SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK TUDOMÁNYÁGI DOKTORI ISKOLA Vezető: Prof. Dr. Tulassay Zsolt
ÚJ MEGFIGYELÉSEK AUTOIMMUN HÓLYAGOS BŐRBETEGSÉGEKBEN Doktori (Ph.D.) értekezés PREISZ KLAUDIA Budapest, 2005. „Bőrgyógyászat és venerológia” című program
Programvezető:
Dr.Kárpáti Sarolta egyetemi tanár
Témavezető:
Dr.Kárpáti Sarolta egyetemi tanár
Opponensek:
Dr.Szegedi Andrea egyetemi docens Dr.Dérfalvi Beáta egyetemi tanársegéd
A szigorlati bizottság elnöke: Dr.Rácz Károly egyetemi tanár A szigorlati bizottság tagjai: Dr.Marschalkó Márta egyetemi docens Dr.Nébenführer László PhD
1
TARTALOMJEGYZÉK
I. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK ............................................................. 10 II. IRODALMI ÁTTEKINTÉS ......................................................................... 12 II.1. Pemphigus csoport .................................................................................. 12 II.1.1. Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus............................................ 12 II.1.1.1. Gyógyszer indukálta pemphigus .................................................. 18 II.1.1.2. Brazíliai pemphigus (fogo selvagem).......................................... 19 II.1.1.3. Pemphigus erythematosus (Senear-Usher betegség).................. 19 II.1.1.4. Pemphigus vegetans .................................................................... 20 II.1.1.5. Pemphigus herpetiformis ............................................................ .21 II.1.2. IgA pemphigus...................................................................................... 22 II.1.3. Paraneoplasticus pemphigus .................................................................24 II.2. Pemphigoid csoport ................................................................................. 27 II.2.1. Bullosus pemphigoid ............................................................................ 30 II.2.1.1. Nodularis pemphigoid.................................................................. 33 II.2.2. Nyálkahártya pemphigoid (cicatrizáló pemphigoid) ........................... 33 II.2.2.1. Anti-epiligrin cicatrizáló pemphigoid (anti-kalinin betegség)..... 35 II.2.3. Lichen planus pemphigoides ............................................................... 35 II.2.4. Herpes gestationis ................................................................................. 36 II.2.5. Linearis IgA dermatosis ...................................................................... 37 II.2.6. Epidermolysis bullosa acquisita............................................................ 38 II.2.7. Bullosus szisztémás lupus erythematosus............................................. 40 II.3. Dermatitis herpetiformis Duhring (Duhring-Brocq betegség)............ 41
2
III. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK .................................................................... 47 III.1. Betegek ..................................................................................................... 47 III.2. Módszerek................................................................................................ 48 III.2.1. Immunfluoreszcens mikroszkópia....................................................... 48 III.2.2. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok ............................................... 49 III.2.2.1. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok bőrmintán...................... 49 III.2.2.2. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok bélmintán ...................... 50 III.2.2.3. Kettős festés bőrmetszeteken...................................................... 50 III.2.2.4. Kettős festés bélmetszeteken ....................................................... 51 III.2.3. Indirekt immunfluoreszcens vizsgálatok ............................................. 51 III.2.3.1. Endomysium ellenes keringő antitestek vizsgálata..................... 52 III.2.3.2. Basalmembrán elleni keringő ellenanyagok vizsgálata ............. 52 III.2.3.3. Desmosomák elleni keringő ellenanyagok vizsgálata ................ 53 III.2.3.4. Salt-split skin indirekt immunfluoreszcens módszer ................... 53 III.2.4. Immunblot technika (kollaborációban végzett vizsgálat)................... 53 III.2.5. ELISA (részben kollaborációban végzett vizsgálat) .......................... 54 III.2.6. cDNA transzfekciós vizsgálatok sejttenyészetben (kollaborációban végzett vizsgálat) ..................................................... 55 III.2.7. Konfokális mikroszkópia.................................................................... 55 IV. KLINIKAI EREDMÉNYEK, RITKA KÓRESETEK ISMERTETÉSE 57 IV.1. Ritka pemphigus variánsok ................................................................... 58 IV.1.1. IgA pemphigus ................................................................................... 58 IV.1.1.1. IgA pemphigus/1. ....................................................................... 58 IV.1.1.2. IgA pemphigus/2. ........................................................................ 60 IV.1.1.3. IgA pemphigus/3. ........................................................................ 62 IV.1.2. Paraneoplasticus pemphigus ............................................................... 64 IV.2. Ritka pemphigoid variánsok ................................................................. 67 IV.2.1. Nodularis pemphigoid ........................................................................ 67 IV.2.2. Nyálkahártya pemphigoid .................................................................. 69
3
IV.2.2.1. Nyálkahártya pemphigoid/1........................................................ 69 IV.2.2.2. Nyálkahártya pemphigoid/2........................................................ 71 IV.2.3. Linearis IgA dermatosis .................................................................... 73 IV.2.3.1. Linearis IgA dermatosis/1........................................................... 73 IV.2.3.1. Linearis IgA dermatosis/2. ......................................................... 75 V. A PARANEOPLASTICUS PEMPHIGUS PATHOMECHANIZMUSÁNAK VIZSGÁLATA SORÁN SZERZETT ÚJ, TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK ........................................................................................... 77 V.1. Új autoantigének azonosítása ................................................................. 77 V.2. Tüdő elleni keringő antitestek kimutatása ............................................ 81 VI. A DERMATITIS HERPETIFORMIS PATHOMECHANIZMUSÁNAK VIZSGÁLATA SORÁN SZERZETT ÚJ, TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK .......................................................................................... 83 VI.1. A bél immunológiai vizsgálatának eredményei ................................... 83 VI.2. Új adatok a bőrtünetek kialakulásának megértéséhez: a DHD-s bőrben észlelhető érfestődések vizsgálata ........................................... 89 VII. MEGBESZÉLÉS ........................................................................................ 91 VII.1. Esetbemutatások értelmezése .............................................................. 91 VII.1.1. Ritka pemphigus variánsok ............................................................... 91 VII.1.1.1. IgA pemphigus .......................................................................... 91 VII.1.1.2. Paraneoplasticus pemphigus .................................................... 93 VII.1.2. Ritka pemphigoid variánsok ............................................................. 95 VII.1.2.1. Nodularis pemphigoid .............................................................. 95 VII.1.2.2. Nyálkahártya pemphigoid ......................................................... 96 VII.1.2.3. Linearis IgA dermatosis ........................................................... 97 VII.2. Tudományos eredmények értelmezése ............................................... 99 VII.2.1. Paraneoplasticus pemphigus ............................................................. 99
4
VII.2.1.1. Új autoantigének azonosítása: Dsc2, Dsc3, BP180 ................ 99 VII.2.1.2. Tüdő elleni keringő autoanitestek kimutatása ....................... 100 VII.2.2. Dermatitis herpetiformis Duhring .................................................. 102 VII.2.2.1. A bél immunológiai vizsgálata ............................................... 102 VII.2.2.2. A DHD-s bőrben észlelhető érfestődések vizsgálata .............. 102 VIII. A MUNKA JELENTŐSÉGE, KÖVETKEZTETÉSEK .................... 104 IX.
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS ................................................................ 106
X.
IRODALOM ........................................................................................... 107
XI.
KÖZLEMÉNYEK ................................................................................. 124
XI.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények ................................... 124 XI.2. Az értekezés témájában megjelent absztraktok ...................................... 124 XI.3. Egyéb közlemények ............................................................................... 125 XI.4. Egyéb absztraktok .................................................................................. 126 XI.5. Az értekezés témájában elhangzott nemzetközi előadások .................... 126 XI. 6. Az értekezés témájában elhangzott továbbképző előadások ................. 127
5
Rövidítések Ag = antigén AECP = anti-epiligrin cicatrizáló pemphigoid AMA = anti-mitokondriális antitest ANA = antinukleáris antitest At = antitest BM = bazálmembrán BP = bullosus pemphigoid BSA = bovin szérum albumin BSLE = bullosus szisztémás lupus erythematosus C3 = komplement 3 CD = coeliakia CP = cicatrizáló pemphigoid DEJ = dermoepidermalis junkció Dsc = desmocollin Dsg = desmoglein DHD = dermatitis herpetiformis Duhring DIF = direkt immunofluoreszcens EEM = erythema exsudativum multiforme EBA = epidermolysis bullosa acquisita ELISA = enzime linked immunosorbent assay EMA = endomysium ellenes antitest FITC = fluorescein-isothiocyanate GMCSF = granulocyta-macrophag colonia stimuláló faktor GVHD= graft versus host disease HD = hemidesmosoma HG = herpes gestationis HIV = human immundeficiencia vírus IF = immunfluoreszcens Ig = immunglobulin IIF = indirekt immunofluoreszcens
6
IL = interleukin IVIG = intravénás immunglobulin LAD = linearis IgA dermatosis LD = lamina densa LE = lupus erythematosus LL = lamina lucida NHL = non-Hodgkin lymphoma NYP = nyálkahártya pemphigoid PBS = foszfát puffer (NAIRN-féle módosított) PH = pemphigus herpetiformis PNP = paraneoplasticus pemphigus PV = pemphigus vulgaris PF = pemphigus foliaceus RA = rheumatoid arthritis SPD = sub-basalis dense plate SSK = salt-split skin TGc = szöveti transglutaminase TGe = epidermalis transglutaminase TGk = keratinocyta transglutaminase TUR = transurethralis resectio
7
ÖSSZEFOGLALÁS Új megfigyelések autoimmun hólyagos bőrbetegségekben Az értekezés témája az autoimmun bullosisok klinikai és immunhisztológiai módszerekkel történő vizsgálata. A SE Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika immunfluoreszcens módszerrel dolgozó laboratóriumában 1998 és 2003 között elvégzett 2180 direkt és 4435 indirekt immunfluoreszcens (IF) vizsgálat során lehetőségem nyílt arra, hogy a szokatlan lefolyású kórképeket, ritka kórformákat részletesebben tanulmányozzam. Paraneoplasticus pemphigusban (PNP) szenvedő betegek szövet, illetve savómintáinak vizsgálata során új autoantigéneket: bullosus pemphigoid (BP) 180, desmocollin (Dsc) 2 és Dsc3 azonosítottam. PNP-s beteg szérumában tüdőszövet elleni keringő IgA és IgG típusú antitesteket mutattam ki, melyek feltehetően szerepet játszottak a súlyos tüdő érintettség kialakulásában. A klinikán gondozott 116 dermatitis herpetiformis Duhring (DHD)-ban szenvedő beteg rutin vizsgálatainak végzése mellett kapcsolódtam a laboratóriumban működő kutatócsoport munkájához, ahol megfigyeléseimet további vizsgálatokkal egészítettem ki. DHD-s és coeliakiás betegek vékonybél mintáinak kettős festéssel történő direkt IF vizsgálata során a szöveti transzglutamináz (TGc) és az IgA ellenes anitestek kötődése azonos festődési mintázatot adott az összes betegben. Konfokális mikroszkóppal a szövetekhez kötött IgA és a TGc kolokalizációját figyeltem meg. A DHD-ban és coeliakiában szenvedő betegek vékonybél bolyhaiban direkt IF vizsgálattal detektálható kóros, betegség-specifikus IgA depozitum tehát a TGc eloszlását jelzi a jejunum lamina propriájában. A 116 DHD-s beteg közel kétharmadában (64%) detektáltam érfestődést a dermis
superfitialis
immunfluoreszcens
kis
ereiben.
vizsgálat
során
A
betegek
bőrmintáiban
IgA
kolokalizálódott
az
elvégzett az
kettős
epidermalis
transzglutaminázzal (TGe) mind az erekben, mind az ún. DH-testekben. A betegek jelentős százalékában kimutatható IgA és C3 fluoreszcencia a dermis ereiben, továbbá a TGe és az IgA kolokalizációja az erekben megerősíti azt a hypotézist, hogy a keringő, majd a bőr ereiben precipitálódó immunkomplexek fontos szerepet játszanak a DHD pathomechanizmusában.
8
SUMMARY New observations in autoimmune bullous skin diseases Clinical and immunofluorescence studies in autoimmune bullous diseases are presented. Between 1998 and 2003 I evaluated 2180 direct and 4435 indirect immunofluorescence (IF) studies in the immunofluorescent laboratory of the Department of Dermatology, Venereology and Dermatooncology of Semmelweis University. I had the possibility to investigate some interesting, rare cases in details. I identified new autoantigens: bullous pemphigoid (BP) 180, desmocollin (Dsc) 2 and Dsc 3 by examining some paraneoplastic pemphigus (PNP) patients’ sera. I also detected circulating IgA and IgG autoantibodies against pulmonary tissue in the sera of one PNP patient. These antibodies were possibly involved in the pathomechanism of the severe lung disease. Beside routine IF examinations of the 116 dermatitis herpetiformis (DH) patients treated by our clinic, I joined to the „DH research group” of our laboratory. I examined small bowel biopsy samples from DH and coeliac patients with double fluorescence labeling. The binding of monoclonal anti-tissue transglutaminase (TGc) antibody and the deposition of IgA gave similar staining pattern in the IF studies. With confocal microscopy I found a clear colocalization of extracellular tissue-bound IgA and TGc in all patients with DH and coeliac disease. In 64% of the 116 DH skin studied, a significant vascular staining accompanied the DH-specific granular IgA fluorescence. With dual IF labeling, skin IgA colocalized with epidermal transglutaminase (TGe) in the vessel walls, and within the DH-bodies. The frequent occurance of IgA and C3 vascular fluorescence mostly in the superficial, small vessels of DH patient’s skin, and the colocalization of IgA and TGe, supports the possible role of immune complex precipitation in the pathomechanism of skin symptoms.
9
I. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK
A Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinikája ÉszakMagyarország és Pest megye területéről fogadja a súlyosabb vagy diagnosztikus problémát jelentő bőrbetegeket. Ezek között, elsősorban a diagnosztikus és terápiás nehézségek miatt, különösen gyakran látunk el autoimmun hólyagos bőrbetegségben szenvedőket. E kórképek elkülönítő diagnosztikájában a klinikai képen és a rutin szövettani vizsgálaton kívül szükséges az immunhisztológiai vizsgálatok elvégzése, mely a klinika immunfluoreszcens (IF) módszerrel dolgozó laboratóriumában zajlik. 1998 és 2003 között 2180 beteg szövetmintáját vizsgáltam direkt IF módszerrel és 4435 savómintát indirekt IF technikával. A nagyszámú szövet-és savóminta feldolgozása során több ritka kórképpel találkoztam, illetve gyakoribb bőrgyógyászati betegségek ritkább klinikai variánsait diagnosztizáltam. Több esetben előfordult, hogy évek óta kezelt, gondozott beteg későbbiekben elvégzett immunhisztológiai vizsgálata adta meg a végleges diagnózist. A szokatlan klinikai kórformákat rögzítettem. A rutin feladatok elvégzése mellett kapcsolódtam a laboratóriumban működő kutatócsoport munkájához, melynek tudományos tevékenysége nyomán az autoimmun hólyagos kórképek területén számos új megfigyelés született: A pemphigus vulgaris antigén desmosomalis lokalizációjú protein (1993). A desmoglein 1 antigénje lehet az IgA pemphigusnak (2000). Ultrastruktúrális vizsgálatok igazolták, hogy a linearis IgA dermatosis egy összetett betegségcsoport, melyben az anchor rostok is antigének (1992). Szintén ultrastruktúrális vizsgálatok bizonyították, hogy herpes gestationisban a basalis membrán (BM) elleni, IgG ellenanyagok a lamina lucidában
lévő
anchor
filamentumokhoz
kapcsolódnak
(1991).
Dermatitis
herpetiformisban (DHD) vékonybélhez kötődő, IgA típusú antitestek mutathatók ki, melyek az enteropathiára jellemzőek, és glutén-szenzitív bélbetegségekben a bélben is kimutathatók (1988, 1990). DHD-ban szenvedő betegek bőrében a dermalis IgA csapadék antigénje az epidermalis transzglutamináz (TGe) (2002). Kutatócsoportunk bullosus dermatózisok területén elért eddigi eredményeihez csatlakozva, elsősorban a dermatitis herpetiformis és a paraneoplasticus pemphigus (PNP) pathomechanizmusát tanulmányoztam.
10
Paraneoplasztikus
pemphigusban
a
lichenoid
bőrtünetekkel
és
tüdőszövődménnyel járó kórformák immunológiai sajátosságait vizsgáltam: új, vagy tünet-specifikus ellenanyagokat kerestem. DHD-ban és coeliakiában szenvedő betegeknél a vékonybélben direkt IF vizsgálattal detektálható, kóros IgA depozitum és a szöveti transzglutamináz (TGc) eloszlását hasonlítottam össze. DHD-ban a klinikailag sokszor sejthető vasculitis meglétét vizsgáltam, és a dermalis papillákban kimutatható IgA csapadék keletkezéséről szerettem volna információt nyerni: mennyiben igazolható az erekben egy esetleges immunkomplex kicsapódás során az immunglobulinok, komplement jelenléte, mint vasculáris reakció. A betegek jelentős részében kimutatható vascularis immunglobulin és komplement csapadék miatt ezt követően vizsgáltam az epidermalis transzglutamináz kimutathatóságát is az erekben.
11
II. IRODALMI ÁTTEKINTÉS
II.1. Pemphigus csoport II.1.1. Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus A pemphigus csoportba olyan krónikus, szerzett autoimmun hólyagos betegségeket sorolunk, melyeknél a bőrön és a nyálkahártyákon intraepidermalis hólyagképződés alakul ki, a keratinocyták a hámon belül elveszítik egymással való kapcsolatukat. A kórkép oka: a desmosomalis cadherin molekulák ellen képződő, pathogén autoellenanyagok jelenléte a keringésben. Szövettanilag acantholysis, immunhisztokémiai vizsgálatokkal a keratinocyták felszínéhez kötődő, elsősorban IgG, ritkán IgA típusú keringő antitestek mutathatók ki. Az IgG típusú ellenanyagokkal jellemezhető, ún. klasszikus pemphigus csoportnak klinikai-immunológiai altípusát tekintve a két leggyakoribb formája a pemphigus vulgaris (PV): a hólyagképződés a hám alsóbb rétegeiben; és a pemphigus foliaceus (PF): a hólyag az epidermis felsőbb részén jelenik meg. (81) A PV leggyakrabban a 4. és 5. évtizedben alakul ki, mindkét nemben közel egyforma gyakorisággal. Az ashkenazi zsidó populációban a pemphigusos betegek több, mint 90%-a hordozza a HLA DRB1*0402 haplotípust, mely az általános népességben ritka. Egyéb ethnikai csoportokban a pemphigusra való hajlam a DQB1*0503 allél előfordulásához köthető. A PV esetek több, mint fele a szájnyálkahártyán fájdalmas erosiók kialakulásával kezdődik, vagy már a betegség korai szakaszában kialakulnak a szájnyálkahártya tünetek, leggyakrabban a bucca hátsó részén és a gingiván. A törzsön, végtagokon vékony falú, könnyen megnyíló, szerózus bennékű bullák jelennek meg, általában reakciómentes alapon, vagy keskeny erythemás udvarral övezve. A képet a megnyílt hólyagok helyén kialakult erosiók uralják. Gyakori a hajas fejbőr és a nyak érintettsége. (1. ábra) A klinikailag tünetmentes bőr fragilitását a betegség aktív periódusában a Nikolski I és II jel igazolja.
12
a
b
c
d
1.
ábra. PV klinikai tünetei: erosiók a kemény- és a lágyszájpadon (a), az alsó ajkon és a nyelven (b), a felső végtagokon (c), az arcon és a nyakon (d).
A szájnyálkahártya gyakori érintettsége mellett ritkábban egyéb nyálkahártyákon is kialakulhatnak a tünetek: eosophagus, cervix, urethra, rectum, conjunctiva. A betegség kezelés nélkül fatális kimenetelű lehet, leggyakoribb halálok a szepszis. A PF a PV-nál ritkábban előforduló megbetegedés. A nyálkahártyákon tünetet nem okoz. A felületes hólyagok elsősorban a fejbőrön, arcon, mellkason, a hát felső
b
a
2.
ábra. PF klinikai tünetei: pörkkel fedett erosiók, gyulladt plakkok a homlokon (a) és a háton (b).
13
részén alakulnak ki. Hólyag ritkán látható, pörkkel fedett erosiók uralják a képet, gyakori a bakteriális szuperinfekció.(148) (2. ábra) A bőrből végzett hisztológiai vizsgálat során (a biopsziát célszerű a hólyagos és ép bőr átmeneti területéről készíteni) acantholyticus, intraepithelialis hólyag képződése látható, mely PF esetén superfitialisan (str.spinosum felső része, str.granulosum), PV esetében a hám alsóbb rétegében alakul ki, gyakran csak a basalis sejtsor marad a hólyagalapon (tombstone effektus). A hólyag acantholyticus keratinocytákat és szérumot tartalmaz. (148) (3. ábra)
a
b
3. ábra. PV (a) és PF (b) hisztológiai képe. PV: intraepithelialis hólyagképződés, a hólyagalapon csak a basalis sejtsor látható. PF: superfitialis hólyagképződés, a hám legfelsőbb rétege levált.
A DIF vizsgálat elvégzéséhez, a rutin szövettannal ellentétben, a hólyagot övező ép bőrből készült biopsziás mintára van szükség. A keratinocyták felszínén – általában az egész epidermis területén, függetlenül a hólyag szintjétől – élénk komplement és IgG (dominánsan IgG4) fluoreszcencia figyelhető meg. A PF rutin direkt IF vizsgálattal nem különíthető el biztonsággal a PV-tól, habár PF esetén általában az epidermis felsőbb rétegei élénkebben fluoreszkálnak. (20) (4. ábra)
14
a
b
4. ábra. PV (a) és PF (b) DIF képe. a: suprabasalis acantholysis, a hám teljes széleségében intercellularis IgG festődés; b: superfitialis hólyagképződés, a hám középső-felső sejtsoraiban intenzívebb sejtfelszíni IgG fluoreszcencia látható.
Az IIF vizsgálatot PV esetében majom, PF gyanú esetén majom és tengerimalac nyelőcsövön végezzük. (5. ábra) A vizsgálatokat szükség esetén nyúl nyelőcsövön is kivitelezhetjük, de ilyenkor humán bőrmintán is vizsgálni kell az ellenanyagokat. Az antitestek titere korrelál a betegség aktivitásával, sőt egyes vizsgálatok szerint a titer már a klinikai recidívát megelőzően megemelkedhet, így sok esetben előre megjósolható a tünetek kiújulása. Az IIF vizsgálat ritkán fals-pozitív eredményt adhat egyéb hámlézió, pl. toxikus epidermalis necrolysis, égés, myasthenia gravis, EEM esetén. (20)
a
b
5. ábra. a: PV IIF képe majom nyelőcsövön; b: PF IIF képe tengerimalac nyelőcsövön.
15
PV-ban szenvedő betegek széruma desmoglein 3 (Dsg3) ellenes, valamint a betegek nagyobb része (több, mint 50%-a) emellett Dsg1 elleni keringő antitesteket is tartalmaz. (92) A kizárólag nyálkahártya tünetekkel rendelkező PV-os betegekben általában csak Dsg3 ellenes antitestek mutathatók ki. Azokban a PV-os betegekben, akiknél a nyálkahártya tünetek mellett kiterjedt bőr érintettség is jelen van, a Dsg3 ellenes antitestek mellett Dsg1 elleni ellenanyagok is detektálhatók. (4, 92) PF-ban szenvedő betegek savójában kizárólag antiDsg1 ellenanyagok vannak jelen. (92, 180) A desmosomák elleni antitestek bizonyítottan pathogének, titerük korrelál a betegség aktivitásával. A tünetek kiváltásában játszott szerepüket bizonyítja: a.) PV-ban szenvedő anyák újszülöttjein átmeneti hólyagképződés figyelhető meg az antitestek transzplacentáris passzív transzportjának következtében. (147) b.) Pemphigusos betegek IgG-jével végzett passzív transzfer vizsgálatok során az újszülött egerekben a betegekével hisztológiailag és immunológiailag identikus tünetek alakultak ki a pemphigus minden formájában. (9) Mahoney és mtsai. szintén újszülött egéren végzett passzív transzfer vizsgálatokkal azt is igazolták, hogy a hólyagképződéshez az anti-Dsg3 és az anti-Dsg1 antitestekre egyaránt szükség van, továbbá a Dsg3 és Dsg1 ellenanyagokat egyaránt tartalmazó savók hatékonyabbak a hólyagképződés kiváltásában, mint a kizárólag Dsg3 elleni antitesteket tartalmazó szérum. (134) c.) Dsg3-/- egerekben a Dsg1 elleni antitestek önmagukban elegendőek súlyos PV-os bőrtünetek kiváltásához, mivel ebben az esetben a Dsg3 már genetikailag inaktivált. (134) d.) A Dsg3 genetikai úton történő inaktivációja egerekben hasonló tüneteket okoz, mint a kizárólag
Dsg3
elleni
antitesteket
tartalmazó
pemphigusos
betegekben
észlelhető
elváltozások: suprabasalis hólyagképződés a nyálkahártyákon, minimális bőrtünetekkel. (117) e.) A Staphylococcus aureus által termelt exfoliatív toxin A, mely hasítja a Dsg1-t újszülött egérben és emberben egyaránt, a PF tüneteivel klinikailag és hisztológiailag szinte teljesen megegyező elváltozásokat hoz létre. (5) f.) A Dsg1 és Dsg3 antigének extracelluláris doménjeinek hozzáadásával a PF és PV-os savók pathogenitása megszüntethető. (2) g.) Dsg3 proteinnel többszöri próbálkozás ellenére sem sikerült egereket immunizálni (ősi, konzervált proteinek). Desmoglein 3 -/- egerekben azonban erős humorális immunválasz volt indukálható. Dsg3-/- egerek rekombináns Dsg3-mal történő immunizálását követően az egerek splenocytáit izolálták, és azt intravénásan Rag2 -/- (SCID), Dsg3+/+ egerekbe adták. A recipiens állatokban ezt követően Dsg3 elleni antitesttermelés és a PV típusos tünetei alakultak ki. (6) 16
A Dsg1 (160 kDa) és Dsg3 (130 kDa) a desmosomalis cadherinek (calcium dependens adhéziós molekulák) közé tartoznak. (116) A desmogleinek mellett a cadherin szupergén családba sorolják a desmosomák másik fő glycoprotein komponensét, a desmocollinokat (Dsc) a klasszikus sejtadhéziós molekulákkal: E-, N-, és P-cadherinekkel együtt. A cadherinek transzmembrán fehérjék, egy extracellularis anchor-domént, egy transzmembrán, és egy intracellularis domént tartalmaznak. A Dsg1 és Dsg3 extracellularis régiója 5 doménből áll (EC1-EC5). Az első négy domén cadherin-homológ ismétlődés, mely 6 Ca
2+
-
kötő helyet tartalmaz. Az ötödik domén (EC5) egy rövid, sejtmembrán-közeli régió, mely nem mutat hasonlóságot a többi cadherin ismétlődéssel. A Dsg1 és Dsg3 a sejten belül a plakoglobinhoz, egy 85 kDa molekulatömegű desmosomalis plakk proteinhez, ezen keresztül a keratinocyta cytoskeletonhoz kötődik. (31) A pemphigus antitestek a Dsg extracellularis doménjéhez kapcsolódnak, ezzel a Dsg adhezív funkcióját csökkentik, és acantholysist indukálnak. Elképzelhető továbbá, hogy a hosszú ideig tartó antigén-antitest interakció során másodlagos gyulladásos reakció alakul ki, proteinázok termelődésének fokozódása, aktiválása, gyulladásos mediátorok, cytokinek felszabadulása révén. (151) A Dsg1 a bőrben a hám teljes szélességében kimutatható, legnagyobb mennyiségben az epidermis felsőbb rétegeiben. Ezzel ellentétben a Dsg3 csak a hám alsó 2-3 rétegében van jelen. A szájnyálkahártyán a Dsg3 nagy mennyiségben megtalálható az egész epithelben, míg a Dsg1 csak a felsőbb rétegekben, és igen kis mennyiségben. (134) (6. ábra)
a
b
6. ábra. A Dsg1 és a Dsg3 megoszlása az epidermisben (a) és a szájnyálkahártyán (b). Forrás: Mahoney és mtsai. (134)
Az ún. ”Dsg kompenzációs elmélet” (Stanley és Amagai) szerint PF esetén a Dsg1 elleni antitestek kizárólag az epidermis felsőbb rétegében váltanak ki acantholysist, mivel ezen a területen a Dsg3 hiánya nem tudja kompenzálni a Dsg1 funkciójának kiesését. A hám alsóbb 17
rétegeiben ugyanakkor a Dsg3 desmosomalis jelenléte önmagában képes megőrizni az epidermis intaktságát. A szájnyálkahártyán a nagy menyiségben jelenlévő Dsg3 szintén kompenzálja a Dsg1 hiányából adódó funkció kiesést, ezzel magyarázható, hogy PF-ban sosem alakul ki nyálkahártya érintettség. A kizárólag anti-Dsg3 anitestekkel rendelkező PVos betegekben súlyos nyálkahártya tünetek jelentkeznek bőrtünet nélkül, mivel a Dsg1 jelenléte a bőrben kompenzálja a Dsg3 hiányát, ugyanakkor a szájnyálkahártyán az igen kis mennyiségben jelenlévő Dsg1 erre nem képes. (134) A PV és PF bázis terápiája mind a mai napig a szisztémás szteroid kezelés, PF esetén általában kisebb dózis is elegendő. A hosszú távú, nagy dózisú szteroid terápia mellékhatásainak csökkentése érdekében javasolt az ún. szteroid-spóroló ágensek minél koraibb bevezetése. Leggyakrabban az azathioprint és a cyclophosphamidot használják, de szóbajön methotrexate, mycophenolate mofetil, chlorambucil, cyclosporin, valamint nagy dózisú (intravénás immunglobulin) IVIG adása, és plasmapheresis végzése. (32, 48, 84) Amagai és mtsai. által baculovírusban előállított Dsg1 és Dsg3 rekombináns proteinek a betegek szérumában abszorbeálják a pathogén antitesteket, így a jövőben egy új kezelési mód az antigén-specifikus plasmapheresis lehet. (2) A legújabb terápiák között szerepel a rituximab, mely a normál és malignus B lymphocyták CD20 felszíni antigénje elleni monoklonális antitest. A szert lymphomákhoz társuló PNP esetén már sikerrel alkalmazták, és több refrakter PV esetében is javulást észleltek. (145) Hasonlóan jó terápiás eredményről számoltak be a TNFα antagonista etanercept használatát követően. (18) II.1.1.1. Gyógyszer indukálta pemphigus Az 1950-es évek óta ismert, hogy bizonyos gyógyszerek szerepet játszhatnak a pemphigus tüneteinek kialakulásában.
Leggyakrabban a thiol (-SH) csoportot hordozó
molekulák – elsősorban a D-penicillamin és a captopril - provokálhatják a kórképet, mivel interakcióba lépnek a Dsg1 és Dsg3 sulfhydryl csoportjaival. Több gyógyszer tartalmaz ként nem „thiol” formában, melyből metabolikus folyamatokat követően szintén aktív thiol csoport keletkezhet. Az ilyen ún. „maszkírozott” thiolok közé tartozik a penicillin, a cephalosporin és a piroxicam. Penicillin kezelést követően gyakrabban alakul ki pemphigus, mint cephalosporinok adása után. A kén molekulát nem tartalmazó gyógyszerek közül a pyrazolon származékok és az enalapril tehető felelőssé a tünetek kialakulásáért az esetek nagy részében. A klinikai fenotípus leggyakrabban PF, habár újabb irodalmi adatok szerint egyre gyakoribb a vulgaris fenotípus megjelenése is. Az immunológiai jellemzők (DIF, IIF) és az autoantigének 18
megegyeznek a nem gyógyszer indukálta pemhigusban észleltekkel. Kezelésük azonban eltérő: a gyógyszer indukálta esetek jelentős részében a kiváltó gyógyszer elhagyásakor a klinikai tünetek spontán regrediálnak, míg az erélyes immunszuppresszív kezelés sokszor hatástalan. (28) II.1.1.2. Brazíliai pemphigus (fogo selvagem, endémiás pemphigus foliaceus) A pemphigus foliaceus infektív eredetű formájának tartják, mely Dél-Amerikában (elsősorban Brazíliában) endémiás. Subcornealis hólyagképződés és keringő Dsg1 elleni antitestek jellemzik. (181) A betegek nagy része folyók, tavak közelében, rossz szociális és higiénés körülmények között él; a kórképet triggerelő infektív ágens, környezeti antigén feltehetően a „Simulium nigrimanum” fekete légy közvetítésével kerül a szervezetbe. (13) A felületes bullák az arcon, hajas fejbőrön, törzsön alakulnak ki. Szájnyálkahártya tünet nem fordul elő. Igen jellemző viszont az égő fájdalom, melyről a „fogo selvagem” nevet kapta. A hisztológiai, DIF és IIF vizsgálat eredménye és a terápia megegyezik a PF-val. Újabb kísérletes vizsgálatok alapján feltételezhető a kórkép két fázisban történő kialakulása. Az első fázisban egy környezeti antigén, mely homológiát mutat a Dsg1 EC5 doménjével, beindít egy nem pathogén antitest választ a Dsg1 EC5 régiójával szemben. Ebben a fázisban a betegek még tünetmentesek. A második fázisban a genetikailag prediszponált egyénekben intramolekuláris „epitope spreading” mechanizmus útján az EC1 és EC2-es domének elleni pathogén, anti-Dsg1 ellenanyag termelődés indul be, mely hólyagképződéshez vezet. Az első és második fázis között akár 7 év is eltelhet, a klinikai tünetek megjelenése előtt a Dsg1 elleni antitestek titere a többszörösére emelkedik. (13) A betegség családi halmozódása megfigyelhető, bizonyított az összefüggés a DRB1*0404, 1402 vagy 1406 allélekkel. (144) II.1.1.3. Pemphigus erythematosus (Senear-Usher betegség) A pemphigus erythematosus immunológiailag rendszerint PF variáns, melynek mind klinikai tünetei, mind laboratóriumi eltérései átfedést mutatnak a lupus erythematosussal (LE). A napnak kitett területeken, elsősorban az arcon, hajas fejbőrön, dekoltázs területén erythemás, discoid plakkok alakulnak ki. Az arcon lévő tünetek LE-re, egyes esetekben súlyos seborrhoeás dermatitisre emlékeztetnek. A törzsön látható hólyagok, pörkkel fedett erosiók alapján gondolhatunk pemphigus lehetőségére. Szájnyálkahártya tünet nincs. (165, 182) A hisztológiai vizsgálat során a superfitialis acantholysis mellett a basalis sejtsorban vacuolás 19
degeneratio, és perivascularis lymphocytás infiltrátum figyelhető meg. DIF vizsgálattal a PFhoz hasonló intercellularis IgG festődést, a betegek 50-70%-ban lupus band teszt pozitivitást, egy-két esetben a keratinocytákban antinukleáris antitest (ANA) pozitivitást láthatunk. A szérumban nagyobb százalékban (60-80%) detektálhatók ANA-k. Terápiásan a szisztémás szteroidok mellett antimaláriás szerek és dapson adása jön szóba. (8) Nemrégiben Karlhofer és mtsai. három olyan pemphigus erythematosusban szenvedő betegről számoltak be, akiknél a Dsg1 elleni antitestek mellett a 230 kDa molekulatömegű BPAg1 és a 190 kDa molekulatömegű periplakin ellen képződő antitesteket mutattak ki. Ezekben a betegekben a dermo-epidermalis junkció (DEJ) területén észlelhető festődésért feltehetően a BP230-specifikus autoantitestek a felelősek. (100) Továbbra is nyitott kérdés, hogy a SenearUsher syndroma önálló entitás, pemphigus és LE kombinációja, vagy a pemphigus foliaceus egy variánsa. (182) II.1.1.4. Pemphigus vegetans A pemphigus vegetans a pemphigus vulgaris egy ritka formája, az esetek 1-2%-ban fordul elő. A hólyagképződés, erosiók kialakulása mellett elsősorban a hajlatokban krónikusan vegetáló, verrucosus, granulomatosus plakkok jellemzik. A betegségnek két formája ismert, az ún. Neumann és Hallopeau típus. Az első formát 1876-ban írta le Neumann. Ezekben az esetekben a primer jelenség a bőrön, illetve nyálkahártyán kialakuló laza falú hólyag. A hajlatokban, valószínűleg a maceráció és a bakteriális kolonizáció hatására az erodált felszíneken papillomatosus, verrucosus képletek keletkeznek. A hajas fejbőrön is vaskos
plakkok
alakulhatnak
ki.
A
nyálkahártyák
is
érintettek,
elsősorban
a
szájnyálkahártyán, vulván alakulnak ki erosiók, vegetáló léziók. Hallopeau 1899-ben olyan betegeket figyelt meg, akiknél az elsődleges bőrtünet a pustula volt, melynek talaján papillomatosus hyperplasia alakult ki, a széli részeken perzisztáló pustulákkal. A folyamat itt is elsősorban a hajlatokra lokalizálódik, de érintett lehet egyéb terület is, elsősorban a hajas fejbőr. A két típusba történő felosztás ma már inkább történeti jelentőségű, mivel gyakori az átmenet a két forma között. Szövettanilag mindkét formára kezdetben eosinophil spongiosis, majd papillomatosis, hyperkeratosis, eosinophil leukocytákból álló intraepidermalis abscessus, a dermis felső részén neutrophil és eosinophil leukocytákból álló beszűrődés jellemző. Típusos az epidermalis résképződés, acantholysis. (96)
20
Az autoantigének az eddigi vizsgálatok alapján a Dsg3, és feltehetően a Dsc1, Dsc2. (76) A vegetációk kialakulásának pontos pathomechanizmusa nem ismert. Feltételezik, hogy különböző cytokinek hatása, T és B sejt regulációs zavar állhat a hám proliferáció és az eosinophil chemotaxis hátterében. (82) A DIF és IIF vizsgálat eredménye megegyezik a PVban látottakkal. Differenciál diagnosztikailag condyloma acuminatum, condyloma latum, acne inversa, pyoderma jön szóba. (96) Magyar szerzők beszámoltak acrodermatitis continua suppurativa képében megjelenő esetről is. (187) Terápiája megegyezik a PV kezelésével, de pemphigus vegetans esetén sokszor nehezebben befolyásolhatók a tünetek. (96) II.1.1.5. Pemphigus herpetiformis A ritka pemphigus variánst 1975-ben írta le Jablonska, habár Floden és Gentale már 1955-ben közölt hasonló klinikai fenotípussal rendelkező betegeket. (165) A pemphigus herpetiformis (PH) ötvözi a dermatitis herpetiformis klinikai és a pemphigus csoport immunológiai és szövettani jellemzőit. Klinikailag a legjellemzőbb tünet a pruritus. Erythemás alapon vesiculo-bullosus tünetek, papulák alakulnak ki sokszor herpetiform elrendeződésben. Gyakori az annuláris erythemás plakkok megjelenése. Szájnyálkahártya érintettség nem jellemző, de előfordulhat. Differenciál diagnosztikailag a DHD-tól, BP-tól, LAD-tól, és PF-tól kell elkülöníteni. Szövettani képe változatos, típusos az eosinophilek és/vagy neutrophilek jelenléte. Eosinophil spongiosis izolált acantholyticus sejtekkel, intraepidermalis, eosinophileket, illetve neutrophileket tartalmazó pustulák jellemzik. A diagnózis felállításában döntő a DIF vizsgálat, mely pemphigusra jellemző IgG festődést mutat a keratinocyták felszínén, dominánsan az epidermis felső részén. Az indirekt IF vizsgálat is pozitív az esetek döntő részében. (133) Korábban azt gondolták, hogy a pemphigus herpetiformis autoantigénje kizárólag a Dsg1, azonban később igazolódott, hogy a Dsg1 mellett a Dsg3 is antigénje a kórképnek. (93, 123) A Dsg ellenes antitestek PH-ban spongiosist és eosinophil infiltrációt indukálnak, a klasszikus pemphigussal ellentétben ritkán okoznak acantholysist. Ennek magyarázataként feltételezik, hogy PH-ban az antitestek a desmoglein molekula más epitópját ismerik fel, ami az adhezív funkciót kevésbé befolyásolja. (123) Vizsgálati eredmények azt sugallják, hogy PH-os betegek IgG autoantitestjei hatására a keratinocyták IL-8 termelése és szekréciója fokozódik, mely neutrophil chemoattraktív hatása révén a neutrophil leukocytákat az epidermisbe vonzza. A neutrophilekből proteázok szabadulnak fel, mely hólyagképződéshez vezet. (165) 21
A PH prognózisa kedvezőbb, mint a PV-é, vagy a PF-é, a betegek általában jobban reagálnak a kezelésre. Az elsőként választandó terápiás szer a dapson. Jó eredmény érhető el dapson és alacsony dózisú szteroidok kombinációjával, de bizonyos esetekben szteroidok és immunoszuppresszív szerek kombinációjára is szükség lehet. (165) Az elmúlt évek során több új, ritka pemphigus variánst, köztük az IgA pemphigust és a paraneoplasticus pemphigust azonosították. II.1.2. IgA pemphigus Sneddon és Wilkinson, illetve Varigos 1979-ben tett említést először subcornealis pustulosis esetén IgA depozitumok jelenlétéről a hámban. Varigos subcornealis linearis IgA depozitumot (189), Sneddon és Wilkinson a pustulában IgA jelenlétét észlelte, melyet artefactumnak tartott. (176) Wallach volt az első, aki specifikus intercellularis IgA fluoreszcenciát mutatott ki az epidermisben. A kórképet 1982-ben írta le subcornealis pustulosus dermatosis és monoklonális IgA című munkájában. (194) Az IgA pemphigus kifejezést Beutner használta először 1989-ben. (19) Az IgA pemphigus klinikai képét vesiculopustulosus bőrtünetek jellemzik. Erythemás alapon pustulák, vesiculák, bullák jelentkeznek a törzsön, az axilláris és inguinalis hajlatokban, a végtagok proximális és ritkábban a distalis részein. (195) A pustulák gyakran csoportosak, annuláris, circinaer alakzatot öltenek, jellemző a centrifugális terjedés. Gyakori szubjektív tünet a kifejezett pruritus. A Nikolski tünet elvétve váltható ki. A nyálkahártyák érintettsége előfordul. (185, 195) A klinikai kép gyakran Sneddon-Wilkinson sy. gyanúját veti fel, ha a bullosus tünetek dominálnak, az első klinikai diagnózis általában pemphigus foliaceus, pemphigus vulgaris, esetleg pemphigus herpetiformis, pemphigus vegetans. (39, 198, 207) Differenciál diagnosztikai szempontból dermatitis herpetiformis Duhringtól (19) és impetigotól kell még elkülöníteni. IgA pemphigus esetén a pustulából végzett bakteriológiai vizsgálat eredménye negatív. (33) A kórkép bármely életkorban kialakulhat (5-92, átlagéletkor 48 év), leggyakoribb középkorú egyéneken. Nőkön valamivel gyakrabban fordul elő. A lefolyás krónikus, az esetek többségében jóindulatú. (195) A szövettani képre a hám különböző magasságában, leggyakrabban subcornealisan kialakuló pustula képződés, acantholysis, intraepidermalis hólyagképződés, és a hámot és a dermist nagyszámban infiltráló polymorphonuklearis leukocyta jelenléte jellemző. (85, 153)
22
Az IgA pemphigus fő diagnosztikus kritériuma a hámban DIF vizsgálattal kimutatható intercellularis IgA festődés. A kép azonos a pemphigusban észlelt intercellularis IgG festődési mintázattal. Az IgA fluoreszcencia megjelenhet subcornealisan, suprabasalisan, illetve a hám teljes szélességében. (77, 153) IIF vizsgálattal a betegek kb. 50%-ában detektálhatók keringő IgA antitestek majom nyelőcsövön, illetve normál humán bőrön. A titer általában alacsony (1:10 - 1:80), és nem mutat szoros összefüggést a betegség aktivitásával. Érzékenyebb módszer az ellananyagok keratinocyta kultúrán történő vizsgálata. (183) Az autoantigéneknek csak egy részét sikerült eddig azonosítani, az ismert antigének a desmosomális cadherinek közé tartozó desmocollin 1 (Dsc1) (69, 80), a desmoglein 1 (Dsg1) (109) és a desmoglein 3 (Dsg3). (69, 158) Az IgA pemphigusban észlelt változatos klinikai kép, a hám különböző magasságában létrejövő pustula képződés, illetve a DIF vizsgálat során különböző epidermalis szinteken megjelenő intercellularis IgA pozitivitás arra utal, hogy egy heterogén betegség csoporttal állunk szemben. A kórképet 2 fő típusra oszthatjuk: subcornealis pustulosus dermatosis (SPD) és intraepidermalis típus (IEN) típus. Az SPD típusban a pustula az epidermis felső részében, subcornealisan helyezkedik el. Direkt immunfluoreszcens vizsgálat során a fluoreszcencia elsősorban a felső hámrétegekben észlelhető. Az SPD csoportban a target antigén a desmocollin 1. (80) Az IEN típusban a pustula az epidermis alsóbb részében, illetve az epidermis teljes szélességében megfigyelhető, akárcsak az intercellularis IgA fluoreszcencia. Az autoantigének ebben a csoportban még nem pontosan tisztázottak, vannak közöttük desmosomális molekulák és ismeretlen, nem desmosomális proteinek.
Az eddig igazolt
desmosomális antigének közé a desmoglein 3 (69, 196) és a desmoglein 1 (109) tartozik. Az eddigi immunológiai eredményeket figyelembe véve az IgA pemphigus következő klasszifikációja javasolt (109): 1. SPD típus: antigén: Dsc1. Hisztológia: subcornealis pustula képződés. 2. IEN I. típus: antigén: nem ismert. Hisztológia: pustula képződés a stratum spinosumban. 3. IEN II. típus (IgA pemphigus vulgaris): antigén: Dsg 3. Hisztológia: neutrophil infiltrátum a startum spinosum alsóbb rétegeiben. 4. IEN III. típus (IgA pemphigus foliaceus): antigén: Dsg 1. Hisztológia: pustula képződés a stratum spinosum középső-felső részén. Akárcsak a többi ún. neutrophil dermatosis (Sneddon-Wilkinson sy., Sweet sy., pyoderma gangrenosum, DHD), az IgA pemphigus
is társulhat
különböző myeloproliferatív és
gastrointestinalis kórképekkel. Több ízben monoklonális IgA gammopathiával (141, 153, 23
186), egy-egy esetben B sejtes lymphomával, myeloma multiplex-szel (184), M. Crohn-nal (23) való együttes előfordulásáról számoltak be. Az alapbetegség megelőzheti, vagy akár évekkel követheti a bőrtünetek kialakulását. Az IgA pemphigus kezelésében az első választandó szer a dapson (153). Adhatjuk monoterápiában vagy kombinációban. Terápiás alternatívaként a retinoidok (186, 72), a szisztémás szteroidok (85), immunoszuppressziv szerek (azathioprin, cyclophosphamid), colchicin (153), PUVA kezelés és plasmapheresis (39) jöhet szóba. A myeloproliferatív alapbetegség kezelése a bőrtünetek drámai javulását okozhatja. II.1.3. Paraneoplasticus pemphigus A paraneoplasticus pemphigus (PNP) tumorokhoz társuló autoimmun megbetegedés, mely megelőzheti, vagy követheti a malignoma klinikai tüneteit. A PNP diagnosztikus és immunológiai kritériumait 1990-ben fektette le Anhalt. (10) A betegség nemcsak immunológiájában, de klinikumában is eltér a PV-tól és a PF-tól. A kórképet súlyos nyálkahártya tünetek jellemzik, melyek a légutakban szokatlanul mélyre terjednek. Jellemzői a fájdalmas, pörkkel fedett vagy pseudomembranosus erosiók az ajkakon, száj-és genitalis nyálkahártyán, pharynxban. A conjunctivákon erythema, oedema, erozív, purulens conjunctivitis alakul ki, a cornea fekélyek gyakran vaksághoz vezetnek. A bőrtünetek polimorf jellegűek, gyakran erythema exsudativum multifoméra (EEM) emlékeztetnek, általában dominál a hólyagképződés, kifejezett a tenyerek és a talpak érintettsége. (10) (7. ábra)
b
a
7. ábra. PNP jellegzetes klinikai tünetei. a: vaksághoz vezető, súlyos nyálkahártya tünetek; b: purulens váladékkal fedett, helyenként necrotikus, mély erosiók a tenyereken.
24
Egyes ritka esetben, az ún. „graft-versus-host-disease-like” (GVHD) altípusban előfordul, hogy kizárólag papulosus, lichenoid bőrtünetek észlelhetők, hólyagképződés nincs, vagy csak később jelenik meg. (162) A PNP leggyakrabban középkorú egyéneken alakul ki (7-77 év, átlagéletkor 51 év), gyermekeken igen ritka (2 esetet közöltek), a nemek megoszlása megegyezik. (165) Differenciál diagnosztikai szempontból az írisz rajzolatú, polimorf bőrtünetek és a nyálkahártya érintettség gyakran Stevens-Johnson syndroma, esetenként Lyell syndroma lehetőségét veti fel. Ha az erozív nyálkahártya tünetek dominálnak, a klinikai kép leginkább nyálkahártya pemphigoidra emlékeztet. Pempigus vulgaristól a kiterjedt nyálkahártya és a tenyéri-talpi tünetek alapján különíthetjük el. (11) A szövettani kép változatos, akárcsak a klinikum. Epidermalis acantholysis, suprabasalis résképződés, dyskeratotikus keratinocyták, a basalis keratinocyták vacuolás degenerációja, a dermo-epidermalis határon húzódó, ún. „interface” dermatitis jellemzi. A perivascularis infiltrátum elsősorban lymphocytákból áll, a gyulladásos sejtek epidermalis exocytosisa is megfigyelhető. Valódi hólyagképződés általában nem látható. (88) A bőr-és nyálkahártya tünetek mellett a betegek egy részében dyspnoét okozó pulmonális érintettség is kialakul, elsősorban a betegség későbbi szakaszában. A tünetek hátterében alveolitis, hegesedő bronchiolitis obliterans áll. A mellkas rtg. általában nem mutat eltérést, a betegek bronchoscopiás vizsgálata során a respiratorikus hám denudációját igazolták, a bronchus hámon végzett DIF vizsgálat a PNP jellegzetes IF képét mutatja. (59) A PNP tünetei minden esetben egy a háttérben álló malignus vagy benignus tumorral összefüggésben alakulnak ki. Az esetek kb. kétharmadában a bőrtünetek jelentkezésekor már ismert, a betegek további egyharmadában a kórkép diagnózisát követő kivizsgálás során derül fény a háttérben álló neoplasmára. Az esetek kb. 80%-a három tumorfajtához társul: nonHodgkin lymphoma (NHL), krónikus lymphocytás leukaemia (CLL) és Castleman tumor. (11) Ezen kívül megfigyelték thymomával, kevéssé differenciált sarcomával, Waldenström macroglobulinaemiával,
inflammatorikus
fibrosarcomával,
bronchus
carcinomával,
kereksejtes liposarcomával és Hodgkin-kórral való társulását is. (11) Ma még nem tudjuk pontosan, hogy mi vezet tumoros betegségekben az autoellenanyagok képződéséhez. Feltételezhető, hogy az ellenanyag termelés a tumorra adott általános immunválasz része, és a tumor ellenes antitestek másodlagosan keresztreakciót adnak a saját, ez esetben epithelialis proteinekkel. (11) A PNP hátterében leggyakrabban álló NHL és CLL tumorsejtjeire (lymphocyták) nem jellemző a desmosoma képződés. Ismert azonban, hogy primitív tumorokban olyan sejtjunkciók is kimutathatók, melyek magára a differenciált sejtre 25
nem jellemzőek. Desmoplakint expresszálhatnak többek között a Castleman tumorok, thymomák, B-sejtes NHL-k és synoviális carcinomák. (165) Egy másik hypothesis szerint a tumorsejtek által termelt cytokinek indítanák be az autoimmun folyamatot. NHL, CLL és Castleman tumor egyes eseteiben nagy mennyiségű IL-6 termelést igazoltak in vitro. Az IL-6 serkenti a B-sejtek differenciálódását és az immunglobulin termelést. Bizonyos autoimmun betegségekben kórosan fokozott IL-6 produkciót mutattak ki. Elképzelhető, hogy valóban van összefüggés a tumor kóros cytokin termelése és az autoimmunitás kialakulása között. (11) A PNP diagnosztikájában döntő fontosságú a bőr/nyálkahártyák DIF és a szérum IIF vizsgálata. DIF vizsgálat során a hámban kettős festődés: pemphigusra jellemző intercellularis C3 és IgG, valamint pemphigoidra jellemző lineáris (egyes esetekben granuláris) C3 és IgG fluoreszcencia figyelhető meg a BM mentén. IgA festődés ritkán detektálható. (10, 146) Álnegatív DIF eredmények gyakrabban előfordulnak PNP esetén, mint PV-ban, ezért gyanú esetén ismételt biopsziát és vizsgálatot javasolnak a diagnózis tisztázására. (11) IIF vizsgálattal pemphigus-szerű intercellularis kötődés észlelhető normál humán bőrön és majom nyelőcsövön. Az ellenanyagok az elszarusodó laphám mellett egyéb többrétegű, egyrétegű, valamint átmeneti hámhoz is kötődnek. A patkány vizelethólyagon történő IIF vizsgálat különösen specifikus módszernek bizonyult a PNP differenciál diagnosztikájában. (129) A módszer specificitása 83%, szenzitivitása 75%, fals-negatív eredményt ad az esetek kb. 25%-ában. PNP gyanúja esetén tehát az immunhisztológiai vizsgálatok elvégzése mellett a jellegzetes autoantigének kimutatása is szükséges. (165) Az eddig azonosított autoantigének döntő többsége a plakin család tagja. A plakinok cytoplasmatikus plakk proteinek, melyek a keratin filamentumokat a sejtfelszínhez, a desmosomákhoz és hemidesmosomákhoz kötik. (178) Immunoblot technikával a 210 kDa envoplakin és a 190 kDa periplakin elleni antitestek mutathatók ki minden esetben, így ezek a PNP érzékeny és specifikus markerei. (12, 115) Immunprecipitációval egyéb, konformáció-szenzitív epitópot is ki tudunk mutatni, így több más, szintén a plakin családba tartozó antigén is detektálható: plectin (~ 500 kDa) (157), desmoplakin I (250 kDa) és desmoplakin II (210 kDa); (210 kDa – pozitív esetben a 210 sáv kettőzött az envoplakinnal) (10, 154), BPAg1 (230 kDa) (154) és egy még nem azonosított, 170 kDa molekulatömegű transzmembrán fehérje. (11) A desmoplakin a desmosomalis plakkban, a sejten belül lokalizálódó protein. A desmoplakin I és II ugyanazon gén, különböző hosszúságú mRNS által kódolt (alternatív splicing) hasonló, de eltérő molekulatömegű fehérjéje. A 210 kDa desmoplakin II a 250 kDa desmoplakin I
26
része. A desmoplakin I keresztreakciót ad a BPAg1-vel, mely szintén intracellularis elhelyezkedésű, hemidesmosomalis plakk protein. A 210 kDa molekulatömegű envoplakin és a 190 kDa-s periplakin a desmoplakinnal homológiát mutató desmosomalis plakk proteinek, az epidermalis keratinocytákban részben kolokalizálódnak a desmoplakinnal a desmosomalis plakk és a keratin filamentumok területén, ami azt suggalja, hogy szerepük van a keratin filamentumok és a desmosomák összekötésében. A periplakin az envoplakinnal komplexet képez, mindkettő a “cornified envelope” (keratinocyta szaruboríték) komponense. A cornified envelope a hám szarurétegében lévő keratinocyták sejtmembránjának belső felszínén helyezkedik el, nem szolubilis fehérjék alkotják. (115) Az extrém nagy molekulatömegű (~ 500 kDa) plectin egy hemidesmosomalis plakk protein, a keratin intermedier filamentumokkal és a beta 4 integrinnel áll kapcsolatban. (157) Újabb vizsgálatok során igazolódott, hogy a desmosomalis cadherinek közé tartozó Dsg3 (130 kDa) és Dsg 1 (160 kDa) szintén autoantigénje a PNP-nak. (3) A PNP kezelése nem könnyű feladat. Irodalmi adatok szerint a benignus tumorokhoz társuló tünetek a tumor eltávolítását követően regrediálnak. A teljes gyógyulás általában 6-18 hónappal a tumor eltávolítása után következik be. (11, 88) Malignus tumorhoz társuló kórkép esetén rendkívül rossz a prognózis. A nyálkahártya tünetek különösen terápiarezisztensek. A bázis terápia továbbra is a nagy dózisú szisztémás szteroid kezelés,
melyet
citosztatikumok,
immunmodulánsok
(cyclophosphamid,
azathioprin,
cyclosporin, arany, dapson) adásával egészítenek ki. Szóba jön ezen kívül plasmapheresis, photopheresis végzése is. Relatíve jó terápiás eredményt értek el nagy dózisú IVIG kezelést követően. (165) Beszámoltak anti-CD20 monoklonális antitest (rituximab) jó terápiás hatásáról is CD20 + follicularis lymphomában szenvedő beteg kezelését követően. (24)
II.2. Pemphigoid csoport A hólyagos bőrbetegségek számos tagjánál a pathológiai történés a dermo-epidermalis junkció (DEJ) területére esik. Ebbe a csoportba tartozik a bullosus pemphigoid (BP), a hegesedő (cicatrizáló) nyálkahártya pemphigoid (CP), melynek altípusa az ún. hegesedő antiepiligrin pemphigoid (AECP; anti-kalinin betegség), a herpes gestationis (HG), a linearis IgA dermatosis (LAD), az epidermolysis bullosa acquisita (EBA), a bullosus systémás lupus erythematosus (BSLE) és a lichen planus pemhigoides (LPP). (90, 204)
27
A DEJ a következő fő alkotóelemekre osztható: basalis keratinocyták sejtmembránja, lamina lucida (LL) és a lamina densa (LD). (8. ábra) A basalis keratinocytában találhatók a keratin tonofilamentumok és a hemidesmosomalis plakk. A lamina lucida felsőbb részének ultrastruktúrális elemei a sub-basalis dense plate (SPD), az anchor filamentumok és az α6β4 integrin.
Basalis keratinocyta
TONOFILAMENTUM HEMIDESMOSOMA
Keratin 5, 14 plektin
Lamina lucida
BP 180, BP 230 α6β4 integrin laminin 5
ANCHOR FILAMENTUM
Lamina densa
Sublamina Densa
VII. kollagén ANCHOR ROSTOK
8. ábra. A DEJ fő alkotóelemeinek sémás ábrája. Forrás: Zambruno és mtsai. (204)
A lamina lucida alsóbb része és a lamina densa területe különböző laminineket és IV. kollagént tartalmazó hálózatból áll, melyben stabilizáló hidakat képezve különböző glycoproteinek, mint nidogen, perlecan és fibulinok is részt vesznek. A sublamina densa területét a lamina densában lehorgonyzott ún. anchor rostok alkotják, melyeknek legfőbb, (lehet hogy egyedüli) komponense a VII. kollagén. A hemidesmosoma (HD) összefüggésben áll a sub-basalis dense plate-tel és az anchor filamentumokon keresztül a lamina densával. Az anchor filamentumokat az anchor rostok horgonyozzák le a papillaris dermishez. Az intermedier keratin filamentumok, a hemidesmosoma, az anchor filamentumok és az anchor rostok tehát egy funkcionális egységet képeznek, mely a keratinocyták kötőszövethez történő rögzítését biztosítja. (105, 204) A hemidesmosomális egység 3 fő alkotórésze: 1. a cytoplasmatikus, ún. plakk proteinek; 2. a sejtmembrán; 3. a plakk proteineket a BM-hoz rögzítő ún. transzmembrán proteinek. A HD cytoplasmatikus plakk proteinjének két legfontosabb alkotórésze a BP230 (BPAg1) és a plectin. (25) A BP230 és a plectin a plakinok családjába tartoznak, mely molekulák a 28
desmosomális plakinokkal (desmoplakin I, II, periplakin, envoplakin) együtt fontos szerepet játszanak a basalis (K5/K14) intermedier keratin filamentumok sejtfelszínhez, illetve desmosomákhoz és hemidesmosomákhoz történő lehorgonyzásában. (204) A plectin egy nagy molekulatömegű (~500 kDa) protein, mely a keratin filamentumok mellett az α6β4 integrin β4 alegységével áll kapcsolatban. A BPAg1 összeköttetésben áll a HD két transzmembrán komponensével: a BPAg2 (BP180) cytoplasmatikus doménjével és az α6β4 integrin β4 alegységével. A HD legfontosabb transzmembrán alkotórészei az α6β4 integrin és a BP180 (BPAg2, XVII. kollagén). A β4 integrin hosszú, cytoplasmatikus része kötő helyeket tartalmaz a plectin és BPAg2 számára. Az extracelluláris doménnek a sejtadhézióban van alapvető szerepe.
Az α6β4 integrin számos laminin molekula receptora, legnagyobb
affinitással a laminin 5-höz kötődik. (25) A BPAg2 (XVII. kollagén) átível a lamina lucidán és COOH-végével eléri a lamina densát. (106, 204) A molekula kulcsfontosságú szerepet játszik az epidermis dermishez történő rögzítésében. Ezt bizonyítja, hogy a XVII. kollagén génjében (COL17A) létrejövő mutáció junctionalis epidermolysis bullosa kialakulásához vezet. (140) A BPAg2 az anchor filamentumok legfontosabb alkotóeleme, erre utal a filamentumok ultrastruktúrális szerkezete, illetve a molekula kollagén struktúrája. Minden egyes XVII. kollagén három, 180 kDa molekulatömegű α1 láncból álló trimer. Az intracelluláris, globuláris, NH2-terminális domén 466 aminosavból, a rövid transzmembrán szakasz 23 aminosavból, az extracelluláris, COOH-terminális domén 1008 aminosavból áll. Az ectodomén 15, kollagén szerkezetű, tripla helicális subdoménből tevődik össze (C1-C15), melyeket 16 rövid, nem kollagén szekvencia szakít meg (NC1, NC16a). Az intracelluláris domén a β4 integrinnel lép interakcióba, ami a molekula hemidesmosomába történő beépüléséhez szükséges. Az immunpathológiailag legfontosabb, extracelluláris „NC16a” domén közvetlenül a transzmembrán régió mellett található. (204) A BP180 proteolítikus hasítását követően a molekulának a sejten kívül kisebb – 97 és 120 kDa - kollagén szakaszai jönnek létre, melyeket korábban külön antigénként (LAD97, ill. LAD1 seu LAD120 kDa) tartottak számon. A hasítást az eddigi vizsgálatok szerint az „ADAM” családba tartozó metalloproteázok közül a TACE (ADAM-17), az ADAM-9 és az ADAM-10 végzi. (55, 135, 166, 208) Molnár és mtsai. a BP180 két -egy hosszú és egy rövidformáját azonosították humán keratinocytákban. (143) A lamina lucida alsóbb részét és a lamina densa területét alkotó lamininekből és IV. kollagénből felépülő hálózat legfontosabb tagja a laminin 5, mely 3 láncból áll: α3, β3, γ2. A laminin 5 az α6β4 integrin fő ligandja, ezen kívül összeköttetésben áll az anchor rostok fő 29
alkotóelemével, a VII. kollagén NC-1 doménjével. A laminin 5 tehát hidat képez az α6β4 integrin és a dermális matrix elemei között. (204) Az anchor rostok a lamina densából erednek és a papillaris dermisben végződnek. Legfontosabb
struktúrális
alkotórészük
a
VII.
kollagén.
Prokollagén
formában
szintetizálódnak és 3 fő részt tartalmaznak: egy nagy méretű N-terminális globuláris domént (NC-1), egy centrális, tripla α-helicális kollagén domént és egy kisebb méretű C-terminális globuláris propeptidet (NC-2). A szekréciót követően az NC-2 domének proteolítikus folyamat útján leválnak, a VII. prokollagén monomerek antiparalel dimereket képeznek, melyek azután laterálisan aggregálódnak és anchor rostokat hoznak létre. A laminin 5-tel az NC-1 domén kapcsolódik, és biztosítja a BM-hoz történő kötődést. (204)
II.2.1. Bullosus pemphigoid A bullosus pemphigoid (BP) a leggyakoribb autoimmun hólyagos megbetegedés, elsősorban az idősebb populációt érinti. Klinikailag feszes falú, ép, vagy erythemás bőrön, gyakran urticariform alapon megjelenő hólyagok jellemzik, viszketés kíséretében. (9a. ábra) Predilekciós területek a karok, combok hajlító felszíne, az axilla, a lágyékhajlat és a has. A nyálkahártyák érintettsége ritka. (119) Az esetek 15-20%-ában paraneoplasztikus kórképként jelentkezik. Gyógyszeres provokáció szerepe ritkább, mint PV esetén, elsősorban diuretikumok (Furosemid) és antihypertenzívumok, valamint UV, PUVA és rtg-terápia provokálhatja a tüneteket, melyek ilyen esetben enyhébbek, és a kezelés abbahagyásakor sokszor spontán regrediálnak. (190)
a
b
9. ábra. BP jellegzetes klinikai (a) és szövettani (b) képe.
30
A BP szövettani képére subepidermalis hólyagképződés, dominánsan eosinophileket, emellett lymphocytákat, histiocytákat, neutrophileket tartalmazó gyulladásos infiltrátum jellemző. (119) (9b. ábra) A 60-as években Jordon és Beutner mutatta ki, hogy a betegekben immunhisztokémiai vizsgálattal a DEJ-hez lineárisan kötődő ellenanyagok vannak jelen. (98) A betegség korai szakaszában DIF vizsgálattal gyakran csak lineáris C3 depozitum detektálható, később megjelenik az IgG festődés is. (10a. ábra)
a
b
10. ábra. BP DIF és IIF képe. a: DIF vizsgálat során a BM mentén észlelt lineáris C3 fluoreszcencia; b: majom nyelőcső BM-hoz kötődő, keringő IgG antitestek.
IIF vizsgálattal a betegek több, mint 80%-ában mutathatók ki keringő, IgG típusú, BM ellenes antitestek, melyek döntő többsége az IgG4, kisebb része az IgG1 alosztályba tartozik. (10b. ábra) C3 pozitív, IgG negatív, BP-ra szuszpekt esetekben IgG alcsoportokkal (IgG4, IgG1) is javasolt az immunhisztológiai vizsgálatok elvégzése. (30) SSK IIF technikát alkalmazva az ellenanyagok leggyakrabban az epidermalis oldalhoz kötődnek, ha mindkét oldal festődik, az epidermalis rész akkor is intenzívebben fluoreszkál. (49) (11. ábra)
11. ábra. SSK IIF vizsgálat során az epidermalis felszínhez kötődő, IgG típusú antitestek BP-ban.
31
BP-s betegekben a keringő ellenanyagok titere és a betegség aktivitása között nincs olyan szoros összefüggés, mint PV esetén. Újabb vizsgálatok szerint a klinikai tünetek a BP180 NC16A elleni antitestek szérumszintjével korrelálnak, míg a rutin IIF vizsgálat eredménye, titere, nem jelzi az aktivitást. Ennek valószínű magyarázata, hogy az IIF vizsgálat során a BP180 és BP230 ellenes autoantitesteket egyaránt detektáljuk. (169) A BM ellenes antitestek fő autoantigénje a 180 kDa molekulatömegű BPAg2 (124), emellett az ellenanyagok kötődnek a BPAg1-gyel (230 kDa) is. (179) A betegek szérumának legjelentősebb része a BPAg2 NC16a extracelluláris immundomináns epitópjához, azon belül egy 14 aminosavat tartalmazó szakaszhoz (MCW-1) kapcsolódik. (131) Az MCW-1 mellett az elmúlt években még 3 (MCW-0, MCW-2, MCW-3), szintén az N-terminális végen, az NC16a 45 aminosavból álló szakaszán belül elhelyezkedő epitópot (206), valamint a BP180 intracelluláris részén elhelyezkedő epitópot is azonosítottak. (156) A BP autoantitestek pathogenetikai szerepének igazolására végzett állatkísérletek eleinte nem jártak eredménnyel, a BP IgG-t passzív transzfer útján újszülött egérbe juttatták, azonban a betegséget nem sikerült előidézni. Ennek magyarázata, hogy a BPAg2-n a humán és az egér MCW-1 epitóp szekvenciája eltér egymástól, így keresztreaktivitás nem jön létre. A probléma áthidalása céljából egér BPAg2 elleni (a humán MCW-1-gyel homológ) antitesteket állítottak elő nyúlban, majd ezen antitestek egérbe történő passzív transzfer kísérlete során a BP-hez teljesen hasonló hólyagos betegséget sikerült előidézni. Különbség az állatmodell és a humán megbetegedés között egyedül a gyulladásos infiltrátumban mutatkozott, mely egérben elsősorban neutrophilekből, emberben dominánsan eosinophil sejtekből áll. (130) A BP180 (BPAg2) fő autoantigénje bizonyos BP variánsoknak is: a herpes gestationisnak, a nyálkahártya pemphigoidnak, a LAD-nak és a lichen planus pemphigoidesnek. (132) Állatkísérletek szerint a hólyag kialakulásához az autoantitestek mellett komplement aktivációra, hízósejt degranulációra és neutrophil infiltrációra is szükség van. Az aktivált neutrophilekből proteolítikus enzimek szabadulnak fel, melyeknek fontos szerepük van a dermo-epidermalis szeparáció kialakulásában. (132) Vizsgálatok szerint a BP-s betegek döntő része a BPAg2 extracelluláris doménjével szembeni autoreaktív T-sejteket is hordoz, és többségüknél kimutatható a HLA-DQB1*0301 allél. A T lymphocytákon α/β T sejt receptorok, CD4 memória T sejt felszíni markerek expresszálódnak és Th1/Th2 kevert cytokin profillal rendelkeznek. (29) A BPAg1-gyel (BP230) szemben termelődő ellenanyagok szerepe sokáig tisztázatlan volt, míg 2005-ben szegedi kutatók állatkísérleteikben a BPAg1 elleni antitestek pathogenitását 32
figyelték meg. (114) A BPAg1 fő antigén epitópjai úgy tűnik, hogy a COOH-végen belül helyezkednek el. (132) A 200 kDa molekulatömegű dermalis, ezidáig nem azonosított antigén ellen képződő ellenanyagok pathogenetikai szerepe továbbra sem tisztázott. (53, 137) A BP szokatlan megjelenésű, ritka klinikai variánsai (159) közé tartozik a lokalizált BP (Eberhartinger, 1961), mely elsősorban idősebb betegek lábszárán, a hajas fejbőrön, egyes esetekben a vulván okoz hólyagképződést; továbbá a klinikailag és hisztológiailag dermatitis herpetiformisra emlékeztető vesicularis BP (Bean, 1976); a dyshidrosiform bullosus pemphigoid, mely palmoplantaris hólyagképződést okoz; a pemphigoid vegetans (Winkelman és Su, 1979); a nodularis pemhigoid és az erythrodermás BP. (118) II.2.1.1. Nodularis pemphigoid A BP egyik legritkább klinikai variánsa a nodularis pemphigoid. Pemphigoid és prurigo-szerű tünetek együttes előfordulásáról Provost és mtsai. számoltak be először 1979ben. (159) A nodularis pemphigoid diagnózist Yung használta elsőként 1981-ben. (203) Az atípusos BP variáns klinikai tünetei kezdetben prurigonak felelnek meg, a prurigos göbcsék akár évekkel is megelőzhetik a típusos hólyagok megjelenését. (7) Néhány esetben előfordul, hogy a hólyagképződés előzi meg a prurigo tüneteinek kialakulását. (26, 161) Nodularis pemphigoid esetén sem a klinikai kép, sem a hisztológiai vizsgálat nem veti fel autoimmun bullosis fennállásának lehetőségét. Korábbi vizsgálatok eredménye szerint a prurigo és a nodularis pemphigoid szöveti képe nem tér el egymástól. A diagnózis kizárólag immunfluoreszcens vizsgálat segítségével állítható fel. DIF-val a BM mentén lineáris IgG és C3 depozitum, IIF vizsgálattal keringő, IgG típusú BM ellenes antitestek mutathatók ki nyúl és majom nyelőcsövön. SSK IIF technika során az ellenanyagok az epidermális felszínhez kötődnek. (41) II.2.2. Nyálkahártya pemphigoid (cicatrizáló pemphigoid) A nyálkahártya pemphigoid egy heterogén betegségcsoport. A subepidermalis hólyagképződés bármely nyálkahártyán kialakulhat a bőr érintettségével (10-25%), gyakrabban anélkül. Súlyos klinikai tünetek jellemzik, szinte minden esetben hegesedéssel jár.
A különböző alkalmazott nomenklatúra a klinikusok számára sokszor zavart okoz:
cicatrizáló pemphigoid, benignus nyálkahártya pemphigoid, szájnyálkahártya pemphigoid, 33
ocularis cicatrizáló pemphigoid, és a helytelenül alkalmazott ocularis pemphigus egyaránt ezt a kórképet jelöli. Legmegfelelőbbnek ezek közül a nyálkahártya pemphigoid elnevezést tartják. (126) A klinikai tünetek leggyakrabban a szájnyálkahártyát érintik, ezt követi - gyakorisági sorrendben - a szem, az orr, a garat, az anogenitalis régió, a bőr (törzs felső része és a fej), a gége, majd az eosophagus nyálkahártyája. (34) Differenciál diagnosztikailag PV-tól, PNP-tól, EBA-tól, LAD-tól, BP-tól és Brunsting-Perry típusú cicatrizáló pemphigoidtól, továbbá lichen planustól, erythema exsudativum multiformétól és Stevens-Johnson syndromától kell elkülöníteni.(126) A diagnózis felállításában a klinikai tünetek mellett a legfontosabb kritérium a direkt immunhisztológia. DIF vizsgálattal linearis IgG és/vagy IgA, illetve C3 festődés észlelhető a BM mentén. (34) Autoantigénként eddig 10 különböző BM komponenst azonosítottak: BPAg2, BPAg1, egy 120 kDa fehérje, mely újabb vizsgálatok szerint a 180 kDa BPAg2 extracelluláris, kisebb kollagén szakaszának felel meg (166), a laminin 5 és laminin 6 (50), a VII. kollagén, az integrin β4 alegység, valamint egy 45 kDa, egy 168 kDa molekulatömegű epithelialis fehérje és az uncein. (126) Az uncein a „19-DEJ-1” monoklonális antitestek antigénje, az anchor filamentumok komponense. (87) A betegek döntő többségében az ellenanyagok a BPAg2-hez kötődnek: vizsgálatok szerint a COOH-terminálishoz közeli régióhoz szignifikánsan gyakrabban, mint a keratinocyta membrán közelében elhelyezkedő NC16a doménhez. A betegek egy kisebb része BPAg1 elleni antitestekkel is rendelkezik. (17) Az egyes klinikai altípusok és a különböző target antigének között ma még nem tisztázott az összefüggés. (126) A tapasztalat szerint nyálkahártya pemphigoid esetén nem minden esetben pozitív az IIF, a keringő ellenanyagok kimutatása a diagnózis felállítása szempontjából nem abszolút kritérium! SSK IIF technika alkalmazása során az ellenanyag mindkét oldalhoz kötődhet: BP180, integrin beta 4 alegység elleni antitestek az epidermalis, laminin5, VII kollagén elleni ellenanyagok a dermalis oldalhoz. (126) A betegség pathomechanizmusában fontos szerepet tulajdonítanak többek között az „epitope spreading” mechanizmusnak: pl. Stevens-Johnson sy-t, lokális szemészeti kezeléseket követően kialakuló tünetek esetén. (36) Az autoantitestek mellett a celluláris immunitásnak és számos cytokinnek is jelentősége van a kórkép kialakulásában. (29) Prognózis és terápia szempontjából 2 csoportra oszthatjuk a betegeket: alacsony és nagy rizikójú betegcsoportra. A nagy rizikójú csoportba a szemészeti, gégészeti és genitalis tünetekkel rendelkező, az alacsony rizikójú csoportba a kizárólag szájnyálkahártya, illetve 34
szájnyálkahártya- és bőrtünetekkel rendelkező betegeket sorolják. Rossz prognosztikai jelnek tartják, ha IgG és IgA típusú keringő BM elleni antitestek egyszerre jelen vannak a beteg savójában. Terápiaként
szisztémás
szteroid
és
cyclophosphamid/azathioprin
kombinációt
javasolnak, enyhébb tünetek esetén diaphenylsulfont. Terápia rezisztens esetekben nagy dózisú IVIG jó hatásáról számol be az irodalom, elsősorban szemészeti tünetek esetén. (126) II.2.2.1. Anti-epiligrin cicatrizáló pemphigoid (AECP, anti-kalinin betegség) A nyálkahártya pemphigoidos betegek egy jól körülhatárolt csoportjában laminin 5 (alpha3 beta3 gamma2) elleni, IgG típusú antitestek mutathatók ki. A subepidermalis hólyagok elsősorban a nyálkahártyákon jelentkeznek, dominál a száj és a szem érintettsége. A betegek többségében bőrtünet is kialakul, de ez kevésbé súlyos a mucosalis tünetekhez képest. Klinikailag a kórkép nem különíthető el a nyálkahártya pemphigoid egyéb formáitól. (54) A betegek többségében az ellenanyagok a laminin 5 alpha alegység G doménje ellen termelődnek, de beszámoltak olyan betegről is, akinél a laminin 5 beta3 és gamma2 lánc elleni antitesteket mutattak ki. (57) Az ellenanyagok SSK IIF technika alkalmazása során a dermalis oldalhoz kötődnek. (51, 52) Klinikai megfigyelések szerint az AECP gyakran korai paraneoplasiás tünet. A betegek fokozottan veszélyeztetettek szolid tumorok, elsősorban adenocarcinomák kialakulása szempontjából, különösen a hólyagok megjelenését követő 1 évben. (54) II.2.3. Lichen planus pemphigoides A ritka kórképet klinikailag lichenoid papulák, plakkok, és subepidermalis bullák jellemzik. DIF vizsgálat során a BM mentén a lineáris IgG és C3 festődés mellett számos cytoid body figyelhető meg. SSK IIF technikával az antitestek az epidermalis oldalhoz kötődnek. Pathomechanizmusa nem ismert, feltételezik, hogy a krónikus basalis hámsejt sérülés következtében szabaddá váló BM komponensek indítják be a hólyagképződést. (44) Az autoantigén a BP-hoz hasonlóan a BP180 NC16a doménen belül helyezkedik el, de az ellenanyagok LPP esetén az NC16a más epitópjához (MCW-4) kötődnek. (205)
35
II.2.4. Herpes gestationis A terhesség 2., 3. trimeszterében, ritkán a postpartum időszakban alakul ki. Egy-egy esetben
megfigyelték
choriocarcinomával
és
mola
hydatidinosa-val
való
együttes
megjelenését is. Klinikailag és immunológiailag a BP-hoz hasonlít. (12a. ábra) Nyálkahártya tünet ritkán fordul elő.
a
b
12. ábra. Herpes gestationis klinikai (a) és DIF (IgG1) képe (b).
Az autoantigének megegyeznek a BP antigénjeivel, a betegek döntő többségében a BPAg2 NC16a doménje elleni keringő, IgG antitestek mutathatók ki. (127) Néhány beteg BPAg1 ellenes antitesttel is rendelkezik. Feltételezések szerint az apai antigének feldolgozása és prezentációja módosul a placentában, és az egyébként ártalmatlan epitópok antigénekké válnak. A pathogén ellenanyagok átjutnak a placentán és a magzat bőréhez kötődhetnek. HG-ban szenvedő anyák újszülöttjeiben kb. 5%ban észlelhető átmeneti hólyagképződés, 10%-ban erythemás maculák, papulák jelentkeznek, melyek néhány héten belül spontán regrediálnak. Koraszülés, kisebb születési súly gyakoribb. (22) Rutin DIF vizsgálattal lineáris C3 festődés minden esetben, IgG az esetek 50%-ban mutatható ki. Mivel az ellenanyagok döntően az IgG 1 alcsoportba tartoznak, negatív esetben IgG1 antitestetekkel is el kell végezni a DIF és az IIF vizsgálatot, ezáltal a pozitív esetek száma nő. (110) (12b. ábra) Újabban az IgG1 antitestek mellett az IgG3 alcsoportnak is fontos szerepet tulajdonítanak a kórkép pathomechanizmusában. (38) Shimanovich és mtsai. a BP180 C-terminálisa elleni, keringő IgA antitestekkel és kiterjedt nyálkahártya tünetekkel járó HG esetről számoltak be. (175)
36
A betegek 75%-ban a HLA-DR3, 50%-ban a HLA-DR4, 35-40%-ban mindkét HLA antigén kimutatható. Az apák kb. 50%-a a HLA-DR2 allélt hordozza. A betegekben nagyobb gyakorisággal fordulnak elő egyéb autoimmun betegségek, elsősorban Graves-betegség (hyperthyreosis). A folyamat a szülést követően (néhány menstruációs ciklus alatt) spontán visszafejlődik. Újabb terhesség, illetve antikoncipiensek szedése alatt fellángolhatnak a tünetek. (22, 128) II.2.5. Linearis IgA dermatosis A subepidermalis hólyagképződéssel és a BM mentén lineáris IgA csapadék kialakulásával jellemzett linearis IgA dermatosis (LAD) egy összetett betegségcsoport. Jablonska és mtsai. írták le először 1976-ban. (95) A klinikai tünetek és az eddig azonosított antigének egyaránt változatosak. A klinikai kép hasonlíthat bullosus pemphigoidra és dermatitis herpetiformis Duhringra egyaránt. A törzsön és a végtagokon elszórtan vagy herpetiform elrendeződésben vesiculák, bullák alakulnak ki. Jellegzetes a kórképre az annuláris, urticariform, széli részen hólyagkoszorút tartalmazó plakkok megjelenése. Nyálkahártya érintettség gyakori. (68) Leggyakrabban idősebb betegekben alakul ki a kórkép, de bármely életkorban, gyermekeken is előfordul. A LAD olyan bullosus pemphigoidnak felel meg, ahol a BP antigének (BPAg1, BPAg2) ellen IgA típusú ellenanyagok termelődnek. (67) A pemphigoidhoz hasonlóan ebben a kórképben is mind a klinikai tünetek, mind a keringő ellenanyagok összetettek. Vannak főleg gyermekkorban zajló, jóindulatú kórformák, máskor hegesedő, nyálkahártya pemphigoid-szerű tünetek, vakság uralják a képet. LAD-ban is a keratinocyták hemidesmosomalis molekulái, elsősorban a 180 kDa nagyságú BPAg2 ellen irányul a legtöbb autoellenanyag. LAD eseteiben ezen 180 kDa nagyságú molekulának a sejten kívüli kisebb kollagén szakaszai: 97 kDa, 120 kDa is külön antigénként voltak nyilvántartva (LAD97, ill. LAD1 seu LAD120 kDa), melyekről ma már tudjuk, hogy a BPAg2 hasadása során keletkeznek. (55, 135, 166, 208) Elsőként ultrastruktúrális vizsgálatok igazolták, hogy a hemidesmosomalis antigéneken túl a lamina densa alatt meghúzódó anchor rostok is autoantigénjei lehetnek a LAD-nak. (107) A BP-hoz hasonlóan tehát, melyről levált az EBA, a LAD-nak is van egy olyan alcsoportja, ahol a VII. kollagén (290 kDa), az anchor rostok fő struktúrproteinje az antigén. (193) Az EBA-val ellentétben a LAD ezen altípusában nem alakul ki minden esetben hegesedés. A LAD két fő alcsoportja (epidermalis, illetve dermalis), SSK IIF technika segítségével 37
különíthető el. Az említetteken kívül a laminin 5, egy dermalis 255 kDa fehérje (47), valamint egy 200 kDa és egy 280 kDa molekulatömegű hemidesmosomalis protein is autoantigénként szerepelhet a folyamatban. (58) A LAD kórképek etiológiája ismeretlen. Megjelenhetnek paraneopláziás bőrtünetként (139), emellett számos közlemény beszámol trauma, égés, súlyos felső légúti infekció (68), valamint gyógyszeres provokáció szerepéről. (14, 68, 99, 107, 173) Terápiaként az első választandó szer a dapson. Alternatív kezelési lehetőség a sulfapyridin. A két szer kombinációban is adható, hatásuk így összeadódik anélkül, hogy a mellékhatásokat növelnénk. Szükség esetén szisztémás szteroidok, colchicin, cyclosporin, tetracyclin, nicotinamid és IVIG adása is szóbajön. (73) II.2.6. Epidermolysis bullosa acquisita Az epidermolysis bullosa acquisita (EBA) klinikai képére elsősorban traumának kitett területeken (térd, könyök, kézhát), vagy a törzsön kialakuló, heggel, illetve miliumokkal gyógyuló, subepidermalis hólyagok kialakulása jellemző. (13.ábra)
A klinikai tünetek
emlékeztethetnek porphyria cutanea tardára, bullosus pemphigoidra, hegesedő nyálkahártya pemphigoidra. A kórkép kezelése nehéz, gyakran rezisztens a szisztémás szteroidokra. Általában agresszívabb terápiát, illetve bizonyos esetekben alternatív kezelési módszert (cyclosporin, extracorporalis photoferezis, IVIG) igényel. (62, 119)
13. ábra. EBA klinikai tünetei. a: feszes falú, subepidermalis bulla; b: miliumok a kézujjon.
A perilézionális bőrből készült direkt immunhisztológiai vizsgálat során a BM mentén a BPhoz hasonlóan lineáris IgG és C3 pozitív fluoreszcencia látható. Mivel a DIF és rutin IIF vizsgálat alapján nem lehet egyértelműen elkülöníteni a két betegséget, a differenciál
38
diagnosztikában a SSK IIF technikát alkalmazzuk: EBA esetén az antitestek a dermalis oldalhoz kötődnek. (14. ábra) A rutin IIF technika az esetek kevesebb, mint 50%-ban pozitív.
14. ábra. SSK IIF képe EBA esetén: a keringő antitestek a dermalis oldalhoz kötődnek.
Az autoantigén az anchor rostok fő alkotórésze, a VII. kollagén. Az antitestek többsége a VII. kollagén globuláris, nem kollagén, 145 kDa molekulatömegű, lamina densa közeli doménjéhez kötődik. (65) Nemrégiben Vodegel és mtsai. a BM mentén kialakuló lineáris fluoreszcens mintázaton belül 2 jellegzetes alcsoportot különítettek el, melynek segítségével DIF technikával is differenciálni lehet az esetek egy részében az EBA-t a BP-tól. EBA (és BSLE) esetén az ún. „u-csipkézett” („u-serrated”); BP, CP, AECP és LAD eseteiben az ún. ”ncsipkézett”, (n-serrated”) fluoreszcens mintázat a jellemző. (15. ábra) Az „u-mintázat” a VII. kollagén lokalizációjának felel meg a sublamina densa területén, míg az „n-fűrészelő rajzolat a HD-ban, a LL-ban, illetve a LD-ban lévő depozitumok elhelyezkedését tükrözi. (192)
a A
b
15. ábra. BP-ra jellemző „n-csipkézett” (a); és EBA-ra jellemző „u-csipkézett” (b) IgG fluoreszcencia a BM mentén. Forrás: Vodegel és mtsai. (192)
39
II.2.7. Bullosus szisztémás lupus erythematosus A bullosus szisztémás lupus erythematosus (BSLE) ritka megbetegedés, önálló kórképnek tartják. Klinikai képére az ARA kritériumoknak megfelelő SLE-s betegeken általában akutan kialakuló, generalizált hólyagképződés jellemző. A hólyagok bárhol kialakulhatnak, de napfénynek kitett területeken gyakoribb a megjelenésük. Predilekciós területek az arc, a mellkas, nyak, axilláris régió, és a végtagok proximális része. (66) Jellegzetes az annuláris, urticariform papulák, plakkok, valamint EEM-szerű tünetek megjelenése, az arcon a hólyagok gyakran a már korábban fennálló pillangó erythema területén alakulnak ki. Leírtak néhány, kizárólag az arcon manifesztálódó esetet is. (191) A BSLE 2 fő csoportra osztható. A betegek nagyobb részére a gyulladásos fenotípus jellemző: itt nem jön létre hegesedés. Ritkább az EBA-ra emlékeztető, hegesedő klinikai tünetek kialakulása. Az EBA-val ellentétben a BSLE tünetei drámai javulást mutatnak már kis dózisú dapson kezelés bevezetésekor. A nagy dózisú szisztémás szteroid kezelés viszont gyakran nem hat a hólyagképződésre. (191) DIF vizsgálat során lineáris immunglobulin (IgG, IgA, IgM) és komplement lerakódás figyelhető meg a BM mentén, emellett a papillaris dermis ereiben gyakran érfestődés is észlelhető. (202) Az autoantigén azonos az EBA antigénjével: az anchor rostok fő komponense, a VII. kollagén. (64) A betegek egy részében keringő, VII. kollagén elleni IgG, ritkábban IgA típusú antitestek is kimutathatók, melyek SSK IIF technika alkalmazásakor a dermalis oldalhoz kötődnek. (66) Újabb vizsgálatok igazolták, hogy a VII. kollagén mellett más BM komponensek is autoantigénjei lehetnek a kórképnek: BPAg1, laminin 5, laminin 6. (37) Feltételezik, hogy a VII. kollagén elleni antitestek az SLE „antitest repertoárjának” részeként jelennek meg. Ezt támasztja alá, hogy bullosus tünetekkel nem rendelkező SLE-s betegekben is kimutattak VII. kollagén elleni antitesteket. Így feltehetően az ellenanyag jelenléte mellett más tényezők is szerepet játszanak a hólyagképződésben. (94, 191)
40
II.3. Dermatitis herpetiformis Duhring (Duhring-Brocq betegség) A dermatitis herpetiformis (DHD) klinikai tüneteit Louis Duhring írta le Philadelphiában 1884-ben, herpetiform, hólyagos kórképként ábrázolva. Azt, hogy a bőrtünetek eltérnek a klasszikus hólyagos betegségektől (valódi bullák extrém ritkán jelennek meg, kínzóan viszkető, polimorf bőrtünetek jellemzik), Brocq figyelte meg, aki Duhringtól függetlenül írta le a jellegzetes tüneteket: erythema, urticariform papulák, plakkok, seropapulák, herpetiform elrendeződésű vesiculák a jellegzetes predilekciós helyeken (könyök, térd, fartáj). (16. ábra) Mindkét bőrgyógyász érdemeit elismerve hívják a kórképet Duhring-Brocq betegségnek.
a
b
c
16. ábra.. A DHD jellegzetes klinikai tünetei a predilekciós területeken; a:könyök; b: fartáj; c: térd.
Néhány
betegnél
vasculitisre
emlékeztető
palmoplantaris
purpurák,
megfigyelhetők. (108, 136, 138, 163) (17. ábra)
17. ábra. Purpurák, petechiák DHD-s beteg kézujjain.
41
petechiák
is
A bőrtünetek látens vagy tünetszegény coeliákiához (CD) társulnak. Súlyos béltünetekkel járó glutén-szenzitív enteropathia esetén DHD rendszerint nem alakul ki. A coeliakia és a DHD pathomechanizmusa, diagnosztikus markerei és a jejunumban észlelt eltérések nagyon hasonlóak, a két betegség genetikai háttere, valamint a két bélbetegség terápiája megegyezik. A glutén-szenzitivitás miatt a DHD kórképét „dermato-coeliakiának” is hívhatjuk. (Reunala, Kárpáti 2004, Tampere, nem publikált javaslat) A glutén érzékenységet multifaktoriális, polygénesen öröklődő betegségnek tartják, melynek legfontosabb trigger faktora a gliadin. A glutén tolerancia elvesztése és a gliadin elleni antitestek képzése bármely életkorban kialakulhat, kora gyermekkortól, késő felnőttkorig. Kialakulásában a glutén és a környezeti tényezők mellett a genetikai háttérnek is döntő szerepe van. Monozygóta ikrekben 70%-ban, első fokú rokonok esetében 10%-ban alakulnak ki a DHD, illetve CD tünetei. Minden glutén-szenzitív (CD-s és DHD-s) betegben egyaránt kimutatható a HLA DQ2 vagy DQ8 locus, leggyakrabban a DQ α1*0501 és DQβ1*02 vagy DQ α1*03 és DQ β1*0302 allélek kombinációja a 6-os kromoszómán. (177) A CD és a DHD eltér a klasszikus autoimmun betegségektől, mivel szigorú gluténmentes diéta hatására a TGc elleni IgA antitestek eltűnnek a keringésből és a mucosa elváltozásai is nyom nélkül visszafejlődnek. (46) Tartós gluténmentes diéta a bőr lassú tünetmentesedéséhez vezet, glutén terhelés a bőrtüneteket ismét kiváltja. Átlagosan 6 hó- 2 évig tartó szigorú diéta mellett válnak a betegek tünetmentessé. Néhány esetben a bőrtünetek tartós, spontán remissziója figyelhető meg a diéta betartása nélkül is, míg ugyanez a bél eltérésekre nem igaz. A DHD-s betegek bőre dapson terápia mellett is teljesen tünetmentessé válik. Régen a DHD diagnózisát az ex juvantibus alkalmazott dapson kezelés is alátámasztotta. A bőrtünetek aktivitását ezen túl számos tényező – hormonális állapot, szezonalitás, UV-fény, jód bevitel befolyásolja. Kezelésként mégis a legfontosabb a gluténmentes diéta szigorú betartása, mivel a diétával az esetek döntő részében megelőzhető a DHD-s és CD-s betegekben gyakrabban észlelt malignus lymphoma kialakulása. (163, 188) A betegség társulhat egyéb autoimmun megbetegedésekkel, leggyakrabban pajzsmirigy, ritkábban egyéb autoimmun kórképekkel (anaemia perniciosa- atrophiás gastritis, inzulin dependens diabetes mellitus, SLE, rheumatoid arthritis, vitiligo, primer biliaris cirrhosis, colitis ulcerosa). (108) A DHD-s betegek bőréből készült rutin hisztológiai vizsgálat során jellegzetes a subepidermalis résképződés, mely a dermalis papillák csúcsán, neutrophil leukocyta gyülemek mentén alakul ki. (18a. ábra) 42
a
b
18. ábra. DHD-s beteg bőrének hisztológiai (a) és DIF (b) képe.
Van der Meer 1969-ban figyelte meg DHD-ban szenvedő betegek papilláris dermisében a papillák csúcsán elhelyezkedő jellegzetes granuláris IgA csapadékot, melynek kimutatása nélkülözhetetlen a kórkép diagnosztikájában. (18b. ábra) Az IgA csapadék jelenléte nem függ szorosan össze a betegség aktivitásával, tünetmentes betegekben is hosszú ideig (akár 7-10 évig) perzisztálhat. (163) A bőrben lévő IgA csapadék antigénje csak az elmúlt években vált ismertté: 2002-ben Sárdy és mtsai. epidermalis transzglutaminázt (Tge) azonosítottak a dermalis IgA csapadékban, az IgA és a Tge teljes kolokalizációjával. (168) A betegekben azonban, a többi ún. hólyagos kórképtől eltérően a bőrhöz (papillaris dermishez) kötődő, keringő ellenanyagok nem mutathatók ki. Bár jelen vannak a DHD-ra jellemző, IgA típusú autoantitestek a betegek szérumában, ezek a társult glutén-szenzitív enteropathiához, és nem a bőrtünetekhez köthetők. A kezeletlen, DHD-ban szenvedő betegek többségében keringő reticulin, endomysium és jejunum ellenes, IgA típusú antitestek mutathatók ki. Elsőként 1971-ben az ún. antireticulin ellenanyagot írták le Seah és mtsai. glutén-szenzitív betegekben, patkány, humán pajzsmirigy és jejunum szöveteken. Nevét onnan kapta, hogy az antitestek festődése nagyon hasonló képet ad a reticulin rostok ezüst impregnációjakor látott mintázathoz. (171) A betegségre legjellemzőbb, ún. endomysium ellenes antitesteket (EMA) Chorzelski azonosította 1983-ban. (40) A majom nyelőcső simaizomrétegéhez kötődő EMA bizonyítottan specifikus és érzékeny diagnosztikus marker DHD-ban és CD-ben. (19. ábra)
43
19. ábra. Endomysium ellenes antitestek (EMA) kötődése majom nyelőcsövön.
A betegek jejunumhoz kötődő, specifikus IgA típusú ellenanyagait Kárpáti és mtsai. írták le 1986-ban. Feltételezték, hogy kötődésük megegyezik a reticulin és endomysium ellenes antitestekkel, és a bélben kötődve a betegség pathomechanizmusában is lehet szerepük (103), melyet későbbi vizsgálatok megerősítettek. (121) Dieterich és mtsai. 1997-ben igazolták, hogy az EMA fő autoantigénje mind CD-ben, mind DHD-ban a szöveti transzglutamináz (TGc). (45, 46) A transzglutaminázok keresztkötéseket képeznek különböző fehérjékben, polipeptidekben, illetve ezek között. (120)
A szervezetben 6 különböző transzglutamináz enzim ismert,
melyek aminosav szekvenciája jelentős hasonlóságot mutat, de antigén tulajdonságaik különbözőek. I. Keratinocyta transzglutamináz (TGk): a terminálisan differenciálódó, elszarusodó keratinocytákban fordul elő, és az envelope létrehozásában vesz részt. II. Szöveti transzglutamináz (TGc): ubiquiter előfordulású sejtenzim, jellegzetes lokalizációja a máj, simaizom és endothel sejtek. A vörösvérsejtekben is megtalálható. III. Epidermalis transzglutamináz (TGe): részt vesz a keratinocyta szaruboríték („cornified envelope”) kialakulásában. A hámban a stratum granulosum és a stratum spinosum felső rétegeiben, valamint a szőrtüszőkben mutatható ki. IV. Prostata transzglutamináz (TGp): emberben keveset tudunk a működéséről. V. Plasma transzglutamináz (XIII.faktor) a véralvadás végső fázisában a fibrin stabilizálásához szükséges keresztkötéseket hozza létre. VI. Vörösvérsejthez kötött 4.2 membránprotein (pallidin): ismertelen funkciójú membránprotein, mely a vörösvérsejtekben, thrombocytákban, agyban, vesében és a bőrben mutatható ki. Az utóbbi időben a transzglutamináz család további 3 új tagját azonosították: TGx, TGy és TGz, melyek szerepe, illetve szöveti megoszlása jelenleg áll vizsgálat alatt. (1) A TGc egy kalcium dependens, kettős funkciójú enzim (GTP-ase és transzglutamináz funkció), minden szövetben megtalálható. Inter-vagy intramolekuláris keresztkötéseket
44
katalizál glutamil-és lizinkomponensek között. Emellett a fehérjék, polypeptidek glutamin aminosavjainak oldalláncaihoz primer aminokat is képes kovalensen rögzíteni, sőt deamidálásra is képes, melynek hatására a pozitív töltésű glutaminból negatív töltésű glutaminsav keletkezik, befolyásolva ezzel a molekula antigén tulajdonságait. Fontos szerepe van a sejtek differenciálódásában, a hám elszarusodási folyamatában, az adrenerg-receptorhoz kapcsolódó szignál-transzdukcióban, a sejtadhézióban, az apoptosisban (intracellularis proteinek közötti irreverzibilis keresztkötések létrehozása által), a tumorképződés kivédésében apoptosis révén, valamint a kötőszöveti matrix stabilizálásában a sebgyógyulás során. A vékonybélben a TGc legfontosabb szubsztrátja a gliadin, melyet irreverzibilisen megköt. A gliadinpeptidek deamidálásával a glutamin gyökök helyén glutaminsav jelenik meg, és az így negatív töltésűvé vált molekula erősebben kötődik a HLA-DQ2 molekulához, mint az eredeti peptid, és nagyobb proliferatív választ provokál coeliakiás betegek gliadin peptidekre specifikus T-sejt klónjaiban. (142) CD-ben először feltehetően a gliadin elleni (nem pathogén) antitestek jelennek meg a keringésben, majd később - valószínűleg „epitope spreading” mechanizmus útján - az antitestek a TGc-vel keresztreagálnak. A TGc tehát közrejátszhat a gliadinra adott kóros immunválasz felerősítésében. Amennyiben az antigén prezentáló sejtek ilyen TGc-hez kapcsolt gliadin fragmentumokat dolgoznak fel és exprimálnak a felszínükön, a T-sejtek és közvetítésükkel a B-sejtek válasza mind a gliadin, mind a TGc ellen irányulhat. Az sem zárható ki, hogy a gliadin hatására a TGc-nek addig rejtett epitópjai válnak hozzáférhetővé. (45) A TGc a hámban a basalis keratinocytákban és a dermis endothel sejtjeiben van jelen, a DHD-s betegek papillaris dermisében található IgA precipitátumok nem tartalmaznak TGc-t. Felmerült annak a lehetősége, hogy DHD-ban a transzglutamináz család egy másik tagja játszik szerepet a betegség pathogenezisében. Sárdy és mtsai. kimutatták, hogy a dermalis IgA precipitátumok epidermalis transzglutaminázt (TGe) tartalmaznak, és a DHD-s betegek savójában keringő, anti-TGe ellenanyagok vannak jelen. (168) A TGe a TGc-hez hasonlóan molekulán belüli és molekulák közötti keresztkötéseket hoz létre, részt vesz a keratinocyta szaruboríték kialakulásában. A hámban a stratum granulosum és a stratum spinosum felső rétegeiben és a szőrtüszőkben mutatható ki, ezen kívül a szervezetben még számos szövetben (humán vese, tüdő, egér vékonybél, agy, lép, gyomor, oesophagus) jelen van. (1) Keringő TGe ellenes IgA antitestek nemcsak DHD-ban, hanem CD-ben szenvedő betegek szérumában is kimutathatók, így az anti-TGe ellenanyagok jelenléte nem magyarázza önmagában a GSE két fenotípusa közti különbséget. A TGc és TGe aminosav szerekezete 45
bizonyos régiókban 64%-ban megegyezik egymással, így a TGc és Tge elleni antitestek keresztreakciója nem meglepő. Amikor CD-s betegek szérumából humán rekombináns TGc segítségével a keresztreagáló anitesteket eltávolították, nemcsak a TGc, de a TGe elleni aktivitás is eltűnt a keringésből, ami azt sugallja, hogy a CD elsődleges autoantigénje a TGc, és a TGc elleni antitestek keresztreagálnak a TGe-vel. Ezzel ellentétben a DHD-s betegek TGc-vel előkezelt széruma továbbra is tartalmazott kizárólag TGe ellen irányuló antitesteket. Egyre több bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a DHD olyan glutén-szenzitív betegségnek felel meg, amely csak néhány, TGe antitestet termelő coeliákiás betegben fejlődik ki. Feltételezések szerint a DHD kialakulásában először a TGc-glutén komplexek beindítanak egy gyenge, IgA autoantitest választ, mely néma CD-t eredményez. Tartós gliadin provokációt követően, specifikus, keresztreaktív antitest populáció jön létre, mely extrém nagy affinitással rendelkezik a TGe, és alacsony affinitással a TGc irányában. Hogy az antitestek primeren a TGe ellen képződnek, vagy „epitope spreading” útján alakulnak ki, nem tudjuk. (168) A TGc és TGe ellen irányuló antitestek tehát fontos jellemzői a kórképnek, de az eddigi vizsgálatok alapján nem ismert az ép dermisben olyan autoantigén, amelyhez az antitestek kötődnének. A CD és a DHD pontos pathomechanizmusa, és a bőrben kimutatható IgA depozitumok eredete pontosan továbbra sem tisztázott.
A klinikai és szövettani ábrák (1., 2., 3., 7., 9., 12., 13., 16., 17., 18a. ábra) a klinika archívumából, az immunfluoreszcens hisztológiai felvételek (4., 5., 10., 11., 14., 18b., 19. ábra) saját anyagomból származnak.
46
III. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK III.1. Betegek A SE Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika nagy forgalmú járó és fekvőbeteg osztályain 5 év alatt több, mint 4000 olyan beteg fordult meg, akiknél autoimmun bőrbetegség fennállásának lehetősége merült fel. 1998. október és 2003. november között 2180, részben az osztályon fekvő, részben ambuláns beteg szövetmintáját vizsgáltam direkt immunhisztológiai módszerrel és 4435 savómintát indirekt immunfluoreszcens technikával. A betegek diagnózisát minden esetben a bőr szövettani és IF vizsgálatával, valamint a keringő ellenanyagok azonosításával támasztottuk alá. Nem informatív szövettani lelet esetén a direkt és indirekt IF vizsgálatok azonos kórképre utaló, pozitív eredménye mellett a diagnózist igazoltnak tekintettem. A fenti rutin vizsgálatok mellett 116, kezeletlen DHD-s beteg (4-79 év, átlagéletkor:28 év, férfi/nő=61/55) bőrmintájában vizsgáltam a dermalis erekben az immunglobulin és komplement depozíciót hagyományos DIF, 16 beteg esetében kettős immunfluoreszcens módszerrel. A betegekben nagy számban megfigyelhető vascularis immunglobulin és komplement csapadék miatt az epidermalis transzglutamináz (TGe) kimutathatóságát is vizsgáltam az erekben. 15 beteg (5 DHD, 5 coeliakia, 5 egyéb gastroenterális betegség) felső panendoscopia során
vett
biopsziás
vékonybél
mintáját
tanulmányoztam
azzal
a
céllal,
hogy
összehasonlítsam a vékonybélben a szöveti transzglutamináz (TGc) és a szövetekhez kötött IgA megoszlását. Paraneoplasticus pemphigusban szenvedő betegek autoantigénjeinek és tüdő elleni keringő antitestjeinek vizsgálata során egy esetben (48 éves, „GVHD-like” altípusú PNP-ban szenvedő nőbeteg) állt módomban új immunológiai megfigyeléseket tenni. Dolgozatomban ritkasága miatt külön tárgyalom 3 IgA pemphigusban, 2 nyálkahártya pemphigoidban, 1 nodularis pemphigoidban és 2 linearis IgA dermatosisban szenvedő beteg kórtörténetét.
47
III.2. Módszerek III.2.1. Immunfluoreszcens mikroszkópia Az immunfluoreszcens (IF) módszer specifikus antigén-antitest kötődésen alapul. Alkalmas fluoreszkáló festékkel (fluorescein-isothiocyanate=FITC, rhodaminok, vagy Cy3=Alexa) jelölt antitesteket tartalmazó fajidegen antigén-ellenes savóval az antigének és az antigén-antitest
(komplement)
komplexek
lokalizációja
fluoreszcens
mikroszkóppal
kimutatható. A keringő szerv, vagy szövet specifikus antitestek a megfelelő szubsztrátokon szintén meghatározhatók. Az eljárás gyors, egyszerű és kevés módszertani hibával jár. Az IF módszert Coons és mtsai. használták először az 1940-es években a szöveti antigének kimutatására, majd később mikrobiológiai, immunhisztokémiai célokra és az antinukleáris faktor
meghatározására.
A
fluoreszcens
anyaggal
jelölt
At
segítségével
történő
immunhisztológiai vizsgálat során a jelölt At kötődési helye speciális fényforrás segítségével, ún. „fluoreszcens” mikroszkóppal tanulmányozható. A fény-és a fluoreszcens mikroszkóp közötti különbség lényege, hogy fényforrásként az utóbbiban higanygőz, vagy Xenon lámpákat használnak, valamint speciális fényszűrőket, az UV fényt átengedő üvegberendezéseket és fényvisszaverő tükröket alkalmaznak. A fluoreszcens mikroszkópok két fő típusát különítik el, a klasszikus átmenő-és a ráeső fénnyel (felső megvilágítással) működő mikroszkópot. Az átmenő megvilágítás főleg a kötőszövetben gazdag anyagok vizsgálatánál hátrányos, ugyanis a tárgylemezen és a szubsztrátumon áthaladó fény intenzitása ilyenkor nagymértékben csökken. Esetenként a kondenzátorok és a szelektív szűrők zöld fényt engednek át, mely a specifikus fluoreszcencia értékelését zavarhatja. A ráeső megvilágítással működő fluoreszcens mikroszkópban az objektív kondenzorként működik, melynek következtében a tárgyra eső gerjesztett fény intenzitása a nagyítás négyzetével arányosan nő. A megvilágítás iránya és a speciális tükörszűrők optimális esetben a gerjesztő fényforrás 90%-os energia felhasználását biztosítják. A ráeső megvilágítás következtében az anyag hibái kevésbé érvényesülnek és csak a készítmény felszínén keletkezett fluoreszcenciát észleljük. A szelektívebb gerjesztés segítségével lehetőség nyílik a különböző eredetű (primer és szekunder) fluoreszcenciák szétválasztására. (21, 60) Az általunk használt Leitz Orthoplan fluoreszcens mikroszkóp átmenő-és ráeső fénnyel történő vizsgálatra egyaránt alkalmas. Gerjesztő fényként higanygőz lámpát (HBO 50W/AC) tartalmaz, ráeső fényben FITC-re és Cy3-ra specifikus keresztezett szűrőkön az anyagot 480490 nm hullámhossz tartományban vizsgáljuk. 48
A technika hátránya, hogy a specifikus fluoreszcencia természeténél fogva nem stabil, így azonnali vizsgálatot igényel. Az At fluorokrommal történő jelölése bizonyos mértékben károsítja az At-k immunreaktivitását. Ezért csak egy-két jelző molekula köthető egy At molekulához, tehát a módszer nem tehető érzékenyebbé a konjugáció fokának növelésével. A módszer hibaforrásaként szerepelhet az a tény, hogy a konjugált At-k mellett mindig vannak (a legtökéletesebb technika mellett is) szabad fluorokrom molekulák, melyek bizonyos fokú aspecifikus festődést adhatnak. Szintén zavaró lehet a konjugátumban található jelölt, de immunológiailag nem specifikus fehérjék előfordulása, valamint a jelölés során károsodott sepcifikus immunglobulinok (Ig) bizonyos szövetelemekhez protein-protein interakcióval létrejött kötődései. Számolni kell egyes elemek autofluoreszcenciájával is, mely a kezeletlen szövet természetes fluoreszcenciája UV-fényben. (60, 74) A betegek bőrén/nyálkahártyáin végzett direkt, illetve a különböző szubsztrátumokon történő indirekt immunfluoreszcens vizsgálat kiemelkedően fontos a bőrgyógyászati diagnosztikában, elsősorban az autoimmun bullosisok (pemphigus csoport, pemphigoid csoport, DHD) kórformáiban. Az eljárás segítséget nyújt ezen kívül a lupus erythematosus és a vasculitisek kimutatásában is. Újabban kiterjedten használják a monoklonális antitestekkel reagáló antigének (sejtek) detektálásra (tumor diagnosztika, lymphoproliferatív betegségek klasszifikációja). ( 89) III.2.2. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok DIF vizsgálat során a szövetben in vivo jelenlénvő antigén-antitest (Ag-At) komplex kimutatása történik At ellenes konjugátummal. A leggyakrabban vizsgált bőrminta mellett conjunctiva, száj-genitalis nyálkahártya, továbbá bél- és izommintát értékelünk. III.2.2.1. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok bőrmintán A bőrből (autoimmun bullosisok esetén a hólyag melleti ép területről) punch biopsziával, vagy kimetszéssel eltávolított, PBS-ben maximum néhány órán át tárolt, majd lefagyasztott, kriosztátban elhelyezett, mikrotómmal metszett, kb.4-6 µ vastagságú, natív szövetmintát használunk. A fagyasztott mintát tárgylemezre felvesszük, szárítjuk, PBS-ben mossuk, majd egy-két cseppet hozzáadunk az Ag-At komplex antitestje ellen irányuló megfelelő, jelölt, hígított (foszfát puffer:PBS) antihuman Ig-ból (konjugátumból) és nedves kamrában, szobahőn 30-40 percig inkubáljuk. A metszeteket ezután háromszor váltott PBS49
ben átmossuk. A metszeteket 1-1 csepp 50% PBS-t és 50% glycerint tartalmazó fedőpuffer hozzáadását követően lefedjük.
Jelölt Ig-ként osztályspecifikus (IgG, IgA, IgM) anti-Ig
konjugátumokat, valamint antihumán komplement 3-t (C3) alkalmazunk (FITC-cel jelzett, kecske, antihumán C3, IgA, IgG és IgM ellenanyagok /DAKO/Dánia). Az immunsavók jellemzésére szolgáló legfontosabb adat a konjugáció foka, amelyen a fehérjemolekulákhoz kötött fluorokrom molekulák számát, illetve mennyiségét értjük. Ezen kívül fontos a fehérjetartalom, a konjugátum ellenanyag titere, valamint az ellenanyag-fehérje arány.
A megfelelő reaktivitás elérése érdekében a konjugátumokat az optimális At
koncentráció eléréséig hígítjuk PBS-sel és 4% bovin szérum albuminnal (BSA). Bizonyos esetekben a BSA blokkolást kihagytuk a reakcióból, mert túl magas háttérkötődést észleltünk. A bőrminták, illetve szubsztrátumok kimosására és a reagensek hígítására alkalmazott NAIRN-féle módosított foszfát puffer (PBS) összetétele: 7,891 g NaCl, 1,282 g Na2HPO4, 0,386 g Na2PO4.2H2O, ad 1000 ml desztillált víz; (0,01 M; pH=7,4). (21, 74) III.2.2.2. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok bélmintán A vizsgálatokhoz 6 μm vastagságú fagyasztott humán vékonybél biopsziás mintákat használunk. Jelölt Ig-ként, a bőrmintához hasonlóan, osztály specifikus (IgG, IgA, IgM) antiIg konjugátumokat, valamint antihumán komplement 3-t (C3) alkalmazunk (FITC-cel jelzett, kecskében termelt, antihumán C3, IgA, IgG és IgM ellenanyagok /DAKO/Dánia). III.2.2.3. Kettős festés bőrmetszeteken Hagyományos immunfluoreszcens
DIF
vizsgálat
módszerrel
mellett
vizsgáltuk:
DHD-s
anti-TGe,
betegek illetve
bőrmintáit anti-TGc
kettős
antitestek
használatával. (168) A TGe lokalizálására rekombináns humán TGe proenzim elleni, affinitás-tisztított nyúl antiszérumot használtunk (hígítás 1:100), majd inkubáltuk Cy3-mal jelölt, kecskéből származó, nyúl ellenes IgG-vel (Sigma/Magyarország, hígítás 1:400). A monoklonális antihumán egér TGc, illetve keratinocyta transzglutamináz antitesteket Cy3mal vagy FITC-cel jelzett, egér ellenes, birkában termelt másodlagos antitestekkel vizualizáltuk (1:800 vagy 1:400). A metszeteket ezt követően immunfluoreszcens és konfokális mikroszkóppal vizsgáltuk.
50
III.2.2.4. Kettős festés bélmetszeteken A direkt IF vizsgálatokhoz 6 μm vastagságú, fagyasztott vékonybél biopsziás mintákat használtunk. Az IgA ellenanyagokat α-lánc-specifikus, affinitás-tisztított, fluoreszceinizotiocianáttal (FITC-cel) jelölt, kecskében termelt, poliklonális, antihumán IgA-val (Sigma/Magyarország) detektáltuk, melyet 1:40-ben hígítottunk foszfát-pufferben (PBS, pH 7,4). A TGe-t affinitás-tisztított, PBS-sel hígított (1:100), nyúlban a humán rekombináns TGe proenzimmel szemben termelt, poliklonális ellenanyagokkal mutattuk ki, mely utóbbiakat Cy3-mal jelölt, birkában termelt, affinitás-tisztított, PBS-sel hígított (1:400), nyúl immunglobulin ellenes másodlagos ellenanyagokkal (Sigma/Magyarország) tettünk láthatóvá. A TGc-t a kereskedelemben kapható, 1:150-es hígításban használt, kétféle antitestből álló, egér monoklonális antitest keverékkel (Neomarkers, Ab-3 [a CUB7402 és a TG100 keveréke], Neomarkers, USA) detektáltuk, és Cy3-mal vagy FITC-cel jelölt, birkában termelt, egér immunglobulin-ellenes, másodlagos antiszérumokkal mutattuk ki (1:300-as hígítást használva). (168) A metszeteket hagyományos immunfluoreszcens mikroszkóppal és konfokális mikroszkóppal vizsgáltuk. A konfokális mikroszkóp Leica DM IBRE (Leica Mikroskopie & Systeme Kft, Wetzlar, Németország) típusú volt, melyet Leica TCS SP Multi Band Confocal Imaging spektrofotométerrel láttak el. A kép előállításához a Leica TCS NT 1.6.551 verziójú szoftverét használtuk (Leica Lasertechnik Kft, Heidelberg, Németország). A detektálás során egy-egy síkot a festés erősségétől és a metszet tulajdonságaitól függően 16-32x szkenneltünk, a gerjesztő fény hullámhosszát a FITC-hez és a Cy3-hoz igazítottuk (FITC: argon-lézer gerjesztés 488 nm-rel, emissziós maximum 520 nm; Cy3: krypton-lézer gerjesztés 568 nm-rel, emissziós maximum 568 nm), a szűrőket pedig úgy állítottuk be, hogy a kétféle fluoreszcens festék emissziós spektruma a detektált hullámhossz intervallumban ne fedje át egymást (FITC: 510-540 nm; Cy3: 620-700 nm). Ehhez kontrollként linearis IgA dermatosisban szenvedő beteg bőrét használtuk. III.2.3. Indirekt immunfluoreszcens vizsgálatok Indirekt IF vizsgálat során a vizsgálandó savóban jelenlévő, keringő ellenanyagok kimutatása történik a megfelelő szubsztrátumon az At ellen termelt, jelölt Ig „konjugátum” segítségével. Szubsztrátként leggyakrabban majom, nyúl nyelőcsövet és normál humán bőrt, egyes esetekben tengerimalac oesophagust, patkány vizelethólyagot és patkány tüdő szövetet
51
használunk. A megfelelő reaktivitás elérése érdekében a konjugátumokat az optimális At koncentráció eléréséig hígítjuk PBS-sel és 4% BSA-val. A Coons és Kaplan által leírt, módosított módszer lényege a következő (42): a kriosztáttal metszett, 4-5 µ vastagságú szubsztrátot tárgylemezre felvesszük, szárítjuk, majd 1-2 cseppet hozzáadunk a PBS-sel és 4% BSA-val hígított, vizsgálandó savóból és szobahőn, nedves kamrában 30-40 percig inkubáljuk. Bizonyos esetekben a fokozott háttér-fluoreszcencia keletkezése miatt a BSA hozzáadásától eltekintünk. A metszeteket ezután PBS-sel kétszer mossuk (a felesleges At-ek eltávoltása céljából), majd a megfelelő konjugátumból teszünk rá egy-két cseppet. Ezt követően ismét nedves kamrában, szobahőn inkubáljuk a metszeteket 30 percig, majd PBS-sel háromszor mossuk. Legvégül egy 50% PBS-t és 50% glicerint tartalmazó kis cseppet helyezünk a metszetre és fedőlemezzel lefedjük. Vizsgálatainkat minden esetben egészséges beteg savójával készített negatív, és a megfelelő autoimmun bullosisban szenvedő beteg pozitív savójával kontrolláljuk. III.2.3.1. Endomysium ellenes keringő antitestek vizsgálata A kezeletlen DHD-s betegekben keringő specifikus, IgA típusú antitestek kimutatását majom nyelőcsövön végezzük. A majom nyelőcső simaizom rétegéhez kötődő ellenanyagok vizualizálása
FITC-cel
jelzett,
kecskében
termelt
antihumán
IgA
ellenanyagok
(DAKO/Dánia) segítségével történik. A betegek jelentős részében a TGc, kisebb részében a TGe elleni ellenanyagokat ELISA technikával is azonosítottuk, de erre a jelen dolgozatban nem térek ki. III.2.3.2. Basalmembrán elleni keringő ellenanyagok vizsgálata Pemphigoid csoportba tartozó kórképek gyanúja esetén az IIF vizsgálatot általában majom, néhány esetben nyúl nyelőcsövön és normál humán bőrön végezzük el. A BM ellenes antitestek kimutatására FITC-cel jelzett kecske, antihumán IgG és IgA ellenanyagokat (DAKO/Dánia), a rutin vizsgálatok negatív eredménye, illetve herpes gestationis gyanúja esetén a megfelelő alcsoportú (IgG1, IgG4, IgA1), jelzett antitesteket használjuk.
52
III.2.3.3. Desmosomák elleni keringő ellenanyagok vizsgálata Az IIF vizsgálatot PV esetében majom, PF esetén majom és tengerimalac nyelőcsövön végezzük. Szükség esetén a vizsgálatokat nyúl nyelőcsövön is kivitelezhetjük, de ilyenkor humán bőrmintán is vizsgálni kell az ellenanyagokat. Az At ellen termelt, jelölt Ig szintén FITC-cel jelzett, kecske IgG és IgA (DAKO/Dánia) molekula.
Bizonyos esetekben az
antigének azonosítására ELISA és immunoblot módszert is alkalmaztunk (lsd. később). III.2.3.4. Salt-split skin indirekt immunfluoreszcens módszer A Gammon és mtsai. által leírt (63) indirekt salt-split skin (SSK) IF módszer alkalmazása során egészséges egyénből származó, 1 M-os NaCl oldattal hasított bőrmintához adjuk a hólyagos beteg keringő antitesteket tartalmazó szérumának hígítási sorát. A módszer azon a megfigyelésen alapul, mely szerint az 1 M-os NaCl oldatban inkubált bőr a basalmembránban (BM) a lamina lucida (LL) mentén epidermalis és dermalis részre hasad. A LL alkotóelemei szétválnak, részben a hólyagfedélen, részben a hólyagalapon mutathatók ki. A lamina densa (LD) a hasadék dermalis felszínén marad. Így lehetővé válik a BM elleni Atk kötődési helyének a lamina lucidához viszonyított meghatározása. Az epidermalis oldalon (hólyagfedélen) mutathatók ki a basalis keratinocyták, a sub-basalis dense plate (SPD), a BP180, BP230, az anchor filamentumok és a α6β4 integrin alegység. (105) A dermalis oldalon (hólyagalapon) marad a kollagén IV, kollagén VII (anchor rostok), a laminin 5 (epiligrin) (105), valamint a 200 kDa molekulatömegű, még nem azonosított antigén. (137) A módszer egyszerű, jól reprodukálható, hasznos az autoimmun bullosisok differenciálásában; elsősorban a bullosus pemphigoid (BP) és az epidermolysis bullosa acquisita (EBA) elkülönítésében használatos. (49) III.2.4. Immunblot technika (kollaborációban végzett vizsgálat) Keratinocyta kultúra vagy bőr (epidermis) denaturált fehérjekivonatát agaróz gélen futtatva a proteineket molekulasúly szerint szétválasztjuk, majd nitrocellulóz membránra történő transzfer (blot) után a membránon a keratinocytákban termelt összes fehérje egy-egy csík formájában jelenik meg. Vizsgálatunk során felnőtt preputium fragmenteket inkubáltunk 1000 U dispase-val (Goudou-Shusei/Tokio, Japán), Dulbecco által módosított Eagle médiumban (DMEM:Gibco Laboratories, Grand Island, NY) 37 Co- on, 45 percig. Az 53
epidermis homogenizációja jégen, 3 ml 1,5%-os SDS-0.0625 M Tris-HCl puffer (pH6,8) segítségével,
5% 2-mercaptoethanol (2-ME), 2 mM phenylmethylsulfonyl fluorid (PMSF:
Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) és 10 µg /ml pepstatin A, antipain, leupeptin és chymostatin (Sigma Chemical Co.) hozzáadásával történt, majd 100 Co–on, 5 percig tartó inkubációt követően 30 percig 15000x G-n centrifugáltuk. A felülúszót, leválasztása után megfelelő adagokban -70 Co-on tároltuk. Az SDS-PAGE a Laemmli-féle módszerrel készült (125), 6% polyacrilamid gél használatával. A szeparált proteinek Western Blottal kerültek a nitrocellulóz membránra. (Schleicher és Schnell/Dassel, Németország). A blott-membrán csíkjait először 3% tejporral (Tris-HCl pufferben, pH 8,0) blokkoltuk (1 óra szobahőn), majd egy éjszakán át inkubáltuk a PNP-s betegek szérumával, illetve a normál kontroll savóval (4 Co-on, 1:40 hígításban). Ezt követően az IgG típusú ellenanyagok kötődésének vizsgálatára peroxidázzal jelölt antihumán, nyúl IgG ellenanyagot (DAKO/Dánia) alkalmaztunk, és a reakciót 4-klór-1-naftol (Bio Rad Lab, Richmond, CA) hozzáadásával vizualizáltuk. (78) Munkánk során a normál humán epidermis mellett patkány tüdő extraktum, valamint rekombináns BP180 NC16a protein blottjain vizsgáltuk PNP-s betegeink szérumait. III.2.5. ELISA (részben kollaborációban végzett vizsgálat) Az ELISA szintén érzékeny, aránylag egyszerűen végezhető, könnyen reprodukálható szerológiai módszer. Műanyag (polisztirol) vagy üveg lemezek vájulataiba adszorbeáljuk a megfelelő antigént, majd inkubáljuk a vizsgálandó savóval. Mosás után újabb inkubálás történik, ezúttal egy enzimmel jelölt antihumán globulinnal. Az eredményt színreakció leolvasásával kapjuk meg, kvalitatív vizsgálatkor szabad szemmel, kvantitatív vizsgálat esetén spektrofotométerben. Pozitív esetben az enzim a szubsztrátot az ellenanyag mennyiségének arányában bontja, és indikátor jelenlétében ez adja a színreakciót. A DHD-s és coeliákiás betegek vizsgálatakor alkalmazott TGc és TGe ELISA módszer során egy 96 cellás ELISA lemezt (MaxiSorp, Nunc) inkubáltunk cellánként 100 µl, 1 µg human TGc-t, illetve TGe-t, valamint 5 mM CaCl2-ot tartalmazó, 50 mM-os Tris/HCl oldattal (pH 7,5). Blokkolást nem alkalmaztunk. A cellákat minden lépés után 10 mM EDTAt és 0,1%-os Tween 20-t (TET) tartalmazó, 50 mM–os Tris/HCl (pH 7,5) pufferrel mostuk át háromszor. A savókat a megfelelő hígítás (1:250) eléréséhez TET-tel hígítottuk, és 1,5 órán át szobahőn inkubáltuk.
A lemezhez kötött IgA-t peroxidázzal jelzett, TET-ben hígított
(1:4000), humán IgA ellenes antitestekkel (Dako/Dánia) detektáltuk, majd a színreakciót 100 µl, 60 µg/ml 3,3’, 5,5’- tetramethylbenzidine szubsztrátot és 0.015% H2O2-t tartalmazó 54
100 mM nátrium acetáttal (pH 6,0) végeztük, szobahőmérsékleten. A folyamatot 100 µl 20% H2SO4 hozzáadásával állítottuk le, a TGc kimutatása során 5 perc, a TGe kimutatásakor 15-20 perc elteltével. Az abszorpciót 450 nm-nél olvastuk le. (168) Kollaborációban Dsg1 és Dsg3, valamint desmocollin 1, 2, 3 (Dsc 1-3) rekombináns proteinekkel végeztünk ELISA vizsgálatot PNP-s betegeinknél IgG és IgA típusú antitestek kimutatására. A Dsg1, Dsg3 és Dsc1,2,3 teljes extracellularis doménjét (immunglobulinhoz kötve) tartalmazó expressziós vektorokat állítunk elő, az Sf9 rovarsejteket a rekombináns baculovírussal transzfektáljuk. Az így nyert fehérjét tisztítjuk. A vizsgálandó hígított savót a Dsg1 és Dsg3 tartalmú fehérjével fedett ELISA tálcában inkubáljuk, majd mosást követően peroxidázzal jelzett egér, antihumán IgG-vel követjük az ellenanyagok kötődését (1-1 óra szobahőn). Újabb mosás után a színreakció kiváltásához 1.6 mM tetramethylbenzidint, 1,25% polyethylenglycol 4000-t, 10 mM hydrogénperoxydot, és 2 N H2SO4-t használunk. (3) III.2.6. cDNA transzfekciós vizsgálatok sejttenyészetben (kollaborációban végzett vizsgálat) COS-7 sejtek tranziens transzfekciója a gyári előírás szerint történik a lipofectamin reagenssel (Life Technologies/Gaithersburg, MD).
A humán Dsc1 konsztraktja a teljes
kódoló szekvenciát tartalmazza (111, 112), melyet a pcDNAI/Amp (Invitrogen Corp./San Diego/CA) eukarióta expressziós vektorba szubklónozunk. A Dsc2 konsztraktja szintén a teljes kódoló régiót tartalmazza (155), melyet szintén pcDNAI/Amp vektorba szubklónozunk. A teljes kódoló szekvenciát tartalmazó Dsc3 (101) a pcDL-SRa296 eukarióta expressziós vektorba kerül beillesztésre. A kettős festéshez a sejteket hígított betegsavóval és nyúlban termelt anti-Dsc ellenanyagokkal inkubáltuk, majd FITC-cel jelzett antihumán IgA, illetve rhodamin-konjugált anti-nyúl IgG ellenanyagokkal hoztuk össze (DAKO/Dánia). Néhány vizsgálatban a sejteket 100% -20 C-os metanolban 20 percig fixáltuk és permeabilizáltuk az immunfestés előtt. (80, 109) III.2.7. Konfokális mikroszkópia A konfokális technikával készülő kép keletkezésekor kizárólag a fókuszban lévő struktúrák ábrázolódnak. Ezt a blendék (fényrekeszek) elrendezése biztosítja, melyek a fénysugarak optikai kereszteződési pontjain pontszerű fényforrásként és detektorként 55
működnek. A fókuszon kívül eső sugarak a pontszerű érzékelés miatt nem látszanak. A fókuszsík mélységét a fény hullámhossza mellett az alkalmazott objektív és a blende átmérője határozza meg: szélesebb érzékelő nyílás mellett a konfokális hatás csökken. A teljes kép megjelenítése érdekében a „kép-pont” ún. tükör-scannerek segítségével mozgatható a vizsgálati anyagban. A kibocsájtott/visszavert, detektor nyíláson áthaladó sugarak elektromos jelekké alakulnak, és fényelektromos sokszorozó segítségével megjeleníthetők a számítógép képernyőjén. (www.leica-microsystems.com, internetes honlap) (20. ábra)
Detektor Konfokális nyílás Lézer
Objektív Tárgy nincs fókuszsíkban Tárgy fókuszsíkban van Tárgy nincs fókuszsíkban
20. ábra. A konfokális mikroszkóp működésének sematikus ábrája. Forrás: Leica internetes honlap
56
IV. KLINIKAI EREDMÉNYEK, RITKA KÓRESETEK ISMERTETÉSE Az 5 év alatt elvégzett 2180 DIF és 4435 IIF vizsgálat segítségével a következő megoszlásban azonosítottam autoimmun bullosus megbetegedéseket: 108 bullosus pemphigoid 21 linearis IgA dermatosis 2 herpes gestationis 2 epidermolysis bullosa acquisita 2 bullosus szisztémás lupus erythematosus 48 pemphigus vulgaris 8 pemphigus foliaceus 5 IgA pemphigus 5 paraneoplasticus pemphigus 116 dermatitis herpetiformis Duhring továbbá 103, glutén-szenzitív bélbetegség gyanújával vett bélmintán 53 coeliakia esetet diagnosztizáltam a módszer segítségével. Egyéb betegségek - vasculitis, SLE, DLE, dermatomyositis - során szerzett tapasztalataimra a dolgozatban nem térek ki. A diagnózist minden betegnél a DIF vizsgálat elvégzése mellett a keringő ellenanyagok kötődésének verifikálásával állítottam fel, illetve súlyos, terápia rezisztens esetekben a betegség aktivitását ismételt IIF vizsgálatokkal folyamatosan nyomon követtem. A következő fejezetben a fenti munkám során verifikált ritka kóreset közül ismertetek néhányat.
57
IV.1. Ritka pemphigus variánsok IV.1.1. IgA pemphigus IV.1.1.1. IgA pemphigus/1. Az
51
éves
nőbeteg
anamnézisében
szeronegatív
arthritis,
discopathia,
spondylarthrosis, coxarthrosis, osteoporosis szerepel, RF és ANA vizsgálata negatív. Családi anamnéziséből kiemelendő, hogy lánya súlyos PCP-ben szenved. Viszkető bőrtünetei – papulák, vesiculák, pustulák – a törzsön és a végtagokon 1985-ben kezdődtek. (21. ábra)
a
b
21. ábra. Erythemás papulák, papulopustulák a mellkason (a) és a törzsön (b)
Tenyéri, talpi érintettsége, nyálkahártya tünete nem volt. Kivizsgálása során tünetmentes cholecysta polypus és chronikus tonsillitis igazolódott. 1986- és 1988-ban mindkettő eltávolításra került, mivel feltételezték, hogy a bőrtünetek hátterében gócként szerepelnek. Rutin laboratóriumi vizsgálata eltérést nem mutatott. A beteg bőre dapson adását követően minden alkalommal tünetmentessé vált, szisztémás szteroidokra nem reagált. 1986-ban a klinikai tünetek és a dapson kezelés hatékonysága alapján DHD diagnózisát állították fel, de ennek igazolása nem történt meg. Az átmenetileg bevezetett gluténmentes diéta mellett bőrtünetei nem változtak. 1995-ben a bőrből és a vékonybélből hisztológiai vizsgálat céljára biopszia történt. A bőrminta rutin szövettani vizsgálata intraepidermalis pustula képződést írt le a stratum spinosum középső részén. (22. ábra)
58
22. ábra. Intraepidermalis pustula képződése a hámban, a dermisben perivascularis, dominánsan neutrophilekből álló infiltrátum.
A vékonybél biopszia normál boholyszerkezetet véleményezett, kóros eltérést (emelkedett intraepithelialis lymphocyta szám, gyulladásra utaló jelek, boholy atrophia) nem mutatott. Ezt követően elvégeztük a beteg bőrmintájának DIF vizsgálatát. A hám teljes szélességében élénk, intercellularis C3 és IgA festődést, ugyanott halvány IgG fluoreszcenciát figyeltem meg, a stratum spinosum alsóbb rétegeiben látható intraepidermalis separatio mellett. A BM nem festődött. (23. ábra)
a
b
23. ábra. Élénk intercellularis IgA (a) és halványabb intercellularis IgG (b) festődés a hám teljes szélességében, a str.spinosumban acantholysis.
A vékonybél minta DIF vizsgálata során kórjelző IgA, IgG, illetve C3 fluoreszcenciát nem észleltem. A beteg savójának IIF vizsgálatakor a keratinocyták felszínéhez kötődő IgA típusú ellenanyagok jelenlétét igazoltam normál humán bőrön és majom nyelőcsövön (1:640). (24. ábra)
59
24. ábra. Keringő, IgA típusú ellenanyagok kötődése majom nyelőcsövön.
Keringő, hámhoz kötődő IgG autoantitestet nem tudtam detektálni majom, tengerimalac nyelőcsövön, illetve normál humán bőrön. EMA vizsgálata szintén negatív. A vizsgálatok alapján az IgA pemphigus diagnózisát állítottuk fel. Kollaborációban végzett Dsg1 és Dsg3 ELISA vizsgálatokkal Dsg3 ellenes IgA és IgG antitestet nem tudtunk kimutatni. A Dsg1 molekula ellen gyengén pozitív IgG, és erősen pozitív IgA reakciót észleltünk. A szérum immunoblot vizsgálata negatív eredményt adott. IV.1.1.2. IgA pemphigus/2. A 64 éves nőbeteg anamnézisében portio plastica, diabetes mellitus, osteoporosis, a jobb alsó végtagon több alkalommal recidíváló erysipleas szerepel. 1984-ben jelentek meg erozív tünetei a szájnyálkahártyán, ekkor pemphigus vulgaris diagnózissal hospitalizálták (hisztológiai vizsgálat nem történt). Ezt követően számos alkalommal feküdt bőrgyógyászati osztályon, és szinte folyamatos szisztémás szteroid kezelésben részesült. Klinikánkra 1999. áprilisában került felvételre. Felvételekor a kemény és lágyszájpadon, a nyelven erythemás alapon ülő erosiókat, a has alsó részén, a háton egy-egy 0,5 cm átmérőjű, savós bennékű, petyhüdt falú bullát, erosiót, több apró vesiculát, pustulát figyeltünk meg. A bal halluxon a köröm hiányzott, helyén kiterjedt, lepedékes fekély, a lábujjak között maceráció, odorosus vegetáció, papillomatosis volt látható. (25.ábra)
60
a
cc
b
25. ábra. Erosiók a kemény és a lágyszájpadon (a), pustulák a hason (b); a halluxon lepedékes fekélyek, a körömlemez levált (c ).
Laboratóriumi leleteiből kiemelendő a leukocytosis (11 G/l) és a balra tolt vérkép (neut:83,7%). A hallux területéről végzett mikológiai vizsgálat negatív eredményt adott. A bőrből készült rutin hisztológiai vizsgálat a basalis hámsejtek felett acantholysist, a hám alatt - a hámba is bekúszó - neutrophil granulocyta csoportokat írt le. (26. ábra)
26. ábra. A basalis hámsejtek felett acantholysis, a hámban neutrophil granulocyta csoportok.
a
b
27. ábra. a: DIF vizsgálat (IgA1); b: IIF vizsgálat (IgA1, majom nyelőcső)
61
DIF vizsgálat során a hám alsó és középső sejtsoraiban intercellularis C3 és IgA1 fluoreszcenciát észleltem. (27a. ábra) Egyes területeken halvány intercellularis IgG festődés is megfigyelhető volt. IIF vizsgálat majom nyelőcsövön és normál humán bőrön keringő IgA1 (1:320) és IgG (1:320) típusú ellenanyagok jelenlétét igazolta. (27b. ábra) Kollaborációban Dsg 1, 3 ELISA vizsgálatokkal, valamint EDTA-val szeparált normál humán bőrön végzett immunoblot technikával Dsg3 ellenes, IgG antitesteket detektáltunk. Dsc1, 2, 3 transzfektált COS-7 sejteken végzett IIF vizsgálata negatív eredménnyel zárult. Kombinált szisztémás szteroid (1,5 mg /ttkg) és Neotigason (max.40 mg/nap) kezelés mellett a hólyagképződés megállt, az erosiók hámosodtak. A dózis redukciót recidíva nem követte, mellyel párhuzamosan dapson terápiát (2x50 mg/nap) vezettünk be. A dapson bázis terápiát folytattuk a szteroid és a Neotigason leépítését követően is. A dapson kezelés megkezdése után 3 hónappal haemolysis tünetei (fokozódó anaemia, szérum bilirubin emelkedés) miatt került ismét felvételre. A dapson kezelést leállítottuk, parenterális Cvitamin, szteroid, vas és B12 vitamin adása mellett a haemolysis megszűnt, az anaemia mérséklődött. Colchicin (3x0,5 mg) és szisztémás szteroid (32 mg Medrol) bevezetése mellett bőrtünetei javultak. IV.1.1.3. IgA pemphigus/ 3 A 75 éves nőbeteg anamnézisében osteoporosis miatti kezelés szerepel. 1999-ben kezdődtek változó klinikai képet mutató hólyagos bőrtünetei, mely miatt bőrosztályon hospitalizálták. A klinikai kép alapján folyamatát DHD-nak tartották (hisztológia, immunhisztológia nem készült) és „ex juvantibus” dapson kezelésben részesült. 2 hónapig tartó gyógyszerszedést követően tünetmentessé vált, majd 2000. októberében jelentek meg ismét kínzóan viszkető bőrtünetei. 2001. februárban utalták klinikánk ambulanciájára, pemphigus foliaceus beutaló diagnózissal. Vizsgálatakor elsősorban a törzsön láttunk annuláris, halvány erythemás, urticariform plakkokat, excoriációkat, néhány pörkkel fedett erosiót. A végtagokon nagy kiterjedésű, erythemás beszűrődés, 1-2 mm-es vesiculák, a kemény szájpadon 0,5 cm átm., éles szélű, mély erosio volt megfigyelhető. (28. ábra) A hisztológiai vizsgálat pemphigus vulgarist véleményezett. (29a. ábra) DIF vizsgálata során a hám alsó és középső sejtsoraiban acantholysist, intercellularis C3 és IgG festődést észleltem, kóros IgA fluoreszcencia nem volt megfigyelhető. (29b. ábra) IIF vizsgálata során keringő IgG és IgA típusú antitestet nem tudtam kimutatni majom nyelőcsövön. EMA vizsgálata negatív volt. 62
a
b
28. ábra. a: apró erosiók, erythemás plakkok az alkaron; b: a háton pörkkel fedett erosiók, urticariform plakkok
a
b
29. ábra. a: pemphigus vulgarisra utaló intraepidermalis hólyagképződés a szöveti képben; b: acantholysis a hám alsó, középső sejtsoraiban, ugyanott intercellularis C3 festődés
A szövettani és IF vizsgálat alapján betegségét pemphigus vulgarisnak tartottuk, bár a klinikai kép és a lefolyás ennek nem teljesen felelt meg: erős hatású lokális szteroid kezelésre majdnem, kis dózisú szisztémás szteroidra (16 mg/nap) teljesen tünetmentessé vált.
a
b
30. ábra. a: erythemás papulák, pustulák az alkarokon; b: élénk intercellularis IgA1 festődés, dominánsan a hám középső sejtsoraiban DIF vizsgálat során
63
2001. szeptemberében a felső végtagokon, a törzsön és a bal arcfélen erythemás, urticariform, számos pustulát tartalmazó plakkok, a szájnyálkahártyán 1-1 apró erosio jelent meg. (30a. ábra)
A pustulosus klinikai tünetek alapján a korábban már felmerült IgA
pemphigus lehetősége ismét felvetődött. Az immunhisztológiai vizsgálatot megismételtük. DIF vizsgálata során IgA1-gyel és C3-mal markáns, IgG-vel halvány intercellularis fluoreszcenciát észleltem, legintenzívebben az epidermis középső sejtsoraiban. (30b. ábra) IIF vizsgálata során normál humán bőrön keringő, IgA1 típusú antitestek jelenlétét igazoltam (1:80), majom nyelőcsövön keringő IgA, IgA1, IgG ellenanyagot kimutatni nem tudtam. EDTA-val szeparált normál humán bőrön kollaborációban végzett immunoblot vizsgálata IgA-val és IgG-vel negatív eredményt adott. Dsg1 és Dsg3 ELISA vizsgálattal Dsg1 ellenes, IgG antitestek jelenlétét igazoltuk. Dsc1, 2 ,3 transzfektált COS-7 sejteken végzett IIF vizsgálata negatív eredménnyel zárult. 2001. novemberében a szteroid terápiát leállítottuk és dapson kezelést kezdtünk. 5 hónap múlva a beteg tünetmentessé vált, majd elvétve észleltük 1-1 erosio megjelenését a törzsön. 2003. októberében a dapson terápiát befejeztük, bőre azóta tünetmentes. IV.1.2. Paraneoplasticus pemphigus A 48 éves nőbeteget 2000. decemberében bal bordaív alatti fájdalom, fogyás, szubfebrilitás, splenomegalia miatt a Csepeli Kórházban vizsgálták. Két alkalommal végeztek nyirokcsomó biopsziát, mely B sejtes follicularis, III. stádiumú non-Hodgkin lymphomát (NHL) igazolt. Tipizálás nem történt. A beteg ezt követően a Szent László Kórház Haematológiai osztályára került felvételre, ahol 2000. áprilisában CVP (1800 mg cyclophosphamid iv., 2 mg vincristin iv., 2 mg/ttkg/nap prednisolon) protokoll szerinti citosztatikus kezelésben részesült. 10 nappal a kezelés megkezdését követően jelentek meg első bőrtünetei, a szájnyálkahártyán erosiók és kétoldali conjunctivitis alakult ki. A bőrtünetek kialakulása előtt 1-2 héttel már észlelt enyhe, akkor funkcionálisnak véleményezett dyspnoéja jelentősen romlott. Stevens-Johnson syndroma diagnózisával utalták a beteget klinikánkra. Felvételekor az arcon, periorbitalisan erythemát, oedemát, az ajkon, szájnyálkahártyán, továbbá mélyen a garatba terjedően kiterjedt erosiókat, conjunctivitist, testszerte generalizáltan lichenoid papulákat, erythema exsudativum multiforme (EEM)-szerű, exsudatív plakkokat, a végtagokon elvétve néhány apró hólyagot, a tenyereken hyperkeratosist láttunk. (31. ábra) 64
a
b
31. ábra. a: erosiók az ajkon; b: EEM-ra emlékeztető plakkok, lichenoid papulák a felső végtagon
A nyak bal oldalán mogyorónyi, mindkét axillában néhány borsónyi lymphoglandula volt tapintható. Hepar 1, lien 3 ujjal volt nagyobb. A klinikai kép haematológiai malignomához társuló PNP lehetőségét vetette fel. A bőrből végzett rutin hisztológiai vizsgálat a dermis felső harmadában lichenoid jellegű kereksejtes beszűrődést, a basalis rétegben nekrotikus keratinocytákat, a basalis hámsejtek felett minimális, focális acantholysist igazolt, valódi hólyagképződés az anyagban nem volt megfigyelhető. (32.ábra)
32. ábra. Lichenoid reakció a szöveti képben
DIF vizsgálat során a hámsejtek felszínén az epidermis teljes szélességében élénk IgG, IgA1, a hám alsóbb sejtsoraiban intercellularis C3 festődést észleltem. A BM mentén vaskos, linearis C3 fluoreszcencia volt megfigyelhető. (33. ábra)
65
a
b
33. ábra. a: a BM mentén lineáris, a hám alsó sejtsoraiban intercellularis C3 festődés; b: intercellularis IgG fluoreszcencia az epidermis teljes szélességében
Indirekt immunhisztológia majom nyelőcsövön és patkány vizelethólyagon 1:640 titerben igazolta keringő, IgG típusú hám ellenes antitestek jelenlétét. IgA típusú keringő ellenanyagot kizárólag patkány vizelethólyagon tudtam kimutatni (1:80). (34. ábra)
a
b
34. ábra. Patkány vizelethólyagon végzett IIF vizsgálat eredménye IgG-vel (a) és IgA-val (b)
Normál humán bőrön végzett indirekt IF vizsgálat az erős háttérfestődés miatt nem volt értékelhető. A beteget nagy dózisú szteroid (3 mg/ttkg/nap prednisolon) kezelésben részesítettük, mely mellett bőr-és nyálkahártya tünetei jelentősen javultak. A folyamatot PNP-nak tartottuk, a beutaló által felvetett Stevens-Johnson sy. lehetőségét elvetettük. 7 nappal a lymphoma kezelésére beadott második cyclophosphamid infúziót követően (2000 mg cyclophosphamid monoterápiaként) láz kíséretében agranulocytosis, súlyos anaemia alakult ki, bőrtünetei hirtelen jelentősen progrediáltak, a dyspnoe fokozódott, a jobb oldali cornea ulcerálódott. Ekkor a beteget áthelyeztük a László Kórház Haematológiai
66
Osztályára. Nagy dózisú szteroid, széles spektrumú antibiotikus és GMCSF kezelést követően haematológiai paraméterei, bőr-és nyálkahártya tünetei egyaránt jelentően javultak. A cyclophosphamid kezelést követően ismételten kialakuló, egyre súlyosabb nyálkahártya, bőr és pulmonalis tünetek felvetették a gyógyszeres provokáció szerepét az egyébként mind klinikailag, mind immunológiailag PNP-nak megfelelő beteg esetében. A haematológiai osztályon azonban a lymphoma kezelési protokollt szigorúan követték, és a beteg megkapta a következő CVP kúrát.
7 nappal a kezelés megkezdését követően a
bőrtünetek ismételt, jelentős progressziója, acut dyspnoe, és bal oldali cornea fekély alakult ki. A CVP kezelést leállították, 2 mg/ttkg/nap dózisú prednisolon, széles spektrumú antibiotikus és antimycotikus terápiát vezettek be. A beteget ezen kívül nagy dózisú intravénás immunoglobulin (4 napig 25 g/nap) kezelésben is részesítették. A bőr-és nyálkahártya tünetek ugyan javultak, szemészeti státusza tovább romlott, és az ismételt műtétek (cornea perforatio kötőhártyával történő fedése) ellenére mindkét szemen amaurosis alakult ki. Tüdőfolyamatában
átmeneti
javulást
követően
szintén
hirtelen
progresszió
mutatkozott, nyugalmi dyspnoéja fokozódott, purulens köpetürítés jelentkezett. Vérgáz analízissel súlyos hypoxia, légzésfunkciós vizsgálattal obstruktív ventillációs zavar igazolódott. Mellkas rtg. kóros eltérést nem írt le, mellkas CT vizsgálata kiterjedt alveolitist véleményezett. A beteg rossz általános állapota miatt bronchoscopia nem történt. A köpetből végzett bakteriológiai vizsgálat, HTLV-I, HIV, cytomegalovírus és hepatitis C szerológiai vizsgálatok negatív eredményt adtak. A beteg a bőr-és nyálkahártya tünetek megjelenését követően 5 hónappal légzési elégtelenség miatt exitált. Boncolás nem történt. IV.2. Ritka pemphigoid variánsok IV.2.1. Nodularis pemphigoid Az 54 éves nőbeteg anamnézisében appendectomia, 20 éves korában a sarokcsontban lezajlott osteomyelitis szerepel. Gyógyszert rendszeresen nem szedett. Felvételét megelőzően fél éve észlelte testszerte megjelenő, kínzóan viszkető bőrtüneteit, mely miatt ambulanter több alkalommal részesült antiscabieses, továbbá lokális szteroid és szisztémás antihisztamin kezelésben, eredmény nélkül. Felvételi status: testszerte erythemás papulák, csomók, excoriációk, elvétve egy-egy apró varral fedett erosio. (35.ábra) 67
35. ábra. Erythemás papulák, excoriációk, elvétve egy-egy apró erosio a karokon és a mellkason
Laboratóriumi értékei közül az eosinophilia és a mérsékelt hypoproteinaemia emelendő ki. A klinikai és szövettani kép (36a. ábra) alapján prurigonak véleményezett tünetek kezelésére bevezetett PUVA kezelés során a bal lábszáron egy bulla alakult ki. (36b. ábra)
a
b
36. ábra. a: a szöveti képben mérsékelt hám hyperplasia, enyhe dermalis kereksejtes beszűrődés figyelhető meg; b: PUVA kezelés során a lábszáron egy hólyag jelent meg
a
b
37. ábra. a: DIF: lineáris IgG festődés a BM mentén; b: SSK IIF: epidermalis kötődés
68
Az ekkor indikált és elvégzett direkt IF vizsgálat a BM mentén lineáris C3 és IgG fluoreszcenciát mutatott. (37a. ábra) Indirekt IF vizsgálat keringő BM ellenes, IgG típusú ellenanyagok jelenlétét igazolta nyúl nyelőcsövön (1:160). SSK IIF vizsgálat során az antitest az epidermalis felszínhez kötődött. (37b. ábra) A klinikai kép és az immuhisztológiai vizsgálatok eredménye alapján egy ritka pemphigoid variáns: a nodularis pemphigoid diagnózisát állítottuk fel. Az atípusos klinikai kép hátterében elindított tumor kutatás (hasi UH, mellkas rtg., belgyógyászat, gégészet, nőgyógyászat) negatív eredménnyel zárult. 1 mg/ttkg dózisú szisztémás szteroid terápiát kezdtünk, mely mellett a beteg nem vált tünetmentessé, ezért a kezelést először sikertelenül dapson, majd azathioprin (100 mg/nap) adásával egészítettük ki. A kombinált szisztémás szteroid és azathioprin terápia a tüneteket visszaszorította. Jelenleg (3 évvel a kezelés megkezdését követően) a beteg alacsony dózisú (4-8 mg prednisolon/nap) fenntartó szteroid és 50 mg/nap azathioprin kezelése mellett a tünetmentes és a mérsékelten tünetes időszakok váltakoznak. Immunszuppresszív kezelését az elmúlt 3 év során rövid időre sem sikerült teljesen felfüggeszteni.
IV.2.2. Nyálkahártya pemphigoid IV.2.2.1. Nyálkahártya pemphigoid/1.
A 77 éves nőbeteg anamnézisében hypertonia, stroke, arrythmia miatt pacemaker beültetés és diabetes mellitus szerepel. Szemészeti panaszai 1999-ben kezdődtek conjunctivitissel, a szempillák befelé növésével. Két alkalommal epilációt végeztek szemészeti intézményben. 2001-ben a felső szemhéj teljes vastagságú blepharotomiáját, majd 2002. áprilisában a bal alsó szemhéj blepharotomiáját és ismételt epilációt hajtottak végre. Szemészeti tünetei nem javultak. Klinikánkon 2002. áprilisában vizsgáltuk először a beteget. A külső és belső szemzugban mindkét szemen hegesedést, a szájpadon 0,5-1 cm. átm., multiplex erosiókat láttunk. (38. ábra) A szájnyálkahártya területéről biopsziát végeztünk. Rutin hisztológiai vizsgálat nem specifikus szöveti képet véleményezett.
69
38. ábra. Hegesedés a külső és belső szemzugokban
DIF vizsgálattal a BM mentén lineáris IgG, IgA és C3 festődést észleltem. (39. ábra) IgMmel kóros fluoreszcencia nem volt látható. Majom nyelőcsövön végzett IIF vizsgálattal IgG (1:160) és IgA (1:80) típusú, BM ellenes keringő antitestek jelenlétét igazoltam. SSK IIF vizsgálat során az ellenanyagok az epidermalis oldalhoz kötődtek (1:10).
a
b
39. ábra. A szájnyálkahártya DIF vizsgálata: lineáris C3 (a) és IgG (b) depozitum a BM mentén
A nyálkahártya pemphigoid kezelésére dapson terápiát vezettünk be. Szemészeti konzílium során a befelé fordult pillákat ismételten eltávolították. A cornea fekélyek hámosodása megindult, így műtéti megoldást nem tartottak indokoltnak. A dapson kezelést 3 hónap után a beteg szubjektív panaszai („rossz közérzet”) miatt le kellett állítani. Azóta azathioprin (100 mg/nap) és szteroid (másnaponta 16 mg) kezelésben részesül. Szemészeten 2 havonta elvégzik a befelé forduló szempillák epilációját, egyéb szemészeti
70
beavatkozásra nincs lehetőség. Cornea fekély azóta nem jelentkezett, a szájnyálkahártya erosiók hámosodtak. A beteg látása jelenleg jó, de szeme érzékeny, a fény kifejezetten zavarja, olvasáskor hamar elfárad. IV.2.2.2. Nyálkahártya pemphigoid/ 2.
A 64 éves nőbeteg anamnézisében pericarditis, cholelithiasis, osteoporosis és kétoldali coxarthrosis szerepel. 1996 óta több alkalommal kezelték rekurráló, terápia rezisztens conjunctivitis miatt, mely kétoldali ectropiumhoz és részleges synblepharonhoz vezetett. 1999-ben a jobb cornea ulcerálódott, ekkor rekonstruktív szemműtétet végeztek. Szintén 1999-ben garat fekélyek miatt gégészeten kezelték. 2000-ben jelentkezett először klinikánkon, ahol a klinikai kép alapján felmerült nyálkahártya pemphigoid diagnózist immunhisztológiai vizsgálatokkal igazoltuk. (40. ábra)
a
b
40. ábra. a: erosiók a gingiván; b:conjunctivitis, hegesedés a külső szemzugban
DIF vizsgálattal a BM mentén vaskos lineáris IgA és C3, halvány IgG festődést (41a. ábra), IgG-vel és IgM-mel antinukleáris antitest pozitivitást észleltem a hámsejtekben. Rutin IIF vizsgálata során majom nyelőcsövön IgA, illetve IgG típusú, BM ellenes keringő antitestet nem detektáltam, IgG-vel a hámsejtekben ANA pozitivitást figyeltem meg. (41b. ábra) SSK IIF vizsgálat során IgA1-gyel észleltem gyenge pozitivitást (1:10) az epidermalis oldalon. (41c. ábra) IgA, IgG, illetve IgG1, IgG4 alcsoportokkal kóros fluoreszcenciát nem láttam.
71
a
b
c
41. ábra. a: a szájnyálkahártya DIF vizsgálata során észlelt lineáris IgA festődés; b: IgG-vel végzett IIF vizsgálat majom nyelőcsövön: ANA pozitivitás a hámsejtekben, a BM mentén ellenanyag kötődés nem figyelhető meg; c: SSK IIF vizsgálat eredménye: IgA1 típusú antitest kötődése az epidermalis felszínen
Szem- és szájnyálkahártya tünetei egyaránt refrakterek voltak a bevezetett szisztémás szteroid, diaphenylsulfon és azathioprin kezelésre. Ismételt belgyógyászati kivizsgálása során 2002-ben emelkedett szérum alkalikus foszfatáz,
gamma-glutamil
transzferáz,
koleszterin,
IgM
értékeket,
valamint
antimitokondriális antitest (AMA) pozitivitást észleltünk, mely alapján primer biliaris cirrhosis fennállását valószínűsítettük. A diagnózist az elvégzett májbiopszia a későbbiekben alátámasztotta. Az alapbetegség kezelésére bevezetett Ursofalk terápia mellett nyálkahártya tünetei csak részben javultak, így a kezelést szisztémás szteroid és dapson, majd citosztatikum adásával egészítettük ki. Az Ursofalk kezelés mellett a kombinált szteroid és citosztatikus terápiát a mai napig nem sikerült elhagyni. A beteg látása rossz, szeme érzékeny, fáradékony.
72
IV.2.3. Linearis IgA dermatosis IV.2.3.1. Linearis IgA dermatosis/1.
A 71 éves férfibeteg anamnézisében hypertonia, 1999. január és márciusban az izmot infiltráló, kiterjedt hólyag carcinoma miatt két ülésben urológiai műtét (TUR) szerepel. Ezt követően a beteg urológiai kontrollra, kezelésre nem járt. Gyógyszert rendszeresen nem szedett. Bőrklinikai felvételére 2002. augusztusában testszerte kialakult, kínzóan viszkető, hólyagos bőrtünetek miatt került sor. Felvételekor a törzsön, gluteális régióban, a felső végtagokon elsősorban a könyöktájon, elszórtan az alsó végtagokon annularis, urticariform, széli részen hólyagkoszorúval övezett plakkokat, emellett elszórtan reakciómentes alapon ülő, feszes falú bullákat láttunk. (42a,b,c. ábra) Nyálkahártya tünete nem volt.
a
b
c
d
42. ábra. Circiner, erythemás, széli részen hólyagkoszorúval övezett, centrálisan helyenként erodált plakkok a felső végtagon (a) és a törzsön (c), ívelt, feszes falú bullák a törzsön (b). Subepidermalis hólyagképződés, a dermalis papillákban neutrophil leukocyta csoportok a szöveti képben (d).
Rutin szövettani vizsgálat nagy kiterjedésű subepidermalis hólyagot, egy-egy dermalis papillában neutrophil sejtcsoportokat írt le. (42d. ábra) 73
Laboratóriumi vizsgálatokkal haematúrián kívül egyéb kóros eltérést nem találtunk. DIF hisztológia a BM mentén vaskos lineáris IgA és halvány lineáris C3 csapadékot igazolt. (43a. ábra) Kórjelző IgG, IgM fluoreszcencia nem volt megfigyelhető.
a
b
43. ábra. a: DIF vizsgálat során a BM-hoz kötődő, IgA típusú antitestek; b: SSK IIF vizsgálatnál az ellenanyagok az epidermalis felszínhez kötődtek
IIF vizsgálattal keringő IgA típusú antitestek jelenlétét mutattam ki majom nyelőcsövön (1:80). Salt split skin IIF technika alkalmazása során az ellenanyag az epidermalis oldalhoz kötődött. (43b. ábra) Urológiai konzílium cystoscopia és kismedencei CT elvégzését követően az eredeti lokalizációban a hólyagfalon túl terjedő tumor recidívát véleményezett (hisztológia: anaplasticus hólyag carcinoma). Mellkas rtg. pulmonalis érintettséget nem mutatott. A klinikai kép, a hisztológiai és immunhisztológiai vizsgálatok eredménye alapján linearis IgA dermatosis diagnózisát állítottuk fel. A bevezetett 2x50 mg/nap dózisú dapson terápia mellett bőrtünetei jelentősen javultak. A hólyag tumor palliatív műtéti megoldását (TUR) követően - a dapson kezelés folyatatása mellett – a beteg bőre tünetmentessé vált. A lokálisan kiterjedt hólyag tumorra tekintettel posztoperatív kemoterápiás kezelés történt (2002. novemberében 3 alkalommal 1600 mg Gemzar és 120 mg Cisplatin), a dapson terápia folytatása mellett. A dapson kezelést 2002. november végén anaemia (vvt:3,45, Hb:10,7 g/dl, Ht:0,32) kialakulása miatt le kellett állítani. Utolsó kontroll vizsgálatakor (2004. január) ismételt kemoterápiás kezelése folyt, bőre tünetmentes volt.
74
IV.2.3.1. Linearis IgA dermatosis/ 2.
A 76 éves férfibeteg anamnézisében hypertonia, TIA, vertebrobasilaris insufitienta, ischaemiás szívbetegség és gyomor poliposis szerepel. Felvételét megelőzően 3 évvel alakultak ki viszkető bőrtünetei. A 3 éves periódus alatt 3 kg-os fogyásról is beszámol, láza, egyéb panasza nem volt. Rendszeresen szedett gyógyszerei: Nitromint R, Corinfar, Cavinton. Felvételekor az alkarokon, a fartájon, perigenitalis régióban, combokon, térdeken, lábszárakon figyeltünk meg szimmetrikusan elhelyezkedő, 1-3 cm. átmérőjű, livid, helyenként erodált, pörkkel fedett plakkokat, illetve kisebb hólyagokat. (44. ábra)
a
b
44. ábra. Livid, helyenként erodált, pörkkel fedett plakkok a fartájon (a) és az alsó végtagon (b)
Fizikális vizsgálattal kóros eltérést nem találtunk, perifériás lymphadenopathia, hepatosplenomegalia nem volt tapintható. Laboratóriumi leleteiből kiemelendő leukocytosisa (15.418.0 G/l).
b
a
45. ábra. a: DIF: vaskos lineáris IgA fluoreszcencia a BM mentén; b: SSK IIF: az ellenanyagok az epidermalis felszínhez kötődtek
75
Rutin hisztológiai vizsgálat normál epidermist, a dermis felső részén lymphocytákat, eosinophil sejteket, néhány histiocytát, plasmasejtet és elvétve neutrophil leukocytákat tartalmazó perivascularis infiltrátumot véleményezett. Direkt immunhisztológiai vizsgálattal a BM mentén vaskos lineáris IgA, halvány IgG és granuláris C3 festődést észleltem. (45a. ábra) IIF vizsgálat kizárólag IgA típusú, keringő BM ellenes autoantitesteket igazolt majom nyelőcsövön (1:40). SSK IIF módszerrel a keringő ellenanyag az epidermalis felszínhez kötődött. (45b. ábra) Folyamatos leukocytosisa miatt végeztük el a csontvelő cytogenetikai vizsgálatát, mely a 9-es kromoszóma klonális triszómiáját, a sejtfelszíni markerek vizsgálata megnövekedett myelo-monocyta expressziót igazolt. A sternum punkció növekedett számú megakaryocytát és monocytát írt le. Crista biopszia jelentősen fokozott, enyhén balra tolt granulopoesist véleményezett. A polymorph megakaryocyták száma szintén emelkedett volt. HLA-B8 vizsgálata negatív eredményt adott. Mindezek alapján a beteg haematológiai diagnózisa: chronikus clonalis myeloproliferatív syndroma, nagy valószínűséggel chronikus myelofibrosis hypercellularis fázisa. Bőrgyógyászati kezelésként 2x50 mg dapsont adtunk per os, mely mellett bőrtünetei regrediáltak. Haematológiai alapbetegsége specifikus terápiát eddig nem igényelt, a beteget rendszeresen kontrollálják és allopurinol profilaxisban részesítik.
76
V. A PARANEOPLASTICUS PEMPHIGUS PATHOMECHANIZMUSÁNAK VIZSGÁLATA SORÁN SZERZETT ÚJ, TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK V.1. Új autoantigének azonosítása A IV.1.2. fejezetben részletesen ismertetett 48 éves, „GVHD-like” altípusú PNP-ban szenvedő beteg klinikai tünetei, a kórkép szokatlan lefolyása arra ösztönzött minket, hogy ezt az esetet gondosan analizáljuk. A klinikai tünetek és az immunhisztológiai vizsgálatok eredménye alapján felállított diagnózist egyértelműen elfogadtuk, de a keringő ellenanyagok IIF vizsgálatán túl az antitestek által célbavett autoantigének analízisét is elvégeztük.
46. ábra. A szérum IgG immunoblot vizsgálata normál humán epidermalis extractumon. 1. oszlop: kontroll BP szérum a BP230 és BP180-nal reagált; 2. oszlop: a kontroll PV savó a 160 kDa Dsg1 és a 130 kDa Dsg3 molekulával reagált; 3. oszlop: a kontroll PNP szérum eredménye; 4. oszlop: a beteg savója a 210 kDa envoplakinnal és a 190 kDa periplakinnal egyaránt reagált
77
Immunoblot
Normál humán epidermalis extractumon végzett immunoblot vizsgálat során a szérum IgG a 210 kDa envoplakinnal és a 190 kDa periplakinnal reagált. (46. ábra) IgA-val negatív eredményt adott. Az immunblot vizsgálatot elvégeztük a BP180 NC16a protein blottolt preparátumán is, ahol a szérum IgG a BP180 NC16a domén rekombináns proteinjéhez (RP) kötődött. (47. ábra)
47. ábra. A szérum IgG immunoblot vizsgálata a BP180 molekulán. 1. oszlop: a kontroll BP szérum erősen reagált a rekombináns proteinnel (RP); 2. oszlop: a beteg savója gyengébb, de pozitív reakciót adott az RP-vel; 3. oszlop: a kontroll savó negatív eredénye
Desmoglein ELISA
Dsg1, 3 ELISA vizsgálatokkal Dsg3 ellenes, IgG és IgA típusú antitestek jelenlétét igazoltuk. A Dsg3 ellenes IgG optikai denzitása (OD)=0.664, az IgA OD= 0.448 volt.
78
A Dsg1 molekula elleni IgG és IgA válasz egyaránt negatív eredményű volt: IgG OD=0.044, IgA OD=0.012. (A reakciót OD=0.20 feletti értéknél tekintettük pozitívnak.) Desmocollin ELISA
DIF és normál humán bőrön végzett IIF vizsgálat során az epidermis teljes szélességében kimutatható volt az intercellularis IgA fluoreszcencia (nem csupán az alsóbb sejtsorokban, ahol a Dsg3 elhelyezkedik), így valószínűsítettük, hogy a Dsg3 mellett más molekulák (esetleg desmocollinok) is autoantigénként szerepelhetnek betegünk esetében. Mivel a desmocollinok konformáció-szenzitív epitópjai immunoblot módszerrel nem detektálhatók, kimutatásukra ELISA vizsgálatot végeztünk. Dsc 1-3 ELISA technikával Dsc3 ellenes, alacsony titerben jelenlévő, IgG típusú ellenanyagot mutattunk ki. A Dsc3 ellenes IgG OD értéke = 0.209, a Dsc2 ellenes IgG OD=0.07, a Dsc1 elleni IgG OD=0.059. (OD=0.2 feletti eredmény tekinthető pozitívnak.) IgA típusú Dsc ellenes antitestek jelenlétét a vizsgálat nem igazolta: a Dsc3 elleni IgA OD=0.027, a Dsc2 elleni IgA OD=0.012, a Dsc1 ellenes IgA OD=0.016 volt. IIF vizsgálat COS-7 sejteken
Ezt követően Dsc1, 2, 3-mal transzfektált COS-7 sejteken végeztünk IIF vizsgálatot a beteg szérumával. A vizsgálat igazolta, hogy a páciens savója Dsc3 elleni IgG és IgA, valamint Dsc2 ellenes IgG típusú antitesteket egyaránt tartalmaz. (48 a,b,c,d. ábra) A Dsc ELISA és a cDNA transzfekciós vizsgálatok eredménye közti eltérést magyarázhatja, hogy a különböző antigéneket kódoló cDNA szekvenciával transzfektált sejteken végzett IF módszer
alkalmasabb
a
konformáció-dependens
epitópokat
tartalmazó
kimutatására, mint az ilyen szempontból kevésbé érzékeny ELISA technika.
79
antigének
a
b
c
d
48. ábra. Dsc1, 2, 3-mal transzfektált COS-7 sejteken végzett IIF vizsgálat eredménye; a: Dsc 3 ellenes IgA, b: Dsc 3 ellenes IgG; c: Dsc 2 ellenes IgG antitestek jelenléte a beteg szérumában; d: a kontroll savó (IgA) nem reagált a Dsc 3 molekulával
80
V.2. Tüdő elleni keringő antitestek kimutatása A továbbiakban még egy kérdésre kerestem a választ: a betegnél észlelhető, fatális kimenetelű tüdőbetegség hátterében szerepet játszottak-e tüdő elleni keringő antitestek. IIF vizsgálat patkány bronchus hámon
A beteg savójával patkány tüdő szöveten végzett IIF vizsgálat során a bronchiális epitheliumhoz kötődő, keringő IgG (1:320) és IgA (1:80) típusú antitestek jelenlétét igazoltam. (49. ábra) A normál kontroll savó a szövettel nem reagált.
a
b
49. ábra. IIF vizsgálat patkány tüdő szöveten; a: szérum IgG; b: szérum IgA kötődése a bronchus hámhoz
Immunoblot patkány tüdő szövet extraktumán
Ezt követően kollaborációban immunoblot vizsgálatot végeztünk patkány tüdő szövet teljes extraktumán, mellyel nem tudtuk a pulmonalis antigént (vagy antigéneket) azonosítani. Mivel a beteg antitestjei nem reagáltak a patkány antigénekkel, a jövőben specifikusabb módszerrel, humán tüdőszövet extraktumán tervezzük az immunoblot vizsgálat elvégzését. Esetünk immunológiai jellemzőit az 1. táblázatban foglaltam össze.
81
Direkt IF
Direkt IF a beteg bőrén
Intercellularis IgG, IgA1, C3 festődés Lineáris C3 depozitum a BM mentén Indirekt IF
Indirekt IF majom nyelőcsövön
Intercellularis IgG pozitivitás (1:640)
Indirekt IF normál humán bőrön
Nem értékelhető az erős háttérfestődés miatt
Indirekt IF patkány vizelethólyagon
Intercellularis IgG (1:640) és IgA (1:80) festődés
Indirekt IF patkány bronchushámon
IgG (1:320) és IgA (1:80) pozitív
Humán Dsc2, Dsc3-mal transzfektált Dsc2: IgG pozitív COS-7 sejteken végzett IIF vizsgálat
Dsc3: IgG és IgA pozitív
Immunoblot
Immunblot:
humán
epidermis IgG: 210 kDa envoplakin
extraktuma Immunoblot:
190 kDa periplakin rekombináns
BP180 IgG: pozitív
NC16a domén ELISA
Dsg1, 3 ELISA
Dsg3 :IgG és IgA pozitív
Dsc1,2,3 ELISA
Dsc3: IgG pozitív 1.
táblázat
PNP esetünk immunológiai jellemzői
82
VI. A DERMATITIS HERPETIFORMIS DUHRING PATHOMECHANIZMUSÁNAK VIZSGÁLATA SORÁN SZERZETT ÚJ, TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK
VI.1. A bél immunológiai vizsgálatának eredményei A vizsgálat során coeliakiában, DHD-ban és egyéb gastroenterális betegségben szenvedő betegeknél hasonlítottam össze a vékonybélben DIF vizsgálattal kimutatható, kóros IgA depozitumok és a szöveti transzglutamináz (TGc) elhelyezkedését. A jejunalis, IgA típusú keringő antitestek kötődése a normál humán vékonybélben igen hasonló a lamina propria mentén DIF vizsgálattal kimutatható IgA festődéshez, így feltételeztük, hogy a DIF vizsgálattal detektálható IgA a TGc eloszlását jelzi a jejunum lamina propriájában. (103, 121) A DHD fennállását minden esetben a bőrből készült szövettani és DIF vizsgálat segítségével, a coeliakia diagnózisát a vékonybél biopsziás minta rutin hisztológiai vizsgálatával igazoltuk. A coeliakia szövettani diagnosztikus kritérimumai: enyhe-súlyos bélboholy atrophia (SVA, PVAIII, PVA II), cryptális hyperplázia, emelkedett intraepithelialis lymphocyta szám. (97) Minden betegnél EMA és TGc ELISA vizsgálatot is végeztünk. A 15 beteg (5 DHD, 5 coeliakia, 5 egyéb gastroenterális betegség) vékonybélmintájának immunhisztológiai vizsgálata során a következő eredményeket kaptam:
IgA festődés IgA festődés/DHD
Mindegyik (5/5) DHD-s beteg vékonybél mintájában kimutatható volt a tubularis IgA festődés a bélbolyhok és a crypták basalmembránja mentén DIF vizsgálat során. (50. ábra) Az EMA és a TGc ELISA vizsgálatok eredménye minden betegnél pozitív volt. (2. táblázat)
83
DIF (IgA festődés a EMA TGc ELISA bélben)
R.L.
+
+
+
R.N.
+
+
+
D.L.
+
+
+
O.L.
+
+
+
K.L.
+
+
+
2. táblázat. DHD-s betegek vizsgálati eredményei
a
b
50. ábra. DHD-s betegek bélbolyhaiban (a, b) és a cryptákban (a) a lamina propria mentén észlelt tubuláris IgA festődés
IgA festődés/coeliakia
Az 5 coeliakiában szenvedő betegnél szintén minden esetben kimutatható volt DIF vizsgálattal a lamina propria mentén az IgA fluoreszcencia. (51. ábra) Az EMA és a TGc ELISA vizsgálat minden betegnél pozitív eredményt adott. (3. táblázat)
84
DIF (IgA festődés a EMA TGc ELISA bélben)
V.G.É.
+
+
+
B.L.
+
+
+
L.P.
+
+
+
Z.J.R.
+
+
+
S.D.E.
+
+
+
3. táblázat. Coeliakiás betegek vizsgálati eredményei
51. ábra. Coeliakiás beteg bélbolyhaiban a lamina propria mentén észlelt tubuláris IgA festődés
IgA festődés/kontroll csoport
A bélbopszián átesett, nem glutén-szenzitív enteropathiában szenvedő betegek közül egynél sem tudtam kimutatni tubuláris IgA festődést a bélbolyhokban a lamina propria mentén. IgA fluoreszcencia csak a plasmasejtekben és az epithelsejtekben volt megfigyelhető. (52. ábra) Mind az 5 beteg EMA és TGc ELISA vizsgálata negatív eredményt adott. (4.táblázat)
85
DIF (IgA festődés a EMA TGc ELISA bélben)
B.J.
-
-
-
B.L.
-
-
-
Sz.J.
-
-
-
K.T.
-
-
-
S.T.
-
-
-
4. táblázat. Egyéb gastroenterális betegségben szenvedők vizsgálati eredményei
52. ábra. Kontroll beteg bélmintájának negatív DIF vizsgálata. IgA festődés kizárólag az epithel-és plasmasejtekben látható
TGc festődés TGc festődés / DHD, coeliakia és kontroll csoport
DIF vizsgálat során a TGc eloszlása, festődési mintázata mind a 15 betegnél azonos képet mutatott a vékonybélben: a fluoreszcencia a cryptákban és a bélbolyhokban a basalmembrán mentén volt megfigyelhető. (53. ábra)
86
a
b
53. ábra. DHD-s (a) és kontroll csoportba tartozó (b) beteg bélmintájának DIF vizsgálata TGc-vel
Kettős festés (IgA / TGc) Kettős festés / DHD és coeliakia
DIF vizsgálattal a monoklonális anti-TGc és az IgA elleni anitestek kötődése azonos festődési mintázatot adott a vizsgált bélbolyhokban, kivéve az IgA pozitív plasmasejteket, melyek antiTGc-vel nem festődtek. (54. ábra)
a
b
54. ábra. TGc (a) és IgA ellenes (b) antitestek kötődésének igen hasonló festődési mintázata coeliákiás beteg bélbolyhaiban
87
Kettős festés/ kontroll csoport
A TGc és az IgA festődési mintázata eltért egymástól: TGc-vel a bolyhok és crypták basalmembránja mentén jelentkezett a fluoreszcencia, míg IgA festődés kizárólag az epithelés plasmasejtekben volt megfigyelhető. Kettős festés konfokális mikroszkópos vizsgálata
A kettős (IgA/TGc) jelölésű metszetek konfokális mikroszkópos vizsgálata során az extracellularis, szövetekhez kötött IgA és a TGc kolokalizációját figyeltük meg az összes glutén-szenzitív (DHD és coeliakia) betegben (55. ábra), míg a kontroll csoportban a TGc és az IgA nem kolokalizálódott a vizsgált bélbolyhokban.
a
b
55. ábra. DHD-s beteg bélbolyhában a TGc (a) és az extracelluláris, szövetekhez kötött IgA (b) kolokalizációjának (c) konfokális mikroszkópos felvétele
88
c
VI.2. Új adatok a bőrtünetek kialakulásának megértéséhez: a DHD-s bőrben észlelhető érfestődések vizsgálata A DHD-s betegek bőrmintáinak DIF módszerrel történő vizsgálatakor már évekkel ezelőtt megfigyeltük, hogy a betegek egy részében érfestődés is kíséri a jellegzetes IgA csapadék megjelenését. Vizsgálatom célja a DHD-s bőrben észlelt érfestődések részletesebb, nagy beteganyagon végzett analízise volt. Az immunglobulin és komplement depozíció mellett vizsgáltam a TGe és a TGc jelenlétét, lokalizációját az erekben. 116, kezeletlen DHD-s beteg bőrmintáját hagyományos DIF, közülük 16 beteg bőrmintáját kettős immunfluoreszcens módszerrel vizsgáltam: anti-TGe, illetve anti-TGc antitestek használatával. A metszeteket immunfluoreszcens és konfokális mikroszkóppal értékeltem. A vizsgált betegek 64%-ban (116-ból 74 esetben) figyeltem meg szignifikáns érfestődést a dermisben a DHD-ra jellemző granuláris, IgA pozitív csapadék mellett DIF-val. IgA pozitív érfestődést 18 betegben, IgA és C3 fluoreszcenciát 39-ben, IgA, C3 és IgM pozitív érfestődést 5 esetben. 12 beteg bőrmintájában kizárólag IgM pozitív fluoreszcenciát detektáltam. IgG-vel kórjelző eltérést, illetve festődést nem találtam.
a
b
56. ábra. a: IgA pozitív, granuláris érfestődés a papillaris dermis kis ereiben a kórképre specifikus, BM mentén kialakuló IgA depozitumok mellett; b: C3 pozitív érfestődés DHD-s beteg subpapillaris dermisében
89
A betegek 92%-ban (74-ből 68 esetben) az érfestődés kizárólag a papillaris dermis kis ereiben volt megfigyelhető. (56a. ábra) 6 betegben (8%) emellett subpapillaris IgA és C3 pozitív érfestődést is észleltem. (56b. ábra) Kettős immunfluoreszcens vizsgálattal (16/16) az IgA és a TGe azonos festődési mintázatot mutatott a vizsgált erekben. Konfokális mikroszkóppal vizsgálva az IgA és a TGe egyértelmű kolokalizációját figyeltem meg az érfalakban és a jellegzetes papillaris IgA granulumokban egyaránt. (57. ábra) Ezzel ellentétben a C3 és a TGe csak részben kolokalizálódott, több ér kizárólag TGe-vel festődött, C3-mal negatív maradt. A TGe és az IgM nem kolokalizálódott a vizsgált mintákban. A TGc dermalis festődése sem az immunglobulinokkal, sem a komplementtel nem esett egybe.
a
b
c
57. ábra. A TGe (a) és az IgA (b) kolokalizációja (c) DHD-s beteg ereiben a papillaris dermisben, és a DHtestekben a BM mentén (konfokális mikroszkópos vizsgálat)
90
VII. MEGBESZÉLÉS VII.1. Esetbemutatások értelmezése VII.1.1. Ritka pemphigus variánsok VII.1.1.1. IgA pemphigus
A klinikai kép alapján az IgA pemphigus diagnózisát felállítani nem egyszerű feladat. A törzsön, végtagokon, hajlatokban jelentkező vesiculopustulosus bőrtünetek alapján a vizsgáló elsősorban Sneddon-Wilkinson syndroma, pemphigus foliaceus, pemphigus vulgaris, pemphigus herpetiformis, esetleg DHD fennállására gondol. A szöveti kép - a hám különböző magasságában kialakuló pustula képződés, acantholysis, a hámot és a dermist nagy számban infiltráló polymorphonuklearis leukocyta jelenléte – egyes esetekben felvetheti a gyanút (85, 153), azonban a legfontosabb diagnosztikus kritérium a hámban DIF vizsgálattal kimutatható intercellularis IgA festődés, mely megegyezik a pemphigusban észlelt intercellularis IgG festődési mintázattal. (77, 153) A IV.1.1. fejezetben ismertetett 1. és 3. számú betegünk DHD, 2. betegünk pemphigus vulgaris diagnózissal állt évekig bőrgyógyászati kezelés alatt, míg az immunhisztológiai módszerek segítségével felállítottuk a diagnózist. 3. betegünk esetében a hisztológiai és a DIF vizsgálat először pemphigus vulgarist véleményezett, habár ezt sem a klinikai kép, sem a lokális és kis dózisú szisztémás szteroid kezelésre bekövetkező jelentős javulás, illetve korábban az „ex juvantibus” alkalmazott dapson terápiát követő tünetmentessé válása nem támasztotta alá. A pustulosus, recidív bőrtünetek megjelenésekor ismételten elvégzett DIF és IIF vizsgálat igazolta az IgA pemphigus fennállását. Mindhárom
ismertetett
beteg
megfelelt
az
IgA
pemphigus
diagnosztikus
kritériumainak. Az irodalmi adatokkal ellentétben, mely szerint IIF vizsgálattal a betegek csak mintegy 50%-ában mutathatók ki keringő IgA antitestek, és általában alacsony titerben (1:10 1:80) (153), betegeinknél a DIF mellett az IIF vizsgálat is mindhárom esetben pozitív eredményt adott:1. és 2. betegünknél magas (1:640, 1:320), 3. betegünknél alacsonyabb (1:80) hígításban.
91
Az IgA pemphigusos betegek jelentős részében intercellularis C3, és általában halványabb intenzitású intercellularis IgG fluoreszcencia is kimutatható az IgA festődés mellett (150) , melyet betegeinknél is megfigyeltünk. 1. betegünk immunoblot vizsgálata negatív eredényt adott, ELISA technikával Dsg1 ellenes IgA antitestek jelenlétét igazoltuk. Mindezek alapján ez az eset IgA pemphigus foliaceusnak (IgA pemphigus IEN III. típusa) felel meg. (109) Az irodalomban korábban már „közölt” beteg folyamatos klinikai és szerológiai módszerekkel történő követése, gondozása során változást sem a klinikai fenotípusban, sem a szerológiai eredményekben nem tapasztaltam. 2. betegünk esetében az ELISA és immunoblot vizsgálat egyaránt Dsg3 ellenes, IgG típusú antitesteket igazolt, IgA-val negatív eredményt adott. COS-7 sejteken végzett IIF vizsgálat desmocollin ellenes antitesteket nem mutatott ki. 3. betegünknél ELISA vizsgálattal Dsg1 ellenes, IgG típusú antitesteket azonosítottunk, IgA és IgG immunoblot vizsgálata negatív volt. COS-7 sejteken történő IIF vizsgálata desmocollin ellenes antitesteket nem igazolt. Betegünk nyálkahártya tünetei, a DIF vizsgálat eredménye, valamint a hólyagképződés szintje a hám alsó és középső sejtsoraiban valószínűsíti, hogy a vizsgálatainkkal igazolt, Dsg1 ellenes IgG típusú antitestek mellett, egy eddig ismeretlen autoantigén ellen irányuló, IgA típusú antitest is pathogén szerepet játszik. 2. betegünk esetében a szokatlan, pustulosus klinikai tünetek, az acrális érintettség, és nem utolsó sorban a magas hígításban is kimutatható, keringő IgA antitestek jelenléte alapján ugyancsak valószínűsíthető, hogy a Dsg3 ellenes, IgG antitestek mellett egy jelenleg még nem identifikált autoantigénnel szembeni immunválasz is szerepet játszik a tünetek kialakulásában. Az IgA pemphigus autoantigénjeit eddig csak részben sikerült azonosítani. Az ismert antigének: Dsc1 (69, 80), Dsg1 (109) és Dsg3 (69, 158) mellett egyéb, jelenleg még ismeretlen antigének szerepe is valószínűsíthető. Hashimoto T. és mtsai. 2004-ben végzett immunelektronmikroszkópos vizsgálataikkal kimutatták, hogy az IgA pemphigus IEN típusába tartozó betegek egy részében az IgA ellenanyagok egy nem desmosomális, ismeretlen transzmembrán proteinhez kötődnek. (91) A szokatlan megjelenésű, elsősorban acropustulosus tünetekkel kísért formákban a desmoplakinok antigén szerepe is felmerült. (69) 2. és 3. betegünknél az acantholysis és az intercellularis fluoreszcencia egyaránt a hám alsó és középső sejtsoraiban jelentkezett. A hólyagképződés szintje és az ismeretlen autoantigének alapján mindkét beteget az IgA pemphigus IEN I. típusába (antigén ismeretlen, acantholysis, pustula képződés és intenzív intercellularis IgA festődés a stratum spinosumban) soroljuk. 92
3. betegünknél a lefolyás során a klinikai kép és az immunológiai sajátosságok egyaránt megváltoztak. A pustulák kialakulásával párhuzamosan IgA típusú ellenanyagokat is detektáltunk a keringésben. Elképzelhető, hogy IgA pemphigus bizonyos eseteiben az elsődleges IgG választ követően, esetleg újabb autoantigének szabaddá válása révén jelennek meg az IgA típusú antitestek a betegek szérumában. Atípusos bullosus klinikai tünetekkel, pustulákkal, neutrophil gyülemmel járó kórképek esetén gondolni kell az IgA pemphigus lehetőségére is. VII.1.1.2. Paraneoplasticus pemphigus
A IV.1.2. fejezetben ismertetett betegünknél a jellegzetes bőr-és nyálkahártya tünetek, a rutin hisztológia, a DIF és IIF vizsgálatok eredménye, valamint immunkémiai módszerekkel a PNP jellegzetes antigénjei ellen irányuló antitestek kimutatása alapján állítottuk fel a diagnózist. Klinikai megfigyeléseink: 1. Graft-versus-host-disease like (GVHD) immunfenotípus 2. Cylophosphamid által provokált bőr-és nyálkahártya tünetek 1. GVHD immunfenotípus
A lichenoid bőrtünetekkel jellemzett klinikai kép és a hisztológiai lelet alapján a kialakult tünetek a PNP ritka, ún.”graft-versus-host” altípusának feleltek meg. Ebben az alcsoportban – különösen a kezdeti stádiumban - ritkán jelentkezik hólyagképződés, a bőrtünetek inkább emlékeztetnek lichen ruber planusra, illetve GVHD-ra, mint pemphigusra. Szövettanilag ezt az altípust lymphocytás interface dermatitis és keratinocyta necrosis jellemzi. A pathomechanizmusban az autoantitestek által indukált acantholysis mellett nagy jelentőséget tulajdonítanak a CD8+ cytotoxikus T-sejtek által okozott keratinocyta apoptosisnak. (162) 2. Cylophosphamid által provokált bőr-és nyálkahártya tünetek
A bőr- és nyálkatártya tünetek, valamint a dyspnoe mindhárom alkalommal a cyclophosphamid kezelést követően alakult ki, illetve jelentősen progrediált. Az irodalomban ez az első eset a PNP tüneteinek cyclophosphamid kezelést követően kialakult exacerbációjáról. Az a megfigyelés, hogy bizonyos ágensek ronthatják, provokálhatják a PNP-t, nem újkeletű. A 90-es évek elején Anhalt már feltételezte, hogy bizonyos citosztatikus anyagok 93
autoimmunitást provokálhatnak. (12) Radioterápiát és interferon-alfa kezelést követően kialakult PNP esetekről is beszámoltak. (56, 113) Nemrégiben több közlemény is megjelent a fludarabine PNP tüneteit rontó, egyes esetekben triggerelő hatásáról. (16, 70, 162, 170) Betegünknél a mucocutan tünetek két alkalommal CVP, egy esetben cyclophosphamid monoterápiát követően alakultak ki. Enyhe dyspnoe már jelen volt a kezelések megkezdése előtt is, feltehetően ezek a pulmonalis tünetek voltak a PNP első jelei. Az első CVP infúziót követően nem volt egyértelmű számunkra, hogy a polychemoterápia, a cyclophosphamid kezelés, vagy az ennek hatására bekövetkező tumor szétesés okozta a tüneteket. Második alkalommal, a klinikai tünetek cyclophosphamid monoterápiát követően kialakult jelentős romlása után a kezelést leállítottuk. Harmadik alkalommal a beteget haematológiai osztályon kezelték, ahol a lymphoma kezelési protokollt szigorúan követték, és ismételten kombinált cyclophosphamid (CVP) terápiában részesítették. A citosztatikumok autoimmunitást provokáló hatásával kapcsolatban több elmélet létezik.
A tumor antigéneket maszkírozhatják, ami tumorsejt ellenes antitest képződést
indukál a szervezetben, majd ezek az antitestek cutan epitópokhoz kötődhetnek. Egy másik lehetőség, hogy a citosztatikumok (cyclophosphamid) direkt toxikus hatását követően a széteső sejteken „epitope-spreading” mechanizmussal újabb és újabb, addig rejtett antigének válnak szabaddá. (11) Nehéz megítélni, hogy a súlyos, nagy mortalitású kórkép kimenetele hogy alakult volna, ha a beteg egyéb terápiában részesül.
94
VII.1.2. Ritka pemphigoid variánsok VII.1.2.1. Nodularis pemphigoid
A nodularis pemphigoid a BP egyik legritkább klinikai variánsa. A klinikai tünetek kezdetben prurigonak felelnek meg, a hólyagképződés gyakran csak évekkel ezt követően jelentkezik. (7) Ritkább, hogy a hólyagképződés előzi meg a prurigos tünetek kialakulását. (26, 161) Nodularis pemphigoid esetén nem csak a klinikai kép, de a hisztológiai vizsgálat
sem veti fel autoimmun bullosis fennállásának lehetőségét, a diagnózis kizárólag immunfluoreszcens vizsgálat segítségével állítható fel. (41) Betegünk esetében a rutin hisztológiai vizsgálat prurigot véleményezett. A klinikai kép és a hisztológiai eredmény alapján folyamatát prurigonak tartottuk, ezért PUVA terápiát vezettünk be. Az első hólyag megjelenését a PUVA kezelés bevezetését követően észleltük, így feltételezhető, hogy a hólyagképződés beindításában a fény provokáció szerepet játszott. A fénykezelés hólyagképződést beindító szerepéről más betegek esetében is beszámol az irodalom. (7) Kérdéses, hogy betegünk esetében kezdettől fogva pemphioid állt fent, vagy a fénykezelés provokálta az autoimmun bullosis kialakulását, a keringő ellenanyagok megjelenését. Mivel az első biopszia során (a fénykezelés megkezdése előtt) nem készült immunhisztológiai vizsgálat, erre a kérdésre nem tudjuk a választ. Feltételezések szerint a prurigo, vagy egyéb viszkető bőrbetegség során a gyulladásos reakció következtében olyan BM károsodás jön létre, mely arra hajlamos egyénekben autoantitestek termelődését indítja be. E teória ellen szól, hogy néhány betegnél a hólyagképződés előzi meg a prurigos tünetek kialakulását. Egy másik elképzelés szerint szubklinikus pemphigoid esetén az alapbetegség okozta tartós viszketés és vakarás következtében alakulnak ki a papulák és csomók. (41) A kórkép kezelése során, mint betegünknél is tapasztaltunk, gyakori a terápia rezisztencia. A szisztémás szteroidok mellett dapson és azathioprin adását javasolják. (41, 61, 203) Terápia rezisztens esetekben általában nagy dózisú IVIG adása sem eredményes. (75)
Betegünknél a diagnózis felállítása nem történhetett volna meg az immunhisztológiai vizsgálatok elvégzése nélkül. Terápia rezisztens, atípusos, prurigo-szerű tünetek esetén minden esetben javasolt a direkt és indirekt IF vizsgálatok elvégzése.
95
VII.1.2.2. Nyálkahártya pemphigoid
A IV.2.2. fejezetben ismeretett, nyálkahártya pemphigoidban szenvedő betegeinknél évekig tartó sikertelen szemészeti kezeléseket követően derült fény a diagnózisra. Mindkét esetben szem-és szájnyálkahártya érintettséggel járt a folyamat, bőrtünetek nélkül. A bőrtünetek hiánya megnehezíti a diagnózis felállítását, mivel a speciális szakorvosok (szemész, gégész, szájsebész) a betegek első vizsgálatakor, illetve a kezelés során gyakran nem gondolnak nyálkahártya pemphigoid fennállásának lehetőségére. (126) Előrehaladott betegség esetén igen nehéz a szemészeti kezelés, korlátozottak a terápiás lehetőségek, ezért nagyon fontos a korai diagnózis és az időben megkezdett szisztémás immunszuppresszív kezelés, mellyel sok esetben megelőzhető lenne a vaksághoz vezető keratopathia. (86) A rutin hisztológiai vizsgálat egyik betegünk esetében sem volt informatív. A diagnózis felállításában a jellegzetes klinikai tünetek mellett a DIF és IIF vizsgálat volt segítségünkre. A tapasztalat szerint nyálkahártya pemphigoid esetén nem minden esetben pozitív az IIF, a keringő ellenanyagok kimutatása a diagnózis felállítása szempontjából nem abszolút kritérium. (126) Első betegünknél IgA és IgG1 típusú, BM ellenes keringő antitesteket mutattam ki majom nyelőcsövön. Második betegünknél a rutin IIF vizsgálat negatív eredményt adott, az érzékenyebb SSK IIF módszer segítségével keringő IgA1 típusú anitestek jelenlétét igazoltam a szérumban. SSK IIF vizsgálat során az ellenanyagok mindkét esetben az epidermalis felszínhez kötődtek.
Irodalmi adatok szerint rossz prognosztikai
jelnek tekinthető, ha IgG és IgA típusú keringő BM elleni antitestek egyszerre kimutathatók a beteg savójában. (174) DIF vizsgálattal mindkét esetben vaskos linearis IgA, C3 és halvány IgG festődést észleltem a BM mentén. Kizárólag a DIF és IIF vizsgálat eredménye alapján sok esetben nem dönthető el, hogy nyálkahártya pemphigoid, LAD, BP, illetve EBA fennállásáról van-e szó. Az immunhisztológiai vizsgálatok eredménye mellett ilyen esetekben a klinikum a döntő. (126) Második ismertetett betegünk esetében az autoimmun bullosis tünetei megelőzték a háttérben álló látens primer biliaris cirrhosis tüneteinek kialakulását. Ismert, hogy nyálkahártya pemphigoid társulhat egyéb autoimmun betegségekkel, leggyakrabban rheumatoid arthritis-sel (RA). Elsősorban súlyos extraarticularis tünetekkel jelentkező RA eseteiben figyelték meg nyálkahártya pemphigoid kialakulását. A két betegség együttes megjelenését,
kapcsolatát
a
háttérben
álló
közös
immunológiai
mechanizmusok
magyarázhatják. (152) Leírták myasthenia gravis-sal együttes megjelenését is. (167)
96
Primer biliaris cirrhosis és nyálkahártya pemphigoid együttes előfordulásáról nem tesz említést az irodalom. VII.1.2.3. Linearis IgA dermatosis
A LAD ritka megbetegedés, mind a klinikai tünetek, mind az antigének alapján egy heterogén betegségcsoportnak felel meg. Legfőbb diagnosztikus kritériuma a BM mentén DIF vizsgálattal kimutatható lineáris IgA depozitum. A LAD diagnózisát mindkét ismertetett betegünknél a típusos klinikai kép, a hisztológiai és immunhisztológiai vizsgálatok eredménye alapján állítottuk fel. Nyálkahártya tünetet, mely egyébként gyakori jellemzője a kórképnek (68), egyik betegnél sem figyeltünk meg. Első betegünknél DIF és IIF vizsgálatokkal kizárólag IgA típusú antitestek jelenlétét igazoltam. Második esetünkben DIF vizsgálat során a markáns IgA festődés mellett halvány lineáris IgG depozitumot is detektáltam, IIF vizsgálattal kizárólag IgA típusú keringő ellenanyagot mutattam ki. LAD egyes eseteiben előfordul, hogy az IgA antitestek mellett IgG típusú ellenanyagok is jelen vannak. Kérdéses esetben a klinikai tünetek mellett a fluoreszcencia intenzitása dönti el, hogy a diagnózis LAD vagy BP. (35) A rutin IIF vizsgálat gyakran negatív, pozitív esetekben általában alacsony titerben mutaható ki az ellenanyag (1:10-1:80). (73, 135) A domináns alcsoport az IgA1. (200) A sóval szétválasztott normál humán bőr használata megnöveli az IIF technika érzékenységét, így az alacsony titerű antitestek is detektálhatók a módszer segítségével. (201) A SSK IIF vizsgálat eredménye alapján mindkét betegünk a LAD ún. „epidermalis alcsoportjába” tartozik. A betegek többségénél az ellenanyagok a sóval szétválasztott humán bőrminta epidermalis felszínéhez kötődnek, csak kisebb részben figyelhető meg dermalis, illetve kombinált epidermalis-dermalis kötődés. (201) A gyógyszer indukálta LAD esetekben a dermalis festődés a gyakoribb. (193) Első esetünkben a bőrtünetek kialakulása összefüggésbe hozható a hólyag carcinoma kiújulásával. A tumor recidíva citosztatikus kezelését követően a beteg bőre tünetmentessé vált. Hólyag tumor és linearis IgA dermatosis együttes előfordulásáról több irodalmi közlés is beszámol. (68, 139, 173) Második betegünk esetében a LAD tünetei chrónikus clonalis myeloproliferatív betegséggel összefüggésben jelentek meg. A bőrtünetek kialakulása megelőzte a
97
haematológiai diagnózist, tehát ez esetben is a bőrgyógyászati diagnózis alapján elindított részletes kivizsgálás vezetett a neoplasma felfedezéséhez. Nem tudjuk, hogy a LAD egyszerűen paraneoplasztikus bőrtünet, vagy közös etiológiai tényezők (immundefektus, környezeti ágensek) okozzák a malignus tumorokkal való gyakori együttes előfordulását. (68) Leggyakrabban Hodgkin lymphomához, illetve egyéb malignus lymphoproliferatív betegséghez társul. (139) A lymphoid rendszer tumorai és a hólyag carcinoma mellett egy-egy esetben leírták oesophagus, colon és emlő carcinomával, metasztatizáló laphámrákkal, hypernephromával és acusticus neurinomával való együttes előfordulását is. (139) Trauma, égés, súlyos felső légúti infekció is kiválthatja a tüneteket (68), illetve több irodalmi közlés beszámol gyógyszeres provokáció szerepéről. Vancomycin (14), diclophenac (68, 173), egy-egy esetben penicillin (107), sulphamethoxazole, lithium carbonate, captopril, IL-
2, interferon gamma, phenytoin, amiodaron és cefamandol nafate
provokáló szerepéről
tesznek említést. (68, 99) Betegeink esetében gyógyszeres provokáció szerepe nem merült fel. A linearis IgA dermatosis nem tartozik ugyan a klasszikus paraneoplasztikus kórképek közé, de megjelenése esetén minden betegnél javasoljuk a tumorkutatás elvégzését.
98
VII.2. Tudományos eredmények értelmezése VII.2.1. Paraneoplasticus pemphigus VII.2.1.1. Új autoantigének azonosítása: Dsc2, Dsc3, BP180
A IV.1.2. fejezetben ismertetett, PNP-ban szenvedő beteg IgG antitestjei kötődtek a 210 kDa molekulatömegű envoplakinnal és a 190 kDa periplakinnal, a PNP két, diagnosztikus szempontból legfontosabb és legérzékenyebb antigénjével. Emellett a beteg IgG molekulái kötődtek a BP180 rekombináns NC16a doménjéhez, továbbá a Dsc2 és Dsc3 pozitív COS-7 sejtekhez, a keringő IgA ellenanyagok a Dsc3 pozitív COS-7 sejtekhez. ELISA módszerrel kizárólag Dsc3 ellenes, IgG típusú antitesteket tudtunk kimutatni. A különböző antigéneket kódoló cDNA szekvenciával transzfektált sejteken végzett immunfluoreszcens módszer alkalmasabb a konformáció-dependens epitópokat tartalmazó antigének kimutatására, mint az ilyen szempontból kevésbé érzékeny ELISA technika, ez magyarázhatja a két vizsgálat eredménye közti eltérést.(80) A desmocollin ellenes antitestek jelenléte PNP-ban új megfigyelés. Gooptu és mtsai. beszámoltak ugyan egy hólyagos betegségben szenvedő 15 éves lánybetegről, akinél a klinikai tünetek PNP-ra utaltak, a szérumban IgA és IgG típusú Dsc, Dsg3 és desmoplakin ellenes antitesteket mutattak ki, azonban ismételt, részletes kivizsgálást követően sem sikerült neoplasmát igazolniuk a háttérben. (69) PNP-ban az eddig azonosított autoantigének döntő többsége a plakin családba tartozik. A plakinok a sejten belül, a citoplazmában helyezkednek el, mely felveti a kérdést, hogy van-e pathofiziológiai szerepük az epidermalis hólyagképződében. A számos antigén elleni antitest jelenléte, kimutatása fontos diagnosztikus jellemzője a PNP-nak, azonban nem biztos, hogy mindegyik ellenanyag egyformán szerepet játszik a betegség pathomechanizmusában. (79) Nemrégiben Amagai és mtsai. kimutatták, hogy a Dsg3 kulcsfontosságú antigén PNP-ban, ugyanis kísérleteik alapján a Dsg3 elleni antitestek elsődleges szerepet játszanak az acantholysis és a hólyagképződés beindításában. (3) A keratinocyta sejtmembrán károsodását követően a
plakinok elleni antitestek elérhetik antigénjeiket, illetve „epitope-spreading”
mechanizmus útján további plakin ellenes autoantitestek képződése indulhat meg. (27) A desmogleinek mellett a desmocollin molekulák a desmosomák fő adhesív komponensei. (71) Valószínűsíthető, hogy a bizonyítottan acantholysist indukáló Dsg elleni
99
antitestekhez hasonlóan a Dsc ellenes autoantitestek is szerepet játszottak betegünknél a hólyagképződés kialakulásában. A BP180 (BPAg2) elleni antitestek kimutatása PNP-ban szintén új megfigyelés. PNP-s betegek szöveti képében a hámban gyakran kettős hólyagképződés (intra-és subepidermalis); DIF vizsgálattal kettős festődés: a pemphigusra jellemző intercellularis mellett pemphigoidra jellemző lineáris (egyes esetekben granuláris) C3 és IgG fluoreszcencia is megfigyelhető a BM mentén. (10, 146) Ismert, hogy a desmoplakin I elleni antitestek keresztreagálhatnak a BP230 molekulával. (79) A „keresztreagáló” ellenanyagok mellett betegünk esetében a BP180, a dermoepidermalis junkció egyik fő komponense ellen irányuló antitestek jelenléte ad magyarázatot a keratinocyta sejtmembrán mellett a BM mentén is megfigyelhető, vaskos ellenanyag kötődésre. Új eredményeim alátámasztják, hogy a PNP pathomechanizmusa egy igen komplex folyamat. Az ismert autoantigének mellett feltehetően még számos desmosomális és basalmembrán protein is szerepet játszik a tünetek kialakulásában.
VII.2.1.2. Tüdő elleni keringő autoanitestek kimutatása
A PNP tünetei az esetek több, mint 90%-ban halálhoz vezetnek. A halál oka lehet a betegek kb. egyharmadában kialakuló, légzési elégtelenséget okozó bronchiolitis obliterans. A tüdő érintettsége általában a betegség későbbi stádiumában alakul ki, betegünk esetében szokatlan módon megelőzte a bőr-és nyálkahártya tünetek megjelenését. Vizsgálatok szerint a respiratorikus hámsejteken a 170 kDa molekulatömegű antigén kivételével a PNP összes plakin antigénje expresszálódik (149), Dsg3-t és Dsg1-t viszont nem tartalmaz. (31) Betegünk szérumában IgG és IgA típusú, bronchushámhoz kötődő, keringő ellenanyagok jelenlétét igazoltam. A súlyos pulmonalis tünetek kialakulásában több mechanizmus játszhatott szerepet. A periplakin és envoplakin ellenes antitestek jelenléte, a keringő antitestek tüdőszövethez történő - IIF technikával igazolt - kötődése valószínűsíti, hogy a keringő ellenanyagok szerepet játszottak a tüdőkárosodás kialakulásában. Emellett a cytotoxikus T-sejtek által okozott hámkárosodás, valamint a cyclophosphamid által indukált toxikus károsodás vezethetett a súlyos tüdő érintettség kialakulásához.
100
A cyclophosphamidot széles körben használják az idiopathiás és secunder tüdő fibrosis kezelésére. (15, 199) Ugyanakkor ismert, hogy a szer egyes esetekben (kevesebb, mint 1%ban) acut és chronikus tüdőkárosodást, interstitialis pneumoniát és tüdőfibrosist okozhat. A tüdőkárosodás pontos mechanizmusa nem ismert. Feltételezik, hogy a cyclophosphamid direkt toxikus hatása révén, vagy a tüdő inflammatorikus sejtjeinek aktiválása által fejti ki ezen hatását. (43, 172)
101
VII.2.2. Dermatitis herpetiformis Duhring VII.2.2.1. A bél immunológiai vizsgálata
Évek óta ismert, hogy coeliakiában szenvedő betegeknél a vékonybélben a lamina propria mentén DIF vizsgálattal egy specifikus lineáris IgA fluoreszcencia mutatható ki. (102) A jejunalis, IgA típusú keringő antitestek kötődése a normál humán vékonybélben igen hasonló ehhez a lamina propria mentén DIF vizsgálattal kimutatható IgA festődéshez. (103, 121)
Vizsgálataim során megállapítottam, hogy a glutén-szenzitív enteropathiára jellemző, specifikus IgA festődés mind coeliákiában, mind DHD-ban a szöveti transzglutaminázzal (TGc) kolokalizálódik a vékonybélben. A DIF vizsgálattal detektálható, kóros IgA depozitum tehát a TGc-vel reagáló, keringő IgA antitestek (EMA) kötődését jelzi, és valószínűsíti az ellenanyagok szerepét a kórkép pathomechanizmusában.
A dolgozat lezárását követő
vizsgálataink a fenti eredményeket nagy beteganyagon is megerősítették, így új immunhisztokémiai módszer széleskörű bevezetésére van lehetőség a glutén-szenzitív enteropathia diagnosztikájában. 2004-ben Korponay vizsgálatai szintén igazolták a szövetekhez kötött IgA és a TGc kolokalizációját coeliákiás betegek bélbolyhaiban. (122) Vizsgálataival kimutatta továbbá, hogy coeliákiás betegekben nem csak a bélben, hanem a májban, nyirokcsomókban, appendixben, izmokban is jelen van az extracellularis TGc-hez kötött IgA. Régóta tudjuk, hogy a coeliakia szisztémás betegség, amely nem csak a vékonybelet érinti. Továbbra is kérdéses azonban, hogy milyen egyéb tényezők játszanak szerepet az egyes szervi manifesztációkban, mely faktorok befolyásolják az antitestek kötődését az egyes szervekben, illetve mennyiben pathogének ezek az ellenanyagok. VII.2.2.2. A DHD-s bőrben észlelhető érfestődések vizsgálata
A TGc és a TGe ellen irányuló antitestek fontos jellemzői a DHD-nak, azonban továbbra sem ismert olyan autoantigén az ép dermisben, amelyhez ezek az ellenanyagok kötődnének. A CD és a DHD pontos pathomechanizmusa, a bőrben detektálható IgA depozitumok eredete tehát a mai napig sem tisztázott. (45, 168) Már
évekkel
ezelőtt
felmerült
annak
a
lehetősége,
hogy
a
DHD
pathomechanizmusában a keringő, és a dermisben másodlagosan lerakódó immunkomplexek 102
játszanának döntő szerepet. (108) Ultrastruktúrális vizsgálatok valószínűsítették, hogy az IgA precipitátumok, a különböző nagyságú, ún. „DH-testek”, immunkomplex aggregátumoknak felelhetnek meg festődési és szerkezeti sajátosságaik alapján. (104) Rantala és mtsai. DHD-s betegek szájnyálkahártyáján immunelektronmikroszkóppal végzett vizsgálataik során perivascularis, granuláris IgA depozitumok jelenlétét igazolták. (160) 11 DHD-s beteg tünetmentes veséjében kimutatott IgA depozitumok szintén felvetik az immunkomplexek pathogenetikai szerepét a kórkép kialakulásában. (164) 2 DHD-s betegnél társuló IgA nephropathiáról számol be az irodalom. (83) Klinikailag a betegekben megjelenő palmoplantaris purpura; szövettanilag a vasculitis utal a háttérben zajló immunkomplex folyamatra. (136, 138) Warren és mtsai. egy nemrégiben megjelent közleményben arról számolnak be, hogy az általuk vizsgált DHD-s betegek 37,5%-ban atípusos szöveti jellemzőket, a dermalis papillákban
elsősorban lymphocytákból álló perivascularis
beszűrődést figyeltek meg. (197) Az általam vizsgált 116 DHD-s beteg 64%-ban szignifikáns érfestődés kísérte a jellegzetes granuláris IgA pozitív fluoreszcenciát a bőrben. Az esetek döntő többségében az érfestődés a papillaris dermis kis ereiben, egy-egy betegnél a subpapillaris dermisben volt megfigyelhető. Az IgA és a TGe kolokalizálódott mind az erekben, mind a DH-testekben. A szöveti transzglutamináz elhelyezkedése nem esett egybe sem az immuglobulinok, sem a komplement lokalizációjával. A vizsgált DHD-s betegek közel kétharmadában mutattam ki érfestődést a dermisben. Elképzelhető, hogy ha a betegekből több területről sorozatmetszeteket készítenénk, ez az arány még emelkedne, ugyanis egy-egy betegnél a több területről végzett, illetve tovább metszett anyagok vizsgálata eltérő eredményt adott. A pozitivitást a mintavétel helye mellett a betegség aktivitása is befolyásolhatja. A C3 jelenléte az erekben azt sugallja, hogy a gyulladásos tünetek kialakulásában az IgA által indukált komplement aktivációnak is szerepe van. IgM depozitumokat kizárólag az érfalakban figyeltem meg. Ismert, hogy IgM pozitív érfestődéssel számos különböző pathológiájú bőrtünet, betegség esetén találkozhatunk. Összefoglalva, a vizsgált betegek jelentős százalékában kimutatható IgA és C3 pozitív fluoreszcencia, elsősorban a dermis superfitialis kis ereiben tovább erősíti azt a hypotézist, hogy a DHD pathomechanizmusában fontos szerepet játszanak a keringő, majd a bőr ereiben precipitálódó immunkomplexek. Az IgA és a TGe kolokalizációja az érfalakban és a DHtestekben tovább erősíti a TGe (és nem a TGc) jelentőségét a bőrtünetek kialakulásában. 103
VIII. A MUNKA JELENTŐSÉGE, KÖVETKEZTETÉSEK Az immunfluoreszcens hisztológia nélkülözhetetlen módszer az autoimmun bullosisok diagnosztikájában. Olyan esetekben is érdemes elvégezni a vizsgálatokat, amikor a klinikai kép, illetve a szövettani vizsgálat nem veti fel egyértelműen autoimmun bullosis fennállásának valószínűségét, azonban az atípusos, esetleg terápia rezisztens tünetek miatt felmerül hólyagos kórkép gyanúja.
Paraneoplasticus pemphigus 1. Eredményeim alátámasztják, hogy a PNP pathomechanizmusa egy igen komplex folyamat, melyben a már ismert, diagnosztikus autoantigének mellett egyéb desmosomális és basalmembrán proteinek is antigénként szerepelhetnek. 2. Vizsgálataim igazolták, hogy a Dsg ellenes antitestekhez hasonlóan a Dsc2 és Dsc3 desmosomális autoantigénekhez kötődő ellenanyagok is szerepet játszhatnak a kórkép pathomechanizmusában bizonyos PNP-s betegekben. 3. Kimutattam, hogy a BP180 elleni antitestek nem kizárólag a pemphigoid csoportba sorolt kórképeknél jelenhetnek meg. A BP230 molekulával „keresztreagáló” desmoplakin ellenes antitestek mellett betegünkben a BP180 ellen irányuló antitestek jelenléte magyarázza a keratinocyta sejtmembrán mellett a BM mentén is megfigyelhető, szignifikáns ellenanyag kötődést. 4. A bronchushám elleni keringő, IgG és IgA típusú ellenanyagok kimutatása PNP-ban valószínűsíti a tüdő ellenes antitestek pathogenetikai szerepét a súlyos pulmonális tünetek kialakulásában.
104
Dermatitis herpetiformis Duhring 1. A kóros IgA depozitum DHD-s és coeliákiás betegek vékonybélbolyhaiban a TGc-vel kolokalizálódik, és a keringő IgA antitesteknek felel meg. 2. A dolgozat lezárását követő vizsgálataink a fenti eredményeket nagy beteganyagon is megerősítették, így új immunhisztokémiai módszer széleskörű bevezetésére van lehetőség a glutén-szenzitív enteropathia diagnosztikájában. 3. A DHD-s betegek bőrében detektált IgA és C3 pozitív érfestődés, elsősorban a dermis superfitialis kis ereiben alátámasztja azt a hypotézist, hogy a DHD pathomechanizmusában fontos szerepet játszanak a keringő, majd a bőr ereiben precipitálódó immunkomplexek. 4. Az IgA és a TGe kolokalizációja az érfalakban tovább erősíti a TGe (és nem a TGc) jelentőségét a bőrtünetek kialakulásában.
105
IX.
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Hálás köszönettel tartozom Prof. Dr. Kárpáti Sarolta egyetemi tanárnak, a Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika igazgatójának, aki megtanított az immunhisztológiai vizsgálatok értékelésére és bevezetett az autoimmun bullosisokkal kapcsolatos elméleti és gyakorlati kérdésekbe. Témavezetőként fáradhatatlanul irányította, segítette tudományos munkámat és a dolgozat elkészítését. Hálával tartozom Prof. Dr. Horváth Attila egyetemi tanárnak, aki szakmai felkészülésemben és fejlődésemben segített, támogatott és intézeti vezetősége idején lehetőséget adott doktori munkám elkészítésére. Köszönetet mondok Takashi Hashimoto a fukuokai Kurume Egyetem, és Masayuki Amagai a tokiói Keio Egyetem Bőrgyógyászati Klinika egyetemi tanárainak, akik PNP-s
betegeim kivizsgálása során nyújtottak segítséget az immunoblot, az ELISA és a cDNA transzfekciós vizsgálatok elvégzésében. Köszönettel tartozom dr. Hársing Judit adjunktus asszonynak, aki a betegek rutin szövettani vizsgálatait értékelte, a kíváló minőségű szövettani ábrákat részemre biztosította, és önzetlen segítséget nyújtott diáim elkészítésében. Hálával tartozom dr. Sárdy Miklós egyetemi adjunktusnak a DHD-s betegekkel kapcsolatos kutatómunkámban nyújtott fáradhatatlan segítségéért. Külön köszönöm Menyhárt Ferencnének az immunhisztológiai metszetek kíváló minőségű elkészítését. Köszönöm dr. Bottlik Gyula Klinikai Főrovosnak a bőr biopsziák és dr. Zágoni Tamásnak a vékonybél biopsziás mintavételek elvégzését. Köszönetet mondok Szaák Tamásnak a művészi színvonalú klinikai képekért. Köszönöm dr. Kornseé Zoltán és Benkő Réka informatikai kérdésekben nyújtott segítségét.
Köszönettel tartozom a vizsgálatban résztvevő betegek együttműködéséért. Végül, de nem utolsó sorban köszönöm a Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika valamennyi támogató munkatársának segítségét és türelmét.
106
X. IRODALOM 1. Aeschlimann D, Thomazy V: Protein crosslinking in assembly and remodelling of extracellular matrices: the role of transglutaminases. Connect Tissue Res, 2000, 41:1-27. 2. Amagai M, Hashimoto T, Shimizu N, Nishikawa T: Absorption of pathogenic autoantibodies by the extracellular domain of pemphigus vulgaris antigen (Dsg3) produced by baculovirus. J Clin Invest, 1994, 94:59-67. 3. Amagai M, Nishikawa T, Nousari HC, Anhalt GJ, Hashimoto T: Antibodies against desmoglein 3 (pemphigus vulgaris antigen) are present in sera from patients with paraneoplastic pemphigus and cause acantholysis in vivo neonatal mice. J Clin Invest, 1998, 102:775-782. 4. Amagai M, Tsunoda K, Zillikens D, Nagai T, Nishikawa T: The clinical phenotype of pemphigus is defined by the anti-desmoglein autoantibody profile. J Am Acad Dermatol, 1999, 40:167-170. 5. Amagai M, Matsuyoshi N, Wang ZH, Andl C, Stanley JR: Toxin in bullous impetigo and staphylococcal scalded-skin syndrome targets desmoglein 1. Nature Med, 2000, 6:1275-1277. 6. Amagai M, Tsunoda K, Suzuki H, Nishifuji K, Koyasu S, Nishikawa T: Use of autoantigen-knockout mice in developing an active autoimmune disease model for pemphigus. J Clin Invest, 2000, 105:625-631. 7. Amato DA, Silverstein J, Zitelli J: The prodrome of bullous pemphigoid. Int J Dermatol, 1998, 27:560-563. 8. American ML, Ahmed R: Pemphigus erythematosus: presentation of four cases and review of literature. J Am Acad Dermatol, 1984, 10:215-222. 9. Anhalt GJ, Labib RS, Vorhees JJ, Beals TF, Diaz LA: Induction of pemphigus in neonatal mice by passive transfer of IgG from patients with the disease. N Engl J Med, 1982, 306:1189-1196. 10. Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, Korman NJ, Jabs DA, Kory M, Izumi H, Ratrie H 3rd, Mutasim D, Arris-Abdo L: Paraneoplastic pemphigus. An autoimmun muco-cutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med, 1990, 323:1729-1735. 11. Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus. Advances in Dermatology, Vol 12. Philadelphia: Mosby-Year Book, Inc. 1997, 77-97. 12. Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus: the role of tumours and drugs. Br J Dermatol, 2001, 144:1102-1104.
107
13. Aoki V, Millikan RC, Rivitt EA, Hans-Filho G, Eaton DP, Warren SJP, Li N, HilarioVargas J, Hoffmann RG, Diaz LA: Environmental risk factors in endemic pemphigus foliaceus (Fogo Selvagem). J Invest Dermatol Symposium Proceedings, 2004, 9:34-40. 14. Baden LA, Apovian C, Imber MJ, Dover JS: Vancomycin-induced linear IgA bullous dermatosis. Arch Dermatol, 1988, 124:1186-1188. 15. Baughman RP, Lower EE: Use of intermittent, intravenous cyclophosphamide for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest, 1992, 102:1090-1094. 16. Bazarbachi A, Bachelez H, Dehen L, Delmer A, Zittoun R, Dubertret L: Lethal paraneoplastic pemphigus following treatment of chronic lymphocytic leukaemia with fludarabine. Ann Oncol, 1995, 6:730-731. 17. Bernard P, Prost C, Lecerf V, Intrator L, Combemale P, Bedane C, Roujeau JC, Revuz J, Bonnetblanc JM, Dubertret L: Studies of cicatricial pemphigoid autoantibodies using direct immunoelectron microscopy and immunblot analysis. J Invest Dermatol, 1990, 94:630-635. 18. Berookhim B, Fischer HD, Weinberg JM: Treatment of recalcitrant pemphigus vulgaris with the tumor necrosis factor alpha antagonist etanercept. Cutis, 2004, 74:245-247. 19. Beutner EH, Chorzelski TP, Wilson RM, Kumar V, Michel B, Helm F, Jablonska S: IgA pemphigus foliaceus. Report of two cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol, 1989, 20: 89-97. 20. Beutner HE, Chorzelski TP, Jablonska S: Immunofluorescence tests. Clinical Significance of sera and skin in bullous diseases. Int J Dermatol, 1985, 24:405-421. 21. Beutner EH, Chorzelski TP, Bean SF, Jordon RE: Immunopathology of the skin: Labeled Antibody Studies. Edited by Dowden, Hutchinson, Ross Inc., 1973, 197-220. 22. Black MM: New observations on pemphigoid „herpes” gestationis. Dermatology, 1994, 189 suppl 1:50-51. 23. Borradori L, Saada V, Rybojad M, Flageul B, Kuffer R, Lemann M, Verola O, Modigliani R, Morel P: Oral intraepidermal IgA pustulosis and Crohn’s disease. Br J Dermatol, 1992, 126: 383-386. 24. Borradori L, Lombardi T, Samson J, Girardet C, Saurat JH, Hügli A: Anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab) for refractory erosive stomatitis secondary to CD20+ follicular lymphoma-associated paraneoplastic pemphigus. Arch Dermatol, 2001, 137:269272. 25. Borradori L, Sonneberg A: Hemidesmosomes: roles in adhesion, signaling and human diseases. Curr Opin Cell Biol, 1996, 8:647-656.
108
26. Bourke JF, Berth-Jones J, Gawkrodger DJ, Burns DA: Pemphigoid nodularis: a report of two cases. Clin Exp Dermatol, 1994, 19:496-499. 27. Bowen GM, Peters NT, Fivenson DP, Su LD, Nousari HC, Anhalt GJ, Cooper KD, Stevens SR: Lichenoid dermatitis in paraneoplastic pemphigus: a pathogenic trigger of epitope spreading? Arch Dermatol, 2000, 136:652-656. 28. Brenner S, Bialy-Golan A, Ruocco V: Drug-induced pemphigus. Clin Dermatol, 1998, 16:393-397. 29. Budinger L, Borradori L, Yee C, Eming R, Ferencik S, Grosse-Wilde H, Merk HF, Yancey K, Hertl M: Identification and characterization of autoreactive T cell responses to bullous pemphigoid antigen 2 in patients and healthy controls. J Clin Invest, 1998, 102:20822089. 30. Buschmann KE, Seraly M, Thong HY, Deng JS, Drariam RP, Abernethy JL: A predominant IgG4 subclass may be responsible for fals-negative direct immunofluorescence in bullous pemphigoid. J Cutan Pathol, 2002, 29:282-286. 31. Buxton RS, Cowin P, Franke WW, Garrod DR, Green KJ, King IA, Koch PJ, Magee AI, Rees DA, Stanley JR: Nomenclature of the desmosomal cedherins. J Cell Biol, 1993, 121: 481-483. 32. Bystryn JC, Steinman NM: The adjuvant therapy of pemphigus. An update. Arch Dermatol, 1996, 132:203-212. 33. Caputo R, Pistritto G, Gianni E, Carminati G, Crupi A, Berti E, Gelmetti C, Croci S: IgA pemphigus in a child. J Am Acad Dermatol, 1991, 25:383-386. 34. Chan LS, Yancey KB, Hammerberg C, Soong HK, Regezi JA, Johnson K, Cooper KD: Immune-mediated subepithelial blistering diseases of mucous membranes: pure ocular cicatricial pemphigoid is a unique clinical and immunopathological entity distinct from bullous pemphigoid and other subsets identified by antigen specificity of autoantibodies. Arch Dermatol, 1993, 129:448-455. 35. Chan L, Traczyk T, Taylor TB, Eramo LR, Woodley DT, Zone JJ: Linear IgA bullous dermatosis. Characterization of a subset of patients with concurrent IgA and IgG antibasement membrane autoantibodies. Arch Dermatol, 1995, 131:1432-1437. 36. Chan LS, Vanderlugt C, Hashimoto T, Nishikawa T, Zone JJ, Black MM, Wojnarowska F, Stevens SR, Chen M, Fairley JA, Woodley DT, Miller SD, Gordon KB: Epitope spreading: lessons from autoimmune skin diseases. J Invest Dermatol, 1998, 110:103-109. 37. Chan LS, Lapiere JC, Chen M, Traczyk T, Mancini AJ, Paller AS, Woodley DT, Marinkovich P: Bullous systemic lupus erythematosus with autoantibodies recognizing 109
multiple skin basement membrane components, bullous pemphigoid antigen 1, laminin-5, laminin-6, and type VII collagen. Arch Dermatol, 1999, 135:569-573. 38. Chimanovitch I, Schmidt E, Messer G, Dopp R, Partscht K, Brocker EB, Giudice GJ, Zillikens D: IgG1 and IgG3 are the major immunglobulin subclasses targeting epitopes within the NC16A domain of BP180 in pemphigoid gestationis. J Invest Dermatol, 1999, 113:140142. 39. Chorzelski TP, Beutner EH, Kowalewski C, Olszewska M, Maciejowska E, Seferowicz E, Kumar V, Jablonska S: IgA pemphigus foliaceus with a clinical presentation of pemphigus herpetiformis. J Am Acad Dermatol, 1991, 24:839-844. 40. Chorzelski TP, Sulej J, Tchorzewska H, Jablonska S, Beutner EH, Kumar V: IgA class endomysium antibodies in dermatitis herpetiformis and coeliac disease. Ann NY Acad Sci, 1983, 420:325-334. 41. Cliff S, Holden CA: Pemphigoid nodularis: a report of three cases and review of the literature. Br J Dermatol, 1997, 136:398-401. 42. Coons AH, Kaplan MH: Localization of antigen in tissue cells. II. Imporvements in a method of the detection of antigen by means of fluorescent antibody. J Exp Med, 1950, 91:1. 43. Cooper JA, Merrill WW, Reynolds HY: Cyclophosphamide modulation of bronchoalveolar cellular populations and macrophage oxidative metabolism. Possible mechanisms of pulmonary pharmacotoxicity. Am Rev Respir Dis, 1986, 134:108-114. 44. Davis AL, Bhogal BS, Whitehead P, Frith P, Murdoch ME, Leigh IM, Wojnarowska F: Lichen planus pemphigoides: its relationship to bullous pemphigoid. Br J Dermatol, 1991, 125:263-271. 45. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO, Schuppan D: Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med, 1997, 3:797- 801. 46. Dieterich W, Laag E, Bruckner-Tudermann L, Reunala T, Kárpáti S, Zágoni T, Riecken EO, Schuppan D: Antibodies to tissue transglutaminase as serologic markers in patients with dermatitis herpetiformis. J Invest Dermatol, 1999, 113:133-136. 47. Dmochowski M, Hashimoto T, Bhogal BS, Black MM, Zona JJ, Nishikawa T: Immunoblotting studies of linear IgA disease. J Dermatol Sci, 1993, 6:194-200. 48. Dobránszky I, Erdei I, Horkay I, Hunyadi J: Pemphigus vulgaris sikeres kezelése Intraglobin F, szteroid és Imuran kombinációval. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle, 1994, 70:125-127.
110
49. Dobránszky I, Hunyadi J: Salt-split skin technika alkalmazása bullosus pemphigoidban. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle, 1995, 71:197-201. 50. Domloge-Hultsch N, Gammon WR, Briggaman RA, Gil SG, Carter WG, Yancey KB: Epiligrin, the major human keratinocyte integrin ligand, is a target in both in an acquired autoimmune and an inherited subepidermal blistering skin disease. J Clin Invest, 1992, 90:1628-1633. 51. Domloge-Hultsch N, Anhalt GJ, Gammon WR, Lazarova Z, Briggaman R, Huff C, Yancey KB: Antiepiligrin cicatricial pemphigoid. A subepithelial bullous disorder. Arch Dermatol, 1994, 30:1521-1529. 52. Egan CA, Yancey KB: The clinical and immunopathological manifestations of antiepiligrin cicatricial pemphigoid, a recently defined subepithelial autoimmune blistering disease. Eur J Dermatol, 2000, 10:585-589. 53. Egan CA, Yee C, Zillikens D, Yancey KB: Anti-p200 pemphigoid: diagnosis and treatment of a case presenting as an inflammatory subepidermal blistering disease. J Am Acad Dermatol, 2002, 46:786-789. 54. Egan CA, Lazarova Z, Darling TN, Yee C, Yancey KB: Anti-epiligrin cicatricial pemphigoid: clinical findings, immunopathogenesis, and significant associations. Medicine, 2003, 82:177-186. 55. Franzke CW, Tasanen K, Schacke H, Zhou Z, Tryggvason K, Mauch C, Zigrino P, Sunnarborg S, Lee DC, Fahrenholz F, Bruckner-Tudermann L: Transmembrane collagen XVII, an epithelial adhesion protein, is shed from the cell surface by ADAMs. EMBO J, 2002, 21:5026-5035. 56. Fried R, Lynfield Y, Vitale P, Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus appearing as bullous pemphioid-like eruption after palliative radiation therapy. J Am Acad Dermatol, 1993, 29:815-817. 57. Fujimoto W, Toi Y, Okazaki F, Lazarova Z, Yancey KB, Arata J: Anti-epiligrin cicaricial pemphigoid with IgG autoantibodies to the gamma subunits of laminin 5. J Am Acad Dermatol, 1999, 40:637-639. 58. Fujimoto W, Ohtsu T, Toi Y, Nakanishi G, Arata J: Linear IgA diesease with IgA antibodies directed against 200- and 280-kDa epidermal antigens. Br J Dermatol, 2000, 142:1213-1218. 59. Fullerton SH, Woodley DT, Smoller BR, Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus with autoantibody
deposition
in
bronchial
epithelium
transplantation. JAMA, 1992, 267:1500-1502. 111
after
autologous
bone
marrow
60. Füst Gy, Merétey K, Rajnavölgyi É: Klinikai Immunológia. III. Módszerek. 1993, 31-37. 61. Gallo R, Parodi A, Rebora A: Pemphigoid nodularis. Br J Dermatol, 1993, 129:744-745. 62. Gammon WR: Epidermolysis bullosa aquisita- a pemphigoid-like disease. J Am Acad Dermatol, 1984, 11:820-832. 63. Gammon WR, Briggaman RA, Imman AO, Queen LL, Wheeler CE: Differentiating antilamina lucida and anti-sublamina densa anti-BMZ antibodies by indirect immunofluorescence on 1.0 M sodium chloride-separated skin. J Invest Dermatol, 1984, 82:139-144. 64. Gammon WR, Woodley DT, Dole KC, Briggaman RA: Evidence that anti-basement membrane zone antibodies in bullous eruption of systemic lupus erythematosus recognize epidermolysis bullosa acquisita autoantigen. J Invest Dermatol, 1985, 84:472-476. 65. Gammon WR: Epidermolysis bullosa acquisita: a disease of autoimmunity to type VII collagen. J Autoimmun, 1991, 4:59-71. 66. Gammon WR, Briggaman RA: Bullous SLE: a phenotypically distinctive but immunologically heterogeneous bullous disorder. J Invest Dermatol, 1993, 100:28S-34S. 67. Ghogestani RF, Nicolas JF, Kanitakis J, Claudy A: Linear IgA bullous dermatosis with IgA antibodies exclusively directed against the 180-or 230 kDa epidermal antigens. J Invest Dermatol, 1997, 108:854-858. 68. Godfrey K, Wojnarowska F, Leonard J: Linear IgA disease of adults: association with lymphoproliferative malignancy and possible role of other triggering factors. Br J Dermatol, 1990, 123:447-452. 69. Gooptu C, Mendelsohn S, Amagai M, Hashimoto T, Nishikawa T, Wojnarowska F: Unique immunobullous disease in a child with a predominantly IgA response to three desmosomal proteins. Br J Dermatol, 1999, 141:882-886. 70. Gooptu C, Littlewood TJ, Frith P, Lyon CC, Carmichael AJ, Oliwiecki S, Mac Whannel A, Amagai M, Hashimoto T, Dean D, Allen J, Wojnarowska F: Paraneoplastic pemphigus: an association with fludarabine? Br J Dermatol, 2001, 144:1255-1261. 71. Gorbsky G, Steinberg MS: Isolation of the intercellular glycoproteins of desmosomes. J Cell Biol, 1981, 90:242-248. 72. Gruss C, Zllikens D, Hashimoto T, Amagai M, Kroiss M, Vogt T, Landthaler M, Stolz W: Rapid response of IgA pemphigus of subcorneal pustular dermatosis type to treatment with isotretinoin. J Am Acad Dermatol, 2000, 43:923-926. 73. Guide SV, Marinkovich MP: Linear IgA bullous dermatosis. Clin Dermatol, 2001, 19:719-727. 74. Harlow E, Lane D: Antibodies. Cold Spring Harbor Laboratory. 1988, 353-355. 112
75. Harman KE, Black MM: High-dose intravenous globulin for the treatment of autoimmun blistering diseases: an evaluation of its use in 14 cases. Br J Dermatol, 1999, 140:865-874. 76. Hashimoto K, Hashimoto T, Higashiyama M, Nishikawa T, Garrod DR, Yoshikawa K: Detection of antidesmocollins I and II antibodies in two cases of Hallopeau type pemphigus vegetans by immunblot analysis. J Dermatol Sci, 1994, 7:100-106. 77. Hashimoto T, Inamoto N, Nakamura K, Nishikawa T: Intercellular IgA dermatosis with clinical features of subcorneal pustular dermatosis. Arch Dermatol, 1987, 123:1062-1065. 78. Hashimoto T, Ogawa MM, Konohana A, Nishikawa T: Detection of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus antigens by immunoblot analysis using different antigen sources. J Invest Dermatol, 1990, 94:327-331. 79. Hashimoto T, Amagai M, Watanabe K, Chorzelski TP, Bhogal BS, Black MM, Stevens HP, Boorsma DM, Korman NJ, Gamou S: Characterization of paraneoplastic pemphigus autoantigens by immunoblot analysis. J Invest Dermatol, 1995, 104:829-834. 80. Hashimoto T, Kiyokawa C, Mori O, Miyasato M, Chidgey MA, Garrod DR, Kobayashi Y, Komori K, Ishii K, Amagai M, Nishikawa T: Human desmocollin 1 (Dsc 1) is an autoantigen for the subcorneal pustular dermatosis type IgA pemphigus. J Invest Dermatol, 1997, 109:127-131. 81. Hashimoto T: Recent advances in the study of the pathophysiology of pemphigus. Arch Dermatol Res, 2003, 295:2S-11S. 82. Hashizume H, Iwatsuki K, Takigawa M: Epidermal antigens and complement-binding anti-intercellular antibodies in pemphigus vegetans, Hallopeau type. Br J Dermatol, 1993, 129:739-743. 83. Helin H, Mustonen J, Reunala T, Pasternack A: IgA nephropathy associated with celiac disease and dermatitis herpetiformis. Arch Pathol Lab Med, 1983, 107:324-327. 84. Herzog S, Schmidt E, Goebeler M, Brocker EB, Zillikens D: Serum levels of autoantibodies to desmoglein 3 in patients with therapy-resistant pemphigus vulgaris successfully treated with adjuvant intravenous immunoglobulins. Acta Derm Venereol, 2004, 84:48-52. 85. Hodak E, David M, Ingber A, Rotem A, Hazaz B, Shamai-Lubovitz O, Sandbank M: The clinical and histopathological spectrum of IgA pemphigus – report of two cases. Clin Exp Dermatol, 1990, 15:433-437. 86. Holsclaw DS: Ocular cicatricial pemphigoid. Int Ophthalmol Clin, 1998, 38:89-106.
113
87. Horiguchi Y, Ueda M, Shimizu H, Tanaka T, Matsuyoshi N, Utani A, Ikai K, Nishikawa T, Imamura S: An acquired bullous dermatosis due to an autoimmune reaction against uncein. Br J Dermatol, 1996, 134:934-938. 88. Horn TD, Anhalt GJ: Histologic features of paraneoplastic pemphigus. Arch Dermatol, 1992, 128:1091-1095. 89. Husz S, Korom I: Vesico-bullosus bőrbetegségek diagnózisa, klinikuma és elkülönítő kórismézése. I. Diagnózis. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle, 1994, 70:137-148. 90. Husz S, Korom I: Vesiculo-bullosus bőrbetegségek diagnózisa, klinikuma és elkülönítő kórismézése. II. Hólyagos kórképek. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle, 1994, 70:149155. 91. Ishii N, Ishida-Yamamoto A, Hashimoto T: Immunolocalization of target autoantigens in IgA pemphigus. Clin Exp Dermatol, 2004, 29:62-66. 92. Ishii K, Amagai M, Hall RP, Hashimoto T, Takayanagi A, Gamou S, Shimizu N, Nishikawa T: Characterization of autoantibodies in pemphigus using antigen-specific enzyme-linked immunosorbent assays with baculovirus-expressed recombinant desmogleins. J Immunol, 1997, 159:2010-2017. 93. Ishii K, Amagai M, Komai A, Ebihara T, Chorzelski TP, Nishikawa T et al: Desmoglein 1 and desmoglein 3 as autoimmune target of herpetiform pemphigus (abstract). J Invest Dermatol, 1998, 110:510A. 94. Ishikawa O, Zaw KK, Miyachi Y, Hashimoto T, Tanaka T: The presence of anti-basement membrane zone antibodies in the sera of patients with non-bullous lupus erythematosus. Br J Dermatol, 1997, 136:222-226. 95. Jablonska S, Chorzelski TP, Beutner EH: Dermatitis herpetiformis and bullous pemphigoid – intermediate and mixed forms. Arch Dermatol, 1976, 112:45-48. 96. Jansen T, Messer G, Meurer M, Plewig G: Pemphigus vegetans. Hautartzt, 2001, 52:504509. 97. Jarvinen TT, Kaukinen K, Laurila K, Kyronpalo S, Rasmussen M, Maki M: Intraepithelial lymphocytes in CD. Am J Gastroenterol, 2003, 98:1332-1337. 98. Jordon RE, Beutner EH, Witebsky E, Blumental G, Hale WC, Lever WF: Basement zone antibodies in bullous pemphigoid. JAMA, 1967, 200:751-756. 99. Kano Y, Kokaji T, Shiohara T: Linear IgA bullous dermatosis in a patient with acute lymhocytic leukemia: possible involvement of granulocyte colony-stimulating factor. Eur J Dermatol, 1999, 9:122-125.
114
100. Karlhofer FM, Hashimoto T, Slupetzky K, Kiss M, Liu Y, Amagai M, Pieczkowski F, Foedinger D, Kirnbauer R, Stingl G: 230-kDa and 190 kDa proteins in addition to desmoglein 1 as immunological targets in a subset of pemphigus foliaceus with combined cell-surface and basement membrane zone immunostaining pattern. Exp Dermatol, 2003, 12:646-654. 101. Kawamura K, Watanabe K, Suzuki T, Yamakawa T, Kamiyama T, Nakagawa H, Tsurufuji S: cDNA cloning and expression of novel human desmocollin. J Biol Chem, 1994, 269:26295-26302. 102. Kárpáti S, Kósnai I, Török É, Kovács JB: Immunoglobulin A deposition in jejunal mucosa of children with dermatitis herpetiformis. J Invest Dermatol, 1988, 91:336-339. 103. Kárpáti S, Bürgin-Wolff A, Krieg T, Meurer M, Stolz W, Braun-Falco O: Binding to human jejunum of serum IgA antibody from children with celiac disease. Lancet, 1990, 336:1335-1338. 104. Kárpáti S, Meurer M, Stolz W, Schrallhammer K, Krieg T, Braun-Falco O: Dermatitis herpetiformis bodies. Ultrastructural study on the skin of patients using direct preembedding immunogold labelling. Arch Dermatol, 1990, 126:1469-1474. 105. Kárpáti S, Stolz W, Meurer M, Braun-Falco O, Krieg T: Ultrastructural basis for antigen mapping using sodium chloride-separated skin. Arch Dermatol Res, 1991, 283:529-532. 106. Kárpáti S, Stolz W, Meurer M, Braun-Falco O, Krieg T: Herpes gestationis: ultrastructural identification of the extracellular antigenic sites in diseased skin using immunogold techniques. Br J Dermatol, 1991, 125:317-324. 107. Kárpáti S, Stolz W, Meurer M, Krieg T, Braun-Falco O: Ultrastructural immunogold studies in two cases of linear IgA dermatosis. Are there two distinct types of the disease? Br J Dermatol, 1992, 127:112-118. 108. Kárpáti S: Advances in pathophysiology of dermatitis herpetiformis. Eur J Dermatol, 1992, 2:389-397. 109. Kárpáti S, Amagai M, Liu WL, Dmochowski M, Hashimoto T, Horváth A: Identification of desmoglein 1 as autoantigen in a patient with intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis type of IgA pemphigus. Exp Dermatol, 2000, 9:224-228. 110. Kelly SE, Cerio R, Bhogal BS, Black MM: The distribution of IgG subclasses in pemphigoid gestationis: PG factor is an IgG1 antibody. J Invest Dermatol, 1989, 92:695-698. 111. King IA, Arnemann J, Spurr NK, Buxton RS: Cloning of the cDNA (DSC1) coding for human type 1 desmocollin and its assignment to chromosome 18. Genomics, 1993, 18:185194.
115
112. King IA: Identification of the ATG initiation codon in human type 1 desmocollin. J Invest Dermatol, 1994, 102:822. 113. Kirsner RS, Anhalt GJ, Kerdel FA: Treatment with alpha interferon associated with the development of paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol, 1995, 132:474-478. 114. Kiss M, Husz S, Jánossy T, Marczinovits I, Molnár J, Korom I, Dobozy A: Experimental bullous pemphigoid generated in mice with an antigenic epitope of the human hemidesmosomal protein BP230. J Autoimmun, 2005, 24:1-10. 115. Kiyokawa C, Ruhrberg C, Karashima T: Envoplakin and periplakin are components of the paraneoplastic pemphigus antigen complex. J Invest Dermatol, 1998, 111:1236-1238. 116. Koch PJ, Walsh MJ, Schmelz M, Goldschmidt MD, Zimbelmann R, Franke WW: Identification of desmoglein, a constitutive desmosomal glycoprotein, as a member of the cadherin family of cell adhesion molecules. Eur J Cell Biol, 1990, 53:1-12. 117. Koch PJ, Mahoney MG, Ishikawa H, Pulkkinen L, Uitto J, Shultz L, Murphy GF, Whitaker-Menezes D, Stanley JR: Targeted disruption of the pemphigus vulgaris antigen (desmoglein 3) gene in mice causes loss of keratinocyte cell adhesion with a phenotype similar to pemphigus vulgaris. J Cell Biol, 1997, 137:1091-1102. 118. Korman NJ, Woods S: Erythrodermic bullous pemphigoid is a clinical variant of bullous pemphigoid. Br J Dermatol, 1995, 133:967-971. 119. Korman NJ: Bullous pemphigoid. The latest in diagnosis, prognosis and therapy. Arch Dermatol, 1998, 134:1137-1141. 120. Korponay-Szabó IR, Markku M: A coeliakia-kutatás új iránya: a szöveti transzglutamináz. Gyermekgyógyászat, 1999, 3:183-191. 121. Korponay-Szabó IR, Laurila K, Szondy Z, Halttunen T, Szalai Z, Dahlbom I, Rantala I, Kovács JB, Fésüs L, Maki M: Missing endomysial and reticulin binding of coeliac antibodies in transglutaminase 2 knockout tissues. Gut, 2003, 52:199-204. 122. Korponay-Szabó IR, Halttunen T, Szalai Z, Laurila K, Király R, Kovács JB, Fésüs L, Maki M: In vivo targeting of intestinal and extraintestinal transglutaminase 2 by coeliac autoantibodies. Gut, 2004, 53:641-648. 123. Kubo A, Amagai M, Hashimoto T, Doi T, Higashiyama M, Hashimoto K, Yoshikawa K: Herpetiform pemphigus showing reactivity with pemphigus vulgaris antigen (desmoglein 3). Br J Dermatol, 1997, 137:109-113. 124. Labib RS, Anhalt GJ, Patel HP, Mutasim DF, Diaz LA: Molecular heterogeneity of bullous pemphigoid antigens as detected by immunoblotting. J Immunol, 1986, 136:12301235. 116
125. Laemmli UK: Cleavage of structural proteins during assembly of the head of bacteriophage T4. Nature, 1970, 277:680-685. 126. Lawrence SC, Razzaque A, Anhalt GJ: The First International Consensus on Mucous Membrane Pemphigoid. Arch Dermatol, 2002, 138:370-390. 127. Lin MS, Gharia M, Fu CL, Olagne-Marchan M, Hacker M, Harman KE, Bhogal BS, Black MM, Diaz LA, Giudice GJ: Molecular mapping of the major epitopes of BP180 recognized by herpes gestationis autoantibodies. Clin Immunol, 1999, 92:285-292. 128. Lin MS, Artega LA, Diaz LA: Herpes gestationis. Clin Dermatol, 2001, 19:697-702. 129. Liu AY, Valenzuela R, Helm TN, Camisa C, Melton AL, Bergfeld WF: Indirect immunofluorescence on rat bladder transitional epithelium: a test with high specificity for paraneoplastic pemphigus. J Am Acad Dermatol, 1993, 28:696-699. 130. Liu Z, Diaz LA, Troy JL, Taylor AF, Emerey DJ, Fairley JA, Giudice GJ: A passive transfer model of the organ-specific autoimmune disease, bullous pemphigoid, using antibodies generated against the hemidesmosomal antigen, BP180. J Clin Invest, 1993, 92:2480-2488. 131. Liu Z, Diaz LA, Giudice GJ: Autoimmune response against the bullous pemphigoid 180 autoantigen. Dermatology, 1994, 189 suppl, 1:34-37. 132. Liu Z, Diaz LA: Bullous pemphigoid: end of the century overview. J Dermatol, 2001, 28:647-650. 133. Maciejowska E, Jablonska S, Chorzelski T: Is pemphigus herpetiformis an entity? Int J Dermatol, 1987, 26:571-577. 134. Mahoney MG, Wang Z, Rothenberger K, Koch PJ, Amagai M, Stanley JR: Explanations for the clinical and microscopic localization of lesions in pemphigus foliaceus and vulgaris. J Clin Invest, 1999, 103:461-468. 135. Marinkovich MP, Taylor TB, Keen DR, Burgeson RE, Zone JJ: LAD-1, the linear IgA bullous dermatosis autoantigen, is a novel 120 kDa anchoring filament protein synthetized by epidermal cells. J Invest Dermatol, 1996, 106:734-738. 136. Marks R, Jones EW: Purpura in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol, 1971, 84:386388. 137. Mascaro JM Jr, Zillikens D, Giudice GJ, Caux F, Fleming MG, Katz HM, Diaz LA: A subepidermal bullous eruption associated with IgG autoantibodies to a 200 kD dermal antigen: the first case report from the United States. J Am Acad Dermatol, 2000, 42:309-315. 138. McClesky PE, Erickson QL, David-Bajar KM, Elston DM: Palmar petechiae in dermatitis herpetiformis: case report and clinical review. Cutis, 2002, 70:217-223. 117
139. McEvoy MT, Connolly S: Linear IgA dermatosis: association with malignancy. J Am Acad Dermatol, 1990, 22:59-63. 140. McGrath JA, Gatalica B, Christiano AM, Li K, Owaribe K, Mcmillan JR, Eady RA, Uitto J: Mutations in the 180-kD bullous pemphigoid antigen (BPAG2), a hemidesmosomal transmembrane collagen (COL17A1), in generalized atrophic benign epidermolysis bullosa. Nat Genet, 1995, 11:83-86. 141. Miyagawa S, Hashimoto T, Ohno H, Nakagawa A, Watanabe K, Nishikawa T, Shirai T: Atypical pemphigus associated with monoclonal IgA gammopathy. J Am Acad Dermatol, 1995, 32:352-357. 142. Molberg O, Mcadam SN, Korner R, Quartsen H, Kristiansen C, Madsen L, Fugger L, Scott H, Noren O, Roepstorff P, Lundin KE, Sjostrom H, Sollid LM: Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in coeliac disease. Nat Med, 1998, 4:713-717. 143. Molnár K, van der Steege G, Jonkman MF, Nijenhuis M, Husz S, van der Meer JB, Pas HH: Two type XVII collagen (BP180) mRNA transcripts in human keratinocytes: a long and a short form. Clin Exp Dermatol, 2000, 25:71-76. 144. Moraes ME, Fernandez-Vina M, Lazaro A, Diaz LA, Filho GH, Friedman H, Rivitti E, Aoki V, Statny P, Moraes JR: An epitop in the third hypervariable region of the DRB1 gene is involved in the susceptibility to endemic pemphigus folaceus (fogo selvagem) in three different Brazilian populations. Tissue Antigens, 1997, 49:35-40. 145. Morrison LH: Therapy of refractory pemphigus vulgaris with monoclonal anti-CD20 antibody (rituximab). J Am Acad Dermatol, 2004, 51:817-819. 146. Mutasim DF, Pelc NJ, Anhalt GJ: Paraneoplastic pemphigus. Dermatol Clin 1993, 3:473-480. 147. Molecular Biology of Desmosomes and Hemidesmosomes. Jane E. Collins, David R.Garrod. 1994, 20-29, 108-119. 148. Nousari HC, Anhalt GJ: Pemphigus and bullous pemphigoid. Lancet, 1999, 354:667672. 149. Nousari HC, Deterding R, Wojtczack H, Aho S, Uitto J, Hashimoto T, Anhalt GJ: The mechanism of respiratory failure in paraneoplastic pemphigus. N Engl J Med, 1999, 340:1406-1410. 150. Ohno H, Miyagawa S, Hashimoto T, Nakagawa A, Watanabe K, Nishikawa T, Shirai T: Atypical pemphigus with concomitant IgG and IgA anti-intercellular autoantibodies associated with monoclonal IgA gammopathy. Dermatology, 1994, 189 suppl, 1:115-116. 118
151. Ohyama M, Amagai M, Tsunoda K, Ota T, Koyasu S, Hata J, Umezawa A, Nishikawa T: Immunologic and histopathologic characterization of an active disease mouse model for pemphigus vulgaris. J Invest Dermatol, 2002, 118:199-204. 152. Olsen KE, Holland EJ: The association between ocular cicatricial pemphigoid and rheumatoid arthritis. Cornea, 1998, 17:504-507. 153. Ongenae KC, Temmermann LJ, Vermander F, Naeyaert JM: Intercellular IgA dermatosis. Eur J Dermatol, 1999, 9:85-94. 154. Oursler JR, Labib RS, Ariss AL, Burke T, O’Keefe EJ, Anhalt GJ:
Human
autoantibodies against desmoplakins in paraneoplastic pemphigus. J Clin Invest, 1992, 89:1775-1782. 155. Parker AE, Wheeler GN, Arnemann J, Pidsley SC, Ataliotis P, Thomas CL, Rees DA, Magee AI, Buxton RS: Desmosomal glycoproteins II and III: cadherin-like junctional molecules generated by alternative splicing. J Biol Chem, 1992, 266:10438-10445. 156. Perriard J, Jaunin F, Favre B, Budinger L, Hertl M, Saurat JH, Borradori L: IgG autoantibodies from bullous pemphigoid (BP) patients bind antigenic sites on both the extracellular and the intracellular domains of the BP antigen 180. J Invest Dermatol, 1999, 112:141-147. 157. Proby C, Fujii Y, Owaribe K, Nishikawa T, Amagai M: Human autoantibodies against HD1/plectin in paraneoplastic pemphigus. J Invest Dermatol, 1999, 112:153-156. 158. Prost C, Intrator L, Wechsler J, Lebe C, Bagot M, Roujeau JC, Dubertret L, Revuz J: IgA autoantibodies bind to pemphigus vulgaris antigen in a case of intra- epidermal neutrophilic IgA dermatosis. J Am Acad Dermatol, 1991, 25: 846-848. 159. Provost TT, Maize JC, Ahmed AR, Strauss JS, Dobson RL: Unusual subepidermal bullous diseases with immunologic features of bullous pemphigoid. Arch Dermatol, 1979, 115:156-160. 160. Rantala I, Hietanen J, Soidinmaki H, Reunala T: Immunoelectron microscopical findings in oral mucosa of patients with dermatitis herpetiformis. Scand J Dent Res, 1998, 93:243-248. 161. Ratnavel RC, Shanks AJ, Grant JW, Norris PG: Juvenile pemphigoid nodularis. Br J Dermatol, 1994, 130:125-126. 162. Reich K, Brinck U, Letschert M, Blaschke V, Dames K, Braess J, Wormann B, Runger TM, Neumann C: Graft-versus-host disease-like immunophenotype and apoptotic keratinocyte death in paraneoplastic pemphigus. Br J Dermatol, 1999, 141:739-746. 163. Reunala T: Dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol, 2001, 19:728-736.
119
164. Reunala T, Helin H, Pasternack A, Lindner E, Kalimo K: Renal involvement and circulating immune complexes in dermatitis herpetiformis. J Am Acad Dermatol, 1983, 9:219-223. 165. Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS: The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol, 1999, 40:649-671. 166. Roh JY, Yee C, Lazarova Z, Hall RP, Yancey KB: The 120-kDa soluble ectodomain of type XVII collagen is recognized by autoantibodies in patients with pemphigoid and linear IgA dermatosis. Br J Dermatol, 2000, 143:104-111. 167. Sabet HY, Davis JL, Rogers RS3rd: Mucous membrane pemphigoid, thymoma and myasthenia gravis. Int J Dermatol, 2000, 39:701-704. 168. Sárdy M, Kárpáti S, Merkl B, Paulsson M, Smyth N: Epidermal transglutaminase (TGase 3) is the autoantigen of dermatitis herpetiformis. J Exp Med, 2002, 195:747-757. 169. Schmidt E, Obe K, Brocker EB, Zillikens D: Serum levels of autoantibodies to BP180 correlate with disease activity in patients with bullous pemphigoid. Arch Dermatol, 2000, 136:174-178. 170. Scully R, Mark E, McNeely M, McNeely B: Case records of the Massachusetts General Hospital: case 19-1992. N Engl J Med, 1992, 326:1276-1284. 171. Seah PP, Fry L, Hoffbrand AV, Holborow EJ: Tissue antibodies in dermatitis herpetiformis and adult coeliac disease. Lancet, 1971, 1:834-836. 172. Segura A, Yuste A, Cercos A, Lopez-Tendero P, Girones R, Perez-Fidalgo JA, Herranz C: Pulmonary fibrosis induced by cyclophosphamide. Ann Pharmacother, 2001, 35:894-897. 173. Sekula SA, Tschen JA, Bean SF, Wolf JE: Linear IgA bullous disease in a patient with transitional cell carcinoma of the bladder. Cutis, 1986, 38:354-357. 174. Setterfield J, Shirlaw PJ, Kerr-Muir M, Neill S, Bhogal BS, Morgan P, Tilling K, Challacombe SJ, Black MM: Mucous membrane pemphigoid: a dual circulating antibody response with IgG and IgA signifies a more severe and persistent disease. Br J Dermatol, 1998, 138:602-610. 175. Shimanovich I, Skrobek C, Rose C, Nie Z, Hashimoto T, Brocker EB, Zillikens D: Pemphigoid gestationis with predominant involvement of oral mucous membranes and IgA autoantibodies targeting the C-terminus of BP180. J Am Acad Dermatol, 2002, 47:780-784.
120
176. Sneddon IB, Wilkinson DS: Subcorneal pustular dermatosis. Br J Dermatol, 1979, 100: 61-68. 177. Spurkland A, Ingvarsson G, Falk ES, Knutsen I, Sollid LM, Thorsby E: Dermatitis herpetiformis and celiac disease are both primarily associated with the HLA-DQ (α1*0501 β1*02) or the HLA-DQ (α1*03 β1*0302) heterodimers. Tissue Antigens, 1997, 49:29-34. 178. Stanley JR: Cell adhesion molecules as targets of autoantibodies in pemphigus and pemphigoid, bullous diseases due to defective epidermal cell adhesion. Adv Immunol, 1993, 53:291-325. 179. Stanley JR, Hawley-Nelson P, Yuspa SH, Shevach EM, Katz SI: Characterization of bullous pemphigoid antigen: a unique basement membrane protein of stratified epithelia. Cell, 1981, 24:897- 903. 180. Stanley JR, Koulu L, Klaus Kovtum V, Steinberg MS: A monoclonal antibody to the desmosomal glycoprotein desmoglein 1 binds the same polypeptide as human autoantibodies in pemphigus foliaceus. J Immunol, 1986, 136:1227-1230. 181. Stanley JR, Klaus-Kovtum V, Sampaio SAP: Antigenic specificity of fogo selvagem autoantibodies is similar to North American pemphigus foliaceus and distinct from pemphigus vulgaris autoantibodies. J Invest Dermatol, 1986, 87:197-201. 182. Steffen C, Thomas D: The men behind the eponym: Francis E. Senear, Barney Usher, and Senear-Usher syndrome. Am J Dermatopathol, 2003, 25:432-436. 183. Supapannachart N, Mutasim DF: The distribution of IgA pemphigus antigen in human skin and the role of IgA anti-cell surface antibodies in the induction of intra-epidermal acantholysis. Arch Dermatol, 1993, 129:605- 609. 184. Takata M, Inaoki M, Shodo M: Subcorneal pustular dermatosis associated with IgA myeloma and intra-epidermal IgA deposits. Dermatology, 1994, 189s: 111-114. 185. Teraki Y, Amagai M, Hashimoto T, Kusunoki T, Nishikawa T: Intercellular IgA dermatosis of childhood. Selective deposition of monomer IgA1 in the intercellular space of the epidermis. Arch Dermatol, 1991, 127:221-224. 186. Todd DJ, Bingham EA, Walsh M, Burrows D: Subcorneal pustular dermatosis and IgA paraproteinaemia: response to both etretinate and PUVA. Br J Dermatol, 1991, 125:387-389. 187. Török L, Husz S, Ócsai H, Krischner Á, Kiss M: Pemphigus vegetans presenting as acrodermatitis continua suppurativa. Eur J Dermatol, 2003, 13:579-581. 188. Van der Meer JB: Gluten-free diet and elemental diet in dermatitis herpetiformis. Int J Dermatol, 1990, 29:679-692.
121
189. Varigos GA: Subcorneal pustulosis with IgA abnormalities in serum and small bowel mucosa: case report. Aust J Dermatol, 1979, 20:75-77. 190. Vassileva S: Drug-induced pemphigoid:bullous and cicatricial. Clin Dermatol, 1998, 16:379-387. 191. Vassileva S: Bullous systemic lupus erythematosus. Clin Dermatol, 2004, 22:129-138. 192. Vodegel RM, Jonkman MF, Pas HH, De Jong MCJM: U-serrated immunodeposition pattern differentiates type VII collagen targeting bullous diseases from other subepidermal bullous autoimmune diseases. Br J Dermatol, 2004, 151:112-118. 193. Wakelin SH, Allen J, Zhou S, Wojnarowska F: Drug-induced linear IgA disease with antibodies to collagen VII. Br J Dermatol 1998, 138:310-314. 194. Wallach D, Cottenot F, Pelbois G, Cavelier B, Didierjean L, Saurat JH: Subcorneal pustular dermatosis and monoclonal IgA. Br J Dermatol, 1982, 107:229- 234. 195. Wallach D: Intraepidermal IgA pustulosis. J Am Acad Dermatol, 1992, 27:993-1000. 196. Wang J, Kwon J, Ding X, Fairley JA, Wodley DT, Chan LS: Nonsecretory IgA1 autoantibodies targeting desmosomal component desmoglein 3 in intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis. Am J Pathol, 1997, 150:1901-1907. 197. Warren SJP, Cockerell CJ: Characterization of a subgroup of patients with dermatitis herpetiformis with nonclassical histologic features. Am J Dermatopathol, 2002, 24:305-308. 198. Weston WL, Friednash M, Hashimoto T, Seline P, Huff JC, Morelli JG: A novel childhood pemphigus vegetans variant of intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis. J Am Acad Dermatol, 1998, 38:635-638. 199. White B: Evaluation and management of pulmonary fibrosis in scleroderma. Curr Rheumatol Rep, 2002, 4:108-112. 200. Wojnarowska F, Bhogal BS, Black MM: Chronic bullous disease of childhood and linear IgA disease of adults are IgA1-mediated diseases. Br J Dermatol, 1994, 131:201-204. 201. Wojnarowska F, Collier PM, Allen J, Millard PR: The localization of the target antigens and antibodies in linear IgA disease is heterogeneous, and dependent on the methods used. Br J Dermatol, 1995, 132:750-757. 202. Yell JA, Allen J, Wojnarowska F, Kirtschig G, Burge SM: Bullous systemic lupus erythematosus: revised criteria for diagnosis. Br J Dermatol, 1995, 132:921-928. 203. Yung CW, Soltani K, Lorinez AL: Pemphigoid nodularis. J Am Acad Dermatol, 1981, 5: 54-60. 204. Zambruno G, Failla CM: Autoimmunity of the dermal-epidermal junction. Eur J Dermatol, 1999, 9:437-442. 122
205. Zillikens D, Caux F, Mascaro JM, Wesselmann U, Schmidt E, Prost C, Callen JP, Brocker EB, Diaz LA, Giudice GJ: Autoantibodies in LPP react with a novel epitope within the C-terminal NC16A domain of BP180. J Invest Dermatol, 1999, 113:117-121. 206. Zillikens D, Rose PA, Balding SD, Liu Z, Olague-Marchan M, Diaz LA, Giudice GJ: Tight clustering of extracellular BP180 epitopes recognized by bullous pemphigoid autoantibodies. J Invest Dermatol, 1997, 109:573-579. 207. Zillikens D, Miller K, Hartmann AA, Burg G: IgA pemphigus foliaceus: a case report. Dermatologica, 1990, 181:304-307. 208. Zone JJ, Taylor TB, Meyer LJ, Petersen MJ: The 97 kDa linear IgA bullous disease antigen is identical to a portion of the extracellular domain of the 180 kDa bullous pemphigoid antigen BPAg2. J Invest Dermatol, 1998, 110:207-210.
123
XI. KÖZLEMÉNYEK XI.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények Preisz K, Kárpáti S, Hársing J, Horváth A: Nodularis pemphigoid. Bőrgyógyászati és
Venerológiai Szemle 2001, 77: 87-89. A Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2001. évi nívódíját elnyert közlemény Preisz K, Kárpáti S, Marschalkó M, Horváth A: Mit tudunk az IgA pemphigusról?
Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2001, 77:57-60. Torma K, Szalai Zs, Török É, Preisz K, Hársing J: Pemphigus vegetans gyermekkorban. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2002, 78:193-196. Preisz K, Holló P, Szakonyi J, Kárpáti S, Horváth A: Malignomához társult linearis IgA
dermatosis. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 2003, 79:107-109. Holló P, Preisz K, Nemes L, Bíró J, Kárpáti S, Horváth A: Linear IgA dermatosis associated with chronic clonal myeloproliferative disease. Int J Dermatol 2003, 42:143-146. IF: 0,736 Preisz K, Horváth A, Sárdy M, Somlai B, Hársing J, Amagai M, Hashimoto T, Nagata Y,
Fekete S, Kárpáti S: Exacerbation of paraneoplastic pemphigus by cyclophosphamide treatment: detection of novel autoantigens and bronchial autoantibodies. Br J Dermatol, 2004, 150:1018-24. IF: 2,659 Preisz K, Sárdy M, Horváth A, Kárpáti S: Immunoglobulin, complement and epidermal
transglutaminase deposition in the cutaneous vessels in dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005, 19:74-79. IF: 1,368
XI.2. Az értekezés témájában megjelent absztraktok Preisz K, Kárpáti S, Sárdy M, Zágoni T, Horváth A: Codistribution of tissue
transglutaminase and tissue-bound IgA in jejunum of patients with dermatitis herpetiformis. J Invest Dermatol 2000, 115:580.
124
Preisz K, Kárpáti S: Analysis of vascular immunoglobulin and C3 deposition in skin of 116
dermatitis herpetiformis patients. J Invest Dermatol, 2001, 117:779. Preisz K, Hashimoto T, Amagai M, Horváth A, Kárpáti S: Detection of circulating IgG and
IgA antibodies against pulmonary tissue in paraneoplastic pemphigus. J Invest Dermatol 2002, 119:725.
XI.3. Egyéb közlemények Marschalkó M., Preisz K., Hársing J., Horváth A.: Report on a case and review of data on pyoderma vegetans and cutaneous botryomycosis. Acta Dermatovenerologica A.P.A 4: 559, 1995 Preisz K, Kárpáti S, Baló-Banga JM, Somlai B, Horváth A: Gorlin-Goltz syndroma.
Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 72: 229-32, 1996 Preisz K., Bíró J., Szigeti Á., Horváth A.: Polycythaemia rubra vera talaján kialakult ulcus
cruris. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 73: 81-2, 1997 Preisz K., Marschalkó M., Horváth A.: Salmonella fertőzéssel társult Reiter syndroma.
Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 73:135-8, 1997 Barabás É., Nagy K., Várkonyi V., Preisz K., Horváth A.: Hepatitis koinfekció HIV fertőzésben. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 73: 51- 5, 1997 Preisz K., Török I., Bíró J., Horváth A.: Sárga köröm syndroma és alopecia areata együttes
előfordulása. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 74: 185-6, 1998 Kárpáti S., Csikós M., Cserhalmi-Friedmann P., Szalai Zs., Szőcs H., Körmendy M., Becker K., Preisz K., Burcsi N., Horváth A.: Az Országos
Epidermolysis Bullosa Centrum
megalakulása és ötéves működése. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 76:283-5, 2000 Preisz K., Temesvári E., Podányi B., Soós Gy., Kárpáti S., Horváth A.: Ketoprofen tartalmú
gél használatát követően kialakult kontakt ekzema. Orvosi Hetilap 142:2841-2844, 2001
125
Hídvégi B., Preisz K., Hársing J., Marschalkó M., Horváth A.: Amyopathiás dermatomyositis dermalis calcinosissal. Esetismertetés és irodalmi áttekintés. Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 77: 215-8, 2001 Preisz K., Kárpáti S., Kovács J., Horváth A.: Acrokeratosis paraneoplastica Bazex.
Bőrgyógyászati és Venerológiai Szemle 78:199-200, 2002 Preisz K., Vámos R., Kárpáti S., Vadasdi K., Folyovich A., Podányi B., Horváth I., Várkonyi
V., Horváth A.: Uveitissel társult korai syphilis. Magyar Venerológiai Archívum 5:135-138, 2002 Preisz K, Kárpáti S, Horváth A: Launois-Bensaude syndrome and Bureau-Barriére syndrome
in a psoriatic patient: successful treatment with carbamazepine. Eur J Dermatol, 12(3):267269, 2002 IF:0,807
XI.4. Egyéb absztraktok Sárdy M, Csikós M, Geisen C, Preisz K, Tomsits E, Töx U, Wieslander J, Kárpáti S, Paulsson M, Smyth N: Tissue transglutaminase (TGc) is a minor antigen in autoimmun disease independent of gluten sensitive enteropathy. J Invest Dermatol 117: 779, 2001
XI.5. Az értekezés témájában elhangzott nemzetközi előadások Preisz K: Detection of autoantibodies in autoimmun bullous skin diseases. VI. Consensus
Workshop of Central and Eastern European Countries: Autoantibody testing. Budapest, 1999. november 3-5. Preisz K., Kárpáti S., Sárdy M., Horváth A.: Codistribution of tissue transglutaminase and
tissue-bound IgA in jejunum of patients with dermatitis herpetiformis. 3. Tagung der Deutsch-Ungarischen Dermatologischen Gesellschaft Lillafüred, 2000. aug. 25.
126
Preisz K., Kárpáti S., Sárdy M., Hashimoto T., Amagai M., Nagata Y., Somlai B., Hársing J.,
Horváth A.: Graft versus host disease like, cyclophosphamide induced paraneoplastic pemphigus
with
autoantibodies
against
Dsc3
and
BP180.
XX.
Bőrgyógyászati
Világkongresszus, Párizs 2002. július 1-5.
XI.6. Az értekezés témájában elhangzott továbbképző előadások Bullosus bőrbetegségek diagnosztikája és kezelése. Bőrgyógyászati szakvizsga előkészítő tanfolyam 2000. szeptember, HIETE Budapest Autoimmun bullosisok. Bőrgyógyászati szakmai továbbképző, szintentartó tanfolyam, SE Bőrgyógyászati Klinika 2000. október, Budapest Immunfluoreszcencia alkalmazása a bőrpathológiai diagnosztikában. Bőrpathológiai Elváltozások interdiszciplináris megközelítése. Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Pathológiai Intézet szakmai továbbképző tanfolyam 2001.03.21-23. IgA Pemphigus. A Magyar Immunológiai Társaság és a Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság XI. Továbbképzése, Salgóbánya, 2001.04. 27-28. Ritka pemphigoid variánsok. Bőrgyógyászati szakmai továbbképző és szintentartó tanfolyam, SE Bőrgyógyászati Klinika, 2002. június 5-7., Budapest
127
