De verwijdering van verstandskiezen in de onderkaak een onderzoek naar complicaties bij verwijdering van asymptomatische M3’s in de onderkaak.
Begeleiders: Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) Afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie VU Medisch Centrum J.A. Baart, Kaakchirurg Dr. T.J.M. van Steenbergen Klinik für Zahn-, Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Aachen Prof. dr. dr. D. Riediger Prof. dr. dr. Jänicke Dr. M. Gerressen Door: Drs. P. Partovi Drs. M. Fathi Maart 2006
Inhoudsopgave:
Samenvatting..........................................................................................................................3 Doel....................................................................................................................................3 Materiaal en Methoden .......................................................................................................3 Resultaten...........................................................................................................................3 Discussie/Conclusie............................................................................................................3 Inleiding .................................................................................................................................4 Materiaal en Methoden ...........................................................................................................6 Resultaten...............................................................................................................................8 Leeftijd en geslacht:............................................................................................................8 Complicaties.......................................................................................................................9 Tabel 1. Aantal intra-operatieve complicaties:.................................................................9 Tabel 2. Vroeg postoperatieve complicaties: ...................................................................9 Tabel 3. Laat postoperatieve complicaties: ....................................................................10 Tabel 4a Complicaties per leeftijdsgroep:......................................................................10 Tabel 5 Overzicht Complicaties per Leeftijdsgroep:......................................................13 Complicaties en geslacht: .................................................................................................13 Tabel 6. Het optreden van de complicaties bij verschillende geslachten: ......................14 Complicatie en de behandelaars: .......................................................................................14 Tabel 7. Opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars (Intra-operatieve complicaties): ...............................................................................................................14 Tabel 8. Opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars (vroege postoperatieve complicaties): ...............................................................................................................14 Tabel 9. Opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars (late postoperatieve complicaties): ...............................................................................................................15 Tabel 10. Totaal opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars: .....................15 Discussie ..............................................................................................................................17 Complicaties.................................................................................................................18 Leeftijd .........................................................................................................................19 Geslacht........................................................................................................................19 Behandelaars ................................................................................................................19 Conclusies en aanbevelingen ................................................................................................20 Literatuurlijst........................................................................................................................21 Summary in English .............................................................................................................22 Main objective:.................................................................................................................22 Materials and Methods......................................................................................................22 Results..............................................................................................................................22 Discussion/Conclusion......................................................................................................22
2
Samenvatting Doel Het doel van dit onderzoek is om het optreden van complicaties in samenhang met geslacht, leeftijd en behandelaar te inventariseren teneinde standaard richtlijnen voor het verwijderen van verstandskiezen in de onderkaak samen te kunnen stellen. Materiaal en Methoden In dit onderzoek werden 307 patiëntenstatussen onderzocht uit de groep van patiënten die in 2004 in het Academisch Ziekenhuis Aken behandeld zijn voor het verwijderen van 1 of meerdere verstandskiezen, waaronder minimaal 1 verstandskies in de mandibula. De volgende gegevens werden hierbij geïnventariseerd: • • • •
Geslacht Behandelaar Leeftijd Complicaties (intra-,vroeg post- en laat postoperatief)
Gezocht werd naar de mogelijke verbanden tussen deze gegevens. Resultaten Er werden in totaal 307 patiëntenstatussen onderzocht, waaronder 174 mannen en 133 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 29 jaar (spreiding 11 – 78 jaar). De meeste patiënten zaten in de leeftijdsgroep 16-25 jaar. Het complicatiepercentage was 14,7. De meeste complicaties kwamen voor in de groep 11-25 jaar. De meest voorkomende complicaties waren antrumperforatie, bloeding en pijn. Discussie/Conclusie Uit ons onderzoek blijkt dat we statistisch (op basis van P-waarden, Chi-kwadraat test) geen verband kunnen leggen tussen leeftijd/geslacht/behandelaar en het optreden van complicaties. Kortom, op latere leeftijd treden niet meer complicaties op. Daarom kan een afwachtend beleid gerechtvaardigd zijn. Maar op jongere leeftijd is bijvoorbeeld de botgenezing wel sneller.
3
Inleiding In de loop van de tijd is de voedingsgewoonte van de mens veranderd. Voedsel wordt buiten de mond voorbereid voor de spijsvertering (zoals fijnmalen, kleiner maken, zachter maken en koken van voedsel). Dit heeft als gevolg dat men gemiddeld minder belasting uitoefent op de kauwspieren, het kaakgewricht en de kaak zelf. Als natuurlijke aanpassing hierop zijn minder noodzakelijke eigenschappen langzaam verdrongen of aan het verdringen geworden (zoals omvang van de kaak, aantal elementen in occlusie, etc.). Dit zijn natuurlijk geen harde feiten, maar wel waarschijnlijke constateringen die in de loop der tijd zijn opgetreden. Dit kan men terugvoeren op het feit dat de schedel van de mens in omvang is toegenomen in het craniale gebied en afgenomen in de mandibulastreek (in sagittale zin). Bovendien blijkt uit de huidige populatie dat de verstandskiezen met name in de mandibula als het ware steeds meer verdrongen raken: de omvang van de elementen blijft gelijk, maar er lijkt gemiddeld genomen geen ruimte meer te zijn voor een normale doorbraak in de kaakboog. Naar aanleiding hiervan is men vaker geneigd om de functieloze verstandskiezen al bij voorbaat te verwijderen. Dit heeft zowel voor- als nadelen. Symptoomloze verstandskiezen in de mandibula worden bij voorkeur verwijderd tussen het 15e en 25e levensjaar. Op jonge leeftijd is de verwijdering eenvoudiger en verloopt de genezing beter. Dit laatste heeft met name te maken met de betere circulatie en afweer aan de ene kant en de kleinere kans op andere lichaamsaandoeningen en interacties (zoals medicatie, ziekten, etc.) aan de andere kant. Dit is echter slechts een kleine patiëntenpopulatie die het ziekenhuis bezoekt voor verwijdering van de M3’s. Andere patiëntengroepen zijn bijvoorbeeld: • • • • • • • •
Focuspatiënten (aanwezigheid van een mogelijke (toekomstige) dentogene ontsteking) Patiënten met een kaakfractuur Patiënten met abcessen Patiënten met parodontale problemen Patiënten met recidiverende endodontische problemen Orthodontiepatiënten (patiënten met ruimtegebrek in de tandboog) Patiënten met pericoronitis Patiënten die wegens een andere reden opgenomen zijn, waarbij dan ook de verstandskiezen worden verwijderd
De overweging tot het verwijderen van een verstandskies in de mandibula is tot op heden niet volgens duidelijke richtlijnen geweest. Hierdoor zijn er wellicht verstandskiezen verwijderd die zonder nadelen in de kaak aanwezig zouden kunnen blijven. Bij een chirurgische verwijdering van een verstandskies in de mandibula is er altijd een risico op een aantal complicaties, zoals beschadiging van de nervus alveolaris inferior, ontsteking van de wond/kaakbot, reïnfectie van de weke delen, etc. Dit onderzoek is verricht in het Academisch Ziekenhuis in Aken (Duitsland). Het is een retrospectief onderzoek van de patiëntenpopulatie van 2004, waarbij verstandskiezen in de mandibula zijn verwijderd. Er is een soortgelijk onderzoek gedaan naar het optreden van complicaties bij extractie van M3’s in het VU Medisch Centrum, Amsterdam, (2004) waarbij ook het verwijzingspatroon van een aantal verwijzende tandartsen onder de loep wordt gehouden. Echter, het was niet 4
mogelijk om het verwijzingspatroon in het Academisch Ziekenhuis in Aken toe te passen wegens gebrek aan voldoende gegevens. Het uiteindelijke doel van dit onderzoek is om erachter te komen of er een verband bestaat tussen het optreden van een complicatie en het geslacht en de leeftijd van de patiënt en de behandelaar. Dit zou kunnen helpen om eventueel tot bepaalde richtlijnen te kunnen komen, waarbij men de kans op complicaties goed af kan wegen tegen de eventuele nadelen van het in situ laten van een verstandskies. Kortom per patiënt en dan met name per verstandskies kunnen beoordelen of het verwijderen van een verstandskies gerechtvaardigd is.
5
Materiaal en Methoden Voor dit retrospectieve onderzoek werden 573 patiëntenstatussen bestudeerd. Hieruit hebben wij 354 patiënten geselecteerd voor dit onderzoek, bij wie minimaal één verstandskies in de onderkaak werd verwijderd. Uiteindelijk zijn hiervan 47 patiënten afgevallen wegens het ontbreken van voldoende gegevens. In totaal zijn er dus 307 patiënten opgenomen in het onderzoek, bij wie in 2004 één of meerdere verstandskiezen verwijderd werden waaronder minimaal één verstandkies in onderkaak. Bij het onderzoek werden bij deze patiënten wel de complicaties in de bovenkaak meegenomen. De reden waarom deze patiënten naar de afdeling werden verwezen stond helaas voor een groot deel niet in de status vermeld. Aangezien bij slechts een klein aantal patiënten wel een verwijsbrief aanwezig was, kon hieruit geen eenduidige conclusie getrokken worden met betrekking tot het verwijzingsgedrag (reden van verwijzing). Uiteindelijk was er dus te weinig informatie op dit gebied en kon dit niet opgenomen worden in het onderzoek. Bovendien is van belang te vermelden dat het gezondheidszorgsysteem, met betrekking tot het hoofd-halsgebied, in Duitsland anders is dan in Nederland. Het aantal behandelinstanties waar de patiënt terecht komt na verwijzing via de tandarts is namelijk: a) b) c) d) e)
oraal chirurg met eigen praktijk kaakchirurg met eigen praktijk oraal chirurg in het ziekenhuis (meestal in opleiding) kaakchirurg in opleiding in het ziekenhuis gespecialiseerde kaakchirurg in het ziekenhuis
Ad a) en b): zijn uniek voor Duitsland. Patiënten die hier behandeld worden voor bijvoorbeeld een chirurgische verwijdering van een verstandskies kunnen dus niet opgenomen worden in het onderzoek. Mede hierdoor is onze patiëntenpopulatie kleiner dan de populatie die gebruikt is in het onderzoek in het VUmc. Ad c): De opleiding tot oraal chirurg is een officiële 3-jarige opleiding waarbij men alle poliklinische operaties in de mond leert uitvoeren, zoals apexresecties, cysten verwijderen en het doen van chirurgische extracties zoals het verwijderen van verstandskiezen. De samenstelling van de patiëntenpopulatie in het Academisch Ziekenhuis Aken is daardoor ook anders. De meeste patiënten die het ziekenhuis bereiken voor het verwijderen van een verstandskies: a) Waren medisch gecompromitteerde patiënten, waarbij behandelen in een kliniek anders dan het ziekenhuis lastig dan wel onmogelijk is. b) Komen op eigen initiatief c) Worden om andere medische redenen opgenomen en komen pas later op de afdeling terecht. Slechts een klein aantal patiënten, in vergelijking met de populatie in Nederland, komt naar het ziekenhuis voor het verwijderen van een symptoomloze verstandskies.
6
Als laatste moet vermeld worden dat er in Aken geen digitaal patiëntenbestand aanwezig is. Hierdoor ontbrak bij een aantal patiënten informatie. Bijvoorbeeld: zoek raken van de status in het ziekenhuis (op een andere afdeling) van een patiënt die met een complicatie terugkwam in het ziekenhuis, waardoor niet terug te koppelen was met welke situatie we te maken hadden ten tijde van het verwijderen van de verstandskies, ofwel het missen van postoperatieve informatie. Hierdoor is een deel van de patiënten niet opgenomen in het onderzoek. Uiteindelijk zijn er van de in 2004 behandelde patiënten 307 opgenomen in het onderzoek met een gemiddelde leeftijd van 29 jaar (spreiding 11 – 78 jaar). Er waren 174 mannen en 133 vrouwen. De statussen van de patiënten werden op behandeldatum gerangschikt waarbij de eerste patiënt op 5 januari 2004 en de laatste patiënt op 28 december 2004 behandeld werd. De volgende informatie werd per patiënt genoteerd: • • • • • • •
• •
Behandeldatum Geslacht Leeftijd (geboortedatum) Operateur (kaakchirurg, kaakchirurg in opleiding (AGIO), oraal chirurg, oraal chirurg in opleiding) Diagnose volgens de behandelaar Het verwijderde element/elementen Eventuele intra-operatieve complicaties* (geen, bloeding, trauma van zachte weefsel, beschadiging van de nervus alveolaris inferior, beschadiging van buur- of ander element, beschadiging van de alveole, complicatie door anesthesie, kaakfractuur, luxatie van het kaakgewricht, antrumperforatie of anders) Eventuele vroegpostoperatieve complicaties** (geen, pijn, zwelling, trismus, infectie van de alveole, koorts, slikklachten, anesthesie/hypoesthesie/paraesthesie, bloeding, parodontale problemen , pus, hematoom, algehele malaise, foeter ex ore of anders) Eventuele laatpostoperatieve complicaties*** (geen, beschadiging van de nervus alveolaris inferior, beschadiging van de nervus lingualis, lang aanhoudende pijn, anesthesie/hypoesthesie/paraesthesie, osteomyelitis, trismus, beschadiging van een element, parodontale problemen, permanent botverlies of anders)
Deze informatie werd gescoord per patiënt, waarbij minimaal één element in de mandibula werd geëxtraheerd. Echter, alle complicaties werden gescoord, aangezien de vermelding van een complicatie in de status niet altijd duidelijk maakte tot welk kwadrant deze complicatie behoorde (ook complicaties in de bovenkaak). De gegevens werden ingevoerd in Microsoft Excel, versie 2000. De totalen werden in tabelen grafiekvorm gepresenteerd. Met behulp van SPSS werden tevens de p-waarden berekend door middel van Chi-Kwadraat.
* Intra-operatieve complicaties (tijdens de operaties). ** Vroege postoperatieve complicaties (binnen tien dagen na de operaties). *** Laat post-operatieve complicaties (minimaal tien dagen na de operaties).
7
Resultaten Leeftijd en geslacht: In figuur 1 staat de verhouding tussen het aantal mannelijke en vrouwelijke patiënten, waarbij minimaal één verstandskies in de mandibula is verwijderd. Er werden 174 mannen (= 56,7%) en 133 vrouwen (= 43,3%) behandeld.
Verdeling geslacht
Percentage
60 40
Man
20
Vrouw
0 Geslacht
Figuur 1. De verdeling van het geslacht van de behandelde patiënten.
De gemiddelde leeftijd van deze patiëntengroep is 29 jaar (spreiding 11 – 78 jaar). Dit is uitgezet in figuur 2. De leeftijdsgroep met het hoogste aantal patiënten was de groep van 16 tot en met 25 jaar.
Aantal patiënten
Aantal patiénten per leeftijdsgroep 100 80 60 40 20 0 age age age age age age age age age age age 11- 16- 21- 26- 31- 36- 41- 46- 51- 56- > 60 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Leeftijdsgroep
Figuur 2. Leeftijdsverdeling van patiënten waarbij minimaal één verstandskies in de mandibula is verwijderd.
8
Complicaties Het optreden van pijn en zwelling is een onvermijdelijk maar ook erg belangrijk onderdeel bij het verwijderen van verstandkiezen. Complicaties treden minder vaak op. Deze kunnen zowel tijdens als na de behandeling optreden. Hieronder zijn de complicaties onderverdeeld in drie categorieën: 1. Intra-operatieve complicaties 2. Vroege postoperatieve complicaties 3. Laat post-operatieve complicaties In tabel 1 tot en met 3 staat respectievelijk het aantal intra-operatieve, vroeg postoperatieve en laat postoperatieve complicaties vermeld bij 307 patiënten populatie in 2004. Pijn en zwelling zijn meegerekend als de patiënt hiervoor contact heeft opgenomen. Tabel 1. Aantal intra-operatieve complicaties: Soort complicatie Antrumperforatie Bloeding Schade aan nervus Trauma zachte weefsel Infectie Pijn Zwelling Trismus Hypesthesie Pus Other
0
Percentage complicaties 3,6 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %
292
95,1 %
Vroege postoperatieve complicaties 0 1 0 0 1 11 7 1 1 2 3 1 278
Percentage complicaties
Intra-operatieve complicaties 11 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Paresthesie Geen complicaties
Tabel 2. Vroeg postoperatieve complicaties: Soort complicatie Antrumperforatie Bloeding schade aan nervus trauma zachte weefsel Infectie Pijn Zwelling Trismus Hypesthesie Pus Other Paresthesie Geen complicaties
0,0 % 0,3 % 0,0 % 0,0 % 0,3 % 3,6 % 2,3 % 0,3 % 0,3 % 0,7 % 1,0 % 0,3 % 90,1 %
9
Tabel 3. Laat postoperatieve complicaties: Soort complicatie Antrumperforatie Bloeding Schade aan nervus Trauma zachte weefsel Infectie Pijn Zwelling Trismus Hypesthesie Pus Other Paresthesie Geen complicaties
Late postoperatieve complicaties 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 304
Percentage complicaties 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,7 % 0,3 % 99,0 %
Uit tabel 1 blijkt dat de meest voorkomende intra-operatieve complicatie het optreden van een antrumperforatie is. Verder blijkt uit tabel 2 dat pijn en zwelling de meest voorkomende postoperatieve complicaties zijn. Het blijkt dat laat postoperatieve complicaties het minst voorkomen. In totaal kwamen er 4,6% intraoperatieve, 9,1% vroegpostoperatieve en 0,98 % laatpostoperatieve complicaties voor. De som van alle complicaties samen is 45. Dit geeft een percentage van 45/307x100%= 14,7% (tabel 4a). Om erachter te komen of er een verband bestaat tussen leeftijd en het optreden van een complicatie hebben we de patiëntenpopulatie ingedeeld in drie leeftijdscategorieën: ≤20jaar, 21-30jaar en >30jaar (tabel 4b). Er is per leeftijdsgroep gekeken hoeveel intra-,vroegpost- en laat postoperatieve complicaties voorkwamen. Tenslotte staat in de laatste kolom vermeld hoeveel patiënten per leeftijdsgroep 1 of meer complicaties hadden. Nota bene: het kan dus voorkomen dat 1 patiënt bijvoorbeeld een intra- én een vroegpostoperatieve complicatie had. Dit is dan gerekend als 1 patiënt met complicatie(s). Vervolgens hebben we middels Chi-kwadraat testen de p-waarden berekend. Hieruit blijkt dat er geen significant verschil is tussen de drie groepen. Tabel 4a. Complicaties per leeftijdsgroep: Leeftijdsgroep Totaal aantal patiënten 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 60-> Totaal:
31 78 65 40 20 13 14 6 10 8 22 307
IntraVroegLaat post- Totaal aantal Precentage operatieve postoperatieve operatieve complicaties complicaties complicaties complicaties complicaties 22,1 % 2 4 1 7 16,7 % 2 10 1 13 21,8 % 6 6 0 12 10,0 % 2 2 0 4 5,0 % 1 0 0 1 23,1 % 0 2 1 3 0,0 % 0 0 0 0 16,7 % 0 1 0 1 0,0 % 0 0 0 0 12,5 % 1 0 0 1 13,6 % 0 3 0 3 14,7 % 14 28 3 45
10
Tabel 4b. Complicaties per leeftijdsgroep: Leeftijdsgroep Aantal patiënten ≤ 20 jaar 21-30 jaar > 30 jaar Totaal P-waarden
109 105 93 307
Intraoperatieve complicaties 7 (6,4%) 4 (3,8%) 2 (2,2%) 13 (4,2%) 0,27
Vroegpostoperatieve complicaties 6 (5,5%) 3 (2,9%) 3 (3,2%) 12 (3,9%) 0,56
Laat postoperatieve complicaties 2 (1,8%) 0 (0,0%) 1 (1,1%) 3 (1,0%) 0,39
Aantal patiënten met complicatie(s) 10 (9,2%) 10 (9,5%) 5 (5,4%) 25 (8,1%) 0,50
Aantal complicaties in de verschillende leeftijdsgroepen
Aantal complicaties
14 12 10
Intra
8
Early-post
6
Late-post Totaal
4 2 60->
56-60
51-55
46-50
41-45
36-40
31-35
26-30
21-25
16-20
11-15
0
Leeftijdsgroep
Figuur 3. Aantal en verschillende fase van de complicaties per leeftijdsgroep Na het bestuderen van de complicaties die zijn opgetreden bij verschillende leeftijdsgroepen waren we benieuwd of er een verband bestaat tussen de complicaties en de leeftijd van de patiënten, anders gezegd of de complicaties leeftijdsafhankelijk zijn. Om erachter te komen zijn de complicaties uitgezet tegen de verschillende leeftijdsgroepen en deze resultaten zijn in figuur 3 weergegeven. Uit tabel 4 en figuur 3 is op te merken dat de meeste complicaties zijn opgetreden in de leeftijdscategorieën tussen 16-25 jaar. Met een terugblik op figuur 2 is dit te verklaren door het feit dat ook de meeste patiënten uit dit onderzoek tot deze categorie behoren. 11
Verder kan men op basis van de P-waarden uit tabel 4 afleiden dat er geen verband gelegd kan worden tussen een bepaalde leeftijdsgroep en het optreden van een of meerdere complicaties. Toch moet ook hierbij rekening gehouden worden met het feit dat bloeding en zwelling ook tot de meegerekende complicaties behoren. Hier wordt later nog op teruggekomen (zie Discussie; complicaties).
Percentage
Percentage patiënten met één of meer complicaties per leeftijdsgroep
20 15 10 5 0 11- 16- 21- 26- 31- 36- 41- 46- 51- 56- 6015 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > Leeftijdsgroep
Figuur 4 Percentage patiënten met één of meer complicaties per leeftijdsgroep
In tabel 4 en figuur 4 staat het percentage complicaties met één of meer complicaties vermeld dat is opgetreden in de verschillende leeftijdsgroepen. Om tot dit percentage te komen is het aantal patiënten met één of meer complicaties per leeftijdsgroep gedeeld door het totaal aantal behandelingen in dezelfde leeftijdscategorie.
12
Voor een duidelijk beeld van de berekening van de bovengenoemde gegevens staat er in tabel 5 een totaaloverzicht.
31 78 65 40 20 13 14 6 10 8 22 307
4 6 7 3 1 1 0 0 1 1 1 25
Percentage patiënten met één of meer complicaties
Totaal patiënten per groep
11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 60-> Totaal
Aantal patiënten met één of meer complicaties
Leeftijdsgroep
Tabel 5 Overzicht Complicaties per Leeftijdsgroep:
12,9 % 7,7 % 10,8 % 7,5 % 5,0 % 7,7 % 0,0 % 16,7 % 0,0 % 12,5 % 4,5 % 8,1 %
Uit tabel 5 blijkt dat 25 van de 307 patiënten 1 of meer complicaties hadden. Dit is 8,1% van de totale patiënten populatie. Complicaties en geslacht: Vervolgens kan gekeken worden of er een verband bestaat tussen het optreden van een complicatie en het geslacht. Om hierachter te komen is de patiëntenpopulatie verdeeld over het geslacht en vervolgens per geslacht het totaal aantal complicaties uitgezet. Hieruit lijkt dat mannen meer complicaties hebben dan vrouwen. Namelijk 17 complicaties bij mannen ten opzichte van 8 complicaties bij vrouwen.
13
Tabel 6. Het optreden van de complicaties bij verschillende geslachten: Totaal aantal
Totaal aantal met complicatie
Percentage
Man
147
17
11,6 %
Vrouw Totaal
133 307
8 25
6,0 % 8,1 %
P-waarde: 0,32
Gekeken naar het percentage complicaties per geslacht blijkt uit de P-waarde dat er geen significant verschil is tussen mannen en vrouwen en het optreden van de complicaties. Complicatie en de behandelaars: Het verwijderen van de verstandskiezen wordt in Duitsland door verschillende artsen/specialisten uitgevoerd(zie uitleg materialen en methode). Ze zijn onderverdeeld in vier categorieën (oraal chirurg, oraal chirurg in opleiding, kaakchirurg, kaakchirurg in opleiding). In dit onderzoek waren wij ook benieuwd of er een verschil bestaat tussen behandelaars en optreden van complicaties. De resultaten zijn in tabel 7 tot en met 10 uitgezet en in figuur 6 weergegeven. Tabel 7. Opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars (Intra-operatieve complicaties): Intra-operatieve complicaties Oraal chirurg Oraal chirurg in opleiding Kaakchirurg Kaakchirurg in opleiding
Aantal operaties 116 7 108 76
Patiënten met complicaties 4 0 3 6
Percentage 4,3 % 0,0 % 2,8 % 7,9 %
P-waarde: 0,312 (zonder Oraal chirurg in opleiding: 0,204)
Tabel 8. Opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars (vroege postoperatieve complicaties): Vroege postoperatieve complicaties Oraal chirurg Oraal chirurg in opleiding Kaakchirurg Kaakchirurg in opleiding
Aantal operaties 116 7 108 76
Patiënten met complicaties 3 0 5 4
Percentage 2,6 % 0,0 % 4,6 % 5,3 %
P-waarde: 0,718 (zonder Oraal chirurg in opleiding: 0,597)
14
Tabel 9. Opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars (late postoperatieve complicaties): Late postoperatieve complicaties Oraal chirurg Oraal chirurg in opleiding Kaakchirurg Kaakchirurg in opleiding
Aantal operaties 116 7 108 76
Patiënten met complicaties 1 0 0 2
Percentage 0,9 % 0,0 % 0,0 % 2,6 %
P-waarde: 0,348
Tabel 10. Totaal opgetreden complicaties bij verschillende behandelaars: Aantal operaties Totaal Oraal chirurg Oraal chirurg in opleiding Kaakchirurg Kaakchirurg in opleiding
116 7 108 76
Patiënten met complicaties
Percentage
7 0 8 10
6,0 % 0,0 % 7,4 % 13,2 %
P-waarde: 0,268 (zonder Oraal chirurg in opleiding: 0,206)
15
Figuur 6. Complicaties(%) opgetreden bij verschillende behandelaar in verschillende fase:
Complicaties verdeeld over behandelaars
kaakchirurg in opleiding
Earlypostoperatief Late-postoperatief kaakchirurg
15 10 5 0 oraal ch in opleiding
Intra-operatief
oraal chirurg
25 20
Totaal
In eerste instantie lijkt dat er meer complicaties optreden bij kaakchirurgen in opleiding, gevolgd door oraal chirurgen en dan kaakchirurgen. Opmerkelijk is dat er geen complicaties zijn vermeld bij oraal chirurgen in opleiding. Dit is mogelijk te wijten aan het feit dat er weinig behandelingen worden uitgevoerd door deze categorie behandelaars. Om er achter te komen of er een significant verschil bestaat tussen de verschillende behandelaars en het optreden van complicaties hebben we statistische toetsing uitgevoerd. Uit de P-waarden kan men concluderen dat er geen significant verschil is tussen de behandelaars en het optreden van complicaties.
16
Discussie In dit onderzoek werd gekeken of er een verband bestaat tussen geslacht/leeftijd en soort behandelaar enerzijds en het optreden van een complicatie anderzijds teneinde bepaalde richtlijnen te kunnen formuleren voor het verwijderen van verstandskiezen. De vraag is of de eventuele complicaties zijn af te wegen tegen de eventuele nadelen van het in situ laten van een verstandskies. Hierbij zou de reden van verwijzing van groot belang kunnen zijn. Helaas kon in dit onderzoek geen studie gedaan worden naar een verband tussen reden van verwijzing/consult en het optreden van een of meerdere complicaties. Echter, uit ander soortgelijk onderzoek blijkt dat de reden van verwijzing/consult geen invloed heeft op de opgetreden complicaties (zoals blijkt uit het onderzoek van het VUmc, 2004). Wat wel duidelijk is, is het feit dat de verwijzend tandarts meer geneigd is om patiënten door te verwijzen aan de hand van symptomen (bijv. pijnklachten) dan aan de hand van een diagnose (bijv. impactie van een verstandskies,etc.). Diagnose en behandelplan worden overgelaten aan de behandelaar cq. chirurg. Uit de literatuur blijkt dat de meest voorkomende indicatie voor het verwijderen van de verstandkies ligt bij pathologische oorzaken (ontsteking,cariës, etc.) gevolg door andere oorzaken zoals impactie, ruimtegebrek, etc. (Strietzel et al, 2001). Een belangrijk aandachtspunt is een goede diagnostiek en daarmee de overweging of het preventief verwijderen van de verstandskiezen zinvol is. Helaas is er tot op heden geen langdurige studie gedaan naar eventuele al dan niet opgetreden postoperatieve complicaties op langere termijn. Dit maakt het moeilijk om duidelijke uitspraken te doen over eventuele voor en nadelen van preventief verwijderen van verstandskiezen. Wellicht is een afwachtend beleid gerechtvaardigd.
17
Complicaties In dit onderzoek zijn de opgetreden complicaties ingedeeld in intra-operatieve, vroegpostoperatieve en laatpostoperatieve complicaties. In ander onderzoek is dit op een vergelijkbare manier gedaan (onderzoek VUmc, 2004, Ho en Meijer). In het onderzoek van VUmc van 2004 was het complicatiepercentage 14.7. Ander onderzoek gaf een gering aantal complicaties (Strietzel et al, 2001). Als gekeken wordt naar het percentage patiënten met 1 of meerdere complicaties is dat in ons onderzoek8.1%. In het onderzoek van het VUmc van 2004 werd geen totaalpercentage vermeld. Bij vroeg-postoperatieve complicaties wordt echter ook het optreden van bloeding en/of zwelling meegerekend. Dit moet als een normaal verschijnsel na een chirurgische ingreep gezien worden, mits de complicaties binnen de redelijkerwijs aanvaardbare omvang en duur liggen. Het is in dit onderzoek alleen meegerekend indien de patiënt met een pijnklacht of zwelling contact opgenomen heeft met het ziekenhuis. Het is derhalve een subjectieve complicatie, waarbij geen duidelijke grens bestaat tussen wel of niet optreden van een klacht aangezien elke patiënt dit anders ervaart. Als het complicatiepercentage opgedeeld wordt over intra-operatieve, vroeg- en laatpostoperatieve complicaties, kan vermeld worden dat het percentage in ons onderzoek lag op 4.6, 9.1 respectievelijk 0.98. Ander onderzoek (VUmc, 2004, Ho en Meijer) gaf 0.7%, 14.0% respectievelijk 1.4%. Uit beide onderzoeken blijkt dat de meeste complicaties voorkomen in de vroeg-postoperatieve fase.
18
Leeftijd De meeste complicaties kwamen in dit onderzoek voor bij de leeftijdsgroep 11-25 jaar (32 complicaties). Deze groep heeft tevens de meeste patiënten (zie resultaten tabel 4). Bij ander onderzoek kwamen de meeste complicaties in de groep 21-30 jaar voor. De meeste patiënten in andere onderzoek(VUmc, 2004, Ho en Meijer) behoorden ook tot deze groep. Op basis van statistische waarden kan men concluderen dat in beide onderzoek geen significant verschil bestaat tussen het optreden van een complicatie en de leeftijd van de patiënt. Geslacht De verhouding tussen man en vrouw is in dit onderzoek 56.7% voor mannen tegenover 43.3% voor vrouwen. De verhouding van het optreden van complicaties is hierbij 9.4% voor mannen tegenover 6.1% voor vrouwen. In ander onderzoek was de verhouding man:vrouw 44.5% tegenover 55.5%. Er kwamen in dat onderzoek meer complicaties bij vrouwen dan bij mannen voor (VUmc, 2004, Ho en Meijer). Om erachter te komen of er een verband bestaat tussen geslacht en optreden van een complicatie hebben we deze waarden getoetst . Voor ons onderzoek geldt dat er geen significant verschil bestaat tussen geslacht en het optreden van complicaties (P-waarde = 0.32). Behandelaars Wat betreft het optreden van complicaties in samenhang met de behandelaars kan gezegd worden dat er vaker complicaties voorkwamen bij kaakchirurgen in opleiding. Uit de statistische P-waarden is te concluderen dat er geen significant verschil bestaat tussen de behandelaar en het optreden van de complicatie. Bij toetsing hebben we de groep “oraal chirurgen in opleiding” niet meegerekend, wegens te weinig aantal behandelingen die door deze groep zijn verricht. Ook in ander onderzoek kon men geen verband vinden tussen het optreden van een complicatie en de soort behandelaar (VUmc, 2004, Ho en Meijer). Antrumperforatie: In het VUmc is men mogelijk meer terughoudend met het verwijderen van geimpacteerde bovenverstandskiezen dan in Aken. Het beleid bij het VUmc wordt op dit punt gekarakteriseerd door beleid:wanneer er voldoende ruimte is voor (uiteindelijke) doorbraak van de M3’s superior kan deze later door de eigen tandarts geextraheerd worden met minder kans op complicaties. Kortom geen gelijktijdige extractie (met M3 inferior) terwijl er geen directe reden voor bestaat.
19
Conclusies en aanbevelingen Uit ons onderzoek blijkt dat we statistisch (op basis van P-waarden) geen verband kunnen leggen tussen de leeftijd, het geslacht en de behandelaar enerzijds en het optreden van complicaties anderzijds. Om tot een conclusie te komen voor eventuele richtlijnen op basis van voor- en nadelen van het preventief verwijderen van verstandskiezen moet men in de toekomst langdurige studies doen. Wat wel mogelijk is, is het maken van een eenduidig preoperatief consult waarbij -in het algemeen- mogelijke postoperatieve complicaties met de patiënt als vaste richtlijn worden besproken. Zo weten patiënten beter wat de mogelijke consequenties zijn en welke nabezwaren er als normaal gezien moeten worden (bijvoorbeeld pijn en zwelling). Want het kan zijn voorgekomen dat enkele patiënten uit dit onderzoek met een complicatie naar het ziekenhuis zijn teruggekomen, terwijl zij wellicht weg zouden zijn gebleven als ze op de hoogte waren geweest van de eventuele vroeg postoperatieve complicaties. Hiermee wordt bedoeld dat vroeg postoperatieve complicaties voornamelijk pijn, zwelling en hematoomvorming , welke een vaak voorkomende onderdeel van een chirurgische ingreep zijn. Zo zou voorzichtig gezegd kunnen worden dat dit feitelijk niet als een echte complicatie gezien mag worden. Maar het is ook niet duidelijk wanneer pijn of zwelling wel als een complicatie gezien moet worden. Om tot een eenduidig beeld van het optreden van een vroeg of laat postoperatieve complicatie te kunnen komen zou als vast onderdeel van het onderzoek een enquête gebruikt kunnen worden. De patiënt wordt verzocht deze enquête na bijvoorbeeld 10 dagen na de ingreep in te vullen. Aanvullend kan de patiënt tevens gevraagd worden om na 10 dagen terug te komen voor postoperatieve nazorg. Dit dient echter alleen in het kader van onderzoek gedaan te worden. Bij een goede diagnostiek kan bovendien per patiënt de moeilijkheidsgraad van een ingreep vastgesteld worden en vervolgens met de patiënt bespreken worden. Hierdoor wordt een duidelijk, volgens richtlijnen vastgesteld, overzicht gegeven aan zowel de patiënt als de behandelaar (of eventueel een tweede arts die later betrokken zou zijn bij de zelfde patiënt). Zo is een eenduidige terugkoppeling bij eventueel opgetreden complicaties mogelijk. Een extra waardevolle toevoeging hierop kan zijn het bij de verwijzingsbrief van de tandarts bijvoegen van een standaard diagnoselijst. De tandarts kan dan aan de hand van zijn bevindingen aanwezige redenen voor de verwijzing aankruisen (bv. pericoronitis, impactie, sondeerbare M3, etc.). Op deze manier kan het verwijzingspatroon van de tandarts in de toekomst bestudeerd en later eventueel gestuurd worden. Ook kan dan beoordeeld worden of de reden van verwijzing cq. de diagnose van de tandarts overeenkomt met de indicaties voor verwijdering van een M3 cq. de diagnose van de behandelaar. Zo zou men in de toekomst nauwkeuriger onderzoek naar dit onderwerp kunnen verrichten.
20
Literatuurlijst
Baart JA, Van Reenen GJ, Van der Waal I. Kaakchirurgie Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 1998. Boering G, Baart JA, Van Reenen GJ, Voorsmit RACA. Gebitsextractie Tweede, geheel herziende druk. Utrecht 1993. Wetenschappelijke uitgeverij Bunge Deutsche Gesellschaft für Kieferorthopadie Deutsche Gesellschaft für Zahn- Mund- und Keiferheilkunde Strietzel, F. P., Berlin, Neukam, F. W. Erlangen, Hischfelder, U., Erlangen, Reichart P. A., Berlin Quelle: (Dzz 56 H. 8) 2001 Venta I, Ylipaavalnemi P, Turtola L. Long-term evaluation of estimates of need for third molar removal Oral Maxilloface Surg. 2000 Mar;58(3) 288-291. Knutsson K, Lysell L, Rohlin M, Brickley M, Shepherd JP. Comparison of decision regarding prophylatic removal of maandibular third molars in Sweden and Wales Br. Dent J. 2001 Feb 24;190(4):198-202. Knutsson K, Brehmer B, Lysell L, Rohlin M. Judgment of removal of asymptomic mandibular third molars: influence of position, degree of impaction, and patient’s age. Odontol Scand 1996 Dec; 54(6): 345-54. Venta I, Ylipaavalnemi P, Turtola L. Clinical outcome of third molars in adults followed during 18 years. J Oral Maxiofac Surg. 2004 Feb; 62(2): 182-185. Ades A. A long-term study of the relationship of third molar changes in mandibular arch. Am J Orthod Dentofac Orthop 1990; 97:323-335. Anderson M. Removal of asympotmatic third molars: indications, contraindications, risk and benefits. J Indiana Dent Assoc 1998; 77: 41-46. Carmichael FA, MacGowan DA. Incidence of nerve damage following third molar removal: a West of Scotland Oral Surgery Research Group study. Br. J Oral Maxillofac Surg 1992;30: 78-82. Ho en Meijer: Verslag: M3 scriptie Bachelorscriptie. VUmc/ACTA.
21
Summary in English
Main objective: The main goal of this project is to analyse the possible complications that can occur during or after the removal of third molars (in this case from the mandible).
Materials and Methods In this study we use the files of 307 patients from the group of patients who were treated in the Academic Hospital of Aachen, Germany in 2004. In these patient one or more mandibular wisdom teeth were removed. The following data were recorded: • • • •
Gender Surgeon Age Complications (intra-,early post- and late postoperative)
We used these data to determine if there is any correlation with the occurrence of one or more complications. Results 307 patient files were examined. There were 174 males and 133 females with a mean age of 29 years (range 11– 78 years.) Most patients were in the age category of 16-25 years. The percentage of complication found 14,7 %. Most complications occurred in the age group 1625 years. The most frequent complications were perforation of Antrum, bleeding and pain. Discussion/Conclusion After analyse with statistic tests (Chi-square) in this study we found no correlation between occurrence of a complication and age/gender/surgeon. So, there are not more complications at a higher age. Maybe that’s why a reserved policy of wait and see can be justified. On the other hand, the bone healing and remodelling are faster at a younger age. These investigations may in the end lead to the set up of clear guidelines for dentists.
22
