Selectieleidraad. ten behoeve van de Aanbesteding middels Niet Openbare Procedure

Selectieleidraad

ten behoeve van de Aanbesteding middels Niet Openbare Procedure Realisatie Multifunctionele Sport- en Turnaccommodatie te Oirsbeek gemeente Schinnen

FORMULIEREN

Inhoudsopgave Formulier Formulier Formulier Formulier Formulier Formulier Formulier Formulier

A: B: C: D: E: F: G: H:

Checklist ...................................................................................................3 Akkoordverklaring Aanbestedingsprocedure....................................................4 Standaardverklaring....................................................................................6 Standaardverklaring Bedrijfsgegevens ...........................................................8 VCA of gelijkwaardig ................................................................................. 12 Referenties .............................................................................................. 14 Financiële gegevens .................................................................................. 20 Verklaring Rechtmatigheid Aanmelding (model K) ......................................... 22

© Niets uit onderhavig document mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Aanbesteder of de opsteller van het document.

Formulier A:

Checklist

Inschrijving; in 2 –voud

Aanbesteder stelt dat de Aanmelding wordt ingediend overeenkomstig de structuur van onderstaande checklist. De kolom “Betreft” verwijst naar de sectie Formulieren/bijlage behorend bij de Offerteaanvraag of indien aangegeven cf. paragraaf X.XX naar de Offerteaanvraag zelf. De kolom “Omschrijving” geeft aan welk onderdeel het hier betreft; waarachter de Positie die het onderdeel inneemt middels genoemd tabblad in de Aanmelding. Bij een correct ingediende Aanmelding zal achter elk onderdeel “ja” ingevuld zijn. Betreft

Omschrijving

Positie In Aanmelding

Formulier A

Deze checklist

Achter tabblad 1

ja

nee

Formulier B

Akkoordverklaring Aanbestedingsprocedure

Achter tabblad 2

ja

nee

Formulier C

Standaardverklaring Algemeen

Achter tabblad 3

ja

nee

Formulier D

Bedrijfsgegevens

Achter tabblad 4

ja

nee

Formulier E

Veiligheid

Achter tabblad 5

ja

nee

Formulier F

Referenties 1 t.m. 3

Achter tabblad 6

ja

nee

Formulier G

Financiële gegevens

Achter tabblad 7

ja

nee

Formulier H

Verklaring Rechtmatigheid

Achter tabblad 8

ja

nee

cf. Paragraaf 3.17

Inschrijving Handels- of Beroepsregister

Achter tabblad 9

Ja

Nee

Gegevens compleet bijgevoegd op digitale informatiedrager

Ondertekend bijgevoegd

Ja

Nee

Aanmelder verklaart dat formulier A naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon en de gevraagde gegevens waarnaar verwezen, op juiste manier zijn bijgevoegd: Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Formulier B:

Akkoordverklaring Aanbestedingsprocedure

Middels invulling (aangeven ja of waar mogelijk van toepassing: nvt) van, en ondertekening van dit standaardformulier verklaart aanbieder zich akkoord met de door de Aanbesteder betreffende Voorwaarden in de Offerteaanvraag. Betreft paragraaf

Omschrijving

Akkoord

NVT

3.1/3.2

Algemeen/ARW 2005

Ja

Nee

-

3.3

Standaardverklaring Bedrijfsgegevens

Ja

Nee

-

3.4

Taal

3.5

Tegenstrijdigheden/Onduidelijkheden/Onvolkomenheden

Ja

Nee

-

3.6

Volledigheid

Ja

Nee

-

3.7

Toepasselijk recht en geschillen

Ja

Nee

-

3.8

Geheimhouding

Ja

Nee

-

3.9

Opschorting of beëindiging procedure

Ja

Nee

-

3.10

Kosten Aanmelding

Ja

Nee

-

3.11

Wijzigingen

Ja

Nee

-

3.12

UAV

Ja

Nee

-

3.13

Combinatie/ consortium

Ja

Nee

nvt

3.14

Onderaanneming

Ja

Nee

nvt

3.15

Gerelateerde bedrijven

Ja

Nee

-

3.16

Selectie

Ja

Nee

-

3.17

Inschrijving handels- en/of beroepsregister

Ja

Nee

-

Aanmelder verklaart dat formulier B naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Formulier C:

Standaardverklaring

Ondergetekende verklaart dat: Dat zijn onderneming niet een onderneming is: jegens wie bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 416, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht. Dat zijn onderneming niet een onderneming is: a. die in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van de nationale wettelijke regeling; b. wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure van surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van de lidstaat van de Europese Unie, aanhangig is gemaakt; c. jegens wie een rechtelijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; d. die in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout heeft begaan, vastgesteld op een grond die de Aanbesteder aannemelijk kan maken; e. die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; f. die niet aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; g. die zich in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van bovenstaande inlichtingen. Met betrekking tot aansprakelijkheidsverzekeringen a. zijn of haar onderneming adequaat is verzekerd tegen wettelijke aansprakelijkheid; b. zijn of haar onderneming adequaat is verzekerd tegen beroepsaansprakelijkheid. Met betrekking tot onderaanneming Zijn onderneming volledig als hoofdaannemer hoofdelijk verantwoordelijk en aansprakelijk is voor door derden en/of onderaannemers in verband met de opdracht te verrichten werkzaamheden.

Aanmelder verklaart dat formulier C naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Formulier D:

Standaardverklaring Bedrijfsgegevens

De volgende gegevens van Aanmelder zijn van toepassing op de Aanmelding op het project: Officiële naam onderneming

Rechtsvorm van de aanmelder

Naam bevoegde functionaris

1

Functie bevoegde functionaris

Naam contactpersoon

Functie contactpersoon

Bezoekadres

Postcode bezoekadres

Plaats

Postadres

Telefoonnummer contactpersoon a. vast

1

Dit is de naam van degene die de stukken ondertekent; de bevoegdheid blijkt uit het uittreksel Kamer van Koophandel

b. mobiel

0

06 -

Faxnummer contactpersoon 0

E-mail adres contactpersoon

Met betrekking tot capaciteit/beschikbaarheid Aanmelder beschikt over voldoende eigen middelen/capaciteit de werkzaamheden uit te voeren

ja

nee

Aanmelder is bereid om de werkzaamheden desgewenst en in overleg, deels tijdens vakantieperiodes uit te voeren.

ja

nee

ja

nee

ja

nee

Aanmelder beroept zich op de technische bekwaamheid en/of financiële draagkracht van andere ondernemingen Zo ja, dan betreft het beschikbaarheid van: en dienen hiertoe stukken voor worden bijgevoegd, zijn deze bijgevoegd?

n.v.t.

Met betrekking tot onderaanneming: Aanmelder zal voor de uitvoering de werkzaamheden voor het project gebruik maken van onderaannemers

ja, wel gebruik nee, geen gebruik

Formulier D: Standaardverklaring Bedrijfsgegevens (vervolg) Met betrekking tot (het vormen van) een combinatie: Aanmelder gaat met betrekking tot de de uitvoering van het project een combinatie aan met andere ondernemingen.

nee, er wordt geen combinatie gevormd ja, er zal een combinatie worden gevormd

Zo ja, dan zal, bij voornemen tot gunning/ bij gunning: de rechtsvorm van de combinatie zijn: -

en zullen de naam/namen en respectievelijk vestigingsplaats(en) van de deelnemers is/zijn: naam vestigingsplaats

: -

:

-

naam vestigingsplaats

: -

:

-

en zal als enig aanspreekpunt c.q. penvoerder namens de combinatie zijn:

functionaris, naam:

-

functie:

-

van de onderneming:

-

waarbij de verdeling van werkzaamheden, de volgende is: Naam deelnemer 1 (Aanmelder): aandeel

:

-

-

Naam deelnemer 2

:

aandeel

:

-

-

Naam deelnemer 3 aandeel

: :

-

-

Organisatieschema meegeleverd

Ja

/

Nee

Aanmelder verklaart dat formulier D naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Formulier E:

VCA of gelijkwaardig

VCA-certificaat (of gelijkwaardig) Aanmelder beschikt over een VCA* -certificaat:

ja

nee

Aanmelder beschikt over een hieraan gelijkwaardig certificaat

ja

nee

Zo ja, te weten:

Of ja

Aanmelder beschikt over een VCA ** -certificaat:

nee ja

Aanmelder beschikt over een hieraan gelijkwaardig certificaat

nee

Zo ja, te weten:

Waarbij geldt dat: De gehele onderneming is gecertificeerd

ja

nee

ja

nee

of Werknemers zijn gecertificeerd

Aanmelder verklaart dat formulier E naar waarheid is ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon: Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Handtekening:

Datum:

Indien er sprake van is dat de certificering niet voor het gehele bedrijf geldt maar alleen voor werknemers zullen alleen gecertificeerde werknemers op het project te werk worden gesteld.

Voeg een gewaarmerkte kopie van het certificaat bij uw inschrijving kopie is bijgevoegd

Certificaat is geldig tot:

kopie is niet bijgevoegd omdat:

-

-

Formulier F:

Referenties

De volgende referenties van Aanmelder zijn van toepassing op de Aanmelding op het project: ref. 1. Naam van het project -

Type project: Sportaccommodatie

minimaal 1 referentie betreft een sporthal/gymzaal

andersoortig utiliteitswerk

t.w.

geen van beide

NB. INDIEN U HIER “GEEN VAN BEIDE” AANVINKT, BETREFT HET HIER GEEN GELDIGE REFERENTIE.

Plaats van het project -

Naam opdrachtgever -

Contactpersoon -

Telefoonnummer contactpersoon

NB. deze dient actueel te zijn 0

Opdrachtformulering (korte omschrijving van de aard en omvang van de opdracht)

-

-

Totale aanneemsom bouwkundig €

Referentie bestond grotendeels uit verbouwingswerkzaamheden

(excl. BTW, dient > € 2.500.000,00)

nee ja, indicatief percentage:

% van totale opdracht

Oplevering

Verklaring bijgevoegd: JA

Nee

verklaring waarin opdrachtgever aangeeft dat inschrijver het referentiewerk volledig en naar tevredenheid heeft uitgevoerd

Formulier F:

Referenties (vervolg)

ref. 2. Naam van het project -




t.w.

geen van beide




Contactpersoon -




-

-


(excl. BTW, dient > € 2.500.000,00)




Oplevering


Formulier F:

Nee


Referenties (vervolg)

ref. 3. Naam van het project -




t.w.

geen van beide




Contactpersoon -




-

-



(excl. BTW, dient > € 2.500.000,00)



Oplevering


Nee


Aanmelder verklaart dat de Referenties 1 t/m 3 naar waarheid zijn ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon:

Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Formulier G:

Financiële gegevens

De volgende Financiële gegevens van Aanmelder zijn van toepassing op de Aanmelding op het project; bedragen zijn in Euro’s; bij het opstellen van de financiële ratio’s en de hoogte in procenten is uitgegaan van waarderingsgrondlagen middels GAAP rapportage Aanmelder voldoet aan de minimale omzeteis; gemiddelde van de bedrijfsomzet berekend over 2007, 2008 en 2009 bedraat minimaal € 8.000.000,00 (excl. BTW)

ja

nee

zoals ook blijkt uit: Financiële gegevens (x € 1.000)

2007

2008

2009

Omzet totale onderneming

€

€

€

Resultaat uit gewone bedrijfsuitvoering, na belastingen

€

€

€

Totaal eigen vermogen op de balans

€

€

€

Totaal vreemd vermogen op de balans De financiële kerngegevens t.a.v. Solvabiliteit en Liquiditeit zijn:

Aanmelder verklaart dat: a de financiële en economische draagkracht van zijn of haar onderneming zodanig is dat de continuïteit van de levering gedurende de looptijd van de Overeenkomst, inclusief een eventuele verlenging, niet in gevaar komt; b hij of zij er mee akkoord gaat dat hij of zij op het eerste verzoek daartoe van de Aanbesteder, voordat de opdracht eventueel wordt verleend, alsnog zijn of haar financieel economische situatie aan zal tonen door middel van toezending van de door de Aanbesteder gevraagde officiële stukken, zoals jaarverslagen/-rapporten en/of een bankverklaring (maximaal 3 maanden oud); c deze van de onderneming eventueel getoetst mag worden bij een marktanalysebureau en/of financiële instantie en dat de door dat bureau of instantie verstrekte informatie bepalend is/zijn voor de bepaling van de financieel economische draagkracht. d. bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld door een daartoe gerechtigd persoon Aanmelder:

Naam:

Functie:

Plaats:

Handtekening:

Datum:

Financiële gegevens (x € 1.000)

Solvabiliteit

Liquiditeit

2007

2008

2009

Formulier H:

Verklaring Rechtmatigheid Aanmelding (model K)

Korte omschrijving van het werk: Uitvoeringswerkzaamheden Multifunctionele Sport- en Turnaccommodatie te Oirsbeek, gemeente Schinnen Ondergetekende verklaart dat de Aanmelding niet tot stand is gekomen onder invloed van een overeenkomst, besluit of gedraging in strijd met het Nederlandse of Europese mededingingsrecht. Aldus naar waarheid opgemaakt op

(datum)

te

(plaats)

door

(naam en voorletters)

als bestuurder van

die

(naam bedrijf),

(naam bedrijf)

ter zake van deze Aanbieding rechtsgeldig vertegenwoordigt. handtekening:

Selectieleidraad. ten behoeve van de Aanbesteding middels Niet Openbare Procedure

Recommend Documents