Urogenitale Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum

Urogenitale Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum


A56

1. Algemeen Urogenitale Chlamydia trachomatis (CT) veroorzaakt in Nederland de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening (soa). Daarnaast komt CT-infectie van het proctum, CT-proctitis, veelvuldig voor. CT kent varianten die worden aangeduid met een serovartype (kortweg serotype). CT-serotype A, B en C worden hier niet besproken. Zij veroorzaken voornamelijk trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en met name in tropische gebieden voorkomt. CT-serotype D tot en met K veroorzaken de urogenitale CTinfecties. Daarnaast bestaat er een soa, genaamd lymfogranuloma venereum (LGV), die wordt veroorzaakt door CT-serotype L1, L2 en L3 met een veelal heftiger beloop dan de urogenitale CT-infectie. Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de LGV-uitbraak in Rotterdam in 2003 onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), is LGV-transmissie in Nederland erkend. Eind 2006 werden er nog maandelijks nieuwe gevallen van LGV gemeld. De bestrijding van soa bestaat uit curatieve en niet-curatieve zorg. De behandelaar draagt in principe zorg voor diagnostiek en therapie en besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en counseling (veilig vrijen). Vanuit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid en de taken horende bij de aanvullende curatieve soazorg van de GGD’en, hebben sociaal-verpleegkundigen een belangrijk aandeel in de soabestrijding. Behandelaren en cliënten kunnen voor de uitvoering van zowel niet-curatieve als curatieve taken een beroep op hen doen. Zie voor sociaal-verpleegkundige handelingen de bijlage ‘Niet-curatieve zorg Chlamydia trachomatis’. Historie In 1907 beschreven en isoleerden Halberstaedter en Prowazek Chlamydia trachomatis. In 1957 werd CT voor het eerst geïsoleerd uit materiaal van een genitale infectie. Door de ontwikkeling van een bruikbare isolatietechniek, de weefselkweek, werd het in 1965 mogelijk om klinisch onderzoek naar CT-infecties te doen. Daarna heeft het nog enige tijd geduurd voordat uit de groep niet-specifieke of niet-gonorroïsche urethritiden CT als een specifieke verwekker van urethritis/cervicitis naar voren kwam. LGV werd voor het eerst als seksueel overdraagbare entiteit beschreven in 1913 door Durand, Nicolas en Favre. In 1930 werd CT als oorzakelijk organisme voor LGV vastgesteld. 2. Ziekte 2.1 Verwekker CT is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer die obligaat intracellulair leeft en zich daar vermenigvuldigt. Lichtmicroscopisch zijn CT-organismen niet waarneembaar. De serotypen D tot en met L zijn seksueel overdraagbaar (horizontaal), en van moeder op kind tijdens een vaginale bevalling (verticaal). 2.2 Pathogenese CT heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel van de baarmoedermond en de urethra. De bacterie vermenigvuldigt zich in de cel waarbij de cel wordt vernietigd en de bacteriën vrijkomen om weer andere cellen te infecteren. (Stam99) De serotypen D tot en met K veroorzaken de veelal asymptomatische urogenitale CTinfecties terwijl serotypen L1, L2 en L3 de invasiever verlopende LGV veroorzaken. (Mab02) Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat de serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren terwijl de L-typen invasiever zijn en de dieper gelegen lagen LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

1


infecteren wat leidt tot versleping van de infectie en heftiger immunologische reacties. (Mab02, Agtm04, Spaa05) 2.3 Incubatieperiode Vanwege het veelal asymptomatische verloop van urogenitale CT-infecties is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Asymptomatische infecties komen met name bij vrouwen maar ook bij mannen voor. Als er sprake is van klachten (zoals urethritisklachten) dan is de incubatieperiode 1 tot 3 weken. De incubatieperiode van LGV bedraagt 2 weken tot 3 maanden. (NVDV07) 2.4 Ziekteverschijnselen Verschijnselen passend bij de urogenitale CT-infecties veroorzaakt door de serotypen D tot en met K Bij de vrouw Tot 90% van de gevallen verloopt zonder klachten. Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie CT uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd heeft klachten als pijn of een branderig gevoel bij het plassen, veranderde afscheiding (qua geur, kleur of consistentie), bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, en onderbuiksklachten (verdenking op Pelvic Inflammatory Disease). (Ros03) Complicaties van CT-infecties bij de vrouw ontstaan door opstijgen van de infectie en bestaan uit endometritis, salpingitis en tubo-ovarieel abces. Dit syndroom is ook bekend onder de verzamelnaam Pelvic Inflammatory Disease (PID), wat overigens ook door andere organismen kan worden veroorzaakt. (Ros03) Gevolgen van PID kunnen zijn: chronische onderbuikspijn, verminderde vruchtbaarheid of zelfs onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bovendien kan de ontsteking zich uitbreiden in de buik naar het buikvlies en naar de lever (perihepatitis). CT speelt een bescheiden rol in ontstekingen van de klier van Bartholin (bartholinitis). Een onbehandelde urogenitale CT-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. (Chin00) Tevens bestaat bij de vrouw na de bevalling een verhoogd risico op endometritis. (Mang99) Bij de man Mannen met een urogenitale CT-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen kan een CT-infectie asymptomatisch verlopen. Het percentage asymptomatische mannelijke CT-patiënten varieert van 3-5% in algemeen medische praktijken tot 15-20% in soaklinieken. Als mannen klachten hebben dan zijn dat een branderig gevoel bij het plassen, vooral ‘s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding, en soms pijn in de balzak (wat kan wijzen op epididymitis). In 1-4% van de gevallen kan een opstijgende CT-infectie bij mannen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis. (Stam99) Dit kan uiteindelijk urethrastricturen en mannelijke infertiliteit veroorzaken. Een rectale CT-infectie is bij mannen meestal asymptomatisch, naar men aanneemt geldt dat ook voor vrouwen. Hetzelfde geldt voor een faryngeale CT-infectie. (McMi07, BASH06, Jone85) Bij de neonaat CT-infecties bij de pasgeborenen ontstaan na besmetting tijdens de uitdrijvingfase bij een vaginale bevalling. Het risico op besmetting bedraagt 50 tot 75%. Veelal gaat het om conjunctivitis en pneumonie.

2

LCI concept september 2008


Overige ziekteverschijnselen Het syndroom van Reiter ontstaat door antistoffen gericht tegen CT-organismen die kruisreageren met lichaamseigen structuren, wat aanleiding kan geven tot een reactief syndroom. Dit gaat gepaard met een scala aan klachten waaronder urethritis, arthritis, conjunctivitis en mucocutane afwijkingen. Is er alleen sprake van gewrichtsklachten dan spreekt men ook wel van sexually acquired reactive arthritis (SARA). Symptomen bij een anale CT-infectie zijn irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding. Specifieke symptomen bij keelinfectie zijn niet bekend. Verschijnselen passend bij de urogenitale CT-infecties veroorzaakt door het serotype L, Lymfogranuloma venereum (LGV) Een infectie met CT-type L (LGV-type) kan gepaard gaan met ernstige klachten. Er zijn drie LGV-stadia te onderscheiden. 1. Het inoculatiestadium: ter hoogte van de port d’entrée ontstaat een wondje dat vaak weinig opvalt en kortdurend aanwezig is (enkele dagen) waardoor het vaak gemist wordt. 2. Het locoregionale stadium: door invasie van CT in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kan door versleping van CT naar de regionale lymfeklieren lymfadenopathie ontstaan. Wanneer ontstoken lymfeklieren ruptureren kunnen zij langdurig bestaande fistels achterlaten. 3. Het late stadium: ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV-infectie kunnen door fibrose van geïnfecteerd weefsel irreversibele complicaties optreden zoals stricturen, infertiliteit, en het zogenaamde ‘frozen pelvis syndrome’. Hierbij kunnen verklevingen ontstaan rond alle organen in het bekken, zoals de blaas, darmen, baarmoeder en eierstokken met een scala aan klachtenpresentaties zoals plasklachten, darmpassagestoornissen en onvruchtbaarheid. Daarnaast kan irreversibel lymfoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan ten gevolge van lymfevatdestructie. Naast de verschillende LGV-stadia bepaalt de inoculatieplaats het klachtenpatroon. Bij een infectie van de uitwendige genitaliën (labia, penis en peri-anaal) kunnen de klassieke inguinale bubo’s (pijnlijk, fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen) ontstaan. Inwendige infecties (vagina, cervix, proctum) kunnen langdurig onopgemerkt blijven omdat hierbij drainerende lymfeklieren betrokken zijn die bij uitwendig lichamelijk onderzoek gemist worden. Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden. 1. Anorectale LGV: een infectie van het proctum die klachten geeft zoals anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen en obstipatie. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) geven aanleiding tot diarree. De LGV-uitbraak onder MSM zoals die nu in Nederland voorkomt presenteert zich met name als anorectale LGV. (MMWR04) 2. Inguinale LGV: een infectie van de uitwendige genitaliën geeft vaak aanleiding tot pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklierzwelling (bubo’s). Hierbij hoeven ter plekke van port d’entrée geen afwijkingen (meer) aanwezig te zijn. Daarnaast verloopt deze infectie veelal zonder (CT) urethritis. Dit impliceert dat bij de aanwezigheid van bubo’s aanvullende diagnostiek dient te worden ingezet om het oorzakelijk organisme te identificeren (zie verder onder diagnostiek). (Mab02) 3. Faryngeale LGV: inoculatie van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen ter plekke en cervicale lymfadenopathie. 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Een CT-cervicitis kan opstijgen en een verhoogd risico op complicaties (PID) geven bij instrumentele ingrepen zoals een abortus en plaatsing van een IUD (Intrauterine device, spiraaltje). Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Ook bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop ernstiger zijn. Onbehandelde LGV-infecties verlopen vaker ernstiger dan gewone CT-infecties met achterlaten van irreversibele complicaties (zie onder ziekteverschijnselen). Daarnaast wordt LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

3


bij LGV, ondanks langdurige consensusbehandeling, vaak therapiefalen beschreven. Klinische nacontrole bij LGV-infectie is altijd geïndiceerd. 2.6 Immuniteit Een eerdere CT-infectie resulteert niet in bescherming tegen re-infectie met CT. Mogelijk treedt zelfs juist extra schade op door een heftigere immuunrespons. (Coh 99) Een IgMantilichaamrespons treedt bij een ongecompliceerde infectie met serovar D-K slechts bij een deel van de patiënten op. (Stam99) Serologische testen worden derhalve niet gebruikt bij de diagnostiek van asymptomatische CT-infecties met de serotypen D-K. Bij invasief verlopende ernstiger CT-infecties zoals bij LGV, maar ook bij pelvic inflammatory disease (PID) is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie. 3. Diagnostiek 3.1 Microbiologische diagnostiek Diagnostiek bij urogenitale CT-infecties Diagnostische technieken: 1. Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT/PCR) op materiaal afgenomen door een professional uit cervix en urethra (proctum, oropharynx en conjunctiva op indicatie). 2. Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT/PCR) op door de patiënt zelf afgenomen materiaal zoals eerstestraalurine bij de man of een diepvaginale swab bij de vrouw. 3. Kweek, EIA/ELISA en niet-geamplificeerde DNA-hybridisatie. Deze nonamplificatietechnieken voor het aantonen van actieve CT-infecties zijn weinig sensitief en daarom obsoleet. ad 1. en 2. Sensitiviteit en specificiteit van materiaal afgenomen door de professional dan wel de (goed ingelichte) mannelijke patiënt zijn vergelijkbaar. Urinemonsters bij vrouwen zijn minder sensitief omdat cervicale infecties kunnen worden gemist. Bij het maken van een uitstrijkje voor onderzoek op CT moeten het liefst epitheelcellen in het preparaat zitten en niet alleen afscheiding. Daarom moet er met de wattenstok wat harder worden geschraapt of ten minste 10 seconden gedraaid worden. Serologische bepalingen hebben geen plaats in de diagnostiek van actieve urogenitale CTinfecties. Indien op de GGD-soapoliklinieken een consult-differentiatie (Kwal08) plaatsvindt, wordt er een onderscheid gemaakt tussen cliënten met een hoog risico en een lager risico op soa. Voorbeelden van cliënten met een hoog risico zijn mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en prostituanten, personen met klachten wijzend op een soa, gewaarschuwde en/of verwezen personen. Diagnostische richtlijnen hierbij zijn: 1e keus

Alternatief

4

Hoog risico Door een professional afgenomen: ♂ NAAT urethra ♀ NAAT urethra en cervix ♂ NAAT eerstestraalurine ♀ NAAT diepvaginale wattenstok Op indicatie NAAT, afname materiaal proctum en/of orofarynx en/of conjunctiva

Laag risico Door persoon zelf afgenomen: ♂ NAAT eerstestraalurine ♀ NAAT diepvaginale wattenstok ♀ NAAT eerstestraalurine of vulvauitstrijk Op indicatie NAAT, afname materiaal proctum en/of orofarynx en/of conjunctiva



Diagnostiek bij LGV De definitieve diagnose LGV wordt gesteld op basis van een positieve NAAT voor CTserotype L1, L2 of L3. (Morr05) Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct afgenomen worden in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (vooralsnog MSM, met name indien hivseropositief). Dit kan zijn bij ernstige proctitissymptomen, genitale of anale ulcera al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van bubo’s. In geval van proctitis en ulcera zijn weefselbiopten het meest gevoelig voor het aantonen van LGV. Als de setting afname van biopten niet toelaat kan ook worden volstaan met NAAT-wattenstokuitstrijkjes. Wanneer bubo’s aanwezig zijn moet pus uit de lymfeklier worden geaspireerd door middel van een steriel injectiespuitje (nooit incideren). Het spuitje met hierin de pus kan zonder naald worden ingestuurd voor LGV-diagnostiek. Bij verdenking op LGV kan het stroomdiagram zoals verwerkt in de WHO/IUSTI richtlijn voor soagerelateerde proctitis presentaties uitkomst bieden. (McMi07) Helaas is serotypering van CT niet mogelijk met de routine NAAT zoals die door de meeste microbiologische laboratoria wordt gebruikt. Op dit moment heeft slechts een beperkt aantal gespecialiseerde laboratoria serospecifieke CT-NAAT-testen voorhanden (Streeklaboratorium van de GGD Amsterdam, de afdeling immunogenetica, pathologie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam en het medisch microbiologisch laboratorium van het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Cara, in Rotterdam). (Morr 05) Heeft men niet de beschikking over serovarspecifieke CT-NAAT dan is het mogelijk een LGVwaarschijnlijkheidsdiagnose te stellen op basis van het klinisch beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of bubo’s), een positieve niet-serospecifieke CT-NAAT van materiaal uit de verdachte afwijking, in combinatie met een sterk verhoogde speciesspecifieke chlamydiaIgG-antistoftiter, dat wil zeggen de IgG-antilichaamtiter tegen chlamydia trachomatis, in serum. De hoogte van de titer is afhankelijk van de gebruikte test maar ligt in de meeste gevallen ver buiten het bereik van de normaalwaarden. Chlamydia-antistoftiterbepaling is in de meeste microbiologische laboratoria voorhanden. Men wordt verzocht gevallen van LGV (evenals waarschijnlijkheidsdiagnosen) te melden bij het RIVM/CIb: www.rivm.nl/gezondheid/infectieziekten/soa/Lymphogranuloma_Venereum_FAQ.jsp. 3.2 Overige diagnostiek Pelvic Inflammatory Disease (PID) en epididymitis zijn primair klinische diagnosen. Ter ondersteuning kunnen algemene inflammatieparameters zoals BSE, CRP en leucocytose behulpzaam zijn. Bij de verdenking op PID is laparoscopie de gouden standaard voor het vaststellen van de diagnose. De positief voorspellende waarde van een klinische diagnose is 65-90% vergeleken met de laparoscopische diagnose. 4. Besmetting 4.1 Reservoir De mens. 4.2 Besmettingsweg • Via seksueel contact (horizontale transmissie), waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. De belangrijkste verspreidingsweg is onbeschermd genitaal contact, te weten contact tussen penis-vagina (genito-genitaal) en penis-anus (genito-anaal). Bij oro-genitaal contact (pijpen en beffen) is eveneens transmissie mogelijk. Dit is echter zelden het geval. Ook is de verspreiding via vingers (bij vingeren en aftrekken) mogelijk. Het is mogelijk doch nog niet aangetoond dat bij LGV het gebruik van besmette dildo’s en vuistneuken een rol spelen in de overdracht. • Van moeder op kind (verticale transmissie): tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd. Aan een CT-infectie moet ook worden gedacht als 1 week tot 30 dagen na de bevalling bij de pasgeborene conjunctivitis optreedt (denk hierbij ook aan andere LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

5


verwekkers zoals N. gonorrhoeae). Een peri-nataal geacquireerde CT-infectie kan langer dan een jaar aanwezig blijven in nasopharynx, tractus urogenitalis en rectum van zuigelingen. (Ham99) Bij 18 tot 50% van de geïnfecteerde pasgeborenen ontwikkelt zich een conjunctivitis en bij 3 tot 18% een neonatale pneumonie. (Ham99) Een neonatale pneumonie kan optreden vanaf 1 tot 3 maanden na de bevalling. 4.3 Besmettelijke periode Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is er weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Het is onduidelijk of asymptomatisch verlopende infecties even besmettelijk zijn als symptomatische infecties. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat in een jaar ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische CT de infectie zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde. (Mor02, Mol05) Langdurig persisterende infecties zijn echter ook gerapporteerd. 4.4 Besmettelijkheid Hierover zijn geen betrouwbare gegevens beschikbaar omdat urogenitale CT een veelal asymptomatisch verlopende infectie is. In een studie is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen wanneer een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als CT. (Lyck80) Daarbij worden voor de transmissie van vrouw naar man respectievelijk 77% en 28% genoemd en van man naar vrouw 80% en 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan CT. Men kan op basis van deze getallen aannemelijk maken dat de transmissie van CT van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. 5. Desinfectie Oppervlakken (geen bloed, wel vaginaal vocht of sperma): Oppervlakken (bloed): Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen bloed, wel vaginaal vocht of sperma): Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed) zoals speculae: Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): Textiel: Intacte huid: Niet-intacte huid: Handen:

standaardmethode 2.1.1 standaardmethode 2.1.2 standaardmethode 2.2.1 standaardmethode 2.2.2 standaardmethode 3.1 standaardmethode 2.3.2 niet van toepassing niet van toepassing standaardmethode 2.4.3

6. Verspreiding 6.1 Risicogroepen Recente Amerikaanse studies tonen aan dat met name jonge seksueel actieve vrouwen risico lopen op een urogenitale CT-infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies. (Göt05) Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25 en met name onder de 20 jaar. Dit risico is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit, maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion op jonge leeftijd (het slijmvlies waaruit ectropion is opgebouwd is gevoeliger voor CT-infestatie). Anogenitale LGV komt in Nederland vooralsnog alleen voor onder MSM die onbeschermde receptieve anale seks hebben met meerdere partners. (Spaar05) Vooralsnog is het grootste deel hivpositief. Er zijn enkele LGV-patiënten beschreven met een Hepatitis C-co-infectie. 6.2 Verspreiding in de wereld Urogenitale CT wordt in geïndustrialiseerde landen beschouwd als de meest voorkomende bacteriële soa. Al naar gelang de onderzochte populatie, de aan- of afwezigheid van 6



klachten en de leeftijd worden sterk uiteenlopende prevalentiecijfers gerapporteerd. Prevalentiestudies naar CT in de Verenigde Staten onder specifieke doelgroepen zoals vrouwelijke studenten, bezoeksters van een geboorteregelingkliniek en bezoeksters van een soapolikliniek brachten respectievelijk 2-7%, 4-12% en 6-20% prevalentie aan het licht. Onder bezoekers van geboorteklinieken en huisartspraktijken in Groot-Brittanië is 10,1% van de vrouwen en 13,3% van de mannen geïnfecteerd met CT. (Monta 04) In Noord-Europa stijgt het aantal infecties vanaf 1995 tot aan 2004. In 2005 werden 203.691 gevallen van chlamydia gerapporteerd door zeventien landen (99.39/100.000). Omdat surveillancesystemen niet identiek zijn, is het echter niet mogelijk om data tussen landen te vergelijken en niet alle landen zijn geïncludeerd waardoor het moeilijk is om tot een representatief aantal te komen. De hoogste incidentie werd gevonden in IJsland (552.45 per 100.000). Chlamydia treft voornamelijk de jongeren (15-24 jaar) en komt gemiddeld 1,5 keer meer voor bij vrouwen dan bij mannen. (ECDC07). LGV is een soa die vooral in de tropen en subtropen voorkomt. In 2003 is in Rotterdam een epidemie gesignaleerd. (Nieu03, Nieu04) Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV-uitbraken uit de rest van Nederland, omringende landen in Europa en de Verenigde Staten. 6.3 Voorkomen in Nederland Screening vanuit 15 huisartsenpraktijken in Amsterdam in 1996, waarbij urinemonsters per post werden verstuurd, toonde een prevalentie van 2,3% bij mannen en van 2,9% bij vrouwen. (Valk99) Bij een screening van huisartsbezoek(st)ers zonder soaklachten in 1999 werd een prevalentie gevonden van 4,7% bij mannen en 4,9% bij vrouwen. (Hoek99, Welt02) In dit laatste onderzoek werd bij vrouwen een afnemende prevalentie gezien bij het toenemen van de leeftijd: van 13,4% bij vrouwen van 15-19 jaar tot 2,3% bij vrouwen van 3540 jaar. Bij Surinaams-Creoolse vrouwen van 15-24 jaar werd een prevalentie van 22% gevonden. Recentere data afkomstig uit een studie onder 21.000 jong volwassenen door heel Nederland (PILOT Ct), toonde CT-prevalenties aan uiteenlopend van 0,6% in plattelandsgebieden tot 3,2% in de grote steden. (Berg05) Bij vrouwen, deelnemers met meerdere partners, en deelnemers van Surinaamse of Antilliaanse afkomst werd significant vaker CT aangetroffen. (Göt05) Via de soaregistratie van de GGD’en werden in 2007 7.801 chlamydia infecties vastgesteld. (RIVM07) Dit is ten aanzien van het jaar 2006 een stijging in het absolute aantal met 716 gevallen (7085). (RIVM08) Het aantal nieuwe infecties per jaar wordt in Nederland geschat op 60.000. (Berg05) Anogenitale LGV komt in Nederland vooralsnog alleen voor onder MSM die onbeschermde receptieve anale seks hebben met meerdere partners. Van deze MSM is het grootste deel hivpositief. Er zijn enkele LGV-patiënten beschreven met een Hepatitis C-co-infectie. (Göt04, Agt04) Per 1 januari 2008 waren er in Nederland een totaal aantal van 288 bevestigde LGVgevallen gemeld. (RIVM08) 7. Behandeling Medische behandeling Cervicale en/of urethrale CT-infecties worden bij voorkeur behandeld met een éénmalige gift azithromycine (1000 mg per os éénmalig). Alternatief is een doxycyclinekuur (2 dd 100 mg per os gedurende 7 dagen). In geval van zwangerschap mag in plaats van amoxycilline (dosering 3 dd 500 mg per os gedurende 7 dagen) of erytromycine nu ook azithromycine 1000 mg per os éénmalig worden voorgeschreven. Het voordeel van deze laatste is het bevorderen van de therapietrouw en het heeft minder bijwerkingen.

LCI/CIb/RIVM richtlijn infectieziekten

7


Bij allergie voor azitromycine en/of doxycyline kan amoxycilline (dosering 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen) worden gegeven. De behandeling moet zonder onderbreking worden afgemaakt. Tot nu toe is er bij CT-infectie geen resistentie tegen de gebruikte geneesmiddelen gebleken. Om ‘pingponginfecties’ te voorkomen moet(en) uiteraard ook de huidige partner(s) behandeld worden. Bij complicaties (PID of epididymitis) wordt een langere kuur met meerdere antibiotica aangeraden vanwege mogelijke menginfecties. Behandeling van LGV bestaat uit doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 21 dagen. In geval van zwangerschap of allergie kan erytromycine 4 dd 500 mg voor 21 dagen worden gegeven. Wanneer er bubo’s bestaan moeten deze worden ontlast om suppuratie en fisteling te voorkomen. Niet zelden moeten LGV-infecties langer dan deze 21 dagen behandeld worden vanwege het persisteren van klachten. Aansluitend op een antibioticakuur vindt altijd nacontrole plaats op persisterende klachten en/of afwijkingen en zonodig wordt de behandeling voortgezet. Bij verergering van de klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedemen, fistels) dient terstond verwezen te worden naar een specialist. Bij patiënten met een bewezen LGV is uitsluiten van een hepatitis-C-infectie belangrijk. (Göt05) Nacontrole Nacontrole is in principe niet geïndiceerd, maar er kunnen twee redenen voor nacontrole bestaan: (1) ter uitsluiting van therapiefalen en(2) ter opsporing van een reïnfectie. ad 1) Indien bij CT mogelijk therapiefalen kan zijn opgetreden, bijvoorbeeld ten gevolge van misselijkheid met braken bij azitromycinetherapie, is nacontrole 3 weken na het afronden van de behandeling aan te bevelen. Dit is het geval indien niet is behandeld met de eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline of wanneer er twijfels bestaan over therapietrouw. Nacontrole is niet zinvol binnen de periode van 3 weken na behandeling omdat dit bij gebruik van NAAT-testen vals-positieve uitslagen geeft. ad 2) Uit studies is gebleken dat met name bij vrouwen binnen één jaar veelvuldig opnieuw chlamydia-infecties worden gezien, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Dit kunnen reïnfecties, persisterende of nieuwe infecties zijn. (Veld05) Daarom worden vrouwen met de diagnose CT (ongeacht de therapiekeuze) geadviseerd CTcontrole te herhalen 3 maanden na het stellen van de diagnose. (Peip03) Voor vrouwen die veel risico lopen (bijvoorbeeld vanwege meerdere seksuele partners, leeftijd onder de 25, of onveilig seksueel gedrag) is het aan te bevelen zich jaarlijks te laten controleren op soa, inclusief CT. Daarnaast kan nacontrole ook op emotionele gronden geïndiceerd zijn (geruststelling), zeker bij asymptomatische cliënten. Nacontrole bestaat uit het herhalen van een CT-NAAT-test van de eerder besmette locatie. In geval van LGV vindt altijd nacontrole ter evaluatie van de therapie plaats, aansluitend op het afronden van de antibioticakuur. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Een vaccin tegen CT is vooralsnog niet beschikbaar. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Seksuele overdracht van CT kan sterk worden verminderd doch niet in alle gevallen worden voorkomen door het gebruik van condooms. Risicofactoren voor CT-infectie zijn: het hebben van wisselende partners, woonachtig zijn in een stedelijk gebied, een leeftijd hebben onder de 20 jaar, van Surinaamse of Antilliaanse afkomst zijn, een lagere opleiding hebben (MBO, MAVO of lager), soagerelateerde klachten hebben en vrijen zonder condoom. (Göt05) 8



Het kosten-bateneffect van opportunistische screening is onderzocht onder seksueel actieve bezoekers van de Amsterdamse huisartsenpraktijk. Geconcludeerd werd dat vanuit farmacoeconomisch perspectief een CT-screeningsprogramma voor seksueel actieve vrouwen in Amsterdam is aan te bevelen. Aan de hand van de PILOT Ct-studie is selectieve screening geadviseerd op basis van een risicoprofiel. In 2007 is in Nederland begonnen met de voorbereiding van een grootschalige proefimplementatie chlamydiaonderzoek in drie regio’s onder 315.000 jongeren. In april 2008 is de screening daadwerkelijk van start gegaan. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval 9.1 Bronopsporing Omdat vaak niet is vast te stellen wie de uiteindelijke infectiebron is geweest, wordt in de soabestrijding niet meer gesproken van bronopsporing, maar van partnerwaarschuwing en contactonderzoek. 9.2 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing Soazorg is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en partnerbehandeling. Hierbij is de patiënt bij wie de soadiagnose is gesteld de indexpatiënt. Aan de hand van de incubatieperiode van het verwekkende organisme wordt bepaald welke seksuele partners van de indexpatiënt risico hebben gelopen ook te zijn besmet. Wanneer nu al deze risicopartners kunnen worden opgespoord, onderzocht en behandeld (inclusief verdere bronen contactopsporing) worden infectieketens doorbroken, wat bewezen leidt tot een daling van soaprevalentie. Partnerwaarschuwing kan nooit afgedwongen worden. De cliënt moet altijd toestemming geven. Met de cliënt wordt besproken òf en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden. Het meegeven en gebruiken van zogenaamde waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van partner(s). Grote aantallen (anonieme) partners kunnen partnerwaarschuwing aanzienlijk bemoeilijken. Als er hierbij sprake is van een of enkele specifieke locaties waar deze contacten zijn opgedaan dan kan actieve waarschuwing ter plekke uitkomst bieden. Dit is met name een taak van lokale GGD’en. Partnerbehandeling is gebaseerd op het principe dat alle risicopartners ‘blind’ (dat wil zeggen in afwachting van laboratoriumonderzoek) worden meebehandeld. De behandeling wordt ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. De behandeling bestaat uit een antibioticakuur die standaard wordt gegeven voor de soa waarmee de risicopartner mogelijk is besmet. Mocht deze behandeling een meerdaagse kuur betreffen (zoals in het geval van LGV) dan kan hiermee worden gestopt zodra door middel van soascreening is komen vast te staan dat de risicopartner niet is besmet. Het uitdelen van medicatie aan indexpatiënt ten behoeve van zijn/haar risicopartners die de voorschrijver niet kent (patient delivered partner therapy) is nog controversieel en wordt dan ook niet geadviseerd. (Steck05) Bij symptomatische CT infectie worden alle partners uit de 4-6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten gewaarschuwd en bij asymptomatische CT-infectie als ook bij LGVinfecties vindt partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen 6 maanden geen seksueel contact heeft plaatsgevonden), wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. Het is bekend dat CTinfecties meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk dit zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen.


9


9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Bij een urogenitale besmetting met chlamydia en indien behandeld met azitromycine is het advies om één week na het starten van de behandeling geen vaginale, anale of orale seks te hebben. Dit advies geldt ook voor de partner(s). Indien behandeld met een alternatief wordt seksueel contact afgeraden tot en met het eindigen van de therapie. (BASH06) Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom of bij beffen een beflapje te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld. 9.4 Profylaxe Buiten de blinde behandeling van partners in het kader van contactopsporing is er geen indicatie voor profylactische behandeling. 9.5 Wering van werk, school en kinderdagverblijf Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Voor urogenitale CT-infecties bestaat geen meldingsplicht. 10.2 Inschakelen van andere instanties Voor contactopsporing en partnerwaarschuwing kunnen sociaal-verpleegkundigen van de GGD worden ingeschakeld. 10.3 Andere protocollen en richtlijnen - NVDV-richtlijn Diagnostiek en behandeling van Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA), augustus 2007. www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv. - LCI-draaiboek partnerwaarschuwing, mei 2006. - McMillan A, Voorst Vader PC van, Vries HJ de. The 2007 European Guideline (International Union against Sexually Transmitted Infections/World Health Organization) on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int J STD & AIDS 2007;18:514-20. - www.iusti.org - NHG-standaard Het soa-consult, 2004. - NHG standaard PID, 2005. - LGV Richtlijn plus stroomdiagram (Domeingroep SOA van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie). www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/lgv_richtlijn - Via de website www.soaaids-professionals.nl zijn de meest recente versies van nationale en internationale richtlijnen voorhanden. - www.rivm.nl/cib/ 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichting- en informatiemateriaal - Folder Voorkomen-Testen-Behandelen Seksueel overdraagbare aandoeningen. Soa Aids Nederland . - Folder chlamydia Soa Aids Nederland . - NHG-Patiëntenbrief CT. - NHG-Patiëntenfolder Seksueel overdraagbare aandoening. 10.5 Literatuur - Agtmael MA van, Perenboom RM. Twee HIV-positieve mannen met anorectale lymphogranuloma venereum en hepatitis C: opkomende soa’s. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(51):2547-2550.

10



-

-

-

-

-

Bergen J van, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ. PILOT CT study group. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect. 2005;81:17-23. Bergen JEAM van, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJPA, Broer J, Coenen AJJ. Chlamydia trachomatis-infecties in 4 regio's in Nederland: resultaten van een bevolkingsonderzoek via de GGD en implicaties voor screening. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2167-74. Chin J. Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association. Washington, 2000. Clinical effectiveness group. National guideline on the management of Genital tract infection with Chlamydia trachomatis. BASHH 2006. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) http://www.ecdc.eu.int/pdf/Epi_report_2007.pdf Cohen CR, Brunham RC. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. In: Sexually Transmitted Infections 1999;75:21-24. Götz HM, Doornum G van, Niesters HG, Den Hollander JG, Thio HB, De Zwart O. A cluster of acute hepatitis C virus infection among men who have sex with men – results from contact tracing and oublic health implications. AIDS. 2005;19:969-74. Götz HM, Ossewaarde JM, Nieuwenhuis RF, Meijden WI van der, Dees J, Thio B. et al. Cluster van lymphogranuloma venereum onder homoseksuele mannen in Rotterdam, met grensoverschrijdende gevolgen. Ned. Tijdschr Geneeskd 2004;148:441-2. Götz HM, van Bergen JE, Veldhuijzen IK, Broer J, Hoebe CJ, Richardus JH. A prediction rule for selective screening of Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect. 2005 Feb;81(1):24-30. Hammerschlag MR. Chlamydial infections in infants and children. Sexually transmitted diseases Chapter 83 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X Hoek JAR van den, Mulder-Folkerts DKF, Coutinho RA, Dukers NHTM, Buimer M en Doornum GJJ van. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking in Amsterdam. I. Meer dan 90% deelname en bijna 5% prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(13); 668-72. Jones RB, Rabinovitch RA, Katz BP, Batteiger BE, Quinn TS, Terho P et al. Chlamydia trachomatis in thepharynx and rectum of heterosexual patients at risk for genital Infection. Ann. Intern med. 1985;102(6):757-62. Kwaliteitsprofiel GGD-soa poliklinieken. De subwerkgroep kwaliteitssysteem, namens de landelijke kwaliteitswerkgroep aanvullende curatieve soa zorg, voor het RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding. Maart 2008. La Montagne DS, Patrick LE, Fine DN, Marrazzo JM. Behalf of the Region X Infertility Prevention Project. Re-evaluating selective screening criteria for Chlamydial infection among women in the U S Pacific Northwest. Sex Transm Dis. 2004;31:283-9. Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infection is less than that of genital Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis.7:6-10,1980. Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum.Sex Transm Infect. 2002;78:90-2 (review). Mangione-Smith EJ, O'Leary J, McGlynn EA. Health and Cost-Benefits of Chlamydia Screening in Young Women. In: Sexually Transmitted Diseases. 1999;26:309-316. McMillan A, Voorst Vader PC van, Vries HJ de. The 2007 European Guideline (International Union against Sexually Transmitted Infections/World Health Organization) on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int J STD & AIDS 2007;18:514-20. McMillan A, Young H. Rectal chlamydial infection among men who have sex with men: partner notification as a means of nucleic acid amplificatiion test validation. Int J STD AIDS 2007; 18: 157-9.


11


-

-

-

-

-

-

-

-

12

MMWR Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men--Netherlands, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004 Oct 29;53(42):985-8. Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, Ronderos M, Munoz N, van den Brule AJ. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-up study. J Infect Dis. 2005;191:90716. Morré SA, Spaargaren J, Fennema JSA, de Vries HJC, Coutinho RA, Peña AS. Realtime polymerase chain reaction to diagnose lymphogranuloma venereum. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2005 Sep [date cited]. Available from http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no08/05-0535.htm Morré SA, van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, Meijer CJ. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS. 2002;13 Suppl 2:12-8. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Götz HM, Dees J, Thio HB, Thomeer MG, Hollander JC den, Neumann MH, Meijden WI van der. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis in The Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2004:39;996-1003. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Meijden WI van der, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-I infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003;79:453-5. Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. N Engl J Med. 2003 Dec 18;349:2424-30 (review). Ross JD. Pelvic inflammatory disease: how should it be managed? Curr Opin Infect Dis. 2003 16:37-41 (review). Spaargaren J, Fennema HSA, Morré SA, Vries HJC de, Coutinho RA. New Lymphogranuloma Venereum Chlamydia trachomatis Variant, Amsterdam. Emerg Infect Dis 2005;11:1090-2,. Stamm WE. Clamydia trachomatis Infections of the Adult. In: Sexually transmitted diseases Chapter 29 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. Stekler J, Bachmann L, Brotman RM, Erbelding EJ, Lloyd LV, Rietmeijer CA, Handsfield HH, Holmes KK, Golden MR. Concurrent sexually transmitted infections (STIs) in sex partners of patients with selected STIs: implications for patient-delivered partner therapy. Clin Infect Dis. 2005;40:787-93. Thermometer soa en hiv. Stand van zaken, maart 2008. RIVM. Valkengoed, IGM. van, Boeke AJP et al. Systematische opsporing van Chlamydia trachomatis infecties bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartsenpraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143 672676. Veen MG van, Koedijk FDH, Broek IVF van den, Op de Coul ELM, Boer IM de, Sighem AI van, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections in the Netherlands in 2006, RIVM report 210261003/2007. Veldhuizen IK, Bergen JEAM van, Götz HM, Hoebe CJPA, Morré SA, Richardus JH. For the pilot Ct study Group. Reinfections, persistent infections and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sexually Transmitted Diseases. 2005; 32(10): 599–604. Vries HJC de. Serie: seksueel overdraagbare infecties. Aflevering 1: Chlamydia. Soa Aids Magazine. 2007;4(1) Welte R, Kretzschmar M, Jager JC, Leidl R, Hoek JAR van den, Postma MJ. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking van Amsterdam. IV. Kosteneffectiviteitsanalyse van screening uitgebreid het het oog op de specifieke dynamiek van een infectieziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146;514-7.



-

Wolkenstorfer A, Vries HJC de, Spaargaren J, Fennema JSA, Leent EJM van. Inguinale lymphogranuloma venereum bij een man die seks heeft met mannen: wellicht een voorbeeld van de ontbrekende schakel ter verklaring van de transmissie bij de recent vastgestelde anorectale epidemie. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2544-6.



13


Bijlage I Verpleegkundige interventies Chlamydia trachomatis Bij een Ch. trachomatis-infectie kan sprake zijn van verschillende gezondheidsproblemen en daar aan ten grondslag liggende oorzaken. Naast het stellen van een medische diagnose en behandeling omvat de zorg een niet-curatief deel. Voor de uitvoer van niet-curatieve taken als contactonderzoek, partnerwaarschuwing en een preventieve boodschap is het van belang sociaal-verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies op te stellen. Sociaal-verpleegkundige diagnoses Er kunnen diverse verpleegkundige diagnoses gesteld worden. Een sociaal-verpleegkundige diagnose bestaat uit drie onderdelen, namelijk: het (dreigende) gezondheidsprobleem, symptomen en signalen en de oorzaken. Hieronder worden de verschillende aspecten beschreven die zich voor kunnen doen bij een cliënt met een Ch. trachomatis-infectie. Vanuit deze aspecten kunnen de sociaal-verpleegkundige diagnoses worden gesteld. I. Het (dreigende) gezondheidsprobleem, bijvoorbeeld: - de reactie op een soa (angst, verwarring, boosheid, onzekerheid); - consequenties bij uitblijven van behandeling en/of gedragsverandering (lichamelijke complicaties, transmissie naar anderen); - sociale en psychische aspecten. II. Symptomen en signalen, bijvoorbeeld: - klachten; - ontwijkend gedrag; - vragen over Ch. trachomatis. III. Oorzaken: a. het ontbreken van kennis met betrekking tot: - wat Ch. trachomatis is en welke gevolgen dit kan hebben voor het lichaam; - transmissiewegen van Ch. trachomatis; - veilig vrijen; - het belang van behandeling en nacontrole; - het belang van partnerwaarschuwing; b. het ontbreken van vaardigheden met betrekking tot: - het gebruik van condooms; - het bespreekbaar maken van condoomgebruik met seksuele partner(s); - de uitvoer van partnerwaarschuwing; c. invloed van omgevingsfactoren met betrekking tot: - veilig vrijgedrag: culturele aspecten, groepsmentaliteit, opvoeding, relatie; - de beleving van SOA: acceptatie, afwijzing (zowel individueel als binnen de cultuur, groep en de relatie). Sociaal-verpleegkundige doelen (afhankelijk van de gestelde diagnoses) 1. De cliënt kan aangeven wat Ch. trachomatis is, welke consequenties dit kan hebben voor het lichaam en heeft inzicht in het belang van behandeling en nacontrole. 2. De cliënt kan aangeven hoe Ch. trachomatis wordt overgedragen. 3. De cliënt kan aangeven op welke manier hij/zij zich tegen Ch. trachomatis en andere SOA kan beschermen. 4. De cliënt heeft inzicht in zijn/haar gedrag en de factoren die daarbij een rol spelen met betrekking tot het gebruik van condooms en kan op basis hiervan keuzes maken omtrent veilig vrijen in de toekomst. 5. De cliënt heeft inzicht in het belang van partnerwaarschuwing en kan een keuze maken met betrekking tot het al dan niet (laten) uitvoeren daarvan. Sociaal-verpleegkundige interventies 14



(afhankelijk van gestelde diagnoses en gestelde doelen) 1. De cliënt uitleg geven over Ch. trachomatis, welke consequentie dit kan hebben voor het lichaam, behandelingsmogelijkheden, belang van nacontrole. 2. De cliënt uitleg geven hoe Ch. trachomatis wordt overgedragen, dat mogelijk langer (soms jaren) geleden een infectie heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld ter voorkoming van verwarring in relatie). 3. Uitleggen hoe infectie kan worden voorkomen en welke seksuele technieken veilig en welke niet veilig zijn. 4. Bespreken welke factoren van invloed zijn (geweest) op het al dan niet gebruiken van een condoom: - kennistekort → uitleg geven over risico’s - vaardigheid → condoominstructie geven en cliënt laten oefenen - omgevingsfactoren → is hier iets aan te doen, hoe hiermee om te gaan? - psychosociale factoren → is hier iets aan te doen, hoe hiermee om te gaan? 5. Bespreken contactonderzoek en partnerwaarschuwing. Zie paragraaf 9.2 protocol.


15

Urogenitale Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum

Recommend Documents