, hingga tidak dapat berdiri
peningkatan
sendiri.
Gejala-gejala
terjadi
1-3
jumlah
hormon
tiroid
adalah meningkatnya jumlah dan fungsi dari
pompa
Dengan
Na+
terjadi
K+
ATPase.5,6,7
peningkatan
bulan
ini
biasanya
setelah
onset
munculnya tirotoksikosis dan disertai
kerja
dengan adanya atropi otot-otot rangka
pompa tersebut, kebutuhan akan energi
yang tidak terlalu berat. Penyebabnya
berupa ATP juga akan meningkat, hal
yaitu perombakan sel otot, karena
itu lah yang menyebabkan terjadinya
peningkatan kebutuhan energi, tanpa
peningkatan laju metabolisme basal
disertai
pada penderita tirotoksikosis. Selain
energi. Sebagian besar kelemahan yang
meningkatkan
terjadi didapatkan di daerah paroksimal
laju
metabolisme,
sumber
+
dari ekstremitas, sementara bentuk yang
+
lebih berat dapat berupa kelemahan
di ruang ekstraseluler menurun. Hal ini
pada bagian distal. Pada pemeriksaan
dapat mengganggu kerja dari otot-otot.
biasanya reflek tendon masih dalam
Pada pasien dengan thyroid periodic
batas normal.8
peningkatan kerja pompa Na
+
peningkatan intake
K
ATPase juga menyebabkan jumlah K
Pada
kasus
tiroid
tidak
hormon tiroid hingga mencapai eutiroid,
diperlukan adanya pengobatan khusus.
serta meredakan gejala-gejala yang
Kelemahan biasanya akan membaik
muncul. Pada kasus ini pemberian
dengan cepat, seiring dengan pemberian
Propylthiouracil
obat antitiroid dan β-bloker yang cukup
menurunkan
untuk
eutiroid.
hingga mencapai eutiroid, sementara
Kekuatan otot akan membaik dengan
propanolol bertujuan untuk menurunkan
cepat dibandingan dengan atropi yang
gejala-gejala
terjadi.8,9
Propylthiouracil adalah obat antitiroid
mencapai
miopati,
keadaan
Pada kasus ini, diagnosis Penyakit Grave’s ditegakkan berdasarkan adanya gejala
tirotoksikosis,
kelenjar
tiroid,
pembesaran
serta
gejala-gejala
opthalmologi. Dengan ditunjang oleh hasil laboratorium dari pemeriksaan fungsi tiroid yang pada pasien ini ditemukan peningkatan FT4 senilai FT4 >7,77 ng/dL dan penurunan
TSH
senilai <0,005 µIU/mL.Hal ini sesuai dengan negative feedback mechanism antara TSH dan produksi hormone tiroid.yang
menunjukkan
hipertiroidisme.
terjadinya
Sementara
itu
penyebab terjadinya kelemahan pada pasien ini belum dapat diketahui secara pasti, diperlukan pemeriksaan tambahan lainnya seperti elektrolit, CK, EMG, serta
pemeriksaan
biopsi
otot
rangka.1,2,3,4,8
yang
bertujuan
kadar
untuk
hormon
yang
umumnya
timbul.
digunakan
pengelolaan
tiroid
untuk
hipertiroidisme.
Propylthiouracil akan berikatan dan menghambat kerja tiroid peroksidase (TPO) sehingga menghambat konversi iodine
menjadi
iodide
sehingga
menghambat pembentukan MIT dan DIT
dan
produksi
akhirnya hormon
menghambat tiroid.
Selain
propylthiouracil (PTU) terdapat juga methimazole yang
sebenarnya lebih
bagus dipilih karena waktu paruhnya lebih lama sebagai
dan
dosis
meningkatkan
dapat tunggal kepatuhan
dikonsumsi sehingga pasien.
Pengobatan yang digunakan dosisnya methimazole sebanyak 30 mg sekali sehari sedangkan PTU yang digunakan adalah 3 kali 200mg sehari. Hal ini sesuai dengan yang disarankan pada penyakit hipertiroid yaitu PTU 200 mg
pada penyakit grave’s
– 600 mg.1,2,3 Sementara itu penggunaan
bertujuan untuk menurunkan kadar
propanolol bertujuan untuk menurunkan
Penanganan
gejala-gejala
hipertiroidisme
yang
disebabkan
oleh
thyroid
periodic
diakibatkan peningkatan kerja dari β-
paralsis (TPP), maka pada keadaan
adrenergic. Propanolol juga dikatakan
gawat darurat dapat diberikan tambahan
dapat menurunkan perubahan T4 ke T3
terapi berupa pemberian kalium secara
di sirkulasi, sehingga dapat menurunkan
intravena. Namun, pemberian
jumlah hormon yang dalam bentuk
ini harus berhati-hati, mengingat pada
aktif.3,10Kasus
setelah
kasus thyroid periodic paralsis (TPP)
pengobatan dengan modalitas ini antara
sebenarnya tidak ada defisit kalium,
3-50 %, namun angka kekambuhannya
kalium hanya berpindah ke intrasel,
juga
Angka
sehingga ditakutkan saat terjadi arus
terutama
balik kalium ke ekstraseluler, jumlah
remisi
tinggi,
yaitu
kekambuhan
50%.
yang
tinggi
terjadi pada jenis kelamin laki-laki, usia 40 tahunan, serta menunjukkan gejala hipertiroidisme
yang
berat,
seperti
kalium
kalium menjadi terlalu tinggi.4,5,6,7 RINGKASAN
kelenjar tiroid yang sangat besar, serta
Penyakit grave’s merupakan salah satu
pengobatan yang lama untuk mencapai
jenis penyakit automun yang gejala
eutiroid.3
klinisnya khas yang berkaitan berupa
Oleh
karena
itu
untuk
mencegah remisi pasien disarankan
tirotoksikosis,
untuk menjalani operasi tiroidektomi,
tiroid, serta gejala-gejala opthalmologis.
walaupun pasien menolak.
Penyebab penyakit ini belum diketahui
Sementara
itu
untuk
masalah
tetraparesisnya, karena belum diketahui secara
pasti
penyebabnya,
maka
penangan yang tepat belum dapat dilakukan. Namun jika
mekanisme
penyebab terjadinya tetraparesis adalah tiroid miopati, maka tidak diperlukan penanganan lainnya. Karena tetraparese yang disebabkan oleh tiroid miopati biasanya
akan
membaik
dengan
sendirinya setelah pasien mengalami eutiroid.8,9 Sementara jika tetraparese
secara
pembesaran
pasti
namun
kelenjar
mekanisme
tejadinya telah diketahui karena adanya antibodi
yang
dapat
mengaktifkan
reseptor TSH, sehingga menimbulkan peningkatan jumlah hormon tiroid. Gejala klinisnya beragam, salah satu yang jarang ditemukan yaitu parese. Parese
ini
dapat
disebabkan
oleh
Thyroxic Periodic Paralysis(TPP) dan Tiroid
miopati.
penanganan miopati,
Tidak
tambahan
sementara
diperlukan pada
pada
Tiroid Thyroxic
Periodic diperlukan
Paralysis(TPP)kadang adanya
tambahan
ion
kalium. Pada pasien ini penyebab
7. Lin
S.
Thyrotoxic
Periodic
Paralysis. Mayo Clin Proc. 2005; 80(1): 99-105
parese belum diketahui secara pasti,
8. Simu M, Rosca E, Reisz D.
namun setelah perawatan kondisi pasien
Thyroid myopathy - a case study.
dapat membaik.
TMJ 2008; 58:67-9. 9. Irwin K, Kaie O. Thyroid (neuro)
DAFTAR PUSTAKA
myopathy. The lancet. 2000;356:
1. Meconu F, Marcocci C, Marino M. Diagnosis and classification of Graves'
disease.
Autoimmunity
Reviews. 2014;13:398–402. 2. Ginsberg
J.
Diagnosis
and
CMAJ. 2003;168(5):575-85. 3. Brent G. Grave’s Disease. N Engl J Med. 2008;358:2594-605. 4. Lin S, Huang C. Mechanism of Thyrotoxic Periodic Paralysis. J Am Soc Nephrol. 2012;23:985– 988. 5. Ngu W, Tymms D. Unusual case of weakness in the UK. BMJ Case 2010;
doi:10.1136/bcr.03.2010.2785 6. Rhee E, Scott J, Dighe A. Case 42012: A 37-Year-Old Man with Muscle
Pain,
Weakness,
and
Weight Loss. N Engl J Med 2012;366:553-60.
10. Siraj E. Update on the Diagnosis and Treatment of Hyperthyroidism. JCOM. 2008; 15(6); 298-307.
management of Grave’s disease.
Reports.
614.
