Oorspronkelijke stukken
Screening op asymptomatische infectie met Chlamydia trachomatis in de zwangerschap; gunstige kosteneffectiviteit bij een prevalentie van tenminste 3% m.j.postma, a.bakker, r.welte, j.e.a.m.van bergen, j.a.r.van den hoek, l.t.w.de jong-van den berg en j.c.jager* Eerder berichtten wij in het Tijdschrift over de resultaten van een farmaco-economisch model voor de kosteneffectiviteit van screening bij vrouwen op asymptomatische infectie met Chlamydia trachomatis in de huisartspraktijk.1 2 Het ging daarbij om selectieve opportunistische screening in de huisartspraktijk. In dit artikel beschrijven wij de toepassing van het model op universele systematische screening in de zwangerschap, onder andere ter voorkoming van moeder-kindtransmissie. Deze verticale transmissie van C. trachomatis kan resulteren in conjunctivitis en pneumonie bij de pasgeborene.3-5 Door screening in de zwangerschap en behandeling van de C. trachomatis-positieve moeder wordt bij de pasgeborene gezondheidswinst bereikt en gezondheidszorg voorkomen.5 Daarnaast voorkomt de behandeling van de moeder langetermijncomplicaties van C. trachomatis bij de vrouw, zoals ‘pelvic inflammatory disease’, chronische buikpijn, extra-uteriene graviditeit (EUG) bij een volgende zwangerschap en infertiliteit. methode Farmacotherapie. Buiten de zwangerschap heeft behandeling van asymptomatische C. trachomatis-infectie met een eenmalige dosis azitromycine de voorkeur, mede gezien de optimale therapietrouw. Azitromycine wordt echter vooralsnog afgeraden voor behandeling tijdens de zwangerschap.6 Tijdens de zwangerschap wordt asymptomatische C. trachomatis-infectie behandeld met erytromycine. Een breedspectrumpenicilline zoals amoxicilline wordt veelal gehanteerd als tweede keus, vooral wanneer erytromycine slecht verdragen wordt en de therapie afgebroken wordt bijvoorbeeld door gastro-intestinale klachten. De exacte kosten hangen af van het precieze voorschrift, *Dit artikel wordt afgedrukt met meer dan 6 auteurs; naar het oordeel van de redactie voldoen allen aan de criteria voor auteurschap. Groningen University Institute for Drug Exploration/Groningen Research Institute of Pharmacy, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen. Dr.M.J.Postma, farmaco-econoom; mw.A.Bakker, student farmacie; mw.prof.dr.L.T.W.de Jong-van den Berg, farmaco-epidemioloog. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Drs.R.Welte, gezondheidseconoom; dr.J.C.Jager, theoretisch bioloog. Stichting SOA-bestrijding, Utrecht. J.E.A.M.van Bergen, huisarts-epidemioloog. Gemeentelijke en Geneeskundige Gezondheidsdienst, Amsterdam. Mw.dr.J.A.R.van den Hoek, arts-epidemioloog. Correspondentieadres: dr.M.J.Postma.
2350
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
samenvatting Doel. Schatting van de kosteneffectiviteit van screening op Chlamydia trachomatis-infectie bij zwangere vrouwen. Opzet. Farmaco-economische modelberekening. Methode. De kansen op C. trachomatis-infectie in de zwangerschap en op complicaties van de infectie alsmede de kosten van screening, van complicaties (‘pelvic inflammatory disease’, chronische buikpijn, extra-uteriene graviditeit, onvruchtbaarheid en neonatale pneumonie) en van behandeling werden geschat. Er werd uitgegaan van de ligasekettingreactie-test op een urinemonster en behandeling met erytromycine of amoxicilline als tweede keus. Op basis daarvan werd de kosteneffectiviteit berekend, uitgedrukt in netto directe en indirecte kosten per vermeden ernstige complicatie. Resultaten. Bij een C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap van 4% of meer overtroffen de baten de kosten. Indien de prevalentie tussen 2,82% en 4,00% was, waren de kosten hoger dan de baten, maar waren de nettokosten per ernstige complicatie minder dan ƒ 1000,–. Uit deze berekeningen en de gevoeligheidsanalyse bleek dat screening bij C. trachomatis-prevalenties boven 3% netto minder dan ƒ 1000,– per vermeden ernstige complicatie kost en mogelijk kostenbesparend is. Er zijn geen recente Nederlandse gegevens over de C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap gepubliceerd. Conclusie. Op basis van de huidige gegevens is vanuit farmaco-economisch perspectief C. trachomatis-screening in de zwangerschap aan te bevelen indien de C. trachomatis-prevalentie onder zwangere vrouwen 3% of meer is.
de toedieningsvorm en het fabrikaat, maar bedragen voor zowel erytromycine als amoxicilline circa ƒ 25,–.6 Aannamen. Geschat werd dat bijwerkingen van erytromycine in 15,6% leiden tot afbreken van de therapie en dat – indien de therapie afgemaakt wordt – de werkzaamheid 94,9% bedraagt.7 Voor amoxicilline werd de werkzaamheid geschat op 92,6%.7 Het afbreken van de amoxicillinetherapie door bijwerkingen komt weinig voor en werd in ons farmaco-economisch model niet opgenomen. De resulterende effectiviteit van het regiem ‘erytromycine gevolgd door amoxicilline bij ernstige bijwerkingen’ bedraagt circa 95%. De gemiddelde directe kosten van dit regiem bedragen circa ƒ 80,–, inclusief ƒ 11,20 voor een receptregel bij de apotheek en ƒ 31,–8 voor een huisartsbezoek bij elk voorschrift. Conform de richtlijnen van het College voor zorgverzekeringen (CvZ)9 wordt daarnaast rekening gehouden met indirecte kosten van farmacotherapie: 1 dag productieverlies wegens ernstige bijwerkingen van erytromycine die leiden tot afbreken van de therapie.
Farmaco-economisch model. Voor een volledige beschrijving van de geschatte overgangskansen op de complicaties van C. trachomatis-infectie bij moeder en kind en de directe en indirecte kosten die ermee samenhangen, verwijzen wij naar een vorige publicatie.1 Behalve voor de directe kosten van intramurale zorg bij neonatale pneumonie, werden dezelfde overgangskansen en kosten gebruikt. Voor intramurale zorg bij pneumonie werden verbeterde kostenschattingen gebruikt voor neonatale intensive care en normale zorg, waardoor de kosten van intramurale behandeling van neonatale pneumonie op ƒ 15.200,– uitkomen (bron: institute for Medical Technology Assessment). De complicaties en de kosten bij het niet screenen van zwangere vrouwen werden in het farmaco-economische model vergeleken met de kosten en de resterende complicaties bij screening. Relevante kosten bij screening betreffen die van de test, de farmacotherapie van de zwangere vrouw en haar partner en bijwerkingen. Resterende complicaties bestaan indien farmacotherapie bij de zwangere vrouw niet werkzaam is of indien deze therapie bij de partner niet werkzaam is en herinfectie van de zwangere vrouw plaatsvindt. Wij namen aan dat indien na screening de farmacotherapie werkzaam is en geen herinfectie plaatsvindt, zich geen neonatale en maternale complicaties voordoen. Uit de vergelijking resulteerde de geschatte kosteneffectiviteit, uitgedrukt in nettokosten per vermeden ernstige complicatie. Als ernstige complicaties werden aangemerkt: neonatale pneumonie, ‘pelvic inflammatory disease’, chronische buikpijn, EUG en infertiliteit.10 Nettokosten zijn het verschil tussen de kosten van screening met bijbehorende farmacotherapie, en de baten van vermeden kosten van C. trachomatis-complicaties. Onze farmaco-economische analyse was erop gebaseerd dat testen op C. trachomatis wordt ingepast in de routinescreening voor zwangere vrouwen op de poliklinieken en bij de verloskundigen. Wij verrichtten daarom – conform de richtlijnen van het CvZ – een incrementele kosteneffectiviteitsanalyse: bij de kosten van de screening werd alleen rekening gehouden met de kosten van de ligasekettingreactie (LCR)-test voor C. trachomatis (sensitiviteit: 80%; specificiteit: 99,9%).1 De geschatte kosten voor de LCR-test bedroegen ƒ 35,– (aankoopprijs en de laboratoriumkosten). Aangenomen werd dat bij elke positieve eerste test een confirmatietest wordt verricht. Kosten in toekomstige jaren – bijvoorbeeld de directe en indirecte kosten samenhangend met een ziekenhuisopname voor EUG – werden gedisconteerd tegen 4% (discontering weerspiegelt dat kosten in het heden zwaarder tellen dan kosten in de toekomst).10 Vermeden ernstige complicaties werden niet gedisconteerd.11 In de figuur vatten wij de verwachte kosten samen van langetermijncomplicaties van asymptomatische C. trachomatis-infectie in de zwangerschap. De kosten omvatten onder andere een eventuele EUG bij een volgende zwangerschap en infertiliteit bij een volgende zwangerschapswens. In ons model hielden wij er rekening mee dat dit niet altijd relevante kosten zijn; immers, mogelijk
1% 20%
17% 62%
Kosten van langetermijncomplicaties bij asymptomatische Chlamydia trachomatis-infectie in de zwangerschap (totale kosten: ƒ 1400,–), te weten ‘pelvic inflammatory disease’ en chronische buikpijn ( ), extra-uteriene graviditeit en infertiliteit ( ), neonatale pneumonie en conjunctivitis ( ) en epididymitis ( ).
betreft de zwangerschap in kwestie het laatste kind binnen de gezinsplanning. Dit hangt uiteraard samen met hoeveel kinderen reeds in het gezin aanwezig zijn. Om de waarschijnlijkheden te schatten voor een volgende zwangerschap/zwangerschapswens werden gegevens gebruikt van het Centraal Bureau voor de Statistiek (Voorburg) aangaande het aantal geboorten in 1999 naar 1e, 2e, 3e en 4e of volgende kind. Ons farmaco-economisch model omvat de mogelijkheid van herinfectie van de genezen zwangere vrouw, waardoor de potentiële gezondheidswinst en baten van het screeningsprogramma weer teniet worden gedaan.2 Wij gingen ervan uit dat alle partners worden meebehandeld met azitromycine. Hierbij werd uitgegaan van 1 partner per zwangere vrouw en een geschatte overdrachtskans voor C. trachomatis van 68%.12 De effectiviteit van azitromycine werd geschat op 95%.1 Dat betekent dat in ons model bij 5% van de geïnfecteerde partners zonder symptomen het risico op herinfectie van de zwangere vrouw blijft bestaan. Tevens wordt binnen ons model door partnerbehandeling epididymitis als zeldzame langetermijncomplicatie van C. trachomatis-infectie bij de man mogelijk voorkomen.2 13 Daarbij werd er eveneens rekening mee gehouden dat de mannelijke partner opnieuw geïnfecteerd kan worden door de vrouw indien farmacotherapie bij haar niet effectief is. Bij symptomatische herinfecties – 40% van de herinfecties bij vrouwen en 50% van de herinfecties bij mannen1 2 – werd in het model uitgegaan van herhaalde behandeling met antibiotica van beide partners. Rapportage vindt plaats met behulp van drempelwaarden voor de prevalentie van asymptomatische C. trachomatis-infectie in de zwangerschap. Aangegeven worden de prevalenties waarboven screening in de zwangerschap negatieve nettokosten heeft (kostenbesparend is) en waarboven de nettokosten nog altijd minder dan ƒ 1000,– bedragen per vermeden ernstige Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
2351
complicatie. Kostenbesparende interventies met gezondheidswinst zouden vanuit farmaco-economisch perspectief altijd doorgevoerd moeten worden. Nettokosten beneden ƒ 1000,– per vermeden ernstige complicatie zoals infertiliteit zal veelal mogelijk als acceptabel aangemerkt worden. Naast een basisanalyse met genoemde schattingen werd gevoeligheids-/scenarioanalyse verricht, waarin onder andere de disconteringsvoet gevarieerd werd en een analyse exclusief de indirecte kosten plaatsvond10 en werd een scenario doorgerekend waarin C. trachomatis-screening alleen bij de eerste zwangerschap aangeboden wordt in plaats van bij alle zwangerschappen. Bij de eerste zwangerschap is de kans het grootst op een volgende zwangerschap(swens) met de daaraan verbonden risico’s van EUG en openbaring van infertiliteit. resultaten Tabel 1 toont de resultaten voor een groep van 10.000 zwangere vrouwen bij een prevalentie van 1-4%. De kosten van farmacotherapie voor de zwangere vrouw, haar partner en herinfecties nemen enigszins toe met de prevalentie. Het aandeel van de investering in tests is slechts voor een klein deel afhankelijk van de prevalentie (confirmatietests van positieve eerste tests) en bedraagt circa ƒ 353.000-362.000,–. Deze initiële investering zou vereist zijn voor bijvoorbeeld een stad als Amsterdam met circa 10.000 zwangere vrouwen per jaar. Voor heel Nederland zou met C. trachomatis-screening in de zwangerschap een initiële investering van circa ƒ 7 miljoen gemoeid zijn. Bij een C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap van 4% zouden de baten groter zijn dan de kosten. Tabel 1 toont tevens het aantal vermeden ernstige complicaties. Tabel 2 toont de drempelwaarden voor de C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap zodanig dat C. trachomatis-screening kostenbesparend zou zijn danwel netto minder dan ƒ 1000,– per vermeden ernstige complicatie zou kosten. In de basisanalyse zou bij een prevalentie boven 4,00% C. trachomatis-screening in de zwangerschap kostenbesparend zijn. Indien de prevalentie tussen 2,82% en 4,00% zou liggen, zouden de kosten groter zijn dan de baten, maar zou een vermeden ernstige complicatie netto minder kosten dan ƒ 1000,–.
1. Kosten, baten, aantal vermeden ernstige complicaties (VEC’s) en nettokosten (kosten minus baten) per VEC bij screening van 10.000 zwangere vrouwen en variërende prevalentie van Chlamydia trachomatis TABEL
C. trachomatisprevalentie in %
kosten in baten in aantal guldens guldens VEC’s
nettokosten in guldens per VEC*
1 2 3 4
363 200 376 000 388 900 401 700
7 110 2 370 790 kostenbesparend
100 400 37 200 900 74 301 300 111 401 800 148
*Berekening van kosten-baten gedeeld door aantal VEC’s als aangegeven in voorgaande kolommen kon door afrondingen afwijken van getallen in deze kolom.
2352
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
TABEL 2. Minimale prevalentie van Chlamydia trachomatis-infectie in de zwangerschap waarbij screening op C. trachomatis kostenbesparend is of minder kost dan ƒ 1000,– per vermeden ernstige complicatie (VEC)
kostenbesparend < ƒ 1000,– basisanalyse* modelvariaties alleen directe kosten sensitiviteit LCR-test 90% disconteringsvoet 0% disconteringsvoet 7% discontering VEC screening tijdens eerste zwangerschap
4,00
2,82
5,18 3,56 3,89 4,08 4,01 3,82
3,35 2,51 2,76 2,85 2,83 2,70
LCR = ligasekettingreactie. *In de basisanalyse werden directe en indirecte kosten betrokken, werd aangenomen dat de sensitiviteit van de LCR-test 80% was, werd voor de kosten samenhangend met extra-uteriene graviditeit, chronische buikpijn en infertiliteit een disconteringsvoet van 4% gebruikt (dit weerspiegelt dat kosten in het heden zwaarder tellen dan kosten in de toekomst), werden VEC’s niet gedisconteerd en werd bij alle zwangerschappen gescreend.
Tabel 2 toont eveneens de resultaten van de gevoeligheids-/scenarioanalyse. Indien een sensitiviteit voor de LCR-test van 90% in plaats van 80% werd aangenomen, verbeterden de drempelwaarden aanzienlijk: reeds bij een prevalentie van 3,56% zou C. trachomatis-screening kostenbesparend zijn. Indien uitsluitend de indirecte kosten werden beschouwd, namen de drempelwaarden toe met circa eenkwart. Variatie van de disconteringsvoet en discontering van de vermeden ernstige complicaties – zoals soms wordt aanbevolen10 – had een gering effect op de analyse. Lagere drempelwaarden werden gevonden indien de screening wordt beperkt tot de 1e zwangerschap. In bijna alle gevallen bleven drempelwaarden beneden een C. trachomatis-prevalentie van 5%. Samenvattend kunnen wij vaststellen dat bij prevalenties van asymptomatische C. trachomatis in de zwangerschap boven 3%, screening netto minder dan ƒ 1000,– per vermeden ernstige complicatie zou kosten en mogelijk zelfs kostenbesparend zou zijn. beschouwing De aangegeven grens waarbij C. trachomatis-screening in de zwangerschap mogelijk kostenbesparend is, is lager dan de 5-6% die eerder door anderen voor het buitenland is aangegeven.14 15 Er zijn helaas geen recente Nederlandse gegevens gepubliceerd over de prevalentie van asymptomatische C. trachomatis-infectie in de zwangerschap.16 In onderzoek onder – over het algemeen niet-zwangere – Amsterdamse jonge vrouwen werden testprevalenties van asymptomatische C. trachomatis-infectie gevonden van 2,9-4,9% bij 15-40-jarige vrouwen.17 18 Uitgaande van deze prevalenties kost C. trachomatisscreening in de zwangerschap minder dan ƒ 1000,– per vermeden ernstige complicatie in de meeste doorgerekende varianten en is mogelijk zelfs kostenbesparend. Bij buitenlands onderzoek onder bezoeksters van abortusklinieken werden prevalenties van 4-8% gevonden.19 20
Bij Noors onderzoek onder 2404 bevallende vrouwen werd bij ruim 4% C. trachomatis-infectie gediagnosticeerd.21 Uitgaande van de prevalenties uit het schaars aanwezige buitenlandse onderzoek is C. trachomatisscreening in de zwangerschap kostenbesparend in de basis- en de gevoeligheidsanalyse. Wij zijn in ons model uitgegaan van overgangskansen op complicaties als geschat voor C. trachomatis in de algemene bevolking. Mogelijk betreft dit een onderschatting voor de specifieke situatie in de zwangerschap. Er is nog geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar waaruit blijkt dat farmacotherapie altijd alle onderscheiden complicaties van C. trachomatis geheel voorkomt, zoals in het model verondersteld wordt. Verder zou in de toekomst behandeling met een eenmalige dosis azitromycine ook in de zwangerschap geschikte farmacotherapie kunnen zijn, met betere therapietrouw en lagere kosten dan de aannames in het model.22 Tenslotte hangt onbehandelde C. trachomatis-infectie in de zwangerschap ook samen met onder andere verhoogd risico op vroeggeboorte en laag geboortegewicht.23 Indien we bijvoorbeeld uitgaan van 8% extra risico op een 10-daagse opname in een couveuse24 met dezelfde kosten per verpleegdag als voor klinische behandeling van neonatale pneumonie, is C. trachomatis-screening in de zwangerschap reeds kostenbesparend bij een prevalentie van 1,92%. conclusie Concluderend kunnen wij stellen dat indien de C. trachomatis-prevalentie in de zwangerschap 3% is of meer, vanuit farmaco-economisch perspectief C. trachomatisscreening in de zwangerschap bij de huidige gegevens aan te bevelen is. Meer prevalentie- en interventieonderzoek naar C. trachomatis onder zwangeren in Nederland is gewenst. Met de resultaten daarvan kunnen de modelberekeningen beter worden aangepast aan de werkelijke situatie en kan worden beoordeeld welke aanbevelingen voor de praktijk nuttig zijn.
Design. Pharmaco-economic model analysis. Method. The risks of C. trachomatis infection during pregnancy and of complications of the infection as well as the cost of screening for complications (pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, ectopic pregnancy, infertility and neonatal pneumonia) and of treatment were estimated. Assumed were a ligase chain reaction on urine and treatment of identified infected cases with erythromycin or amoxicillin (second choice). Cost-effectiveness was calculated and presented in net direct and indirect costs per major complication averted. Results. For C. trachomatis prevalences in pregnancy above 4% benefits exceed the costs. For prevalences between 2.82% and 4.00% net costs are positive, but a major complication averted costs less than ƒ 1000.–. Considering sensitivity analysis as well, screening for C. trachomatis at prevalences above 3% costs less than ƒ 1000.– per major complication averted and might even save costs. No recent Dutch data on C. trachomatis prevalence in pregnancy are published however. Conclusion. Given the current information, antenatal C. trachomatis screening can be recommended from a pharmacoeconomic perspective if C. trachomatis prevalence in pregnancy is 3% or more.
1
2
3
4
5
6 7
Dit onderzoek werd mede verricht in het kader van de werkgroep die bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO te Utrecht de richtlijn ‘Preventie en behandeling van herpes neonatorum en seksueel overdraagbare aandoeningen’ voorbereidt (voorzitter: prof.dr.O.P.Bleker, gynaecoloog). Dr.G.J.J.van Doornum, medisch microbioloog (Slotervaartziekenhuis, Amsterdam) en prof.dr.R.A.Coutinho, medischmicrobioloog/epidemioloog (GG&GD, Amsterdam) assisteerden bij het onderzoek. Het onderzoek werd financieel en inhoudelijk ondersteund binnen het kader van het project voor Richtlijnenontwikkeling van het institute for Medical Technology Assessment (iMTA, Rotterdam; projectcoördinator, mw.dr.L.Hakkaart-van Royen).
8
9 10
11 12
13
abstract Screening for asymptomatic infection with Chlamydia trachomatis in pregnancy; favourable cost-effectiveness if prevalence is 3% or more Objective. To estimate the cost-effectiveness of antenatal screening for Chlamydia trachomatis.
14
15
literatuur Postma MJ, Welte R, Hoek JAR van den, Doornum GJJ van, Coutinho RA, Jager JC. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. II. Kosteneffectiviteitsanalyse van screening bij vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:677-81. Postma MJ, Welte R, Hoek JAR van den, Jager JC, Doornum GJJ van, Coutinho RA. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. III. Kosteneffectiviteitsanalyse van screening bij vrouwen uitgebreid met de rol van herinfectie en partnermeebehandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2383-5. Buhaug H, Skjeldestad FE, Halvorsen LE, Dalen A. Should asymptomatic patients be tested for Chlamydia trachomatis in general practice? Br J Gen Pract 1990;40:142-5. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986;255:3374-7. Schachter J, Sweet RL, Grossman M, Landers D, Robbie M, Bishop E. Experience with the routine use of erythromycin for chlamydial infections in pregnancy. N Engl J Med 1986;314:276-9. Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie. Farmacotherapeutisch kompas 1999. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 1999. Turrentine MA, Newton ER. Amoxicillin or erythromycin for the treatment of antenatal chlamydial infection: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1995;86:1021-5. Rutten FFH, Ineveld BM van, Ommen R van, Hout BA van. Kostenberekeningen bij gezondheidszorgonderzoek: richtlijnen voor de praktijk. Utrecht: Van Arkel; 1993. College voor zorgverzekeringen (CvZ). Richtlijnen voor farmacoeconomisch onderzoek. Amstelveen: CvZ; 1999. Genç M, Mårdh PA. A cost-effectiveness analysis of screening and treatment for Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic women. Ann Intern Med 1996;124:1-7. Parsonage M, Neuburger H. Discounting and health benefits. Health Econ 1992;1:71-6. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook 3rd EW, Viscidi R, et al. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996;276:173742. Genç M, Ruusuvaara L, Mårdh PA. An economic evaluation of screening for Chlamydia trachomatis in adolescent males. JAMA 1993;270:2057-64. Smith JR, Taylor-Robinson D. Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1993;7:237-55. Schachter J, Grossman M. Chlamydial infections. Annu Rev Med 1981;32:45-61.
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
2353
16
17
18
19
Vonsee HJ, Stobberingh EE, Bouckaert PX, Haan J de, Boven CP van. Detection of Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in pregnant Dutch women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;32:149-56. Hoek JAR van den, Mulder-Folkerts DKF, Coutinho RA, Dukers NHTM, Buimer M, Doornum GJJ van. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. I. Meer dan 90% deelname en bijna 5% prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:668-72. Valkengoed IGM van, Boeke AJP, Brule AJC van den, Morré SA, Dekker JH, Meijer CJLM, et al. Systematische opsporing van infecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartspraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:672-6. Blackwell AL, Thomas PD, Wareham K, Emery SJ. Health gains from screening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet 1993;342:206-10.
20
21 22
23
24
Skjeldestad FE, Nordbø SA, Hadgu A. Sentinel surveillance of Chlamydia trachomatis infection in women terminating pregnancy. Genitourin Med 1997;73:29-32. Stray-Pedersen B. Is screening for genital infections in pregnancy necessary? Acta Obstet Gynecol Scand 1997;164 Suppl:116-20. Wehbeh HA, Ruggeirio RM, Shahem S, Lopez G, Ali Y. Singledose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998;43:509-14. Mangione-Smith R, O’Leary J, McGlynn EA. Health and costbenefits of Chlamydia screening in young women. Sex Transm Dis 1999;26:309-16. Ryan jr GM, Abdella TN, McNeeley SG, Baselski VS, Drummond DE. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy and effect of treatment on outcome. Am J Obstet Gynecol 1990;162:34-9. Aanvaard op 12 september 2000
Oorspronkelijke stukken
Prevalentie van cognitieve disfuncties na adjuvante chemotherapie voor borstkanker* s.b.schagen, w.boogerd, m.j.muller, s.rodenhuis, p.f.bruning en f.s.a.m.van dam Chemotherapie is een behandelingsoptie bij steeds meer verschillende maligniteiten. Er komen nieuwe middelen op de markt en bestaande middelen kunnen door betere beheersing van de bijwerkingen in hogere doseringen gegeven worden. Hierdoor kunnen ze met meer succes ingezet worden in de strijd tegen kanker. De keerzijde van de medaille is dat de kwaliteit van leven van patiënten verstoord kan worden. Een gebied waar recentelijk in toenemende mate aandacht aan wordt besteed, is dat van de evaluatie van cognitieve stoornissen bij kankerpatiënten. Deze cognitieve problemen kunnen verschillende oorzaken hebben. In de eerste plaats moet gedacht worden aan een tumor in de hersenen zelf, maar ook metabole ontregeling door metastasen elders in het lichaam kan leiden tot het ontstaan van cognitieve stoornissen.1 Daarnaast kan de tumorbehandeling zelf cognitieve problemen veroorzaken. Schedelbestraling en bepaalde cytostatica of de combinatie hiervan kunnen tot problemen leiden.2-4 Ook immunotherapie kan cognitieve stoornissen veroorzaken.5 Tenslotte kunnen symp-
*Dit onderzoek is samengesteld uit twee onderzoeken waarover eerder werd gepubliceerd in Journal of the National Cancer Institute (1998; 90:210-8) met als titel ‘Impairment of cognitive function in women receiving adjuvant treatment for high-risk breast cancer: high-dose versus standard-dose chemotherapy’, en in Cancer (1999;85:640-50) met als titel ‘Cognitive deficits after postoperative adjuvant chemotherapy for breast carcinoma’. Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam. Afd. Psychosociaal onderzoek en Epidemiologie: mw.drs.S.B.Schagen, drs.M.J.Muller en prof.dr.F.S.A.M.van Dam, psychologen. Afd. Neuro-Oncologie: dr.W.Boogerd, neuroloog. Afd. Medische Oncologie: dr.P.F.Bruning en prof.dr.S.Rodenhuis, internisten. Correspondentieadres: prof.dr.F.S.A.M.van Dam.
2354
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 2 december;144(49)
samenvatting Doel. Bepalen van de prevalentie van de cognitieve problemen bij 3 groepen patiënten die waren behandeld met adjuvante chemotherapie voor borstkanker. Opzet. Dwarsdoorsnedeonderzoek. Methode. Met 13 neuropsychologische tests werd het cognitief functioneren onderzocht van patiënten die circa 2 jaar tevoren waren behandeld wegens mammacarcinoom. In de periode januari 1995-december 1996 werden 4 groepen onderzocht en met elkaar vergeleken: 34 patiënten die hooggedoseerde cyclofosfamide-thiotepa-carboplatine(CTC)-chemotherapie hadden gekregen, 36 patiënten die standaarddosis fluorouracil-doxorubicine-cyclofosfamide(FEC)-chemotherapie hadden ondergaan, 39 patiënten die behandeld waren met het conventionele cyclofosfamide-methotrexaat-fluorouracil(CMF)-schema, en, als controlegroep, 34 patiënten die alleen chirurgisch en radiotherapeutisch behandeld waren. Resultaten. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte vrouwen in de 4 groepen was 45,5-48,1 jaar. In de chemotherapiegroepen rapporteerde 8-38% van de patiënten klachten over het cognitief functioneren; in de controlegroep 0-6%. Cognitieve stoornissen volgens de testuitslagen waren onder de controlepatiënten aanwezig bij 9%, bij de patiënten behandeld met CTC bij 32% (oddsratio: 6,5; p = 0,015), met FEC bij 17% (1,9; p = 0,450) en met CMF 23% (4,9; p = 0,045). De stoornissen betroffen vooral aandacht, snelheid van informatieverwerking, flexibiliteit, geheugen en motoriek. De gevonden stoornissen hingen niet samen met angst, depressie of vermoeidheid, en correleerden niet met de klachten die de patiënten rapporteerden over hun cognitief functioneren. Conclusie. Patiënten met mammacarcinoom die waren behandeld met hooggedoseerde CTC of met een conventionele dosis CMF hadden een hoger risico op cognitieve stoornissen dan patiënten die niet met chemotherapie behandeld waren. Dit verhoogde risico werd niet gevonden voor patiënten die met een standaarddosis FEC-chemotherapie behandeld waren.
